Upload
trinhquynh
View
234
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Uveitter
Tanja Hovland
overlege
øyeavdeling SUS
16.03.2012
Uvea
• Iris – regulerer lysmengde ,
deltar i fokusering.
• C.ciliare –kammervannproduksjon,akkomod
asjon, produskjon av zonulatråder
og corpus vitreum. M. ciliaris og
pars plana
• Choroidea – næring til
retina. Høyeste
blodsirkulasjon i kroppen.
Immunprivilegium
• maksimum immunforsvar minimum vevs/organ
skade
• i 1870-allotranspl.(hud) i forkammer overlevde
lengst - ACAID
• Hemmet celle-mediert immunforsvar (T og B)
• Antistoffene produseres som vannlig
• minimal inflammasjon, min. aktivering av
komplement systemet
• andre organer med immun priv.
ANDRE lokale FAKTORER,
immunprivilegium
• anatomi – blod-kammervannbarjere
• avaskulare vev (cornea,sclera, linse, corp. vitreum,
makula)
• lymfedrenasje
• faktorer i kammervann som hindrer immunforsvar (MIF,IL,T-suppr)
• celler i cam. anterior og posterior , cv, subretinalt rom har reseptorer som hindrer immun.reaksjoner
Brudd på toleranse
1. defekt i vev- og cellebarriere
2. frigjøring av auto-antigener (mot uvea og retina)
3. økende aktivitet på
antigenpresenterende celler
4. supr. av oppløselige faktorer som hindrer
immunrespons
5. Uveitter er autoimmune sykdommer
Klassifikasjon
Klassifikasjon
• Akutt
• Kronisk (repeterende, 3
mnd)
• Residiverende ( tilbakefall
etter 3 mnd)
• Non-granulematøs
• Granulematøs
• Unilateral
• Bilateral
• mild
• moderat
• alvorlig
• Fremre uveitt iridocyclitt 3/4
• Intermediær uveitt 8%,
• Bakre uveitt 15%
• Panuveitt 9%
Assosierte sykdommer
• 50% fremre uveitt pasienter er HLA-B27 positive, mange av dem har kun uveitt.
• Kun 33% av pas. med M.Bechterew har uveitt
• RA og JRA, reaktiv artritt, sarcoidose, inflammatorisk tarm s-m, Whipple s-m , psoriasis arthropati, Kawasaki sm, ocular iskemi, MS.
• HLA-B51 ass. uveitt.(80% av pas. med Behcet har uveitt)
• Uveitt etter vaksinasjon, massiv tatoering,medikamentutløst.
• Sarkoidose 20 % av intermediær uveitt,
• 5% infeksiøse - TBS,Syfilis,HSV,VZV,CMV,HIV, Hepatitter,Rubella,Toxoplasma,Chlamydia,Borrelia,helminter
Eldre og barn – MASKARADEuveitt - retinoblastom, lymphom, leukemi + metastaser.
• Circa 50% av iridocyklitt og 75% av intermediær uveitt er idiopatisk
Iridocycklitt
Subjektivt:
• Smerter (varierer)
• nedsatt visus
(varierer)
• Fotofobi alltid men
varierende grad
• rødt øye (varierer)
• Ømhet ved
palpasjon
Objektivt:
• Myose, pupille
deformasjon, treg
pupille
• presipitatter på
endotell
• lysvei i forkammer
• lavt/høyt trykk
• (hypopion)
Fremre uveitt
Prinsipp av behandlingAgressiv fra starten
• Steroider er valg 1 (timedrypp
eller oftere)
Peribulbare injeksjoner
Sistemisk (Prednisolon)
• Pupilledilatasjon-smertelindring, forebygger synekidannelse
• Trykksenkende dråper
• Ro og varme. Unngå fysisk anstrengelse og kulde.
• Systemisk immunsupressjon ved manglende bedring på steroider.
• Spesifikk behandling i tillegg til immunsupressjon
Oppfølging:
• daglig (hypertensjon,fibrin,
total syneki, smerter).
• Hver 3-5-7 dag ved bedring
• 2 uker etter seponering av dråpene
Fremre uveitter
Komplikasjoner
1. Glaukom
2. Katarakt
3. Kornea degenerasjon
4. Makulaødem
5. Bakre synekier -
pupille deformitetter
53%
• Utredning – klinisk kjemi, serologi,
RF,ANA, ANCA,HLA, ACE, rtg Thorax, ev. MR , QvantiFERRON
• Barn: utredes alltid
• Voksne: 1 gang,
ukomplisert forløp
utredes ikke (eksk:
granulematøs uveitt)
• Voksne - 1 ggn alvorlig
iridocyklitt utredes alltid
• Voksne med residiv
utredes alltid
Intermediær uveitt – pars planitt og vitritt
• Ulike former av synsforstyrrelse
• ingen smerter!
• yngre voksne
• Bilateral 70 %
• Kronisk forløp
• Høy % av retinale kompl.
• Mange får varig visusreduksjon (både vitreus uklarheter og retinale kompl.)
Intermediær uveitt
• ”Snow-banking”- pars
planitis
• Snowballs –celle
aggregater i vitreus
• Homogen lysvei (slør)
– proteinlekasje
(Laser flaremetri)• Ds:eksk. sekundart til traume,
kirurgi.
Retinale komlikasjoner
Utredning, behandlingIntermediær uveitt
• Serologi (HSV, VZV, CMV, toxoplasma, HIV, borrelia, EBV,hepatitter, syfilis).
• TBS utr.
• Rg thorax, ACE, MR caput, spinal med medulla.
• Diag.vitrektomi – korpus mikroskopi, dyrkning, cytologi, PCR).
• Steroider (alltid) –peribulbar, intravitrealt Ozurdex ved unilateral, systemisk
(v/bilateral)
• Spesifikk beh.- AB, antiviral, antimikotika, antihelmint.
• Steroidsparende – Cyclosporin A, Mtx,Azathioprin, bilogiske.
• Kirurgi – vitrektomi, peeling av membraner, cryoterapi.
Vitritt
Posterior uveitt
• Chorioiditt
• Retinitt
• Vaskulitt+/-
• Vitritt +/-
• N.opticus -Neuroretinitt
• mange former med ulik
prognose
• Isolert i øye
• En del av systemisk
sykdom
• Infeksjiøse
• Autoimmune
Posterior uveitt
symptomer og funn• nedsatt visus
• Flotterende uklarheter
• Fotopsier
• metamorfopsier
• Scotomer
• retinale eller chorioidale infiltratter(lymphocytter)
• Perivaskular sheathing
• neovaskularisering
• Amotio
• Papillitt
Non-infeksiøs posterior uveitt
• Birdshot Retinochoriopati HLA-A29-
bilateral, vaskulitt, stille forkammer,
vitritt, CME,CNV,nevroretinitt.
fargesyn, mørkesyn.Steroider
systemisk, langtids beh,Azathioprine,
Intravenøs polyklonal Ig 1-6 mnd,
studie 18 p
• Behcet sykdom HLA-B51,
multisystemisk, 80% pas. med
øyeaffeksjon: bilateral kronisk fremre,
bakre eller panuveit,glaukom,retinal
okklusiv vaskulitt med makular ishemi,
alvorlig synsprognose.Beh
immunsupress,cyclosporin,colchicine,a
-TNF
White-dot Syndrom, infeksjon???
• AZOOR- Acute Zonal Occult
Outer Retinopati, unge kvinner.
• APMPPE- Acute Posterior
Multifokal Placoid Pigment
Epiteliopati –, begge øyner,unge
men, postviral.
• PIC(punktatt inner
chorioretinopati – unge myope
kvinner),obs:CNV
• MCP – mulitfokal chorioiditt
med panuveitt (kvinner
oftest),obs:CNV
Multiple Evanesent White-dot syndrom.
Sarkoidose.
Choriodal neovaskularisasjon
Vaskulitter (non-infeksiøse og infeksiøse)
• Systemisk WG,LUPUS;CROHN,Relapsing polychondrit, Antiphospholipid syndrom
• Lokalisert øyevaskulitt
• Vogt-Koyanagi-Harada syndrom øye,øre,hud,meningea(spinal punk)bilat.,fr.uveit,hypertensjon,glaukom+++,nevroretinitt,vaskulitt , amotio.
• B:sterioder minst 100 mg/dag, puls iv Methyl 1 g, ila 6-12 mnd gr. ned,Cyclosporin!!! Ukjent etiologi
• Vaskulitter .EALES,
• Frosted branch angiit (Virus???)
Eales vaskulitt, karproliferasjoner
Infeksiøs chorio(retinitt)
• Toxoplasmose - vannligste
bakre infekskjon i øye
• Kongenitt / ervervet.
• IgG pos.,IgM pos.
(sjelden)
• Trippel Beh i flere
uker/mnd med
nedraping:Clindamycin
300mgx4,+Sulfadiazin 1
g x 4+ Prednisolon 30-60
1 uke etter AB.
Andre infeksjonerVZV,HSV,CMV,Hep.C,Rubella, Borrelia, bartonella
Imm-kompetente:
ARN starter midtperifert
med iskemi og
karokklusjoner,+
anterior uveitt + vitritt
Imm- suprimerte:
PORN uten
karoklusjoner,ant
uveitt eller vitritt. Bad
prognose
Ofte bilateral
Gancyclovir iv tidligst mulig,
Sjeldnere Infeksjoner og andre
former• Toxocara uveitt
• Rubella chorioretinitt
• Tuberkuløse!!!!!!
• Fungal endoftalmitt Candida,
Aspergillus,Fusarium Fluconazole,Amphotericin intravitrealt, pr os.ikke steroider!
• Drug indusert (rifabutin, Sulfa,Didanosine -HIV)
• Masqueradeuveitt NHL/HL,Leykemi,RBL,Medulloepithelioma,Juvenil Xantogrunuløma,metastaser, fremmedlegeme
• Tatoo indusert
• Laser indusert
• Linse indusert(phakoantigenic)
• Sympatisk oftalmia
Behandling:prinsipper,mål og
utfordringer.
• Kontroll over aktiv inflammasjon og konsekvenser - glaukom, katarakt, neovaskularisasjoner
• Ikke alle grader av inflammasjon bør behandles – uni/bilateral, yrkeskrav
• Lokal steroidbruk hvis mulig, kortest mulig systemisk bruk samt residiv forebygende beh.
• Diabetes, graviditett, alder ,hypertensjon, osteoporose,systemisk sykdom, risiko for aktivisering av infeksjoner
• Andre linje beh setter i gang når:-Rask residiv ved gjentatt forsøk å trappe ned Spersadex
-Dekompensert kornea ( bånd keratopati, tørr kornea,. Herpes keratouveitt)
-Steriodrespons ( trykkstigning på lokal steroid behandling)
-Bilateral intermediær eller bakre uveitt med redusert visus
- Methpotrexat, Azathioprin 150-200 mg/dag,Cyclosporin (Neoral 3-7,5 mg/kg/d),Cellcept,Tacrolimus(cyclosporin med høy toksitett. mindre hirsutisme), Chlorambucil (infertilitet, malignitet) Intreferon-alfa.
• Biologiske midler.