Norsk militærmedisinsk forening ved overlege Knut Ole Sundsnes

K.O. Sundnes, Ledelseskurs Dnlf, August 2009

Nasjons- og

kompetansebygging i

Afghanistan.

Sivilt anestesiprosjekt

i militær regi

Oberst Knut Ole Sundnes,

Forsvarets Overlege i Anestesi /

Anestesiavd., SAB HF


Bakgrunn• Primært rettet mot kirurgisk team i Meymaneh

– Meningsfylte arbeidsoppgaver mht sivil bistand

• Lette rekruttering

• Bedre image vis a vis sivilbefolkningen

• Utvide innholdet i tjenesten for Norwegian Deployable

Hospital (NDH) i Mazar-e-Sharif.


NB!

• Prosessen er del av prosjektet.

• Flest mulig må få et eierforhold

og kunne identifisere seg med

prosjektet, både gjennomføring

og målsetting.


Gjennomføring

• Konseptualisering– Operasjonelt

– Politisk

• ”Fact Finding Mission(s)”– Behovsanalyse

• Aksept– Prosjekt

– Rammebetingelser

• Implementering pilotprosjekt

• Evaluering pilotprosjekt

• Prosjektutvidelse

• Oppfølging– Maymaneh

– Mazar-e-Sharif






34 provinser

355 distrikter (80’ innb.)



Helseparametre

• 5 års barnedødelighet 25%

• Gjennomsnittlig levealder 44 år

• 7,1 levendefødsler per kvinne

• Mødredødelighet

– 1800/100000 levendefødte: 13%

– Badakshan 6500/100000 levendefødte: 46%


Andre fakta

• 34 provinssykehus

• 55 distriktssykehus

• Sykehussenger: 0,39/10000 innbyggere

– meget skjevt fordelt

• Norge: 45 senger/10000 Innbyggere

• Helsebudsjett 3USD(10USD)/capita/år

• Legelønn på sykehus: 40-70 USD/måned

• Husleie: 100 USD/måned

• GDP <200USD/Cap./yr.

• Illegal Økonomi holder liv i landet.


Conceptualization

WHO NDF (ISAF)

Afghan MoPH

Key words: Capacity building, sustainability!


Strategiske utfordringer

”Stakeholders”Donor

FSAN

FD

FOHK

UD

NGOer

Internasjonalt

WHO!!!

FN

NATO/ISAF

NGOer

Mottager

Fagperson

Provins myndigheter

Sentrale myndigheter

NGOer


Phase 1-Generell

• Møte med WHO i Genève Januar/Februar 2006

• Opprettet nettverk med WHO-Kabul, WHO-EMRO og WHO-HQ

• Konsultert FD3

• Fact Finding Mission # 1 (FM ble informert)– Møte med WHO-Afgh.

– Møte med Minister of Health (sammen med Ambassadør J.E. Leikvang)

– Møte med ledelse Balkh Provincial Hospital

• Briefing av Statssekretærer (FD, UD, JD, HSD).

• Fact Finding Mission # 2. – Møte med ledelsen av Faryab Provincial Hospital


Statement of Intent

Between

The Afghan Ministry of Public Health, the World Health Organization

and

The Norwegian Ministry of Defence.

The projects must promote health and contribute to the

betterment of the population also after redeployment of the

NDH, either through self sustainability or through an

established agreement between participants how to

facilitate the continuity.


Dokumenter

• Styrende dokumenter

– ”Statement of Intent”

– Skriv fra FSJ om ”Etablering av prosjekt i Nord-

Afghanistan”.

• Inngangsdokumenter

– A Basic Package of Health Services

– The Essential Package of Hospital Services

– Country Cooperation Strategy For WHO and Islamic

Republic of Afghanistan2005 to 2009

• WHOs evaluering av pilotprosjektet i anestesi


Phase 2- Spesifikk

• Inspeksjon Faryab Provincial Hospital av

Sjef NDH og SMO NDH

• Søknad til FOHK om spesifikk støtte til

kompetansebygging i anestesi

– ”On the job training”

• Møte i Oslo WHO, FD og UD Juni 1986

• Budsjettutarbeidelse og Søknad Hum-

Seksjon i UD.


Faryab Provincial Hospital

• En “anestesilege”

• 3 “anestesisykepleiere”

• Ikke surstoff

• Ikke trykkluft

• Elektrisitet 20 Kilowatt

• Intet fungerende anestesiapparat

• Ingen blodbank (donorliste)

• Et toalett

• Ingen postoperativ overvåkning

• Ingen preoperativ vurdering

• Turkish International Cooperating Agency (TIKA)!


Balkh Provincial Hospital

• Regionsykehus for 9 millioner

• 4 anestesiteknikkere (Ingen helseutdannelse)

• 5 forskjellige dysfunksjonelle høytrykks-

anestesimaskiner

• Ingen trykkluft

• Oksygen på 3 liters flasker 25%fylning (50 bar)

• Intet sykehusbudsjett for mat

• Intet sykehusbudsjett for medisiner o.l.

• Overlegelønn 70 USD/mnd

• Ingen postoperativ overvåkning

• Ingen preoperativ vurdering



Pasienter kjøper anestesimiddel

etter anvisning fra kirurgen,

i kirurgens apotek


Utfordringer generelt

• Etablere sammenheng mellom systemer

og enkeltpersoner– Fagkompetanse

– Systeminnsikt –systembygging (Helseadministrasjon)

• Expatriates skal fungere som1. Initierende kraft

2. Drivende kraft

3. Assisterende kraft

4. Teknisk kraft


Utfordringer i Afghanistan

• Tillit, troverdighet (ballast)

• Inngangsverdier under pari

• Løsninger avslører nye problemer

– Korrupsjon er bare en, men

• Korrupsjon kan også være en løsning!

– Kamelsvelgeøvelser

• Brain Drain

– Unntak! Brain import

• Søppelbøtte for vesten

– Bevisst

– Ubevisst




Helping organize…


Non sustainable donation


Utfordringer i Norge

– Bærekraft-kontinuitet-utgangsstrategi

– Forståelse og støtte (egen troverdighet)• FD

• UD (Catch 22)

• FOHK

• Hver enkelt kontingentsjef

– Trusselbildet• Sikkerhet for egne medisinske offiserer/soldater

• Forutsigbarhet/uforutsigbarhet (Catch 22)

– Beredskap egne styrker (aksjonsradius)

– Ressurskrevende• Totalt ett årsverk i 5 år pluss utgifter

• Administrering


Utfordringer i Norge (2)

• UD

– Politisk ukorrekt: Sammenblanding sivile og

militære aktiviteter

– Sivile sykehus blir trusselmål

– Egne helsearbeidere

blir målgruppe

• suksesskriterium

• WHO

– Som ovenfor men:

– Pragmatisk


Anestesiprosjektet:

”Mikroprosjekt” med ringvirkninger

1. Direkte praktisk nytte

2. Styringslinje og dialog fra sivilt sykehus til

sentrale myndigheter konsolideres

3. Sykehusreformen har blitt akselerert.

– Sykehusleger kan leve av lønnen i 7 provinser

– Sykehusleger kan fokusere på sykehuset

4. Befolkningen ser en direkte bedring

5. Rollemodell for afghanske militære styrker


Strategiske punkter

1. Eierforhold sentralt og lokalt

2. Implementering lokalt

3. Systembygging sentralt– Administrative systemer

– Finansielle systemer

– Logistikk

4. Systembygging lokalt– Budsjett

– Stillingsinstruks

– Ansvarstildeling


Taktiske punkter

• Kunnskapsbygging

– Bruk av eksisterende resurser om mulig

• Befolknings behov er retningsgivende

– Stille profilering

• Tillitskapende

– Sentralt, lokalt og individuelt

• Ny standard for sivilt militært samarbeid

– WHO og MoPH ønsker videreføring og utviding

– Tema på siste GIEESC konferansen til WHO


Bærekraft• Primært:

– optimalisere bruk av eksisterende ressurser

• Sekundært:

– Tilføre utstyr tilpasset Afghanistans situasjon:

• Finansielt,

• Kompetansemessig

• Logistikkmessig

• Teknisk vedlikehold.

– Etablere fornuftig enhetlig standard

• Indikatorer

Hva afghanerne ønsker er ofte

ikke det de trenger!


Meymaneh provincial hospital


El-verket Maymaneh sykehus


Operasjonsstuen i Maymaneh


Operasjonsstuen i Mazar-e-Sharif



Central Laboratory serving

1,2 million people

Spectrophotometer




“Postoperativ”


Vedlikehold



Operasjonsstuen Mazar-e-Sharif i 2007


Logistikken er

en utfordring

for afghanere

flest, men

Hi there!

Need

transport?


også for Norge

Tobias i tårnet



Russisk stridsvognkirkegård 1980 tallet


År null?


Forebyggende

helsearbeid


Utfordringer lokalt

• Lokal ressurssituasjon

• Lokal basal kompetanse

• Balansert kompetanseheving

– Preoperativt

– Perioperativt

– Postoperativt

• Kirurger eier anestesien

• Hygieneforståelse


Men’s toilet,

Ministry of

Public Health


Lokal kompetanse


Implementering av anestesiprosjektet

• Utstyrspakke overrakt Faryab PH ultimo juli 2006

• Major Ness ledet undervisningsprosessen

– Identifiserte reelt kompetanse nivå.

– Identifiserte organisatoriske og strategiske hindringer

• Parallelle konsultasjoner med MoPH, WHO.

– Bedre ”plattformen”

• Fasilitere spesialiteten anestesi

• Undervisningsmateriell

• Økonomisk grunnlag/lønnsnivå

• Logistikk

• Sykehusbudsjetter


Anestesiprosjektets innhold

• Basal kunnskapsformidling med forelesninger i fysiologi, pathophysiologi, anestesi og akuttmedisin og standard hygiene

• Pasientobservasjon/monitorering/dokumentering– Innføring av anestesijournaler

• Lokalt

• Nasjonalt??

• Oversettelse av anestesilærebok til dari (første)– ”Hjemmelekser”

• Teknisk instruksjon (påholden)

• Dialog med myndigheter– Lokalt

– sentralt


The old way of doing it:


Another way of doing it

Foto by Kjetil Ness


Medisinsk kompressor fra Norge


Foto Kjetil NessOn the job training



Brobygging


Foto Kjetil NessEmpati

K.O. Sundnes, Ledelseskurs Dnlf, August 2009Foto Kjetil Ness




Overordnet målsettingInnenfor en 5 års ramme

• Selvgående anestesiavdelinger

– Minimum en kompetent anestesilege

– 6-8 Anestesisykepleiere

• Undervisningssenter for Nord-afghanistan

• Teknisk kompetanse til egne reparasjoner

• Eget budsjett for vedlikehold

• Standardisert utstyr for Nord-Afghanistan


Oppsummering s.1

• Meymaneh Hospital gikk fra Afghanistans kanskje

dårligste til sannsynligvis beste anestesiavdeling.

• Pasienter fra Faryab reiser ikke lenger til Kabul for

kirurgi.

• Pasienter utenfor Faryab har begynt å søke til

Maymaneh.

• Maymaneh Hospital har tatt inn en to nye

anestesileger til opplæring.

• Arbeidsmengden har øket.

• Monitorering og dokumentasjon har blitt iverksatt.

• Gitt god kontakt mellom PRT og sivilbefolkningen.


Oppsummering s.2

• Balkh og Faryab Provinssykehus fått enhetlig standard

• Balkh har fått øremerket anestesilege med ny

lønnshjemmel.

• Månedlig undervisningsteam fra FSAN siden 2006

• WHO og MoPH har bedt om å utvide konseptet.

• WHO bruker anestesiprosjektet som eksempel på

optimalt gjennomtenkt humanitært prosjekt.

• Prosjektet har fått nøkkelpersoner i WHO til å endre

oppfatning angående sivilt-militært samarbeid.

• Nasjonale kurs har startet i samarbeid med FSAN


Med Maymanehs eldreråds velsignelse - 2006


Spørsmål?

Documents

Norsk militærmedisinsk forening ved overlege Knut Ole Sundsnes