Normas de Auditoria Administrativa y Tecnica Isj Dic012012

7/24/2019 Normas de Auditoria Administrativa y Tecnica Isj Dic012012

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NORMAS DE

AUDITORIA

ADMINISTRATIVA Y

TECNICA

Resolucin N 270-ISJ-D-12

Vigencia 01/12/2012


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INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY

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FORMALIDADES A CUMPLIR POR EL PRESTADOR

PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO DE PAGO

1. Factura (sin borrones ni tachaduras), emitida conforme a normas de facturacin

establecidas por la AFIP conformada por el responsable o agente administrativo del

Departamento Control Facturacin. l importe de la factura debe coincidir con el

importe !ue figura en el reporte de recepcin de los archivos" en caso de no

coincidir, no dar# lugar al inicio del procedimiento de pago, no se refrendar# la

factura $ no puede ser presentada por mesa de entrada.

2. %ota dirigida a las autoridades del I&' solicitando el pago de las prestaciones

realiadas, indicando el importe facturado, periodo $ cual!uier otro dato !ue se

considere importante.

3. es*men de prestaciones facturadas.

4. Informe de recepcin de los archivos correspondientes al periodo !ue se factura. l

archivo se realiar# en formato definido por el Departamento Control Facturacin e

implementado por el Departamento de Inform#tica del Instituto de &eguros de 'u+u$.

os cambios !ue se realicen en el formato se comunicar#n al prestador con - d/as

de anticipacin.

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DE LA DOCUMENTACIN

DE LAS CONSULTAS MDICAS EN GENERAL (INCLUIDA CHEQUERA)

a documentacin respaldatoria por consultas m0dicas presentadas al cobro comprender#1

1- 2rden de Atencin !ue debe incluir1

- Firma y aclaraci! "#l a$ilia"%.

- 3atricula, firma $ aclaracin del medico tratante.

- Fecha de la atencin.

- &ello de ca+a del Instituto de &eguros de 'u+u$.

- n ning*n caso la orden de atencin presentar# tachaduras, borrones o palabras

sobrescritas. os datos a completar en la 2rden de atencin deben ser legibles.

- Diagnstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.

2- es*men valoriado, por matricula, de las consultas facturadas.

3- 4istoria cl/nica o Informe medico, cuando el prestador presente al cobro1

- Dos consultas de igual fecha de atencin $ referidas al mismo afiliado.

- Ma& "# "%& c%!&'l(a& #! #l )i&)% )#& y r#$#ri"a& al )i&)% a$ilia"%.

- Ma& "# c'a(r% c%!&'l(a& #! #l )i&)% )#& y r#$#ri"% al *r'+% $a)iliar "#l

a$ilia"% (i('lar. ,a +ar(ir "# la 'i!(a c%!&'l(a "## +r#!(a /i&(%ria cl0!ica.

l detalle valoriado, por matricula, de las consultas facturadas se presentar# en formato

digital e impreso al Dpto. Control Facturacin del I&'.

DE LAS CONSULTAS VENCIDAS

as consultas m0dicas se incluir#n en la facturacin del mes correspondiente a la fecha de

emisin o en el inmediato siguiente. as consultas presentadas al cobro con posterioridadal periodo establecido ser#n debitadas por el importe total.

l prestador no podr# solicitar por ninguna v/a1

- a reconsideracin del d0bito practicado por tal concepto.

- a facturacin e5tempor#nea de prestaciones.

DE LA FECHA DE ATENCIN DE LAS CONSULTAS

Che!ueras1 la atencin del afiliado no se realiar# con posterioridad a la fecha de

vencimiento de la misma, e5cepto salvedad realiada por el medico auditor del I&'.

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Consultas en general1 la atencin del afiliado se realiar# en el mes de emisin. a fecha

de atencin no podr# ser anterior a la fecha de emisin de la orden.

GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO

a presentacin al cobro de las consultas por el grupo familiar del afiliado titular, se

controlar# a trav0s del siguiente criterio1

6. l programa de ventas no permitir# generar las rdenes de atencin sin desplegar

antes el 4istrico de Prestaciones del afiliado.

2. l &istema de Control Facturacin (&CF) detectar# las consultas emitidas en la

condicin de tercera $ sucesivas, $ se realiar# la pertinente auditoria t0cnica $

administrativa (verificacin de la e5istencia de la historia cl/nica $ autoriacin del

auditor).

GRUPO FAMILIAR DEL PRESTADOR

l prestador no podr# facturar las prestaciones asistenciales realiadas a personas !ue

comprendan a su grupo familiar hasta el 67 grado de consanguinidad $ afinidad (padres,

hi+os, esposa o aparente matrimonio). l &CF detectar# las rdenes de atencin !ue

pertenecan al grupo familiar del prestador $, si corresponde, las debitar#.

DE LAS PRCTICAS AMBULATORIAS

a documentacin respaldatoria por pr#cticas ambulatorias presentadas al cobro

comprender#1

1- 2rden de Atencin !ue debe incluir1-Firma $ aclaraci! "#l a$ilia"%.

- 3atricula, firma $ aclaracin del medico tratante.


- &ello de ca+a del Instituto de &eguros de 'u+u$

-n ning*n caso la orden de atencin presentara tachaduras, borrones o palabras

sobrescritas. os datos a completar en la 2rden de atencin deben ser legibles.

- Dia*!&(ic% ,l#*il# "## i!"icar c%! la& &i*la& c%rr#&+%!"i#!(#& al !'#%!%)#!cla"%r "# "ia*!&(ic%& al$a!')5ric% "# c'a(r% "0*i(%&. Vi*#!cia "#

i)+l#)#!(aci! a +ar(ir "# la& a(#!ci%!#& "# 6782613.

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2- l pedido de la pr#ctica por el profesional (medico tratante).

3- Informe m0dico sobre la pr#ctica realiada.

4-esumen valoriado de las pr#cticas ambulatorias facturadas. n caso de colegios,

asociaciones $ similares, el resumen debe indicar la matr/cula del profesional.

9-a 2rden de pr#ctica emitida por el I&' constitu$e el pago *nico $ total de la pr#ctica

por lo !ue no es e5igible de parte de los prestadores el pago de orden de consulta

adicional.

n el caso de pr#cticas ambulatorias !ue se encuentren necesariamente vinculadas o

superpuestas en su realiacin $ sean realiadas por el mismo prestador se facturar#

*nicamente la pr#ctica de ma$or valor1

Ejempl!

lectrocardiograma $ ergometr/a corresponde *nicamente, el pago de la ergometr/a.

DE LA ESPECIALIDAD

l profesional presentar# al cobro pr#cticas realiadas en concordancia con su

especialidad debidamente acreditada por el C%!:% Pr%$#&i%!al $ !ue a su ve se

encuentre registrada en el padrn de prestadores del I&'. as pr#cticas facturadas, por el

profesional, !ue no correspondan a la especialidad declarada ser#n debitadas del importe

facturado.

DE LAS PRCTICAS VENCIDAS

as pr#cticas ambulatorias tendr#n valide 89 d/as corridos de la fecha de emisin. l

Prestador presentar# al cobro las rdenes de atencin dentro de los : d/as contados

desde la fecha de atencin.

Las rdenes presentadas al cobro con posterioridad al periodo establecido sern debitadas por el

importe total.

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DE LAS INTERNACIONES

a documentacin respaldatoria por las internaciones presentadas al cobro comprender#1

1- 2rden de Atencin !ue debe contener1

- Firma $ aclaracin del afiliado.

- 3atr/cula, firma $ aclaracin del m0dico tratante.


- &ello de ca+a del Instituto de &eguros de 'u+u$.

- Diagnstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.

n ning*n caso la orden de atencin presentar# tachaduras, borrones o palabras

sobrescritas. os datos a completar en la orden de atencin deben ser legibles.

2- l pedido del medico tratante, autoriada por el medico auditor del I&'

3- esumen valoriado de las internaciones facturadas.

4- Declaracin +urada, con los datos completos, de la internacin firmada por1

l m0dico tratante o m0dico !ue firma el alta del paciente.

l responsable del &anatorio o Cl/nica.

l afiliado o familiar directo.

l medico auditor del I&'.

9-n el caso de 3dulos ;uir*rgicos !ue cuentan con piea !uir*rgica, se deber# ad+untar

el Informe Anatomopatolgico correspondiente (implicancias m0dico legales)

7-Prescripcin de los medicamentos $ descartables facturados por fuera de mdulo,

indicando dosis diaria $ cdigos.

a prescripcin diaria debe estar firmada por el medico tratante (nombre $ apellido < %7 de

matricula), $ contar con la autoriacin del m0dico auditor.

;-4o+as de enfermer/a !ue detallen los medicamentos $ descartables suministrados al

afiliado del I&'. os datos brindados por la ho+a de enfermer/a deben ser legibles $ estar#n

manuscritas con un mismo tipo de letra, color de tinta, sin tachaduras $ palabras

sobrescritas. (Implicancias egales).

n caso de no encuadrarse en el p#rrafo anterior se re!uiere la salvedad del profesional

tratante (firma, aclaracin $ sello). De no cumplir con esta normativa se podr#n generar

d0bitos.

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os medicamentos $ descartables facturados por fuera de mdulo comprender#n

*nicamente a los establecidos en el Ane5o de 3edicamentos $ Descartables, definido por

el Instituto de &eguros de 'u+u$. l ane5o tiene vigencia de un a=o con renovacin

autom#tica en periodos iguales $ sucesivos, reserv#ndose el Instituto de &eguros de 'u+u$

el derecho de modificar, suprimir o incorporar medicamentos o descartables en el listado.

a facturacin de medicamentos $ descartables no incluidos en el Ane5o o cobrados al

afiliado del I&', ser#n susceptibles de ser debitados.

l detalle valoriado de las internaciones, los medicamentos $ los descartables facturados,

se presentaran en formato digital e impreso al Dpto. Control Facturacin del I&'.

DE LA HISTORIA CLINICA!

n la 4istoria Cl/nica deber# !uedar perfectamente establecido1

- a hora de ingreso $ egreso al &anatorio $>o Cl/nica.

- Diagnostico de ingreso.

- ?ratamiento ealiado

- Diagnstico de egreso.

- a evolucin del paciente e Indicaciones m0dicas, las !ue estar#n actualiadas

diariamente.

- as 4o+as de enfermer/a indicando el descartable, medicamento>f#rmaco, dosis, v/a

$ horario de su administracin. l registro de administracin de medicamentos debe

ser legible $ estar# manuscrito con un mismo tipo de letra, color de tinta, sin

tachaduras $ palabras sobrescritas. Cual!uier situacin no encuadrada en el p#rrafo

anterior deber# ser salvada por el m0dico tratante (firma, aclaracin $ sello). os

medicamentos e5cluidos del 3odulo deber#n ser autoriados por el m0dico auditor.

- l pedido de ampliacin de internacin deber# ser solicitado por el m0dico tratanteel cual deber# fundamentarlo, la e5cepcin la constituir# el m0dico residente o el

m0dico de guardia.

- l Consentimiento Informado correspondiente a pacientes sometidos a

intervenciones !uir*rgicas o procedimientos invasivos.

os pacientes en tanto permanecan internados deber#n ser evolucionados diariamente

por los m0dicos tratantes u otro profesional a su re!uerimiento, en el caso de no e5istir

registro de la actividad medica no se autoriar# el d/a de internacin correspondiente,

como as/ tampoco los medicamentos $ descartables utiliados.

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n ning*n caso el prestador proceder# a cobrar al afiliado las prestaciones no autoriadas

por el m0dico auditor del I&', caso contrario el importe se debitar# de la facturacin

mensual.

os datos de la 4istoria Cl/nica (Implicancia 30dico egales) ser#n legibles, sin

tachaduras $ palabras sobrescritas. n cual!uier caso de no encuadrarse en lo anterior se

re!uiere la salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin $ sello).

El PROTOCOLO QUIR"RGICO # DE ANESTESIA! (Implicancia 30dico egales)

- os datos del afiliado (Apellido $ %ombre, D%I, %7 de afiliado).

- 4ora de ingreso al !uirfano $ finaliacin de la cirug/a.

- Diagnstico preoperatorio

- Diagnstico postoperatorio

- &i la cirug/a corresponde a rganos o miembros pares indicar si se trata del derecho

o i!uierdo

- a confeccin completa del protocolo !uir*rgico $ de anestesia deber# estar

ad+untado a la 4C dentro de las @8 horas de realiada la cirug/a. n caso de cursar

postoperatorio en ?I o C2 el medico auditor deber# contar con el protocolo

!uir*rgico $ fo+a de anestesia al momento del ingreso a los servicios mencionados.

- os datos del Protocolo ;uir*rgico ser#n legibles, sin tachaduras $ palabras

sobrescritas. n cual!uier caso de no encuadrarse en lo anterior se re!uiere la

salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin $ sello).

- Por la falta de correlacin entre el protocolo !uir*rgico e informe de anatom/a

patolgica corresponde autoriar el 3odulo seg*n la piea !uir*rgica.

DE LAS CIRUGIAS MULTIPLES

as operaciones m*ltiples realiadas a trav0s de una misma incisin o v/a de aborda+e,

dirigidas a tratar una misma patolog/a se considerar#n procedimientos complementarios $

se facturar#n seg*n el arancel del cdigo correspondiente a la de ma$or valor.

DEL LIBRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA MEDICA PREVIA

l I&' habilitar# un ibro de Actas foliado $ firmado por el auditor del I&' $ representante de

la Cl/nica $>o &anatorio para realiar observaciones $ sugerencias inherentes al

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desempe=o de su funcin. l libro !uedara en la Cl/nica $>o &anatorio $ estar# a

disposicin del auditor cuando lo re!uiera.

DE LAS DECLARACIONES $URADAS!

l auditor del I&' firmara las declaraciones +uradas siempre $ cuando contenga1

6. Datos completos del afiliado (Apellido $ %ombre, D%I, %7 de afiliado).

@. Informe de Anatom/a Patolgica en caso de e5traccin de piea operatoria.

-. studios complementarios !ue avalen el diagnostico $ el eventual tratamiento

1

- Cirug/a de 2 (&inusotomia B &eptumplastia) informe escrito del

studio realiado (). ?AC

- Colecistectomia (cograf/a B 4P).

- &afenectomia (codoppler venoso).

- Cirug/a Artroscopica de rodillas $ hombro (esonancia 3agn0tica).

- Cirug/a de columna (esonancia 3agn0tica).

- Cirug/a ginecolgica (cograf/a).

CONDICION DE VALIDE% DE LAS PRESCRIPCIONES MDICAS

n todos los casos las prescripciones m0dicas ser#n manuscritas $ legibles de manera de

evitar errores en su interpretacin, en caso de tachaduras o enmiendas se re!uiere la

salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin $ sello).

QUEDA E&PRESAMENTE PROHIBIDO CUALQUIER COBRO ADICIONAL A LOS

AFILIADOS QUE NO SEA EL COSEGURO FI$ADO POR EL IS$

as denuncias realiadas por los afiliados por cobros indebidos, plus u otro importe

adicional, ser#n investigado por el I&' e informado a las autoridades de la entidad

sanatorial de+ando constancia en libro de auditoria. stas conductas si se confirman ser#n

sancionadas con el debito al prestador. a denuncia ser# efectiviada por el afiliado $>o

personal del I&' con conocimiento fehaciente mediante un e5pediente, presentado por

mesa de entrada. sta actitud dar# origen a debitos $ sanciones.n caso de !ue el prestador persista en el cobro de aranceles diferenciados, el I&' tendr#

la facultad de sancionar al prestador conforme e$ %E 8@@.

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comunicados por la misma v/a para !ue sean corregidos $ no retrasen la presentacin de

la facturacin $ el pago.

D#$i!i(i%

- ecepcin del archivo1 el prestador deber# presentar el archivo en el Dpto. Control

Facturacin en soporte digital o v/a correo electrnico. a recepcin ser# valida

siempre $ cuando no e5istan el errores en lo facturado. a recepcin del archivo

implicara la emisin del informe del &CF $ la posterior rubrica del agente

administrativo. a admisin del archivo se realiara hasta el d/a @ de cada mes,

transcurrido el plao el prestador podr# incluir la facturacin en el pr5imo mes.

- Incorporacin del archivo1 vencido el plao, verificada la correccin $ ausencia de

errores, se procede a incorporar el archivo al &CF.

AUDITORIA ADMINISTRATIVA

a auditoria administrativa comprende1

- Kerificar la presentacin de la documentacin respaldatoria obligatoria, e5igida por

el I&'.

- Kerificar $ cote+ar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de

errores emitido por el &CF.- &eleccionar de manera aleatoria las facturaciones su+eta a verificacin.

- Kerificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de relacin entre

el prestador $ grupo familiar.

- Kerificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de relacin entre

el afiliado titular $ su grupo familiar.

- Kerificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de consultas

emitidas por tercera ve $ sucesivas.- as prestaciones no contempladas en el %omenclador del I&', se facturaran

conforme a la autoriacin de Auditoria 30dica, previa presentacin por parte del

prestador del presupuesto correspondiente a trav0s de e5pediente.

- a facturacin de la pr#ctica comprende la presentacin de la historia cl/nica $ la

autoriacin de Auditoria 30dica.

- l control de las Prestaciones facturadas se realiara en base a1

1. %omenclador del I&'.2. esoluciones del Directorio del I&'.3. %ormas de Auditoria Administrativa.

sta tarea estar# a cargo del Departamento Control Facturacin.

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* AUDITORIA TECNICA

a Auditoria ?0cnica es la realiada por los profesionales de la obra social (I&') o

Profesionales 5ternos contratados por el I&' a tal fin.

Documents

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