Nonostante la tosse sia uno dei più comuni motivi per cui si ricorre al pediatra (15-20% delle richieste) ed al medico dell’adulto (negli USA è il 2° motivo di visita), mancano ancora specifiche conoscenze ed appropriate metodologie di studio tanto che in pediatria, dove gli studi sono più difficili, vengono ancora adottate procedure diagnostico-terapeutiche estrapolate dall’esperienza degli adulti con conseguente eccessivo e costoso uso di farmaci, a volte inefficaci e/o dannosi.La tosse è riconosciuta essere non solo il sintomo principale di numerosissime malattie polmonari ma anche un importante meccanismo di difesa che aiuta ad eliminare i corpi estranei o l’eccesso di muco dalle vie aeree.

La tosse, che sappiamo può essere iniziata o soppressa volontariamente, viene suddivisa in:

acuta (<3 settimane), legata quasi sempre al comune raffreddore

cronica (> 3-8 settimane o più) legata nel 40-80% delle volte ad una sola

condizione patologica e dal 20 al 60% a più di una.

Nella pratica clinica asma, reflusso gastroesofageo e sindrome da scolo retrofaringeo comprendono il 100% degli episodi di tosse.

Eccettuata la rarissima forma psicogena, in cui lo

stimolo parte dalla corteccia, tutti gli altri tipi di tosse

sono il risultato di un arco riflesso complesso che

partendo dalla stimolazione di specifici recettori,

attraverso la via afferente, raggiunge il centro della

tosse e da qui attraverso quella efferente gli organi

bersaglio.

corteccia

Recettoriirritativi

nasofaringe

laringetracheabronchipleura

diaframmapericardio

Viaafferente

trigeminoglossofaringeo

vago

frenico

CENTROMIDOLLARETOSSE

Viaefferente

vago

frenico

nervi spinalimotori

Effettore

mm. laringetracheabronchi

diaframma

mm. toraceaddomeperineali

Tosse psicogena

Tipicamente la tosse non si verifica di notte, è di tipo abbaiante teatrale, come se il paziente cercasse di proposito l’attenzione dell’osservatore.Nel paziente con tosse psicogena o nervosa è facile trovare un elevato livello di ansietà nei genitori e la mancanza di una evidente malattia respiratoria sottostante.E’ comunque sempre una diagnosi di esclusione.

Lo stimolo tussigeno può essere meccanico, chimicoo infiammatorio, endogeno o esogeno.

STIMOLI

MECCANICI: corpo estraneo, polverimuco, manovre strumentali, variazionidel calibro bronchiale

CHIMICI: nicotina, acido acetico, acidocitrico, ipoclorito, capsaicina

INFIAMMATORI: istamina,bradichinina, prostaglandine

Importante è anche la localizzazione anatomica deirecettori: lo stimolo del recettore nella parte alta del laringe causa ad es. un immediato riflesso espiratorio con tosse non preceduta da una inspirazione, mentre nella parte distale del laringe si ha più facilmente tosse preceduta da inspirazione.In generale a livello di laringe e trachea sono attivi sia i recettori sensibili a stimoli meccanici che chimici, mentre nelle vie aeree più distali sono più attivi i recettori meccanici. Infine a livello dei bronchioli terminali e degli alveoli non si ha lo stimolo tussigeno.Bisogna tuttavia ricordare che non c’è consenso sulla distribuzione di questi recettori nell’uomo.

Il riflesso della tosseDal punto di vista pratico l’arco riflesso della tosse si compie in più fasi che il soggetto esegue automaticamente ed in rapida successione:

1. Stimolazione del centro della tosse

2. Inspirazione profonda che porta all’interno del polmone la maggior quantità di aria possibile

3. Chiusura della glottide

4. Contrazione dei muscoli espiratori con notevoleaumento della pressione intratoracica (circa 200 cmH2O)

5. Dopo circa 0.2 secondi si ha l’esplosiva apertura della glottide con espulsione violenta e rapida (oltre 700 Km/h) dell’aria compressa all’interno del torace, associata ad altri fenomeni favorenti il processo di depurazione quali l’aumento delle secrezioni, l’attivazione della motilità ciliare e le variazioni del calibro bronchiale.

Al termine di questo riflesso si ha la rapida fuoriuscitadell’aria che trascina con sé il materiale che ristagna lungo le vie aeree, rappresentando così il più valido meccanismo di pulizia dell’albero bronchiale.Questa pulizia non si esplica però in egual misura in tutte le vie aeree: è molto modesta a livello periferico per la presenza di un flusso di tipo “laminare” e si interrompe nei punti di egual pressione (punto in cui la pressione all’interno del bronco è uguale a quella all’esterno) per la momentanea chiusura funzionale dei bronchi. Per far si che questa ostruzione avvenga in periferia e che quindi favorisca la migliore pulizia possibile dell’albero bronchiale, bisogna imparare a controllare la tosse in modo da renderla più efficace (tossire solo durante la fase espiratoria, come nella pertosse).

L’approccio terapeutico alla tosse dovrebbe sempre essere rivolto ad interrompere l’arco riflesso della tosse e quindi idealmente identificarsi con il trattamento della malattia di base.L’iter diagnostico non è tuttavia sempre facile.

Tosse cronica

Rx torace

AnormaleNormale

Evitare irritanti Ulteriori approfondimenti inbase al quadro clinico

Risoluzionedella tosse

Non risoluzionedella tosse

Valutazione per asma, RGE, PND

Risoluzionedella tosse

Non risoluzionedella tosse

Ricerca patologie preesistenti

Valutazione dello sputo, TACpolmonare, broncoscopia, studicardiaci, pHmetria delle 24 ore

Risoluzionedella tosse

Non risoluzionedella tosse

Rivalutare l’adeguatezza deltrattamento prima di considerare la tosse come psicogena

Il medico dovrebbe prima di iniziare un trattamento valutare con attenzione le seguenti condizioni:

1. Caratteristiche della tosse

Tosse Possibile diagnosi

secca irritativa (agenti chimico-fisici), asma

umida asma, FC, bronchiectasie, scolo retronasale

abbaiante problemi alla laringe, psicogena

staccata infezione da Chlamydia

parossistica con urlo pertosse

parossistica senza urlo FC, aspirazione di corpo estraneo

durante o dopo esercizio asma

in posizione supina scolo retronasale, RGE

durante/dopo il pasto RGE, aspirazione

appena svegli bronchiectasie, scolo retronasale

1. Caratteristiche della tosse

2. Cause di tosse in funzione dell’età

Cause della tosse in rapporto all’età:

primo anno di vita: - malformazioni congenite - polmonite virale (rosolia, citomegalovirus) - polmonite da clamidie - inalazione di materiale ingerito (latte, contenuti

gastrici, saliva) - fibrosi cistica

età prescolare: - corpo estraneo inalato(1-5 anni) - malattia suppurativa polmonare

- fibrosi cistica - bronchite associata con malattia cronica del tratto respiratorio superiore - scolo retrofaringeo

età scolare: - fumo di sigarette(5-15 anni) - infezione da Mycoplasma pneumoniae

- tosse nervosa o psicogena

cause più comuni di tosse - rinite, sinusite, scolo retrofaringeoa qualsiasi età - asma

- RGE- pertosse- rinite allergica

1. Caratteristiche della tosse

2. Cause di tosse in funzione dell’età

3. Condizioni in cui il paziente non presenta tosse pur essendo malato

La tosse è scarsa o assente quando è presente:

1. Una ridotta sensibilità dei recettori periferici:- nei cerobropatici per gli stimoli troppo intensi e ripetuti (inalazione di cibo)- nei giorni successivi l’inalazione di un corpo estraneo- nei broncopneumopatici cronici con metaplasia pavimentosa dell’epitelio cilindrico-ciliato (rallentamento della clearance muco-ciliare)- da depressione o intossicazione farmacologica dei centri nervosi- nelle polmoniti in cui la flogosi non supera gli alveoli

2. Una alterazione della gabbia toracica:- debolezza dei muscoli toracici e del diaframma- paralisi delle corde vocali- ipoelasticità del polmone- aumento delle resistenze bronchiali (IN-ES)

1. Caratteristiche della tosse

2. Cause di tosse in funzione dell’età

3. Condizioni in cui il paziente non presenta tossepur essendo malato

4. Complicanze legate alla tosse

Le più comuni complicanze legate alla tosse:

- eccessiva percezione di qualche cosa che non va (98%)- eccessiva percezione della fatica nel tossire (57%)- cambiamento nello stile di vita (45%)- insonnia (45%)- dolore muscolo-scheletrico (45%)- incontinenza urinaria (39%)

altre complicanze mediche:- da compressione dell’aria intratoracica (PNX, mediastino, rotture muscolo-scheletriche)- da riduzione del ritorno venoso (iper-ipotensione, sincope, cefalea, petecchie)

La terapia della tosse

L’approccio terapeutico alla tosse dovrebbe identificarsi con il trattamento della malattia di base (es. asma, RGE, bronchite cronica, malformazioni bronchiali, sindrome seno-bronchiale).Malgrado però un corretto trattamento, la tosse può essere affaticante e persistere per giorni o settimane. Per questo motivo sono stati messi in commercio numerosi farmaci sintomatici nell’intento di:- mobilizzare e facilitare l’espettorazione delle secrezioni bronchiali- evitare o rimuovere agenti irritanti specifici- sopprimere la stimolazione dei recettori periferici della tosse.

Il più antico riferimento all’uso di questi farmaci si trovanel Talmud che suggeriva di trattare la tosse con latte di capra appena munto, altri presidi terapeutici del passatosono:

425 a.c. Latte di capra

1700 valerianaallorofinocchio

1800 stramonioinfuso di genzianatintura di gelsomino

1875 iodoformio (uso topico sul laringe)bromuro di ammonio e codeina

Nonostante le numerose molecole sintetizzate negli ultimi anni, il medico non dovrebbe mai scordarsi che la tosse è un meccanismo di difesa (soprattutto se il paziente è un bambino) che non deve essere soppressa.In pratica l’uso dei sedativi della tosse è indicato solo quando la tosse è secca, di tipo irritativo, afinalistica, causa di vomito, di insonnia e grave spossatezza.I farmaci utilizzati nella pratica clinica vengono suddivisi in base alla loro azione.

FARMACI PERLA TOSSE

Agenti sui recettori(eliminano lo stimolo)

Mucoliticiespettorantimucoregolatori

Inibenti gli stimolinervosi

Antitossigeniperiferici(anesteticilocali)

Inibenti i centrinervosi

Antitossigenicentrali(oppiacei enon oppiacei)

Mucolitici

sono farmaci che favoriscono attraverso la fluidificazione del muco il ripristino della funzione ciliare. Agiscono solo quando la secrezione è densa e vischiosa (es. Fluimucil, Bisolvon, Sobrepin)

Espettoranti

sono agenti orali, di solito emetici, che stimolano il riflesso vagale gastro-polmonare mucocinetico, col vantaggio di rendere il muco più fluido. Numerose sono le sostanze che possono dare un effetto espettorante: dal latte caldo col miele ai derivati balsamici (Resyl, Lipobalsamo), allo Iodio (Mucantil).Il problema degli espettoranti è però legato alla posologia che andrebbe calibrata in ogni singolo paziente.

Mucoregolatori

sono dei farmaci più recenti che non esplicano un’azione diretta sul muco, ma agiscono sulla sua formazione, modificando la composizione delle secrezioni nelle ghiandole bronchiali, ristabilendo così l’equilibrio fisiologico (Ambroxol, Lisomucil, Fluibron).

In sintesi queste categorie di farmaci, noti per modificare le secrezioni bronchiali (ma molti dubbi sono ancora presenti sulla loro reale efficacia), possono avere la loro indicazione in quei soggetti con patologia di base banale, che non necessitano di terapie specifiche, o quando l’ambiente familiare richiede ad ogni costo l’impiego di un farmaco.Quello che invece deve essere limitato e a volte controindicato è l’uso dei “mucolitici” per via aerosolica, per il loro possibile effetto irritante e/o di ostruzione bronchiale

Come terapia di supporto della tosse, per le sue caratteristiche positive, sicuramente migliori di tutti i farmaci trattati, ricordiamo la fisiokinesiterapia respiratoria (attiva e/o passiva) che promuove la rimozione delle secrezioni bronchiali e quindi dello stimolo tussigeno e che viene eseguita autonomamente dal paziente o con la collaborazione dei familiari, dopo adeguato addestramento.Strettamente legata alla FKT ed altrettanto utile è l’esecuzione di una attività fisica organizzata (3-4 h/settimana). Questa, oltre a stimolare la tosse e quindi l’espettorazione, è dimostrato che aumenta la clearance mucociliare, sia nel soggetto sano che in quello con bronchite.

Da qui l’importanza di questa procedura per interrompere il circolo vizioso:

Flogosibronchiale

Tosse

InattivitàRistagno dimuco

Infine poiché sappiamo che la tosse è una delle causepiù frequenti di stress nei genitori, sarebbe auspicabile che il medico si ricordasse di:

1. Calmare l’ansia e la preoccupazione circal’insorgenza di possibili complicazioni

2. Consigliare un trattamento razionale e motivato, evitando prescrizioni “facili” nell’intento di “farequalcosa”