1

Dr. Stijn Konings (Nefroloog)

Jolanthe Helder (Diabetesverpleegkundige)

Nierfunctiestoornissen, zelfcontrole en hypo’s

Stelling

• De behandeling van de diabetes op

zichzelf is belangrijker dan de behandeling van alle andere risicofactoren bij elkaar.

• Waar of niet waar ?

Casus 1

Mevr. S, geb. 1932

RvV:

Nierinsufficientie bij DM enHypertensie

Casus 1Mevr. S, verwijzing in 2005

• VG: 1994 hypertensie, 1995 DM2

• Med: losec 1x 40, Cinerazine 3 x 25, Lipitor 1 x 20, Glicazide 3 x 80, Metformine 2 x 850, bisoprolol 1 x 5, Co-Aprovel 300/12.5 1 x 1, Cardura 1 x 8, Calcichew 1 x 500, Actonel 1 x 35 pw

• Fam: Moeder DM2

• Intox: Rkn/Alc: -

Casus 1

• 0/ RR 160/80, 65.4 kg, 1.60 m, HH gb,

overig onderzoek gda

• ICC: oogarts: ga voor diab. `retinopathie

• ECG: rSR, LVH, repolst. lateraal

• Lab: kreat 182, MDRD 31 Hb 5,2 HbA1c 6.8 %, prot. 0.94

• Echo: normale niergrote bdz

• MRA nierart.: geen aanw. voor NAS

Casus 1

• B/ stop orale anti diabetica, over op novomix.

2 x dd, start etalpha, stop actonel, start aranesp, B12 suppl., ijzersuppl., ophogen

beta blokker, start calcium antagonist, aanpassen dosering AT2 antagonist

• Consult dietiste/ Consult diab. vpk

• Verwijzing polikliniek nierfalen

• Voorlichting dialyse (voorkeur PD)

• Consult MW, intake dialyse VPK

2

Beloop HbA1c, kreat. en prot. Casus 1Casus 1Vervolg

• 2008:

• Nierfunctie min of meer stabiel

• Tensie: 120/60, 74.5 kg

• Prot.: 0.07 g/24 Hr

• HBA1c: 7.2 %

Casus 2Mevr. P. 1950

• Verw.: 2008 naar nefroloog

• VG: 1986 DM2 en hypertensie, diab. Nefropathie, retinopathie

• Med: Metoprolol, Norvasc, Co-Diovan,

Alikresin, Etlpha, Devaron, Ferro, Artovastatine, Acetosal, Actrapid,

Insulatard

Casus 2

• Onderzoek:

• RR 150/65, 119.3 kg, adipeus, verder gda.

• Lab: prot. 4.5 /, 24 hr, kreat > 200 HbA1c 7.4 %

Proteinurie casus 2 Beloop kreat casus 2

3

Beloop prot. en kreat. casus 2 Beloop Casus 2

• December 2008 start

nierfunctievervangende therapie

• Voorbereiding niertransplantatie

Insulinebehoefte bij dialyse

• Pré-dialyse: toenemende nierinsufficiëntie

� minder insulinebehoefte

• HD: i.p. geen invloed op glucosewaarde

Door verbeterde eetlust, evt.

� toename insulinebehoefte

• CAPD: soms t.g.v. dialysaat

� veranderde insulinebehoefte

Diabetische Nefropathie

• Eén van de belangrijkste oorzaken van nierfalen

in de Westerse wereld. Eén op de drie volwassen

dialyse patienten heeft diabetes (mn type 2) als

basislijden.

• Definitie: syndroom gekenmerkt door albuminurie

> 300 mg/24uur, met hieraan geassocieerde

hypertensie, progressie van de proteinurie en een voorspelbare afname van de GFR.

At risk: glucose intolerantie en obesitas

Metabool syndroom

Metabool syndroom

4

Prognose aantal dialyse patienten Getallen uit populatiestudies

• Type 1: 25% nefropathie 40 jaar na diagnose

• Type 2: 5-10% nefropathie op het moment

van de diagnose en 25% na 20 jaar na

diagnosestelling, van deze groep ontwikkelt

20% ernstig nierfalen in de volgende 10 jaar

nb Type 2 DM komt 10-15 maal meer voor

dan type 1 in de westerse wereld

Wie is gevoelig?

• Onvoldoende glycaemische controle

• genetica: Mexicanen en afro-amerikanen ontwikkelen

vaker ESRD (end-stage-renal-disease) dan

Caucasiers. PIMA-indianen sterke familaire clustering,

echter exacte gen defect is niet bekend.

• Geslacht:

Type 1: diabetische nefropathie� man:vrouw=1.7:1

Type 2: diabetische nefropathie � man:vrouw=5:1

Wie is gevoelig?

• Leeftijd ten tijde van de diagnose: Type 1:

hoogste kans op nefropathie bij diagnose

tussen 12 en 20 jaar

-diagnose <12 jaar: mediane tijd tussen start

proteinurie en ESRD is 14 jaar

-diagnose tussen 12 en 20 jaar mediane tijd

tussen start proteinurie en ESRD is 8 jaar

Mortaliteit

• Na 40 jaar diabetes is slechts 10% in levenvan degenen met proteinurie en 70% van degenen zonder proteinurie. Sterfte in hoofdzaak door cardiovasculaire ziekten.

• Op 40 jarige leeftijd is de ”all causes”mortaliteit van Type 1 ptn met proteinurie 30 maal zo hoog en die van normoalbuminureptn 2 maal zo hoog als in de gezondepopulatie.

Diabetische nefropathie leidt tot chronisch nierfunctie verval

• chronische nierinsufficientie = chronisch

verlies aan glomerulaire filtratie snelheid

(GFR)

• door reservecapaciteit daling GFR pas bij fors

verlies aan functionerend nierweefsel

5

Vroege Diabetes en Hyperfiltratie

• Falen van de com-

pensatie mechanis-

veroorzaakt

overbrenging van de

arteriele druk op de

glomerulus,

waardoor GFR ↑, en schade door

hyperfiltratie

aanvangt

Behandeling

• Bloedsuiker optimaal instellen:

medicamenteus/ dieet/ bewegen/ afvallen

• Bloeddruk 120/70 (ACEI/ AT2I)

• Proteinurie terugdringen (ACEI/ AT2I),

zoutbeperking

• Lipidenspectrum optimaliseren

• Lichte eiwitbeperking

• Stoppen met roken

• en tenslotte nierfunctievervangende therapie

ACE-inhibitie

• efferente arteriolaire

dilatatie

Microalbuminurie en Survival

Hypertensie

AJKD 2000;36:646

Angiotensine 2 Receptor Blockers

From Parving et al NEnglJMed 2001

6

Nierfunctievervangende therapie

Elke therapie heeft zijn voor- en nadelen.

kunstnierbehandelingPeritoneaaldialyse

Niertransplantatie

Hoe loopt het verder af met de diabetespatiënt?

Incidentie RRT Type I Diabetische Nephropatie

16

50

10

20

30

40

50

60

70

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

PMP

45-64

65+

0-44

Incidence of RRT treated Type II Diabetic Nephropathy

59

1

0

10

20

30

40

50

60

70

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

PMP

65+

45-64

0-44

Overleving patiënten aan dialyse (diabetische status)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Type I DM

Type II DM

Non DM

N=3,643

N=4,141

N=29,525

Years Since Start Dialysis

Su

rviv

al

Pro

bab

ilit

y

Effect 1 jaar intensieve follow up icmdiabetes educatie

7

Patient Survival after first transplant bydiabetic status (crude, 1990-1999)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Type I DM

Type II DM

Non DM

N=10,029

N=1,205

N=207

Years Since Transplantation

Surv

ival P

robability

Complicaties

• Peritonitis bij CAPD

• Shuntproblemen bij HD

• Verhoogde kans op diabetische voet

CONCLUSIES:

• Diabetische nierziekte komt veel voor en krijgtepidemische proporties

• Vroege ziekte is behandelbaar

– suikercontrole

– bloeddrukcontrole

– ACE inhibitors

– AT2Rblockers

• nierfunctievervangende behandeling is voorhanden echter de resultaten zijn een magersubstituut voor preventie

Stelling

• De behandeling van de diabetes op zichzelf is belangrijker dan de behandeling van alle andere risicofactoren bij elkaar.

• Antwoord:

• Alle factoren zijn zeer belangrijk

• Focus niet alleen op een laag HbA1c

• Preventie progressie nefropathie zeker zo belangrijk (tensie, proteinurie, ace inhb, na bep. dieet etc).

• Optimale behandeling is het beste te bereiken in een MDO setting (bv.nierfalen polikliniek samen met diab. vpk).

Vragen ?