Nieprawidowy czas trwania ciy

Dr n.med. Dorota RabiegaKatedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

Nieprawidowy czas trwania ciy.

Najczstszymi przyczynami nieprawidowego czasu trwania ciy s:

Poronienia Pord przedwczesny Cia przeterminowana Cia obumara

Poronienie

Poronienie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja podowego do 22 tygodnia ciy.

Wyrniamy:

poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciy: jednofazowe (do 8 tyg.ciy); nastpuje jednoczesne wydalenie podu i kosmwki, dwufazowe (po 8 tyg.ciy); nastpuje najpierw wydalenie podu, z nastpowym wydaleniem ksztatujcego si oyska.

poronienie pne pomidzy 12 a 22 tygodniem ciy.

Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczciej wystpuj z przyczyn podowych:

Genetycznych: spowodowane nieprawidow liczb lub struktur chromosomw.

Zaburze trofoblastu.

Poronienia w II trymestrze /pne/ najczciej wystpuj z przyczyn matczynych:

Anatomicznych: wady macicy, zrosty wewntrzmaciczne, niewydolno szyjki macicy, miniaki macicy, endometrioza.

Hormonalnych: niewydolno lutealna.

Chorb oglnoustrojowych: ostre infekcje (zakaenia pochwy), niedoczynno tarczycy, cukrzyc, przewleke zapalenie nerek, uywki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwisto.

Immunologicznych: przeciwciaa antyfosfolipidowe, autoimmunologiczne choroby ukadowe np.: w toczniu trzewnym.

Poronienie samoistne ( abortus spontaneous), ktre nie jest nastpstwem celowego zabiegu a wystpuje, gdy nie s spenione odpowiednie warunki do utrzymania ciy.

Poronienie sztuczne ( abortus artificialis) jest nastpstwem przerwania ciy przez odpowiednie dziaanie instrumentalne lub przy zastosowaniu lekw poronnych.

W zalenoci od przebiegu poronienia i postpowania terapeutycznego wyrnia si:

Poronienie zagraajce (abortus imminens),Poronienie w toku (abortus in tractu),Poronienie niezupene (abortus incompletus), Poronienie zupene (abortus completus),Poronienie zatrzymane (missed abortion),Resztki po poronieniu (residua post abortum).

Poronienie zagraajce (abortus imminens)

Objawy kliniczne: bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim nateniu.

W badaniu ultrasonograficznym (USG): odklejenie kosmwki na niewielkim odcinku zastosowane leczenie daje szans na utrzymanie ciy. Prawie cakowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia.

Postpowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciy. Zaleca si leenie w ku, oszczdzajcy tryb ycia. W leczeniu zachowawczym stosuje si: progesteron (Duphaston, Luteina), rodki uspokajajce (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA).

Poronienie w toku ( abortus in tractu)

Objawy kliniczne: jajo podowe oddzielone od ciany macicy znajduje si w kanale szyjki.

Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujcie szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy, brak objaww ycia podu w badaniu USG.

Postpowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola treci podpasek higienicznych, gdy stanowi one resztki tkankowe. Postpowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanau szyjki i wyyeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekaza naley do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku.

Poronienie niezupene (abortus incompletus)

Objawy kliniczne: krwawienie i skurcze macicy w wyniku ktrych dochodzi do wydalenia podu lub kosmwki.

Postpowanie: skrobanie cian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Poronienie zupene (abortus completus)

Objawy kliniczne: silne krwawienie, niekiedy zagraajce yciu, ze skrzepami i skurczami macicy o do duym nasileniu. Dochodzi do wydalenia podu z kosmwk.

Postpowanie: skrobanie cian jamy macicy nie jest konieczne, decyzj podejmuje si na podstawie obrazu USG i tyg.ciy.

Poronienie zatrzymane (missed abortion)

Objawy kliniczne: nie nastpio wydalenie obumarego podu.

Postpowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie cian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Resztki po poronieniu (residua post abortum)

Drobne fragmenty kosmwki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja podowego. S przyczyn miernie nasilonego i dugo utrzymujcego si krwawienia.

Badanie ginekologiczne: normalnej wielkoci, tward macic, cz pochw uformowan, kana szyjki zamknity.

Postpowanie: skrobanie cian jamy macicy.

Postpowanie w poronieniu powinno obejmowa (1):

Zebranie dokadnego wywiadu dotyczcego charakteru krwawienia.Okrelenia tygodnia ciy, liczc od pierwszego dnia ostatniej miesiczki.Badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomoc USG: czynnoci serca podu, cech oddzielania kosmwki. Zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego,Leczenie zachowawcze lub zabiegowe. Wane jest to, aby pacjentka nic nie jada ani nie pia przynajmniej 6 godzin przed zabiegiem.Przede wszystkim pamita naley o stanie emocjonalnym pacjentki.

Postpowanie w poronieniu powinno obejmowa (2):

Zmierzenie cinienia ttniczego krwi oraz temperatury ciaa, ttna, Okrelenie wzrostu i masy ciaa,Dostp do yyBadania biochemiczne: morfologia, grupa krwi, Przygotowanie pacjentki do zabiegu polega take na: oddaniu przez chor moczu i stolca, Przygotowanie zestawu narzdzi,Przygotowanie pojemnikw na pobrany materia z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej.

Poronienia nawykowe

jest to utrata trzech lub wicej ci przed upywem 22 tygodnia.

Po dwukrotnym poronieniu odradzamy pacjentce kolejn ci do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem.

Po poronieniu

Owulacja wyprzedza miesiczk,dlatego po poronieniu istnieje moliwo szybkiego, ponownego, zajcia w ci. Pierwsza miesiczka pojawia si zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia.

Zaleca si odczekanie:z kolejnym poczciem przynajmniej 3 miesice a z podjciem wspycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie.

PORD PRZEDWCZESNY Pord przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka pord ywego podu pomidzy 22 a 36 tygodniem ciy.

Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skutecznoci leczenia.

PORD PRZEDWCZESNY W Polsce odsetek porodw przedwczesnych utrzymuje si w granicach 7.2-8.4%.

Czsto zgonw okooporodowych wczeniakw waha si od 75 do 83%.

Przyczyny porodu przedwczesnego:ze strony matkize strony poduczynniki rodowiskowe

Przyczyny predysponujce do wystpienia porodu przedwczesnego ze strony matki:

Wiek matki poniej 20 lat, powyej 35 roku ycia, Niedoywienie, Niski status socjoekonomiczny,Obciony wywiad pooniczy,Wyczerpujca praca fizyczna,Palenie tytoniu,Choroby infekcyjne,Inne choroby oglne np.: nadcinienie ttnicze, nadczynno tarczycy, choroby serca, niedokrwisto,Niewydolno cieniowo-szyjkowa

Przyczyny predysponujce do wystpienia porodu przedwczesnego ze strony podu:

Cia wielopodowa, Wada podu,Infekcja wewntrzmaciczna,Przedwczesne oddzielenie oyska,mier podu,oysko przodujce

Przyczyny predysponujce do wystpienia porodu przedwczesnego ze strony rodowiska:

Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne,

Czynniki chemiczne: skaenie rodowiska

Za gwn przyczyn przedwczesnych urodze uwaa si zakaenie wewntrzmaciczne, do ktrego moe doj drog:

wstpujc z pochwy i szyjki macicy /najczstsza/ krwiopochodn - przez oysko, zstpujc - z jamy otrzewnej przez jajowody, jatrogenn

Cztery etapy rozwijajcego si procesu zapalnego:1. Nadmierny wzrost normalnie wystpujcej flory bakteryjnej w pochwie i/lub stwierdzenie flory patogennej. Jednym z objaww jest bakteryjne zapalenie pochwy.

2. Zapalenie doczesnej.

3. Zapalenie kosmwki, a nastpnie owodni, jamy owodni, naczy podowych. Rozwija si zapalenie wewntrzowodniowego.

Bakterie znajdujce si w jamie owodni mog wywoa zakaenie podu.

Zakaenie podu:

W wyniku aspiracji przez pd zakaonego pynu owodniowego powstaje wrodzone zapalenie puc.

Rozprzestrzenienie si zakaenia do krenia podowego prowadzi do bakteriemii i posocznicy u podu.

Obserwuje si miejscowe infekcje podu midzy innymi: zapalenie ucha, spojwek i ppka.

Kliniczne wykadniki zakaenia owodniowego:

temperatura ciaa matki powyej 38 stopni, podwyszon wraliwo minia macicy, tachykardi u podu, leukocytoz u matki, nieprawidowy zapach pynu owodniowego.

W wyniku zakaenia owodniowego dochodzi do wyzwolenia : przedwczesnej czynnoci skurczowej macicy - indukowanej przez produkty metabolizmu bakterii, makrofagi tkankowe, cytokiny oraz prostaglandyny. i/lub przedwczesnego pknicia bon podowych spowodowanego degradacj struktury bon podowych przez kolegenazy i elastazy.

Pord przedwczesny - postpowanie:

hamowanie czynnoci skurczowej macicy,stymulacj dojrzewanie puc podu,sposb ukoczenia porodu przedwczesnego,postpowanie z wczeniakiem.

Hamowanie czynnoci skurczowej macicy:

b-mimetyki: fenoterolAntagonici wapnia: siarczan magnezuInhitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy AntybiotykiAntagonista oksytocyny: atosibanProgesteron SpazmolitykiLeki psychotropowe: diazepam

Najczstsze przeciwwskazania do wdroenia leczenia tokolitycznego:

obfite krwawienia z macicy,przedwczesne oddzielenie oyska,rzucawka i cika posta nadcinienia indukowanego ci,zapalenie bon podowych, nadczyno tarczycy u matki, wada serca u matkiwada letalna podu, dojrzao podu. wewntrzmaciczna mier podu,

Przeciwwskazaniem bezwzgldnym do stosowania fenoterolu s:

Zaburzenia rytmu serca w wywiadzie, Zwenie aorty, Wady zastawki mitralnej, Choroby minia sercowego.

W zalenoci od przebiegu porodu przedwczesnego i postpowania terapeutycznego wyrnia si:

Zagraajcy pord przedwczesny, Pord przedwczesny w toku, Pord przedwczesny dokonany.

Pord przedwczesny zaliczany jest do porodw o wysokim ryzyku i wymaga intensywnego nadzoru.

Zagraajcy pord przedwczesny

Objawy kliniczne bywaj czsto bardzo subtelne.

Pacjentka powinna zgosi si do lekarza, gdy wystpi:Czynno skurczowa macicy, Ble w okolicy odcinka krzyowego krgosupa,Uczucie napicie macicy,Zwikszona ilo wydzieliny z pochwy,Zwikszona czsto oddawania moczu, Krwawienie z pochwy,Pknicie pcherza podowego.

Postpowanie w zagraajcym porodzie przedwczesnym obejmuje:Hamowanie czynnoci skurczowej macicy,Hospitalizacj i monitorowanie czynnoci skurczowej macicy (wypoczynek, spokj fizyczny i psychiczny), Monitorowanie markerw biochemicznych: CRP, badanie oglne moczu (w kierunku bezobjawowej bakteriurii) oraz pobranie biocenozy pochwy.

W przypadku porodu przedwczesnego zagraajcego lub w toku naley rozpocz stymulacje dojrzewania puc podu.

Pord przedwczesny w toku

Objawy kliniczne: Wiek ciowy midzy 22 a 37 tygodniem ciy i Regularna czynno skurczowa macicy ( co 10 min.) i Rozwieranie si szyjki macicy (powyej 2 cm) lub Skracanie si szyjki macicy i Pknity lub zachowany pcherz podowy.

Pord przedwczesny dokonany

pord podu pomidzy 22 a 37 tygodniem ciy.

Cia przeterminowanatrwa duej ni 42 tygodnie od pierwszego dnia ostatniej miesiczki (cykl w ktrym doszo do zapodnienia)dotyczy 10% ciumieralno podw wzrasta (jest to cia wysokiego ryzyka) na skutek niewydolnoci oyska

Zmiany w oysku w ciy przenoszonejzmiany zwyrodnieniowe (martwica wknikowa)miadyca naczy, zwenie wiata

Skutkiem w/w zmian jest niewydolno oyska zmniejszenie iloci pynu owodniowego (400 ml w 42 t.c.)

W kadej ciy w 42 tygodniu naley ustali czy jest to cia jedynie przeterminowana czy biologicznie przenoszona i czy istnieje zagroenie dla podu.

Rozpoznanie ciy przenoszonejtermin porodu - wg reguy Naegelegoregularno cyklidata pierwszych ruchw poduUSG (ilo pynu owodniowego, jako oyska)

Postpowaniehospitalizacja kadej ciarnej w 42 tyg. ciyfarmakologiczna indukcja porodunadzr nad dobrostanem podu (KTG)

Przeprowadza si maksymalnie 2 indukcje porodu. W razie braku efektu - cicie cesarskie.

Indukcja poroduocena dojrzaoci szyjki preindukcja porodu ( prostaglandyna E2, cewnik Foleya zaoony za ujcie wewntrzne kanau szyjki)indukcja porodu mechaniczna lub farmakologiczna

Przeciwwskazania do farmakologicznej indukcji porodu w ciy przenoszonej:przodujca ppowinapooenie poprzeczne lub inne nieprawidoweprzewidywana masa podu > 5000gobjawy zagroenia podustan po ciciu cesarskimstan po myomektomii

Amniotomia - przebicie bon podowychczynnik przyspieszajcy pord (stymulacja produkcji prostaglandyn, zmniejszenie objtoci macicy, napr gwki podu)tylko przy przypartej gwce do wchodu miednicy!przeciwwskazania: przodowanie czci drobnych, obecno naczy bdzcych, zakaenie pochwy, niedojrzao szyjki, obecno absolutnych wskaza do cicia cesarskiego

Ocena dojrzaoci szyjki wg Bishopa

Cecha szyjki

0

1

2

3

Rozwarcie

0

1-2

3-4

5-6

Skrcenie (%)

0-30

40-50

60-70

80-100

Wysoko czci przodujcej

-3

-2

-1

+1-+2

Konsystencja szyjki

twarda

rednio rozpulchniona

Rozpulchniona

Pozycja

krzyowa

porednia

rodkowa

Ocena szyjki na 9 punktw i wicej daje pewno skutecznej indukcji porodu.

Punktacja poniej 5 sugeruje prawdopodobiestwo niepowodzenia indukcji porodu lub ryzyko przeduajcego, niepostpujcego porodu.

Ci obumaraDo wewntrzmacicznego zgonu podu moe doj w kadym okresie trwania ciyprzyczyny:choroby matki (nadcinienie ttnicze, cukrzyca, przewleke choroby nerek, cikie wady serca, konflikt serologiczny, zakaenia, cholestaza)przedwczesne oddzielenie oyska prawidowo usadowionego zaburzenia krenia w ppowiniechoroby genetyczne

Objawy klinicznebrak wzrostu macicykrwawienie z drg rodnych we wczesnej ciy

brak ruchw podubrak czynnoci serca podu w drugiej poowie ciy

Rozpoznanie c. obumarej USG: brak czynnoci serca (FHR -) , brak przepyww w badaniu dopplerowskim, zacieranie struktur jaja podowego (I trymestr), dachwkowate zachodzenie koci czaszki (objaw Spaldinga) - pojawia si 3-10 dni od chwili obumarciaspadek stenia hCG (do 16 tygodnia ciy)

PostpowanieOznaczenie grupy krwi, morfologii, koagulologii (!)szybkie oprnienie jamy macicy:

wyyeczkowanie jamy macicy (I trymestr)indukcja porodu (oksytocyna, prostaglandyny)

Zaburzenia krzepnicia to najcisze powikanie ciy obumarej. Pojawiaj si najczciej 3-4 tygodnie od chwili obumarcia podu. Zaburzenia krzepnicia krwi wystpuj etapami:

1. Okres utajony -zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych: spadek stnia fibrynogenu i liczby pytek, wzrost aktywnoci fibrynolitycznej osocza, obecno FDP - produktw degradacji fibrynogenu

2. Okres jawny- krwotoki !