Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NHIỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN
TẠI ICU-ỨNG DỤNG GUIDELINE VÀO
THỰC TIỄN LÂM SÀNG
BS Thái Minh Thiện
BV tim Tâm Đức
10/29/2019
Phân bố các chủng vi nấm
10/29/20192
10/29/20193
VIỆT NAMASIA PACIFIC
PHÂN BỐ CHỦNG CANDIDA
Tan TY et al. Medical Mycology, 2016, 0, 1-7.
3
Candida là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhấttrong nhiễm khuẩn ở ICU
* 7087 patients; 69.8% with microorganism-positive isolates** Other than E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Pseudomonas, or Acinetobacter
**
Vincent JL et al. JAMA. 2009;302:2323-9 10/29/20194
Chart1
Staphylococcus aureus
Pseudomonas species
Candida
Other Gram-negatives**
Escherichia coli
Klebsiella species
S epidermidis
MRSA
Total
Proportion of microorganism-positive isolates (%)
Global data*
20.5
19.9
17
17
16
12.7
10.8
10.2
Sheet1
Total
Staphylococcus aureus20.5
Pseudomonas species19.9
Candida17
Other Gram-negatives**17
Escherichia coli16
Klebsiella species12.7
S epidermidis10.8
MRSA10.2
Các yếu tố nguy cơ của nhiễmCandida xâm lấn
• Bn nặng, đặc biệt bn điều trị lâu dài tại ICU• Phẫu thuật bụng, đặc biệt bn có dò chỗ nối ruột hoặc PT bụng nhiều
lần• Viêm tuỵ cấp hoại tử• Bệnh máu ác tính• Ghép tạng đặc• U tạng đặc• Sơ sinh, đặc biệt trẻ thiếu cân, trẻ sinh non• Sử dụng kháng sinh phổ rộng• Có catheter tĩnh mạch trung tâm• Dinh dưỡng toàn thể qua đường tĩnh mạch• Lọc máu• Sử dụng corticoid hoặc hoá trị ung thư• Có hiện tượng cư trú bất thường của Candida trong cơ thể
(colonization index >0,5 hoặc colonization index hiệu chỉnh >0,4)
Kullberg BJ et al. N Engl J Med 2015;373:1445-1456 10/29/20195
Nhiễm nấm candida xâm lấn:thực trạng và thách thức Chẩn đoán NNXL gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại Việt Nam, cấy máu
cho tỉ lệ dương tính thấp, trong khi các XN chẩn đoán “non-culture”
chưa có sẵn.
Đa số bn được Rx kháng nấm theo kinh nghiệm hoặc định hướng.
Gia tăng tỉ lệ nhiễm Candida non-albicans liên quan đến sử dụng
Fluconazol và gia tăng các thủ thuật xấm lấn.
Rx trễ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ TV, Rx kháng nấm thích hợp chậm trễ
sẽ làm giảm 7,6% khả năng sống còn của bn nhiễm nấm máu mỗi giờ
(Kollef và cs).
Kollef ED et al. Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Clin infect Dis 2012;54: 1739-4610/29/20196
Điều trị thuốc kháng nấm muộn
Patients with early treatment (≤ 48 h) had an increased survival rate when compared with those receiving delayed therapy (> 48 h)1
Delayed treatment is an independent factor of mortality (adjusted odds ratio 1.50; p < 0.05)2
46 episodes of candidaemia
1. Nolla-Salas J, et al. Intensive Care Med 1997;23:23–302. Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006;43:25–31 10/29/20197
Điều trị khởi đầu thuốc kháng nấm muộntăng tỉ lệ TV
3 independent factors of mortality1
High APACHE II score
Previous antibiotic therapy
Delayed antifungal therapy
157 episodes of candidaemia
n=142 n=38 n=20 n=24
p
Septic Shock Attributed to Candida Infection: Importance of Empiric Therapy and Source ControlMarin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A. Doherty,3 and Anand Kumar4'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ* & Kiểm soát nguồn lâyĐiều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong
10/29/20199Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46
Qui tắc 1: thực hiện tất cả các xét nghiệmchẩn đoán trước điều trị
• Thực hiện cấy máu TRƯỚC điều trị– > 2, tốt nhất 3 chai (hiếu khí /yếm khí với resins, chai
đặc biệt)– Mầm cấy thấp cần 10 ml máu cho mỗi chai
• Biomarkers và các kỹ thuật sinh học phân tử – Có thể giúp ngưng thuốc sớm
• Các vị trí nhiễm nghi ngờ :– Chọc hút trực tiếp /phòng mổ
• Vị trí cư trú khúm nấm (Colonization sites)
10/29/201910
Qui tắc 2: thực hiện tất cả các thăm khámđể loại trừ các chẩn đoán khác
• Các nguồn nhiễm khác– Định hướng bằng thăm khám lâm sàng tốt– CT scan / Siêu âm …
• Sốt do các bệnh không lây nhiễm• Các tác nhân nhiễm trùng khác
– Vi khuẩn +++– Virus– Các nấm khác
10/29/201911
Qui tắc 3: để ngưng hoặc xuống thang sớm, đánh giá các nguy cơ thất bại hoặc tái phát
• Có thể quan trọng nếu
– Hệ thống miễn dịch kém
• Giảm BC hạt
• Điều trị với thuốc giảm miễn dịch hoặc Corticosteroid liều cao
• BN ghép tạng
• Khác: liều thường dùng corticosteroid?
– Ổ nhiễm trùng tiên phát/thứ phát chưa được kiểm soát tốt
• Kiểm soát nguồn nhiễm không hiệu quả
• Các thiết bị cấy ghép hoặc các catheter lưu tại chỗ
10/29/201912
CA LÂM SÀNG
Họ tên : N T A T - Nữ
Năm sinh : 1972
Địa chỉ : Q 5 – TPHCM
Nhập viện ngày :lúc 17 giờ ngày 03 /05/2019
Lý do NV : BV TMHH chuyển vì sốc nhiểm khuẩn- phù phổi
cấp suy tim
10/29/201913
Tiền Sử
THA (-)
Đái tháo đường (-)
Thuốc lá (-)
RLCH lipide (-)
Suy tim (-)
Bạch cầu cấp dòng lympho được hóa trị liệu 3 liều tại BV
TMHH
10/29/201914
Bệnh sử Bệnh nhân nhập viện BV TMHH từ 15/4/2019 với chẩn đoán leucemie
cấp dòng Lympho đã được hóa trị liệu 3 lần và đang hóa trị liệu lần thứ
4 với phác đồ : CVAD + Ponaterib
Bệnh nhân có tình trạng suy tủy sâu sau hóa trị
Từ 1/5/2019 bệnh nhân xuất hiện sốt cao, đau bụng vùng thượng vị +
tiêu phân lỏng sau đó nhanh chóng vào tình trạng nhiểm trùng huyết –
sốc nhiểm trùng
Tại BV HH bệnh nhân được dùng 3 kháng sinh : Meropenem + Amikacin
+ Teicoplanin và vận mạch Noradrenaline, kích bạch cầu bằng
Neupogen
10/29/201915
Bệnh sử
Sau 2 ngày điều trị tình trạng sốc nhiểm trùng không cải
thiện, bệnh nhân vào suy thận cấp, suy đa tạng cần dùng
vận mạch liều tối đa(Noradre 1,1mcg/kg/p)
Ngày 3/5/2019 bệnh nhân xuất hiện khó thở ngày càng
tăng và vào cơn phù phổi cấp
Hội chẩn liên viện chẩn đoán suy tim cấp phù phổi cấp –
sốc nhiểm trùng – suy đa tạng
Chuyển BV tim Tâm Đức điều trị chuyên khoa
10/29/201916
Tình trạng lúc nhập viện Nhịp tim : 170 – 180 l/p – rung nhỉ
HA : 105/65 với Noradre 1,1mcg/kg/p
Nhịp thở : 34 l/p
SP02 : 100% oxy mask 15l/p
Bệnh nhân tỉnh, khó thở bứt rứt
Vừa đến phòng cấp cứu bệnh nhân có cơn gồng người mất tri giác
khoảng 3 phút sau đó tỉnh táo hoàn toàn, không dấu thần kinh định vị
CT Scan não không thấy nhồi máu, xuất huyết não
10/29/201917
ECG lúc nhập viện
10/29/201918
X Quang lúc nhập viện
10/29/201919
Siêu âm tim lúc nhập viện
Giảm động toàn bộ các thành tim
Dãn buồng thất trái
FE 25 – 30%
Hở van 2 lá 2/4
Tăng áp động mạch phổi
Tràn dịch màng phổi 2 bên
Tràn dịch màng tim lượng ít
10/29/201920
Xét nghiệm lúc nhập viện
BC : 1.200 – N : 75%
Hb : 8.8g/l
TC : 24.000
CRP : 258mg/l
Lactate : 11g/l
PCT : 28.4 ng/ml
10/29/201921
Xét nghiệm lúc nhập viện Hs troponin T : 778 – 668 pg/ml
NTproBNP : 27.856pg/ml
D dimer : 13.330ng/ml
GOT : 3386UI/l
GPT : 4991 UI/l
INR : 3.43
TCK : 40
Fib : 5g/l
Creatinine 256mmol/l
10/29/201922
Chẩn đoán Phù phổi cấp – suy tim cấp sau hóa trị
Nhiểm trùng huyết – sốc nhiểm khuẩn – suy đa tạng
Leucemie cấp dòng lympho hóa trị lần thứ 4 – suy tủy sâu
sau hóa trị
10/29/201923
Xử trí ban đầu
Dobutamin TTM
Noradrenaline TTM
Furosemide Bolus + TTM
Kháng sinh : Meropenem + Teicoplanin + Levofloxacin
Truyền tiểu cầu đậm đặc + Neupogen
10/29/201924
Vấn đề tim mạch
Sau 24 giờ điều trị tình trạng suy tim không cải thiện
Bn khó thở ngày càng tăng
SP02 giảm phải thở máy hổ trợ
Phổi đầy ran ẩm, nổ 2 phế trường
Thiểu niệu vô niệu
Vàng da vàng mắt , Bilirubin tăng cao
Tím đen đầu các ngón chân
SA tim FE giảm nặng 20%, giảm động toàn bộ buồng thất trái
10/29/201925
Vấn đề tim mạch ( 2)
Tăng liều dobutamin
Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ ( IABP)
Lọc máu liên tục ( CRRT)
Tiếp tục furosemide TTM
10/29/201926
Vấn đề tim mạch(3) Sau 3 ngày điều trị tích cực tình trạng suy tim có cải thiện:
BN giảm khó thở
Phổi giảm ran
Chức năng tim bắt đầu cải thiện FE 30 – 35%
Nước tiểu tăng dần
10/29/201927
Vấn đề tim mạch (4)
Dobutamin giảm dần và ngưng vào ngày 10
CRRT ngưng sau 3 ngày lọc liên tục
Thể tích nước tiểu > 1.5ml/kg/giờ
Bệnh nhân xuất hiện tím các đầu ngón chân và lan lên bàn
chân 2 bên( phải > trái )
SA mạch máu : Mạch máu đoạn xa tưới máu tốt
Rút IABP sau 7 ngày
10/29/201928
Vấn đề tim mạch(5)
Suy tim tiến triển tốt
FE về bình thường sau 10 ngày
Hoại tử khô ngón và bàn chân phải tiến triển nặng thêm dù
tưới máu chi tốt
Hội chẩn CTCH đoạn chi bàn chân phải và 2 ngón bàn
chân trái
Tình trạng hoại tử không tiến triển thêm vết thương lành tốt
10/29/201929
Vấn đề nhiễm khuẩn
10/29/201930
Kháng sinh đang dùng tại BV HH
Meropenem
Amikacin Levofloxacin
Teicoplanin
10/29/201931
Vấn đề nhiễm trùng Sau 24 giờ :
BN sốt cao 400
Li bì
Suy đa cơ quan tiến triển
BC bắt đầu tăng
CRP, PCT tăng cao
SOFA score : 12
10/29/201932
10/29/201933
34ATS/IDSA HAP Guidelines, AJRCCM; 2005:171:388-416Verhamma KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: 389-97
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Vấn đề nhiễm trùng
Nhiểm thêm tác nhân đa kháng : Pseudomonas ,
Acinetobacter, Stenotrophomonas, KPC
Nhiểm nấm
10/29/201935
10/29/201936
Tỷ lệ kháng KS của A. baumanii & P. aeruginosa tại Việt Nam
Công thức điều trị Acinetobacter
Imipenem Colistin
Meropenem Colistin
Sulbactam Colistin
10/29/201937
P. auruginosa - Acinetobacter
Imipenem/Meropenem – Levofloxacin – Teicoplanin
--> Thêm Colistin
38 10/29/2019
Stenotrophomonas maltophiliaCác kháng sinh có thể còn nhay cảm :
- Ceftazidim
- Levofloxacin
- Ticarcillin
- Cotrimoxazole
- Tigecycline
- Colistin
Thêm Colistin
39 10/29/2019
10/29/201940
Tỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng carbapenem
10/29/201941
Điều trị Enterobacteriaceae khángCarbapenem (CRE)
10/29/201942
Những KS điều trị GNB và phác đồ được chấpnhận gần đây
Vấn đề nhiễm khuẩn đa kháng
Đang dùng : Imipenem/Meropenem + Levofloxacin
+ Teicoplanin
Cân nhắc thêm kháng sinh colistin
10/29/201943
NGUY CƠ NHỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN
10/29/2019
44
National Epidemiology of Mycosis Survey (NEMIS) was a prospective, multicenter study conducted at 6 US sites from 1993–1995 to examine rates of risk factors for the development of candidal bloodstream infections (CBSIs) among patients in surgical and neonatal intensive care units >48 hours. Among 4276 patients, 42 CBSIs occurred. Adapted from Blumberg HM et al, and the NEMIS Study Group Clin Infect Dis 2001;33:177–186; Garber G Drugs 2001;61(suppl 1):1–12.
Những nguy cơ nhiễm Candida máu Không giảm BC Neutrophils - Hàng rào bảo vệ bị phá vỡ
Suy thận cấp (RR 4.2) Nuôi dưỡng bằng đường TM với DD lipid (RR 3.6) Phẫu thuật trên đường tiêu hóa trước đó (RR 7.3) Đặt đường TM trung tâm ? ống thông 3 nòng (RR 5.4) Kháng sinh phổ rộng Tiểu đường, phỏng, corticosteroids Thông khí cơ học Bệnh thận mạn – lọc máu
Giảm BC Neutrophils – những nguy cơ ở trên + giảm miễn dịch TB và bệnh lýác tính.
Giảm miễn dịch nặng: ghép tủy hoặc ghép tạng đặc
10/29/201945
46
10/29/2019
Chẩn Đoán Nhiễm trùng huyết – sốc nhiểm trùng do Aeromonas veronii
bv sobria
Nhiễm Candida xâm lấn
10/29/201947
10/29/201948
Điều trị nhiễm candida máu không giảmbạch cầu hạt
Lưu ý : Fluconazol chỉ được dùng khi bệnh không nặng và không có
bằng chứng candida kháng Fluconazole
Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Echinocandin( Caspofungin) Strong High
Fluconazol 800/400 Strong High
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201949
Điều trị nhiễm candida máu không giảmbạch cầu hạt(TT)Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Lipid formulation Am B( 3 – 5mg) là biện pháp
thay thế khi không dung nạp hoặc kháng Azole
và Echinocandin
Strong High
Lipid formulation Am B( 3 – 5mg)
Nghi ngờ kháng Azole + EchinocandinStrong Low
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201950
Điều trị nhiễm candida máu giảm bạchcầu hạt(TT)
Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Echinocandin ( Caspofungin 70/50mg) Strong Moderate
Lipid formulation Am B ( 3 – 5 mg) Strong Moderate
Fluconazol ( 800 / 400mg ) Weak Low
Lưu ý
Lipid formulation AmB là biện pháp thay thế Echinocandin vì độc tính AmB cao
Fluconazol chỉ được dùng khi bệnh không nặng và chưa dùng nhóm azole
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201951
Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm& Cân nhắc lựa chọn thuốc
Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,
và làm gia tăng đề kháng thuốc
1. Huyết động học không ổn định
2. Tiếp xúc azole trước đây
3. Khúm hóa với chủng Candida đề
kháng azole
1. Huyết động học ổn định
2. Không tiếp xúc azole trước đây
3. Khúm hóa với chủng Candida nhạy
với azole
ECHINOCANDIN FLUCONAZOLE
10/29/2019 52
Intensive Care Med. 2019 Mar 25. doi: 10.1007/s00134-019-05599-w
*ESICM = European Society of Intensive Care MedicineESCMID = European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Consensus statement in favour of Echinocandin (i.e. Caspofungin)
Echinocandins (i.e. Caspofungin) should be used as the first treatment option in critically ill patients with septic shock and multi-organ failure
(MOF) with invasive candidiasis (IC).
10/29/201953
Điều trịTiếp tục kháng sinh : Meropenem + Levofloxacin +
Teicoplanin
Caspofungin 70mg – 50mg/ ngày
10/29/201954
Diễn tiến
Ngày thứ 2 sau khởi động kháng nấmKQ cấy máu (+) Candida tropicalis
10/29/2019 55
Candida tropicalis Nhạy Kháng
Caspofungin (+)
Fluconazole (+)
Amphotericin B (+)
Diễn tiến
Giảm sốt – hết sốt sau 5 ngày
Huyết động cải thiện dần
Giảm dần vận mạch và ngưng hoàn toàn Noradre sau 10 ngày
Suy đa cơ quan cải thiện : có nước tiểu từ ngày 3, chức năng
gan cải thiện và về bình thường sau 5 ngày
KQ cấy máu 4 ngày sau đó (-)
Kháng nấm được ngưng sau 18 ngày điều trị
10/29/2019 56
X Quang
10/29/201957
Diễn Tiến
Chuyển bệnh nhân về BV TMHH tiếp tục điều trị
Leucemie theo phác đồ
10/29/201958
Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp10/29/201959
NHIỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN TẠI ICU-ỨNG DỤNG GUIDELINE VÀO �THỰC TIỄN LÂM SÀNGPhân bố các chủng vi nấmSlide Number 3Candida là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất �trong nhiễm khuẩn ở ICUCác yếu tố nguy cơ của nhiễm �Candida xâm lấn�Nhiễm nấm candida xâm lấn:�thực trạng và thách thứcĐiều trị thuốc kháng nấm muộnĐiều trị khởi đầu thuốc kháng nấm muộn �tăng tỉ lệ TVSlide Number 9Qui tắc 1: thực hiện tất cả các xét nghiệm chẩn đoán trước điều trịQui tắc 2: thực hiện tất cả các thăm khám để loại trừ các chẩn đoán khácQui tắc 3: để ngưng hoặc xuống thang sớm, đánh giá các nguy cơ thất bại hoặc tái phátCA LÂM SÀNGTiền Sử Bệnh sử Bệnh sử Tình trạng lúc nhập viện ECG lúc nhập viện �X Quang lúc nhập viện Siêu âm tim lúc nhập việnXét nghiệm lúc nhập việnXét nghiệm lúc nhập việnChẩn đoán Xử trí ban đầu Vấn đề tim mạch Vấn đề tim mạch ( 2)�Vấn đề tim mạch(3) Vấn đề tim mạch (4)Vấn đề tim mạch(5) Vấn đề nhiễm khuẩnKháng sinh đang dùng tại BV HH Vấn đề nhiễm trùng Slide Number 33Slide Number 34Vấn đề nhiễm trùng Slide Number 36Công thức điều trị Acinetobacter P. auruginosa - AcinetobacterStenotrophomonas maltophiliaSlide Number 40Slide Number 41Slide Number 42Vấn đề nhiễm khuẩn đa khángNGUY CƠ NHỄM CANDIDA MÁU �– CANDIDA XÂM LẤNNhững nguy cơ nhiễm Candida máu Slide Number 46Chẩn Đoán Slide Number 48Điều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạtĐiều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạt(TT)Điều trị nhiễm candida máu giảm bạch cầu hạt(TT)Slide Number 52Slide Number 53Điều trị Diễn tiếnDiễn tiếnX Quang Diễn TiếnSlide Number 59