Embed Size (px)
Citation preview
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng
PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu
TS. Nguyễn Ngọc Quang
ThS. Đinh Huỳnh Linh
Đánh giá hiệu quả sớm của
thay van động mạch chủ qua da
điều trị hẹp khít van động mạch chủ
Thông tin về quyền lợi
Không có xung đột về quyền lợi
Tổng quan
• Phẫu thuật thay van động mạch chủ là biện pháp duy nhất
giải quyết triệt để tình trạng hẹp van và cải thiện tiên
lượng người bệnh
• 30% bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật Osnabrugge RLJ et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for
transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1002-12.
Tổng quan
Ca lâm sàng thay van ĐMC qua
đường ống thông trên người
(TAVI) đầu tiên được thực hiện
năm 2002 bởi GS Alain Cribier
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
hiệu quả của kỹ thuật này
Mục tiêu đề tài: Đánh giá
hiệu quả sớm và tính an
toàn của kỹ thuật thay
van động mạch chủ qua
đường ống thông
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đa trung tâm
Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• Bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ có chỉ định thay van ĐMC:
• Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim: chênh áp trung bình qua
van >40mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s, diện tích lỗ van <
1 cm2
• NYHA ≥ II
• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm
• Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao khi phẫu thuật: nguy cơ tử vong
EuroScore II ≥ 20%, hoặc có bệnh lý nội khoa hoặc thể trạng không thể
phẫu thuật
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
• Tổng cộng: 13 bệnh nhân
Tiêu chuẩn loại trừ
• Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)
• Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)
• Hở van ĐMC nặng (>3+)
• Hở van hai lá nặng
• Vòng van ĐMC < 17 mm hoặc > 25 mm
• Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn
• Chức năng tâm thu thất trái LVEF <20%
• Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu
• Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở tim
• Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống < 12 tháng
Khảo sát bệnh nhân trước thủ thuật
Đánh giá tình trạng lâm sàng và các bệnh lý kèm theo
Khảo sát nguy cơ tử vong khi phẫu thuật bằng bảng điểm
STS và Logistic EuroScore
Các thông số trên siêu âm tim
• Diện tích lỗ van, chênh áp qua van, EF, ALĐMP, tổn thương van tim
phối hợp (HoHL, HoC)
• Đường kính vòng van ĐMC, đường kính gốc ĐMC, đường ra thất trái,
đường kính chỗ nối ĐMC và xoang Valsava
• Rối loạn vận động vùng trên siêu âm
Các thông số khi chụp MSCT hệ ĐMV, gốc ĐMC
• Đường kính gốc ĐMC, đường kính vòng van ĐMC
• Van ĐMC: mức độ vôi hoá van, van ĐMC 2 lá van,…
• Hẹp, tắc ĐMV, vị trí lỗ xuất phát ĐMV trái và phải: khoảng cách từ lỗ
vào ĐMV đến mặt phẳng van
• Góc tạo bởi gốc ĐMC với mặt phẳng van ĐMC
Các thông số khi chụp MSCT hệ ĐMC ngực - bụng, ĐM chậu -đùi
• Mức độ vôi hoá ĐMC
• Mức độ vôi hoá và xoắn vặn của ĐM chậu, đùi
• Đường kính động mạch đùi chung, ĐM chậu
Loại van động mạch chủ sử dụng
CoreValve của hãng Medtronic: gồm
một khung đỡ bằng nitinol, có khâu
các lá van bằng màng ngoài tim lợn
Van Hydra của hãng Vascular
Innovations: gồm khung đỡ nitinol và
các lá van bằng màng ngoài tim bò
Các tiêu chí của nghiên cứu
• Tỉ lệ thành công/thất bại
• Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày
• Tỉ lệ biến chứng: TBMN, chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn
nhịp tim, suy thận, biến chứng tại vị trí chọc mạch
• Triệu chứng lâm sàng: NYHA
• Các thông số huyết động xâm nhập: chênh áp qua van
trước và sau can thiệp
• Các thông số siêu âm tim: chênh áp qua van, diện tích lỗ
van ĐMC, LVEF
Khảo sát huyết động trước thủ thuật
Áp lực thất trái: 255/9/26
Áp lực ĐMC: 154/41
Chênh áp trung bình 112 mmHg
Chênh áp đỉnh-đỉnh: 101 mmHg
Khảo sát huyết động sau thủ thuật
Áp lực thất trái: 153/8/11
Áp lực ĐMC: 149/60
Không còn chênh áp qua van ĐMC
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
Giới tính nam (%) 8 (61%)
Tuổi trung bình 74,8
Chiều cao trung bình (cm) 158,9
Cân nặng trung bình (kg) 52,5
Tiền sử
TS NMCT 1 (8%)
TS can thiệp ĐMV 1 (8%)
Rung nhĩ 2 (15%)
Suy thận 5 (33%)
TS TBMN cũ 0 (0%)
Bệnh phổi mạn tính 6 (46%)
Phẫu thuật van tim 0 (0%)
Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
NYHA 3,5 ±1,2
NYHA III-IV 11 (84,6%)
CCS 3,6 ± 0,8
Sốc tim 2 (15%)
Đang dùng thuốc vận mạch 5 (38%)
IABP 0 (0%)
Đặt NKQ / mở khí quản 3 (23%)
EuroScore 24,5%
Lý do làm TAVI
Phẫu thuật nguy cơ cao 12 (92,3 %)
Bệnh lý khác không thể phẫu thuật 1 (7,7%)
Đặc điểm siêu âm tim
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
EF (%) 47,4 ± 14,9
Chênh áp tối đa qua van ĐMC (mmHg) 103,5 ± 29,7
Chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg) 60,9 ± 18,4
Diện tích lỗ van ĐMC (cm2) 0,51 ± 0,22
Áp lực ĐMP (mmHg) 52 ± 8
Hở hai lá ≥ 2(+) 3 (23%)
Van ĐMC hai lá van 3 (23%)
Hở van ĐMC ≥ 3(+) 2 (15,7%)
Tình trạng hở van ĐMC trên siêu âm tim
38%
31%
8%
8%
15% 1(+)
2 (+)
3 (+)
4 (+)
Không hở
Thông tin về thủ thuật
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
Tỉ lệ thành công 13 (100%)
Tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp 13 (100%)
Phương pháp vô cảm
Gây tê tại chỗ 2 (15%)
Gây mê nội khí quản 11 (85%)
Sử dụng siêu âm tim qua thực quản 7 (54%)
Đường vào ĐM đùi 13 (100%)
Seldinger 6 (46%)
Bộc lộ ĐM đùi 7 (54%)
Thời gian làm thủ thuật (phút) 150 ± 35
Lượng thuốc cản quang (mL) 125 ± 16
Nong van ĐMC trước thủ thuật 13 (100%)
Loại van ĐMC sử dụng
2
3
26 mm
29 mm
2
5
1
22 mm
26 mm
30 mm
CoreValve (5 ca, 38%) Hydra (8 ca, 62%)
Loại van ĐMC sử dụng
Loại van ĐMC sử dụng
Thay đổi chênh áp trung bình trên thông tim
40
62
35
60
92
50 52 56
72
51
69
88
65
11 14
6 12
18 12
8 12 13
16 12
27
15
0
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ch
ên
h á
p t
run
g b
ình
van
ĐM
C (
mm
Hg
)
Trước TAVI: 103,5 ± 29,7 Sau TAVI: 23,5 ± 5,7
Thay đổi chênh áp trên siêu âm tim sau thủ thuật
67
102
63
115
131
86 93
77
123
94
120
155
120
24 23 13
29 25 25 15
22 30
25 22 32 28
0
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ch
ên
h á
p t
ối đ
a q
ua v
an
ĐM
C (
mm
Hg
)
Trước TAVI Sau TAVI
Biến chứng của thủ thuật (1)
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
Tử vong trong 30 ngày 3 (23%)
Tai biến mạch não + rối loạn đông máu 1 (7,7%)
Nhiễm khuẩn nặng (ARDS) 1 (7,7%)
Suy tim trái cấp 1 (7,7%)
Nhồi máu cơ tim 0 (0%)
Rơi dụng cụ 0 (0%)
Nhiễm khuẩn huyết 3 (23,1%)
Vỡ vòng van ĐMC 0 (0%)
Block nhĩ thất bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp 1 (7,7%)
Biến chứng của thủ thuật (2)
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13)
Tụ máu ở động mạch đùi 1 (7,7%)
Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp 1 (7,7%)
Mất máu phải truyền máu 10 (76,9%)
Chảy máu nặng đe doạ tính mạng 0 (0%)
Suy thận tiến triển 2 (15,4%)
Rối loạn nhịp mới xuất hiện (ngoại trừ BAV 3) 0 (0%)
Hở cạnh chân van ≥ 2/4 0 (0%)
Phẫu thuật thay van ĐMC cấp cứu 0 (0%)
Theo dõi sau 30 ngày
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 10)
NYHA 1,8 ± 0,7
NYHA III-IV 1 (10%)
LVEF 62 ± 12
MVG (mmHg) 13,5 ± 0,5
Diện tích van ĐMC (cm2) 2,11 ± 0,12
Hở cạnh chân van ≥ 2(+) 0 (0%)
Xuất viện 9 (90%)
Diện tích van ĐMC sau 30 ngày
0.64
0.40 0.50 0.52 0.54 0.60 0.60
0.41 0.30 0.30
2.03 2.00 1.90
2.10 2.13 2.20 2.20
2.30
2.10 2.20
0.0
2.4
1 2 3 4 6 7 9 10 11 12
Diệ
n t
ích
van
ĐM
C (
cm
2)
Trước TAVI: 0,52 ± 2,11 Sau TAVI: 2,11 ± 0,12
Kết luận
• Kết quả bước đầu cho thấy TAVI có thể tiến hành
an toàn và hiệu quả ở BN Việt Nam
• Thủ thuật có thể tiến hành ở những BN van ĐMC
hai lá van hoặc có HoC vừa-nhiều kèm theo
• Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày 23%
• Hiệu quả lâm sàng và huyết động được cải thiện
sau thủ thuật và trong vòng 30 ngày sau thủ thuật
• Cần nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật
Khảo sát huyết động trước thủ thuật
Chênh áp đỉnh-đỉnh: 70 mmHg Chênh áp trung bình: 73 mmHg
Chụp gốc ĐMC
Lái guidewire qua van ĐMC Nong van ĐMC bằng bóng
Nong van ĐMC bằng bóng
Đặt van động mạch chủ nhân tạo
Chụp kiểm tra sau thủ thuật
Khảo sát huyết động sau thủ thuật
Không còn chênh áp qua van ĐMC
Xin trân trọng cám ơn!
