Cập Nhật Khuyến cáo 2015 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về

Chẩn đoán và Xử trí Hội Chứng Mạch Vành Cấp

Không có ST chênh lên

(Bản dự thảo)

Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2015

TiÓu ban biªn so¹n

GS.TS. Nguyễn Lân Việt (Trưởng tiểu ban)

PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng (thư ký)

Các thành viên: GS.TS. Phạm Gia Khải; GS.TS. Đặng Vạn Phước; GS.TS. Huznh Văn Minh; PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh; PGS.TS. Võ Thành Nhân; PGS.TS. Trương Quang Bình; TS. Đỗ Quang Huân; PGS.TS. Hồ Thượng Dũng; PGS.TS. Hoàng Quốc Hòa; TS. Nguyễn Cửu Lợi; PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn; PGS.TS. Lê Văn Trường; TS. Nguyễn Ngọc Quang; TS. Nguyễn Quốc Thái; TS. Đinh Đức Huy

Tóm tắt các mức độ chỉ định

Ph©n ®é møc khuyÕn c¸o

Loại I: Cã chØ ®Þnh, tøc lµ cã c¸c b»ng chøng vµ/hoÆc nhÊt trÝ chung cho r»ng biÖn ph¸p ¸p dông, thñ thuËt hoÆc ®iÒu trÞ lµ cã lîi vµ cã hiÖu qu¶.

Loại II: ChØ ®Þnh cÇn c©n nh¾c tíi hoµn c¶nh thùc tÕ, tøc lµ tình tr¹ng trong ®ã cã c¸c b»ng chøng ®èi lËp vµ/hoÆc ý kiÕn ph¶i ®îc th¶o luËn vÒ lîi Ých/ hiÖu qu¶ cña thñ thuËt hoÆc ®iÒu trÞ.

II a: Nghiªng vÒ cã chØ ®Þnh

II b: Nghiªng vÒ kh«ng chØ ®Þnh

Loại III: Kh«ng cã chØ ®Þnh, tøc lµ tình huèng trong ®ã cã c¸c b»ng chøng vµ/ hoÆc ý kiÕn chung cho r»ng thñ thuËt/ ®iÒu trÞ kh«ng cã lîi Ých vµ hiÖu qu¶, thËm chÝ trong mét vµi trêng hîp cã thÓ cã h¹i.

Các mức độ bằng chứng

• Mức bằng chứng loại A: Có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp

• Mức BC loại B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• Mức BC loại C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn

ĐTNKÔĐ NMCT

kh«ng Q

NMCT

kh«ng ST

chªnh lªn NMCT cã Q

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn

ĐTNKÔĐ NMCT

kh«ng Q

NMCT

kh«ng ST

chªnh lªn NMCT cã Q

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies

Hội chứng ĐMV cấp không

có đoạn ST chênh lên

Hội chứng ĐMV cấp có

đoạn ST chênh lên

Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

1.41 triệu BN Hoa Kỳ nhập viện năm 2010

STEMI

NSTEMI

(biomarker +)

50% NSTEMI (troponin+)

22% Unstable angina

28%

NSTE-ACS Heart Disease and Stroke Statistics – 20014 Update. Circulation. 2014;129:e28–e292..

% M

ort

alit

y

Tỷ lệ tử vong với Hội chứng ĐMV cấp T/v sau 6 tháng nhập viện vì HCMVC (GRACE n=43,810)

16

12

8

4

0 0 30 60 90 120 150 180

Days Fox KAA et al. BMJ. 2006;333:1091.

STEMI

NSTEMI

UA

TB bọt Vệt mỡ Tổn

thương vừa

Atheroma Mảng xơ

vữa vỏ xơ

Tổn thương phức

tạp/nứt vỡ

Rối loạn CN Nội mạch

Cơ trơn và collagen

Từ thập niên đầu Từ thập niên thứ ba Từ thập niên thứ tư

Phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid Huyết khối,

Tụ máu

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

Adaptive

Intimal

Thickening

Intimal

Xanthoma

Pathologic

Intimal

Thickening

LP NC

Fibrous

Cap

Atheroma

Thin-Cap

Fibroatheroma

NC

FC

Đặc điểm tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV

Smooth muscle cells

Macrophage foam cells

Extracellular lipid

Cholesterol clefts

Necrotic core

Calcified plaque

Hemorrhage

Thrombus

Healed thrombus

Collagen

FC = fibrous cap

LP = lipid pool

NC = necrotic core NECROSIS+

PROTEOLYSIS=

CAP THINNING

Cơ chế bệnh sinh của HCMV cấp không ST chênh lên

Sự nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối không gây lấp kín toàn bộ long mạch

Các bước điều trị HCMV cấp

không ST chênh lên

• Bước 1: Đánh giá ban đầu

• Bước 2: Phân tầng nguy cơ (TIMI;

GRACE…)

• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can thiệp

hay bảo tồn

• Bước 4: Các biện pháp/phương tiện điều trị

can thiệp nếu có

• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi ra

viện

Lược đồ tiếp cận xử trí HCMVC

Myocardial Infarction

NSTE-ACS

Secondary Prevention/

Long-Term ManagementManagement Prior to

NSTE-ACS

Onset of NSTE-ACS-Initial recognition and management in the

ED by first responders or ED personnel

-Risk stratification

-Immediate management

Hospital Management-Medication-Conservative versus invasive strategy

-Special groups

-Preparation for discharge

Final Dx

Cardiac Biomarker

ECG

Working Dx

Presentation Ischemic Discomfort

ACS

No ST Elevation

NQMI

STEMINSTEMIUA

Unstable Angina

QwMI

ST Elevation

Noncardiac

Etiologies

* *

Tiếp cận điều trị tối

ưu trước khi HCMVC

Điều trị tối ưu phòng thứ

phát sau HCMVC

Khởi phát HCMVC:

- Nhận định ban đầu và xử trí ban đầu trước và tại phòng cấp cứu

- Phân tầng nguy cơ

- Điều trị ban đầu

Điều trị tại bệnh viện:

- Thuốc và biện pháp nội khoa tối ưu - Chiến lược can thiệp hoặc bảo tồn - Các nhóm đặc biệt

- Chuẩn bị cho xuất viện

Tiếp cận HC MV cấp

Đau TN Nhập viện

Test chẩn

đoán

ĐTĐ

XN sinh

hóa

Chẩn đoán

Hội chứng mạch vành cấp

ST chênh

lên bền bỉ ST/T thay

đổi ST/T ko

thay đổi

TnT/I tăng/

giảm TnT/I bình

thường

NMCT có ST

chênh lên NMCT không

ST chênh ĐTNKÔĐ

Đánh giá và xử trí ban đầu Phân tầng nguy cơ sớm

Tiếp cận và đánh giá lâm sàng ban đầu

Khuyến cáo Loại LOE

BN nghi ngờ ACS cần được nhanh chóng phân tầng

nguy cơ dựa trên khả năng bị ACS và các biến cố có

thể bị để quyết định cho bệnh nhân nhân nhập viện và

hỗ trợ các biện pháp điều trị

I B

BN nghi ngờ ACS với biểu hiện nặng như đau ngực

tiếp tục tăng, khó thở, ngất/tiền ngất, hoặc hồi hộp

trống ngực cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu

bới xe cứu thương và các nhân viên y tế vận chuyển

chuyên nghiệp

I C

BN có triệu chứng ít nặng nề hơn có thể được xem xét

để đưa tới ED, đơn vị đau ngực, hoặc một đơn vị có

khả năng tiến hành những phương pháp đánh giá đầy

đủ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng

IIb C

Tóm tắt khuyến cáo về phân tầng nguy cơ sớm ở

BN HCMV cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS)

Khuyến cáo Loại Mức bằng

chứng

Nhanh chóng xác định khả năng bị HCVC ở những BN có triệu chứng gợi

ý HCVC, bao gồm ĐTĐ 12 chuyển đạo trong vòng 10’ kể từ khi BN đến

trung tâm cấp cứu

I C

Làm ĐTĐ theo chuỗi mỗi 15-30’ trong 1 giờ đầu ở những BN có triệu

chứng nhưng ĐTĐ ban đầu chưa giúp chẩn đoán

I C

Đo nồng độ troponin tim (cTnI hoặc cTnT) ở tất cả bệnh nhân có triệu

chứng phù hợp với HCVC*

I A

Đo troponin I và T của tim theo chuỗi lúc vào viện và 3-6 h sau khi khởi

phát triệu chứng* ở tất cả những BN có triệu chứng phù hợp với HCVC

I A

Sử dụng thang điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN NSTE-ACS I A

Các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể hữu ích trong việc điều trị IIa B

Làm ECG bổ sung thêm chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban

đầu không có giá trị chẩn đoán có nguy cơ bị HCVC trung bình/cao

IIa B

Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là phương pháp thay

thế hợp l{ ở những BN có ECG ban đầu không có giá trị chẩn đoán có

nguy cơ bị HCVC trung bình/cao

IIb B

Có thể xem xét BNP hoặc NT-pro-BNP để đánh giá nguy cơ ở những

bệnh nhân nghi ngờ bị HCVC

IIb B

*

Phân tầng nguy cơ sớm

• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều trị

can thiệp hay bảo tồn:

– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim

– Thang điểm: TIMI; GRACE

• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC

TIMI GRACE

Tiể

n s

ử lâ

m s

àng

Tuổi THA ĐTĐ Hút thuốc lá ↑ Cholesterol T/S gia đình TIền sử bệnh ĐMV

Tuổi

Biể

u h

iện b

ệnh

Đau ngực nhiều Đã dùng Aspirin trong 7 ngày Tăng maker tim Thay đổi ST

Nhịp tim HA tâm thu Tăng creatinine Suy tim Có ngừng tuần hoàn Tăng maker tim Thay đổi ST

Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi bÖnh

§MV cÊp (TIMI Risk Score)

• Tuæi > 65

• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch

• Cã hÑp §MV > 50%

• Cã thay ®æi ®o¹n ST

• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24 giê

• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy

• Cã t¨ng marker sinh học tim 0-2: Nguy c¬ thÊp

3-4: Nguy c¬ võa

> 4: Nguy c¬ cao

23

TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố

Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.

The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.

TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

TIMI

Risk

Score

All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe

Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization

Through 14 Days After Randomization %

0-1 4.7

2 8.3

3 13.2

4 19.9

5 26.2

6-7 40.9

24

Thang điểm GRACE Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all -cause mortality from hospital discharge to 6 months.

Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see

Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

Thông số Điểm

Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi

Killip class 2.0 cho mỗi độ

HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑

ST-thay đổi 2.4

Có ngừng tuần hoàn 4.3

Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑

Men tim tăng 1.6

Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑

> 140 : nguy cơ cao

Pro

ba

bil

ity

Total Risk Score

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727–33.

Failure to do PCI

adds 14 points

to the score! 6 Month Mortality

Risk = 6%

70 90 110 130 150 170 190 210

0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0

Thang điểm GRACE – Dự đoán tử vong Predicted All-cause Mortality from Hospital Discharge to 6 Months 0.50 0.45

Cách tính các thang điểm ???

Risk Score Apps

C-statistic(30days) C-statistic(1year)

GRACE 0.672(0.627-0.714) 0.715(0.672-0.756)

TIMI 0.551(0.504-0.597) 0.585(0.539-0.631)

PURSUIT 0.615(0.569-0.660) 0.630(0.584-0.674)

de Araújo Gonçalves et al. Eur Heart J. 2005;26:865-72.

Dùng thang điểm nào ???

Độ chính xác dự báo của các thang điểm

Khuyến cáo các tiếp cận ban đầu

(tiếp) Nên sử dụng test troponin siêu nhạy để loại trừ nhanh HCMV cấp I B

Siêu âm tim được chỉ định để đánh giá rối loạn vận động vùng,

chức năng thất trái và loại trừ các nguyên nhân khác

I

C

Chụp ĐMV chỉ định ở BN có bệnh ĐMV đã biết hoặc vị trí ĐMV

thủ phạm được xác định liên quan đến vùng tổn thương cơ tim

I

C

Chụp MSCT hệ ĐMV có thể được chỉ định ở bệnh nhân thay cho

phương pháp xâm lấn ở BN nguy cơ thấp hoặc vừa, các biện pháp

ĐTĐ hoặc xét nghiệm máu không đủ dữ liệu chẩn đoán

IIa

B

Ở BN không đau ngực tái phát, ĐTĐ bình thường, troponin âm

tính, điểm nguy cơ thấp, có thể làm các nghiệm pháp gắng sức khi

bệnh nhân ổn định để quyết định chiến lược điều trị

I

A

Tiếp cận ban đầu với bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng mạch vành cấp (tham khảo ESC 2015)

Echo

Very Low Low and

No 0-1h or

High or

0-1h

• Negative predictive value >98% for acute MI • Positive predictive value 75-80% for acute MI • Cut-offs for « rule-in » and « rule-out » assay specific

Loại trừ nhanh HCMVC và chiến lược tiếp cận

với xét nghiệm hs Troponin trong vòng 1 giờ

Vai trò của các dấu ấn sinh học cơ tim (Cardiac

Biomarkers) trong HCMV cấp không có ST chênh lên

Khuyến cáo LOẠI Mức BC

Chẩn đoán

Đo troponin đặc hiệu tim (troponin I hoặc T) lúc vào viện và 3-6 h

sau khi khởi phát triệu chứng* ở tất cả những BN nghi ngờ bị HCVC

đẻ xác định sự biến đổi của các giá trị

I A

Đo lại nồng độ troponin sau 6h ở những BN có kết quả xét nghiệm

troponin theo chuỗi lúc đầu bình thường nhưng có thay đổi trên

siêu âm và/hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao

I A

Trong những trường hợp không rõ thời gian khởi phát triệu chứng,

coi thời gian nhập viện là thời gian khởi phát để đánh giá nồng độ

troponin

I A

Với các xét nghiệm troponin hiện thời, việc xét nghiệm CK-MB và

myoglobin không có ích cho việc chẩn đoán HCVC

III: Không có

lợi

A

Tiên lượng

Tăng troponin có ích cho việc tiên lượng ngắn và dài hạn I B

Đo lại nồng độ troponin một lần vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 ở

những BN NMCT có thể hợp l{ để đánh giá diện tích nhồi máu và

diễn biến của hoại tử.

IIb B

BNP có thể giúp cung cấp các thông tin bổ sung cho tiên lượng IIb B

Tiến hành các biện pháp điều trị

Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay

trong H/C MVC không có ST chênh lên

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker

Nitroglycerin

Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Chống đông

Heparin

Enoxaparin

Fondaparinux

Bivalirudin

Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

Khuyến cáo các biện pháp và thuốc ban đầu (1)

Khuyến cáo COR LOE

Oxy

Chỉ cung cấp oxy khi độ bão hòa oxy <90%, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc

điểm nguy cơ cao bị thiếu oxy máu

I C

Nitrates

Sử dụng NTG dưới lưỡi mỗi 5’ x 3 cho đau ngực liên tục do thiếu máu và sau

đó đánh giá nhu cầu phải dùng NTG TTM

I C

Dùng NTG TTM cho thiếu máu kéo dài, Suy tim, hoặc tăng huyết áp I B

Nitrates bị chống chỉ định khi BN đã được dùng thuốc ức chế

phosphodiesterase gần đây

III: Có hại B

Điều trị giảm đau

Morphin sulfate TTM có thể hợp l{ cho những cơn đau ngực liên tục do thiếu

máu dù đã dùng thuốc chống thiếu máu ở liều cao nhất có thể dung nạp

được

IIb B

Không nên bắt đầu NSAIDs (trừ aspirin) và nên ngừng sử dụng chúng trong

thời gian nằm viện vì nó làm tăng nguy cơ bị MACE

III: Có hại B

Thuốc chẹn beta

Bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta trong vòng 24h nếu không có

suy tim, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các

chống chỉ định khác

I A

Sử dụng metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol giải phóng được

duy trì liên tục được khuyến cáo ở những BN vừa có NSTE-ACS,

vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu

I C

Đánh giá lại để xác định xem bệnh nhân có thích hợp để dùng

chẹn beta không nếu lúc đầu họ có chống chỉ định với thuốc

I C

Việc tiếp tục điều trị với thuốc chẹn beta ở những BN NSTE-ACS

có chức năng thất trái bình thường là hợp l{

IIa C

Khi có các yếu tố nguy cơ của sốc việc dùng thuốc chẹn beta TTM

có thể gây hại

III: Có

hại

B

Khuyến cáo các biện pháp và thuốc ban đầu (2)

Thuốc chẹn kênh calci (CCB)

Điều trị khởi đầu bằng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát và

chống chỉ định với thuốc chẹn beta ở những BN không có rối loạn chức năng

thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc timl PR >0,24s hoặc block nhĩ thất độ

2-3 không có máy tạo nhịp.

I B

Sử dụng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát sau khi sử dụng

chẹn beta và nitrates khi không có chống chỉ định

I C

CCB được khuyến cáo sử dụng cho các triệu chứng thiếu máu khi thuốc chẹn

beta không thành công, bị chống chỉ định hoặc gây ra các tác dụng phụ

không chấp nhận được

I C

CCB tác dụng kéo dài và nitrates được khuyến cáo ở những bệnh nhân có co

thắt động mạch vành

I C

Nifedipine giải phóng ngay lập tức bị chống chỉ định khi không có thuốc chẹn

beta

III: Có hại B

Điều trị cholesterol

Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị statin tích cực cao ở những

bệnh nhân không có chống chỉ định

I A

Xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24h IIa C

Khuyến cáo các biện pháp và thuốc ban đầu (3)

Vị trí tác động của các thuốc chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu

Tissue factor

Plasma clotting cascade

Prothrombin

Thrombin

Fibrinogen Fibrin

Thrombus

Platelet aggregation

Platelet activation

Collagen

Thromboxane A2

ADP

AT

AT

Aspirin

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor

Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) Bivalirudin

Hirudin Argatroban

Factor Xa

Heparin LMWHs

Fibrinolytics

Fondaparinux

AT

Các thuốc nhóm ức chế thể P2Y12 tiểu cầu hiện nay

Figure adapted from Schömig A (2009). CYP, cytochrome P450. Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111.

Gắn kết

P2Y12

Tiểu cầu

Không cần chuyển hóa trong cơ thể

Ticagrelor

Prasugrel

Clopidogrel

Oxi hóa phụ thuộcCYP

CYP3A4/5 CYP2B6

CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6

Thủy phân bởi esterase

Oxi hóa phụ thuộcCYP

CYP1A2

CYP2B6 CYP2C19

Oxi hóa phụ thuộcCYP

CYP2C19

CYP3A4/5 CYP2B6

Chất có hoạt tính

Chất chuyển hóa trung gian

Tiền thuốc

Các thuốc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Nhóm Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine

Có thể hồi phục được thụ thể P2Y12 tiểu cầu

Không Không Có thể

Hoạt chất

Dạng tiền chất, hạn chế bởi

chuyển hóa

Dạng tiền chất, không hạn chế

bởi chuyển hóa

Dạng hoạt chất

Thời gian bắt đầu tác dụng

2–4 giờ

30 phút

30 phút

Thời khoảng tác dụng

3–10 ngày

5–10 ngày

3–4 ngày

Thời gian ngừng trước phẫu thuật

5 ngày

7 ngày

5 ngày

Các thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong HC MVC

Không ST chênh lên Chống ngưng tập

tiểu cầu kép

• Aspirin và

• Một thuốc ức chế thụ

thể P2Y12:

– Clopidogrel hoặc

– Ticagrelor, hoặc

– Prasugrel

Thuốc chống đông

• Heparin không phân

đoạn, hoặc

• LMWH, hoặc

• Fondaparinux, hoặc

• Bivalirudin

Liều ban đầu các thuốc chống đông

và chống ngưng tập tiểu cầu

Chống ngưng tập

tiểu cầu • Aspirin: 150 – 325 mg

(loại tan nhanh), kèm

• Một trong các thuốc ức

chế thụ thể P2Y12:

– Clopidogrel 300 – 600

mg, hoặc

– Ticagrelor 180 mg, hoặc

– Prasugrel 60 mg

Thuốc chống đông • Heparin không phân đoạn,:

60 - 70 U/kg (bolus), truyền

12 – 15 U/kg/h, duy trì

aPTT 1,5 – 2,5

• LMWH (enoxaparin),

1mg/kg x 2 TDD

• Fondaparinux, 2,5 mg TDD

(chiến lược bảo tồn, hoặc

phải cho thêm UFH khi can

thiệp

• Bivalirudin

Liều duy trì các thuốc chống đông

và chống ngưng tập tiểu cầu

Chống ngưng tập

tiểu cầu • Aspirin: 75 – 150 mg/ngày,

lâu dài (nên dùng

81mg/ngày)

• Thuốc ức chế thụ thể

P2Y12, trong 1 năm:

– Clopidogrel: 75 mg/ngày

(trong 7 ngày đầu sau can

thiệp có thể 150 mg) hoặc

– Ticagrelor 90 mg x 2 lần,

hoặc

– Prasugrel 10 mg/ngày

Thuốc chống đông Có thể dùng trong thời gian nằm

viện, hoặc đến 8 ngày ở BN nguy

cơ cao, không can thiệp hoặc can

thiệp còn tồn tại nguy cơ

• Heparin không phân đoạn,: truyền 12

– 15 U/kg/h, duy trì aPTT 1,5 – 2,0

• LMWH (enoxaparin), 1mg/kg x

2/ngày TDD

• Fondaparinux, 2,5 mg /ngày TDD

(chiến lược bảo tồn)

• Bivalirudin

Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu

cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc

nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI Khuyến cáo Liều và các cân nhắc đặc

biệt

Loại Mức

BC

Aspirin

Aspirin có vỏ bọc không tan trong ruột một cách hợp l{ cho

tất cả bệnh nhân sau khi đến viện

162 mg – 325 mg I A

Liều aspirin duy trì được tiếp tục một cách vô hạn 81 mg/ngày -325

mg/ngày*

I A

Thuốc ức chế P2Y12

Clopidogrel liều loading, sau đó là liều duy trì hàng ngày ở

những BN không dùng được aspirin

75 mg I B

Thuốc ức chế P2Y12 kèm theo aspirin, dùng đến 12 tháng ở

những BN được điều trị ban đầu với chiến lược can thiệp

sớm hoặc định hướng theo thiếu máu

Clopidogrel

Ticagrelor*

Liều nạp 300-mg hoặc 600-

mg, sau đó 75 mg/ngày

I B

Liều nạp 180-mg, sau đó

90 mg 2 lần/ngày

Thuốc ức chế P2Y12 (Clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor)

dùng tiếp tục đến ít nhất 12 tháng ở những BN được đặt

stent mạch vành

N/A I B

Ticagrelor được ưa dùng hơn clopidogrel ở những BN

được điều trị bằng chiến lược can thiệp sớm hoặc định

hướng theo thiếu máu

N/A IIa B

Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu

cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc

nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI Thuốc ức chế GP IIb/IIIa

Sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho những BN

được điều trị can thiệp sớm và DAPT với những BN

có đặc điểm nguy cơ trung bình/cao (ví dụ

troponin dương tính)

Lựa chọn hay dùng bao gồm eptifibatide hoặc

tirofiban

IIb B

Thuốc chống đông và tiêu fibrin đường tiêm truyền

Enoxparin TDD trong thời gian nằm viện cho đến

khi PCI được tiến hành

1mg/kg TDD mỗi 12h (giảm liều xuống

1mg/kg/ngày ở những BN có CrCl <30 mL/phút)

Ở một số BN chọn lọc dùng liều nạp ban đầu 30

mg TTM

I A

Bivalirudin cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn

đoán hoặc PCI ở những BN chỉ được điều trị can

thiệp sớm

Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp theo 0.25

mg/kg/h

Chỉ dùng GP IIb/IIIa dự phòng ở những bệnh

nhân được điều trị DAPT

I B

Fondaparinux TDD trong thời gian nằm viện cho

đến khi tiến hành PCI

2,5 mg TDD hàng ngày I B

Sử dụng thuốc chống đông bổ sung kháng yếu tố

IIa nếu PCI được thực hiện khi BN đang dùng

fondaparinux

N/A I B

IV UFH trong 48h hoặc cho đến khi tiến hành PCI Liều nạp đầu 60 IU/kg (tối đa 4000 IU) với liều

truyền đầu tiên 12 IU/kg/h (tối đa 1000 IU)

Chỉnh liều theo aPTT

I B

Điều trị tiêu fibrin IV không được khuyến cáo ở BN

NSTE-ACS

N/A III: Có hại A

Các thuốc chống đông đường tiêm ở bệnh nhân có can thiệp ĐMV

Thuốc* Ở những BN đã được điều trị chống đông trước đó Ở những BN chưa được điều trị chống

đông trước đó

Enoxaparin ● Nếu trước đó bệnh nhân được điều trị bằng

enoxaparin, liều TDD cuối cùng được dùng trước đó 8-

12 giờ hoặc nếu mới được tiêm <2 liều enoxaparin

TDD, nên dùng enoxaparin 0,3 mg/kg IV

● Nếu liều TDD cuối cùng được dùng trong vòng 8h

trước, không nên dùng bổ sung enoxaparin

● Liều nạp 0,5 mg/kg – 0.75 mg/kg IV

Bivalirudin ● Với BN đã dùng UFH, đợi 30’, sau đó dùng liều nạp

0,75 mg/kg IV, sau đó truyền 1,75 mg/kg/h IV

● Với những BN đã được truyền bivalirudin, dùng

thêm liều nạp 0,5 mg/kg và tăng liều truyền lên 1,75

mg/kg/h trong PCI

● Liều nạp 0,75 mg/kg, liều truyền 1,75

mg/kg/h

Fondaparinux ● Với những BN đã được điều trị fondaparinux trước

đó, dùng liều bổ sung đường tĩnh mạch cùng với thuốc

chống đông có hoạt tính ức chế yếu tố IIa, xem xét

xem liệu BN đã được dùng thuốc ức chế thụ thể GPI

hay chưa

N/A

UFH ● Có kế hoạch sử dụng GPI IV: bổ sung thêm UFH nếu

cần (ví dụ 2.000-5000 U) để đạt được ACT 200-250s

● Không có kế hoạch sử dụng GPI: thêm UFH nếu cần

(ví dụ 2.000-5000 U) để đạt được ACT 250-300s với

Hemo Tec và 300-350 s với Hemochron

● Có kế hoạch dùng GPI IV: liều nạp 50-70

IU/kg để đạt ACT 200-250 s

● Không có kế hoạch dùng GPI IV: Liều

nạp 50-70 IU/kg để đạt được ACT 250-

300 s với Hemo Tec và 300-350 s với

Hemochron

Aspirin ở BN có HC MV cấp không có ST chênh lên

Liệu pháp kết tập tiểu cầu (kháng tiểu cầu kép) là tiêu chuẩn điều trị

1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration.

BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57

0

5

10

15

20

25 Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quị

Xuất huyết nặng

Bệ

nh n

hâ

n c

ó b

iến c

ố(%

)

None ASA1,2 ASA +

clopidogrel3

ASA +

prasugrel3

hay ticagrelor4

↓25%

↓20%

↓16%/18%

↑60% ↑38% ↑18%/33%

Có thể làm gì để

giảm tỉ lệ các biến cô hơn nữa?

20%

15%

12%

10%

2.4% 1.8% 1.3% 0.8%

Các dân số và thiết kế nghiên cứu khác nhau không được dùng so

sanh

CURE: Primary Outcome by Management Strategy

0.20 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00

All Placebo

(n=6303)

Patients Medical Rx Group 20% RRR

0.15

Placebo 0.10 Clopidogrel

(n=6259) Clopidogrel P <.001

N=12,562 0.05

RR:0.80 (0.69-0.92)

0.00 0 3 6 9 12

0 100 200 300 Months of Follow-up Days of Follow-up

0.20 0.20 PCI Group CABG Group

Placebo 0.15 0.15

Placebo

0.10 0.10 Clopidogrel Clopidogrel

0.05 0.05

RR:0.72 (0.57-0.90) RR:0.89 (0.71-1.11)

0.00 0.00

0 100 200 300 0 100 200 300

Days of Follow-up Days of Follow-up

Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Fox KAA, et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

PCI-CLARITY 4.0 6.1 OR: 0.67 Overall 3.7 5.5 P=.005

PCI-CLARITY 3.3 5.4

Overall 3.9 5.5

Bệnh nhân can thiệp được điều trị trước với Clopidogrel: Meta-analysis

MI before PCI (%)

Clopidogrel

Pretreatment

3.6

n/a

No Favors Favors

Trial Pretreatment Pretreatment No Pretreatment

PCI-CURE

CREDO

5.1

n/a

0.25 0.5 1.0 OR (95% CI)

2.0 CV Death or MI after PCI (%)

Clopidogrel Pretreatment

2.9

6.0

No Pretreatment

4.4

7.1

Trial

PCI-CURE

CREDO

OR: 0.71

P=.004

2.0 0.25 0.5 1.0 OR (95% CI)

Sabatine MS, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.

NC TRITON Hiệu quả và an toàn của Prasugrel 15

138

events

HR 0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004

NNT = 46

Clopidogrel 12.1

CV Death / MI / Stroke

9.9 10

Prasugrel

5 35

events HR 1.32

(1.03-1.68)

P=0.03

NNH = 167

TIMI Major

NonCABG Bleeds Prasugrel

2.4

1.8 Clopidogrel

0 0 30 60 90 180 270 360 450

Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.

En

dp

oin

t (%

)

Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

Both groups included aspirin.

*NNT at one year.

PLATO: Hiệu quả của Ticagrelor

(Composite of CV Death, MI, or Stroke)

No. at risk

Clopidogrel

BRILINTA

9,291

9,333

Months After Randomization

8,521

8,628

8,362

8,460

8,124 6,650

6,743

5,096

5,161

4,047

4,147 8,219

0 2 4 6 8 10 12

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

13

Cu

mu

lati

ve

In

cid

en

ce

(%

) 11.7 Clopidogrel

9.8 Ticagrelor

ARR=0.6%

RRR=12%

P=0.045

HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00)

0–30 Days

4.8

5.4

Clopidogrel

BRILINTA

ARR=1.9%

RRR=16%

NNT=54*

P<0.001

HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92)

0–12 Months

Tiếp tục Chiến lược Can thiệp hay

Điều trị bảo tồn

Chiến lược tiếp cận điều trị

1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Can thiệp

NMCT cấp Can thiệp

Đánh giá

- Mức độ đau

- Tính chất đau - Triệu chứng

lấm sang khác

- Tiền sử gợi ý bệnh ĐMV

- ĐTĐ có thay đổi ST

Khả

năng

ACS

Lượng giá

- Đáp ứng điều trị NK

- Marker sinh học tim - ĐTD

- Siêu âm tim

- Tính thang điểm nguy cơ (TIMI, GRACE)

- Tieu chuẩn nguy cơ - Khác: chụp MSCT…

Cấp cứu

< 2 giờ

Sớm

< 24 giờ

Sớm

< 72 giờ

Bảo

tồn/đánh

giá tiếp NN khác

Chiến lược tiếp cận điều trị

Tham khảo ESC Guidelines 2015

Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn

Khuyến cáo Loại Mức BC

Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN : • Ít nhất có một nguy cơ cao • Tái phát triệu chứng.

I

A

Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy

tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định).

I

C

Can thiệp sớm (<24 h) cho những bệnh nhân điểm GRACE >140 hoặc có ít

nhất một nguy cơ ban đầu cao

I

A

Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát

I

A

Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn

thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên

quyết định của chuyên gia trong trung tâm

I

C

Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả

năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

I

A

Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định III

C

Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo) III

A

Đánh giá bệnh nhân khi xuất viện

• Nhóm điều trị bảo tồn:

– Đánh giá lại nguy cơ bệnh ĐMV -> stress test

– Tiếp tục điều trị các thuốc

– Theo dõi, khống chế các yếu tố nguy cơ ĐMV

• Nhóm có can thiệp:

– Tối ưu các biện pháp điều trị: Duy trì các thuốc

– Khống chế các yếu tố nguy cơ

Phân tầng nguy cơ ở BN NSTE-ACS trước khi xuất viện dựa trên đánh giá thiếu máu cơ tim

Khuyến cáo Loại Mức Các test gắng sức không xâm lấn được khuyến cáo sử dụng ở những BN có nguy cơ trung bình, không còn thiếu máu lúc nghỉ ngơi hoặc ở mức độ hoạt động thấp trong ít nhất 12 đến 24 giờ

I B

Test gắng sức bằng máy chạy hữu ích với những BN có khả năng luyện tập, ở những người không có thay đổi của ST trên ECG lúc nghỉ

I C

Test gắng sức cùng với một thiết bị tạo hình ảnh nên được sử dụng ở những BN có thể tập luyện được nhưng có những thay đổi của ST trên điện tâm đồ khi nghỉ ngơi có thể làm ảnh hưởng đến việc đọc kết quả

I B

Test gắng sức bằng thuốc cùng với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng khi những hạn chế về thể chất ngăn cản việc tiến hành test gắng sức

I C

Test chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập được khuyến cáo sử dụng để đánh giá chức năng thất trái ở những BN được xác định là HCVC

I C

Các biện pháp bắt buộc phải có khi xuất viện

Aspirin Lâu dài (suốt đời) Thuốc ức chế thụ thể P2Y12

Tiếp tục đến 12 tháng (trừ khi nguy cơ chảy máu

cao)

β-Blocker Nếu có rối loạn chức năng thất trái ACE inhibitor/ ARB Nếu BN có R/L chức năng thất trái

Có thể cho mọi BN

Kháng aldosteron

(eplerenone) Có RL chức năng Thất trái (LVEF ≤35%) và có

ĐTĐ hoặc suy tim, không bị suy thận nặng

Statin Cho mọi BN, đích LDL-C <1.8 mmol/L (<70

mg/dL) Lối sống/YTNC Thay đổi lối sống, khống chế tốt các YTNC (THA,

ĐTĐ, béo phì, thuốc lá….)

Một số đối tượng đặc biệt (1)

Khuyến cáo Loại Mức

NSTE-ACS ở người già

Điều trị bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi) tối ưu theo hướng dẫn, can thiệp

sớm hoặc tái tưới máu tùy thuộc phương pháp nào phù hợp

I A

Cá thể hóa điều trị bằng thuốc ở những người lớn tuổi với liều được

điều chỉnh theo cân nặng và/hoặc CrCl để giảm tác dụng phụ gây ra bởi

các thay đổi liên quan đến tuổi về dược động học/dược lực học, thể

tích phân phối, bệnh kèm theo, tương tác thuốc và tăng nhạy cảm với

thuốc

I A

Sử dụng phương pháp điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm, cân nhắc

sự ưa thích/mục đích của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, tình trạng

chức năng và nhận thức và tuổi thọ của người bệnh

I B

Sử dụng bivalrudin thay vì thuốc ức chế GP IIb/IIIa cùng với UFH là hợp

l{ ở bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi), hiệu quả giống nhau nhưng ít nguy

cơ chảy máu hơn

IIa B

Việc lựa chọn CABG thay vì PCI là hợp lý ở người lớn tuổi, đặc biệt là

những người có ĐTĐ hoặc bệnh nhiều mạch, vì nó có khả năng cải thiện

sống còn và giảm các biến cố tim mạch

IIa B

Một số đối tượng đặc biệt (2)

HF và sốc tim

Điều trị BN có tiền sử suy tim tùy dựa theo hướng dẫn phân

tầng nguy cơ và các khuyến cáo tương tự như những BN

không có suy tim

I B

Chọn chiến lược tái tưới máu dựa vào mức độ nặng của BMV,

các tổn thương tim kèm theo, rối loạn chức năng thất trái và

tái tưới máu trước đó

I B

Khuyến cáo tái tưới máu sớm cho bệnh nhân có sốc tim do suy

chức năng bơm của tim

I B

Đái tháo đường

Khuyến cáo điều trị nội khoa và việc quyết định làm các test và

tái tưới máu tương tự với những BN không có đái tháo đường

I B

Sau CABG

Khuyến cáo GDMT, kháng tiểu cầu và chống đông và can thiệp

sớm vì bệnh nhân có tăng nguy cơ khi đã được tiến hành

CABG trước đó

I B

Một số đối tượng đặc biệt (3) NSTE-ACS quanh phẫu thuật

Sử dụng các biện pháp tối ưu theo hướng dẫn cho những BN quanh phẫu thuật

bị hạn chế do các phẫu thuật không phải tim

I C

Xử trí trực tiếp nguyên nhân gây ra NSTE-ACS quanh phẫu thuật I C

Bệnh thận mạn tính

Ước tính CrCl và chỉnh liều các thuốc thải qua thận theo các thông số dược động

học

I B

Dùng đủ nước cho những BN được chụp mạch vành và thất trái I C

Việc can thiệp sớm là hợp l{ ở những bệnh nhân có CKD nhẹ (giai đoạn 2) và vừa

(giai đoạn 3)

IIa B

Nữ giới

Điều trị ở nữ giới cũng bằng các thuốc giống với ở nam giới về chăm sóc cấp tính

và phòng bệnh thứ phát, chú { đến cân nặng và/hoặc tính liều thuốc kháng tiểu

cầu và chống đông theo chức năng thận để giảm nguy cơ chảy máu

I B

Khuyến cáo can thiệp sớm ở những phụ nữ bị NSTE-ACS có đặc điểm nguy cơ cao

(troponin dương tính)

I A

Tái tưới máu cơ tim là hợp l{ ở phụ nữ có thai nếu chiến lược định hướng theo

thiếu máu không hiệu quả trong việc xử trí các biến chứng đe dọa đến tính mạng

IIa C

Phụ nữ có các đặc điểm nguy cơ thấp (Phần 3.3.1 trong CPG toàn văn) không nên

được can thiệp sớm vì không đem lại lợi ích và có khả năng gây hại

III: Không có

lợi

B

Một số đối tượng đặc biệt (4) Thiếu máu, chảy máu và truyền máu

Đánh giá nguy cơ chảy máu ở tất cả các bệnh nhân I C

Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng tiêu cầu và chống đông theo cân

nặng nếu được và chỉnh liều trong CKD để giảm nguy cơ chảy máu

I B

Truyền máu thường quy ở những BN huyết động ổn định với Hb>

8g/dL không có lợi ích gì

III: Không

có lợi

B

Người dùng cocaine và methamphetamine

Việc xử trí những BN dùng cocaine hoặc methamphetamine gần đây

tương tự như những người bị NSTE-ACS liên quan đến cocaine hoặc

methaphetamine. Trường hợp ngoại lệ là những BN có dấu hiệu ngộ

độc cấp (ví dụ kích thích, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp) và việc sử

dụng thuốc chẹn beta trừ khi BN được dùng thuốc giãn mạch vành

I C

Việc sử dụng benzodiazepines đơn độc hoặc kết hợp với NTG là hợp l{

để kiểm soát tăng huyết áp và nhịp tim nhanh và các dấu hiệu ngộ độc

cocaine hoặc methamphetamine cấp

IIa C

Không sử dụng thuốc chẹn beta cho những BN sử dụng cocaine hoặc

methamphetamine gần đây và có dấu hiệu ngộ độc cấp do nguy cơ gây

ra co thắt mạch vành

III : Có hại C

Một số đối tượng đặc biệt (5) Đau ngực do co thắt mạch (Đau ngực Prinzmetal)

Khuyến cáo sử dụng CCB đơn độc hoặc kết hợp với nitrates I B

Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế HMG-CoA reductase, ngừng hút thuốc và điều chỉnh

các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu

I B

Khuyến cáo chụp động mạch vành (xâm lấn hoặc không xâm lấn) cho đau ngực chu kz

với ST chênh lên thoáng qua để phát hiện CAD

I C

Các test kích thích trong khi chụp mạch vành xâm lấn* có thể được xem xét ở những

BN nghi ngờ đau ngực do co thắt mạch khi các tiêu chuẩn lâm sàng và các đánh giá

không xâm lấn không khẳng định được chẩn đoán

IIb B

HCVC vói hình ảnh chụp mạch vành bình thường

Có thể xem xét biện pháp đánh giá sinh lý xâm lấn (đo dòng chảy mạch vành tồn lưu)

trong trường hợp có mạch vành bình thường nếu nghi ngờ có rối loạn chức năng nội

mạc

IIb B

Bệnh cơ tim liên quan đến stress (Takotsubo)

Cần nghĩ đến bệnh cơ tim gây ra do stress ở những BN có triệu chứng HCVC rõ ràng và

BMV không tắc nghẽn

I C

Tiến hành chụp buồng thất, siêu âm tim hoặc MRI để khẳng định hoặc loại trừ chẩn

đoán

I B

Điều trị với các thuốc thường dùng (ƯCMC, chẹn beta, aspirin và lợi tiểu) nếu huyết

động ổn định

I C

Điều trị chống đông cho huyết khối thất trái I C

Việc sử dụng catecholamine khi có hạ huyết áp hệ thống là hợp l{ nếu không có tắc

nghẽn đường ra thất trái

IIa C

Việc sử dụng IABP cho sốc trơ là hợp l{ IIa C

Việc sử dụng thuốc chẹn beta và alpha-adrenergic trong tắc nghẽn đường ra thất trái là

hợp l{

IIa C

Có thể xem xét việc chống đông dự phòng để ngăn ngừa huyết khối thất trái IIb C

Phác đồ tiếp cận điều trị Hội chứng Mạch Vành Cấp

không có ST chênh lên