NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI …gust.edu.vn/media/26/uftai-ve-tai-day26978.pdf · KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSNK Khảo sát nhiễm

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

…………………………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,

TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỘNG VẬT HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ …………………………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,

TỈNH VĨNH PHÚC

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số : 8 42 01 03

LUẬN VĂN THẠC SĨ : ĐỘNG VẬT HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC :

PGS.TS. PHÍ QUYẾT TIẾN

Hà Nội - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ

chân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơ

quan đang công tác.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn khoa học là

PGS.TS. Phí Quyết Tiến đã giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực

hiện luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đã

nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này. Nhân đây tôi cũng cám ơn các

bạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi. Tôi xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy

cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Đặng Ngọc Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ

công trình nào.

Học viên

Đặng Ngọc Thủy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

ESBL Men beta-lactamase phổ rộng

CFU Colony Forming Unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc

CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh tật

của- Hoa Kì

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CVVH Lọc máu liên tục tĩnh mạch -

tĩnh mạch

HAI health care associated infection

KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

KSNK Khảo sát nhiễm khuẩn

NK Nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKH Nhiễm khuẩn huyết

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp

NKMM Nhiễm khuẩn da và mô mềm

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

MRSA Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu khuẩn Staphylococcus

aureus kháng Methicillin

NNIS National Nosocomial

Infection Surveillance System

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn

bệnh viện quốc gia của Hoa Kì

PEX Plasma exchange Ông thay huyết tƣơng

TKNT Thông khí nhân tạo

VPTM Viêm phổi thở máy

VK Vi khuẩn

VPBV Viêm phổi bệnh viện

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......... 9

Bảng 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam................ 18

Bảng 3.1. Phân bố bệnh khi vào viện .............................................................. 29

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trƣớc khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV .................. 30

Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV ............................. 31

Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 32

Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dƣơng ..... 34

Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ...................... 34

Bảng 3.7. Các tác nhân gây nhiễm hô hấp ...................................................... 37

Bảng 3.8. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp ... 38

Bảng 3.9. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ............................ 39

Bảng 3.10. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm bệnh viện ................ 40

Bảng 3.11. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện ........................ 40

Bảng 3.12. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện ...................... 41

Bảng 3.13. Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli ........................... 46

Bảng 3.14. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp .... 50

Bảng 3.15. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở 2 nhóm điều trị phù

hợp và không phù hợp ..................................................................................... 51

Bảng 3.16. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ở hai nhóm điều trị phù hợp và

không phù hợp ................................................................................................. 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 11

Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của mẫu

nghiên cứu ....................................................................................................... 27

Hình 3.2. Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện................................. 31

Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân ...... 33

Hình 3.4. Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn thƣờng gặp trong nghiên cứu

......................................................................................................................... 35

Hình 3.5. Biểu đồ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ..... 36

Hình 3.6. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện .... 42

Hình 3.7. Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas aeruginosa .............. 44

Hình 3.8. Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella pneumonia .................... 45

Hình 3.9. Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus .................. 48

Hình 3.10. Tỷ lệ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện phù hợp và không

phù hợp ............................................................................................................ 50

Hình 3.11: Số lƣợng loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh

viện .................................................................................................................. 52

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ...............................................................................................

LỜI CAM ĐOAN .........................................................................................

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................

DANH MỤC BẢNG .....................................................................................

DANH MỤC HÌNH ......................................................................................

MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1

1. Lý do chọn đề tài ..................................................................................... 1

2. Mục đích của đề tài luận văn .................................................................... 2

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn ...................................... 2

4. Những điểm mới của luận văn ................................................................. 3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ................................ 4

1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện ..... 4

1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................. 6

1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh ............................. 8

1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thƣờng gặp ................................................ 10

1.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƢỜNG GẶP

................................................................................................................. 11

1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp ...................... 11

1.2.2. Ảnh hƣởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân ... 13

1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

BỆNH VIỆN ............................................................................................. 14

1.3.1. Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện .......................... 14

1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ................................................... 14

1.3.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ................................................... 15

1.3.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ............ 15

1.4. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ...................................... 16

1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 16

1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 18

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 21

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu ................................................................. 22

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ mẫu ................................................................... 22

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 22

2.2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ................................................. 22

2.2.3. Môi trƣờng nuôi cấy và các bƣớc tiến hành..................................... 223

2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV .............................................. 24

2.2.5. Phƣơng pháp kháng sinh đồ ............................................................. 25

2.2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................... 25

2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...................................................... 26

2.2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................ 26

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .............................................. 27

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 27

3.1.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính ...................................................... 27

3.1.2. Chuẩn đoán khi vào viện .................................................................. 28

3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu .................. 29

3.1.4. Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu .......................... 30

3.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ................................................ 32

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện..................................... 32

3.2.2. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân ...................... 33

3.3. CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƢỜNG

GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN ..................... 33

3.3.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp ..................................... 33

3.3.2. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị ....................... 36

3.3.3. Nhiễm khuẩn hô hấp ........................................................................ 36

3.3.4. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện .......................................................... 38

3.3.4. Nhiễm khuẩn da mô mềm ................................................................ 39

3.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................... 40

3.3.6. Nhiễm khuẩn tiết niệu ...................................................................... 41

3.3.7. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân .................. 42

3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT

QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ .......................................................................... 43

3.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa ................... 43

3.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia ....... 44

3.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli ................ 45

3.4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus ..... 46

3.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM

KHUẨN BỆNH VIỆN .............................................................................. 48

3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ..................................................... 48

3.5.2. Các tác nhân gây NKBV .................................................................. 51

3.5.3. Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ................................ 52

CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................. 54

4.1. Kết luận ............................................................................................. 54

4.2. Kiến nghị ........................................................................................... 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 55

PHỤ LỤC .....................................................................................................

1

MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài

Hiện nay, thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang đƣợc đánh

giá là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu ở hầu hết các

quốc gia trên toàn thế giới. NKBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề

nhƣ kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng

tỉ lệ tử vong. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ƣớc tính tại các nƣớc phát

triển, khoảng 5-10% bệnh nhân nhập viện bị mắc thêm NKBV. Tỉ lệ NKBV

ƣớc tính lên đến 25% tại các nƣớc đang phát triển [1]. Còn ở Việt Nam, theo

kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV

hiện mắc là 3-7 %, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện.

NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới , kéo dài thời gian nằm viện từ 7-

15 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh, do đó, làm

chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trƣờng hợp không bị NKBV. Một

nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm

viện 15 ngày. Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ƣớc

tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND [2]. NKBV

còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, nhƣ trong một nghiên cứu

của BV Bệnh nhiệt đới Trung ƣơng khảo sát trên gần 4.000 bệnh nhân của 15

khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn BV là

27,3%. Các BV tuyến trung ƣơng có tỉ lệ nhiễm khuẩn BV cao hơn BV tuyến

cơ sở. Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị

dao động trong khoảng 50%-75%...[3] Bên cạnh đó, nhƣ các chủng vi khuẩn

Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella

pneumonia) chiếm tới 78% [4].

Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hƣởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ

thể và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện nhƣ môi trƣờng, không

khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng nhƣ ý thức và sự

tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng

ảnh hƣởng trực tiếp lên NKBV. Ngƣời bệnh có thể bị nhiễm khuẩn bệnh viện

nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực

2

hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh. Đây là một vấn đề

ngày càng đƣợc mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam quan

tâm.

Từ các lý do trên, nhận thấy việc điều tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là

một công việc vô cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

hiện tại của bệnh viện. Từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp

phần nâng cao chất lƣợng điều trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát

nhiễm khuẩn bệnh viện của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh. Trên

cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm

khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc”

2. Mục đích của đề tài luận văn

- Mục đích chung: Đánh giá đƣợc thực trạng và các yếu tố liên

quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc

Yên, tỉnh Vĩnh phúc.

- Mục đích cụ thể:

+ Xác định đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện: tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh

viện tại các khoa khảo sát, sự phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí cơ

thể học;

+ Xác định yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện;

+ Tình hình sử dụng kháng sinh và phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

bệnh viện.

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn

* Ý nghĩa khoa học

Kết quả của đề tài góp phần bổ sung và hoàn chỉnh kiến thức về thực

trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV, từ đó có thể so sánh, đánh giá mức

độ NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó,

kết quả của đề tài luận văn là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn trên các lĩnh

vực khác nhau về tình trạng NKBV tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên

nói riêng và các bệnh viên trên cả nƣớc nói chung.

* Ý nghĩa thực tiễn

Là cơ sở khoa học phục vụ cho việc giám sát NKBV nhƣ tỷ lệ mới

mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ… sẽ

3

giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị nhƣ thay đổi kháng

sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn … và trong công tác đào tạo.

4. Những điểm mới của luận văn

Đây là nghiên cứu mang tính toàn diện đầu tiên về thực trạng nhiễm

khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

so với những nghiên cứu trƣớc đó của bệnh viện từ năm 2013 trở lại đây.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút

hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông

thƣờng biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm [5].

NKBV là những trƣờng hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong

thời gian điều trị tại bệnh viện, mà tại thời điểm nhập viện không thấy có yếu

tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi

ngƣời bệnh nhập viện [5], [6], [7].

NKBV đƣợc phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhƣng đến năm

1988 thì mới đƣợc Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)

đƣa ra định nghĩa, thì NKBV đƣợc hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có

liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection”

(theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm

sóc”) đƣợc sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc xác

định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chƣa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn

đoán [8].

“Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để mô tả tình

trạng NKBV. Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” đƣợc mô tả hoàn toàn

tƣơng tự nhƣ khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phƣơng thức lây

truyền và phòng ngừa… nhƣng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của

tác nhân gây nhiễm trùng và phƣơng thức lây truyền chủ yếu là giữa ngƣời

với ngƣời [9].

Một thuật ngữ khác cũng đƣợc dùng, nhƣng ít phổ biến để chỉ tình

trạng NKBV đó là “bội nhiễm”. Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất

hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trƣớc. Có lẽ do tính chất giới hạn của

khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít đƣợc sử dụng để mô tả NKBV [10].

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã

công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêu chuẩn để xác

định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ sở y tế [11].

5

Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection”

(viết tắt là HAI) đƣợc sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”.

Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y

tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân đƣợc chăm sóc, điều

trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc

nhập vào cơ sở y tế. Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện thƣờng

đƣợc coi là NKBV [11]. Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có đƣợc một

định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán.

Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đƣa ra khái niệm

“Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của

nó) mà nó chƣa có mặt hoặc chƣa đƣợc ủ bệnh lúc nhập viện. Một cách đơn

giản có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà ngƣời bệnh

mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện.

Theo WHO thì NKBV đƣợc định nghĩa nhƣ sau: “NKBV là những

nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện và

nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ

bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi

ngƣời bệnh nhập viện” [12].

Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã đƣợc xây dựng cho từng loại

nhiễm khuẩn riêng biệt, nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp…

Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều

do CDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm. Đã có

gần 50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã đƣợc xây dựng và đƣợc áp dụng

rộng rãi cho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13]. Các tiêu chuẩn

xác định NKBV đã đƣợc cập nhật, bổ sung định kỳ.

Ở Việt Nam, NKBV chính thức đƣợc quan tâm, văn bản hóa từ năm

2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hƣớng dẫn “quy

trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này NKBV đƣợc định

nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau

48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [14].

https://daihocduochanoi.com/nguyen-nhan-va-cac-bien-phap-phong-chong-nhiem-trung-benh-vien/

6

Ngày nay NKBV đƣợc coi nhƣ một loại bệnh có tính chất lƣu hành cục

bộ hoặc thành dịch; Trong đó thƣờng gặp là lƣu hành cục bộ, NKBV trở

thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó

trên mức bình thƣờng. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả

các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang đƣợc điều trị ở bất cứ loại

cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót

trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh

viện hoặc cơ sở y tế đều đƣợc coi nhƣ nhiễm khuẩn bệnh viện [11],. NKBV

chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa

bệnh và chăm sóc ngƣời bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn

đƣợc gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen

infections) [15].

1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí

sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra đƣợc gọi là NKBV,

nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dƣới nhiều hình thức khác

nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ

bệnh đặc trƣng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu

48 giờ [16].

NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy

yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thƣờng xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa

hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thƣờng trú

không gây bệnh cho ngƣời khỏe. Thông thƣờng chẩn đoán NKBV ở khoa hồi

sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống

thông [17], [18].

NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thƣờng khu trú ở

đƣờng hô hấp, đƣờng tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi

khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đƣờng hô hấp hoặc đƣờng tiết niệu

chiếm 20%, trƣờng hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình

nằm viện và chỉ có thể phòng đƣợc nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ

vệ sinh chuẩn [11], [13].

7

Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sở

y tế và quốc gia, khu vực.

- Vi khuẩn:

Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là:

+ Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cƣ trú bình thƣờng ở cơ thể

ngƣời khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví

dụ tụ cầu không đông huyết tƣơng cƣ trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter

nội mạch hay Escherichia coli (E. coli) cƣ trú ở đƣờng ruột gây nhiễm khuẩn

tiết niệu.

+ Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm

khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ:

Trực khuẩn Gram dƣơng, kỵ khí nhƣ Clostridium gây hoại thƣ; Vi khuẩn

Gram dƣơng: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi khuẩn cƣ trú trên da,

mũi của cả bệnh nhân và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê-ta (beta

haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác

nhau ở phổi, xƣơng, tim, dòng máu và thƣờng kháng với nhiều loại

kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đƣờng ruột nhƣ E. coli,

Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens... có

thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (long ống thông tĩnh mạch, ống

thông bàng quang, long ống thông có đầu dò); Một số vi khuẩn Gram âm

khác nhƣ Pseudomonas spp. cƣ trú trong đƣờng tiêu hoá của bệnh nhân

nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện

với tính chất rất đặc thù nhƣ Legionella spp., Mycoplasma spp. có thể

gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông

qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt

độ, vòi tắm, khí trị liệu).

- Virus:

Nhiều loại virus có thể gây NKBV nhƣ virus viêm gan B và C (thông

qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp

(RSV); rotavirus và các virus đƣờng ruột (lan truyền qua đƣờng tay - miệng,

phân - miệng). Các loại virus khác nhƣ Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm,

8

Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong

bệnh viện.

- Nấm và ký sinh trùng:

Một số loại nấm và ký sinh trùng nhƣ Giardia lamblia, Candida

albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các

vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị

kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là

những nơi có thể có Aspergillus sp. đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây

dựng. Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có

khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế.

1.1.3. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Trƣớc khi phân chia các phƣơng thức lây truyền của các tác nhân gây

bệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho bệnh nhân. Với

mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng, đƣợc liệt kê trong

bảng 1.1 [19], [20].

Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đƣờng lây

truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ,

đƣờng không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tác

nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đƣờng khác nhau [20].

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp

với nguồn bệnh nhƣ: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo

bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không đƣợc rửa sạch. Lây truyền qua tiếp

xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đƣờng

này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đƣờng ruột nhƣ:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm

nhƣ: S. aureus và Streptococcus pyogenes, các virus nhƣ: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [1], [21].

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt

hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đƣờng hô hấp nhƣ: hút đờm,

nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và

đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền

9

theo con đƣờng này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria

meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1].

Bảng 1.1. Các yếu tố thƣờng gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Loại NKBV Yếu tố gây NKBV TLTK

Nhiễm khuẩn

ống thông

động tĩnh

mạch

Thời gian lƣu ống thông

Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh

trong >

dƣới đòn)

Loại ống thông

Tuổi già, trẻ đẻ non

Nuôi dƣỡng hoàn toàn ngoài đƣờng tiêu hóa

[20]

Viêm phổi

liên quan đến

thở máy

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử

dụng kháng sinh trƣớc đó, dùng các thuốc

gây suy giảm

miễn dịch

Nuôi dƣỡng đƣờng ruột.

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính,

phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội

khí quảncấp cứu.

[20]

Nhiễm khuẩn

vết mổ

Kỹ thuật mổ

Thời gian cạo tóc, lông trƣớc khi phẫu thuật

Các ống dẫn lƣu

Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì, suy dinh dƣỡng, đái tháo đƣờng, ung

thƣ

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

[21]

Nhiễm khuẩn

tiết niệu

Đái tháo đƣờng, suy thận

Thời gian đặt ống thông tiểu

Hệ thống dẫn lƣu hở

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non

[21]

10

Lây nhiễm qua đƣờng không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu. Lây nhiễm qua dƣợc phẩm khi thuốc

hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh. Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra,

nhƣng thƣờng hiếm ở các nƣớc phát triển [1].

1.1.4. Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân có thể bị lây nhiễm từ

các mầm bệnh nhƣ bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm

miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex

vi rút, viêm đƣờng hô hấp cấp tính do vi rút, cúm A/H1N1 và những vi rút, vi

khuẩn định cƣ hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đƣờng hô hấp [22],

[23]. Những đƣờng lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh

nhƣ tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của

bệnh nhân; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn nhƣ thiết bị, dụng

cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dƣới dạng

giọt sƣơng bắn từ ngƣời bệnh với khoảng cách ngắn nhƣ: ho, hắt hơi, hỉ mũi,

nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24], [25], [26].

Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27], [28], [29]:

- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lƣợng, môi trƣờng cho phép

mầm bệnh sống sót và tăng trƣởng nhƣ máu, đƣờng hô hấp.

- Đƣờng lây truyền mầm bệnh đến vật chủ.

- Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ nhƣ chấn thƣơng do kim tiêm...

- Độ nhạy của vật chủ

11

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện

1.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƢỜNG GẶP

1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Là loại NKBV thƣờng gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [30],

trong đó 80% các trƣờng hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [31].

Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Căn

nguyên thƣờng gặp là vi khuẩn của đƣờng tiêu hóa nhƣ E. coli hay vi khuẩn

thƣờng cƣ trú ở môi trƣờng bệnh viện nhƣ Klebsiella sp. đa kháng kháng sinh.

- Nhiễm khuẩn vết mổ:

Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thƣờng gặp, chiếm 20% trong

số các NKBV [30]. Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật

và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng

kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo

dài thêm thời gian điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3-20 ngày [32].

Nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông

bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dƣới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ

sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ

chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh nhƣ vi

khuẩn cƣ trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu đƣợc dùng

trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (nhƣ không khí, dụng cụ, phẫu thuật

viên và các nhân viên y tế khác). Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy

Mần bệnh Nguồn bệnh

Đƣờng lây

truyền

Cách lây truyền

Độ nhạy của

vật chủ

12

thuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân. Yếu tố

nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật

(sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng bệnh nhân

[33].

- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy:

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân phải thở

máy, khi đó đƣợc gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở

máy (VPTM). Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [30].

Bệnh nhân mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác

định do bệnh nhân có rất nhiều nguy cơ cùng nhau. Vi sinh vật gây bệnh

thƣờng là các vi khuẩn gram nội sinh cƣ trú ở dạ dày, đƣờng hô hấp trên (mũi,

họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi. Tuy nhiên vi

khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trƣờng bên ngoài vào đƣờng hô hấp thông

qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn. Các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp của VPTM

bao gồm kiểu thở (mode) và thời gian thở máy, chất lƣợng chăm sóc hô hấp,

mức độ nặng của bệnh nhân (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh

trƣớc đó. Viêm phổi bệnh viện do virus thƣờng gặp ở trẻ em, trong khi VPBV

do vi khuẩn thƣờng gặp ở ngƣời lớn. Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn

dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella sp. và Aspergillus sp. Có thể gặp

VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ

mắc lao cao [34].

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện:

So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh

viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [27], nhƣng có tỷ lệ tử

vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết bệnh

viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt

ống thông. Vi khuẩn cƣ trú ở ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm

nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu

hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh

viện chủ yếu là các vi khuẩn cƣ trú trên da nhƣ tụ cầu không đông huyết

tƣơng (coagulase-negative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S. auresus). Các

yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lƣu

13

ống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc

đặt ống thông sau khi đặt [12].

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác:

Ngoài bốn loại NKBV thƣờng gặp và gây ảnh hƣởng lớn đến chất

lƣợng chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong bệnh viện còn có một số loại NKBV

khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [30] nhƣ:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ

đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cƣ trú xâm nhập, phát triển và có thể

dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân.

- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp nhất ở trẻ

em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu. Clostridium difficile là căn nguyên

hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên ngƣời lớn ở các nƣớc phát triển.

- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết

mạc.

- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở

trẻ mới đẻ.

1.2.2. Ảnh hƣởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân

Nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc đánh giá là gánh nặng cho bệnh nhân

cũng nhƣ cho các cơ sở khám, chữa bệnh. NKBV làm tăng tỷ lệ ngƣời bệnh

tử vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng

sinh, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh

nặng bệnh tật cho cả ngƣời bệnh và hệ thống y tế.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu bệnh

nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 ngƣời tử vong và chi phí y tế

tăng thêm 4,5 tỷ USD. Tại các nƣớc phát triển, có khoảng 5 - 10% ngƣời bệnh

nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [34].

Tại Mỹ các sự cố y khoa không mong muốn bao gồm cả NKBV đã làm

tăng điều của bệnh nhân cho việc giải quyết sự cố là 2.262 đô la và tăng 1,9

ngày điều trị/bệnh nhân [35]. Tại Australia hằng năm có 470.000 bệnh nhân

nhập viện gặp sự cố y khoa (bao gồm cả NKBV), tăng 8% ngày điều trị (thêm

3,3 triệu ngày điều trị), có tới 18.000 trƣờng hợp tử vong, 17.000 trƣờng hợp

tàn tật vĩnh viễn và 28.000 ngƣời bệnh mất khả năng tạm thời [35], [36].

14

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 bệnh nhân của 10 bệnh viện,

tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới

55,4%. Một nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, NKBV

làm kéo dài thời gian điều trị là 15 ngày với viện phí phát sinh ƣớc tính là

khoảng 2,9 triệu đồng/ca. Đây là con số không nhỏ đối với một nƣớc có mức

thu nhập GDP/ngƣời còn thấp nhƣ ở Việt Nam [25].

1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

BỆNH VIỆN

1.3.1. Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Bắt đầu điều trị kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm, tùy theo các loại

NK và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS.

Kháng sinh ban đầu có thể đƣợc điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi

có kết quả VK về. Cần rút ống thông trong tất cả các trƣờng hợp ống thông bị

NK. Không cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết. Khi đã chẩn

đoán NK huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS

đƣờng tĩnh mạch trong hai tuần. Các biến chứng nhƣ NK huyết dai dẳng,

viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử

dụng KS hơn nữa [10].

Với trƣờng hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà

không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ. Tuy nhiên cần điều

trị KS khi VK phân lập đƣợc có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P.

aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter sp.) hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu,

suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục. Thời

gian điều trị thay đổi từ 5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm trùng. Khi đã

có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần bắt đầu ngay KS theo kinh nghiệm (lƣu ý

E. coli, Enterococcus spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae), điều chỉnh khi có

kết quả KSĐ và điều trị KS ít nhất 2 tuần. Khi có mặt S. aureus trong nƣớc

tiểu cần cảnh giác VK đến theo đƣờng máu từ một cơ quan khác [10].

1.3.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trƣớc hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV

của từng bệnh viện cũng nhƣ từng khoa trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa

15

đặc điểm VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa

các khoa và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa.

Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn,

phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thƣờng gặp

[20], [37]. Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dƣơng tính giả thƣờng gặp vì

có một tỷ lệ cao các VK cƣ trú trong cơ thể mà không gây bệnh. Âm tính giả

cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị KS trƣớc đó, do vậy không cho

phép loại trừ khả năng NK.

Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và

có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đƣợc tiến hành ngay sau khi lấy bệnh

phẩm, cần phải xác định xem:

- Thuốc KS phải khuếch tán tốt vào mô.

- Nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.

- Bệnh nhân có đƣợc dùng KS từ trƣớc không.

- Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa.

1.3.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang

Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lƣợc xuống thang

(de-escalation therapy), bằng cách dùng KS mạnh phổ rộng ngay từ đầu. Khi

có kết quả nuôi cấy xác định đƣợc VK và có kết quả KSĐ, tiếp tục dùng KS

đã lựa chọn hoặc thay thế bằng KS có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù

hợp với các KS đó). Đổi ngay KS theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không

phù hợp với kháng sinh đang dùng) [38].

1.3.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp

Trong giai đoạn hiện nay rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả trong

nƣớc cũng nhƣ nƣớc ngoài đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp

ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều

trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn, và nhƣ vậy rất cần có một tiếp cận mới

trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân NKBV [29], [39].

Kháng sinh khởi đầu thích hợp đƣợc định nghĩa khi ít nhất một KS

đƣợc dùng nhạy in vitro với tất cả các mần bệnh phân lập đƣợc. Nếu vi khuẩn

16

là P. aeruginosa, điều trị phải phối hợp KS và ít nhất 2 trong số các KS đó

nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa. Các yếu tố khác cần xem xét để đánh giá

KS thích hợp bao gồm: liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô,

thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng KS sử dụng trƣớc đó [20].

Kháng sinh điều trị không thích hợp đƣợc định nghĩa khi kết quả xét

nghiệm VK học cho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không

hiệu quả với tác nhân phân lập đƣợc. Có 2 trƣờng hợp xảy ra: Thiếu hẳn KS

điều trị căn nguyên đó hoặc loại KS đƣợc dùng đã bị kháng [10], [38].

Tóm lại các quan điểm sử dụng KS đƣợc đa số thống nhất hiện nay là

[10], [38]:

- Khởi đầu bằng KS thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh

nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.

- Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ.

- Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp

ứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân.

1.4. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.4.1. Trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế

của tất cả các nƣớc phát triển và nƣớc nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng

của NKBV. Tổ chức Y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55

bệnh viện của 14 nƣớc trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ

NKBV là 8,7%. Ƣớc tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1, 4 triệu ngƣời

bệnh trên thế giới mắc NKBV [15].

Tác giả Gaynes, R và Edwards, J.R. đã phân tích dữ liệu từ Hệ thống

Giám sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia Mỹ (NNIS) năm 2003 nhận thấy

trực khuẩn Gram âm có liên quan đến 23,8% nhiễm trùng máu, 65,2% các

trƣờng hợp viêm phổi, 33,8% của nhiễm trùng phẫu thuật và 71,1% nhiễm

trùng đƣờng tiết niệu [13].

Nghiên cứu của Askarian và đồng tác giả đã tiến hành trong 2 năm

2008-2009 từ dữ liệu của 3450 bệnh nhân đƣợc thu thập tại bệnh viện đại học

Shiraz, Iran đã đƣa ra kết luận: Tỷ lệ NKBV chung là 9,4%. Các NKBV phổ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Askarian%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22541264

17

biến nhất là nhiễm trùng máu (2,5%), nhiễm trùng phẫu thuật (2,4%), nhiễm

trùng đƣờng tiết niệu (1,4%) và viêm phổi (1,3%). Sử dụng phân tích hồi quy

logistic (nghiên cứu mối tƣơng quan giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ và

đối tƣợng phân tích) cho thấy tỷ lệ chênh lệch giữa nam giới và nữ mắc phải

nhiễm trùng là 1,56. Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến NKBV bao gồm

sử dụng ống thông nội mạch trung tâm, điều chỉnh 3,86 và sử dụng ống thông

niệu quản 3,06 [40]. Tỷ lệ NKBV tại bệnh viện đại học Martin nhận thấy tỷ lệ

NKVB chung là 5,2%, tỷ lệ NKBV cao nhất đƣợc tìm thấy tại Khoa Phẫu

thuật (9,3%). Các loại NKBV thƣờng gặp là nhiễm trùng tiết niệu (27,3%),

nhiễm trùng huyết (22,7%) và nhiễm trùng phẫu thuật (22,7%) [8].

Một cuộc khảo sát tỷ lệ một ngày đƣợc tiến hành tại 52 bệnh viện

Trung Quốc từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 trên 53.939 bệnh

nhân. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một NKBV là 3,7%. Trong đó, các loại

NKBV thƣờng gặp là các loại thƣờng gặp nhất là nhiễm trùng đƣờng hô hấp

dƣới (47,2%), tiếp theo là nhiễm trùng đƣờng tiết niệu (12,3%), nhiễm trùng

đƣờng hô hấp trên (11,0%) và nhiễm trùng phẫu thuật (6,2%). Tỷ lệ bệnh

nhân có ít nhất một NKBV ở khoa hồi sức tích cực là cao nhất (17,1%). Các

bệnh nhiễm trùng do thiết bị, bao gồm viêm phổi do máy thở, nhiễm trùng

đƣờng tiết niệu, và nhiễm trùng huyết mạch trung ƣơng, chỉ chiếm 7,9% tổng

số NKBV. Các vi sinh vật phân lập thƣờng xuyên nhất là P. aeruginosa

(9,4%), Acinetobacter baumannii (7,9%), K. pneumonia (7,3%) và E. coli

(6,6%) [9].

Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu, ƣớc tính 3,2 triệu bệnh nhân

bị NKBV hàng năm và hậu quả là gần 37.000 bệnh nhân chết [21]. Tại Ấn Độ,

tỷ lệ NKBV năm 2016 là 3,76%, khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ cao nhất là

25%, khoa bỏng đạt 20% và khoa nhi là 12,17%. Các mối liên quan đến

NKBV đƣợc xác định gồm có: Thời gian nằm viện kéo dài, thông khí cơ học,

sử dụng ống thông tiểu và tiếp xúc với điều hòa trung tâm [41]. Năm 2016,

Cairns và đồng tác giả đánh giá thực trạng NKBV tại các trung tâm y tế và

bệnh viện ở Scottish, Anh cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6%. Hô hấp, da và mô

mềm, nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa và đƣờng tiết niệu là những bệnh nhiễm

trùng phổ biến nhất đƣợc điều trị tại thời điểm khảo sát [42].

18

1.4.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang

thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chƣa đƣợc đầy đủ

do đó là điều kiện phát sinh, phát triển nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do

Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã đƣợc thực hiện.

Điều tra năm 1998 trên 901 ngƣời bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho

thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ

chiếm 51% trong tổng số các ca nhiễm khuẩn [23]. Điều tra năm 2001 xác

định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi

bệnh viện là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (41,8%) [43]. Điều tra năm 2005 tỉ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và

viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (55,4%) [44].

Bảng 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

Nghiên cứu Năm NKBV (%)

Phạm Đức Mục và cộng sự (11 bệnh viện trung

ƣơng) 2005 5,8

Nguyễn Thanh Hà và cộng ssự (6 bệnh viện phía

Nam) 2005 5,6

Nguyễn Việt Hùng (36 bệnh viện phía Bắc) 2006 7,8

Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1000 bệnh

nhân có phẫu thuật tại bệnh viện trung ƣơng Huế. 2008 4,3

Lê Thị Anh Thƣ. Giám sát VPBV liên quan thở máy

của 170bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 2011 39,4

Nguồn: Báo cáo KSNK Bộ Y tế /Bệnh viện Bạch mai tổ chức năm 2005,

2008, 2012.

Tuy chƣa có bức tranh đầy đủ về hiện trạng NKBV, song những điều

tra của các bệnh viện và theo báo cáo của Vụ điều trị - Bộ Y tế 2005, tỷ lệ

NKBV chung trong 19 bệnh viện đại diện các khu vực trong cả nƣớc luôn dao

động trong khoảng từ 3 -6,8% [45]. Trong khi đó, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Bình Định năm 2007 là 7,3%; năm 2008 là 5,8%; năm 2009 là 7,8%, trong

19

đo: Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp là nhiễm khuẩn vết mổ cao

nhất 29,5%, nhiễm khuẩn da và mô mềm 23,5%, nhiễm khuẩn hô hấp 20,6%

[37].

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phƣơng trong 8 năm (2002-2009) tại

Bệnh viện Bạch Mai: Có 4 tác nhân chính gây NKBV gồm: A. baumannii,

P. aeruginosa, K. pneumoniae và Candida spp. So với năm 2002, năm 2009

có 2 tác nhân tăng tần suất gây bệnh gồm A. baumannii: từ 29,4% tăng lên

42,9% và Cadida spp: từ 29,4% tăng lên 18,4% [46].

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng cho thấy, tỉ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn

tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết

6,3% [44]. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ

nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là

nhiễm khuẩn hô hấp, 41,7% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện tập chung tại khu

vực hồi sức tích cực [44].

Bùi Tú Quyên và Trƣơng Văn Dũng đã đánh giá thực trạng nhiễm

khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa ngoại, sản bệnh viện Đa

khoa Sa Đéc năm 2012 nhận thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3%, nhiễm

khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%; khoa sản là 2,7%. Đa số bệnh nhân có

triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ với sƣng, nóng, đỏ đau. Có 45,4%

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là tụ cầu vàng (S. aures), còn lại là trực

khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) và Enterococcus spp. [47].

Năm 2014, Trần Thị Hà Phƣơng và các cộng sự đã nghiên cứu tình

hình NKBV tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn

bệnh viện là 2,7%, trong đó nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất

(38,5%).Các yếu tố nguy cơ liên quan liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

nhƣ thời gian nằm viện, đặt nội khí quản , thở máy ,thông tiểu và phẫu

thuậtcó ý nghĩa thống kê với p<0.05 [48].

Năm 2015, Đinh Vạn Trung đã nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm

khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 nhận thấy: tỷ lệ

nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất đạt 37,3%, tiếp đến là nhiễm khuẩn phổi 33,3%,

20

nhiễm khuẩn tiết niệu 19,6% và thấp nhất là nhiễm vi rút đƣờng hô hấp 1,9%

[49].

Nhƣ vậy, tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá

về tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại nhiều bệnh viện khác nhau. Cho thấy đƣợc

tầm quan trọng có việc nghiên cứu đánh giá tình trạng này tại bệnh viện, để từ

đó, đƣa ra các phƣơng pháp hạn chế cũng nhƣ xử lý các bệnh gây ra bởi

nhiễm khuẩn bệnh viện.

21

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu là các bệnh nhân đƣợc nhập viện trong thời gian

từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực

Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc.

Tuy nhiên, điều kiện nghiên cứu có hạn cũng nhƣ thời gian nghiên cứu

không đủ. Do đó, chúng tôi tiến hành lựa chọn cỡ mâu nghiên cứu theo công

thức đƣợc theo tài liệu “Cỡ mẫu, cách tính toán cỡ mẫu. Thống kê cơ bản

trong Y sinh học” do Trƣờng Đại học Y Hà Nội đƣa ra năm 2010.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu nhằm xác định tỷ

lệ trong một quần thể với độ chính xác tƣơng đối.

n =

Z²1-α/2p(1-p)

[50]

(εp)²

Trong đó:

n: số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu tối thiểu

p: Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ƣớc lƣợng trong tất cả bệnh nhân

nhập viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

: độ chính xác tƣơng đối mong đợi

Áp dụng tỷ lệ mới mắc NKBV trong số các bệnh nhân nhập viện là

2,3% (Từ kết điều tra tỷ lệ mắc NKBV ở các khoa của bệnh viện Đa khoa khu

vực Phúc Yên do Cục Quản lý khám – chữa bệnh năm 2012). Độ tin cậy ở

mức 95% (1-α-0,95). Độ chính xác tƣơng đối mong đợi là 2,3% (=0,023).

Thay số ta có:

n =

(1,96)2 x 0,023 x 0,977

=163

(0,023 x 0,023)²

Nhƣ vậy, số bệnh nhân cần nghiên cứu trong đề tài là 163 bệnh nhân.

22

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu

- Bệnh nhân vào điều trị nội trú nhập viên trên 48 giờ, có kết quả nuôi

cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dƣơng tính,tại các khoa lâm sàng trong thời

điểm nghiên cứu.

- Đƣợc chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ mẫu

- Loại trừ các bệnh nhân có NK trƣớc 48 giờ sau khi nhập viện.

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn

chẩn đoán NKBV.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu

- Trang thiết bị:

+ Tủ ấm CO2 – MCO/15AC/17AC - SANYO - Nhật Bản

+ Tủ ấm 370C – MOV/212S - SANYO - Nhật Bản

+ Kính hiển vi quang học – Olympus/2008 - Philipines

+ Pipet tự động định mức 100 µm - Nhật Bản

- Vật liệu:

+ Lọ đựng vô trùng – Việt Nam

+ Que cấy– Việt Nam

+ Đèn cồn– Việt Nam

+ Lam kính– Việt Nam

+ Dầu soi - Việt Nam

+ Nƣớc muối sinh lý 0,9%- Việt Nam

+ Tube 50ml nhựa vô trùng – Đức

+ Ăng định lƣợng 1µl và 10µl - Đức

- Hóa chất:

+ Bộ thuốc nhuộm Gram gồm có: Dung dịch tím Gentian, dung dịch

Lugol, cồn tẩy 960, dung dịch Safranin/Fucshin kiềm

23

+ Thuốc nhuộm Xanh methylen 3%.

2.2.3. Môi trƣờng nuôi cấy và các bƣớc tiến hành

a) Môi trƣờng nuôi cấy (thành phần cụ thể của từng môi trƣờng đƣợc

trình bày cụ thể trong phần Phụ lục 10).

- Thạch máu - Việt Nam;

- Thạch Chocolate - Việt Nam;

- Thạch Mac-conkey - Việt Nam;

- Canh thang - Việt Nam;

- Thạch Mueller-hinton;

- Bộ tính chất sinh vật hóa học - Việt Nam.

b) Các bƣớc tiến hành

- Chuẩn bị bệnh phẩm: bệnh phẩm đƣợc lấy và vận chuyển theo quy

định trong tài liệu “Kỹ thuật vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế ban hành năm

2016 [51].

- Xử lý bệnh phẩm:

- Ngay sau khi nhận đƣợc, càng sớm càng tốt;

- Quan sát dụng cụ chứa bệnh phẩm;

- Đối chiếu các thông tin trên phiếu xét nghiệm;

- Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ.

c) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram đƣợc soi dƣới vật kính 100X để

đánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trƣờng) xem hình thể, các sắp xếp, tính

chất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ƣu thế.

d) Cấy bệnh phẩm

- Cấy bệnh phẩm vào môi trƣờng phân lập, ủ 370C trong 24 giờ. Quan sát

hình thái khuẩn lạc, màu sắc trên môi trƣờng nuôi cấy, nhuộm soi hình thể;

- Chọn những khuẩn lạc nghi ngờ kiểm tra các tính chất sinh hóa hoặc

cấy chuyển sang các môi trƣờng sinh hóa, ủ 370C trong 24 giờ;

- Chuẩn đoán huyết thanh học;

- Nhận định kết quả:

+ Âm tính: Không có khuẩn lạc gây bệnh sau 48 giờ nuôi cấy, trả kết

quả âm tính.

+ Dƣơng tính: Phân lập, định danh đƣợc vi khuẩn gây bệnh, trả kết quả.

24

c) Định danh: Vi sinh vật đƣợc định danh dựa vào đặc điểm nuôi cấy

(môi trƣờng đặc hiệu cho từng chủng vi sinh vật), một số tính chất chuyển hóa

(bộ tính chất sinh vật hóa học), các đặc điểm về hình thái học (đặc điểm hình

thái khuẩn lạc) và có thể kết hợp với tính chất kháng nguyên.

2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC [52]

- Viêm phổi bệnh viện

XQ phổi: Tổn thƣơng mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2

trong 3 dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 35

0C

+ Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm

3

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.

+ Nuôi cấy dịch phế quản (+)

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

+ Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 3808, rét run, tụt huyết áp

-Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

+ Cấy đầu ống thông (+)

+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 3808, sƣng tấy, đỏ

đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Cấy nƣớc tiểu ≥ 105 VK/ml

+ TPT nƣớc tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

+ Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nƣớc tiểu

+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 3808, đái khó,

đái buốt, đau tức trên xƣơng mu

- Nhiễm khuẩn vết mổ:

NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong

các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lƣu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+),

có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sƣng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng

hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ.

25

2.2.5. Phƣơng pháp kháng sinh đồ

Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đang sử dụng

phƣơng pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phƣơng pháp

Kirby – Bauer). Bởi vì, đây là một phƣơng pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực

hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệm với nhiều quy mô khác nhau.

Các bƣớc tiến hành của kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch:

- Bƣớc 1: Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm rồi nuôi cấy trên đĩa thạch có

chứa môi trƣờng dinh dƣỡng đặc biệt để nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh.

- Bƣớc 2: Lựa chọn dòng thuần vi khuẩn gây bệnh bằng cách phân lập

và định danh.

- Bƣớc 3: Một lƣợng vi khuẩn thích hợp đƣợc lấy và trải trên đĩa thạch,

đặt các đĩa kháng sinh vào đĩa thạch (đĩa kháng sinh là những mảnh giấy tròn

có tẩm kháng sinh với hàm lƣợng nhất định).

- Bƣớc 4: Các đĩa thạch đƣợc ủ ấm ở nhiệt độ 35 – 370C. Sau 24 - 48

giờ tiến hành đọc kết quả: kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ra môi

trƣờng thạch ức chế sự phát triển của vi khuẩn, vì thế tạo vòng tròn không có

vi khuẩn hay còn gọi là vùng ức chế xuất hiện trên bề mặt đĩa thạch. Dựa vào

đƣờng kính của vùng ức chế chúng ta sẽ xác định đƣợc độ nhạy của kháng

sinh cũng nhƣ độ kháng kháng thuốc của vi khuẩn. Đƣờng kính vùng ức chế

tỷ lệ thuận với mức độ nhạy cảm. Cụ thể nhƣ sau:

+ Đƣờng kính ≤ 11mm: Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh.

+ Đƣờng kính 12 - 15mm: Trung gian.

+ Đƣờng kính ≥ 16mm: Kháng sinh nhạy với vi khuẩn gây bệnh.

2.2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân nhập viện tại bệnh

việnĐa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc điều trị trên 48 giờ trở lên, có

kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dƣơng tính trong thời gian từ

01/01/2018 đến 01/12/2018 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Các số liệu thu thập đƣợc ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống

nhất.

26

2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu đƣợc xác định theo tài liệu “Hƣớng

dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

năm 2017 của Bộ Y tế [53].

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:

+ Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phƣơng diện giải phẫu: nhiễm

khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu

hóa, nhiễm khuẩn huyết,...

+ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị.

+ Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện :

+ Tuổi

+ Thời gian nằm viện

+ Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống

thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp

phẫu thuật.

- Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng

sinh trong điều trị

2.2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu

Xử lý số liệu thu thập đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và

Stata 13 (StataCorp, 2017).

27

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong vòng 1 năm từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018 có 1.350 bệnh

nhân nhập viện điều trị. Có 650 mẫu bệnh phẩm cấy có vi khuẩn dƣơng tính

với NKBV từ 330 bệnh nhân. Trong đó, lựa chọn 163 bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn đƣợc lấy vào nghiên cứu.

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới tính

Số liệu về đặc điểm nhóm nghiên cứu theo độ tuổi và giới tính đƣợc

tổng hợp trong Hình 3.1 và Phụ lục 1 nhƣ sau:

Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của

mẫu nghiên cứu

Đa số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên có

độ tuổi từ 60 tuổi trở lên, chiếm 63,7% và nhóm tuổi từ 10-19 tuổi có tỷ lệ

thấp nhất chiếm 0,61%. Về giới tính: nam giới chiếm 62,58%, nữ giới chiếm

37,42%.

Tỷ lệ NKBV là một chỉ số biểu thị chất lƣợng chăm sóc và điều trị.

Giám sát tỷ lệ hiện mắc theo giai đoạn là phƣơng pháp có thể thực hiện ở các

khoa phòng khác nhau trong bệnh viện, và cho thấy một cái nhìn toàn cục về

NKBV cũng nhƣ hoạt động điều trị NKBV trong cùng một thời điểm.

0.98 1.96 4.9 5.88

22.55

63.73

0 1.64 3.28 6.56

24.59

63.93

10 đến 19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60

Nam Nữ

28

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 163 bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi

khác nhau, tuổi cao nhất là 95, thấp nhất là 10, tuổi trung bình là 59, 81±16,67

tuổi. Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (63,80%), kết quả này cao

hơn so với nghiên cứu tại bệnh viên Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng [44],

nhƣng thấp hơn so với Trần Thị Hà Phƣơng tại bệnh viện Đồng Nai (75,76 ±

8,73) [48], sự khác biệt này là do tại BV Đồng Nai có đặc điểm là BV điều trị

các bệnh nhân lớn tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ gây NKBV, các bệnh

nhân ở độ tuổi này khi vào viện phần lớn có kèm theo các bệnh mạn tính nhƣ:

Sử dụng corticoid, suy tim, đái tháo đƣờng làm giảm sức đề kháng cơ thể, suy

dinh dƣỡng, dễ mắc NKBV. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả

tuổi trung bình ở bệnh nhân mắc NKBV từ 50-70 tuổi.

Trong số các bệnh nhân NKBV tỉ lệ nam là 62,6% cao hơn so với nữ là

37,4%, tỉ lệ này cũng tƣơng tự với các nghiên cứu của Đoàn Mai Phƣơng

[46], Bùi Tú Quyên [47], Trần Thị Hà Phƣơng [48]. Điều này có thể giải thích

do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam. Mặt khác, các bệnh nhân

nam thƣờng có các bệnh lý phổi mạn tính từ trƣớc hoặc bệnh lý tim mạch,

viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV. Các nƣớc trên thế giới cũng

cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các bệnh nhân NKBV của chúng tôi: Hàn

Quốc (2009) nam 64.9%, nữ 35,1%, Thổ Nhĩ Kỳ (2009), nam 68,7%, nữ

31,3% [53]. Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3%. Các tác giả cùng chung quan

điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp hầu hết ở bệnh

nhân nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [38].

3.1.2. Chuẩn đoán khi vào viện

Ngoài giới tính và độ tuổi của bệnh nhân mắc NKBV ra thì những

chuẩn đoán khi vào viện cũng là nguyên nhân gây NKBV. Kết quả nghiên

cứu đƣợc thể hiện ở Bảng 3.1.

Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,04%, bao gồm các bệnh nhƣ:

viêm phổi, COPD, hen phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi… Tiếp đến là

bệnh lý thần kinh trung ƣơng 18,40% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu

não: Xuất huyết não, xuất huyết dƣới nhện, nhồi máu não. Thấp hơn so với

nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và Trƣơng Văn Dũng (2013) số bệnh nhân

29

nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

55,1% [47]. Tiếp đó là bệnh lý thần kinh có 46 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ

nhiễm khuẩn chiếm 50,0%. Tình trạng nhiễm trùng 16,56%. Bệnh lý tiêu hóa,

thần kinh cơ chiếm tỷ lệ gần bằng nhau (4,91% - 5,52%). Nhóm bệnh khác gồm

nhiều bệnh khác nhau chiếm tỷ lệ 6,13%.

Bảng 3.1. Phân bố bệnh khi vào viện

Bệnh lý

Nam Nữ Tổng cộng

Số

lƣợng Tỷ lệ %

Số


Số


Hô hấp 41 40,20 21 34,43 62 38,04

Thần kinh

trung ƣơng 17 16,67 13 21,31 30 18,40

Nhiễm trùng 21 20,59 6 9,84 27 16,56

Tim mạch 9 8,82 8 13,11 17 10,43

Tiêu hóa 4 3,92 5 8,20 9 5,52

Thần kinh

khác 4 3,92 4 6,56 8 4,91

Bệnh khác 6 5,88 4 6,56 10 6,13

Tổng cộng 102 100,00 61 100,00 163 100,00

3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu

Trong 163 bệnh nhân mắc NKBV chúng tôi thấy bệnh nhân dễ mắc

NKBV nhất vào ngày thứ 5 – 6 sau khi nhập viện chiếm 28%. Kết quả này

cũng phù hợp với Trần Thị Hà Phƣơng [48]. Trong khi, nhiều tác giả nƣớc

ngoài cũng cho kết quả thời gian xuất hiện NKBV từ 5-7 ngày sau nhập viện.

Từ bảng 3.2 nhận thấy: Bệnh nhân NKBV tiền sử điều trị corticoid

30,67%, bệnh lý tim mạch 24,54% tiếp đến là tiền sử COPD 17,18%, đái tháo

đƣờng 15,34%. Tiền sử khỏe mạnh chiếm 6,13%.

30

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trƣớc khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV

Tiền sử Số lƣợng (n=163) Tỷ lệ %

Khỏe mạnh 10 6,13

Sử dụng corticoid 50 30,67

Bệnh tim mạch 40 24,54

COPD 28 17,18

Bệnh lý gan mạn 22 13,50

Đái tháo đƣờng 25 15,34

Bệnh lý thần kinh 24 14,72

Bệnh lý thận mạn 16 9,82

Tiền sử khác 11 6,75

Đặc điểm của các bệnh nhân vào điều trị bệnh viện phần lớn là bệnh

nhân lớn tuổi có kèm theo các bệnh mãn tính làm giảm sức đề kháng cơ thể

dễ mắc NKBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử bệnh nhân có điều trị

corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất là 30,67%, bệnh lý tim mạch 24,54%,COPD

17,18%, ĐTĐ 15,34%. Cao hơn so với nghiên cứu của Agarwal và đồng tác

giả (2006) khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của NKBV với VK A.baumannii

cho thấy BN có tiền sử điều trị corticoid 24%, ĐTĐ 10% so với nhóm không

mắc NKBV với p< 0,05 [50].

3.1.4. Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NKBV xảy ra cao nhất

ở nhóm nằm viện trong khoảng thời gian từ 5-6 ngày và NKBV cũng xảy ra

cao hơn ở nhóm nằm viện kéo dài trên 10 ngày (23,93%), trong đó bệnh nhân

mắc nhiễm khuẩn bệnh viện thời gian nằm viện dài hơn bệnh nhân không mắc

NKBV là 9 ngày. Bệnh nhân nằm viện càng lâu càng có nguy cơ tiếp xúc với

các tác nhân gây NKBV, đƣợc tiến hành nhiều thủ thuật, kỹ thuật xâm lấn,

thêm vào đó những bệnh nhân này cũng thƣờng là những bệnh nhân nặng

31

hoặc mang nhiều bệnh phối hợp, khả năng đề kháng miễn dịch suy giảm nên

do đó cũng dễ bị NKBV hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả

tƣơng tự nghiên cứu của các tác giả khác ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới.

Hình 3.2. Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong khi đó, Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá độ nặng

của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào viện đƣợc áp dụng

phổi biến tại Mỹ từ những năm 1994 [54]. Thang điểm này dựa trên các chỉ số

lâm sàng và xét nghiệm của nhiều cơ quan trên cơ thể bệnh nhân khi nhập

viện. Do đó, đề tài tiến hành nghiên cứu so sánh điểm SOFA và APACHE II

cho số lƣợng bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán

NKBV. Kết quả nhận đƣợc, điểm SOFA trung bình là 4,25 ± 3,06 (0-19, điểm

APACHE II trung bình của các bệnh nhân NKBV là 12,53 ± 4,74. Số liệu cụ

thể đƣợc trình bày ở Bảng 3.3.

Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV

Điểm n X ± SD Min- Max

APACHE II 163 12,53 ± 4,74 5– 33

SOFA 163 4,25 ± 3,06 0 – 19

24%

28% 13%

11%

24% Ngày thứ 3-4

Ngày thứ 5-6

Ngày thứ 7-8

32

So sánh kết quả ở bảng 3.3 với các kết quả nghiên cứu của của Huỳnh

Thị Vân, Nguyễn Việt Hùng và Kiều Chí Thành, Nguyễn Trọng Khoa và

nhiều tác giả trên thế giới khác [55], [56], [57] thì nhận thấy số liệu tƣơng tự

nhau trong các nghiên cứu.

3.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong thời gian nghiên cứu về NKBV tại Bệnhviện Đa khoa khu vực

Phúc Yên với cỡ mẫu là 163 BN đủ tiêu chuẩn đƣợc chọn vào nhóm nghiên

cứu chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn của CDC.

Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Loại NKBV Số lƣợng (n=163) Tỷ lệ %

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) 85 52,15

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) 9 5,52

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) 8 4,91

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) 35 21,47

Nhiễm khuẩn da, mô mềm (NKMM) 20 12,27

Nhiễm khuẩn khác (NKK) 6 3,68

Tổng cộng 163 100,00

Từ bảng 3.4 cho thấy NKHH chiếm tỉ lệ cao nhất 52,15%, tiếp theo là

NKVM 21,47%, NKMM 12,27%, NKH (5,52%), NKTN (4,91%), các loại

NK khác chiếm 3,68%.

Kết quả nhiên cứu này cho thấy NKBV có liên quan đến đặt ống thông

tiểu, đặt nội khí quản, thở máy và hút đờm đều có p < 0.05. Nhƣ vậy, bệnh

nhân có thủ thuật xâm lấn và hô hấp hỗ trợ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn

bệnh nhân không có thủ thuật xâm lấn và hô hấp hỗ trợ và sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê p<0.05.

33

Kết quả NKBV thực sự gia tăng khi kèm thêm các thủ thuật xâm lấn ở

bệnh nhân và thời gian lƣu càng dài nguy cơ càng cao. Vì vậy, trong các

khuyến cáo về phòng ngừa NKBV đều nhấn mạnh hạn chế tối đa thủ thuật

xâm lấn, bảo đảm kỹ thuật và cách chăm sóc chuẩn sẽ góp phần làm giảm

nguy cơ NKBV. Tần suất NKBV thay đổi tùy theo đối tƣợng bệnh nhân và

các can thiệp xâm lấn.

3.2.2. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân

Tiếp tục nghiên cứu về tình hình NKBV của 163 bệnh nhân đƣợc lựa

chọn. Chúng tôi nhận thấy có 87,73% số bệnh nhân nhiễm 1 loại NKBV và số

bệnh nhân bị nhiễm 3 loại NKBV là 0,61%). Điều này cho thấy, tại bệnh viện

Đa khoa khu vực Phúc yên có hệ thống kiểm soát NKBV tốt.

Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân

3.3. CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƢỜNG

GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN

3.3.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp

Thông qua mẫu bệnh phẩm của cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành

phân lập các chủng vi khuẩn từ 163 bệnh nhân, trong đó các chủng vi khuẩn

Gram(-) chiếm tới là 70,55%, gấp 2,5 lần vi khuẩn Gram (+) (28,22%). Kết

quả cụ thể đƣợc thể hiện ở Bảng 3.5.

1 loại NKBV

87,73%

2 loại NKBV

11,66%

3 loại NKBV 0,61%

34

Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dƣơng

Vi khuẩn Số lƣợng BN Tỷ lệ %

NKBV Gram (-) 115 70,55

NKBV Gram (+) 33 28,22

Nấm 15 9,2

Tổng 163 100,00

Tỷ lệ các loại vi khuẩn cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.6:

Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Loại vi khuẩn Số lƣợng Tỷ lệ%

Vi khuẩn Gram (-) 115 70,55

Escherichia coli 22 13,5

Klebsiella pneumonia 55 33,74

Pseudomonas aeruginosa 12 7,36

Burkholderia cepacia 26 15,95

NKBV Gram (+) 33 28,22

Staphylococcus aureus 33 20,25

Nấm Candida spp. 15 9,2

Tổng cộng 163 100%

Bảng 3.6 cho thấy, VK phân lập đƣợc trong NKBV chiếm tỷ lệ cao

nhất là Klebsiella (33,74%) và S. aureus (20,25%),còn lại các vi khuẩn khác

là E. coli, Burkholderia cepacia, P. aeruginosa và nấm Candida.

So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm NKBV Gram âm và Gram dƣơng cho thấy

NKBV do VK Gram âm là 71,78 % cao hơn hẳn so với NKBV do VK Gram

dƣơng 28,22%.

35

E. coli Klebsiella sp. Acinetobacter spp.

S. aureus Nấm Candida sp.

Hình 3.4. Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn thường gặp trong

nghiên cứu

Theo Mai Thị Tiết và Bùi Văn Dũng Anh, nguyên nhân gây NKBV chủ

yếu là VK Gram âm 79,8% bao gồm: Klebsiella 17,1%, Acinetobacter spp

16,9%, P. aeruginosa (16,9%), Enterobacter (13,7%), E. coli (11,3%); VK

Gram dƣơng 17,0% bao gồm: S. aureus (8,8%), S. coagulase (–) (7,30%);

nấm Candida (3,2%) [5].

Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2007) tại khoa HSTC – Bệnh viện

Bạch Mai cũng cho kết quả tƣơng tự về tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phổ biến là

một loại vi khuẩn Gram(-) [39], [44], [58]. Đây là định hƣớng quan trọng cho

các thầy thuốc lâm sàng trong việc lựa chon kháng sinh ban đầu thích hợp cho

bệnh nhân. Ngoài ra sự thay đổi của các chủng vi khuẩn cho thấy tầm quan

trọng của các nghiên cứu cập nhật thƣờng xuyên và hệ thống các chủng vi

khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng.

36

3.3.2. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

Theo một số nghiên cứu đã công bố cho thấy, khu vực điều trị cũng là

nguyên nhân dẫn đến NKBV. Do đo, chúng tôi tiến hành điều tra về vấn đề

này tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên.

Hình 3.5. Biểu đồ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

Kết quả ở Hình 3.5 và Phụ lục 11 cho thấy khu vực hồi sức cấp cứu có

tỷ lệ NKBV cao nhất (45,40%), khối ngoại (23,93%) và khối nội là 25,15%

và thấp nhất là khoa sản với 5,52%. Khoa hồi sức cấp cứu là nơi phải tiếp

nhận và điều trị những bệnh nhân nặng và nằm lâu, có bệnh kèm theo và chịu

nhiều thủ thuật xâm lấn, do đó nguy cơ mắc NKBV cao hơn những khối khác.

Kết qua nghiên cứu này tƣơng ứng với nghiên cứu của Huỳnh Thị Vân tại

bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định 2011 [57].

3.3.3. Nhiễm khuẩn hô hấp

Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới là một gánh nặng cho y tế, đặc biệt là trên

các bệnh nhân phải nhập viện vì bác sĩ sẽ khó mà không lạm dụng kháng sinh

mạnh để điều trị do đa số kết quả vi sinh trả về là những vi khuẩn bệnh viện

[52] mà ít khi là các vi khuẩn cộng đồng. Nguyên nhân là do đa số các bệnh

nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc nên các vi khuẩn gây bệnh dù vẫn còn sống

45%

24%

25%

6%

Hồi sức cấp cứu

Ngoại

Nội

Sản

37

trong các dịch lót biểu mô của phế nang nhƣng trong mẫu đàm là bệnh phẩm

chủ yếu để khảo sát thì các vi khuẩn này đã chết.

Bảng 3.7. Các tác nhân gây nhiễm hô hấp

Loại VK n = 85 %

Vi khuẩn Gram (-)

K. pneumonia 48 56,47

P. aeruginosa 13 15,29

E. coli 9 10,59

B. cepacia 5 5,88

Vi khuẩn Gram (+)

S. aureus 8 9,41

Enterrococcus faecalis 1 1,18


Tác nhân gây NKHH thƣờng gặp nhất là các VK Gram (-): K.

Pneumoniae chiếm 56,47% sau đó là P. aeruginosa 15,29%, E. coli là 10,59%

và B. cepacia là 5,88 %. Với VK Gram(+) tác nhân gây NKHH cao nhất là S.

aureus 9,41%, Enterrococcus faealis và do nhiều tác nhân chiếm 1,18%.

Bên cạnh đó, chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa loại vi

khuẩn gây NKHH từ khi bắt đầu nhập viên đến thời điểm xảy ra NKHH. Kết

quả đƣợc trình bày trong Bảng 3.8. Giữa 2 nhóm NKHH sớm và muộn không

có sự khác biệt về tỷ lệ mắc tụ cầu vàng và các vi khuẩn Gram (-) đa kháng.

Trong giai đoạn sớm của NKHH (2 đến 4 ngày đầu sau thở máy) thƣờng gặp

các chủng vi khuẩn từ họng chủ yếu là các vi khuẩn Gram(+) nhƣ tụ cầu và

một số Haemophilus influenzae. Tỷ lệ các vi khuẩn Gram(+) theo các nghiên

cứu dao động từ 10,5% đến 43,5% trong đó đa số là tụ cầu vàng [43], [60],

[61]. Các tác nhân phân lập đƣợc ở nhóm NKHH muộn chủ yếu bao gồm

38

MRSA và các vi khuẩn Gram(-) đa kháng nhƣ: P. aeruginosa, K.

pneumoniae, các trực khuẩn Gram (-) đƣờng ruột [61],[62], [63].

Bảng 3.8. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp

Loại VK VAP sớm VAP muộn

S. aureus 11,52 39,84

VK Gram (-) đa kháng 5,21 58,49

Tổng cộng 16,73 93,33

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng gây

NKHH cao hơn các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc khác [30].

Có thể giải thích hiện tƣợng này do không khí trong bệnh viện, NK dung dịch

làm ẩm, máy thở và hệ thống dẫn khí trƣớc khi đƣa ra sử dụng. Năm 2002 tác

giả Nguyễn Văn Hiếu đƣa ra tỷ lệ NK dung dịch làm ẩm là 84,2%, NK máy

thở là 10,5%, NK hệ thống dẫn khí là 9,2%, các vi khuẩn Gram(-) chiếm tới

73,7% chủ yếu là P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter… [1]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ MRSA hoặc các

vi khuẩn Gram(-) đa kháng trong 2 nhóm NKHH sớm và muộn (Bảng 3.8).

3.3.4. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

Nhiễm trùng huyết (NTH) là hậu quả của đáp ứng của cơ thể đối với sự

xâm nhập các vi sinh vật hoặc thành phần của chúng.NTH đƣợc chẩn đoán từ

11% đến 25% tất cả bệnh nhân điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực. Cùng

với sự phát triển của y học, một lƣợng lớn bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn

dịch đƣợc cứu chữa nhƣ trẻ sinh non và cực non, ngƣời già, bệnh nhân mắc

bệnh mãn tính, các bệnh nhân đặt các dụng cụ hỗ trợ xâm nhập cũng tăng lên.

Chính vì vậy mà tỉ lệ NTH huyết tăng đều vào khoảng 1,5%/năm. Thêm vào

đó, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng làm khó khăn hơn công

tác điều trị NTH. NTH có thể do vi khuẩn, virus, nấm… Trong khuôn khổ bài

viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn.

39

Bảng 3.9. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

Loại vi khuẩn n = 9 %

Vi khuẩn Gram (-)


E. coli 2 22,22

K. pneumoniae 1 11,11

Vi khuẩn Gram (+)

S.aureus 2 22,22

Phân tích bảng 3.9, có 77,78% các trƣờng hợp NKH bệnh viện là do

các VK Gram(-) trong đó đứng dầu là P.aeruginosa 44,44% sau đó là E. coli

(22,22%) và K. pneumonia là 11,11% . Vi khuẩn Gram (+) gây NKH bệnh

viện là S. aureus chiếm 22,22%.

3.3.4. Nhiễm khuẩn da mô mềm

NKMM là tình trạng viêm cấp của da và mô mềm thƣờng do các vi

khuẩn ký sinh trên da nhƣ tụ cầu, liên cầu… gây ra khi có các yếu tố thuận lợi

với các đặc điểm sƣng nón đỏ đau vùng da và phần mềm bị tổn thƣơng.

Dựa vào bảng 3.10, thấy tác nhân gây NKMM bệnh viện phần lớn là

VK Gram (+) -S. aureus chiếm 57,89%. VK Gram(-) gây NKMM bệnh viện

chiếm 26,32% trong đó E. coli và K. pneumonia l à 5,26%, P.aeruginosa

15,79%.

40

Bảng 3.10. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm bệnh viện


Vi khuẩn Gram (-)

E.coli 1 5,26



Vi khuẩn Gram (+)

S. aureus 11 57,89


3.3.5. Nhiễm khuẩn vết mổ

Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn

thƣờng gặp ở bệnh viện và là mối lo ngại trong điều trị ngoại khoa do thời

gian điều trị kéo dài, chậm hồi phục, tốn kém tiền bạc và có nguy cơ tử vong

cao. Theo WHO hàng năm ƣớc tính khoảng 2 triệu ngƣời bệnh mắc NKVM.

Tại các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng

thứ hai sau viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố

liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và việc can thiệp vào các yếu tố đó có thể

làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.

Bảng 3.11. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện




Klebsiella sp. 1 2,86

E. coli 4 11,43

Vi khuẩn Gram (+) 22 62,86

S. aureus 22 62,86


Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy tác nhân gây NKVM bệnh viện phần lớn

là VK Gram (+) - S. aureus chiếm 62,86%. VK Gram(-) gây NKVM bệnh

41

viện chiếm 34,29% trong đó P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất là 20,00%,

tiếp theo là E. coli và thấp nhất là các chủng vi khuẩn Klebsiella sp. Với

2,86%.

Tỷ lệ mắc NKVM trong nghiên cứu này là 21,47%, cao hơn Mỹ từ 2%

- 15% tùy theo loại phẫu thuật [64]. Kết quả tƣơng đƣơng với một số bệnh

viện khu vực châu Á nhƣ Ấn Độ, Thái Lan và một số nƣớc châu Phi, NKVM

gặp ở 8,8%-24% ngƣời bệnh sau phẫu thuật [34], [41], [50]. NKVM là loại

nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất, với số lƣợng lớn nhất trong các loại nhiễm

khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [64].

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho ngƣời bệnh do kéo dài thời

gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.

3.3.6. Nhiễm khuẩn tiết niệu

Trong số các NKBV, NKTV trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ

3 sau VPBV và NK huyết bệnh viện, kết quả này phù hợp so với các nghiên

cứu của Đoàn Mai Phƣơng và đồng tác giả (2014) tại Trung tâm chống độc-

BV Bạch Mai [46]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKTN trong nghiên cứu này là 8

ngƣời chiếm 4,91%, gây ra bởi các tác nhân (Bảng 3.12).

Bảng 3.12. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

Kết quả ở Bảng 3.12 cho thấy tác nhân gây NKTN bệnh viện phần lớn

là VK Gram(+) chiếm 62,5% trong đó S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5% và

nấm Candida spp. chiếm 25%. VK Gram(-) gây NKTN bệnh viện chiếm

37,5% trong đó E. coli, P.aeruginosa và K. pneumonia là nhƣ nhau 12,5%.



E. coli 1 12,50



Vi khuẩn Gram (+) 5 62,5

S. aureus 3 37,5

Nấm Candida spp. 2 25

42

Các yếu tố nguy cơ của NKTN bệnh viện đã đƣợc chứng tỏ là: nam

giới, đặt thông tiểu hoặc các thủ thuật can thiệp vào đƣờng tiết niệu, điều trị

kháng

sinh kéo dài, thời gian nằm viện lâu và đặc biệt trên nền bệnh nhân suy giảm

miễn dịch [45]. Theo CDC (2009) tác nhân gây NKTN bệnh viện cả nhóm có

triệu chứng và nhóm không có triệu chứng hàng đầu là E. coli (21,4%) và

Candida spp. (21,0%), tiếp theo là Enterococcus spp. (14,9%), P. aeruginosa

(10,0%), K. pneumoniae (7,7%) và Enterobacter spp. (4,1%) [40].

3.3.7. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân

Để tìm ra phƣơng pháp điều trị cho bệnh nhân NKBV, đề tài nghiên

cứu số lƣợng NKBV trên 1 bệnh nhân sẽ đƣa ra đƣợc phƣơng án điều trị tích

cực. Kết quả điều tra đƣợc thể hiện ở Hình 3.6.

Kết quả ở hình 3.6. cho thấy tỷ lệ nhiễm một loại vi khuẩn trong

NKBV chiếm tỷ lệ cao nhất 84%. Tỷ lệ nhiệm 2 loại NKBV chiếm tỷ lệ 14%,

còn tỷ lệ nhiễm trên 3 loại NKBV chiếm tỷ lệ thấp nhất 2%.

Hình 3.6. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện

84,05%

13,5%

2,45%

01 loại NKBV

02 loại NKBV

≥ 02 loại NKBV

43

3.4. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT

QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ

3.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa

Nhiễm khuẩn bệnh viện do P. aeruginosa thực sự đang là vấn nạn ở các

bệnh viện trên toàn thế gới. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng P. aeruginosa

đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh và mức độ đề kháng tăng dần so với

những công bố của các tác giả trƣớc đây [29], [64]. Kết quả kháng sinh đồ

đƣợc trình bày ở Hình 3.7.

Kết quả ở Hình 3.7 cho thấy P. aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với nhiều

kháng sinh: ceftazidime 76,92%, cefepime đạt 71,43%, imipenem 68,757%,

gentamicin và gentamicin là 61,54%, ciprofloxacin và amikacin kháng

57,14%. Các kháng sinh còn nhạy với P. aeruginosa: Piperacillin 57,14%,

Pipe + Tazobactam 85,71%, nhạy 100% với colistin.

Dƣới áp lực chọn lọc, P.aeruginosa kháng thuốc do cả đột biến nhiễm

sắc thể và qua trung gian plasmid. Cơ chế kháng nhóm beta- lactam bao gồm:

sản xuất enzym beta – lactamese hoạt phổ rộng (ESBL), giảm tính thấm qua

màng, thay đổi protein gắn men, hệ thống bơm ngƣợc kháng sinh. Hiện phân

lập đƣợc nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng chỉ còn nhạy với Colistin.

Việc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đã gây tăng tỷ lệ

sử dụng nhóm carbapenem và kèm theo đó là tăng các trƣờng hợp kháng

imipenem bới P.aeruginosa [9].

Vì vậy giải pháp đƣợc khuyến cáo lựa chọn KS để điều trị P.

aeruginosa là phối hợp kháng sinh làm tăng tác động hiệp đồng: piperacillin

+ tazobactam hoặc carbapenem + ciprofloxacin/levofloxacin đã đƣợc các tác

giả chứng minh là có tác dụng trên cả lâm sàng và invitro [27], [47], [64].

44

Hình 3.7. Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas aeruginosa

3.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia

Hầu hết các chủng K. pneumoniae trong nghiên cứu này đều nhạy

tƣơng đối cao với các kháng sinh nhóm carbapenem, fosmycin và

aminoglycosid (Hình 3.8) trong khi đó còn ít nhạy với các kháng sinh nhóm

cephalosporin, tỷ lệ kháng cao với kháng sinh phối hợp với chất ức chế beta –

lactamase.

Kết quả ở Hình 3.8. cho thấy tất cả các kháng sinh đều nhạy với K.

pneumonia, cao nhất là fosmycin 80%, tiếp theo là meropenem 55%,

imipenem 53,33%, thấp nhất là amikacin 52,94%. Các KS đề kháng cao với

K. pneumonia là ampicilin 100%, ceftazidime 78,57%, co-trimoxazol 73,33%,

levofloxacin 56,25%.

Một trong những nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các chủng

K. pneumoniae kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các kháng sinh

phổi rộng. Tại một BV ở Malaysia và Ấn Độ, cùng với việc giảm 80% sử

dụng cephalosporin từ năm 1996, tỉ lệ K. pneumoniae kháng ceftazidime đã

0

20

40

60

80

100

120

%

Nhạy (%)

Trung gian (%)

Kháng (%)

45

tăng 76% ở các khoa HSTC. Các bác sỹ lâm sàng đã thay thế cephalosporin

bằng imipenem trong các trƣờng hợp nhiễm K. pneumoniae đa kháng [20].

Hình 3.8. Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella pneumonia

3.4.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli

Escherichia coli là trực khuẩn Gram(-) có khả năng sinh ESBL qua trung

gian plasmid, do đó đề kháng với các kháng sinh nhóm cephalosporin và

aztreonam. E. coli thƣờng hình thành 3 kiểu kháng với aminoglycozid do chúng

có thể sản xuất ra một số enzym nhƣ acetyl transferase và nucleotidyl

transferase. Đề kháng chéo của E. coli với quinolone xảy ra ở nhiều mức độ thay

đổi tùy theo từng thuốc [26]. Chúng tôi nhận thấy các chủng E. coli còn nhạy

cảm với nhóm carbapenem từ 89% đến 91%, amikacin 81%, fosmycin 100%

trong khi đó các quinolon và cephalosporin bị đề kháng nhiều (Bảng 3.13).

0

20

40

60

80

100

120%

Nhạy (%)

Trung gian (%)

Kháng (%)

46

Bảng 3.13. Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli

Kháng sinh Số

chủng

Nhạy Trung gian Kháng

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Ampicilin 10 1 10,00 0 0,00 9 90,00

Ertapenem 9 8 88,89 1 0,11 0 0,00

Imipenem 10 9 90,00 1 0,10 0 0,00

Meropenem 10 9 90,00 1 0,10 0 0,00

Ceftazidime 11 5 45,45 0 0,00 6 54,55

Ceftriaxone 10 4 40,00 0 0,00 6 60,00

Cefepime 10 5 50,00 1 0,10 4 40,00

Pipe +

Tazobactam 9 5 55,56 2 0,22 2 22,22

Gentamicin 9 5 55,56 0 0,00 4 44,44

Amikacin 10 9 90,00 0 0,00 1 10,00

Ciprofloxacin 9 3 33,33 1 0,11 6 66,67

Levofloxacin 11 3 27,27 1 0,09 7 63,64

Co-trimoxazol 11 2 18,18 0 0,00 9 81,82

Fosmycin 3 3 100,00 0 0,00 0 0,00

Kết quả ở Bảng 3.13: Các kháng sinh nhạy cảm với E. coli: fosmycin

100%, imipenem 90,9%, amikacin 90%. E. coli đề kháng cao với co-

trimoxazol 81,82%, levofloxacin 63,64%, ceftriaxone 60%.

3.4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

Trong số các vi khuẩn Gram (+), S. aureus là tác nhân quan trọng nhất

gây NKBV. Vi khuẩn này có đặc tính sinh beta – lactamase (80- 90%) nên

không thể điều trị bằng các kháng sinh nhóm beta – lactam thông thƣờng nhƣ

penicillin, ampicillin. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 100%

S. aureus kháng với penicillin. Các chủng S. aureus kháng penicillin này

47

đƣợc coi nhƣ kháng với các penicillin khác không bền với beta – lactamase

nhƣ ampicillin, piperacillin, ticarcillin, mezclocillin. Các S. aureus kháng

penicillin nhƣng còn nhạy với oxacilin thì vẫn còn nhạy với các KS bền với

beta – lactamase. Oxacilin là đại diện của nhóm penicillin bán tổng hợp có

khảnăng kháng enzym penicillinase, tuy vậy tỷ lệ S. aureus kháng với KS này

đã tăng dần trong những năm gần đây [57].

S. aureus trong nghiên cứu này nhạy 100% với vancomycin và

linezolid. Vì vậy khi nghi ngờ NKBV do MRSA kháng sinh ban đầu cần đƣợc

lựa chọn điều trị là vancomycin hay linezolid.

Kết quả ở Hình 3.9 cho thấy S. aureus kháng 100% với: penicillin,

ampicilin, piperacillin và Amo+A.clavulanic. Nhạy với các loại KS:

vancomycin và linezolid. Tỷ lệ S. aureus kháng methicillin (MRSA) trong

nghiên cứu của chúng tôi là 93,33%. Ở các nƣớc trên thế giới tỷ lệ MRSA có

xu hƣớng tăng dần qua nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ tiến

hành từ năm 1999 đến 2005 cho thấy rằng năm 1999 có 127036 bệnh nhân

mắc MRSA chiếm 43% các loại VK gây NKBV, năm 2005 có 278203 bệnh

nhân NKBV do MRSA chiếm 53% [1]. Tuy nhiên cũng tại Hoa Kỳ một

nghiên cứu đƣợc thực hiện trên toàn quốc năm 2011có 80461 nhiễm trùng do

MRSA trong số đó 48353 là mắc MRSA tại cộng đồng, 14156 là NKBV.

Cũng theo nghiên cứu này từ năm 2005 tỷ lệ mắc ƣớc tính quốc gia đã giảm

27,7% [34].

48

Hình 3.9. Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus

3.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM

KHUẨN BỆNH VIỆN

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ điều trị KS ban đầu

không phù hợp là 53,%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu

trong nƣớc và nƣớc ngoài: từ 51-63% [21], [65]. Điều trị KS ban đầu không

phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây

NKBV phần lớn là Pseudomonas, Klebsiella, S.aureus, E.coli và các tác nhân

này ngày càng kháng nhiều KS. Đặc biệt là K. pneumonia chiếm 33,74% các

VK đƣợc phân lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin.

Mặt khác KS kinh nghiệm của các bác sỹ trong những trƣờng hợp này thƣờng

kết hợp: carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên

không có khả năng tiêu diệt VK.

3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp

Việc điều trị KS ban đầu phù hợp hiện nay đang là vấn đề thời sự đang

đƣợc quan tâm trong nƣớc cũng nhƣ toàn thế giới. Tác giả Cheol-In Kang

(2005) nghiên cứu trên 286 bệnh nhân mắc NKBV do: E. coli, K. pneumoniae,

%

Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%)

49

P. aeruginosa, Enterobacter đƣợc điều trị KS sớm trong 24 giờ đầu. Kết quả

có 135 BN (47,2%) đƣợc điều trị KS ban đầu phù hợp, 151 BN (52,8%) điều

trị không phù hợp. Trong nhóm điều trị phù hợp có 27,4% BN tử vong, trong

khi nhóm điều trị không phù hợp tỷ lệ tử vong là 38,4% (p = 0,049). Do đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp đối với

NKBV tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên.

Trong Hình 3.10 chỉ ra tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ở các bệnh

nhân NKBV đạt 46,63%. Tỷ lệ điều trị KS ban đầu không phù hợp là 53,37%.

Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nƣớc và nƣớc ngoài:

từ 51-63% [21], [65]. Điều trị KS ban đầu không phù hợp trong nghiên cứu

của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây NKBV phần lớn là A. baumannii,

Pseudomonas, Klebsiella, S. aureus, E. coli và các tác nhân này ngày càng

kháng nhiều KS. Đặc biệt là K. pneumoniae chiếm 33,74% các VK đƣợc phân

lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin. Mặt khác, trong

kinh nghiệm điều KS của các bác sỹ, trong những trƣờng hợp này thƣờng kết

hợp: carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên không có

khả năng tiêu diệt VK.

Giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, tiền

sử ĐTĐ và suy giảm miễn dịch, điểm APACHE II, nồng độ albumin,

procalcitonin huyết thanh, tỷ lệ PaO2/FiO2. Điều trị dự phòng loét dạ dày do

stress đƣợc áp dụng ở 100% bệnh nhân ở hai nhóm. Các thủ thuật can thiệp ở

hai nhóm cũng tƣơng đƣơng nhau. Tiền sử COPD gặp ở nhóm điều trị không

phù hợp cao hơn (p = 0,028).

So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhóm (Bảng 3.14) nhận thấy

không có nhiều sự khác biệt đáng kể ngoại trừ bệnh nhân có tiền sử

COPD (p=0,028) và ĐTD (p= 0,043). Tỷ lệ COPD trong tiền sử theo các

nghiên cứu thay đổi từ 15-25% [7], [51], trong nghiên cứu này là 21,67% ở

nhóm điều trị phù hợp và 67,59% trong nhóm không phù hợp.

Các nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị không phù hợp có liên quan

đến sử dụng KS trƣớc đó, nồng độ albumin huyết tƣơng giảm, thủ thuật đặt

ống thông trong lòng mạch, tăng số ngày lƣu ống thông TMTT [37], [41],

nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan.

50

Các can thiệp nhƣ thận nhân tạo, thay huyết tƣơng, lọc máu liên tục

trong hai nhóm ở nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê.

Hình 3.10. Tỷ lệ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện phù hợp và

không phù hợp

Bảng 3.14. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Các đặc điểm Phù hợp

(n= 76)

Không phù hợp

(n= 87) P

Tuổi, trung vị 65 62 0,387

Tiền sử

COPD, n (%) 6 (21,67) 18 (67,59) 0,028

ĐTĐ, n (%) 6 (23,63) 18 (67,52) 0,043

Suy giảm miễn dịch n (%) 21 (42,62) 23 (46,83) > 0,05

APACHE II, trung vị 13 15 > 0,05

Tỷ lệ PaO2/FiO2, trung vị 220 231 > 0,05

Albumin g/l, trung bình 26,64 ± 4,87 26,55 ± 3,93 > 0,05

Procalcitonin, trung vị 12,75 13,61 > 0,05

Điều trị dự phòng loét, n (%) 76 (41,93) 87 (52,88) > 0,05

Sử dụng corticoid, n (%) 27 (42,59) 37 (55,81) > 0,05

46,63%

53,37%

KS phù hợp KS không phù hợp

51

Các thủ thuật xâm lấn

TKNT, n (%) 60 (40,65) 82 (53,57) > 0,05

Đặt ống thông TMTT, n(%) 55 (40,27) 72 (52,18) > 0,05

Thận NT, n(%) 15 (41,91) 20 (53,49) > 0,05

PEX, n(%) 15 (45) 15 (45) > 0,05

CVVH, n(%) 11 (30,93) 22 (56,79) > 0,05

3.5.2. Các tác nhân gây NKBV

Khảo sát các tác nhân gây NKBV ở hai nhóm điều trị (Bảng 3.22) nhận

thấy các tác nhân thƣờng liên quan đến điều trị KS không phù hợp là các vi

khuẩn đa kháng: P. aeruginosa (p= 0,07), S. aureus (p= 0,03). Ngƣợc lại các

vi khuẩn còn nhạy cảm với nhiều KS: E. coli, B. cepacia thì gặp trong nhóm

điều trị thích hợp nhiều hơn và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này

cũng tƣơng tự với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc trƣớc đây

[29], [33], [39].

Bảng 3.15. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở 2 nhóm điều trị

phù hợp và không phù hợp

Loại vi khuẩn n Phù hợp

(n= 76)

Tỷ lệ

%

Không phù

hợp (n=87)

Tỷ lệ

% P

Vi khuẩn Gram (-)

P. aeruginosa 12 3 25,00 9 75,00 0,07

K. pneumoniae 55 30 54,55 25 45,45 0,16

E. coli 22 18 81,82 4 18,18 0,01

B.cepacia 26 22 84,62 4 15,38 0,00

Vi khuẩn Gram (+) 9 27,27 24 72,73

Staphylocoscus

aureus

33

6 40,00 9 60,00 0,03

Nấm 15 3 25,00 9 75,00 0,04

Từ bảng 3.15 nhận thấy, tỷ lệ gặp P. aeruginosa, S. aureus đa kháng ở

nhóm điều trị không phù hợp cao hơn nhóm điều trị KS phù hợp. Tỷ lệ gặp ở

52

nhóm điều trị KS phù hợp cao hơn với E. coli (p= 0,017), B. cepacia (p=

0,000). Không có sự khác biệt về tỷ lệ điều trị với K. pneumoniae (p= 0,321).

3.5.3. Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

Khảo sát các KS điều trị NKBV chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân đều

đƣợc kết hợp KS, tỷ lệ này ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn (53,37%

so với 46,63%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Do đó,

trong điều trị NKBV thƣờng đƣợc sử dụng kết hợp 2-3 loại KS cho kết quả

điều trị nhanh và kết quả khỏi đạt tỷ lệ cao. Cụ thể trong nhiên cứu này, việc

kết hợp 2 loại kháng sinh chiếm 57,67%, thấp nhất là sử dụng kết hợp 4 loại

kháng sinh 3,68% (Hình 3.11).

Hình 3.11: Số lƣợng loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn

bệnh viện

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 100%. Trong đó kết

hợp 2 loại kháng sinh chiếm 57,67%, dùng 1 loại chiếm 26,38%, chỉ có

3,68% kết hợp 4 loại. Trong đó, các KS cephalosporin, aminoglycosid,

quinolon đƣợc sử dụng ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn. Ngƣợc lại

imipenem, colistin lại đƣợc sử dụng ở nhóm điều trị phù hợp cao hơn và các

khác biệt này có ý nghĩa thống kê số liệu đầy đủ ở bảng 3.16.

Từ kết qủa trong bảng 3.16, thấy đa số các bệnh nhân đều áp dụng 2

kháng sinh điều trị NKBV, nhƣng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

26,38%

57,67%

12, 27%

3,68%

Sử dụng 1 loại kháng sinh




53

(p=0,51). Tỷ lệ sử dụng colistin và imipenem ở nhóm điều trị phù hợp cao

hơn nhóm không phù hợp (95,45% so với 4,55% với p < 0,001; 56,06% so

với 43,94% với p= 0,01). Tỷ lệ sử dụng ceftazidime, amikacin, levofloxacin ở

nhóm điều trị KS không phù hợp cao hơn với p < 0,05. Không có sự khác biệt

ở hai nhóm khi điều trị các KS meropenem, cefoperazone + sulbactam,

piperacillin + tazobactam, vancomycin.

Nhƣ vậy kết quả trên đã đặt ra một số gợi ý có thể làm giảm tỷ lệ điều

trị KS không phù hợp nhƣ: phát hiện kịp thời các NK do vi khuẩn Gram(-) đa

kháng, Gram(-) kháng cephalosporin, thay đổi hoặc kết hợp KS sao cho đem

lại tác dụng hiệp đồng tôt nhất. Ngoài ra, có lẽ việc hạn chế sử dụng rộng rãi

các cephalosporin, tăng cƣờng (nhƣng không lạm dụng) điều trị bằng

carbapenem, colistin và vancomycin khi nghi ngờ các vi khuẩn Gram(-) đa

kháng hoặc tụ cầu vàng kháng thuốc cũng góp phần làm tăng tỷ lệ điều trị KS

ban đầu phù hợp với các NKBV.

Bảng 3.16. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ở hai nhóm điều trị phù hợp

và không phù hợp

Các kháng sinh n

Phù

hợp

(n= 76)

Tỷ lệ

%

Không

phù hợp

(n=87)

Tỷ lệ

% P

Dùng ≥ 2KS 120 53 44,17 67 55,83 0,51

Imipenem/cilastatine 66 37 56,06 29 43,94 0,01

Meropenem 44 17 38,64 27 61,36 0,18

Ceftazidime 7 0 0,00 7 100,00 0,022

Pipe + Tazobactam 12 3 25,00 9 75,00 0,32

Cefo + Sulbactam 15 9 60,00 6 40,00 0,25

Amikacin 13 2 15,38 11 84,62 0,039

Ciprofloxacin 6 1 16,67 5 83,33 0,56

Levofloxacin 46 7 15,22 39 84,78 0,000

Vancomycin 15 4 26,67 11 73,33 0,21

Colistin 22 21 95,45 1 4,55 0,00

54

CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. Kết luận

1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực

Phúc Yên năm 2018:

- Có 5 loại NKBV thƣờng gặp ở bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên,

trong đó NKHH chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,15%, tiếp đó là NKVM (21,47%),

NKMM (12,27%), NKH (5,52%) và NKTN (4,91%) và còn lại 3,68% là các

NK khác.

- Các vi khuẩn Gram(-) là các vi khuẩn chủ yếu gây NKBV trong đó

K. pneumonia chiếm tỷ lệ cao nhất 33,74%. Vi khuẩn Gram(+) chủ yếu là

S. aureus chiếm 20,25%.

- Trong các tác nhân gây ra các loại NKBV bao gồm: K. pneumonia là

tác nhân chủ yếu gây NKHH chiếm 56,47%; NKH bệnh viện xẩy ra phần lớn

là do P. aeruginosa (44,44%); tỷ lệ gặp VK gặp nhiều nhất trong NKVM là S.

aureus 40%, trong NKMM là S. aureus (36,84%); nguyên nhân thƣờng gặp

trong NKTN là S. aureus 37,5%.

- Kết quả kháng sinh đồ của 4 VK thƣờng gặp cho thấy: P.aeruginosa

kháng với ceftazidime 76,92%, K. pneumonia kháng mạnh nhất với fosmycin

80%, E. coli kháng mạnh với ampicilin (90%), S. aureus kháng methicillin

93,33%.

2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ điều trị kháng sinh khởi đầu không phù hợp ở các bệnh nhân

NKBV là 46,63%; trong nhóm điều trị không phù hợp gặp tỷ lệ cao

P. aeruginosa 73,7%, S. aureus 77,8%. Trong nhóm điều trị phù hợp tỷ lệ

gặp E. coli 81,8%, B. cepacia 92,9% cao hơn nhóm điều trị không phù hợp.

- Kháng sinh đƣợc sử dụng cho 100% các bệnh nhân bị NKBV, trong

đó kết hợp 2 loại cho kết quả điều trị cao nhất đạt 57,67%.

4.2. Kiến nghị

- Tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các NKBV chuyên biệt nhƣ viêm phổi

bệnh viện, nhiễm trùng vết mổ để đƣa ra giải pháp cụ thể.

- Tăng cƣờng áp dụng phòng ngừa chuẩn và phòng ngửa bổ sung trong

điều trị và chăm sóc ngƣời bệnh.

55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Víctor Daniel Rosenthal., 2016, International Nosocomial Infection Control

Consortium report, data summary of 50 countries for 2010-2015, Device-

associated module. American Journal of Infection Control, 44(12), pp.1495-

1504.

2. http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/chuong1.html. Truy cập ngày

18/4/2019.

3. http://www.moh.gov.vn/tin-lien-quan/-

asset_publisher/yrH2MsfKhcaY/content/tho-o-voi-nhiem-khuan-benh-

vien?inheritRedirect=false. Truy cập ngày 22/4/2019.

4. Bộ Y tế, 2009, Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn. Nhà xuất bản Y Học, Hà

Nội.

5. Mai Thị Tiết, Bùi Văn Dũng Anh, 2011, Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2011,Tạp chí y

học thực hành, 831, tr.64-69.

6. Mayhall C.G., 2012, Hospital epidemiology and infection control,

Lippincott Williams & Wilkins.

7. Mehta Y., Gupta A., Todi S., 2014, Guidelines for prevention of hospital

acquired infections, Indian J Crit Care Med, 18 (3), pp.149-163.

8. Malobicka E., Roskova D., Svihrova V., Hudeckova H., 2013, Point

prevalence survey of nosocomial infections in university hospital in Martin,

Acta medica martiniana, 132, pp. 34-41.

9. Cherney K., 2013, Cross Infection, Healthline.

http://healthline.com/health/cross-infection# Overview1. Truy cập ngày

18/4/2019

10. Wikipedia 2014, Superinfection, Wikipedia. Truy cập ngày 16/1/2019

11. Jaimes F., De La Rosa G., Gomez E., 2007, Incidence and Risk factors for

Ventilator Associated Pneumonia in a developing country, Where is the

difference, Respiratory Medicine, 101, pp. 762-767.

12. WHO, 2002, Chapter I, Epidemiology of Nosocomial Infection.

Prevention of Hospital-Acquired Infections a Practical guide, 2nd ed.

personnel, 1998 , CDC Atlanta.

http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/chuong1.html

http://www.moh.gov.vn/tin-lien-quan/-asset_publisher/yrH2MsfKhcaY/content/%20tho-o-voi-nhiem-khuan-benh-vien?inheritRedirect=false



http://healthline.com/health/cross-infection

56

13. Gaynes, R., Edwards, J.R., 2005, Overview of nosocomial infections

caused by gram-negative bacilli, Clinical Infectious Diseases, 4 (16), pp. 848-

854.

14. Bộ y tế, 2003,. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh

viện “Tài hiệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”, NXB Y

học, Hà Nội, Tập 1, Chƣơng 3, tr. 33 - 45.

15. WHO, 2005, Guidelines On Hand Hygiene In Health Care , Advanced

Draft, A Summary Clear Hands Are Safer Hands. Geneva, switzerland.

16. Bộ Y Tế, 2005, Quyết định số 09/2005/QĐ-BYT vê tiêu chuẩn vệ sinh

nƣớc sạch.

17. Nguyễn Phúc Tiến, Lê Thị Kim Anh, Lê Thị Anh Thƣ, 2014, Giám sát

quy trình vệ sinh bệnh viện bằng phƣơng pháp định lƣợng ATP, Tạp chí Y

học Thực hành, 904, tr. 91-95.

18. Nguyễn Quốc Tuấn, 2011, Khảo sát ô nhiễm vi sinh trong không khí trong

phòng mổ, phòng hồi sức ở 13 bệnh viện trên địa bàn thành phố Hồ Chí

Minh, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2, tr. 169-176.

19. Center for Disease Control and Prevention., 1998. Guidelones for

infection control in health care.

20. Juayang A.C., Reyes G.B., Rama A.G., 2014, Antibiotic Resistance

Profiling of Staphylococcus aureus Isolated from Clinical Specimens in a

Tertiary Hospital from 2010 to 2012, Interdisciplinary Perspectives on

Infectious Diseases, Volume 2014, Article ID 898457, 4 pages

http://dx.doi.org/10.1155/2014/898457.

21. Brusaferro S., Arnoldo L., Cattani G., Fabbro E., Cookson

B., Gallagher R., HartemannP., Holt J., Kalenic S.,, Popp

W., PriviteraG., Prikazsky V., Velasco C., Suetens C., Varela S., 2015,

Harmonizing and supporting infection control training in Europe. J Hosp

Infect, 89(4), pp. 351-256.

22. Bộ Y Tế, 2012, Bộ tiêu chí đánh giá chất lƣợng bệnh viện. Ban hành kèm

theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03/12/2013 của Bộ trƣởng Bộ Y tế.

23. Phạm Đức Mục, Nguyễn Xuân Trƣờng và Đào Quang Vinh, 2005, Nhiễm

khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại 19 bệnh viện của Việt Nam, Tạp

chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.

http://dx.doi.org/10.1155/2014/898457

57

24. Lê Thị Anh Thƣ, 2006, Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ

Rẫy. Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh.

25. Lê Thị Anh Thƣ, 2013, Tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm

khuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy.

26. Albuquerque R.F.J., Head T.W., Mian H., et al., 2004. Reduction of

salivary S.aureus and mutans group streptococci by a preprocedural

chlorhexidine rinse and maximal inhibitory dilutions of chlorhexidine and

cetylpyridinium, Quintessence Int, 35 (8), pp. 635-640.

27. Fluent M.T., 2013, Infection Control in the Dental Office, Compliance

Revisited, Article Reprint, 9 (10): 28-32

28. Andrews N., Cuny E., Molinari., 2010. Antisepsis and Hand Hygiene,

Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, pp.125-137.

29. Askarian M., Assadian O., 2009. Infection Control Practices among

Dental Professionals in Shiraz Dentistry School, Iran. Arch Iranian Med, 12

(1), pp.48-51.

30. Klevens M., Edwards C.L., Richards T.C., et al., 2007, Estimating Health

Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002, Public Health

Reports, 122, pp. 160-166.

31. Mayon-White R., 1988, An international survey of the prevalence of

hospital acquired infection, J Hosp Infect, 11, pp. 4843-4846.

32. Kendirli T., Kavaz A., Yalaki Z., 2006, Mechanical Ventilation in

Children, Turk J Pediatr, 48(4), pp. 323-327.

33. NNIS,1991, Nosocomial infection rates for interhospital comparison,

limitation and possible solutions, A report from NNIS System, Infect Control

Hosp Epidemiol, 12, pp. 609-621.

34. https://www.who.int. Truy cập ngày 15/2/2019

35. WHO., 2011, Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,

2011.

36. Ronda G. Hughes 2008, Patient Safety and Quality, An evidence, Based

Hand Book for Nurses.

37. Đoàn Phƣớc Thuộc, Huỳnh Thị Vân, 2012, Một số yếu tố liên quan đến

nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, Tạp chí Y học

thực hành, 815 (4), tr. 30-33.

https://www.who.int/

58

38. Quyết định số 772/QĐ-BYT, Hƣớng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh

bệnh viện năm 2016.

39. Bộ Y tế, 2003, Tài liệu hƣớng dẫn Quy trình chống Nhiễm khuẩn bệnh

viện", Tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

40. Askarian M., Yadollahi M., Assadian O., 2012. Point prevalence and risk

factors of hospital acquired infections in a cluster of university-affiliated

hospitals in Shiraz, Iran. J Infect Public Health,5(2), pp. 169-76.

41. Nair V., Sahni AK., Sharma D., Grover N., Shankar S., Chakravarty

A., Patrikar S., Methe K., Jaiswal SS., Dalal SS., Kapur A., Verma

R., Prakash J., Gupta A., Bhansali A., Batura D., Rao GG., Joshi DP., Chopra

BK., 2017, Point prevalence & risk factor assessment for hospital, acquired

infections in a tertiary care hospital in Pune, India, Indian J Med Res, 145(6),

pp. 824-832.

42. Cairns S., Cheryl Gibbons, Aynsley Milne, Hazel King, Melissa Llano,

Laura MacDonald,WilliamMalcolm, Chris Robertson,Jennifer Weir, Jacqui

Reilly., 2018. Results from the third Scottish National Prevalence Survey, Is a

population health approach now needed to prevent HAI,Journal of Hospital

Infection, 99(3), pp. 312-317.

43. Nguyễn Thanh Hà, 2005, Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía

Nam. Hội nghị về nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2006, tại Hà Nội, của Bộ Y tế.

44. Nguyễn Việt Hùng, Phạm Lê Tuấn và Trƣơng Anh Thƣ, 2007, Thực trạng

NKBV và công tác kiểm soát NK tại một số BV phía Bắc năm 2006-2007,

Hội nghị triển khai Thông tư 18/2009/TT-BYT về việc hướng dẫn tổ chức thực

hiện công tác kiểm soát NK tại các cơ sở khám, chữa bệnh, Hà Nội.

45. Phạm Đức Mục, Trần Quy, Vi Nguyệt Hồ, Ngô Thị Ngoãn, Ngô Đức

Thọ, Đào Thành, 2005, Sự hài lòng của điều dƣỡng Việt Nam và các yếu tố

liên quan, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dưỡng toàn quốc lần thứ II.

Nhà xuất bản GTVT, Hà Nội, tr 33-42.

46. Đoàn Mai Phƣơng, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng, 2012, Đặc

điểm phân bố và xu hƣớng kháng thuốc của các tác nhân gây nhiễm khuân

bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai, 2002-2009. Tạp

chí Y học thực hành, 829 (7), tr. 42 – 45.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yadollahi%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22541264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Assadian%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22541264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sahni%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sharma%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grover%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shankar%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chakravarty%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chakravarty%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Patrikar%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Methe%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jaiswal%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dalal%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kapur%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verma%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verma%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prakash%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gupta%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bhansali%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Batura%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rao%20GG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Joshi%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chopra%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chopra%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29067985

https://www.sciencedirect.com/science/journal/01956701

https://www.sciencedirect.com/science/journal/01956701

59

47. Bùi Thị Tú Quyên, Trƣơng Văn Dũng, 2013, Thực trạng nhiễm khuẩn vết

mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa ngoại, sản bệnh viện Đa khoa Sa Đéc

năm 2012. Tạp chí Y tế Cộng đồng, 3 (27), tr. 46-58.

48. Trần Thị Hà Phƣơng, Mai Thị Tiết,2014, Báo cáo Nghiên cứu tình hình

nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đa khoa Đồng

Nai năm 2014.

49. Đinh Vạn Trung, 2015, Báo cáo Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại

bệnh viện TWQĐ 108. Hội nghị về nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2016, tại Hà

Nội, của Bộ Y tế.

50. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2010), Cỡ mẫu, cách tính toán cỡ mẫu.

Thống kê cơ bản trong Y sinh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

tr. 64-72.

51. Bộ Y tế, 2016. Kỹ thuật vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

52. CDC (2000), "Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote

Patient

Safety - United States, 1990–1999", MMWR, 49(8), pp. 149-153.

53. Bộ Y tế , 2017. Hướng dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh. Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

54. Agarwal R., Gupta D., Ray P., 2006, Epidemiology, risk factors and

outcome of nosocomial infections in a respiratory intensive care unite in

North India , Journal of infection, 53(2), pp. 98-105.

55. Mangiadi J.R., Marcovici R., 2013, Hospital Acquired Infections.

56. Nguyễn Việt Hùng, Kiều Chí Thành, 2011, Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết

mổ tạicác khoa ngoại của các bệnh viện tỉnh Ninh Bình,Tạp chí Y Học Thực

hành,759, tr.26-28.

57. Nguyễn Trọng Khoa, 2014,Vai trò của kiểm soát nhiễm khuẩn trong cải

thiện chất lƣợng bệnh viện, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.15-16.

58. Huỳnh Thị Vân, 2011, Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh

viện đa khoa tỉnh Bình Định 2011. Hội nghị về nhiễm khuẩn bệnh viện năm

2012, tại Hà Nội, của Bộ Y tế

59. Bệnh viện Đa khoa Khu vực Định Quán, 2014, Khảo sát về thực hành

kiểm soát khiễm khuẩn của điêu dƣỡng, hộ sinh ở các khoa lâm sàng tại bệnh

viện Đa khoa Khu vực Định Quán năm 2014, Đồng Nai, tr.4-10.

60

60. Bộ Y Tế, 2007, Quyết định vê tiêu chuẩn kiểm tra bệnh viện năm 2007

theo công văn số 3160/QĐ-BYT ngày 24/8/2007.

61. Phạm Lê Tuấn, Nguyễn Việt Hùng và Trƣơng Anh Thƣ,2007, Điều tra

tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện thuộc Sở Y tế thành

phố Hà Nội, Tạp chí y học thực hành,564, tr. 85 - 87.

62. Adverse Health Event – Minnesota, 2013. Ninth annual public report,

Juanuary 2013.

63. Adverse Health Event – Minnesota, 2013. Ninth annual public report,

Juanuary 2013.

64. Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., 1998, CDC definition osocomial

infection, Am J Infect Control, 16, pp. 128-140.

65. Bộ Y tế, 2013, Quyết định 122/QĐ-TTg, ngày 10/01/2013, Phê duyệt

chiến lƣợc quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, giai

đoạn 2011-2020 tầm nhìn đến 2030.

66. Litvová S., Rovný I., Hudečková H., Meluš V., Stefkovičová M., 2014, A

point prevalence survey of healthcare-associated infections in the Slovak

Republic - a part of the EU project,Epidemiol Mikrobiol Imunol, 63(2), pp.

107-12.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Litvov%C3%A1%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25025674

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rovn%C3%BD%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25025674

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hude%C4%8Dkov%C3%A1%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25025674

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Melu%C5%A1%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25025674

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stefkovi%C4%8Dov%C3%A1%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25025674

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25025674

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phân bố theo độ tuổi và giới tính của 163 mẫu đƣợc lựa chọn

trong nghiên cứu

Tuổi Nam Nữ Tổng

Số

lƣợng

Tỷ lệ

%

Số

lƣợng

Tỷ lệ

%

Số lƣợng Tỷ lệ %

10 đến 19 1 0,98 0 0,00 1 0,61

20-29 2 1,96 1 1,64 3 1,84

30-39 5 4,90 2 3,28 7 4,29

40-49 6 5,88 4 6,56 10 6,13

50-59 23 22,55 15 24,59 38 23,31

≥60 65 63,73 39 63,93 104 63,80

Tổng 102 100,00 61 100,00 163 100,00

Phụ lục 2: Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện đối với 163 bệnh nhân

Ngày Số BN Tỷ lệ %

Ngày thứ 3-4 39 23,93

Ngày thứ 5-6 45 27,61

Ngày thứ 7-8 22 13,50

Ngày thứ 9-10 18 11,04

Ngày thứ >10 39 23,93

Tổng cộng 163 100,00

Phụ lục 3: Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện/ bệnh nhân

Số loại NKBV/ bệnh nhân Số BN Tỷ lệ %

01 loại NKBV 137 84,05

02 loại NKBV 22 13,50

≥ 02 loại NKBV 4 2,45

Phụ lục 4: Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

Khu vực Số BN TL%

Hồi sức cấp cứu 74 45,4

Ngoại 39 23,93

Nội 41 25,15

Sản 9 5,52

Tổng 163 100

Phụ lục 5: Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Imipenem 16 7 43,75 2 12,5 11 68,75

Meropenem 13 5 38,46 0 0 8 61,54

Ceftazidime 13 3 23,08 0 0 10 76,92

Cefepime 14 5 35,71 1 7,14 10 71,43

Piperacillin 14 8 57,14 1 7,14 7 50

Pipe + Tazobactam 14 12 85,71 1 7,14 3 21,43

Gentamicin 13 5 38,46 0 0 8 61,54

Amikacin 14 8 57,14 2 14,29 8 57,14

Ciprofloxacin 14 6 42,86 0 0 8 57,14

Colistin 5 5 100 0 0 0 0

Phụ lục 6: Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumonia

Kháng sinh

Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Ampicilin 15 0 0 0 0 15 100

Ertapenem 14 5 35,71 1 11,8 8 57,14

Imipenem 15 8 53,33 3 21,7 4 26,67

Meropenem 20 11 55 4 21,7 5 25

Ceftazidime 14 3 21,43 0 0 11 78,57

Ceftriaxone 13 2 15,38 1 5 10 76,92

Cefepime 11 4 36,36 2 13 5 45,45

Amo+A.clavulanic 9 2 22,22 3 25 4 44,44

Pipe + Tazobactam 17 4 23,53 4 21,7 9 52,94

Cefo + Sulbactam 10 4 40 5 57,1 1 10

Gentamicin 16 7 43,75 2 13 7 43,75

Amikacin 17 9 52,94 1 4,3 7 41,18

Levofloxacin 16 6 37,5 1 9,1 9 56,25

Co-trimoxazol 15 4 26,67 0 0 11 73,33

Fosmycin 10 8 80 1 6,2 1 10

Phụ lục 7: Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus

Kháng sinh Số

chủng


Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Số

chủng

Tỷ lệ

(%)

Penicillin 13 0 0 0 0 13 100

Ampicilin 10 0 0 0 0 10 100

Piperacillin 13 0 0 0 0 13 100

Methicillin 15 1 6,67 0 0 14 93,33

Imipenem 10 0 0 0 0 10 100

Meropenem 10 0 0 0 0 10 100

Cephalothine 14 1 7,14 0 0 13 92,86

Ceftriaxone 13 0 0 0 0 13 100

Amo+A.clavulanic 13 0 1 7,69 12 92,31

Pipe + Tazobactam 13 1 7,69 0 0 12 92,31

Cefo + Sulbactam 11 0 0 0 0 11 100

Erythromycin 8 0 0 0 0 8 100

Clindamycin 13 1 7,69 1 7,69 11 84,62

Moxifloxacin 9 1 11,11 1 11,11 7 77,78

Vancomycin 15 15 100 0 0 0 0

Linezolid 10 10 100 0 0 0 0

Phụ lục 8: Hình ảnh một số môi trƣờng sử dụng trong nghiên cứu

Thạch máu Thạch Chocolate Thạch Mac-conkey

Bộ tính chất sinh vật hóa học

Phụ lục 9: Thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng

Phụ lục 10: Thành phần các môi trƣờng phân phân lập vi sinh vật

- Thành phần thạch máu:

+ Nƣớc thịt: 1000ml (hoặc 5g cao thịt)

+ Pepton bột: 10g

+ NaCl tinh khiết: 5 g

+ Thạch sợi: 20 g

+ Máu thỏ hoặc máu cừu: 15ml

+ Nƣớc cất: 1000 ml (nếu sử dụng cao thịt)

- Thành phần thạch Chocolate:

+ Nƣớc thịt: 1000ml (hoặc 5g cao thịt)

+ Pepton bột: 10g

+ NaCl tinh khiết: 5 g

+ Thạch sợi: 20 gram

+ Máu thỏ hoặc máu cừu (ly giải hồng cầu): 15ml

+ Nƣớc cất: 1000 ml (nếu sử dụng cao thịt)

- Thành phần của Macconkey:

+ Peptone: 17 g

+ Proteose peptone: 3 g

+ Lactose: 10 g

+ NaCl: 5 g

+ Crystal Violet:1 mg

+ Neutral Red: 30 mg

+ Muối mật:1,5 g

+ Thạch:13,5g

+ Nƣớc cất: cho vừa 1000ml

- Thành phần thạch Mueller Hinton Agar

+ Chiết thịt bò: 2mg

+ Sản phẩn phân giải Casein bởi axit: 17,5 mg

+ Tinh bột: 1,5 mg

+ Thạch: 17mg

+ Nƣớc cất: 1000ml

Phụ lục 11: Tỷ lệ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

TT Khu vực Số BN Tỷ lệ (%)

1 Hồi sức cấp cứu 74 45,40

2 Ngoại 39 23,93

3 Nội 41 25,15

4 Sản 9 5,52

5 Tổng 163 100,00

Documents

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI …gust.edu.vn/media/26/uftai-ve-tai-day26978.pdf · KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSNK Khảo sát nhiễm