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WestfälischeWilhems-Universität
Münster
www.radiologie-ms.de
Neuroradiologie
Hauptvorlesung Radiologie
Grafiken, für d
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Neuroradiologie = Schwerpunkt im Fach Radiologie
Diagnostik und Therapie von:
Gehirn
Rückenmark
Hüll- und Stützstrukturen
Neuroaxis
Zusammenarbeit mit:Neurochirurgie, Neurologie, Neuropädiatrie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde
Definition
Ziele der Vorlesung
• Verwendete Techniken
• Bildanatomie
• Bildinterpretation
• Klinische Fälle– Tumoren
– Entzündungen
– Degeneration Wirbelsäule
– Trauma Wirbelsäule
– Blutung
– Infarkt
Neurointerventionen
Projektionsradiographie
HWS oblique LWS a.p.
Schnittbildverfahren (CT / MRT)
• Computertomographie
– Schnell verfügbar
– Kurze Untersuchungszeit
– (Keine) Kontraindikationen
– Strahlenexposition
– Eingeschränkter Weichteilkontrast
• Magnet-Resonanz-Tomographie
– Hoher Weichteilkontrast
– Keine Strahlenexposition
– Nicht immer verfügbar
– Lange Untersuchungszeit
– Kontraindikationen (HSM)
Notfalluntersuchung Elektive Untersuchung
Kontrastmittel
• Beachtung Kontraindikationen– Rö-KM: Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, Anaphylaxie,
(Plasmozytom, Diabetes mellitus)
– MR-KM: Anaphylaxie, Niereninsuffizienz
• Für ZNS: vermehrte Anreicherung bei gestörter Blut-Hirn-Schranke– CT: hyperdens
– MRT: hyperintens in T1
Rö-Kontrastmittel MR-Kontrastmittel
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Digitale Subtraktionsangiographie
Negativ-Maske Bild mit KM
A B
B-A (Computerprozess)
Subtrahiertes Bild
Rö-Röhre
Bild-verstärker
Schnittbildanatomie (CT / MRT)
Computertomographie• Kortex und Stammganglien: hyperdens• Marklager: hypodens• Liquor: stark hypodens• Knochen: stark hyperdens
Magnet-Resonanz-Tomographie• T2
– Kortex und Stammganglien: hyperintens– Marklager: hypointens– Liquor: stark hyperintens
• T1– Kortex und Stammganglien: hypointens– Marklager: hyperintens– Liquor: stark hypointens
Schnittbildanatomie (CT / MRT)
Computertomographie• Kortex und Stammganglien: hyperdens• Marklager: hypodens• Liquor: stark hypodens
Magnet-Resonanz-Tomographie• FLAIR
– Kortex und Stammganglien: hyperintens– Marklager: hypointens– Liquor: stark hypointens
Schnittbildanatomie (CT / MRT)
Weichteilfenster KnochenfensterComputertomographie
T2 T1Magnet-Resonanz-Tomographie
Arterielle Versorgungsgebiete
Circulus arteriosus Willisii
Bildinterpretation• Lokalisation
GaleaKalotteDura materArachnoideaPia materZerebrumVentrikel
• Symmetrie• Anzahl/Verteilung• Funktionelle Systeme
(z. B. Gefäßterritorien,Basalganglien, Limbisches System)
epidural
subdural subarachnoidal
intrazerebral intraventrikulär
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Tumoren - Anforderung
• Lokalisation/Größe des TU
• Dignität des TU (maligne/benigne)
• Komplikationen– Mittellinienverlagerung
– Hirnstammkompression
– Liquorzirkulationsstörung
– Einblutung
• Bei Verlaufskontrollen– Rezidiv
– TU-Progress
Meningeom
CT nativ CT+KM
• Häufigster extrazerebraler Hirn-TU
• 15-20% aller primären Hirn-TU
• 90% supratentoriell
• 1-3% anaplastisch, invasiv
• Bei multiplem Befall DD:NF 2
T1+KM
Glioblastom
T2 T1+KMT1+KM
• Häufigster intrazerebraler TU• In bis zu 20% multifokal• Liquormetastasen selten• Extraneurale Metastasen Rarität• DD: ?
CT+KM
Zerebrale Metastasen
T2 T1+KMT1+KM
• Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat.• 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met.• Formen:
– RF Grenze graue/weiße Substanz– Meningeosis carcinomatosa– Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis)
Meningeosis carcinomatosa
T2 T1+KMT1
• Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat.• 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met.• Formen:
– RF Grenze graue/weiße Substanz– Meningeosis carcinomatosa– Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis)
Hirnstammgliom
FLAIR T2FLAIR
• 10-20% aller kindlichen Hirntumoren• Klinik: Makrokranie, Hydrozephalus
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Tumoren - Zusammenfassung
• Zeichen für benignen extraaxialen TU
– Keine Infiltration
– Verdrängendes Wachstum
• Zeichen für malignen intrazerebralen TU
– Diffuse Infiltration
– Zerstörung der Hirnarchitektur
• Differentialdiagnosen!
Entzündungen - Anforderung
• Hinweis auf Ätiologie/Erreger
• Ausmaß
• Komplikationen
– Liquorzirkulationsstörung
– Einblutung
– Abszedierung
• Verlaufsbeurteilung unter Therapie
Bakterielle Meningoenzephalitis
• DD: - Sarkoidose
- Meningeosis carcinomatosa
- Meningeosis leucaemica
• Wichtig: leptomen. Enhancement auch nach LP gesteigert
FLAIR T1+KM T1+KM
T1
Virale Enzephalitis
T2 T1+KM FLAIR
• Typische Lokalisation HSV: Limbisches System
• Häufig unilateral
• MRT: diffuses Ödem ohne Gd-Enhancement
DD: Infarkt, Gliom
• Sensitivität MRT >> CT
Zerebraler Abszess
T2 T1+KM
• Bildmorphologisch keine sichere Differenzierung
• DD: - Abszess- Glioblastom- Metastase
ZNS-Tuberkulose
• Formen– Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis
FLAIR T1 Gd T1 Gd
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ZNS-Tuberkulose
• Formen– Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis
– Tuberkulöser Abszess
– Tuberkulöse Vaskulitis
• Praktisch immer sekundär ( CT Thorax!)
• Bildbefund kann andere Erkrankungen imitieren
T1 T1+KM CT Thorax
Spondylodiszitis
T2 T1+KM T1+KM
• Diszitis und angrenzend vertebrale Osteomyelitis
• Bakteriell (am häufigsten Staph. aureus)
• Komplikationen
– Paravertebrale Phlegmone/Abszess
– Epidurale Phlegmone/Abszess
Enzephalomyelitis disseminata
• Balkenläsionen
• Aktive Entzündungsherde mit KM-Enhancement
• Verschiedene Entzündungsstadien nebeneinander
(DD-Kriterium zu ADEM)
FLAIR T1 nativ T1 Gd
FLAIR
Entzündungen - Zusammenfassung
• MRT gibt Hinweise auf Erreger (bakteriell vs. viral)
– HSV: limbische Enzephalitis
– Tbc: basale Meningoenzephalitis
• Differentialdiagnosen!
– Klinik und weitere Diagnostik (LP) wichtig
• Erkennen von Komplikationen
– Z. B. Liquorzirkulationsstörungen bei basaler Meningitis (Tbc)
• Verlaufsbeurteilung v. a. bei chron. Entz. (ED) wichtig
WS-Degeneration - Anforderung
• Beurteilung
– Spinalkanal
– Bandscheiben
– Neuroforamina
• Bei Pathologie Unterscheidung
– diskogen
– ossär
– ligamentär
Diskusprolaps
CT MRT - T2
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Spinalkanalstenose
Myelographie + postmyelographisches CT
WS-Degeneration - Zusammenfassung
• MRT Methode der Wahl
– Bandscheibe
– Nervenwurzeln
• Natives CT eingeschränkter WT-Kontrast
• Postmyelogr. CT bei unklarem Befund
– Knochen
– Funktionelle Information
WS-Trauma - Anforderung
• Schnelle Diagnostik• Wichtige Fragen:
– Fraktur– Spinalkanaleinengung
– Bandverletzung
– Myelonkontusion
HWS Fraktur+Myelonkontusion
CT nativ CT nativ MRT T2
WS-Trauma - Zusammenfassung
• Erstdiagnostik CT– Fraktur
– WK-Versatz
• Ergänzende MRT– Bandverletzung
– Myelonkontusion
Blutung - Anforderung• Lokalisation
– Epidural– Subdural– Subarachnoidal– Intrazerebral
• Ursache– Spontan
• Primär– Hypertensive Massenblutung (ICB)– Aneurysmen (SAB)– AV-Malformationen / Kavernome (ICB)
• Sekundär– Stauungsblutungen (SVT)– Tumor, Infarkt
– Traumatisch
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Blutung - CT
Frisches Blut
hyperdens
Blutung – MRT
T1 T2
Deoxy-Hb
Hämosiderin
Met-Hb
Intrazerebrale Blutung
Stammganglienblutung häufig hypertensiv
Atypische ICB weitere Abklärung(CTA, CT+KM, MRT)
Venöse Stauungsblutung
Natives CT
Venöse CTA
Subarachnoidale Blutung
• Blutung zw. Arachnoidea und Pia mater
• Ursachen: Trauma, Aneurysma, andereGefäßmalformationen
Subdurale Blutung
• Blutung aus Venen der Pia materzw. Dura mater und Arachnoidea
• Nur in <50% Trauma eruierbar
• RF: Alkoholabusus, erhöhteBlutungsneigung, häufige Stürze
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Epidurale Blutung
• Blutung zw. Tabula interna und Dura mater
• häufig durch Ruptur der A. meningea media
• Arterielle Blutung! → schnelle Entlastung
Zerebrale Kontusion
• Häufigste Lokalisationen
– Temporalpol
– Basaler Frontallappen
• „Coup“ und „Contre-Coup“
• Können im Verlauf
zunehmen/auftreten
(v. a. erste 24 h)
Kontroll-CT
Kontroll-CT
Initiales CT
Diffuse axonale Verletzung
MRT - T2* MRT - T2
• Sensitivität MRT >> CT• Ödem +/- petechiale Einblutung• Prognostische Bedeutung
Zusammenfassung Blutung
• CT Methode der Wahl
• MRT sensitiver für kleine Blutungen (DAV)
• Atypische ICB
Spontane SAB
weitere Abklärung (CTA, DSA)
• Zerebrale Kontusionen
kurzfristige Kontrolle (6-12 h)
Hirninfarkt - Anforderung
• Schlaganfall = deskriptiver Begriff für ein klinisches Krankheitsbild
• Differentialdiagnosen
– Hirninfarkt ca. 90%
– intrazerebrale Blutung
• Lokalisation
• Ausmaß
• Ätiologie
– mikroangiopathisch
– embolisch
– hämodynamisch
Hirninfarkt - Computertomographie
• Hyperdenses Gefäß
(= dens artery sign)
• Sofort nach Ereignis
• Entspricht intravasalem Blutkoagel
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Hirninfarkt - Computertomographie
• Abblassung
Stammganglien
• Grau-/Weiss-
entdifferenzierung
• Verstrichene Gyri
Infarktödem
Hirninfarkt - Computertomographie
• Abblassung
Stammganglien
• Grau-/Weiss-
entdifferenzierung
• Verstrichene Gyri
Infarktödem
TTPCBVCBF
CCT nach72 h
CTA
natives CCT
Perfusion – Multimodales CT
MRT - DWI
Hirninfarkt - native CT vs. MRT
Nativ CT
Hämodynamischer Hirninfarkt
• Lokalisationen:
– Grenzstromgebiete
– Tiefes Marklager
• Zusätzliche Abklärung Halsgefäße wichtig!
DWIMRT - Angiographie
DWI
Zusammenfassung - Hirninfarkt
• Ursachen Schlaganfall
– Infarkt >> Blutung
• CT-Infarktfrühzeichen
– Hyperdenses A. cerebri media-Zeichen
– Abblassung Stammganglien
– Mark-/Rindenentdifferenzierung
– Verstrichene Gyri