Neuroplasticitet Krav om evidens! - birgitte-gammeltoft.dk · Rehabilitering del 1. Specialergoterapeut senhjerneskade Birgitte C Gammeltoft Køng uge 12 2012 3 Negative • Svaghed

Rehabilitering del 1. Specialergoterapeut senhjerneskade Birgitte C Gammeltoft

Køng uge 12 2012 1

Noter

Specialergoterapeut senhjerneskade Birgitte Christensen Gammeltoft30 års arbejde med senhjerneskade

www.birgitte-gammeltoft.dk

Neurorehabilitering• Neuro = Nerver/nervesystemet• Rehabilitering = skaffe el. give anseelse,

ære, position tilbage

Sundhedsstyrelsens referenceprogram 1994 - opdateret 2000 og i 2010:

Optimale betingelser for at patienten kan opnå det bedst mulige funktionsniveau er bl.a.:

• at alle, der omgås patienten, varetager korrekt håndtering, lejring og forflytning af patienten døgnets 24 timer, og

• at patienten stimuleres til at medinddrage den lammede side ved udførelsen af ADL – funktioner”

Neuroplasticitet• 1.000.000 synapser

mellem hjerneceller bygges op, eller brydes ned hvert sekund.

• USE it – not to loseit

• Motion skaber babyceller

Krav om evidens! ?• Ingen koncepter er bedre end andre• Der sker noget når vi gør noget!• Er det altid muligt at undersøge på neurologiske

patienter? – for mange forskellige problemstillinger!!

• ”Når man anvender dyr til forsøg er det fordi det er lettere at finde ensartede arvelige faktorer, samme uddannelse, samme kost og samme miljøfaktorer.

• Ingen grund til ikke at tro at det samme gør sig gældende hos mennesker”

Citat Jesper Mogensen

MTV rapport 2011

• Kvalitativ forskning viser, at borgerorienterede tilgange, der inddrager personer med hjerneskades perspektiv, fremmer resultater af hjerneskade-rehabiliteringen, bl.a. med øget motivation og oplevelse af kontrol

• = Empowerment.

MTV rapport 2011

• Vi er nødt til at skifte tænkemåde fra et naturvidenskabeligt perspektiv til et aktivitetsperspektiv.

• Vi er nødt til at skifte tænkemåde fra et behandlingsperspektiv, hvor vi udfører ting ved og for mennesker, til et muliggørende perspektiv, hvor vi samarbejder med klienterne.

MEN


Køng uge 12 2012 2

Sundhedstilstand

KropsfunktionKropstruktur

Omgivelser Personlige faktorer

Arbejdet med aktivitet og deltagelse er vigtigt- men alignment på kropsniveau er en Forudsætning, hvis smerter skal undgås.

DeltagelseAktivitet

Alignment - i linie

• Alle led i deres naturlige position i forhold til hinanden

• Normal muskeltonus holder kroppen i alignment - holdning

• Økonomisk for kroppen når led ”balancerer”

• MALALIGNMENT forårsager smerter

Bære ting på hovedet kræver kropsalignment

IMPAIRMENT PRIMÆRE SKADER PÅ KROPPEN:

• Forandringer i muskeltonus: Hypo= for lav tonus - Hyper = for høj tonus

• Forandringer i muskelstyrke - svaghed• Sensoriske forandringer-Føleforstyrrelse• Perceptuelle forandringer- Opfattelse• Dysfagi• Skjulte handicaps

IMPAIRMENTSEKUNDÆRE SKADER PÅ KROPPEN:

• Malalignment = forkerte ledlinier/forhold • Ledforandringer - Fejlstillinger• Forandringer i bløddele og muskellængde• Stivhed• Ødem• Smerte

Impairments – Negative tegn

• Tab af behændighed/ selektivitet• Tab af muskelstyrke• Tab af input• Tab af aktive motor units• Tab af koordination• Chock / passivitet/ manglende brug

(disuse)• Denervation kan ikke ændres, men

inaktivitet forebygges.• Muskelsvaghed rammer hårdest distalt

Impairments – Positive tegn

• Øgede proprioceptive reflekser /senerekflekser, eks klonus)

• Øgede cutane reflekser.eks. Babinski

• Muskelsvaghed kan skyldes manglende brug og er uafhængig af hyperrefleksi

• Den producerede muskelstyrke er afhængig af antallet og typen af de rekruterede motor-units.


Køng uge 12 2012 3

Negative• Svaghed• Tab af behændighed

Positive• Spasticitet• Øgede cutane reflexer

MOTORISKE PROBLEMER EFTER APOPLEKSI

Prim

ære

Sek

undæ

re

Adaptive adfærd Kontraktur Dårlig form

HANDICAP tab af evne til: Vende sig I seng Fra liggende til siddende Siddende Siddende til stående

Gang Tale spise

Holde og manipulere med objekter række efter objekter

Refshauge- Ada-Ellis: Science- based rehabilitation

Tonusøgning? - Stivhed?Kan ikke skelnes visuelt – skal mærkes

HYPERTONI er modstand i musklen – ikke hastighedsbestemtSPASTICITET er hastighedsbestemt modstand

TyngdekraftenHvilestilling

”Spasticitet”!!- hvad er det?• Forstyrret sensomotorisk kontrol, pga læsion af øverste

motoriske neuron, der resulterer i uregelmæssig, ufrivilligaktivering af musklen (Pendyan et al.2005)

• ”Spasticitet” kan være en adaptiv respons.(Beccie)

• Er karakteriseret ved en hastighedsbestemt øgning af tonisk strækrefleks.

• Starter 4-6 uger efter apopleksi• Abnorme bevægemønstre, øget muskelaktivitet og

associerede bevægelser er ikke spasticitet og der kan godt styrketrænes –

Carr og Shepherd Strokerehabilitation

•men hvilke muskler?

Adaptation/ tilpasning

• Hypertonus er modstand mod passiv bevægelse og skyldes stivhed og nedsat vævsmængde

• Stereotype bevægemønstre er tilpasninger p.g.a nedsat styrke og ubalance i muskler. Kan ogsåskyldes irrelevant optræningsmiljø. Kroppen forsøger at tilpasse sig de muligheder, der er i omgivelserne. Biomekaniske påvirkninger.

• Husk stillingsskift - forskellige udfordringer

Styrketræning• Indeholde tilpas mange gentagelser• OBS hvilke muskler trænger specielt til

styrke, så der opstår ligevægt ?

• Sjov træning er mest effektiv• Efter træning skal muskler have aktivt/ passivt

stræk.• Alle levende organismer har evne til

reorganisering, men kun ved at være aktiv.

OBS proteindrik umiddelbar efter træning

pERPrincip:

lettest muligtGibson

Personen

Opgaven Omgivelserne

Emotioner

Kognition

Motorik

Perception

Vi kan ikke ændre på personen her og nu men vi kan ændre påOpgaven og på omgivelserne og således ændre personen over tid


Køng uge 12 2012 4

Princippet: lettest muligt

• Muskelaktivitet starter hvor der ermindst mulig modstand.

Gibson• Eliminer tyngdekraften• Vi skal forstærke de svage

muskelgrupper

Principle: as easy as possible

Gibson

Opgave:Skubbe klodser vedudadrotation, abduction

Omgivelser:skammel, balancestokEliminere tyngdekraft

Depression

Ødem i hånd

højre hemiplegiIngen håndfunktion

Princip: lettest muligt

Gibson

Pt. gør det bedste han kan!!

• Analyser bevægelsen og planlæg aktivitet der stimulerer – udnyt tyngdekraften eks. Udadrotation/ekstension af OE med tyngden

• Muskellængden ændres ved væskemangel• Sene og bindevæv forkortes• Viskositeten nedsættes uden brug- sej/stiv• Nervevæv trykkes af stram muskel ANT• Nervevæv klemmes af Ødem

For at øge færdigheder skal Træning:

1. Have et mål og pt. skal kunne identificere det2. Indeholde instruktion3. Indeholde guiding 4. Indeholde Feed-back5. Indeholde opgavespecifikke øvelser6. Indeholde variation - ændre opgave/omgivelser7. Indeholde Feed-forward (tænke bevægelsen)

Gentile

Træningsprincipper:• Træningen skal hjælpe

personen til at udføre et stykke arbejde så effektivt som muligt.

• Ikke hverken på normal måde eller med kvalitet – for hvad er det?

• Træning gennem opgaveorienteredeaktiviteter

• Konsekvenser uden tanke for bevægekomponenter er:

• NONUSE - DISUSE

Tonusøgning sker som følge af:• Ukendte, angstprovokerende faktorer• Indarbejdelse af nye motoriske færdigheder• Nedsat balance og angst for at falde• Smerte eller forventning om smerte• Høje lyde/ Hastværk/ Nye kontakter• Emotionelle tilstande• Obstipation / inkontinens• Abnorm spænding i nervesystemet ANT


Køng uge 12 2012 5

FLEXORSYNERGIER =De bevægelser hjernen nemmest kan finde

• SCAPULA ELEVATION• SCAPULA RETRACTION• SKULDERABDUKTION• SKULDERUDADROTATION

• ALBUEFLEXION• UNDERARM

SUPINATION• HÅNDLED FLEXION• FINGERFLEXION• FINGERADDUKTION

• BÆKKEN ELEVATION• BÆKKEN RETRACTION• HOFTEUDADROTATION• HOFTEABDUKTION• HOFTEFLEXION• KNÆFLEXION• DORSALFLEXION FOD• FOD I INVERSION• TÆER I EXTEN• STORETÅ I EXTENSION

Spastisk stilling = summen af de stærkeste komponenter

EXTENSORSYNERGIER =De bevægelser hjernen nemmest kan finde

• SCAPULA DEPRESSION• SCAPULA PROTRACTION• SKULDER ADDUKTION• SK. INDDADROTATION• ALBUE EXTENSION• UNDERARM PRONATION• HÅNDLED EXTENSION• FINGERFLEXION• FINGERADDUKTION

• HOFTE EXTENSION• HOFTE INDADROTATION• HOFTEADDUKTION• KNÆ EXTENION• PLANTARFLEXION FOD• FOD I INVERSION• TÆER I FLEXION• TÆER ADDUKTION• STORETÅ I EXTENSION

NØGLEPUNKTER

Bækken

SternumTh 8

Tommel

Tæer

CENTRALE: Columna/Kroppen/halsen

PROKSIMALE:ScapulaBækken

DISTALE:Tommel

Tæer

Centrale nøglepunktFleksion-ekstension

Centrale nøglepunktVed elongering/ forlængelsestarter den naturligebevægelse nedefraADL: række efter noget oppe

Ved forkortelse starternaturlig bevægelse oppefraADL: række efter noget nede ved siden

Proksimale nøglepunkt bækken

Bækkenets normale bevægelser erFremadfældet (anteriort kip) som herOg tilbagefældet (posteriort kip)

Hemiplegiptt. har et posteriort kip og Skal have hjælp til at kippe bækkenet Frem til denne stilling.

Kan faciliteres både forfra og bagfra


Køng uge 12 2012 6

Proximale nøgle-Scapula

• Mobiliser scapula passivt og mærk hvor der er størst modstand:

• Elevation• Depression• Abduktion• Adduktion

Mobilisering af skulderblad

Støt kroppen med begge hænderScapula løftes frem og op.

Skal også kunne komme ind og nedmod baglommen

Obs. Symmetri?

Distalt nøglepunkt Tågreb

Hvergang paretisk fod passivt skal flyttes, bør detdistale nøglepunkt benyttesStoretåen holdes nede og de 4 tæer løftes opTilstræb 90º i ankel

Problem- Spidsfod og inversion:Lammede fod strækker og vrider, storetå strækker -tæer bøjer- Yderste knyst vender udad/nedadFodsålen vender mod midten

Når vi skal støtte paretiske hånd er det vigtigt at håndleddet er i neutral stilling.

Baghåndsgreb kan bruges under førte bevægelser.

Hulhåndsgreb kan bruges til at Støtte når håndfladen drejes opad” penge tilbage”

Distalt nøglelunkt Tommelfinger

MULTIDISCIPLINÆRE TEAM

Patient

MålMål Mål

Mål

MålMål


Køng uge 12 2012 7

MULTIDISCIPLINÆRE TEAM

• Mange faggrupper på afdelingen• Hver faggruppe sine afgrænsede mål eks.

Sygepleje: medicin, mad, kontinens, hudpleje mm

• Ergoterapeut: ADL træning, hjælpemidler mm

• Fysioterapeut: muskler led etc. gangtræning, balance mm

• Mødes til konference og aflægger rapport

Kan bruges på f.eks. en øjenafdeling – IKKE TIL REHABILITERING

INTERDISCIPLINARY TEAM

PatientMål

Kan bruges i rehabilitering af geriatriske patienter og lettere apopleksiptt.

INTERDISCIPLINARY TEAM

• Alle kender pt. mål og arbejder efter det• Understøtter hinandens behandling• Kan arbejde med andre faggruppers

opgaver men på et andet plan –understøttende

• Kræver specielle kurser så alle kan det mest basale og kan støtte hinanden

”Tværfaglighed på toilettet”Artikel af Ingrid Muus på www.birgitte-gammeltoft.dk

• Sygepleje: Fæces/urin konsistens, farve, mængde hudens tilstand, bleen, tøjet sidde uden folder.

• Fysioterapeuten: Balance, forflytning, vægtbæring, arbejdsstillinger, sikkerhed.

• Ergoterapeuten: Selvhjulpenhed, tørre sig, trække bukser op, knapper, lynlås.

TRANSDISCIPLINÆRE TEAM

PatientMÅL

Optimale niveau for svært hjerneskadede patienter – højeste niveau

TRANSDISCIPLINÆRE TEAM

• Pts. Mål udføres af alle personaler i det øjeblik det passer til pt.s dagligdag-specialiseret niveau

• Sygeplejer går med pt. til toilettet - facilitering• Fysioterapeuten støtter kæbe/ansigt under drik• Ergoterapeuten eks.”terapeutisk bleskift”• Logopæden laver mobilisering/forflytning af pt. til

en bedre siddestilling

Man mister ikke sin fagidentitetved at kunne nogle elementer af andre fag på et højt niveau.


Køng uge 12 2012 8

Affolter Guiding gennem dagligdags aktiviteter Problemløsning gennem erfaringer med føle/bevægesans

Bobath Tonusnormalisering - ´Facilitere= fremme normale bevægelser-Inhibere= hæmme

unormale bevægelser

Coombes Facio Oral Tract Terapi= Ansigt mund svælg træning. Spise/ vejrtrækning/stemme/ kommunikation

Forudsætninger for en god rehabilitering

• Lejring med puder• Forflytninger der stimulerer funktion• Tonusnormalisering• Mobilisering• Træne i siddende / stående / gående.• Kontrakturprofylakse.

Formål med lejring 1• Komfort, facilitere til hvile / afslapning / søvn.• Forbedre vejrtrækningen.• Påvirke kredsløb (forbedring af cirkulation,

forebygge tromboser ved stillingsskift)• Påvirke ledbelastningen (led-aflastning)• Decubitusprofylakse / -behandling• Forebygge kontrakturer.• Forebygge smertefulde tilstande ( skulder /

hofte)• Forebygge ødem i afficeret hånd.

Alignment - i linie

• Alle led i deres naturlige position i forhold til hinanden

• Normal muskeltonus holder kroppen i alignment - holdning

• Økonomisk for kroppen når led ”balancerer”

• MALALIGNMENT forårsager smerter

Bære ting på hovedet kræver kropsalignment

Formål med lejring 2

• Øge bevidstheden om afficeret side.• Påvirke sensibilitet / proprioception.• Understøtte / stabilisere kropssegmenter.• Stabilisere kroppen i alignment.• Forbedre muligheden for indtagelse af mad og

drikke.• Forbedre muligheden for tarm- og

blæretømning. (forebygge urinvejsinfektion)• Man skal kunne hvile i 3-4 timer i stillingen.

Bachelorundersøgelse viste:

• Patienterne kunne finde hvile i 3-4 timer.• Lejringen dæmpede tonus.• Lejringen forhindrede / hæmmede spastiske

mønstre.• Lejringen forhindrede til dels smerter i hofte /

skulder.• Det var umuligt at finde evidensbaseret litt. /

viden om emnet.


Køng uge 12 2012 9

Terapeutens opgave:

• Analyse af patientens problemer.• Udarbejde lejringsforslag- foto.• Motivere patienten til lejring• Undervise / motivere plejepersonale i

lejring.• Reagere på kropssignaler.• Gennemføre / evaluere lejring i dag-,

aften- og nattevagt.

Forudsætning for at lejring kan gennemføres og har et ønsket resultat:

• At forflytningen forud er gået godt.• At patienten og pårørende er

motiveret. (”Patientens indstilling til lejring er en afgørende faktor for at den ønskede effekt af lejringen opnås”).

• At plejepersonalet er motiveret.• At vi formår at lejre så godt, at

patienten kan finde hvile. Erfaring / viden.

Forudsætning for at lejring kan gennemføres og har et ønsket resultat:

• At vi har de rette hjælpemidler: velegnet seng / stol, bækkenstol, gode puder i rigelig mængde (bløde, formbare dunpuder), velegnet madras / siddepude, kugledyne, evt. vattæppe, packs, glidestykker / slingredug, gode sejl / lifte.

• At vi har velegnede arbejdsforhold : arbejdsstedets indretning, god arbejdsteknik.

• At der er ro omkring patienten.

Lejring på rask sideLejringen er lidt mere mod maveleje for at sikreat paretisk scapula ikke glider tilbage.

Paretisk arm støttes godt af puder helt op i axillenParetisk ben støttes godt af puder helt oppe fra lysken.Støt så der er en neutral stilling i hofteled.

Ved lejring på rask side er kanden raske arm være ned langs siden.

Lejringen kan også være meremod maveliggende.

1

4

3 7

52

6

Humerus/overarm

Scapula

Costa/ribben

Sternum/brystben

Clavicula/kravebenVertebra/ryghvirvel

7 led skal være mobile

OBS 80 årig ikke så mobil

Cavitas glenoidale

Labrum – ledlæben forstørrer omkreds af ledskålenRotatorcuffen centrerer humerus

Kontaktfladen er kun få cm


Køng uge 12 2012 10

•Infraspinatusudadroterer-hypoton

Rotatorcuffen – centrerer humerus

• Supraspinatus abducerer/udadroterer-hypoton

Subscapularis og Infraspinatus laver

Nedadglidning

•Teres Minorudadroterer ved 90°

•Subscapularis indadroterer•Ofte stram – skal forlænges

Det stabiliserende system

D: Subscapularis indadroterer

E: BicepssenenFORSIDE

A: Supraspinatus abducerer armen

B: Infraspinatus udadrotererC: Teres minor udadroterer når armen er eleveret vandretBAGSIDE

Scapula fikserende -rotatorer

Serratus AnteriusHypoton Obs samarbejde med m. Obl. Externus Pectoralis minor

Ofte stram

Levator Scapula hyperton

RhomboideaHypo/hyperton

Afhængig af stilling

Trapeziusøvre Hyperton /

mellemste/ nedre hypoton

Position af arm

m. Biceps •korte hoved•lange hovedHyperton

OBS smertepunkter Deltoideusfæstet skyldes oftest referred painÅrsagen skal søges i impingement eller Stramme nakkemuskler der lukker for nerveforsyning

Ved hypertoni ofte smerter ved biceps senen

m. Deltoideus HypotonFlekterer/abducerer/ekstenderer

Acceleration - indadrotererPectoralis major

Hyperton

Latissimus DorsiHyperton

Teres majorHyperton

Accelerator - KRAFT


Køng uge 12 2012 11

Palper punkterne:1) Margo medialis2) Angulus inferior3) Spina scapula4) Acromion og tilbage til margo medialis

a

o

l

u

m

n

1

2

3

C

HøjreVenstre

4

Normal position af scapula ved opret stilling

• Subluxation fremkommer når humerus ikke kan centreres - parese/blandet tonus

• Genskab låsemekanisme• Genopret alignment • Vedligehold fri

bevægelighed• Understøt arm ved lejring

Subluxation - Hemiplegi

Normal alignment

Hyppigste form Inferior(nedadgående) subluxation

Kinesiotape subluxation

Elastisk bandage som strammer opSøg info og kurser på

www.kinesiotaping.dk

TONUS normalisering • Udspænding skifter musklen fra hyper- til

hypotoni hvilket ikke er ønskeligt

• Mobiliser musklen fra det tykkeste punkt påmusklen.

• Mobilisering er både forlængelse og forkortelse

• Mobilisering stimulerer nervevævet© www.birgitte-gammeltoft.dk

Skuldermobilisering

Mobiliser Scapula førstEr dette stramt løsnesmusklerne før armen eleveres

Mærk efter om angulus inferior følger med ud


Køng uge 12 2012 12

Skuldermobilisering

Assister nedadglidningeni den sidste del af bevægelsen

OBS ved Hypotoniholdes håndleddetI neutralstilling

• Stimuler til protraction• ”Skub op mod mig”.• Tonusøgning mærkes

hurtigt med fleksion i fingre

Giv armen understøttelse på vej ud i abduktionKontroller alignment i GHLangsomme bevægelser – også retur Stimuler funktionel armfunktion

Første aktive funktion findes oftest ved exentrisk triceps. Brug instruktionen”Hold igen”Når hånden skal til panden.

Hånd til paresekind giverUdadrotation

Hånd til rask kind giver Supination

UdadrotationsslyngeTil hypotone pt. med subluxationFor at bevare udadrotation i OE f.eks under stå og gangtræning

Nylatex wrap7cmx120 cm +10 cm x120

www.a-serve.dkProterapi - CAMP


Køng uge 12 2012 13

OMO Neurexa Otto Boch holder underarm i neutralstillingwww.ottobock.com http://www.givmohrsling.com/GivMohr

Udgangsstilling Fleksion

Lateralfleksion Rotation Bevægelser udføres til begge sider

Nakkemobilisering siddende

Flektion

Pas på ikke at trykke på ører – start med let traction

Rotation til begge sider ogLateralfleksion

Mobilisere nervevæv

Ved hypertoni bør også nervevævet mobiliseresOBS ikke så langt tilbage med håndled hvis hypotoni

Mobiliserng af neuroaxis

Mod rask side forlængerLatissimus dorsi ogQuadratis lomborum

Start mod paretisk side skaber vægtbæringOg tonusnormalisering


Køng uge 12 2012 14

Straigt leg raise

Tænk bevægelserne ind i Daglige aktiviteter

Rotation af øvre truncus for at tonusnormalisere og mobilisere scapula

Mål for rask arm – række op Rotation mod rask side

Kan evt. udføres med flekteret arm

StabilitetstræningVær sikker på at humerus er centreret.Skub den evt. ind på pladsLad armen være punktum fiksum og kroppen Være punktum mobile.

Bevæg kroppen væk fra Armen i forskellige retninger

Læg lidt vægt igennemAlbuen.

Gyngebevægelse giver styrke i ben og de gentagne stimuli tilskulderen skaber tonusBold former hulhånd

Skråskammel - 90 º I fod og knæ

Skuldermobilisering

Mobiliser Scapula førstEr dette stramt løsnesmusklerne før armen eleveres

Mærk efter om angulus inferior følger med ud

Skuldermobilisering

Assister nedadglidningeni den sidste del af bevægelsen

OBS vedHypotoniHoldesHåndleddetI neutralstilling


Køng uge 12 2012 15

Udspænde nervevæv

Ved hypertoni bør også nervevævet udspændesOBS ikke så langt tilbage med håndled hvis hypotoni

Selvtræning – rotator cuff

Selvtræning

Stimulerer håndled, ansigt, bevarer udadrotation - vægtbæring

Hold muskler lange –30 min om dagen

Stimuler til aktivitet

• Stimuler til protraction• Skub op mod mig.• Tonusøgning mærkes

hurtigt

Stimuler funktionel armfunktion

Første aktive funktionfindes oftest ved exentrisktriceps. ”Hold igen”

Hånd til rask kind giver Supination

Hånd til paresekind giverUdadrotation


Køng uge 12 2012 16

Subluxation - Hemiplegi

Anterior subluxation

forekommer hvis armen trækkes frem uden scapula

OBS højde på armlæn

Superion SubluxationInferior + anterior luksation

Ved anterior luxation vil det lange bicepshoved bevirke at når armen ekstender i skulder, vil albuen flektere og supinereOBS pas på med at ekstendere i albue uden at stabilisere i skulder

Skuldersmerter-smertefuld skulder?

1. Dysbalance af musklerne2. Bevægeindskrænkning3. Svag/atrofisk muskulatur4. Hypo- eller hypersensibilitet

5. Tendinit Gør alt -men6. Impingement rør ikke armen

Behandling af skuldersmerter

1. Dysbalance af musklerne-Tonusnormalisering

2. Bevægeindskrænkning-muskel/ledmobilisering

3. Svag/atrofisk muskulatur-styrketræning4. Hypo- eller hypersensibilitet- stimulation

5. Tendinit –varme, kulde, Ultralyd etc6. Impingement- evt. steroid

Mobilisering af arm ved skuldersmerter:Byt om på punktum fiksum og punktum mobile

Nedadglidning af humerus 1Hvis scapula kan bevæges frit påthorax og pt. alligevel viser tegn påubehag eller der mærkes modstand ved skulderfleksion kan det være manglende nedadglidning af humerus i cavitas glenoidale, der er årsagen

Skift greb, så den paretiskearm kan holdes i udadroteret stilling under terapeutens armhule


Køng uge 12 2012 17

Nedadglidning af humerus2Palper langs med spina scapula ud til acromeonDer hvor acromeon slutter ligger humerushovedet

Fasthold scapulas angulus inferior med anden hånd

Skub humerushovedet caudalt (mod pt.sBevæg dig langsom opad.OBS – det må ikke være smertefuldt. Lirk og stop ved smerte – gentag dagen

OEDEMATØS HÅND -hemiplegi

1. Postural ændring –malalignment

2. Nedsat aktivitet i venepumpe3. ”Refleksdystrofi” complex

regional pain syndrome4. Blodprop5. Traume i håndled6. Neglekt – skade på hånd7. Drop i paretisk hånd

Behandling af ødematøs hånd

• Øjeblikkelig tømning af ødem-snøring/is/elevation/ intermitterende tryk

• Passiv mobilisering af alle led for at undgåkontraktur

• Elastisk bandage i de timer hånden ikke behandles

• Gibsskinne som hvileskinne• Kinesiotape i netværk• MEM Manuel Edema Mobilisation

Refleksdystrofi Complex regional pain syndrome

• Det altovervejende symptom er smerte, men der kan også ses ødem, nedsat bevægelighed, sensibilitetsændringer samt trofiske forandringer i ekstremiteterne.

• Patogenesen er ukendt, men de fleste forfattere mener, at det enten drejer sig om forstyrrelser i det sympatiske og sensoriske nervesystem og/eller et øget inflammatorisk respons, formentlig neurogent medieret.

Behandling refleksdystrofi

• Tidlig indsættende behandling med ergo-eller fysioterapi

• Statistisk signifikant effekt af behandling med p.o.-prednisolon

• Til trods for manglende dokumentation kan de behandlingsprincipper, man primært anvender i behandlingen af neurogenesmerter, overvejes.

Kilde Ugeskrift for læger 2002;164(43):5019

Fingerbandagering ødemhåndMateriale: Mollelast 4 cm bredde med 4 m. stræk.

Bandagen skal rulles ”løst fast” på.Rul fra fingerspids og ned til håndled og tilbage.

Start på håndrygside og lad håndfladen være friVend hånden og gentag hele proceduren påPalmarsiden.

Bandagen lægges på og forbliver på resten af døgnet.OBS der må ikke være nogen steder på fingre og håndryg hvor bandagen ikke dækkes. Der beregnes ca. 3 ruller til en hånd.

http://www.birgitte-gammeltoft.dk/artiklernye/frame04.htm


Køng uge 12 2012 18

Snøring mod ødem og til sensibilitetsstimulation

Læg en løkke med enden af snoren udad, som skal bruges til at trække snøren af med når hele fingeren er snøret.OBS ikke på neglen, men ved siden af.

Lad fingerspidsen være friSnøren skal blot lægges – næsten ikke strammes.

Der lægges pres hen over hele snøringen ogDen tages straks af igen.

Når alle fingre er snøret, fortsætter smøringenOp over håndryggen.

Giv et pres med begge hænder

Fortsæt i sidste ”snørespor” til hele håndenHar været snøret

Fjern straks efter snøren

Flowpulse –Treating sensory impairments in the post-Stroke upper limb with intermittent pneumatic compression. Clinical rehabilitation

2003 17:14-20

Intermitterende trykPulse Press Multi Pro 3kan bruges i kombination med Urias luftbandagerKan indstilles til et interval ned til 5- 5.Der kan stilles både påindblæsning og udluftning.Trykket stilles på 40 mm hg

Bedst til tonusforstyrrelserog sensibilitetsstimulation

www.arden-medical.comwww.athenehealthcare.dk/aktiv_kompression.html

Klassifikation af armfunktion

Funktionel enhed i sig selv i samarbejde med kropsbevægelser – kan bruges til noget.

Arm

Integreret del af pt. tilpasser sig til opgaven. Støttefunktion- ikke forstyrrende.

Ekstremitet

Forstyrrende – ikke deltagendeStatisk, stereotyp holdning

Vedhæng

Bicepsmobilisering

• Tag fat om det tykkeste sted påbiceps og løft den fri fra underlaget.

• Træk musklen ud såudadrotation samtidig faciliteres

Facilitere supination

• Stimuler omkring radius til supination

• Inhiber pronatorerved at bevæge dem passivt


Køng uge 12 2012 19

Mobilisering af hånden

1. Dorsalflektion ( skab plads i ledfuren)2. Runding af håndbue ( bue mod håndflade)3. Spredning af hånden (bue mod håndryg)4. Interphalangeal mobilisering5. Traktion af hver finger (stabiliser håndled)6. Håndknyt7. Opposition af tommel

Mobilisering af hånd

Progress Functional Resting splint

Progressdorsal anti-spasticitetsskinne

Firma: PROCARE

Husk i ansøgningen at bruge formuleringer som Tryksårsforebyggende, ødemforebyggende, Kontrakturforebyggende-For at kunne renholde hånd og forebygge at negle gror ind i håndfladen

www.reflexpainmanagement.com

Guiding a.m. Bobath

• Formål facilitering af muskelfunktion med tonusnormalisering som mål.

• Bruges ved paralyse/parese/hypo og hypertoni.

• Understøt hele OE i udadrotation, følge scapulahumerale rytme

• Kræver kontrol over alignment og dermed ofte to hænder på paretisk arm

Af/påklædning af T-shirt

God stabil fodkontakt er vigtig. Brug fremadlænede stillinger – tonusnormaliserendeLad paresearm støtte på pareseben, mens bluse trækkes op bagpå og trækkes af over hovedet, mens paresearmhænger eller støttes på paresebenFørst af på rask side, og sidst på paresearm som IKKE må løftes.


Køng uge 12 2012 20

Tage bluse/skjorte på

Hjælp pt. med at finde op/ned, for/bag ved at se på evt. mærker i tøj.Læg blusen på knæ. Start med paretisk hånd og før den ned i det rigtige ærmegab. Bluse og skjorte kan tages over hovedet og derefter rask arm, eller begge arme i før den kommerover hovedSkjorte kan tages på ved at strække rask hånd bagud – selektiv rygekstension

Tøj på underkroppen

Brug begge hænder – støt paretiskhånd med rask hånd og løft paretisk benop over korsTag bukser på paretisk ben førstObs for understøttelsesflade i midtpunkt

Hvis hjælper løfter benet op støttes foden med tågrebop i evasion. Støt med anden hånd under knæ

Strømper af og på

Hjælp pt. med at trække det sidste af strømpen af ved at trække i tåen, så strømpen kommer af på retsiden.

Tag strømpen på ved at sætte alle fingre ind i strømpeelastikken og føre den over tæerne på pareseside

Rask fod forbliver i gulvet og støtter skiftevis på hæl og tå når strømper tages af og på

Skinkegang kan bruges ved på/afklædning af bukser

Faciliteret skinkegang kan bruges under forflytning frem og tilbageForskyd kroppens tyngdepunkt væk fra siden der skal flyttes

Forlængelse af pareseside kan faciliteres ved et axilgreb der løfter lodret.Anden hånd er bagom op i siden Og trækker vægten over mod pareseside

OBS træk ikke ud i paresearmmen støt kropsnært

Pt. kan lettere vaske og tørre sigf.eks efter bad eller toiletbesøg

Bjørnegreb til støtte ved vask og påklædning


Køng uge 12 2012 21

Hvornår vælges Affolter konceptet?

• Manglende respons på sproglig information

• Manglende respons på facilitering

• Manglende igangsætning-Frontalt

• Manglende Problemløsning

• Inaktivitet- lav vågenhed

• Meget ”produktion”uden tanke bag – se ikke kun at pt. gør noget med se hvad han gør.

Stammen opfattes som perception

Kronen ses som den kognitive formåen.

Roden er fundamentet for alt læring.

Grenene er ikke direkte forbundet med hinanden, men er indirekte forbundet via roden og stammen.

Ikke hierarkisk opbygget model, men en model hvor udviklingen ses som et hele.

Roden - taktile kinestetiske sans-er den kraft der får grenene og blade til at vokse sig sunde og stærke.

Mærkbar interaktion

Stabil reference

HandlingTopologisk forandringgiver informationom positionHVOR er min verden?

Og om handlingHVAD der sker.

MÅL

Hypotesedannelse

Person Omverden Plejende guiding 1 - Affolter

• Pt. skal ikke selv løse problemer, men skal hjælpes til at registrere hvad der sker.

• Påklædning: brug tøj der er fast - yder modstand - har en ”ende”

• Direkte naboskab: lad pt. mærke sokker påfod, trøje på hånd, krus på læber.

• Ved forflytning: brug packs og lad pt. mærke grænser.

• Udnyt ydre rammer - væg, gulv - en niche.

Plejende guiding 2 - Affolter

• Begynd med ”hvad” i 1. topologiske forandring på f.eks. sokken på foden

• Giv stimuli skiftevis på hvor og hvad• Skift mellem højre og venstre side• Stabil reference- ”stopping”• Positionsforandring integreret i handlingen• Terapeuten kan være foran eller ved siden-

se hvad der sker i ansigtet.

Plejende guiding – skjorte 1

1. Topologiske forandring skjorteærme over håndOBS – mellem hver delaktivitet – under hofte og ”HVOR” kontaktVed axillen er der et naturligt stop – en modstand der mærkes


Køng uge 12 2012 22

Plejende guiding – skjorte 2

Vend vrangen ud af ærmet, så kontakten til ”rask” hånd kan blive skjortenOBS – mellem hver delaktivitet – under hofte og ”HVOR” kontaktTræk over hovedet. – terapeut ordner skjorten og knapper

”Stopping” – træk langs omverden

Skjorte af. Træk lang ryglænet

Skjorte på – obs håndfladerVender imod ryggen, såKnoerne ikke bores ind i ryg

Stopping kan også være vaskeklud - presses ind i håndeller ind i armhule

Elementær guiding 1 - Affolter

• Pt. hjælpes til at problemløse• – Eks: Skænke i glas, drikke, tage sko på , snøre, skære brød,

smøre brød, tage kørestolsbord af, fodstøtter, presse juice og drikke etc.

• Aktivitet skal udføres med og ikke for pt.

• Hele kroppen inddrages (bagdel ”blegner”)• Skift mellem højre og venstre.• Fingerspidskontrol- højre hånd på hø, ve/ve

Elementær guiding 2 - Affolter

• Påbegynd 1.topologisk forandring med ”hvad”f.eks. koppen i hånden

• Giv stimuli skiftevis på hvor og hvad• Skift mellem højre og venstre side• Stabil reference• Positionsforandring integreret i behandlingen• Terapeutens position er bagved eller ved

siden.

Gangtræning- normal gang• Gang er rytmisk og næsten fri for brug af energi og

anstrengelse.

• Fødderne møder gulvet med den samme styrke og ”lyd” – ca. 112 – 120 skridt pr. min.

• Hælanslag – tåafsæt.

• Skridtlængden er ens. Standfasen er identisk påde to sider. Ca. 60% af skridtets varighed. Svingfasen varer ca. 40%.

Normal gang 2

• Perioden, hvor begge ben er i underlaget samtidig er ca. 1/10 sek.

• Fodens position er afhængig af rotationen i hoften og pelvis’ placering.

• Skridtbredden er mindre end afstanden mellem hofteleddene. Dette mhp. ikke at bruge energi på at forflytte tyngdepunktet sideværts.


Køng uge 12 2012 23

Knæet er aldrig fuldt ekstenderet. Det er mest ekstenderet lige før hælanslag.

Hofteleddet bevæger sig hele tiden fremad.Bevægelserne i hofteleddet går fra ca. 30 grader fleksion i svingfasen til ca. 10 grader ekstension i slutningen af standfasen.

Bækkenet kipper (ant – post) ca. 3 grader.Bækkenet tipper lat. Ca. 3-5 grader

(lavest ved sving)Bækkenet roterer hos enkelte individer.

Normal gang 3 Stand- og svingfase:I standfasen er benets opgave:

• At give understøttelse.• Balance – opretholde den oprejste stilling over det

foranderlige underlag.• Propulsion – at generere / skabe mekanisk energi

mhp. bevægelse fremad.• Parathed / tilpasning af mekanisk energi, både

mhp underlag og for at holde farten

I svingfasen er benets opgave:• At frigøre foden fra underlaget.• At forebygge at personen snubler • At forberede benet til standfasen

Problemerne hos den apopleksiramte:

• Fodkontrakturer, oftest m.Soleus.• Nedsat muskelstyrke• Nedsat hastighed. Dette er kritisk, for det

kræver større styrke, at gøre det langsomt.• Nedsat vertikal kraft (vægtbæring)

gennem hemiben. Nedsætter stabiliteten.• Nedsat bevægelsesmoment / hastighed

og koordination i knæ og hofte.• Nedsat balance. Pt. har svært ved at finde

midterlinien.

Personerne kompenserer ved:

• Vægtforskydning mod rask side.• Hænderne hjælper med.• Fejl i fodplacering , bl.a. større

skridtbredde.• Øget muskeltonus.• Langsomme bevægelser.

Disse kompensationer skal modvirkes for at øge fleksibiliteten.

Delkomponenter

• Mobilisering af fod• Hofteekstension – standøvelser gå frem

og tilbage- støtte bjørnegreb• Styrke quadriceps – stående knæbøjning• Siddende række frem med vægt på ben• Udspænde hoftefleksorer – ben ud over

sengekant• Træne balance

Gode vanerHofteled mobiltNervevæv i ben

Bryde ekstension


Køng uge 12 2012 24

Sekundær profylaxe Hånd til fod hver dag

Udspænder rygmuskulatur

Fra siddende til stående – normale bevægelser

Fødder ind

Næse frem

Retning

Fra siddende til stående:Tryk ned lige over lammede knæ støt bagom hofteTræk frem i knæet såknæet kommer ud over tæer.

Støt overkrop så skuldre kommer over knæ

Knægrebet afløses af hjælpers knæ og overkroppen støttes til at komme helt op

Støt godt omkring kroppen og træk vægten hen pålammede ben Hav evt. seng eller bord foran som sikkerhed

Gang

Terapeuten støtter symmetrisk på begge hoftekamme.Start med vægtbæring på pareseben. Faciliter med beggehænder så der approksimeres skråt ned i paretisk hofteled.

Start med standfase på pareseben.Forskyd kropsvægten hen over paresebenså pt. kan føre rask ben frem.

Forskyd kroppen skråt frem over rask benfør svingfasen.OBS bækkenet er hele tiden i samme lige linjeikke ”vraltegang”.Faciliter til sving gennem hoften.

Forsøg at få lige lange skridt og få rytme i gangen

Trappegang opadStart med vægt på paresebenPt. løfter rask ben op på trinterapeuten glider ned på forsiden af skinnebenhelt ned til ankelen med flad hånd(som når man skal rense hove på en hest )

Forskyd pt. kropsvægt over på rask side.Terapeut bøjer pt.s knæ og fører det op på næstetrin. Når pareseben er på trinnet laverterapeuten selv dobbelt benskift, så tp. og pt. står på samme trin.Træk paretisk knæ frem over skoen, forskydkropsvægten til paretisk side og lad pt. tage benskift til næste trin.

Pt. er tryg ved at gå opad.OBS hvis pt. falder er det oftest bagover.


Køng uge 12 2012 25

Trappegang nedadVægtbæring på paretisk ben først. Terapeut støtter pt. hofte med egen hofte / lår mens paretisk side glider nedad under 1. skridt med rask ben. Når rask fod er på trappen flytter terapeuten sigfrem og trækker paretisk ben med et greb påindersiden af låret for at facilitere fleksion/udadrotation.

Mens pareseben er i luften skifter terapeuten dobbeltog går to trin ned parat til at gribe pt. på samme trappetrin.

Når pareseben er på trinnet støtter tp. ved hoften somved 1. trin.

Det er ikke så farligt at gå ned, da pt. vil læne sig tilbage, men psykisk virker det faretruende, og pt. vil oftest spænde op.

Silikonebandage til tåspredningsikrer distal kontrol af flexortonus

To komponent blandes i håndenKan bæres inde i strømpe og sko NC 15480 Putty Elastoner Proterapi

FOTT Facio Oral Tract Terapi

• Ernæring : - Oralt /- Nonoralt /-kombination. Får pt. tilstrækkeligt føde/ væske?

• Oral Hygiejne: -Sundhed /- Sensorisk input

• Social: Nonverbal kommunikation er 90% Begå sig ved et spisebord?

• Tale: Vejrtrækning/ stemme / artikulation

Kay Coombes – engelsk talepædagog

http://www.formatt.org/

DysfagiscreeningVågen, klar stemme. Synker spyt. Kan hoste.Sidde opret og holde hovedet

Sæt pt. op giv 1 teske vandSynlig og mærkbar synkebevægelse

Udfør vandtesten - 50 mlSynlig og mærkbar synkebevægelseKlar stemme eller synkning, Ingen hoste efter synkning

Observer pt. under måltidet

Ja

Nej

Nej

Ja

Nej

Kan pt. tygge, få maden tilbage i munden, rense munden?

Ja

Nej

Normal synke-tyggefunktion

Mild til moderatDysfagiVurdering af ergo

Alvorlig dysfagiSondeernæringTræning af ergo

Ja

Synlig og mærkbar synkebevægelse

Fælles areal svælget

Vejrtrækning:Øvre luftveje fra næse til lunger

Mad og drikkeFra mundhule til spiserør

Instrumentelle undersøgelser

• FEES= Fiber Endoscopisk

Evaluation of Swollow

• Videofluoscopi


Køng uge 12 2012 26

Fiber Endoscopisk evaluation of swollowAnsigtet har kun et led- kæbeleddet - bevægelser: Op / iFrem og tilbageFra Side til side

Hjørne og fortænder biderKindtænder tygger/maler.

Os Hyid - tungebenet er eneste knogle der ikkehar ledforbindelse

Tungeben er- bund af tunge- og top af svælget

Tungeben

Kranie

Underkæbe

• Modtage fødebolle• Skubbe ud til tænder• Samle fødebolle• Transportere fødebolle • Smage- obs kræver

tungebevægelser/blande• Slikke læber• Rense mund

BittertSurt

SaltSødt

Tungens funktion Muskler på halsen• Masseter - tyggemuskel

• Tungemuskler

• SternocleidomastoideusFlexion af hals hovedstilling neutral men Extension hvis nakken er strakt

Kæbe-kontrolgreb forfra• Støt med en hånd

bag på nakken –opad

• Støt med tre fingre såkæben holdes fremme

• assisteres til at åbne og lukke (tommel)

• Assister tungebevægelse (Langfinger)


Køng uge 12 2012 27

I

II

III

Ansigtsmuskler arbejder i ”familier” der er 3 hovedgrupperNormale Ansigtsbevægelser• Løft øjenbryn op - se forbavset ud• Løft et øjenbryn ad gangen• Rynke brynene - se vred ud• Åbne og lukke øjne• Blinke • Knibe øjne sammen - Misse i solskin• Rynke næsen• Spidse munden - Trutmund• Løfte overlæben - Sænke underlæben• Mundvige ud til siden - lille smil• Mundvige løftes op - Stort smil• Puste kinder op med lukket mund

I

II

III

Lukke øjne:Støt med langfinger A på sidenLad pegefinger B følge øjebue ogTræk ned midt på øjelåget

Åbne øjne:Støt med langfinger A på sidenSæt pegefinger B midt på øjelågetOg løft op og ud til siden

Facilitering af øjenbevægelser:

Misse med øjnene:Som ved skarpt sollys

A

A

B

B

Kortical skade 1. neuronKun underansigt

Basal skade 2. neuronHele ansigtet

FacialispareseVed slaphed stimuleres muskler med el-tandbørstePræsenter tandbørsten uden el med bagsidenEt fast strøg fra under til overkæbeDernæst fra øre mod mundvigGentag dette med elProceduren gentages indefra- læg en finger udenpå som modstandUndgå at røre tænderUndgå eltandbørste ved hypertoniTest bagefter: træk mundvig ud med lillefinger

Tungeproblemer

• Stiv tunge – mobiliseres langsomt med gaze- spatel

• Slap tunge faciliteres til bevægelse• Modstandsøvelser• Koordinationsøvelser• Gemme rosiner/ gazestykker

I kind – find dem og skub dem ud


Køng uge 12 2012 28

overlæbe

Bløde gane

Drøbelen – symmetrisk?

Oral inspektion

Brug lille lygte til at Se ind i mundhulen.

Problemer med den bløde gane

• Bløde gane skal lukke af til næsesvælget- luft, mad og drikke kommer op i næsen

• Test: blæs bobler i vand-spejl under næse, spejlet dugger.

• Bed pt. om at sige AAAAAA• Stimulation is på blød gane• Tjek om det har hjulpet med

is• Træning: puste/sugeøvelser

Terapeutisk spisning• Tygge føde i gaze Tyg en gang

med kindtænder, lad pt. selv trække det ud igen.

• Tyktflydende skemad - Læg skeen langt ind på tungen og tryk ned og træk ud.

• Tynde væsker på ”pipette”

• Lav forberedelse - ”Gummegnub”før bordet placeres foran.

• Hjælper 2 kan evt. sidde på bold bagved med pt.s armhuler på knæmens hjælper 1 sidder foran

• Brug evt. packs til at støtte ben -omverdenskontakt

Udgangsstilling før spisning

Omvendt Briks

Tilstræb:Skuldre foran hofteralbuer foran skuldre

• Sidste sted der slipper spænding er ansigtet

• Tilstræb: rygextension af overkrop og• 90 graders flexion i hofte og ankel• Lad hovedet være frit - husk tryk

avler modtryk ” internationale desperationsgreb”

• Hjælper kan evt sidde bag pt.• Pt. bør have en lige linie mellem

næse-hage- brystben og navle• Obs hovedet med hagen mod brystet• Lang nakke - kort hals fortil

Mundstimulation:

Vask og tør handsken først- gør fingeren våd

Husk at skifte håndsstillingEne hånd laver modholdAnden hånd stimulation.


Køng uge 12 2012 29

Mundstimulation -”Gummegnub”

• HVORFOR:• Undersøgelse af

sensibilitet / tonus og mundhule

• Normalisere sensibilitet

• Forberedelse før spisning, drikke og tandbørstning

2

1 1

3

4

5

6

78

9

Gummegnub niveau 1

• Hovedstøtte ved greb A eller B -hjælp hage mod bryst og kæben frem

• Start med at berøre pt. s hånd. • Før pt. s hånd til ansigt• Giv et let tryk med bagsiden af

hånden på 1)kinder, 2) overlæbe, 3) underlæbe

Start og slut midtfor

Hovedregel start med overlæbe -mest stabil

Gummegnub niveau 2

• Hav handske på, gør den finger våd der skal ind i munden. Anden hånd stabiliserer hovedet.

• Gnid forfra langs gummerne til bagsiden 3 gange -vend finger og spænd kinden ud vend og gå ud igen midt for.

• OBS brug fingerspids -lillefinger og vend hånden til kind udspænding.

• OBS undgå ”svup” i mundvig

4

5

6

7

Gummegnub niveau 3

• Tryk på midten af tungen 1-2-3 gange fra spids og ind (modvirker ”tungetrust” og forbereder synk)

• Tryk med lillefinger i ganen( her starter synkeproces)

Tegn på Hypersensibilitet: -Trækker hovedet væk, tonusøgning,bider, får brækfornemmelser.

Alt sammen tegn der indikerer behov for fortsat stimulation

Præoral fase

Dufte

Se

Motivation

Genkendelse - hukommelse

Faser i synkefunktion Mundhule

• PRÆORAL: Lad pt. Mærke skeen, tallerkenen, dufte til æblet, dyppe finger i youghurt.

• ORAL: Maden i mundhule • Tyggefase• Transportfase

• OBS frie luftveje i Orale fase- luft gennem næsen


Køng uge 12 2012 30

Pharynx fasen - Svælget

• Synkerefleksen starter med tungespids i gane

• Tungen presses op og skubber fødebollen tilbage.

• Bløde gane løftes og strubelåg lukker i

• Ikke mulighed for vejrtrækning

Strubelåg

Oesofagus fasen - Spiserøret

• Når fødebollen har passeret svælget og går ned i spiserøret lukker strubelåg og bløde gane op igen.

• OBS ”våde” stemmer kan skyldes ophobning af føde/væde i lige over stemmelæber -”Pooling”Kompenser ved at dreje hovedet og tømme lommer

Brug et hjørne til at skabe omverdenskontakt.

Udgangsstilling til at trænemund/ansigt

Fødens konsistens• Ved Dysfagi -fejlsynkning -vigtigt at bruge ens

konsistens - helst tyktflydende - undgå klumper.• Brug fortykningsmiddel - ”Rugbrød ” kan laves af

øllebrødspulver og husblas• Ved meget slim - undgå mælkeprodukter.• Ved nedsat sensibilitet - brug mad med struktur.• Ved hyposensibilitet - stærk smag og is til at

vække ved • Ved hypersensibilitet neutral smag og temperatur.

Konsistens - MAD

Mad og drikke følges ikke ad

SONDEERNÆRING SUPPLEMENT med energi- og proteindrik

TERAPEUTISK SPISNING

PURE konsistens

GRATIN konsistens

BLØD konsistens

NORMAL Konsistens

Konsistens - DRIKKE

Mad og drikke følges ikke ad

TYNDE DRIKKE i Sonde

SUPPLEMENT med energi- og proteindrik

GELE konsistens

SIRUP konsistens

KAKAO konsistens

NORMAL Konsistens


Køng uge 12 2012 31

Terapeutisk Tandbørstning• ”Løft”læben fri med

bagsiden af børsten• Børst fra rødt til hvidt• Børst bagfra og frem• Børst yderflader 1-2-3-4• Børst inderflader 5-6-7-8• Børst tyggeflader 9-10-

11-12• Tag tandbørsten ud

mellem hver gang

1 2

3 4

Brug kun lidt tandpastaPres det ned i børsten.

Efter tandbørstning kan mund rengøres med våd gaze eller

Pt. skal lære at skylle og spytte ud

Hoste

• Kræver luft og brug af larynx• Dybe host foregår i lungerne• Rømmende lille host foregår i larynx• Ved ”våde” stemmer mobiliser larynx og

hjælp med at tømme ”lommer”• Hoste foregår bedst i foroverbøjet stilling

pt. stående lænet frem over ”kasse”- lang nakke

Mål for Stemmefunktion:

• At lave lyd på udånding. Pres 4 sek, vibration 4 sek. Lyd: en vokal (obs kæbens position)

• At ændre toneleje: iiii larynx op - aaa larynxned

• Styrke stemme: Kontrol over luftvolumen kræver at den bløde gane kan lukke.

• At kombinere lyde: Ar-oo-ar Ar-m-ar N-gar• At beherske bevægelse og lyd: kvalitet –

timing – lyd og ord på udånding

Thorax bevægelser ved respiration

Diafragma får sin nerveforsyning fra det autonomenervesystem – lammes ikke ved apopleksi

Hyppigt problem er fremstående brystkasse – Højkostal vejrtræning

Svage mavemuskler til at holde brystkassen nede.

Thorax bevægelser ved inspiration

Under inspiration hæver throrax

Nederste ribben gør ud/op bevægelsen som hanken på en spand

Sternum vipper nederste ende fremBevægelse som stangen på en vandpumpe

Højkostal vejrtrækning Hjælp til ekspiration– ribben ind/ned


Køng uge 12 2012 32

Respiration

Inspiration

Diaphragma nedBugvæg ud

• Ekspiration

Diaphragma opBugvæg ned

Træn også aktiv expiration ved pusteøvelser med modstandPEP maskePusteøvelser med slange i vandflaskeMAVEMUSKLER

Øvelser til at assistere passiv ekspiration

• Rygleje alternativ lejring :Lyt til pt. åndedræt. Assister ekspiration med et tryk på ribben ind/ned.

• Stående/siddende: Assister ekspiration• Sideleje: Lav passiv rotation af overkrop frem og

ned med stabilt bækken (øvre rotation)• Passiv fremtrækning af bækken, mens skuldre er

stabile.(nedre rotation)• Fleksion/rotation med ekspiration• Ekstension/rotation med inspiration

SKJULTE HANDICAPS

• AFASI Sprogproblem-• IMPRESSIV ikke forstå tale• EXPRESSIV ikke tale

• APRAKSI Handleproblem:• - IDEATORISK mangler ide• - MOTORISK ikke udføre handling

VENSTRE hjernehalvdel (højre lammelse!!) SKJULTE HANDICAPS

• NEGLECT ”glemmer ”venstre side af rum eller krop

• ANOSOGNOSI manglende sygdomserkendelse

• RUMLIGE FORSTYRRELSER Rum/ retning

• ASOMATOAGNOSI defekt legemsopfattelse

HØJRE hjernehalvdel (venstre lammelse!!)

Hvad er en Pusher• Navn efter mest

karakteristiske – skubber væk fra rask side.

• Årsagen er svære perceptionsforstyrrelser

• Der kan være Neglekt, kropsforstyrrelser, spatiale forstyrrelser og manglende indsigt

• Hyppigst skader i højre hemisfære

Kilde: Pat Davies skridt for skridt

Alle tal er skrevet i rækkefølge, men utydeligt og oven i hinandenNogle tal tegnet på bordet

Urskive tegnet af terapeuten

Urskive tegnet af Patienten


Køng uge 12 2012 33

MundØrer

Hals

Krop

Arme og ben

Pt. puttede alt i mundenDa hun opfatter bedstTaktilt med munden.Det afspejles i tegningen

Hoved

Krop

Ben

Arme

På instruktionen løft det højre benVar svaret”Hvilket et af demdet forreste eller det bageste”

Velbegavet ogVerbalt velfungerendePAS PÅ ikke at bliveForblændet af tale

Pusher syndromet- typiske træk• Skubber væk fra rask side• Lang hemiside/kort rask side• Hoved ”svæver” i liggende • Hoved fikseret mod hemiside• ”Rask” hånd klamrer og skubber• Hemiben i fleksion/udadrotation• Stående ingen vægt på hemiben• ”Bananstilling” til siden• Al vægt på hemiside i liggende• Tryk på yderste knyst• Ansigt udtryksløst• Stemme monoton/ taler meget

Billeder fra Skridt for skridtaf Patricia Davies

Tips i behandlingen af Pushersyndrom

• Hjælp pt. til at føle sin krop-børste/trykke/tæt kontakt• Faste omgivelser – noget at forholde sig til• Faste ”packs” ved lejring for at personen kan mærke

modstand• Roligt lokale / hjørne/ op af væg/ ned på gulv• Vær mindst 2 ved forflytninger• Tilstræb meget stående / evt. skinne til stående stilling• Alternativ lejring og kugledyne• Enkle stimuli / ”automatiske” bevægelser, eks trappegang• Husk at aggression er et tegn på afmagt• ”Du skal ikke spørge – du skal gøre!”

Stabil omverden

Rask side ind mod væg

Skinne påpareseben

Hofte ind mod væg

Pt. skubber på hø. hjælpes knæ.Højre hjælper forhindrer at hø.

fod skubber ud til siden.

Ve. hjælper forhindrer at ve fod bøjer ind under.

Begge hjælpere holder bagom påbagdel og presser overkrop

Frem.

Forflytning kan ske både til hø. og ve. Bliv i bøjemønster!

+ Ekstra stol

HØ

PT

VE

Documents

Neuroplasticitet Krav om evidens! - birgitte-gammeltoft.dk · Rehabilitering del 1. Specialergoterapeut senhjerneskade Birgitte C Gammeltoft Køng uge 12 2012 3 Negative • Svaghed