1

NEUROLOGY EXAMINATIONSTATUS WRITTING

Diatri Nari LastriLyna Soertidewi

NEUROLOGY DEPARTMENTMEDICINE FACULTY UNIVERSITY OF

INDONESIACIPTO MANGUNKUSUMO HOSPITAL

2

PATIENT INFORMATION

• Patient name• Address• Date of birth• Age• Education• Handedness• Occupation

• Date

3

HISTORY TAKING

• The most important part of the clinical assessment

• The time course of the symptoms give an insight into the pathological process

• The history should be used to construct and test hypotheses abolut the diagnosis

• Common neurological diagnoses made on the history, with the normal esamination:– Migraine, Tension headache– Epilepsy– Transiene Ischaemic Attack (TIA)

4

HISTORY

• Auto / Allo Anamnesis• Chief complaint

• A 28 year old man was brought to the emergency room with 1 day of worsening headache

• History of the present illness • Medication and Allergies

5

History of the present illness

• History of the current medical problem include risk factor or other causes of the current illness

• Detailed chronological discription• Related medical problems • Illness in the present

Illness in the past with handicapIllness in the seizure form, inter seizure in normal condition

6

HISTORY• Past medical history (not related to the HPI)

• The patient has a history of a mildly enlarged prostate gland. He had a right inguinal hernia repair in 1978

• Family history• Patient’s mother died at 66 of stroke, had

hypertension. Father had myocardial infarction at 55.• Social and enviromental history (occupation,

family situation, lifestyle, habits)• Electrical engineer. Married with two children. No

recent travel. Denies ever smoking cigarettes or using drugs. Drinks 1-2 beers on Sunday

7

History

ANAMNESIS YG BAIK MEMBAWA KITA MENEMPUH SETENGAH JALAN KE ARAH DIAGNOSIS YG TEPAT

DIAGNOSISClinicTopicPathologicEtiology

8

Taking History

Communication

InformationConsciousness, attention,

motor speed, language, memory, executive function

(mental status)

9

HISTORY• Taking History:

• Open question• Close question• Combination

• Pusing : headache or vertigo?• Kurang mendengar:

• language/memory disturbances?

10

Neurologic Symptoms

• Headache• Vomitus• Vertigo

Cranial Nerve (I – XII)motorsensoryautonomy

• Consciousness• Neurobehavioral

problem• Motor dysfunction• Sensory dysfunction• Autonomy dysfunction

11

Headache1. Apakah anda menderita sakit kepala?2. Bagaimana sifatnya,dalam bentuk serangan atau terus

menerus?3. Dimana lokasinya? 4. Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin

sering? 5. Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari- hari ?6. Adakah faktor yg memperberat / memperingan?7. Adakah disertai gejala lainnya?

12

Vomit1. Apakah disertai rasa mual atau tidak ?2. Apakah muntah ini tiba,tiba, mendadak ,

seolah –olah isi perut dicampakkan keluar(proyektil)

3. Berapa kali? (frekuensi)4. Adakah hubungannya dg makanan, 5. Perubahan posisi, penglihatan?

13

Vertigo1. Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling

anda bergerak, berputar atau anda merasa dirianda yang bergerak atau berputar ?

2. Apakah rasa tersebut ada hubungannyadengan perubahan sikap ?

3. Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

14

Visual1. Apakah ketajaman penglihatan anda menurun

pada satu atau kedua mata ? 2. Apakah anda melihat dobel (diplopia) ?3. Apakah jika berjalan sering menabrak pintu?

15

Hearing1. Adakah perubahan pada pendengaran anda ? 2. Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis

pada telinga)?3. Halusinasi?

16

Hearing1. Adakah perubahan pada pendengaran anda ? 2. Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis

pada telinga)?3. Halusinasi?

17

Cranial Nerves1. Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,2. Adakah masalah salivasi (pengeluaran air ludah),

lakrimasi (pengeluaran air mata), dan rasa baal diwajah?

3. Adakah wajah / mulut mencong (kelemahan pada ototwajah)?

4. Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? 5. Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng

(disfonia), atau jadi mengecil/ hilang (afonia)? 6. Apakah sulit/gangguan menelan /batuk atau tersedak

jika minum(disfagia)?

18

Neurobehavior/Mental Status1. Bagaimana dengan memori : apakah anda jadi

pelupa? Sering bertanya berulang dengan pertanyaanyang sama?

2. Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikirananda (disfasia, afasia motorik) atau memahamipembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik)?

3. Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? • apakah menjadi sulit membaca, dan memahami

yang anda baca ? 4. Bagaimana dengan kemampuan menulis :

• apakah kemampuan menulis berubah? • apakah bentuk tulisan berubah ?

19

Conciousness1. Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran,

tidak mengetahui apa yang terjadidi sekitar anda?

2. Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan sepertimau pingsan (sinkop) ?

20

Motoric dysfunction1. Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah,atau

lumpuh (tangan,lengan, kaki, tungkai,) 2. Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,menetap, bertambah

berat atau berkurang?

3. Apakah timbulnya mendadak atau sedikit demi sedikit?

4. Adakah gangguan gerak? • Gemetar? Saat istirahat atau melakukan

gerakan/aktivitas?• Gerakan seperti menari?

21

Sensory dysfunction1. Adakah perubahan atau gangguan rasa pada bagian

tubuh atau ektremitas? 2. Adakah rasa baal, semutan, seperti di tusuk,seperti

dibakar, hilang rasa? 3. Di mana tempatnya? 4. Apakah rasa tersebut menjalar ?

22

Autonomic dysfunction1. Bagaimana buang air kecil (miksi), buangair besar

(defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? 2. Adakah kesulitan buang air kecil (harus mengedan?)

atau buang air besar? (retensio urin/alvi) atau buangair kecil dan buang air besar tidak terkontrol/ngompol? (inkontinensia urin atau alvi)

3. Adakah bagian badan atau wajah yang menjadi lebihkering (keringat berkurang/tidak berkeringat)?

23

General Examination• Kesadaran Kooperatif• Nadi Suhu• Tensi Respirasi • Bentuk tubuh• G i z i• Stikmata• Kulit

– Topik– Turgor

• Kuku• Kelenjer Getah Bening • Pembuluh darah (pulsasi, getaran, bising, a. karotis,

a. temporalis, lain-lain)

24

Regional Examination• Kepala• Kalvarium• Mata• Hidung • Mulut • Telinga • Oksiput• Leher

25

Regional Examination• Toraks• Jantung• Paru-Paru• Abdomen• Hepar• Limpa• Vesika Urinaria• Genitalia Eksterna

26

Regional Examination• Ekstremitas • Sendi-sendi• Otot-otot (nyeri tekan) • Kolumna vertebralis• Gerakan leher • Gerakan tubuh • Nyeri ketok • Nyeri sumbu

27

1. Consciousness• Qualitative Compos mentis Somnolen Delirium Sopor Coma

• Quantitative : Glasgow Coma Scale E..M..V..

Minimum: E1M1V1 = 3 (Coma)Maximum: E4M6V5 = 15 (Compos mentis)

28

Meningeal Sign

• Neck Stifness • Brudzinski I • Laseque• Kernig• Brudzinski II

29

2. Cranial Nerves N I (Kualitatif) : L.H. ka.

L.H. ki.Penciuman

N II : OD OS• Visus (snellen chart)• Lihat warna• Refleks ancam• Kampus

(konfrontasi, kampimeter) • Fundus

30

N III, IV, VI

Sikap Bola Mata• Ptosis • Strabismus

• Nistagmus

• Eksoftalmus • Enoftalmus • Diplopia

Pergerakan bola mata• Lateral kanan • Lateral kiri • Lateral Atas kanan• Lateral Atas Kiri• Lateral Bawah Kanan• Lateral bawah Kiri• Deviasi konjugat• Berputar

31

PUPIL KananKiri

• Besar :• Bentuk :• Isokori :• Reaksi cahaya langsung :• Reaksi cahaya konsensual :• Reaksi pada konvergensi

dan akomodasi :

32

N V (Motorik)

• Gerakan rahang

• Menggigit (palpasi otot-otot maseter, temporalis)

33

N.V (Sensibilitas)

• Rasa nyeri :• Rasa suhu :• Rasa raba : • Rasa permukaan lidah :• Rasa selaput lendir mulut :• Noktah nyeri foramen supra orbita :• Noktah nyeri foramen infraorbita :• Noktah nyeri foramen mental :

34

N.V (Refleks)

• Refleks nasopalpebra• Refleks kornea• Refleks maseter

35

N VIIMotorik• Sikap mulut dalam istirahat • Mimik • Angkat alis• Kerut dahi • Tutup mata dengan kuat• Tersenyum/memperlihatkan gigi• Kembung pipi• MenyeringaiPengecapan• Rasa kecap lidah 2/3 depanRefleks• Refleks chvostek

36

N. VIII

N. Vestibularis• Nistagmus• Salah tunjuk • Keseimbangan • Vertigo

37

N. VIIIN. Koklearis

Kanan Kiri• Suara bisik • Gesekan jari • Rinne• Weber • Schwabach

N.VIII (Refleks) • Refleks auriculo palpebra

38

N. IX, X

• Arkus farings • Palatum mole • Sengau • Parau • Disfagi • Batuk• Salah telan• Mengejan

39

N.XI

• Menoleh (kanan, kiri, bawah) • Angkat bahu (kanan, kiri) • M. Sterno kleidomastoideus (tropik

: kanan dan kiri) • M. Trapezius bagian atas

(tropik : kanan dan kiri)

40

N. XII

• Sikap lidah dalam mulut • Julur lidah• Gerakan lidah (deviasi)• Tremor• Fasikulasi • Artikulasi (disartria)

41

3. Motor 1. Strenght ( 0 – 5) : Kanan

Kiri• Ekstremitas atas : lengan atas

lengan bawahtanganjari

• Ekstremitas bawah : Tungkai atastungaki bawahkakijari

42

3. Motor2. Berdiri• Jongkok berdiri• Jalan :

langkahlenggang lengan

diatas tumitjinjit

3. Tonus Otot (hiper, normo, hipo, atoni)Kanan Kiri

LenganEkstensorFleksor

TungkaiEkstensorFleksor

43

3. Motor4. Trofik Otot (hiper, normo, hipo, atrofi)

5. Koordinasi

Statis Duduk Berdiri Romberg

DinamisTelunjuk – hidung :Jari-Jari (finger to finger

finger to nose) :Lutut tumit :Tremor intensi :Rebound Phenomen :Disdiadokokinesis :Deviasi dan past Pointing :

* Bicara (disartri-scanning speech) :

44

3. Motor6. Abnormal Spontaneous Movement• Convulsion :• Tetanus :• Tremor :• Chorea :• Atetosis :• Balismus :• Diskinesia :• Myoclonic :• Tick :

45

3. Motor7. Reflex (hiper, normo, hipo, arefleksi)

KananKiri

• A. Tendon : Biseps:Triseps:Radius:Ulna:Lutut:Tumit:

• B. Superficial :Telapak kaki (strumpel):Kulit perut :Kremaster :Sfingter ani :Normal: ++

Hypo reflex: +/-Hyper Reflex: +++, ++++

Ex: Biseps: ++/+++

46

3. MotorKanan Kiri

C. Abnormal/Pathologyc Refleks• Babinski :• Chaddock :• Oppenhein :• Gordon :• Schafer :• Rossolimo :• Mendel-Bechterew :• Hoffman-Trommer :• Klonus patela :• Klonus achiles : Normal : -

Pathology : +

47

4. Sensory dysfunctionEksteroceptive • Pain• Temperature• Tactile

Proprioceptive :• Position • Posture • Vibration • 2 point discrimination

48

5. Autonomy Dysfunction• Miksi• Sekresi keringat• Defekasi• Sekresi air mata• Salivasi• Gangguan vasomotor

49

6. Neurobehavior/Mental Status• Neuropsychiatry

(emotion, delusion, hallucination)

• Attention and Concentration

• Language• Fluency• Comprehension• Repetition• Naming• Reading and

Writting• Memory

• Immediate• Recent• Remote

• Visuospatial• Executive Function

50

7. Tanda regresi• Refleks menghisap :• Refleks genggam :

51

8. Palpasi Saraf PeriferN. ulnaris

N. aurikularis

N. fibularis

52

Anjuran Pemeriksaan

53

Resume

54

Diagnosis• Klinis :• Topis :• Patologis :• Etiologis :

Diff. Diagnosis (DD)

55

Therapy

Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)Suportif Dietetik Medikamentosa Fisioterapi Lain-lain (operasi, radioterapi)

56

Prognosis• Ad Vitam • Ad Fungsionam • Ad Sanasionam

57