Neumonia Asociada a Ventilación Mecanica

Neumonia asociada a ventilación mecanica

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FRAN BRASERO ORTEGA(5 SlideShares) , NURSE / ENFERMERO Follow

Published on 02 de abril de 2014

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Transcript 1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA INVASIVA EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA POSTGRADO EN ENFERMERIA , EXPERTO EN ENFERMERIA EN EL AREA DE CUIDADOS CRITICOS GRADUADO EN ENFERMERIA 2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 2 INDICE: 1) RESUMEN / ABSTRACT pag 2 2) ABREVIATURAS pag 2 3) JUSTIFICACION DEL TRABAJO pag 5 4) BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA pag 8 5) MARCO CONCEPTUAL pag 14 6) CASO CLINICO pag 20 7) ANEXO 1 : FACTORES DE RIESGO NAVM pag 37 8) PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO pag 40 9) ANEXO 2 : CUESTIONARIO PREVENCION NAVM pag 59 10)CONCLUSIONES / REFLEXION pag 64 11)BIBLIOGRAFIA pag 67 3. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 3 ABSTRACT / RESUMEN : Plan de cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva en el paciente traqueostomizado. Francisco José Brasero Ortega GRADO EN ENFERMERIA (UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID) Palabras clave : Neumonía nosocomial , neumonía asociada a ventilación mecánica , neumonía zero , prevención infecciones secundarias UCI . Resumen : La NAV ( neumonía asociada a ventilación mecánica ) es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía ) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación en el momento de la intubación. Se define neumonía asociada a ventilación mecánica como la inflamación del parénquima pulmonar producido por agentes infecciosos que se desarrollan a partir de las 24 horas después de la intubación . En este trabajo ,va a ser analizar sobre la importancia y efectividad de las intervenciones del personal sanitario, y profundizando más ,de la enfermería, en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y más en concreto sobre el paciente traqueostomizado. 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 4 ABSTRACT / RESUMEN : Plan de cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva en el paciente traqueostomizado. Francisco José Brasero Ortega GRADO EN ENFERMERIA (UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID) Key words : Ventilator associated pneumonia,mechanic ventilator pneumonia ,ventilator nurse care. NAV (pneumonia associated to ventilation mechanics ) Abstract : The NAV (pneumonia associated to ventilation mechanics) it is that that takes place in patient with endotraqueal intubation or tracheotomy) and that it was not present, neither in period of incubation in the moment of the intubation. It is defined pneumonia associated to ventilation mechanics as the inflammation of the lung taken place by infectious agents that are developed starting from the 24 hours after the intubation. In this work , be to analyze about the importance and effectiveness of the sanitary personnel's interventions, and deepening more the nursery in the prevention of the pneumonia associated to the ventilation mechanics and in short on the patient with tracheostomy. 5. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 5 ABREVIATURAS A continuación muestro todas las abreviaturas usadas durante el trabajo T.E.T: Tubo endotraqueal U.C.I : Unidad de cuidados intensivos. TOT: Tubo orotraqueal EPINE: Estudio de Prevalencia de

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Infecciones Nosocomiales NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica NE: Nutrición enteral NN: Neumonía nosocomial PEEP: presión positiva al final de la espiración RR: Riesgo relativo SNG: Sonda Nasogastrica TOT: Tubo endotraqueal VM: Ventilación mecánica PIC : presión intracraneal WHO : world health organitation OMS : organización mundial de la salud ATB : antibióticos Tto : tratamiento SDRA : Sindrome de dificultad respiratoria aguda TCE : traumatismo cráneo encefálico SEEIUC : sociedad española de enfermería intensiva y unidades coronarias SEMICYUC : sociedad española de cuidados intensivos y paciente critico MSC : ministerio de servicios sociales e igualdad. TA : tensión arterial. FR : frecuencia respiratoria FC : frecuencia cardiaca FR : Factores relacionados MP : manifestado por ASC : aspiración subglotica continua 6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 6 JUSTIFICACION TFG 7. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 7 La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones, esta definición corresponde a lo que conocemos como neumonía comunitaria, la neumonía asociada a ventilación mecánica ( NAV ). La NAV ( neumonía asociada a ventilación mecánica ) es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía ) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación en el momento de la intubación. Se incluyen también las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación, o retirada de la traqueostomia . La NAV es la principal infección adquirida en las unidades de cuidados intensivos. La NAV tiene una incidencia total de 41,8 por 1000 días de ventilación mecánica(Según el estudio de la international Nosocomial Infection Control Consortium, INICC 2008) . Dentro de la Uci son 5 las enfermedades asociadas que aparecen con más frecuencia : Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) -41,8 % Infección urinaria relacionada con sonda uretral (ITU) – 24,9% Bacteriemia primaria y relacionada con CVC (catéter venoso central ). Bacteriemia secundaria a infección por catéter – (16,5 %) Bacteriemia secundaria a otro foco- (8,2%) La neumonía ocupa el segundo lugar tras las infecciones urinarias y provoca del 15% al 20% de las infecciones nosocomiales en las unidades de hospitalización y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) suele ocupar el primer puesto .Su incidencia oscila entre el 9%y el 67% de los pacientes que requieren ventilación mecánica y produce la mayor parte de las muertes secundaria a ella., tiene una mortalidad global de entre el 24% y el 76% y una 8. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 8 mortalidad atribuida de entre el 13,5 % y el 17,5 %, y su incremento está relacionado con los días de estancia en la UCI, aumentando su incidencia a partir del séptimo día . Estos datos mencionados anteriormente, despertaron mi interés en conocer más sobre la incidencia de esta enfermedad nosocomial, así como conocer e investigar las medidas adoptadas para disminuir su incidencia ya que corresponde a la infección adquirida con más influencia en las unidades de cuidados intensivos , y desde el punto de vista profesional engloba actividades de cuidados , docencia , investigación , técnicas , medidas de higiene ,es decir todo lo que hemos aprendido desde el primer año hasta el último en la carrera , tanto desde el punto de vista teórico como practico. Mi objetivo en este trabajo ,va a ser analizar sobre la importancia y efectividad de las intervenciones del personal sanitario, y profundizando más ,de la enfermería, en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y más en concreto sobre el paciente traqueostomizado ,para posteriormente elaborar un plan de cuidados. Según los últimos estudios realizados, un adecuado paquete de medidas, junto con la elaboración de un correcto plan de cuidados, han logrado disminuir la aparición de la NAV en un 40 % . 9. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 9 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA DE BIBLIOGRAFIA 10. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 10 BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA : Para esta revisión bibliográfica utilizaremos las principales bases de datos nacionales e internacionales (Pubmed / medline ,Cochrane plus ,Dialnet , Elsevier…) así como guías de práctica de enfermería, guías de cuidados intensivos, tambien guías relacionadas con la VMI ( ventilación mecánica invasiva), publicaciones, etc… También active una alarma de aviso en Pubmed , con las palabras clave Tracheostomy , mecahanical ventilation y pneumonia, que me manda avisos al correo electrónico con noticias de actualidad













relacionadas con esa terminología . Las consultas realizadas han sido estableciendo unos limitadores anuales , desde el año 2005, hasta la actualidad. Toda la revisión bibliográfica va enfocada a analizar y reflexionar sobre los diferentes protocolos y cuidados de enfermería relacionados con la (NAVM), y su repercusión sobre la salud del paciente traqueostomizado conectado a VM. Se han consultado también diferentes bibliotecas online de los hospitales de la comunidad de Madrid (12 de octubre, Gregorio Marañon..) Durante la búsqueda bibliográfica se observa, que la mayor parte de artículos son de origen extranjero, iberoamericanos , o anglosajones, con pocas referencias procedentes de España, y escasos relacionados con la neumonía asociada a ventilación mecánica en el paciente traqueostomizado, por lo que a la suma de proyectos, protocolos y cuidados en las unidades de cuidados intensivos en relación a la VMI, he asociado los cuidados de traqueotomía en la UCI. Las citas de la bibliografía, la voy a realizar según APA. 11. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 11 a) Palabras clave ( terminología en castellano y en ingles ) : o MESH terms : neumonía . pneumonia . neumonía nosocomial. nursing care . neumonía zero . pneumonia zero. neumonía tracheostomy . nursing care tracheostomy . Bacteriemia zero. Factores de riesgo Risk factors Neumomnia asociada a ventilación mecanica. Ventilador associated pneumonia. Mechanical ventilation. Nursing care ICU. Cuidados de enfermeria en UCI. Tracheostomy Traqueotomía Endotracheal tuve Associated pneumonia Bundles to prevent Ventilator -associated b) Limitadores: Artículos en castellano e ingles Artículos desde Enero del 2005 hasta artículos de Noviembre 2013 c) Fuentes de búsqueda : Utilizando las palabras clave mencionadas en el apartado a) , las fuentes de búsqueda nacionales e internacionales utilizadas , son las siguientes: 12. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 12 Google y Google académico : Me ha servido para las búsqueda tanto de textos en formato html así como PDF y para la búsqueda de artículos completos. Se han buscado principalmente artículos en castellano, y de ámbito nacional. Las palabras clave utilizadas fueron: neumonía asociada, ventilación mecánica, traqueostomia , traqueotomía. neumonía nosocomial. Nos ha servido la búsqueda en este servidor, sobre todo para la búsqueda de textos completos . Artículos consultados desde el 2005 hasta la actualidad En este buscador se encontraron más de 100 artículos, de los cuales de importante relevancia para el tema se han consultado 29. Medline , Pubmed Usadas estas bases de datos principalmente para bibliografía en inglés y artículos de ámbito internacional, así como para la activación de alarmas con palabras clave . Se consultó Medline a través de Pubmed. Se usó la base MESH : acotando la búsqueda con los términos Nursing care , Ventilator associated pneumonia tracheostomy , mechanical ventilation. Dialnet y Dialnet plus Se realizó la consulta de artículos, revistas científicas , tesis. Los criterios de búsqueda fueron los siguientes : (Mechanical ventilation) and (pneumonia) and (nursing cares) (Nursing care) and (tracheostomy) (Nursing care) and (tracheostomy) and (mechanical ventilation) Se obtuvieron 6 artículos para la revisión . Elsevier Se consultó esta editorial, en busca de artículos. Los criterios de búsqueda fueron : Cuidados de enfermería, traqueotomía , traqueostomia ,neumonía , ventilación mecánica , neumonía nosocomial. 13. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 13 Se obtuvieron 156 artículos para su revisión, de los cuales he seleccionado 15. SEMYCYUC Enlace web para los profesionales de las unidades de cuidados críticos, siguiendo el protocolo de NZ (neumonía zero ) y los cuidados al paciente traqueostomizado conectado a VM (ventilación mecánica ) Cochrane y Cochrane plus A través de la biblioteca virtual Los criterios de búsqueda fueron : (cuidados de enfermería) and (neumonía) and (traqueostomia) and( traqueotomía) and ventilación mecánica. (Mechanical ventilation) and (pneumonia) and (nursing cares) (Nursing care) and (tracheostomy) (Nursing care) and (tracheostomy) and (mechanical ventilation) Cuiden y ciberindex: Previo registro a través de ciberindex (fundación Index). Incluye artículos sobre Cuidados de Salud en el espacio científico Iberoamericano .Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y otros documentos. Se consultó cuiden a través de la biblioteca universitaria de la UEM. Los criterios de búsqueda fueron : (cuidados de enfermería) and (neumonía) and (traqueostomia) and( traqueotomía) and ventilación mecánica. Obteniendo 26 artículos . Web Madrid.org Siguiendo como punto de partida los protocolos de Neumonia Zero Y bacteriemia Zero, de la comunidad de Madrid. 14. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA











Página 14 Resultados obtenidos : Durante la búsqueda se encontraron más de 200 artículos en castellano con alto grado de evidencia científica y más de 200 en inglés, de los cuales al final he seleccionado 52, para incluirlos en este documento. 15. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 15 MARCO CONCEPTUAL 16. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 16 MARCO CONCEPTUAL INTRODUCCION La NAVM se presenta en el paciente intubado, es la infección observada con más frecuencia en las UCI, y esta complicación se asocia a una importante morbimortalidad, prolongando la estancia hospitalaria e incrementando el gasto económico, por ello su prevención representa un objetivo muy importante. Su prevención en las unidades de cuidados intensivos debe ser una prioridad, ya que de esta manera se disminuye la morbimortalidad asociada, así como el coste de atención y mejora la seguridad del paciente. Varias medidas han demostrado, de manera independiente su utilidad en reducir la incidencia de la NAVM, y la puesta en práctica de un protocolo conlleva a una mejora de la seguridad del paciente. Consecuencias de la NAVM : - Aumento de la morbi-mortalidad. - Coste económico elevado. MARCO CONCEPTUAL La neumonía se clasifica según el ámbito de adquisición, en comunitaria y nosocomial, La nosocomial es la que se desarrolla en pacientes hospitalizados tras las primeras 48 horas de ingreso, y que no estaba incubando en el momento de ingresar. Se define neumonía asociada a ventilación mecánica como la inflamación del parénquima pulmonar producido por agentes infecciosos que se desarrollan a partir de las 24 horas después de la intubación . La mayor parte de casos de NAVM suelen ser debidos a P.aeruginosa.( Blanco Bello, L. 2013), Las principales vías de entrada de este patógeno son la aspirativa , inoculación directa, la hematógena, o por translocación bacteriana. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía área artificial. La neumonía nosocomial es la segunda complicación infecciosa a nivel hospitalario y la primera dentro de las unidades de cuidados intensivos. 17. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 17 La NAVM tiene una incidencia global que varía entre el 6% y el 68%, en su patogenia se considera esencial la colonización bacteriana de la orofaringe y el tracto traqueobronquial, seguido de la aspiración de secreciones contaminadas. Esta enfermedad nosocomial tiene una población diana, todos aquellos pacientes conectados a ventilación mecánica, ya sea a través de tubo endotraqueal o traqueostomia, que se prevea que vayan a estar en esta situación más de 48 horas. En las UCI la incidencia, la NAVM produce el 80% de los casos de neumonía nosocomial. La presencia de vía aérea artificial aumenta el riesgo de desarrollo de NAVM en más de un 20% . En España tiene una incidencia total de 6,91 por cada 1000 días de ventilación. (Palacios, F.2011) Los efecto de la NAVM traen consigo altos índices de morbi-mortalidad, aumentan el tiempo de estancia en el hospital, y el coste económico es inmenso ( aproximadamente un coste asociado de 36000 euros en España). Los datos sobre las tasas que existen en diferentes estudios de distintos países son muy variables, debido a la heterogeneidad de las muestras estudiadas. Éstas se diferencian por el tipo de unidad asistencial, la duración de la ventilación mecánica .(VM), los criterios de diagnóstico empleados, los factores de riesgos extrínsecos e intrínsecos y las medidas de prevención, que incluyen intervenciones por el personal de enfermería, llevadas a cabo en las diferentes unidades. En Estados Unidos la densidad de incidencia (DI) de NAVM, según los datos aportados por el Sistema de Vigilancia de Infección Nosocomial (NNIS), oscila de los 5,8 casos/1000 días de VM (dVM) a los 24,1 casos/1000 dVM, según sean pacientes adultos o pediátricos, respectivamente, y las distintas Unidades Asistenciales. Europa, el estudio de prevalencia realizado por el Comité Consultivo Internacional EPIC, aporta datos de UCI de 17 países europeos sobre las infecciones, los factores de riesgo relacionados y la mortalidad; con un 20,6% de infecciones adquiridas en la UCI, siendo la neumonía (46,9%) la principal infección adquirida. HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) la DI varía de 9,9 neumonías/1000 dVM (Alemania) a 24,5 (Holanda), considerando una DI media en EE.UU de 10 neumonías/1000 dVM .( Elorza Mateos, J , 2011) La mayoría de estudios coinciden en señalar que el desarrollo de una NAVM conlleva un aumento de la estancia hospitalaria y por consiguiente ocasionando un elevado coste al sistema sanitario . 18. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA











Página 18 La NAVM tiene una mortalidad global de entre el 24% y el 76% en las unidades de cuidados críticos, por ello su prevención debe ser una prioridad, ya que de esta manera se podría disminuir la morbimortalidad asociada así como el coste de la atención. (Díaz, E., Lorente , 2010) La NAV es la causa más frecuente de mortalidad de las infecciones nosocomiales en la UCI, principalmente si son debidas a Pseudomas aeruginosa y S. aureus resistente a metilicilina. (Raurell Torredà, M. 2011) Además incrementa los días de ventilación mecánica y la estancia media en las UCI y hospitalaria. A pesar de las pruebas disponibles el diagnostico de las NAVM, sigue siendo clínico. La presencia de opacidad en la prueba radiológica de torax y la presencia de secreciones traqueales purulentas son condiciones imprescindibles para su diagnóstico. Dada la importancia del tema, es de suma importancia trabajar en el campo de la prevención de este problema, campo que compete a todo el personal de la unidad de cuidados intensivos. Se pueden llegar a distinguir dos clases de NAVM según su periodo de aparición, las de inicio temprano, que suelen estar relacionadas con el proceso de la intubación y en sí misma, y las de inicio tardío relacionada en su mayor parte con la aspiración de secreciones subgloticas, asi como depende de numerosos factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos (anexo 1). Si la presencia es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de pautas empíricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontramos y si el diagnostico se realiza en un paciente con más de una semana de VM se debe individualizar la pauta de tratamiento y cuidados. La NAVM se produce fundamentalmente por la aspiración de secreciones orofaringeas colonizadas por microorganismos nosocomiales (generalmente gramnegativos y S aureus) a través del neumotaponamiento del tubo endotraqueal. Los últimos estudios revelan que el estómago y el tracto gastrointestinal constituyen un reservorio potencial de patógenos nosocomiales que pueden contribuir a la colonización orofaríngea y traqueal mediante el reflujo de contenido gástrico contaminado hacia el esófago y posterior aspiración dentro del árbol traqueobronquial. Los objetivos van a ser establecer una serie de recomendaciones para la prevención de la NAVM basadas en la evidencia científica disponible y estandarizar la atención de enfermería en pacientes sometidos a ventilación mecánica a través de traqueostomía invasiva en las diferentes UCI de adultos. 19. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 19 Tras revisar la bibliografía a partir del año 2005, la mayor parte relacionada en el ámbito de los cuidados de enfermería, se pretende elaborar una serie de estrategias que se han demostrado eficaces en la prevención de la NAVM. Para disminuir la tasa de NAVM existen grupos de medidas, denominados “bundles”, que consisten en una selección de intervenciones con elevado nivel de evidencia científica .Estas intervenciones pueden ser estrategias farmacológicas, más dependientes de decisiones médicas, y estrategias no farmacológicas, más dependientes de decisiones enfermeras. Las medidas para la prevención de la NAVM , las voy a separar en dos grupos, las de origen farmacológico y las de no origen farmacológico, más relacionadas con técnicas, medidas de higiene, incluidas dentro de las medidas específicas y generales que adoptare. (Camacho Ponce, A. F , 2010) A día de hoy todavía existen discrepancias sobre las técnicas de descontaminación selectiva, tanto en la aplicación de antimicrobianos, como en la aplicación de procedimientos. La educación tiene un papel fundamental a la hora de tratar a los pacientes conectados a VM y más aún en aquellos con manejo de la vía aérea artificial, como es el manejo del paciente traqueostomizado. Le enfermería juega un papel importante, ya que muchas de las intervenciones para prevenir o disminuir la incidencia de la NAVM , forman parte del cuidado enfermero. La prevención se basara principalmente en reducir la colonizacion orofaringea, el inoculo o ambas. La prevención se puede dividir en dos grupos una serie de medidas específicas y generales. La mayoría de cuidados preventivos van encaminados a la reducción del volumen de secreciones orofaringeas que llegaran al tracto respiratorio inferior. (Díaz, E., Lorente, 2010) Se han elaborado diferentes guías para la prevención en España, tiene pequeñas discrepancias fundamentalmente en relación a los estudios elegidos y la interpretación de los resultados obtenidos. (Blanco Bello, L. 2013) A nivel nacional se ha desarrollado el PROYECTO DE NEUMONIA ZERO (NZ),es un proyecto de intervención basado en un paquete de medidas de prevención, cuyo objetivo es disminuir a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica, es decir una reducción del 25 % respecto al año 2010. 20. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 20 A continuación mostraremos un caso clínico, en el cual se nos dará un caso en la UCI de un paciente en el







cual tras un accidente el respectivo tratamiento primario y secundario dado al politraumatidazo, se no dará una de la complicaciones más frecuentes y que debemos erradicar aplicando una serie de medidas preventivas y cuidados por parte de todo el personal sanitario, en base a los protocolos mencionados anteriormente para erradicar la NAVM. Así como estableceremos los criterios NANDA NIC NOC , en relación al caso estableceremos los diagnósticos de enfermería y posteriormente una serie de medidas preventivas y cuidados, en un paciente con esta infección secundaria a la intubación, y más en concreto en un paciente con traqueotomía, ya que el cuidado de la ostomía, forma un papel importante en la prevención. 21. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 21 REDACCION CASO CLINICO 22. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 22 INTRODUCCION : La neumonía asociada a ventilación mecánica es un problema grave debido a su alto grado de morbilidad y mortalidad, en el que el trabajo enfermero a través de sus cuidados, tiene un papel fundamental para prevenirla. Por ello es necesario que exista una adecuada y continuada formación del personal de enfermería y como consecuencia garantizar una adecuada formación asistencial. El trabajo diario de la enfermería aporta una serie de cuidados propios e independientes para intentar recuperar o mejorar su estado de salud, estos cuidados en la enfermería ya no se limitan a tareas aisladas. La enfermería realiza una valoración integral del paciente, siguiendo cualquiera de los modelos de enfermería establecidos, con estas valoraciones se establecen unos diagnósticos enfermeros, con sus objetivos y actividades , siguiendo la taxonomía NANDA , NOC Y NIC, obteniendo un plan de cuidados estandarizado para cada paciente . Con ello se logra una mayor solidez del trabajo de enfermería, ya que la variabilidad de esta taxonomía científica, aumenta la eficacia en los cuidados. 23. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 23 CASO CLINICO Este caso clínico lo realizo en fases: Recogida de datos – prehospitalaria (historia clínica) Ingreso en UCI – politraumatizado conectado a VMI por tubo traqueal Organización de datos, agrupando la información de tal forma que nos ayude la identificación de problemas y en este caso el problema asociado NAVM. Documentación, valoración , tratamiento Patrones de M. Gordon. Los datos recogidos según las categorías de Marjory Gordon (1987) que estableció 11 patrones funcionales en el marco de un sistema holístico- humanista de salud. Diagnósticos de enfermería NANDA NIC NOC . 1) RECOGIDA DE DATOS Historia Clínica : Varon, 29 años. No AP. No antecedentes familiares. Sin antecedentes mórbidos. Accidente de tráfico, cuando regresaba a su domicilio , conducción bajo los efectos de sustancias toxicas. Atención por servicios extrahospitalarios, y traslado a la UCI de adultos. A su ingreso : Politraumatismo: o TEC con hemorragia subaracnoidea. o Deformación extremidad inferior. o Fractura cerrada fémur. o Laceraciones en MSD Y MII o Deformación maxilofacial 24. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 24 Manejo al ingreso : Neurocirugía al ingreso Control PIC . Fijador externo femoral Ventilación mecánica Aseo quirúrgico partes blandas Antibiticoterapia: Sospecha de neumonía. aspirativa y foco de infección en piel y partes blandas. Traqueotomía de urgencia por dificultad a la intubación por deformación maxilofacial. SNG. SV. Evolucion : • 5º día: Febril 38,5°c Secreciones purulentas por tubo traqueal. Infiltrados pulmonares a la Rx tórax (placa de tórax con infiltrado) Secreción purulenta zona de deformamiento extremidad inferior. Leucocitosis de 17500 mm3 Bac 10 25. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 25 Análisis Microbiología : o Aspirado traqueal cuantitativo: Gram: cocobacilos gram negativo Cultivo: P.aeruginosa resistente, mayor 1 millón ufc/ml o Cultivo de tejido de piel: positivo al mismo agente. Tratamiento : Antibioterapia cada 12 horas . Aspiración de secreciones 3 veces al dia, y si precisa por abundante presencia de secreciones. Monitorización de la PIC. VMI . Cuidado de heridas y traqueotomía. Evolución : Caída de leucocitosis y al 9 día de tratamiento. Disminución de secreciones bronquiales. (placa de tórax normal) Desconexión de ventilación mecánica al 11 ° día de terapia. Resolución de foco infeccioso de partes blandas. Completa 14 días de ATB.













26. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 26 2) VALORACION SEGÚN MARJORY GORDON : Patrón de percepción y mantenimiento de salud. Fumador de 10 cigarros/día desde los 22 años. (nos refiere la familia ) Bebedor de alcohol fines de semana (según nos refiere la familia) Bebe aproximadamente un litro de café/día. En estos momentos la paciente NO es consciente de su enfermedad y de lo ocurrido en el accidente. Patrón nutricional metabólico. Peso: 83 Kg Talla: 1,1,83 m I.M.C.: 25 Lesión maxilofacial por traumatismo. Lesiones en MSD y MII (laceraciones). Nutrición enteral (SNG). Actualmente la integridad de la superficie cutánea esta alterada (laceraciones). Patrón de eliminación SV por bajo nivel de conciencia (sedación), y por control diario de diuresis. Defeca una vez al día sin problemas . Patrón actividad-ejercicio Paciente encamado con bajo nivel de conciencia. Movilización por parte del personal sanitario cada dos horas. Constantes Vitales estables. Patrón sueño-descanso Sedación. 27. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 27 Patrón cognoscitivo-perceptivo No evaluable. Sedación. Patrón autopercepción NO evaluable en estos momentos . Patrón rol-relación Visitado por su familia, no refieren ningún tipo de problema dentro del rol familiar. Patrón sexualidad-reproducción No evaluable . Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés No evaluable . Patrón valores y creencias No evaluable . 28. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 28 3) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Los NANDA NIC NOC que se muestran a continuación , son los relacionados con la alteración en la vía aérea relacionada con la NAVM. (NANDA Nursing Diagnoses ,2007) 1) Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de CO2 en la membrana alveolo capilar FR: cambios en la membrana alveolo capilar, desequilibrio ventilación- perfusión. MP: gasometría arterial anormal , frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones anormal, color anormal de la piel, confusión, diaforesis , disnea, hipoxemia, hipoxia. NOC: (0403 )Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , profundidad de la respiración , facilidad de la inspiración. NIC : (6680) Monitorización de signos vitales : Control frecuente de signos viatles, obervar color , temperatura y humedad de la piel , observar si hay cianosis central y/o periférica. NIC : (3350) Monitorización respiratoria : Vigilar frecuencia y ritmo de las respiraciones , observar si se producen respiraciones ruidosas , observar si aumenta la intranquilidad, la ansiedad o falta de aire , comprobar la capacidad del paciente parra toser eficazmente, vigilar secreciones respiratorias del paciente, colocar al paciente en decúbito lateral. NIC : (3140) Manejo de las vías aéreas : Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible, eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión , fomentar una respiración lenta y profunda, enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración si procede. NIC : (0840) Cambio de posición : 29. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 29 NIC : (5820) Disminución de la ansiedad : Problemas de colaboración : NIC : Oxigenoterapia : Eliminar las secreciones bucales , nasales y traqueales si procede, vigilar el flujo de oxígeno , controlar la ansiedad del paciente ,administrar oxigeno suplementario según ordenes medicas NIC : administración de medicamentos : Administrar medicamentos por la vía y técnica correcta, administrar tratamientos con nebulizador. 2) Limpieza ineficaz de las vias aéreas (00031) Incapacidad para eliminar las secreciones un obstrucciones del tracto respiratorio, para mantener las vías aéreas permeables. FR: exudado alveolar, infección, mucosidad excesiva, secreciones bronquiales y vía aérea artificial, retención de secreciones bronquiales, infección. MP: ausencia de tos, sonidos respiratorios, cambios en la frecuencia respiratoria, cambios en el ritmo respiratorio, cianosis, disnea,inefectividad de la tos, producción de esputos excesiva, agitación. NOC: (0403) Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , ritmo respiratorio , profundidad respiratoria , movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias , utilización de musculatura accesoria. NOC: (0410) Estado respiratorio : permeabilidad de las vías respiratorias NOC: (1918) Control de la aspiración : NIC : (3350) Monitorización respiratoria : Actividades a realizar : vigilar la frecuencia y ritmo de las respiraciones , observar si se producen respiraciones ruidosas, comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente, vigilar secreciones respiratorias del paciente. 30. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 30 Controlar las lecturas del ventilador mecánico , controlar los esquemas de la respiración (bradipnea ,













taquipnea ,hiperventilación, respiraciones anormales, uso de musculatura accesoria ). NIC : (3140) Manejo de las vías aéreas : Actividades a realizar : Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión , fomentar una respiración lenta y profunda , enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración de secreciones si procede. NIC : (0840) Cambio de posición : NIC : (3160) Aspiración de las vías aéreas : Aspirar orofaringe, tubo traqueal, tráquea, cavidad bucal; control de la ansiedad durante las aspiraciones. NIC : (2300) Administración de medicamentos : Administrar medicamentos por la via y técnica correcta, administrar tto mediante nebulización NIC : (3180) Manejo de las vías aéreas respiratorias artificiales NIC : (3200) Precauciones para evitar la aspiración NIC : (3300) Ventilación mecánica NIC : (6680) Monitorización de signos vitales : Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del paciente , observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia , TA , revisar parámetros de signos vitales, revisar alarmas. 3) Patron respiratorio ineficaz (00032) La inspiración o espiración, no proporciona una ventilación adecuada. FR : ansiedad, posición corporal , deformidad ósea , deformidad de la pared torácica, deterioro de la cognición, fatiga ,hiperventilación , síndrome de hipoventilacion ,deterioro musculo esquelético , inmadurez neurológica ,obesidad, dolor ,deterioro de la percepción , fatiga de los músculos respiratorios , lesión de la medula espinal. MP : Alteración de la profundidad respiratoria , bradipnea , disminución de la presión inspiratoria , disminución de la presión espiratoria ,disnea , aleteo nasal ,ortopnea ,prolongación de las fases espiratorias , respiración de labios 31. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 31 fruncidos, taquipnea, disminución de la ventilación por minuto, uso de musculatura accesoria para respirar. NOC: (0403) Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , ritmo respiratorio , profundidad respiratoria , movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias , utilización de musculatura accesoria. NIC : (3350) Monitorización respiratoria : Actividades a realizar : vigilar la frecuencia y ritmo de las respiraciones , observar si se producen respiraciones ruidosas, comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente, vigilar secreciones respiratorias del paciente. Controlar las lecturas del ventilador mecánico , controlar los esquemas de la respiración (bradipnea , taquipnea ,hiperventilación, respiraciones anormales, uso de musculatura accesoria ). NIC : (6680) Monitorización de signos vitales : Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del paciente , observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia , TA , revisar parámetros de signos vitales, revisar alarmas. NIC : (0840) Cambio de posición : NIC : (5820) Disminución de la ansiedad : NIC : (3140) Manejo de las vías aéreas : Actividades a realizar : Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión, fomentar una respiración lenta y profunda , enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración de secreciones si procede. NIC : (3230) Fisioterapia respiratoria : Verificar si hay contraindicación , colocar al paciente en relación al segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta, estimular la tos durante y después del drenaje postural . NIC : (3160) Aspiración de las vías aéreas : Aspirar orofaringe, tubo traqueal, tráquea, cavidad bucal; control de la ansiedad durante las aspiraciones. Problemas de colaboración : 32. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 32 NIC : Oxigenoterapia : Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales , vigilar el flujo de oxígeno , controlar la ansiedad del paciente , administrar oxigeno suplementario según ordenes médicas. NIC : administración de medicamentos Administrar medicamentos por la vía y técnica correcta, administrar tratamientos con nebulizador. 4) Deterioro de la ventilación espontanea (00033) Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida. FR : Factores metabólicos, fatiga de los músculos respiratorios MP: aprensión, disminución de la cooperación, disminución de la PO2, disminución del volumen circulante, disnea, aumento de la FC, aumento de la tasa metabólica , aumento de la PCO2, agitación creciente, uso de musculos accesorios. NOC: (0403) Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , ritmo respiratorio , profundidad respiratoria , movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias , utilización de musculatura accesoria. NIC : (3350) Monitorización respiratoria : Actividades a realizar : vigilar la frecuencia y ritmo de las respiraciones , observar si se producen respiraciones ruidosas, comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente, vigilar secreciones respiratorias del paciente. Controlar las lecturas del ventilador mecánico , controlar los esquemas de la respiración (bradipnea , taquipnea ,hiperventilación, respiraciones anormales, uso de musculatura







accesoria ). NIC : (3160) Aspiración de las vías aéreas : 33. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 33 Aspirar orofaringe, tubo traqueal, tráquea, cavidad bucal; control de la ansiedad durante las aspiraciones. NIC : (3230) Fisioterapia respiratoria : Verificar si hay contraindicación , colocar al paciente en relación al segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición mas alta, estimular la tos durante y después del drenaje postural . NIC : (1710) Mantenimiento de la cavidad bucal : Establecer una rutina de cuidados bucales. NIC : (3180) Manejo de las vías aéreas respiratorias artificiales : Cambiar las cintas/ sujeción del globo endotraqueal cada 24h, inspección de piel y mucosas, proporcionar cuidados a la tráquea cada 4/8h (limpieza de la cánula ,limpieza y secado de la zona circundante al estoma , cambiar la sujeción de la traqueotomía ) ; Realizar técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados a la traqueotomía ; proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe si procede. Problemas de colaboración : NIC : Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales , nasales y traqueales si procede, vigilar el flujo de oxígeno , controlar la ansiedad del paciente ,administrar oxigeno suplementario según ordenes médicas, proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración intravenosa de líquidos. 5) Riesgo de aspiración (00039) Riesgo de que penetren en el árbol traquebronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas , solidos o líquidos., FR : disminución de la motilidad gastrointestinal, retraso del vaciado gástrico, depresión del reflejo tusígeno, depresión del reflejo nauseoso, aumento del volumen gástrico residual , aumento de la presión intragastrica, deterioro de la deglución, administración de medicamentos, traumatismo del cuello, presencia del tubo de traqueotomía, reducción del nivel de conciencia. NOC : (0410) permeabilidad de las vías aéreas : 34. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 34 Indicadores : facilidad respiratoria , ritmo respiratorio, eliminación de obstáculos de la vía aérea. NIC : (3180) Manejo de las vías aéreas respiratorias artificiales : Cambiar las cintas/ sujeción del globo endotraqueal cada 24h, inspección de piel y mucosas, proporcionar cuidados a la tráquea cada 4/8h (limpieza de la cánula ,limpieza y secado de la zona circundante al estoma , cambiar la sujeción de la traqueotomía ) ; Realizar técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados a la traqueotomía ; proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe si procede. NIC : (3160) Aspiración de las vías aéreas : Aspirar orofaringe, tubo traqueal, tráquea, cavidad bucal; control de la ansiedad durante las aspiraciones. NIC : (0840) Cambio de posición : NIC : (2620) Monitorización neurológica : NIC : (3200) Precauciones para evitar la aspiración : Vigilar el nivel de conciencia , reflejos de la tos y capacidad deglutiva ; colocar al paciente en posición fowler o semifowler ; mantener el equipo de aspiración disponible ; Antes de iniciar la alimentación oral , comprobar el reflejo nauseoso y la habilidad para tragar del usuario ; Durante la alimentación y hasta una hora después de esta mantener al paciente en posición de fowler. NIC : (1570) Manejo del vomito : Proporcionar apoyo físico durante el vómito ; Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración ; Proporcionar higiene oral en boca y nariz. Problemas de colaboración : NIC : ventilación mecánica invasiva : 6) Riesgo de asfixia (00036) : Aumento del riesgo de asfixia accidental (inadecuación del aire disponible para la inhalación. 35. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 35 FR : dificultades cognitivas, procesos patológicos, dificultades emcionales , procesos de lesiones ,falta de educación sobre las medidas de seguridad , falta de precauciones de seguridad , reducción de la habilidad motora. NOC: (0403) Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , ritmo respiratorio , profundidad respiratoria , movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias , utilización de musculatura accesoria. NIC : (3350) Monitorización respiratoria : Actividades a realizar : vigilar la frecuencia y ritmo de las respiraciones , observar si se producen respiraciones ruidosas, comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente, vigilar secreciones respiratorias del paciente. Controlar las lecturas del ventilador mecánico , controlar los esquemas de la respiración (bradipnea , taquipnea ,hiperventilación, respiraciones anormales, uso de musculatura accesoria ). NIC : Manejo ambiental : seguridad : NIC : (3200) Precauciones para evitar la aspiración : Vigilar el nivel de conciencia , reflejos de la tos y capacidad deglutiva ; colocar al paciente en posición fowler o semifowler ; mantener el equipo de aspiración disponible ; Antes de iniciar la alimentación oral , comprobar el reflejo nauseoso y la habilidad para tragar del usuario ; Durante la alimentación y hasta una hora después de esta mantener al paciente en posición de fowler. NIC : (6680) Monitorización de signos vitales : Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la









recogida de datos del paciente , observar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia , TA , revisar parámetros de signos vitales, revisar alarmas. NIC : (0840) Cambio de posición : NIC : (6650) Vigilancia : NIC : (3140) Manejo de las vías aéreas : Actividades a realizar : Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión, fomentar una respiración lenta y profunda , enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración de secreciones si procede. NIC : (3180) Manejo de las vías aéreas respiratorias artificiales : 36. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 36 Cambiar las cintas/ sujeción del globo endotraqueal cada 24h, inspección de piel y mucosas, proporcionar cuidados a la tráquea cada 4/8h (limpieza de la cánula ,limpieza y secado de la zona circundante al estoma , cambiar la sujeción de la traqueotomía ) ; Realizar técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados a la traqueotomía ; proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe si procede. Problemas de colaboración : NIC : ventilación mecánica invasiva : 7) Respuesta disfuncional al destete del ventilador (00034) Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete. FR : nutrición inadecuada, limpieza ineficaz de las vías aéreas, alteración del patrón de sueño , dolor o malestar no controlado, historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días. MP : malestar al respirar, expresión de sensación de necesidad creciente de O2 , fatiga , agitación , ligera cianosis, secreciones audibles en vía aérea , ligero aumento de la FR y FC , diaforesis profusa , respiración superficial. NOC: (0403) Estado respiratorio : ventilación Indicadores : FR , profundidad de la respiración m facilidad de la inspiración. NIC : (3180) Manejo de las vías aéreas respiratorias artificiales : Cambiar las cintas/ sujeción del globo endotraqueal cada 24h, inspección de piel y mucosas, proporcionar cuidados a la tráquea cada 4/8h (limpieza de la cánula ,limpieza y secado de la zona circundante al estoma , cambiar la sujeción de la traqueotomía ) ; Realizar técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados a la traqueotomía ; proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe si procede. NIC : (3200) Precauciones para evitar la aspiración : Vigilar el nivel de conciencia , reflejos de la tos y capacidad deglutiva ; colocar al paciente en posición fowler o semifowler ; mantener el equipo de aspiración 37. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 37 disponible ; Antes de iniciar la alimentación oral , comprobar el reflejo nauseoso y la habilidad para tragar del usuario ; Durante la alimentación y hasta una hora después de esta mantener al paciente en posición de fowler. NIC : (3140) Manejo de las vías aéreas : Actividades a realizar : Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión, fomentar una respiración lenta y profunda , enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración de secreciones si procede. NIC : (0840) Cambio de posición : NIC : (6650) Vigilancia : NIC : (5460) Contacto : NIC : (6486) Manejo ambiental , seguridad : NIC : (5820) Disminucion de la ansiedad : Problemas de colaboración : NIC : destete de la ventilación mecánica : Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios, aspiración de la vía aérea si es necesario , utilizar técnicas de relajación, proporcionar al paciente una seguridad positiva, e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos. NIC : administración de medicamentos : Administrar medicamentos por la vía y técnica correcta, administrar tratamientos con nebulizador. NIC : destete de la ventilación mecánica : (North American Nursing Diagnosis Association. 2007) 38. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 38 ANEXO 1 FACTORES DE RIESGO Y RIESGO POTENCIAL DE NAVM EN UCI 39. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 39 La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la NAVM, ayuda a la puesta en marcha de estrategias para modificar o tratar dichos factores, para reducir la incidencia de la misma. 1) FACTORES DE RIESGO DE NAVM En primer lugar diversas enfermedades y comorbilidades aumentan el riesgo de desarrollar una NAVM, como pueden ser : TEC Coma sedación profunda PCR Postoperatorio precoz Quemados o inhalación de humo EPOC Inmunodeprimidos Enfermedad grave previa 2) POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAVM EN UCI : A) FACTORES EXTRINSECOS Nutrición enteral Posición de decúbito supino Broncoaspiración PEEP Antiácidos o inhibidores H2 Relajantes musculares Antibióticos previos Transporte fuera de UCI SNG Monitorización de la PIC Tratamiento barbitúrico Broncoscopia politransfusion Intubación urgente después de traumatismo Duración de la VM Presión del neumotaponamiento Reintubación o











autoextubacion Cambio de los circuitos de VM Traqueostomia Ausencia de aspiración subglotica 40. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 40 Instrumentación de las vías respiratorias B)FACTORES INTRÍNSECOS Edad avanzada, mayores de 65 años Sexo masculino Gravedad de la enfermedad o severidad de la enfermedad de base Obesidad Alteración de los reflejos de la deglución Hipoproteinmemia Alcoholismo Tabaquismo Enfermedades caquectizantes Infección de vías respiratorias bajas Broncoaspiracion Diabetes Cirugía torácica, maxilofacial, ORL TCE Neurocirugía SDRA Enfermedad respiratoria crónica Grandes quemados Corticoterapia Inmunosupresores C) FACTORES DE RIESGO EN LAS PRIMERAS 48 HORASDE INTUBACION Grandes volúmenes de secreciones aspirados Intubación causada por PCR Intubación causada por bajo nivel de conciencia Resucitación cardiopulmonar Glasgow de ingreso menor de 9 Sedación continua (Guerra, Castellanos, J. Edmundo,L.,Labrada, J. , Pérez, J. et al ,2006) 41. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 41 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO 42. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 42 PLAN DE CUIDADOS : UNIDAD DE DESARROLLO : UCI de adultos. POBLACION DIANA : Todos los pacientes conectados a ventilación mecánica, ya sea a través de tubo endotraqueal o traqueostomia, que se prevea que vayan a estar en esta situación más de 48 horas. OBJETIVOS : Establecer unas recomendaciones y unos cuidados para la prevención de la NAVM basadas en la mejor evidencia disponible. Establecer un plan de cuidados de enfermería, que albergue a todo el personal sanitario , en relación a aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva en UCI de adultos con el objetivo de prevenir la NAVM. PERSONAL : Personal de enfermería ( enfermería y auxiliares ), así como el personal facultativo llevaran a cabo las recomendaciones y cuidados establecidos en este protocolo. INTRODUCCION : Este plan de cuidados y medidas preventivas lo vamos a poner en marcha en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Es un paquete de medidas para la prevención de la NAV, que incluye a todo el personal sanitario de la unidad. Los objetivos van a ser disminuir la tasa media estatal de la NAV al menos en 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica. Representa una reducción del 40% de los datos obtenidos en 2008 , que oscilaba en los 15 episodios por cada 1000 días, y una reducción del 25% respecto el 2010 que oscilaba en 12 episodios de NAV por cada 1000 días de ventilación. Así como promover y reforzar la cultura de seguridad en la UCI del sistema nacional de salud , así como crear en las UCI practicas seguras de efectividad demostrada en relación al paquete de medidas y cuidados que se va a mostrar a continuación. El análisis de estas medidas se ha realizado a través de la revisión bibliográfica, y siguiendo las medidas establecidas por el proyecto de neumonía zero NZ , que establece un paquete de medidas de obligado cumplimiento y 43. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 43 altamente recomendables que debe llevar a cabo el personal de enfermería, ya que contiene una alto grado de evidencia científica en la prevención de la NAVM. Además de una comparación de los resultados en base a la taxonomía NANDA NIC Y NOC, del punto anterior. Las medidas profilácticas de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) deben incluir dos aspectos : prevenir la colonización del tracto aerodigestivo y evitar la aspiración de microsecreciones desde la faringe hacia el árbol bronquial. La población diana a la que van dirigidos este paquete de medidas, son todos los paciente conectados a VMI ya sea a través de tubo endotraqueal o traqueostomia, que vayan a estar en esta situación más de 48 horas. Los objetivos son establecer una serie de recomendaciones para la prevención de la NAVM, basadas en la mejor evidencia científica posible, estandarizando la atención de enfermería en pacientes sometidos a VMI en UCI de adultos. La prevención de la neumonía adquirida en ventilación mecánica, es uno de los pilares fundamentales en los últimos años de la política de control de las infecciones en UCI, de todos los paquetes y medidas existentes hay pocas medidas que hayan demostrado una eficacia inequívoca.( Revista Electrónica de… Articulo nº1318 , Vol 9 nº1 , enero 2009) ANEXO : Hay que conocer en primer lugar los mecanismos por los que puede aparecer una NAVM así como los factores extrínsecos e intrinsecos en los pacientes ingresados (ver anexo 1) que pueden producir la aparición de NAV : Vía aspirativa : secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o contenido gástrico, es la principal vía ruta de NAV; la colonización del tubo endotraqueal mantiene las











cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico. Inoculación directa : Se produce por la contaminación de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones de nebulización. La condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es una fuente potencial de 44. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 44 inoculación de material altamente contaminados. Una inadecuada higiene de manos. Manipulación deficiente de equipos e instrumental. Translocación bacteriana : Disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo. Cuando esta barrera está sometida a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. Por vía hematógena : desde un foco infeccioso extrapulmonar. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Coffin, S. E 2008 ; Dodek, P 2008) PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO En la bibliografía revisada, la mayoría de autores coinciden en que la patogénesis de la NAVM es la consecuencia de dos procesos importantes , la colonización bacteriana del tracto aéreo y digestivo, y la microaspiracion de secreciones contaminadas de la vía aérea inferior. Por tanto está asociada a la presencia de productos y procedimientos invasivos, que aumentan la colonización y los reservorios, tanto endógenos , como exógenos (ANEXO 1). De todos los procedimientos, los dos que juegan un papel importante en la aparición de la NAVM son el TET y la SNG , además de la propia VM. El TET facilita la colonización bacteriana del árbol traqueobronquial, este dispositivo se coloniza fácilmente, elimina los mecanismos defensivos de la via aérea superior y el reflejo de la tos, por lo tanto se acumulan secreciones contaminadas sobre el balón del neumotaponamiento del TET, y cuando disminuye su presión de inflado, permite la entrada de estas secreciones en las vías aéreas inferiores. La SNG predispone a los pacientes al incremento de una potencial aspiración, pues este dispositivo afecta al correcto funcionamiento del esfínter gastroesofágico, además aumenta el riesgo de colonización orofaringea por migración bacteriana debido a un posible reflujo gastroesofágico. Los dispositivos de la ventilación mecánica a través de los circuitos del ventilador y los equipos de terapia respiratoria pueden favorecer la NAVM si son colonizados, generalmente originados por las propias secreciones del paciente. 45. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 45 Para disminuir la tasa de NAVM existen grupos de medidas, que consisten en la selección de intervenciones, con distintos niveles de evidencia científica. (Torres González, J. I. 2010) En este documento voy a desarrollar las intervenciones realizadas por el personal de enfermería en las UCI de adultos, basado en una revisión sistemática de las intervenciones, guías clínicas, con diferentes niveles de evidencia científica. MEDIDAS E INTERVENCIONES : CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO EN LA UNIDAD : Altamente recomendado, consiste en la puesta en marcha de un protocolo para la prevención de la NAV, revisando periódicamente la incidencia de la NAVM, organismos causantes y patrones de resistencia de tales microorganismos. Transmitir y explicar al personal sanitario que introduzca en la unidad las medidas encaminadas a la prevención de la NAVM. LAVADO DE MANOS : Medida de obligado cumplimiento y con alto grado de evidencia científica la colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente es un método efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre los pacientes. Los niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de la superficie de la mano. Se procederá al lavado de manos con solución jabonosa , cada vez que pasemos de un paciente a otro, siempre que el paciente no tenga aislamiento de contacto, en este caso se lavaran las manos con antiséptico (solución yodada ) según los protocolos de aislamiento. Existe una mayor eficacia del lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado de cuidadoso con jabones convencionales puede ser suficiente si no se van a realizar maniobras invasivas. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Wip, C., & Napolitano, L. 2009 ; Coffin, S. E 2008 ; Torres González, J. I. 2010) 46. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 46 USO DE GUANTES Y MASCARILLAS Mecanismo de barrera con alto nivel de evidencia científica , y de obligado cumplimiento .esta medida no debe sustituir al lavado de manos, sino que debe ser una medida









complementaria. Se emplearan guantes desechables tras realizar un adecuado lavado de manos en el contacto con los pacientes cuando medien secreciones corporales, tenido la precaución de cambiarlos entre pacientes. El empleo de guantes estériles para la aspiración de secreciones. Se usara mascarilla en el contacto con los enfermos con infecciones de vías respiratorias altas.( Prieto-González, M 2012 ; Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Revista Electrónica de Medicina Intensiva ; Articulo nº835 , Vol 5 nº2 , febrero 2005 ) POSICION SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE Al colocar al paciente en posición semiincorporada (30-45º) se disminuye de manera significativa el reflujo gastroesofágico y posterior aspiración. 47. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 47 Siempre que no existan contraindicaciones, se colocaran a los pacientes en posición de 30-45º .Se debe evitar en la medida de lo posible la posición de decúbito supino, para evitar reflujo gastroesofágico. En varios estudios se demuestra que la posición entre 10º y 30º no es suficiente para prevenir la NAVM, mientras que los paciente en posición semiincorporada a 45º tiene una menor incidencia de NAVM. Sobre todo en las primeras 24h reduce la incidencia de aspiración de secreciones y contenido gástrico. ( Sedwick, M. B 2012 ; van Nieuwenhoven, C. A, 2006 ; Wip, C., & Napolitano, L. 2009 ; Coffin, S. E.et al 2008 ; Solé Violán, et al 2007 ; Torres González, J. I. 2010 ) TERAPIA DE ROTACION LATERAL CONTINUA Cambio de posición del paciente para ayudar al aclaramiento de secreciones procedentes del pulmón, mediante el empleo de camas que permiten la oscilación lateral de los enfermos. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009) 48. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 48 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Evidencia científica baja es la opción más controvertida en la prevención de la NAV es esta, que incluye generalmente la administración tópica de antimicrobianos no absorbibles ( colistina , tobramicina y anfotericina B ) en la orofaringe, dentro de las medidas de descontaminación selectiva, y opcionalmente la administración además de estos antimicrobianos por via enteral y la administración via intravenosa de un antibiótico activo frente a gram negativos, habitualmente la cefotaxima , dentro de las medidas de las descontaminación digestiva. Ambas pautas son eficaces para prevenir la NAV, pero su efecto sobre la mortalidad o la duración de la estancia en UCI , es cuestionable, y existe riesgo de que puedan favorecer la selección de microorganismos multiresistentes, especialmente en ámbitos donde la prevalencia de la NAV es elevada. En los estudios realizados , no hubo diferencias apreciables en la duración de la ventilación mecánica, ni de la estancia en UCI .. Este método trae controversia ética, sobre si es ético o no administrar descontaminación selectiva a los enfermos con VM, ya que la descontaminación oral con antisépticos orales es la alternativa estándar en las UCI. (Revista Electrónica…; Articulo nº1318 , Vol 9 nº1 , enero 2009 ; Cochrane, R. 2005). Según los últimos estudios realizados, los pacientes que habían recibido profilaxis antibiótica presentaron una mayor incidencia de infección nosocomial, tras el alta en UCI. (Revista Electrónica….; Articulo nº1408 , Vol 9 nº9 , septiembre 2009) SOPORTE NUTRICIONAL y CUIDADOS EN EL PROCESO NUTRICIONAL : El soporte nutricional en pacientes críticos , mejora la morbi mortalidad. La mayor parte de los pacientes precisan nutrición enteral a través de SNG, dispositivo como ya se ha reflejado que predispone la aparición de NAVM, sino se toman las medidas oportunas. Estas medidas son: Posición semincorporada del paciente, verificar la colocación adecuada de la SNG y evitar la distensión gástrica, mediante la monitorización del volumen residual gástrico y la presencia de ruidos hidroaereos. (Torres González, J. I. 2010) LAVADOS ORALES : La orofaringe es un reservorio endógeno de colonización bacteriana, que en pacientes con TET pueden descender a la via aérea inferior y provocar NAVM. La mayoría de estudios recomiendan un lavado oral con clorhexidina al0,12%, al menos dos veces al día. 49. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 49 La Clorhexidina es una solución antiséptica que usaremos para el control de la placa dental. La desinfección de la orofaringe con clorhexidinala en solución se ha demostrado que reduce la incidencia de VAP en pacientes que sufren la cirugía cardíaca, y también tiene eficacia en la prevención de la colonización y VAP causadas por bacterias antibiótico-resistentes. El uso de los lavados orales preventivos con clorhexidina , tiene un uso razonable en los pacientes de alto riesgo , dado la fácil administración y el coste razonable. Previo a la higiene bucal , control de la presión del neumotaponamiento , mantener el cabecero elevado para realizar el enjuague bucal ,realizar un lavado de









la cama .( Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Munro, C. L 2009 ; Feider, L. L.,2010 ; Labeau, S. O 2011 ; North American Nursing Diagnosis Association. 2007 ; Resar, R.2005 ; Torres González, J. I. 2010). Los lavados se deben realizar cada 6 u 8 horas . PROCESOS RELACIONADOS CON LA INTUBACION : Basándonos en el protocolo de Neumonía Zero, se establecen una serie de medidas que reducen el tiempo de la intubación y el soporte ventilatorio, estos son : La valoración diaria de la retirada de la sedación, en paciente estables ; Valoración diaria de la posibilidad de extubacion ; uso adecuado de los protocolos de desconexión de VM; Uso de VM no invasiva cuando este indicado . (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Munro, C. L 2009 ; Sedwick, M. B 2012 ; Resar, , Pronovost, , Haraden, , Simmonds, , Rainey, et al 2005 ; Dodek, P. 2005) 50. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 50 MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR : Con un nivel de evidencia científica alto , las tubuladuras o circuito del ventilador no deben cambiarse de forma sistematica. Las recomendaciones respecto a los circuitos del ventilador son las de no realizar cambios periódicos de los circuitos del respirador , salvo que se encuentren visualmente manchados de sangre o secreciones. Se ha demostrado una mayor incidencia de NAVM en aquellos pacientes en los que las tubuladuras se cambiaban cada 24 horas en lugar de cada 48 horas. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Munro, C. L 2009 ; Sedwick, M. B 2012 ; Coffin, S. E 2008 ; Torres González, J. I. 2010) Cambiar las tubuladuras cada 7 días no aumenta la incidencia de NAVM. El líquido que se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenado periódicamente y se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal o en la línea de por donde se administran los medicamentos a través de nebulizadores. Los intercambiadores de calor y humedad diminuyen la colonización de los circuitos del respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAVM SISTEMA DE FIJACION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL : Con este sistema de fijación se produce una ausencia de compresión sobre las venas yugulares, mayor resistencia a la tracción disminuyendo el riesgo de extubaciones accidentales, impide la progresión del TOT en el árbol bronquial. 51. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 51 Mayor resistencia al desplazamiento lateral del TOT, por el buen acoplamiento del arnés en el área craneal. Se debe cambiar la fijación del TOT mínimo una vez por turno y si es necesario por la presencia de suciedad en la fijación. Este sistema de fijación es el siguiente : Se ata el tubo a la cinta en el modo tradicional, se hace pasar la cinta por el pabellón auricular, bajando a la base del cráneo por su parte posterior, el occipital impide que se desplace hacia arriba, y anudando este justo por encima de la oreja contralateral a la comisura en la que hemos dejado el TOT. Llevar la cinta directamente y por encima del cráneo hasta justo por encima de la oreja que queda en el mismo lugar que la comisura donde hemos apoyado el TOT, donde anudamos ajustando la tensión necesaria al sistema. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Arias- Rivera, S.2006 ) Ver video en : www.uninet.edu/cimc99/fulltext/.../00143.jl.htm HUMIDICACION : No se deben cambiar rutinariamente los humidificadores del circuito del respirador antes de 48 horas , solo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento , o contaminación visible.( Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; 52. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 52 ASPIRACION DE SECRECIONES SUBGLOTICAS : Con alto nivel de evidencia científica . El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por encima del balón del neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente. Permiten las aspiración de las secreciones acumuladas en el espacio subglotico con lo que se disminuirá la cantidad de secreciones que podrían pasar entre el balón del neumotaponamiento y las paredes de la tráquea, principal mecanismo patogénico de la NAVM. Se debe verificar la permeabilidad del canal subglotico cada 8 horas, En el caso de que no esté permeable, se puede inyectar a través del canal 2ml de aire previa comprobación del neumotaponamiento. La intubación orotraqueal se llevara a cabo con los tubos orotraqueales con dispositivo de aspiración subglotica en los pacientes en los que se prevea una duración de la ventilación mecánica mayor de 48h. 53. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA











Página 53 Enfermería realizara la aspiración de secreciones subgloticas de manera intermitente con jeringas de 10cc. La aspiración se llevara a cabo cada 6 horas tras comprobar la correcta presión del neumotaponamiento una vez realizada la higiene de la cavidad oral. (Dodek, P 2005 ;Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Labeau, S 2007 ; Coffin, S. E 2008 ; Felipe, T 2008 ; Montáñez, J. B 2012 ; Fernández, A. J ). ADMINISTRACION DE NEBULIZADORES : La nebulización de medicamentos tiene importancia ya que se inserta en el circuito del ventilador Estos aparatos pueden generar aerosoles con partículas de pequeño tamaño, que les permite penetrar en el árbol respiratorio. Los nebulizadores se usaran de manera individual, y enfermería los desinfectara entre cada dosificación de un mismo paciente. Cuando se utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se deben reemplazar los mismos y someterlos a esterilización o desinfección de alto nivel y solo se deben utilizar fluidos estériles cuando se preparen los mismos junto con una técnica aséptica.( Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ). INFLADO DEL BALON DEL NEUMOTAPONAMIENTO : Tiene un nivel alto de evidencia científica. Por debajo de 20 cc de O2 podría producir una broncoaspiración y una ventilación ineficaz. Por encima de 30 cc de O2 podría producir una lesión de la mucosa traqueal. Se debe realizar la medición de la presión del neumotaponamiento una vez por turno. (Fernández, A. J. I. Cuidados del neumotaponamiento ; Coffin, S. E 2008 ; Garijo, M 2008 ; Revista Electrónica… Articulo nº835 , Vol 5 nº2 , febrero 2005 ) 54. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 54 PROFILAXIS DE LA ULCERA POR ESTRÉS : Profilaxis de la úlcera de estrés: Dos factores de riesgo independientes y predictivos de aparición de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficiencia respiratoria y la coagulopatía y por tanto los pacientes con ventilación mecánica requieren una profilaxis de la ulcera de estrés. DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos reduce la NAVM en un 72 % y la mortalidad global de los pacientes. La administración de medicamentos siempre se debe realizar bajo prescripción médica. Los antimicrobianos tópicos, incluyen una combinación de antimicrobianos no absorbibles que se administran como pasta oral y solución digestiva. 55. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 55 Previo a la administración de la pasta oral realizar higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y retirar restos de pasta Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicación directa con los dedos o con una torunda, habiéndose colocado previamente los guantes.( Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Coffin, S. E 2008 ; Dodek, P 2008 ; ugustyn, B. 2007). MEDIDAS CON BAJA EVIDENCIA CIENTIFICA : DESCONTAMINACION SELECTIVA LOCAL : Con baja evidencia científica , los autores proponen la realización de descontaminación solamente en el área subglotica, introduciendo la solución clásica ( polimixina , tobramicina y anfotericina . Se propone la idea de la administración de una solución de descontaminación a través de la conexión subglotica en tubos endotraqueales con esta conexión. Es probable que junto con una profilaxis sistémica de las infecciones precoces, la combinación de la aspiración subglotica intermitente con antisépticos, o , antibióticos tópicos, mejore los resultados en cuanto a prevención de la NAVM. (Johnson M,2009) ATENCION EN EL MANEJO DE TRASFUSIONES : Algunos estudios han identificado la transfusión de productos sanguíneos alogénicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infección y neumonía postoperatoria. ASPIRACION SUBGLOTICA CONTINUA : Baja evidencia científica, y escasos estudios realizados. Importante en el postoperatorio de grandes cirugías cardiacas; La aspiración de secreciones endotraqueales es un paso importante en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV ) . 56. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 56 La ASC es un procedimiento seguro que reduce el uso de agentes antimicrobianos en la población general y la incidencia de NAV en pacientes que están en riesgo. la prevención debe incluir la aspiración de las secreciones del espacio subglótico , y técnicas para evitar fugas entre el tubo y el recorrido traqueal. Un tubo endotraqueal convencional TET sólo permite la aspiración intermitente de las secreciones a través de una luz central , distal al manguito traqueal , mientras que los nuevos tubos con luces laterales independientes permiten la aspiración continua de secreciones en el espacio subglotico. Los resultados son que el uso de la ASC en pacientes sometidos a cirugías









cardiacas es una técnica segura que reduce significativamente la carga de antibióticos . En la población que está en alto riesgo (es decir , las personas que reciben MV durante> 48 h ) , la ASC redujeron la densidad de incidencia e incidencia de la NAV . También redujo la estancia en UCI , duración de la VM , y el consumo de antibióticos . (Bouza, Pérez, Munoz, ,Rincón,, Barrio, et al. 2008). MANTENER LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE : Mantener los niveles de glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las infecciones sanguíneas nosocomiales, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, la morbilidad y la mortalidad . ASPIRACION SUBGLOTICA INTERMITENTE : Bajo nivel de evidencia científica , la aspiración subglotica es un método efectivo para prevenir la NAV, acortar el tiempo en ventilación mecánica y la estancia en UCI entre los pacientes que se espera una ventilación mecánica de más de 72 horas.Se ha demostrado que la aspiración de secreciones retenidas por el balón de neumotaponamiento del tubo traqueal participa en la NAV , el drenaje intermitente de estas secreciones subgloticas mediante un 57. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 57 tubo traqueal diseñado para ello puede disminuir la neumonía asociada al ventilador. (Camacho., García López,,García Rodenas,.Garijo Martínez, Quesada, et al. 2010 ; Garijo, M 2009 ; Torres González, J. I. 2010) CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA EN PACIENTE CON VM : La traqueostomía se ha convertido en una de las técnicas más realizadas en las unidades de cuidados intensivos. A este hecho han contribuido la introducción de la técnica percutánea y las teóricas ventajas que tiene: aumento de la comodidad del paciente, disminución del espacio muerto, mejoría de la higiene bronquial y disminución en el requerimiento de sedación. (Felipe, T., Revisión, R. P., Rodríguez López, C., & Barrón González 2009 ; Palacios, F 2011). FORMACION DE ENFERMERIA : Formación del personal de enfermería sobre las diferentes cánulas disponibles en el centro relacionadas con las distintas cirugías .Registro de enfermería específico: check-list .Soportes de educación de enfermería . Manejo del paciente traqueostomizado ;Manejo de las distintas cánulas Conceptos sobre distintas cirugías ;Complicaciones postquirúrgicas ; Educación de enfermería relacionado con las distintas cirugías o Tipos de cánulas : Estos son algunos ejemplos de cánulas que nos podemos encontrar . 58. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 58 con neumotaponamiento. Fenestrada . silicona CUIDADOS DE LA CANULA : Material necesario y procedimiento El cambio de canula debe realizarse cada 24h y de macho 3 veces al dia. • Cánula traqueal del mismo número y otra de uno inferior • Gasas y guantes estériles • Suero fisiológico y clorhexidina • Jeringas • Lubricante hidrosoluble, para el cambio de cánula. • Venda de gasa. • Pinza trivalva. • Aspirador y sondas de aspiración , procedimiento estéril. • hiperoxigenar al paciente antes del procedimiento. • Fuente de luz. • Cambiar la Cinta de fijación. 59. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 59 • Revisar los Sistemas de humidificación. • Cambiar el Apósito de traqueostomía con cada cura. • Bastoncillos. 60. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 60 ANEXO 2 CUESTIONARIO UCI 61. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 61 Cuestionario paso n°1 1 - En su institución, ¿las habitaciones de la UCI son para un solo paciente? Su respuesta fue NO. Por favor, analice el hecho de compartir y el aislamiento técnico Referencias: Muto et al, Am J Infect Control, 2003 4 - En su institución, ¿existe un protocolo inmediatamente disponible y actualizado para la atención habitual de los pacientes? Su respuesta fue NO. Por favor, ponga a disposición del personal un procedimiento por escrito (en fundas plastificadas). Referencias: CDC Guidelines, Tablan et al, 2003 5 - En su institución, ¿existe vigilancia rutinaria para detectar las posibles infecciones? Su respuesta fue NO. Por favor, analice la encuesta de infección con el equipo de control de infecciones. Referencias: CDC Guidelines, Tablan et al, 2003 Muto et al, Am J Infect Control, 2003 6 - En su institución, ¿existe una contacto regular con el equipo de control de infecciones? ¿Se produce un intercambio de ideas? Su respuesta fue NO. Por favor, considere la realización de reuniones regulares con el equipo de control de infecciones. Referencias: Muto et al, Am J Infect Control, 2003 7 - En su institución, ¿se













controla habitualmente a los pacientes para detectar MDRO (Microorganismos Resistentes a Múltiples Fármacos), realizando por ejemplo detección de colonias asintomáticas o cultivos de vigilancia activa? Su respuesta fue NO. Por favor, ponga en práctica medidas habituales de detección (deben tratarse con el laboratorio de microbiología y la unidad de control de infecciones). Referencias: Muto et al, Am J Infect Control, 2003 10 - En su institución, ¿se utilizan de forma habitual batas exclusivas para cada paciente y guantes desechables localizados a los lados de las camas? 62. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 62 Su respuesta fue NO. Por favor, utilice batas exclusivas para cada paciente y guantes desechables. Referencias: Muto et al, Am J Infect Control, 2003 Cuestionario paso n°2 3 - En su institución, ¿se comprueba regularmente la presión del balón de neumotaponamiento? Su respuesta fue NO. Por favor, aplique esta medida. Referencias: American Thoracic Society Documents Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Rello J, Soñora R, Jubert P, Artigas A, Rué M, Vallés J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Jul;154(1):111-5. Valencia et al, Crit Care Med, 2007 Rello J, Soñora R, Jubert P, Artigas 5 - En su institución, ¿se realiza de forma rutinaria limpiezas bucales con clorhexidina? Su respuesta fue NO. Por favor, realicen descontaminación bucal con clorhexidina al 2%. Parece que el 0,2% es suficiente a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Referencias: Chan et al, BMJ, 2007 Bontem M. Am J respir Crit Care Med, 2007 6 - En su institución, ¿se utiliza la aspiración cerrada de secreciones bronquiales en pacientes con MDRO (Microorganismos Resistentes a Múltiples Fármacos) en sus secreciones traqueales? Su respuesta fue NO. Por favor, realice aspiración cerrada de secreciones bronquiales endotraqueal. No se ha observado ninguna prueba definitiva sobre la disminución de NAV, pero los datos sugieren reducción en la contaminación medio ambiental y de las manos de los profesionales de la salud. Referencias: Cobley M, Atkins M, Jones PL. Environmental contamination during tracheal suction. A comparison of disposable conventional catheters with a multiple-use closed system device. Anaesthesia. 1991 Nov;46(11):957-61. AARC Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia. Respir Care 2003;48(9):869–879. Closed system tracheal suctioning reduces health care workers hand and equipment contamination. Ricard JD, Eveillard M, Martin Y, Barnaud G, Branger C, Dreyfuss D. Intensive Care Med 2006; 32:S230. 7 - En su institución, ¿se realiza habitualmente aspiración subglótica? Su respuesta fue NO. Por favor, pongan en práctica esta medida. Referencias: Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J 63. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 63 Med. 2005 Jan;118(1):11-8. Lorente et al, Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. AJRCCM 2007 Cuestionario paso n°3 2 - En su institución, ¿se cambian los intercambiadores de calor y humedad con unos intervalos de frecuencia menores que cada 48 horas? Su respuesta fue SÍ. Por favor, amplíe el periodo de uso de los intercambiadores de calor y humedad. Reducción de costes y maniobras sépticas. No cambie un intercambiador de calor y humedad usado en un paciente con una frecuencia mayor que cada 48 horas. Referencias: CDC Guidelines, Tablan et al, 2003 64. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 64 CONCLUSIONES : A consecuencia de un rotatorio en el servicio de UCI, me resulto de gran interés todos los protocolos existentes en relación a la prevención de enfermedades infecciosas secundarias (tratar acerca de la neumonía asociada a ventilación mecánica y de esta forma recordar más medidas de profilaxis que , como profesionales de la enfermería deberíamos tener en cuenta siempre que tratemos con un paciente intubado). Los protocolos de prevención de enfermedades secundarias están a la orden del día, y forman un papel fundamental englobado dentro de los cuidados dentro del paciente atendido en la UCI. Durante mi formación en este servicio he podido observar que lo bonito, gratificante y satisfactorio del servicio es poder llevar un seguimiento continuo del paciente desde que ingresa hasta que es dado de alta. Son constantes las pruebas, técnicas y procedimientos que se realizan al paciente, por lo que se tienen que extremar las precauciones para evitar posibles complicaciones, y más en este tipo de pacientes que generalmente se debaten entre la vida y la muerte. Este seguimiento implica la prevención









de complicaciones, en base a una serie de cuidados y procedimientos adquiridos, de ahí la importancia de la prevención NAVM. La UCI es un servicio duro, estresante, donde se requiere una actividad constante y un buen funcionamiento del equipo para que todo transcurra satisfactoriamente para el paciente. La interacción con el resto de profesionales del hospital es casi constante para proporcionar los cuidados que necesita el paciente: TER, TEL, celadores, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería etc, por lo que la prevención de la NAVM, no solo se restringe al personal de enfermería. Mi conclusión es que en los pacientes críticos no hay que escatimar en cuidados y precauciones la hora de afrontar tanto el tratamiento , como los cuidados prestados en el día a día, y con estos planes de cuidados y prevención fomentamos la formación del personal así como una mejora en el funcionamiento y conocimiento del personal sanitario, en relación a infecciones secundarios. Y lo más importante fomentamos una mayor seguridad en el paciente, y como consecuencia reducimos complicaciones. 65. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 65 66. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 66 67. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 67 BIBLIOGRAFIA 1) Arias-Rivera, S., Abella-Álvarez, A., & Frutos-Vivar, F. (2006). Descontaminación digestiva selectiva: protocolo de Getafe. Enfermería Clínica,16(6), 336-339. 2) Augustyn, B. (2007). Ventilator-associated pneumonia risk factors and prevention. Critical Care Nurse, 27(4), 32-39. 3) Blanco Bello, L. (2013). Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica. 4) Bouza, E., Pérez, M. J., Munoz, P., Rincón, C., Barrio, J. M., & Hortal, J. (2008). Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery. CHEST Journal, 134(5), 938- 946. 5) Camacho Ponce, A. F., García López, F., García López, F., García Rodenas, M. J., Garijo Ortega, M. Á., Martínez Quesada, F., & Naranjo Ruiz, A. MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. 6) Cochrane, R. (2005). Profilaxis antibiótica para la reducción de las infecciones de las vías respiratorias y la mortalidad en adultos que reciben cuidados intensivos. Med Intensiva, 29(4), 255-9. 7) Coffin, S. E., Klompas, M., Classen, D., Arias, K. M., Podgorny, K., Anderson, D. J., ... & Yokoe, D. S. (2008). Strategies to prevent ventilator associated pneumonia in acute care hospitals. Strategies, 29(S1), S31-S40. 8) Díaz, L. A., Llauradó, M., Rello, J., & Restrepo, M. I. (2010). Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Archivos de Bronconeumología, 46(4), 188-195. 9) Díaz, L. A., Llauradó, M., Rello, J., & Restrepo, M. I. (2010). Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Archivos de Bronconeumología, 46(4), 188-195. 10) Díaz, E., Lorente, L., Valles, J., & Rello, J. (2010). Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina Intensiva, 34(5), 318-324. 11) Dodek, P., Keenan, S., Cook, D., Heyland, D., Jacka, M., Hand, L., ... & Brun-Buisson, C. (2005). Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Annals of Internal Medicine,141(4), 305-313. 12) El-Khatib, M. F., Zeineldine, S., Ayoub, C., Husari, A., & Bou-Khalil, P. K. (2010). Critical care clinicians’ knowledge of evidence-based guidelines for preventing ventilator- associated pneumonia. American journal of critical care,19(3), 272-276. 13) Elorza Mateos, J., Ania González, N., Ágreda Sádaba, M., Del Barrio Linares, M., Margall Coscojuela, M. A., & Asiain Erro, M. C. (2011). Valoración de los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enfermería Intensiva, 22(1), 22-30. 14) Feider, L. L., Mitchell, P., & Bridges, E. (2010). Oral care practices for orally intubated critically ill adults. American Journal of Critical Care, 19(2), 175-183. 68. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA – GRADO EN ENFERMERIA Página 68 15) Felipe, T., Revisión, R. P., Rodríguez López, C., & Barrón González, I. M. ASPIRACION DE SECRECIONES EN PACIENTES CON TUBO ENDOTRAQUEL O CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA. 16) Fernández, A. J. I. Cuidados del neumotaponamiento. 17) García Araguas, T., Irigoyen Aristorena, I., Zazpe Oyarzun, C., Baztán Madoz, B., & Barado Hugalde, J. (2012). Evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): resultados al año. Enfermería intensiva, 23(1), 4-10. 18) Garijo, M., Gonzalez, A., Zuñiga, E., Ruiz, M., Soriano, L., & Fernández, J. Medidas para la prevención de la neumonía nosocomial asociada a











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