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JOHANNES KEPLER UNIVERSITÄT LINZ Altenberger Straße 69 4040 Linz, Österreich jku.at DVR 0093696
Eingereicht von Julia Holzinger, BScN Angefertigt am Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik Beurteilerin Dr. Angela Wegscheider März 2021
Neue Wege der Pflegeorganisation in Österreich –
das „Community Nurse Concept“ (CNC) als
innovative Organisationsstruktur
Mit Blick auf die oö. Langzeitpflege
Masterarbeit zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Science im Masterstudium
Sozialwirtschaft
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EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Masterarbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt bzw. die
wörtlich oder sinngemäß entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Die vorliegende Masterarbeit ist mit dem elektronisch übermittelten Textdokument identisch.
Ort, Datum
Linz, 15.03.21
Unterschrift
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DANKSAGUNG
There's a light that you give me,
When I'm in shadow,
There's a feeling you give me, an everglow.
(Coldplay Everglow)
Für all die Menschen, die den Beruf der Pflege ausüben und nicht den Mut verlieren aufzuhören,
da trotz all der Widrigkeiten der Dank von Pflegebedürftigen sie veranlasst weiterzumachen.
Für all die starken Frauen,
die das Herz einer Löwin besitzen und für ihre Träume kämpfen.
Für all die Menschen, die mich persönlich auf meinem Weg begleiten. Ihr seid mein Licht,
ohne das ich nicht so weit gekommen wäre.
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INHALTSVERZEICHNIS
1. Einleitung ............................................................................................................................... 10
1.1. Hintergrund und Problemstellung .................................................................................. 10
1.2. Forschungsfragen .......................................................................................................... 13
1.3. Gliederung der Arbeit .................................................................................................... 15
2. Care und Wohlfahrtsstaat ...................................................................................................... 16
2.1. Care und Care Work in einer neuen Stufe der Vergesellschaftung ............................... 16
2.1.1. Rationalisierung durch Vermarktlichung ............................................................. 18
2.1.2. Innere Vergesellschaftung durch äußere Rahmenbedingungen ........................ 19
2.2. Care-Regime im Vergleich ............................................................................................ 21
2.2.1. Wohlfahrtsstaatsregime nach Esping-Andersen ................................................ 22
2.2.2. Care als Schlüsselfunktion in der Wohlfahrtsstaatsforschung? ......................... 24
2.2.3. Familialismus-Konzept nach Leitner (2003) ....................................................... 26
2.3. Pflegeorganisation zwischen Staat, Markt und Familie ................................................. 28
2.3.1. Druck zu Umstrukturierungsprozessen in der Pflegeorganisation ..................... 29
2.3.2. „Ageing in Place“ und „Deinstitutionalization“ ..................................................... 30
2.4. Moderne Ansprüche an die Pflegeorganisation: Effizient, Qualität, Wahlfreiheit,
Flexibel, Dezentral und Ambulant .................................................................................. 31
3. CNC ....................................................................................................................................... 35
3.1. Definition von Community (Health) Nurses ................................................................... 35
3.2. Das „Buurtzorg Modell“ in den Niederlanden ................................................................ 37
3.2.1. Die Idee des Konzepts ....................................................................................... 37
3.2.2. Bestandteile des Konzepts ................................................................................. 38
3.2.2.1. Orientierung an den KlientInnen und ihren Bedürfnissen .................... 38
3.2.2.2. Arbeitsorganisation .............................................................................. 39
3.2.2.3. Merkmale einer modernen Arbeitsorganisation ................................... 40
3.2.3. Positive Effekte und Limitationen des Pflegekonzepts „Buurtzorg“ .................... 41
3.3. Das Konzept der PVE in Österreich .............................................................................. 43
3.4. Rollen und Aufgaben einer DGKP als CHN .................................................................. 45
3.5. CHN als attraktives Arbeitssetting? ............................................................................... 48
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3.5.1. Chancen und Grenzen ....................................................................................... 48
3.5.1. Internationale Etablierung von ANP und PVZ .................................................... 52
4. Pflegesystem in Österreich ................................................................................................... 55
4.1. Allgemeine Merkmale – Pflegevorsorge ........................................................................ 55
4.2. Zuständigkeiten Bund .................................................................................................... 57
4.2.1. Pflegegeld .......................................................................................................... 57
4.2.2. Pflegefonds ........................................................................................................ 60
4.2.3. Pflegedienstleistungsdatenbank und -statistik ................................................... 61
4.3. In der Zuständigkeit der Länder ..................................................................................... 61
5. Pflegeorganisation in Oberösterreich .................................................................................... 63
5.1. Demografiebedingte Nachfragesteigerung nach Pflegeleistungen ............................... 63
5.2. Die Struktur der Langzeitpflege ..................................................................................... 64
5.3. Pflegesettings ................................................................................................................ 66
5.3.1. Informelle Pflege ................................................................................................ 66
5.3.2. Mobile Dienste .................................................................................................... 67
5.3.3. Stationäre Pflege in Alten- und Pflegeheimen .................................................... 70
5.3.4. Tagesstrukturierende Pflege und alternative Wohnformen ................................ 71
5.3.5. Case- und Caremanagement ............................................................................. 72
5.3.6. Pflege- und Betreuungspersonal ........................................................................ 73
6. Diskussion, Zusammenfassung und Analyse der Ergebnisse .............................................. 74
6.1. Welche Entwicklungen lassen sich im Wesen und in der Organisation von Care und
Wohlfahrtsstaatlichkeit identifizieren? ........................................................................... 74
6.2. Nach welchem Muster ist das Pflegewesen in Österreich strukturiert bzw. welche
Platzierung hat das Pflegewesen in der oö. Langzeitpflege? ........................................ 79
6.3. Wo bzw. in welchen Bereichen in der oö. Langzeitpflege können Ansätze bzw.
Bestandteile des CNC bereits identifiziert werden? ...................................................... 83
6.3.1.1. Im Bereich der PVZ ............................................................................. 86
6.3.1.1. Im Bereich des Case- und Caremanagements ................................... 90
6.3.2. Welche Maßnahmen braucht es, um Pflegekoordination und -organisation in
Oberösterreich besser auszuführen? ................................................................. 93
7. Ausblick und Limitation der Arbeit ......................................................................................... 99
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8. Literaturverzeichnis ............................................................................................................. 102
9. Anhang ................................................................................................................................ 110
9.1. Leitfadeninterview ........................................................................................................ 110
9.2. Interviewpartnerinnen .................................................................................................. 111
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TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1 „varieties of familism“ ................................................................................................... 27 Tabelle 2 Merkmale einer modernen Arbeitsorganisation ............................................................ 41 Tabelle 3 Pflegegeld .................................................................................................................... 58 Tabelle 4 Statistik mobile Betreuung und Hilfe 2019 ................................................................... 68 Tabelle 5 Statistik Hauskrankenpflege 2019 ................................................................................ 68 Tabelle 6 Mindestpflegepersonalschlüssel .................................................................................. 71 Tabelle 7 Teilstationäre Dienste ................................................................................................... 72
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1 Makro- und Mikrolevel von Care .............................................................................. 26 Abbildung 2 Bestandteile des Buurtzorg Modells ......................................................................... 39 Abbildung 3 Ausbau der Primärversorgungsstrukturen international ........................................... 44 Abbildung 4 "Intervention wheel" .................................................................................................. 46 Abbildung 5 Fachkräftequalifizierung ........................................................................................... 51 Abbildung 6 Österreichische Pflegevorsorge ............................................................................... 56 Abbildung 7 Anteil der Pflegegeldstufen in % .............................................................................. 59 Abbildung 8 Altersstrukturveränderung in OÖ ............................................................................. 63 Abbildung 9 Struktur der Langzeitpflege in Österreich ................................................................. 64 Abbildung 10 Muster der Pflegeorganisation ............................................................................... 80 Abbildung 11 Platzierung der oö. Langzeitpflege – Pflegesettings .............................................. 81 Abbildung 12 Umsetzung von PVE in Österreich, Stand Jänner 2021 ........................................ 85
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
APN Advanced Practice Nurse
ANP Advanced Nurse Practitioner
bzw. beziehungsweise
bzgl. bezüglich
BMASGK Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und
Konsumentenschutz
BPGG Bundespflegegeldgesetz
BEP Bedarfs- und Entwicklungsplan
CN Community Nurse
CHN Community Health Nurse
CNC Community Nurse Concept
DGKP Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson
FSB-A FachsozialbetreuerIn mit Schwerpunkt Altenarbeit
GuKG Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
HH Heimhilfe
HKP Hauskrankenpflege
KBP Koordination für Betreuung und Pflege
NP Nurse Practitioner
OÖ Oberösterreich
oö. oberösterreichisch
ö. österreichisch
PE Personaleinheiten
PVE Primärversorgungseinheit
PVZ Primärversorgungszentrum
PrimVG Primärversorgungsgesetz
RN Registered Nurse
SHV Sozialhilfeverband
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TITEL
Neue Wege der Pflegeorganisation in Österreich –
das „Community Nurse Concept“ (CNC) als
innovative Organisationsstruktur
Mit Blick auf die oö. Langzeitpflege
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1. Einleitung
1.1. Hintergrund und Problemstellung
Sich verändernde Familienstrukturen, stetiger gesellschaftlicher und demographischer Wandel
in den Wohlfahrtsstaaten führen zu immer neuen Herausforderungen für den Gesundheitssektor
und die Pflege. Das „Care-Regime“ der Wohlfahrtsstaaten, das aufgrund der Verfasstheit der
Politik und gewachsener Strukturen aus Staat, dritter Sektor, Markt und Familie bestehen kann,
versucht auf diese neuen Herausforderungen zu reagieren. Aktuell werden für Österreich die
steigende Erwerbsarbeit der Frauen und die fortschreitende Alterung der Bevölkerung, ebenso
wie veränderte pflegekulturelle Einstellungen und berufliche Mobilitätsanforderungen als zu
bewältigende Herausforderungen erkannt (vgl. Leitner 2009: 376).
Die informelle Pflegearbeit wird mehr und mehr von staatlicher-, vom Dritten Sektor- oder
marktwirtschaftlich-organisierter formeller Pflegearbeit abgelöst. Sichtbar ist es daran, dass die
stationär als auch die ambulant erbrachten Pflegeleistungen vermehrt in Anspruch genommen
werden. Zur informellen Pflege zählen Familienangehörige, Freunde oder NachbarInnen, die
unentgeltlich oder entgeltlich die Betreuung von Pflegebedürftigen übernehmen. Als formelle
Pflege wird die Pflegearbeit durch professionelle AnbieterInnen, die bezahlt werden, bezeichnet.
Pflegebedürftigkeit gilt als „soziales Risiko“, da es sich im Spannungsfeld zwischen informellen
und formellen Leistungen bewegt. 80% der Pflegeleistungen werden von Familienmitgliedern
erbracht, wobei der Großteil der Aufgaben von Frauen übernommen wird. Seit 2013 wird für
Österreich ein „care deficit“ festgestellt (vgl. Auth 2013: 412; Schmidt 2019: 16). Zusätzlich stellt
sich die Frage, wie durch die steigende Erwerbsbeteiligung der Frauen bzw. den
Fachkräftemangel der steigende Bedarf an in- und formeller Pflege zukünftig gedeckt werden
kann. Ebenso hat sich der Pflegebedarf verändert. Immer mehr Pflegebedürftige leiden an
einem komplexen Krankheitsbild und weisen vielschichtige Versorgungsbedarfe auf, was
zunehmend zu einer Herausforderung wird (vgl. Ehrentraut et al. 2019: 8).
Als pflegebedürftig gelten aktuell Menschen, die einen ständigen Betreuungs- und Hilfsbedarf
auf Grund von körperlicher, intellektueller oder psychischer Beeinträchtigung über einen
längeren Zeitraum hinweg benötigen. Der österreichische Sozialstaat unterscheidet, ob es sich
um Alten- oder Behindertenpflege bzw. -arbeit handelt. Eine wichtige Säule des Pflegesystems
ist die 1993 eingeführte Pflegevorsorge und das bedarfsorientierte Pflegegeld. Unabhängig von
der Unterscheidung, ob die Alten- oder Behindertenhilfe zuständig ist, werden pflegebedürftige
Personen in Österreich mit Geld- oder Sachleistungen aus der Pflegevorsorge und dem
Pflegegeld unterstützt (vgl. Blank 2017: 176 und Blank 2011: 16).
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Die Integration des Pflegewesens in die Gesundheitssysteme ist eine große Aufgabe. Die
österreichische Regierung zeigt sich bestrebt, Pflegebedürftige in effiziente
Versorgungsprozesse zu integrieren. Grund dafür ist die Erkenntnis, dass die Progression der
Pflegebedürftigkeit nicht nur die Lebensqualität einschränkt, sondern auch mit verstärkter
Inanspruchnahme des Gesundheitssystems einhergeht. Es gibt Möglichkeiten, um eine
gelungene Integration zu erreichen, indem eine altersfreundliche Gesundheitsversorgung und
„gesundes Altern“ (Fokus auf Krankheitsprävention) im Mittelpunkt stehen. Voraussetzung dafür
ist eine „moderne“ Definition von Pflege, die als feste Säule im Gesundheitssystem verankert ist
(vgl. Pichlbauer 2018: 5).
Österreich bietet auf Bundes- und Länderebene ein großes Spektrum an Unterstützungs- und
Betreuungsmöglichkeiten. Jedoch verlangen die geschilderten Herausforderungen und auch die
stetig ansteigenden Ausgaben für die Pflege in Österreich einen Blick auf die Meso- und
Mikroebene in der Pflegeorganisation. Komplexe gesundheitliche Versorgungsprozesse
verursachen im Gesundheitssystem einen hohen Grad an Kosten und der Notwendigkeit
effizienter Koordination. Die Pflegeorganisation gewinnt auf Grund der knappen finanziellen
Ressourcen, dem steigenden Effizienzdruck und der veränderten Bedarfe und Bedürfnisse der
Pflegebedürftigen und deren Angehörigen immer mehr an Bedeutung (vgl. Bretbacher 2020:
37).
In diesem Zusammenhang kommt es durch die Komplexität des Gesundheitswesens oft zu
Überforderung von Pflegebedürftigen beim Zugang zu gesundheitlichen Leistungen. Trotz des
Versuchs den Pflegebedürftigen große Wahlfreiheit bei der Auswahl der Versorgung zu
ermöglichen, fühlen sich die Betroffenen im Angebotsspektrum vom Staat und von den
Sozialversicherungen alleine gelassen (vgl. Laimböck 2009: 3ff). Ein weiteres Problem dabei ist,
dass die nötige Pflege oft nicht im entsprechenden Bedarf bei den Pflegebedürftigen ankommt.
Dies äußert sich in Unter- oder Überversorgung von pflegerischen und gesundheitlichen
Leistungen, die nicht den Anforderungen einer qualitativ hochwertigen Versorgung entsprechen
(vgl. Josuks 2008: 15). Besonders das Problem der Überdiagnostik und Überversorgung wird
zunehmend diskutiert. Deren Vermeidung führt nicht nur zu einer verbesserten
Patientensicherheit und Versorgungsqualität, sondern setzt zudem Ressourcen frei, um
Unterversorgung entgegenwirken zu können. Eine Überversorgung wird als „eine Versorgung
über die Bedarfsdeckung hinaus, das heißt, eine Versorgung mit nicht indizierten Leistungen
oder mit Leistungen ohne hinreichend gesicherten Nettonutzen“ definiert (vgl. Westrick et al.
2019: 10).
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Gründe für eine Überversorgung können aus Ängsten, tief verwurzelten Glaubensätzen auf
Patienten- und Ärzteseite, veralteten Rollenverständnissen oder einer ineffizienten Ausrichtung
von Versorgungsprozessen sein. Oft ist die Folge: Medizinische Leistungen ersetzen das
ausführliche Arzt-Patienten-Gespräch aus Gründen von mangelnden Ressourcen und Zeitnot.
Überdiagnostik kann Gesunde zu PatientInnen machen bzw. PatientInnen schaden. Hier können
Strahlenbelastungen durch Röntgenuntersuchungen, Resistenzen durch Antibiotika,
Komplikationen bei Operationen oder Infektionen durch Krankenhausaufenthalte als Beispiele
genannt werden. Zusammenfassend kann eine Überversorgung Schäden für die Gesellschaft
(Ressourcenverschwendung, Belastung der Sozialsysteme oder Vertrauensverlust), für
Krankenhäuser bzw. Ärzte (falscher Zeit- und Personaleinsatz, Gewissenskonflikte oder
Demotivation) und für PatientInnen (unnötige Nebenwirkungen, Komplikationen,
Folgebehandlungen, Beeinträchtigung der Lebensqualität, Verunsicherung und Angst, längere
Wartezeiten oder höhere Ausgaben) verursachen. Die Rahmenbedingungen der
Gesundheitsversorgung fördern diese Entwicklungen und können somit als Probleme
ineffizienter Koordination und Organisation von Gesundheitssystemen identifiziert werden. Diese
Gegebenheiten und der Qualitätsdruck drängen zu neuen Organisationskonzepten, die den
österreichischen Rahmenbedingungen angepasst sind (vgl. Westrick et al. 2019: 8).
Um die Herausforderungen einer besseren Pflegeorganisation zu bewältigen, wird in der
Literatur das Konzept der „Community Nurse“ (CN) oder „Community Health Nurse“ (CHN)
beschrieben. Neuere Studien über die Wirkungsfaktoren in der gemeindenahen Pflege zeigen,
dass neben Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung auch koordinierende
Pflegekonzepte die Effektivität der Pflege beeinflussen. Ziel dieses Ansatzes ist es,
niederschwellige Angebote der Gesundheitsförderung und Betreuung im gesamten
Pflegeprozess von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen aufzuzeigen und umzusetzen. Es
soll eine Sorge- und Verantwortungskultur in den Gemeinden und Nachbarschaften gelebt
werden (vgl. Richter 2020: 152).
Es geht dabei nicht darum, Verantwortung auf die Einzelnen „abzuwälzen“ und einen Rückzug der Kommunen zu befördern. Vielmehr sollen sich diese aktiv einbringen, um Engagement zu unterstützen, bereits existierende Angebote sichtbar zu machen und Generationen zusammenzubringen, aber auch, um die Annahme von Hilfe und Unterstützung zu entstigmatisieren und damit einfacher zu machen. (Richter 2020: 153)
Schwerpunkte dieses Ansatzes sind somit, Vereinbarkeit von Erwerbstätigkeit und Sorgearbeit
zu fördern, bessere Koordination von informellen und professionellen Angeboten, attraktiver
Arbeitsplatz für Pflegepersonal und die Stärkung von Pflege- und Unterstützungsnetzwerken,
um eine qualitätsvolle Pflege zu gewährleisten. Es kann als „Brückenkopf zwischen Pflege- und
Gesundheitsbereich“ gesehen werden. Es geht um ein Versorgungssystem, das auf die
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Notwendigkeit einer wohnortnahen, evidenzbasierten und menschenwürdigen Versorgung von
Pflegebedürftigen reagiert (vgl. Richter 2020: 154).
„Pflege findet vor Ort statt.“ Das Konzept der dezentralen, ambulanten und/oder mobilen
Pflegevorsorge spiegelt dies im Kern wider. Der Blick allein in die Zukunft reicht nicht, um den
Handlungsbedarf in der Pflege zu thematisieren. Bereits heute gibt es Berichte zu
Qualitätsmängel in der Pflege, langfristig unbesetzten Stellen sowie Angaben zur
Unzufriedenheit des pflegerischen Personals. Dies macht deutlich, dass es immer wichtiger
wird, die begrenzten pflegerischen Ressourcen effizient zu nutzen, um den Bedürfnissen von
Pflegebedürftigen und Angehörigen gerecht zu werden. Ebenso ist ein Diskurs über die
Attraktivierung der Pflege, Entlastung der Angehörigen und eine generelle verbesserte
Versorgung von Pflegebedürftigen wichtig (vgl. Hackmann et al. 2016: 6-7). Der quantitative und
qualitative Wandel der Gesundheitssysteme, speziell im Bereich der Pflege, wirft die Frage auf,
wie die Rahmenbedingungen weiterentwickelt werden müssen, um eine sowohl in quantitativer
als auch qualitativer Hinsicht bedarfsgerechte pflegerische Versorgung gewährleisten zu
können. Der Bedeutungszuwachs von Koordination, Beratung und Edukation sowie
Selbstmanagementförderung stellt Österreich, besonders das Pflegepersonal, vor neue
Herausforderungen (vgl. Blank 2017: 176 und Blank 2011: 16; Ehrentraut et al. 2019: 12).
1.2. Forschungsfragen
Ausgehend von der geschilderten Problemstellung ergeben sich folgende Forschungsfragen:
• Welche Entwicklungen lassen sich im Wesen und in der Organisation von Care und
Wohlfahrtsstaatlichkeit identifizieren?
• Nach welchem Muster ist das Pflegewesen in Österreich strukturiert?
o Welche Platzierung hat das Pflegewesen in der oö. Langzeitpflege?
• Wo bzw. in welchen Bereichen in der oö. Langzeitpflege können Ansätze bzw.
Bestandteile des CNC bereits identifiziert werden?
• Welche Maßnahmen braucht es, um Pflegekoordination und -organisation in
Oberösterreich besser auszuführen?
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Diese Arbeit untersucht im Rahmen einer konzeptionellen Studie die Pflegekoordinations- und
Organisationsstrukturen der Altenarbeit in Österreich und aufgrund der Länderkompetenz durch
die Vereinbarung §15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) deren Umsetzung in Oberösterreich. Der
Gesetzgeber sah in der Vereinbarung §15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) vor, „die Vorsorge für
pflegebedürftige Personen bundesweit nach gleichen Zielsetzungen und Grundsätzen zu
regeln“. Damit wurden österreichweit Mindeststandards für Geld- und Sachleistungen im
stationären und ambulanten Bereich sichergestellt. Darüber hinaus sind die Länder dazu
verpflichtet, einen Mindeststandard an Dienstleistungen und Einrichtungen zur Verfügung zu
stellen und „dafür Sorge zu tragen, dass die sozialen Dienste, aufbauend auf den bestehenden
Strukturen, dezentral und flächendeckend angeboten werden“ (siehe §4 Organisation in Art. 15a
B-VG (BGBI. Nr. 866/1993). Im Zuge dessen wird als innovative Organisationsstruktur das
„Community Nurse Concept“ ausgewählt und vorgestellt. Grund für die Auswahl zur
Untersuchung des CNC ist, dass es international bereits in einigen Ländern erfolgreich
umgesetzt wird bzw. in der Literatur positive Effekte bei der Pflegekoordination und –
organisation beschrieben werden. Es werden die Bestandteile des Konzepts mit starkem Blick
auf die Rolle des Pflegepersonals untersucht. Ziel ist es herauszufinden, ob und wo Ansätze des
CNC in der oö. Langzeitpflege bereits Anwendung finden. Abschließend wird als Ziel definiert,
zu untersuchen, welche Maßnahmen gebraucht werden, um Pflegekoordination und -
organisation in Oberösterreich zielführender und konsequenter realisieren und implementieren
zu können.
Zur Beantwortung der Forschungsfragen wird das Hauptaugenmerk auf die umfassende
Analyse der Sekundärliteratur gelegt. Zusätzlich wurden drei Interviews mit Pflegefachkräften
durchgeführt, die zur Beantwortung der Forschungsfragen in Zusammenhang mit CNC
unterstützen und beitragen. Die Interviews wurden transkribiert, anonymisiert und nummeriert.
Wenn Erkenntnisse aus den Interviews in die vorliegende Arbeit einfließen, wird dies mit der
Quellenangabe kenntlich gemacht (IP und eine Nummer, siehe 9.2). Aus den gewonnenen
Erkenntnissen der Literaturarbeit und den Interviews aus der Praxis werden im Anschluss die
(möglichen) Maßnahmen zu einer verbesserten Pflegekoordination und –organisation in
Oberösterreich abgeleitet. Mit Hilfe empirischer Befunde sollen Argumentationen untermauert
und anhand praktischer Bezüge die Relevanz des Themas nochmals verdeutlicht werden. Eine
ausschließliche Primärerhebung wäre aus Sicht der Verfasserin wenig zielführend gewesen.
Zum einen ist das Thema Care und Pflegekoordination und –organisation in Österreich bzw. OÖ
sehr komplex, zum anderen wäre im Rahmen der Masterarbeit nur die Untersuchung einer
relativ kleinen Stichprobe möglich, wodurch es schwierig ist, aus diesen Ergebnissen
gesamtgesellschaftliche Auswirkungen abzuleiten. Die durchgeführten Interviews dienen
lediglich zur Untermauerung der Sekundärliteratur und aus diesen Gründen wird hauptsächlich
auf sekundärstatistische Daten zurückgegriffen.
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1.3. Gliederung der Arbeit
Die vorliegende Arbeit setzt sich aus acht Blöcken zusammen. Sie beginnt im Kapitel 1 mit der
bereits erörterten Einleitung und Problemstellung. In Kapitel 2 wird der theoretische Rahmen
rund um das Thema Care und Carework in den Wohlfahrtsstaaten dargelegt. Zur Verortung und
Einordnung werden die Organisationsprinzipien der Pflege in der heutigen Zeit und in den
Wohlfahrtsstaatsregimen erarbeitet. Im Anschluss wird in Kapitel 3 das Organisationskonzept
„Community Nurse Concept“, mit starkem Blick auf die Rolle des Pflegepersonals darin,
dargestellt. Darauf folgend wird in den Kapiteln 4 und 5 das Pflegewesen in Österreich und die
Pflegeorganisation in der oö. Langzeitpflege beschrieben. Dem Bundesland Oberösterreich
kommt, auf Grund der Länderkompetenz, eine wesentliche Bedeutung zu. Nach der
Aufbereitung des theoretischen Rahmens erfolgt in Kapitel 6 die Zusammenfassung und
Analyse der Erkenntnisse und die daraus folgende Ergebnisdarstellung. Dadurch werden
abschließend die Forschungsfragen beantwortet, welche gleichzeitig die Grundlage für das Fazit
darstellen. Kapitel 7 beinhaltet abschließend das Literaturverzeichnis und Kapitel 8 stellt den
Anhang dar.
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2. Care und Wohlfahrtsstaat
2.1. Care und Care Work in einer neuen Stufe der Vergesellschaftung
Care und Care-Forschung werden zunehmend präsenter im Zusammenhang mit
Wohlfahrtsstaaten und der Sicherstellung der Versorgung Pflegebedürftiger. Es ist Ausdruck der
Veränderung, die die gesellschaftliche Organisation des Sorgens erfährt. Durch den Verdienst
der Geschlechterforschung konnten mit dem Begriff „Care“ bzw. Sorgearbeit neue Perspektiven
eröffnet werden. „Who cares?“ und „Wie ist Pflegearbeit organisiert?“ sind wichtige
Fragestellungen, um in einem Wohlfahrtsstaat die gegenwärtige Ausgestaltung und Verfasstheit
von Care darzulegen (vgl. Von Alemann 2015: 160).
Die Care-Forschung unterscheidet zwischen den Begriffen „Care“ und „soziale Reproduktion“.
Beide stehen in enger Verbindung, unterscheiden sich jedoch aus Forschungsperspektive
voneinander. Care impliziert, sich um jemanden oder etwas zu kümmern, aber auch umsichtig
zu handeln und Verantwortung zu übernehmen. Es stellt ein ganzheitliches Konzept der Selbst-
und Fürsorge dar, das auf zwischenmenschlichen Beziehungen beruht. Durch dieses
Verständnis von Care wird in der Gesellschaft ein Spannungsverhältnis sichtbar.
Angewiesenheit und Abhängigkeit im Falle von Alter oder Krankheit bringt die Verletzlichkeit und
das „Umsorgt werden“ eines Menschen zum Ausdruck. Care bezieht auch die institutionelle,
normative und praktische Ausgestaltung des Sorgens mit ein. Aulenbacher und Dammayr (2014:
159) sehen den Care Bereich als Ort für Macht und Ausbeutungsmöglichkeiten und sozialer
Ungleichheit nach Geschlecht und Klasse. Sie schlagen dadurch den Begriff „Sorgsamkeit“
anstatt „Care“ vor, der ebenso Selbst- und Fürsorge beinhaltet.
Der Begriff der sozialen Reproduktion beinhaltet eine feministische Begriffsgeschichte, die eng
mit der Auffassung von Arbeit verbunden ist. Es geht um Prokreation, Generativität und
Regeneration und ist stark an die Reproduktion der Arbeitskraft gekoppelt. Ähnlich wie bei Care
versucht die Forschung eine Brücke zur Erforschung von Institutionen, Praxen und Normen zu
schlagen, um zu zeigen, dass in einem strukturell sorglosen Kapitalismus dennoch gesorgt wird.
Deshalb wird auch soziale Reproduktion auf mesosoziologischer Ebene erforscht und
gesellschaftliche Institutionsgefüge in den Blick genommen. Die Vernachlässigung sozialer und
reproduktiver Belange kann zur Entstehung neuer Krisenherde führen (vgl. Aulenbacher 2020:
131). Laut Nancy Fraser (2018: 45) ist der Kapitalismus eine institutionalisierte
Gesellschaftsordnung, in der diese Krisenherde als Grenzkämpfe geführt werden. Fraser
verortet die Grenzkrämpfe in den gesellschaftlichen Zuständigkeiten der Sorgearbeit und führt
an, dass diese Grenzkämpfe dafür verantwortlich sind, dass von den Zuständigkeiten für Sorge-
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und Reproduktionsarbeit abgesehen und keine Verantwortung übernommen wird. Es schlägt
sich in der gesellschaftlichen Funktions- und Arbeitsteilung nieder, zum Beispiel was in der
Verantwortung des Einzelnen oder in Institutionen, die Sorgearbeit übernehmen, liegt. Dies ist
mit sozialen Ungleichheiten und Herrschaft zwischen Klassen, Geschlecht und Ethnie
verbunden.
Aufmerksamkeit erlangte Care, weil sich in zahlreichen Ländern Europas, auch in Österreich,
Sorgegefährdungen und –lücken herausgebildet haben. Dies wird in dem Begriff der Care-,
Sorge- und Reproduktionskrise zusammengefasst. Entwicklungen, die schon länger von statten
gingen, haben dadurch verstärkte Beachtung gefunden und sind sichtbar geworden: die
wachsende Erwerbsbeteiligung der Erwerbsgesellschaft, der Sozialstaatsumbau von Welfare zu
Workfare im neoliberalen Kontext und der Wandel von Arbeitsteilungen von Geschlecht, Klasse
und Ethnie. Die gestiegene Aufmerksamkeit von Care ist ein Spiegelbild ihrer gegenwärtigen
krisenhaften Gefährdung. Dies ist auch in wohlhabenden Gesellschaften und
Bevölkerungsgruppen wiederzufinden (vgl. Aulenbacher 2020: 125). Die Care-, Sorge- und
Reproduktionskrisen sind laut Aulenbacher (2018: 81) die Spitze des Eisberges, die durch das
Aufbrechen Teile einer neuen Stufe der Vergesellschaftung von Care und Care Work verursacht
hat. Aulenbacher (2018: 84) spricht davon, dass Care und Carework „hochgradig funktions- und
arbeitsteilig“ organisiert sind. Dies bedeutet Versorgungsleistungen werden in allen Sektoren
(privat, dritter Sektor, soziale Netze) in Form von bezahlter und unbezahlter Arbeit erbracht. Es
gibt drei Tendenzen, die die gesellschaftliche Organisation des Sorgens prägen:
Vermarktlichung bzw. Kommodifizierung, Transnationalisierung von Arbeit und Politik und der
Wandel von Sozialstaatlichkeit. Wie zum Beispiel im Feld der Altenarbeit verbinden sich
Prozesse der Vermarktlichung mit Prozessen der Rationalisierung, Akademisierung,
Managerialisierung, Professionalisierung und der Deprofessionalisierung von Tätigkeiten. Diese
Faktoren veränderten das bisherige Care-Regime der Wohlfahrtsstaaten. Historisch betrachtet,
hat sich die Organisiertheit des Sorgens von Familie und Staat als primäre Sorgeinstanzen zu
einem finanzkapitalistischen Care-Regime als neue Stufe der Vergesellschaftung entwickelt. Es
kommt zu einer Verschiebung von Sorgezuständigkeiten, die mit Grenzkämpfen (siehe Fraser)
und Neuverteilungen von Sorgearbeit und –leistungen verbunden sind. Der Begriff der
Vergesellschaftung dient als Überbegriff, in dem mehreren theoretischen Interpretationen Raum
gegeben wird. Aulenbacher (2020: 133) nimmt die These einer neuen Stufe der
Vergesellschaftung von Care und Carearbeit in den Blickwinkel, in der sie beschreibt, wie die
Organisation des Sorgens, unter Berücksichtigung von Wirtschaft und Gesellschaft, sich auf
neue Weise auf die gesellschaftliche Ordnung erstreckt.
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2.1.1. Rationalisierung durch Vermarktlichung
Eine neue Stufe davon ist die Kommodifizierung bzw. Vermarktlichung des Sorgens. Dies hängt
stark mit Rationalisierung und Technologisierung zusammen, da Care industrialisiert wurde. In
den 1980iger Jahren kamen zunehmend Forderungen auf privater und feministischer Seite auf,
die zu einer Transformation des Pflegeparadigmas führten. Frauen waren nicht mehr bereit, die
Pflege in einem derartigen Ausmaß als unbezahlte Arbeit zu machen, das zeigte sich auch
durch die gestiegene Eingliederung der Frauen in den bezahlten Arbeitsmarkt. Weiters forderten
Menschen mit Beeinträchtigungen bzw. Behinderungen das Recht, ihre eigenen
Pflegebedürfnisse organisieren zu können. Voraussetzung für die Veränderung des
Pflegeparadigmas war, dass Pflegebedürftige nicht mehr als EmpfängerInnen von
Sozialleistungen angesehen werden, sondern als VerbraucherInnen. So entstand die
Vermarktung von Pflege, das als Konzept „von der Familie zur Ware“ neue Herausforderungen
bereit hielt. Care wird hier als fiktive Ware angesehen, die im Widerspruch zu Sorgen als
Beziehungsgeschehen steht. Durch die zunehmende Vermarktung von Care, wird die Idee der
Pflege als Pflegedienst in Frage gestellt, die immer kodifizierter, weniger personalisiert, schlecht
bezahlt und weniger sensibel für die Bedürfnisse von Pflegebedürftigen ist (vgl. Farris und
Marchetti 2017: 126).
Durch den Prozess der Rationalisierung und Technologisierung werden Aspekte wie Social
Freezing (das vorsorgliche Einfrieren von unbefruchteten Eizellen ohne medizinischen Grund),
Leihmutterschaft, Pflegeroboter und Ambient Assisted Living (altersgerechte Assistenzsysteme)
bedeutender. Solche Technologien stehen in Zusammenhang mit Beherrschung und reagieren
auf die Vulnerabilität und Angewiesenheit des Menschen. Im technologischen,
wissenschaftlichen Entwicklungsfeld von Care geht es um Effizienzsteigerung, technische
Lösungen für soziale Probleme und das Verdrängen von Abhängigkeiten des Lebens (vgl.
Aulenbacher 2018: 85).
In diesem Sinne, so meine These mit Blick auf die neue Stufe der Vergesellschaftung von Care, verselbständigt sich mit der wissenschaftlich-technologischen Rationalisierung eine Form der gesellschaftlichen Organisation des Sorgens, indem sie im relationalen und interdependenten funktions- und arbeitsteiligen Sorgegefüge steigende Bedeutung erlangt. Das verhilft auch den Beherrschbarkeitsfiktionen des modernen und kapitalistischen Fortschrittsdenkens und der damit verbundenen Verdrängung der Kontingenz des Lebens zu neuer und weiterer Geltung. In diesem Sinne wird die »Verselbständigung« der wissenschaftlich-technologischen Rationalisierung des Sorgens daraufhin zu betrachten sein, inwiefern sie in der gegenwärtigen und zukünftigen gesellschaftlichen Auseinandersetzung um Care und Care Work andere »soziale Ziele«, (...) an den Rand drängt und vergessen macht. (Aulenbacher 2018: 86)
19/111
Care im Zusammenhang mit Rationalisierung stellt ein Vergesellschaftungsprinzip dar, das
versucht, mit weniger Aufwand mehr Effizienz zu erlangen. Dies lässt sich auch unter dem
Begriff der „sozialen Rationalisierung“ zusammenfassen. Es ist auf alle Bereiche der
Gesellschaft übertragbar, in denen die Organisation des Sorgens thematisiert, analysiert, in
Einzelschritte zerlegt wird, Aufwände reduziert und Effizienz gesteigert wird, um wiederum auf
neue Weise zusammengeführt zu werden (vgl. Siegel 1993: 372).
2.1.2. Innere Vergesellschaftung durch äußere Rahmenbedingungen
Aulenbachers These über die Rationalisierung von Care gibt jedoch keine Auskunft über die
Qualität und die Ausgestaltung des Sorgens. Es kann auf qualitativ höchstem Niveau erfolgen
oder mit Vernachlässigungen einhergehen. Dafür verwendet Aulenbacher den Begriff der
„inneren Vergesellschaftung“. Hier ist die psychische und mentale Entwicklung von Individuen
gemeint, die sich durch die Vergesellschaftung in einem sozialen Austauschprozess befinden.
Diese Begriffe nähern sich an den Begriff der Sozialisation an, jedoch geht er darüber hinaus.
Es wird die Übermacht einer Gesellschaft bezeichnet, die Einfluss auf einzelne Individuen oder
Sozialisationsstrukturen hat. Mit Blick auf Care und Carework sagt diese These aus, dass der
zunehmenden Vermarktlichung von Versorgungsleistungen in allen Sektoren die Auswirkungen
auf Menschen positiv oder negativ sein können. Zum Nachteil wird es für die Pflegebedürftigen,
wenn zusehends Marktmechanismen darüber entscheiden, wie viel oder wenig sorgende
Aufmerksamkeit Menschen zu teil wird oder wenn anstelle der menschlichen, eine technische
Berührung tritt (vgl. Aulenbacher 2018: 88).
In diesem Zusammenhang definiert Tronto (vgl. ebd. 2000; 2013; 2017) Care anhand von fünf
Dimensionen („moral dimensions of care“), die gegeben sein müssen, damit Menschen für sich
oder andere sorgen können:
• „attentivness – caring about“ : Sorgeerfordernisse müssen erkannt werden
• „responsability – caring for“ : Verantwortung übernehmen
• „competence – caregiving“ : Erbringung der Sorgeleistung
• „responsiveness – care receiving“ : Antwort darauf, dass tatsächlich eine Sorgeleistung
erfolgt
• „solidarity – caring with“ : Kontinuität des Sorgens, Menschen übernehmen kollektive
Verantwortung und denken ernsthaft über die Pflegebedürfnisse in der Gesellschaft nach
20/111
Diese Perspektive mit „humans are not only social animals, but also caring animals“ wird die
historisch gegebene Ausgestaltung von Care und Carework konfrontiert, die den gegenwärtigen
Herausforderungen von Care nicht gerecht wird. Dieses Sorgeverständnis ist als Kritik an dem
modernen Streben von Care (Rationalisierung, Technologisierung) zu verstehen. An dessen
Stelle tritt die Vorstellung, die Verletzlichkeit und Angewiesenheit des Menschen (Kontingenz
des Lebens) anzuerkennen und die Gesellschaft darauf auszurichten (vgl. Tronto 2000; 2013;
2017; Ostner 2011: 466). Sorgeleistungen sind Gegenstände sozialer Aushandlungen. Darin ist
zu erläutern, wie die institutionelle, praktische und normative Ausgestaltung des Sorgens den
Sorgeerfordernissen begegnet. „Can markets be caring? Can institutions be caring?“ Diese
Fragestellungen gewinnen hier an Bedeutung. In diesem Sinne wird Care als Ziel
demokratischen Sorgens gesehen. Trontos Ansatz der „caring democracy“ bringt dies auf den
Punkt. Es wird die Vorstellung der Demokratie („democracy“) mit Verantwortung
(„responsability“) verknüpft (siehe fünf Dimensionen von Tronto). Tronto sagt, das Ziel eines
Individuums während eines demokratischen Lebens ist es nicht alleine für Sorgeleistungen
aufzukommen, sondern die demokratische Politik muss Verantwortung übernehmen,
Versorgungsleistungen sicherstellen und dafür Sorge tragen, dass BürgerInnen in der Lage sind,
diese in Anspruch zu nehmen. Die Politik soll verstärkt auf die Verantwortlichkeit der Pflege
ausgerichtet werden (vgl. Tronto 2000; 2013; 2017).
Das Konzept „Care“ in all seinen Facetten ist charakterisiert durch eine breite Definition und
Debatte. Die konzeptionelle und empirische Auseinandersetzung ist geprägt durch
unterschiedliche Care Tätigkeiten, die Einbettung alltäglicher Care Aktivitäten in der Gesellschaft
und Auswirkungen von Ungleichheiten innerhalb Klassen, Geschlecht und Ethnie. Trotz der
Breite und Vielschichtigkeit der Care-Forschung bleiben Forschungslücken. Ein verstärkter
Fokus sollte auf der Entwicklung der Pflegeorganisation liegen, die für den professionellen
Bereich eine wichtige Vermittlungsebene zwischen Mikro- und Makroebene darstellt (vgl.
Theobald 2019: 780). Die Thematisierung von Care ist keineswegs zufällig, sondern darin
spiegeln sich die Herausforderungen, Anforderungen und Ansprüche an Sorgeleistungen wider,
die vor allem im Zusammenhang mit dem demographischen und sozialstrukturellen Wandel
betrachtet werden können. Darin werden die „Krisen des Sorgens“ sichtbar, die die Frage
aufwerfen, wer wie und unter welchen Bedingungen für wen sorgt, die aber auch die
Finanzierbarkeit künftiger Care Tätigkeiten betreffen (vgl. Dammayr 2015: 316). Gleichzeitig
können die Krisen des Sorgens als Chance gesehen werden, über neue Formen des
Zusammenlebens nachzudenken. Die unterschiedliche Ausgestaltung von Care führt zu einem
Wandel der Organisation von Sorgearbeit (vgl. Von Alemann 2015: 160).
21/111
2.2. Care-Regime im Vergleich
Vor diesem Hintergrund zeigt Care die Länderspezifik der gesellschaftlichen Organisation von
Sorgearbeit, deren Einbettung in verschiedene Politiksysteme und kulturelle Wertvorstellungen
erfolgte. Ziel des Konzepts des Care-Regimes in der international vergleichenden Forschung
war es, eine an mehrheitlich Frauen delegierte Aufgabe vor den Vorhang zu holen und ihre
gesellschaftliche Relevanz zu analysieren. Erstmals in den 1980er Jahren entwickelte sich eine
wissenschaftliche Debatte in Großbritannien. Studien ergaben, dass Care Tätigkeiten bei
Frauen zwar eine weibliche Identität schaffen, jedoch auf Grund der unbezahlten Arbeit zu
Abhängigkeiten gegenüber Ehepartnern führt (vgl. Theobald 2019: 774). In diesem
Zusammenhang entstand der Begriff „compulsory altruism“, der besagt, dass die
wahrgenommene Verpflichtung von Care Aufgaben zu einer Leugnung eigener Bedürfnisse
führen kann. Dies ist auch gegenwärtig ersichtlich, wenn pflegende Angehörige von
Erschöpfung und Hilflosigkeit sprechen (vgl. Land und Hilary 1985: 80). In den 1990er Jahren
wurde in der Care-Forschung auch die Dichotomie zwischen formeller und informeller Arbeit
hinterfragt. Care wird hier als vielschichtige Aktivität gesehen und in drei Dimensionen eingeteilt,
die Politik auf Mikro- und Makroebene mit Infrastruktur miteinander verknüpfen.
• Dimension Care als Arbeit: Analyse von Care Arbeit im familiären und öffentlichen Kontext
eingebettet in die Politik
• Dimension Care als Verpflichtung und Verantwortung auf Mikro- und Makroebene
• Dimension Care als Kosten und Finanzierungsmöglichkeiten und Regulierung (vgl. Geissler
und Pfau-Effinger 2005: 17).
Die Entwicklungen von Care verursachten in der Care-Forschung die Auseinandersetzung mit
der vergleichenden Wohlstaatsforschung. Einen zentralen Punkt bildete der Ansatz der
Typologie von Wohlfahrtstaatsregimen nach Esping-Andersen, der die Konsequenzen von
Sozialpolitiken für die Entwicklung sozio-ökonomischer Ungleichheiten in den Fokus stellte.
Basierend auf Esping-Andersen haben sich Care-Regime Typologien herauskristallisiert. Die
erste Care-Regime Typologie schufen Anneli Anttonen und Jorma Sipilä (1996) (vgl. Theobald
2019: 777). Anttonen und Sipilä fassten auf Basis mehrerer Dimensionen die Care-Regime in
verschiedenen Ländern zu einer Typologie zusammen. Zentrale Punkte waren das
Zusammenspiel staatlicher und familiärer Verantwortlichkeiten bzgl. Finanzierung und
Ausführung von Care Tätigkeiten, Zugänglichkeit zu öffentlichen Leistungen sowie Höhe und
Umfang öffentlicher Unterstützung (vgl. Anttonen und Sipliä 1996: 90). Andere Care-Regime
Typologien erweiterten die Perspektive staatliche Unterstützung, indem neben Dienstleistungen
auch informelle Versorgungsleistungen einbezogen wurden. Zusätzlich wird die Betrachtung von
22/111
Care-Rechten („Recht zu pflegen“ und „Recht, Pflege zu erhalten“) in die Analyse
miteinbezogen. Diese Erweiterung führten Knijn und Kremer (1997) und Bettio und Plantenga
(2004) durch. Charakteristisch für diese drei Typologien (Anttonen und Sipilär; Knijn und
Kremer; Bettio und Plantenga) ist, dass die Muster der Ungleichheit in Geschlecht und Klasse
hinsichtlich Abhängigkeiten von Staat, Markt und Familie beleuchtet werden (vgl. Theobald
2019: 778). Im nächsten Kapitel wird der Typologie-Ansatz nach Esping-Andersen genauer
betrachtet, da dieser als Ausgangspunkt für zahlreiche weitere Wohlfahrtsstaatstypologien,
insbesondere mit Blick auf Pflege- und Betreuungsarbeit, gilt. Da der Fokus der Masterarbeit auf
der Pflege liegt, werden Ansätze von Care-Regimen, die durch Reformen von Pflegepolitiken
beeinflusst wurden, ebenso dargelegt.
2.2.1. Wohlfahrtsstaatsregime nach Esping-Andersen
Mit Blick auf die Organisation und Regulierung der bezahlten und unbezahlten Sorgearbeit wird
in der vergleichenden Wohlfahrtsstaatsforschung der Regimetypologie-Ansatz nach Esping-
Andersen am häufigsten zitiert und diskutiert. Grundlegend ist zu definieren, was der Begriff
Wohlfahrtsstaat bedeutet. Bekannte begriffliche Alternativen sind „Sozialpolitik“, „soziale
Sicherung“, „Sozialstaat“ bzw. „welfare state“. Grundsätzlich ist der Wohlfahrtsstaat für eine
staatliche, über eine private Vorsorge und gemeinschaftliche Fürsorge hinausgehende
Verpflichtung zur sozialen Sicherung und Förderung aller Bürger verantwortlich. Um dies zu
gewährleisten, muss der Wohlfahrtsstaat Ressourcen in Form von monetären Transfers,
sozialen Diensten und Infrastruktur zur Verfügung stellen. Dadurch kommt es zu einer
gesellschaftlichen Entwicklung, die als sozialer Fortschritt gesehen werden kann und Werte wie
Sicherheit, Wohlfahrt, Freiheit und Gerechtigkeit widerspiegelt (vgl. Schmid 2010: 42 f). Die
Frage der Absicherung von sozialen Risiken wie Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit, Alter und
Pflegebedürftigkeit zählt zu den zentralen Punkten, die eine Gesellschaft beantworten muss.
Herausforderungen bestehen darin, die gesellschaftlichen Ziele eines Wohlfahrtsstaates zu
verfolgen aber auch die politischen und organisatorischen Defizite zu überwinden, um einen
Staat zukunftsfähig gestalten zu können (vgl. Raza et al. 2004: 3).
Nach Esping-Andersen (2002: 15f) lassen sich drei Typen von Wohlfahrtsstaaten unterscheiden:
liberal, konservativ und sozialdemokratisch. Esping-Andersen identifiziert in allen Typologien
Säulen eines Wohlfahrtsstaates, die in Staat, Markt und Familie unterteilt werden. Die Familie
und der Staat kompensieren Marktversagen. Im Gegenzug erfolgt dies, indem Markt und Staat
ein Versagen der familiären Strukturen ausgleichen. In den drei Typologien sind diese Säulen
des Wohlfahrtsstaates unterschiedlich ausgeprägt. Liberale Wohlfahrtsstaaten weisen als Basis
„social assistence“ bzw. die Fürsorge auf. Die Rolle des freien Marktes und der Familie nehmen
einen hohen Stellenwert ein (vgl. Schmid 2010: 100).
23/111
Soziale Anspruchsrechte und Leistungen sind niedrig angesiedelt, mit individuellen
Bedürftigkeitsprüfungen verbunden und ihr Bezug mit Stigmatisierung behaftet. Liberale
Wohlfahrtsstaaten begünstigen vor allem die Wohlhabenden durch Subventionen
(Steuervergünstigungen) und individuelle Sicherungspläne (private Altersvorsorge und
Lebensversicherungen), dadurch können sich diese relativ gut absichern. Die Armen werden
lediglich den bescheidenen öffentlichen Sozialleistungen zugeordnet (vgl. Ullrich 2005: 44).
Konservative Wohlfahrtsstaaten kennzeichnen als Grundlage „social insurance“ bzw.
Sozialversicherung. Anspruch und Leistungen hängen vielfach mit der Erwerbsarbeit
zusammen, das heißt, er ist stark lohn-, arbeits- und sozialversicherungszentriert. Mittelpunkt
sind die hohen Fürsorgeleistungen gemessen an der Gesamtheit der Sozialausgaben. Jedoch
ist der Anteil an privaten Ausgaben für Alter und Gesundheit gegenüber den Gesamtausgaben
sehr gering. Österreich zählt zum konservativen Regime (vgl. Benz et al. 2015: 122). Basis
sozialdemokratischer Wohlfahrtsstaaten ist die Versorgung bzw. „universalistic“. Der Staat hat
höchste Priorität und ist für das Wohlergehen seiner BürgerInnen verantwortlich. Dies führt zu
einem Zurückdrängen des Marktes zugunsten einer universellen Solidarität. Es gibt ähnliche
Rechte für alle und einheitliche Leistungen. Demnach wird Gleichheit auf dem höchsten Niveau
angestrebt und die Anspruchsgrundlage bilden soziale Bürgerrechte. Art und Höhe der
Sozialleistungen sind so definiert, dass sie auch der Mittelschicht genügen (vgl. Schmid 2010:
102).
Zusätzlich zur Einteilung von Staaten in drei Regime hat Esping-Andersen zentrale Dimensionen
definiert, die seinen ursprünglichen Ansatz erweitert haben. Diese lauten „Dekommodifizierung,
Stratifizierung und Familisierung“. „Mit Dekommodifizierung ist das Ausmaß gemeint, in dem der
Wohlfahrtsstaat dem Einzelnem ein Leben unabhängig vom Markt (in erster Linie unabhängig
von Erwerbsarbeit) ermöglicht“ (Ullrich 2005: 44). Dies bedeutet, die Wohlfahrt der BürgerInnen
soll durch Dekommodifizierung weniger von der Arbeitsnachfrage am Markt abhängig sein,
sondern der Staat übernimmt die Fürsorgepflicht, wenn die Arbeitskraft der Erwerbstätigen
durch beispielsweise Alter oder Krankheit beeinträchtig ist. Somit schützt Dekommodifizierung
die BürgerInnen vor den Kräften des Marktes. Im liberalen Typ herrscht eine schwache
Dekommodifizierung, demnach reichen soziale Leistungen nicht aus, um unabhängig vom Markt
ein auskömmliches Leben zu führen. Der konservative Typ zeigt eine mittlere
Dekommodifizierung, für Erwerbstätige besteht jedoch eine hohe Dekommodifizierung. Zu einer
deutlichen Verringerung von sozialer Ungleichheit kommt es im sozialdemokratischen
Wohlfahrtsstaat, wenn die Sozialausgaben hoch ausfallen und die Dekommodifizierung ebenso
hoch ist (vgl. Schmid 2005: 101).
24/111
Das zentrale Element der Stratifizierung ist die Überwindung von Statusunterschieden. Ebenso
beschreibt der Begriff die Wirkung der wohlfahrtsstaatlichen Sicherung auf die soziale
Ungleichheit. Die Stratifizierung wirkt im liberalen Typ auf eine Verschärfung der sozialen
Ungleichheit, da der Markt die zentrale Rolle spielt und Anspruch und Leistungen auf einem
niedrigen Niveau ausfallen. Im konservativen Staat kommt es durch Stratifizierung zu einer
Verfestigung von Statusdifferenzen und im sozialdemokratischen Staat wirkt Stratifizierung
egalisierend (vgl. Ullrich 2005: 47). Ein weiterer zentraler Begriff beschreibt die (De-
Familisierung. Das ist der Grad der Abhängigkeit bzw. Unabhängigkeit von sozialer Versorgung
und der Rolle der Familie. Inwieweit sind Individuen in der Lage, unabhängig ihrer familiären
Situation, ein gesellschaftlich akzeptiertes Leben zu führen. Der Staat versucht, die Haushalte
zu entlasten und Abhängigkeiten der Verwandten zu verringern (Defamilisierung). Auf der
anderen Seite nimmt der Staat bzw. die Öffentlichkeit an, dass die Familie Verantwortung für die
Wohlfahrt der eigenen Mitglieder trägt. Der Staat greift nur ein, wenn die Familie versagt
(Familisierung). Im konservativen Wohlfahrtsstaat stellt die Familie eine zentrale Rolle dar, im
liberalen und im sozialdemokratischen Typ hat die familiäre Situation eine marginale Bedeutung.
Hauptkritikpunkte an diesem Typologie-Ansatz richten sich auf das analytische und methodische
Vorgehen, die unklare Trennung zwischen Real- und Idealtypen sowie die normative Aufladung
und Rangordnung (der sozialdemokratische Typ als Positivbeispiel) (vgl. Wehr 2009: 169).
2.2.2. Care als Schlüsselfunktion in der Wohlfahrtsstaatsforschung?
Die Elemente „the three welfare pillars“ von Esping-Andersen gelten in der vergleichenden
Wohlfahrtsstaatsforschung als konstitutiv. Die Einbindung von Care konnte durch die
zunehmende Bedeutung nicht mehr außer Acht gelassen werden. Trotz Esping-Andersens
Erweiterung der Dimensionen sahen sich Alber und Evers als Pioniere dazu verpflichtet, eine
Berücksichtigung von „care services“ verknüpft mit Wohlfahrtsstaatlichkeit einzufordern und
einen Bezugsrahmen für deren Erforschung zu entwickeln. So entstand das Konzept
„Wohlfahrtsmix“ und im Unterschied zu Esping-Andersen zählt hier der dritte Sektor dazu.
Dieser Bereich beschreibt die Interaktion zwischen Staat, Markt und Gemeinschaft (informelle
und formelle Netzwerke).
Ziele dieses Ansatzes waren:
• die Rolle von Staat, Markt und Familie in eine wohlfahrtstheoretische Betrachtung
einzubeziehen und aufzuwerten
• Kritik an der Typologie von Esping-Andersen zu äußern, da bis heute soziale Dienste und
Dritte-Sektor-Organisationen keine Rolle spielen (vgl. Evers 2011: 264).
25/111
Der analytische Rahmen bewegt sich auf drei Ebenen: Mikro-, Meso- und Makroebene. Die
Mikroebene schließt die individuellen Akteure mit ein. Welche Wohlfahrtsmixturen entstehen,
wenn Personen zum Beispiel informelle Ressourcen und Marktangebote kombinieren müssen?
Die Mesoebene umfasst die jeweiligen Organisationsformen. Problematisch ist, dass zwischen
Wohlfahrtsmix und drittem Sektor von Anfang an Grauzonen bestehen und sich nicht klar
abgrenzen lassen. Es entstanden Mischformen von Sorgearbeit, die nicht eindeutig einem
formellen oder informellen Netzwerk zuordenbar sind. Als Beispiel wird hier angeführt, dass
Pflegeheime am Markt unternehmerisch agieren, gleichzeitig die Unterstützung von Freiwilligen
und Fördervereinen nutzen. Die Makroebene bezieht das Gesamtsystem mit ein. Dies beinhaltet
die generelle Frage, welche Angebote in den einzelnen Bereichen von Staat, Markt, Familie und
drittem Sektor zur Verfügung stehen. Ebenso spielt die Gewichtung dieser Angebote in den
jeweiligen Wohlfahrtsstaatstypen eine Rolle (vgl. Evers 2011: 265).
Die Forschung von Care hat den Blick verstärkt auf die Makroebene gerichtet und sich von der
Mikroebene entfernt. Als makrosoziale Entwicklungen können hier der Pflegenotstand (care
deficit) oder die sinkende Anzahl an Frauen, die unbezahlt auf Grund von steigender
Erwerbsbeteiligung Pflegende betreut, genannt werden. Gleichzeitig entwickelte sich ein
mikrosozialer Trend, der die Sorgearbeit veränderte. Sie war weniger familienverbunden und
geschlechterspezifisch, da Männer vermehrt in diese Thematik eingebunden wurden. Durch die
Verknüpfung auf makro- und mikrosozialer Ebene gewann Care einen unmittelbaren Bezug zu
Wohlfahrtsstaatlichkeit eines Landes und es ließen sich „care regimes“ unterscheiden. „Die
vergleichende Wohlfahrtsstaatsforschung fragte nun danach, inwieweit und auf welche Art und
Weise ein Land beide Rechte „the right to care; the right to receive care“ gewährte“ (Ostner
2011: 465).
Daly und Lewis versuchten daher zur Analyse der Wohlfahrtsstaatlichkeit Care als „social care“
zu nutzen. In diesem Sinne wird Social Care als Aktivität gesehen, die zur Erfüllung von
physischen und emotionalen Anforderungen beiträgt und in einem Abhängigkeitsverhältnis steht.
Die Sorgearbeit ist somit in einem normativen, kostenabhängigen und sozialen
Rahmenkonstrukt eingebettet (vgl. Daly und Lewis 1998: 100). Daly und Lewis sind dadurch in
der Lage Indikatoren, die ausschlaggebend für die Identifizierung unterschiedlicher care regimes
sind, herauszufiltern. Dieser Bezugsrahmen ermöglicht einen Vergleich und Aussagen über die
Richtung des Wandels im jeweiligen Regime. Bei näherer Betrachtung der Indikatoren und
konsequenter Unterscheidung bei der Betreuung von Kindern oder alten Menschen, kommt man
zu dem Schluss, dass von einem einheitlichen nordeuropäischen care regime nicht die Rede
sein kann. Ein Beispiel: Großbritannien hat eine lange Tradition staatlicher Fürsorge für alte
Menschen, jedoch ist die Betreuung kleiner Kinder Privatsache. In Frankreich ist es genau
umgekehrt (siehe Abb1) (vgl. Daly und Lewis 1998: 99; Ostner 2011: 472).
26/111
Abbildung 1 Makro- und Mikrolevel von Care
(vgl. Ostner 2011: 472)
Leitner orientiert sich an Daly und Lewis und unterscheidet zwischen stark und schwach
familisierenden und defamilisierenden Politiken in Bezug auf Kinder- und Altenbetreuung. Dies
wird im nächsten Kapitel im Detail dargelegt.
2.2.3. Familialismus-Konzept nach Leitner (2003)
Es zeigen sich länderübergreifende Gemeinsamkeiten, wie zum Beispiel die Refamilisierung von
Care als Folge rückläufiger staatlicher Leistungen verursacht durch die Wirtschaftskrise oder die
zunehmende Technisierung und einhergehende Ungleichheitsdynamiken (vgl. Von Alemann
2015: 160). Angelehnt und abgeleitet vom Typologie-Ansatz nach Esping-Andersen hat Sigrid
Leitner das Familialismus-Konzept („varieties of familialism“) entwickelt, mit dem Ziel die
unterschiedliche Entwicklung der Familien- und Pflegepolitik in den Wohlfahrtsstaaten zu
erklären. Leitners Ansatz bezieht sich stark auf die informelle Pflegearbeit, jedoch kann davon
ausgegangen werden, dass vor allem Länder, die vermehrt Familien mit Pflegeleistungen
unterstützen, ebenso einen ausgebauten Arbeitsmarkt für formelle Pflege aufweisen. Leitner
versteht ihr Konzept als kritische Auseinandersetzung mit dem von Esping-Andersen
27/111
entwickelten Ansatz der (De-)Familisierung. Esping-Andersen hat später eine Unterscheidung in
„familiaristische“ bzw. „de-familiaristische“ Wohlfahrtsstaatsregime vollzogen. Erstere beschreibt
eine maximale Übertragung von sozialen Aufgaben an die Familie und letztere eine
Verringerung der familiären Abhängigkeit der Individuen (vgl. Keck 2014: 169). Dieselbe
Trennung ist bei Leitner zu finden, indem sie sagt, es kann zwischen Wohlfahrtsstaaten
unterschieden werden, die entweder auf die Familie als Hauptquelle der Versorgung
angewiesen sind und diese aktiv unterstützen bzw. Sozialsysteme, die versuchen, die Familie
als primäre Versorgungsinstanz zu entbinden. Da sich die Systeme hinsichtlich Familisierung
nicht eindeutig ähneln, untersucht Leitner einzelne Maßnahmen in der Familien- und
Pflegepolitik. Leitner setzt den Fokus auf die Optionalität des Sorgens, dies bedeutet Leitner
beschreibt das etablierte Recht sorgen zu können, ohne sorgen zu müssen und generelle
Geschlechteregalität (vgl. Leitner 2003: 359).
Generell kategorisiert Leitner in vier ideale Arten des Familialismus (siehe Tab1):
Familization De-Familization
Strong Weak
Strong Optional familialism Explicit familialism
Weak De-familialism Implicit familialism
Tabelle 1 „varieties of familism“
(vgl. Leitner 2003: 358)
Der optionale Familialismus steht für eine Entlastung durch soziale Dienste und
Betreuungsangebote. Diese Kategorie ist das normative Leitbild von Leitner und stellt ein care
regime dar, das Familien Zeit- und Betreuungsrechte einräumt. Dem gegenüber steht der De-
Familialismus, der durch eine starke staatliche und marktorientierte Bereitstellung von
Pflegediensten gekennzeichnet ist. Dieses care regime gewährt Personen keine Zeitrechte, da
sie auf Grund einer Vollzeitbeschäftigung nicht in der Lage sind, die Betreuung selbst zu
übernehmen. Der implizite Familialismus bietet keine De-Familisierung und aktive Unterstützung
durch sozialpolitische Maßnahmen. Der Wohlfahrtsstaat sorgt für keine Alternativen, somit ist
die Familie implizit für die Versorgung Pflegebedürftiger verantwortlich. Marktzwänge führen
dazu, dass vor allem Frauen den Hauptteil des Sorgens übernehmen und die Folgekosten. Der
explizite Familialismus versucht, Familien für die Kosten des Sorgens zu entschädigen und es
werden zeitgleich Anreize gesetzt, auf solche Bedingungen einzugehen (vgl. Ostner 2011: 472).
28/111
Diese Kategorisierungen können dazu verwendet werden, um einerseits Absichten der
Pflegepolitik zu identifizieren und andererseits strukturelle und empirische Auswirkungen zu
untersuchen. In ihrem Ansatz erforscht Leitner die sozialpolitischen Leistungen für die Pflege
und Betreuung älterer Menschen und von Kindern in 15 europäischen Ländern. Leitner zieht
zwei Indikatoren heran: finanzielle Transfers und ambulante Dienstleistungen für Menschen ab
65 Jahre. Leitner zeigt auf, dass im Bereich der Sorgearbeit von alten Menschen eine starke
(bzw. schwache) Familisierung durch die Verfügbarkeit (bzw. das Fehlen) direkter Transfers
gegeben ist. Die Stärke bzw. Schwäche könnte durch den Prozentsatz der pflegebedürftigen,
alten Menschen beurteilt werden, die in institutionellen Einrichtungen leben. Jedoch ist es
schwierig, diesen zu erfassen. Generell ist ein allgemeiner Trend in der Pflegepolitik ersichtlich:
die vermehrte Inanspruchnahme von mobilen Diensten, damit Pflegebedürftige solange wie
möglich in der vertrauten Umgebung bleiben können. Resultierend aus der Analyse der Länder
und vergleichend mit den Clustern von Esping-Andersen kommt Leitner zu dem Ergebnis, dass
die skandinavischen Länder dem optionalen Famialismus und die konservativen Staaten dem
expliziten bzw. impliziten Famialismus zugeordnet werden können. Österreich zählt zum
expliziten Famialismus. Keines der von Leitner ausgewählten 15 europäischen Länder wird als
de-familisierendes Wohlfahrtsstaatsregime eingruppiert (vgl. Leitner 2003: 362; Keck 2014:
170).
2.3. Pflegeorganisation zwischen Staat, Markt und Familie
Wie Leitner im Famialismus Konzept aufgezeigt hat, ist ein allgemeiner Trend in den
Wohlfahrtsstaaten sichtbar, der Pflege vor Ort mit Unterstützung von sozialen Diensten,
befürwortet. Soziale Dienste, vor allem öffentlich finanzierte, haben in Europa einen langen Weg
zurückgelegt. Sie wurden mehrheitlich vom Staat übernommen und sind im Prinzip zu einem
Recht geworden, das allen BürgerInnen gewährt wird. Dieser Fortschritt war ein Bestandteil des
Aufbaus nationaler Wohlfahrtsstaaten, obwohl er in den Ländern zu unterschiedlichen
Zeitpunkten und Intensitäten erfolgte. Soziale Dienste zu definieren oder abzugrenzen gestaltet
sich als schwierig, da sich viele Dimensionen darin widerspiegeln. Grundsätzlich umfassen
soziale Dienste Dienstleistungen für die Betreuung, den Schutz und die Einbeziehung von
Minderjährigen, älteren Menschen und Personen mit intellektuellen und/oder körperlichen
Beeinträchtigungen. Eine Schlüsseldimension ist der öffentliche Charakter. In der zweiten Hälfte
des 20. Jahrhunderts war in allen europäischen Ländern ein großes Wachstum ersichtlich.
Durch die staatliche Übernahme vieler solcher Dienstleistungen kam es zu einer De-
Familisierung (siehe Esping-Andersen) von Tätigkeiten, die zuvor Familienangehörige erbracht
haben (vgl. Martinelli et al. 2017: 9f).
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Grundlegend ist es wichtig, soziale Dienste gegenüber Wohlfahrtsstaat und Sozialpolitik zu
positionieren, da sie bei beiden wiederzufinden sind. Die meisten Sozialsysteme, insbesondere
Österreich, bestehen aus zwei Hauptkomponenten: erstens ein Sozialversicherungssystem, das
sich aus den Beiträgen von ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen finanziert, und zweitens
einem nachgereihten sozialen Sicherungssystem, das sich großteils aus Steuern finanziert und
ein weites Spektrum sozialer Bedürfnisse abdeckt. Beide Systeme kennen Geldtransfers und
Sachleistungen oder Dienstleistungen. In der Praxis verschwimmen häufig die Grenzen
zwischen Geld- und Sachleistungen. Es herrschte eine weitverbreitete Überzeugung, dass
soziale Dienste als Umverteilungsinstrument zur Gewährung sozialer Gerechtigkeit fungieren
und untragbare Kosten für den Einzelnen verursachen. Gegenargument ist, dass soziale
Dienstleistungen eine enorme wirtschaftliche Rolle spielen, indem sie einen Beitrag zur
Reduktion der Kosten für die Reproduktion von Arbeit leisten. Durch deren Bereitstellung erhöht
der Staat zusätzlich die Kaufkraft der Menschen und subventioniert indirekt die Wirtschaft.
Ebenso stellen sie eine soziale Investition dar, dies bedeutet, die Sozialpolitik wird nicht als
Kostenverursacher gesehen, sondern als Investition, die dazu beiträgt, die zukünftigen Kosten
zu senken, da die Menschen besser qualifiziert und produktiver sind. Diese doppelte Rolle von
sozialen Diensten, die zur Akkumulation und sozialen Gerechtigkeit beitragen, bewirken Trends
in Wohlfahrtsstaaten, die sich in einem Kreislauf aus Staat, Markt und Familie, widerspiegeln
(vgl. Martinelli et al. 2017: 11f).
Die Sozialversicherungsträger als auch der Staat vergeben häufig die Erbringung von Sozialen
Diensten an Dritte, dem sogenannten Dritten Sektor, der nach marktwirtschaftlichen
Gesichtspunktion agiert, aber von der öffentlichen Hand die Vorgaben erhält und auch von ihm
kontrolliert wird. Soziale Dienste können der Prävention, Intervention oder Nachsorge dienen.
Sie können stationär, teilstationär, ambulant und/oder mobil erbracht werden. Professionelle
Pflege wird durch Gesundheits- und Krankenpflegepersonal, AltenpflegerInnen, häufig in
Kooperation mit anderen ProfessionistInnen wie TherapeutInnen erbracht. Zu den
Schlüsselaufgaben der Pflege gehören die Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse
(advocay), die Förderung einer sozialverträglichen Umgebung sowie Schmerzvermeidung (vgl.
Dimmel und Schmid 2013).
2.3.1. Druck zu Umstrukturierungsprozessen in der Pflegeorganisation
Nach dem Ende des goldenen Zeitalters und der Expansion von Wohlfahrtsstaaten kam es in
den 1980iger Jahren zu Umstrukturierungen, so verschiedenen Bereichen in der Sozialpolitik.
Durch das Bestehen von transformativen Drücken wie „Bottom-up“ Druck (Forderung nach
qualitativen und individuelleren Diensten gegenüber den standardisierten, öffentlichen Diensten)
und „Top-down“ Druck (Versuch öffentliche Ausgaben effizienter zu gestalten) wurde die
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Umgestaltung weiter vorangetrieben. Vor allem die Top-down Strategien haben die
Umstrukturierung von sozialen Diensten stark beeinflusst. Dies hatte zur Folge, dass es zu einer
Liberalisierung des Marktes für soziale Dienste kam und neue Lieferanten anstelle staatlicher
Dienstleistungen für Aufsehen sorgten. Die Finanzkrise 2008 trug dazu bei, dass die Staaten
Kürzungen bei den öffentlichen, sozialen Diensten vollzogen und die Gemeinden verstärkt in die
Bereitstellung sozialer Dienstleistungen integriert wurden. Das zuvor beschriebene Konzept der
Umstrukturierung ist eines von vielen, das in der Literatur beschrieben ist, um die
Veränderungen in der Sozialpolitik von Wohlfahrtsstaaten und in der Organisation sozialer
Dienste zu erklären. Reform und Neukalibrierung sind ebenfalls Begriffe, die als Reaktion auf
strukturelle Veränderungen und Entstehung neuer Risiken verwendet werden. Prozesse der
Modernisierung (effiziente und innovative Erbringung von Dienstleistungen) und Konzept der
Kürzung (Verringerung staatlicher Unterstützung für soziale Maßnahmen) werden ebenso
erwähnt. Auch Privatisierungen nahmen zu, die sich durch die Zunahme privater Beteiligungen
von AnbieterInnen und Vermarktung kennzeichneten (vgl. Martinelli et al. 2017: 13f).
2.3.2. „Ageing in Place“ und „Deinstitutionalization“
Wie bereits erwähnt, sind in den europäischen Wohlfahrtsstaaten Prozesse wie
Deinstitutionalisierung und Privatisierung stark präsent. Dies hat die Folge, dass Vermarktung,
spezifisch im Bereich der Altenpflege, vermehrt auf Auslagerung öffentlicher Ausschreibungen,
Wettbewerb und der freien Wahl der AnbieterInnen basiert. In Bezug auf Deinstitutionalisierung
wird institutionelle Pflege als paternalistisch angesehen. Grund dafür ist, dass sie nicht in der
Lage ist Lebensqualität, Selbstbestimmung oder Qualität der Pflege umzusetzen. Zusätzlich hat
sich der Drang verstärkt, kostengünstigere Formen der Pflege zu institutionellen Bestimmungen
zu finden. „Altern an Ort und Stelle“ bzw. „Ageing in place“ hat sich als neue
Versorgungsmöglichkeit herauskristallisiert. Durch die Etablierung des Prinzips „Ageing in place“
in vielen europäischen Wohlfahrtsstaaten, hatte dies eine Kürzung der institutionellen
Pflegeeinrichtungen zur Folge. In Finnland zum Beispiel ist die Zahl der Pflegeheime
zurückgegangen, stattdessen werden Pflegebedürftige vermehrt zu Hause oder in
Wohneinheiten in Zusammenarbeit mit sozialen Diensten individuell betreut. Das Schrumpfen
von institutionellen Einrichtungen ist auch mit Problemen behaftet. Da die Bevölkerung immer
älter wird, ist der Bedarf an institutioneller Pflege nicht verschwunden, sondern es scheint eine
zunehmende Kluft zwischen Bedarf und tatsächlicher Versorgung zu bestehen. Die Konsequenz
sind lange Wartelisten für Institutionen. Sie zeigen, dass „die Erwartungen bzgl. Versorgung und
Qualität von Ageing in place“ nicht zur Genüge gerecht wurden. Besonders bei multiplen
Erkrankungen und hohem Pflegedarf scheint eine institutionelle Betreuung erforderlich zu sein.
Gründe für das Scheitern von „Ageing in place“ können sein, dass die Ressourcen für eine
häusliche Pflege nicht ausreichen. Die Länder waren nicht in der Lage zu erkennen, diese
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Ressourcen im Einklang mit wachsenden Bedürfnissen zu erhöhen, um „Aging in place“ als
Resultat von Deinstitutionalisierungsprozessen zu fördern. Anstelle der notwenigen Investitionen
war das Prinzip „Ageing in place“ durch Kürzungen und strengerer Zugangskriterien
gekennzeichnet (vgl. Kröger und Bagnato 2017: 208).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der derzeitige Prozess der Deinstitutionalisierung
in europäischen Ländern unabhängig von den Pflegediensten durchgeführt wird. Die
„Priorisierung des Zuhauses“ in politischen Diskursen verschiebt implizit die Verantwortung
älterer Erwachsener für ihre eigenen Pflegebedürfnisse. Die Privatisierung von Pflegediensten
hilft auch bei diesem Bestreben der Deinstitutionalisierung nicht. Darüber hinaus ist der Prozess
der Deinstitutionalisierung durch Vermarktung keine Garantie für eine gute Qualität der Pflege
und der Zugang zu solchen Diensten ist aufgrund der Erschwinglichkeit nicht immer garantiert.
In Verbindung mit der Wirtschaftskrise 2008 haben Wohlfahrtsstaaten Kürzungen und
Sparmaßnahmen genützt, um eine marktorientierte Tendenz zu rechtfertigen (vgl. Deusdad et
al. 2016: 148).
2.4. Moderne Ansprüche an die Pflegeorganisation: Effizient, Qualität, Wahlfreiheit, Flexibel, Dezentral und Ambulant
Bis in die 1990er Jahre wurde die Betreuung älterer Menschen zum Großteil als unbezahlte
Familienarbeit organisiert. Esping-Andersen stufte den österreichischen und deutschen
Wohlfahrtsstaat als konservatives Wohlfahrtsstaatsregime ein und als ein Regime, das stark auf
den männlichen Ernährer ausgerichtet ist. Stationäre und ambulante Pflege spielten eine
untergeordnete Rolle. Diese Erkenntnis veranlasste die Staaten dazu, Altenpflege als zentrale,
staatliche Aufgabe zu sehen. Daher wurde in Deutschland 1995 die Pflegeversicherung bzw. in
Österreich 1993 das bedarfsorientierte Pflegegeld eingeführt, mit dem Ziel eine universelle
Grundversorgung für alle BürgerInnen zu gewährleisten. Diese Gesetzesgrundlage hatte ebenso
das Ziel, Pflegebedürftigen ein selbstbestimmtes Leben und mehr Wahlfreiheit bei der Auswahl
von Versorgungsleistungen zu ermöglichen. BürgerInnen waren nun in der Lage zu entscheiden,
ob das Geld der Pflegeversicherung bzw. Pflegegeld für informelle Pflege oder mobile,
ambulante Pflegedienste ausgegeben wird. Die Finanzierung der professionellen Pflege auf
Grundlage der Pflegeversicherung bzw. Pflegegeld führte zur Entstehung eines breiten Sektors
öffentlich und privater AnbieterInnen und der Einrichtung marktähnlicher Wohlfahrtsmärkte, die
gegenseitig konkurrieren. Die Rolle des Marktes bei der Bereitstellung von Pflegediensten
bekommt eine zunehmende Bedeutung gemeinsam mit den einhergehenden
Wahlmöglichkeiten. Der Trend der Individualisierung in Bezug auf mehr Teilhabe und Autonomie
bei der Wahl von Versorgungsleistungen führte bei den Pflegebedürftigen und deren
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Angehörigen zu mehr Selbstbestimmung. Durch die Elemente des Marktes, gemeinsam mit der
Wahl des Verbrauchers, bekam die Organisation und Koordination von Pflege in den
Wohlfahrtsstaaten zwischen Markt, Staat und Familie einen neuen Stellenwert (vgl. Olk 2011:
482).
Eichler und Pfau-Effinger (2009: 617f) konnten jedoch in ihrer Studie zeigen, dass die Mehrheit
der Pflegebedürftigen und deren Familien die Möglichkeiten der ambulanten, dezentralen und
mobilen Pflege nicht nutzten. Eichler und Pfau-Effinger fragten in ihrer Studie nach den
Ursachen dafür und konnten feststellen, dass ältere Menschen häufig nicht als autonome
Akteure agieren. Viele Entscheidungen werden in einem komplexen Familienverband getroffen
und können oft nicht auf eine rationale Wahl zurückgeführt werden. Zusätzlich tragen auch
kulturelle Prägungen, moralische Verantwortung und familiäre Solidarität zu einem erheblichen
Maß bei. Zum Beispiel konnte in Deutschland aufgezeigt werden, dass trotz der Einführung der
Pflegeversicherung sich die Pflegestrukturen nur leicht verändert haben. Die Pflegeversicherung
wäre dafür dagewesen, die Barriere für die Inanspruchnahme von mobilen Diensten zu senken,
damit Pflegebedürftige effizienter und individueller betreut werden können. Resultierend kann für
Deutschland festgehalten werden, dass trotz der Pflegeversicherung nach wie vor zum größten
Teil die Familienmitglieder die Pflege übernehmen. Eine mögliche Erklärung ist, dass Defizite in
der Pflegeinfrastruktur dafür verantwortlich sind. Für Deutschland ist dies nicht zutreffend, da
eine große Vielfalt an AnbieterInnen am Markt ist. Ebenso kann davon ausgegangen werden,
dass alle Cash-for-Care Leistungen zu niedrig bemessen sind, um sich professionelle Pflege
leisten zu können (vgl. Eichler, Pfau-Effinger 2009: 621).
Als ein weiterer Grund kann der Ansatz der „rationalen Wahl“ angeführt werden. Becker führt in
seinem „household economy“ Ansatz an, dass in einem Familienverband Entscheidungen auf
der Grundlage von wirtschaftlichen Kosten-Nutzen-Überlegungen fallen. Ziel ist es, den Nutzen
für den Einzelnen bzw. die Familie zu maximieren. Die erhaltenen Geldleistungen für die
Betreuung zu Hause stellten für den Familienverband mehr finanziellen Reiz dar, anstatt diese
für soziale Dienste auszugeben. Familienverbände vollziehen eine rationale Entscheidung, bei
der Geldleistungen mehr gewichtet werden als die Last der zu leistenden Pflege. Bei dieser
Vorgehensweise wird der Nutzen für die Pflegebedürftigen mehrheitlich nicht erfüllt, da diese
dadurch oft unterversorgt sind (vgl. Becker 1993: 395).
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Oft besteht ein Missverständnis zwischen Pflegebedürftigen und deren Familien einerseits und
professionellen AnbieterInnen andererseits, bzgl. der Einstellung, was qualitativ hochwertige
Pflege ausmacht. Dieses Missverhältnis wird zusätzlich verschärft, da soziale Dienste
verpflichtet sind, die Pflegeleistungen auf der Grundlage von Wettbewerb und wirtschaftlicher
Effizienz durchzuführen. PflegeempfängerInnen sehen eine gute Pflege als garantiert, wenn sie
auf einer vertrauensvollen Basis erfolgt. Pflegedienste können nach deren Ansicht dies oft nicht
gewährleisten (vgl. Eichler und Pfau-Effinger 2009: 628).
Österreich verzeichnet ebenso eine markt- und wettbewerbsorientierte Reorganisation des
Sorgens. Dies wird von zunehmenden Professionalisierungs- und Qualitätsansprüchen in der
Leistungserbringung im stationären und ambulanten Pflege- und Betreuungsbereich begleitet.
Stark sichtbar ist dies an Institutionen, die sich zusehends an New-Public-Management
Strategien wie Effizienzkriterien, betriebswirtschaftlicher Nutzenoptimierung und
Kosteneinsparungen orientieren müssen. Diese Veränderungen betreffen besonders die
Pflegepolitiken sowie die Leistungspolitiken der Organisationen. Leistungspolitiken können als
Set an Praktiken beschrieben werden, die bestimmen, was als Leistung gilt. Beschäftigte in
Altenpflegeeinrichtungen müssen mit den veränderten Leistungsanforderungen umgehen lernen
und diese in den Pflegealltag integrieren, um den Ansprüchen gerecht zu werden. Für die
Pflegenden verdichtet sich nicht nur der Leistungsumfang, sondern daraus können auch
widersprüchliche Erwartungen resultieren. Es können Wertekonflikte entstehen, wenn zum
Beispiel ökonomisch bezifferte Zeitkontingente einem langsamen Vorankommen in der Arbeit
mit älteren Menschen gegenüber stehen. In diesem Zusammenhang wird das Verständnis, was
als Leistung gilt, und die Frage nach „guter Pflege“ neu herausgefordert. Dammayr führt an,
dass „gute Pflege als legitime Leistung ein bestimmtes Verhältnis zwischen Leistung und
Gerechtigkeit“ umfasst. Leistung ist demnach ein zentrales Prinzip, das subjektive
Gerechtigkeitserfahrungen widerspiegelt. Ebenso sind mit dem Leistungsprinzip Fragen der
Verteilung von Bedeutung und daran messen sich Fragen der Gerechtigkeit. Die Definition von
Leistung in der Pflege gestaltet sich allzeit als schwierig, da sich vor dem Hintergrund der
aktuellen Umstrukturierungen in den Wohlfahrtsstaaten die Leistungsansprüche verändert
haben (vgl. Dammayr 2019: 11f).
Zusammenfassend können drei Tendenzen festgehalten werden, die die modernen Ansprüche
an Pflegeorganisationen betreffen: Familisierung, Aktivierung bzw. Subjektivierung und
Privatisierung. Im Zuge der Familisierung wird der informelle Pflegebereich durch „Cash for
Care“ Politiken gestärkt. Wie beim Ansatz von Leitner bereits aufgezeigt, kommt es in Österreich
zu einem Wandel von einem impliziten zu einem expliziten Familialismus der eine Abschöpfung
eines informellen und kostengünstigeren Pflegepotenzials zur Folge hat. Die
Umstrukturierungen bewirken einen Rückbau sozialstaatlicher Prinzipien und gleichzeitig die
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Einführung von Aktivierungspotenzialen in Form von mehr Eigenmanagement und
Selbstbestimmung der BürgerInnen. Die Bevölkerung wird als autonome und souverän
handelnde Instanz gesehen, die individuelle Bedürfnisse selbst regelt. Dies kann zu
Überforderungen führen und Familien holen sich bei der Übernahme der Pflege von
Familienangehörigen Hilfe von osteuropäischen Migrantinnen. Diese entlastende Variante, auch
für den Staat, wurde in Österreich durch eine Gesetzgebung 2007 und im Rahmen von „live in
Arrangements“ (24-Stunden Betreuung) legalisiert. Der Pflege- und Sorgemarkt gilt mittlerweile
als gewinnträchtiger Zukunftsmarkt, der durch zahlreiche privatwirtschaftlich-gewinnorientierter
Einrichtungen seinen Ausdruck findet. Diese Privatisierungstendenzen bringen international
agierende Care-Unternehmen erfolgreich dazu Care-Service und –Produkte zu verkaufen (vgl.
Bachinger 2016: 39f; Dammayr 2015: 316).
Die Vielfalt der Ausrichtungen bezüglich des Begriffs „Care“ verdeutlicht, wie sich Care in
Zusammenhang mit Gleichberechtigung der Geschlechter, Organisation und Ökonomisierung
der Pflegearbeit in den Wohlfahrtsstaaten verändert hat. Gleichzeitig zeichnen sich Tendenzen
der Vermarktlichung von Care ab, die Wahlfreiheit, Flexibilität, Effizienz und Qualität von
Pflegearbeit in ein neues Licht rücken und in der gegenwärtigen Verfasstheit verschiedene
Auswirkungen nach sich ziehen (Von Alemann 2015: 160).
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3. CNC
Durch den Wandel der Pflegearbeit in den Wohlfahrtstaaten und der Ansprüche an die
Organisation von Care wird der Ruf nach innovativen Organisationsstrukturen immer lauter (vgl.
Schaeffer 2017: 20). Im österreichischen Sozialsystem dienen jedoch traditionell als erste
Kontaktstelle für gesundheitliche Herausforderungen hausärztliche Praxen oder Ambulanzen in
Spitälern. Um Hospitalisierung und vermehrte Kosten zu vermeiden, müsste auf der
Primärversorgungsebene, die ohnehin in Österreich unzureichend entwickelt ist, das
Pflegesystem in das Gesundheitssystem integriert werden. Der Ausbau der Primärversorgung
ist international betrachtet weiter fortgeschritten, jedoch österreichweit ebenso Zielsetzung
politischer Reformbestrebungen. Als innovatives Organisationskonzept kann hier der
Community Nurse Ansatz genannt werden (vgl. Huter 2020: 58). Vor allem international nimmt
das Pflegepersonal im Kontext der Primärversorgung seit vielen Jahren eine bedeutende Rolle
ein. Diese Handlungsfelder der Pflege werden je nach Aufgabenbereich als Public, Family oder
Community (Health) Nurses (C(H)N) bezeichnet. Die Implementierung dieser Berufsgruppen
erfolgte in Österreich kaum bzw. nur zum Teil (vgl. Pichlbauer 2018: 9; Haubitzer et al. 2020:
37).
3.1. Definition von Community (Health) Nurses
Community Nurses (CN) oder Community Health Nurses (CHN), beide Begriffe werden in der
Literatur synonym verwendet, sind Pflegepersonen mit public-health-bezogenen,
pflegespezifischen Aufgabenfeldern und Tätigkeitsbereichen. Eine klare Abgrenzung zu Public
oder Family Health Nurses gestaltet sich als schwierig, da die Tätigkeitsprofile ineinander
greifen und sich überschneiden. Im Rahmen der Masterarbeit wird nur auf CHN eingegangen.
Durch die CHN haben Pflegebedürftige eine Ansprechperson, jedoch nicht nur für die, die
bereits einen Pflegebedarf aufweisen, sondern auch für jene, die nicht pflegebedürftig sind.
Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, Gesundheitsinformation und –bildung nehmen
hier einen wichtigen Tätigkeitsbereich ein, mit dem Ziel die Gesundheits- und
Selbstmanagementkompetenz der Bevölkerung zu stärken (vgl. Vasak 2020: 11).
Eine CHN ist in der Lage, die Bedürfnisse der Bevölkerung zu erheben und dementsprechend
erste pflegespezifische, präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen zu setzen. CHN
kann auch mit „Gemeindeschwester“ übersetzt werden und steht für eine gemeindenahe
Versorgung. Sie nimmt eine Gatekeeper Funktion ein. Dies bedeutet, Konzepte einer
gemeindenahen Versorgung, auch CNC genannt, stehen für einen niederschwelligen Zugang zu
Versorgungsleistungen, indem die CHN die wichtigste Funktion als VermittlerIn inne hat. Sie
ersetzen nicht die ärztliche Komponente, sondern werden als tragender ergänzender Part
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angesehen. Die Idee von CNC ist in ländlichen Gegenden die Versorgungsstrukturen zu
verbessern und Ambulanzen in Spitälern in urbanen Zentren zu entlasten (vgl. Haubitzer et al.
2020: 39).
CNC werden auch in Zusammenhang mit Primärversorgungseinrichtungen gebracht. Das
bedeutet, CHN sind in Primärversorgungszentren bzw. –einheiten zu finden und bilden eine
tragende Rolle bei der Zusammenarbeit und Versorgung Pflegebedürftiger. International werden
solche multiprofessionellen Primärversorgungsmodelle auch als Community Health Centres
bezeichnet. Hauptklientel sind vulnerable Gruppen, die ein komplexes Krankheitsbild aufweisen.
Vor allem chronisch Kranke und ältere Personen zählen dazu. Um auf die verschiedenen
Bedarfslagen entsprechend zu reagieren, wird eine teambasierte, umfassende Versorgung
ermöglicht. Zum Team gehören ÄrztInnen, TherapeutInnen und zu einem überwiegenden Teil
Pflegepersonen, bestehend aus „Registered Nurses“ und „Nurse Practitioner“ oder APN
(Adavanced Practice Nurses).
Dem International Council of Nurses (ICN) zufolge ist eine APN eine „Pflegefachperson, welche Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis erworben hat, wobei die Ausprägungen der Kompetenzen vom jeweiligen Kontext und/oder Land, in welchem sie für die Ausübung ihres Berufs zugelassen ist, geprägt werden. (Ehrentraut et al. 2019: 47)
Der Unterschied zwischen „Registered Nurses“ und „Nurse Practitioner“ oder APN besteht in der
Ausbildung und den Kompetenzen. Erstere schließen mit einem Bachelor-Abschluss ab und
letztere mit einem Master-Abschluss. In den Ländern Australien, Kanada, Irland, Niederlande,
Neuseeland und den USA ist ein Master-Abschluss obligatorisch. Zusätzlich wird den Nurse
Practitioners oder APN mehr Autonomie gewährt und arbeiten somit mehr eigenverantwortlich.
Sie verfügen über die Fähigkeit, eigenständig zu diagnostizieren, Diagnostik zu veranlassen und
zu interpretieren, Medikamente und Behandlungen zu verschreiben. Im Gegenzug müssen
diese alle fünf Jahre eine erneute Zertifizierungsprüfung ablegen. Dadurch arbeiten Registered
Nurses vermehrt in Krankenhäusern und Nurse Practitioner oder APN in
Primärversorgungseinheiten (vgl. Ehrentraut et al. 2019: 49; Schaeffer 2016: 22).
Das Konzept der Community Nurse und deren Bestandteile wird anhand des „Buurtzorg
Modells“ in den Niederlanden und dem Konzept der PVE in den nächsten Kapiteln detailliert
dargestellt. Buurtzorg bedeutet „Betreuung in der Nachbarschaft“ (Hauer 2016: 1). Diese
Modelle wurden ausgewählt, da es das CNC am besten beschreibt und auf Grund
evidenzbasierter Daten am vielversprechendsten erscheint.
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3.2. Das „Buurtzorg Modell“ in den Niederlanden
3.2.1. Die Idee des Konzepts
Die Organisation Buurtzorg in den Niederlanden hat auf unterschiedlichen Ebenen hohe
Aufmerksamkeit erlangt. Es gilt als Vorreiter bei der Umsetzung des Konzepts der Community
Nurse und scheint somit die ambulante Pflege in den Niederlanden revolutioniert zu haben.
„Community Nurses spielen eine zentrale Rolle. Schließlich wissen Sie am besten, wie man
KlientInnen in ihrer jeweiligen Situation am besten unterstützen kann“ sagt Jos de Blok, einer
der Gründer von Buurtzorg (vgl. Leichsenring, Staflinger 2017: 52).
Das Buurtzorg Modell steht für ein Erfolgsmodell, das innerhalb eines Jahrzehnts großes Wachstum und Beliebtheit erlangt hat. Vor allem steht es für eine gemeindenahe Pflege mit
hohem Innovationsgrad, das nicht nur Angebote für ältere Menschen, sondern auch die Felder
der Geburtsnachsorge, Jugendhilfe und der psychiatrischen Angebote ausgebaut hat (vgl. Wasel und Haas 2018: 596). Buurtzorg schreibt selbst auf der Homepage, es ist eine
wegweisende Gesundheitsorganisation, die im Jahr 2006 durch vier CHN gegründet wurde (vgl.
www.buurtzorg.com).
Diese GründerInnen waren mit der vorherrschenden Hauskrankenpflege unzufrieden, die durch
eine tayloristische Pflege, starke Bürokratie und unzureichende Kommunikation zwischen den
Leistungserbringern charakterisiert war. Diese Entwicklungen sind ebenfalls in Österreich
ersichtlich. Das Pflegepersonal äußerte Unzufriedenheit über eine fehlende Wertschätzung und
die Erbringung einer ganzheitlichen Pflege. Ein Dilemma ist die Folge: Pflegekräfte wird eine
ganzheitliche Pflege gelehrt und vermittelt, jedoch stoßen sie in der Praxis wegen derzeitiger
Rahmenbedingungen und Arbeitsorganisationen an ihre Grenzen. Die Zersplitterung der
Pflegetätigkeit führte zur Entwertung der Fachqualifikationen und die Qualität der Pflege litt
darunter. Viel qualifiziertes Pflegepersonal verließ die Berufssparte und schlussfolgernd kam es
zu einer Verlagerung vieler Pflegeaufgaben an unqualifiziertes Personal. Das Resultat zeigte
sich in einem starken Kostenanstieg und Wettbewerb zwischen den AnbieterInnen. Das
Gegenteil eines neoliberal geprägten und marktorientierten Pflegewesens wurde somit erzielt.
Ziel dieses niederländischen Konzepts ist es, die ganzheitliche Arbeit an Pflegebedürftigen in
den Vordergrund der Langzeitpflege zu rücken. Wie funktioniert das Erfolgsmodell Buurtzorg?
(vgl. Hauer 2016: 2; Leichsenring 2015: 20; Leichsenring, Staflinger 2017: 53).
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3.2.2. Bestandteile des Konzepts
3.2.2.1. Orientierung an den KlientInnen und ihren Bedürfnissen
Das Pflegekonzept stellt die Bedarfslagen der KlientInnen in den Mittelpunkt. Die Mängel der
Langzeitpflege beschreibt Buurtzorg anhand drei Ebenen: Die individuellen Bedarfslagen von
Personen werden in der ambulanten Versorgung nicht ausreichend wahrgenommen (forcierte
Arbeitsteilung, wenig geschultes Personal), Bestehen einer Lücke zwischen den Kompetenzen
der Pflegefachkraft und der realen Organisation von Pflegeleistungen (Ganzheitlichkeit) und das
Fehlen der Kommunikation zwischen den Berufsgruppen. Um diese Mängel zu beheben,
braucht es ein Zusammenspiel von sozialen und gesundheitlichen Komponenten. Ziel ist es, ein
möglichst langes und selbstständiges Leben zu Hause zu ermöglichen. Eine wichtige Frage ist:
Was kann die Person noch selbst bzw. wo ist Unterstützung notwendig? Buurtzorg ermöglicht
DGKP die gesamte Versorgung für KlientInnen sicherzustellen. Dadurch soll eine Verbesserung
der Betreuungsqualität der KlientInnen und eine steigende Mitarbeiterzufriedenheit erzielt
werden. Dafür wird die Selbstständigkeit der zu Betreuenden gestärkt und informelle Netzwerke
wie Angehörige oder NachbarInnen werden aktiviert und organisiert. Versorgungsleistungen, die
dadurch nicht abgedeckt werden können, werden durch PVZ oder Buurtzorg Mitarbeiter
übernommen. Um die Bedarfslagen der KlientInnen zu erheben, ist es notwendig viel Zeit zu
investieren (vgl. Leichsenring, Staflinger 2017: 53).
Der erste Kaffee. Pflegekräfte können sich ehrlich für Leben, Vergangenheit, Umstände, Umfeld, geistliche und soziale Bedürfnisse der KlientInnen interessieren. Es wird versucht, in Gesprächen den bestmöglichen Weg für den Klienten und die Förderung der Eigenständigkeit zu finden, die Bedarfslage ganzheitlich zu erheben und anschließend einen individuellen Pflegeplan zu erstellen. (Leichsenring, Staflinger 2017: 54)
Das Pflegekonzept wurde von erfahrenen CHN entwickelt und umfasst folgende Kernaspekte
(siehe Abb2):
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Abbildung 2 Bestandteile des Buurtzorg Modells
(vgl. Leichsenring 2015: 22)
3.2.2.2. Arbeitsorganisation
Buurtzorg ist ständig auf der Suche nach einer Zusammenarbeit im In- und Ausland, um das
Modell weiterzuentwickeln und als globales Lernnetzwerk zu fungieren. Aktuell ist die
Organisation in 24 Ländern aktiv, beschäftigt über 10.000 DGKP und AssistentInnen in 850
selbstverwalteten Teams mit der Unterstützung von 15 regionalen TrainerInnen (vgl.
www.buurtzorg.com).
Sie geben an, den Grundsatz „Menschlichkeit statt Bürokratie“ zu verfolgen. Das Hauptziel ist,
dass MitarbeiterInnen entsprechend ihrer Berufung selbstständig, ganzheitlich und zielorientiert
(qualitativ und quantitativ) Pflegeleistungen durchführen. Die Teams bestehen aus zwölf
Mitgliedern mit verschiedenen Funktionen. Pflegefachkräfte müssen einen dreijährigen
Bachelorabschluss vorweisen, AssistentInnen eine zweijährige Ausbildung. In jedem Team
befinden sich mindestens 50% mit einem Bachelor Abschluss. Jedes Team für sich ist dafür verantwortlich, den Gesamtprozess zu steuern. Dazu zählt das Personalmanagement
(Personalaufnahme, flexible Arbeitszeiten, Kündigungen), Organisationsstruktur (Besprechungen, Funktionen), Arbeitsorganisation- und Management, Fortbildungsbesuche,
Bezahlung und Wirtschaftlichkeit. Die Grundsätze dieser Teams lauten:
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• pro Team maximal 12 Personen
• Produktivität muss bei 60% liegen
• Personal besteht ausschließlich aus ausgebildeten Pflegefachkräften
• alle Entscheidungen werden im Team getroffen
• keine feste Leitung, nur verschiedene Funktionen, die rotierend von den Mitgliedern wahrgenommen werden
• TrainerInnen (Pflegefachkräfte mit Zusatzausbildung Konfliktmanagement) wirken im Hintergrund unterstützend mit, hierarchisch nicht übergeordnet (vgl. Wasel und Haas 2018: 600)
Im Regelfall ist ein Team für rund 50 KlientInnen in der Nachbarschaft zuständig. Dies entspricht einer Pflegeperson von fünf bis sieben zu betreuende Personen. Die Beschäftigten sind direkt
aus der Region, in der sie auch arbeiten. Für die Kommunikation und den Austausch mit anderen Teams steht ein IT-System zur Verfügung. Das Dokumentations- und
Abrechnungssystem ist zentral organisiert und wird von einem extra Office Management betreut (vgl. Ehrentraut et al. 2019: 30; Wasel und Haas 2018: 602).
3.2.2.3. Merkmale einer modernen Arbeitsorganisation
Die Prinzipien der Arbeitsorganisation nach Buurtzorg sind Teile einer modernen
Organisationsform, die Frederic Laloux (2014: 34) in unterschiedlichen Branchen (IT, Automobil,
Dienstleistungssektor, Nahrungsmittelproduktion) identifiziert hat. Laloux bezeichnet das
Organisationsparadigma als „neue Stufe des menschlichen Bewusstseins“ und es beinhaltet
einen klar definierten Organisationszweck, Einsatz kleiner, flexibler Teams und eine
ganzheitliche Herangehensweise. Laloux definierte folgende Kategorien:
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Strukturelle Aspekte
Organisationsstruktur Autonome Teams, unterstützt durch Coaches
Koordination Keine Hierarchie
Funktionsbeschreibung Gleichberechtige Aufgabenverteilung im Team
Personalmanagement
Personalaufnahme Durch KollegInnen im Team
Personaleinführung/Weiterbildung Je nach individuellen Fähigkeiten
Flexible Arbeitszeit Individuelle Gestaltung
Beförderungen Nicht vorgesehen
Entlassungen Als letzter Schritt
Arbeitsorganisation und Management
Teamrollen Intern vergeben, gleichwertig
Entscheidungsfindung Dezentralisiert
Strategieentwicklung Gemeinsam als Team
Rolle der Führung
Führungsverständnis Sichtweise als Coach
Grundqualifikation Fachbereich Pflege
Aufgabenfeld der Verwaltung Einschreiten nur bei Bedarf
Tabelle 2 Merkmale einer modernen Arbeitsorganisation
(vgl. Laloux 2017: 77, eig. Darstellung)
Alle diese Merkmale werden bei Buurtzorg gelebt. Laloux beschreibt Organisationen als
lebendige Systeme, die auf den Fähigkeiten der MitarbeiterInnen beruhen. Ziel ist es nicht als
Management die Richtung vorzugeben und zu kontrollieren, sondern die MitarbeiterInnen dazu
zu motivieren an der Entwicklung der Organisation mitzuarbeiten (vgl. Laloux 2014: 55 und
2017: 100).
3.2.3. Positive Effekte und Limitationen des Pflegekonzepts „Buurtzorg“
Grundlage für die positiven Kennzahlen ist das sehr gut ausgebildete Pflegepersonal und die
Orientierung an ganzheitlicher Pflege. Die Förderung der Autonomie der KlientInnen und die
Involvierung informeller Netzwerke sind zentrale Bestandteile davon. Dies führte zu einer
veränderten Wahrnehmung der Pflege und den Versorgungsleistungen in der Gemeinde. Am
meisten sticht als positiver Effekt die große Zufriedenheit auf Seiten der Pflegefachkräfte und
KlientInnen hervor. Ebenso sprechen sich die PVZ und die Gemeinden anerkennend über die
Zusammenarbeit mit den Buurtzorg Teams aus. Die Zufriedenheit wird als ein Indikator für
Qualität gewertet und gemessen. Seit der Einführung von Buurtzorg wird die Organisation durch
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mehrere Evaluationsstudien und von einem Qualitätsmanagement begleitet. Ebenso sind sie
dazu verpflichtet, regelmäßig Kundenbefragungen durchzuführen (vgl. Leichsenring 2015: 23).
Für Buurtzorg und die Qualität der Pflege spricht, dass Buurtzorg 30% bessere Werte als vergleichbare Einrichtungen erzielt. In den Niederlanden wurde dafür ein einheitliches,
nationales Bewertungssystem (CQ = Client Quality) eingeführt (vgl. Alders 2015: 57; Wasel und Haas 2019: 32).
Buurtzorg selbst sagt, dass es für eine teilautonome Organisation ohne Hierarchie, Macht,
Kontrolle und Eingriffe stehe. Dieser Eindruck stimmt nicht ganz, da viele Entscheidungen durch strukturelle Festlegungen im Vorhinein geklärt wurden. Das Pflegemodell nach Buurtzorg zeigt
die Wiederbelebung und Weiterentwicklung des Community Nurse Ansatzes. Hier werden
Pflegebedürftige als selbstbestimmte Personen gesehen, die eingebunden in ein Unterstützungsnetzwerk leben. MitarbeiterInnen erfassen ganzheitlich das soziale Umfeld und
leiten davon individuelle Pflegeleistungen ab. Gleichzeitig arbeitet das Pflegepersonal mit anderen Berufsgruppen zusammen (vgl. Ehrentraut et al. 2019: 31; Wasel und Haas 2018: 601).
Für andere Länder stellt sich die Frage, ob sich diese Form der Pflegeversorgung wirtschaftlich
lohnt. Wasel und Haas (2019: 31) stellen Leistungen und deren Kosten anderen niederländischen, vergleichbaren Pflegediensten gegenüber und kommen zu dem Ergebnis,
dass Buurtzorg weniger direkte Pflege leistet bzw. Buurtzorg in der Gesamtbetrachtung der Kosten gleich teuer ist. Aus einer kritischen Perspektive heraus, kann die These vertreten
werden, dass die Qualität der Leistung hoch, jedoch die direkte Pflege bei Buurtzorg weniger
und teurer ist. Gegenargument liefert die Organisation, indem sie vertritt, dass sich weniger direkte Pflege aus dem Pflegekonzept ergibt und nur ausgebildete Pflegefachkräfte beschäftigt
sind. Dies sorge für mehr Kundenzufriedenheit und Versorgungsqualität. Das Argument, dass bei Buurtzorg weniger direkte Pflege herrscht, wird auch in den Zusammenhang gebracht, dass
bei größerer Produktivität die Leistungen schneller erbracht werden. Buurtzorg erbringt die Leistung in der Hälfte der Zeit gegenüber anderen Pflegediensten, sie rechtfertigen dies mit
höherer Motivation, Fachkompetenz und besserer Infrastruktur. Kritisch hinterfragt wird ebenso, dass Buurtzorg im Durchschnitt Pflegebedürftige 5,5 Monate begleitet. Andere Pflegedienste
betreuen ihre KlientInnen im Schnitt 7,5 Monate. Buurtzorg argumentiert hier, dass die Teams von Buurtzorg effektiver arbeiten und die Selbstständigkeit der KundInnen mehr fördert bzw.
wiederherstellt (vgl. Alders 2015: 58; Wasel und Haas 2019: 33).
Obwohl das kein ursprüngliches Ziel von Buurtzorg war, wird immer wieder hervorgehoben, dass
durch dieses Versorgungskonzept es zu einem Kostenrückgang und Einsparungen kommt. Wie
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bereits erwähnt ist die durchschnittliche Dauer der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen
kürzer und somit durchschnittlich 40% weniger Zeit nötig, um den Pflegebedarf zu befriedigen.
Daraus folgt, dass die Gemeinkosten bei Buurtzorg um 8% niedriger sind als bei vergleichbaren AnbieterInnen, bei denen sie sich auf rund 25% belaufen. In diesem Zusammenhang wird auch
Kritik geübt, indem vorgebracht wird, dass Buurtzorg „profitablere“ KlientInnen betreut, das bedeutet weniger pflegebedürftige Personen aufnimmt. Buurtzorg argumentiert, dass die
Leistungsfähigkeit nicht auf einer vordefinierten Klientenstruktur beruht (vgl. Leichsenring 2015: 23).
3.3. Das Konzept der PVE in Österreich
Angelehnt an internationale Modelle (siehe CNC und Buurtzorg) und die beschriebenen
positiven Effekte wurden in Österreich Primärversorgungseinheiten (PVE) geplant und bereits
implementiert. Reformprozesse des öffentlichen Gesundheitswesens beinhalten als
strategisches Ziel den Ausbau der Primärversorgung und die ambulante Fachversorgung zu
forcieren bzw. umzusetzen (vgl. Bachner et al. 2020: 20). Mit der Implementierung von PVE
wurde dies ebenfalls in einem Gesetz geregelt, dem sogenannten Primärversorgungsgesetz
(PrimVG).
Laut §2 PrimVG (BGBI. Nr. 131/2017) ist eine PVE eine verbindliche und strukturierte Zusammenarbeit gemäß dem Versorgungskonzept (§ 6) nach außen, vor allem gegenüber der Bevölkerung im Einzugsgebiet, als Einheit auftretende Erstanlaufstelle im Gesundheitsversorgungssystem und hat als solche Angebote zur Förderung von Gesundheit und Prävention vor Krankheiten und für eine umfassende Behandlung von Akuterkrankungen und chronischen Erkrankungen zur Verfügung zu stellen, sowie die für eine gesamtheitliche und kontinuierliche Gesundheitsvorsorge und Krankenversorgung erforderlichen Maßnahmen zu koordinieren.
Der Gesetzgeber hat zudem gesetzlich festgehalten, dass zu dem Kernteam ÄrztInnen für
Allgemeinmedizin und DGKP zählen, ebenso Angehörige anderer Gesundheits- und
Sozialberufe (siehe §2 Abs. 2 und 3 PrimVG (BGBI. Nr. 131/2017)). Wie in Abb3. ersichtlich,
liegt Österreich beim Ausbau der PVE international im niedrigen Sektor.
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Abbildung 3 Ausbau der Primärversorgungsstrukturen international
(vgl. Pichlbauer 2018: 9)
Aktuell gibt es österreichweit 16 PVE, die sich auf fünf Bundesländer beschränken. Dazu zählen
Burgenland, Niederösterreich, Steiermark, Wien und OÖ. In OÖ sind laut PrimVG (BGBI. Nr.
131/2017) welche in Enns, Marchtrenk, Haslach und Sierning-Neuzeug in Betrieb. Diese 16 PVE
versorgen zum Stand Ende 2019 1,37% der Bevölkerung, wobei sich diese Zahl in OÖ auf
2,02% beläuft. Geplant ist bis 2021 75 neue PVE zu schaffen und dafür werden 200 Mio. €
zweckgewidmet (siehe Art. 31 der 15aVereinbarung B-VG). Als Gründe für die Forcierung der
PVE werden die Entlastung des akutstationären Bereichs, Vermeidung von Hospitalisierungen
und Krankenhausaufenthalten und die Erkenntnis des Potenzials zur Optimierung bzw.
Effizienzsteigerung von PVE genannt (vgl. Bachner et al. 2020: 22). Ebenso wurde die
Wichtigkeit der Implementierung einer CHN im Regierungsprogramm 2020-2024
festgeschrieben. Gesundheitsminister Rudolf Anschober bekräftigt, dass CHN in ländlichen und
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urbanen Zentren unumstößlich sind, in Zusammenhang mit PVE als notwendiges Konzept und
generell als wohnortnahe Beratungs-, Kommunikations-, Unterstützungs- und
Entlastungsangebote fungieren. Die Grundidee „eingebunden in die Gemeinde, wo
Pflegebedürftige die Sozialstruktur kennen“ ermöglicht Zugang zu Menschen und deren
bestmögliche Versorgung (vgl. Golla 2020).
3.4. Rollen und Aufgaben einer DGKP als CHN
Bereits jetzt arbeitet das Pflegepersonal mit anderen Berufsgruppen in PVE zusammen. Zum
Kernteam zählen somit in österreichischen PVE Ärztinnen, TherapeutInnen aus den Bereichen
Diätologie, Physio, Ergo, Logo, Psychologie und Sozialarbeit und Pflegepersonen. Das
Pflegepersonal besteht aus DGKP, jedoch weicht die Rolle einer DGKP als CHN von der
allgemein bekannten Rolle einer DGKP in Österreich ab. CHN übernehmen vor allem public-
health-bezogene pflegespezifische Aufgaben. Doch was beinhalten diese genau? Das
Minnesota Departement of Health hat ein evidenzbasiertes Handbuch „Intervention Wheel“
(siehe Abb.4) für die Pflegepraxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit zusammengestellt,
das die Bedeutung von Public Health Nursing im Kontext von CHN thematisiert. Das Handbuch
soll, auf der Grundlage von Fachliteratur und Expertenwissen, als Leitfaden für die Pflegepraxis
dienen und zu einer erleichterten Anwendung verhelfen. Es symbolisiert eine gemeinsame
Sprache von Pflegepersonen. Egal in welchem Bereich das Pflegepersonal tätig ist, es setzt
eine Reihe von Interventionen. Interventionen sind die Durchführung von Maßnahmen, um den
Gesundheitszustand zu verbessern oder zu schützen (vgl. Minnesota Departement of Health
2019: 9).
This framework, known as the Intervention Wheel, defines the scope of public health nursing practice by type of intervention and level of practice (individual/family, community, or systems), rather than by the site of service (...). The Intervention Wheel describes the scope of practice by what is similar across settings and describes the practice of public health nursing at the individual/family, community, or systems level. The Intervention Wheel answers the question, “What do public health nurses do?” and delineates public health nursing as a specialty practice of nursing. These interventions are not exclusive to public health nursing, as they are also used by other public health disciplines, except for delegated functions. (Minnesota Departement of Health 2019: 10)
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Abbildung 4 "Intervention wheel"
(vgl. Minnesota Departement of Health 2019: 11)
Grundsätzlich beschreibt das „Intervention Wheel“, dass CHN auf drei Ebenen mit 17
Interventionsmöglichkeiten arbeiten. Dazu zählen die Ebene des Individuums und der Familie,
der Gemeinde oder Gemeinschaft und die Systemebene. Die erste Ebene beinhaltet die
Aufgaben, Wissen und Verhaltenseinstellungen von Individuen und deren Familien
herauszufiltern und diese bei gesundheitsgefährdenden Aspekten in einem nachhaltigen
Prozess zu ändern. Das Ziel ist hier, längerfristig die Gesundheitskompetenz zu steigern. Auf
der zweiten Ebene gelten die selben Vorgehensweisen, jedoch fällt der Bezug auf
Gemeinschaften oder Gemeinden. Hier werden Versorgungsengpässe in Gemeinden analysiert
und entgegengewirkt. Die dritte Ebene wird als die übergeordnete Systemebene bezeichnet. Die
gesammelten Informationen aus den Gemeinden werden hier verwendet, um in den Landes-
und Bundesministerien Veränderungen voranzutreiben. Alle drei Ebenen sind miteinander
verknüpft (vgl. Minnesota Departement of Health 2019: 13).
Bezogen auf das Aufgabenfeld speziell auf Gemeindeebene sucht eine CHN nach allen
gesundheitsschädlichen und –förderlichen Aspekten, die die Gesundheit einer Bevölkerung in
einer Gemeinde betreffen können. Es wird ein Netz mit allen relevanten Berufsgruppen
organisiert und durch kontinuierliche Zusammenarbeit Beziehungsarbeit geleistet. Durch den
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niederschwelligen Zugang kann eine CHN Vertrauen zu allen Personen aus der Gemeinde
aufbauen und spezifische Versorgungsleistungen vermitteln. Hier wird wieder die Gatekeeper
Funktion der CHN deutlich. Einer CHN ist es möglich, eine individuelle Betreuung
durchzuführen, aber auch bei systemrelevanten Gesundheitsgefährdungen können mit allen
Verantwortlichen im Gesundheitsbereich Interventionen gesetzt werden. Dies alles kann als
Mehrwert für das Sozialsystem generiert werden (vgl. Haubitzer et al. 2020: 42).
Bei der Anwendung des „Intervention Wheels“ und dessen Interventionsbereiche einer CHN in
Österreich und bezogen auf eine DGKP, zeigt sich, dass die Voraussetzungen für diesen
Tätigkeitsbereich bereits gegeben und im GuKG verankert sind. Laut §13 Kernkompetenzen
GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) beinhalten diese:
• pflegerische Kernkompetenzen §14
• Kompetenz bei Notfällen §14a
• Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie §15
• Weiterverordnung von Medizinprodukten §15a
• Kompetenzen im multiprofessionellen Versorgungsteam §16
• Spezialisierungen §17
Die wichtigsten Aufgabenfelder einer CHN sind in den §14,15 und 16 GuKG (BGBI. Nr.
108/1997) geregelt. §14 GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) umfasst die Planung und Durchführung
von Interventionen im Pflegeprozess, Identifikation und Überwachung von
Gesundheitszuständen, Organisation, Gesundheitsförderung und Prävention. Das Mitwirken bei
medizinischer Diagnostik und Therapie beinhaltet die „eigenverantwortliche Durchführung
medizinisch-diagnostischer und medizinisch-therapeutischer Maßnahmen und Tätigkeiten nach
ärztlicher Anordnung“ und ist in §15 GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) geregelt. Hier wird der
Unterschied zu den Tätigkeitsbereichen einer Nurse Practitioner oder ANP deutlich, die zum
Beispiel in Amerika oder Kanada arbeiten. Diese verfügen über mehr Kernkompetenzen, jedoch
ist die Ausbildung dafür auf Masterniveau und muss regelmäßig zertifiziert werden.
Seit der GuKG Novelle 2016 ist für DGKP nun laut §15 Abs. 4, Z6 (BGBI. Nr. 108/1997) das
„Verabreichung von Vollblut und/oder Blutbestandteilen erlaubt, einschließlich der
patientennahen Blutgruppenüberprüfung mittels Bedside-Tests“. Generell wird ersichtlich, dass
der Gesetzgeber mehr Kompetenzen von ärztlicher Seite auf das Pflegepersonal überträgt und
somit zu mehr Eigenverantwortlichkeit veranlasst. Ein wichtiger Teil einer CHN ist in Österreich
in §16 GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) geregelt. Hier kommt die interdisziplinäre Zusammenarbeit
zur Sprache. DGKP haben das „Vorschlags- und Mitwirkungsrecht. Sie tragen die
Durchführungsverantwortung für alle von ihnen in diesen Bereichen gesetzten pflegerischen
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Maßnahmen“. Zusätzlich ist im GuKG verankert, dass der multiprofessionelle Kompetenzbereich
„Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Förderung der Gesundheit, Aufnahme- und
Entlassungsmanagement, Beratung, interprofessionelle Vernetzung, Informationstransfer,
Koordination und Organisation von Betreuungsprozessen“ beinhaltet (siehe §16 Abs. 3 GuKG
(BGBI. Nr. 108/1997).
Der österreichische Gesundheits- und Krankenpflegeverband hat im Zuge der vermehrten
Etablierung von PVE ein Leistungsprofil für die „Rollen und Aufgaben des DGKP in einer PVE“
erstellt, da die Tätigkeitsprofile in der Praxis nach wie vor unklar waren. Dieser Leitfaden dient,
ebenso wie das „Intervention Wheel“ auf internationaler Basis, in Österreich Klarheit über die
Aufgabenfelder einer DGKP in PVE zu geben (vgl. Brandstätter et al. 2018: 3f).
3.5. CHN als attraktives Arbeitssetting?
3.5.1. Chancen und Grenzen
Wie bereits beschrieben hatte die Organisation Buurtzorg nicht nur die Ermöglichung
ganzheitlicher Pflege entsprechend den Bedürfnissen der KlientInnen zum Ziel, sondern auch
die Aufwertung der beruflichen Kompetenzen des Pflegepersonals. Niederländische
MitarbeiterInnen von Buurtzorg äußern eine mehrheitliche Zufriedenheit bei der Ausübung
dieser Form der Pflege. Als Gründe dafür werden genannt, dass das gesamte Personal
ausschließlich aus ausgebildeten Fachkräften besteht und es keine Management- oder
Coachingebenen gibt. Die teilautonomen Strukturen ermöglichen den MitarbeiterInnen große
Eigenverantwortlichkeit im Wertschöpfungsprozess. Ebenso tragen die IT-Struktur und die
Möglichkeit auf eine funktionierende und vernetze Digitalisierungsstruktur zurückgreifen zu
können, zu einem guten Arbeitsumfeld bei (vgl. Wasel und Haas 2019: 36).
Das Buurtzorg Modell stellt in jeder Hinsicht ein attraktives Arbeitssetting für DGKP dar. Die
Rollen und Aufgaben einer CHN sind ein spannender Tätigkeitsbereich, der für einen
vielseitigen Job sorgt. Die österreichische Regierung versucht schon länger, das Berufsbild der
Pflege aufzuwerten und mehr Personal zu gewinnen. Das CNC und die Aufgabenfelder einer
CHN könnten als Chance gesehen werden, um die Ausübungen des Pflegeberufes attraktiver zu
gestalten (vgl. Voss 2017: 211, Vasak 2020: 10 und 50). Eine Interviewpartnerin, die bereits in
einem PVZ arbeitet und zum Teil Tätigkeiten, angelehnt an eine CHN, ausübt, meint dazu:
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Auf alle Fälle. Es wird immer mehr, auch durch die Medien, sehe ich wie die Bedingungen im Krankenhaus sind. Es wird immer blöder. Bei uns sind die Arbeitsbedingungen sicher super, keine Schicht am Wochenende, Feiertag oder in der Nacht. Viele junge Pflegekräfte kurz nach der Ausbildung fragen sich: warum soll ich mir das antun? Es ist erwiesen, dass Schichtarbeiter früher sterben und die Lebensqualität immer miserabler wird. Für mich war das ein Grund den Arbeitsplatz zu wechseln und somit ein Zugewinn an Lebensqualität. (IP 2)
Generell sehen die Interviewpartnerinnen das Berufsbild der CHN als attraktives Arbeitssetting.
Es sei vielseitig und es wird direkt mit Menschen gearbeitet, besonders in einem persönlichen
Umfeld. Es kann ein Vertrauensverhältnis aufgebaut werden und für eine gute Versorgung zu
Hause viel erreicht werden. Trotz den vielen Möglichkeiten des ö. Pflegewesens sind viele
BürgerInnen nicht bedarfsgerecht versorgt, teilweise ineffizient und nicht qualitätsvoll (vgl. IP 1,
2 und 3).
Ich finde auch, dass es für die Bevölkerung ein totaler Gewinn ist, weil sie an einem Ort (PVZ) ganz viel Versorgung haben. Dadurch ersparen wir vielen den Krankenhausaufenthalt. Für viele ältere Menschen ist das eine große Prozedur, wenn sie von A nach B gefahren werden müssen. (IP 1)
Pflegefachkräfte, die zu einem PVZ gewechselt haben, haben in ihrer Arbeitsbiographie vorher
zum Großteil in einem stationären Setting wie in einem Krankenhaus oder in einem Alten- oder
Pflegeheim gearbeitet. Als Gründe können für den Arbeitswechsel die Umstände, die die
Ausübung des Pflegeberufs mit sich bringt, z.B. die Schichtarbeit (Wochenende, Feiertag,
Nacht) und die Arbeitsbedingungen generell gesehen werden:
Ich habe so lange ohne Unterbrechung gearbeitet, ich habe keine Kinder. So hat man als Frau durch eine Karenz mal Pause, aber das war bei mir nicht der Fall. Ich habe für mich selbst gesagt: ich muss noch so lange arbeiten, damit ich das körperlich durchstehe muss ich etwas verändern. (IP 1)
Mir ist es dann schon ziemlich schlecht gegangen auf der Intensivstation, aus mehreren Gründen und mir hat es überhaupt nicht mehr gefallen, und ich habe dann gekündigt. (IP 2)
Eine weitere Pflegefachperson erläuterte die Arbeitsbedingungen in der Pflege in einem
Altenheim:
Ich habe gerne in der Pflege gearbeitet, aber es haben dann für mich die Rahmenbedingungen nicht mehr gepasst. Die Dienstzeiten sind ausgedehnter geworden, lange Mittagspausen, somit ist der Tag solange. Die Umstände sind auch immer schwieriger geworden. Die Zeit mit den Bewohnern ist immer kürzer geworden. Das ist vor allem die Zeit, wo man auftanken kann, indem wir uns mit den Bewohnern beschäftigen. Das hat mir sehr gefehlt. (IP 3)
Die Pflege ist der Puffer für Bereiche, wo etwas nicht funktioniert. Wir müssen das kompensieren, egal ob Arzt, Assistenten, Therapeuten, und in Ordnung bringen, weil die nicht in der Lage sind sich zu organisieren. Das ist das schwierige an unserem Beruf, dass wir uns klar abgrenzen müssen und nicht Verantwortung für andere übernehmen. Ein altes Leid der Pflege, und wir können alle nicht NEIN sagen. (IP 2)
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Interviewausschnitte erläutern deutlich, wie die aktuelle Stimmung in der Pflege ist.
Aktuell steht Österreich vor der Herausforderung, genügend qualifiziertes Pflegepersonal zu
beschaffen. Dies betrifft Personal im Krankenhaus und in der Langzeitpflege. Das BMASGK und
die Gesundheit Österreich GmbH schreiben im Bericht von 2019, dass unter Berücksichtigung
der demographischen Entwicklung bis 2030 ein Bedarf an Pflegefachkräften von 31.400
Personen nötig ist. Zusätzliche 41.500 Pflegepersonen sind notwendig, um bei der Abdeckung
von Pensionierungen, da ein Drittel der Pflege- und Betreuungspersonen über 50 Jahre alt ist,
2030 Pflege gewährleisten zu können. Die Personalbedarfsprognose kommt zu dem Schluss,
dass bis 2030 in Summe 75.700 Personen in den Beruf der Pflegefachkraft einsteigen müssten,
um die Versorgung der Bevölkerung zu sichern. Dies entspricht einem jährlichen Bedarf an
zusätzlichen Pflegefachkräften von 3.900 bis 6.700. Dem gegenüber stehen 4.800
AbsolventInnen von pflegerischen Ausbildungsstätten, jedoch auf Grund der sinkenden
Schülerzahlen besteht jetzt schon Handlungsbedarf (vgl. BMASK und Gesundheit Österreich
GmbH 2019: 5).
Ebenso gibt es laut Gesundheitsberuferegister Personen, die als Pflegefachkraft ausgebildet,
jedoch nicht mehr in diesem Beruf tätig sind. Hier besteht großes Potenzial, diese durch eine
Aufwertung des Pflegeberufes wieder zurückzuholen. Großer Punkt hier, ist die herausfordernde
Berufsqualität und die Bezahlung. Viele Pflegepersonen fühlen sich nicht wertgeschätzt, klagen
über zunehmende Bürokratisierung, zu wenig Zeit für PatientInnen und über die generelle
Arbeitssituation und die Arbeitsbedingungen (siehe Interviewzitate oben) (vgl. Golla 2020). Dies
gilt nicht nur für das Pflegepersonal in stationären Einrichtungen, sondern auch für die
ambulante Pflege. Die Anforderungen an eine psychosoziale, gerontopsychiatrische und
medizin-pflegerische Versorgung steigen. Die Berufsprofile sind nicht ausreichend an den
wandelnden Versorgungsbedarf angepasst worden. Es benötigt in der Pflege einen
Qualifikationsmix, der ein gestuftes Modell beinhaltet. ExpertInnen in der Literatur raten zu den
herkömmlichen Ausbildungen (DGKP, Pflegefach- bzw. PflegeassistentInnen) und welchen auf
akademisierter Ebene (Bachelor bzw. Masterabschluss) (vgl. Etgeton 2019: 4).
Dieser Personalmix und die Etablierung der CHN als neues Berufsbild in Österreich könnten
ebenso dazu beitragen, das „Image“ der Pflege aufzuwerten und für das Pflegepersonal als
attraktives Arbeitssetting in Erscheinung treten. Es wäre ein Paradigmenwechsel zu der immer
stärkeren Arbeitsverdichtung bei der Ausübung von Pflege und Betreuung. Die Einbeziehung
der Pflegefachkräfte in die Pflegeorganisation ist bedeutend, da diese vor Ort sind. Die
Implementierung von Fachhochschulen und der Abschluss einer DGKP auf Bachelor Niveau
kann als Ansatzpunkt für die Neugestaltung von Arbeit einer DGKP diskutiert werden.
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Spezialisierungen auf Master Niveau in der Pflege sind in Österreich bereits möglich. Österreich
befindet sich in der Entwicklung bzw. Implementierung solcher Masterstudiengänge (siehe
Abb.5) (vgl. Ehrentraut et al. 2019: 48; Haubitzer et al. 2020: 50).
In Deutschland zum Beispiel hat weniger als 1% des Pflegepersonals einen
Hochschulabschluss, in Österreich sind die Zahlen ähnlich. In den Niederlanden ist es gelungen,
in der Pflege ein attraktives Angebot an qualifizierenden Studiengängen zu etablieren, da 40%
aller Auszubildenden ein solches Angebot annehmen. Hier werden vor allem Fähigkeiten der
Reflexion und Kommunikation gefördert, die sich positiv bei Steuerungsaufgaben und bei
direkter Pflege niederschlagen. Studien belegen, dass eine höhere Qualifikation der Fachkräfte
und ein Fachkräftemix die Qualität der Pflege verbessert bzw. das Berufsbild der Pflege
aufwertet (vgl. Etgeton 2019: 5).
Abbildung 5 Fachkräftequalifizierung
(vgl. Ehrentraut et al. 2020: 50)
Bund und Länder versuchen in hohem Maße Schritte zur Förderung der Qualifizierung und
Ausbildung von Pflege- und Betreuungspersonen zu setzen. Einen großen Beitrag leistet das
Arbeitsmarktservice, das seit Jahren den Fokus auf Qualifizierungsschwerpunkte bei
Gesundheits- und Pflegeberufen legt. Dazu zählt das Fachkräftestipendium seit 01. Jänner
2019. Die österreichische Regierung führt zusätzlich Maßnahmen auf Ebenen der
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Personalanwerbung (Steigerung der Attraktivität), der Personalbindung (Vermeidung des
Berufsausstiegs) und Effizienzverbesserung durch. Involviert sind hier zahlreiche Akteure wie
Bund, Land, Gemeinden, Sozialpartner, Berufs- und Interessensvertretungen,
Trägereinrichtungen, Ausbildungsstätten und Forschungseinrichtungen. Die Maßnahmen
beinhalten zum Beispiel Informationsveranstaltungen, Praktika und Schnuppertage,
ausländischem Personal den Berufseinstieg zu erleichtern, Drop-out-Raten während der
Ausbildung zu senken, wertschätzende Unternehmenskultur zu fördern, lebensphasengerechtes
Arbeiten durch Kompetenz- und Karriereentwicklung zu ermöglichen, GuKG-Novellen
umzusetzen und zu evaluieren, Digitalisierung und neue Betreuungs- und
Versorgungsarrangements zu entwickeln (vgl. BMASGK und Gesundheit Österreich GmbH
2019: 7).
Ebenso sind der Ausbau hochschulischer Ausbildungsangebote, Etablierung neuer Berufsbilder
wie ANP und die dazugehörigen rechtlichen Rahmenbedingungen und die konsequente
Einbeziehung der akademisierten PflegeexpertInnen in die stationäre und ambulante
Versorgungspraxis von Bedeutung (vgl. Etgeton 2019: 6).
3.5.1. Internationale Etablierung von ANP und PVZ
Erweiterte Rollen und Spezialisierungen in der Pflege oder auch Aufgabenneuverteilungen im
Gesundheitswesen, besonders im Bereich der Primärversorgung, stehen international gesehen
schon sehr viel länger an der Tagesordnung als in Österreich oder Deutschland. Hierorts wird
erst seit rund zehn Jahren darüber diskutiert, wie man die Akademisierung der Pflege und das
Berufsbild der ANP, die Entwicklungen im Bereich der Pflege und deren Image aufgebessert
werden kann. Als Vorreiter für die Einführung von ANP Modellen, darin ist auch der CN-Ansatz
zu finden, gelten die USA (vgl. Mueller et al. 2016: 110f) und Kanada. Bereits in den 1960er
Jahren starteten diese Länder mit den entsprechenden Qualifikationen. Seit den 1990er Jahren
sind sie auch in Neuseeland, Australien, Niederlande, Schweden und Finnland zu finden (vgl.
Schaeffer 2017: 19).
Die oft beschriebenen Entwicklungstrends (demographischer Wandel, Fachkräftemangel,
Multimorbidität) haben eine Debatte über neue Wege der Versorgungsgestaltung und innovative
Versorgungsmodelle angestoßen. So entstanden multiprofessionelle Primärversorgungszentren,
die nach erweiterten, spezialisierten Pflegerollen wie ANP riefen (vgl. Schaeffer et al. 2015).
Nachfolgend werden Länder beispielhaft ausgewählt und kurz beschrieben, in denen
Pflegefachkräfte ANP Rollen übernehmen und als CHN arbeiten:
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In Ontario/Kanada werden solche Gesundheitszentren als „Community health centres“
bezeichnet. Neben ÄrztInnen und TherapeutInnen bildet das Pflegepersonal die größte
Berufsgruppe. Je nach Ausbildungsniveau (RN oder NP siehe Kapitel 3.1 Definition einer CHN)
übernehmen Pflegepersonen einen Großteil der Versorgung. Vor allem NP, die als CHN tätig
sind, „sind dort mittlerweile vielfach arztersetzend tätig und halten eigene Sprechstunden ab,
arbeiten aber kommunikativer und edukativer als die Ärzte“ (Schaeffer 2017: 22). Seit 2008 gibt
es in Ontario auch „nurse practitioner led clinics“ (NPLC). Dort liegt die ambulante
Primärversorgung vollständig in den Händen von hochqualifizierten, akademisch ausgebildeten
NP. Hier herrscht ein hoher Grad an Autonomie und Eigenverantwortlichkeit (vgl. Schaeffer et al.
2015; Schaeffer 2017: 25).
Der Weg der Pflege in Kanada zur Etablierung von NP mit erweiterten Rollen war ein langer mit
vielen Reformen. Erstmals in der Primärversorgung gab es NP (nurse practitioner) 1970 und
diese wurden als „Primary Health Care Nurse Practitioner“ (PHCNP) bezeichnet. Dies wurde als
Reaktion auf den Ärztemangel in ländlichen Regionen gefördert. Ab den 1990er Jahren kam es
in Kanada zur Forderung, die Pflege stärker in der Position als NP in der Primärversorgung zu
etablieren, da die Reaktionen bis dato positiv ausfielen. Dadurch gelang gesetzlich und
gesundheitspolitisch eine „zweite Etablierungswelle“ von NP. Durch die gesetzliche Absicherung
kam es 1995 an neun Universitäten zur Etablierung der ersten Masterstudiengänge von
PHCNP. Pflegepersonen gründeten im Zuge dessen ein „Canadian Nurse Practitioner Initiative“
(CNPI) unter deren Leitung Literaturanalysen und Evaluierungen zu Kompetenzen und
Ausbildungen einer NP möglich waren. Die Reformen 2012 und 2014 führten dazu, dass dem
Pflegepersonal ermöglicht wurde, sein praktisches Potenzial zu entfalten, indem eine
Aufgabenverlagerung von vormals ärztlichen zu pflegerischen Tätigkeiten erfolgte.
Infolgedessen zählte zu den Errungenschaften, dass Pflegefachkräfte ohne Anweisung des
Arztes, also autonom, Medikamente verordnen und arztersetzend tätig sein dürfen. Dadurch
sind nun beide Berufsgruppen (Arzt und Pflege) gleichermaßen für die Sicherstellung der
medizinischen Primärversorgung zuständig. Heute zählen zu den erweiterten Rollen von ANP
vier Typen: Primary Health Care (PHCNP), Acute Care Nurse Practitioners, Clinical Nurse
Specialists und Nurse Anaesthesists (vgl. Donald et al. 2010: 88f und 2014).
Dieser Prozess der Etablierung von ANP verlief nicht reibungslos. Es benötigte mehrere
Versuche, da Finanzierungsprobleme und Widerstände von ärztlicher Seite das Vorhaben
stocken ließen. Sie sahen Beschneidungen in ihrem Handlungsfeld und befürchteten
Machtverluste. Daher braucht es vor allem einen Rückhalt in der Politik und ein konsequentes
Verlangen nach Veränderung, um neuen Versorgungsmodellen Raum zur Entwicklung zu geben
(vgl. Kaasalainen et al. 2010: 40).
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In Finnland haben diese Entwicklungen ebenso dazu beigetragen, die Struktur der primären
Gesundheitsversorgung auf kommunale Gesundheitszentren umzustellen, wo die Betreuung
zum Großteil von CHN übernommen wird. Ein solches Zentrum versorgt je nach Region 50.000
BürgerInnen und sichert einen niederschwelligen Zugang zu Gesundheitsleistungen wie
Diagnostik, Therapie, Impfungen und Beratungen. Grundsätzlich sind CHN für alle Lebenslagen,
von den Neugeborenen bis zu den Hochbetagten, verantwortlich. In Finnland gibt es zusätzlich
sogenannte „Nurse-Call-Centres“, wo Pflegefachpersonen eine Telefonberatung durchführen.
Elektronische Patientenakten verhelfen zu einem landesweiten Zugriff und einer bestmöglichen
Versorgung (vgl. Marks 2019: 86).
Finnische Pflegekräfte, die als CHN tätig sind, müssen ein dreijähriges Bachelorstudium und ein
halbjähriges Ergänzungsstudium absolvieren und sich registrieren lassen. Somit können sie sich
als Pflegeexperten in der kommunalen Primärversorgung ausweisen und nehmen einen
angesehenen Platz in der Gesellschaft ein. Die CHN sind in einer Gewerkschaft organisiert und
es besteht Tarifautonomie. Grundsätzlich ist die medizinische Versorgung für die finnischen
BürgerInnen kostenfrei, sie wird durch die allgemeinen Steuermittel finanziert. Dies bedeutet, es
gibt keine Krankenkassen und Hausarztpraxen (vgl. Marks 2019: 85).
Und Finnland fährt gut damit: Die Kosten für das durchorganisierte Gesundheitssystem sind in den letzten 25 Jahren mit 8–9 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) in etwa auf dem gleichen Niveau geblieben. Unter den EU-Mitgliedstaaten liegt das finnische System damit unterhalb der durchschnittlichen Ausgaben. Im europäischen Vergleich schneidet Finnland bei Indikatoren wie der Qualität des Gesundheitswesens, Lebenserwartung, Überlebensraten bei Krebserkrankung, Schlaganfall oder Diabetes seit Jahren gut bis sehr gut ab. (Marks 2019: 86)
Als Vergleich zählen die Ausgaben von Deutschland mit 11,5% des BIP zu den höchsten in der
Europäischen Union (EU). Gleichauf sind auch Frankreich, Schweden und England (vgl. Marks
2019: 88).
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4. Pflegesystem in Österreich
Pflege und Betreuung älterer Menschen sind eines der zentralen Themen in der
österreichischen Sozialpolitik. Die österreichische Regierung hat sich zum Ziel gesetzt,
Rahmenbedingungen für ein modernes und menschengerechtes Pflegesystem in ganz
Österreich sicherzustellen und für die Zukunft zu garantieren (vgl. BMASGK 2018: 22). In
diesem Kapitel wird das Pflegesystem von Österreich im Detail dargelegt.
4.1. Allgemeine Merkmale – Pflegevorsorge
Österreich hat im internationalen Vergleich ein relativ komplexes und schwierig zu
durchschauendes System der öffentlichen Unterstützung pflegebedürftiger Menschen. Wie in
der Einleitung beschrieben, ist das Pflegewesen Teil des Sozialsystems. Gemäß Vereinbarung
Artikel 15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) sind Bund und Länder übereingekommen, eine
bundesweite Pflegevorsorge für pflegebedürftige Personen nach gleichen Zielen und
Grundsätzen zu regeln. In §1 Art. 15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) wird festgehalten, dass die
Pflegeleistungen unabhängig der Ursache der Pflegebedürftigkeit gewährt werden und sie, unter
den gleichen Voraussetzungen, als gleiche Leistungen anhand eines Mindeststandards
erfolgen. Pflegeleistungen werden aus allgemeinen Steuermitteln sowie Kostenbeiträgen von
NutzerInnen finanziert (vgl. Schmidt 2014: 15). Im Pflegesystem besteht das
Geldleistungsprinzip, da die Organisation der Pflege jedem selbst obliegt. Die Idee des
Geldleistungsprinzips ist, dass der Staat lediglich einen Kostenzuschuss bezahlt und
Pflegeleistungen nicht ausfinanziert. Dem gegenüber steht das Gesundheitssystem, das dem
Sachleistungsprinzip unterliegt und relativ geringe Selbstbehalte aufweist. Hier sind Tendenzen
erkennbar, dass Anreize entstehen, PatientInnen in das Gesundheitssystem zu drängen und
dies eine Ursache für die extrem hohe Krankenhaushäufigkeit in Österreich sein kann. Andere
Gründe können zum Beispiel unkoordinierte, ambulante, ärztliche Versorgungen oder die
mangelnde Integration des Pflegesystems in das Gesundheitssystem auf der
Primärversorgungsebene sein (vgl. Pichlbauer 2018: 7f).
Grundsätzlich erfolgt die staatliche Unterstützung in Form von Geld- oder Sachleistungen. Bei
nachgewiesener Pflegebedürftigkeit erhalten Personen Geldleistungen, die entweder als
Pflegegeld oder Zuschüsse für definierte Leistungen (Pflegekarenz, Pflegeteilzeit) erbracht
werden und auf bundesstaatlicher Ebene geregelt sind (siehe Bundespflegegeldgesetz).
Sachleistungen kommen indirekt zur Anwendung, indem die Länder verpflichtend dafür Sorge
tragen flächendeckend und dezentral, aufbauend auf die bestehenden Strukturen, soziale
Dienste zu organisieren. Laut §4 Organisation in Art. 15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) sind die
Länder für die Koordination und Organisation der sozialen Dienste verantwortlich. In der
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nachfolgenden Darstellung (Abb6) sind die Finanzierungstöpfe des Sozialministeriums von 2017
bzgl. der Pflegevorsorge in Österreich ersichtlich.
Abbildung 6 Österreichische Pflegevorsorge
(vgl. Pichlbauer 2018: 9)
Die Darstellung zeigt, dass Österreich für öffentliche Ausgaben in der Langzeitpflege in etwa 5
Milliarden Euro investiert hat. Dies kommt 1,4 Millionen Menschen zugute, die von dem Thema
Pflege und Betreuung direkt betroffen sind (pflegende Angehörige, BezieherInnen von
Pflegegeld). Wie in der Literatur beschrieben will auch Österreich das Prinzip „Pflege daheim vor
stationär“ (siehe „Ageing in place“) forcieren, da es aus familiären und finanziellen Gründen für
das Pflegesystem geboten erscheint (vgl. BMASGK 2018: 22).
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4.2. Zuständigkeiten Bund
Der Bund unterstützt Pflegebedürftige mit Geldleistungen (siehe Art. 15a B-VG), die in Form des
Pflegegeldes erbracht werden. Bereits 1993 führte Österreich, als eines der ersten Länder
Europas, das Pflegegeld als nicht-einkommensabhängige Geldleistung ein. Das Pflegegeld
bildet seitdem eine wichtige Säule des österreichischen Pflegesystems. Der 1. Jänner 2012 stellt
eine große Zäsur im österreichischen Pflegegeldsystem dar. Vor diesem Zeitpunkt war das
Pflegegeld in den jeweiligen Landespflegegeldgesetzen sowie im Bereich der Opferfürsorge
geregelt. Seit dem Inkrafttreten des Pflegegeldreformgesetzes am 1. Jänner 2012 liegt die
Gesetzgebung und Vollziehung beim Bund und alle Pflegebedürftigen werden nach einer
einheitlichen Rechtsgrundlage und Einstufungsverordnung eingestuft. Die Eckpunkte der
Reform waren: Aufhebung der Landespflegegeldgesetze, Reduktion der Entscheidungsträger
von 303 auf 8 und Übertragung der Zuständigkeiten und Durchführung auf die
Pensionsversicherung und die BVA (Versicherungsanstalt öffentlicher Bediensteter). Ab diesem
Zeitpunkt kommen ausschließlich die Bestimmungen des Bundespflegegeldgesetzes (BPGG)
(BGBl. Nr. 110/1993) zur Anwendung (vgl. Greifeneder 2011: 108; Schmidt 2014: 19).
4.2.1. Pflegegeld
Jede pflegebedürftige Person in Österreich hat einen Rechtsanspruch auf Bezug des
Pflegegeldes. Laut §1 BPGG (BGBI. Nr. 110/1993) hat das Pflegegeld den Zweck „in Form
eines Beitrages pflegebedingte Mehraufwendungen pauschaliert abzugelten, um
pflegebedürftigen Personen soweit wie möglich die notwendige Betreuung und Hilfe zu sichern
sowie die Möglichkeit zu verbessern, ein selbstbestimmtes, bedürfnisorientiertes Leben zu
führen“. Die Höhe des Pflegegeldes orientiert sich an sieben Bedarfsstufen. Bei Gewährung der
Stufe 1 ist ein Pflegebedarf von mindestens 65 Stunden monatlich Voraussetzung (siehe §4
Anspruchsvoraussetzung BPGG (BGBI. Nr. 110/1993) und Tab3).
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Stufe
Anspruchsvoraussetzung
(§4 BPGG) (Stunden pro
Monat)
Höhe in € pro Monat (§5
BPGG)
Stufe 1 65 157,30
Stufe 2 95 290,00
Stufe 3 120 451,80
Stufe 4 160 677,60
Stufe 5 180 920,30
Stufe 6 180 1.285,20
Stufe 7 180 1.688,90
Tabelle 3 Pflegegeld
(BGBI. Nr. 110/1993, Stand September 2020)
Stufe 6 wird gewährt, wenn zusätzlich „unkoordinierbare Betreuungsmaßnahmen während des
Tages und der Nacht zu erbringen sind oder die dauernde Anwesenheit einer Pflegeperson
nötig ist, weil eine wahrscheinliche Eigen- oder Fremdgefährdung gegeben ist“. Die höchste
Stufe (Stufe 7) wird gewährt, wenn „keine zielgerichteten Bewegungen der vier Extremitäten mit
funktioneller Umsetzung möglich sind“ (siehe §4 BPGG (BGBI. Nr. 110/1993)).
Die Einführung von Geldleistungen hatte vordergründig die Funktion, Pflegebedürftigen mehr
Entscheidungsfreiheit bei der Wahl der am besten geeigneten Pflegeleistung zu bieten. Sie
sollen ermöglichen, Betreuungspersonen im familiären Umfeld oder durch formale
DienstleisterInnen finanziell zu entlohnen oder für die Verwendung von Sachleistungen zu
dienen. EmpfängerInnen des Pflegegeldes können somit frei entscheiden, auf welche Art die
Geldleistung genutzt wird. Somit zählt es in Europa zu den Pflegegeldern mit dem geringsten
Regulierungsgrad. Jedoch können durch solch wenig regulierte Zahlungsleistungen Grauzonen
entstehen. Wie in der Literatur bereits beschrieben, kann eine starke monetäre Ausrichtung zur
Folge haben, dass sozioökonomisch schlechter gestellte Bevölkerungsgruppen dazu neigen,
Geldleistungen für die Bezahlung von Familienangehörigen als für den Erwerb sozialer Dienste
zu verwenden (vgl. Schmidt 2014: 23). Oft ist das Pflegegeld nicht ausreichend, um
professionelle Pflege damit zu finanzieren. Es baut auf die Verfügbarkeit von Angehörigen bzw.
auf die kostengünstigere Pflege durch Familienmitglieder auf. Mit dem Pflegegeldbezug bzw. mit
der Einstufung des Pflegegeldes gehen auch andere Sozialleistungen für pflegebedürftige
Personen einher. Wie zum Beispiel die Aufnahme in eine stationäre Einrichtung, wie hoch der
finanzielle Eigenanteil im Fall der Beanspruchung von stationären, teilstationären und mobilen
Diensten ist oder ob Pflegekarenz/-teilzeit in Anspruch genommen werden kann (vgl. Mairhuber
und Sardadvar 2018: 38).
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An den Kosten (2,2 Milliarden € 2018) für das Pflegegeld wird ersichtlich, dass viele BürgerInnen
in Österreich diese Geldleistung in Anspruch nehmen. Seit der Pflegegeldreform 2012 haben im
Jahr 2018 462.179 Personen Pflegegeld bezogen (Stand 2012: 440.896 BezieherInnen). Die
Hälfte der BezieherInnen 2018 befindet sich in den Stufen 1 und 2. Der Anteil 2018 in Stufe 1
beträgt 27,6% und in Stufe 2 21,9% (Stand 2012: 22,5% bzw. 29,9%).
Die Entwicklungen von 2012 bis 2018 (siehe Abb7) zeigen, dass der Anteil der BezieherInnen in
Stufe 1 gestiegen bzw. in Stufe 2 gesunken ist. Als Grund dafür kann die Neudefinition der
Zugangskriterien der Pflegegeldstufen 1 und 2 mit Wirkung vom 1. Jänner 2015 gesehen
werden. Die Anspruchsvoraussetzungen haben sich durch diese Novelle erhöht. Vor 1. Jänner
2015 waren in Stufe 1 Pflegebedarfe mit durchschnittlich mehr als 60 Stunden pro Monat bzw. in
Stufe 2 mit 85 Stunden pro Monat erforderlich. Die Stufen 3-7 machen die andere Hälfte der
gesamten BezieherInnen aus, wobei sich nur 2% in der höchsten Stufe (7) befinden. Die
Einstufung erfolgt durch medizinische Gutachter der Pensionsversicherungsträger (vgl.
BMASGK 2018: 16).
Abbildung 7 Anteil der Pflegegeldstufen in %
(vgl. BMASGK 2018: 16)
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4.2.2. Pflegefonds
Die österreichische Regierung hat 2011 einen Verwaltungsfonds eingerichtet, der die
Bezeichnung „Pflegefonds“ trägt. Rechtlich geregelt ist dies im Pflegefondsgesetz (PFG) (BGBI.
Nr. 57/2011). Aus diesem Fonds werden Leistungen in Form von Zweckzuschüssen gewährt,
mit dem Ziel, die Länder und Gemeinden im Bereich der Langzeitpflege zu unterstützen. Ziel
dieses Pflegefonds (siehe §1 Errichtung und Ziele des Pflegefonds PFG BGBI. Nr. 57/2011) ist
es gleichzeitig, „eine Sicherung und Verbesserung der bedarfsgerechten Versorgung
pflegebedürftiger Menschen und ihrer Angehörigen mit bedürfnisorientierten und leistbaren
Betreuungs- und Pflegedienstleistungen, eine österreichweite Harmonisierung im Bereich der
Dienstleistungen der Langzeitpflege und einen bedarfsgerechten Aus- und Aufbau des
Betreuungs- und Pflegedienstleistungsangebotes“ zu erreichen. Die Aufbringung der Mittel
erfolgt nach dem Finanzausgleichsgesetz 2017 zu 2/3 Bund und 1/3 Länder. Die Aufteilung der
Pflegefondsmittel an die Länder erfolgt nach dem Bevölkerungsschlüssel. Der Pflegefonds bleibt
vorerst bis 2021 bestehen und 2020 wird insgesamt ein Zweckzuschuss von 399 Millionen Euro
und 2021 von 417 Millionen Euro bereitgestellt (vgl. §2 Mittelbereitstellung PFG BGBI. Nr.
57/2011).
Im §2a PFG (BGBI. Nr. 57/2011) ist der Versorgungsgrad und Richtversorgungsgrad geregelt.
Der Richtversorgungsgrad ist ein Zielwert und wird für die Jahre 2017 bis 2021 mit 60vH
festgelegt. Der Versorgungsgrad ergibt sich aus dem „Verhältnis der Anzahl der im Kalenderjahr
betreuten Personen im Land zuzüglich der Personen, denen bzw. deren Angehörigen
Zuschüsse zum Zweck der Unterstützung der 24-Stunden-Betreuung gewährt wurden und der
Anzahl der Personen mit Anspruch auf Pflegegeld gemäß dem Bundespflegegeldgesetz im
Jahresdurchschnitt“. Somit spiegelt der Versorgungsgrad den Anteil betreuter Personen an den
pflegebedürftigen Menschen im Bundesland wider. Für Oberösterreich ergibt sich ein Wert von
70,8% (vgl. BMASGK 2018: 30).
Laut §3 Widmung des Zweckzuschusses PFG (BGBI. Nr. 57/2011) sind die Länder verpflichtet,
die bereitgestellten Mittel in den Auf- und Ausbau sowie Sicherung der Angebote im Bereich der
Langzeitpflege einzusetzen. Diese sind Angebote der mobilen und stationären Betreuungs- und
Pflegedienste, teilstationäre Tagesbetreuung, Kurzzeitpflege in stationären Einrichtungen, Case-
und Caremanagement, alternative Wohnformen, mehrstündige Alltagsbegleitungen und
Entlastungsdienste (ab 2017), qualitätssichernde Maßnahmen und innovative Projekte.
Für das Jahr 2018 wurden insgesamt 365.928.201,00 € Pflegefondsmittel zur Verfügung
gestellt, wobei davon 61.139.854,01 € für Oberösterreich veranschlagt wurden (vgl. BMASGK
2018: 31).
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4.2.3. Pflegedienstleistungsdatenbank und -statistik
Im Zuge der Einführung des PFG ist gleichzeitig die Erstellung einer
Pflegedienstleistungsdatenbank und -statistik erfolgt. Nach den Bestimmungen des PFG (siehe
§5 Pflegedienstleistungsdatenbank und –statistik PFG (BGBI. Nr. 57/2011)) sind die Länder
dazu verpflichtet, jährlich die erforderlichen Daten bzgl. der erbrachten Pflegedienstleistungen
des jeweiligen Bundeslandes an das BMASGK zu übermitteln. Dies ermöglicht einen
österreichweiten statistischen Vergleich im Bereich der Pflegedienstleistungen und eine genaue
Aufschlüsselung der jeweiligen Bundesländer hinsichtlich der betreuten Personen,
Leistungseinheiten, Kostenarten und Anzahl der Betreuungs- und Pflegepersonen.
4.3. In der Zuständigkeit der Länder
Einen Großteil der österreichischen Pflegevorsorge ist zwar durch die 15a Vereinbarung auf
bundesstaatlicher Ebene geregelt, jedoch die Erbringung von Pflegesachleistungen ist noch
immer Ländersache. Die Pflege ist in der Kompetenzverteilung der Bundesverfassung (siehe B-
VG Art. 10-15) den Bundesländern zugeordnet. Gestützt werden die Bundesländer durch die
Mittel des Pflegefonds des Bundes. Die Sachleistungen sind in den Sozialhilfe-,
Mindestsicherungs- und Heimgesetzen der jeweiligen Bundesländer geregelt. Die Länder
betreiben im unterschiedlichen Ausmaß selbst Pflegeeinrichtungen und vergeben Teile der
Aufgaben an nachgereihte Einheiten, wie Sozialhilfeverbände, eigens geschaffene Fonds oder
Gemeinden. 2017 kam es zur Abschaffung des Pflegeregresses und somit griff der Bund in die
Finanzierung der Sachleistungen ein. Durch das Verbot des Pflegeregresses legte der
Bundesgesetzgeber fest, dass ein Zugriff auf das Vermögen von Personen in stationären
Einrichtungen und deren Angehörigen im Rahmen der Sozialhilfe zur Deckung der Pflegekosten
unzulässig war. Steigende Sozialhilfeausgaben betreffen vor allem die Länder. Das Verbot des
Pflegeregresses hat dies verstärkt. Ebenso sind die Gemeinden durch Regelungen dazu
verpflichtet, sich an der Finanzierung der Nettoausgaben der Länder zu beteiligen. Je nach
Bundesland variiert die Verteilung, jedoch kann davon ausgegangen werden, dass ein
Verhältnis von 50:50 der zu tragenden Pflegekosten jeweils von Land und Gemeinde besteht
(vgl. Köfel 2012: 4).
Trotz der genau geregelten Zuständigkeiten im Pflegewesen bestehen regionale Unterschiede in
der österreichischen Versorgung. Der Rechnungshof hob hervor, dass ein koordiniertes und
zentrales Vorgehen zur Steuerung erforderlich sei. Jedoch zeigen die zahlreichen Versuche (Art.
15a Vereinbarung, Zweckzuschüsse), dass die koordinierte Vorgehensweise des Pflegewesen
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nur eingeschränkt umgesetzt wird, da sowohl Bund als auch Länder einseitige wesentliche
Veränderungen vornahmen. Die Abschaffung des Pflegeregresses, ohne Übergangsregelungen
für die Länder zu erlassen, dient als Beispiel. Der Rechnungshof kritisiert, dass die
Verantwortung für die Finanzierung zwischen Bund und Länder unklar aufgeteilt ist. Hilfe sollen
Instrumente und Gremien bieten, die Finanzpläne und Bedarfs- und Entwicklungspläne (BEP)
sicherstellen. Auf deren Basis kann für Österreich eine abgestimmte Bedarfsprognose für
Pflegeleistungen und darauf aufbauend eine Gesamtstrategie, unter Berücksichtigung der
Schnittstellen zwischen Gesundheit und Pflege, erstellt werden. Für die Länder kam erstmals mit
der Art. 15a Vereinbarung und später mit dem PFG die Verpflichtung BEP zu verfassen. Für den
BEP von OÖ wurde ein Prognosezeitraum von 2015 bis 2021 festgelegt (vgl. Schmidt 2014: 23;
Rechnungshof Österreich 2020: 27 und 67).
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5. Pflegeorganisation in Oberösterreich
Auf Grund der Länderkompetenz wird das Bundesland OÖ herausgenommen und genauer
betrachtet, mit dem Blick auf die Pflege und deren Organisation und Koordination.
5.1. Demografiebedingte Nachfragesteigerung nach Pflegeleistungen
Bevölkerungsprognosen sind gekennzeichnet durch drei Variablen: Fertilitätsraten, Zu- und
Abwanderung und Sterblichkeitsraten (vgl. Famira-Mühlberger und Firgo 2018: 16). Das
Generationenverhältnis zwischen Jung und Alt, so prognostiziert die Statistikabteilung des
Landes Oberösterreich, wird sich bis 2040 weiter verändern: Der Anteil der Jungen wird sinken
und der Anteil der Alten weiter steigen (Personen über 65 Jahre). Vor allem der Anteil der
Hochbetagten (Personen über 85 Jahre) wird stetig mehr (siehe. Abb8) (vgl. Schöfecker 2019:
9). Anhand der Prognose für den Zuwachs an 80+Jährigen wird deutlich, welche Auswirkungen
das Ausmaß der demographischen Entwicklungen auf Pflegekapazitäten darstellt. Der relative
Zuwachs in OÖ der 80+Jährigen zwischen 2017 und 2030 wird voraussichtlich +36,6%
betragen. Mit Blick auf Prognosen zwischen 2017 und 2050 wird sich der voraussichtliche Wert
auf +150% beziffern (vgl. Famira-Mühlberger und Firgo 2018: 18).
Abbildung 8 Altersstrukturveränderung in OÖ
(vgl. Schöfecker 2019: 9)
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5.2. Die Struktur der Langzeitpflege
Die Langzeitpflege wird in Österreich als Teilsystem zwischen Gesundheit- und Sozialsystem
gesehen. Es gliedert sich in einen stationären (Alten- und Pflegeheime), teilstationären
(Tagesstätten, Kurzzeitpflege) und mobilen Sektor (Hauskrankenpflege, Heimhilfe) sowie einer
Reihe unterstützender Maßnahmen wie Case- und Caremanagement (Sozialberatungsstellen)
oder spezialisierte Dienste (Palliativbetreuung). Durch die Ansiedelung an den Schnittstellen
zwischen System- und Lebenswelt von Menschen, stellt die Langzeitpflege ein soziales Risiko
dar, das es zu regulieren gilt. Personen, die Pflegeleistungen der Langzeitpflege in Anspruch
nehmen, sind diesem sozialen Risiko am stärksten ausgesetzt. Dies kann von finanziellen und
rechtlichen Unsicherheiten, Informationslücken, fehlender professioneller Unterstützung über
widersprüchliche Anreizsysteme und Schuldzuweisungen reichen. Deutlich wird dies durch die
Schwachstellen der österreichischen Pflegevorsorge, besonders durch mangelnde Koordination
zwischen Sozial- und Gesundheitsresorts auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene (vgl.
Leichsenring et al. 2016: 2).
Abbildung 9 Struktur der Langzeitpflege in Österreich
(vgl. Leichsenring et al. 2016: 2)
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Wie wird das Pflegewesen in OÖ strukturiert?
In Oberösterreich übernahmen die Steuerungsverantwortung im Bereich der stationären Pflege
und mobilen Dienste das Land, der Sozialhilfeverband und Statutarstädte (Städte mit eigenem
Stadtrecht). Die Leistungserbringung erfolgt privat bzw. öffentlich, dies betraf 2018 133
Pflegeheime (davon 85 von Sozialhilfeverband und Statutarstädten, 21 von Gemeinden und 27
privat). In Oberösterreich spielen die Sozialhilfeverbände eine bedeutende Rolle, die auch für
die Planung und Steuerung zuständig sind (vgl. Rechnungshof Österreich 2020: 59).
Oberösterreich hat im Zuge des PFG Maßnahmen zum Ausbau und zur Sicherstellung von
Pflegeleistungen gesetzt. Mit 01. Jänner 2019 wurde gemäß §16 Abs. 5 Z. 2 Oö. Alten- und
Pflegeheimverordnung festgelegt, dass außerhalb der Tagdienstbesetzung täglich zumindest
eine der Berufsgruppen, Diplomiertes Krankenpflegepersonal oder Pflegefachassistenz,
rufbereit oder vor Ort anwesend sein muss. Des weiteren haben die Sozialhilfeverbände und
Statutarstädte diese Rufbereitschaft bereitzustellen und zu koordinieren. Ebenso wurde ein
Wegweiser für den Neu- oder Zubau von stationären Einrichtungen in Oberösterreich
ausgearbeitet, der helfen soll, Projektplanungen effizienter umzusetzen. Die
Ausbildungsoffensive zeigt neue Möglichkeiten in den Beruf der Pflege einzusteigen. Mit dem
Lehrgang „Junge Pflege“, Vorbereitungslehrgänge oder Kombimodellen will das Bundesland
verstärkt dem Personalmangel entgegenwirken (vgl. BMASGK 2018: 65).
Im BEP von OÖ sind weitere Maßnahmen beschrieben, die dazu beitragen, das Bundesland im
Bereich der Pflegeleistungen zu stützen und auszubauen. In Bezug auf Organisation gibt es
zentrale Punkte wie das Bekenntnis zur Sozialraumorientierung, Implementierung des Care
Aspekts in die Gemeinde (um ein Leben zu Hause zu ermöglichen), mehr Partizipation und
Information in der Öffentlichkeit, Förderung der Kooperation zwischen den sozialen
AnbieterInnen und Herstellen von harmonischen Angeboten (für alle gleich) (vgl. BEP OÖ 2019:
12).
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5.3. Pflegesettings
5.3.1. Informelle Pflege
Österreich setzt primär auf informelle Pflege. Informelle Pflege bedeutet die Betreuung und
Pflege von Pflegebedürftigen durch Angehörige, auch Angehörigenpflege genannt. In Österreich
wird ein Großteil der Pflegeleistungen dadurch abgedeckt. Pflegende Angehörige sind somit
gegenwärtig die zentrale Säule bei der Erfüllung von Pflegeaufgaben. Charakteristika dieser
Form der Pflege sind: zum Großteil durch Frauen (73%), im Alter zwischen 50 und 64 Jahren,
30% sind erwerbstätig und über die Hälfte der pflegenden Angehörigen sind sehr stark bzw.
stark belastet und überfordert (vgl. BMASGK 2018: 11; Neuwirth 2020: 2).
Im Jahr 2020 liegt das Verhältnis von Personen dieser Altersgruppe (Alter der pflegenden Angehörigen) zu Personen ab 80 Jahren bei vier zu eins. Das heißt, eine Person über 80 kann potenziell auf vier pflegende Angehörige zählen. Bis zum Jahr 2060 wird sich dieses Verhältnis drastisch verändern. Eine Person über 80 Jahre wird dann nur mehr auf rund 1,6 potenziell Pflegende kommen. (Neuwirth 2020: 3)
Als Ursache dafür kann die steigende Erwerbsbeteiligung der Frauen und strukturelle und
gesellschaftliche Veränderungen in Wohlfahrtsstaaten genannt werden. Die Doppelbelastung
von Erwerbstätigkeit und Pflege und Betreuung führt zu Forderungen von pflegenden
Angehörigen, die gegenwärtig von Österreich teilweise umgesetzt werden. Dazu zählen
Valorisierung des Pflegegeldes, bessere Unterstützung bei der Bewältigung des Pflegealltages
und die Möglichkeit von Auszeiten (Pflegekarenz und –teilzeit). Pflege nimmt viel Zeit in
Anspruch. Dies wird ersichtlich, da ein Drittel der pflegenden Angehörigen berichten, die zu
Pflegenden, die nicht im selben Haushalt leben, mehrmals täglich aufzusuchen bzw. 22% einmal
täglich vorbei schauen. Ein Großteil der pflegenden Angehörigen übernimmt die Pflege aus
einem Verantwortungsgefühl heraus, indem „etwas zurückgegeben werden kann“. Die
geschätzte Zahl der Personen in Österreich, die informelle Pflege ausführt, liegt bei 801.000
Personen (vgl. BMASGK 2018: 10; Mairhuber und Sardadvar 2018: 40).
Viele der pflegenden Angehörigen sind durch die intensive Betreuung teilzeitbeschäftigt oder
geben die Berufstätigkeit ganz auf und werden in späterer Folge in die Langzeitarbeitslosigkeit
gedrängt. Deswegen hat sich früh (seit den 1990er Jahren) das Konzept der 24h-Betreuung
etabliert, um den Wunsch zu Hause zu altern zu erfüllen und pflegende Angehörige zu entlasten
(vgl. Pichlbauer 2018: 14). Die 24h-Betreuung wird überwiegend von Migrantinnen durchgeführt,
diese decken die Lücken der unbezahlten Arbeit ab. 2007 wird die 24h-Betreuung in Österreich
legalisiert, in das öffentliche Pflegesystem integriert und mit öffentlichen Mitteln subventioniert.
Fast alle Beschäftigungsverhältnisse werden als selbstständige Arbeit im Rahmen des
Personenbetreuungsgewerbes ausgeübt. Es ist ein freies Gewerbe und bedarf keines
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Befähigungsnachweises. Kritisiert wird, dass mit der Regulierung der 24h-Betreuung in
Österreich ein Arbeitssektor mit prekären Arbeitsverhältnissen und –bedingungen gefördert wird,
der vor allem auf Ungleichheiten bzgl. Geschlecht, Ethnie, Migrantisierung und Klasse basiert.
Trotz der Hinweise auf die Arbeitsbedingungen gibt dies keinen Aufschluss über die Qualität der
Pflege. 2013 hat das Sozialministerium 3600 Hausbesuche durchgeführt. In 99% der Fälle
wurde eine ordnungsgemäße bzw. gute Betreuungsqualität festgestellt. Dies spricht für die
starke Verbreitung der 24h-Betreuung (vgl. Bachinger 2016: 39f). Zusammenfassend kann
festgehalten werden, dass pflegende Angehörige, vor allem weibliche, ein zentrales Element
des österreichischen Langzeitpflegeregimes abbilden (vgl. Mairhuber und Sardadvar 2018: 40).
Auch das Bundesland OÖ beteiligt sich an den Ausgaben für 24h Betreuung, die im Rahmen der
Förderung vom Sozialministeriumservice geleistet werden. Die Zahlen zeigen, dass 2016 4.093
Personen eine 24h Betreuung in Anspruch genommen haben. Das sind 5,04% Anteil an den
Pflegebedürftigen. Im Laufe der Jahre bis 2019 nahm die Anzahl der Inanspruchnahme der 24h
Betreuung ab (3.885 Personen bzw. 4,58%) (vgl. Sozialbericht 2019: 49).
5.3.2. Mobile Dienste
Informelle Pflege ist eng mit der Unterstützung durch mobile Dienste verknüpft. Der
Betreuungsbedarf wird nur etwa mit 10% durch professionelle Dienste abgedeckt, der Rest
durch Angehörigenpflege. Zu den mobilen Diensten zählen die Hauskrankenpflege, Heimhilfe,
Familienhilfe, Essen auf Rädern und Besuchs- und Beratungsdienste (vgl. Pichlbauer 2018: 14-
15). Im Speziellen beinhaltet dies Angebote der sozialen Betreuung, Pflege, Unterstützung bei
der Haushaltsführung und Hospiz- und Palliativbetreuung. In OÖ gliedern sich die mobilen
Dienste in die Hauskrankenpflege, die ausschließlich durch DGKP erbracht wird, und die mobile
Betreuung und Hilfe, die von FachsozialbetreuerInnen mit Schwerpunkt Altenarbeit (FSB-A) und
Heimhilfen (HH) durchgeführt wird (vgl. Sozialbericht 2019: 34).
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Mobile Betreuung und Hilfe – FSB -A
2016 2019
Anteil betreuter Personen 13.363 14.119
Leistungsstunden gesamt 840.311,2 819.433,5
Anteil der FSB-A 1.142 1.195
Mobile Betreuung und Hilfe – HH
Anteil betreuter Personen 7.323 7.861
Leistungsstunden gesamt 398.465,6 406.115,8 Anteil der HH 542 593
Tabelle 4 Statistik mobile Betreuung und Hilfe 2019
(vgl. Sozialbericht 2019: 34, eig. Darstellung)
Wie Tab 4 deutlich macht, ist die Anzahl der betreuten Personen von 2016 auf 2019 um rund
5,7% gestiegen. Ebenso ist die Anzahl der FSB-A um rund 4,6% gestiegen. Dasselbe zeichnet
sich bei den HH ab. Die mobile Betreuung und Hilfe in OÖ hat insgesamt 1.225.549,3 Leistungsstunden (Netto-Pflegezeit) generiert (vgl. Sozialbericht 2019: 34).
Hauskrankenpflege
2016 2019
Anzahl betreuter Personen 14.112 17.664
Leistungsstunden gesamt 369.394,8 362.650,8 Anteil der DGKP 645 692
Tabelle 5 Statistik Hauskrankenpflege 2019
(vgl. Sozialbericht 2019: 35, eig. Darstellung)
Hier ist ein deutlicher Anstieg bei der Anzahl betreuter Personen von 2016 bis 2019 durch die
Hauskrankenpflege zu verzeichnen: rund 25% (siehe Tab 5). Bei allen drei Formen der mobilen
Dienste nehmen über 50% der Pflegebedürftigen Leistungen im Ausmaß von 0-5 Stunden pro
Monat in Anspruch. Vereinzelte Personen benötigen Hilfe von 30 Stunden oder mehr pro Monat
(weniger als 2,3%). Durchschnittlich beträgt der Stundenumfang mobiler Dienste pro betreute
Personen und Woche 2016 1,7 Stunden. Oberösterreich ist hier im Ländervergleich niedrig
angesiedelt, da sich der Durchschnitt in Österreich auf 2,3 Stunden pro Woche beläuft (Wien
4,0h/Woche). Bei der Betrachtung nach Bundesländern lassen sich die Unterschiede damit
erklären, dass den erfassten Leistungsstunden keine österreichweit einheitliche Definition
zugrunde liegt (unterschiedliche Leistungskomponenten und Abrechnungseinheiten). Die Kosten
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pro Stunde mobiler Dienste 2016 lagen gesamt für Österreich bei 44,18€, für Oberösterreich bei
42,75€ (Vorarlberg 29,78€; Steiermark 59,52€). Die Differenzen der Kosten bei den Ländern
ergeben sich aus den selben Gründen wie oben genannt (vgl. Rechnungshof 2020: 129f;
BMASGK 2018: 175; Pratscher 2020: 118).
Die mobilen Dienste werden nach Sprengel eingeteilt, das bedeutet auf der Landkarte in OÖ
ergibt sich ein buntes Bild an verschiedene AnbieterInnen. AnbieterInnen in OÖ sind:
• Arbeiter und Samariterbund
• Rotes Kreuz
• Volkshilfe
• Caritas
• Hilfswerk
• ARCUS
• MAH/Seniorenbetreuung
• Miteinander GmbH
• Sozialmedizinischer Betreuungsring Freistadt
• Diakonie
• Sozialhilfeverband Linz-Land
• Vita Mobile
• RIFA
• Sprengelgrenzen MD (vgl. Sozialbericht 2019: 36)
In Bezug auf Sterbebegleitung zu Hause gibt es seit 1994 die Hospizbewegung OÖ. Alle
Hospiz- und Palliativeinrichtungen sind seit 2000 durch den Landesverband Hospiz OÖ vereint.
Die Hospizteams bestehen aus ehrenamtlichen HospizbegleiterInnen und einer hauptamtlich
koordinierenden Fachkraft. Sie sind im stationären Setting wie Krankenhäuser oder Heimen und
im familiären Kreis zu Hause im Einsatz. In allen oö. Bezirken und drei Statutarstädten sind
Hospizteams vorhanden. Zusätzlich gibt es Angebote wie Trauergruppen und Trauercafes (vgl.
Sozialbericht 2019: 36).
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5.3.3. Stationäre Pflege in Alten- und Pflegeheimen
Die Unterbringungskapazitäten mit den meisten Wohn- und Pflegeheimplätzen werden von den
Bundesländern Wien (24%), Steiermark (20%) und Oberösterreich (16%) abgedeckt. Die
Erbringung von Hotelleistungen in Form von Wohnen und Verpflegung sowie Pflege- und
Betreuungsleistungen für pflegebedürftige Personen in eigens dafür errichteten Einrichtungen
wird als stationäre Pflege und Betreuung bezeichnet. Ebenso ist eine durchgehende Präsenz
von Pflegepersonal erforderlich. Die Anzahl der Heimplätze ist die Anzahl aller verfügbaren
Plätze in Heimen, die zur Verfügung stehen. Es wird kein Unterschied zwischen Langzeit- und
Kurzzeitpflegeplatz gemacht. Ein Kurzzeitpflegeplatz ist ein zeitlich begrenztes Angebot bis zu
drei Monate, das vor allem für Personen gedacht ist, welche nach einem Krankenhausaufenthalt
erhöhten Pflegebedarf aufweisen bzw. zur Entlastung pflegender Angehörige. Zum Stichtag 31.
Dezember 2019 stehen in OÖ 12.703 Plätze in 132 Alten- und Pflegeheimen zur Verfügung. Die
Trägergruppen der Heime gliedern sich in Städte (Sozialhilfeverband), Gemeinden und Vereine.
Mehr als die Hälfte der Heime in OÖ gehören zum SHV (70,8%), der Rest mit 11,7% den
Gemeinden und Vereinen mit 17,4% (Stand 2019). Zum Stichtag 31. Dezember 2019 werden
11.781 Personen in stationären Einrichtungen betreut (vgl. Sozialbericht 2019: 37f).
Die Altersstruktur der HeimbewohnerInnen spricht ein klares Bild: Es sind mehrheitlich Frauen
(70%) und weisen ein Alter ab 80 Jahren und älter auf (76,2%). Vor allem ein großer Anteil an
Hochbetagten (90 Jahre und älter) ist vorzufinden (31,2%). Mehr als zwei Drittel der stationär
betreuten Personen wiesen einen erhöhten Pflegebedarf auf und bezogen Pflegegeld der Stufen
4-7 (79,1%). Im Gegenzug dominieren in den mobilen Diensten überwiegend Personen mit den
Stufen 1-3 (vgl. Pratscher 2020: 125). Im Vergleich zu Stand 2016 ist der Anteil der
HeimbewohnerInnen in der Pflegegeldstufe 5 am stärksten angestiegen (33,0% auf 37,8%) und
der Anteil der HeimbewohnerInnen in den niedrigen Pflegegeldstufen (1-3) zurückgegangen.
Dies ist in den Vorgaben des Bundes begründet, da eine Aufnahme in eine stationäre
Einrichtung nur mit einer Pflegegeldstufe 4 oder höher Voraussetzung ist (siehe Kapitel
Pflegegeld) (vgl. Sozialbericht 2019: 40).
Der arbeitsintensivere stationäre Bereich beschäftigt somit die meisten Personen. Hier wird die
Kennzahl Pflegeintensität ermittelt, die in Zusammenhang mit den Bestimmungen über den
Mindestpflegepersonalschlüssel nach oö. Alten- und Pflegeheimverordnung (LGBI. Nr. 82/1998)
steht. „Die Pflegeintensität stellt jene Anzahl von betreuten Personen dar, für die ein/e mit 40
Wochenstunden vollbeschäftigte PflegemitarbeiterIn vorzusehen ist. Je kleiner diese Kennzahl,
desto höher ist der durchschnittliche Pflegebedarf und damit auch der objektive Bedarf nach
einer stationären Versorgung“ (Pratscher 2020: 120).
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Laut §16 Betreuungs- und Pflegepersonal oö. Alten- und Pflegeheimverordnung (LGBI. Nr.
82/1998) darf der Mindestpflegepersonalschlüssel folgenden Stand nicht unterschreiten (siehe
Tab 6):
Pflegegeldstufe Personaleinheit HeimbewohnerInnen
Kein Pflegegeld 1: 24
Stufe 1 1: 12
Stufe 2 1: 7,5
Stufe 3 1: 4
Stufe 4 1: 2,5
Stufe 5 1: 2
Stufe 6 1: 1,5
Stufe 7 1: 1,5
Tabelle 6 Mindestpflegepersonalschlüssel
(eig. Darstellung)
2019 lag diese Kennzahl bei 2,26 (2016: 2,37), dies bedeutet, für die Betreuung von 2,26
Personen wird eine vollzeitbeschäftigte Pflegeperson gerechnet. Der
Mindestpflegepersonalschlüssel ist verbindlich und dient für jedes Heim als Grundlage zur
Berechnung eines Mindestbedarfs an Pflegepersonal mit entsprechender Ausbildung. Ein
Fehlbedarf entsteht, wenn der Mindestbedarf an Personal nicht gedeckt werden kann. Laut
Statistik fehlten 2019 sieben Personaleinheiten (PE) in OÖ, um den
Mindestpflegepersonalbedarf zu erfüllen (vgl. Sozialbericht 2019: 41).
5.3.4. Tagesstrukturierende Pflege und alternative Wohnformen
Tagesstrukturierende Pflegeeinrichtungen und alternative Wohnformen sind grundsätzlich in
Österreich nur zum Teil ausgebaut. Die erstere Form stellt halb- oder ganztägige Angebote für
Betreuung und Pflege zur Verfügung, in deren Rahmen Aktivierungs- und
Beschäftigungsangebote eine bedeutende Rolle spielen. Alternative Wohnformen sind
Einrichtungen für Personen, die zwar nicht mehr alleine wohnen können, aber keiner ständigen
stationären Betreuung bedürfen. Beide Pflegesettings sind international sehr anerkannt, jedoch
sind die Länder in Österreich nur dazu verpflichtet, für den Ausbau der stationären Einrichtungen
zu sorgen und hinken somit hinterher. Oberösterreich will laut BEP 2019 die Plätze für
Tagesbetreuungen und alternative Wohnformen bis 2025 (siehe Tab 7) ausbauen (vgl. BEP
2019: 22).
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Setting
2018 Plätze 2025 Plätze
Tagesbetreuung 661 895
Alternative Wohnformen 38 1.197
2018 Besuchstage 2025 Besuchstage
Tagesbetreuung 68.922 95.972
Tabelle 7 Teilstationäre Dienste
(vgl. BEP 2019: 22)
5.3.5. Case- und Caremanagement
Case- und Caremanagement gliedert sich in zwei Bereiche:
• Koordination für Betreuung und Pflege (KBP)
• Sozialberatungsstellen für Pflege- und Betreuungsbedarfe
Beides sind Instrumente der Sozialhilfe und stellen die Beratungsfunktion in den Vordergrund.
Die KBP hat regionale Funktionen inne, um die Steuerung in den Bezirken zu erleichtern. Die
Hauptaufgaben der KBP sind Casemanagement im Einzelfall wie zum Beispiel Bedarfsanalyse,
Erstellen eines Versorgungsplans oder Überprüfung der Notwendigkeit einer Aufnahme in eine
stationäre Einrichtung. Ebenso das Mitwirken an der Sozialplanung, wie Entwicklung und
Steuerung von Leistungsangeboten oder die Koordination und Vernetzung mit anderen
Einrichtungen wie Sozialberatungsstellen. Hier herrscht eine enge Zusammenarbeit. Der
Unterschied zwischen KBP und Sozialberatungsstellen ist, dass letztere eine Anlaufstelle für alle
Menschen darstellt, die in Notlagen geraten sind, um Zugang zu Unterstützungsleistungen zu
erleichtern. Es ist gesetzlich verankert, dass die regionalen Träger sozialer Hilfe (SHV,
Statutarstädte) für die Errichtung dezentraler Sozialberatungsstellen verantwortlich sind (siehe
oö. Sozialhilfegesetz 1998). Die Anzahl der KundInnen von Sozialberatungsstellen belief sich
2019 auf 33.406 Personen mit 86.961 Beratungsbedarfen. Die Beratungsbedarfe gliedern sich in
die Bereiche: finanzielle Angelegenheiten, Pflege und Betreuung, sonstige Beratungsthemen,
Antragsstellung, Wohnen, Arbeit, Sucht und Gewalt. Hauptsächlich waren Beratungen bei
finanziellen Belangen, Pflege und Betreuung notwendig. Die Delogierungsprävention nimmt
ebenso eine bedeutende Rolle ein. Durch die Beratungen konnte bei 47,3% der KundInnen eine
drohende Delogierung verhindert und der Wohnungserhalt gesichert werden (vgl. Sozialbericht
2019: 48).
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5.3.6. Pflege- und Betreuungspersonal
In der Langzeitpflege in OÖ kommen die Berufsgruppen der DGKP, Diplom- und
Fachsozialbetreuung und HeimhelferInnen zum Einsatz. Im Vergleich zu 2016 kann in allen
Bereichen ein Zuwachs an Fachkräften verzeichnet werden. Als Beispiel bei den DGKP ist ein
Anstieg von 1.377 PE auf 1.430 PE ersichtlich. In Summe beläuft sich das Pflegepersonal in den
oö. Alten- und Pflegeheimen auf 5.860 PE, wobei mehr als die Hälfte der Beschäftigten die
Ausbildung der FSB-A inne hat (64,2%). 24,1% werden als DGKP und 7,7% als Heimhilfe
geführt. Die meisten Beschäftigten sind in den Zentralräumen Linz, Steyr, Linz-Land und Wels-
Land eingesetzt, dies entspricht einem Anteil von 36,6% oder 2.143 PE. Zum Stichtag
31.12.2019 sind in der oö. Langzeitpflege gesamt 6.989 PE beschäftigt. Der erzielte Wert
umfasst alle Pflegefachkräfte mit Ausbildung auf Basis einer Vollzeitbeschäftigung (vgl.
Sozialbericht 2019: 42).
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6. Diskussion, Zusammenfassung und Analyse der Ergebnisse
Mit Hilfe der gewonnenen Erkenntnisse sollen die zu Beginn aufgestellten Forschungsfragen
zusammenfassend beantwortet werden.
6.1. Welche Entwicklungen lassen sich im Wesen und in der Organisation von Care und Wohlfahrtsstaatlichkeit identifizieren?
Care und Carework
Wie aus der Literaturanalyse hervorgeht, ist das Konzept „Care“ charakterisiert durch eine breite
Definition und Debatte. Sie ist geprägt durch die Einbettung in allen Gesellschaftsschichten. Die
Thematisierung von Care durch die Forschung spiegelt die Herausforderungen, Anforderungen
und Ansprüche des Sorgens wider, die vor allem durch den demographischen und
sozialstrukturellen Wandel der Wohlfahrtsstaaten aufgezeigt werden. Dadurch werden die
Krisen des Sorgens sichtbar, die im starken Zusammenhang mit zunehmender Flexibilität,
Wahlfreiheit, Qualität, Effizienz und Vermarktlichung von Pflegeleistungen gesehen werden (vgl.
von Alemann 2015: 159).
Grundsätzlich wird in der Care Forschung zwischen zwei Begriffen unterschieden, die eng
miteinander verbunden sind: Care bzw. soziale Reproduktion. Care impliziert „sich um sich
selbst oder jemand anderen zu sorgen“ und Verantwortung zu übernehmen. Hingegen ist die
soziale Reproduktion stark an die Reproduktion der Arbeitskraft gekoppelt. Letztere bezieht
auch die Übernahme der Verantwortung von Sorgearbeit durch institutionelle Gefüge mit ein.
Dies geht oft mit Spannungen einher, da in der Gesellschaft nicht klar definiert ist, wer für die
Versorgung von Pflegebedürftigen grundsätzlich verantwortlich ist (Staat, Familie oder
Eigenverantwortung) (vgl. Aulenbacher und Dammayr 2014: 158; Aulenbacher 2020: 130).
Dieses Spannungsverhältnis (wer für die Sorgearbeit zur Verantwortung gezogen werden kann)
führte in den Länder Europas, und speziell in Österreich, zur Entstehung von Sorgelücken, auch
Care-, Sorge- oder Reproduktionskrisen genannt. Als Auslöser für diese Entwicklungen, der
Krise und die Reorganisation von Care können grundsätzlich die wachsende Erwerbsbeteiligung
der Gesellschaft, der Sozialstaatsumbau von Welfare zu Workfare, die Transnationalisierung
von Arbeit und Politik, die Vermarktlichung von Care und der Wandel von Arbeitsteilungen in
Geschlecht und Klasse genannt werden. Aulenbacher bezeichnete diese Care-, Sorgen und
Reproduktionskrisen als „Spitze des Eisberges“, die durch das Aufbrechen Teile einer neuen
75/111
Stufe der Vergesellschaftung von Care und Carework verursacht hat (vgl. Aulenbacher 2018:
80f und 2020: 124).
Durch die Industrialisierung von Care in den 1980iger Jahren, konnte die Vermarktlichung und
Rationalisierung von Care als solch eine neue Stufe der Vergesellschaftung identifiziert werden.
Deutlich wurde dies durch einen Wandel des Pflegeparadigmas: Pflegebedürftige wollten nicht
mehr als EmpfängerInnen von Sorgeleistungen gesehen werden, sondern als
VerbraucherInnen. In diesem Zusammenhang erfolgte auch die Technologisierung von Care.
Dies äußerte sich dadurch, dass Effizienzsteigerung und neue technische Lösungen für soziale
Probleme („Social freezing“) in den Mittelpunkt gerieten. Zum Nachteil kann es gelangen, wenn
vermehrt Marktmechanismen darüber entscheiden, wie viel oder wenig sorgende
Aufmerksamkeit Menschen zu teil wird (siehe „innere Vergesellschaftung“) (vgl. Siegel 1993:
370; Farris und Marchetti 2017: 125; Aulenbacher 2018: 80f; Tronto 2000, 2013 und 2017;
Ostner 2011: 466).
Beschriebene Prozesse wie Rationalisierung, Akademisierung, Technologisierung und (De)-
Professionalisierung von Care-Tätigkeiten führten zu Veränderungen des bisherigen Care-
Regimes in den Wohlfahrtsstaaten. Das bisherige Care-Regime, gekennzeichnet durch die
primäre Sorgeinstanz von Familie und Staat, ist durch ein finanzkapitalistisches Care-Regime
abgelöst worden. Verdeutlicht wird dies durch eine Verschiebung der Sorgezuständigkeiten, die
mit neuen Ansprüchen und Neuverteilungen von Sorgearbeit und –leistungen einhergehen (vgl.
Theobald 2019: 780; Dammmayr 2015: 316).
Care-Regime in Wohlfahrtsstaaten
Die Entwicklungen von Care verursachten die Auseinandersetzung mit der vergleichenden
Wohlfahrtsstaatsforschung. Sie zeigt die Länderspezifik der gesellschaftlichen Organisation von
Sorgearbeit, und die Einbettung in verschiedene Politiksysteme und kulturelle
Wertvorstellungen. Das ursprüngliche Ziel der international vergleichenden Forschung war es,
die gesellschaftliche Relevanz und ihre Herausforderungen von Sorgearbeit der verschiedenen
Länder in den Vordergrund zu stellen. Als bekanntester, in der Literatur erwähnter, Forscher
bzgl. Typologien von Wohlfahrtsstaaten ist Esping-Andersen. Neben Esping-Andersen sind
Anttonen und Sipilä (1996), Knijn und Kremer (1997) oder Bettio und Plantenga (2004) für
weitere Care-Regime Typologien bekannt. Ein gemeinsames Merkmal dieser Typologie Ansätze
ist, dass die Muster der Ungleichheit in Geschlecht und Klasse bzgl. Staat, Markt und Familie
beleuchtet werden (vgl. Theobald 2019: 774; Land und Hilary 1985: 80; Geissler und Pfau-
Effinger 2005: 17).
76/111
Esping-Andersen definierte drei Typen von Wohlfahrtsstaaten, die in liberal, konservativ oder
sozialdemokratisch eingeteilt werden. In allen Typen sind die Säulen der Familie, des Staates
und des Marktes wiederzufinden, die durch unterschiedliche Merkmale geprägt sind (siehe
Kapitel 2.2.1. Wohlfahrtsstaatsregime nach Esping-Andersen). Esping-Andersen hat seinen
ursprünglichen Ansatz durch drei weitere Dimensionen (Dekommodifizierung, Stratifizierung,
Familisierung) erweitert. So gelang dem Forscher eine genauere Untersuchung und Analyse der
Wohlfahrtsstaaten (vgl. Schmid 2010: 43; Raza et al. 2004: 3; Esping-Andersen 2002: 15f;
Ullrich 2005: 44; Benz et al. 2015: 122:).
Die verstärkte Einbindung von Care in die Wohlfahrtsstaatsforschung konnte nicht mehr außer
Acht gelassen werden. Ein Bezugsrahmen für die Berücksichtigung von „care services“
verknüpft mit Wohlfahrtsstaatlichkeit wurde geschaffen (siehe Evers 2011: 265). Neu war, dass
sich die Forschung auf drei Ebenen (Mikro-, Meso- und Makroebene) bezog und diese
miteinander verknüpfte. Verstärkt wurde der Blick auf makrosoziale Entwicklungen wie den
Pflegenotstand gelegt, jedoch wurde ebenso ein mikrosozialer Trend sichtbar, der weniger
familienverbunden und geschlechtsspezifisch war. Care wurde auch unter dem Aspekt „social
care“ untersucht und als Aktivität gesehen, die zur Erfüllung von physischen und psychischen
Anforderungen beiträgt. Es wurde gezeigt, dass auf Grund der unterschiedlichen Indikatoren für
ein Care-Regime, nicht von einem einheitlichen europäischen Care-Regime gesprochen werden
kann (vgl. Ostner 2011: 465; Daly und Lewis 1998: 100).
Ebenso hat Leitner (2003: 358) versucht, mit dem Konzept „varieties of familism“ die
unterschiedlichen Familien- und Pflegepolitiken in Wohlfahrtsstaaten zu erklären. Es setzt sich
kritisch mit dem von Esping-Andersen entwickelten Ansatz der (De-)Familisierung auseinander.
Das Hauptaugenmerk bei Leitner liegt auf den Unterscheidungen, entweder dass
Wohlfahrtsstaaten auf die Familie als Hauptquelle der Versorgung angewiesen sind und diese
aktiv unterstützen oder Staaten, die versuchen, die Familie als primäre Versorgungsinstanz zu
entbinden. Dazu untersuchte Leitner einzelne Maßnahmen in der Familien- und Pflegepolitik.
Ein Ergebnis der Forschung besagt, dass Österreich zum expliziten Familialismus zählt (der
Staat versucht, Familien finanziell für die Sorgearbeit zu entschädigen) (vgl. Keck 2014: 169;
Ostner 2011: 472; Leitner 2003: 360).
Pflegeorganisation zwischen Staat, Markt und Familie
In den 1980iger Jahren vollzog sich in den Wohlfahrtsstaaten und deren Sozialpolitik ein
Wandel. Carework wurde zunehmend professionalisiert, das bedeutet, professionelle
Dienstleister wie die sozialen Dienste bekamen mehr Bedeutung. Obwohl noch ein Großteil der
Versorgungsleistungen durch informelle Netzwerke wie Familie, Freunde oder Nachbarn
77/111
erbracht wurden, nahmen immer mehr Pflegebedürftige und deren Angehörigen soziale Dienste
in Anspruch. Ein Trend in den Wohlfahrtsstaaten, der Pflege vor Ort bzw. zu Hause („Ageing in
place“) befürwortete, war und ist erkennbar. Organisationen, die soziale Dienste bereitstellten,
wurden mehrheitlich vom Staat zur Verfügung gestellt und zu einem Recht erklärt, das allen
BürgerInnen zustehen soll. Die Etablierung sozialer Dienste wurde als Fortschritt des Ausbaus
von Wohlfahrtsstaaten gesehen und zog eine De-Familisierung von Tätigkeiten (Sorgearbeit)
nach sich, die zuvor durch Familien übernommen wurden (vgl. Martinelli et al. 2017: 9f).
Neben dem Aufkommen vermehrter Inanspruchnahme sozialer Dienste übten gesellschaftliche
Forderungen nach einem veränderten Bild von Sorgearbeit einen zusätzlichen Druck auf die
Sozialpolitik der Länder aus. Umstrukturierungsprozesse in der Pflegeorganisation in den
Wohlfahrtsstaaten waren die Folge. Zum einen wurde der Wunsch nach qualitativen und
individuelleren gegenüber standardisierten Diensten gestellt („Button up“), zum anderen
entstand immer mehr das staatliche Verlangen, öffentliche Ausgaben effizienter
(kostengünstiger) zu gestalten („Top down“). Vor allem die effizientere Gestaltung öffentlicher,
sozialer Dienste hat die sozialpolitischen Umstrukturierungsprozesse stark beeinflusst und
vorangetrieben. Die Folge war die Liberalisierung des Marktes und die Entstehung von
Wettbewerb. Durch die Kürzungen der Staaten bei der Finanzierung sozialer Dienste, wurden
vermehrt die Gemeinden in die Pflicht genommen, Versorgungsleistungen bereitzustellen (vgl.
Martinelli et al. 2017: 11f).
Das beschriebene Konzept der Umstrukturierung von Wohlfahrtsstaaten war auch
gekennzeichnet durch Prozesse der Modernisierung, Privatisierung und Deinstitutionalisierung.
Deinstitutionalisierung beschreibt die Pflege in Institutionen als paternalistisch. Ein Mangel an
Selbstbestimmung und Bevormundung von Pflegebedürftigen kennzeichnet eine Pflege als
solche. Um dem entgegenzuwirken, hat sich das Konzept „Ageing in place“ bzw. „Altern an Ort
und Stelle“ herausgebildet. Wohlfahrtsstaaten befürworteten den Prozess der
Deinstitutionalisierung, um den gesellschaftlichen Ansprüchen nach mehr Individualität bei der
Auswahl von Versorgungsleistungen gerecht zu werden. Privatisierungen und die Liberalisierung
des Marktes unterstützten den Prozess der Deinstitutionalisierung und die Förderung der
Etablierung verschiedenster AnbieterInnen von sozialen Diensten. Privatisierungen sind somit
aus der zunehmenden Vermarktung der Altenpflege hervorgegangen, wodurch BürgerInnen
mehr Wahlfreiheit bei der Auswahl von Sorgeleistungen ermöglicht wurde. Soziale Dienste
wurden somit vermehrt in die Pflicht genommen, um Pflege zu Hause zu ermöglichen. Jedoch
kann es vorkommen, dass bei Personen mit hohem Pflegeaufwand die sozialen Dienste nicht
ausreichen und die Menschen zu Hause unterversorgt sind. Die Befürwortung der
Wohlfahrtsstaaten des Konzepts „Ageing in place“ ist dafür verantwortlich, dass institutionelle
Einrichtungen einen negativen Beigeschmack in der Bevölkerung hinterlassen haben. Durch die
78/111
Zunahme an älteren Personen in der Bevölkerung ist der Bedarf an institutioneller Pflege nicht
verschwunden, viel mehr scheint eine Kluft zwischen Bedarf und tatsächlicher Versorgung zu
bestehen. Das Argument der Vermarktung von Care für mehr Wahlfreiheit und die Förderung
von Deinstitutionalisierung ist keine Garantie für eine qualitative Pflege, ebenso ist der Zugang
zu solchen Diensten aufgrund der Erschwinglichkeit nicht immer garantiert. In Verbindung mit
der Wirtschaftskrise 2008 haben Wohlfahrtsstaaten Kürzungen und Sparmaßnahmen genützt,
um eine marktorientierte Tendenz zu rechtfertigen (vgl. Kröger und Bagnato 2017: 208;
Deusdad et al. 2016: 148).
Moderne Ansprüche an die Pflegeorganisation
Wie zuvor beschrieben, hat die Rolle des Marktes und die Einrichtung marktähnlicher
Wohlfahrtsmärkte bei der Bereitstellung von Pflegediensten eine wichtige Funktion inne. Die
vielen Wahlmöglichkeiten bei der Auswahl von professionellen Dienstleistern führte bei den
BürgerInnen zu mehr Teilhabe und Autonomie. Ebenso wollte der österreichische Staat 1993 mit
der Einführung des Pflegegeldes der Bevölkerung zu mehr Wahlfreiheit verhelfen.
Es konnte gezeigt werden, dass sich viele Pflegebedürftige trotz staatlicher Unterstützung nicht
für eine ambulante, dezentrale und mobile Pflege entschieden. Vielmehr wurde das Geld für
informelle Netzwerke ausgegeben. Gründe können zum einen sein, dass vor allem ältere
Menschen in einem Familienverband nicht als autonome Entscheidungsträger agieren. Zum
anderen können Entscheidungen oft in einem komplexen Konstrukt wie in einer Familie nicht auf
eine rationale Wahl zurückgeführt werden. Wirtschaftliche Kosten-Nutzen-Überlegungen (siehe
„household economy“ Ansatz von Becker) tragen dazu bei, den Nutzen für Einzelpersonen oder
Familien zu maximieren, somit werden Geldleistungen mehr gewichtet als die Last der zu
leistenden Pflege. Kulturelle Prägungen und familiäre Solidarität weisen zusätzlich einen starken
Einfluss auf. Trotz der Vielfalt an Leistungen kann ebenso ein Grund für eine verminderte
Inanspruchnahme sozialer Dienste sein, dass die Cash-for-Care Leistungen zu niedrig
bemessen sind, um sich professionelle Pflege überhaupt leisten zu können (vgl. Olk 2011: 480;
Eichler und Pfau-Effinger 2009: 617f; Becker 1993: 395).
Moderne Ansprüche in der Pflegeorganisation zeigen auch, dass Professionalisierungs- und
Qualitätsansprüche in der Leistungserbringung im stationären und ambulanten Pflegesetting als
bedeutende Faktoren gelten. Dies wird sichtbar, da sich Institutionen zunehmend an New-
Publicmanagement Strategien orientieren. Veränderte Pflege- und Leistungspolitiken sind dafür
verantwortlich, dass Beschäftigte in einem Pflegeberuf mit den neuen Leistungsanforderungen
umgehen müssen (vgl. Dammayr 2019: 11f).
79/111
Wie die Analyse der Literatur beschreibt, können folgenden Tendenzen identifiziert werden, die
die modernen Ansprüche an die Pflegeorganisation widerspiegeln:
• Familisierung: Stärkung der informellen Pflege durch Cash-for-Care Politiken
• Aktivierung und Subjektivierung: Durch die Umstrukturierungsprozesse im Wohlfahrtsstaat
kam es zu einem Rückbau sozialstaatlicher Prinzipien und gleichzeitig zur Einführung von
Aktivierungspotenzialen wie mehr Eigenverantwortung und Selbstbestimmung bei Care.
• Privatisierung: Care-Services werden durch gewinnorientierte Einrichtungen vermehrt am
Markt zur Verfügung stehen (vgl. Dammayr 2015: 316; Bachinger 2016: 39f; von Alemann
2015: 160).
6.2. Nach welchem Muster ist das Pflegewesen in Österreich strukturiert bzw. welche Platzierung hat das Pflegewesen in der oö. Langzeitpflege?
Durch die Vereinbarung Artikel 15a B-VG (BGBI. Nr. 866/1993) sind Bund und Länder
übereingekommen, Personen, die einen Pflegebedarf aufweisen, durch eine allgemeine
bundesweite Pflegevorsorge zu unterstützen. Kritisiert wird, dass das Pflegewesen, im
Gegensatz zum Gesundheitswesen (Sachleistungsprinzip) auf einem Geldleistungsprinzip
basiert und demnach der Staat und Pflegebedürftige gleichermaßen für die Pflegeleistungen
aufkommen müssen (vgl. BMASGK 2018; Pichlbauer 2018: 8f).
Das Muster der Pflegeorganisation ist klar strukturiert und jeweils Bund und Länder werden in
ihren jeweiligen Zuständigkeiten zur Verantwortung gezogen. Personen, die einen
nachgewiesenen Pflegebedarf aufzeigen, können grundsätzlich staatliche Hilfe in Form von
Geld- oder Sachleistungen in Anspruch nehmen (siehe Abb.10). Zu den Geldleistungen zählt,
als wichtigste Säule im Pflegesystem, das bedarfsorientierte Pflegegeld, das auf
bundesstaatlicher Ebene geregelt wird (siehe BPGG). Die Bundesländer sind dazu verpflichtet,
Sachleistungen wie soziale Dienste flächendeckend zur Verfügung zu stellen und deren
Organisation zu gewährleisten. Als Unterstützung für die Länder werden ihnen Leistungen in
Form von Zweckzuschüssen aus dem bundesstaatlichen Pflegefonds (vgl. PFG (BGBI. Nr.
57/2011) gewährt, die in die Langzeitpflege investiert werden müssen. Der Staat forciert für die
Bevölkerung die „Pflege daheim vor stationär“, da es aus finanziellen (siehe Gesundheitswesen)
und familiären (Betreuung durch informelle Netzwerke) Gründen geboten erscheint (vgl.
Greifeneder 2011: 108; Schmidt 2014: 18).
80/111
Abbildung 10 Muster der Pflegeorganisation
(eig. Darstellung)
Die wichtigsten Charakteristika des bedarfsorientierten Pflegegeldes sind, dass es eine
einkommensunabhängige Geldleistungen ist, jede/r StaatsbürgerIn darauf einen
Rechtsanspruch hat, solange ein Bedarf nachgewiesen wird, und es je nach Bedarf
verschiedene Stufen gewährt werden (siehe Kapitel 4.2.1 Pflegegeld). Die Einführung des
Pflegegeldes hatte vordergründig das Ziel, den EmpfängerInnen mehr Entscheidungsfreiheit bei
der Wahl von Pflegeleistungen zu bieten. Die Idee des Staates war es, dass der Zugang zu
soziale Dienste durch die Einführung von Geldleistungen erleichtert werden soll. Der niedrige
Regulierungsgrad von staatlichen Geldleistungen gibt dazu jedoch Anlass, dass eine stark
monetäre Ausrichtung die Folge sein kann. Dies bedeutet, vor allem sozioökonomisch
schlechter gestellte Gesellschaftsschichten neigen dazu, Geldleistungen nicht nur für den
Erwerb sozialer Dienstleistungen zu verwenden, sondern informelle Netzwerke damit zu
bezahlen (siehe Kapitel 1 Care). Vor allem für Personen mit hohem Pflegeaufwand sind die
Geldleistungen zu knapp bemessen, um sich überhaupt professionelle Dienstleister leisten zu
können (siehe Cash-für-Care Leistungen). Resultierend daraus wird gezeigt, dass großteils
ohne die zusätzliche Unterstützung von Angehörigen eine Versorgung von Pflegebedürftigen zu
Hause nicht gewährleistet werden kann bzw. bei einer ausschließlichen Betreuung durch
Angehörige, Personen nicht ausreichend versorgt werden (vgl. Schmidt 2014: 23; Mairhuber und
Sardadvar 2018: 38; BMASGK 2018).Zusätzlich gehen mit der Einstufung des Pflegegeldes
andere Sozialleistungen einher, wie die Aufnahme in eine stationäre Einrichtung (ab Stufe 4
Österreich
Geldleistungen
Bund
Pflegegeld Pflegefonds
Sachleistungen
Länder
Soziale Dienste
81/111
möglich). Dieses Kriterium für den Einzug in ein Alten- oder Pflegeheim kann für jene Personen
problematisch werden, die unbedingt in eine institutionelle Einrichtung wollen, da keine
Angehörigen mehr vorhanden sind oder sie in Einsamkeit leben (vgl. BMASGK 2018).
Trotz der klar geregelten Zuständigkeiten im Pflegewesen zwischen Bund und Länder, ist ein
koordiniertes und zentrales Vorgehen nicht immer gegeben. Die Abschaffung des
Pflegeregresses kann hier angeführt werden. Der Rechnungshof betont, dass ein gemeinsames
zentrales Vorgehen im Bereich Pflege und Betreuung in all ihren Facetten unumstößlich ist.
Abhilfe soll der BEP schaffen (vgl. Köfel 2012: 4; Schmidt 2014: 23; Rechnungshof Österreich
2020).
Die Struktur der oö. Langzeitpflege erfolgt auf mehreren Ebenen (siehe Abb.11). Federführend
bei der Bereitstellung von Pflegeleistungen sind der SHV, Statutarstädte und Gemeinden (privat
und öffentlich) (vgl. Famira-Mühlberger und Firgo 2018: 18; Leichsenring 2016: 2; Rechnungshof
Österreich 2020; BMASGK 2018; BEP OÖ 2019).
Abbildung 11 Platzierung der oö. Langzeitpflege – Pflegesettings
(eig. Darstellung)
oö. Langzeitpflege
Angehörige
informelle Pflege
SHV, Statutarstädte, Gemeinde
mobile Dienste
HKP, mobile Betreuung und Hilfe
stationäre Pflege
Alten- und Pflegeheime
Tagesstrukturierende Pflege, alternative
Wohnformen
Case- und Caremanagement
KBP, Sozialberatungsstellen
82/111
Trotz der Organisation der Pflege durch das Land übernehmen einen Großteil der
Versorgungsleistungen die Angehörigen (informelle Pflege). In diesem Zusammenhang stehen
die strukturellen und gesellschaftlichen Veränderungen in den Wohlfahrtsstaaten, die dazu
führen, dass pflegende Angehörige unter starken Belastungen wie Überforderung und
Erschöpfung leiden. Der Staat versucht hier, den pflegenden Angehörigen unterstützend zu
helfen, indem Valorisierungen des Pflegegeldes oder Gewährungen von Auszeiten erwirkt
werden. Ebenso hat die Etablierung der 24h-Betreuung, die hauptsächlich von Migrantinnen
durchgeführt wird, zu einer Entlastung der Angehörigen geführt. Mit Blick auf die 24h-Betreuung
geht ein zweischneidiges Schwert einher. Auf der einen Seite wird pflegebedürftigen Personen
eine Betreuung zu Hause ermöglicht (in OÖ 5,04% Anteil an den Pflegebedürftigen), auf der
anderen Seite werden die prekären Arbeitsverhältnisse und –bedingungen kritisiert (vgl.
Neuwirth 2020: 3; BMASGK 2018; Mairhuber und Sardadvar 2018: 40; Pichlbauer 2018: 14;
Sozialbericht 2019).
Neben der informellen Pflege gibt es auch noch die mobilen Dienste wie HKP und mobile
Betreuung und Hilfe, das stationäre Setting, die tagesstrukturierende Pflege und alternative
Wohnformen und das Case- und Caremanagement. Das Zusammenspiel der Pflegesettings ist
dafür verantwortlich zu zeigen, wo überall Pflegeleistungen generiert werden können. Hier kann
die Platzierung der oö. Langzeitpflege verortet werden (vgl. Sozialbericht 2019; BMASGK 2018;
Rechnungshof Österreich 2020; Pratscher 2020: 18).
Bei der Betreuung von Personen durch die mobilen Dienste konnte, anhand der statistischen
Zahlen (siehe Sozialbereicht 2019), bei deren Inanspruchnahme ein Anstieg von rund 25% zum
Jahr 2016 verzeichnet werden. Das wiederum gibt Aufschlüsse darüber, dass vermehrt
pflegende Angehörige bereit sind, Pflegeaufgaben abzugeben und staatliche Hilfe in Anspruch
zu nehmen. Es wurde bzw. wird immer wieder kritisiert, dass das Pflegegeld nicht für
Sachleistungen verwendet wird bzw. ein niederschwelliger Zugang zu Sachleistungen nicht
ausreichend gefördert wird (vgl. Sozialbericht 2019; BMASGK 2018; Rechnungshof Österreich
2020; Pratscher 2020: 18).
Bei den Unterbringungskapazitäten von Pflegeheimplätzen rangiert OÖ unter den besten drei
Bundesländern. Im stationären Setting werden, im Gegenteil zu Personen, die mit mobilen
Diensten betreut werden, vor allem alte bzw. hochbetagte weibliche Personen mit erhöhtem
Pflegebedarf (Stufe 4-7) betreut. Hier ist die Pflegeintensität besonders hoch und
dementsprechend wird mehr pflegerisches Personal im stationären Setting benötigt. Das Case-
und Caremanagement hat eine regionale Funktion inne und trägt dazu bei, die Steuerung und
Koordination in den Bezirken zu erleichtern (siehe Aufgaben der jeweiligen Pflegesettings im
Kapitel 5.3 Pflegesettings) (vgl. Sozialbericht 2019; BEP 2019).
83/111
Ohne die Sicherstellung des Pflege- und Betreuungspersonals können die zahlreichen Formen
der Pflege und Betreuung von Personen nicht möglich sein. Besonders die unterschiedlichen
Berufsgruppen mit spezifischen Ausbildungsgraden und Fachkenntnissen führen zu einer
qualitativ hochwertigen Pflege. Das Bundesland OÖ versucht, durch gezielte Strategien den
dringend benötigten Zuwachs an Fachkräften zu fördern. Seit dem Jahr 2016 kann ein Anstieg
an Fachkräften verzeichnet werden. 2019 beläuft sich die Zahl der Beschäftigten in der oö.
Langzeitpflege auf knapp 7.000 PE (auf Basis einer Vollzeitbeschäftigung) (vgl. Sozialbericht
2019).
6.3. Wo bzw. in welchen Bereichen in der oö. Langzeitpflege können Ansätze bzw. Bestandteile des CNC bereits identifiziert werden?
Die durchgeführte Literaturanalyse zeigt, in Betrachtung der zahlreich genannten
Herausforderungen, Veränderungen und Ansprüche an ein Pflegesystem, dass eine gut
funktionierende Pflegeorganisation und -koordination unumstößlich sind. Die ö. Regierung ist
bestrebt, den Problemen ineffizienter Pflegeorganisation (Komplexität des Gesundheitssystems,
Überforderung beim Zugang zu Pflegeleistungen, Behördengängen, gesetzlichen
Rahmenbedingungen, Überdiagnostik, Über- und Unterversorgung bei Pflegebedürftigen,
demographischer Wandel, sinkendes Image von Pflegekräften usw.) entgegenzuwirken und vor
allem, als einen Weg von vielen, das Feld der Primärversorgung auszubauen und zu forcieren
(vgl. Schaeffer 2017: 20; Huter 2020: 58; Pichlbauer 2018: 9; Haubitzer et al. 2020: 37).
Dazu zählt, als politische Reformbestrebung und Zielsetzung, die PVZ in Österreich vermehrt zu
implementieren und das Konzept der „Community Nurse“ (CNC) Fuß fassen zu lassen. Hier
kommt den Beschäftigten in der Pflege eine zunehmende Bedeutung zu, da sie den Mittelpunkt
des CNC darstellen. Grundsätzlich stellt das CNC ein koordinierendes Pflegekonzept dar, das
durch CN bzw. CHN lebt. Ziel dieses Ansatzes ist es, vor allem der Bevölkerung in ländlichen
Regionen durch Gesundheitszentren (PVE) einen niederschwelligen Zugang zu Gesundheits-
und Pflegeleistungen zu bieten, und nicht nur bei vorherrschender Krankheit zu intervenieren,
sondern auch präventiv tätig zu sein. Das bedeutet, das CNC steht für Krankheitsprävention und
Gesundheitsförderung und impliziert alle Personen jeden Alters (gesamter Pflegeprozess). Wie
Studien berichten, ist das CNC bereits in einigen Ländern verbreitet und beschreibt positive
Auswirkungen auf das Gesundheitssystem, Pflegebedürftige und das Pflegepersonal (siehe
Kanada, USA, Niederlande „Buurtzorg Modell“ und Finnland) (vgl. Vasak 2020: 11; Haubitzer et
al. 2020: 39; Ehrentraut et al. 2019: 47; Schaeffer 2016: 22; Hauer 2016: 22).
84/111
Eine CHN ist eine Pflegeperson mit public-health bezogenen Aufgaben und Tätigkeitsbereichen.
Diese Definition unterscheidet sich von einer herkömmlichen DGKP, die in Österreich tätig ist.
Eine CHN ist auf mehreren Ebenen tätig und übt die Praxis der Krankenpflege auf der Stufe des
Einzelnen, der Familie, der Gemeinde oder des Systems aus (siehe Kapitel 3.4 Rolle und
Aufgaben einer DGKP als CHN – „Intervention Wheel“). Da eine CHN auch als
„Gemeindeschwester“ übersetzt werden kann, kommt der Ebene einer Gemeinde eine größere
Bedeutung zu. Durch den erweiterten Blick und der Verantwortung einer CHN ist es ihr möglich,
Interventionen, mit allen Verantwortlichen im Gesundheitsbereich, zu setzen (vgl. Minnesota
Departement of Health 2019; Haubitzer et al. 2020: 42; Brandstätter et al. 2018: 3f).
Um das CNC und seine Idee und Umsetzung anhand eines Beispiels bestmöglich zu
beschreiben, wurde das „Buurtzorg Modell“ in den Niederlanden ausgewählt (siehe Kapitel 3.2
„Buurtzorg Modell“ in den Niederlanden). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die
Bestandteile des Konzepts zwei wichtige Punkte enthalten:
• Orientierung an den KlientInnen und ihren Bedürfnissen
• spezielle Arbeitsorganisation
Zu Punkt eins: Das Buurtzorg Modell steht für klienten-zentriert, ressourcen-orientiert,
netzwerkend und autonomiefördernd. Die Pflegeleistungen werden ganzheitlich erbracht, was zu
einer großen Zufriedenheit auf Seiten des Pflegebedürftigen und des Pflegepersonals führt. Zu
Punkt zwei: Die Teams bestehen aus kleinen Gruppen, bei denen ausgebildete Pflegefachkräfte
eine Voraussetzung sind. Das Team agiert autonom und selbstbestimmend, unterstützt durch
ein IT-System. Die Merkmale der Arbeitsorganisation von Buurtzorg sind an das Konzept von
Laloux angelehnt, das das Personal auffordert, an der Entwicklung der Organisation bewusst
teilzunehmen (vgl. Leichsenring und Staflinger 2017: 52; Wasel und Haas 2018: 596 und 2019:
32; Leichsenring 2015: 20; Laloux 2014: 34 und 2017:100; Alders 2015; 58).
In Österreich ist ein Pflegekonzept wie das „Buurtzorg Modell“ in solch einer Form nicht
vorhanden. Jedoch hat die Literaturanalyse ergeben, dass das CNC oft in Zusammenhang mit
PVZ steht. PVZ sind mittlerweile im österreichischen Gesundheits- und Pflegesystem im
Entstehen. Derzeit gibt es in Österreich 24 PVE (siehe Abb. 12, Stand 2021), die sich auf fünf
Bundesländer beschränken. Durch die Implementierung der ersten PVE erfolgte auch eine
gesetzliche Regelung (siehe PrimVG BGBI. Nr 131/2017). Die PVE sollen als Erstanlaufstelle
fungieren und Maßnahmen der kontinuierlichen Gesundheitsvorsorge und Krankenversorgung
gewährleisten. Zum Kernteam zählen ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegefachkräfte. Im Zuge
dessen will die österreichische Regierung die Implementierung von CHN forcieren, jedoch ist
dies zum jetzigen Stand noch nicht erfolgt (vgl. Bachner et al. 2020: 20; Golla 2020).
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Abbildung 12 Umsetzung von PVE in Österreich, Stand Jänner 2021
(vgl. www.sv-primaerversorgung.at)
Durch die zunehmende Etablierung von PVE, besonders in OÖ, liegt die Annahme nahe, dass in
OÖ Ansätze eines CNC zu finden sind. Auf Grund dessen hat die Verfasserin dieser Arbeit das
PVZ in Enns (OÖ) anhand einer Literaturanalyse und einschlägiger Interviews mit DGKP des
PVZ untersucht, um mögliche Ansätze eines CNC zu identifizieren. Zusätzlich wurde das oö.
Case- und Caremanagement herangezogen, stellvertretend die Sozialberatungsstelle in
Grieskirchen, um dort ebenfalls mögliche Ansätze eines CNC ausfindig zu machen. Die Wahl fiel
auf das Case- und Caremanagement, da es laut Literaturanalyse ebenfalls Potenzial für ein
CNC enthält. Zu diesem Zwecke wurden unterstützend drei Interviews mit Pflegeexperten
durchgeführt, die Einblicke in die Praxis dieser oö. Pflegesettings gewährten. Die Ergebnisse
werden anhand von drei Dimensionen dargestellt:
1. Dimension: Tätigkeitsfeld einer CHN
2. Dimension: Bestandteile eines CNC
3. Dimension: KlientInnen- und PatientInnenstruktur
86/111
6.3.1.1. Im Bereich der PVZ
1. Dimension: Tätigkeitsfeld einer CHN
Basierend auf der Definition einer CHN durch das Minnesota Department of Health 2019 (siehe
„Interventin Wheel“) zeigt sich, dass die Voraussetzungen für den Tätigkeitsbereich einer CHN
in Österreich im GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) bereits verankert sind. Gesetzliche Regelungen
ermöglichen es DGKP, public-health bezogene Aufgaben zu übernehmen. Die wichtigsten
Aufgabenfelder sind in den § 14, 15 und 16 GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) geregelt.
Der Tätigkeitsbereich einer DGKP im PVZ Enns ist gekennzeichnet durch eine strukturierte
Arbeitsweise. Es besteht aus einem Team von sieben DGKP, teilweise mit einem
akademisierten Hintergrund (Bachelor Ausbildung). Ihre Aufgabenfelder sind geprägt von starker
Eigenverantwortlichkeit und Autonomie, guter Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen
(TherapeutInnen und ÄrztInnen) und einem abwechslungsreichen Tagesablauf. Zu ihrem
Tätigkeitsprofil zählt:
• Durchführung einer physikalischen Therapie (Ultraschall, Stromtherapie)
• Infusions- und Injektionstherapie nach ärztlicher Anordnung
• Impfungen
• Durchführung von Gesundheitschecks im Rahmen des Therapieaktivprogramms der
Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK)
o engmaschige Überwachung von Personen mit Diabetes
• Durchführung von Voruntersuchungen für die Vorsorgeuntersuchung
• Wundbehandlung und Wundversorgung: eigenständig oder gemeinsam mit ÄrztInnen
o chronische Wunden
o akute Wunden wie Schnittwunden, Quetschungen, Verbrennungen
• Mutter-Kind-Pass Untersuchungen
• Mitbetreuung des Labors
• „Visiten“: im Alten- und Pflegeheim oder private Hausbesuche
• „Infektordination“ für Covid-19 PatientInnen (IP 1)
Der Tagesablauf in einem PVZ zeigt, dass die Pflegefachkräfte zum Großteil an präventiven
Tätigkeiten teilhaben. Das CNC und das Tätigkeitsfeld einer CHN stehen für
Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention. Tätigkeiten wie die Durchführung von
Gesundheitschecks, Voruntersuchungen für Vorsorgeuntersuchungen, präventive Hausbesuche
usw. können als Ansätze eines CNC im Rahmen eines PVZ gewertet werden. Ebenso die
Betreuung und Versorgung von Personen in einer Region und die Funktion des PVZ als
Erstanlaufstelle sprechen für die Charakteristika eines CNC.
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Die dominante Rolle der Pflegefachkräfte in einem Gesundheitszentrum und die
Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen stehen für ein CNC. Im Anlassfall arbeiten die
DGKP vom PVZ auch mit Berufsgruppen außerhalb der eigenen vier Wände zusammen. Dazu
zählen zum Beispiel die mobilen Dienste wie die HKP. Diese Zusammenarbeit ist jedoch sehr
fallbezogen und eher selten.
Ja. Es kommt auch vor, dass wir mit der HKP kommunizieren. Hauptsächlich bei den PatientInnen, die regelmäßig zum Verbandswechsel und zur Kontrolle ins PVZ kommen. Das betrifft die, die von der HKP zu Hause weiterversorgt werden und zusätzlich 1x pro Woche zu uns kommen. Hier spricht man sich im Bedarfsfall zusammen, vor allem bei Therapieänderungen oder wenn die HKP nicht mehr weiter weiß. (IP 1)
Eine Zusammenarbeit des PVZ mit dem Entlassungsmanagement eines Krankenhauses gibt es
derzeit nicht.
Das wollte ich mir zum Ziel setzen, dass wir uns mit dem Entlassungsmanagement von Krankenhäusern mehr absprechen. Mir fehlt das total, weil wir überhaupt keinen Überblick haben, wer von unseren Patienten im KH ist, wer wann nach Hause kommt oder ob etwas benötigt wird. Da könnte man viel mehr herausholen. (IP 2)
Ein Vorschlag könnte sein, dass sich die PVZ im regionalen Spitalsbereich mehr präsentieren
(Werbung in den Medien), Kontakte knüpfen und Ansprechpersonen etablieren, um im
Gegenzug mehr Informationen über die Patienten und deren Versorgung zu erhalten.
Hervorgehoben wird die Zusammenarbeit mit den ÄrztInnen, die sehr gut funktioniert, da eine
klare Arbeitsteilung vorliegt. Pflegekräfte profitieren von einem hohen eigenverantwortlichen
Tätigkeitsbereich und einem selbstständigen Arbeiten (alles mit ärztlicher Rücksprache).
Beim Wundmanagement wird das total uns überlassen, bei Akutverletzung oder wenn ich mir denke, es wäre besser, wenn ein Arzt hinzugezogen wird, dann muss ich als DGKP für mich selbst entscheiden, wann ich selbstständig entscheiden oder lieber mit Arztrücksprache Entscheidungen treffen will. Das funktioniert sehr gut. Wir machen, vor allem in der Wundbehandlung, regelmäßige Kontrollen mit dem Arzt. Damit dieser auch sieht, wie der aktuelle Fortschritt ist. Bei einer stagnierenden Wunde, kann ich selbst als DGKP entscheiden, ob ich einen Abstrich mache oder nicht. Wir sind alle per Du, auch mit den Ärzten. Das ist auch sehr angenehm, damit die Hierarchien nicht so präsent sind. Das macht das Zusammenarbeiten viel einfacher. Bei außernatürlichen Ereignissen herrscht immer Absprache mit dem Arzt. (IP 1)
Ein weiterer Bereich ist auch die Durchführung von Impfungen oder Injektions- und
Infusionstherapie.
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2. Dimension: Bestandteile eines CNC
Stufe des Individuums und der Familie
Laut Literaturanalyse nimmt eine CHN eine Gatekeeper-Funktion ein, das bedeutet, CHN
funktionieren wie ein Brückenkopf zwischen zwei Schnittstellen. Auf der Stufe des Einzelnen
sind CHN für die Ganzheitlichkeit (siehe Buurtzorg Modell) einer Person verantwortlich. DGKP
im PVZ verfügen nicht über die Ressourcen, den Patienten als Ganzes zu versorgen. Beide
Interviewpartnerinnen (IP 1 und 2) haben klar verneint, dass sie sich, durch ihre Tätigkeit als
DGKP in einem PVZ, nicht oder nur teilweise als CHN fühlen, da die ganzheitliche Betreuung
nicht gewährleistet wird. Beide betonen, dass die ganzheitliche Sichtweise auf den Patienten
fehlt (IP 1 und IP 2). Trotzdem werden im Rahmen ihrer Tätigkeit Funktionen und Rollen
übernommen, die einer CHN entsprechen. Zum einen die Vermittler- und zum anderem die
Organisationsfunktion. Dies zeichnet sich dadurch aus, dass, wenn Pflegefachkräfte einen
notwendigen Pflegebedarf feststellen, zu einer richtigen Stelle wie die Sozialarbeit verweisen
und eine Verbindung herstellen. Die Sozialarbeit übernimmt die weitere Versorgung und stellt
einen Kontakt zu den Behörden her.
Ziel dieser Stufe ist es, Verhaltenseinstellungen und den Wissenstand bzgl. der persönlichen
Gesundheit herauszufiltern und diese bei gesundheitsgefährdenden Aspekten längerfristig zu
ändern. Dazu zählt, die Selbstmanagementkompetenz der Individuen zu fördern und Wissen
und Aufklärung transparent zu vermitteln (vgl. Minnesota Departement of Health 2019). Im PVZ
stehen DGKP dieser Aufgabe tagtäglich gegenüber, die sich in ihrem Tätigkeitsprofil
widerspiegelt.
Auf die Frage, ob es durch eine Tätigkeit einer DGKP im PVZ weitere Überschneidungen zum
CNC gibt, antwortete eine Interviewpartnerin: „Auf alle Fälle ja, aber es kommt bei uns viel zu
kurz“ (IP 2). Dies steht im Zusammenhang mit den Hausbesuchen (private Visiten vor Ort), die
im Bedarfsfall durch das Pflegepersonal gemacht werden. Der Patient und dessen Angehörige
werden beratend und pflegerisch unterstützt (Kontrolle der Medikamente, Vitalzeichenkontrolle,
Blutabnahmen). Jedoch wird bemängelt, dass für solche zusätzlichen Tätigkeiten nicht immer
Ressourcen zur Verfügung stehen.
Gerade ein Arzt war da sehr dahinter, dass wir nicht nur nach Bedarf vorbeischauen, sondern dass wir bei gewissen PatientInnen von ihm den Kontakt halten (präventiv). Vor allem bei PatientInnen, die keinen mehr zu Hause haben. (IP 2)
Das Pflegepersonal möchte solche Visiten zuhause in seinem Tätigkeitsbereich verstärkt
etablieren und fordert eine Planstelle dafür.
89/111
Wir haben uns aufgeteilt, dass jeder Visite fährt, das war dann wie ein Rad. Es hat total die Struktur dahinter gefehlt, auch von ärztlicher Seiter her, dass wir auch ausreichend Rückhalt haben, damit wir das machen können. Die Person, die auf Visite fährt, fehlt im Team vor Ort. Wir haben uns immer Zeiten blockieren müssen, damit Ressourcen dafür frei gemacht werden können. (IP 2)
Solch eine neue Planstelle, angesiedelt an einem PVZ, könnte eine CHN ausfüllen (siehe
Maßnahmen für eine bessere Pflegeorganisation).
Stufe der Gemeinde
Die Stufe der Gemeinde oder Gemeinschaft ist geprägt von einer ähnlichen Vorgehensweise
wie auf der vorherigen Stufe des Einzelnen, nur dass der Blickwinkel (policy development and
enforcement, community organization, collaboration, etc) größer gefasst ist. Ziel dieser Stufe ist
es, Versorgungsengpässe zu analysieren und diesem entgegenzuwirken (vgl. Minnesota
Departement of Health 2019).
In diesem Sinne können ebenfalls Ansätze des CNC identifiziert werden. Das PVZ Enns hilft
dem Altenheim der Region Versorgungsengpässen entgegenzuwirken, indem die DGKP des
PVZ BewohnerInnen mitbetreuen. Entweder die Laborassistentin oder die Pflegefachkräfte
fahren 1x pro Woche ins Altenheim und führen Blutabnahmen nach Arztanordnung durch (IP 1).
Stufe des Systems
Diese übergeordnete Stufe ist dafür verantwortlich, dass Informationen in der Gemeinde
gesammelt werden, um unterstützend bei Veränderungen auf Landes- oder Bundesebene
mitwirken zu können (vgl. Minnesota Departement of Health 2019). Dies hat sich als nützlich
erwiesen, als die Pandemie ausgebrochen ist. Das PVZ Enns und seine MitarbeiterInnen haben
gemeinsam mit der Gemeinde eine „Infektordination“ etabliert. Durch das Mitwirken bei der
Organisation solcher „Infektordis“ haben Pflegefachkräfte public health bezogene Aufgaben
übernommen und einen wichtigen Beitrag bei deren Implementierung geleistet (IP 1).
3. Dimension: KlientInnen- und PatientInnenstruktur
Die Literaturanalyse zeigt, dass CHN Personen jedes Alters bzw. in allen Lebensphasen
versorgen. PVZ sollen Erstanlaufstellen für Menschen mit allen möglichen Beschwerdebildern
sein und die Versorgung sicherstellen können. Akute Versorgungsmöglichkeiten und präventive
Untersuchungen sollen damit gleichwertig abgedeckt werden (vgl. Haubitzer et al. 2020). Im
PVZ Enns werden multimorbide Personen, chronisch Kranke oder Personen von Jung bis Alt
betreut. Diese Vielfältigkeit spricht für ein CNC. Der demographische Wandel trägt dazu bei,
dass das Patientenklientel vermehrt älteren Personen mit chronischen Erkrankungen entspricht.
Obwohl die Versorgung von Personen jedes Alters gewährleistet ist, stellen beide DGKP des
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PVZ Enns klar fest, dass dadurch nicht die Ganzheitlichkeit der Versorgung erfolgt, sondern
immer nur auf bestimmte Bedarfe eines Patienten eingegangen wird. Es herrschen auch ein
schneller Durchlauf und Abwicklung an PatientInnen.
Ich würde auch sagen, wir haben eine Brückenfunktion inne, dass wir schauen, dass Bedarfe organisiert werden, die fehlen. Aber dass wir die Zeit hätten, die Gesamtsituation von Patienten zu Hause zu evaluieren, das ist bei uns nicht der Fall. (IP 1)
Zur Ansprech- und Vertrauensperson werden DGKP im PVZ noch eher durch die
Wundversorgung. Hier kommen PatientInnen regelmäßig zu Kontrollen. Sonst sehen sie sich in
der Rolle der direkten Ansprechperson nicht. In der Funktion des Organisators oder
Koordinators, wie bereits erwähnt, auch nur zum Teil. Falls Beobachtungen einer
Unterversorgung von Personen gemacht werden, werden diese an die Sozialarbeit
weitergeleitet. Die Rolle als Vermittler zwischen zwei Schnittstellen wird auch nur zum Teil und
im Bedarfsfall erfüllt (IP 1 und 2). Hier könnte das Potenzial mehr genutzt werden, um als CHN
tätig zu sein. Es sind Tendenzen eines CNC erkennbar. Wie bereits erwähnt, könnte eine eigene
Planstelle CHN dafür eingesetzt werden, diese wichtigen Rollen einer Pflegeperson im
alltäglichen Prozess verstärkt wahrzunehmen.
6.3.1.1. Im Bereich des Case- und Caremanagements
1. Dimension: Tätigkeitsfeld einer CHN
Die oö. Sozialberatungsstelle in Grieskirchen besteht aus vier MitarbeiterInnen, die alle eine
Pflegeausbildung (FSB-A, DGKP) vorweisen und auf vier Standorte verteilt sind (Gaspoltshofen,
Peuerbach, Kallham, Grieskirchen). Die Sozialberatungsstelle bildet eine Drehscheibe für alle
Informationen zu Leistungen des Landes OÖ. Sie wird vom Sozial-Ressort des Landes OÖ mit
dem SHV oder der Statutarstadt finanziert und stellt für die BürgerInnen eine kostenlose und
vertrauliche Hilfestellung dar (vgl. Folder, Land OÖ). Die Tätigkeitsfelder beinhalten zum
Großteil Beratungen im Bereich der Pflege, der finanziellen Notlagen oder Delogierungen. Sie
bieten ebenfalls Hilfestellung bei Sucht-, Familien- und Eheproblemen und Behördengängen.
Die Pflegeberatungen umfassen ein Konzept. Was steht einem zu? Was gibt es für Unterstützungen? Ich höre mir die Situation an, dann entscheiden wir, was das Beste für alle ist. Wenn zum Beispiel kein Heimplatz zur Verfügung steht, dann suchen wir nach Alternativen. Das Wichtigste ist, dass die Menschen versorgt sind. (...) Damit die optimale Versorgung gefunden wird. (IP 3)
Das oö. Case- und Caremanagement besteht aus den bereits erwähnten Sozialberatungsstellen
und der Koordination für Betreuung und Pflege (KBP). Hier herrscht eine enge Zusammenarbeit.
Die Aufgaben sind klar aufgeteilt und es gibt keine Überschneidungen zu den jeweiligen
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Tätigkeitsprofilen: „Das ist gut abgestimmt. Die KBP übernimmt, wenn es um soziale
Indikationen geht wie zum Beispiel einer Heimaufnahme“ (IP 3). MitarbeiterInnen der
Sozialberatungsstelle arbeiten viel mit den Institutionen und Organisationen im Sozial- und
Gesundheitsbereich zusammen und können eine rasche Vermittlung herstellen. Dies funktioniert
sehr gut. Hier kann ein Unterschied zu den Pflegefachkräften in Enns aufgezeigt werden. Das
PVZ klagt über die mangelnde Zusammenarbeit mit der Überleitungspflege, dem
Entlassungsmanagement von Krankenhäusern oder dem Informationsaustausch mit den
mobilen Diensten:
Das ist ein ganz wichtiger Ansprechpartner für uns. Wir bekommen Infos vom Krankenhaus bzw. wir holen uns Infos ein, wenn sich Angehörige melden. Wir haben auch viel Kontakt mit den Heimleitern und Pflegedienstleitern in unserem Bezirk (sieben Heime). Das funktioniert sehr gut. Ich versuche je nach Situation die Kontakte herzustellen, so eine Mitarbeiterin der Sozialberatungsstelle in Grieskirchen (IP 3).
Der Folder des Landes OÖ gibt vor: „Beraten ist unser Auftrag; Unterstützen ist unser Angebot;
Informieren ist unsere Aufgabe; Vermitteln ist unser Service und Vorbeugen ist unser Anliegen“.
Die erarbeiteten Erkenntnisse zeigen, dass die Sozialberatungsstellen vor allem Wissen
vermitteln und präventiv tätig sind. Hier können Ansätze eines CNC aufgezeigt werden.
2. Dimension: Bestandteile eines CNC
Stufe des Individuums und der Familie
Wie beim PVZ werden auch im Rahmen der Sozialberatungsstelle bei Bedarf Hausbesuche
durchgeführt. Diese erfolgen meist in Abstimmung mit der KBP. Eine Interviewpartnerin erläutert
aus ihrer Praxis: „Wir fahren ins Haus, wenn die Personen nicht die Möglichkeit haben zu
kommen oder wenn es Verwahrlosungsmeldungen gibt, dann sehen wir uns die Situationen vor
Ort an“ (IP 3). Vor allem bei der Pflegeberatung werden die Angehörigen stark miteinbezogen
und im Versorgungszyklus integriert.
Wenn es zu Hause nicht mehr geht, dann muss man schauen, dass auch die Angehörigen entlastet werden. Wir vermitteln zum Beispiel für Angehörige eine Demenzberatung, damit sie besser damit umgehen können und lernen Hilfe anzunehmen. Oder sie werden weitervermittelt an andere Beratungsstellen, wo sie psychosoziale Unterstützung bekommen. Damit sie sich selbst wieder stärken können. (IP 3)
CHN sehen nicht nur das Individuum, sondern auch die gesamte Lebenssituation einer Person.
Dazu gehört ebenso das familiäre Setting und zu evaluieren, wie viel Betreuung durch die
Familienmitglieder noch erfolgen kann. Falls dies nicht der Fall ist, werden Kontakte zur
Entlastung hergestellt (siehe Buurtzorg Modell). Entweder durch mobile Dienste oder die
Aufnahme in eine stationäre Einrichtung. Sozialberatungsstellen stellen den notwendigen
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Kontakt her und gehen auf individuelle Bedarfe ein. Hier können Überschneidungen zu einem
CNC festgehalten werden.
Durch die Beratung von Personen mit Blick auf individuelle Bedürfnisse (Bedarfe), den Einbezug
des familiären Umfelds oder der Nachbarschaft und das Suchen nach persönlichen Alternativen,
um gut zu Hause versorgt zu sein, kann daher ansatzweise von einer ganzheitlichen
Betrachtung (siehe Ganzheitlichkeit von Buurtzorg) gesprochen werden. Die Zusammenarbeit
mit zahlreichen Organisationen, die Pflegebedarfe übernehmen, tragen ebenso einen
wesentlichen Beitrag dazu bei.
Stufe der Gemeinde oder des Systems
Erwähnenswert ist hier die Zusammenarbeit der Gemeinden, der jeweiligen Organisationen je
nach Sprengelzuteilung und dem Case- und Caremanagement, welches für die Koordination
und Organisation von großer Bedeutung ist. BürgerInnen nehmen persönlich oder telefonisch,
veranlasst durch eine schwierige Lebensphase, Kontakt mit den Sozialberatungsstellen auf und
bekommen Hilfestellungen. Die Gewährleistung eines niederschwelligen Zugangs zu regionalen
Pflege- und Gesundheitsleistungen ist notwendig, um Personen mit einem Pflegebedarf
bestmöglich versorgen zu können. Überschneidungen zu einem übergeordneten System
konnten nicht identifiziert werden.
3. Dimension: KlientInnen- und PatientInnenstruktur
Die KlientInnenstruktur umfasst Personen jedes Alters. Hauptklientel sind jedoch pflegende
Angehörige, die auf der Suche nach möglichen Versorgungsmöglichkeiten sind.
Interviewpartnerin 3 führt dazu aus:
Es gibt Personen, die durch Eigenverschulden, aber auch unverschuldet in Notlagen geraten. Bei Selbstverschulden vermitteln wir an die Schuldnerberatung. Wir sehen uns nur als Beratungsstelle und vermitteln bei Bedarf weiter. Bei Delogierungen suchen wir Kontakte mit Vermieter oder Gläubiger und versuchen zu vermitteln, indem zum Beispiel Ratenzahlungen gemacht werden. Bei unverschuldeten Notlagen wie plötzliche Todesfälle gibt es Töpfe, für finanzielle Unterstützung. Und das sind viele Anträge, die viel Zeit brauchen.
Dafür wird die gesamte Situation der KlientInnen erhoben.
Eine CHN übernimmt wichtige Rollen und Funktionen, die MitarbeiterInnen einer
Sozialberatungsstelle ganz oder teilweise ausüben. Die Interviewpartnerin fühlt sich als direkte
Ansprechperson, als eine erste Anlaufstelle, die das Umfeld einer Person evaluiert und bei
Fällen, die nicht in ihrem Zuständigkeitsbereich liegen, weitervermittelt. Somit sieht sie sich auch
in der Rolle der Vermittlerin und als Vertrauensperson.
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„Auf alle Fälle. Es kommen viele Personen mit vertraulichen Belangen. Die Menschen sind oft
sehr dankbar, dass sie es erzählen können“ (IP 3). Die Funktion des Koordinators und
Organisators wird nur teilweise übernommen, wenn es zur Antragstellung kommt.
Die erarbeiteten Erkenntnisse zeigen, dass immer wieder Überschneidungen zu dem
Tätigkeitsfeld einer CHN oder Bestandteile des CNC festgestellt werden können, die das Bild
der oö. Langzeitpflege prägen.
6.3.2. Welche Maßnahmen braucht es, um Pflegekoordination und -organisation in Oberösterreich besser auszuführen?
Es ist festzuhalten, dass die Situation in den Niederlanden in der Langzeitpflege vor der
Einführung des Buurtzorg Modells sich ähnlich darstellte wie in Österreich. Durch die
zunehmende Ökonomisierung, Spezialisierung, Taktung und Arbeitsteilung nahm die gelebte
Ganzheitlichkeit ab und die Abrechnung von Leistung nach Minuten rückte vermehrt in den
Vordergrund. Die Forderung nach entsprechenden Organisationskonzepten und die Umsetzung
von Maßnahmen ist groß, um den genannten Gründen entgegenwirken zu können (vgl.
Leichsenring und Staflinger 2017: 61).
Das CNC (Buurtzorg Modell) und die vermehrte Etablierung von PVZ bieten Lösungsansätze für
zentrale Problemfelder, die auch in Österreich herrschen. Jedoch gestaltet sich die
Umsetzbarkeit wegen der österreichischen Rahmenbedingungen schwierig. Hemmnisse werden
in der föderalen Struktur, den niedrigen staatlichen Ausgaben für professionelle Pflegedienste
und der Abrechnung von Pflegeleistungen gesehen (vgl. Hauer 2016: 4).
Die Strukturen des PVZ Enns und der Sozialberatungsstelle in Grieskirchen haben gezeigt, dass
in deren Rahmen das Tätigkeitsprofil und das Aufgabenfeld einer DGKP teilweise
Überschneidungen zu dem Tätigkeitsbereich einer CHN, wie sie in der Literatur beschrieben
wird, gegeben sind. Es konnten mehrere Ansätze eines CNC identifiziert werden, die sich durch
die pflegerischen Interventionen einer DGKP im alltäglichen Arbeitsprozess in einem PVZ oder
im Case- und Caremanagement widerspiegeln. Diese Parallelen wurden im vorherigen Kapitel
aufgezeigt. Ebenso begünstigt ein Gesundheitszentrum, wie eine PVE, die Etablierung einer
CHN, und könnte dort angesiedelt werden. Eine Interviewpartnerin fragt und gibt gleich dazu
eine Antwort:
Was hätte die CHN für Tätigkeiten in Österreich bzw. OÖ? Viele präventive Hausbesuche, also nicht direkt die Pflege an einem einzelnen Patienten, sondern viel mehr das System Familie, Gemeinde oder einer Kohorte von Gemeinde, um hier als beratende und schulende Person tätig zu sein. Dass ein niederschwelliger Zugang zum Gesundheitswesen geboten wird und die CHN die Verbindung zu anderen Gesundheitsdienstleistern darstellt. (IP 2)
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Das PVZ Enns arbeitet bereits daran, wie eine mögliche Implementierung einer CHN aussehen
könnte. Angepasst an die oö. Rahmenbedingungen kann die Planstelle einer CHN in einem PVZ
wie folgt aussehen: Eine Mitarbeiterin des Pflegepersonals würde sich bereit erklären, diese
Funktion zu übernehmen (Ausbildung im Masterstudiengang ANP). Sie bietet die besten
Voraussetzungen dafür auf Grund ihres Ausbildungsniveaus, ihrer Kontakte in der Region und
der Unterstützung eines Arztes. Sie plädiert für eine klare Aufgabenbeschreibung, rechtliche
Absicherung und Finanzierung.
Darum ist es wichtig, die CHN über das PVZ zu implementieren. Ich glaube, dass CHN sich sonst schwer tun würden, weil sie keiner Organisation angehören. Mit dem PVZ hat man viel mehr Möglichkeiten. Die Ärzte schicken dich weiter, wenn sie das Gefühl haben, da besteht ein Bedarf. Wir möchten auch die Überschneidungen mit der Sozialarbeit ausarbeiten. Damit klar definiert ist, wer für was zuständig ist. (IP 2)
Das Berufsbild einer CHN hätte große Chancen, das Bild der oö. Langzeitpflege nachhaltig zu
verbessern. Durch die public health bezogenen Interventionen gelingt ihr ein Rundumblick, der
alle Lebenslagen einer Person einschließt. Durch die getaktete Arbeitsweise der mobilen
Dienste ist dies aktuell nicht zur Genüge gewährleistet. Eine ö. CHN würde als Bindeglied
zwischen den zahlreichen Schnittstellen und als direkte Ansprechperson bei den Menschen zu
Hause fungieren (IP 1).
Durch die geringe Anzahl an PVZ in OÖ bzw. Österreich ist der Bevölkerung oft nicht bewusst
oder bekannt, wie PVZ funktionieren. Maßnahmen zur verstärkten Bekanntmachung durch die
Medien können helfen, den BürgerInnen die Angst vor präventiver Abklärung zu nehmen und
Wissen vermitteln. „Sie planen bis Ende 2021 75 neue PVZ, das ist eine utopische Vorstellung“
(IP 2).
Ebenso benötigen die Sozialberatungsstellen mehr Werbung, um aufzuklären, dass es eine
vertrauliche Anlaufstelle gibt. MitarbeiterInnen betonen, dass der Bedarf bei den KlientInnen
sicherlich größer wäre, jedoch viele über solche Einrichtungen nicht Bescheid wissen. Sinnvoll
wäre, die bereits vorhandenen Sozialberatungsstellen in den Bezirken auszubauen, damit kein
Wildwuchs an vielen verschiedenen Beratungsstellen entsteht. Eine Möglichkeit wäre,
Sozialberatungsstellen in ein PVZ zu integrieren und Schnittstellen zu einer CHN herzustellen.
Ob eine CHN, angesiedelt bei den Sozialberatungsstellen, eine Hilfe ist, müsste noch genauer
geklärt werden.
Die Einschätzung vor Ort macht die KBP, die viel Grundwissen hat. Aber die sind nur für die Bedarfserhebung da, und nicht für die Übernahme der Pflegetätigkeiten. Man müsste für die Praxis klären, wer welche Tätigkeiten übernimmt, damit man sich gegenseitig unterstützt und nicht Wettbewerb entsteht. (IP 3)
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Die Struktur des Pflegewesens in Österreich bzw. die Organisation der oö. Pflegesettings ist
gekennzeichnet durch viele AnbieterInnen und Komplexität (siehe Kapitel Pflegewesen). Wenn
Personen auf Grund einer Pflegebedürftigkeit Versorgungsleistungen benötigen, sind sie auf die
jeweilige Gemeinde angewiesen und sie können AnbieterInnen nach der Sprengelzuteilung
auswählen. Kritisiert wird hier, dass die Netzwerkarbeit unter den verschiedenen AnbieterInnen
bzw. Berufsgruppen nicht gut funktioniert. Der Ausbau von PVZ könnte Abhilfe schaffen.
Ich glaube, es ist schon die Zukunft, dass es mehr PVZ oder PVE gibt. Man muss sich mehr mit der mobilen Pflege abstimmen, das machen wir auch zu wenig. Jeder kocht sein eigenes Süppchen. Wir hören immer nur, dass die HKP sehr überlastet ist und keine Ressourcen hat. (IP 2)
Ebenso könnte das Berufsbild der CHN als Zugewinn und Unterstützung für
AllgemeinmedizinerInnen in Hausarztpraxen gesehen werden. Besonders in ländlichen
Gebieten, wo PVZ noch nicht weit verbreitet sind, können CHN unterstützend und beratend tätig
sein.
Trotz der utopischen Vorstellung würde das Berufsbild der CHN längerfristig zu einer
verbesserten Koordination in der oö. Langzeitpflege beitragen.
Dies äußert sich darin, dass man als CHN schon viel früher im gesamten Versorgungszyklus eingreifen und die Pflegebedürftigkeit von Personen hinauszögern kann. Dadurch kann ein leichterer Übergang zur Langzeitpflege (Aufnahme ins Altenheim) gestaltet werden. Dass das nicht von heute auf morgen passiert, wie es oft der Fall ist. Vor allem in einer Pandemie wie Corona hätte eine CHN viel früher eingreifen können. Wie zum Beispiel mit pflegerischen Maßnahmen, dass man in einem Heim beratend tätig ist. Dass man wissenschaftlich arbeitet, Daten erhebt und daraus Konsequenzen ziehen kann. CHN hätten dazu einen großen Beitrag leisten können, dass die Situation in den Heimen nicht so ist, wie sie ist. Wie zum Beispiel, dass ein absolutes Besuchsverbot besteht. (IP 2).
Als generelles Problem wird geäußert, dass der aktuelle Pflegenotstand ein Grundproblem
darstellt. „Wir haben so viele Betten in den Altenheimen in den Bezirken leer, die nicht belegt
werden können, weil kein Personal da ist“ (IP 3). Als Gründe werden die Umstände genannt, die
ein Pflegeberuf mitsichbringt. Dazu zählen die Arbeitsbedingungen, keine angemessene
Bezahlung, Zeitdruck bei Pflegetätigkeiten, Image usw. „Und vor allem die knappe Zeit für die
Bewohner (Altenheim). Gerade die Zeit für Gespräche mit Bewohnern lässt dich als
Pflegeperson auftanken und das gibt dir selber wieder Kraft“ (IP 3).
Auf die Frage, ob eine bessere Bezahlung das Image der Pflege aufwerten würde, äußerte eine
Interviewpartnerin:
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Mir hätte gut gefallen: weniger Stunden bei gleichem Gehalt. Das wäre für mich Qualität. Eine Vollzeitbeschäftigung ist nicht sinnvoll, weil viele Pflegekräfte ausgelaugt sind. Ich bin immer teilzeitbeschäftigt gewesen und es hat für mich gereicht. Wenn du wieder mal einen Tag frei hast, bist du belastbarer. Aber über kurz oder lang sind Pflegekräfte ausgepowert. Man muss auf das Pflegepersonal schauen, dass diese auch bei Kräften bleiben. (IP 3)
Und eine weitere Pflegefachkraft sagte dazu:
Ja auf alle Fälle. Niemand macht den Beruf nur aus Barmherzigkeit und Nächstenliebe. Wir müssen auch von etwas leben können. Wenn wir mehr verdienen würden, würden sicher mehr Menschen sich dafür entscheiden. (IP 2)
Auf die Frage, ob das Image der Pflege durch das Berufsbild der CHN aufgewertet wird,
antwortete eine Interviewpartnerin: „Die CHN kann einen großen Teil dazu beitragen, weil wir
sind ein Bindeglied und es entsteht Vertrauen“ (IP 2). Das Bindeglied zwischen Institutionen,
Behörden, Angehörigen, Pflegebedürftigen, anderen medizinischen Berufsgruppen und viele
mehr.
Die genannten Maßnahmen sind eine von vielen Möglichkeiten, um die Pflegeorganisation in der
oö. Langzeitpflege zu verbessern bzw. die Versorgung von Pflegebedürftigen bestmöglich zu
gewährleisten. Grundsätzlich benötigt es einen fundamentalen Umdenkprozess, der die
Leitprinzipien der Langzeitpflege integriert (Leichsenring 2015: 24). Um dies erreichen zu können, wird empfohlen, folgende Aspekte der Langzeitpflege zu verbessern:
1. Ganzheitlichkeit
Zurzeit werden die Pflegetätigkeiten, wie bereits mehrfach erwähnt, nach einer tayloristischen
Denkweise erbracht. Dies bedeutet, dass einfache Aufgaben an gering bzw. niedrig bezahlte
Pflegekräfte delegiert werden. So kommt es vor, dass Pflegebedürftige von mehreren
Pflegekräften besucht werden, die je nach Qualifikation Pflegeleistungen vornehmen. Sehr
knappe Taktungen sind die Folge und die ganzheitliche Orientierung an den Bedarfslagen geht
verloren. Im Mittelpunkt stehen die Defizite der Personen, für die schnelle Lösungen gesucht
werden. Beziehungsarbeit ist auf Grund des beschränkten Zeitkontingents nicht möglich. Die
Vernetzung und Koordination von Schnittstellen ist von zentraler Bedeutung, die in Österreich
kaum gegeben ist. Als positives Beispiel kann hier jedoch die nationale Demenzstrategie
genannt werden (vgl. Leichsenring und Staflinger 2017: 61; Juraszovich et al. 2015). Wie bereits
aufgezeigt, kann eine ganzheitliche Denkweise wie bei einem CNC einen wesentlichen Beitrag
dazu leisten, um eine bessere Versorgung der BürgerInnen zu gewährleisten. Ansätze eines
CNC konnten bei oö. Pflegesettings (PVZ, Case- und Caremanagement) bereits identifiziert
werden.
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2. Stärkung der Teams
Hier ist eine völlig neue und andere Sichtweise auf die Langzeitpflege von Bedeutung. Ziel soll
sein, autonome Teams zu stärken, indem ein Qualifikationsmix, gezielte Fortbildungen in Case-
und Caremanagement und CHN gesetzt werden. Das Regierungsprogramm von 2020-2024
spricht davon, dass 500 CHN in Österreich implementiert werden sollen. Begünstigt kann diese
Implementierung über die PVZ erfolgen, die bereits weiter ausgebaut werden. Es müssen
Kompetenzen vermittelt werden, wie die Zusammenarbeit in autonomen, kleinen Teams
organisiert wird und funktioniert. Bei Buurtzorg sind 2% des Gesamtbudgets für Weiterbildungen
reserviert. Beschäftigte in der Langzeitpflege in Österreich beklagen, dass Fort- und
Weiterbildungen nebensächlich behandelt werden. Hier besteht Handlungsbedarf, damit
Mitglieder in autonomen Teams selbst entscheiden können, was gerade gebraucht wird
(Leichsenring et al. 2016: 1f).
In der Literatur wird immer wieder betont, dass CHN auf Masterniveau angesiedelt sind. In
Österreich wird dies nicht möglich sein, 500 CHN mit einem akademisierten Ausbildungsstand
zu generieren, da die Akademisierung sehr langsam voranschreitet. „Es wäre angemessen, aber
wenn man viel Berufserfahrung hat, denke ich, dass man sich das erlernen kann. Jedoch die
wissenschaftliche Komponente zum evidenzbasierten Arbeiten fehlt“ (IP 2).
3. Starke Vernetzung und berufsgruppenspezifische Zusammenarbeit
Lokale Netzwerke müssen besser genützt werden. PVZ zählen in den Niederlanden zur
Regelversorgung, in Österreich wird aktuell der Ausbau von PVZ weiter vorangetrieben (siehe
Kapitel PVZ). Zunehmende Versorgungsangebote wie zum Beispiel der Ausbau der mobilen
Hospiz- und Palliativversorgung und die Sozialberatungsstellen (Case- und Caremanagement)
werden gefördert. Ebenso muss eine stärkere Einbeziehung der Pflegebedürftigen und
Angehörigen passieren (vgl. Hauer 2016: 3).
4. Pflegeassessment und Finanzierung
Dafür braucht es insgesamt weitgehende Überlegungen über die österreichische
Pflegefinanzierung, zur Erhebung individueller Bedarfslagen (Assessment) und der Messung
von Outcomes sowie der Abrechnung von Pflegeleistungen in der Langzeitpflege. Das
Pflegewesen in Österreich wird in einem extra Kapitel behandelt. Die Finanzierung stellt sich als
sehr komplex dar und wird in der vorliegenden Arbeit nicht näher beleuchtet (vgl. Riedel et al.
2019: 5).
Diese vier Aspekte sind Ansatzpunkte, die verändert werden müssen, damit es generell in der
österreichischen Langzeitpflege längerfristig zu einem Umdenkprozess kommt. Die Versorgung
von Pflegebedürftigen wird in Österreich zu einem hohen Prozentsatz von Angehörigen
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durchgeführt. Es braucht ein klares, politisches Bekenntnis, dass „nicht jede/r pflegen kann“. Es
ist von höchster Dringlichkeit festzuhalten, dass professionelle Dienste ihre Kompetenzen in die
Langzeitpflege einbringen müssen, um informelle Netzwerke zu entlasten. Das CNC wäre eine
Option dafür. Bereits jetzt sind schon Ansätze des CNC in OÖ erkennbar. Dies bietet eine gute
Basis, damit das Berufsbild der CHN angepasst an die ö. bzw. oö Rahmenbedingungen Fuß
fassen kann. Es bedarf eines starken Umdenkens in vielen Trägerorganisationen, bei denen
hierarchische Entscheidungsstrukturen, funktionsspezifische Arbeitsteilung und zentrale
Kontrollmechanismen an oberster Stelle stehen (vgl. Leichsenring und Staflinger 2017: 68).
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7. Ausblick und Limitation der Arbeit
Die letzten Jahre haben gezeigt, dass sich der Pflegeberuf und die damit einhergehenden
erweiterten Aufgaben und Rollen des Pflegepersonals stark weiterentwickelt haben. McKenna et
al. (2015: 183f) sprechen auch von einer dynamischen Bewegung, die sich als Zuwachs an
Autonomie und Handlungsspielräumen von Pflegefachkräften kennzeichnet und als wichtig und
vorantreibend eingeschätzt wird.
Es ist wichtig, bei diesen Entwicklungen von Anfang an die Vielfalt an Bereichen im Blick zu
haben, vor allem den ambulanten Sektor (Primärversorgung) und die Langzeitpflege. Hier
warten zahlreiche Herausforderungen auf neue Lösungen, da es durch den demographischen
und epidemiologischen Wandel zu weitreichenden Veränderungen gekommen ist. Dadurch
haben die Primärversorgung und die Langzeitpflege an Bedeutung gewonnen und die an sie
gestellten Anforderungen sind gestiegen. Daher sind eine rasche und größere Reaktions-,
Anpassungs- und Veränderungsbereitschaft gefordert (vgl. Frenk et al. 2010: 1923f; Schaeffer
2017: 32).
Das gilt auch für Österreich. Es hat zwar zahlreiche Anpassungsbemühungen gegeben, um eine
bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung im Alter zu gewährleisten. Doch werden nötige
Reformen (siehe die Etablierung der PVZ, Akademisierung der Pflege) meist mit großer
Zeitverzögerung in Angriff genommen und die Veränderungsbereitschaft ist oft eher bescheiden
(Machtverluste, Überschneidungen von Zuständigkeiten). Es wird immer wieder übersehen,
dass die kontinuierlich steigende Anzahl an älteren Personen (Veränderung des
Krankheitsspektrums) nicht nur einen höheren Bedarf an Pflege nach sich zieht, sondern auch
neue Konzepte und Kompetenzen erfordert. Der Entwicklungsrückstand gegenüber
internationalen Modellen (siehe USA, Kanada, Niederlande) ist besonders groß, speziell im
Bereich von ANP (vgl. Hämel und Schaeffer 2013: 413f).
Ziel dieser Arbeit war es, die Pflege in all ihren Facetten zu beleuchten und zentrale
Problemfelder in Österreich bzw. OÖ aufzuzeigen. Hierfür wurde der Blick auf die Rolle des
Pflegepersonals gerichtet und wie das ö. bzw. oö Pflegewesen organisiert ist. Es ist eindeutig
ersichtlich, dass trotz der zahlreichen Versorgungsangebote (siehe Pflegesettings) teilweise
keine bedarfsgerechte Pflege stattfindet. Personen sind entweder unter- oder überversorgt,
geschuldet einer ineffizienten Koordination und Organisation des ö. Pflegewesens. Einen
großen Anteil daran hat sicherlich die große Komplexität (Zugang zu Leistungen) des
Gesundheits- und Pflegewesens.
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Die Sichtung der Literatur und deren Analyse hat ergeben, dass ein innovatives
Organisationskonzept dabei helfen kann, Menschen besser (angepasst an die individuellen
Bedürfnisse) zu versorgen und im Pflegealltag (Angehörige) zu unterstützen. Es ist ein
koordinierendes Pflegekonzept genannt das „Community Nurse Concept“. Die Vor- und
Nachteile dieses CNC wurden ausführlich beschrieben. Resultierend kann gesagt werden, dass
eine Etablierung und Forcierung dieses Konzepts überwiegend positive Auswirkungen nach sich
zieht (siehe Buurtzorg Modell). Es stellt eine vollkommen andere Sichtweise auf die
Langzeitpflege dar. In diesem Zusammenhang wurde auch das Konzept der PVZ beleuchtet.
Dieses Modell hat international ebenso große Resonanz nach sich gezogen. In Österreich wird
die Implementierung von PVZ bereits stetig vorangetrieben und ist eine Reformbestrebung und
Zielsetzung der ö. Regierung.
Die Verfasserin dieser Arbeit hat die Literatur zu diesen zwei Konzepten (CNC, PVZ) gesichtet
und versucht mögliche Überschneidungen zur oö. Langzeitpflege herauszufiltern. Auf Grund der
vielen Bereiche in der Langzeitpflege wurde zum einen das Land OÖ genauer untersucht und
zum anderen nur zwei Bereiche herausgesucht, die Potenziale dieser Konzepte beinhalten
könnten. Daher wurden die Ebene der Primärversorgung (PVZ Enns) und das oö. Case- und
Caremanagement (Sozialberatungsstelle in Grieskirchen) ausgewählt.
Limitiert kann hier werden, dass nur zwei Bereiche untersucht wurden und für diese zwei
Bereiche stellvertretend nur jeweils eine Einrichtung herangezogen wurde. Zusätzlich kann
limitiert werden, dass nur das Bundesland OÖ herangezogen wurde und die restlichen
Bundesländer außer Acht gelassen wurden. Zusätzlich ist eine Limitation, dass nur die Struktur
der Langzeitpflege beleuchtet wurde und stationären Einrichtungen wie Krankenhäuser keine
Bedeutung finden. Die Gründe dafür wurden laufend in der Arbeit beschrieben.
Trotzdem geben die Umsetzung und praktischen Herangehensweisen der ausgewählten
Bereiche Aufschlüsse über Ansätze eines CNC. Weitere Studien in anderen ö. bzw. oö.
Pflegesettings können helfen, weitere mögliche Ansätze eines CNC zu identifizieren und sind
sicher notwendig, um das ö. Gesamtbild der Langzeitpflege und deren Problemfelder besser zu
verstehen und Lösungsansätze zu finden.
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit, dass bereits in der oö. Langzeitpflege in
beiden Bereichen (PVZ, Case- und Caremanagement) Ansätze eines CNC identifiziert wurden
und Rollen und Aufgaben einer CHN übernommen werden. Vor allem im Bereich der
Primärversorgung konnte aufgezeigt werden, dass im täglichen Arbeitsablauf einer DGKP viele
Überschneidungen zu einer CHN auftreten. Die Kompetenzen für die Ausübung des
Berufsbildes einer CHN sind im GuKG (BGBI. Nr. 108/1997) bereits verankert und lassen die
Ausübung des Berufes einer CHN zu. Hervorgestochen ist, dass die ganzheitliche Sichtweise
auf den Patienten nicht gegeben ist, dies jedoch im CNC von großer Bedeutung ist. Es wurden
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Maßnahmen herausgearbeitet, die helfen, das Bild der oö. bzw. ö. Langzeitpflege und deren
Koordination und Organisation zu verbessern (siehe Ergebnisse Maßnahmen).
Diese Arbeit soll helfen, die Beweggründe aus Sicht der PflegemitarbeiterInnen besser zu
verstehen und dazu beitragen, dass es von höchster Notwendigkeit ist, zu erkennen,
Pflegepersonal im Beruf zu halten bzw. junge Menschen für den vielseitigen Beruf zu gewinnen.
In den letzten Jahren ist das Image des Pflegeberufes stark in Mitleidenschaft gezogen worden.
Vor allem die Arbeitsbedingungen und die Umstände haben dazu beigetragen, diese
Entwicklungen stark voranzutreiben. Der Tenor ist einstimmig, dass MitarbeiterInnen eines CNC
(siehe Umsetzung in anderen Ländern) oder eines PVZ im Arbeitsumfeld zufriedener sind als im
herkömmlichen Setting (Alten- und Pflegeheim, mobile Dienste, Krankenhäuser). Eine mögliche
Ursache kann sein, dass diesen MitarbeiterInnen mehr Autonomie und eigenverantwortliches
Arbeiten gewährt wird und dies zu mehr Zufriedenheit und Anerkennung führt. Diese Bereiche
sind nicht so stark von einer festgelegten Hierarchie geprägt und das Pflegepersonal wird zum
Großteil als gleichwertig gewichtet. Diese Anerkennung und Wertschätzung ist notwendig, um in
Zukunft ausreichend Pflegepersonal zu generieren (vgl. Schaeffer 2017: 28).
In diesem Sinne ist unumstößlich, die Qualifizierung der Pflegefachkräfte stetig voranzutreiben
und die Akademisierung zu fördern. In der internationalen Literatur besteht Einigkeit darüber,
dass ANP eine hochschulische Qualifizierung auf Masterniveau verlangt, jedoch finden sich in
zahlreichen Ländern unterschiedliche Entwicklungen dazu. Empfehlungen sprechen davon, zu
einer einheitlichen Definition von ANP Rollen und Qualifizierungsstandards zu gelangen. In
Österreich ist festzuhalten, dass die hochschulische Ausbildung der Pflege sehr langsam
voranschreitet und hier dringend Handlungsbedarf besteht. Damit zugleich die Attraktivität der
Pflege steigt. Zum anderen, damit eine an die internationalen Entwicklungen kompatible
Aufgabenneuverteilung gelingt und diese ausreichend qualifikatorisch abgesichert ist. Ziel der ö.
Regierung sollte es sein, sich noch stärker für die Pflege einzusetzen, einen wertschätzenden
Umgang zu pflegen und für die Zukunft konsequent neue Reformbestrebungen zu verfolgen,
damit die BürgerInnen bedarfsgerecht und in Würde altern können (vgl. Ewers et al. 2012: 29f).
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9. Anhang
9.1. Leitfadeninterview
Folgender Leitfaden diente als Orientierung zur Befragung der Zielgruppe:
1. Dimension: Arbeitsbiographie
• Wie sind Sie zur jetzigen Arbeitsstätte gekommen?
• Seit wann arbeiten Sie dort?
• Wie verlief Ihr beruflicher Werdegang?
• Warum haben Sie gewechselt?
2. Dimension: Tätigkeitsfeld einer Community Nurse und Bestandteile eines CNC
• Wie sieht Ihr Tagesablauf/Tagesstruktur aus?
• Was sind Ihre Tätigkeiten als DGKP?
• Kennen Sie das CNC?
• Wie würden Sie die Tätigkeitsfelder einer CHN beschreiben?
• Gibt es von Ihrem Tätigkeitsprofil als DGKP in einer PVE/Case- und Caremanagement
Überschneidungen zu einer CHN?
o Wenn ja, welche?
• Welche Rolle übernehmen Sie als DGKP im Zusammenspiel mit anderen Berufsgruppen in
der Primärversorgung und in der Langzeitpflege, wie z. B. mit Mobilen Diensten,
Sozialberatungsstellen, Koordinationsstellen für Pflege und Betreuung etc.?
• Fühlen Sie sich in Ihrer Tätigkeit als CHN?
• Welche Kompetenzen benötigt es, diesen Beruf auszuüben?
3. Dimension: KlientInnen- und PatientInnenstruktur
• Welche Patientenstruktur wird betreut?
• Sehen Sie sich als direkte Ansprechperson für Patienten?
• Üben Sie die Rolle des Koordinators/Organisators aus?
• Sehen Sie diese Rollen als Bestandteil eines CNC oder als CHN?
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4. Dimension: Maßnahmen für eine verbesserte Pflegeorganisation
• Kann das neue Berufsbild CHN dazu beitragen, integrierte Versorgung in der Langzeitpflege
und -betreuung voranzutreiben? • Welche Maßnahmen braucht es, um Pflegekoordination und -organisation in Oberösterreich
besser auszuführen?
• Wie soll das Pflegewesen in Oberösterreich strukturiert sein, um eine bessere
Pflegekoordination- und organisation gewährleisten zu können?
o Braucht es mehr PVZ?
5. Dimension: Chancen und Grenzen für das Pflegepersonal
• Sehen Sie das Berufsbild einer DGKP in einer PVE als attraktives Arbeitssetting?
• Sehen Sie das Berufsbild der CHN als attraktives Arbeitssetting?
• Was braucht es, um Pflegepersonal für die Tätigkeiten einer CHN zu gewinnen?
(Kompetenzen, Bezahlung)
• Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Aufgabenbereich in einer PVE?
• Haben Sie Verbesserungsvorschläge für die Zusammenarbeit der Berufsgruppen?
(Eigenverantwortlichkeit)
• Sehen Sie persönliche Entwicklungschancen?
• Wie sehen Sie das Image der Pflege?
9.2. Interviewpartnerinnen
Interview 1
Interviewpartnerin: Frau K.
Biographie: 37 Jahre, Arbeitsstätte PVZ Enns, DGKP und Bachelor in Pflegewissenschaft
Interview 2
Interviewpartnerin: Frau L.
Biographie: Arbeitsstätte PVZ Enns, DGKP und Bachelor in Pflegewissenschaft (gerade im
Masterstudiengang ANP)
Interview 3
Interviewpartnerin: Frau H.
Biographie: 52 Jahre, Arbeitsstätte Sozialberatungsstelle in Grieskirchen (OÖ), FSB-A +
Ausbildung für Sozialberatungsstelle (1 Jahr)
