Neskaidras ģenēzes drudzis

pneimonologa skatījumā

Asoc. profesors Alvils Krams

v/a “Latvijas Infektoloģijas centrs” Tuberkulozes un plaušu slimību klīnika

LU Medicīnas fakultāte

Neskaidras etioloģijas drudzis

Fever of unknown origin (FUO):

1) atkārtota temperatūras paaugstināšanās > 38,3°C

(101°F),

2) slimības ilgums > 3 nedēļām,

3) diagnoze neskaidra pēc ilgāk nekā 1 nedēļas

izmeklēšanas stacionārā (šobrīd mainījies!)

Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin:

report on 100 cases. Medicine (Baltimore). Feb 1961;40:1-30.

FUO

• “Klasiskais”

• Nozokomiāls

• Imūnsupresijas gadījumā

• HIV/AIDS slimniekiem

FUO

• Infekcijas slimības 30-40%

• Onkoloģija-hematoloģija 20-30%

• Kolagenozes-vaskulīti 10-20%

USG, CT, MR, seroloģiskie testi (īpaši,

reimatoloģijā), kā arī HIV testu pieejamība

pēdējos gados maina priekšstatus par FUO

FUO

• Bērni >> infekciju slimības

• Vecāka gadagājuma pacienti – hematoloģija

un onkoloģija, kolagenozes un vaskulīti

• Ja ilgāk par gadu – granulomatozas

slimības (sarkoidoze, Krona slimība,

granulomatozs hepatīts)

FUO pneimonoloģijā

• No nozoloģiju viedokļa “galvenie varoņi ir tie paši” –

infekcija (TB!), onkoloģija + hematoloģija,

kolagenozes + vaskulīti.

• Klepus

• Elpas trūkums

• Sāpes krūtīs

• Hemoptoja

• Cianoze

Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu

slimību gadījumā

• Plaušu parenhīma

– Akūts pneimonīts

– Hronisks difūzs pneimonīts/fibroze

– Limfocitārs intersticiāls pneimonīts

– Augšdaivu fibroze

– Idiopātiska plaušu hemorāģija

– Nodulārs aizēnojums

– Amiloidoze

– Bronhiolīts

Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu

slimību gadījumā

• Elpošanas muskultatūra

– Diafragma

– Rīšanas muskulatūra

• Asinsvadi

– Vaskulīts

– Primāra plaušu hipertensija

– Proliferatīva skleroze

Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu

slimību gadījumā

• Rīkle

• Traheja

• Barības vads

• Aspirācija

• Krūšu kurvja mehānikas traucējumi

FUO pneimonoloģijā

Pirmais solis (jebkuram pacientam ar FUO)

• Krūšu kurvja orgānu rentgenogramma

• Krēpas uz TM

• CT plaušām un videnei (+ vēderam?)

• Ilgstošam smēķētājam – plaušu vēzis??!!

PV un FUO – iekaisums, Mts aknās

Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of Lung Cancer. Chest 2003; 123:21S-49

Smēķēšana un plaušu vēža risks

FUO pneimonoloģijā

Ja CT plaušām un videnei konstatē patoloģiju -

tā jau ir pneimonologu problēma:

• solitārs vai multipli veidojums(i) plaušās,

• videnes limfadenopātija,

• plaušu infiltrāts(i),

• diseminētas pārmaiņas plaušās,

• utt.

Invazīvās diagnostikas metodes

pneimonoloģijā

• Instrumentālās metodes

– Bronhoskopija

– Transtorakāla pleiras un plaušu biopsija

– Torakoskopija

• Diagnostiskās operācijas

– Mediastinoskopija

– Mediastinotomija

– VATS (Video - assisted thoracic surgery)

– Atklāta pleiras and plaušu biopsija

– Diagnostiska torakotomija

Invazīvās diagnostikas metodes bronhoskopijā

• Trahejas un lielo bronhu gļotādas biopsija *

• Bronhoalveolāra lavāža (BAL) *

• Transbronhiāla plaušu biopsija (TBPB) *

• Fluorescences bronhoskopija

– Autofluorescences bronhoskopija

– Fotodinamiskā diagnostika (PDD)

• Transbronhiālā adatas aspirācija (TBNA) *

– Mediastinālie limfmezgli

– Solitāri veidojumi un mezgli plaušās

Endoskopiskā ultrasonogrāfija

* + materiāls citoloģiskai, bakterioloģiskai izmeklēšanai``

Invazīvās diagnostikas metodes pleiras

slimību diagnostikā

• Diagnostiska pleiras dobuma punkcija ar

aspirāciju - torakocentēze

• (Akla) Pleiras biopsija

• (Video) Torakoskopija

“Matstikla” (“ground glass”) aizēnojums, DIP

A. Wells NSIP

Krūts dziedzera vēzis, karcinomatozs limfangoīts

Idiopātiska hroniska eozinofīla pneimonija

Sarkoidoze I

TBAA + EBUS

(EndoBronhiāla US)

•

TPPB un ķirurģiskas biopsijas materiāls

mazā un lielā mikroskopa palielinājumā

T. Colby

VTS-LbAuLarteria pulmonis dxt A1,3 zara izdalīšana un nošūšana

37,635,8

32,330,9

29,326,9

28,7

74

68,3

40,3

36,6

47,249,7

53,5

59

63,365,4

72,970,5

68,4

50,4

59

44,1

33,3

41,9

47,4

51,5

57,4

65,1

74,5

39,6 38,4

33,3 32 30,828,6 29

27,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1971

1972

1973

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Reģ

istr

ēti

e T

B g

ad

īju

mi

[1/1

00 0

00 i

ed

zīv

otā

ju]

Saslimstība ar tuberkulozi Latvijā [1/100 000

iedzīvotāju], 1971 - 2009

HIV izplatība no jauna reģistrēto TB gadījumu vidū,

2000 - 2009

6.96.5

4.6

3.63.4

1.7

2.3

1.41.3

0.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gads

%

2009. gadā – 73 / 830 gadījumiem

Tuberkuloze un HIV/AIDS

• Pacientam bez imūnsupresijas ārpus plaušu

tuberkulozi novēro 15% gadījumu (pārsvarā

pleiras tuberkulozi un intratorakālo limfmezglu

tuberkulozi), pie HIV/AIDS – līdz 50% gadījumu.

• Jo zemāks CD4+ šūnu skaits, jo mazāka iespēja

novērot audu destrukciju.

Histoloģija + bakterioloģija (iztriepe un uzsējums)

NB! Bakterioloģija jebkuram audu paraugam

Miliāra tuberkuloze, HIV inficēts

Rīta temperatūras “pīķis”

• Miliāra tuberkuloze

• Vēdertīfs

• Nodozais periarterīts

Trepānbiopsija miliāras tuberkulozes gadījumā

ļauj apstiprināt diagnozi 2/3 gadījumu

SARKOIDOZE

• Neskaidras cilmes sistēmiska slimība (raksturīgs

multiorgānu bojājums, var skart praktiski jebkuru

orgānu, taču vistipiskākais ir intratorakālo

limfmezglu, kā arī plaušu bojājums).

• Epiteloīdšūnu granuloma bez centrālas nekrozes.

• Pārsvarā slimo 20-40 gadu vecumā, biežākā DPPS

šajā vecuma grupā.

• Lielākajā daļā gadījumu novēro pašizārstēšanos.

• Raksturīga negatīva tuberkulīna raudze.

Sarkoidoze – epiteloīdšūnu granulomas

SARKOIDOZE – multiorgānu slimība

Videnes limfmezgli 100%

Plaušas 90%

Liesa 50-70%

Aknas 50-70%

Acis 20-50%

Bronhu gļotāda 50%

Perifēriskie limfmezgli 30%

Siekalu dziedzeri 30%

Āda 20%

Sirds 20%

Muskuļi 20%

Nervu sistēma 15%

Nieres 10%

Sarkoidoze

• Bieži asimptomātiska norise

• Pārsvarā gadījumu novēro spontānu

pašizārstēšanos

• Jo akūtāki simptomi, jo labvēlīgāka ilgtermiņa

prognoze

• Simptomus nosaka bojātie orgāni

• Respiratoriskie simptomi: neproduktīvs klepus,

elpas trūkums.

Sarkoidozes klasifikācija

I stadija II stadija IV stadijaIII stadija

Drent M, 2004

Akūta sarkoidoze

Lefgrēna sindroms

• Videnes/sakņu limfmezglu palielināšanās 100%

• Artrīts 60-80%

• Erythema nodosum (mezglveida eritēma)* 60-80%

• Drudzis

Makulopapuloza eksantēma, uveīts, konjunktivīts, n.

facialis bojājums

* Nevajag veikt biopsiju!!

Nodozā eritēma

FUO

Flebotromboze un

PATE

PATE - digitālā angiogrāfija, MR un

MR kontrole dinamikā

Van Beek E, et al, 2004

2 no bieži neatpazītām plaušu slimībām

37 gadus vecam laukos dzīvojošam un strādājošam

vīrietim vakarā novēro:

• Pēkšņu drudzi

• Sāpes muskuļos

• Sausu klepu

• Galvas sāpes

• Elpas trūkumu

• (Asins ainā – leikocitoze)

• It kā elpceļu infekcija?

Bet ja nu šis vīrietis ir, piemēram, strādājis

ar bojātiem (sapelējušiem) graudiem,

sapelējušu sienu, uzkopis cūku kūti (kurā

aizgaldos uz grīdas tiek izklātas skaidas)?

Tas ir jāpajautā!!!

• Hipersensitīvs pneimonīts (eksogēns alerģisks

alveolīts).

Hipersensitīva imūnās sistēmas reakcija pēc atkārtotām

organisku un zemas molekulmasas ķīmisku vielu daļiņu

inhalācijām.

• Organic dust toxic syndrome (ODTS) – organisko

putekļu toksiskais sindroms, nereti dēvēts arī par

“plaušu mikotoksikozi”.

Nespecifiskās, iedzimtās imūnsistēmas (“innate immunity”)

atbildes reakcija.

• HP ir akūta, subakūta un hroniska forma.

Granulomatozs iekaisums, sensibilizēti limfocīti.•

• Akūtas HP formas gadījumā ir auskultatīvā atrade,

parasti arī hipoksēmijas iezīmes (SaO2 pazemināta)

un radioloģiskas pārmaiņas plaušu parenhīmā. To

visu nenovēro ODTS gadījumā.

• ODTS gadījumā ir leikocitārs (granulocitārs)

iekaisums.

• Aptaujās atbilstošus simptomus novēro 6% no

Kanādas un Somijas lauksaimniecības sektorā

nodarbinātajiem (apraksta arī kā FUO cēloni!)

HP (EAA): PaO2 = 48 mm Hg

HP (EAA): PaO2 = 48 mm Hg

Subakūts EAA

Hronisks EAA

V/A “LIC” TPSK