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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano http://conganat.cs.urjc.esde Anatomía Patológica – Octubre de 2006 Seminario de casos: Endocrino y Metabolismo
María de la VegaRafael CamachoRosalva SuárezJuliet Pérez
Servicio de Anatomía Patológica Hospital de Gran Canaria“Dr Negrin”
Correspondencia: Servicio de Anatomía Patológica Hospital de Gran Canaria “Dr Negrin”Barranco de la Ballena s/n 35010 Las Palmas GC, España
Telf:+34 928 449 538E-mail: [email protected]
Neoplasia adrenocortical virilizante. Un caso y revisiónde la literatura
Los tumores adrenocorticales puramente virilizantes no son frecuentes enadultos y suelen ser malignos. Presentamos el caso de una mujer de 25 añoscon un tumor adrenocortical con clínica de virilización de 5 años deevolución. Tras la adrenalectomía recibimos una tumoración sólida de 1651gry 22x16x10cm. Se tomaron múltiples secciones para inclusión en parafina ymuestras para estudios ultraestructurales también se hicieron estudiosinmunohistoquímicos. Histológicamente aunque el tumor mostraba focos deatipia citológica, necrosis focal y mitosis no atípicas, en los focos de atipiacelular, no encontramos angioinvasión o invasión capsular en las múltiplessecciones estudiadas por lo que el diagnóstico fue de neoplasia adrenocorticalde potencial maligno incierto Tras la extirpación las hormonas senormalizaron y la paciente sigue bien al año de la operación. En la literaturaexisten algunos casos descritos de tumores similares en mujeres jóvenes perono hemos encontrado ninguno de estas dimensiones. Algunos estándiagnosticados de adenomas otros de tumores de potencial maligno inciertoy otros de carcinomas bien diferenciados.
Palabras clave: neoplasia; suprarrenal; virilizante
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias adrenocorticales con clínica devirilización o feminización son poco frecuentes enadultos y se consideran potencialmente malignas.
Presentamos el caso de una paciente joven con untumor adrenal de enormes dimensiones, con clínicade virilización y sin criterios de agresividadhistológica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 25 años con clínica de de virilizaciónconsistente en hirsutismo y trastornos menstrualesdesde hace 5 años. Entre sus antecedentes personalesfiguran: enterocolitis neonatal, litiasis renal concólicos nefríticos y migrañas.
La exploración física constató el hirsutismo facial,hipogástrico y periareolar.
Los estudios radiológicos mostraron:
Ecográficamente una masa suprarrenal derechaheterogénea con áreas de degeneración quística ycalcificaciones, de 16x12cm, comprimiendo ydesplazando el lóbulo hepático derecho. El bazo, lavesícula biliar, la aorta abdominal y los riñones nomostraban alteraciones significativas. Se observó unpequeño bazo accesorio de 1,5cm.
El TAC abdominal confirmó la existencia de unamasa de 15 cm, de límites bien definidos quedesplazaba el lóbulo hepático derecho y el riñón y depequeñas adenopatías retroperitoneales. La glándulacontralateral no mostraba alteraciones significativas.
La Analítica previa a la intervención quirúrgicapuso de manifiesto que la Aldosterona, el cortisol librey la ACTH se encontraban en los límites normales,mientras que la Androstendiona delta 4 estaba muyelevada (más de 10ng/ml). La Testosterona libre (6,9)y la 17 OH progesterona( 14,3) también estaban altas.
Se realizó una suprarrenalectomía derecha en el2005 y al año de la operación las hormonas alteradasse han normalizado, los controles ecográficos son
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normales, el hirsutismo está desapareciendo y lapaciente a fecha de hoy esta embarazada.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Recibimos una gran tumoración redondeada,encapsulada, con tejido adiposo adherido, deconsistencia firme, que medía 22x16x10 cm y pesaba1651gr. La superficie capsular era grisácea conmarcada trama vascular. A la seriación la superficiede corte era anaranjada, pseudonodular, con áreasquísticas de contenido verdoso gelatinoso, zonashemorrágicas y focos de calcificación. A la seriacióndel tejido adiposo circundante no se identificaronmacroscópicamente ni glándula suprarrenal residualni adenopatías.
Microscópicamente se trataba de una proliferacióncelular densa con patrón de crecimientopredominantemente difuso. Estaba delimitada por unacápsula fibrosa con estructuras vascularesprominentes. No se identificó invasión capsular nivascular en las múltiples secciones estudiadas.
Se observó algún foco de necrosis coagulativa(menos del 10% de la superficie tumoral estudiada),calcificaciones y zonas de matriz mixoide. Losnúcleos celulares eran redondeados existiendobinucleación. Focalmente se observaban núcleos conatipia pleomorfismo y multinucleación.
El citoplasma era amplio, eosinófilo, granular yocasionalmente microvacuolado. En las zonas deatipia citológica el índice mitótico fue de 1M x50CGA, con un ki67 positivo en menos de 5% de lascélulas. En las zonas de menor atipia no secontabilizaron mitosis y el Ki 67 no mostrópositividad.
Los estudios inmunohistoquímicos mostraronnegatividad para cromogranina, S100, citoqueratinasy positividad para sinaptofisina.
Microscópicamente se identificaron restos deglándula suprarrenal en la cápsula tumoral y de tejidoparaganglionar en el tejido adiposo circundante.
Los estudios ultraestructurales demostraron unapoblación de células de citoplasmas amplios ynúcleos ovales muy ricos en eucromatina algunos connucleolo. En el citoplasma se identificaronabundantes mitocondrias de tamaños variables que
alcanzaban los 1500 manómetros de diámetro mayor.Algunas con crestas tubulovesiculares. En elcitoplasma también se identificaron lisosomas,vesículas de retículo endoplásmico liso y abundantesvacuolas lipidicas.
COMENTARIOS
Los tumores adrenocorticales con clínica devirilización son muy raros en adultos y con frecuenciason malignos. No existen muchos casos publicados enla literatura de tumores con características similares aéste, adrenocorticales, virilizantes, de gran tamaño yen mujeres jóvenes. Los casos que encontramosmostraron diagnósticos variables, desde adenomas acarcinomas de bajo grado pero ninguno tenía untamaño como el del caso que presentamos (1-4) (VerTabla 1).
Tenemos referencias bibliográficas de otros doscasos similares (18 y 35 años con hirsutismo yamenorrea, uno de ellos de 8cm diagnosticado decarcinoma y el otro de adenoma con un seguimientode 4 años) de los que no hemos conseguido todos losdatos (5-6).
La encapsulación de la masa, su peso (1651 gr) laausencia de invasión de estructuras vecinas y demetástasis y los 5 años de evolución nos hacíansuponer que no se podía tratar de una neoplasiaagresiva. Estos datos, unidos a la ausencia de loscriterios de Weiss (7) para tumores recurrentes ometastatizantes, (más de 6 mx50cga, mitosis atípicas einvasión venosa o capsular) nos plantearon dudasentre considerarla una neoplasia adrenocorticalvirilizante de potencial maligno incierto o uncarcinoma bien diferenciado. Aplicando algunas de lasclasificaciones de los tumores adrenocorticales (8-9),características como, el tamaño, el patrón decrecimiento difuso, la virilización, los citoplasmasoncocíticos, los focos de atipia citológica y denecrosis, obligarían a denominarla carcinoma de bajopotencial maligno. Ya disponemos de un seguimientode un año que nos permite descartar uncomportamiento agresivo, la paciente está libre deenfermedad, las hormonas se han normalizado y estáembarazada.
Entre los casos revisados solo uno tiene unseguimiento largo, 8 años sin evidencia de enfermedad(otro de los encontrados tiene también 4 años deseguimiento sin enfermedad) y en el resto el
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seguimiento es muy corto. Esto impide generalizar uncomportamiento aunque los datos disponibles noencajan con el atribuido al carcinoma adrenocortical(metástasis en el primer año tras el diagnóstico y unasupervivencia sin tratamiento de un 20 %).
La abundancia ultraestructural de mitocondrias yel resto de hallazgos macro y microscópicosplantearon también la posibilidad de un tumoroncocitico, pero este tipo de tumores es todavía másinfrecuente y suele ser no funcionante. Tambiénexisten muy pocos casos publicados y sucomportamiento biológico y capacidad funcional noestán bien definidos.
Teniendo en cuenta que la clínica de la pacientees de 5 años de evolución y que fue diagnosticada con25 es posible que el tumor tuviera su origen antes delos 20 años, limite de edad en el que algunos autoresseparan los tumores adrenales de adultos y niños/jóvenes. Esto hace pensar que este tumor podría tenermás en común con los tumores adrenales infantiles(en los que muchos de los criterios clásicos demalignidad no indican necesariamente uncomportamiento maligno), que con los de adulto.
Podríamos estar ante un grupo poco frecuente deneoplasias corticales en mujeres jóvenes, virilizantes,con escasa agresividad, siendo este caso un ejemplode que no todo tumor suprarrenal grande y con clínicade virilización, en mujeres jóvenes, esnecesariamente una neoplasia agresiva.
REFERENCIAS
1. Coonrood DV, Rizkallah TH. Virilizing adrenalcarcinoma in a woman of reproductive age: a casepresentation and literatura review. Am J Obstet Gynecol1995;172(6):1912-14.
2. Blichert-Toft M, Vejlsted H, Albrechtse R. Virilizingadrenocortical adenoma responsive to gonadotrophin.Acta Endocrinol 1975;78(1):77-85.
3. Nogeire C, Fukushima DK, Hellman L, Boyar RM.Virilizing adrenal cortical carcinoma. Cancer 1977;40(1):307-13
4. Sakuma T, Yamaguchi T, Abe H, Kanda F, Hanioka K,Hisano K, Ito H, Okada M, Chihara K. Adrenogenitalsyndrome caused by an androgen-producingadrenocortical tumor. Intern Med 1994;33(12):790-4.
5. Vierhapper H, Nowotny P, Krisch K, Kletter K,Waldhausl W. Wien Klin Wochenschr 1982;94(24):670-73.
6. Tsujimura A, Imazu T, Nishimura K, Matsumiya K,Sugao H, Oka T, Takawa M, Arima R, Kurata A.Hinyokika Kiyo 1993;39(4):345-8.
7. Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery ALJr. Pathologicfeatures of prognostic significance in adrenocorticalcarcinoma. Am J Surg Pathol 1989;13:202-6.
8. Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, Hartmann WH.Prognostic factors in adrenal cortical tumors. Amathematical analysis of clinical and morphologic data.Am J Clin Pathol 1979;72:390-399.
9. Van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenaar AJ.Morphologic characteristics of benign and malignantadrenocortical tumors. Cancer 1985;55:766-773.
ICONOGRAFÍA
sexo edad clínica diagnóstico tamaño seguimientoBlichert-Toft y cols1975
F 27 2 años dehirsutismo
Adenoma 11x7x6cm360 gr
3 meses,normalización
Sakuma T ycols 1994
F 23 Hirsutismoclitoromegalia
Adenoma 7cm Normalizaciónpostoperatoria
Coonrod ycols 1995
F 24 Hirsutismo einfertilidad
Carcinomacortical debajo grado
7cm Libre deenfermedad alos 8 años
El casopresentado2005
F 25 5 añosvirilización
Tumor depotencialmalignoincierto
22x16x10
1651gr
1 añonormalizaciónhormonal,gestante
Tabla 1
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Figura 1.- Tumoración encapsulada.
Figura 2.- Superficie tumoral
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Figura 3.- Cápsula.
Figura 4.- Cápsula.
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Figura 5.- Patrón de crecimiento.
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Figura 6.- Patrón de crimiento.
Figura. 7.- Patrón de crecimiento.
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Figura 8.- Zonas de pleomorfismo celular
Figura 8.- Sinaptofisina.
Figura 8.- Ki67
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Figura 9.- Microscopía electrónica.
Figura 10.- Microscopía electrónica.
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