Upload
rifan-eka-putra-nst
View
244
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
slide jurnal
Citation preview
NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN MUSCLE INVASIVE BLADDER
CANCER
Dr. Kasmulyadi
Syvänen et al. EMJ Urol. 2014;1:111-117.
Pembimbing:Dr. Dahril, Sp. U/ Dr. Jufriady Ismy, Sp.U
ABSTRAK Kemoterapi neoadjuvan (NAC) pada kanker buli invasif-otot diperkenalkan beberapa tahun lalu.
bukti yang mendukung penggunaannya dalam praktek klinis, hanya berasal dari sebagian kecil pasien yang menjalani kistektomi radikal yang menerima kemoterapi pra operasi
Selain itu, rekomendasi, dan metode untuk mendeteksi pasien yang akan mendapat manfaat paling besar dari NAC masih belum jelas
Asosiasi Urologi Eropa merekomendasikan penggunaan NAC berbasis cisplatin untuk T2-T4a, cN0 M0 untuk kanker kandung kemih jika pasien memiliki status kinerja ≥2 dan jika fungsi ginjal tidak terganggu
American Urological Association tidak memiliki pedoman rekomendasi tentang topik ini sama sekali
ABSTRAK Dalam ulasan ini kami menggambarkan literatur yang mendukung NAC bersama dengan
kistektomi radikal pada karsinoma urothelial kandung kemih invasif.
Pencarian bukti dibuat dengan mencari database Medline untuk artikel asli yang diterbitkan sebelum 1 Februari 2014, dengan istilah pencarian: "kemoterapi neoadjuvant", "kistektomi radikal", dan "kanker kandung kemih invasif"
Kata kunci: kemoterapi neoadjuvan, kanker kandung kemih invasif-otot
PENDAHULUAN
Prognosis
Gold Standar
MIBC
Ganas
Agresif
Penyebaran tinggi
NAC Perdebatan
Rejimen
Dosis
Waktu Pemberian
Kistektomi Radikal
Limpadenektomidiperluas
Metastasis nodal
Tingkat patologis lokal
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Grossman et al
rata-rata harapan hidup adalah
77 bulan pada pasien yang mendapatkan terapi
kombinasi
46 bulan pada pasien dengan operasi saja
efektifitas MVAC neoadjuvan
• Harapan hidup 5 tahun pada kelompok NAC adalah 57% dan pada kelompok kistektomi 43%.
• Meskipun demikan, hal tersebut tidak signifikan secara statistik (p=0,06)
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
• Meskipun terapi MVAC sangat efektif, penggunaannya dalam praktik klinis terbatas karena toksisitasnya
• Morbiditas dan mortalitas dengan menggunakan rejimen ini dapat diterima, tapi belum secara substansial, dan rejimen ini harus diberikan setelah seleksi pasien yang tepat
Toksisitas
granulositopenia (56%)
gastrointestinal tingkat 3 (17%)
risiko kematian sebesar 6%
Rejimen MVAC
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Dash et al
tingkat respons lengkap yang sama dan angka harapan hidup bebas penyakit dengan keadaan terapi
MVAC
Penelitian retrospektif
beberapa laporan serial retrospektif lainnya telah mendukung
penggunaan rejimen ini sebagai suatu neo adjuvan
Rejimen gemsitabin dan sisplatin
• Belum ditemukan perbandingan dengan penelitian prospektif
• Penelitian-penelitian tersebut juga menunjukkan pengurangan waktu antara NAC dan kistektomi radikal bila dibandingkan dengan rejimen MVAC
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Organisasi Eropa untuk Penelitian Pengobatan Kanker
30.987 kombinasi GC yang dibandingkan dengan paklitaksel-GC
Tambahan paklitaksel memberikan tingkat respon yang lebih tinggi
terhadap kemoterapi dan keuntungan harapan hidup sebesar 3 tahun
Rejimen tersebut juga di toleransi dengan baik
Rejimen gemsitabin dan sisplatin
• sangat mendukung dalam pemberiannya sebagai suatu neo adjuvan.
• Pada pasien dengan usia tua tingginya prevalensi penyakit jantung dan disfungsi ginjal, bahkan pemberian rejimen GC dapat menjadi masalah.
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Percobaan Nordic kistektomi I
• 311 pasien dengan penyakit cT1G3- T4NxM0 secara acak menerima baik dua siklus cisplatin dan doxorubicin atau tidak ada kemoterapi sama sekali
• Semua pasien juga memiliki 20 Gy radioterapi neoadjuvant
• Setelah 5 tahun tindak lanjut tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan atau DSS menggunakan NAC
Percobaan Nordic kistektomi II
• tiga siklus cisplatin neoadjuvant dan methotrexate
• diuji terhadap kistektomi radikal saja• tidak ada perbedaan dalam 5 tahun
kelangsungan hidup secara keseluruhan bisa dilihat
analisis gabungan dari kedua studi mengungkapkan kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih baik
setelah 5 tahun pada kelompok NAC (harapan hidup 5 tahun 56% berbanding 48%; p = 0,049 )
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Gambar 1 menggambarkan pasien peneliti dengan CT3, kanker kandung kemih stadium tinggi yang dirawat dengan tiga siklus NAC menggunakan kombinasi GC diikuti oleh cystoprostatectomy dan limfadenektomi. Tahap pT0N0M0 terdeteksi pasca operasi, dan selama 5 tahun follow-up pasien tetap bebas penyakit.
Dari MVAC Menuju Rejimen Dengan Toleransi Baik
Tabel 1: Kunci uji acak prospektif dari operasi radikal saja atau dengan kemoterapi neoadjuvant
Trial Patients (n) Regimen Used Survival Benefit SWOG/US Intergroup 317 MVAC x 3 Yes International Collaboration of Trialists
976 CMV x 3 Yes
Nordic Cystectomy Trial 1 325 CA No Nordic Cystectomy Trial 2 317 CM No
Siapa yang harus menerima NAC? Jika kemoterapi dapat diterapkan untuk pasien dengan Tahap ≥ pT3 atau pT2 dengan hanya invasi lymphovascular
(pasien berisiko tinggi), risiko overtreatment bagi mereka dengan penyakit non-invasif atau invasif-dangkal dapat dikurangi.
meskipun fakta bahwa efek dari NAC tampaknya lebih besar dalam tahap yang lebih tinggi dari penyakit, pasien dengan tumor T2 mendapatkan 2,5 tahun manfaat kelangsungan hidup dengan perawatan ini
NAC tampaknya tidak mempengaruhi kesempatan pasien menjalani kistektomi radikal dan pemberian obat yang sangat baik, dengan hanya 20% dari pasien yang menerima kurang dari jumlah yang dimaksudkan siklus pengobatan
Hal tersebut sangat bergantung pada perencanaa kemoterapi pasca operasi setelah operasi besar untuk pasien ini (biasanya dengan usia lanjut dan komorbiditas) karena masa pemulihan yang lama dan kemungkinan komplikasi perioperatif.
Hal ini sering menunda induksi kemoterapi adjuvan mengorbankan hasil yang optimal
Siapa yang harus menerima NAC?
Eldefrawy et al
total 363 pasien
88,6% dari pasien yang ditawarkan NAC memulai pengobatan
68,0% pasien dianggap kemoterapi adjuvan mampu memulai rejimen
yang direncanakan (p <0,001)
rejimen neoadjuvant dan kemoterapi adjuvan
• 83,5% dari kelompok NAC dan 35,5% dari kelompok adjuvant menyelesaikan jumlah direncanakan siklus, dan perbedaan itu lagi signifikan secara statistik (p <0,001
Siapa yang harus menerima NAC?
Untuk lebih mengidentifikasi pasien berisiko tinggi, sistem standar baru-baru ini dimasukkan ke dalam tempatnya.
Dalam sistem itu, pasien dianggap berisiko tinggi jika mereka memiliki hidronefrosis, penyakit cT3b-T4a, dan / atau bukti histologis invasi bening-vaskular di spesimen reseksi transurethral.
Jika fitur ini tidak hadir, DSS 5 tahun lebih besar dari 80% dengan operasi saja, dan toksisitas NAC-terkait dapat dihindari.
Semacam ini pementasan canggih - dengan teknik pencitraan baru yang dikombinasikan dengan biomarker dan profil ekspresi gen tumor - mungkin bisa membantu mengidentifikasi pasien yang akan menerima manfaat terbesar dari NAC.
Apakah Kita Harus Menunda Pembedahan Radikal Untuk NAC?
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tindakan radikal kistektomi lebih dari 3 bulan setelah diagnosa awal dan berhubungan dengan progresivitas penyakit dan pengurangan penyakit spesifik serta harapan hidup keseluruhan
Kemungkinan teoritis hasil yang merugikan ada untuk pasien yang mengalami komplikasi dari NAC dan operasi mereka telah ditemukan
Apakah Kita Harus Menunda Pembedahan Radikal Untuk NAC?
Alva et al
tidak secara signifikan mengubah risiko kelangsungan hidup pasien
Selain itu, alasan yang paling umum untuk operasi setelah 10 minggu adalah penjadwalan prosedural
Dalam studi oleh Mossanen et al sekitar satu dari lima pasien tidak
menanggapi NAC.
kistektomi yang dilakukan dalam 10 minggu setelah NAC
• Kekhawatiran lain adalah perkembangan penyakit mungkin selama NAC karena ada beberapa pasien yang tidak menanggapi pengobatan ini.
• mengidentifikasi pasien yang tidak mungkin untuk menanggapi akan memungkinkan untuk seleksi lebih baik dari mereka yang mendapatkan keuntungan dari kistektomi diawal.
NAC dan Morbiditas Perioperatif
Data terkini tentang topik ini sebagian besar didasarkan pada studi yang tidak secara khusus dirancang untuk mengevaluasi komplikasi
alasan untuk sedikit digunakan NAC - bahkan di pusat-pusat tersier - mungkin karena kekhawatiran meningkat komplikasi perioperatif
NAC dan Morbiditas Perioperatif
Johnson et al
Dari 878 pasien dievaluasi, ada 457 yang memiliki setidaknya satu komplikasi
dalam waktu 30 hari setelah kistektomi radikal
NAC diberikan kepada 78 pasien, 55,1% di antaranya memiliki setidaknya satu komplikasi; di antara pasien yang tidak menerima NAC, hasilnya adalah 51,8%
NAC tidak prediktor komplikasi, operasi ulang, infeksi luka, atau dehiscence luka
Program Peningkatan Mutu Bedah Nasional (NSQIP) American College of
Surgeons database
• NAC tidak memprediksi peningkatan waktu operasi dan panjang rawat inap sebenarnya lebih pendek antara pasien tersebut
Apakah Kita Harus Menggunakan NAC Sesering Mungkin?
Pedoman EAU memberikan rekomendasi Grade A untuk menggunakan NAC pada MIBC. Namun, penggunaan NAC tampaknya sangat rendah
Alasan lain untuk pemanfaatan yang rendah dapat diperkuat oleh persepsi dari kedua pasien dan dokter yang 5-6% dari mutlak manfaat kelangsungan hidup secara keseluruhan dan 16% dari penyakit-spesifik pengurangan risiko kematian relatif lebih dari 10 tahun tidak cukup untuk menjamin terapi sistemik dengan potensi komplikasi
KESIMPULAN Masih ada sub kelompok pasien yang bermasalah untuk diobati dengan NAC.
Subkelompok terbesar terdiri dari pasien dengan insufisiensi ginjal.
Data dari tiga laporan tunggal dari institusi besar, pusat-pusat perawatan kanker tersier menunjukkan bahwa hingga 30-40% dari pasien yang menjalani kistektomi radikal mungkin tidak memenuhi syarat untuk NAC karena gangguan fungsi ginjal.
Konsisten dengan laporan-laporan ini, studi oleh Johnson et al menunjukkan bahwa 30% pasien juga tidak memenuhi syarat untuk NAC.
Namun, meskipun pengecualian dari pasien ini hanya sebagian menyumbang rendahnya pemanfaatan NAC, menggarisbawahi kebutuhan untuk mengembangkan pilihan terapi yang lebih manjur dan lebih ditoleransi.
KESIMPULAN Salah satu terapi tersebut mungkin imunoterapi terhadap melanoma antigen
epitop A3 (MAGE-A3), yang telah dipelajari dalam pengaturan praklinis pada MIBC, dan telah digunakan sebelumnya dalam melanoma metastatik dan kanker paru-paru sel non-kecil dengan jumlah rendah efek samping, bahkan pada pasien dengan komorbid.
Hal tersebut merupakan sesuatu yang baru tetapi belum banyak dikenal - Pilihan terapi untuk mengobati bentuk karsinoma urothelial invasif-otot di masa depan berada dalam fase awal pengembangan. S
tudi ini sejauh praklinis dan data tidak ada di pengaturan klinis.
TERIMA KASIH