NEFROLOGIA

Obbiettivi del Corso

1. Conoscenze di base di fisiopatologia

2. Elementi principali di diagnostica

3. Indicazioni e modalità terapeutiche

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CKDCommon

Harmful

Treatable

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CKDCommon

Harmful

Treatable

Worldwide use of dialysis therapyis projected to double by 2030

Liyanage, Lancet 2015

Differences due to • Growth rates • Aging • Other…

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CKD-non dialysis in general adult population

De Nicola and Zoccali, NDT 2016

2008-12 7,552 CKD-EPI 7.1

Italian population in 2010:

2.2 M subjects with CKD

Osservatorio Epidemiologico CardiovascolareHealth Examination Survey 2008-2012

CARHES study

N=369,380

N=705,974

N=492,455

N=612,733

-

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

CKD Stages I-II CKD Stages III-V

Males Females

Total 1,318,707

Total 861,835

0

De Nicola, NDT 2015

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CKDCommon

Harmful

Treatable

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CKD Prognosis Consortium: Lancet, Sept 24, 2012 and JAMA, Oct 30, 2012

CKD should be regarded as elevant risk factor for mortality and

ESRD in individuals without hypertension as it is in those with

hypertension

The relative risks of mortality and ESRD by eGFR and ACR are the

same irrespective of the presence or absence of diabetes

Both low eGFR and high albuminuria were independently associated

with mortality and ESRD regardless of age across a wide range of

populations

Cardiorenal risk increases well before

patients reach dialytic stages

8,1

15,0

20,1

14,2

0,70,30

5

10

15

20

25

59-45 44-30 29-15

Patel, AJKD 2005GFR (mL/min/1.73m2)

n/1

00 p

ts/y

ear

Dialysis CV Mortality

US Veterans diabetes; N= 12.570; FU: 3 yrs

Peralta, JASN 2006

0,67

5,25

0

2

4

6

8

Dialysis Mortality

n/1

00 p

ts/y

ear

White patients CKD 3-4(N= 27.474; FU 3.8 yrs)

0,1 0,2

2,6

3,5

7,4

10,1

0

4

8

12

59-45 44-30 <30

GFR (mL/min/1.73 m2)

Dialysis CV Mortality

n/1

00

pts

/ye

ar

Hallan, BMJ 2006

Hunt II-Norvegia; N= 3.069; FU: 8 yrs

Mortality vs Dialysis in non-dialysis CKD

0,11

4,59

0

2

4

6

8

Dialysis MortalityGo, NEJM 2004

n/

100

pts

/yea

r

US-Kaiser Permanente CKD 3-5(N= 196.159; FU 2.8 yrs)

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Incidence of ESRD and death in 1248 patients with CKD 3-5 under stable nephrology care in 25 Italian renal clinics

[follow-up 5 years (IQR 4.6-5.3)]

CKDCommon

Harmful

Treatable

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Referral in Nefrologia e progressione CKD

Jones, NDT 2006

N= 726; basal GFR: 29 (18-38), Uprot >1g/d: 32%

ΔGFR change

from -5.4 to 0.35

ml/min/1.73m2/year

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Cardio Endocr Nephro

Ad

juste

d H

R unreferred

1 visit

2 visits

3 visits

4 visits

N=39,031: visits in 12 mo incidence of HD-free death in the next 2 yrs

Mortalità in CKD-DM2 (GFR 60-15):ruolo del riferimento specialistico

Tseng, Arch Int Med 2008

“…It is possible that nephrologic care decreases mortality by

better controlling traditional risk factors (anemia,

hypertension, proteinuria, activated RAS, abnormal mineral

metabolism, or secondary hyperparathyroidism)…and superior

care of acidemia, malnutrition, and electrolyte

imbalances…”

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Diagnosis and Classification

✓ eGFR: RENAL FUNCTION

✓ Ualb (Uprot): RENAL DAMAGE

Matsushita, Lancet 2012

Risk of Death and ESRD by eGFR-EPI

Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking, CVD, CHO, BMI, CHO, UAlb

ESRD

Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking, CVD, CHO, BMI, CHO, UAlb

Death

Data from meta-analyses (>1M persons)in gen pop, high risk pts, CKD cohorts

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ACR <30 30-299 300-999 ≥1000PCR <50 50-499 500-1499 ≥1500Dipstick -/± + ++ +++

ACR <30 30-299 300-999 ≥1000PCR <50 50-499 500-1499 ≥1500Dipstick -/± + ++ +++

Risk of ESRD Risk of death

Meta-analysis -21,688 CKD pts from 14 studies- to evaluate prognosis associated with ACR (78%), PCR (14%) or dipstick (8%)

New classification of CKD severity:The (major) role of albuminuria

KDIGO Guidelines 2013 for evaluation and management of CKD

Normal Moderate Severe

Ualb (mg/24h) < 30 30-300 > 300

Ualb/Ucreat (mg/g) < 30 30-300 > 300

Uprot (mg/24h) < 150 150-500 > 500

Uprot/Ucreat (mg/g) < 150 150-500 > 500

Urine Dipstick Negative, Trace + > +

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G1-A1 G1-A2 G1-A3

G2-A1 G2-A2 G2-A3

G3a-A1 G3a-A2 G3a-A3

G3b-A1 G3b-A2 G3b-A3

G4-A1 G4-A2 G4-A3

G5-A1 G5-A2 G5-A3

Frequency of monitoring

(n. of visits per year)

Timing of nephrology

referral

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Treatment

From epidemiology to clinical practice…

Woman born on 1947, low education level

• Type 1 DM when was 27 yrs old (1974)

• Right nephrectomy due to renal TB in 1994

• Nephrology care started at 52 yrs age (1999) with eGFR 19.8

From 1999 to May 2015: 125 visits with changes of therapy in 53%

• Low Protein (0.8-0.6 g/kg/day) -Low Salt Diet (5-6 g/day)

• Fe and NaHCO3 supplementation

• Insulin, Allopurinol, Ramipril, Torsemide, Amlodipine, Carvedilol,

Sevelamer, Paricalcitol, Atorvastatin, C.E.R.A.

Pacilio…De Nicola, JN 2015

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Clinical Course during Nephrology Care

In the last decade:

• BMI 31 to 27 kg/m2

• Systolic BP: 130-140 mmHg• Serum K: 3.8-5.2 mmoL/L• Hb 10.7-12.4 g/dL• HbA1c: 6.7-8.3 %• Proteinuria reduction (from 2.5 to 0.6 g/24h)

June 2015

Chronic HD due

to irreversible AKIafter 14 yrs in stage 5

Pacilio…De Nicola, JN 2015

Brenner, KI 2003

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• Common: prevalent and growing

• Harmful: premature mortality or dialysis

Identify to Refer to Nephrologist

Multifactorial…and

Chronic Kidney Disease

Nephrology Care to prevent ESRD and CVD

…not only pharmacological

• Diagnosis: sCreat (to estimate eGFR) + Albuminuria

• Referral: eGFR <30 or Ualb >300 (or complications)

L’elevata mortalità (10% anno), i costi elevati sociali ed

economici (50.000 euro/pz/anno) della dialisi e l’elevato

rischio CV nella fase non-dialitica impongono la

NECESSITÀ DI MINIMIZZARE LA

PROGRESSIONE DELLA CKD

…Identificare e trattare i pazienti con

GFR ridotto e/o Ualb-Uprot !!!

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Fisiologia

Renale

Funzioni del Rene

Necessità: La funzionalità delle cellule dell’organismo dipende da volume e composizione del liquido che le circonda (fluido extracellulare)

Obiettivo della funzione renale:

Mantenere costante volume e composizione del fluido extracellulare a fronte delle ampie variazioni giornaliere dell’introito di acqua (0-30 L/die), sale (0-50 g/die), altri soluti, proteine ed in presenza delle oscillazioni (anche di 20 mmHg) della pressione arteriosa ( nel sonno, nell’attività fisica)

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Per raggiungere l’obiettivo, le funzioni renali sono sotto un fine controllo neuroumorale

F.G. costante

Escrezione

ottimale di

urea, H+,

Na+,K+,P+..

Bilancio

vasoc/vasod

Autoregolazione

Oscillazioni PA

Introito acqua

e sale variabile

Alterazioni

press. perf. reni

Bilancio Glomerulo-Tubulare (GTB)

–Sempre attivo

–Stimolo: pressione oncotica nei capillari peritubulari–Effetto: regolazione riassorbimento tubulo prossimale

Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. Idrosalino

a fronte di variazioni del GFR

SNGFR

R P

rox

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Feed-Back Tubulo-Glomerulare (TGF)

() apporto NaCl alla macula densa

() secrezione di adenosina

() resistenza arteriolare afferente

() SNGFR

–Sempre attivo

–Stimolo: [NaCl] alla Macula Densa

–Effetto: regolazione tono arteriola afferente

Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. idrosalino a fronte di variazioni di R Prox

Relazione tra GFR e delivery distale di NaCl

Schnermann JCI 1999

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Funzioni del Rene

1) ULTRAFILTRAZIONE GLOMERULARE:

Filtrazione sotto pressione attraverso la parete permeabile del capillare glomerulare che separa l’acqua plasmatica (con i costituenti non proteici) dalle proteine e cellule del sangue

Depurazione dalle tossine (catabolismo proteico)

Funzioni del Rene

2) RIASSORBIMENTO/SECREZIONE TUBULARE:

Processi di trasporto, attivi e passivi, di acqua ed elettroliti a livello dei tubuli renali

Recupero del 99% circa dell’ultrafiltrato con i costituenti utili all’organismo (acqua ed elettroliti)

F.G. = 120 mL/min (170 L/die) Urine 1.5 L/die

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Funzioni del Rene

3) PRODUZIONE DI SOSTANZE ORMONALI:

Vitamina D, Eritropoietina, Angiotensina II, Prostaglandine, Ossido Nitrico, Endotelina-1…

Controllo di metabolismo osseo, funzione eritropoietica, pressione arteriosa sistemica, microcircolo locale…

Il ruolo del

Nefrologo

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Internista

Cardiologo

Diabetologo

Urologo

Medico di Medicina Generale

IRC

Nefrologo

Internista

Cardiologo

Diabetologo

Urologo

Medico di Medicina Generale

Nefrologo

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➢ DIETARestrizione introito di sodio, proteine, fosforoValutazione compliance alla dieta (UNaV, UUN, UPV)

➢ PRESSIONE ARTERIOSAValutazione (Holter pressorio, Eco ed Ecodoppler renale)Terapia diuretica adeguata al valore di funzione renaleTerapia delle alterazioni elettrolitiche iatrogene

➢ PROTEINURIA

Valutazione (biopsia renale)Strategie antiproteinuriche

➢ FILTRATO GLOMERULAREValutazione (Cl Cr misurata con indice creatininuria)Prevenzione e terapia della insufficienza renale acuta

Interventi del Nefrologo nel paziente con nefropatia cronica

➢ COMPLICANZE METABOLICHE E CARDIOVASCOLARIValutazione e terapia di acidosi, iper-PTH, anemia, rischio CV

NEFROPATIA ?Proteinuria (+)

e/o funzione renale

NEFROLOGO

MEDICO NON NEFROLOGO(MMG, Internista, Diabetologo…)

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