Índice - Médicos de El Salvador · conjuntival y limitación en el movimiento ocular. Los glomus yugulares fueron descubiertos por otorrinolaringólogos en un contexto de hipoacusia

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Objetivos de La Asociación de Terapia Endovascularde El Salvador (ATES)

A) Fomentar las relaciones entre sus miembros ymédicos dedicados al ejercicio de de la terapiaendovascular. Tanto en el país como en elextranjero.

B) Estimular la superación constante de susasociados mediante la participación en eventoscientíficos nacionales e internacionales.

C) Fomentar la investigación científica y suproducción bibliográfica.

D) Promover el desarrol lo de la TerapiaEndovascular en El Salvador.

E) Contribuir al estudio y solución de problemassociales donde la asociación pueda brindar suaporte.

F) Velar por el buen ejercicio profesional de laTerapia Endovascular, para que cumpla con losprincipios éticos y académicos que laespecialidad exige.

Embolización de fibromasuterinos sangrantes en unapaciente hemodinámicamenteinestable10

Manejo endovascularde la obstrucción de las

arterias ilíacas 12

Unidad de Ictus en ElSalvador: Un sueño hechorealidad para el manejo delinfarto cerebral14

Angiografía porResonancia Magnética

de todo el cuerpo 15

Editorial

4

Editada y publicada por Editorial AlejandríaEditor en Jefe Dr. José Zanoni Yada

Editor Asociado Kenneth R. Fernández TaylorEditora Científica Karla M. Navarrete Gálvez

Comité Editorial Dr. Luis Gustavo CousinDr. Juventino AmayaDr. Esteban AguillónDr. José Mauricio VeladoDr. Carlos GiammatteiDr. Andrés R. HernándezDr. Manuel Adolfo RiveraDr. Jorge Luís ZablahDra. Lorena Núñez Cantor

Año I, Vol.1 • Agosto 2007

Tres años de TerapiaEndovascular

Cerebral enEl Salvador 5

ARTÍCULO ORIGINAL

REPORTE DE CASO

AVANCES MÉDICOS

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

REPORTE DE CASO

Textos • fotografia • diseño impresión • publicidad

Grafipress de Centroamérica, S.A de C.V.San Salvador, El Salvador.

PBX. 2208-0040 • [email protected]

Editorial

Primera Edición deTERAPIA ENDOVASCULAR

on mucho esfuerzo publicamos la primera edición de la revista de la Asociación de TerapiaEndovascular de El Salvador (ATES), sociedad que reúne a todos los médicos intervencionistas

endovasculares de El Salvador, con el fin de sumar esfuerzos para el desarrollo de la más alta tecnologíade mínima invasión en el tratamiento de las enfermedades vasculares.

Nuestra revista persigue mostrar lo que hasta hace algunos años era un sueño, el tratamiento endovascularde aneurismas cerebrales, de aorta, tratamiento ginecológico, cardiovascular y otros. Procedimientosque actualmente son muy frecuentes en el país.

Finalmente, la misión de la revista de Terapia Endovascular de El Salvador es contribuir a la formaciónde una medicina humana, actualizada y digna, dando a conocer los avances de la medicina moderna,ofreciendo a nuestros lectores artículos científicos que demuestren las ventajas que la terapia endovascularpuede dar a los pacientes como una alternativa de tratamiento y en muchos casos, incluso posibilidadde vida. Para ustedes la primera publicación de nuestra revista.

Dr. José Zanoni YadaEditor en Jefe

Miembros de la Asociación de TerapiaEndovascular (ATES)De izquierda a derecha: Dr. Luis Gustavo Cousin,Dr. José Zanoni Yada, Dr. Juventino Amaya,Dr. Esteban Aguillón, Dr. José Mauricio Velado,Dr. Carlos Giammattei.Ausentes:Dr. Andrés R. Hernández;Dr. Manuel Adolfo Rivera Castaneda;Dr. Jorge Luís Zablah y Dra. Lorena Núñez Cantor

Tres años de Terapia Endovascular Cerebral en El Salvador

Dr. José Zanoni Yada

Reconocimiento: Agradecemos al staff deNeurocirugía del Hospital Nacional Rosales,Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloomy al Staff de Neurocirugía y Neurología delInstituto Salvadoreño del Seguro Social por suparticipación en el equipo que realizó lasdiscusiones y análisis de los pacientespresentados en este estudio.

Método y muestra: Estudio retrospectivo, transversal de177 pacientes. Se presentaron 134 aneurismas, cuatro concolocación de stent intracraneano, 22 Malformacionesarteriovenosas (MAV) cerebrales; una MAV intramedularcervical, ocho trombolisis, tres fístulas carótido cavernosas(FFC), tres fístulas durales, dos fístulas arteriovenosas (FAV),dos glomus yugulares y dos embolizaciones de tumorescerebrales. El estudio fue realizado desde septiembre de2003 hasta febrero de 2007 en la Republica de El Salvador.

Resultados: Se logró la embolización en 133 de los 135pacientes con aneurismas (98%). De los pacientes con MAVse embolizó satisfactoriamente a 20 de 22 (90%). Secorrigieron al 100% tres fistulas carótido cavernosas. Lamorbimortalidad ligada al procedimiento fue del 3% (6pacientes) y la morbimortalidad general fue del 7.5%.

Conclusión: El tratamiento endovascular en El Salvador es actualmente una clara alternativa terapéutica en el difícil manejode la patología vascular cerebral, con un riesgo menor para el paciente que el procedimiento quirúrgico.

La presencia de adecuados métodos diagnósticos no invasivos talescomo el AngioTAC (Tomografía) y la AngioRM (ResonanciaMagnética), han permitido una mejor evaluación de la patologíavascular cerebral, enfrentándonos a retos terapéuticos cada vezmayores. A pesar que la cirugía en aneurismas ha tenido un desarrollonotable en nuestro país, el tratamiento de malformacionesarteriovenosas (MAV) no ha sufrido igual suerte, probablementedebido a que estas ofrecen un mayor grado de dificultad quirúrgica,la cual muchas veces no puede ser solventada sin un abordajemultidisciplinario con radiocirugía y/o terapia endovascular.

La presencia de patologías como fístulas durales, aneurismas dedifícil acceso, trombosis de arterias cerebrales, malformacionesmayores de 2.5 cms., pacientes con pobre estado neurológico ocon contraindicaciones mayores para el acto quirúrgico, vuelven

a la terapia endovascular un acto necesario en el armamentoterapéutico de cualquier centro de tercer nivel.Asimismo, es conocido que el accidente cerebro vascular (derramecerebral) es la tercera causa de muerte en el mundo, razón por lacual su tratamiento se vuelve prioritario desde el punto de vistahumano y social.

Método: Estudio retrospectivo y transversal (septiembre de 2003a febrero 2007).

Muestra:Se intervinieron 177 Pacientes de diferentes centros hospitalarios.Los procedimientos fueron realizados en tres angiógrafos consustracción digital y Road Maping.

Introducción:

Dr. Ernesto Herrera Magaña, Dr. Antonio Cuchillas Iglesias, Dr. Manuel Guandique, Dr. Perla y Perla, Dr. Iván Ordoñez,Dr. Francisco Delgado, Dr. Rafael Martínez Cortéz, Dra. Luz Paniagua, Dra. Yolanda Rivas.

Objetivo: Aunque el óptimo tratamiento de la patologíavascular cerebral ha tenido su base en la terapéuticaquirúrgica, es innegable que la radiocirugía y la terapiaendovascular actualmente son procedimientos que han venidoa reforzar el manejo y a mejorar, en algunos casos, elpronóstico de los pacientes.

ARTÍCULO ORIGINAL

TERAPIA ENDOVASCULAR - EL SALVADORAño I, Vol.1 • Agosto 2007 5

Cuadro clínico Pacientes PorcentajeMejoría o igual 124 92.5%Deterioro 7 5.5%Decesos 3 2%

TOTAL 134 100%

En todos los pacientes se utilizó el coil GDC y Matrix.

HOSPITAL Casos

Hospital Nacional Rosales 76Hospital Nacional de Niños BenjamínBloom

14

Hospital Militar Central 2Instituto Salvadoreño del Seguro Social(ISSS)

36

No institucionales 49Total 177

El total de casos fueron 12 niños y 160 adultos. Lasedades en los niños oscilaron entre los 18 días denacido y seis años, para una media de 3.6 años. Enlos adultos las edades oscilaron entre 17 y 88 años,para una media de 48 años.

Resultados: Los hospitales incluidos en el estudio tuvieronla siguiente distribución de pacientes:

Patología casos Femenino Masculino

Aneurismas 134 121 14MAV Cerebral 22 15 7MAVIntramedular 1 1 0

Trombolisisarterial

8 0 7

Fístula carótidocavernosa 3 0 3Fístula Dural 3 1 2FAV 2 1 1Glomus Yugular 2 2 0Tumor medular 2 0 2

Hunt y Hess Pacientes conaneurismas

0 101 272 613 324 35 -

FISHER PACIENTES1 282 443 324 11

Los tratamientos fueron realizados en las siguientespatologías con su respectiva distribución por sexo:

Los síntomas presentados fueron variados ydependiendo de la patología existente. El síntomaprincipal fue cefaleas, seguido de convulsionesy trastornos de la conciencia. En MAV, el síntomaprincipal fue crisis convulsiva, seguida de cefaleay paresia. En ACV Isquémico los síntomasprincipales fueron disartria y hemiplejia. Lasfístulas carótido cavernosas (FCC) presentaronexoftalmos, soplo ocular, inyección vascularconjuntival y limitación en el movimiento ocular.Los glomus yugulares fueron descubiertos porotorrinolaringólogos en un contexto de hipoacusia.

La distribución con respecto a la escala de Hunt y Hessen los aneurismas fue la siguiente:

La escala de Fisher para los pacientes con aneurisma semostró de la siguiente manera:

Se logró la embolización en 132 de los 134 pacientescon aneurismas (98%). En un niño las múltiplestortuosidades arteriales dificultaron el acceso a unaneurisma de la ACM, provocando con la manipulaciónun vaso-espasmo localizado en el segmento M1 de laarteria cerebral media, donde se encontraba el aneurisma(lo veremos en el apartado de complicaciones). Elsegundo caso fallido fue a causa de un aneurisma de 2mm. en donde el coil no fue lo suficientemente pequeñoy protuía fuera del saco aneurismático al introducir laporción distal de este. La morbimortalidad ligada alprocedimiento fue del 3%, para una morbimortalidadgeneral del 7.5%.

De los pacientes con malformaciones se embolizósatisfactoriamente a 20 de 22 (90%) realizando entre el60 y 100% de la oclusión de la malformación. En unpaciente se tomó la decisión de suspender elprocedimiento debido a la sospecha de un cuadro deisquemia transitoria. En otro pacientela embolizaciónfue menor del 20% por dificultades anatomicas. Entodos los pacientes la embolización fue realizada conHistoacryl

ARTÍCULO ORIGINAL

TERAPIA ENDOVASCULAR - EL SALVADOR Año I, Vol.1 • Agosto 20076

ACV isquemico en la arteria cerebral mediaderecha, la cual está ocluida completamente

Recanalización de la arteria cerebral media,posterior a trombosis con Actylisis

Aneurisma de la bifurcación carotídea Aneurisma embolizado, control Radiografía simple de craneo A-P,control final

Fístula arteriovenosa de la arteriacerebral posterior

Embolización de la arteria nutriciacon coils. Control

Radiografía simple lateral, mostrandolos coils en la arteria

Malformación arteriovenosa (MAV)

Control post-embolizaciónde la MAV

Radiografía simplemostrando el material de

embolización

Radiografía simple mostrandoel material de embolización

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Paciente 1ARTÍCULO ORIGINAL


Resonancia cervical sincontraste

Resonancia con contrastemostrando una malformación

arteriovenosa (MAV)

Angiografía pre-embolización constatando

la presencia de la MAV

Angiografía control postembolización con oclusión

completa de la MAV espinal

Resultados:Se logró la oclusión de las fístulas carótido cavernosas utilizandoun balón y coils. Para la oclusión de las fístulas durales seutilizó la combinación de Histoacryl y coil GDC cuando fueposible. Los tumores de base de cráneo se embolizaron conHistoacryl.

Se realizaron ocho trombolisis arteriales a nivel de la arteriacerebral media con Actilyse, teniendo mejoría en seis casos.Dos pacientes permanecieron igual a su estado previo alprocedimiento. No hubo descesos.

El seguimiento más largo fue a tres meses y el más corto deuna semana para una media de 4.4 meses. Actualmente elseguimiento a un año se ha realizado solamente en el 45% delos pacientes. Ninguno de los aneurismas embolizados hapresentado resangrado. Las MAV embolizadas igualmente nohan tenido resangrados.

Un paciente no embolizado tuvo un nuevo sangrado 72 horasposterior al primero, lo que provocó una agravación de tres acuatro de la escala de Hunt y Hess. En estas condiciones fuenecesario embolizarlo, falleciendo al cuarto día posterior a laembolización.

El cuadro clínico evolucionó de la siguiente forma. Entre losaneurismas y las MAV podemos mostrar el siguiente resultadohasta el momento:

Cuadro clínico PacientesMejoría o igual 20

Deterioro 2Decesos 0

Complicaciones:Hubo seis complicaciones en las primeras 24 horas delprocedimiento. La primera fue en una paciente de 18 años conun aneurisma de la bifurcación de la arteria carótida interna,

donde se dio una ruptura transoperatorio del aneurisma despuésde la introducción del segundo coil. El procedimiento no sedetuvo, se logró introducir completamente el tercero cuarto coil,logrando la oclusión completa del aneurisma sin agravación delestado neurológico previo de la paciente (Figura 1).

Figura 1

a. Pre-embolización b. Embolización parcial

c. Sangrado d. Embolización completa

La segunda complicación se dio en un niño de 4 años con unaneurisma de la ACM en M1, donde las tortuosidades a nivel delsifón carotídeo y M1 dificultaron la manipulación del microcatéterprovocando un vasoespasmo selectivo el cual se logró revertirdespués de 30 minutos con infusión intra-arterial localizada denimodipina y dilatación mecánica (Figura 2).


Cuadro No.5COMPLICACION No. De casosResangramiento 0Edema cerebral 0Hidrocefalia 1Vasoespasmo 3Sangramientotransoperatorio

2

Figura 2

a. Arteria Normal b. Inicio delVaso-espasmo

c. 15 min. después d. 30 min. después

La morbimortalidad ligada al procedimiento fue del 3%, muchomenor que en el procedimiento quirúrgico (cuadro N.5). Lamorbimortalidad general fue del 7.5%.

Conclusiones:En los pacientes presentados la terapia endovascular ha ofrecidouna nueva y menos riesgosa alternativa al difícil manejo delaccidente cerebro vascular en El Salvador, sobre todo enpacientes que no tenían una opción quirúrgica, ya sea por eltipo de patología, edad o deterioro neurológico. El accidentecerebro vascular es un cuadro clínico dramático con altamortalidad. EL presente estudio ha mostrado igualmente quela terapia endovascular cerebral es una técnica segura con bajamorbimortalidad, mucho menor que la que tiene elprocedimiento quirúrgico. La adecuada selección de lospacientes y un grupo multidisciplinario (anestesiólogo,intensivista, neurólogo, neurocirujano, etc.) son factorescruciales para el éxito del procedimiento.

Bibliografía:1. A Simon T, Khangure M, Ives J, Stokes B, Lee M, Wayne-ThomasG, Wong G, Watson P: The Guglielmi coil for transarterial occlusionof intracranial aneurysm: Preliminary Western Australian experience.J Clin Neurosci 2:26–35, 1995.2. Colin P. Derdeyn , John D. Barr, Alejandro Berenstein, John J.Connor, Jacques E. Dion, Gary R. Duckwiler, Randall T . Higashida,Charles M. Strother, Thomas A. Tomsick and Patrick Turski: TheInternational Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): A position Statementfrom the Executive Committee of the American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology and the American Society ofNeuroradio logy. AJNR 24:1404-1408, Augus t 2003.3. Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G: Electrothrombosis ofsaccular aneurysms via endovascular approach: Part 2—Preliminaryclinical experience. J Neurosurg 75:8–14, 1991.4. Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler G, Dion J, Lylyk P, BerensteinA, Strother C, Graves V, Halbach V, Nichols D, Hopkins N, FergusonR, Sepetka I: Endovascular treatment of posterior circulation aneurysmsby electrothrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg77:515–524, 1992.5. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V: Electrothrombosisof saccular aneurysms via endovascular approach: Part 1—Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg75:1–7, 1991.6. Gurian J, Martin N, King W, Duckwiler G, Guglielmi G, Viñuela F:Neurosurgical management of cerebral aneurysms followingunsuccessful or incomplete endovascular embolization. J Neurosurg83:843–853, 1995.7. Hilal SK, Khandji AG, Chi TL, Stein BM, Bello JA, Silver AJ,Schumacher KJ: Synthetic fiber-coated platinum coils successfullyused for the endovascular treatment of arteriovenous malformations,aneurysms, and direct arteriovenous fistulas of the CNS. Presented atthe meeting of the Radiological Society of North America, Chicago,Illinois. November 27–December 2, 1988.8. Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, et al. Guglielmi: detachablecoil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience. JNeurosurg 2003; 98 :959 –966.9. Graves VB, Strother CM, Duff TA, Perl J II. Early treatment ofruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: effect on subsequentbleeding. Neurosurgery 1995; 37 :640 –648.10. Viñuela F, Duckwiler G, Mawad M: Guglielmi detachable coilembolization of acute intracranial aneurysm: Perioperative anatomicaland clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg 86:475–482, 1997.11. Cognard C, Weill A, Castaings L, Rey A: The "remodeling technique"in the treatment of wide neck intracranial aneurysms: Angiographicresults and clinical follow-up in 56 cases. Interventional Radiol 3:21–35,1997.12. Murayama Y, Malisch T, Guglielmi G, Mawad ME, Viñuela F,Duckwiler GR, Gobin YP, Martin NA, Frazee J: The incidence ofcerebral vasospasm following endovascular treatment of acutely rupturedaneurysms: Report on 69 cases treated with the GDC coils. J Neurosurg87:830–835, 1997.13. Nichols D: Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranialaneurysm. J Neurosurg 79:1–2, 1995.14. Nichols D, Meyer F, Piepgras D, Smith P: Endovascular treatmentof intracranial aneurysms. Mayo Clin Proc 69:272–285, 1994.15. Scotti G, Righi C, Simionato F, Hua Li M: Endovascular therapyof intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils (GDC). RivNeuroradiol 7:723–733, 1994.16. Spetzger U, Reul J, Weis J, Bertalanffy H, Gilsbach JM: Endovascularcoil embolization of microsurgically produced experimental bifurcationaneurysms in rabbits. Surg Neurol 49:491–494, 1998.17. Suzuki J: Treatment of cerebral vasospasm, in Suzuki J (ed):Treatment of Cerebral Infarction: Experimental and Clinical Study.New York, Springer-Verlag, 1987, pp 301–306.

ARTÍCULO ORIGINAL


Embolización de fibromas uterinossangrantes en una paciente

hemodinámicamente inestableDr. Carlos Uriarte Guerrero

Cirujano cardiovascular e intervencionista. El Salvador.E-mail: [email protected]

a fibromatosis o miomatosis uterinaes una de las patologías pélvicas máscomunes en las mujeres en edad fértil,

ya que se encuentra presente en 40% al80% de las mujeres (1), esto puede variardependiendo de la raza (hay una mayorincidencia en las mujeres de color), laparidad (mayor incidencia en nulíparas) yla dependencia estrogénica.

Cerca de la mitad de las pacientes confibromatosis uterina presentará alguno delos siguientes síntomas: Metrorragia, dolor,sensación de masa pélvica, infertilidad,dificultad para la defecación, dispareunia,etc.

Entre los diferentes tratamientos de lafibromatosis uterina podemos contar con:Histerectomía: La cual conlleva esterilidadirreversible.Miomectomía: Tiene la ventaja quemantiene el potencial de fertilidad, perotiene mayor morbilidad, como: hemorragiasmasivas, infertilidad por bridas y en el casode presentar más de un mioma, una malaselección del mioma a escindir, lo que hacepersistir los síntomas.Terapia hormonal: La terapia puedereducir el tamaño del fibroma, pero una vezsuspendido el tratamiento puede ocasionaraumento del tamaño del mismo. Con su usopueden desarrollarse efectos colaterales,los cuales producen una mala toleranciapor parte de las pacientes.

Embolización de arterias uterinas:Terapia utilizada desde hace más de 30 añosen el área de Radiología Intervencionista.Su precursor fue el Dr. Ravina (2) quien

(Figuras: 1A, 1B, 1C, 1D, 2 y 3) y luegouna angio resonancia (angioRM) paraevaluar la anatomía de los vasos uterinos(2 A, 2B,2C), para poder planear la mejorestrategia para la embolización (Fig. 4, 5 y6).

observó que se podía embolizar ambasarterias uterinas sin producir dañosanatómicos, ni funcionales al tejido uterino.

Este procedimiento es una terapia segura yeficaz, teniendo un alto índice de éxito entodas las indicaciones. Algunas de laspatologías que puede tratar en el área deGinecología son: hemorragias agudas,tumores malignos, malformacionesarteriovenosas. En el área de Obstetricia sepueden tratar: hemorragias post parto, postaborto y post cesárea, así como embarazosectópicos, enfermedad trofoblástica,alteraciones de la placenta, etc.

Presentación de casoPaciente femenina de 48 años, virgen, conantecedentes de hipertensión arterial tratadacon propranolol, quien consultó porpresentar dos meses de evolución decansancio, debilidad, palidez, aumento delperímetro abdominal, sensación de pesadezpélvica, dificultad para la micción y ladefecación , sin acusar menometrorragia.Al examen físico estaba pálida ++/+++,con taquipnea y taquicardia. El abdomenera globoso y se palpaba una tumoraciónsólida, con bordes lisos, que ocupaba elabdomen inferior hasta el ombligo. En elhemograma: presentaba valores dehemoglobina de 7.5 g/dL y un hematócritode 22%. La ultrasonografía abdominaldemostró la presencia de dos masas, unfibroma de 10 cm. x 12 cm. de señalheterogénea y un hematoma de la pared de6 cm. x 5 cm. Con estos exámenes se índicouna resonancia magnética (RM) paraprecisar las características de los fibromas

Fig. 1

Fig. 2

REPORTE DE CASO

L


Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5 Fig. 6

Bajo sedación y anestesia local, se pasó aprocedimiento endovascular puncionandola arteria femoral común izquierda con latécnica de cross over, utilizando comomaterial de contraste Omnipaque(IOHEXOL. GE HEALTHCARE®). Acontinuación se inició el mismoprocedimiento en el lado izquierdo a travésdel mismo sitio de punción, canalizandola arteria uterina izquierda. Una vezlocalizada y cateterizada se procedió a laembolización de dicha arteria con dos coilssimilares a los anteriores, finalizando elprocedimiento de forma exitosa a en 55minutos. La estancia intrahospitalria fuede un día, con una evolución satisfactoriasin desarrollo de complicaciones por elprocedimiento endovascular.

EvoluciónEl hemograma control siete días despuésal procedimiento reportó una hemoglobinade 13 g/dL y el estado hemodinámico dela paciente había mejorado.

DiscusiónAl elegir adecuadamente a los pacientespara el tratamiento de miomas uterinos conembolización uterina (como en este caso)se les puede ofrecer una mejor alternativa,ya es un tratamiento eficaz y seguro paracontrolar los síntomas molestos queprovocan los miomas, además es unprocedimiento mínimamente invasivo queposibilita una recuperación rápida y unregreso casi inmediato a las actividades,lo que genera un alto grado de satisfacción.

Por lo anterior la embolización debe ocuparun papel predominante en el arsenalterapéutico para el tratamiento de losmiomas de útero.

Bibliografía:

1. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4; 425-4332. Lancet.1995 sept 9; 346(8976):671-23. Kandarpa, K. et all. Handbook ofinterventional Radiologic procedures, 3rd

Edition.4. Razavi MK, et all. Abdominal miomectomyversus uterine fibroid embolization in thetreatment of symptomatic uterine leiomyomas,Department of vascular and interventionalradiology, AJR Am J Roentgenol, 2003, jn.180(6):1571-5

Se embolizó primero la arteria uterinaderecha con dos coils de 5 mm. x0.035mm (Boston Cientific®).

Ausencia de flujo en la arteriauterina derecha.


Dr. Esteban Aguillón R.

Cirujano vascular e intervencionista, médico de staff del Hospital Nacional Zacamil, El Salvador.E-mail: [email protected]

Manejo endovascular de la obstrucciónde las arterias ilíacas

bolo, se procedió a pasar el balón deangioplastía de 6 mm. x 80 mm., con loque se efectuó la angioplastía sub-intimalde la arteria ilíaca común derecha y laarteria ilíaca externa derecha con unapresión de 10 ATM.Obteniendo un resultado favorable, seprocedió a liberar dos stents Aurora de 7mm. x 80 mm., y 6 mm. x 80 mm. loscuales se traslaparon en el centro de lalesión. La angiografía control fuesatisfactoria (Fig. 3). Previamente al retirodel sistema se efectuó también unaangioplastía de la arteria ilíaca externaizquierda.

La evolución del paciente fue satisfactoriaya que recobró la coloración normal en elpie y no fue necesario realizar unaamputación. El paciente fue dado de alta24 horas después del procedimiento. Susmedicamentos al momento del alta fueronheparina de bajo peso molecular durante6 días, y Clopidogrel y Aspirina de manerapermanente.

Procedimiento:Se preparó al paciente con ayuno,hidratación con solución salina normal yprofilaxis con Cefuroxima (1.5 gr. EV).Luego bajo sedoanalgesia y anestesia localse puncionaron ambas arterias femorales(previamente localizadas y marcadas condoppler ) de manera re t rograda .Posteriormente se utilizaron introductores6 fr.

Para evaluar el abordaje de la lesión yconsiderar una recanalización sub-intimalse tomó un aortograma distal y unaangiografía retrógrada de la arteria ilíacaexterna derecha. Debido a que no fueposible recanalizar retrógradamente lalesión, ésta fue abordada contralateralmenteutilizando un catéter Simmons 5 fr. y unaguía Roadrunner 0.035cm x 260 cm (Cook,EE.UU.). Una vez lograda la disección sub-intimal de la lesión y la heparinización en

a enfermedad de las arterias ilíacasocupa un tercio de las enfermedadesarteriales obstructivas de los

miembros inferiores. Actualmente sutratamiento endovascular es técnicamentefactible, gracias al advenimiento demateriales dilatadores como balones y stentsautoexpandibles (1). También cabemencionar la técnica de angioplastia sub-intimal utilizada en el caso del pacienteque presentamos a continuación (2, 3).

Reporte de caso:Paciente masculino en la sexta década dela vida con historia de tres meses deevolución de dolor en reposo en el miembroinferior derecho y cambios graduales en lacoloración del pie. Como único antecedenteimportante, tabaquismo de 20 cigarros aldía desde hace 30 años.

El examen físico mostraba una coloraciónviolácea del halux y talón del pie derecho,el pulso femoral derecho prácticamenteausente y el pulso femoral izquierdodisminuido.

La angioresonancia demostró una oclusiónde la arteria ilíaca común derecha y laarteria ilíaca externa derecha. En el ladoizquierdo presentaba una estenosis mayordel 70% en el origen de la arteria ilíacaexterna izquierda (Fig. 1 y 2). La arteriafemoral derecha presentaba oclusión conllenado de la arteria poplítea ipsilateral porcolaterales provenientes de la arteriafemoral profunda. Distalmente habíacompromiso de vasos infrapoplíteos. Elpaciente reunía los requisitos paraconsiderarlo una isquemia crítica delmiembro inferior derecho con riesgo deamputación.

Fig. 1

Fig. 2. Angiografía inicial.

REPORTE DE CASO

L


Tel.: 2264-2472, 2264-5183, 2263-6398 • Cel.: 7885-0592

Fig. 3. Angiografía control

DiscusiónEn las lesiones arteriales complejas, comoen el caso de este paciente, en las quecoexisten lesiones proximales y distales, larevascularización por medio de bypassquirúrgico tiene pocas probabilidades deéxito debido al marcado compromiso delas arterias distales que incrementan laresistencia al mismo.

En estos casos los procedimientosendovasculares permiten, con un mínimode morbilidad comparado a la cirugía

Referencias

1. Leung DA, Spinosa DJ, et al. selectionof stents for treating Iliac Arterial OcclusiveDisease. jvasc interv radiol 2003; 14: 137- 152.

2. Bolia Amman, Bell prf. Subintimalangioplasty en Textbook of endovascularprocedures, Editorial Nicholson, Wilson.NY, Churchill Livingstone, 2000, pág. 126- 150.

3. Bolia A, Fishwick, G. Recanalization ofIliac Artery occlussion by subintimaldissection using the ipsilateral or thecontralateral approach en clin radiol 1997;52: 684- 687.

abierta, mejorar la calidad de vida de lospacientes.En el caso particular del paciente aquípresentado, la disección sub-intimal fue lamejor opción por la extensión de laobstrucción. El uso de stents ademásdisminuye el riesgo de embolización distalde fragmentos de placa y la reoclusióntemprana de la lesión.

Algo muy importante en estos casos es eluso de fluoroscopía digital (idealmente conbrazo en “C”, ya que permite manejarvolúmenes menores de material decontraste) utilizando el programa de RoadMapping que garantiza ubicar de unamanera más precisa los dispositivos (stents,filtros, etc.) antes de ser liberados.

En resumen la terapia endovascular aplicadaa las lesiones ilíacas es factible en ElSalvador y debe considerarse en aquellospacientes en que la cirugía abierta estácontraindicada, ya sea por complicacionesmédicas o cuando técnicamente no esfactible realizar un bypass.

REPORTE DE CASO

Unidad de Ictus en El Salvador:Un sueño hecho realidad para el manejo

del infarto cerebralDr. William Arias Sifontes (1), Dr. José Zanoni Yada (2)

n marzo del 2006 comenzamos unsueño con la inauguración de laprimera Unidad de Ictus (derrame

cerebral) de Centroamérica. Ha sido muchoel esfuerzo y empeño realizado para lograrnuestro objetivo que hoy es una realidad.

El Hospital de Diagnóstico Escalón y elInstituto de Neurociencias han unidoesfuerzos para abrir en El Salvador unaUnidad Cerebro Vascular con la más altatecnología, medicamentos que permitentratar el derrame cerebral de formainmediata y un equipo médico altamenteespecializado.

El ictus, accidente cerebro vascular o infartocerebral es la tercera causa de muerte en elmundo y la primera causa de discapacidadpermanente en adultos. En El Salvador esuna de las primeras causas de discapacidadpor las secuelas que produce, dejando undaño permanente no sólo al paciente, sinoa su familia y a la sociedad.

Las Unidades de Ictus en los hospitales hanmarcado un hito a nivel mundial reduciendola mortalidad y las secuelas de esta terribleenfermedad cerebro vascular. Hoy, contarcon una Unidad de Ictus es una necesidady una garantía para los pacientes que sufreneste problema. En este sentido se señalantres factores fundamentales para garantizarel éxito del tratamiento y evitar que elenfermo sufra secuelas irreversibles: eltiempo en que el enfermo llega al hospital,la atención que recibe y la existencia deUnidades de Ictus en los hospitales.

Hasta este momento se han evaluado másde 50 pacientes con diagnóstico posiblede ictus y se han realizado ochotrombólisis, todas por vía intra arterial, através de un cateterismo cerebral y lisis odestrucción del trombo con Alteplase(Actylis). Los resultados han sido muybuenos, sin complicaciones importantespues el sangrado (complicación másfrecuente y temida) no se ha presentadoen estos casos. Todos los pacientes hantenido una mejoría importante en la escalade la National Institutes of Health StrokeScale (NIHSS) de hasta 3 puntos, siendosimilares estos resultados a centros dereferencia mundial.

Los pacientes que no fueron candidatospara la trombólisis endovenosa o intraarterial fueron los que se presentaronposterior a tres horas de iniciados lossíntomas del ictus. El procedimientoanterior mejora gradualmente el pronósticoy reduce la mortalidad y complicacionesdel paciente

La Unidad de Ictus del Hospital deDiagnóstico Escalón es una realidad en laatención médica del accidente cerebrovascular agudo en nuestro país y pone enmanos de médicos y pacientes, la más altatecnología, tratamientos y equipo médicocon experiencia, profesionalismo y calidadhumana.

Los síntomas que provoca un ictus sonclaros, el mayor problema es que semanifiestan sólo unos minutos antes quese produzca el infarto o hemorragiacerebral. Entre estos síntomas destacanlos siguientes:

Parálisis que afecta a un lado del cuerpo.

Trastornos del habla o de comprensiónde lo que se le dice al paciente.

Pérdida de visión que afecta a uno oambos ojos.

Fuerte dolor de cabeza, desequilibrioo incapacidad para mantenerse en pie ycaminar correctamente.

Tiempo es cerebro

Al presentar estos síntomas es importanteacudir lo más pronto por ayudaespecializada, pues el tiempo es esencialpara poder dar el tratamiento adecuado.Las tres primeras horas son vitales parala realización de la trombólisis a nivelcerebral, cada minuto que se pierda esun mayor daño para el cerebro delpaciente, por eso se dice que “tiempo escerebro”.

Los objetivos de las Unidades de Ictusson:

-Dar líneas de manejo desde que elpaciente sufre el ictus hasta su llegada ala unidad.-Manejo inmediato y especializado delaccidente cerebro vascular.-Rehabilitación pronta de los daños quese puedan haber producido.

(1) Neurólogo coordinador de la Unidad de Ictus.

(2) Neurocirujano y Neurointervencionista coordinador de Neurointervencinismo en Unidad de Ictus. E –mail: [email protected]

AVANCES MÉDICOS


Angiografía por Resonancia Magnéticade todo el cuerpo

Dr. Héctor Moreira

[email protected]

Médico Radiólogo. Especialista en Resonancia Magnética. Staff de la Clínica de Radiología Brito MejíaPeña y de los Hospitales de Diagnóstico. El Salvador.

a AngioRM se realiza a todo nivelcorporal, desde el polígono deWillis hasta los los pies (ver pág.

18). Actualmente los equipos resonadoresde 1.5 Teslas son los más utilizados. Sepueden realizar angiografías con equiposde menor potencia pero a pesar de darbuenos resultados la resolución es hastacierto punto limitada. Ya existen en elmercado equipos de 3 Teslas, los cualesdan una mejor resolución de las pequeñasarterias distales, pero este tipo de equiposno es de uso común en la mayoría decentros que realizan RM y elevan el costode un estudio de por sí caro.

Como medios de contraste EV por logeneral se utilizan compuestos queladoscon base de Gadolinio. En nuestro centroutilizamos Gadoversetamida (OptiMark®Mallinckrodt Inc. St. Louis, MO, EE.UU). Es un compuesto no iónico con un Ph de

5.5 a 7.5, una osmolaridad de 1110(mosm/kg) aproximadamente 3.9 vecesla del plasma (285 mosm/Kg de agua).La vida media de esta sustancia es demás o menos 15 minutos. No sebiotransforma ni descompone en elcuerpo. La excreción es básicamente renalen un 95% y la excreción hepática es casinula en 24 horas. En los pacientes coninsuficiencia renal, una dosis normal seelimina por completo en 72 horas. Losefectos adversos de la administración sondefini t ivamente menores que losobservados con los compuestos yodadosincluyendo una mínima frecuencia denáuseas, siendo la reacción dérmica lomás frecuentemente visto.

El estudio completo independientementede la región corporal ronda los 15 minutosdesde que el paciente entra a la sala deestudio. La angioRM contrastada provee

los mismos resultados que la DSA (1),con la ventaja de ser mínimamenteinvasiva. A pesar de esta aseveraciónhemos tenido algunas experiencias quedebemos mencionar para no crear falsasexpectativas en cuanto al presente de estemétodo. Consideramos que a pesar de subuena especificidad y sensibilidad, esnecesario un conocimiento profundo dela anatomía en tres dimensiones, ademásse debe estar familiarizado con el softwarede reconstrucción y con los artefactosusuales que se dan en cada máquina. Losque vemos con más frecuencia son lasalteraciones de flujo debido a turbulenciasque causan falsas imágenes de estenosis.En una región tan importante como lacervical, Borish y col (2) han descrito losparámetros que hasta la fecha son los másaceptados para evaluar los resultados dela AngioRM (Tabla 1).

L

El desarrollo de equipos de alto campo con una gran homogeneidad han hecho que el estudio vascular del cuerpo completo

sea posible con la angiorresonancia (AngioRM) de una forma rápida, sencilla y mínimamente invasiva. Es necesario hacer

una breve revisión de lo que se puede y no se puede lograr con la AngioRM debido a que existen muchas corrientes que

pueden confundir a los clínicos, y dar mayores esperanzas de diagnóstico de las que verdaderamente existen. Hay que ser

enfáticos que hasta el momento, la angiografía convencional sigue siendo el estándar de oro, y que la AngioRM es un

método alternativo útil en todos los pacientes en los que se desea hacer un diagnóstico inicial rápido y tener una visión

global de la patología. Cualquier hallazgo en AngioRM debe ser confirmado y bien determinado con angiografía convencional.

Debido a los cambios rápidos de flujo arterial y a las turbulencias propias en cada vaso, además de la administración

endovenosa (EV) del material contraste, hay que mencionar que existen algunos falsos positivos. Lo importante es que una

AngioRM normal o negativa es prácticamente diagnóstica con una sensibilidad mayor al 90% y en la mayoría de los casos

evita un procedimiento invasivo. Este es el punto básico del tema.



Es necesario advertir que al obtenerimágenes de AngioRM en las secuenciasdescritas, lo que se observa es el materialde contraste intraluminal, y el diámetrodel vaso delimitado por el efectoparamagnético de éste, por lo tanto noserán visibles dilataciones trombosadas,como es tan común encontrar en losaneurismas aórticos. Para evitar esteproblema deben obtenerse de rutinaimágenes ax ia les en secuenciastradicionales en la fase post-contraste.Al finalizar esta fase y tener el diagnóstico

con las imágenes originales, procedemosa la reconstrucción ya sea en modoRestitución de Volumen (VRT) oResti tución de Superficie (SSD).Recomendamos el primero, pues elsegundo sólo identifica la superficieexterna, y no permite una evaluación delinterior del vaso, dato básico para eldiagnóstico.

En la Figura 1 mostramos una AngioRMque incluye desde el polígono de Willishasta la bifurcación ilíaca. Nótese la alta

resolución y gran ventaja de evaluar ungran campo de visión. En este caso lapaciente presenta un aneurisma de laarteria subclavia derecha secundario a lacolocación de una vía de acceso central(flecha blanca). Se utilizaron 25cc dematerial de contraste EV y el tiempo totalrondó los 20 minutos de estudio.Se obtienen mejores resultados cuandoexiste una patología específica que buscar,sin embargo es cada vez mayor la cantidadde cirujanos vasculares que son atraídospor la facilidad, rapidez y sensibilidad deeste estudio para el screening de pacientesdiabéticos e hipertensos. En estemomento es cuando debemos decir quela angiografía convencional aúnpermanece como el estándar de oro parala evaluación de las arterias renales. Nodebemos dejar a un lado que la angioRMpuede aportar falsos positivos con unafrecuencia de más del 10%. Lo importantees saber que los falsos negativos sonprácticamente inexistentes. Partiendo deesto, nos orientamos a que si existe unhallazgo significativo en la RM debep r o c e d e r s e a u n a a n g i o g r a f í aconvencional, primero para corroborarque el hallazgo sea real y luego parad e t e r m i n a r a d e c u a d a m e n t e l a scaracterísticas exactas del hallazgo, puedeincluso planearse e l t ra tamientoendovascular desde ese momento, lo quelimita el número de intervenciones,disminuye el tiempo de radiación y ahorramaterial quirúrgico. Al tener un resultadonegativo, evitamos un procedimientoinvasivo que conlleva riesgos para elpaciente.

En las figuras 2 y 3 se muestran lascaracterísticas angioRM periféricas parala evaluación de la vascularidad de losmiembros inferiores. En ambos hay áreasde estenosis múltiples parciales ycompletas (flechas). La ventaja de evaluarambos miembros inferiores al mismotiempo además de la aorta y la bifurcacióniliaca es invaluable.

La técnica de adquisición de imágenesde todo el cuerpo en un minuto con laadministración de un bolus de materialde contraste EV por vía periférica que esmenos dañino para el riñón que loscontrastes con base de yodo habla por sísola. Debido al diámetro de las arteriasse obtienen muy buenas imágenes y congran resolución. La evaluación de la aortaabdominal implica hacer estudios para la

Parámetro

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Falsos negativos

Falsos-positivos

AngioRM

94.9

79.1

7

30

Ultrasonografía

92.9

81.9

10

26

Tabla 1. Resultado en la detección de estenosis carotídea mayor del 70%

Fig. 1 Fig. 2



circulación mesentérica, las arteriasrenales y para la bifurcación aortoilíaca.

Está bien definido en la actualidad quela AngioRM tiene mayor sensibilidad yvalor predictivo negativo que el Dopplercolor en el diagnóstico de estenosis delas arterias renales (3). También tienemayor sensibilidad para el hallazgo dedoble arteria renal que el doppler color(4). La especificidad es igual con ambosmétodos, sin embargo el valor de lainformación obtenida con el Doppler colores invaluable, principalmente al calcularlas velocidades de flujo y la forma delespectro, debiendo ser un estudioobligatorio a todo paciente al que se lerealice una AngioRM, debido a que en

conjunto logran una sensibilidad yespecificidad casi del 100%. Debemosser enfáticos en que ningún métodoexcluye al otro, al contrario, secomplementan.

En la Figura 4 se muestra una pacientefemenina con enfermedad de Takayasu.Existe obstrucción completa de la aortatorácica desde el cayado, que se recanalizahasta el segmento abdominal. Haymúltiples colaterales que incluyen lasmamarias internas, las epigástricassuperficiales, ováricas y otras ramaslumbares. La real ización de unaangiografía convencional en esta pacientedebe ser una labor titánica.

La sensibilidad y especificidad en lesionesarriba de la rodilla es alta para laangiografía por RM, rondando el 89 %(5). Esta técnica es altamente sensitivaen la detección de las lesiones, pero laestenosis tiende a ser sobreestimada (6).En nuestra experiencia la sobreestimación es cercana al 15% del diámetro.Mitsuzaki comparó las mediciones de laestenosis con AngioRM y DSA y encontróbuena correlación entre ellas, con valoresestadísticamente significativos. Enapariencia sólo la longitud de la estenosistiende a ser sobreestimada, sin embargose ha comprobado que lo más frecuentees la sobreestimación en la magnitud dela estenosis.

A pesar de que existen desventajas queno pueden ser obviadas como lasobreestimación de la longitud de laestenosis, la presencia de zonas de flujoalto que ocasionan falsos positivos y laimposibilidad de visualizar calcificacionespor el mismo principio físico de laresonancia magnética, al finalizar esteartículo creemos haber descrito de formageneral los datos básicos de la AngioRMcorporal, sus ventajas y desventajas. Semencionarán algunas conclusionesrelevantes y con las que el lector debefamiliarizarse desde hoy:

Conclusiones:1. La Angiografía por RM puede evaluar

cualquier vaso del cuerpo.2. Es un método rápido, no invasivo, con

un material de contraste poco dañino.3. La sensibilidad es alta comparada con

el estándar de oro, que aún es laangiografía convencional.

4. Todo hallazgo positivo en la AngioRMnecesita corroborarse con unaangiografía convencional.

5. Un estudio negativo deja poco lugar adudas.

6. La mayoría de falsos son positivos.7. Excepto por la angioRM del encéfalo,

casi todo el resto del cuerpo necesita laadministración de material de contrasteEV.

8. Actualmente la evaluación de todo elcuerpo puede realizarse en una solasesión de unos 15 minutos y no implicaingresar al paciente ni realizar técnicasinvasivas.

Bibliografía1. Barnett et al. NEJM 19982. Borish et al. AJNR, 20033. De Cobelli et al. Radiology 20004. Hohenwalter et al. RadioGraphics, 20015. Swan et al. Radiology 20016. Mitsuzaki et al. Radiology 2000





MIEMBROS DE LA ASOCIACION DETERAPIA ENDOVASCULAR DE EL SALVADOR

(ATES)

Dr. Luís Cousin R.Vascular Periférico

Plaza Villavicencio, 2do.Nivel. No. 26,Paseo General Escalón. S.S.

Tel: 2264-4688, 2264-3903.Cel:7887-5896Beeper:2261-7888Unidad 71427.

Dr. José Zanoni YadaNeuro-intervencionísta

Instituto de Neurociencias Edif.Villavicencio Plaza. 1er. Nivel.Paseo General Escalón. S.S.

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Dr. José Mauricio VeladoCardiólogo Pediátricointervencionísta

Centro de Clínicas Escalón, PlazaVillavicencio, 3er. Piso, Local #9,Paseo General Escalón. S.S.

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Col. Escalón Insacor, 73 Av.Sur No 232

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Tel: 2264-5183Cel: 7854-1141

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Dr. Jorge Luís ZablahCardiólogo Intervencionísta

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Tel: 2225- 3332Cel: 7886- 7596.

Dra. Lorena Núñez CantorRadiología Vascular eIntervencionísta

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