NCCN Hodgkint1.daumcdn.net/brunch/service/user/51Sa/file/Da5ph7... · 2018. 2. 5. · 로버트 H. 루리 종합 암 센터(Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center)(Northwestern

종양학 NCCN 임상 진료 지침(NCCN 가이드라인®)

Hodgkin 림프종버전 1. 2017 — 2017년 3월 1일

NCCN.org

버전 1.2017, 03/01/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. NCCN Guidelines® 및 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로든 복제될 수 없다.

계속

환자용 NCCN 가이드라인® 제공 웹페이지: www.nccn.org/patients

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NCCN 가이드라인 색인목차고찰


NCCN 가이드라인 버전 1.2017 전문위원단Hodgkin 림프종

*

*

Richard T. Hoppe, MD/Chair §스탠포드 암 연구소(Stanford Cancer Institute)

Ranjana H. Advani, MD/Vice Chair † 스탠포드 암 연구소(Stanford Cancer Institute)

Weiyun Z. Ai, MD, PhD ‡ †UCSF Helen Diller 가족 종합 암 센터(Comprehensive Cancer Center)

Richard F. Ambinder, MD, PhD †홉킨스 소재 시드니 킴멜 종합 암 센터(Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center)

Patricia Aoun, MD, MPH ≠ 희망의 도시 종합 암 센터(City of Hope Comprehensive Cancer Center)

Celeste M. Bello, MD, MSPH †모핏 암 센터(Moffitt Cancer Center)

Cecil M. Benitez, PhD ¥ 스탠포드 암 연구소(Stanford Cancer Institute)

Karl Bernat, MD Þ듀크 암 연구소(Duke Cancer Institute)

Philip J. Bierman, MD † ‡ x프레드 앤 파멜라 버핏 암 센터 (Fred & Pamela Buffett Cancer Center)

Kristie A. Blum, MD ‡오하이오 주립 대학 종합 암 센터 - 제임스 암 병원 (The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital) 및 솔로 연구소(Solove Research Institute)

Robert Chen, MD ‡ x희망의 도시 종합 암 센터(City of Hope Comprehensive Cancer Center)

Bouthaina Dabaja, MD §Texas 대학 MD 앤더슨 암 센터(MD Anderson Cancer Center)

Andres Forero, MD † ‡ Þ버밍엄 소재 Alabama 대학 종합 암 센터(University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center)

Leo I. Gordon, MD ‡ 로버트 H. 루리 종합 암 센터 (Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center)(Northwestern 대학 소재)

Francisco J. Hernandez-Ilizaliturri, MD †로스웰 파크 암 연구소 (Roswell Park Cancer Institute)

Ephraim P. Hochberg, MD †매사추세츠 종합 병원 암 센터(Massachusetts General Hospital Cancer Center)

Jiayi Huang, MD §Barnes 소재 사이트맨 암 센터 (Siteman Cancer Center at Barnes-)유태인 병원 및 워싱턴 의과대학 (Jewish Hospital and WashingtonUniversity School of Medicine)

Patrick B. Johnston, MD, PhD † Þ메이요 클리닉 암 센터(Mayo Clinic Cancer Center)

Mark S. Kaminski, MD †Michigan 대학 종합 암 센터(Comprehensive Cancer Center)

Vaishalee P. Ken(kre, MD ‡Wisconsin 대학간암 센터(Carbone Cancer Center)

Nadia Khan, MD †폭스 체이스 암 센터(Fox Chase Cancer Center)

David G. Maloney, MD, PhD † ‡프레드 허친슨 암 연구 센터/시애틀 암 케어 얼라이언스(Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance)

Peter M. Mauch, MD §다나 파버/브리검과 여성암 센터 (Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center)

Monika Metzger, MD € ‡세인트 주드 어린이 연구 병원 /(St. Jude Children’s Research Hospital/) Tennessee 대학 보건 과학 센터(Health Science Center)

Joseph O. Moore, MD †듀크 암 연구소(Duke Cancer Institute)David Morgan, MD † ‡ x밴더빌트 - 잉그램 암 센터(Vanderbilt-Ingram Cancer Center)Craig H. Moskowitz, MD † ‡ Þ메모리얼 슬로안 케터링 암 센터(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)Carolyn Mulroney, MD † ‡ xUC 샌디에고 무어 암 센터(UC San Diego Moores Cancer Center)Matthew Poppe, MD § 헌츠먼 암 연구소(Huntsman Cancer Institute) (Utah 대학 소재)Rachel Rabinovitch, MD §콜로라도 대학 암 센터(University of Colorado Cancer Center)Stuart Seropian, MD † Þ예일 암 센터/스밀로우 암 병원(Yale Cancer Center/Smilow Cancer Hospital)Mitchell Smith, MD, PhD ‡ †사례 종합 암 센터/(Case Comprehensive Cancer Center/)대학 병원 시드만 암 센터(University Hospitals Seidman Cancer Center) 및클리브랜드 클리닉 타이시그 암 기관(Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)Jane N. Winter, MD ‡ †로버트 H. 루리 종합 암 센터(Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center)(Northwestern 대학 소재)Joachim Yahalom, MD §메모리얼 슬로안 케터링 암 센터(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)

NCCNJennifer BurnsNdiya Ogba, PhDHema Sundar, PhD

계속NCCN 가이드라인 전문위원단 공개

§ 방사선 종양학† 종양 내과‡ 혈액학/혈액 종양학x 골수 이식€ 소아 종양학≠ 병리학Þ 내과학¥ 환자 권리 보호* 논의 집필 위원회 위원

Printed by SG CHOI on 2/4/2018 10:06:05 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.

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http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=34

임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿는다. 임상 시험 참여를 특별히 권장한다. 온라인으로 NCCN 회원 기관의 임상 시험을 확인하려면 여기를 누르십시오: nccn.org/clinical_trials/physician.html.증거 및 합의에 대한 NCCN 카테고리: 모든 권고사항은 별도의 표시가 없는 한 카테고리 2A에 해당한다. NCCN 근거 및 합의 범주 를 참조한다.

NCCN Hodgkin 림프종 전문위원단

가이드라인 업데이트 요약

진단 및 정밀검사(HODG-1)고전적 Hodgkin 림프종 임상 병기(HODG-2)• 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)에 대한 1차 치료:

CS IA-IIA 양호(HODG-3, HODG-4, HODG-5)CS I-II 불량(병변이 크지 않은 질환)(HODG-6)CS I-II 불량(부피가 큰 질환이나 10cm 초과 샘병증) (HODG-7)CS III-IV(HODG-10)

• 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종(NLPHL)의 1차 치료:CS IA-IVB(HODG-13)

치료 완료 후 추적조사 및 만발 효과 관찰(HODG-14)불응성 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)(HODG-15)CHL의 의심스런 재발(HODG-16)결절성 림프구 우세형 호지킨 림프종(NLPHL)의 불응성 또는 의심되는 재발(HODG-17)1~2기 CHL에 대한 불량 위험 요소(HODG-A)전신요법 원리(HODG-B)방사선 요법 원리(HODG-C)PET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D)재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 요법의 원리(HODG-E)고령 환자 대상의 CHL 관리(HODG-F)병기결정(ST-1)

NCCN 가이드라인®은 현재 수용되고 있는 치료 접근법에 대해 각 저자의 증거와 합의에 대한 진술이다. NCCN 가이드라인을 적용하거나 참고하려는 임상의는 개별 임상 상황을 고려해 독자적인 의학적 판단에 따라 환자의 간호 또는 치료를 결정할 것을 권장한다. NCCN®(전국 종합 암 네트워크(National Comprehensive Cancer Network)®)는 임상의의 콘텐츠 사용 또는 적용과 관련하여 어떠한 종류의 진술이나 보증도 하지 않으며 임상의의 콘텐츠 적용 또는 사용에 대한 모든 책임을 부인한다. NCCN 가이드라인의 저작권은 전국 종합 암 네트워크(National Comprehensive Cancer Network)®이 가지고 있다. All rights reserved. NCCN 가이드라인 및 이에 수록된 설명은 NCCN의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로도 복제할 수 없다. ©2017.


NCCN 가이드 라인 버전1.2017 목차Hodgkin 림프종

환자용 NCCN 가이드라인® 제공 웹페이지: www.nccn.org/patients.



http://www.nccn.org/clinical_trials/clinicians.aspx

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버전 1.2017, 03/01/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. NCCN Guidelines® 및 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로든 복제될 수 없다. 업데이트

NCCN 가이드 라인 버전 1.2017 업데이트Hodgkin 림프종

다음 페이지에 계속

Hodgkin 림프종에 대한 NCCN 가이드라인 버전 3.2016에서 버전 1.2017로의 업데이트 내용은 다음과 같다.일반적인 내용

• 수정된 각 알고리즘 연구 경부록이 각 페이지 상단에 포함되어 있으며 관련 참조가 각주에 포함되어 있다. 참고 문헌에는 다음이 포함된다.�GHSG HD10: Engert A, 등 N Engl J Med 2010, 363:640-652.�RAPID: Radford J 등 N Engl J Med 2015;372:1598-1607.�EORTC/LYSA/FIL H10 Trial: Raemaekers JM, 등 J Clin Oncol

2014:32:1188-1194. �Stanford G4: Advani RH, 등 Ann Oncol 2013, 24:1044-1048.�GHSG HD14: von Tresckow B, 등 J Clin Oncol 2012;30:907-913.�RATHL: Johnson PW, 등 N Engl J Med 2016; 374:2419-2429.�GHSG HD11: Eich HT, 등 J Clin Oncol 2010, 28:4199-4206.�ECOG E2496: Gordon LI, 등 J Clin Oncol 2013, 31:684-691.�GHSG HD15 trial: Engert A, 등 Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.

HODG-1• 필수 사항 밑에, “(두개골 기저부에서 대퇴부까지)”를 PET/CT에 추가했다.• 선택된 유용 사례 밑에 다음을 추가 했다.�두 번째 글머리 항목 수정: “경부 PET/CT+ 또는 RT를 고려한 경우 조영을 통한 진단

경부 CT”�C형 간염 검사 추가.�“MRI 또는 PET/MRI 대비(두개골 기저부에서 대퇴부까지)”가 추가되었다.

• 각주 “a” 수정 내용: “면역조직화학법 병용 시 전문 혈액병리학자나 세포병리학자가 이를 적정하다고 판단하는 예외적인 경우 외에는, 세침흡인(FNA) 생검에 근거한 진단 평가만으로는 불충분하다.”

• 각주 “f” 추가 사항: “...회색 영역인 경우 B 세포 림프종에 대한 NCCN 가이드라인을 참조한다.”

HODG-2• 페이지 제목 변경: “CHL 치료 알고리즘 임상 병기결정”• 이 표에서, 부피가 큰 질환이 없고 4개 이상의 마디 부위 및 50개를 초과하는 ESR이

있는 2A기 ± E 병변에 대해 HODG-4 링크가 추가되었다. • 각주 “j”추가 사항: “E-병변은 HD10 연구에서 방사선 조사로 치료할 수 있는

외흉부조직(국소 림프절에서의 지속적인 성장 또는 가까운 해부학적 관계에 의한) 을 통한 국소적인 침범으로 정의한다. (Engert A, 등 N Engl J Med 2010;363: 640-652.)”

HODG-3• 알고리즘의 치료 옵션 중 하나로 HODG-4 링크가 추가되었으며 다음 각주가

제거되었다. “이 그룹의 환자는 HODG-4에서 2A기(양호한) 대상의 알고리즘에 따라 치료할 수도 있다.”

HODG-4• 임상적 양상 개정 사항: 1A기~2A기(부피가 큰 질환 없음)질병 4개 미만 부위, ESR

<50, ± E 병변).• ABVD 옵션인 “Intent to treat ..”가 “Preference to treat ...”로 변경되었다.• 각주 “v” 개정 사항: “추가로 2주기의 화학요법 후에 PET/CT 영상진단를고려한다.”• ABVD x 2주기(병용 요법으로 치료 선호) 후, Deauville 1~2의 추가 요법이

개정되었다. ABVD x 12 주기(총 3 4) + ISRT (30 Gy)HODG-6• ABVD를 포함한 1차 치료는 4주기에서 2주기로 변경되었다.• Deauville 1~3은 1~2로 변경되었으며 다음의 치료 옵션을 개정/추가하였다.�개정: ABVD x 2주기(총 4주기) + ISRT�추가: AVD x 4(총 6주기) ± ISRT�ISRT 단독 옵션 제거.

• Deauville 4는 3~4로 변경되었으며 다음의 치료 경로를 개정하였다.�추가 옵션: 단계적으로 증량된 BEACOPPk x 2주기�치료 후 다음이 추가되었다. “PET/CT” 이후 “ISRT”를 고려한다.”

• Deauville 5, 생검 음성, ABVD가 AVD x 4주기로 변경. HODG-7• ABVD를 포함한 1차 치료는 4주기에서 2주기로 변경되었다(카테고리 1). • Deauville 1-3 치료 옵션 개정 사항: �ABVD x 2 주기(총4 주기6) + ISRT 또는�AVD x 4주기(총 6) ± ISRT�ISRT 단독 옵션 제거.

• Deauville 4 옵션 개정 사항:�ABVD x 2주기(총4주기 6) + ISRT 또는�단계적으로 증량한 BEACOPP x 2주기 + ISRT(30Gy)




버전 1.2017, 03/01/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. NCCN Guidelines® 및 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로든 복제될 수 없다. 업데이트

NCCN 가이드 라인 버전 1.2017 업데이트

Hodgkin 림프종


Hodgkin 림프종에 대한 NCCN 가이드라인 버전 3.2016에서 버전 1.2017로의 업데이트 내용은 다음과 같다.HODG-10• ABVD 2주기 후• ABVD를 사용한 1차 치료가 현재 “선호”된다.�Deauville 1~3, 옵션 제거 사항: ABVD x 4주기(총 6주기) �Deauville 4~5, 옵션 개정 사항:

◊ 단계적으로 증량된 BEACOPP x 4주기를 고려한다. ◊ ABVD x 2 4주기(총 4주기) ◊ 단계적으로 증량한 BEACOPP 또는 ABVD로 치료 한 후 다음 권장 사항이 명확해졌다.

◊ ABVD x 2주기(총 4 회) 후, 다음 옵션이 Deauville 1~3 및 4~5에 추가되었다. 생검에 음성인 경우:“ABVD x 2주기(총 6주기) ± ISRT를 초기 크기가 크커나 PET+ 부위에 투여”

HODG-13• CS 1A기-2A기(부피가 크지 않은) 1차 치료법 개정: “관찰 또는 ISRT

(단독 IA 또는 지속적인 2A기 선호).”• CS 1B-2B 또는 1-2A(크기 큼): “± 리툭시맙이 ”+ 리툭시맙”으로

변경되었다. (CS 3-4A, 3-4B도 동일). • CS 3A-4A, 옵션 명확화 사항: “국소 RT(국소 증후성 질환의 완화).” HODG-14• 5년까지 추적조사, 4번째 글머리 기호 개정 사항: “6주기...대비를 통한 경부/

가슴/복부/골반 CT 스캔 허용”• 추적조사 및 5년 후 모니터링:�글머리 기호 제거: 폐암 발병 위험이 높은 환자의 경우 저선량 흉부 CT를

고려한다.�글머리 기호 제거: 높은 위험이 40세에 시작되는 경우, 50세부터 10년마다

대장내시경 검사 실시해야 하며, 이는 ACS 가이드라인과 일치한다. �글머리 기호 추가: “ACS Cancer Screening Guidelines에 따라 자궁

경부암, 결장 직장암, 자궁 내막암, 폐암 및 전립선암에 대한 일상적인 감시 검사를 수행한다.”

• 각주 삭제: “저용량 흉부 CT는 현재의 흡연자(연령 55–75)와 30갑/년을 초과한 흡연 이력이 있으나 지난 15년 동안 금연한 과거 흡연자에게는 선택 사항이나, 흉부 RT나 알킬화제 요법 치료를 받은 환자는 위험할 수도 있다.”

HODG-15• HDT/ASCR 이전에 Deauville 1~3 환자의 유지 요법 옵션이 HDT/ASCR 후에 개정되었다.

“1차 불응성 또는 외부 결정성 질환 또는 재발이 1차 치료 후 12개월 미만인 경우 “1년 동안 브렌툭시맙 베도틴을 관찰하거나 고려한다.”

• HDT/ASCR 이전에 Deauville 4인 환자의 유지 요법이 다음과 같이 HDT/ASCR 후에 개정되었다. “1차 불응성 또는 외부 결정성 질환 또는 재발이 1차 치료 후 12개월 미만인 경우, “1년 동안 브렌툭시맙 베도틴 투여를 강력히 고려해 본다.”

• “ISRT”가 “RT”로 변경되고 다음 사항이 각주에서 제거되었다. “ISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다.”

• 각주 삭제: 브렌툭시맙 베도틴은 HDT/ASCR이 실패하거나 최소한 2회의 선행 다중 제제 화학치료 요법이 실패한 경우의 치료 옵션이다.

HODG-B(1/2)• 두 번째 글머리 항목 수정: “ABVD와 함께 성장 인자의 일상적인 사용은 권장되지 않는다.”HODG-B(2/2)• “± 리툭시맙”이 모든 요법에서 “+ 리툭시맙”로 변경되었다.HODG-C(1/3)• ISRT 선량 밑에, 병용 치료를 위해 마지막 글머리 기호 제거: “화학 요법 후 PET 스캔 Deauville

3~4: 30~45Gy.”• ISRT 용량 권장 사항에 “분당 1.5~2Gy”를 추가했다. HODG-E(1/2)• 네 번째 글머리 수정: “니볼루맙은 HDT/ASCR 및 브렌툭시맙베도틴 유지 요법 후에 재발했거나

진행된 CHL 대상의 옵션이다.• 다음 사항이 니볼루맙 및 펨브롤리주맙 추가 치료 옵션에 추가되었다. “(이전에 브렌툭시맙

베도틴으로 치료받은 환자의 경우).”HODG-E(2/2)• 펨브롤리주맙에 대한 참고 문헌 추가: Armand P, Shipp MA, Ribrag V, 등 브렌툭시맙 베도틴

실패 후 고전적 Hodgkin 림프종 환자에서 펨브롤리주맙으로 사망-1 차단 계획. J Clin Oncol 2016; 34(31):3733-3739.

HODG-F• 1기~2기 불량 및 3기~4기 질환 PVAG의 권장 주기는 “6-8”에서 “6주기”로 변경되었다.• 완화 옵션이 재발성 또는 불응성 질환으로 옮겨졌다. • 다음의 완화 옵션이 추가되었다. “니볼루맙(이전에 브렌툭시맙 베도틴으로 치료받은 환자의 경우).”MS-1• 알고리즘의 변경 사항을 반영하기 위해 논의 섹션이 업데이트되었다.



NCCN 가이드라인 버전 1.2017Hodgkin 림프종(18세 이상)


비고: 모든 권장사항은 달리 언급되지 않는 한 카테고리 2A에 해당된다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿는다. 임상 시험에 참여를 특별히 권장한다.


HODG-1

진단 정밀 검사 임상적 양상

• 절제 생검(권장)• 진단의 경우

중심부바늘생검이 적절할 수도 있다.a

• 면역조직화학적 평가b

필수 항목:• 다음을 포함하는 H&P: B 증상(38°C 이상 원인 불명의 열, 야간 발한 또는 진단 후 6개월

이내에 10% 이상의 체중 감소), 알코올 불내성, 가려움증, 피로, 수행도 및 림프구, 비장 및 간 검사

• CBC, 감별, 혈소판• 적혈구 침강 속도(ESR)• 종합 대사 패널, 젖산 탈수소 효소(LDH), 및 간 기능 검사(LFT)• 가임기 여성을 위한 임신 검사• 진단 CTc(조영 강화)• PET/CT 스캔d(두개골 기저부에서 대퇴부까지)• 상담 사항: 생식능력, 금연, 심리사회적 요인(지지 요법 NCCN 가이드라인 참조) 다음과 같은 특정 사례에 유용:• 생식력 보존e

• 경부 PET/CT+ 또는 RT를 고려한 경우 조영을 통한 진단 경부 CT• ABVD 또는 증량된 BEACOPP를 사용하는 경우 폐 기능 검사(확산 용량을 포함하는

PFT [DLCO])• 비장 RT를 고려하는 경우에 폐렴구균, H-flu, 수막구균 백신• HIV 및 B/C 형 간염 검사 (권장)• 흉부 x-선(특히 종격동 종괴가 큰 경우에 권장)• 혈구감소증이 있고 PET 음성인 경우에 적당한 골수 생검h

• 독소루비신 기반 화학 요법이 필요한 경우에 박출률의 평가• MRI 또는 PET/MRI 대비(두개골 기저부에서 대퇴부까지)

a면역조직화학법 병용 시 전문 혈액병리학자나 세포병리학자가 이를 적정하다고 판단하는 예외적인 경우 외에는, 세침흡인(FNA) 생검에 근거한 진단 평가만으로는 불충분하다.

b고전적 Hodgkin 림프종에 대한 일반적인 면역표현형: CD15+, CD30+, PAX-5+ (약함); CD3-, CD20-(대다수), CD45-, CD79a-. 걸정성 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종에 대한 일반적인 면역표현형: CD20+, CD45+, CD79a+, BCL6+, PAX-5+; CD3-, CD15-, CD30- (Swerdlow SH, Campo E, Harris NL 등, 조혈 및 림프계 종양의 WHO 분류. Lyon, 프랑스: IARC; 2008). 특히 진단이 모호할 경우 확장된 표지자 전문위원단의 도움이 필요할 수 있다. B-세포 림프종에 대한 NCCN 지침 참조

cIV 조영 증강의 경우 CT가 진단에 도움이 된다. 기존의 PET/CT에서 PET 구성요소는 IV로 조영이 증강되지 않는 경우가 많다. 진단 CT를 경부/가슴/복부/골반에 실시되는 경우가 많지만, 이에는 최소한 PET-CT에 이상으로 확인된 부위가 포함되어야 한다.

고전적 Hodgkin 림프종(CHL)f

결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종(NLPHL)g

d가급적 PET/CT는 팔을 위로 하고 평평한 테이블에서 환자에게 실시해야 한다. 질환 부위가 일반적인 Hodgkin 림프종의 양상과 불일치하는 PET 양성의 경우 또는 이례적인 질병 양상(즉, HIV)인 경우, 환자의 병기를 결정하기 위해 추가적인 임상 평가가 필요할 수도 있다. (ST-1) 참조.

e 생식능력 보존 조치에는 다음이 포함된다: 정액 저온 보존, IVF 또는, 난소 조직 또는 난자 동결 보존 및 갑상선 차단 .

fCHL에는 결절성 경화증(NSHL), 혼합 세포질(MCHL), 림프구 고갈(LDHL) 및 림프구 과다(LRHL) 하위 유형이 포함된다. 영역이 회색인 경우, B-세포 림프종에 대한 NCCN 가이드라인을 참조한다.

gNLPHL은 CHL과 다른(특히 1기~2기에서) 자연 병력과 치료 반응을 보인다. 이런 이유로 NLPHL에 대해서는 별도의 지침이 제시된다.

h대부분의 경우, PET/CT가 동일한 유형의 골수 흡수를 나타낸다면 골수 생검이 필요하지 않으며, 다초점(세 곳 이상) 골격 PET/CT 병변이 있는 경우, 골수가 침범되었다고 추정할 수 있다.

Hodg-13 참조

HODG-2 참조



https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf







임상 병기크기가 큰 질환i

(종격동 또는 말초) 링프종 부위 수i 적혈구 침강 속도(ESR) 가이드라인 페이지

1A기 아니요 1 <50 HODG-3 또는 HODG-4

1B기 아니요 1 모두 HODG-6

2A기, 림프관외(E) 병변 없음

아니요 <3 <50 HODG-3 또는 HODG-4

2A ± 림프관외(E) 병변j

아니요 <4 <50 HODG-4

아니요 ≥4 또는 ≥50 HODG-4 또는 HODG-6

예 모두 모두 HODG-7

2B ±림프관외(E) 병변j아니요 모두 모두 HODG-6

예 모두 모두 HODG-7

3기-4기 예/아니요 모두 모두 HODG-10

전형적인 고전적 HODGKIN 림프종(CHL) 알고리즘i

HODG-2

i병변이 큰 질환 및 림프절 부위의 정의에 대해서는 HODG-A를 참조한다.jE-병변은 HD10 연구에서 조사로 치료할 수 있는 외흉부조직(국소 림프절에서의 지속적인 성장 또는 가까운 해부학적 관계에 의한)을 통한 국부적인 침범으로 정의한다.

(Engert A, 등 N Engl J Med 2010;363:640-652.)







HODG-3

Deauville 5o(현저하게 증가된흡수 > 간 및/또는 새로운 부위)

Deauville 1-4o( 1-3: 흡수 ≤ 간 4: 적당히 흡수 증가 > 간)

침범 부위 방사선 치료(ISRT, 20Gy)p

1A기, 2A기m (크기가 큰 질환 없음), 질병 부위 3곳 초과, ESR <50 및 E-병변 없음).

화학 요법 완료 후 PET-CTn를 통한 병기 재결정

mGHSG HD10 연구: Engert A, 등 N Engl J Med 2010, 363:640-652.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.

q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.


k노인 환자와 수반되는 질병이 있는 환자에게는 개별 치료가 필요할 수 있다.고령 환자의 고전적 Hodgkin 림프종 관리(HODG-F) 참조.

l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.

1차 치료k

(GHSG HD10m 시험에서 수정)

임상적 양상:고전적 Hodgkin 림프종f

1A기, 2A기 양호

생검

양성

음성

ABVDl x 2주기 (카테고리 1)m

또는

HODG-4 참조

추적조사 참조 (HODG-14)q 참조

불응성질환(HODG-15) 참조

추적조사 (HODG-14)q 참조ISRT(20Gy)p









HODG-4

ABVD x 2주기l,s

(병용 요법 치료 선호)

ABVD x 1주기(총 3주기)l + ISRT (30 Gy)p

다음을 사용한 병기 재결정PET/CTn

추적조사 (HODG-14)q 참조

Deauville 1-2o

Deauville 3-4o

Deauville 5o


k고령 환자나 동반 질환이 있는 환자의 경우 개별화된 치료가 필요할 수 있다. 고령 환자의 고전적 Hodgkin 림프종 관리(HODG-F) 참조.

l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.

생검

양성

음성

추적조사 (HODG-14)q 참조


rRAPID 시험: Radford J 등 N Engl J Med 2015;372:1598-1607.sEORTC/LYSA/FIL H10 시험: Raemaekers JM, 등 J Clin Oncol

2014:32:1188-1194. tStanford G4 시험: Advani RH, 등 Ann Oncol 2013, 24:1044-1048.u4주기의 ABVD 후에 PFT를 고려한다.v추가로 2주기의 화학요법 후에 PET/CT 영상진단을 고려한다.

Deauville 3-4o

Deauville 1-2o

ABVD x 1주기(총 4주기)l,u + ISRT (30 Gy) 사용.p

병기 재결정 방법 PET/CTn

생검양성

Deauville 5o음성

단계적으로 증량한 BEACOPP x 2주기l,v + ISRT(30Gy)p

또는 ABVD x 2주기(총 4주기)l,u,v + ISRT(30Gy)p

관찰u

또는ABVD x 1주기(총 4주기)l,u (선택적)

1차 치료k

(RAPIDr, EORTC H10s 및 Stanford G4t 시험에서 수정)


1A기, 2A기 양호

1A기, 2A기(질환이 크지 않음)

불응성 질환 (HODG-15) 참조


ABVD x 3주기l,r

(화학 요법만으로 치료 선호)

또는

Stanford V x 8주l,t

또는

HODG-5 참조








HODG-5

Deauville 5o

Deauville 1-4o ISRT(30Gy)p


oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리

(HODG-C) 참조.q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.

tStanford G4 시험: Advani RH, 등 Ann Oncol 2013, 24:1044-1048.

f고전적 Hodgkin 림프종(CHL)에는 결절성 경화증(NSHL), 혼합 세포질(MCHL), 림프구 고갈(LDHL) 및 림프구 과다(LRHL) 하위 유형이 포함된다. 영역이 회색인 경우, B-세포 림프종에 대한 NCCN 가이드라인을 참조한다.


l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.

1차 치료k

(Stanford G4t 시험에서 수정)


1A기, 2A기 양호(HODG-4에서 계속)

생검

양성

음성

추적조사(HODG-14) 참조q

불응성 질환(HODG-15) 참조

Stanford Vl x 8주(병용 요법)









HODG-6

1기~2기 불량x

(크기가 크지 않은)

Deauville 3-4o

Deauville 1-2o

추적조사

(HODG-14) 참조


병기 재결정 방법 PET/CTn,bb

추적조사

(HODG-14) 참조q

q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.sEORTC/LYSA/FIL H10 시험: Raemaekers JM, 등 J Clin Oncol 2014:32:1188-1194. u4주기의 ABVD 후에 PFT를 고려한다.x이 알고리즘의 경우, NCCN에는 B 증상, ESR 50 이상, 질병 부위 3곳 이상이 포함된다.yGHSG HD11 시험: Eich HT, 등 J Clin Oncol 2010, 28:4199-4206.zGHSG 시험 HD14: von Tresckow B, 등 J Clin Oncol 2012;30:907-913.aaRATHL 연구: Johnson PW, 등 N Engl J Med 2016; 374:2419-2429.bb많은 임상적 시나리오의 경우 중간 PET 영상 수치는 명확하지 않다. 관리 의사결정의 맥락에서 모든 대응 조치를 검토하는 것이 좋다.

f고전적 Hodgkin 림프종(CHL)에는 결절성 경화증(NSHL), 혼합 세포질(MCHL), 림프구 고갈(LDHL) 및 림프구 과다(LRHL) 하위 유형이 포함된다.영역이 회색인 경우, B-세포 림프종에 대한 NCCN 가이드라인을 참조한다.



1차 치료k

(GHSG-HD11 및 HD14, RATHL 및 EORTC H10 시험에서 수정)s,y,z,aa


1기~2기 불량x (크기가 작은)

1차 치료

(HODG-9) 참조

ABVDl x 2주기

또는

Stanford Vl x 12주p

또는

증량된BEACOPPl x 2주기 + ABVD x 2주기 사용 + ISRTp (60세 미만의 특정 환자)

1차 치료

(HODG-8) 참조

ABVD x 2주기(총 4주기)u + ISRTp

또는AVD x 4(총 6주기) ± ISRTp

양성

Deauville 5o 생검

음성추적조사

(HODG-14) 참조q

AVD x 4주기 (총 6주기)u + ISRTp

단계적으로 증량된 BEACOPPk x 2주기l

또는 ABVD x 2주기 (총 4주기)l,u

PET-CT 스캔을 고려한다.

ISRTp








HODG-7

1기~2기 불량cc

(크기가 큰 종격동 질병 또는 10cm 미만의 샘병증)

Deauville 4o

Deauville 1-3o


또는단계적으로 증량한 BEACOPP x 2주기l + ISRT (30 Gy)p

다음을 사용한 병기 재결정 PET/CTn,bb

추적조사

(HODG-14) 참조q

추적조사

(HODG-14) 참조q

yGHSG HD11 시험: Eich HT, 등 J Clin Oncol 2010, 28:4199-4206.aaRATHL 연구: Johnson PW, 등 N Engl J Med 2016; 374:2419-2429.bb많은 임상적 시나리오의 경우 중간 PET 영상 수치는 명확하지 않다. 관리 의사결정의 맥락에서 모든 대응 조치를 검토하는 것이 좋다.

ccNCCN 불량 인자에는 병변이 큰 종격동 또는 10cm 미만 질환, B 증상, ESR ≥50 및 질병 부위 > 3이 포함된다(HODG-A 참조).

ddECOG-2496: Gordon LI, 등 J Clin Oncol 2013, 31:684-691.eeGHSG HD14 시험(von Tresckow B, 등 J Clin Oncol 2012;30:

907-913)에서, B 증상이나 외부 결정성 질환과 결합하여 병변이 큰 질환을 앓는 환자는 제외하였으며, 3기~4기 질환에 대한 알고리즘에 따라 치료하였다(HODG-12).



l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.sEORTC/LYSA/FIL H10 시험: Raemaekers JM, 등 J Clin Oncol 2014:32:1188-1194.u4주기의 ABVD 후에 PFT를 고려한다.

1차 치료k

(GHSG-HD11, EORTC H10, RATHL, ECOG-2496 시험에서 수정)s,y,aa,dd


1기~2기 불량cc (크기가 큰 종격동 질병 또는 10cm 미만의 샘병증)계획된 병용 요법

1차 치료

(HODG-9) 참조

ABVDl x 2주기(카테고리 1)또는

Stanford Vl x 12주

또는

[증량된 BEACOPPl x 2주기 + ABVD x 2주기 + ISRTp] (60세 미만의 특정 환자 대상)ee

1차 치료

(HODG-8) 참조


또는AVD x 4주기(총 6주기) ± ISRTp


Deauville 5o 생검

음성

양성









HODG-8

Stanford Vl,ff x 12주

Deauville 1-4o초기 5cm를 초과하는 ISRTp

(30~36Gy가 2~3주 안에 최적으로 시작된다)


PET/CT를 통한 병기 재결정n


1기~2기 불량cc(크기가 크거나 작음)




l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.

pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.ccNCCN 불량 인자에는 병변이 큰 종격동 또는 10cm 미만 질환, B 증상, ESR ≥50 및 질병 부위 > 3이 포함된다(HODG-A 참조).

ddECOG-2496: Gordon LI, 등 J Clin Oncol 2013, 31:684-691.ff병변이 큰 종격동 질환 또는 10cm보다 큰 질환 및/또는 B증상이 있는 환자를 대상으로 스탠포드

V 요법을 이용한다. 높아진 ESR 및/또는 병변이 큰 질환이 없으면서 3곳을 초과하는 부위를 가진 환자들은 HODG-5에서 스탠포드 V 알고리즘에 따라 치료된다.

1차 치료k(HODG-7에서 계속)(ECOG-2496 시험에서 수정)dd

Deauville 5o 생검

ISRTp

양성

음성 추적조사(HODG-14) 참조q









HODG-9

증량된 BEACOPPl,ee x 2주기+ ABVD x 2주기 (60세 미만 특정 환자에서)

Deauville 1-4o


생검

불응성 질환

(HODG-15) 참조


1기~2기 불량cc(크기가 크거나 작음)

양성

음성






ccNCCN 불량 인자에는 병변이 큰 종격동 또는 10cm 미만 질환, B 증상, ESR ≥50 및 질병 부위 > 3이 포함된다(HODG-A 참조).

eeGHSG HD14 시험(von Tresckow B, 등 J Clin Oncol 2012;30:907-913)에서, B 증상이나 외부 결정성 질환과 결합하여 병변이 큰 질환을 앓는 환자는 제외하였으며, 3기~4기 질환에 대한 알고리즘에 따라 치료하였다(HODG-12).

1차 치료k

(HODG-7에서 계속)(GHSG HD14 시험에서 수정)ee

ISRTp

ISRTp

Deauville 5o










HODG-10


u4주기의 ABVD 후에 PFT를 고려한다.aaRATHL 연구: Johnson PW, 등 N Engl J Med 2016; 374:

2419-2429.bb많은 임상적 시나리오의 경우 중간 PET 영상 수치는 명확하지 않다. 관리 의사결정의 맥락에서 모든 대응 조치를 검토하는 것이 좋다.

ddECOG-2496: Gordon LI, 등 J Clin Oncol 2013, 31:684-691.ggHD15 시험: Engert A, 등 Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.hh국제 예후 점수(IPS) 참조(HODG-A)(IPS) (HODG-A) 참조.





3기~4기

3기~4기

Deauville 4-5o

Deauville 1-3o


병기 재결정 방법 PET/CTn,bb

1차 치료k

(RATHL, ECOG-2496, GHSG HD15 시험에서 수정)aa,dd,gg

ABVDl x 2주기 (선호)

또는

Stanford Vl x 12주 (IPS가 3 미만인 특정 환자 대상)hh

또는

단계적으로 증량된 BEACOPPl x 6주기 ± ISRT (IPS가 4 이상인 60세 미만의 특정 환자hh

AVD x 4주기aa


Deauville 4-5o

Deauville 1-3o

증량된 BEACOPP x 4주기l

또는

ABVD x 2주기 (총 4주기)u

양성

음성

초기기 크기가 크거나 PET+ 부위 대상의 ABVD x 2주기(총 6주기) ± ISRTp

관찰 또는 초반 크기가 크거나 선택한 PET+ 부위를 새상으로 ISRTp

다음 추적조사

(HODG-14) 참조q

다음 추적조사

(HODG-14) 참조q

생검

HODG-12 참조

HODG-11 참조

PET/CT를 통한 병기 재결정n Deauville

4-5o

Deauville 1-3o

생검

불응성 질환 (HODG-15) 참조양성

음성초기기 크기가 크거나 PET+ 부위 대상의 ISRTp









HODG-11

Stanford Vl x 12주(IPS <3인 특정 환자)hh

Deauville 1-4o


추적조사

(HODG-14) 참조q

추적조사

(HODG-14) 참조q



l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.

1차 치료k(HODG-10에서 계속)(ECOG-2496 시험에서 수정)dd


3기~4기

초기 부위 >5 cm, 침범받은 비장을 대상으로 ISRTp(2~3주 내에 최적의 30~36Gy가 시작된다)

초기 부위 >5 cm, 침범받은 비장을 대상으로 ISRTp(2~3주 내에 최적의 30~36Gy가 시작된다)


Deauville 5o 생검

양성

음성

oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리

(HODG-C) 참조.q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.

ddECOG-2496: Gordon LI, 등 J Clin Oncol 2013, 31:684-691.hh국제 예후 점수(IPS) 참조(HODG-A)(IPS) (HODG-A) 참조.









HODG-12

증량된 BEACOPPl x 6주기ii

(IPS가 4 이상인 60세 미만의 특정 환자hh



pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.q치료 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 완전 반응을 기록해야 한다.ggHD15 시험: Engert A, 등 Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.hh국제 예후 점수(IPS) 참조(HODG-A)(IPS) (HODG-A) 참조.iiPET/CT를 통한 중간 병기 재결정은 음성 중간 PET/CT 환자에서 단계 축소가 가능한 요법(4주기의 ABVD)으로, 증량된 BEACOPP를 2주기 투여한 후에 고려할 수 있다. (Avigdor A, 등 Ann Oncol 2010;21:126-132.)


k노인 환자와 수반되는 질병이 있는 환자에게는 개별 치료가 필요할 수 있다. 고령 환자의 고전적 Hodgkin 림프종 관리(HODG-F) 참조.

l전신 요법 원리(HODG-B) 참조.n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.

1차 치료k(HODG-10에서 계속)(HD15 시험에서 수정)gg


3기~4기

Deauville 3-4o

Deauville 1-2o

Deauville 5o

2.5cm 초과의 잔류 PET 양성 부위에 대한 ISRTpl


생검

양성

음성

관찰q ( HODG-14) 참조

또는 초기기 크기가 크거나 PET+ 부위 대상의 ISRTp








HODG-13

kk형질전환을 배제하기 위한 지속성 부위 또는 신규 횡경막하 부위의 생검을 고려한다.ll홑림프절을 완전히 절제한 1A기 환자의 경우에는 관찰이 하나의 옵션이 될 수도 있다.Mm전신 치료의 원리(HODG-B 2/2) 참조.nn항암화학요법(3-4 개월)의 간단한 과정이 방사선 치료와 함께 제공되는 것이 보통이다.

gNLPHL은 CHL과 다른(특히 1기~2기에서) 자연 병력과 치료 반응을 보인다. 이런 이유로 NLPHL에 대해서는 별도의 지침이 제시된다.

pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.

jjCS 3A기, 4A기를 대상으로, 관찰이 특정 사례(카테고리 2B)에서 옵션이 될 수 있다.

1차 치료

임상적 양상:결절성 림프구 우세형Hodgkin 림프종g

CS 1A기, 2A기(크기가 크지 않음)

무증상일 경우 관찰또는ISRTp(사전 RT가 없는 경우)

PET-CT로 재평가

항암화학요법mm

+ 리툭시맙 ± ISRTp

항암화학요법mm + 리툭시맙 ± ISRTp

또는리툭시맙또는국소 RT(국소 증후성 질환의 완화)

항암화학요법mm,nn

+ 리툭시맙+ ISRTp

관찰ll

또는

ISRTp (1A기 또는 지속적인 2A기에 선호)

CS 3B, 4Bkk

CS 3A, 4Ajj

CS 1B기, 2B기또는 CS 1A기, 2A기 (크기가 큼)

추적조사(HODG-14) 참조

추적조사

(HODG-14) 참조

불응성 또는 의심되는 재발

(HODG-17) 참조

생검kk

양성

음성 무증상일 경우 관찰

안정적 또는 진행성 질환

관해







• 요법 완료 후 3개월 이내에 PET의 “음성” 복귀를 포함하여 CR을 기록한다.• 환자에게 자기 요법 완료 시점에서 방사선 치료, 위험 장기 및 누적 안트라사이클린 투여량의 세부 사항을 포함하여 치료를 설명도록 권장한다. • 특히 치료 후 처음 5년간은 재발을 발견하기 위해, 이 후에는 2차 암 및 심혈관계 질환을 비롯한 만성 합병증 위험으로 인해 1년 단위로 종양전문의의 추적조사를 받도록 권장한다.

NLPHL의 경우oo,pp 만성 재발 또는 거대세포 림프종으로의 변환이 발생할 수 있다.• 검사의 빈도 및 유형은 연령 및 진단상의 병기, 사회적 습관, 치료 방법 등 임상적 상황에 따라 달라질 수 있다. 특정 치료 권장을 뒷받침하는 자료는 거의 없으며 이는 NCCN 회원

기관에서의 임상의 범위를 나타낸다.

HODG-14

• 중간 H&P: 1-2년 동안 3-6개월 간격으로, 이후 3년 동안 6-12개월 간격으로3, 이후 1년 마다 실시 • 1년마다 인플루엔자 백신 접종 • 실험실 연구:�CBC, 혈소판, 적혈구 침강 속도(ESR)(초기 진단 시 상승한 경우), 임상적 필요에 따른 화학 특성검사�경부에 RT를 실시한 경우 갑상선 자극 호르몬(TSH)을 적어도 연간 부여한다.

• 치료 완료 후 또는 임상적 필요에 따라 6개월, 12개월 및 24개월에 대조를 통한 목/가슴/복부/골반 CT 스캔이 허용된다. 마지막 PET가 Deauville 4~5인 경우, PET/CT만으로 완전 반응을 확인할 수 있다.

• 중간 H&P: 매년�1년마다 혈압, 심혈관계 위험 요인을 적극적으로 관리�환자가 비장 RT 또는 이전 비장절제술을 받은(현재 CDC의 권고에 따라) 경우, 5-7년 후 폐렴

구균, 수막 구균 및 H-flu 재접종�1년마다 인플루엔자 백신 접종

• 심혈관계 증상은 어린 나이에 나타날 수도 있다.�처리 완료 후, 10년 간격으로 스트레스 검사/심초음파를 고려한다. �특히 경부 방사선치료를 받는 경우 10년 간격으로 경동맥 초음파검사를 고려한다.

• 실험실 연구:�1년마다 CBC, 혈소판, 화학 특성검사 실시�경부에 RT를 받은 경우 적어도 1년마다 TSH 실시�반기년 지질 �연간 공복 혈당

치료 완료 후 추적조사 및 만성 영향 모니터링

치료 완료 후 5년 시점까지 추적조사

추적조사 및 5년 후 모니터링pp,qq

• 상담 사항: 생식, 건강 습관, 심리사회적 요인, 심혈관계, 유방 자가 검진, 피부암 위험, 치료 종료 논의.

• 위양성 위험으로 인해 관찰 PET를 정기적으로 실시하면 안 된다. 관리 의사결정은 PET 스캔에만 의존해서는 안되며, 이에는 임상 또는 병리학적 상관관계가 필요하다.

• 연례 유방 선별검사: 흉부 또는 액와 방사선의 경우, 치료 후 8-10년 또는 40세 중 먼저 도래하는 시점에 시작한다. NCCN Hodgkin 림프종 가이드라인 전문위원회는 흉부 방사선 치료를 받은 10세~30세의 여성에게 유방촬영에 추가하여 유방 MRI를 권장한다. 이는 미국암학회(ACS) 가이드라인과 일관된다. 유방 전문의에게 의뢰한다.

• ACS 암 검진 지침(ACS Cancer Screening Guidelines)에 따라 자궁 경부암, 결장 직장암, 자궁 내막암, 폐암 및 전립선암에 대한 일상적인 감시 검사를 수행한다.

• 상담 사항: 생식, 건강 습관, 심리사회적 요인, 심혈관계, 유방 자가 검진 및 피부암 위험.

• 치료 요약 및 PCP로 이전 검토.• 생존 클리닉에 의뢰한다.

ooMauch P, Ng A, Aleman B, 등 Hodgkin 질병의 장기 생존자들의 사망률 감소와 삶의 질 향상에 관한 국제 워크숍 보고서(록펠러 재단이 후원): July 9-16, 2003, Bellagio, 이탈리아 Eur J Haematol 2005, 75(s66).

pp모든 이상상태에 대해 적절한 의료 관리를 실시해야 한다.

의심되는 배발성 CHL(HODG-16) 또는 NLPHL (HODG-17)







HODG-15

Deauville 5o

Deauville 4o

Deauville 1-3o

HDT/ASCRss,tt ± RTuu,vv

또는

RTuu,vv

또는

추가적인 전신 요법qq,ww ± RTuu,vv

2차 전신 요법qq

RTuu,vv

또는추가적인 전신 요법qq,ww ± RTuu,vv

고전적 Hodgkin 림프종불응성 질환

n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.oPET 5점 척도(Deauville 기준)(HODG-D) 참조.qq재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 요법의 원리(HODG-E) 참조.rr어떠한 치료법에서도 월등한 결과를 뒷받침하는 데이터는 없다. 개별화된 치료를 권장한다.ss이전에 방사선 조사를 받은 적이 없는 부위는 방사선 요법이 권장된다. 방사선 치료력이

없는 환자에게는 TLI가 HDT의 적절한 구성요소가 될 수 있다.tt동종 이식은 범주 3 권장사항으로 특정 환자에서의 옵션이다.uu통상적인 용량의 화학 요법은 고용량 치료에 선행할 수 있다. RT의 시기는 달라질

수도 있다.

vv방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.ww 추가 전신 치료 옵션에는 이전에 사용되지 않은 이차 치료 옵션이 포함된다

(HODG-E 참조).xxMoskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, 등 브렌툭시맙 베도틴은 재발 또는

진행의 위험이 있는 Hodgkin 림프종 환자를 대상으로 자가 줄기 세포 이식(AETHERA) 후 공고 요법으로 사용된다: 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 3 상 시험. Lancet 2015;385:1853-1862.

yy이전에 브렌툭시맙 베도틴을 투여 받은 환자에 대한 브렌툭시맙 베도틴 유지 수치는 알려져 있지 않다. 이는 생존 혜택을 주지 않는다.

2차 요법qq

고용량 요법 및 자가 줄기 세포 구조(HDT/ASCR(HDT/ASCRss,tt ± RTuu,vv) (카테고리 1)또는관찰± RTuu,vv (HDT/ASCR이 금기 사항이 아닌 경우)

생검 입증 불응성 질환

추가 치료rr (불응성/재발성 질환) 유지 요법

추적조사

(HODG-14) 참조


관찰 또는1년 동안 브렌툭시맙 베도틴 투여를 고려한다.xx,yy

1년 동안 브렌툭시맙 베도틴 투여를 강력히 고려한다.xx,yy







HODG-16

재생검

음성

병기 재결정(초기 정밀 검사와 동일)

초기 병기 1A-2A(초기 부위에 실패한 RT 치료력 없음)

2차 전신 요법qq,aaa



양성

기타 모든 환자

2차 전신 요법qq ± HDT/ASCRss,tt

± ISRTp,uu(선호)또는

RT 단독 요법은 고도로 선택된 사례에서 사용한다.zz

추가 치료(HODG-15에서 불응성/재발성 질환을 위한 추가 치료 옵션 참조)

짧은 간격 추적조사로 관찰(HODG-14 참조)

n통합 PET-CT 또는 진단 CT를 겸한 PET를 권장한다.pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.qq재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 요법의 원리(HODG-E) 참조.rr어떠한 치료법에서도 월등한 결과를 뒷받침하는 데이터는 없다. 개별화된 치료를 권장한다.ss이전에 방사선 조사를 받은 적이 없는 부위는 방사선 요법이 권장된다. 방사선 치료력이

없는 환자에서는 TLI가 HDT의 적절한 구성요소가 될 수 있다.tt동종 이식은 범주 3 권장사항으로 특정 환자에서의 옵션이다.

uu통상적인 용량의 화학 요법은 고용량 치료에 선행할 수 있다. RT의 시기는 달라질 수도 있다.

ww추가 전신 치료 옵션에는 이전에 사용되지 않은 이차 치료 옵션이 포함된다. (HODG-E 참조).

zz방사선 치료가 이차 요법으로 단독으로 사용되고 있는 경우, 종래의 침범 영역 또는 확장된 영역 치료가 필요하다.

aaa무질병 기간이 길고 그 밖의 양호한 특성이 있는 특정 환자들 대상의 화학요법은 개별화해야 한다.

2차 요법rr

고전적 Hodgkin 림프종의심되는 재발

추가 치료(HODG-15에서 불응성/재발성 질환을 위한 추가 치료 옵션 참조)







HODG-17

관찰또는리툭시맙ccc

±항암화학요법qq

±ISRTp

치료 후 PET-CT로 재평가

임상적 반응 무증상인 경우 관찰 (HODG-14 참조)

불응성 질환 참조(HODG-15) 참조 또는2차 요법 참조

진행성 질환ddd

불응성 질환 또는 의심되는재발bbb

B-세포 림프종 (확산성 대형 B-세포 림프종) NCCN 가이드라인 참조

생검

pISRT 영역은 IFRT 영역보다 작은 것이 보통이다. 방사선 요법 원리(HODG-C) 참조.qq재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 요법의 원리(HODG-E) 참조.rr어떠한 치료법에서도 월등한 결과를 뒷받침하는 데이터는 없다. 개별화된 치료를 권장한다.bbb재발의 경우 형질전환 위험 때문에 특히 복강 내 또는 비장 질환의 경우, 환자의 재생검을 고려해야 한다. 몇몇 NLPHL 환자는 적극적인 재치료가 필요 없을 수도 있는 만성 무통성

과정을 거친다. 이런 무증상 환자를 관찰할 수도 있다.ccc리툭시맙 단독요법으로 치료 받는 일부 환자들의 경우 2년 동안 리툭시맙 유지요법을 고려할 수 있다.ddd변형을 배제하기 위해 재생검을 고려한다.

2차 요법rr

결정성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종불응성 또는 의심되는 재발

추적조사(HODG-14) 참조

NLPHL

생검 음성

공격적 B세포 림프종








위험 인자 GHSG EORTC NCCN연령 ≥50조직학

ESR 및 B 증상 A인 경우 >50, B인 경우 >30 A인 경우 >50, B인 경우 >30 ≥50 또는 모든 B 증상

종격동 종괴 MMR > .33 MTR > .35 MMR > .33#림프절 부위 수 >2* >3* >3E 병변 모두

큰 병변 >10cm

HODG-A

MMR = Mediastinal mass ratio(종격동 종괴 비율), 종괴의 최대 폭/최대 흉강 내 직경MTR = Mediastinal thoracic ratio(종격동 흉강 비율), T5-6에서 종격동 종괴의 최대 폭/흉강 내 직경

GHSG = 독일 Hodgkin 연구 그룹(German Hodgkin Study Group)

EORTC = 유럽 연구 및 암 치료기구(European Organization for the Research and Treatment of Cancer)

인자당 국제 예후 점수(IPS) 1점 (진행성 질환)†

• 알부민 <4g/dL• 헤모글로빈 < 10.5g/dL• 남성• 연령 ≥45세• IV기 질환• 백혈구 증가증(백혈구 수가 최소 15,000/mm3)• 림프구 감소증(림프구 수가 백혈구 수의 8% 미만이고/이거나 림프구

수가 600/mm3보다 적음)

†출처: Hasenclever D, Diehl V. 진행성 Hodgkin 질환에 대한 예후 점수: 진행성 Hodgkin 질환에 대한 국제 예후 인자 프로젝트 N Engl J Med 1998, 339:1506-1514. Copyright © 1998 Massachusetts Medical Society. 허가에 의해 수정 인용.

I-II 고전적 Hodgkin 림프종 대상 불량 위험 인자

림프절 부위의 정의*Ann Arbor EORTC GHSG

우측 자궁 경부/SCL우측 ICL/Subpec우측 액와

좌측 자궁 경부/SCLL ICL/Subpec좌측 액와

종격동

우측 문좌측 문

합계 9 5 5*EORTC은 액와에서 쇄골하/흉균하 부위를 포함하며, GHSG는 경부에서 해당 부위 포함한다는 점에 유의한다. EORTC와 GHSG 모두 종격동과 양측 폐문을 하나의 단일 부위로 결합한다.







HODG-B 1/2

고전적 Hodgkin 림프종• NCCN 회원 기관에서 사용하는 항암화학요법의 가장 일반적인 변종은 ABVD와 Stanford V이다. • ABVD를 통한 성장 인자의 일상적인 사용은 권장되지 않는다. • 백혈구감소증은 치료 지연이나 투여 강도의 감소에 대한 인자가 아니다(증량된 BEACOPP 제외).

전신 요법의 원리(1/2)

요법과 참고문헌

ABVD(독소루비신, 블레오마이신, 빈블라스틴 및 다카르바진) ± ISRTEngert A, Plutschow A, Eich HT, 등 조기 양성 Hodgkin 림프종 환자의 감소된 치료 강도. N Engl J Med 2010, 363:640-652.Radford J, Illidge T, Counsell N, 등 조기 양성 Hodgkin 림프종에 대한 PET 유도 요법의 임상 시험 결과. N Engl J Med 2015;372:1598-1607.Raemaekers JM, André MP, Federico M, 등 조기 양전자 방출 단층 촬영에서 음성 요법을 제외하면 1기/2기 Hodgkin 림프종은 조기 재발의 위험이 증가한다: 무작위 추출 EORTC/LYSA/FIL H10 임상 시험의 계획된 중간 분석 임상 결과. J Clin Oncol 2014;32:1188-1194.Eich HT, Diehl V, Gorgen H, 등 조기 양성 Hodgkin 림프종 환자 대상의 화학 요법 및 용량 감소 방사선 치료의 강화: 독일 Hodgkin 연구 그룹 HD 11 시험의 최종 분석. J Clin Oncol 2010, 28:4199-4206.스탠포드 V(독소루비신, 빈블라스틴, 메클로르에타민, 에토포사이드, 빈크리스틴, 블레오마이신 및 프레드니손)*Advani RH, Hoppe RT, Baer D, 등 조기 Hodgkin 림프종에 대한 약식 Stanford V 화학 요법 및 관련 방사선 치료의 효능: G4 시험에 대한 심사 숙고의 결과 Ann Oncol 2013, 24:1044-1048.Gordon LI, Hong F, Fisher RI, 등 국부적으로 광범위하고 진행성의 Hodgkin 림프종에서 방사선 요법의 유무에 상관없이 ABVD 대 Stanford V의 무작위 3상 시험: 동부 협동 종양 그룹(Eastern Cooperative Oncology Group) (E2496)이 조정한 그룹 간 연구. J Clin Oncol 2013, 31:684-691.Advani RH, Hong F, Fisher RI, 등 국부적으로 광범위하고 부피가 큰 종격동 Hodgkin 림프종 1기 또는 2기 환자에서 ABVD + 방사선 요법과 Stanford V 병용 요법을 비교하는 무작위 임상 3상 시험: 북미 인터그룹(Intergroup) E2496 시험에 대한 부분 분석. J Clin Oncol 2015:33:1936-1942.Edwards-Bennett SM, Jacks LM, Moskowitz CH, 등 국부적으로 광범위하고 진보한 Hodgkin 림프종 대상의 Stanford V 프로그램: 메모리얼 슬로안 - 케터링 암 센터(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) 경험. Ann Oncol 2010; 21 : 574-581.증량된 BEACOPP(블레오마이신, 에토포사이드, 독소루비신, 시클로포스파마이드, 빈크리스틴, 프로카바진 및 프레드니손)Engert A, Haverkamp H, Cobe C, 등 진행형 Hodgkin 림프종 환자를 대상으로 한 감소된 화학 요법 및 PET 유도 방사선 치료(HD15 시험): 무작위, 오픈 라벨, 3상 비열등성 시험. Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.단계적으로 상승한 BEACOPP 이후 ISRT를 통한 ABVDISvon Tresckow B, Plutschow A, Fuchs M, 등 조기에 불량한 Hodgkin 림프종의 선량 강화: 독일 Hodgkin 연구 그룹 HD14 시험의 최종 분석. J Clin Oncol 2012:30:907-913.

*니트로겐 머스타드의 대체제로 시클로포스파마이드가 사용될 수 있다.

NLPHL에 대한 전신 요법의 원리(HODG-B 2/2) 참조

재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 요법의 원리(HODG-E) 참조







HODG-B 2/2

결정성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종**• NCCN 회원 기관에서 NLPHL에 대해 사용되는 가장 흔한 화학요법들이 아래에 나와 있다.

전신 요법의 원리(2/2)

ABVD(독소루비신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 다카르바진) + 리툭시맙Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, 등 전형적인 ABVD Hodgkin 림프종과 유사한 제한된 병기의 결절성 림프구가 있는 Hodgkin 림프종의 치료는 결과를 향상시킬 수 있다. Blood 2011;118:4585-4590.Canellos GP, Mauch P. 림프구 - 우세한 Hodgkin 림프종에 대한 적절한 전신 항암화학요법은 무엇인가? J Clin Oncol 2010;28:e8. CHOP(시클로포스파마이드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프리드리손) + 리툭시맙Fanale MA, Lai C-M, McLaughlin P, 등 R-CHOP로 치료받은 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종(NLPHL) 환자의 결과. ASH 연례 총회 초록 2010;116:2812.CVP(시클로포스파미드, 빈블라스틴, 프리드리손) + 리툭시맙Shankar A, Hall GW, Gorde-Grosjean S, 등 앵글로 프렌치(Anglo-French) 공동 연구 보고서인 초기 단계의 결절성 임파구 소아 및 청소년의 저강도 함암화학요법[CVP] 치료 후 결과. Eur J Cancer 2012;48:1700-1706.리툭시맙Advani RH, Hoppe RT. 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종 치료법 Blood 2013;122:4182-4188.Advani RH, Horning SJ, Hoppe RT, 등 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종에 대한 리툭시맵 요법의 2상 연구 결과 J Clin Oncol 2014:32:912-918.Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, 등 재발성 림프구 양성 Hodgkin 림프종 대상의 리툭시 맵: 독일 Hodgkin 림프종 연구 그룹이 실시한 2기 임상 시험의 장기 결과(GHSG). Blood 2008;111(1):109-111.Eichenauer DA, Fuchs M, Pluetschow A, 등 새로 진단 받은 IA 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종 대상의 리툭시맵 2상 연구: 독일 Hodgkin 연구 그룹(Hodgkin Study Group)의 보고서. Blood 2011;118:4363-4365.Eichenauer DA, Plutschow A, Fuchs M, 등 결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종 IA기 환자의 장기 과정: 독일 Hodgkin 연구 그룹(German Hodgkin Study Group) 보고서 발췌 J Clin Oncol 2015:33:2857-2862.

요법과 참고문헌

**계속되는 임상시험은 이들 환자의 치료에서 안트라사이클린(에피루비신 또는 독소루비신), 블레오마이신 및 빈블라스틴 기반 화학요법 또는 항체 기반 접근법을 비롯해서, 주시하고 기다리는 전략 또는 전신 요법의 역할을 명확히 이해하는데 도움이 될 것이다.







HODG-C1/3

방사선 치료의 원칙Y(1/3)

• 임상 환경에 따라 광자, 전자 또는 양자를 사용한 치료 모두가 적절할 수 있다. • IMRT, 호흡 유지 또는 호흡 동조, 영상 유도 치료, 또는 양성자 치료와 같은 고급 방사선 요법(RT) 기술은 심장(관상 동맥, 판막 및 좌심실 포함), 폐, 신장, 척수,

식도, 경동맥, 골수, 유방, 위, 근육/연부 조직 및 침샘과 같이 손상 위험 장기(OAR)에서 중요한 위험을 줄이며, 기본 경부표인 국소 조직의 종양을 통제하면서도 정상 조직의 만성 손상 위험을 줄이는 등 유의하고 임상적으로 의의가 있는 이점을 특정한 경우에 제공할 수 있다.

• 방사선에 치명적인 기관(OAR)에 대한 최적의 임상 방식은 선량을 유의하게 축소하는 것이다. 매우 형상적응적인 선량 분포를 달성하는 것은 치료 의도로 치료를 받고 있거나 요법 후 긴 기대수명을 갖고 있는 환자들에게 특히 중요하다.

• 종격동 Hodgkin 림프종에서, 시뮬레이션을 위한 4D-CT의 사용과 호흡 동조, 들숨 호흡 유지 기술과 같은 호흡 운동을 처리하기 위한 전략의 채택, 치료 실시 도중의 영상 유도 방사선 요법이 필요할 수 있다.

• 이런 기법들의 이점은 엄격한 형상적응 선량, 정상 조직 옆의 가파른 변화율을 포함하기 때문에, 표적에 대한 정의와 기술, 치료제 전달의 확인은 종양의 위치 파악 실패와 이어지는 종양 통제율 저하의 위험을 피하기 위해 주의 깊은 모니터링을 필요로 한다. 조영 증강 CT, MRI, PET, 초음파 및 기타 영상 방식을 통한 초기의 진단 영상촬영은 표적 정의를 용이하게 한다. 매일 정확한 전달을 보장하기 위해 영상 유도가 필요할 수 있다.

• 이 개념을 테스트하기 위한 무작위 연구는 실시될 가능성이 낮다. 이 기술은 진행되기까지 10년이 걸리는 만성 영향을 감소시키기 위해 설계되었기 때문이다. 따라서, 표적 범위를 손상하지 않고 임상적으로 유의한 방식으로 OAR에 선량을 최저로 줄이는 방식과 기술을 고려해야 한다.

*ESR < 50이고, 림프절외 병변이 없으며, 림프절 1–2개 부위만 침범된 병변이 크지 않은 1기~2기A 질환 환자의 경우에는 ABVD x 2 후에 20 Gy의 선량으로 충분하다. HODG-A에서 GHSG에 따른 림프절 부위의 정의를 참조한다.

침범 부위 방사선 요법(ISRT)선량:• 병용 요법�크기가 크지 않은 질환(1기~2기): 20*~30Gy(ABVD로 치료할 경우), 30Gy(스탠포드 V로 치료할 경우); 1.5-2.0 Gy(분획)�크기가 크지 않은 질환(1B기~2B기): 30Gy; 1.5-2.0Gy(분획)�크기가 큰 질환(모든 병기): 30–36Gy; 1.5-2.0Gy(분획)

• ISRT 단독 요법(NLPHL의 경우를 제외하고는 드뭄):�침범 부위: 30–36Gy(NLPHL에 선량 30Gy를 주로 사용); 1.5-2.0Gy(분획)�비침범 부위: 25–30Gy, 1.5-2.0Gy(분획)

다음 페이지에 계속

참고문헌(HODG-C 3/3) 참조







HODG-C2/3

방사선 치료의 원칙PY(2/3)

부피:• ISRT는 HL의 적절한 영역으로 권장된다. ISRT를 계획하려면 현대적인 CT 기반 시뮬레이션과 계획수립 능력이 요구된다. PET 및 MRI 등과 같은 서로 다른 현대적

영상촬영을 통합하면 종종 치료 용적 결정이 향상된다.• ISRT는 원래 침범된 림프절 부위를 표적으로 한다. 그 체적은 화학요법이나 수술을 실시하기 전의 본래 의심스러운 체적을 포함한다. 하지만, 해당 체적은 화학요법

실시 후 림프선종이 재발할 때 주변의 침범되지 않은 기관(폐, 뼈, 근육 또는 신장 같은)을 보호한다. • 화학요법 전 또는 생검 전 총 종양 체적(GTV)은 임상적 표적 체적(CTV)을 결정하는 근거를 제공한다. 의심스런 무증상 질환에 대한 염려와 원래의 영상진찰의

정확성이나 국소화에 있어서의 불확실성은 CTV의 확장으로 이어질 수 있으며 임상적 판단에 따라 개별적으로 결정된다.• NLPHL의 경우, 종종 방사선 요법 단독으로 치료되며, 더 큰 영역을 고려해야 한다. 예를 들면, NLPHL을 방사선 요법 단독으로 치료하기 위한 CTV 정의는 병용

요법으로 치료되고 있는, 비슷한 질환 분포를 보이는 CHL을 위해 채택되는 것보다 더 크다. • 4D-CT 또는 투시검사(내부 표적 체적, ITV)에 의해 결정되는 바와 같이 호흡 시 발생할 수 있는 표적의 움직임도 최종 CTV에 영향을 미친다.• 계획 표적 체적(PTV)은 설정 오차만을 설명하는 CTV의 추가 확장이며 부위와 고정화 기술별로 다를 수 있다. 다음에서 ICRU 정의 참조: Gregoire V, Mackie TR.

강도 변조 방사선 요법의 선량 처방, 보고 및 기록에 관한 최신 기술(ICRU report No. 83). Cancer Radiother 2011;15:555-559.• 손상위험장기(OAR)에 대한 설명이 치료 계획 결정 최적화를 위해 마련되어야 한다.• 치료 계획은 OAR에 대한 범위 및 선량 축소의 임상적 치료 계획 고려사항을 사용하는 기존의 3-D 형상적응, 또는 IMRT 기법을 사용하여 설계된다.• 림프절외 질환의 치료는 개별화되어 있지만, GTV/CTV/PTV 정의의 유사한 원칙은 림프절 질환을 위한 것처럼 적용되어야 한다.�흉벽 연장 - 명확한 선량으로 초기 흥벽을 연장한 부위가 포함되도록 노력을 기울여야 한다.�폐 침범 - 종격동 또는 폐문부 질환으로 폐로 확장되는 부위는 상대적인 체적이 작지 않은 경우 더 낮은 선량(~ 15 Gy)으로 치료될 수 있으며, 그런 경우 더

많은 선량이 사용될 수 있다. 부분적인 폐 내약성을 주의깊게 고려하는 것이 필수적이다. 잔존 질환이 존재하지 않는 경우 폐 결절 질환은 일반적으로 화학 요법 이후에는 치료되지 않는다.�흉막 또는 심낭 삼출은 GTV에 포함되지 않는다. 결절 심낭 침범은 심장 내약성을 고려하여 포함될 수 있다.�뼈 - 골 질환 부위는 영상에 의해 정의된 GTV를 넘는 CTV 확장으로 치료될 수 있다. 척추체 질환이 존재하는 경우, 전체 척추가 일반적으로 치료된다.

참고문헌(HODG-C 3/3) 참조







HODG-C3/3

방사선 치료의 원칙Y(3/3)참고

1 Cella L, Conson M, Caterino M, 등 갑상선 V30은 Hodgkin 림프종에 대한 순차적 화학 요법 치료를 받은 환자를 대상으로 방사선에 의한 갑상선 기능 저하증을 예측한다. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):1802-1808.

2 Charpentier AM, Conrad T, Sykes J, 등 림프종 종격동 방사선 치료를 받는 환자를 위한 적극적인 호흡 조절: 정상 조작 선량에 미치는 영향 Pract Radiat Oncol 2014;4:174-180.3 Filippi AR, Ciammella P, Piva C, 등 조기대 판막내 경계성 Hodgkin 림프종에서 3차원 등위 방사선 치료와 관련 부위 영상 진찰 유도 강도의 조정. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;89(2):370-375.

4 Filippi AR, Ragona R, Fusella M, 등 횡격막 방사선 요법으로 치료 받은 여성 Hodgkin 림프종 환자에서 다른 부피, 선량 및 기술과 관련된 유방암 위험의 변화. Pract Radiat Oncol 2013;3:216-222.

5 Fox AM, Dosoretz AP, Mauch PM, 등 복합 요법 치료를 받는 Hodgkin 림프종 환자의 방사선 폐렴 예측 인자 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(1):277-283.6 Girinsky T, van der Maazen R, Specht L, 등 조기 Hodgkin 림프종 환자 대상의 관련 림프절 방사선 치료: 개념과 지침 Radiother Oncol 2006;79:270-277.7 Girinsky T, Pichenot C, Beaudre A, 등 Hodgkin 환자를 대상으로 강도 변조 방사선 치료가 종격동 종양에 대한 기존 방사선 치료 및 3차원 등각 방사선 치료보다 우수한가? 가상 볼륨에 할당된 빔 방향 최적화 및 선량 제약에 대한 역할은? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:218-226.

8Gregoire V, Mackie TR. 강도 변조 방사선 요법의 선량 처방, 보고 및 기록에 관한 최신 기술(ICRU report No. 83). Cancer Radiother 2011;15:555-559.9 Hoppe BS, Flampouri S, Su Z, 등. 종격동 Hodgkin 림프종에서 3DCRT 및 IMRT와 비교하여 심장 구조물에 대해 양성자를 사용한 효과적인 선량 감소. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:449-455.

10Hoskin PJ, Díez P, Williams M, 등. 절제 림프종에서 방사선 요법의 사용에 대한 권고. Clin Oncol(R Coll Radiol) 2013;25:49-58.11Li J, Dabaja B, Reed V, 등. 종격동 림프종의 양성자 빔 치료의 근거 및 사전 결과. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(1):167-174.12Nieder C, Schill S, Kneschaurek P, Molls M. LAD 관상 동맥에 미치는 다른 치료 기술의 방사선량 영향. Radiat Oncol 2007;2:20.13 Paumier A, Ghalibafian M, Beaudre A, 등. Hodgkin 림프종 환자 대상의 관련 노드 방사선 치료와 현대 방사선 치료 기술. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(1):199-205.14 Paumier A, Ghalibafian M, Gilmore J, 등. 종격동 Hodgkin 림프종 환자를 대상으로 심폐 소생술 및 IMRT의 선량 측정의 이점. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(4):

1522-1527.15 Specht L, Yahalom J, Illidge T, 등. Hodgkin 림프종의 현대 방사선 요법: 국제림프종종양학그룹(ILROG)의 현장 및 선량 가이드 라인. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2014;89(4):854-862.16van Nimwegen FA, Schaapveld M, Cutter DJ, 등. Hodgkin 림프종 생존자의 관상 동맥 심장 질환 위험에 대한 방사선 용량 - 반응 관계. J Clin Oncol 2016:34:235-243.17 Voong KR, McSpadden, Pinnix CC, 등. 젋은 종격동 Hodgkin 림프종 여성 환자를 위한 강도 변조 방사선 치료 대상의 “버터 플라이(butterfly)”기법의 선량 측정 이점. Radiat

Oncol 2014;9:94.







HODG-D

PET 5점 척도(DEAUVILLE 기준)

점수 PET/CT 스캔 결과

1 흡수 없음

2 흡수 ≤ 종격동

3 흡수 > 종격동 그러나 ≤ 간

4 간보다 적절히 높은 흡수

5 간 및/또는 새로운 병변보다 현저하게 높은 흡수

X 림프종과 관련될 가능성이 없는 새로운 흡수 부위

Springer Science + Business Media의 허락을 받고 인용함: Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, 등 림프종의 병기 및 반응 평가에 관한 영상 진찰의 역할: 악성 림프종 영상 진찰 연구그룹의 국제 회의 합의 사항. J Clin Oncol 2014;32(27):3048-3058.







HODG-E1/2

재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 치료의 원리(1/2)요법

• 2차 화학치료 요법의 선택은 재발 패턴과 이전에 사용된 제제에 따라 결정된다. • 2차 요법에 완전 반응하는 환자는 HDT/ASCR 후의 결과를 향상시켰다. • 브렌툭시맙 베도틴은 HDT/ASCR이 실패하거나 최소한 2회의 선행 다제제 화학치료 요법이 실패한 경우의 치료 옵션이다.�선택된 환자에게 브렌툭시맙 베도틴은 보다 집중적인 화학요법 사용을 최소화하기 위해 HDT/ASCR 사용 전에 2차 요법으로서 사용할 수 있다.

• 니볼루맙은 고용량요법(HDT)/자가줄기세포구조(ASCR) 및 브렌툭시맙 베도틴 유지 요법 후에 재발했거나 진행된 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)을 위한 옵션이다.

2차 또는 Subsequent Therapy Options(알파벳 순):• 브렌툭시맙 베도틴**(CHL만 해당)1• C-MOPP(시클로포스파마이드, 빈크리스틴, 프로카바진, 프레드니손)(범주 2B)• DHAP(덱사메타손, 시스플라틴, 고용량 시타라빈)2,3

• ESHAP(에토포시드, 메칠프레드니솔론, 고선량 시타라빈 및 시스플라틴)4,5,6

• GCD(젬시타빈, 카보플라틴, 덱사메타손)7,8

• GVD(젬시타빈, 비노렐빈, 리포소말 독소루비신)9• ICE(이포스파마이드, 카보플라틴, 에토포사이드)10,11

• IGEV(이포스파마이드, 젬시타빈, 비노렐빈)12

• MINE(에토포사이드, 이포스파마이드, 메스나, 미톡산트론)13

• Mini-BEAM(카무스틴, 시타라빈, 에토포사이드, 멜팔란)14,15

추가 요법 옵션*( CHL만 해당) (알파벳순):• 벤다무스틴16

• 에베로리무스17

• 레날리도마이드18

• 니볼루맙19,20(이전에 브렌툭시맙 베도틴으로 치료받은 환자의 경우)• 펨브롤리주맙21(이전에 브렌툭시맙 베도틴으로 치료받은 환자의 경우)

*추가 전신 치료 옵션에는 이전에 사용되지 않은 이차 치료 옵션이 포함된다.

참고문헌 참조(HODG-E 2/2)







HODG-E2/2

재발성 또는 불응성 질환에 대한 전신 치료의 원리(2/2)참고

1 Younes A, Gopal AK, Smith SE, 등. 재발성 또는 불응성 Hodgkin 림프종 환자에게 브렌툭시맙 베도틴에 대한 중추적인 2상 연구 결과. J Clin Oncol 2012:30:2183-2189.2 Josting A, Rudolph C, Reiser M, 등. 시간이 강화 된 덱사메타손/시스플라틴/시타라빈: 재발성 및 불응성 Hodgkin 환자를 대상으로 낮은 독성을 통한 효과적인 구제 요법. Ann Oncol 2002;13(10):1628-1635.

3 Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, 등. 재발성 또는 불응성 림프종 환자를 대상으로 ICAP (이포스파마이드-카보플라틴-에토포시드) 대 DHAP(시토신 아라비노시드-시스플라틴-덱사메타손)를 구제 항암화학요법으로 비교 Cancer Invest 2008;26(4):401-406.

4 Aparicio J, Segura A, Garcera S, 등. ESHAP은 재발성 Hodgkin 질환을 적극적인 요법이다. Ann Oncol 1999;10(5):593-595.5 Fernández de Larrea C, Martínez C, 등. 재발성 또는 불응성 Hodgkin 림프종을 대상으로 MINE-ESHAP 요법을 번갈아 시행하고 자가 줄기 세포 이식을 받은 후 화학 요법 실시. Ann Oncol 2010;21(6):1211-1216.

6Labrador J, Cabrero-Calvo M, Perez-Lopez E, 등. ESHAP 재발성 또는 불응성 Hodgkin 림프종에 대한 구제 요법. Ann Hematol 2014;93:1745-1753.7 Crump M, Kuruvilla J, Couban S, 등. 재발성 및 불응성 공격 림프종에 대한 자가 줄기 세포 이식 전 겜시타빈, 덱사메타손 및 시스플라틴 대 덱사메타손, 시타라빈 및 시스플라틴 화학 요법에 대한 무작위 비교: NCIC-CTG LY.12. J Clin Oncol 2014:32:3490-3496.

8 Gopal AK, Press OW, Shustov AR, 등. 재발성/불응성 림프종 환자에서 젬시타빈, 카보플라틴, 덱사메타손 및 리툭시맙의 효능 및 안전성: 퓨젯 사운드 종양학 컨소시엄(Puget Sound Oncology Consortium)의 다중 센터 2상 임상 연구. Leuk Lymphoma 2010;51:1523-1529.

9 Bartlett N, Niedzwiecki D, Johnson J, 등. 젬시타빈, 니노렐빈 및 페길화 리포좀독소루비신(GVD), 재발성 Hodgkin 림프종의 구조 요법: CALGB 59804. Ann Oncol 2007;18(6):1071-1079.10 Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, 등. 재발성 및 불응성 호지킨 병에 대한 2 단계 포괄적인 고 선량 화학 방사선 요법 제 2선 프로그램: 예후 모델의 치료 및 개발 의도 분석. Blood

2001;97(3):616-623.11 Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, 등. 재발성 또는 불응성 림프종 환자를 대상으로 ICAP (이포스파마이드-카보플라틴-에토포시드) 대 DHAP(시토신 아라비노시드-시스플라틴-

덱사메타손)를 구제 항암화학요법으로 비교 Cancer Invest 2008;26(4):401-406.12 Santoro A, Magagnoli M, Spina M, 등. 이포스파마이드, 젬시타빈 및 비노렐빈: 불응성 및 재발성 Hodgkin 림프종에 대한 새로운 유도 요법. Haematologica 2007;92(1):35-41.13Rodriguez MA, Cabanillas FC, Hagemeister FB, 등. 불응성 림프종에 대한 메르캡토에탄설포네이트/이포스파마이드, 미토산트론 및 에토포시드에 대한 2상 시험. Ann Oncol 1995;6(6):609-611.14 Colwill R, Crump M, Couture F, 등. 집중 치료와 자가 골수 이식 전, 재발성 또는 불응성 Hodgkin 질환에 대한 구제 요법인 Mini-BEAM. J Clin Oncol 1995:13:396-402.15 Martín A, Fernández-Jiménez MC, Caballero MD, 등. Mini-BEAM으로 치료 받은 환자 대상의 재발성 또는 불응성 Hodgkin 질환 치료를 위한 장기 추적조사. Br J Haematol 2001;113(1):

161-171.16 Moskowitz AJ, Hamlin PA, Perales M-A, 등. 재발성 및 불응성 Hodgkin 림프종에서 벤다무스틴 2기 연구. J Clin Oncol 2013:31:456-460. 17Johnston PB, Inwards DJ, Colgan JP, 등. 재발성 Hodgkin 림프종에서 경구용 mTOR 억제제 에버롤리무스에 대한 2상 시험. Am J Hematol. 2010;85(5):320-4.18 Fehniger TA, Larson S, Trinkaus K, 등. 재발성 또는 불응성 고전적 Hodgkin 림프종에서 레날리도마이드에 대한 2상 다기관 연구. Blood 2011;118(19):5119-25.19Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, 등. 재발성 또는 불응성 Hodgkin 림프종 대상의 니볼루맙을 이용한 PD-1 차단. N Engl J Med 2015;372:311-9.20 Timmerman J, Armand P, Lesokhin AM, 등. 재발성 또는 불응성 림프 악성 종양 및 고전적 Hodgkin 림프종 환자 대상의 니볼루맙: 갱신된 1기 연구 결과(CA 209-039) [초록]. Hematol Oncol

2015;33:Abstract 010.21 Armand P, Shipp MA, Ribrag V, 등. 브렌툭시맙 베도틴 실패 후 고전적 Hodgkin 림프종 환자에서 펨브롤리주맙으로 사망-1 차단 계획. J Clin Oncol 2016; 34(31):3733-3739.







고령 환자(60세 미만)에서 고전적 Hodgkin 림프종의 관리

• 노인 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)은 불량한 질병 결과를 낳는다. 1 B 증상, 불량한 수행 상태, 혼합 세포질, 조직 아형, EBV + 질병 및 의학적 합병증이 이 집단에서 더 빈번하다.2

• 표준 항암화학요법은 연로한 환자를 대상으로 용량 감량, 치료 독성, 치료 관련 사망률과 관련이 있다.3-6

• 연로한 환자용 표준 요법의 대안을 평가하는 제한된 전향적 데이터가 있다. 고령 환자용 표준 요법 대 일차 대안 요법 선택 시 독성은 최소화하고 효능은 극대화하는 경부표를 가지고 임상적 판단에 입각해야 한다.

• 하기 요법들은 연로한 환자에게서 독성을 감소/최소화하기 위해 고려해야 한다. 이러한 요법들은 고령 환자에서 관찰되는 더 불량한 결과를 극복하는 것으로 입증되지 않았다.

• 임상 시험은 가능한 경우에는 권장된다.• ISRT 단독 요법은 전신 요법이 가능하거나 안전한 것으로 판단되지 않을 경우의 선택 사항이다.

제시된 치료 요법(알파벳 순)1기~2기 양호 질환

• A(B)VD*(2주기) ± AVD(2주기) + 20~30Gy ISRT(선호)7,8,9

• CHOP(4주기) + ISRT10

• VEPEMB(빈블라스틴, 시클로포스파마이드, 프리드리손, 프로카르바진, 에토포시드, 미토산트론 및 블레오마이신) ± ISRT11

1기~2기 불량 또는 3기~4기 질환

• A(B)VD*(2주기) 이후 AVD(4주기)**, PET 주사가 ABVD의 2주기 후에 음성일 경우.12 �2주기의 ABVD 후 PET 검사 양성인 환자는 개별 맞춤 치료가 필요하다.

• CHOP(6주기) ± ISRT10

• PVAG(6주기) (프리드리손, 빈블라스틴, 독소루비신, 젬시타빈)14

• VEPEMB(6주기) ± ISRT11,13

재발성 또는 난치성 질환

• 결과는 재발성 또는 불응성 질환이 나타난 환자들에게는 균일하게 불량하다.15 • 임상 시험이나 완화적 단일 제제 요법이 권장되지만, 일률적인 권장은 할 수 없다.• 개별 치료가 필요하다. 완화 치료 옵션에는 다음이 포함된다.�벤다무스틴�브렌툭시맙 베도틴�니볼루맙(이전에 브렌툭시맙 베도틴으로 치료받은 환자의 경우)�추가 치료 옵션(CHL 전용) HODG-E 재발성/불응성 전신 요법 원리(1/2)�ISRT

*블레오마이신은 고령 환자에게서 용인되지 못할 수 있기 때문에 주의해서 사용해야 한다.**1기~2기가 불량한 경우, 총 4주기 고려. 참고문헌은 다음 페이지에 계속

HODG-F1/2







고령 환자(60세 미만)에서 고전적 Hodgkin 림프종의 관리참고

1Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. 고령 환자의 Hodgkin 림프종: 결과를 개선할 수 있는 도전 과제와 기회. Hematol Oncol 2013;31 Suppl 1:69-75.2Evens AM, Sweetenham JW, Horning SJ. 고령 환자의 림프종: 연구가 필요한 드문 질환. Oncology (Williston Park) 2008;22:1369-1379.3Ballova V, Ruffer JU, Haverkamp H, 등. BEACOPP 기준치와 COPP-ABVD(HD9elderly 연구)를 비교한 진행성 Hodgkin 질환 환자를 대상으로 독일 Hodgkin 연구 그룹(German Hodgkin Study Group-GHSG)에서 전향적으로 무작위 시험을 실시했다. Ann Oncol 2005; 16 : 124-131.

4Halbsguth TV, Nogova L, Mueller H, 등. Hodgkin 림프종을 가진 고령 환자 대상의 BACOPP(블레오마이신, 아드리아마이신, 시클로포스파미드, 빈크리스틴, 프로카르바진 및 프리드리손) 2상 연구: 독일 Hodgkin 연구 그룹(German Hodgkin Study Group-GHSG) 보고서 Blood 2010;116:2026-2032.

5Boll B, Gorgen H, Fuchs M, 등. 독일 Hodgkin 연구 그룹(German Hodgkin Study Group) HD10 및 HD11 임상 시험에서 치료된 조기 양성 Hodgkin 림프종 고령 환자의 ABVD. J Clin Oncol 2013:31:1522-1529.

6Evens AM, Hong F, Gordon LI, 등. 구형 Hodgkin 림프종 환자 대상의 아드리아마이신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 다카르바진 및 스탠포드 V의 효능 및 내약성: 북미 군간 시험 E2496의 종합 분석. BR J Haematol 2013; 161 : 76-86.

7Engert A, Plutschow A, Eich HT, 등. 조기 양성 Hodgkin 림프종 환자의 감소된 치료 강도. N Engl J Med 2010, 363:640-652.8Stamatoullas A, Brice P, Bouabdallah R, 등. 60세 이상의 고전적 Hodgkin 림프종 환자를 대상으로 최전선 ABVD 항암화학요법으로 림프종을 치료한 결과: 빈번한 폐 부작용으로 노인을 대상으로 블레오마이신의 사용을 제한한다. BR J Haematol 2015; 170 : 179-184.

9Behringer K, Goergen H, Hitz F, 등. 조기 양성 Hodgkin 림프종(GHSG HD13) 치료에서 ABAC 처방으로부터 다카르바진 또는 블레오마이신 또는 둘 다 생략: 공개 라벨, 무작위, 비열등성 시험. Lancet 2015;385:1418-1427.

10Kolstad A, Nome O, Delabie J, 등. 표준 CHOP-21은 Hodgkin 림프종 노인 환자를 위한 1차 요법이다. Leuk Lymphoma 2007;48:570-576.11Proctor SJ, Wilkinson J, Jones G, 등. 60세 이상 Hodgkin 림프종 환자 175명을 대상으로 한 치료 결과 평가: SHIELD 연구. Blood 2012;119:6005-6015.12Johnson P, Federico M, Fossa A, 등. 진행된 Hodgkin 림프종의 중간 FDG-PET 스캔에 기초한 반응 적응 요법: 국제 RATHL 연구에서 단계적 축소 및 효능의 안전성에 대한 첫 번째 분석(CRUK/07/033) [초록]. Hematol Oncol 2015;33 (Suppl S1):Abstract 008.

13Levis A, Anselmo AP, Ambrosetti A, 등. 노인 Hodgkin 림프종 환자의 VEPEMB. 인터그룹 이탈리아 린포니(Intergruppo Italiano Linfomi-IIL) 연구 결과. Ann Oncol 2004; 15 : 123-128.

14Boll B, Bredenfeld H, Gorgen H, 등. 초기 불량하거나 진행된 Hodgkin 림프종 노인 환자의 PVAG (프리드리손, 빈블라스틴, 독소루비신, 젬시타빈) 2상 연구. Blood 2011; 118:6292-6298.

15Boll B, Goergen H, Arndt N, 등. 고령 환자에서 재발된 Hodgkin 림프종: 독일 Hodgkin 연구 그룹(German hodgkin study group)의 종합 분석. J Clin Oncol 2013:31: 4431-4437.

HODG-F2/2







표 1.

Hodgkin 질환에서 병기의 정의2

1기 림프절 부위 1개소의 침범(I) 또는 림프절외 기관이나 부위 1개소의 국소 침범(IE).

2기 횡경막의 동일한 측의 림프절 부위 2개소 이상의 침범(II) 또는 횡경막의 동일한 측의 다른 림프절 부위의 침범을 동반하거나 또는 동반하지 않는, 관련 림프절외 기관 1개소 또는 그 부위의 림프절의 국소적 침범(IIE).

비고: 침범된 림프절 부위의 수는 아래첨자로 나타낼 수도 있다(예, 23).

3기 횡경막 양측의 림프절 부위의 침범으로(III), 관련 림프절외 기관이나 부위의 국소 침범이 동반되거나(IIIE), 비장의 침범이 동반되거나(IIIS), 둘 다 동반될 수 있다(IIIE+S).

4기 관련 림프절 침범이 있거나 또는 없는 하나 이상의 림프절외 기관의 파종성(다발성) 침범, 또는 원거리(비국소적) 림프절 침범이 있는 고립된 림프절외 기관의 침범.

A 어떤 전신 증상이 없음

B 원인불명의 고열 >38°C, 흠뻑 젖을 정도의 야간 발한, 또는 10%를 초과하는 체중 감소(진단 전 6개월 이내)

미국암연구협회의 허가에 의해 수정 인용: Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, 등 Hodgkin 질병 분류 분류위원회 보고서(Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification.) Cancer Res 1971;31(11):1860-1.

ST-1

1Hodgkin 림프종의 병기 결정에 대한 추가 정보에 대해서는 다음 참조한다. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, 등 Hodgkin 및 비Hodgkin 림프종의 초기 평가, 병기 및 반응 평가에 대한 권장 사항: 루가노(Lugano) 분류. J Clin Oncol 2014:32:3059-3068.

2PET 스캔은 1기~2기 질환의 병기 상승 결정에 유용하다. 이미 확인된 질환 외에 PET 양성이 있을 경우, 관찰 내용을 확인하거나 반박하기 위한 추가적인 임상 조사를 권장한다. PET 스캔은 대개 Hodgkin 림프종이 없는데도 불구하고 HIV 감염 환자에서 양성으로 나타난다.

HODGKIN 림프종 병기결정1



버전 1.2017, 03/01/17 © 전국 종합 암 네트워크(National Comprehensive Cancer Network), Inc. 2017, All rights reserved. NCCN 가이드라인® 및 이에 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없다. MS-1

NCCN 가이드라인 색인 Hodgkin 목차

논의

NCCN 가이드라인 버전 1.2017

Hodgkin 림프종

논의

증거 및 합의에 대한 NCCN 카테고리

카테고리 1: 높은 수준의 증거를 근거로, 치료 개입이 적절하다는

NCCN의 일관된 합의가 있다.

카테고리 2A: 낮은 수준의 증거를 근거로, 치료 개입이 적절하다는

NCCN의 일관된 합의가 있다.

카테고리 2B: 낮은 수준의 증거를 근거로, 치료 개입이 적절하다는

NCCN의 합의가 있다.

카테고리 3: 모든 수준의 증거를 근거로, 치료 개입이 적절하다는

점에 대해 NCCN의 중대한 의견 불일치가 있다.

모든 권장사항은 달리 언급되지 않는 한 카테고리 2A에 해당된다.

목차

문헌 검색 기준 및 가이드라인 업데이트 방법 .................. 3

병기결정 및 예후 ........................................... 4

반응 기준 .................................................. 5

PET 스캔의 역할 ............................................ 5

중간 PET 스캔 ................................................... 6

1A기-2A기(양호한 질환) ........................................ 6

1기-2기(불량한 질환) 및 3기-4기 질환 .......................... 7

방사선 요법의 원칙 ......................................... 9

치료 가이드라인 ........................................... 10

진단 .......................................................... 10

정밀검사 ...................................................... 10

고전적 Hodgkin 림프종 .......................................... 11

1기-2기 양호 질환 ........................................... 11

1기-2기 불량한 질병 ......................................... 14

3기-4기 ..................................................... 18

고령 환자(60세 초과)의 고전적 Hodgkin 림프종 관리 ............ 21

결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종 ............................ 22

치료 완료 후 추적조사 .......................................... 25

만발 효과에 대한 모니터링 ...................................... 26

2차 암 ...................................................... 26

심혈관 질환 ................................................. 27

갑상선 기능 저하증 .......................................... 27

골수억제 .................................................... 27

불임 ........................................................ 27

폐 독성 ..................................................... 27

불응성 또는 재발성 질환 ........................................ 28

고전적 Hodgkin 림프종 ....................................... 28

결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종 .......................... 32




논의


Hodgkin 림프종

요약 ..................................................... 32

참고 ..................................................... 34




논의


Hodgkin 림프종

개요

Hodgkin 림프종(HL)은 림프절과 림프계가 관련된 흔치 않은 악성

종양이다. 환자 대부분은 15세~30세에 진단받았으며, 그 후로는

55세 이상의 성인에서 또 하나의 최고점이 나타난다. 2017년에는

미국에서 8,260명이 HL으로 진단되고, 1,070명이 이 질병으로

사망할 것으로 추정된다.1 WHO 분류에서는 HL을 2가지 주요 유형

즉, 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)과 결절성 림프구 우세형 Hodgkin

림프종(NLPHL)으로 나눈다.2 서구 국가에서는 전체 HL 중 CHL이

95%를 차지하고 NLPHL이 5%를 차지한다.

CHL은 4가지 아형 즉, 결절성 경화증 CHL, 혼합 세포질, 림프구

결핍 CHL 및 림프구 풍부 CHL로 분류된다. CHL은 염증성 배경에

리드스텐버그 세포(Reed-Sternberg cell)가 나타나는 것이 특징인

반면, NLPHL은 리드 스텐버그 세포 없이 팝콘 세포(popcorn cell)라

불리기도 하는 림프구 우세형 세포가 존재하는 것이 특징이다.

과거 몇 십년 사이, HL 환자의 관리에 상당한 발전이 이루어져서,

현재는 80% 이상의 환자가 완치될 수 있다. 더 효과적인 치료

옵션이 등장하여 지난 40년간 다른 어떤 암에서도 필적할 수 없는

5년 생존률이 개선되었다. 처음 HL로 진단받은 모든 환자는 적절한

치료로 완치될 가능성이 압도적으로 높다. 실제로 HL의 치료율이

매우 크게 증가하여 특히 초기 또는 중기 환자의 경우, 과도한 치료

고려사항이 종종 장기적인 독성과 관련되는 경우가 많다. 임상

시험에서는 진행성 환자의 치료율 개선을 여전히 강조하지만,

치료의 잠재적인 장기적 효과는 여전히 중요한 고려사항이다.

NCCN 가이드라인에서는 심각한 병발성 질환이 없는 18세 이상의

성인 환자를 대상으로, CHL 및 NLPHL 환자의 임상 관리에 대해

논의한다. 이 가이드라인에서는 소아 또는 노령 환자, HIV 양성

또는 임신과 같은 특별한 상황에 있는 환자의 HL은 제외한다. 고령

환자나 동반 질환이 있는 환자의 경우 개별화된 치료가 필요할 수

있다. NCCN 철학에 따라, 임상 시험 참여가 항상 권장된다.

문헌 검색 기준 및 가이드라인 업데이트 방법

Hodgkin 림프종에 대한 NCCN Guidelines® 버전을 업데이트하기

전에, PubMed 데이터베이스의 전자 검색을 수행하여 다음의 검색

용어로 2015년 8월과 2016년 8월 사이에 발행된 Hodgkin 림프종의

주요 문헌을 확보하였다. Hodgkin 림프종, 고전적 Hodgkin 림프종,

결절성 림프구 우세, 초기, 진행 단계, 영상진찰, PET, 양전자

방출 단층촬영, 반응 평가, Deauville, 치료, 지연 효과, 추적조사

및 감시. PubMed 데이터베이스 선정 이유는 의학 문헌으로 가장

광범위하게 사용되는 자료이며 동료 평가 생물의학 문헌만을

색인으로 표시하고 있기 때문이었다.3

영어로 발행된 인간 대상 연구를 선택하여 검색 결과를 좁혔다.

해당 결과는 다음 논문 유형으로 한정되었다. 임상 시험, 2상 임상

시험, 3상 임상 시험, 4상 가이드라인, 무작위배정 대조 시험,

메타분석, 체계적인 검토, 및 검증 연구.

PubMed 검색으로 124건의 인용 문헌을 찾았고, 그 문헌의 잠재적

관련성을 검토하였다. 가이드라인 업데이트 회의 중에 검토를 위해

전문위원단이 선택한 PubMed 논문과 이 가이드라인과 관련된다고

간주하여 논의한 추가 자료의 논문에서 나온 데이터가 이 버전의

논의 섹션에 포함되었다. 높은 수준의 증거가 결여된 권장사항은

낮은 수준의 증거에 대한 전문위원단의 검토와 전문가 의견을

근거로 한다.




논의


Hodgkin 림프종

NCCN 가이드라인의 개발과 업데이트 전체 세부 사항은 NCCN

웹페이지에서 찾아볼 수 있다.

병기결정 및 예후

HL의 병기결정은 Ann Arbor 병기 체계를 근거로 한다.4,5 각 병기는

다시 A 카테고리와 B 카테고리로 세분화된다. "A"는 전신 증상이

없음을 나타내고, "B"는 진단 후 6개월 이내에 38°C를 넘는 설명할

수 없는 발열, 야간 발한 또는 10% 초과 체중 감소가 있는 환자에게

할당되었다.

HL 환자는 대개 다음 3개군으로 분류된다. 즉, 초기 양호한

질환군(불량한 인자가 없는 1기-2기), 초기 불량한 질환군(큰

종격동 선병증, 23개가 넘는 림프절 부위, B 증상, 림프절외 침범,

또는 유의하게 상승된 적혈구침강속도[ESR] ≥ 50의 불량한 인자 중

하나라도 포함된 1기-3기), 진행성 병기 질환군(III-IV기)로

분류된다.

초기 HL 환자가 보이는 불량한 예후 인자인 종격동 덩어리는 종격동

종괴 비율(MMR)을 사용하여 가장 흔하게 측정된다.6종격동 종괴

비율(MMR)은 종괴의 최대 너비와 최대 흉곽 내 직경의 비율이다.

MMR이 0.33을 초과하는 모든 종괴는 병변의 크기가 큰 질환으로

규정된다. 덩어리(bulk)에 대한 또 하나의 정의는 직경이

10cm이상인 모든 단일 림프절 또는 림프절 종괴이다. Ann Arbor

병기결 체계의 Cotsworlds 개정에 따라, 부피가 큰 종양은 후전위

흉부 방사선 영상에서 T5-T6 공간의 흉부 내부 횡경의 1/3을

초과하는 종격동 종괴로 정의된다.7

초기 불량 인자들은 대개 EORTC, 독일 Hodgkin 연구 그룹(German

Hodgkin Study Grou-GHSG) 및 캐나다 국립암연구소(NCIC)에서

실시한 임상시험에서 나타난 불량한 예후군의 정의에 근거한다.8,9

1기-2기 질환에 대한 NCCN의 불량한 인자에는 부피가 큰 종격동

질환(MMR이 0.33 초과) 또는 10cm 초과의 큰 종양, B 증상,

50이상의 적혈구 침강속도(ESR) 및 3개 이상의 림프절 질환 부위

등이 포함된다.

진행성 고전적 Hodgkin 림프종(CHL)(3기-4기) 환자 5,000명 이상을

평가하는 국제적인 공동 노력으로 각기 생존율을 연간 7%-8%

하락시키는 다음 7개의 유해 예후 인자가 확인되었다.10

45세 이상

남성

4기 질환

알부민 수치 4g/dL 미만

헤모글로빈 수치 10.5g/dL 미만

백혈구 증가증(백혈구 세포 수가 15,000/mm3 상회)

림프구 감소증(림프구 수가 백혈구 수의 8% 미만 및/또는

림프구 수가 600/mm3 미만)

국제예후점수(IPS)는 진단 시 나타난 유해 예후 인자의 수로

정의된다.10 IPS는 3기-4기 질환 환자의 임상 관리에 대한 결정과

예후 예측에 도움이 된다.10 예를 들면, IPS가 3미만이고 진행 질환

상태인 특정 환자는 Stanford V 요법(독소루비신, 빈블라스틴,

메클로르에타민, 에토포사이드, 빈크리스틴, 블레오마이신 및

프레드니손) 또는 ABVD(독소루비신, 블레오마이신, 빈블라스틴 및

다카르바진) 요법으로 치료할 수 있는 반면, 3기-4기 모든 다른

환자의 경우에는 단계적으로 증량한 BEACOPP(블레오마이신,

에토포사이드, 독소루비신, 시클로포스파마이드, 빈크리스틴,

프로카바진 및 프레드니손)요법이 더 적절할 수 있다.


http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/guidelines-development.asp



논의


Hodgkin 림프종

반응 기준

CHL 환자의 임상 관리는 화학요법 또는 병용 요법을 통한 초기

치료와 이후 화학요법 완료 시점에서 치료 반응 평가를 위한

재병기결정으로 이루어진다. 추가 치료의 필요성은 치료 반응에

근거하기 때문에 초기 치료에 대한 반응 평가가 중요하다.

원래의 Cotswolds 반응 기준에는 관해 상태가 불분명한 환자를

나타내는 불확정/불확실 완전반응(CRu)이 포함되었다.

“Hodgkin병의 임상적 증거는 없었지만, 요법의 효과와 일치하지

않는 어떤 방사선학적 이상이 이전 질환 부위에서 지속된다."7 이런

지정이 나타낸 바로는 CT 스캔에서 확인된 잔여 종괴가 잔여

HL인지, 흉터형성인지, 또는 기타 다른 비악성 과정인지를 결정하는

것이 불가능했다. 국제실무그룹(IWG)은 1999년에 반응 기준에 대한

가이드라인을 발표했다.11 이런 기준은 CT 스캔으로 측정된 비대

림프절 크기의 축소와 골수천자 및 생검으로 확인된 골수 침범의

정도에 근거한다.

2007년에 IWG 가이드라인은 반응 정의에서

면역조직화학염색법(IHC), 유동세포계수법 및 양전자방출

단층촬영(PET) 스캔을 통합하기 위해 국제 조화 프로젝트(IHP)를

통해 수정되었다.12,13 수정된 가이드라인에서는 CT로 검출된 잔여

종괴를 추가로 특징짓기 위해 부분적으로 PET 스캔의 능력에 근거한

불확실 완전반응(CRu)을 삭제했다. 수정된 체계를 사용하여 반응은

완전반응(CR), 부분반응(PR), 안정병변, 재발질환, 또는 진행성

질환으로 분류된다.12 IHC 반응 기준은 치료 완료 시점에 PET 스캔의

해석용으로 처음 개발되었다. 최근 몇 년 동안 이러한 기준은 중간

반응 평가용으로도 사용되었다.14

2009년에, Deauville 기준이 정의되어 침범 부위의 18플루오로데옥시글루코스(FDG) 섭취율의 육안 평가에 근거한 치료

중간 및 치료 종료 시점의 PET 스캔이 해석되었다, 이 기준은 5점

척도(5-PS)를 사용하여 종격과 간의 섭취율 대비 침범 부위에서의

FDG 섭취율을 판단한다.15-17 5점 척도(PS)(Deauville 기준)에서,

1~4점은 처음에 침범된 부위와 관련되고 5점은 처음에 침범된 부위

및/또는 림프종과 관련된 새로운 병변과 관련된다.15,16 PET 스캔에서

1점 또는 2점은 “음성”으로 간주되고, 4점 및 5점은 “양성”으로

간주된다.18 어떤 상황에서, 3점은 음성으로 간주될 수 있다. 하지만

중간 PET 검사에 근거한 치료의 축소의 경우, 종격동 혈액 풀

섭취율을 기준으로 사용하여 3점을 포함하는 양성의 임계치가

적절하다.(즉, PET 스캔에서 1-2점은 음성으로 간주되고, PET

스캔에서 3-5점은 양성으로 간주된다)19 5-PS(Deauville 기준)은 HL

환자에서 PET 유도 중간 반응 평가와 위험에 적응된 요법을 위한

국제적 다기관 시험에서 검증되었다.20-24

PET 스캔의 역할

PET 영상진찰과, 가장 최근에 통합된 PET 및 CT(PET/CT, 이하

PET)는 HL 환자의 초기 병기 결정과 치료 완료 시의 반응 평가를

위한 중요 도구가 되었다.14,17 최근 메타분석에서 PET 스캔은 림프종

환자의 병기결정과 재병기결정에 사용 시 높은 양성과 특이도를

보였다.25 치료 종료 시점에서의 PET 양성은 진행성 병기 질환뿐만

아니라 초기 병기 환자에게도 유의한 유해 위험 인자임이

밝혀졌다.26-28 Sher 등은 73명의 환자(대다수의 환자가 1기-2A기

질환 환자)를 대상으로 한 연구에서, 2년 FFS 비율은 화학요법 종료

시 PET 음성 환자의 95%, PET 양성 환자에서는 69%였다고

보고했다.28 HD15 시험에서, BEACOPP 화학요법 후의 PET 양성은 더

높은 후속 치료 실패 위험과 관련이 있었다. 48개월에서




논의


Hodgkin 림프종

무진행생존율(PFS)은 PET 음성 환자와 PET 양성 환자 각각 92.6%와

82.6%였다(P = .022).29 이 연구에서, PET 양성 환자는 PET 양성

부위에 방사선 치료(RT)를 받았다.

NCCN PET Task Force 및 NCCN 가이드라인은 초기 병기를 결정하고

치료 종료 시점에서 잔여 종괴를 평가하기 위해 PET 스캔을

실시하도록 권장한다.30 통합 PET 스캔의 일부인 경우에는 별도의

진단 CT가 필요하지 않지만, 초기 병기 결정을 위해 통합 PET

스캔과 진단 CT의 병용이 권장된다.

치료 후 감시에서 PET의 역할은 여전히 논란의 여지가 있으며,

역할을 확인하기 위해 더 많은 연구가 필요하다. 해당 연구가

완료될 때까지, PET 스캔은 거짓 양성 결과와 불필요한 진단적 개입

및/또는 방사선 노출의 위험 때문에 일상적인 감시에는 권장되지

않는다.31-34

중간 PET 스캔

PET 스캔은 치료 중 반응을 평가하는데 점점 더 많이 사용되고

있다. 중간 PET 스캔은 단독 화학요법으로 치료할 수 있는 초기

병기 환자의 하위군 확인에 유용할 수 있다.24 NCCN 가이드라인이

강조하는 바로는, 중간 PET 검사의 가치는 많은 임상적 시나리오에

대해 여전히 불확실하며, 관리 결정의 상황에서 모든 반응 척도를

고려해야 한다. 후속 관리가 해당 점수에 의존하는 경우가

많으므로, Deauville 수치를 핵의학 PET 스캔 보고서에 통합하는

것이 중요하다.

가이드라인은 Deauville 5(어떤 초기에 침범된 부위 및/또는 새로운

병변한 간에 비해 현저하게 증가된 흡수)의 점수를 가진 모든

환자에게 생검을 권장한다. 일반적으로, 생검에 양성인 환자는

불응성 질환에 대해 설명한 대로 관리하고, 음성인 환자의 경우에는

CR을 확인해야 한다(요법 완료 후 3개월 이내에 PET를 "음성"으로

되돌리는 작업 포함).

1A기-2A기(양호한 질환)

후향적 분석에서 얻은 초기 결과는 양호한 질환의 1기-2기 환자에

대한 중간 PET 스캔에서 예후적 유의성을 증명하지 못했다.28,35-37

병기 1기-2A기(73명 중 43명)의 대다수를 포함하는 한 연구에서,

화학요법 종료 시점에서 2년 FFS 비율은 PET 음성 환자가 95%, PET

양성 환자의 경우에는 69%였다.28 하지만 2주기 또는 3주기의

화학요법 후 중간 PET 영상진찰을 실시한 46명의 환자 중 20명은

중간 PET 스캔 양성을 나타냈고, 이 20명의 환자 중 13명(65%)은

화학요법 완료 시점에 PET 스캔 음성을 나타냈다. 보험통계상 2년

FFS율은 이 치료군에서 92%였으여, 화학요법 도중 및 완료 후에 PET

스캔 음성인 환자의 경우 96%였다.

Barnes 등도, 병변이 크지 않은 1기-3기 질환 환자를 대상으로 중간

PET 스캔이 결과를 예측하지 못했다는 점을 보여 주었다. 4년

PFS율은 중간 PET 스캔 음성 환자의 경우 91%이었고, 중간 PET 스캔

양성 환자의 경우에는 87%였다(P = .57).36

하지만, 다른 연구에서 5-PS(Deauville 기준)에 근거한 초기 병기의

환자를 대상으로 2~3주기의 화학 요법 후 중간 PET 스캔의 예후적

중요성이 확인되었다.38-40 초기 질환 환자 147명을 포함한 한 후향적

분석에서, Zinzani 등은 초기에 양호한 질환 상태인 환자를

대상으로 2주기의 ABVD(PET-2) 요법 후 실시한 중간 PET 스캔이

최상의 예측적 가치가 있다고 보고했다.38 45개월의 중앙

추적조사에서, PET-2 스캔 음성 환자의 97.6%가 CR 상태였던 반면,




논의


Hodgkin 림프종

PET-2 스캔 양성인 환자의 경우, 21%만이 28개월 중앙 추적조사에서

CR 상태였다. 9년 PFS율 역시 PET-2 스캔 음성 환자가 PET-2 스캔

양성 환자보다 유의하게 높았다(각각 94.7% 및 31.3%). 해당 9년

OS율은 두 치료군에서 각각 100%와 85.2%였다 (P = .0001).

NCCN 권장사항

이와 같은 최근 연구 결과에 근거하여, 전문위원단은 병용 요법을

실시하는 환자 대상의 2~4주기 ABVD 요법과 단독 화학요법만

실시하는 환자의 2주기 ABVD 요법 후, PET 스캔을 이용한 중간 반응

평가를 위해 Deauville 기준(5-PS)을 포함시키는데 의견을 모았다.

Stanford V 요법을 실시하는 환자의 중간 반응 평가는 보통 침범

부위 RT(ISRT)의 개시 전(8주) 화학요법이 완료된 후에 실시하는

하는 것이 보통이다.

1기-2기(불량한 질환) 및 3기-4기 질환

화학요법 후 시행한 중간 초기 PET 영상검사는 진행성 병기

질환(불량한 위험 인자를 가진[큰 병변이 있거나 없는] 3기-4기

질환)환자의 치료 결과에 민감한 예후 지표가 되는 것으로

나타났다.41,42

두 건의 전향적 연구에서, 2주기의 표준 ABVD 화학요법 후 실시한

PET 스캔은 진행성 병기와 림프절외 질환 환자에서 PFS에 대한

강력하고 독립적인 예후 인자였다.43,44 이 두 건의 전향적

연구(2B기-4B기 환자 190명, 유해 예후 인자를 지닌 IIA기 환자

70명)로부터 종합한 보고에서, 2년 PFS는 2주기의 ABVD 요법 후

PET기 음성 환자가 PET 양성 환자에 비해 유의하게 더 우수했다(95%

대 13%).45

Cerci 등은 102명의 2기-4기 질환 환자를 대상으로 한 최근의 한

전향적 연구에서 유사한 결과들을 보고했다(35%는 4기 질환, 58%는

부피가 큰 질환 환자, 63.5%는 B 증상 환자). 3년 무합병증

생존(EFS)율은 2주기의 ABVD 요법 후 PET 양성 환자는 53%, PET

음성 환자의 경우에 90.5%였다(P < .001).46

후향적 국제 다기관 연구가 확인한 바로는, 5-PS에 근거한 2주기의

ABVD 요법 후 중간 반응 평가에서 2B기–4B기 질환 환자(207명의

환자) 또는 유해 예후 인자를 지닌 2A 질환 환자(53명)의 FFS를

확인했다.21,22 37개월 중앙 추적조사 후, 3년 PFS율은 전체

모집단에서 83%였다(PET 스캔 음성[1-3 점수] 환자의 경우 95%, PET

스캔 양성[4-5점] 환자의 경우 28%, P < .0001).22 3년 OS율은 전체

연구 개체군에서 97%였다(PET 스캔 음성 환자의 경우 99%, PET 스캔

양성 환자의 경우에는 87%).22

Advani 연구팀이 Stanford V 요법으로 치료받은 1/2기(병변이 크지

않거나 부피가 큰 종격동 질환) 및 3/4기 질환의 환자 81명을

분석한 후향적 연구에서, 8주 및 12주의 화학요법 후의 PET 양성은

부피가 큰 질환 및 국제예후점수(IPS) > 2에 대한 관리 후에도

PFS에 대한 유의한 예측 변수를 보였다. 4년의 중앙 추적조사에서,

무진행(FFP)율은 화학요법 완료 시점에서 PET 스캔 음성 환자가

96%, PET 스캔 양성 환자가 33%였다.47

Markova 연구팀이 입증한 바로는, 4주기의 BEACOPP(PET-4) 요법

후의 중간 PET 스캔은 초기 불량(큰 종격동 종괴 또는 림프절외

병변이 있는 2B기) 또는 진행성 병기(3기 및 4기) 질환 환자의

강력한 PFS 예후 표지이다.48 평균 55개월의 추적조사에서, PET-4

음성(n = 51) 및 PET-4 양성(n = 18) 환자의 4년 PFS율은 각각 96%




논의


Hodgkin 림프종

및 78%였다(P = .016). 화학요법 완료 후 3개월 시점의 PET 스캔은

중간 PET-4가 음성인 경우에 가치가 제한적이었다.

Israeli Study Group은 초기 불량 질환 및 진행성 병기 질환의

소규모 환자군에서 위험도 및/또는 반응을 고려한 치료를 개발하기

위해 중간 PET 검사의 유용성을 평가했다.49-51 Avigdor 연구팀은

진행성 병기 질환 및 IPS ≥3인 환자를 대상으로, 반응을 고려한

치료의 단계적 축소(선량을 단계적으로 높이는 BEACOPP 및 이후

ABVD)를 평가했다.50 4-5명의 환자가 처음에 2주기의 단계적인 선량

증가 BEACOPP 요법을 받고 이후 중간 PET 스캔으로 치료를 받았다.

중간 PET 스캔 음성 환자에게는 4주기의 ABVD 요법을 실시했고,

중간 PET 스캔 양성 환자는 이 연구에서 제외되었으며, 2차 요법 및

이에 후속되는 고선량 화학요법 및 자가 줄기세포 이식을 고려했다.

평균 48개월의 추적조사 후에, 4주기의 ABVD를 완료한 환자의 PFS율

및 OS율은 각각 78%와 95%였다. PET 음성 환자(n = 31)와 PET 양성

환자(n = 13)의 4년 PFS는 각각 87%와 53%였다(P = .01). 이 연구의

장기 추적조사에서도, 2주기의 단계적 증량 BEACOPP(수정된 응답

기준을 사용하여 중간 PET 스캔으로 결정된) 후에 CR을 달성한, IPS

≥3의 진행 병기 질환 환자에게 4주기의 ABVD까지 요법을 단계적으로

축소한 후 양호한 결과를 얻었다.52 5년 OS율은 초기 중간 PET 스캔

후에 CR 상태인 환자가 PR 환자의 경우보다 유의하게 높았다(98% 대

79%, P = .015). 이스라엘 H2의 연구에서도 요법의 단계적 축소를

2주기의 단계적 증량 BEACOPP 이후 PET 스캔 음성 진행 병기

환자에게 실행할 수 있음을 보여주었다.53

Dann 연구팀은 초기 불량 질환 및 진행성 병기 질환 환자들(n =

124)에 대한 중간 PET 스캔 결과를 바탕으로, BEACOPP 사용의

위험을 고려한 접근법을 평가했다.49,51 IPS≥3인 진행성 질병(B

증상이 있는 큰 병변의 1기-2기 및 3기-4기)을 지닌 환자는 2주기

단계적 선량 증가 BEACOPP 치료를 받았고, IPS≤2인 환자는 2주기의

표준 선량 BEACOPP와 후속되는 재병기결정을 받았다. 중간 PET 스캔

양성 환자에게는 단계적으로 선량을 증가시킨 4주기의 추가

BEACOPP를 실시했으며, 중간 PET 스캔 음성인 환자에게는 4주기의

표준 선량 BEACOPP를 실시했다. 10년 PFS율은 중간 PET 스캔 양성

환자의 경우 83%, 중간 PET 스캔 음성 환자의 경우 93%였다.51

NCCN 권장사항

진행성 질환 환자의 중간 PET 스캔의 예후적 중요성은 확인되었지만

중간 PET 스캔의 시점은 여전히 불분명하다. 여러 전향적인 연구 중

한 연구에서, 화학요법 후의 중간 PET 스캔의 예후적 가치는 2-

4주기의 화학요법 사이에 유의한 차이도 없었다.44 하지만, 전향적

연구에서 2주기의 ABVD 후 중간 PET 영상진찰은 1기-2기의 불량한

질환 및 3기-4기 질환 환자의 치료 성공에 대한 높은 예측율을

보였다. 3년 EFS의 차이는 3기-4기 질환 환자(P<.001)와 1기-2기

질환 환자(P = .002) 간에 유의하였다.46

최근의 연구 결과에 근거하여, 전문위원단의 일치된 의견은

1기-2기(불량하고, 병변이 크거나, 변병이 크지 않은 질환) 환자와

3기-4기 질환 환자를 대상으로 PET 스캔을 이용한 중간 반응 평가에

Deauville 기준(5-PS)을 포함시키는 것이었다. 가이드라인은 2 또는

4주기의 ABVD 후 또는 4주기의 단계적 선량 증가 BEACOPP 후 PET로

중간 반응을 평가하도록 권장한다. Stanford V 요법을 실시한

환자에서, 중간 반응 평가는 대개 RT 개시 전 화학요법의 완료

후(8주 또는 12주)에 실시된다.




논의


Hodgkin 림프종

방사선 요법의 원칙

RT는 임상 환경에 따라 광자, 전자 또는 양성자를 사용하여 실시할

수 있다. 고급 RT 기술은 엄격한 선량 투여량 준수, 정상 조직에

인접한 가파른 변화율을 강조하기 때문에, 표적 정의 및 서술, 치료

전달 확인은 신중한 모니터링이 필요하다. 조영 증강 CT, MRI, PET,

초음파 및 기타 영상 방식을 통한 초기의 진단 영상촬영은 표적

정의를 용이하게 한다. 단일 기관 연구의 예비 결과에 따르면,

손상위험 장기(OAR, 예: 폐, 심장, 유방, 신장, 척수, 식도,

경동맥, 골수, 위, 근육, 연조직 및 침샘)에 대한 선량 감량은

4차원 CT(4D-CT) 시뮬레이션, 강도 변조 RT(IMRT), 이미지 유도 RT,

호흡 게이팅 또는 깊은 영감적 호흡과 같은 고급 RT 계획과 전달

기술로 달성할 수 있다.54,55

이런 기술은 국소 종양 통제의 주요 목적을 손상시키지 않으면서

OAR을 보전하고 정상 조직 손상 및 후기 영향에 대한 위험을

감소시키기 위해 특정 경우에 유의하고 임상과 관련된 이점을

제공한다. 56-62

이 개념을 테스트하기 위한 무작위 배정 전향적 연구는 수행

가능성이 낮다. 해당 기술은 치료 완료 후 10년 이상 지난 후에

발생하는 후발 효과를 줄이기 위해 설계되었기 때문이다. 따라서

가이드라인에서는, 치료 후 긴 수명 기대기간을 누릴 가능성이 높은

이런 환자를 대상으로 목표 범위를 손상시키지 않고 임상적으로

의미 있는 방식으로 OAR 선량을 가장 잘 줄이는 것으로 밝혀진 RT

전달 기술을 고려하도록 권장했다.

ISRT 및 침범 림프절 RT(INRT)는 방사선요법(RT) 영역의 크기를

제한하고 나아가 침범되지 않은 인접 기관의 방사선 노출과 이와

관련된 잠재적 장기 독성을 최소화하려는 노력의 일환으로 침범

영역 방사선 요법(IFRT)의 대체 요법으로 사용되고 있다.63-65 ISRT는

원래 침범된 림프절 부위와 가능성이 있는 확장부위를 표적으로

하며, 이는 고전적 IFRT보다 더 작은 영역을 정의하는 것이

보통이다.66

ISRT는 전 치료 평가(신체 검사, CT 및 PET 영상진찰)에서 정의한

바와 같이, 처음 침범된 림프절과 확장 부위를 표적으로 한다.

하지만, ISRT의 목적은 화학요법 후 임파선염이 퇴화할 때 침범되지

않은 인접 기관(폐, 뼈, 근육 또는 신장 같은)을 보존하는

것이었다. ISRT 치료계획에는 CT 기반 시뮬레이션이 필요하다. PET

및 MRI와 같은 추가적 영상촬영 기법을 포함시키면 치료 계획이

향상되는 경우가 많이 있다. ISRT에 최적화된 치료 계획은 OAR에

대한 범위 및 선량 축소의 임상적 치료 계획을 고려하는 기존의 3-D

형상적응 RT 또는 IMRT 기법을 사용하여 설계된다. 화학요법이나

수술 전 PETCT 영상진찰을 통해 정해지는 육안적 종양 용적(GTV)은

임상표적용적(CTV)을 결정하는 근거를 제공한다.

계획치료용적(PTV)은 모든 설정 편차 및 내부 기관의 움직임을

설명하는 CTV의 추가 확장이다.67 PTV 절제면은 각 질환 부위에 대해

개별적으로 정의해야 한다.

병용 요법에서, 전문위원단은 부피가 큰 질환(모든 병기) 환자에

대해 ABVD와 병용할 때 방사선요법(RT) 선량 30–36Gy, Stanford

V에서는 36Gy를 권장한다. 68,691기-2기의 병변이 크지 않은 질환

환자에게 권장되는 RT 선량은 ABVD 요법 후에는 20–30Gy, Stanford

V 후에는 30Gy이다. 70,69BEACOPP에서 권장하는 방사선요법(RT)

선량은 30-36Gy이다. RT만으로 치료한 환자(흔하지 않음, NLPHL

제외)에 대한 권장 선량은 침범된 부위에 30-36Gy, 침범되지 않은




논의


Hodgkin 림프종

부위에는 25-30Gy이다. 전문위원단은 모든 환자들의 높은 경부

부위와 여성의 액와는 침범되지 않은 경우 RT 영역에서 제외할 것을

권장한다.

치료 가이드라인

진단

진단에는 중심부 침 생검이 적절할 수도 있지만 전문위원단은

일반적으로 림프절 절개 생검을 권장한다. 악성 신생물 진단에는

세침흡인(FNA)이 널리 사용되지만, 림프종 진단 시의 역할에

대해서는 여전히 논란의 여지가 있으며 림프종 진단이 음성적인 FNA

생검에 의해 배제될 수 없다.71-73 IHC와 병용 시 전문

혈액병리학자나 세포병리학자가 HL의 진단으로 판단하는 예외적인

경우를 제외하고는, FNA 생검에 근거한 진단 평가만으로는

불충분하다.

면역조직화학염색법(IHC) 평가가 권장된다. CHL의 리드스텐버그

세포(Reed-Sternberg cell)는 환자 대부분에서 CD15와 CD30을

발현하며 CD3와 CD45에 대해 음성인 것이 보통이다. CD20은 환자의

40% 미만에서 검출될 수 있다. CD3, CD15, CD20, CD30, CD45,

CD79a, 및 PAX5에 대한 면역염색이 CHL에 권장된다. NLPHL 세포는

보통 CD45+와 CD20+이며, CD3이나 CD15는 발현하지 않고, CD30은

거의 발현하지 않는다. 또한, NLPHL 세포에는 CHL에 존재하지 않는

상피성 막 항원도 발현하는 것이 보통이다. NLPHL의 경우,

가이드라인은 CD3, CD15, CD20, CD30, CD45, CD79a, BCL6, 및

PAX5.에 대한 염색을 권장한다. 특히 진단이 모호할 경우, 확장된

표지자 전문위원단의 도움이 필요할 수 있다.

정밀검사

정밀검사에는 철저한 병력 및 신체 검사(B 증상의 확인 포함: 38°C

이상 원인 불명의 열, 야간 발한 또는 진단 후 6개월 이내에 10%

이상의 체중 감소, 알코올 내성, 가려움증, 피로, 수행 상태 및

림프구 부위, 비장 및 간 검사), 표준 실험실 검사(전체혈구계산,

차별화, 혈소판, ESR, 혈청 젖산탈수소효소, 알부민, 간 및 신장

기능 검사), PET/CT 스캔(두개골 기저부에서 대퇴부까지) 및 진단

조영- 증강 CT가 포함되어야 한다. 흉부 x-선은 종격동 종괴가 큰

환자에게 권장된다. 진단 CT에는 목, 가슴, 복강 또는 골반이 자주

포함되지만, 이에는 최소한 PET 스캔에서 비정상으로 확인된 침범

부위가 포함되어야 한다. NCCN 가이드라인은 질병의 정도를 정하기

위해 PET 스캔 사용을 권장한다. 하지만, PET 스캔은 HL이 없는

경우에도 감염이나 염증 부위에 양성일 수 있다는 점을 유의해야

한다. 이미 확인된 질병 이외의 PET 양성 부위를 가진 환자의 경우,

또는 PET 양성 부위가 HL의 통상적인 제시와 일치하지 않는 경우,

추가적인 임상 또는 병리 평가를 권장한다. PET/CT로 전처리

병기결정을 실시하는 새로 진단된 HL 환자에게는 PET 스캔이

음성이거나 동질적인 패턴의 골수 섭취를 나타내는 경우, 일상적인

골수 생검이 필요하지 않다.74 PET 스캔에서 다소성(3개 이상) 골격

병변이 나타내면 골수가 포함된 것으로 간주할 수 있다.74,75 하지만,

혈구감소증이 있는 경우 골수 생검을 시행할 수 있다. 일부의 경우,

해부학 영상치료를 위해 MRI와 PET/MRI 대조 (두개골 기저부에서

대퇴부까지)를 고려할 수 있다.

독소루비신 기반 화학요법을 실시하고 있는 대부분의 환자에게는

박출률 평가가 바람직하다. HIV 또는 특이 질환 양상의 위험 인자를

가진 환자에게는 HIV 및 B형 간염 검사를 받도록 해야 한다.

블레오마이신 기반 화학요법을 받고 있는 환자에게는 일산화탄소에




논의


Hodgkin 림프종

대한 폐의 확산능(DLCO) 검사가 포함된 폐기능 검사(PFT)가

권장된다. 비장 RT를 고려하는 경우, H 플루, 폐렴구균 및 수막구균

백신이 권장된다. 목이 PET/CT에서 양성이거나 목에 RT가 계획된

경우, 일부 환자에게는 대조를 통한 진단 목 CT 스캔이 유용하다.

가임기 여성들은 치료받기 전에 임신 검사를 받아야 한다. 알킬화제

기반 화학요법은 비알킬화제 기반 화학요법에 비해 더 높은 조기

난소 기능 상실 위험이 존재한다.76 가이드라인은 알킬화제를

사용하는 화학요법 또는 골반 RT를 시작하기 전에

생식능력보존(남성 환자의 경우에는 정액 동결보존, 여성 환자의

경우에는 난소조직 또는 난모세포의 동결보존)을 권장한다.77,78 골반

RT를 고려하는 경우, 난소고정술을 사용하여 폐경 전 여성의 난소

기능을 보존해야 한다.79

고전적 Hodgkin 림프종

초기진단과 정밀검사 후 각 환자는 다음과 같은 치료군으로

분류된다.

1기-2기

3기-4기

1기-2기 환자는 NCCN 불량 인자의 유무에 따라 다음과 같은

하위군으로 추가 분류된다.

1A기-2A기(양호)

1기-2기(불량한 소규모 병변)

1기-2기(불량한 큰 병변)

1기-2기 양호 질환

단독 RT는 수십 년 동안 조기 단계 HL 환자를 위한 표준적인 치료

옵션이었다.80 하지만, 잠재적인 고선량의 장기 독성, 대선량

조사에는 심장 질환, 폐부전 및 2차 암의 위험이 증가한다.81 진행성

질환에 일상적으로 사용되는 화학요법(ABVD 및 Stanford V)을 초기

질환 환자 관리에 통합함으로써, 초기의 양호한 질환 환자를 위한

치료 선택으로서 병용 요법(화학요법 및 RT)이 단독 RT를

대체하였다.

ABVD 요법은 MOPP(메클로레타민, 빈크리스틴, 프레드니손 및

프로카바진)의 대체 요법으로 개발되었으며, 더 낮은 불임율 및

백혈병율과 관련이 있다.68 Stanford V 요법은 짧지만 선량 집중적

요법이며, 독소루비신과 블레오마이신의 누적 선량이 ABVD, 교차

투여하는 MOPP/ABVD, BEACOPP 또는 기타 혼합 요법들보다 유의하게

더 적어서 화학요법 관련 불임, 2차 종양, 심장 및 폐 독성에 대한

위험을 감소시킨다.82,83 RT는 Stanford V 요법의 필수적인

부분이다.84

Bonadonna 연구팀은 초기 질환 환자들에 대한 표준 치료로

ABVD(4주기)와 후속되는 36Gy 침범영역방사선요법(IFRT)의 안전성과

효능을 처음으로 규명하였다.68 GHSG의 HD10 시험은 위험 인자가

없는 1기-2기 환자를 대상으로 IFRT의 선량 감소와 ABVD 주기의

감소에 대해 조사하였다.70 임상 질환 병기 결정에 사용되는 불량한

위험 인자와 림프절 부위의 정의는 HODG-A에 요약되어 있다. GHSG와

EORTC가 Ann Arbor 기준에 따라 엄격하게 림프절 부위를 정의하지

않는다는 점은 주목할 필요가 있다. 환자가 세 군데 이상의 질환

부위, 모든 E 병변, 부피가 큰 종격동 선병증, 적혈구침강속도(ESR)

>50, 또는 B 증상을 동반한 적혈구침강속도(ESR) >30인 경우 적격




논의


Hodgkin 림프종

대상자가 아니었다. 이 시험에서 1,370명의 환자가 다음과 같은

4개의 치료군 중 하나에 무작위로 배정되었다. 4주기의 ABVD 요법

및 후속되는 30Gy나 20Gy의 IFRT 또는 2주기의 ABVD 요법과

후속되는 30Gy나 20Gy의 IFRT.70 이 시험의 최종 분석 결과, (79-

91개월의 중간 추적조사) 5년 전체생존(OS) 비율(97.1% 대 96.6%),

무치료실패(FFTF) 비율(93.0% 대 91.1%) 및 PFS율(93.5% 대

91.2%)의 측면에서 4주기와 2주기의 ABVD 사이에 어떤 유의한

차이도 없었다. 침범영역 방사선요법(IFRT)의 선량과 관련하여,

OS율 (97.7% 대 97.5%), 무치료실패(FFTF)율(93.4% 대 92.9%) 및

PFS율(93.7% 대 93.2%)은 30Gy와 20Gy 침범영역 방사선요법(IFRT)

사이에도 유의한 차이가 없었다.70 더 중요한 점은 4개 치료군

사이에서도 OS, PFS 및 FFTF에 유의한 차이가 없었다는 점이다.

HD10 연구의 결과에서, 20Gy의 IFRT와 병용한 2회의 ABVD 요법이

위험 인자가 없는 초기 질환의 매우 양호한 양상을 보이는 환자에게

효과적인 1차 치료법으로서 만기 부작용의 위험을 최소화한다는

것이 확인되고 있다.

Stanford와 Kaiser 병원이 실시한 G4 연구는 병변이 크지 않은 1A기

또는 2A기 질환 환자에서 축약된 Stanford V 화학요법(8주 또는 2

주기)과 후속되는 IFRT(30Gy)의 효능을 평가하였다.69 연구에 참여한

87명의 환자 중에서, GHSG 기준(2곳 이상의 림프절 부위,

적혈구침강속도(ESR) ≥ 50 또는 림프절외 침범)에 따른 불량한 위험

인자가 42명의 환자(48%)에게 있었고, 33명의 환자(38%)는 EORTC

기준(3곳 이상의 림프절 부위, 적혈구침강속도(ESR) ≥ 50, 혼합

세포성 및 50세 이상의 연령)에 의해 정의된 불량한 특성을 가지고

있었다. 10.6년 중간 추적조사에서 10년 동안의 무진행(FFP), 질병

생존 및 OS 비율은 각각 94%, 99% 및 94%였다. GHSG 기준을 적용한

환자 중 FFP율은 양호한 질환 환자의 경우 100%였고 병변이 크지

않은 불량한 질환 환자의 경우 88%였다. FFP는 EORTC 기준에 따른

양호한 환자와 불량한 환자가 각각 98%와 88%였다. 추기 심장 독성

또는 폐 독성은 관찰되지 않았다. 2차 급성 골수성 백혈병(AML)

또는 골수 이형성 증후군(MDS)이 발병한 환자는 없었다.

2건의 유럽 연구에서, 1기-2기의 양호한 질환 환자를 대상으로

IFRT의 필요를 정의할 때, 중간 PET 검사의 가치를 평가하였다(UK

RAPID 시험 및 EORTC H10 시험).24,85,86 EORTC H10 시험의 중간

분석(n = 1137, 1기-2기의 양호한 질환 환자 444명, 1기-2기의

불량한 질환 환자 693명) 결과, 병용 요법(ABVD + 침범 림프절

방사선요법(RT))은 초기 양호한 질환과 2주기의 ABVD 후 PET 스캔

음성 환자에서도 ABVD 단독 요법 치료에 비해 더 적은 초기 진행이

이어졌다.86

단독 ABVD 화학요법도 병변이 크지 않은 초기- 질환(1기-2기)

환자를 위한 치료 옵션으로 연구되었다. RAPID 시험 결과, ABVD

후에 PET 스캔이 음성인 1A기-2A기의 질환 환자는 IFRT 포함 또는

비포함 상태에서 탁월한 결과를 나타냈다.24 이 연구(n = 602,

426명의 환자가 3주기의 ABVD 후 PET 스캔 음성을 나타냈다)에서,

IA기-IIA기 양호한 질환(B 증상이나 종격동 부피가 큰 질환이

없음)과 3주기의 ABVD 후 중간 PET 스캔에서 1-2의 Deauville

점수를 나타내는 환자를 IFRT(n = 209) 또는 관찰(n = 211) 중

하나에 무작위로 배정하였다. 평균 60개월의 추적조사 후에, 예상된

3년 PFS율은 IFRT로 치료한 환자가 94.6%, 추가적인 치료를 하지

않은 환자가 90.8%였다. 상응하는 3년 OS율은 각각 97.1%와

99.0%였으며, 24이는 복합 치료법에 이점이 있음을 시사하지만, 이

요법의 단독 사용이 화학요법보다 반드시 우수한 것은 아니다.




논의


Hodgkin 림프종

병용 요법(ABVD 또는 Stanford V 화학요법과 IFRT의 병용)은

1기-2기의 양호한 질환 환자에게 더 선호적인 치료법이다.87 ABVD

단독요법은 방사선요법(RT)의 장기 위험을 피하기 위해 특히

2주기의 ABVD 후 CR 상태(CT 스캔에서 확인)에 있는 더 젊은 환자

또는 2-4주기의 ABVD 후 PET 스캔에서 1-3의 Deauville 점수를

나타내는 환자를 위한 합리적인 치료 선택이 될 수 있다.

NCCN 권장사항

병용 요법(ABVD와 ISRT의 병용[카테고리 1]70 또는 Stanford V

화학요법)69 또는 화학요법(ABVD 단독)은24 IA기~IIA기의 양호한

질환(병변이 크거나 10cm를 초과하는 종격동 질환, B 증상, ESR ≥

50 및 3개가 넘는 질병 부위와 같은 모든 NCCN 불량 인자가 없음)

환자를 위한 ABVD 치료 옵션으로 포함된다.

양호한 1A~2A 질환(큰 질병이나 외인성 병변이 없고, 림프절 질환

부분 3군데 미만 및 B 증상 없이 ESR < 50)에 대한 GHSG 기준 충족

환자의 경우, 2주기의 ABVD 이후 PET를 통한 중간 재병기결정이

바람직하다. Deauville 점수가 1~4인 환자에게는 ISRT(20Gy)의 계획

과정을 권장한다.70 화학요법 완료 후 Deauville 점수가 5인 모든

환자에게는 생검을 권장한다. 생검 음성인 환자에게는 ISRT와 후속

관찰을 권장하며, 생검 양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한

대로 관리해야 한다.

크키가 크지 않은 양호한 1A~2A 질병을 가진 모든 환자에게 적합한

치료법 3 가지를 권장한다.. 첫 번째 옵션은 화학 요법만으로

환자를 치료하는 것이 선호될 때 채택되며, 이에 ABVD 3주기의 초기

투여와 PET의 중간 복원이 포함된다. 중간 재병기결정 후 RAPID

시험 결과와 일관되게, Doauville 점수가 1 또는 2인 환자에게는

추가 치료를 권장하지 않는다.24 단, 해당 환자는 선택적으로 추가

주기의 ABVD(총 4주기)를 받을 수 있다. Deauville 점수가 3~4인

환자의 경우, ABVD(총 4주기)와 ISRT(30Gy)를 추가로 받는 것이

바람직하다. Deauville 점수가 5인 환자의 경우 생검이 권장되며,

생검 음성 환자는 ABVD(총 4주기)와 ISRT(30Gy)를 추가로 받아야

한다. 생검이 양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 바와 같이

관리해야 한다.

병용 요법으로 치료하는 부피가 크지 않고 양호한 1A기~2A기 질환

환자의 치료를 선호할 경우, 환자에게 ABVD 2주기를 투여하고 PET로

다시 투여해야 한다. 추가적인 주기의 ABVD(총 3주기)와

ISRT(30G)의 병용은 Deauville 점수가 1~2인 환자에게 바람직하다.

Deauville 점수가 3~4인 환자는 ABVD(총 4주기)와 ISRT(30Gy) 2 회

또는 BEACOPP와 ISRT(30Gy) 2회를 추가로 치료할 수 있다.

Deauville 점수가 5이면 생검이 필요하며, 음성인 경우 Deauville

점수가 3~4점인 환자에 대해 설명한대로 관리할 수 있다. 생검이

양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 바와 같이 관리해야

한다.

크기가 크지 않고 양호한 1A기~2A기 질병 환자의 세 번째 옵션은

8주 동안 Stanford V 처방으로 치료한 후 중간 PET를

재병기결정하는 일이다. Deauville 점수 1~4는 30Gy의 ISRT로

치료하며, 이는 화학요법 완료 후 3주 이내에 최적으로 시행된다.69

Deauville 점수가 5이면 생검이 가능하고 음성 환자는 30Gy ISRT로

치료한다. 생검이 양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 바와

같이 관리해야 한다. Stanford V 병용 치료 요법은 환자의

블레오마이신 노출 제한이 바람직한 상황에서 대안으로 제시된다.69




논의


Hodgkin 림프종

1기-2기 불량한 질병

GHSG의 HD8 시험에서는, 한 개 이상의 위험 인자(거대 종격동 종괴,

림프절외 병변, 비장 침범, B 증상을 동반하거나 동반하지 않은

상승된 ESR, 2곳이 넘는 림프절 침범 영역)를 가진 초기의 불량 HL

환자를 대상으로, 병용 요법의 상황에서 IFRT와 확장 EFRT의 효능을

비교 시험하였다.85 더 큰 방사선장 사용 시 FFTF 또는 OS에는

유의한 차이가 없었다. 또한 IFRT는 더 적은 급성 독성 및 2차 암

발생과 관련이 있다. IFRT 병용 요법을 해당 환자의 치료 기준으로

삼았다.85,88

병용 요법에서 최대 효능을 얻는데 필요한 화학요법 주기의 수를

조사하기 위해, EORTC-H9U 시험에서 1기-2기 불량한 808명의 환자를

3개의 치료군으로 무작위 배정하여 6주기의 ABVD, 4주기의 ABVD 및

4주기의 BEACOPP를 비교한 다음 모든 치료군에게 IFRT(30Gy)를

시행했다.89 4년간 추적조사 결과, ABVD 주기 수가 6에서 4로 감소

시 EFS(94% 대 89%)와 OS(96% 대 95%)가 비슷한 결과를 보였다.

하지만, BEACOPP 치료군에서는 독성이 증가한 것으로 관찰되었다.89

GHSG의 HD11 시험이 증명한 바로는, 4주기의 ABVD와 후속되는 30Gy

IFRT가 초기의 불량한 질환을 가지 환자를 위한 효과적인 치료

옵션이다.90 이 연구에서, 1기-2기의 불량한 질환(다음과 같은 위험

인자 중 하나 이상을 가진 1A, 1B 또는 2A기: 크기가 큰 종격동

종괴, ESR ≥ 50이나 B 증상이 있는 ESR ≥ 30, 3개 이상의 림프절

침범, 크기가 큰 종격동 종괴 또는 림프절외 침범이 없는 2B기

질환)을 가진 1,395명의 환자가 ABVD(4주기 및 후속되는 30Gy 또는

20Gy IFRT) 또는 표준선량 BEACOPP(4주기 및 후속되는 30Gy 또는

20Gy IFRT)에 무작위로 배정되었다. BEACOPP는 뒤이어 20Gy의

IFRT를 실시할 때가 ABVD보다 더 효과적이었다(BEACOPP의 5년 FFTF

및 PFS 비율은 각각 86.8% 및 87%였다. ABVD의 해당 비율은 각각

81% 및 82%이다). 하지만, 30Gy의 IFRT를 뒤이어 실시할 때 두 요법

사이의 차이는 없었다(BEACOPP의 5년 FFTF와 PFS는 각각 87%와

88%였다. 해당 비율은 ABVD의 경우 각각 85% 및 87%였다).

BEACOPP도 ABVD보다 더 큰 독성과 관련이 있었다.

EORTC H10 시험(n = 1137, 1기-2기 양호 질환이 있는 444명의 환자,

1기-2기 불리한 질병이 있는 693명의 환자)의 목적은 2주기의

화학요법 후에 초기 중간 기간 PET의 예후적 유의성을 입증하는

것이었다.86 H10U 시험에서 환자를 2개의 치료군으로 무작위

배정했다. 표준 치료군 환자는 2주기의 ABVD로 치료를 받은 후 중간

PET를 받았다. 이후 INRT(30-36Gy)의 ABVD 2주기를 추가로 치료

받았다. 실험군에서 환자는 2주기의 ABVD로 치료를 받은 후 중간

PET 스캔을 받았고, PET 음성으로 판명 시 추가로 4주기의 ABVD를

치료받았다. 초기 2주기의 ABVD 후에 환자가 PET 양성으로

밝혀지면, INRT(30-36Gy) 2주기의 확대된 BEACOPP를 통해

화학요법이 강화된다. 중간 분석에서, 화학요법만이 가능한 치료

옵션이라는 것이 입증되었지만, PET 스캔은 병용 요법(ABVD +

INRT)이 ABVD 단독 치료에 비해 조기 질병 진전이 적다는 것을

보여주었다.86

Stanford 그룹이 실시한 전향적 연구 결과에 따르면, Stanford V

요법의 효능이 입증되었으며, 국소적으로 광범위하고 진행성 질병을

지닌 환자의 경우, 초기 크기가 큰 부위에 RT를 실시했다.91 이

연구에서 국소적으로 광범위한 종격동 1기 또는 2기 질환이나 3기

또는 4기 질환 환자 142명에게 Stanford V 화학요법(12주)을

실시하고 후속적으로 초기 부피가 큰 부위(≥ 5cm) 또는 육안상의

비장 질환에 RT(36Gy)을 실시하여 치료했다. 5.4년의 중간 추적조사




논의


Hodgkin 림프종

후에 5년 PFS와 OS 비율은 각각 89%와 96%였다. 치료 중 질환이

진행성 환자는 없었으며 치료 관련 사망이나 2차 백혈병도 없었다.

재발한 16명의 환자 가운데 5년 시점에서 2차 무재발율은 69%였다.

이탈리아의 무작위배정 연구에서, ABVD와

MOPPEBVCAD(메클로르에타민, 빈크리스틴, 프로카바진, 프레드니손,

에피독소루비신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 로무스틴, 독소루비신

및 빈데신) 요법이 중간 병기와 진행성 병기의 HL 환자

대상의반응율, FFS 및 PFS에서 Stanford V 요법보다 우수했다.92

하지만, 반응 평가의 시기가 치료군 간에 달랐기 때문에(Stanford

V의 경우에는 8주 및 12주, ABVD의 경우에는 16주, MOPPEBVCAD의

경우에는 24주), 해당 결과의 해석이 어려웠다. 또한, 방사선 조사

부위의 수 제한(최대 2곳)과 부피가 큰 질환에 대한 정의의 차이

등을 포함하여, Stanford V 치료군에서 RT 계획서에 상당한 수정이

있었다.

하지만, 다른 연구원들은 Stanford V 계획서 가이드라인에 따라

RT을 실시할 때 Stanford V 요법이 낮은 독성 특성을 가진

국소적으로 광범위하고 진행성 비-HL에 대해 매우 효과적임을

확인했다.93-95 메모리얼 슬로앤 케이터링 암병원(MSKCC) 연구에서는

국소적으로 광범위하거나 진행성 질환 환자 126명이 12주의

Stanford V 화학요법과 부피가 큰 부위(크기가 5cm 이상) 및/또는

육안으로 보이는 비장 질환을 대상으로 후속적인 36Gy IFRT 치료를

받았다.94 5년 및 7년 OS율은 각각 90%와 88%였다. Stanford V

요법이 실패한 환자의 5-8%는 자가 줄기세포구조를 병용한 고선량

요법(HDT/ASCR)을 사용하여 치료를 성공적으로 받았다. 다른

이탈리아 연구 그룹의 Aversa 연구팀도 병변이 크거나 진행성 질환

환자에게서 유사한 발견 결과를 보고했다.93 영국국립암연구소

림프종그룹이 실시한 무작위배정 시험(연구 ISRCTN 64141244)의

결과에서도, 병변이 크거나 기타 유해 특징을 보이는 1기 또는

IIA기 질환이나 2B기, 3기 또는 4기 질환 환자가 보인 Stanford V

및 ABVD의 효능이 ORR, 5년 PFS율 및 OS율의 측면에서 비슷한

것으로 나타났다. 두 치료군에서 이전의 부피가 큰 부위(>5cm)와

비장 침전물에 RT를 실시하였다.95 4.3년의 중간 추적조사에서 ABVD

요법의 ORR, 5년 PFS율 및 5년 OS율은 각각 91%, 76% 및 90%였다.

Stanford V 요법에서 상응하는 비율은 각각 92%, 74% 및 92%였다.

치료군 간의 3상 시험(E2496)에도, 국소적으로

광범위하고(1기-2A/B기 및 부피가 큰 종격동 질환) 3기-4기인 질환

환자의 반응율, FFS, OS 및 독성 측면에서 ABVD와 Stanford V

사이에 유의한 차이가 없었다.96,97 이 시험에서, 854명의 환자들이

ABVD(n = 428, 6-8주기 실시와 부피가 큰 종격동 질환 환자에게만

36Gy의 RT를 병용) 또는 Stanford V(n = 426, 12주의 화학요법과

5cm 이상의 부위 또는 육안으로 보이는 비장 질환에 대해 36Gy의

RT를 병용)에 무작위 배정되었다. 1차 평가변수는 무작위배정

시점부터 진행, 재발 또는 사망 중 먼저 도래하는 것까지의

시간으로 정의된 FFS였다. 6.4년의 중간 추적조사에서, 두 치료군

사이의 ORR(임상적 CR율은 ABVD의 경우 72.7%, Stanford V의 경우

68.7%), OS(5년차에서 ABVD와 Stanford V 경우 모두 88%, P = .86),

또는 FFS(5년차에서 ABVD의 경우 74%, Stanford V의 경우 71%, P

= .32)에는 차이가 없었다. 독성도 두 치료군 간에 비슷했다.

계획된 하위군 분석 결과, 국소적으로 광범위한 질환 환자의 결과가

3기-4기 질환 환자의 결과보다 유의하게 더 우수했다.97 국소적으로

광범위한 질환 환자의 3년 및 5년 FFS율은 82%였다. 3기-4기 질환

환자에 상응하는 생존율은 각각 71%와 67%였다(P = .001). 5년

OS율은 각각 94%와 85%였다(P<.001). ABVD( n = 135)와 Stanford




논의


Hodgkin 림프종

V(n = 129)를 비교한 국소적으로 광범위한 질환을 가진 환자의 하위

집단 분석 결과에 따르면, CR 비율(ABVD 75%, Stanford V 81%, P

= .30)과 ORR(ABVD 83%, Stanford V 88% P = .40)에 유의한 차이가

없음을 보여주었다.96

GHSG의 HD14 시험이 입증한 바로는, BEACOPP 및 후속되는 ABVD와

IFRT가 초기의 불량한 질환(다음 위험 인자들 중 하나 이상을 지닌

1A기, 1B기 또는 2A기: 부피가 큰 종격동 종괴, ESR ≥ 50[B 증상

없는] 또는 ESR ≥ 30[B 증상 있는], 또는 침범 림프절이 3개

이상)과 뒤의 두 가지 위험 인자 중 하나를 지닌 2B기 질환 환자의

종양 제어와 PFS를 유의하게 개선했다.98 이 시험에서 1,528명의

환자가 4주기의 ABVD(n = 765) 또는 2주기의 단계적 선량 증가

BEACOPP 및 후속되는 2주기의 ABVD(n = 763)에 무작위로

배정되었다. 두 치료군에서 화학요법 이후 30Gy IFRT를 실시하였다.

43개월의 중앙 추적조사에서, 5년 FFTF율은 ABVD의 87.7%에 비해

94.8%였다(P<.001). 5년 PFS율은 각각 95.4%와 89.1%였다(P

< .001). 두 치료군간의 5년 OS율에는 유의한 차이가 없었다(각각

97.2% 및 96.8%, P = .731). 진행 또는 재발율도 BEACOPP 이후

ABVD로 치료받은 환자가 더 낮았다.(2.5% 대 8.4%, P < .001).

진행성 Hodgkin 림프종(RATHL) 시험의 반응 적응 치료에서도,

진행된 질병을 지닌 환자 대상의 치료법을 안내하기 위해 중간

PET의 사용을 조사했다. 이에는 다양한 위험 인자(B 증상, 부피가

큰 질병 또는 적어도 3 개의 관련 부위)를 가진 2기 환자 500

명(41.6%)이 포함된다.20,99 무작위 시험에서 2기~3기의 환자

1119명이 2주기의 ABVD를 받고 중간 PET 검사를 받았다. Deauville

점수가 1~3 인 환자는 ABVD 또는 AVD로 4회 치료를 계속하기 위해

1:1 비율로 할당되었다. 41개월의 중간값에서 ABVD와 AVD 그룹 간의

3년 PFS 및 OS 비율은 크게 차이가 없었다(각각 85.7% 대 84.4% 및

97.2% 대 97.6%). 하지만, 음성 PET(즉, Deauville 점수 1~3) 후

ABVD 요법에서 블레오마이신을 생략하면 지속적 ABVD와 비교했을 때

폐 독성 효과의 발생률이 감소했다.99

이런 결과에서, ABVD와 30Gy IFRT의 병용이 여전히 초기 불량 질환

환자들에 대한 표준 치료법임을 알 수 있다. Stanford V(RT로

설명된 경우) 또는 BEACOPP 이후 ABVD는 일부 환자에게 적합한

대안이 된다.

NCCN 권장사항

1기-2기(크기가 작은 불량한 질환)

ABVD 이후 ISRT90 또는 AVD99, ABVD 이후 ISRT86, Stanford V 및

ISRT를 고려하는 옵션을 지닌 단계적으로 증량한 BEACOPP91,97 또는

단계적으로 증량한 BEACOPP(2주기) 이후 ABVD(2주기) 및 선정한

60세 미만 환자 대상의 ISRT98는 1기-2기 크기가 작은 불량 질환

환자를 위한 옵션에 포함된다.

처음에 2주기 동안 ABVD를 투여하고 이후 PET을 이용하여 병기를

재결정한다. Deauville 점수가 1~2인 환자는 ABVD(총 4주기)와

ISRT를 2주기 추가로 받거나, ISRT를 유무에 관계없이 4주기의

AVD(총 6주기)로 치료할 수 있다. Deauville 점수가 3~4 인 환자는

ABVD 단독 2주기(총 4주기) 또는 단계적으로 증량한 BEACOPP를

사용하여 2주기로 치료한다. 이 시점에서 PET 재병기결정을 고려할

수 있으며, 환자는 ISRT로 추적된다. 2주기의 ABVD 초기 치료 후

Deauville 점수가 5인 환자에 대해서는 생검을 권장한다. 생검이

음성일 경우, 환자를 ISRT를 포함한 4주기의 AVD(총 6주기)로

치료한다. 생검이 양성인 모든 환자는 불응성 질환에 대해 설명한

대로 관리해야 한다.




논의


Hodgkin 림프종

Stanford V는 12주(3주기) 투여하고, B 증상의 유무에 따라

1기-2기의 크지 않은 불량 질환 환자에게 ISRT(30-36Gy)를

투여한다.97 화학요법 완료 후 PET로 환자의 병기를 재결정한다.

Deauville 점수가 1-4인 모든 환자에게 5cm가 넘는 시초 부위에

ISRT를 권장한다. 화학요법 완료 후 2-3주 이내에 ISRT를 실시해야

한다. 요법 완료 후 Deauville 점수가 5인 모든 환자에 대해서는

생검을 권장한다. 생검이 음성인 경우 ISRT를 실시해야 한다.

생검이 양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 대로 관리해야

한다. 다른 불량 인자(상승된 ESR 또는 3곳이 넘는 질환 부위)을

지닌 환자에게는 양호한 1A기-2A기 질환에서 설명한 대로 8주의

Stanford V와 30Gy IFRT를 병용한 후 재병기결정을 내린다.69

단계적으로 증량한 BEACOPP(2주기)와 ABVD(2주기)를 실시한 환자는

화학요법 완료 후에 병기를 재결정한다. Deauville 점수가 1-4인

환자에게는 ISRT를 권장하며 Deauville 점수가 5인 환자에게는



한다.

1기-2기(부피가 큰 불량 종격동 질환 또는 B 증상 유무와 상관없는 10cm 미만 샘병증)

ABVD 이후 ISRT(카테고리 1)90, ABVD 이후 단계적으로 증량한

BEACOPP 및 ISRT86, Stanford V 및 ISRT91,97 또는 단계적으로 증량한

BEACOPP(2주기) 이후 ABVD(2주기) 및 선정한 60세 미만 환자 대상의

ISRT는98 1기-2기 불량 병변 질환 환자를 위한 옵션에 포함된다.

단계적으로 증량한 BEACOPP와 후속되는 ABVD 및 ISRT를 평가한 HD14

시험에서, B 증상이나 외부 결절성 질병이 결합된 부피가 큰 질환

환자는 제외되었다.98 이 환자들은 3기-4기 질환에 대해 설명한 대로

관리된다.

처음에 2주기 동안 ABVD를 투여하고 이후 PET을 이용하여 병기를

재결정한다. Deauville 점수가 1~3인 환자는 ABVD(총 4주기)와

ISRT를 2주기 추가로 병용하거나, ISRT 유무에 관계없이 4주기의

AVD(총 6주기)를 병용한다. Deauville 점수가 3~4인 환자는 ABVD(총

4주기)와 ISRT를 2주기 추가로 치료받거나, 단계적으로 증량한

BEACOPP와 ISRT(30Gy) 2주기로 추가 치료받을 수 있다. 2주기의

ABVD 초기 치료 후 Deauville 점수가 5인 환자에 대해서는 생검을

권장한다. 생검이 음성인 환자는 ABVD(총 4주기) 및 ISRT 2주기

또는 단계적으로 증량한 BEACOPP 및 ISRT를 2주기 받아야 한다.


한다.

1기-2기 부피가 큰 종격동 질환 또는 병변 부위가 10cm 미만인 큰

질환 및/또는 B 증상 환자에게 Stanford V를 12주 동안(3주기)

투여하고 이어서 ISRT(30-36Gy)을 투여한다.91,97 화학요법 완료 후

PET로 환자의 병기를 재결정한다. Deauville 점수가 1-4인 모든

환자에게 5cm가 넘는 시초 부위에 ISRT를 권장한다. 화학요법 완료

후 2-3주 이내에 ISRT를 실시해야 한다. 요법 완료 후 Deauville

점수가 5인 모든 환자에 대해서는 생검을 권장한다. 생검이 음성인

경우 ISRT를 실시해야 한다. 생검이 양성인 환자는 불응성 질환에

대해 설명한 대로 관리해야 한다.

단계적으로 증량한 BEACOPP(2주기)와 ABVD(2주기)를 실시한 환자는

화학요법 완료 후에 병기를 재결정한다. Deauville 점수가 1-4인

환자에게는 ISRT를 권장하며 Deauville 점수가 5인 환자에게는





논의


Hodgkin 림프종


한다.

3기-4기

화학요법은 항상 진행된 병기 질환 환자에게 사용되는 반면, 병용

요법은 어떤 치료 요법을 위한, 특히 질병 부위가 큰 질환을 가진

환자를 위한 관리 접근법이며, 다른 화학요법에 저조한 반응을

보이는 환자에게 사용된다.29,91,97

ABVD는 CALGB의 획기적인 무작위 시험 발표 이후 3기-4기 환자를

위한 표준 치료법이었다. 이 시험 결과, 새로 진단받은 진행성 HL

환자(3기-4기)에게는 ABVD 단독 또는 MOPP와 교대로 진행하는 것이

MOPP 단독 치료보다 월등히 우수한 것으로 나타났다.100 ABVD도 MOPP

또는 MOPP와 교차 치료하는 ABVD보다 골수 독성이 적었다. Stanford

V와 BEACOPP는 진행성 질환 환자의 결과를 개선하기 위해 개발된 또

다른 두 가지 요법이다.

Standford 그룹 및 다른 연구자가 실시한 전향적 연구 결과에서

진행성 병기 질환 환자에게 실시한 Stanford V와 IFRT의 효능을

증명했다.91 ,93-95 최근 완료된 치료군간 3상 시험(E2496)에서도

ABVD와 Stanford V(Stanford V 계획서에 따라 필요한 경우에는 RT

병용)를 비교한 결과, 3기-4기 질환 환자의 ORR, FFS, OS 및 독성

면에서 유의한 차이가 없었다.97 하지만, 고위험 질환(IPS ≥ 3) 환자

가운데, 5년 FFS율은 ABVD 요법이 Stanford V 요법보다 유의하게

우수했지만(67% 대 57%, P = .02), 5년 OS율(84% 대 77%, P

= .15)에서는 유의한 차이가 없었다.

진행성 질환 환자에 대한 BEACOPP의 효능은 GHSG가 실시한 2건의

2상 무작위배정 시험에서 증명되었다.101,102 HD9 연구에서, 위험

인자가 있는 2B기와 IIA기 질환 환자 또는 3B기와 4기 질환 환자

1,196명을 무작위 배정하여 8주기의 COPP-ABVD, 8주기의 표준 선량

BEACOPP 또는 단계적으로 증량한 8주기의 BEACOPP를 실시하였다.101

각 요법 후에 5cm가 넘는 초기 질환 부위에 대한 RT가 후속되었다.

각 치료군의 대다수 환자는 3기-4기 질환을 가지고 있었다. 5년간의

분석에서, 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP는 COPP-ABVD보다

우수한 종양 조절 및 OS를 나타내었고 COPP-ABVD 또는 표준 선량의

BEACOPP보다 조기 진행 속도가 현저히 낮았다. 10년간의 분석에서

확인된 바로는, 단계적으로 증량한 BEACOPP 요법이 FFTF율(각각

82%, 70%, 64%) 및 OS율(각각 86%, 80%, 75%) 측면에서 표준 선량의

BEACOPP 또는 COPP-ABVD보다 유의하게 우수했다. 선량을 단계적으로

증량한 BEACOPP는 FFTF(P< .0001) 및 OS(P = .0053) 측면에서 표준

선량 BEACOPP보다 유의하게 우수했다.102

8주기의 단계적으로 증량한 BEACOPP과 4주기의 단계적으로 증량한

BEACOPP 요법 이후 방사선요법(RT) 병용 또는 비병용 4주기의 표준

선량 BEACOPP를 비교한 HD12 연구(n = 1670)의 최종 결과에서도,

RT의 유무와 상관없이, HD9 시험에서 보고된 바와 같이 위험 인자를

지닌 진행성 병기 HL 환자의 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP의

효과를 확인하였다. 103 이 연구에서, 5년차 FFTF(각각 86.4% 및

84.8%) 및 PFS(각각 87.5% 및 85%)는 4주기의 단계적으로 증량한

BEACOPP와 후속되는 4주기의 표준 선량 BEACOPP에 비해 8주기의

단계적으로 증량한 BEACOPP에서 더 우수했다(차이는 유의하지

않다). 하지만 5년 OS율은 다르지 않았다(각각 92% 및 90.3%).103

최근 Engert 등이 보고한 HD15 시험의 최종 분석에서, 진행성 병기

질환(큰 종격동 종괴가 있는 2B기 또는 3기-4기) 질환 환자를

대상으로 단계적으로 증량한 6주기의 BEACOPP 요법과 후속되는 PET




논의


Hodgkin 림프종

유도 RT는 8주기의 단계적 증량 BEACOPP 요법보다 유의하게 우수한

OS와 종양 제어를 나타냈다.29 이 연구에서 2,182명의 환자가 다음과

같은 3가지 치료군 중 하나에 무작위로 배정되었다. 단계적으로

증량한 8주기의 BEACOPP(n = 728), 단계적으로 증량한 6주기의

BEACOPP(n = 726) 또는 8주기의 시간 집중 표준 선량 BEACOPP(n =

728). RT(30Gy)는 화학요법 후 PET 양성 잔여 부위(2.5cm 이상)가

있는 환자로 제한되었다. 세 개 치료군의 5년 FFTF율은 각각 84.4%,

89.3%, 85.4%였다. 상응하는 OS율은 각각 91.9%, 95.3%,

94.5%였으며 선량을 단계적으로 증량한 8주기의 BEACOPP보다

6주기의 단계적 증량 BEACOPP 요법에서 유의하게 더 우수했다(P

= .019). 또한, 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP는 낮은 치료

관련 사망율(TRM)(단계적으로 증량한 8주기의 BEACOPP 7.5%와 시간

집중 표준 선량 BEACOPP의 5.2% 대비 4.6%), 낮은 2차 암 발생(각각

8주기의 단계적 증량 BEACOPP 및 8주기의 시간 집중 표준 선량

BEACOPP에 대해 4.7% 및 3.1% 대비 2.4%)과 관련이 있었다. 이런

결과에서, 선량을 단계적으로 증량한 6주기의 BEACOPP와 후속적인

PET 유도 RT는 진행성 병기 질환 환자에 인정되는 치료법이다.

연구진은 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP와 표준 량의 BEACOPP

또는 ABVD를 비교한 결과 진행성 질환 환자의 경우 더 나은 종양

억제 결과를 가져왔지만, 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP가

증가한 경우 OS의 이점을 나타내지 못했다.104-107 하지만, 이 연구

결과는 대상 환자의 수가 적어 OS 차이를 판단하기에는 검정력이

충분하지 않았다. EORTC 20012 시험에서는 BEACOPP(4주기의 단계적

증량 선량 및 4주기의 표준 선량)과 3기-4기 질환 및 3이상의 IPS를

지닌 고위험 환자(BEACOPP 치료군에서 274명, ABVD 치료군에서

275명)의 ABVD(8주기)를 평가했다.104 결과가 보여준 바로는, PFS이

BEACOPP에서 유의하게 높았지만(ABVD의 경우 83.4% 대 72.8%, P

= .005), OS(4년차에 각각 86.7%와 90.3%, P = .208) 또는

EFS(4년차에 각각 63.7%와 69.3%, P = .312)에서는 개선이 없었다.

조기 중단도 BEACOPP에서 더 빈번했다. 중앙 추적조사 기간은

3.6개월이었다.104 HD2000 시험의 장기 추적조사에서도 10년 후의

2차 악성 종양의 위험이 ABAC보다 BEACOPP가 유의하게 높았다(6.6

대 0.9, P = .027).108

여러 임상시험들이 3기~4기 질환 환자를 대상으로 화학요법 후

공고화 RT의 역할을 다루고 있다.

Southwest Oncology Group의 다기관 연구는

MOP-BAP(메클로르에타민, 빈크리스틴, 프로카바진과 병용하는

블레오마이신, 독소루비신 및 프레드니손) 후 저선량의 IFRT를

실시한 환자의 OS율 개선은 보여주지 못했지만, 여러 하위군, 특히

부피가 큰 결절성 경화 CHL 환자의 관해 기간이 길어졌다.109 진행성

질환 환자를 대상으로 MOPP-ABV 화학치료 후 시행한 공고화 RT의

역할을 평가한 무작위배정 시험(EORTC 20884 시험)에서, 치료되지

않은 3기~4기 질환 환자 739명에게 6주기~8주기의 MOPP-ABV를

실시했다. 화학요법 후 CT 영상진찰에서 CR에 도달한 환자들은

추가적인 치료를 받지 않는 군이나 IFRT 치료군으로 무작위

배정되었고, PR을 보인 환자는 침범된 림프절 부위와 림프절외

부위에 IFRT를 실시했다.110 부분 관해 군의 8년 OS와 EFS는 각각

76%와 84%였다. 이런 결과는 요법을 완료(IFRT 유무와 무상관)한

환자를 대상으로 유의한 차이가 없었으며, 이는 공고 IFRT가

화학요법 후에 부분 관해를 경험하는 환자에게 유익하다는 점을

시사했다.




논의


Hodgkin 림프종

ABVD를 두 가지의 다른 다약제 요법들과 비교한 영국 림프종 그룹의

무작위 대조 시험(LY09 시험)에서, 화학요법에 대한 불완전 반응에

대해 또는 발현 시점에 있는 부피가 큰 질환에 IFRT가

권장되었다.111 PFS는 RT를 실시한 환자에서 더 우수했고(5년 PFS는

RT 실시 경우 71%, RT 미실시 경우 86%), OS에서도 유사한 이점이

관찰되었다. HD12 시험의 최종 결과들이 보여준 바로도, 공고화

방사선요법(RT)은 선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP 후 잔존

질환을 보인 환자들에게 혜택이 되었으나(FFTF율이 각각 90.4%와

87%였다), 이 효과는 화학요법 후 CR 상태였던 초기 부피가 큰

환자에서는 관찰되지 않았다.103 이와 대조적으로, Laskar 연구팀은

초기 화학요법 후 CR을 경험하는 환자, 특히 15세 미만의 환자와 B

증상 및 부피가 큰 진행성 질환 환자에 대하여 공고화 RT의 생존

이점을 보고하였다.112 하지만, 이 연구는 서양 연구에 포함된 것보다

HL의 조직 아형의 다른 분포를 가진 환자를 포함했으며 대부분의

환자는 초기 HL를 보였다. 이 연구 중 어떤 것도 이런 반응 평가를

위한 PET 스캔을 포함하지 않았다는 점에 주목해야 한다.

HD15 시험에서, BEACOPP 화학요법 후 RT(30Gy)는 PET 양성 잔존

질환(2.5cm 이상)을 지닌 PR 환자로 제한되었다. PET 음성 환자는

추가적인 RT를 받지 않았다.29 6~8주기의 BEACOPP 후 잔존

질환(2.5cm 이상)이 있는 적격 환자 739명 중에서, 548명(74%)은

PET 음성이었고, 191명(26%)은 PET 양성이었으며, 이들은 공고화

RT를 받았다. 최종 분석이 보여준 바로는, 화학요법 후 지속적인

잔존 질환이 있는 PET 음성 PR 환자의 예후는 기존의 CT로 측정한

CR 상태 환자의 예후와 비슷했으며(4년 PFS율 92.1%), 공고화 RT는

PET 음성인 PR 환자에게 생략될 수 있음을 시사한다.29 하지만, PET

양성 PR 환자군의 4년 PFS가 86.2%였기 때문에 공고화 RT의 사용은

이 군에서 효과적이었다. HD15 시험의 재발률 분석에서, BEACOPP

화학요법과 RT 후 PET-양성 질환 환자 225 명 중 197명(89%)은

추적조사(중위값 42개월) 동안 재발이 없었다.113

유럽에서 최근 실시된 2건의 시험에서, 초기 화학요법에 반응을

보인 진행성 병기 및 불량 HL 환자를 대상으로 공고요법인

HDT/ASCR의 역할을 평가하였다.114,115 어느 시험도 초기 과정의

독소루비신 기반 화학요법 후 CR 또는 PR을 경험하는 불량하고

진행성인 HL 환자를 대상으로 HDT/ASCR가 기존의 화학요법에 비해

이점이 있다는 것을 밝혀내지 못했다. 대신, 초기 치료로 사용된

것과 동일한 기존의 화학요법을 추가로 시행했을 때 HDT/ASCR와

동등하거나 더 나은 결과를 나타냈다.

NCCN 권장사항

ABVD, Stanford V(IPS가 3미만인 특정 환자), 또는 선량을 단계적

증량한 BEACOPP(IPS가 4이상인 60세 미만의 특정 환자)는 3기-4기

질환 환자를 위한 1차 치료 옵션에 포함된다.29,94,97,99,116 이

설정에서는 ABVD 요법을 선호한다.

ABVD를 초기에 2주기 동안 투여하고 후속적으로 PET를 이용해

재병기결정을 내린다. Deauville 점수가 1~3인 환자는 RATHL 시험

결과를 기반으로 4주기의 AVD 치료를 받는다.99 E2496 연구 결과에

따라, 관찰 또는 초기에 병변이 크거나 특정 PET에 양성인 부위

대상의 ISRT가 2주기의 ABVD 치료 후 Deauville 점수가 1~3인

환자의 옵션으로 포함된다.97 양성 PET 스캔(Deauville 점수 4~5)

환자에게는 추가 2주기의 ABVD 치료(총 4주기)를 권장한다. 이후

환자는 PET로 재병기한다. ISRT의 유무와 상관없이, 2주기의 추가

ABVD(총 6주기) 투약은 PET 검사에 음성인 환자(Deauville 점수

1~3)를 위한 옵션이 된다. Deauville 점수 4~5인 환자에게는 생검이

권장된다. 생검이 음성인 경우, ISRT의 유무와 상관없이 ABVD(총




논의


Hodgkin 림프종

6주기)를 2주기 추가로 투여하는 것이 좋다. 생검이 양성인 환자는

불응성 질환에 대해 설명한 대로 관리해야 한다.

일부 연구에서는, 2주기의 ABVD 이후 양성 중간 PET 스캔(5-PS)

환자를 대상으로 단계적으로 증량한 BEACOPP의 조기 집중이 보고된

바 있다.99,117,118 이런 결과를 바탕으로, 가이드라인에서는 2주기의

ABVD 후 Deauville 점수 4~5인 환자를 위한 옵션에 단계적으로

증량한 BEACOPP(4주기)를 권장한다. 이후 환자는 PET 및 관찰로

재병기된다. 또는 초기에 부피가 크거나 특정 PET 양성 부위에 대한

ISRT가 Deauville 점수 1~3인 환자에게 옵션으로 포함된다.

Deauville 점수 4~5인 환자에게는 생검이 권장된다. 생검이

음성이면, PET 양성 부위를 지향한 ISRT로 치료할 수 있다. 생검이

양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 대로 관리해야 한다.

Stanford V는 12주(3주기) 동안 투여하고 후속적으로 화학요법 후

병기를 재결정한다. Deauville 점수가 1-4인 환자와 생검에

음성이고 Deauville 점수가 5인 환자에게 5cm가 넘는 시초 부위와

침범된 비장을 대상으로 ISRT(30–36Gy, 화학요법 완료 후 2~3주

이내)을 권장한다.94,95 생검이 양성인 환자는 불응성 질환에 대해

설명한 대로 관리해야 한다.

선량을 단계적으로 증량한 BEACOPP을 6주기 동안 투여하고 이후

PET를 이용해 병기를 재결정한다. Deauville 점수 1~2인 환자에게는

추가적인 치료가 필요하지 않다. HD12 및 HD15 시험의 최종 결과에

근거하여, 6주기의 BEACOPP 후 Deauville 점수 3~4인 환자에게 PET

양성인 2.5cm 초과의 잔존 부위를 대상으로 ISRT를 권장한다.29,103

6주기의 BEACOPP 후에 Deauville 점수가 5인 모든 환자에 대해

생검을 권장한다. 관찰 또는 초기에 병변이 크거나 PET 양성인

부위를 대상으로 ISRT가 생검에 음성인 환자를 위한 옵션에

포함된다. 생검이 양성인 환자는 불응성 질환에 대해 설명한 대로


이스라엘 연구 그룹 연구에 따르면, 2주기의 단계적 증량 BEACOPP

후 CR을 달성한, 진행성 병기 질환(IPS ≥3) 환자에게는 ABVD까지

요법을 단계적으로 축소할 수 있음이 밝혀졌다.50 음성 중간 PET

환자에게는 단계적인 치료 축소(ABVD 4주기)가 가능한 2주기의

단계적 증량 BEACOPP 후에 PET를 사용한 중간 재병기결정을 고려할

수 있다.

고령 환자(60세 초과)의 고전적 Hodgkin 림프종 관리

고령 성인 환자(60세 초과)의 CHL은 더 나쁜 질병 결과와 관련이

있다.119 B-증상, 빈약한 수행도, 혼합 세포충실성, 조직학적 아형,

Epstein-Barr 바이러스 양성(EBV+) 질환 및 의학적 동반질 환은 이

개체군에서 더욱 흔하다.120 표준화학 요법은 고령 환자의 선량

감량, 치료 독성 및 TRM과 관련이 있다.121-124 하지만, 고령 환자

대상의 대안적인 표준 요법을 평가하는 전향적 데이터가

제한적으로 존재한다. 표준 요법 대 1차 대안 요법 선택 시 임상적

판단에 입각하여 독성은 최소화하고 효능은 극대화해야 한다.

GHSG의 HD10 및 HD13 시험에서, 1-2기 양호한 HL 고령 환자(60세

초과)를 대상으로, ABVD 처방에 대한 블레오마이신의 영향을

평가했다. 287명의 환자가 무작위로 다음 사항을 받았다. 2주기의

ABVD 또는 2주기의 AVD 후 20~30Gy IFRT(HD13 연구) 및 2주기의

ABVD 또는 4주기의 ABVD 후 20~30Gy IFRT(HD10 연구).125

전반적으로, 3-4등급 독성, 3-4등급 백혈구 감소증 및 감염률은

ABVD 4주기를 받은 환자가 높았다. 이 연구의 결과는 2주기 이상

블레오마이신을 투여받은 노인 환자의 제한된 이익을 제안했다.125




논의


Hodgkin 림프종

블레오마이신은 폐 독성 때문에 노인 환자가 견디기 힘들 수

있으므로 신중히 사용해야 한다. 후향적 연구에서, 최소 60세

이상인 1기-4기 환자 147명을 ABVD로 치료하고 독성과 생존 여부를

평가했다.126 모든 환자는 최소 1회 완전 ABVD를 받았고 50명의

환자는 추가 RT(30~40Gy)를 받았다. 53명의 환자에게는 폐 독성으로

인해 블레오마이신을 제거하거나 감소시켰다. 117명의

환자(80 %)에게 완전 관해가 관찰되었으며, 해당 환자의 5년

OS비율은 67%(95% 신뢰구간, 58-74)로 추정되었다.126

고령의 HL 환자의 1차 화학요법으로 다른 요법이 사용되어 왔다.

이에는 CHOP(시클로포스파마이드, 독소루비신, 빈크리스틴 및

프리드리손),127 VEPEMB(빈크리스틴, 시클로포스파마이드,

프리드리손, 프로카르바진, 에토포시드, 미토산트론 및

블레오마이신),128,129 BACOPP(블레오마이신, 아드리아마이신,

시클로포스파마이드, 빈크리스틴, 프로카르바진 및 프리드리손)124

및 PVAG(프로카르바진, 빈블라스틴, 독소루비신 및 젬시타빈)이

포함된다.130

NCCN 권장사항

고령 환자에게서 하기 요법을 고려하여 독성을 감소/최소화해야

한다. 이런 요법의 사용이 고령 환자에서 관찰되는 불량한 질병을

극복하는 것으로 입증되지 않았다. 가능한 경우, 임상 시험을

권장한다.

1기-2기 양호 질환

ABVD, CHOP 및 VEPEMB는 1기-2기 양호한 질병을 지닌 노인

환자(60세 초과)의 기본 치료 옵션에 포함된다.70,125-127,129 이

설정에서, ABVD 옵션을 선호하며 2주기의 AVD 및 ISRT(20-30Gy)

유무와 상관없이 2주기의 ABVD를 실시한다. 블레오마이신은

ABVD에서 생략이 가능하다. 다른 치료 요법에는 4주기의 ISRT 포함

CHOP와 ISRT 유무와 상관 없는 3주기의 VEPEMB가 포함된다.

1기~2기 불량 또는 3기~4기 질환

ABVD, CHOP, PVAG 및 VEPEMB는 1기~2기 불량 또는 3기~4기 질환

노인 환자를 위한 1차 치료 옵션으로 포함된다.127-131 모든 단계에서

PET 스캔은 2주기의 ABVD 치료를 따른다. 블레오마이신은 ABVD에서

생략이 가능하다. PET 스캔이 음성이면, 비록 2주기의 AVD(총

4주기)를 1기~2기 불량 질병을 위해 고려될 수 있지만, 4주기의

AVD(총 6주기)로 환자를 치료할 수 있다. PET 스캔이 2주기의

ABVD 후에 양성이면, 개별화된 치료 계획을 수립해야 한다. 다른

치료 요법에는 6주기의 CHOP, PVAG 및 VEPEMB가 포함된다. CHOP와

VEPEMB는 ISRT 유무와 상관없이 투입된다.

결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종

NLPHL은 무통성의 경과와 간헐적인 지연 재발이 특징이다. 이는

CHL에 비해 다른 자연병력과 치료 반응을 지니고 있다.132 환자

대다수는 초기 질환을 나타내며 B 증상, 종격동 또는 림프절외 침범

및 부피가 큰 질환은 거의 나타내지 않는다.133-135 394명의 NLPHL

환자를 포함하는 GHSG의 후향적 분석에서, 63%는 양호한 초기 병기,

16%는 불량한 초기 병기, 21%는 진행성 병기의 질환을 보였다.

50개월의 중앙 추적조사에서, FFTF율(88% 대 82%) 및 OS율(96% 대

92%)는 CHL에 비해 NLPHL에서 더 우수했다.134 NLPHL 환자 중,

FFTF는 초기 불량(87%) 및 진행성 질환(77%)에 비해 초기 양호

질병(93%)이 더 좋았다. European Task Force on Lymphoma에서도,

3기(62%) 또는 4기(24%) 질환 환자에 비해 초기 질환(1기 85%, 2기

71%)에서 양호한 FFTF율을 보고했다.133 발현 시의 진행성 병기,




논의


Hodgkin 림프종

연령( 45세), 낮은 헤모글로빈 및 B 증상의 존재는 악화된 OS와

관련되어 있다.134,135

여러 후향적 연구에서, RT 단독 요법136-140 또는 화학요법의 병용으로

치료한 1기-2기 질환 환자를 대상르로 양호한 임상결과를

보고했다.135,141,142 RT 단독 요법은 1A기-2A기 질환 환자를 위한

효과적인 치료법이다.136,138,143 Schlembach 연구팀은 후향적

분석에서, IFRT와 국소적인 단독 RT으로 치료한 IA기 환자를

대상르로 양호한 5년 무재발 생존(RFS, 95%)과 OS(100%)을

보고했다.136 장기 추적조사(IFRT의 경우 11.6년, 국소 RT의 경우

5.5년) 후에도 2차 고형 종양의 증거가 없었다. 심장 독성 위험을

정의하려면 더 장기적인 추적조사가 필요하지만, NLPHL 환자에게

종격동 치료가 필요한 경우는 흔하지 않다. Australasian Radiation

Oncology Lymphoma Group이 실시한 또 다른 후향적 연구에서는,

외투막 및 전림프구 방사선 치료(TLI)를 포함하여 RT 단독 요법으로

치료받은 1기~2기 NLPHL 환자 202명을 대상으로 더 장기적인

추적조사를 보고했다.138 15년차에서, FFP율은 1기 질환 환자가 84%,

2기 질환 환자가 73%였다. GHSG 임상 시험의 추가적인 후향적 분석

결과에서, IFRT로 치료받은 IA기 환자의 8년차 PFS 및 OS율(각각

91.9% 및 99.0%)이 보고되었다.143

RT 단독 치료 또는 병용 치료를 받은 환자의 결과를 평가한

연구에서, GHSG HD7 시험에 포함된 NLPHL 환자 64명의 하위 집단

분석 결과, EFRT 치료군(83%, P = .07)과 비교하여 병용 요법

치료군(96%)에서 양호한 7년차 FFTF를 보이는 비유효 경향이

나타났다.142 하지만, 다른 후향적 연구에서 RT 단독 치료 또는

화학요법과 병용 치료를 받은 환자의 결과에 차이가 없었다.137,139,140

MD Anderson의 연구에서는 RT 단일치료 또는 화학요법 이후 RT를

후속 시행한 1기-2기 NLPHL 환자를 대상으로 RFS, OS 및 첫 재발

패턴을 평가했는데, 9.3년의 추적조사에서 RFS(각각 77%와 68%) 및

OS(각각 90%와 100%)가 양쪽 치료군에서 유사했으며 화학요법은 RT

영역 이외의 재발은 감소시키지 못한 것으로 나타났다.137 GHSG는

IA기의 NLPHL 환자를 대상으로 EFRT, IFRT 및 병용 치료법을

포함하는 3가지 치료법을 후향적으로 비교하였다.139 추적조사

평균은 EFRT이 78개월, 병용 요법이 40개월 및 IFRT이

17개월이었다. EFRT 후 98%, 병용 요법 후 95%, IFRT 후 100%의

환자에게 완전 관해가 관찰되었으며, FFTF율에는 유의한 차이가

보이지 않았다. 이는 IFRT가 EFRT 및 병용 치료법과 동일한 효과가

있다는 점을 시사한다. 최근에 Chen 연구팀은 136개월의 중앙

추적조사를 통해 저자의 기관에서 치료받은 113명의 NLPHL 환자에

대한 장기 결과를 보고했다.140 93명의 환자가 RT 단일 요법을

받았고, 13명은 화학요법을 병용한 RT를, 7명은 단독 화학요법을

받았다. 10년 PFS율은 85%(1기)와 61%(2기)였고 1기와 2기에 대한

OS율은 각각 94%와 97%였다. RT에 화학요법의 추가는 단독 RT에

비해 PFS 또는 OS를 개선하지 못했으며, 단독 화학요법을 실시한

7명의 환자 중 6명이 초기 질환 진행을 나타냈다.

프랑스 성인 림프종 연구 그룹(French Adult Lymphoma Study

Group)의 최근 보고서에서는 164명의 NLPHL 환자(환자 중 82%가

1A기-2A기 질환 상태)의 장기적 결과를 분석했는데, 이에는 진단과

림프절 생검 후에 관찰된 58명의 환자가 포함되었다.144 이 치료군

환자의 10년 PFS율은 특정 치료를 받은 환자의 66%에 비해 41%였다.

하지만, 10년 OS율은 두 군 사이에서 다르지 않았고(각각 91%와

93%), '지켜보고 기다리기' 접근법으로 치료한 환자 중 50%는 3년의

중앙 추적조사에서 CR을 보였다. 신중히 기다리는 것도 림프절 절제




논의


Hodgkin 림프종

후 완전 관해에 있는 초기 NLPHL 소아 환자에서 적절한 치료 옵션이

되었다.145,146

진행성 NLPHL 환자는 초기 질환이 양호한 환자보다 악화된 예후를

보이며, 화학요법 치료가 가능하다. European Task Force on

Lymphomas 연구에서, 8년 질환 특이 생존율 및 FFTF율은 3기

질환에서 각각 94% 및 62%, 4기 질환에서 각각 41% 및 24%였다.133

이 환자들의 대부분(80%-95%)은 RT와 상관없이, 화학요법(MOPP 또는

ABVD 유사 요법)으로 치료를 받았다.

다른 화학 요법을 비교한 무작위 시험이 없는 상태에서, ABVD가 CHL

환자의 자료를 기반으로 사용되는 경우가 많지만 NLPHL에 선호하는

화학요법은 존재하지 않는다. Savage 등이 보고한 바로는,

방사선요법(RT)을 병용하거나(n = 89) 병용하지 않는(n = 11) ABVD

화학요법이1A기, 1B기 또는 2A기 NLPHL을 대상으로 단독 RT로

치료받은 환자의 역사적 환자군에 비해 더 우수한 결과를 보였다.147

6.4년의 중앙 추적조사에서, RT와는 상관 없이, ABVD 유사

화학요법으로 치료받은 환자는 단독 RT로 치료받은 환자에 비해 더

우수한 10년 진행까지의 시간(TTP)(98% 대 76%), PFS(91% 대 65%)

및 OS(93% 대 84%)를 나타냈다. 한편, 단독 화학요법으로 치료받은

3기-4기 NLPHL 환자가 포함된 CALGB 시험 및 Dana-Farber

암연구소의 시험에서 얻은 종합 자료 분석에서, 실패율은 ABVD 또는

EVA(에토포시드, 빈블라스틴 및 독소루비신)로 치료받은 12명의

환자는 75%, 알킬화제 포함 요법(MOPP 또는 MOPP/ABVD)으로

치료받은 25명의 환자는 32%였다.148 또한 일부 연구자는

리툭시맙149,150을 병용한 CHOP 또는 CVP(시클로포스파마이드,

빈크리스틴 및 프레드니손)에서 초기 또는 진행된 질환 환자의 좋은

반응율을 보고했다.151

NLPHL 세포가 지속적으로 CD20 항원을 발현하기 때문에, 여러 임상

연구에서 새로 진단되고 재발 또는 불응성인 NLPHL 환자를 위한

항CD20 항체인 리툭시맙의 효능을 조사했다.152-156

Stanford Group이 실시한 전향적 2상 시험에서, 치료 이력이 있고(n

= 10) 또 치료 이력이 없는(n = 12) 1~4기 NLPHL 환자가 4주동안

주간 선량 375mg/m2의 리툭시맙을 투여받았다. ORR은 100%(CR 41%,

PR 54% 및 CRr 5%)였다. 13개월의 중앙 추적조사에서 9명의 환자가

재발하였으며 추정된 FFP 평균값은 10.2개월이었다.152 10.2개월차

추정 질환 진행 확률은 52%였다. 리툭시맙은 내약성도 좋았고

유해한 부작용이 거의 없었다.

새로 진단된 IA기 NLPHL 환자(n = 28)에서 리툭시맙을 시험한 GHSG

2상 연구에서, ORR은 100%였다(완전 및 부분 관해가 각각 환자의

86%와 14%에서 달성되었다). 43개월의 중앙 추적조사에서 OS율은

100%였고, 12개월, 24개월 및 36개월 시점에서 PFS율은 각각 96%,

85%, 81%였다.154 하지만, 재발율은 25%였다. 재발성 또는 불응성

CD20 양성 NLPHL 환자(n = 15)을 대상으로 리툭시맙을 평가한 GHSG

2상 연구에서, ORR은 94%였다(8명의 환자가 CR, 6명의 환자가 PR을

보였다). 63개월의 중앙 추적조사에서, 평균 TTP는 33개월이었고

평균 OS는 달성되지 않았다.153

새로 진단 및 재발했거나 불응성인 NLPHL 환자를 대상으로

리툭시맙과 후속되는 리툭시맙 유지요법도 평가되었다. Stanford

그룹이 실시한 연구에서, 새로 진단되거나 치료 이력이 있는 NLPHL

환자(n = 39) 리툭시맙(주 단위로 리툭시맙 375mg/m2 4회 투여)

또는 리툭시맙과 후속되는 리툭시맙 유지요법(2년간 6개월에 한

번)으로 치료받았다.156 ORR은 단독 리툭시맙의 초기 요법 종료 시에

100%(CR 67%, PR 33%)였다. 추적조사 평균값은 리툭시맙에서 9.8년,




논의


Hodgkin 림프종

리툭시맙 및 유지요법 리툭시맙 병용에서 5년이었다. 추정 5년

PFS율은 리툭시맙과, 리툭시맙 및 후속되는 유지요법 리툭시맙에서

각각 39.1%와 58.9%였다. 상응하는 5년 OS율은 각각 95.7%와

85.7%였다. 초기 치료제로서의 리툭시맙은 주로 복강내 질환

환자에서 공격성 B세포 림프종으로 변형되는 증거를 가진 재발

패턴과 관련이 있었다. 이는 초기 발현 또는 재발에서 복강내 질환

부위 생검의 중요성을 강조한다. 2년 동안의 리툭시맙 유지요법은

리툭시맙 단독 요법에 비해 평균 PFS에서 유의하지 않은 증가와

관련이 있었다.(각각 5.6년과 3년, P = .26)

이를 종합해 볼 때, 상기 자료는 리툭시맙 단독 요법 또는

화학요법과의 병용이 새로 진단된 재발성 NLPHL 환자의 관리에

적극성을 지녔음을 알 수 있다.152,154,156

NCCN 권장사항

후향적 연구에서 얻은 가용 증거는 초기 질환 환자를 위한 치료

옵션으로 단독 ISRT의 사용을 뒷받침한다.136-140

전문위원단이 권장하는 바로는, IA기 또는 IIA기의 부피가 크지

않은 질환을 가진 모든 환자에 ISRT(30–36Gy)가 선호적인 치료법이

된다. 고형 림프절이 완전히 적출된 IA기 질환 환자의 경우에는

관찰이 하나의 옵션이 될 수 있다. 1B기~2B기 환자 및 IA기~IIA기

질환이 있는 매우 드문 환자에게 화학요법과 리툭시맙을 사용한

ISRT의 간단한 과정을 권장한다. 3기-4기 질환을 가진 모든

환자에게 리툭시맙이나 ISRT의 유무와는 상관 없는 화학요법이

권장된다. 대안으로, 3A기-4A기 질환의 특정 환자에게는

관찰(카테고리 2B) 또는 완화를 위한 국소 RT 또는 리툭시맙으로

치료할 수 있다. 복강의 침범은 공격성 B세포 림프종으로 전환될

위험과 연관된 것으로 나타났다.156 지속적이거나 새로운 횡격막하

부위 생검을 고려하여 3기 또는 4기 질환 환자의 변형를 배제해야

한다.

초기 요법을 완료한 후 모든 환자에게 PET를 통한 재평가를

실시해야 한다. 임상적 반응을 지닌 모든 무증상 환자를 대상으로

관찰이 권장된다. ISRT는 이전에 받은 적이 없는 경우 권장된다.

안정 병변이나 진행성 질환을 가지고 있는 환자에게 생검을

권장한다. 생검 음성인 무증상 환자는 관찰 대상이 되며 생검

양성인 환자는 재발성 또는 불응성 질환에 대해 설명한 대로


리툭시맙은 NCCN 회원 기관에서 가장 공통적으로 사용하는

화학요법(ABVD, CHOP 또는 CVP)과 병용이 가능하다. 현재 진행 중인

임상 시험은 NLPHL 환자에 대한 관찰, 리툭시맙 또는 병용

화학요법의 옵션 역할을 명확히 할 수 있다.

치료 완료 후 추적조사

가이드라인에 포함된 권장사항은 대개 NCCN 회원 기관들의 임상

방식에 근거하고 있으며, 치료 완료 후 HL 환자가 보이는 만성

영향에 대한 추적조사 및 모니터링 자료가 거의 없기 때문에 높은

수준의 증거로 뒷받침되지 않는다.157

전문위원단이 압도적으로 의견의 일치를 보이는 바로는, HL을 위한

요법들의 장기적인 위험성을 감안하여, 환자는 이런 위험과

합병증을 인지하고 있는 종양전문의들의 추적조사를 받아야 하는데,

특히 재발을 검출하기 위한 처음 5년, 2차 암과 심혈관 질환을

포함한 만성 합병증의 위험 때문에 1년 주기로 검사를 받아야 한다.

추적조사 일정은 환자의 연령, 질환의 병기 및 초기 치료 방식과

같은 임상적 상황에 따라 개별화되어야 한다. 환자에게 생존문제,




논의


Hodgkin 림프종

장기 치료의 효과(2차 암, 심장 질환 및 생식능력), 건강 습관 및

사회심리적인 문제 등에 관한 상담을 받도록 권장해야 한다. 요법

완료 시점에서 RT, OAR 및 누적 안트라사이클린 투여량의 세부

사항을 포함한 치료 요약 설명을 환자에게 제공하는 것이

바람직하다.

중간 신체검사 및 혈액검사(CBC, 혈소판, 초기 진단과 화학

특성에서 단계적으로 증량한 경우에는 ESR)를 1-2년 동안 매 3–

6개월마다, 이후 3년 동안은 매 6–12개월마다, 그 다음은 매년

실시한다. 연간 공복 혈당 수준도 모니터링 할 수 있다. 모든

환자는 매년 인플루엔자 백신을 접종 받는 것이 바람직하다. 또한,

비장 RT 또는 비장절제술로 치료받은 환자는 5-7년 후 폐렴 구균,

수막 구균 및 H 플루 재접종(현재 CDC의 권고에 따라)을 받아야

한다.

흉부 및 복강에 대한 관찰 연구와 마찬가지로 초기 침범 부위에

대한 반복적 영상 연구가 중요하다.158 진행성 병기 질환 환자

300명에 대한 체계적인 추적조사를 위해 PET/CT 사용을 초음파검사

및 흉부 방사선의 병용과 비교하는 무작위배정 시험에서, 재발

검출을 위한 민감도는 두 절차에서 비슷했다.159 특이도(각각 96% 대

86%, P = .02)와 양성예측도(각각 91% 대 73%, P = .01)는 초음파

검사와 흉부 방사선의 병용에서 유의하게 높았다. 치료 완료 후

또는 임상적 필요에 따라 6개월, 12개월 및 24개월에 대조를 통한

목/가슴/복부/골반 CT 스캔이 허용된다. 하지만, 위양성의 위험으로

인해 일상적인 관찰에는 PET 검사를 권장하지 않는다.31,32,34

만발 효과에 대한 모니터링

2차 암, 심혈관 질환, 갑상선기능저하증, 생식 문제 등은 HL 장기

생존자에게 가장 심각한 만발 효과이다. 이러한 만발 효과의

발생율은 추적조사 기간이 길어질수록 증가한다. 10년 이상 사용된

프로그램과 비교할 때 현재의 치료 프로그램의 위험성이 더 낮을

수도 있다.

2차 암

고형 종양은 가장 흔한 2차 암이며 대부분 치료 완료 후 10년

이상이 지난 뒤 발병한다. 2차 암이 발병할 위험은 RT가 1차 치료의

한 구성요소로 사용될 때 가장 높다. Franklin 연구팀이 실시한

최근의 메타 분석 결과, 2차 암이 발병할 위험은 초기 치료로 RT만

사용하는 것에 비해 병용 요법에서 더 낮았다.160 이 위험은 초기

치료법으로 단독 화학요법만 사용하는 것에 비해 병용 치료법에서

약간 높았다. IFRT와 EFRT 간에는 2차 암 발병 위험에 어떤 유의한

차이도 나타나지 않았다. 하지만, 유방암 발병 위험은 EFRT에서

유의하게 높았다. 2차 폐암, 비NHL 및 백혈병의 발병 위험은 단독

화학요법을 사용한 치료 후에 유의하게 높았으며, 병용 요법은 이

암과 몇 가지 다른 암이 지닌 높은 위험과 관련이 있었다.161 폐암과

유방암은 HL 환자의 가장 흔한 2차 암이다.

흉부 또는 액와 방사선 치료를 받은 여성에게는 치료 완료 후

늦어도 8~10년부터 또는 40세(먼저 도래하는 시점)에 1년 단위의

유방 검진(유방촬영술 및 MRI)를 권장한다.158 또한 이런 환자에게

매달 자가 유방 검진과 매년 의료 전문가의 유방 검진을 권장해야

한다. HL 흉부 방사선 치료를 받은 여성을 대상으로 유방촬영술의

민감도 및 특이도, 유방 MRI의 민감도 및 특이도를 평가한 전향적

연구에서, 병용 선별검사 방법인 MRI와 유방촬영술 병용의 민감도는

MRI 또는 유방촬영술 단독의 민감도보다 높았다(MRI와 유방촬영술

병용의 경우 94%, MRI와 유방촬영술 단독의 경우 67%와 68%).162

가이드라인에서 흉부 방사선 치료를 받은 10~30세 여성에게




논의


Hodgkin 림프종

유방촬영술에 추가하여 유방 MRI를 권장하며, 이는 American Cancer

Society Guidelines의 권장안과 일치한다.163

이 가디드라인은 자궁 경부암, 결장 직장암, 자궁 내막 암, 폐암 및

전립선 암에 대한 일상적인 감시 검사를 American Cancer Society

Guidelines에 따라 수행하도록 권고한다.

심혈관 질환

종격동 방사선조사 및 안트라사이클린 기반 화학요법은 심장 질환을

발병시킬 수 있는 위험이 가장 높은 인자들이며, 무증상일 수도

있다.164-166 RT 유도 심장 독성은 일반적으로 치료가 완료되고 5~10

년이 경과된 후 관찰된다. 하지만, 심혈관 증상은 연령과 상관 없이

나타날 수 있다. 관상동맥 CT 혈관조영술 이상은 치료 후 처음 5 년

이내에 환자의 거의 15%에서 검출되었으며, 발생율은 치료 후

10년차에 유의하게 증가한다.167 다변량 분석에서, 치료 시점의 환자

연령, 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 관상동맥기원 부위에 대한 RT

선량 등은 독립적 예후 인자로 확인되었다.

심장 질환의 장기적 위험 증가에 관한 자료에 근거해, 매년의 혈압

모니터링(무증상인 환자 포함)과 심혈관 위험 인자들의 적극적인

관리가 권장된다.158 치료 완료 후 10년이 되는 시점에 기준시점

스트레스 검사나 심초음파검사와 경동맥 US(경부 RT 치료 환자의

경우)를 고려해야 한다.

갑상선 기능 저하증

대부분 갑상선기능저하증인 비정상적 갑상선 기능은 장기 생존자 중

약 50%, 특히 경부 또는 상부 종격동에 방사선 치료를 받은

환자에서 보고된다.157 신체검사의 일환으로 신중한 갑상선 검사가

이루어져야 한다. 특히 경부에 RT로 치료받은 환자의 경우,

갑상선기능저하증을 배제하기 위해 갑상선 기능검사를 1년에 한 번

이상 실시해야 한다.

골수억제

골수억제는 화학요법의 가장 흔한 부작용이며 감염 위험의 증가와

관련이 있다. 골수억제가 1차 치료 프로그램의 완료 후에 매우

오랫동안 지속되는 것은 흔하지 않다. 하지만, HDT/ASCR 또는 동종

조혈줄기세포이식(HSCT)을 받는 환자는 계속적으로 감염의 위험에

노출될 수 있다. 비장 RT 또는 비장절제술로 치료 받은 환자는

5년마다 폐렴구균, 수막구균 및 H 플루에 대한 재접종을 받는 것이

바람직하다.

불임

특정 화학요법의 병용(예: BEACOPP)은 남녀 모두에서 즉각적이고

영구적인 불임을 일으킬 수 있다.168,169 다른 병용(예: ABVD)은

불임과 거의 관련이 없다.78,170 알킬화제를 사용하여 화학 요법을

받고 단기 생식력을 유지하는 여성은 조기 폐경을 경험할 수

있으므로 76가족 계획 시 이를 고려해야 한다.

폐 독성

블레오마이신 유도 폐 독성(BPT)은 블레오마이신을 함유한

화학요법으로 치료받은 HL 환자를 통해 잘 문서화되어 있다. 위험

인자에는 고령, 블레오마이신 선량의 축적, 폐 방사선 치료 및

과거의 폐 질환 병력 등이 포함된다. 일부 보고서가 시사하는

바로는, 성장 인자의 사용이 폐독성의 발생률을 증가시킨다. Martin

연구팀이 보고한 바로는, 블레오마이신 유도 폐독성(BPT)이 특히

40세 이상의 환자에서 5년 OS율을 유의하게 감소시킨다.171 또한

해당 결과에서, 화학요법을 병용한 성장 인자의 사용이

블레오마이신 유도 폐독성(BPT)의 발생율을 유의하게




논의


Hodgkin 림프종

증가시킨다(26% 대 9%). 최근 2건의 별도 연구에 따르면, ABVD

화학요법을 성장 인자의 뒷받침 없이 정상용량의 강도로 안전하게

투여될 수 있다.172,173 성장 인자가 없이 ABVD를 투여 받은 환자의

5년 EFS율(각각 87.4% 대 80%) 및 OS율(각각 94.1% 대 91.3%)은

ABVD 요법과 함께 예방적 성장 인자 지원을 받은 환자의 EFS율 및

OS율과 유사했다.173

백혈구감소증은 투여량의 강도를 감소시키는 위험 인자가 아니다.

NCCN 가이드라인은 ABVD 요법에 성장 인자의 일상적인 사용을

권장하지 않는다.

불응성 또는 재발성 질환

고전적 Hodgkin 림프종

British National Lymphoma Investigation와174 GHSG/European Bone

Marrow Transplantation Group175이 실시한 2건의 무작위배정 3상

연구에서, 재발성 또는 불응성 비-HL 환자를 대상으로 HDT/ASCR

기존의 화학요법과 비교하였다. 두 연구에서, HDT/ASCR을 받은

재발성 또는 블응성 HL 환자의 EFS, PFS 및 FFTF(OS는 차이가

없었음)가 기존의 단독 화학요법에 비해 유의한 개선을 보였다.

HDT/ASCR은 OS를 개선하지는 못하지만, 1차 치료로 완치되지 않는

HL 환자에 대한 최상의 선택이다.

일부 연구가 시사하는 바로는, HDT/ASCR 이전의 2차 요법에 CR을

보인 환자 또는 2차 화학요법에 화학적으로 민감한 질환의 환자는

저항성 질환을 가진 환자들에 비해 HDT/ASCR 후 결과가

개선되었다.176,177 Moskowitz 등이 보고한 바로는, 2차 화학요법에

반응이 좋지 않은 환자(각각 19%, 23%, 17%)에 비해 반응을 보이는

질환 환자(각각 60%, 62%, 66%)가 EFS, PFS 및 OS 면에서 유의하게

우수했다(P < .001).176 Sirohi 등도 유사한 결과를 보고했다.

HDT/ASCR 시점에 CR 환자, PR 환자, 또는 내성 질환 환자의 5년

OS율은 각각 79%, 59%, 17%였고(P < .0001), 5년 PFS율은 각각 69%,

44%, 14%였다(P < .001).177

일부 연구자는 예후 모델들을 개발하여 HDT/ASCR를 실시하는 재발성

또는 불응성 질환 환자에 대한 결과를 예측했다. Brice 연구팀은

치료 종료 시점에서 재발까지의 간격(12개월 이하) 및 재발 시점에

있는 림프절외 질환을 불량한 예후 인자로 사용하여 HDT/ASCR를

실시하고 있는 환자 280명의 결과를 예측하였다.178 이 위험 인자를

0개, 1개, 또는 2개 지닌 환자의 PFS율은 각각 93%, 59%, 43%였다.

Moskowitz 연구팀은 전향적 연구에서 림프절외 부위, 1년 미만의 CR

기간, 1차 불응성 질환 및 B 증상을 HDT/ASCR 후 저조한 생존과

관련이 있는 유해 예후 인자라고 확인하였다.179 이런 위험 인자가

전혀 없거나 한 개만을 지닌 환자의 5년 EFS과 OS는 각각 83%와

90%였으며 모든 인자를 지닌 경우에는 각각 10% 및 25%로 감소했다.

이 예후 모델은 위험이 낮은 환자의 EFS를 향상시키기 위해 위험이

적응된 재발성 또는 난치성 질환의 치료에 사용되었다.180 질환이

재발한 422명의 환자의 후향적 분석에서, GHSG의 Josting과

연구팀은 재발까지 걸리는 시간, 재발 시점의 임상 병기 및 재발

시점의 빈혈 등을 독립된 위험 인자라 보고, 유의하게 다른 2차

무실패, OS를 지닌 4개의 하위군으로 각 환자를 분류하는 예후

점수를 개발하였다. 181 GEL/TAMO 그룹의 연구자는 진단 단계에서

부피가 큰 질환, 짧은 1차 CR 기간(1년 미만), 이식 시점의

검출가능 질환, 2개 이상의 림프절외 부위의 존재가 OS에 대한 유해

인자임을 확인하였다.182 다른 그룹들은 이전 화학요법의 정도183,

진단에서 이식까지의 짧은 간격184 및 이식 시점의 질환 상태185를

OS과 PFS에 유의한 예후 인자로 확인하였다. 이식 기능 영상진찰

상태도 재발성/불응성 HL 환자의 결과에 대한 독립적인 예측 변수로




논의


Hodgkin 림프종

확인되었다.186-189 이런 예후 인자 연구의 주된 잠재력은 여러 가지

센터에서 결과의 비교를 용이하게 하는 것이며, 예비 요법은 다양

할 수 있다.

일부 연구에서는 HDT/ASCR 전의 2차 화학요법을 사용한

세포감소치료의 중요성을 보여 주었다.179,190-198 GVD(젬시타빈,

비노렐빈 및 페길화된 리포좀 독소루비신),199 IGEV(이포스파마이드,

젬시타빈 및 비노렐빈)200 및 GCD(젬시타빈, 카르보플라틴 및

덱사메타손) 등과 같은 새로운 요법도201,202 재발성 또는 불응성 HL에

효과적이었다. 하지만, 이런 요법은 무작위배정 시험으로 연구되지

않았다.

벤다무스틴, 레날리도마이드 및 에베롤리무스도 재발성 또는 불응성

HL 환자에서 활성을 보였다.203-205 2상 연구에서, 벤다무스틴은

심하게 전처리 된 재발성 또는 불응성 질환 환자(HDT/ASCR 치료에

반응하지 않은 HL 질환 환자 포함)에게 내약성이 좋고 활동성이

높았다, 이를 통해 평가 가능한 환자 중 ORR은 56%(36명의 환자 중

34명)였다.203 치료 분석을 위한 ORR은 53%(CR 33 %, PR 19%)였다.

평균 반응 기간은 5개월이었다. 레날리도마이드와 에베롤리무스도

재발성 또는 불응성 HL 환자의 소규모 환자군에서 단일제제

활성도를 보여 주었으며, 각각 19%와 47%의 ORR을 나타냈다.204,205

CD30 지향 항체약물 결합체인 브렌툭시맙 베도틴은 재발성 또는

불응성 CD30 양성 림프종 환자에 활성도가 있는 것으로

입증되었다.206 HDT/ASCR 후 재발성 또는 불응성 HL 환자 102명에

대한 중요 2상 다기관 연구에서, 브렌툭시맙 베도틴은 평균값

1.5년이 넘는 추적조사를 거쳐 각각 75%와 34%의 환자에게서 객관적

반응과 완전 관해를 유도했다. 모든 환자에 대한 PFS 평균값과 CR

환자의 반응 기간 평균값은 각각 5.6개월과 20.5개월이었다.207 이

연구의 결과에 근거하여, FDA는 브렌툭시맙 베도틴을 HDT/ASCR 실패

후 또는 HDT/ASCR 대상자가 아닌 환자를 대상으로, 최소 2회의

화학요법을 받은 HL 환자의 치료용으로 승인했다. 3년 추적조사

자료에서 브렌툭시맙 베도틴에 반응하는 질환 환자의 지속적인

관해를 확인했다.208 3년의 중앙 추적조사 후에, OS 및 PFS의 추정

평균값은 40.5개월과 9.3개월이었다. 브렌툭시맙 베토딘으로

완전관해를 달성한 환자의 추정 3년 OS율과 PFS율은 각각 73%와

58%였다.208

재발성 또는 불응성 HL에서의 브렌툭시맙 베토딘의 효능(HDT/ASCR

이전)도 최근의 전향적 2상 연구(n = 36)에서 확인되었다.209 최고의

ORR은 69%(CR 33%)였다. ORR은 1차 불응성 질환에서 75%, 재발성

질환에서 66%였다. HDT/ASCR로 평가할 수 있는 30명의 환자 중에,

27명의 환자(90%)에게 성공적으로 HDT/ASCR을 진행했다.

프로그램된 사망 1(PD-1) 차단 단클론 항체는 재발성 또는 불응성

PD-1 양성 림프종 환자에도 활동성을 보였다.210-212 HDT/ASCR 및

브렌툭시맙 베도틴으로 전처리한 재발성 또는 난치성 HL 환자

23명에 대한 1상 연구에서, 인간 단일 클론 PD-1 유도 항체인

니볼루맙으로 치료한 결과, 24주차 PFS 비율이 86%인 ORR이 87%로

나타났다.210 재발성 또는 불응성 HL 환자 80명과 HDT/ASCR 및

브렌툭시맙 베도틴 투여 전 80명의 환자 대상의 2상 연구에서,

니볼루맙 치료는 독립 방사선 검사위원회와 8.9 개월의 중앙

추적조사에서 확인된 바와 같이, 80명의 환자 중 53명(66.3%, 95%

신뢰구간, 54.8-76.4)에서 객관적인 반응을 보였다.212 Armand

연구팀은 또 다른 인간 단클론 PD-1 유도 항체인 펨브롤리주맙이

재발성 또는 불응성 HL 환자와 브렌툭시맙 베도틴으로 전처리된

환자에게 옵션이 될 수 있다고 보고했다.211 재발성 또는 불응성 HL




논의


Hodgkin 림프종

환자 31명과 브렌툭시맙 베도틴 처치를 받은 31명의 환자를

대상으로 펨브롤리주맙 치료를 시행한 결과, CR 비율이 16%(90

신뢰구간, 7% -31%), PR 비율이 48%로 ORR 65%(90% 신뢰구간, 48% -

79%)의 결과를 보였다.211

GHSG의 Josting 연구팀이 보고한 바로는, 2차 RT가 재발성 또는

불응성 질환의 특정 환자 부분집합에서 효과적일 수 있다.213 5년

PFS 및 OS율은 각각 28%와 51%였다. B 증상과 질환 진행 또는 재발

시점은 OS에 대한 유의한 예후 인자로 확인되었다. Moskowitz

연구팀은 재발성 및 불응성 질환 환자에서 화학요법을 병용한 2차

RT의 효능과 실행가능성을 입증했다.179 43개월의 중앙

추적조사에서, ICE(이포스파마이드, 카보플라틴 및 에토포사이드)

및 IFRT에 대한 반응율은 88%였고 HDT/ASCR를 실시한 환자의

EFS율은 68%였다. 2차 RT는 제한된 병기의 늦은 재발과 B 증상이

없는 양호한 활동도를 나타내는 환자에게 효과적일 수 있다. 이는

단독 화학요법으로 치료받고 최초 침범 부위에 재발이 일어난

초기의 양호한 1기-2기 질환 환자에게 매우 효과적일 수 있다.

불응성 질환에 대한 NCCN 권장사항

어떤 치료 방식에 대해서도 탁월한 결과를 뒷받침할 자료가 없기

때문에 개별화된 치료를 권장한다.

불응성 질환에 대한 치료를 시작하기 전에 생검을 통한 조직학적

확인을 권장한다. 추가적인 세포감소 및 HDT/ASCR(치료 이력이 없는

경우 ISRT 포함)이 적절할 때가 많지만, 간혹 임상적 상황에 따라

RT 또는 RT 유무와는 무관한 전신요법이 필요할 수 있다. 기존의

선량 2차 전신요법은 HDT/ASCR보다 우선 할 수 있다. 재발 부위에

방사선 조사를 받은 적이 없을 경우 RT를 권장한다. 방사선 치료

경험이 없는 환자에게 TLI는 HDT/ASCR의 적절한 구성요소가 될 수

있다.214

모든 환자에게 2차 전신요법과 이후 PET를 통한 반응 평가를

권장한다. HDT/ASCR이 금기인 경우에도 Deauville 점수가 1~3인

환자는 ISRT 유무와 상관 없는 HDT/ASCR 또는 ISRT의 유무와 상관

없는 관찰을 통해 치료해야 한다. 추가적인 2차 요법(RT 또는 RT

유무와 상관 없는 2차 전신요법)이 Deauville 점수 4~5인 환자에게

권장된다. 대안으로, Deauville 점수가 4인 환자는 RT 유무에 상관

없이 HDT/ASCR로 치료할 수 있다. 재발성 또는 불응성 질환 환자

중에서, 이전 HDT/ASCR 전의 2차 요법에 CR을 나타내는 환자는

저항성 질환 환자에 비해 HDT/ASCR 후 더 우수한 결과를

나타낸다.176,177

에베로리무스와 브렌툭시맙 베도틴은 재발성 또는 불응성 CHL

환자를 위한 2차 전신 요법 옵션으로 포함되었다.205,209 벤다무스틴과

레날리도마이드는 재발성 또는 불응성 CHL 환자를 위한 3차 요법

옵션으로 포함되었다.203,204 니볼루맙과 펨브롤리주맙은 HDT/ASCR 및

브렌툭시맙 베도틴 이식 후 재발하거나 진행된 환자의 추가적인

치료 옵션에 포함된다.210-212

AETHERA 시험에서, 공고화 요법으로 HDT/ASCR 후 브렌툭시맙

베토틴 사용이 평가되었다.215 이 시험에서, 질병 진행의 위험이

높은 329명의 환자(1차 요법에 불응성인 질환, 1차 요법 후 12개월

미만에서 재발된 질환, 림프절외 질환에서 1차 요법 후 12개월

이상 지나 재발된 질환 환자)가 (HDT/ASCR 후에) 브렌툭시맙

베토딘(n = 165) 또는 위약(n = 164)에 무작위로 배정되었다.215 각

환자는 ASCT 이전의 2차 요법에 대해 CR, PR 또는 안정병변 달성이

필요해다. 30개월(0-50개월 범위)의 중앙 추적조사 후 1차




논의


Hodgkin 림프종

분석에서, HDT/ASCR 후 브렌툭시맙 베도틴을 이용한 조기 병용은

PFS의 개선과 관련이 있었으며, 생존 이익은 모든 위험군에서

나타났다. PFS 평균값은 브렌툭시맙 베토딘군에서 42.9개월이었고

위약군에서 24.1개월이었다. 추정 2년 PFS율은 브렌툭시맙

베토딘군과 위약군에서 각각 63%와 51%였다(P = .0013). 두

치료군의 OS에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(HR 1.15, P

= .6204). 브렌툭시맙 베도틴의 내약성도 좋았다. 말초

감각신경병증(56%), 상기도감염(26%), 호중구감소증(35%) 및

피로(24%)는 가장 흔한 부작용이었다.

이 연구의 결과를 바탕으로, 전문위원단은 1차 불응성 질환 환자

또는 1차 치료 후 12개월 미만에 재발한 질환 환자를 대상으로,

HDT/ASCR 후의 브렌툭시맙 베토딘을 통한(1년 동안) 유지 요법을

포함시켰다. 하지만, 브렌툭시맙 베도틴으로 이전 치료를 받은

환자에 대한 접근법의 가치는 알려지지 않았으며, 이는 생존의

혜택을 주지 못한다.

골수파괴 처치를 포함한 동종 HSCT는 재발성 또는 불응성 질환

환자의 더 낮은 재발율과 관련이 있었으나, TRM은 50%를 초과했다.

저강도 전처치를 동반한 동종 HSCT는 TRM을 낮춘 것으로

보고되었다.216,217 하지만, 이 접근법은 여전히 시험 중에 있다.

전문위원단은 카테고리 3 권장사항과 함께 동종 HSCT를 불응성

또는 재발성 질환 환자용으로 포함시켰다.

재발성 질환에 대한 NCCN 권장사항

초기 관해의 기간과 상관 없이, 2차 전신요법은 질환이 재발한 모든

환자에게 적절한 치료법이지만,218 일부 연구 결과, 재발 시 최소

잔존 질환이 있는 환자에게는 HDT/ASCR로 진행하기 전에 2차 전신

요법이 필요하지 않을 수 있다.219 무질환 기간이 길고 기타 양호한

특징이 있는 특정 환자에는 2차 요법의 선택을 개별화해야 한다.

재발이 의심되는 경우에는 생검을 통해 확인해야 한다. 생검이

음성일 경우, 관찰(PET/CT로 단시간 추적조사)이 적절하다. 생검이

양성인 환자에 대해서는 병기 재결정을 권장한다. ISRT 또는

HDT/ASCR 유무와 상관 없는 2차 전신 요법은 단독 화학요법으로

시초에 치료하고 초기 부위에서 실패를 경험한 IA기~IIA기 질환

환자에게 선호되는 치료 옵션이다. 단독 RT(기존 또는 확장 영역

치료)이 특정 환자에게 적절할 수 있다. 화학요법이나 병용

요법으로 초기 치료한 후에 질환 재발이 발생한 모든 환자는 2차

전신 요법으로 치료받아야 한다.

모든 환자는 치료 완료 후 재병기결정을 내려야 한다. 추가적인

치료 옵션(중간 PET 스캔에서의 점수에 근한)은 불응성 질환 환자의

경우와 동일하다.

고령 환자(60세 초과)의 재발성 또는 불응성 질환 관리에 대한 NCCN 권장 사항

재발성 또는 불응성 질환 환자의 결과는 모두 불량하다.220 임상

시험 또는 고식적인 접근을 통한 단일 제제 요법이 권장되지만,

이를 균일하게 추천할 수는 없다. 완화 요법 옵션에는

벤다무스틴,203 브렌툭시맙 베도틴,203,209 에베로리무스,205

레날리도마이드,204 니볼루맙 및 펨브롤리주맙210,212이 있다.211 이전에

브렌툭시맙 베도틴으로 치료받은 환자에게는 니볼루맙과

펨브롤리주맙을 사용해야 한다. ISRT 단독 요법은 전신 요법이

가능하거나 안전치 않을 것으로 판단되는 경우의 선택 사항이다.




논의


Hodgkin 림프종

결절성 림프구 우세형 Hodgkin 림프종

불응성 또는 재발성 NLPHL 환자는 아래 기술한 바대로 2차 요법을

통해 관리할 수 있다. 하지만, 일부 환자는 만성 무통성 질환을

가지고 있고 적극적인 치료를 필요로 하지 않을 수 있다. 어떤 치료

방식에 대해서도 탁월한 결과를 뒷받침할 자료가 없기 때문에

개별화된 치료를 권장한다. 불응성 또는 재발성 NLPHL 환자를

대상으로 모든 2차 화학요법과 함께 리툭시맙을 고려해야 한다.

NCCN 권장사항

NLPHL 환자에게서 DLBCL로의 늦은 재발이나 변형이 보고되었다.221-223

NLPHL로 진단받은 95명의 환자에 대해 6.5년의 중앙 추적조사를

실시한 연구에서, 13명(14%)의 환자에게서 공격성 림프종으로의

변형이 관찰되었으며, 10년차와 20년차의 보험 통계 위험은 각각

7%와 30%였다.223

불응성 질환 또는 의심되는 질환 재발 치료를 시작하기 전에,

공격성 림프종으로 변형을 배제하기 위한 재생검을 고려해야 한다.

생검에 음성인 환자는 관찰 대상이 될 수 있다. 모든 생검 입증

재발 NLPHL 환자는 PET로 재평가한 후 2차 요법 (화학 요법 또는

ISRT 유무와 상관 없이 리툭시맙 사용)으로 관찰하거나 치료해야

한다. 임상적 반응을 나타내는 환자에게는 추가적인 치료가

필요하지 않다. 진행성 질환 환자의 질환 변형을 배제하기 위해서는

생검이 권장된다. 이 단계에서 환자를 내과적 질환에 대해 설명한

바와 같이 관리하거나 2차 요법(화학요법 또는 ISRT 유무와 상관

없이 리툭시맙 사용)으로 치료한 후 PET로 재평가해야 한다. 단독

리툭시맙으로 치료받은 환자에게는 2년 동안의 리툭시맙 유지요법을

고려할 수 있다.156 DLBCL로 질병이 변형된 환자는 B 세포 림프종에

대해 NCCN 가이드라인에서 논의한 바와 같이 관리해야 한다.

요약

HL은 림프절과 림프계가 관련된 흔치 않은 악성 종양이다. CHL과

NLPHL은 HL의 두가지 주요 유형이다. CHL의 특징은 염증성 배경에

Reed-Sternberg 세포가 존재하는 것이고, NLPHL의 특징은 림프구 및

조직구 세포의 존재이다.

현재의 HL 관리법은 화학요법 또는 병용요법으로 초기 치료를 한

후, 치료 반응을 평가하기 위해 Deauville 기준(5-PS)을 사용하여

PET/CT로 재병기결정을 내리는 것이다. 병용 요법(ABVD, ABVD,

단계적 증량 BEACOPP 또는 Stanford V 및 ISRT) 또는 ABVD 단독

요법이 1A 또는 2A 양호한 CHL 환자의 치료 옵션에 포함된다.

1기-2기의 불량한 질환 환자에게는 화학요법(ABVD 또는 Stanford V

또는 BEACOPP와 ABVD의 병용) 이후 공고화 IFRT를 권장한다.

3기-4기 질환 환자에게는 ABVD 또는 Stanford V 또는 선량을

단계적으로 증량한 BEACOPP를 이용한 화학요법을 권장한다.

HDT/ASCR은 OS를 개선하지 않지만 불응성 또는 재발성 CHL 환자에게

최선의 치료 옵션이다. 2차 요법(RT 또는 RT 유무와 상관 없는 2차

전신요법)을 HDT/ASCR 이전에 실시할 수 있다. HDT/ASCR 후

브렌툭시맙 베도틴(1년)을 사용한 유지 요법은 주요 불응성 질환

환자에게 옵션으로 포함된다.

ISRT는 IA기~IIA기의 부위가 크지 않은 NLPHL 환자에게 우선적인

치료이다. 고형 림프절이 완전히 적출된 IA기 질환 환자의 경우에는

관찰이 하나의 옵션이 될 수 있다. 1B기~2B기 환자 및 IA기~IIA기

질환이 있는 매우 드문 환자에게 화학요법과 리툭시맙을 사용한

ISRT의 간단한 과정을 권장한다. 3기-4기 질환을 지닌 모든

환자에게 리툭시맙이나 ISRT의 유무와는 상관 없는 화학요법이




논의


Hodgkin 림프종

권장된다. 대안으로, 3A기-4A기 질환의 특정 환자는 관찰 또는 RT

또는 리툭시맙으로 치료할 수 있다.

NLPHL 환자에게서 DLBCL로의 늦은 재발이나 변형이 보고되었다.

재발이 의심되는 환자의 경우, DLBCL로의 변형을 배제하기 위해

재생검을 고려해야 한다. 불응성 또는 재발성 NLPHL 환자는 2차

요법으로 치료할 수 있다. 하지만 일부 환자는 만성 무통성 질환을

나타내며 증상이 나타나지 않는 한 적극적인 치료가 필요하지 않을

수 있다.

현재 HL은 더욱 효과적이고 독성이 낮은 요법의 도입 덕분에

대부분의 환자에서 완치가 가능하다. 하지만 생존자들은 후반

치료와 관련된 부작용을 경험할 수 있다. 이러한 이유로 인하여

치료 완료 후 종양전문의의 장기 추적조사가 필수적이다. 생존에

대한 상담과 치료 후 관련 부작용에 대한 신중한 모니터링은

후속조치의 필수적인 부분이다. NCCN 철학에 따라, 임상 시험

참여가 항상 권장된다.




논의


Hodgkin 림프종

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