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대부분의 공중보건과 임상실무 분야에서, 언제 중재를 하며 어떤 프로그램

이나 정책을 시행할 것인지 결정하는 일은 단순하지도 않고 늘 올바른 것만은

아니다. 이 결정은 종종 세 가지 기본적인 의문에 기초한다. (1)특정 보건 문제

에 대처하기 위해 공중보건 조치가 취해져야 하는가(제1유형, 원인적 증거)? (2)

무슨 조치가 취해져야 하는가(제2유형, 중재 증거)? (3)특정 프로그램이나 정책

이 어떻게 지역 환경에서 효율적으로 수행될 수 있는가(제3유형, 맥락적 증거)?

이번 장은 일차적으로 첫 번째와 두 번째 질문을 탐구한다. 즉, 일정 형태의 공

중보건 활동을 하기 위해 과학적 증거를 평가하고, 과학적 기초가 존재하는 시

점을 정함에 있어서 고려해야 할 여러 중요사항에 초점을 맞춘다. 그리고 건강

의 위험요소를 규명하려는 역학적 연구의 해석과 인구집단의 건강을 증진시

키려는 중재 프로그램이나 정책을 주로 다룬다. 세 번째 질문은 8, 9장에서 더

상세히 다룬다.

의사결정을 위한 공중보건 정보는 과학에 토대를 두고 있으며, 과학은 자료

의 수집과 분석, 해석을 근거로 한다.1,2 공중보건의 자료는 일반적으로 두 가

지의 중첩되는 출처가 있는데, 조사연구와 공중보건 감시체계가 그것이다. 여

기서 우리는 조사연구에서 얻은 정보를 중점적으로 다루고, 공중보건 감시체

계는 6장에서 상세히 다룬다. 조사연구는 주로 5대 영역에서 수행된다.3 (1)행

태와 건강 사이의 (원인적) 관계 이해하기(예: 과일과 채소 섭취가 관상동맥질환

의 위험에 영향을 미치는가?) (2)행동을 측정하는 방법 개발하기(과일과 채소 소비

를 조사하기 위한 가장 타당하고 신뢰할 만한 방법은 무엇인가?) (3)행동에 영향을

주는 요인 확인하기(과일과 채소의 소비가 낮으면 어떤 인구집단이 가장 위험한가?)

(4)공중보건 중재들이 위험의 감소라는 목표를 성공적으로 충족하는지 여부

결정하기(대중매체 캠페인이 과일과 채소의 섭취를 늘리는 데 효과적인가?) (5)연구

를 실행으로 옮기기 혹은 확산하기(채소와 과일의 섭취를 늘려 결과적으로 인구집

단의 건강을 광범위하게 증진시키는 효과적인 중재를 어떤 비율로 확대(scale-up)할 수

있는가?). 일반적으로 효과적인 중재의 개발, 적용, 보급에 비하여 인과관계

지식의 발견에 지나치게 중점을 두어 왔다.4,5

배경

건강 논점에 대해 대중과 미디어의 관심이 집중되는 이 시대에, 비록 면밀

한 설계, 성공적 실행, 적절한 분석과 해석된 연구임에도 불구하고, 개별 조

사연구를 근거로 행동으로 옮겨지지 않는 이유들에 주목할 필요가 있다. 수년

혹은 수십 년에 걸쳐 만들어진 일련의 과학적 증거인 공중보건연구는 점진적

이다. 그러므로 개별적인 연구가 공중보건 의사결정 과정에 실질적으로 기여

할 수도 있지만, 하나의 개별적인 연구가 활동을 위한 강력한 근거가 된 경우

는 드물다. 글상자 2-1에 있는 독성쇼크 증후군에 관한 예는 적지만 확정적인

일련의 과학적 증거에 따라 신속한 대처가 이루어졌다는 점에서 특별한 경우

다.6-8

종종 행동을 위해 충분한 정보를 근거로 결정하는 것이 필요하지만,

지성을 만족시키기에는 부족하다.

― 임마누엘 칸트Immanuel Kant

02 공중보건 활동을 위한 과학적 증거 평가하기

6362

일련의 과학적 증거 검토하기

인구집단의 건강향상 책임을 담당하는 실무자, 연구자, 정책결정자로서 우

리가 예방이나 중재 프로그램의 근거가 되는 새로운 연구 결과에 대한 학술논

문을 조사하는 것은 당연하다. 사실, 연구를 수행하는 주된 동기는 적절하게

공중보건 활동을 자극하는 것이다. 중재하려는 이러한 성향에 그들의 결과를

매우 중요시 여기는 연구자의 주장들, 즉각적인 조치의 근거를 연구 결과로

판단하는 언론 조치에 대한 정치적 압력, 새롭거나 수정된 프로그램이 놀랄

만한 새로운 연구 결과물을 보임에 따라 반응한 지역사회 지지가 보태질 수 있

다. 공중보건 노력을 자극하는 지역사회 활동의 중요성이 최근의 롱아일랜드

유방암조사(Long Island Breast Cancer Study Project: LIBCSP)에서 나타났다. 롱아

일랜드의 지역사회 옹호자들은 유방암의 높은 유병률에 대한 우려와 환경의

화학약품 및 방사능 연관 가능성에 관한 우려를 제기했다. 뉴욕 주의 보건부

는 대학의 과학자들과 국립보건연구소와 함께 10개 이상의 연구를 진행했다.

롱아일랜드 각 지역에서 유방암으로 인한 사망률이 줄어들고 있음에도 불구

하고, 유방암의 발병률은 10년 동안 증가했다.9 현재까지 LIBCSP는 높은 유

방암 발병의 원인이 될 만한 환경적 요인을 규명하지 못했다. 예외적인 사례

로 다방향족탄화수소(polyaromatic hydrocarbon)라는 유독물질에 노출되거나 유

독 유기염소 방출 쓰레기 집하장 근처에 사는 여성들은 유방암 위험과 관련이

있을 수 있다.10 LIBCSP는 환자 변호인들이 연구를 구체화하는 데 중요한 역

할을 하도록 한 참여적 연구의 중요한 사례로 볼 수 있다(참여적 접근법은 4장과

9장에서 더 자세히 논의됨).

과학적 증거 발견하기

7장에서는 신뢰할 만한 상호감사의 과학적 증거를 찾는 체계적 방법을 기

술한다. 현대의 정보기술은 학술문헌을 빠르고 용이하게 찾도록 해준다. 또한

과학이란 점을 고려할 때, 역학적 연구(그 외에도)에서 분명한 증거를 찾게

되면 예방 및 관리 대책을 마련하게 된다. 반대로 증거가 모호하다면 조처는

시기상조다. 종종 증거의 강도는 암시적이고 결정적이지 않지만, 우리는 바람

직한 조치에 대한 결정을 해야 한다. 여기에서 다음의 질문을 할 수 있다.

•공중보건의 문제점이 크고, 계속 증가하고 있는가?

•문제에 대응할 수 있는 효과적인 중재가 있는가?

• 실행할 만한 가치가 있는 프로그램이나 정책(예: 그 안이 대안보다 나은가?)

이 있고, 투자해서 화폐단위 혹은 건강영향으로 측정되는 만족스러운 보

상이 제공되는가?

• 이 특별 중재와 관련된 지역적 맥락에 관한 어떤 정보가 직면한 상황에서

중재가 잠재적으로 유용하다는 결정을 하는 데 도움이 되는가?

만약 처음 세 가지 질문에 대한 대답이 “예”라면 그 활동을 실행하는 결정은

비교적 올바른 것이다. 그러나 유감스럽게도 실제로 이런 결정이 그렇게 간단

하지는 않다.

글상자 2-1 미국의 독성쇼크 증후군

매개물(즉, 병원체의 거처가 되는 무생물체)에 의해 감염원이 전파되는 사례로, 독성쇼

크 증후군으로 알려진 질환이 개인 의사들과 5개 주의 보건부서에 의해 1979년 10월부터

CDC(Centers for Disease Control)에 보고되었다. ‘독성쇼크 증후군은 고열, 구토, 다량

의 수양성 설사로 시작되고 저혈압 쇼크로 진행되었다.’ 첫 55개 사례의 사망률은 13%였

다. 증상의 원인으로 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 발견되었다. 52개 사례와 52개

대조군의 전국적인 환자-대조군 조사를 통해, 전염의 기전이 여성의 고흡수성(분비액 수

용) 탐폰 사용에 의한 것으로 확인되었다.7 이 역학연구의 결과로 여성들에게 탐폰의 안전

한 사용에 관한 공중보건 권고가 내려졌고, 릴라이(Rely)는 브랜드 자발적으로 회수되었으

며, 모든 탐폰 브랜드의 흡수율이 점차 낮아졌다. 이런 활동은 결국 탐폰 사용과 독성쇼크

증후군의 관계를 조기에 감시해 독성쇼크 증후군의 발생을 실질적으로 감소시켰다.

6564

사자, 긍정적인 연구 출판물을 선호하는 학술잡지 편집자들을 포함한다.14 출

판 바이어스의 궁극적인 효과는 문헌에 위양성 결과가 많아진다는 것이다.

또한 출판된 문헌들에만 의존하여 읽거나 메타분석을 시행할 때 그리고 출

판되지 않은 연구를 찾지 않을 때 출판 바이어스의 잠재 가능성을 인지하는 것

은 중요하다. 충분한 수의 연구가 가능하다면, 깔때기 그림(funnel plots)은 특

정 증거에 출판 바이어스가 있는지 없는지 결정할 수 있는 효과적인 방법이

될 것이다.14,15 그림 2-1은 출판 바이어스의 효과를 가상자료로 보여준다. 오

른쪽 그림은 적은 수의 연구가 문헌에서 찾아져서 단지 긍정적 효과를 보여준

다. 거꾸로 된 깔때기의 왼쪽 부분이 사라졌기에 출판 바이어스가 존재할 수

있다. 출판 바이어스를 해결하기 위한 방법은 체계적 고찰을 할 때 이미 출판

된 연구와 아직 출판되지 않은 연구 모두를 찾고자 노력하는 것이며,16 출판 바

이어스를 해결하는 보고 기준을 확립하는 것이다.17

조사를 요약하고 언제라도 감시자료에 쉽게 접근하도록 하는 수백 개의 웹사

이트들이 있다. 언제라도 정보에 접근할 수 있다는 점은 역설적인 면을 보여

주기도 하는데, 더 많은 정보에 접속하는 것이 상반된 결과를 더욱 종합적으

로 다루게 되며 나쁜 결과에 대비된 좋은 과학과 권유도 더 잘 인지할 수 있게

된다는 것이다. 다양한 도구들은 종종 연구 건별을 기준으로 문헌들을 검토하

는 것보다 일련의 증거의 실체를 검토하고 종합적으로 다루는 것에 도움이 된

다. 3장에 기술된 이런 간추린 접근방법은 문헌의 체계적 고찰, 증거기반지

침, 우수사례 요약, 건강영향 평가, 경제성 평가를 포함한다.

상호감사의 역할과 출판 바이어스

증거 평가에서 상호감사의 역할을 이해하는 것은 중요하다. 상호감사는 연

구계획서, 학술지 출간을 위해 제출된 원고, 학술 회의에서 발표된 요약을 검

토하는 과정이다. 이 자료들은 같은 분야 내의 다른 연구자들에 의해 과학적

이고 기술적인 공로로 판단된다.11 감사자는 통상적으로 사용된 방법의 과학

적 정통성과 독창성, 보편성, 독자 대상 학술논문의 적절성 같은 문제에 논평

할 것을 요구 받는다. 비록 상호감사가 시간제약, 복잡성, 지출을 포함한 많은

제한이 있음에도 불구하고 이런 과학적 노력의 공로들을 결정할 때 금본위제

에 매우 가까운 근삿값이 나올 것이다.

상호감사와 과학의 보급과정에서 출판 바이어스를 막는 것은 중요하다. 즉,

학술잡지 편집자는 부정적 연구나 통계적으로 중요한 결과가 나오지 않는 연

구 결과에 비하여 긍정적 혹은 “새로운” 연구 결과를 출판하게 될 가능성이 크

다. 연구들은 긍정적인 연구 결과가 더 자주, 빠르게 출판되는 경향을 보인

다.12 최근의 연구는 출판 바이어스가 존재한다는 직접적이고 경험적인 증거

를 제공한다.13 출판 바이어스의 여러 가지 이유로는 연구자들이 부정적 연구

보다 긍정적 연구를 제출하는 경향, 긍정적 연구 출판을 더 권장하려는 상호감

그림 2-1 출판 바이어스를 보여주는 가상의 깔때기 그림

표본의

크기(

정확성)

표본의

크기(

정확성)

요약

효과추정치

요약

효과추정치

효과의 크기

큼 큼

큼 큼

효과의 크기

6766

종 인용되었지만, 관련성을 조사할 때 고려하는 요인으로 의도되었다. 이것은

단지 일반지침의 가치를 지닐 뿐이다. 여러 기준은 바이어스를 반박하고 비역

학적인 증거를 찾아내는 특정 사례들과 관계가 있다. 이러한 기준은 다른 곳

에서 상세하게 논의되었다.19,25,26 결국 인과관계에 대한 믿음은 개개인의 판단

에 기초하고, 서로 다른 개개인이 동일하고 유용한 정보를 기초로 하여 선의

로 노력했지만 서로 다른 결론에 도달할지도 모른다. 다음의 여섯 가지 핵심

논점들은 힐Hill22과 위드Weed

27에 의해서 개작되었다. 각각은 정의와 증거척도

로 기술했다. 이것은 표 2-1에서 두 개의 위험요소, 질병관계로 예를 들어 설

명했다.

1. 일관성

정의: 연관성은 다양한 방법을 사용하여 다른 환경, 인구집단의 연구조사

에서 관찰된다.

증거척도: 유사(양성) 결과를 가진 연구비율이 증가함에 따라 원인적 연관

성의 가능성이 증가한다.

2. 강도

정의: 상대위험도 추정치의 크기로 정의된다. 어떤 상황에서는 메타분석

법이 전체적으로 약식위험도 추정치를 제공하기 위해서 사용된다.

증거척도: 약식상대위험도 추정치가 증가함에 따라 원인적 연관성이 가능

성을 증가한다. 일반적으로 효과 추정치가 클수록 측정되지 않은 바이어

스나 교란으로 설명하기 어려울 것이다.

3. 시간적 선후관계

정의: 아마도 인과관계에서 가장 중요한 기준일 것이다. 어떤 사람은 절대

적인 조건이라고 생각한다. 시간적 선후관계는 위험요소의 발생과 질병

이나 건강상태의 발생 사이의 시간적 관계를 칭한다.

원인연구에서 인과성 평가하기

질병의 원인은 사건이나 상황, 성격, 질병이나 건강상태의 발전에 중요한

역할을 하는 요인들의 복합체다.18 역학적 연구는 이들 요인과 질병 또는 건강

상태 사이의 관계에 관한 범위를 평가한다. 중재(프로그램, 정책, 기타 공중보건

조치)는 이들 역학적 연구에서 발견된 관계가 바이어스 혹은 어떤 그럴 듯한

이유에서 발생하기보다는 원인적 관계라는 가정에 근거한다.19 그러나 유감스

럽게도 대부분 관찰연구 사례에서 관계가 인과적이라는 것을 명백히 증명할

기회는 없다. 그렇지만 원인-효과(cause-and-effect)관계가 특정 위험요소와 주

어진 건강 결과 사이에 존재하는지 아닌지를 결정하는 데 유용한 많은 틀이 개

발되어 왔다. 이것이 다양한 논점에 관한 과학적 합의에 도달하기 위해 전문

가들을 모으는 이유 중의 하나다.

인과관계 평가의 기준

감염성질환의 인과관계를 평가하기 위한 최초의 지침이 1800년대 자코브

헨레Jacob Henle와 로버트 코흐Robert Koch에 의해 개발되었다. 헨레-코흐 가설은

다음과 같다. (1)모든 질병의 환례에서 병원체는 순수배양을 통해 분리되어 존

재가 확인돼야 한다. (2)그 병원체는 다른 질환을 가진 환자에게서는 발견되

지 않아야 한다. (3)일단 분리된 그 병원체는 실험동물에게 그 질환을 발병시

킬 수 있어야 한다. (4)질환이 발생한 실험동물에게서 다시 그 병원체를 찾아

낼 수 있어야 한다.11,20 대부분 비감염성질환은 긴 잠복기와 다인성 원인을 가

지기 때문에 이러한 가설은 현 시대의 건강상태에 대한 인과관계 평가에는 유

용하지 않은 것으로 입증되었다.

그 후, 미국의 보건교육복지성21 힐Hill22, 수셔Susser

23, 로스만Rothman24 모두는

특히 심장질환, 암, 관절염 등과 같은 만성질환의 인과관계에 관해서 인과성

기준에 대한 통찰력을 제공하였다. 기준은 인과관계를 평가하는 점검표로 종

6968

증거척도: 질병에 영향을 줄 만한 생물학적 능력이 있는 병원체로 생각될

수록 원인적 인과관계의 개연성이 더 클 것 같다는 것 이외에 표준 일반

원리는 없다.

6. 실험적 입증

정의: 무작위 할당 개인들에서 이해관계 요인을 제거한 예방적 실험에서

나온 결과의 존재

증거척도: 위험요인을 제거한 후 긍정적(즉, 건강상태가 변형) 결과가 나온

것은 원인적 인과관계의 입증이 된다.

실제적으로, 인과관계의 입증은 관찰된 관계에서 비원인적 설명을 제거함

으로써 세워진다. 예를 들어 음주가 유방암의 위험을 증가시킨다는 근거를 생

각해보자. 다른 연구는 그러한 관계를 발견하지 못했다. 결과를 설명하는 교

란 혹은 다른 바이어스가 있을지 여부를 결정하기 위하여 추가연구가 필요할

것이다. 대안의 해석을 조금씩 제거하다 보면, 음주가 유방암의 원인임을 나

타내는 가설은 점점 믿을 만하게 된다. 비인과성 해석들을 제안하고 실험하는

것은 조사자의 일이므로, 이러한 일련의 시도에도 변함없는 관계를 보일 때

이 경우의 인과관계는 강해진다.

대부분의 관계는 알려지지 않은 교란변수를 포함하기 때문에, 핵심 논점

은 인과관계의 결과나 공중보건 권고가 잠재된 교란변수의 전부 혹은 대부분

이 발견되거나 더 잘 측정될 때까지 얼마나 지연되어야 하는가라는 범위가 된

다.28 앞서 이미 지적한 바, 중재가 시도되기 전에 인과성은 완벽한 확신을 가

지고 세워져야 한다고 주장하는 사람들은 양자택일-시행할 것인지 안 할 것

인지-모두 다 위험과 이득을 가지고 있다는 것을 제대로 판단하는 데 실패

할 것이다. 인과관계를 찾을 때, 일반적으로 연구자들은 공중보건 중재의 일

부 유형에서 변형할 수 있고 잠재적으로 개선할 수 있는 중재를 찾는다. 예를

증거척도: 노출(위험요인)은 반드시 질병보다 먼저 일어난다.

4. 용량-반응관계

정의: 노출된 양과 상대위험도 추정치의 크기 사이에 관찰된 관계

증거척도: 노출 수위(강도와 혹은 시간) 증가는 가설대로 하는 경우 위험을

증가시킨다.

5. 생물학적 타당도

정의: 연구된 위험요소와 질병 결과에 있어서 생물학적 작동 기전에 관한

유용한 지식

표 2- 1 두 가지 최신 건강 논점에 대한 인과관계 기준 부합 정도

이슈 신체활동과 심혈관질환(CHD) 극저주파전자기장(EFM)과 소아 종양a

일관성

1953년부터 50개가 넘는 연구 결과

들; 대다수 연구가 연관성을 보여주고

있음

다소 적은 수의 연구에 기반하여, 연관성이

없는 것을 시사하는 근거들이 더 우세함

강도

다른 위험요인을 보정한 다음에도 좌

식 생활습관의 상대위험도 중간값이

1.9로 나타남

초기 연구들은 상대위험도가 1.5에서 2.5 사

이임을 보여줌. 더 큰 표본 크기와 포괄적 노

출방법에 따른 대부분의 후속연구들은 연관

성을 보여주지 못함

시간적

선후관계

전향적 코호트 연구설계를 근거로 만

족됨

만족되지 못함; 도처에 존재하는 노출 및 질

병의 희귀성으로 인해 평가하기가 매우 어려

움

용량-

반응관계

대부분의 연구 결과는 신체활동과 심

혈관질환 사이의 역상관관계를 보임

극저주파전자기장 노출요소 중 문제가 되는

것이 무엇인지 생물학적 가이드가 부족하므

로 노출 평가는 잘못 분류될 가능성이 높음.

그러므로 실제적 용량 기울기는 신뢰성 있게

분류하기가 매우 어려움

생물학적

타당도

동맥경화증, 혈장/지질 변화, 혈압, 허

혈 및 혈전 등 생물학적 기전이 제시

됨

EMF가 DNA 변화나 화학반응을 일으키기에

는 에너지 레벨이 매우 낮아, 직접적인 종양

발생 기전은 아직 알려지지 않음

실험적 입증

심혈관질환에 연관된 시험들이 수행

되지는 않았지만 혈압, 지단백 특성,

인슐린 감수성 및 체지방 등 심혈관질

환 중간인자들에 대해서는 진행되었

음

많은 수의 EMF 노출에 관한 실험연구는 동물

및 실험실 세포 모델에서 비직접적인 종양 발

생 기전에 대해 이루어져 왔음. 지금까지 소

수의 긍정적 발견이 다른 실험실에서 성공적

으로 재현되지 않았음

a특히 소아 백혈병 및 뇌종양에서

7170

요 논점의 고찰(이른바 타당성에 대한 위협)은 더 큰 범위의 문헌을 이해하는 관

문으로 제시된다. 주어진 연구의 내적 타당도는 연구설계와 연구수행을 기초

로 평가된다.

공중보건연구에서 다양한 연구설계는 건강위험을 평가하고 중재 효과를 측

정하는 데 사용된다. 흔히 이것들은 참가자가 무작위 중재 혹은 대조군으로

참여하는 ‘참(true)’실험은 아니다. 이들에 관한 일반적인 준실험 혹은 관찰연

구설계는 6장에서 설명된다. 연구설계의 분류체계는 무작위시험이 가장 강력

한 유형이란 것을 보여주지만 때로는 이와 같은 연구가 지역사회 환경에서 가

능할 것 같지 않다29,30[표 2-2]. 흥미롭게도 동일한 주제에 대해 관찰조사와 무

작위대조군 실험에 근거한 결과를 요약해보면, 연구설계에서 나온 결과물은

상당히 유사하다.31

연구수행의 질은 다양한 기준에 의해 결정된다. 일반적으로 내적 타당도는

모든 유형의 체계적 오류에 의해 위협받고 오차율은 연구설계와 연구수행에

영향을 받는다. 체계적 오류는 특정 연구에서 참값을 산출하는 방식이 조직적

으로 다른 경우 생산되는 결과에서 나타나는 추세를 보여준다.18 구체적으로

여러 유형의 바이어스가 규명되었다. 그 중 가장 중요한 것은 다음과 같다.11

들어, 만약 연구자들이 청소년을 연구하면서 흡연 시작 나이가 10대의 민족적

배경과 광고 노출 간에 강한 연관성이 있음을 발견하게 된다면, 후자변수는

중재 시도의 좋은 목표가 될 것이다.

중재 연구설계와 수행 : 내적 타당도 평가하기

1장에서 설명했듯이 공중보건 실무자는 종종 제2유형, 제3유형 증거에 관

심을 가진다(예: 어떤 중재가 효과적인가? 중재를 어떻게 실행하는가?). 일련의 중

재연구는 종종 내적 타당도를 토대로 판단하는데, 그것은 치료나 중재 효과가

종속변수를 얼마나 변화시키는가의 정도다. 내적으로 타당한 연구나 프로그

램의 평가를 위해 연구 및 비교집단이 선별되어야 하고, 종속변수에서 관찰된

차이점이 연구의 가설로 세운 효과에 기인하는지를 보는 방식으로 비교해야

한다(표본 오차는 제외).11 다시 말해, 관찰된 결과는 연구중이거나 실행중인 중

재의 위험요인에서 기인될 수 있는가? 이 개념은 그림 2-2에서 설명된다.

이러한 논점을 상세히 토의하는 것은 이 장의 범위를 넘어서는 것이지만 주

그림 2-2 ‘원인-그리고-효과’ 관계 설정의 내적 타당도 도식(출처: <http://www.socialresearchmethods.net/kb/>.)

대안 원인

대안 원인

대안 원인

대안 원인

원인

본 연구의:

프로그램(한 것)

관찰(본 것)

표 2 - 2 연구설계의 분류체계

출처: 브리스Briss 등29,30 인용함

적합성 예 속성

탁월무작위집단이나 개인 시험, 전향적 코호트연구, 대조군 시계열연구

동시비교군 및 노출과 결과의 후향적 측정

중간환자-대조군연구, 비대조군 시계열연구

모든 후향적 연구설계 혹은 동시 대조군이 없는 다중 선 혹은 후측정

최저단면연구, 사례군연구, 생태학적 연구

비대조군의 이전-이후 연구 혹은 같은 시점의 단일집단 노출과 결과 측정

7372

적 타당도가 어느 정도 범위로 보고되었는지를 평가하기 위해 19편의 어린이

비만연구를 검토했다. 주목해야 할 것으로 클레스거스와 동료들의 작업은 주

요 맥락변수(예: 비용, 프로그램 지속성)가 비만예방에 관한 상호감사 문헌에서

완전히 빠져 있음을 보여준다. 이 발견은 공중보건의 대부분의 다른 영역에

걸쳐 적용되는 것으로 보인다.

외적 타당도의 강력한 문헌기반을 구축하기 위해, 주요 변수에 대한 지침

과 핵심변수에 대한 보다 양질의 보고가 필요하다.37,38 필수 질문은 표 2-3에

간략하게 설명되어 있고 SPOT 가이드라인을 따른다(환경과 인구집단, 프로그

램 · 정책의 실행과 적응, 의사결정의 결과, 시간: 유지 및 제도화).39 이 질문에 답함

으로써 공중보건 실무자는 프로그램이나 연구가 특별한 환경에 적절한지 여

부를 더 잘 결정할 수 있다. 이것은 종종 목표 대상자, 유용한 자원, 직원의 역

량, 이용 가능한 적절한 수단 등을 고려한다.

공중보건 실무자에게 외적 타당도에 대한 이 자료는 특정 프로그램이나 정

책의 내적 타당도의 정보만큼 중요하지만, 아직까지 외적 타당도에 관한 세세

한 정보는 종종 학술논문에서 빠져 있다. 마찬가지로 체계적 고찰은 어떤 요

인에 의해 외적 타당도(예: 직원의 훈련과 참여, 조직의 특성)가 중요한 효과 변경

인자로 작용하는지를 규명하는 데 어려움을 겪는다.40 특정 공중보건 논점에

서, 서류에 의한 고증은 내적으로 타당하다고 알려진 프로그램을 어떻게 실

행할 것인지에 대해 유용하다. 그러한 안내는 때로는 실행 편람이라고 불리며

이 편람은 실무자가 과학적으로 입증된 중재를 지역적 맥락 조건에 적합하도

록 변경하는 것을 도울 수 있다. 실행 편람은 공중보건의 여러 영역에서 발전

되었다.

다른 경우에, 외적 타당도에 관한 추가자료를 찾으려는 노력은 가치가 있

다. 이 정보수집은 앞서 행동적, 환경적 그리고 혹은 정책 변화를 시도하면서

얻어진 최상의 경험을 검토하고 저장하는 중재과정의 한 조치인 이른바 ‘저류

1. 선택 바이어스-연구에 참가하고 있는 사람들과 그렇지 않은 사람들과의

특성이 체계적으로 다름으로 인한 바이어스

2. 정보 바이어스-연구집단 사이에 질(정확성)이 다른 정보로 판별된 노출이

나 결과를 측정할 때의 결함

3. 교란 바이어스-노출과 결과 모두에 관련된 외부 효과가 존재로 야기되

며, 결과에 대한 노출로 인해 예상된 효과에 의한 왜곡

미국 공중위생사무국에서 진행하고 있는 일로,32 연구수행은 여섯 가지 범

주에서 평가되고 각각의 범주는 내적 타당도를 위협한다. 여섯 가지 범주는

다음과 같다. (1)연구집단과 중재서술 (2)표본 추출 (3)노출과 결과 측정 (4)자

료분석 (5)결과 해석(추적, 바이어스, 교란을 포함) (6)다른 관련 요소.

외적 타당도에 대한 보다 강한 집중의 필요성

오늘날까지도 공중보건의 대다수 연구는 외적 타당도(즉, 한 연구 혹은 일련

의 연구로부터 얻어진 결과물이 일반화되고 당초 연구가 수행되었던 인구집단, 환경

그리고 시간과 상응되는 정도)에 제한적 관심을 가지는 반면에 내적 타당도(예:

잘 통제된 효율성 시험)를 강조한다.33 그린Green은 2001년 외적 타당도와 관련된

핵심 도전과제를 다음과 같이 간결하게 요약했다.

외적 타당도 평가에 필요한 많은 정보들은 1장에서 언급한 바대로, 제3유형

(혹은 맥락적) 증거35와 관계가 있다. 이 증거는 불완전하고 상호감사문헌에서

완전히 배제된 경우가 매우 잦다. 예를 들면 클레스거스Klesges와 동료36들은 외

“현장은, 조심스레 통제된 실험을 거친 중재 효력에 대한 증거는 매우 다양한 인구집단과 환

경에 대한 우수사례라고 일반화할 수 있는 아이디어를 어디서 얻을까?”(p.167)34

7574

으로(다소 피상적이지만) 이메일이나 리스트서브즈(Listservs: 자동메일링관리)에

구체적 질문을 게시하는 방법이 있다.

공중보건 활동을 고려할 때 기타 중요 논점

과학적 인과관계와 타당도(내적 및 외적)를 이해하는 것뿐만 아니라, 공중보

건 활동을 숙고할 때 고려해야 할 중요한 몇 가지 논점이 있다.

공중보건 의사결정에 영향을 주는 중요한 요인

공중보건의 결정과정에 영향을 주는 많은 요인들이 있다19,43,44[표 2-4]. 이

런 요인들 중 일부는 공중보건 실무자들의 관리를 받는 반면, 나머지는 조절

하기가 거의 불가능하다. 전문가집단은 체계적으로 수집하여 임상 혹은 지역

사회기반 중재에 대한 권고로서 설득력 있는 일련의 과학적 증거를 제기하기

도 하지만, 그들이 합리적이고 근거기반 태도로 회의를 개최할지라도 표 2-5

와 글상자 2-245-51에서 언급한 것처럼 과정은 불완전하며, 참여자들은 동의하

지 않고, 사건은 정치적으로 비난받을 수 있다. 게다가 일반 대중과 정책결정

자의 인식과 행동에 커다란 영향을 줄 수 있는 일부 중요한 공중보건 사건(예:

선출된 지도자의 전립선암 진단)은 적절한 시점을 골라 선택할 수 있는 통제력을

가지고 있지 못하다.52 그러므로 정책과정에서 성공을 위하여, 정책 또는 기회

가 왔을 때 증거가 미리 준비되어 있도록 사전에 자료를 수집하고 분석해야 한

다.53 일반적으로 공공정책 결정을 위한 증거는 이분법보다는 확실성의 연속

체(즉, 합리적 정책 선택안의 범주)로 보여져야 한다.19

인구집단 부담과 예방된 분율 추정하기

앞서 언급한 바와 같이 인과관계의 확실성, 타당도, 적절성, 경제성, 정치

(pooling)’의 개념과 관계가 있다.41 주요 정보제공자에 대한 면접은 이 자료들

을 수집하기 위해 유용한 도구다.42 면접할 사람은 특정 중재의 맥락에 대해

타고난 지혜를 가진 지역의 이해당사자(예: 프로그램 전달 관리직원, 목표인구집

단)39 또는 조사연구의 수석연구자나 프로젝트 담당자다. 정보를 모으는 차선

표 2 - 3 외적 타당도에 대한 질적 평가 기준

1. 환경과 인구집단(Setting and population)

A. 참여: 잠재적 (a)환경 (b)인력조달 (c)환자(소비자)의 참여율에 대한 분석이 있는가?

B. 목표대상자: 채택(작업장 또는 진료소와 같은 정해진 환경)이나 적용(개인적 수준)에 대하여 의도된 목표대상

자가 언급되어 있는가?

C. 대표성-환경: 프로그램의 수혜자로 계획된 환경이나 참여를 거부한 사람의 환경조사에서 환경의 유사

성에 대한 비교가 있는가?

D. 대표성-개인: 환자, 소비자 또는 그 외 조사를 참여 혹은 거부한 집단 또는 의도한 목표대상자들 간의

유사성 혹은 차이에 관한 분석이 시행되어 있는가?

2. 프로그램 또는 정책 실행과 적응(Program/policy implementation and adaptation)

A. 일관된 실행: 각기 다른 프로그램 구성요소의 실행에 대한 수준과 질에 대한 자료가 제시되어 있는가?

B. 인력의 전문성: 프로그램 전달을 위해 요구되는 훈련이나 경험 수준, 또는 서로 다른 직원들의 실행에

대한 질적 자료가 제시되어 있는가?

C. 프로그램 적응: 환경에 따라 적합하도록, 다른 환경이 어느 정도로 변화되거나 적응시킬 수 있는지에

대한 정보가 보고되는가?

D. 기전: 프로그램이나 정책이 그 효과를 달성하는 수행과정(들)이나 매개변수들에 대한 자료가 제시되어

있는가?

3. 의사결정을 위한 산출물(Outcomes for decision making)

A. 중요성: 결과들이 임상지침이나 공중보건 목적이 모두 비교될 수 있는 방식으로 제시되는가?

B. 예기치 않은 결과: 결과가 삶의 질에 관한 측면이나, 기타 잠재적인 부정적 결과들을 포함하여 제시하

고 있는가?

C. 조정자: 효과의 특이성에 대비 효과의 확고성을 평가하는 조정자 효과-각기 다른 세부집단의 참가자

와 중재 인력의 유형을 포함한-에 대한 분석을 포함하고 있는가?

D. 민감도: 자원 증가에 대한 용량반응관계, 역치 수준, 또는 수익이 줄어드는 지점을 평가하기 위한 민감

도분석이 포함되어 있는가?

E. 비용: 비용에 관한 자료가 제시되어 있는가? 만약 그렇다면, 이 비용을 완전히 설명하기 위해 표준 경제

적 또는 회계적 방법이 사용되고 있는가?

4. 시간(Time): 유지와 제도화(Maintenance and institutionalization)

A. 장기 효과: 치료 후 최소 12개월 혹은 그 이상의 장기 효과에 대한 자료를 제시하고 있는가?

B. 제도화: 공식적인 평가 이후 적어도 12개월 이상의 프로그램 실행의 지속 가능성(또는 재고안 또는 진화)에

대한 자료를 제시하고 있는가?

C. 자연감소: 조건에 따른 자연감소에 관한 자료가 제시되고 탈락자들의 대표성에 대한 분석이 수행되었

는가?

출처: 그린Green과 글라스고우Glasgow39

7776

방 가능한 질환을 양적으로 이해하면 합리적인 선택을 하는 데 도움이 될 수

있다. 이것은 “예방 가능 부담”으로 생각할 수 있다. 질병의 잠재적인 원인 및

요인들의 나열이 나타날 때, 각각의 위험을 줄이고 제거하면서 얼마나 많은

이익이 얻어지는지 평가가 필요하다. 예를 들어, 우리는 하나 또는 다수의 중

재가 지역사회에 가져올 이득을 수치상의 용어로 예측할 수 있을까?

상대적 위험 추정치 같은 역학적 방법은 노출과 질병의 관계가 얼마나 강한

지를 나타내지만 노출을 제한함으로써 얻어지는 이득을 직접적으로 표시할

수는 없다. 아직도 더 큰 잠재적 가치는 노출이 얼마나 흔한가라는 정보를 혼

합하는 것이다. 비록 어떤 노출은 개개인에게 강력한 영향(즉, 큰 연관 위험)을

발휘할지라도, 이런 것은 너무 드물어서 공중보건 효과는 미미하다. 반대로

상황 등을 포함한 많은 요인들이 공중보건 중재에 대한 결정에 들어간다[표

2-4]. 부담의 측정 또한 실제적으로 과학에 기반한 의사결정에 기여한다. 홍

역과 같은 감염성질환의 부담은 일차적으로 환례수 혹은 비율을 측정하는 발

생률을 통해 산출된다. 암과 같은 만성질환이나 비감염성질환의 부담은 이환

율, 사망률, 장애비율로 측정할 수 있다. 측정의 선택은 조사되는 조건의 특성

에 따라야 한다. 예를 들어, 사망률은 폐암과 같이 치명적 상태를 보고하는 자

료에 유용하다. 일반적으로, 관절염처럼 비치명적인 경우에는 장애율(예: “일

상생활능력”의 제한)의 측정이 매우 유용하다. 예를 들면 질보정수명(quality-

adjusted life years: QALYs)은 건강상태에 대한 인구집단의 부담 측정에 매우 유

용하다.

공중보건 프로그램이나 정책에 대한 과학적 기반을 평가 및 산정할 때, 예

표 2- 4 공중보건 관계자, 정책입안자, 일반대중 사이에서 의사결정에 영향을 미치는 인자 표 2- 5 40~49세 여성들을 위한 유방암 검진지침 합의개발 연대기 및 특별 성명(1997년)

범주 영향인자

정보•인과관계 지식을 포함한 확실한 과학적 근거

•출처(예: 전문가조직, 정부, 대중매체, 친구)

내용의 명확성

•내용 형성 및 관점 설정

•인지된 타당도

•인지된 관계성

•중재비용

•메시지의 강도(즉, 생생함)

인지된 가치, 선호, 믿음

•의사 결정권자들의 역할

•경제적 배경

•과거의 교육

•개인적 경험 및 참여

•정치적 소속

•혁신 채택의 의지

•불확실성에 대한 수용 의지

•위험에 대한 수용 의지

•의사결정의 윤리적 측면

맥락

•문화

•정치

•적절한 시간 선택

•언론의 관심

•재정적 또는 정치적 제한

날짜 출처 성명 또는 인용문

1997년

1월 23일

미국 국립보건원 합의 개

발 전문위원회(국립암연구

소의 요구와 공동지원으로 이

루어짐)

모든 여성은 자신을 위한 결정을 해야 하며 “이는 단지 과학적 증거에 대한 객관적 분석과 자신의 개인적 병력에 대한 고려뿐만 아니라, 여성이 잠재적인 위험과 편익에 대해 어떻게 인지하고 비중을 두는지, 여성이 어떠한 것에 가치를 두는지, 불확실성을 어떻게 간주하는지까지도 고려해야 한다.”

1997년

1월 24일미국 암학회

“과연 40대 여성이 정기적인 유방촬영술을 받아야 하는지에 대한 중요한 질문을 둘러싼 혼란들은 아직까지 해결되지 못했으며, 아마도 최근의 선언으로 인해 더욱 애매모호해진 것으로 보인다.”

1997년

2월 4일

미국 상원의원

미쿨스키Mikulski

“나는 최근 국립보건원 자문위원회가 40대 여성이 유방촬영술을 받을 필요가 없을지도 모른다고 했다는 말을 듣고 믿을 수가 없었다. 이것은 우리가 알고 있는 사실에 반하는 것이다.”

1997년

2월 4일

미국 상원의원

스노워Snowe

“여성들과 그들의 의사들은 우리나라의 가장 훌륭한 암연구기관인 국립암연구소에서 명확한 안내와 조언을 해주기를 바라고 있다. 이 지침을 폐지함으로써 NCI는 여성과 의사들에게 유방촬영술을 몇 살에 시행하는 것이 적절한지에 대해 광범위한 혼란과 우려를 초래했다.”

1997년

2월 4일 미국 상원 결의문 47호

“…우리는 충분한 것은 충분하다고 말한다. 우리는 잠시 시간을 내서 다시 우리의 과학으로, 우리의 연구로 그리고 우리의 국립보건원으로 돌아가 그들에게 우리가 정말 필요한 조언이 무엇인지 찾아내도록 요구해야 한다.”

1997년

3월 27일국립암연구소

“국립암연구소는 평균적인 유방암의 위험도를 지닌 40대 여성에게 유방촬영술을 매년 또는 2년마다 받을 것을 권고한다.”

출처: 베로Bero 등43과 앤더슨Anderson 등44 인용

7978

어떤 노출은 적당한 영향력을 지니지만 너무 넓게 퍼져서 이들의 제거는 큰 이

득을 가질 수 있다. “전체 인구의 질병 중 얼마만큼이 노출의 결과인가?”라는

질문에 답하기 위해서는, 일반인구기여위험도(population attributable risk(PAR))

가 사용된다. PAR은 다음과 같이 계산된다.

여기에서 Pe는 노출된 집단의 비율을 나타낸다. 흡연으로 인한 폐암의 상대

위험도가 15(즉, 흡연자는 폐암에 걸릴 위험이 비흡연자의 15배), 인구의 30%가 흡

연자라고 가정한다면, 일반인구기여위험도는 0.81이나 81%가 된다. 이것은

인구집단에서 폐암 부담의 81%가 흡연에 의한 것임을 의미하며 노출이 제거

된다면 제거될 수 있는 것이다. 표 2-6은 관상동맥질환이 지니는 위험요소의

글상자 2-2 유방암 선별검사지침 수립

40~49세 여성의 유방암 선별검사 안내는 고려할 만한 논의와 논쟁의 주제였다. 유방

암은 미국 여성에게 가장 흔히 생기는 유형의 암이며, 매년 18만 2,800명의 새로운 환

자가 생기고 해마다 4만 800명이 사망한다.46 30%에 이르는 유방암으로 인한 사망률을

줄이기 위해 적절한 선별 유방촬영의 사용이 제시되었다. 미국정부의 실전문가 안내는

1977년 국립암연구소가 젊은 여자의 선별검사는 찬성하지 않고 50세 이상의 여성들에게

만 매년 유방촬영 선별검사를 권고하면서 처음 문제화되었다.47 1980년에 미국 암학회

(American Cancer Society)는 이 안내에 이의를 제기해 유방촬영의 기준선을 35세로 잡

고, 40대까지 해마다 혹은 2년마다 유방촬영을 받을 것을 권고하였다.48 국립암연구소와

다른 전문협회들은 1980년대 말부터 1990년대 동안 40대 여성에 대한 권고에 의견을 달

리했다. 이런 의견 차이를 해결하기 위해 국립보건원 원장은 1997년 1월에 합의개발회의

(Consensus Development Conference)를 소집했다. 무작위화 대조군 실험의 근거에 기반

하여, 합의집단은 입수 가능한 자료는 40대 여성들의 일괄적 유방촬영 권고를 뒷받침하

지 않는다고 결론지었다. 전문위원회는 선별검사에 관한 결정을 대부분 여성에게 일임하

는 성명서 초안을 공포했다49[표 2-5]. 이 안내는 널리 퍼져 미디어의 주목과 논쟁을 불

러왔다. 일 주일도 되지 않아 미국 상원의회는 국립암연구소에게 40대 여성의 선별검사

에 대해 모호하지 않은 증언을 하도록 한 결의안을 98대 0으로 통과시켰고, 국립암연구

소는 60일 이내에 새로운 권고를 발표하였다.

2009년 유방암의 선별검사에 대한 논쟁이 다시 수면 위로 떠올랐다. 미국 예방서비스특

별대책반은 1984년에 공중보건 서비스로 회의를 열었다. 그 회의는 시작 이래로 임상예

방서비스의 효과성을 결정하는 권위 있는 자료원으로 인지되어 왔고, 그 방법은 전 세계

적으로 지침단체에 의해서 인용되었다. 2009년 12월에 대책반은 유방촬영 선별검사에 대

한 지침을 개정하였고, 40~49세 여성에게서 일률적인 유방촬영 선별검사에 부분적으로

반하는 지침을 권고하였다.50 이전 지침과 다른 부분은 검사의 위양성에 대한 가능성으로

인하여 추가적인 방사선검사, 불필요한 조직검사, 상당한 불안감에 대한 편익과 위험을

계산에 의거했다. 이 권고안은 언론으로부터 전대미문의 주목을 받았고 보건의료비를 아

끼려는 오바마Obama 정부의 바람에 부응하여 지침이 변경되었다는 일부 집단(미방사선학

회 같은)에 의해서 비판에 직면하였다.51 특별대책반을 임명하고 조사하는 미 보건성 역시

최신 권고안에서부터 거리를 두었다. 이 사례는 공중보건 중재의 증거를 산정할 때 과학,

정치, 적절한 시기 선택 그리고 보건 문제에 대한 의사소통의 상호작용의 증거가 된다.

Pe (상대위험도-1)

1+Pe (상대위험도-1)

표 2 - 6 관상동맥질환에서 변경할 수 있는 위험요소(미국)

중대성 위험요인최적 추정치, 인구집단 %

(기여위험, 범위)

강함 (상대위험도 > 4) 없음 -

중간 (상대위험도 2-4)

고혈압(≥140/90㎜Hg)

흡연

고콜레스테롤혈증(≥200㎎/㎗)

당뇨(공복 혈당 ≥140㎎/㎗)

25 (20-29)

22 (17-25)

43 (39-47)

8 (1-15)

약함 (상대위험도 <2)

비만a

신체적 비활동성

간접 흡연

17 (7-32)

35 (23-46)

18 (8-23)

가능성

정신적 요인

음주b

헤모시스테인혈증

감염요인

-

-

-

-

출처: 뉴샤퍼Newschaffer 등54

a체질량지수 기준으로 >30㎏/㎡b중등도에서 중증의 음주는 위험을 높이지만 가볍게 마시면 위험을 낮춘다.

8180

중보건 관계자가 암을 통제하기 위해 주 전체의 연합을 만들었다면 여러 암 발

생 부위의 발생률과 사망률을 작성하는 데 유용할 것이다58[그림 2-3]. 주 전체

에 걸친 발생률 대비 사망률을 관찰했을 때 조사자는 다양한 암의 영향과 규모

에 대하여 다른 결론에 도달할지도 모른다. 그러나 지역 수준에서 연구할 때

는, 많은 건강상태를 보기에 표본 크기가 너무 작아 비율을 정하기에는 불안

정하고, 시간에 따른 무시 못할 변동에 취약하기 때문에 유의하는 것이 중요

하다. 더구나 공식적인 시계열분석은 수많은 측정점이 요구된다(가장 정교한

통계적 방법에서는 대략 50곳이다). 간단하고 종종 유용한 시계열분석은 때때로

공식적인 시계열분석보다 적은 수의 측정점으로 검사를 받을 수 있는 보통 최

소자승 회귀기술로 시행될 수 있다.

종류를 기술한다.54 이 목록은 비록 상대위험도가 중간 정도와 약한 정도 범위

에 있는 위험요소들로 평가되는 것으로 나타났지만,54 가장 큰 인구집단 부담

(PAR)은 콜레스테롤 상승과 신체적 비활동성 제거에 영향을 받는 것으로 나타

났다.

연관된 측정 기준으로 예방된 분율(PF: prevented fraction)이 있다. 프로그램

이나 정책에 노출되어 질병이 예방될 수 있는 중재에서, PF는 위험요인 방어

혹은 공중보건 중재로 인구집단에서 질병 발생이 회피된 비율이다.55 PF는 아

래와 같이 계산한다.

Pe (1-상대위험도)

여기에서 Pe는 방어요인에 노출된 정도(유병률)를 의미하며, 상대위험도는

예방효과 추정치를 나타낸다(즉, 예방조치에 대한 노출로 특정 건강문제 습득 예

방). PF의 공식은 예방접종 효과를 계산하는 데 쓰는 공식과 동일하며 질병선

별검사 프로그램의 편익을 계산할 때도 이용되어 왔다.56 태커Thacker와 동료57

들은 702개 인구집단기반 중재를 조사해서 단지 31개(4.4%)만 PF자료가 있음

을 알았다. 이는 예방에 대한 증거기반이 확대될 필요가 있음을 시사한다.

시간적 경향 평가하기

공중보건 활동의 필요성을 비교 검토할 때 고려해야 할 많은 다른 요인들이

있다. 그 중 고려해야 할 중요한 요인 중 하나가 시간적 경향이다. 공중보건 감

시체계는 위험요소나 중요한 질환의 시간에 따른 변화에 대한 정보를 제공한

다. 이런 자료의 이용을 통해서 누군가는 중요한 건강상태가 증가하는지, 감

소하는지, 변함없이 남아 있는지를 결정할 것이다. 또한 누군가는 중요한 다

른 건강상태와 관련이 있는 발생률과 유병률을 검토할 것이다. 예를 들어, 공

그림 2-3 미국 여성의 폐암과 유방암 발생률과 사망률 추이

150

19751977

19791981

19831985

19871989

19911993

19951997

19992001

20032005

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

유방암-발생률

폐암-여성-발생률

유방암-사망률

폐암-여성-사망률

100,0

00

명당

비율

8382

명하는 것은 적절한 증거의 유형은 무엇이며 어떻게 그 과정을 추적할 수 있는

지에 관한 중요한 질문을 제기한다.

요약

이번 장에서 다루는 문제들은 공중보건 실무자와 정책입안자들이 끊임없이

도전해야 할 한 가지-공중보건 활동을 위한 과학적 증거가 충분할 때는 언제

인가에 대한 결정을 강조한다. 거의 모든 경우에 과학적 연구는 절대적 확신

을 가지고 인과관계를 설명하지는 못한다.22,64 행동하는 것과 하지 않는 것 사

이의 경계는 분명하지 않으며 또한 가치의 평가, 선호도, 다양한 선택의 비용

과 편익들뿐 아니라 과학적 증거를 주의 깊게 고려하는 것도 요구된다. 과학

적 확실성을 결정하는 어려움은 힐A. B. Hill22에 의해 감동적으로 요약되었다.

완벽한 정보가 나올 때까지 정책결정을 기다릴 수는 없기 때문에 편익이 위

험을 넘어서는 선에서 행동을 고려해야 한다. 스즈클로Szklo65는 이것을 다음과

같이 요약했다. “우리가 옳다면 얼마나 얻을 것인가? 우리가 틀리다면 얼마나

잃을 것인가?”

많은 예에서 완벽한 과학적 확실성을 기다리는 것은 중요한 공중보건 활동

의 지연을 의미한다. 예를 들어, 후천성면역결핍증(AIDS) 사례가 1981년에 처

음으로 보고되었으나, 그 원인 병원체(레트로바이러스)는 1983년까지 확인되

지 않았다.66 따라서 역학 및 예방연구는 후천성면역결핍증(AIDS)의 전파에

대하여 분자생물학적으로 완전한 이해가 형성되기 전에 상당히 시작되었다.

증거기반 공중보건의 성공을 위해서는, 인과관계를 이해하고 행동 마련을

국가 건강 목적에 의한 우선순위 결정하기

자원이 한정된 지역에서 공중보건과 보건의료의 우선권을 결정하는 것은

지나치게 힘든 일이다. 몇 가지 경우에, 전문가와 정부부서는 공중보건 활동

을 집중시키기 위한 지역의 우선순위 결정을 도울 수 있다. 이런 노력은 특히

1형 근거를 평가하는 데 유용하다(즉, 특정 보건 주제에 어떤 것이 꼭 행해져야 하

는가). 2형 근거에는 덜 유용할 수 있다(즉, 이런 특별한 중재가 지역사회에서 시행

되어야 하는가).

제2차 세계대전 이후부터 공중보건 분야 지도자들은 활동의 근거로서 구

체적인 공중보건의 목표를 체계적으로 나타내기 시작했다. 이것은 양적 목표

들과 명백한 시간제한을 강조했던 초기의 노력과는 다른 분명한 변화였다.59

적지만 중요한 사례로 건강 목표에 대한 설정과 진전사항의 측정에 공공자료

의 사용을 든다. 의학한림원(Institute of Medicine)60의 보고서는 공중보건의 목

표 설정을 위한 미합중국의 운동을 야기했다.59 의학한림원의 이러한 최초 활

동은 영아기, 유아기, 학동기, 청소년기, 성인기, 노년기의 중요한 생애 단계

에 따라 다섯 개의 국가적 목표를 정한 1979년의 “건강한 국민(Healthy People).

건강증진과 질병예방에 관한 공중위생국장 보고서(The Surgeon General’s Report

on Health Promotion and Disease Prevention)”를 이끌어냈다.61

거의 같은 시점인 1984년 세계보건기구는 “유럽의 건강목표(Health Targets

for Europe)”를 출판하고 38개 목표의 모든 사람에게 건강이라는 정책(a Health

for All policy with 38 targets)을 채택했다.62

좀 더 최근에 미국 공중위생국은 2020년을 위한 4대 중대 건강목표를 세웠

다: (1) 예방 가능한 질병, 장애, 부상, 조기사망 제거 (2) 건강 평등 달성 및 격

차 제거, 모든 구성원의 건강증진 (3) 건강증진을 돕는 사회적 · 물리적 환경 조

성 (4) 전 생애에 걸친 건강한 발달과 건강한 행동의 장려.63

이 책의 마지막 장에서 언급하듯이, 건강의 사회적 · 물리적 결정요인을 규

모든 과학적 연구는 불완전하다(관찰에 입각하거나 경험적이거나). 모든 과학적 업적은

지식이 발전함에 따라 완전히 바뀌거나 수정될 수 있다. 그것은 우리에게 이미 알고 있는

지식을 소홀히 하거나, 해야 할 순간에 행동을 연기하는 자유를 주지는 않는다.

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DCPP는 질병관리의 우선순위를 정하고 개발도상국에서 개발된 보건정책에 대한 정보를 제공하는 근거자료와

증거기반의 분석을 생산하기 위해 노력하고 있다. DCPP는 개발도상국의 보건 시스템과 궁극적으로 그들 국민의

건강을 향상시키는 데 도움이 되는 기술적 자원을 제공하는 세 가지 책을 만든다.

건강 증거 네트워크Health Evidence Network, HEN (세계보건기구의 유럽지부 WHO Regional Office for Europe) http://

www.euro.who.int/HEN

건강 증거 네트워크는 일차적으로 유럽지역에서 공중보건과 의료의 정책입안자들을 위한 정보 서비스를 제공한

다. HEN은 수많은 데이터베이스와 기타 자원들에 산재되어 있는 공중보건과 의료에 관한 대량의 정보와 근거들

을 통합한다. 웹사이트, 데이터베이스, 문서, 국가적 · 국제적 기구와 기관들에 존재하는 상당히 넓은 범위의 자원

들로부터 축약된 정보를 제공한다.

건강한 사람들Healthy People http://www.healthypeople.gov/미국의 건강 증진과 질병예방을 위한 과학기반의 10년 국가정책을 제공한다. Healthy People은 1979년부터 넓은

범위의 건강 수요를 평가하고, 부분들 간의 협력을 도모하고, 개인들이 정보에 기반한 건강 결정을 할 수 있도록

하는 편람을 제공하며, 예방활동의 영향을 평가하기 위한 국가보건정책을 준비해 모니터하였다.

공중위생국Office of the Surgeon General http://www.surgeongeneral.gov/

미국인들이 어떻게 스스로의 건강을 향상시키고 질병과 손상의 위험을 줄일 것인지에 대한 과학적 근거들을 제공

하는 주교육자 역할을 한다. 이 웹사이트는 건강 우선순위, 보고서, 출판물들을 제공한다.

공중보건 인력을 위한 정보접근 파트너Partners in Information Access for the Public Health Workforce, PIAPHW

http://phpartners.org/공중보건 인력을 위한 정보접근 파트너는 미정부기관, 공중보건조직체 및 보건과학도서관의 협력으로 시의적절

하고 편리하게 엄선된 공중보건학적 자원들을 인터넷을 통해 접근할 수 있도록 한다.

연구방법 지식기지The Research Methods Knowledge Base, RMKB http://www.socialresearchmethods.net/kb/RMKB는 연구가설 만들기, 표본추출, 측정(조사, 척도화, 질적연구, 조심성), 연구설계(실험적, 유사실험), 자료분석과 연

구논문 쓰기의 연구 전 과정을 포괄하는 웹기반의 문서다. 이것은 초보 연구자와 숙련된 학생 모두가 사용할 수 있

도록 비격식적이고 대화체를 사용하였다.

샌프란시스코 캘리포니아 의과대학: 역학 가상도서관UCSF School of Medicine: Virtual Library in Epidemiology

http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html샌프란시스코의 캘리포니아 대학에서 역학과 관련된 분야의 광범위한 웹사이트 목록을 만들었다. 정부조직과 국

제기구, 데이터 소스, 대학 웹사이트들이 포함된다.

세계보건기구World Health Organization, WHO http://www.who.int/en/세계보건기구는 UN체계 내의 보건을 관장하고 조정하는 공공기관이다. 이 기구는 세계보건 문제에 대한 지도력

을 제공하고, 보건연구의 의제를 형성하고, 규범과 표준을 설정하고, 증거기반 정책 선택을 분명히 말하고, 각국을

기술적으로 도와주며 보건추세를 감독하고 평가하는 책임을 지고 있다. 이 사이트로부터 사람들은 매년 특별한

주제에 집중하여 국제보건 문제에 대해 전문가분석을 제공하는 세계보건기구의 대표적 발간물인 세계보건보고

서(The World Health Report)를 접할 수 있다.

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위해 지속적으로 확대되는 증거기반을 해석하는 강력한 기술이 중요하다.

핵심사항

• 공중보건 조치를 고려할 때, 행동을 취한 것과 하지 않은 것의 결과를 숙

고하는 것이 유용하다.

• 공중보건연구에서 진보는 보통 점증적이며 일련의 문헌이 집적됨에 따라

중재가 요구됨을 의미한다.

• 문헌을 평가하고 일련의 활동 순서를 결정할 때 내적 · 외적 타당도 모두

고려되어야 한다.

• 일련의 표준화된 기준은 관계의 인과성을 평가하는 데 유용할 수 있다.

• 자원의 제한, 정보의 출처, 적시성, 정치와 같은 과학 이외의 많은 요인들

이 공중보건의 의사결정 과정에 영향을 준다.

추천자료 및 엄선한 웹사이트

▶▶ 추천자료

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