Nawracające utraty ciążNawracające utraty ciąż

diagnostyka i postępowaniediagnostyka i postępowanie

Jana SkrzypczakJana Skrzypczak

Klinika RozrodczościKlinika Rozrodczości

Definicja poronień nawracających wg WHODefinicja poronień nawracających wg WHO

Trzy i więcej następujące po sobieTrzy i więcej następujące po sobie poronienia poronienia przed 20 tygodniem ciążyprzed 20 tygodniem ciąży

Częstość występowaniaCzęstość występowania 1-3% 1-3%

Po 2. poronieniach ryzyko kolejnegoPo 2. poronieniach ryzyko kolejnego - 35% - 35%

Po 3.Po 3. - 42% - 42%

Przyczyny poronieńPrzyczyny poronień

• genetycznegenetyczne

• anatomiczneanatomiczne

• immunologiczneimmunologiczne

– – alloimmunologiczne alloimmunologiczne (Th1 /Th2; PIBF)(Th1 /Th2; PIBF)

– – autoimmunologiczne autoimmunologiczne (przeciwciała(przeciwciała

antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA)antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA)

• infekcje infekcje • hormonalne hormonalne

- defekt fazy lutealnej - defekt fazy lutealnej

Czynniki zwiększające ryzykoCzynniki zwiększające ryzyko nosicielstwa aberracji chromosomowych nosicielstwa aberracji chromosomowych

• młody wiek matki przy drugim poronieniumłody wiek matki przy drugim poronieniu• trzy lub więcej poronieniatrzy lub więcej poronienia• dwa lub więcej poronienia u siostrydwa lub więcej poronienia u siostry• dwa lub więcej poronienia u matki pacjentkidwa lub więcej poronienia u matki pacjentki

Franssen M et al. BMJ 2005

Przyczyny genetyczne Przyczyny genetyczne

Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega poronieniu z powodu aberracji chromosomowych poronieniu z powodu aberracji chromosomowych zarodka zarodka

trisomia 16, 22, 21, 15, 13trisomia 16, 22, 21, 15, 13 zdecydowana większość zdecydowana większość aberracji chromosomowych aberracji chromosomowych

powstaje powstaje de novode novo

monosomia Xmonosomia X

triploidia triploidia

Nieprawidłowości maciczneNieprawidłowości maciczne

WrodzoneWrodzone

macica:macica:

- dwurożna - dwurożna

- z przegrodą - z przegrodą

- jednorożna - jednorożna

- - hypoplastycznahypoplastyczna

Nabyte Nabyte

- zespół Ashermana- zespół Ashermana

- mięśniaki podśluzówkowe - mięśniaki podśluzówkowe

- polipy endometrialne - polipy endometrialne

Przyczyny immunologicznePrzyczyny immunologiczne

- przeciwciała antyfosfolipidowe - przeciwciała antyfosfolipidowe

• przeciwciała antykardiolipinoweprzeciwciała antykardiolipinowe• antykoagulant toczniaantykoagulant tocznia• przeciwciała przeciw przeciwciała przeciw ßß2 2 glikoproteinie 1glikoproteinie 1

przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL)przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL)

++

nawracające utraty ciąży (RPL)nawracające utraty ciąży (RPL)

zespół antyfosfolipidowy (APS)zespół antyfosfolipidowy (APS)

Mechanizm działania aPLMechanizm działania aPL

bezpośrednie uszkodzenie komórek bezpośrednie uszkodzenie komórek

trofoblastutrofoblastu

tworzenie zakrzepów w przestrzeni tworzenie zakrzepów w przestrzeni

międzykosmkowej międzykosmkowej

upośledzenie przepływu krwi w upośledzenie przepływu krwi w

matczynych tętnicach matczynych tętnicach

spiralnych spiralnych

Badania podstawoweBadania podstawowe ginekologiczne ginekologiczne

wywiad rodzinny, BMI, narażenie na wywiad rodzinny, BMI, narażenie na toksyny, toksyny, funkcja tarczycy, stężenie glukozyfunkcja tarczycy, stężenie glukozy

kariotyp rodziców (po 2. poronieniach) kariotyp rodziców (po 2. poronieniach)

ultrasonografia, HSG, hysteroskopia, ultrasonografia, HSG, hysteroskopia,

ew. laparoskopiaew. laparoskopia

przeciwciała antyfosfolipidoweprzeciwciała antyfosfolipidowe

Badanie kariotypuBadanie kariotypu

jest oferowane obojgu partneromjest oferowane obojgu partnerom

po dwóch poronieniachpo dwóch poronieniach

wg. Franssen M et al. BMJ 2005wg. Franssen M et al. BMJ 2005

selektywna analiza chromosomówselektywna analiza chromosomów

może zredukować liczbę badańmoże zredukować liczbę badań

o o 18%18%

Badanie przeciwciał antyfosfolipidowychBadanie przeciwciał antyfosfolipidowych

W przypadku uzyskania dodatniego wyniku W przypadku uzyskania dodatniego wyniku

badanie musi być powtórzone,badanie musi być powtórzone,

jednak nie wcześniej niż po 12 tygodniachjednak nie wcześniej niż po 12 tygodniach

Dopiero drugi pozytywny wynikDopiero drugi pozytywny wynik

pozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowegopozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego

i odpowiednie leczeniei odpowiednie leczenie

Rodzaj przeciwciałRodzaj przeciwciał Metoda Metoda Wynik dodatniWynik dodatni

1. Przeciwciała antykardiolipinowe1. Przeciwciała antykardiolipinowe ELISAELISA > 40j GPL/MPL> 40j GPL/MPL

2. Przeciwciała przeciw 2. Przeciwciała przeciw ßß2 glikoproteinie2 glikoproteinie ELISAELISA > 99 percentyl> 99 percentyl

3. Antykoagulant tocznia 3. Antykoagulant tocznia APTTAPTT obecny obecny

Badania dodatkowe Badania dodatkowe

1.1. Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki

2.2. Badanie endometriumBadanie endometrium

3.3. Badania inne Badania inne

Jaka jest szansaJaka jest szansaurodzenia zdrowego dzieckaurodzenia zdrowego dziecka przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych? przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych?

- - taka sama jak przez rodziców taka sama jak przez rodziców

nie będących nosicielami nie będących nosicielami

aberracji tzn>80%aberracji tzn>80%

jednak ryzyko kolejnego jednak ryzyko kolejnego

poronienia jest wyższeporonienia jest wyższe

Franssen M BMJ 2006Franssen M BMJ 2006

U 85% pacjentek po poronieniu aneuploidalnego płodu rokowanie jest

dobre

Ryzyko powtórzenia się aneuploidii w kolejnej ciąży dotyczy 15% pacjentek

Sullivan et al. 2004Sullivan et al. 2004

Chirurgiczna korekcja wad macicyChirurgiczna korekcja wad macicy

Przegroda macicy – hysteroskopowe wycięciePrzegroda macicy – hysteroskopowe wycięcie

(nożyczki, laser, igła)(nożyczki, laser, igła)

mięśniak podśluzówkowe mięśniak podśluzówkowe hysteroskopowe hysteroskopowe

Polip endometrialny Polip endometrialny wycięcie wycięcie

(resektoskop)(resektoskop)

Złoty standardZłoty standard w leczeniu APSw leczeniu APS

• niskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzieńniskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzień

• niskocząsteczkowa heparyna (LMWH) niskocząsteczkowa heparyna (LMWH)

- w dawkach profilaktycznych- w dawkach profilaktycznych

lub leczniczych lub leczniczych

Progestageny Progestageny

brak dowodów brak dowodów

nana

skuteczność skuteczność leczenialeczenia

w RPLw RPL

ImmunosupresantyImmunosupresanty- immunizacja leukocytami ojca- immunizacja leukocytami ojca

- immunizacja leukocytami partnera - immunizacja leukocytami partnera