NaştereaNaştereaConf. univ. Dr. Pop TiberiuConf. univ. Dr. Pop Tiberiu

Moto: Moto:

… … încercând încercând să reţinem să reţinem cele mai cele mai mici detalii mici detalii ((despre despre naştere) naştere) riscăm să riscăm să uităm ce uităm ce este mai este mai important…important…

de-a lungul de-a lungul naşterii naşterii normale, normale, fătul fătul traverseaztraversează canalul ă canalul pelvi-pelvi-genital de genital de naştere naştere alcătuit din alcătuit din bazinul bazinul osos şi cel osos şi cel moale moale

Bazinul moaleBazinul moale

bazinul moale reprezintă bazinul moale reprezintă învelişulînvelişul care căptuşeşte care căptuşeşte (pe dinafară şi pe (pe dinafară şi pe dinăuntru) bazinul osos, dinăuntru) bazinul osos, fiind constituit extern de fiind constituit extern de muşchii fesieri, iar în muşchii fesieri, iar în interior din muşchii iliaci, interior din muşchii iliaci, fascia iliacă respectiv fascia iliacă respectiv muşchii psoas (la nivelul muşchii psoas (la nivelul bazinului mare), din bazinului mare), din muşchii obturatori, muşchii obturatori, piramidali, membranele piramidali, membranele obturatoare, ligamentele obturatoare, ligamentele sciatic mare şi mic (la sciatic mare şi mic (la nivelul bazinului mic) nivelul bazinului mic) precum şi din planşeul precum şi din planşeul pelvi-perineal, străbătut de pelvi-perineal, străbătut de uretră, vagin şi rect.uretră, vagin şi rect.

vascularizaţia bazinului vascularizaţia bazinului moale asigurată de artera moale asigurată de artera ruşinoasă internăruşinoasă internă

inervaţia de către plexul inervaţia de către plexul ruşinos ruşinos

Bazinul ososBazinul osos

este alcătuit şi este alcătuit şi delimitat anterior delimitat anterior de 2 oase iliace de 2 oase iliace (drept şi stâng) şi (drept şi stâng) şi posterior de posterior de sacru respectiv sacru respectiv coccige, unite coccige, unite între ele prin între ele prin simfiza pubiană, simfiza pubiană, două simfize două simfize sacro-iliace şi sacro-iliace şi simfiza sacro-simfiza sacro-coccigiană coccigiană

topografictopografic, în , în interiorul interiorul bazinului osos bazinului osos aşa numita aşa numita linie linie nenumitănenumită delimitează delimitează bazinul mare bazinul mare (superior) de (superior) de bazinul mic bazinul mic (inferior)(inferior)

Mecanismul naşterii Mecanismul naşterii în cranianăîn craniană

– în ultimele săptămâni în ultimele săptămâni segmentul uterin segmentul uterin inferior se întinde, inferior se întinde, pentru a putea accepta pentru a putea accepta craniul fetal craniul fetal

– în travaliu, în 95% din în travaliu, în 95% din cazuri fătul se află în cazuri fătul se află în aşezare longitudinală aşezare longitudinală şi prezentaţie craniană şi prezentaţie craniană

– coborârea craniului în coborârea craniului în pelvis fiind denumită pelvis fiind denumită angajare dintr-o angajare dintr-o poziţie indiferentă poziţie indiferentă tinde să se flecteze, iar tinde să se flecteze, iar partea prezentată la partea prezentată la strâmtoarea strâmtoarea superioară a pelvisului superioară a pelvisului este vertexul (punctul este vertexul (punctul de reper fiind de reper fiind reprezentat de reprezentat de occiput)occiput)

Mişcările efectuate de mobilul Mişcările efectuate de mobilul fetal în travaliu în prezentaţia fetal în travaliu în prezentaţia craniană sunt: craniană sunt:

– coborârea craniuluicoborârea craniului (după o (după o prealabilă fixare) cu prealabilă fixare) cu accentuarea flectării acestuiaaccentuarea flectării acestuia

– rotaţia internărotaţia internă– degajarea craniuluidegajarea craniului (prin (prin

deflectare)deflectare)– rotaţia externărotaţia externă– degajarea umărului degajarea umărului

anterioranterior– degajarea umărului degajarea umărului

posteriorposterior (prin flectarea (prin flectarea laterală a trunchiului)laterală a trunchiului)

– degajarea pelvisului şi a degajarea pelvisului şi a membrelor inferioare membrelor inferioare (se (se finalizează expulsia fătului)finalizează expulsia fătului)

– aceste mişcări au fostaceste mişcări au fost înşiruite înşiruite în mod didactic, însă ele în mod didactic, însă ele reprezintă o mişcare continuă reprezintă o mişcare continuă şi fiecare pas depinde de şi fiecare pas depinde de configuraţia anatomică a configuraţia anatomică a pelvisului maternpelvisului matern

Coborârea craniului Coborârea craniului şi accentuarea şi accentuarea flectării flectării

– craniulcraniul coboară şi se coboară şi se angajează cu sutura angajează cu sutura sagitală în diametrul sagitală în diametrul transvers al strâmtorii transvers al strâmtorii superioare, fie superioare, fie echidistant faţă de echidistant faţă de simfiză şi promontoriu simfiză şi promontoriu (în sinclitism), fie mai (în sinclitism), fie mai aproape de simfiză aproape de simfiză (asinclitism posterior) (asinclitism posterior)

– (şi numai în mod (şi numai în mod excepţional) mai excepţional) mai aproape de aproape de promontoriu promontoriu (asinclitism anterior), (asinclitism anterior), indicând o reducere a indicând o reducere a diametrelor strâmtorii diametrelor strâmtorii superioaresuperioare

Rotaţia internă a Rotaţia internă a craniului craniului

– o o dată ce colul s-a dilatat dată ce colul s-a dilatat complet şi membranele s-complet şi membranele s-au rupt, fătul coboară rapid au rupt, fătul coboară rapid la nivelul spinelor sciatice, la nivelul spinelor sciatice, unde începe rotaţia internă unde începe rotaţia internă a craniului, care întâlneşte a craniului, care întâlneşte jgheabul ridicătorilor anali jgheabul ridicătorilor anali şi consecutiv survine o şi consecutiv survine o accentuare a flexiei şi o accentuare a flexiei şi o rotare anterioară a rotare anterioară a occiputului, care se aşează occiputului, care se aşează sub simfiză (rotaţia poate sub simfiză (rotaţia poate să fie de 45să fie de 4500 în occiputo- în occiputo-laterală sau de 135laterală sau de 13500 în în occiputo-posterioară). occiputo-posterioară).

– ccu toate că rotaţia este de u toate că rotaţia este de obicei completă încă obicei completă încă înainte ca vertexul să înainte ca vertexul să ajungă la vulvă, aceasta ajungă la vulvă, aceasta poate fi şi incompletă până poate fi şi incompletă până la expulzia craniului, la expulzia craniului, continuând să se roteze continuând să se roteze până ce se degajă completpână ce se degajă complet

Naşterea umerilor şi a Naşterea umerilor şi a corpuluicorpului

– naşterea umerilor se naşterea umerilor se produce prin flexie laterală, produce prin flexie laterală, mai întâi posterior, pentru mai întâi posterior, pentru degajarea umărului degajarea umărului anterior, care apare sub anterior, care apare sub simfiză şi pe urmă flexia simfiză şi pe urmă flexia laterală spre simfiza laterală spre simfiza pubiană pentru degajarea pubiană pentru degajarea umărului posteriorumărului posterior

– urmată de degajarea rapidă urmată de degajarea rapidă şi fără nici o dificultate a şi fără nici o dificultate a restului trunchiului respectiv restului trunchiului respectiv a membrelor inferioare a membrelor inferioare fetale, (finalizându-se fetale, (finalizându-se expulzia fetală)expulzia fetală)

Clinica naşterii în Clinica naşterii în prezentaţie craniană prezentaţie craniană

clinic, travaliul clinic, travaliul normal decurge în normal decurge în 3 stadii 3 stadii consecutive (I, II şi consecutive (I, II şi III).III).

– Stadiul IStadiul Iîn timpul acestui stadiu în timpul acestui stadiu este iniţiată ştergerea este iniţiată ştergerea canalului cervical şi se canalului cervical şi se produce dilatarea colului, produce dilatarea colului, la primipare ştergerea la primipare ştergerea precede dilatarea, în precede dilatarea, în timp ce la multipare timp ce la multipare aceste două procese se aceste două procese se desfăşoară simultandesfăşoară simultan

– stadiul I al travaliului stadiul I al travaliului eutocic, la o sarcină eutocic, la o sarcină monofetală în monofetală în prezentaţie craniană prezentaţie craniană occipitală durează până occipitală durează până ce dilatarea devine ce dilatarea devine completă, iar completă, iar prezentaţia coboară în prezentaţia coboară în pelvispelvis

– în cazul unui pelvis în cazul unui pelvis matern normal, craniul matern normal, craniul intră în excavaţie cu intră în excavaţie cu sutura sagitală în sutura sagitală în diametrul transvers diametrul transvers (75%), oblic (20%) sau (75%), oblic (20%) sau direct anterior sau direct anterior sau posterior (5%)posterior (5%)

– obişnuit acest prim obişnuit acest prim stadiu durează în medie stadiu durează în medie 12 ore la primipare, 12 ore la primipare, respectiv 7-8 ore la respectiv 7-8 ore la multiparemultipare

această perioadă a naşterii această perioadă a naşterii poate fi divizată într-o poate fi divizată într-o primă fază: faza latentă primă fază: faza latentă (relativ liniştită) în care CUD (relativ liniştită) în care CUD cresc în frecvenţă şi durată, cresc în frecvenţă şi durată, fără să devină supărătoare fără să devină supărătoare şi o a II-a fază activă, în şi o a II-a fază activă, în care durata CUD creşte la care durata CUD creşte la 60-90 secunde şi survin la 60-90 secunde şi survin la intervale de 3–5 minuteintervale de 3–5 minute

în medie prima fază în medie prima fază

durează 8 ore, iar faza durează 8 ore, iar faza activă 3-5 ore, fază în care activă 3-5 ore, fază în care CUD devin supărătoare CUD devin supărătoare înspre final, când de obicei înspre final, când de obicei membranele sunt deja membranele sunt deja rupterupte

diagnosticul ruperii diagnosticul ruperii membranelor se poate membranelor se poate valida (în caz de valida (în caz de incertitudine prin incertitudine prin efectuarea testului ferigiiefectuarea testului ferigii

examinările examinările vaginale efectuate, vaginale efectuate, tot la interval de tot la interval de două ore, pentru două ore, pentru aprecierea aprecierea dilataţiei şi dilataţiei şi coborârii craniului coborârii craniului fetal, fetal, demonstrează demonstrează derularea normală derularea normală a celor două faze: a celor două faze: prima fază este prima fază este latentă, liniştită în latentă, liniştită în care dilataţia se care dilataţia se produce lent, iar produce lent, iar faza a II-a este faza a II-a este activă, fiind activă, fiind asociată unei asociată unei progresiuni rapide progresiuni rapide a dilataţiei a dilataţiei cervicale cervicale

faza activă faza activă debutează la o debutează la o dilataţie a colului dilataţie a colului de 4-5 cmde 4-5 cm

Stadiul IIStadiul II

– stadiul expulsiv, în care fătul este forţat să treacă prin stadiul expulsiv, în care fătul este forţat să treacă prin canalul de naştere, durează de la dilataţia completă până canalul de naştere, durează de la dilataţia completă până la expulzia fătuluila expulzia fătului

– cronologic, contracţiile uterine durează 60-90 secunde şi cronologic, contracţiile uterine durează 60-90 secunde şi survin la intervale de 2-5 minute survin la intervale de 2-5 minute

– mecanic, în acest stadiu expulzia este ajutată de contracţia mecanic, în acest stadiu expulzia este ajutată de contracţia voluntară a musculaturii abdominale şi a diafragmului voluntară a musculaturii abdominale şi a diafragmului

– evolutiv, odată ce craniul a ajuns la planşeul pelvin, se evolutiv, odată ce craniul a ajuns la planşeul pelvin, se produce rotaţia internă a umerilor, de obicei anterior, doar produce rotaţia internă a umerilor, de obicei anterior, doar în 1% din cazuri se produce rotaţia posterioarăîn 1% din cazuri se produce rotaţia posterioară

dinamic, eforturile expulsive principale sunt asigurate de dinamic, eforturile expulsive principale sunt asigurate de musculatura peretelui abdominal şi diafragm, în timp ce musculatura peretelui abdominal şi diafragm, în timp ce musculatura pelvi-perineală se relaxează reflex pentru a musculatura pelvi-perineală se relaxează reflex pentru a permite naşterea fătului permite naşterea fătului

în timpul acestui stadiu parturienta se screme şi împinge în timpul acestui stadiu parturienta se screme şi împinge forţând craniul împotriva planşeului perineal, iar efortul forţând craniul împotriva planşeului perineal, iar efortul depus determină o transpiraţie profuză, tahicardie, după depus determină o transpiraţie profuză, tahicardie, după trecerea CUD survenind relaxareatrecerea CUD survenind relaxarea

odată cu împingerea craniului în jos în pelvisul matern, odată cu împingerea craniului în jos în pelvisul matern, acesta se rotează cu occiputul anterior, sub simfiza acesta se rotează cu occiputul anterior, sub simfiza pubiană, moment în care pacienta se plânge de o presiune pubiană, moment în care pacienta se plânge de o presiune dureroasă şi intensă exercitată pe rect şi care iradiază dureroasă şi intensă exercitată pe rect şi care iradiază înspre membrele inferioare, determinată de comprimarea înspre membrele inferioare, determinată de comprimarea plexului sacrat şi a nervului obturatorplexului sacrat şi a nervului obturator

după un interval de 15 minute anusul începe să se după un interval de 15 minute anusul începe să se deschidă, expunând vederii peretele său anterior şi vasele deschidă, expunând vederii peretele său anterior şi vasele hemoroidale, iar craniul avansând la fiecare CUD, devine hemoroidale, iar craniul avansând la fiecare CUD, devine vizibil între labiile mici şi solicită perineul vizibil între labiile mici şi solicită perineul

concomitent, pacienta simte o senzaţie de arsură locală şi concomitent, pacienta simte o senzaţie de arsură locală şi nevoia imperioasă de a împinge, de-a screme, moment în nevoia imperioasă de a împinge, de-a screme, moment în care perineul se întinde, iar tegumentul aflat sub tensiune care perineul se întinde, iar tegumentul aflat sub tensiune devine albicios (moment în care la primipare se efectuează devine albicios (moment în care la primipare se efectuează epiziotomia sau perineotomia epiziotomia sau perineotomia

ulterior, o porţiune tot mai mare a craniului devine vizibilă ulterior, o porţiune tot mai mare a craniului devine vizibilă şi cu un ultim efort expulsiv se naşte capul, prin deflectarea şi cu un ultim efort expulsiv se naşte capul, prin deflectarea craniului, născându-se fruntea, faţa, cavitatea bucală şi craniului, născându-se fruntea, faţa, cavitatea bucală şi bărbia bărbia

în continuare, survine o pauză scurtă, de aproximativ un în continuare, survine o pauză scurtă, de aproximativ un minut, în care craniul se rotează în diametrul transvers al minut, în care craniul se rotează în diametrul transvers al strâmtorii inferioare, astfel că umerii întră în excavaţie în strâmtorii inferioare, astfel că umerii întră în excavaţie în diametrul antero-posterior diametrul antero-posterior

drept urmare se degajă mai întâi umărul anterior sub drept urmare se degajă mai întâi umărul anterior sub simfiză şi după aceea cel posterior, iar în final se nasc simfiză şi după aceea cel posterior, iar în final se nasc trunchiul şi membrele inferioare trunchiul şi membrele inferioare

moment în care nou născutul inspiră instinctiv, o dată sau moment în care nou născutul inspiră instinctiv, o dată sau de două ori şi începe să ţipe vigurosde două ori şi începe să ţipe viguros

urmează o mică sângerare, iar fibrele miometrului se urmează o mică sângerare, iar fibrele miometrului se retractă făcând ca uterul să prezinte dimensiunea unei retractă făcând ca uterul să prezinte dimensiunea unei sarcini de 20 de săptămâni (globul de siguranţă)sarcini de 20 de săptămâni (globul de siguranţă)

cronologic, durata medie a celui de-al II-lea stadiu la o cronologic, durata medie a celui de-al II-lea stadiu la o primipară este de o oră, iar la multipară de o jumătate de primipară este de o oră, iar la multipară de o jumătate de oră, prelungirea peste o oră la primipară sau peste o oră, prelungirea peste o oră la primipară sau peste o jumătate de oră la o multipară trebuie considerată jumătate de oră la o multipară trebuie considerată patologică şi fătul trebuie extras cu ajutorul manevrelor patologică şi fătul trebuie extras cu ajutorul manevrelor obstetricaleobstetricale

Stadiul IIIStadiul III

– durează din momentul naşterii fătului până la expulzia durează din momentul naşterii fătului până la expulzia completă a placentei şi a membranelor completă a placentei şi a membranelor

– decolarea placentei de suprafaţa sa de inserţie este decolarea placentei de suprafaţa sa de inserţie este rezultatul contracţiilor uterine, la care se adaugă rezultatul contracţiilor uterine, la care se adaugă retracţia fibrelor miometriale retracţia fibrelor miometriale

– consecutiv suprafaţa ariei de inserţie placentară se consecutiv suprafaţa ariei de inserţie placentară se reduce la un sfert din suprafaţa pe care avut-o la reduce la un sfert din suprafaţa pe care avut-o la termen, placenta neschimbându-şi dimensiunea se termen, placenta neschimbându-şi dimensiunea se rulează, iar spaţiile interviloase sângerează determinând rulează, iar spaţiile interviloase sângerează determinând apariţia hemoragiei retro-placentare şi ulterior apariţia hemoragiei retro-placentare şi ulterior decolarea placentar propriu-zisă decolarea placentar propriu-zisă

acest mecanism fiziologic debutează odată cu naşterea acest mecanism fiziologic debutează odată cu naşterea fătului şi se continuă cu ajutorul CUD, fiind completă la fătului şi se continuă cu ajutorul CUD, fiind completă la aproximativ 5 minute de la naştere, dar placenta poate fi aproximativ 5 minute de la naştere, dar placenta poate fi reţinută în poziţia sa, de către membranele aderentereţinută în poziţia sa, de către membranele aderente

tradiţional, nu se efectuează tentative de decolare până ce tradiţional, nu se efectuează tentative de decolare până ce semnele de coborâre în vagin nu sunt evidente: o mică semnele de coborâre în vagin nu sunt evidente: o mică hemoragie, cordonul exteriorizat coboară şi survine o hemoragie, cordonul exteriorizat coboară şi survine o uşoară ascensionare a fundului uterin uşoară ascensionare a fundului uterin

de în dată ce aceste semne au fost observate (decolarea de în dată ce aceste semne au fost observate (decolarea placentei s-a produs), se poate tracţiona cordonul ombilical placentei s-a produs), se poate tracţiona cordonul ombilical şi se poate apăsa uterul suprasimfizar, pentru a ajuta şi se poate apăsa uterul suprasimfizar, pentru a ajuta exteriorizarea din vagin a placentei exteriorizarea din vagin a placentei

delivrenţa este acompaniată de o pierdere fiziologică de delivrenţa este acompaniată de o pierdere fiziologică de sânge, care nu trebuie să depăşească cantitatea de 300 ml sânge, care nu trebuie să depăşească cantitatea de 300 ml

ulterior, după expulzia placentei uterul se retractă puternic, ulterior, după expulzia placentei uterul se retractă puternic, contracţia fibrelor musculare strangulează vasele sanguine contracţia fibrelor musculare strangulează vasele sanguine din patul placentar (ligatura vie), împiedicând pierderea din patul placentar (ligatura vie), împiedicând pierderea sângelui şi favorizând apariţia depozitelor de fibrină la sângelui şi favorizând apariţia depozitelor de fibrină la nivelul vaselor rupte nivelul vaselor rupte

există o serie de factori care pot influenţa şi prelungi durata există o serie de factori care pot influenţa şi prelungi durata normală a travaliului (16 ore la primipare, respectiv 12 ore normală a travaliului (16 ore la primipare, respectiv 12 ore la multipare): vârsta, paritatea, mărimea şi poziţia fătului în la multipare): vârsta, paritatea, mărimea şi poziţia fătului în uter uter

evident că, travaliul durează mai mult la primipare, în special la evident că, travaliul durează mai mult la primipare, în special la cele în vârstă sau în varietăţile de poziţie posterioară cu rotaţie cele în vârstă sau în varietăţile de poziţie posterioară cu rotaţie posterioară a craniului fetal în occipito-sacratăposterioară a craniului fetal în occipito-sacrată

Vă mulţumesc pentru Vă mulţumesc pentru atenţie!atenţie!