FS-1 TIỂU BANG KENTUCKY (R217) Nội Caacutec Cho Dịch Vụ Y Tế Vagrave Gia Đigravenh 921 KAR 3030 Cơ Quang Dịch Vụ Cộng Đồng Bộ Phận Hổ Trợ Gia Đigravenh

Đơn Xin SNAP SNAP Lagrave Gigrave

Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng (SNAP) lagrave một chương trigravenh để giuacutep quacutey vị mua thực phẩm cho coacute sức khỏe tốt Những phuacutec lợi quacutey vị nhận từ Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng được gọi lagrave phuacutec lợi thực phẩm

Bằng Caacutech Nagraveo Tocirci Nhận Được Lợi Iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bước 1 Điền đơn đăng kyacute Bất cứ ai cũng coacute thể điền đơn đăng kyacute Trả lời cagraveng nhiều cacircu hỏi magrave bạn coacute thể Nếu bạn điền đơn xin SNAP vagrave khocircng thể điền vagraveo tất cả 8 trang của đơn nagravey hocircm nay hatildey necircn điền vagraveo trang nagravey vagrave nộp vagraveo Nhưng sau đoacute hatildey điền vagraveo vagrave nộp những trang cograven lại của đơn (trang 2-8) cagraveng sớm cagraveng tốt Bước 2 Nộp đơn cho chuacuteng tocirci Bạn coacute thể fax đơn của bạn cho Cơ Quang Dịch Vụ Cộng Đồng (DCBS) tại số (502) 573-2007 hoặc gửi cho DCBS PO Box 2104 Frankfort KY 40602 Bạn cũng coacute thể mang đơn của bạn đến văn phograveng DCBS khi noacute đang mở cửa Khi chuacuteng tocirci nhận được đơn của bạn bạn sẽ nhận được hướng dẫn để hoagraven thagravenh một cuộc phỏng vấn Bạn coacute quyền được biết sớm nếu bạn sẽ nhận được phuacutec lợi Ngagravey chuacuteng tocirci nhận được trang nagravey với tecircn địa chỉ vagrave chữ kyacute của bạn lagrave bắt đầu thời điểm chuacuteng tocirci phải xaacutec định nếu bạn coacute đạt điều kiện nhận phuacutec lợi SNAP Đoacute cũng lagrave ngagravey bắt đầu của phuacutec lợi SNAP cho bạn nếu bạn coacute đạt điều kiện cho phuacutec lợi Bước 3 Noacutei chuyện với chuacuteng tocirci Tại cuộc phỏng vấn của bạn bạn sẽ cần phải cho chuacuteng tocirci thấy

Bằng chứng bạn lagrave ai chẳng hạn như bằng laacutei xe của bạn thẻ an sinh xatilde hội hay giấy tờ ngoại quốc Xem thocircng caacuteo ở trang 3 về cung cấp số an xinh xatilde hội

Bằng chứng của những người sống trong nhagrave của bạn chẳng hạn như một hợp đồng thuecirc hoặc văn bản

Bằng chứng rằng bạn sống ở Kentucky

Bằng chứng về chi phiacute giữ trẻ hoặc tiền cung cấp nuocirci con vagrave

Bằng chứng về tiền bạn đatilde nhận trong 60 ngagravey qua bao gồm bất kỳ cugravei ngacircn phiếu nagraveo

Nếu bạn khocircng thể mang lại tất cả mọi thứ cứ đến với cuộc phỏng vấn Chuacuteng tocirci sẽ giuacutep bạn

Ngocircn ngữ noacutei ________________________ Viết Ngocircn ngữ __________________________ Bạn coacute khả năng Anh ngữ hạn chế 1048713Coacute 1048713 Khocircng Chuacuteng tocirci coacute thể cung cấp một thocircng dịch viecircn miễn phiacute cho cuộc phỏng vấn của bạn nếu bạn gặp khoacute khăn khi noacutei tiếng Anh Bạn coacute cần một thocircng dịch viecircn trong cuộc phỏng vấn của bạn khocircng 1048713Coacute 1048713 Khocircng Nếu coacute ngocircn ngữ nagraveo ___________ Bạn cần trợ giuacutep cho giao tiếp hiệu quả 1048713 Coacute Khocircng Nếu Coacute xin vui lograveng chọn tất cả caacutec điều aacutep dụng 1048713 thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu Mỹ 1048713 Thocircng Dịch Viecircn Gợi Yacute 1048713 Thocircng Dịch Viecircn Noacutei 1048713 Thocircng Dịch Viecircn Xuacutec Taacutec 1048713 Thocircng Dịch Viecircn Qua Video 1048713 Dịch Vụ qua viễnthocircng 1048713 Chử nổi 1048713 in lớn 1048713 truyền thocircng điện tử (điện thư) 1048713 khaacutec ___________________

Nếu bạn cần giuacutep đở điền đơn nầy liecircn lạc văn phograveng địa phương DCBS Bạn coacute thể tigravem thấy thocircng tin văn phograveng địa phương ở https pdchfskygovOffice_Phoneindexaspx

Kể Cho Chuacuteng Tocirci Biết Về Bạn

Tecircn Phaacutep Lyacute _____________________________________________________________ ____________________

(Họ) (Tecircn) (Tecircn Loacutet Viết Tắc) (Số An Sinh Xatilde Hội)

___ ________ ___________________________________________________________________ (Ngagravey Sinh) (Tecircn Đường) (Thagravenh phố) (Tiểu bang) (Matilde Bưu Điện)

Quận Cư Ngụ ____________________ Số Điện Thoại (_____) ______________Của bạn Gần đoacute Nếu địa chỉ gởi thư của bạn khaacutec với địa chỉ điền dưới đacircy ___________________________________________________________________________________ (Tecircn đường) (Thagravenh phố) (Tiểu bang) (Matilde bưu điện)

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

2

Bạn coacute một bệnh tigravenh thể xaacutec hoặc tinh thần magrave đogravei hỏi bạn phải coacute phụ trợ đặc biệt (chẳng hạn như xe lăn vv) trong cuộc phỏng vấn đơn của bạn 1048713Coacute 1048713 Khocircng Nếu coacute bạn cần những gigrave _____________________________________

Bạn coacute thể được nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ngagravey thứ 5 sau khi bạn nộp đơn Lợi iacutech nagravey được gọi lagrave Khẩn Lợi Iacutech Nếu bạn đủ điều kiện cho điều nagravey chuacuteng tocirci cần nhiều hơn lagrave trang nagravey Xem dưới đacircy phần Khẩn Lợi Iacutech hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci về việc nagravey

Để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn cần phải điền vagraveo toagraven bộ đơn nagravey Chuacuteng tocirci cần toagraven bộ đơn để quyết định xem bạn coacute đủ điều kiện ngay cả khi bạn coacute đủ điều kiện cho Khẩn Lợi iacutech Bạn coacute thecircm thocircng tin cho chuacuteng tocirci thigrave chuacuteng tocirci lagravem được việc tốt hơn Cho chuacuteng tocirci tất cả thocircng tin bạn coacute thể coacute Nếu bạn cần giuacutep đỡ yecircu cầu chuacuteng tocirci vagrave chuacuteng tocirci sẽ giuacutep bạn Bạn cũng cần đưa một bản sao của ID của bạn như bằng laacutei xe của bạn thẻ an sinh xatilde hội giấy tờ ngoại quốc

Khẩn Lợi Iacutech - Lợi Iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong 5 Ngagravey Đacircy lagrave những người coacute thể nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong vograveng 5 ngagravey

Lợi Iacutech Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong Vograveng 30 Ngagravey

Bạn coacute thể nộp đơn cho SNAP vagrave caacutec phuacutec lợi khaacutec cugraveng một luacutec Nhưng đơn SNAP của bạn sẽ được xử lyacute riecircng biệt

Chuacuteng tocirci phải xử lyacute đơn SNAP của bạn dựa trecircn caacutec quy tắc SNAP vagrave cho bạn biết về quyết định của chuacuteng tocirci nhanh choacuteng nếu được nhưng trong vograveng 30 ngagravey kể từ ngagravey chuacuteng tocirci nhận được đơn đatilde kyacute của bạn Đơn SNAP của bạn sẽ khocircng bị từ chối chỉ vigrave đơn xin caacutec trợ cấp khaacutec của bạn bị từ chối hoặc bởi vigrave bạn bị mất caacutec phuacutec lợi khaacutec magrave bạn đatilde đang nhận được

Bạn coacute thể chọn để coacute một ai đoacute giuacutep bạn Bạn khocircng cần phải lagravem điều nagravey Nhưng nếu bạn lagravem thế người nagravey coacute thể điền

đơn của bạn trả lời cacircu hỏi cho bạn cung cấp thocircng tin tại cuộc phỏng vấn của bạn vagrave mua thức ăn của bạn với một thẻ EBT Chuacuteng tocirci sẽ chia sẻ thocircng tin với người nagravey Lưu yacute Bệnh nhacircn nội truacute ở Trung Tacircm Phục Hồi Chức Năng Ma Tuacutey vagrave Rượu phải chỉ định một nhacircn viecircn để nộp đơn cho bất

kỳ bệnh nhacircn nội truacute nagraveo

Thocircng Tin Về Tigravenh Trạng Người Nước Ngoagravei Bạn coacute thể nộp đơn cho phuacutec lợi SNAP cho hộ gia đigravenh của bạn ngay cả khi một số thagravenh viecircn coacute thể khocircng đủ điều kiện vigrave

tigravenh trạng di truacute của họ Viacute dụ phụ huynh khocircng coacute tigravenh trạng di dacircn hợp phaacutep coacute thể nộp đơn cho phuacutec lợi SNAP cho trẻ em của họ lagrave cocircng dacircn Hoa Kỳ hoặc di dacircn hợp phaacutep đủ điều kiện Những người khocircng coacute tigravenh trạng di dacircn hợp phaacutep coacute thể khocircng đủ điều kiện cho SNAP Chuacuteng tocirci sẽ khocircng liecircn lạc với Sở Di Truacute Hoa Kỳ (USCIS) về những người bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khocircng coacute tigravenh trạng nhập cư hợp phaacutep Chuacuteng ta phải sử dụng thu nhập vagrave tagravei sản của họ để xem phần cograven lại của hộ gia đigravenh coacute thể nhận được phuacutec lợi SNAP Bạn khocircng cần phải cung cấp cho chuacuteng tocirci những tagravei liệu nhập cư cho những người magrave bạn

Khi Nagraveo Tocirci Nhận Được Lợi Iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

bull Caacutec hộ gia đigravenh coacute iacutet hơn $150 trong tổng thu nhập hagraveng thaacuteng vagrave tagravei sản $100 hoặc iacutet hơn hoặc bull Caacutec hộ gia đigravenh với tiền thuecirc tiền nhagrave vagrave tiện iacutech magrave nhiều hơn tổng thu nhập hagraveng thaacuteng của hộ gia đigravenh vagrave tagravei sản hoặc bull Caacutec hộ gia đigravenh với một cocircng nhacircn trang trại theo mugravea hoặc di chuyển vagrave với tagravei sản $100 hoặc iacutet hơn người magrave thu nhập đang mất hoặc bắt đầu

Tocirci Coacute Thể Chọn Để Coacute Người Giuacutep Tocirci

Người đại diện

_________________________________________________________________________

(Họ) (Tecircn) (Tecircn Loacutet Viết Tắc)

________________________ _________________________________________________

(Địa chỉ nhận thư) (Thagravenh phố) (Tiểu Bang) (Matilde Bưu Điện)

Ngagravey thaacuteng năm sinh ______________________ (_____)_________________

Thaacuteng Ngagravey Năm Số điện thoại

Nếu bạn khocircng nhận được khẩn Lợi iacutech bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn rẵng

bull Bạn coacute đủ điều kiện nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng vagrave bao nhiecircu hoặc

bull Bạn khocircng coacute đủ điều kiện vagrave lyacute do tại sao bạn khocircng đủ điều kiện nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

3

khocircng muốn phuacutec lợi iacutech SNAP Chuacuteng tocirci kiểm tra tigravenh trạng nhập cư của những người nhập cư bạn nộp đơn thocircng qua hệ thống xaacutec nhận người nước ngoagravei coacute hệ thống được điều hagravenh bởi Sở Di Truacute USCIS Thocircng tin chuacuteng tocirci nhận được coacute thể ảnh hưởng đến phuacutec lợi SNAP của bạn

Thocircng Tin Về Số An Sinh Xatilde Hội

Bạn coacute thể chọn để cung cấp cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của từng người trong hộ gia đigravenh của bạn Chuacuteng tocirci coacute thể cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho những người cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ hoặc bằng chứng rằng họ đatilde nộp đơn xin Số An Sinh Xatilde Hội Bạn khocircng cần phải cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde hội cho những người magrave bạn khocircng muốn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Căn cứ vagraveo luật dacircn quyền Liecircn bang vagrave Bộ Nocircng nghiệp Mỹ (USDA) quy định về quyền dacircn sự vagrave chiacutenh saacutech Bộ Nocircng Nghiệp USDA cơ quan của họ văn phograveng nhacircn viecircn vagrave caacutec tổ chức tham gia hay quản lyacute caacutec chương trigravenh Bộ Nocircng Nghiệp USDA đều bị cấm phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tiacuten ngưỡng tocircn giaacuteo khuyết tật tuổi taacutec quan điểm chiacutenh trị hoặc trả thugrave hay baacuteo thugrave cho hoạt động dacircn quyền trước đacircy trong bất kỳ chương trigravenh hoặc hoạt động nagraveo được thực hiện hoặc tagravei trợ bởi Bộ Nocircng Nghiệp USDA Những người coacute khuyết tật magrave cần caacutec biện phaacutep truyền thocircng khaacutec cho thocircng tin chương trnigraveh (viacute dụ như chữ nổi Braille chữ in lớn băng ghi acircm ngocircn ngữ kyacute hiệu của Mỹ vv) necircn liecircn hệ với caacutec cơ quan (Tiểu Bang hoặc địa phương) nơi họ đatilde nộp đơn cho phuacutec lợi Caacutec caacute nhacircn bị điếc khiếm thiacutenh hoặc coacute khuyết tật về noacutei coacute thể liecircn hệ với Bộ Nocircng Nghiệp USDA qua Dịch vụ Chuyển Tiếp Liecircn bang tại (800) 877-8339 Ngoagravei ra thocircng tin chương trigravenh coacute thể được coacute bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh Để nộp đơn khiếu nại phacircn biệt đối xử của chương trnigraveh hoagraven thagravenh Mẫu Khiếu Nại Phacircn Biệt Chương trigravenh USDA phacircn biệt đối xử (AD-3027) được tigravem thấy trực tuyến tại httpwwwascrusdagovcomplaint_filing_custhtml vagrave tại bất kỳ văn phograveng USDA nagraveo hoặc viết bức thư gửi cho Bộ Nocircng nghiệp Mỹ vagrave cung cấp trong thư tất cả caacutec thocircng tin yecircu cầu trong mẫu Để yecircu cầu một bản sao của mẫu đơn khiếu nại xin gọi (866) 632-9992 Gửi mẫu đatilde điền hoặc thư của bạn đển USDA theo (1) Thư US Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue SW Washington DC 20250-9410 (2) fax (202) 690-7442 hoặc lagrave (3) điện thu programintakeusdagov Cơ Quan nầy lagrave cơ quan cung cấp cơ hội bigravenh đẳng

Một gia hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng lagrave một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu ăn cugraveng nhau Nhoacutem nagravey khocircng cần phải bagrave con Những người sau đacircy phải lagrave một hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng nếu họ sống chung với nhau ngay cả khi họ khocircng mua vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau bull Chiacutenh bạn vagrave vợ hay chồng của bạn bull Con bạn tuổi dưới 22 (ngay cả khi họ coacute con caacutei riecircng) bull Bất kỳ phụ huynh của caacutec em dưới 22 tuổi bull Caacutec trẻ em dưới 18 người bạn chăm soacutec vagrave

bull Tất cả mọi người magrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với bạn Hướng Dẫn Trecircn biểu đồ dưới đacircy điền vagraveo caacutec ocirc cho mỗi người sống trong nhagrave của bạn Nến bạn khocircng muốn nhận lợi iacutech cho một ai trả lời ldquokhocircngrdquo cho cacircu hỏi đầu tiecircn dưới đacircy va điền tecircn của họ mối liecircn hệ với bạn vagrave ngagravey sinh của họ Chuacuteng ta phải hỏi về dacircn tộc vagrave chủng tộc để đảm bảo rằng phuacutec lợi của chương trigravenh được phacircn phối magrave khocircng phacircn biệt chủng tộc magraveu da hoặc nguồn gốc quốc gia nhưng bạn khocircng cần phải trả lời Cacircu trả lời của bạn sẽ khocircng ảnh hưởng đến bao nhiecircu phuacutec lợi bạn nhận được hoặc lagravem thế nagraveo để nhanh choacuteng nhận được chuacuteng Nếu bạn chọn để trả lời sử dụng caacutec matilde sau đacircy Chủng tộc Sắc tộc (Chọn tất cả điều aacutep dụng) H = Tacircy ban nha hoặc La tinh B = Da đen hay Mỹ đen N = Dacircn bản xứ Hawaii Thaacutei Bigravenh Dương khaacutec N = Khocircng Tacircy ban nha hoặc La tinh W = Da trắng A = Chacircu aacute

I = Da Đỏ hoặc bản địa Alaska Một số người phải đồng yacute để đăng kyacute việc lagravem vagrave coacute thể phải tuacircn theo quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec để coacute được phuacutec lợi SNAP Xin cho biết

nếu mỗi người đồng yacute để đăng kyacute Chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết nếu caacutec quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec aacutep dụng đối với bất cứ ai trong nhagrave của bạn

Điền đơn cho

Mua vagrave nấu

Tecircn Tecircn loacutet viết tắt Họ

Số An Sinh Xatilde Hội ()

Mối quan hệ với bạn

Ngagravey sinh

Giới tiacutenh

Chủng tộc

Sắc tộc

Cocircng dacircn

Đồng yacute đăng kyacute

Bạn Sẽ Khocircng Bị Kỳ Thị

Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci Biết Về Những Người Trong Nhagrave Của Bạn

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

4

Coacute Khocircng

ăn với nhau

MM DD YY

Nam hoặc Nữ

Coacute Khocircng

việc lagravem Coacutekhocircng

1

Chiacutenh bạn

2

3

4

5

6

7

8

Lưu Yacute Khi kyacute tecircn vagraveo trang 7 tocirci đồng yacute rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn của gia đigravenh tocirci được yecircu cầu sẽ thực hiện theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Coacute ai coacute thẻ EBT Kentucky Coacute Khocircng Ai ____________________

Liệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn lagrave người đang học đại học hay trường thương mại ________________

Coacute ai nhận trợ cấp thực phẩm từ tiểu bang khaacutec khocircng Coacute Khocircng Tiểu bang nagraveo __________

Coacute ai trong nhagrave của bạn đatilde bị kết aacuten về cung cấp thocircng tin sai về migravenh lagrave ai hoặc migravenh sống ở đacircu để coacute được hoặc cố gắng để coacute được phuacutec lợi SNAP trong hơn một hộ gia đigravenh trong cugraveng một thời gian kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai_________

Coacute ai đang chạy trốn trọng tội hoặc lagrave người vi phạm quản chếđiều kiện ra tugrave sớm khocircng Coacute Khocircng Ai __________

Coacute ai đatilde bị kết aacuten về một tội đại higravenh ma tuacutey kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Coacute ai trong gia đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten về mua baacuten trao đổi hơn $500 phuacutec lợi SNAP kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng

Ai ___________________

Coacute ai trong gai đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với suacuteng ống đạn dược hoặc chất nổ kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Bạn hay bất cứ ai trong gia đigravenh của bạn coacute bao giờ bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với ma tuacutey sau ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Chi Phiacute Nagraveo Magrave Gia Đigravenh Của Bạn Coacute

Để coacute được nhiều những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng magrave bạn coacute thể coacute baacuteo cho chuacuteng tocirci về caacutec hoaacute đơn của bạn Khocircng baacuteo caacuteo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phiacute nagraveo sẽ được xem như lagrave một tuyecircn bố của gia đigravenh của bạn rằng bạn khocircng muốn nhận được khấu trừ cho caacutec khoản chi phiacute khocircng baacuteo caacuteo Dưới đacircy cho chuacuteng tocirci biết về caacutec hoacutea đơn gia đigravenh quyacute vị trả tiền

Nơi Truacute ẩn Vagrave Tiện Iacutech

Hộ gia đigravenh của bạn trả bao nhiecircu cho caacutec chi phiacute sau đacircy

Thuecirc $____________ thaacuteng

Locirc thuecirc $____________ thaacuteng

Tiền nhagrave $____________ thaacuteng

Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riecircng biệt với tiền nhagrave của bạn liệt caacutec khoản dưới đacircy

Thuế tagravei sản $____________ mỗi____________

Bảo hiểm nhagrave $____________ mỗi____________

Lagravem dấu vagraveo hộp becircn cạnh caacutec hoacutea đơn tiện iacutech bạn phải trả tiền

Đegraven Điện Nước hoặc nước thải Hơi Đốt Raacutec vagrave phế thải Điecircn thoai Phiacute trội từ chủ nhagrave

Điều Khaacutec giải thiacutech______________________

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

5

Coacute bất kỳ hoacutea đơn tiện iacutech magrave bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hogravea khocircng khiacute khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Bạn đatilde nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Chi Phiacute Y Tế

Nếu bạn coacute chi phiacute y tế bảo hiểm khocircng trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trecircn 59 tuổi cho chuacuteng tocirci biết Đacircy coacute thể lagrave tiền baacutec sĩ hay bệnh viện thuốc men di chuyển bảo hiểm y tế hoặc những chi phiacute y tế khaacutec

Người trả ____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Giữ Trẻ

Nếu bạn coacute chi phiacute chăm soacutec cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Người được chăm soacutec _______________________ Người trả cho sự chăm soacutec ______________________

Số tiền $_________ thaacuteng

Hổ Trợ Tiền Nuocirci Con

Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuocirci con theo lệnh togravea aacuten cho chuacuteng tocirci biết

Ai trả _____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Trợ Giuacutep Thanh Toaacuten Chi Phiacute Nếu bạn nhận được trợ giuacutep với bất kỳ chi phiacute nagraveo của bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Chi Phiacute Nagraveo Đatilde Được Trả Ai Trả Số Tiền Trả Bao Nhiecircu

Liệt tecircn của người đoacute vagrave số tiền hagraveng thaacuteng Nếu bạn khocircng điền vagraveo khoản trống chuacuteng tocirci sẽ phaacuten quyết rằng đoacute coacute nghĩa lagrave

khocircng coacute tiền của loại nagravey Điacutenh kegravem thecircm tờ khaacutec nếu cần thiết

Số Tiền Đến Từ Đacircu Ai Nhận Tiền Số Tiền Mỗi Thaacuteng Chủ Doanh Nghiệp (nếu coacute)

Tiền Do Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ)

Tiền Từ Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ) Cocircng Việc Thứ 2

Tự Lagravem Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc

Tiền Bồi

An Sinh Xatilde Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp

Lợi Iacutech Cựu Chiến Binh Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu

Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở

Tiền Hỗ Trợ Nuocirci Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng

Tiền Từ Bạn Begrave Hoặc Thacircn Nhacircn

Khoảng Khaacutec

Coacute ai được thuecirc đi lagravem nhưng chưa được trả tiền chưa Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai nghỉ lagravem trong 30 ngagravey qua Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai lagrave một cocircng nhacircn trang trại di chuyển hoặc theo mugravea Coacute Khocircng Ai _______________

Coacute ai đang đigravenh cocircng Coacute Khocircng Ai _________________

Những Người Trong Hộ Gia Đigravenh Của Bạn Nhận Được Tiền Gigrave

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

2

Bạn coacute một bệnh tigravenh thể xaacutec hoặc tinh thần magrave đogravei hỏi bạn phải coacute phụ trợ đặc biệt (chẳng hạn như xe lăn vv) trong cuộc phỏng vấn đơn của bạn 1048713Coacute 1048713 Khocircng Nếu coacute bạn cần những gigrave _____________________________________

Bạn coacute thể được nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ngagravey thứ 5 sau khi bạn nộp đơn Lợi iacutech nagravey được gọi lagrave Khẩn Lợi Iacutech Nếu bạn đủ điều kiện cho điều nagravey chuacuteng tocirci cần nhiều hơn lagrave trang nagravey Xem dưới đacircy phần Khẩn Lợi Iacutech hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci về việc nagravey

Để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn cần phải điền vagraveo toagraven bộ đơn nagravey Chuacuteng tocirci cần toagraven bộ đơn để quyết định xem bạn coacute đủ điều kiện ngay cả khi bạn coacute đủ điều kiện cho Khẩn Lợi iacutech Bạn coacute thecircm thocircng tin cho chuacuteng tocirci thigrave chuacuteng tocirci lagravem được việc tốt hơn Cho chuacuteng tocirci tất cả thocircng tin bạn coacute thể coacute Nếu bạn cần giuacutep đỡ yecircu cầu chuacuteng tocirci vagrave chuacuteng tocirci sẽ giuacutep bạn Bạn cũng cần đưa một bản sao của ID của bạn như bằng laacutei xe của bạn thẻ an sinh xatilde hội giấy tờ ngoại quốc

Khẩn Lợi Iacutech - Lợi Iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong 5 Ngagravey Đacircy lagrave những người coacute thể nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong vograveng 5 ngagravey

Lợi Iacutech Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong Vograveng 30 Ngagravey

Bạn coacute thể nộp đơn cho SNAP vagrave caacutec phuacutec lợi khaacutec cugraveng một luacutec Nhưng đơn SNAP của bạn sẽ được xử lyacute riecircng biệt

Chuacuteng tocirci phải xử lyacute đơn SNAP của bạn dựa trecircn caacutec quy tắc SNAP vagrave cho bạn biết về quyết định của chuacuteng tocirci nhanh choacuteng nếu được nhưng trong vograveng 30 ngagravey kể từ ngagravey chuacuteng tocirci nhận được đơn đatilde kyacute của bạn Đơn SNAP của bạn sẽ khocircng bị từ chối chỉ vigrave đơn xin caacutec trợ cấp khaacutec của bạn bị từ chối hoặc bởi vigrave bạn bị mất caacutec phuacutec lợi khaacutec magrave bạn đatilde đang nhận được

Bạn coacute thể chọn để coacute một ai đoacute giuacutep bạn Bạn khocircng cần phải lagravem điều nagravey Nhưng nếu bạn lagravem thế người nagravey coacute thể điền

đơn của bạn trả lời cacircu hỏi cho bạn cung cấp thocircng tin tại cuộc phỏng vấn của bạn vagrave mua thức ăn của bạn với một thẻ EBT Chuacuteng tocirci sẽ chia sẻ thocircng tin với người nagravey Lưu yacute Bệnh nhacircn nội truacute ở Trung Tacircm Phục Hồi Chức Năng Ma Tuacutey vagrave Rượu phải chỉ định một nhacircn viecircn để nộp đơn cho bất

kỳ bệnh nhacircn nội truacute nagraveo

Thocircng Tin Về Tigravenh Trạng Người Nước Ngoagravei Bạn coacute thể nộp đơn cho phuacutec lợi SNAP cho hộ gia đigravenh của bạn ngay cả khi một số thagravenh viecircn coacute thể khocircng đủ điều kiện vigrave

tigravenh trạng di truacute của họ Viacute dụ phụ huynh khocircng coacute tigravenh trạng di dacircn hợp phaacutep coacute thể nộp đơn cho phuacutec lợi SNAP cho trẻ em của họ lagrave cocircng dacircn Hoa Kỳ hoặc di dacircn hợp phaacutep đủ điều kiện Những người khocircng coacute tigravenh trạng di dacircn hợp phaacutep coacute thể khocircng đủ điều kiện cho SNAP Chuacuteng tocirci sẽ khocircng liecircn lạc với Sở Di Truacute Hoa Kỳ (USCIS) về những người bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khocircng coacute tigravenh trạng nhập cư hợp phaacutep Chuacuteng ta phải sử dụng thu nhập vagrave tagravei sản của họ để xem phần cograven lại của hộ gia đigravenh coacute thể nhận được phuacutec lợi SNAP Bạn khocircng cần phải cung cấp cho chuacuteng tocirci những tagravei liệu nhập cư cho những người magrave bạn

Khi Nagraveo Tocirci Nhận Được Lợi Iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

bull Caacutec hộ gia đigravenh coacute iacutet hơn $150 trong tổng thu nhập hagraveng thaacuteng vagrave tagravei sản $100 hoặc iacutet hơn hoặc bull Caacutec hộ gia đigravenh với tiền thuecirc tiền nhagrave vagrave tiện iacutech magrave nhiều hơn tổng thu nhập hagraveng thaacuteng của hộ gia đigravenh vagrave tagravei sản hoặc bull Caacutec hộ gia đigravenh với một cocircng nhacircn trang trại theo mugravea hoặc di chuyển vagrave với tagravei sản $100 hoặc iacutet hơn người magrave thu nhập đang mất hoặc bắt đầu

Tocirci Coacute Thể Chọn Để Coacute Người Giuacutep Tocirci

Người đại diện

_________________________________________________________________________

(Họ) (Tecircn) (Tecircn Loacutet Viết Tắc)

________________________ _________________________________________________

(Địa chỉ nhận thư) (Thagravenh phố) (Tiểu Bang) (Matilde Bưu Điện)

Ngagravey thaacuteng năm sinh ______________________ (_____)_________________

Thaacuteng Ngagravey Năm Số điện thoại

Nếu bạn khocircng nhận được khẩn Lợi iacutech bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn rẵng

bull Bạn coacute đủ điều kiện nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng vagrave bao nhiecircu hoặc

bull Bạn khocircng coacute đủ điều kiện vagrave lyacute do tại sao bạn khocircng đủ điều kiện nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

3

khocircng muốn phuacutec lợi iacutech SNAP Chuacuteng tocirci kiểm tra tigravenh trạng nhập cư của những người nhập cư bạn nộp đơn thocircng qua hệ thống xaacutec nhận người nước ngoagravei coacute hệ thống được điều hagravenh bởi Sở Di Truacute USCIS Thocircng tin chuacuteng tocirci nhận được coacute thể ảnh hưởng đến phuacutec lợi SNAP của bạn

Thocircng Tin Về Số An Sinh Xatilde Hội

Bạn coacute thể chọn để cung cấp cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của từng người trong hộ gia đigravenh của bạn Chuacuteng tocirci coacute thể cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho những người cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ hoặc bằng chứng rằng họ đatilde nộp đơn xin Số An Sinh Xatilde Hội Bạn khocircng cần phải cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde hội cho những người magrave bạn khocircng muốn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Căn cứ vagraveo luật dacircn quyền Liecircn bang vagrave Bộ Nocircng nghiệp Mỹ (USDA) quy định về quyền dacircn sự vagrave chiacutenh saacutech Bộ Nocircng Nghiệp USDA cơ quan của họ văn phograveng nhacircn viecircn vagrave caacutec tổ chức tham gia hay quản lyacute caacutec chương trigravenh Bộ Nocircng Nghiệp USDA đều bị cấm phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tiacuten ngưỡng tocircn giaacuteo khuyết tật tuổi taacutec quan điểm chiacutenh trị hoặc trả thugrave hay baacuteo thugrave cho hoạt động dacircn quyền trước đacircy trong bất kỳ chương trigravenh hoặc hoạt động nagraveo được thực hiện hoặc tagravei trợ bởi Bộ Nocircng Nghiệp USDA Những người coacute khuyết tật magrave cần caacutec biện phaacutep truyền thocircng khaacutec cho thocircng tin chương trnigraveh (viacute dụ như chữ nổi Braille chữ in lớn băng ghi acircm ngocircn ngữ kyacute hiệu của Mỹ vv) necircn liecircn hệ với caacutec cơ quan (Tiểu Bang hoặc địa phương) nơi họ đatilde nộp đơn cho phuacutec lợi Caacutec caacute nhacircn bị điếc khiếm thiacutenh hoặc coacute khuyết tật về noacutei coacute thể liecircn hệ với Bộ Nocircng Nghiệp USDA qua Dịch vụ Chuyển Tiếp Liecircn bang tại (800) 877-8339 Ngoagravei ra thocircng tin chương trigravenh coacute thể được coacute bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh Để nộp đơn khiếu nại phacircn biệt đối xử của chương trnigraveh hoagraven thagravenh Mẫu Khiếu Nại Phacircn Biệt Chương trigravenh USDA phacircn biệt đối xử (AD-3027) được tigravem thấy trực tuyến tại httpwwwascrusdagovcomplaint_filing_custhtml vagrave tại bất kỳ văn phograveng USDA nagraveo hoặc viết bức thư gửi cho Bộ Nocircng nghiệp Mỹ vagrave cung cấp trong thư tất cả caacutec thocircng tin yecircu cầu trong mẫu Để yecircu cầu một bản sao của mẫu đơn khiếu nại xin gọi (866) 632-9992 Gửi mẫu đatilde điền hoặc thư của bạn đển USDA theo (1) Thư US Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue SW Washington DC 20250-9410 (2) fax (202) 690-7442 hoặc lagrave (3) điện thu programintakeusdagov Cơ Quan nầy lagrave cơ quan cung cấp cơ hội bigravenh đẳng

Một gia hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng lagrave một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu ăn cugraveng nhau Nhoacutem nagravey khocircng cần phải bagrave con Những người sau đacircy phải lagrave một hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng nếu họ sống chung với nhau ngay cả khi họ khocircng mua vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau bull Chiacutenh bạn vagrave vợ hay chồng của bạn bull Con bạn tuổi dưới 22 (ngay cả khi họ coacute con caacutei riecircng) bull Bất kỳ phụ huynh của caacutec em dưới 22 tuổi bull Caacutec trẻ em dưới 18 người bạn chăm soacutec vagrave

bull Tất cả mọi người magrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với bạn Hướng Dẫn Trecircn biểu đồ dưới đacircy điền vagraveo caacutec ocirc cho mỗi người sống trong nhagrave của bạn Nến bạn khocircng muốn nhận lợi iacutech cho một ai trả lời ldquokhocircngrdquo cho cacircu hỏi đầu tiecircn dưới đacircy va điền tecircn của họ mối liecircn hệ với bạn vagrave ngagravey sinh của họ Chuacuteng ta phải hỏi về dacircn tộc vagrave chủng tộc để đảm bảo rằng phuacutec lợi của chương trigravenh được phacircn phối magrave khocircng phacircn biệt chủng tộc magraveu da hoặc nguồn gốc quốc gia nhưng bạn khocircng cần phải trả lời Cacircu trả lời của bạn sẽ khocircng ảnh hưởng đến bao nhiecircu phuacutec lợi bạn nhận được hoặc lagravem thế nagraveo để nhanh choacuteng nhận được chuacuteng Nếu bạn chọn để trả lời sử dụng caacutec matilde sau đacircy Chủng tộc Sắc tộc (Chọn tất cả điều aacutep dụng) H = Tacircy ban nha hoặc La tinh B = Da đen hay Mỹ đen N = Dacircn bản xứ Hawaii Thaacutei Bigravenh Dương khaacutec N = Khocircng Tacircy ban nha hoặc La tinh W = Da trắng A = Chacircu aacute

I = Da Đỏ hoặc bản địa Alaska Một số người phải đồng yacute để đăng kyacute việc lagravem vagrave coacute thể phải tuacircn theo quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec để coacute được phuacutec lợi SNAP Xin cho biết

nếu mỗi người đồng yacute để đăng kyacute Chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết nếu caacutec quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec aacutep dụng đối với bất cứ ai trong nhagrave của bạn

Điền đơn cho

Mua vagrave nấu

Tecircn Tecircn loacutet viết tắt Họ

Số An Sinh Xatilde Hội ()

Mối quan hệ với bạn

Ngagravey sinh

Giới tiacutenh

Chủng tộc

Sắc tộc

Cocircng dacircn

Đồng yacute đăng kyacute

Bạn Sẽ Khocircng Bị Kỳ Thị

Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci Biết Về Những Người Trong Nhagrave Của Bạn

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

4

Coacute Khocircng

ăn với nhau

MM DD YY

Nam hoặc Nữ

Coacute Khocircng

việc lagravem Coacutekhocircng

1

Chiacutenh bạn

2

3

4

5

6

7

8

Lưu Yacute Khi kyacute tecircn vagraveo trang 7 tocirci đồng yacute rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn của gia đigravenh tocirci được yecircu cầu sẽ thực hiện theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Coacute ai coacute thẻ EBT Kentucky Coacute Khocircng Ai ____________________

Liệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn lagrave người đang học đại học hay trường thương mại ________________

Coacute ai nhận trợ cấp thực phẩm từ tiểu bang khaacutec khocircng Coacute Khocircng Tiểu bang nagraveo __________

Coacute ai trong nhagrave của bạn đatilde bị kết aacuten về cung cấp thocircng tin sai về migravenh lagrave ai hoặc migravenh sống ở đacircu để coacute được hoặc cố gắng để coacute được phuacutec lợi SNAP trong hơn một hộ gia đigravenh trong cugraveng một thời gian kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai_________

Coacute ai đang chạy trốn trọng tội hoặc lagrave người vi phạm quản chếđiều kiện ra tugrave sớm khocircng Coacute Khocircng Ai __________

Coacute ai đatilde bị kết aacuten về một tội đại higravenh ma tuacutey kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Coacute ai trong gia đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten về mua baacuten trao đổi hơn $500 phuacutec lợi SNAP kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng

Ai ___________________

Coacute ai trong gai đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với suacuteng ống đạn dược hoặc chất nổ kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Bạn hay bất cứ ai trong gia đigravenh của bạn coacute bao giờ bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với ma tuacutey sau ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Chi Phiacute Nagraveo Magrave Gia Đigravenh Của Bạn Coacute

Để coacute được nhiều những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng magrave bạn coacute thể coacute baacuteo cho chuacuteng tocirci về caacutec hoaacute đơn của bạn Khocircng baacuteo caacuteo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phiacute nagraveo sẽ được xem như lagrave một tuyecircn bố của gia đigravenh của bạn rằng bạn khocircng muốn nhận được khấu trừ cho caacutec khoản chi phiacute khocircng baacuteo caacuteo Dưới đacircy cho chuacuteng tocirci biết về caacutec hoacutea đơn gia đigravenh quyacute vị trả tiền

Nơi Truacute ẩn Vagrave Tiện Iacutech

Hộ gia đigravenh của bạn trả bao nhiecircu cho caacutec chi phiacute sau đacircy

Thuecirc $____________ thaacuteng

Locirc thuecirc $____________ thaacuteng

Tiền nhagrave $____________ thaacuteng

Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riecircng biệt với tiền nhagrave của bạn liệt caacutec khoản dưới đacircy

Thuế tagravei sản $____________ mỗi____________

Bảo hiểm nhagrave $____________ mỗi____________

Lagravem dấu vagraveo hộp becircn cạnh caacutec hoacutea đơn tiện iacutech bạn phải trả tiền

Đegraven Điện Nước hoặc nước thải Hơi Đốt Raacutec vagrave phế thải Điecircn thoai Phiacute trội từ chủ nhagrave

Điều Khaacutec giải thiacutech______________________

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

5

Coacute bất kỳ hoacutea đơn tiện iacutech magrave bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hogravea khocircng khiacute khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Bạn đatilde nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Chi Phiacute Y Tế

Nếu bạn coacute chi phiacute y tế bảo hiểm khocircng trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trecircn 59 tuổi cho chuacuteng tocirci biết Đacircy coacute thể lagrave tiền baacutec sĩ hay bệnh viện thuốc men di chuyển bảo hiểm y tế hoặc những chi phiacute y tế khaacutec

Người trả ____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Giữ Trẻ

Nếu bạn coacute chi phiacute chăm soacutec cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Người được chăm soacutec _______________________ Người trả cho sự chăm soacutec ______________________

Số tiền $_________ thaacuteng

Hổ Trợ Tiền Nuocirci Con

Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuocirci con theo lệnh togravea aacuten cho chuacuteng tocirci biết

Ai trả _____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Trợ Giuacutep Thanh Toaacuten Chi Phiacute Nếu bạn nhận được trợ giuacutep với bất kỳ chi phiacute nagraveo của bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Chi Phiacute Nagraveo Đatilde Được Trả Ai Trả Số Tiền Trả Bao Nhiecircu

Liệt tecircn của người đoacute vagrave số tiền hagraveng thaacuteng Nếu bạn khocircng điền vagraveo khoản trống chuacuteng tocirci sẽ phaacuten quyết rằng đoacute coacute nghĩa lagrave

khocircng coacute tiền của loại nagravey Điacutenh kegravem thecircm tờ khaacutec nếu cần thiết

Số Tiền Đến Từ Đacircu Ai Nhận Tiền Số Tiền Mỗi Thaacuteng Chủ Doanh Nghiệp (nếu coacute)

Tiền Do Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ)

Tiền Từ Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ) Cocircng Việc Thứ 2

Tự Lagravem Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc

Tiền Bồi

An Sinh Xatilde Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp

Lợi Iacutech Cựu Chiến Binh Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu

Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở

Tiền Hỗ Trợ Nuocirci Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng

Tiền Từ Bạn Begrave Hoặc Thacircn Nhacircn

Khoảng Khaacutec

Coacute ai được thuecirc đi lagravem nhưng chưa được trả tiền chưa Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai nghỉ lagravem trong 30 ngagravey qua Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai lagrave một cocircng nhacircn trang trại di chuyển hoặc theo mugravea Coacute Khocircng Ai _______________

Coacute ai đang đigravenh cocircng Coacute Khocircng Ai _________________

Những Người Trong Hộ Gia Đigravenh Của Bạn Nhận Được Tiền Gigrave

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

3

khocircng muốn phuacutec lợi iacutech SNAP Chuacuteng tocirci kiểm tra tigravenh trạng nhập cư của những người nhập cư bạn nộp đơn thocircng qua hệ thống xaacutec nhận người nước ngoagravei coacute hệ thống được điều hagravenh bởi Sở Di Truacute USCIS Thocircng tin chuacuteng tocirci nhận được coacute thể ảnh hưởng đến phuacutec lợi SNAP của bạn

Thocircng Tin Về Số An Sinh Xatilde Hội

Bạn coacute thể chọn để cung cấp cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của từng người trong hộ gia đigravenh của bạn Chuacuteng tocirci coacute thể cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho những người cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ hoặc bằng chứng rằng họ đatilde nộp đơn xin Số An Sinh Xatilde Hội Bạn khocircng cần phải cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde hội cho những người magrave bạn khocircng muốn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Căn cứ vagraveo luật dacircn quyền Liecircn bang vagrave Bộ Nocircng nghiệp Mỹ (USDA) quy định về quyền dacircn sự vagrave chiacutenh saacutech Bộ Nocircng Nghiệp USDA cơ quan của họ văn phograveng nhacircn viecircn vagrave caacutec tổ chức tham gia hay quản lyacute caacutec chương trigravenh Bộ Nocircng Nghiệp USDA đều bị cấm phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tiacuten ngưỡng tocircn giaacuteo khuyết tật tuổi taacutec quan điểm chiacutenh trị hoặc trả thugrave hay baacuteo thugrave cho hoạt động dacircn quyền trước đacircy trong bất kỳ chương trigravenh hoặc hoạt động nagraveo được thực hiện hoặc tagravei trợ bởi Bộ Nocircng Nghiệp USDA Những người coacute khuyết tật magrave cần caacutec biện phaacutep truyền thocircng khaacutec cho thocircng tin chương trnigraveh (viacute dụ như chữ nổi Braille chữ in lớn băng ghi acircm ngocircn ngữ kyacute hiệu của Mỹ vv) necircn liecircn hệ với caacutec cơ quan (Tiểu Bang hoặc địa phương) nơi họ đatilde nộp đơn cho phuacutec lợi Caacutec caacute nhacircn bị điếc khiếm thiacutenh hoặc coacute khuyết tật về noacutei coacute thể liecircn hệ với Bộ Nocircng Nghiệp USDA qua Dịch vụ Chuyển Tiếp Liecircn bang tại (800) 877-8339 Ngoagravei ra thocircng tin chương trigravenh coacute thể được coacute bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh Để nộp đơn khiếu nại phacircn biệt đối xử của chương trnigraveh hoagraven thagravenh Mẫu Khiếu Nại Phacircn Biệt Chương trigravenh USDA phacircn biệt đối xử (AD-3027) được tigravem thấy trực tuyến tại httpwwwascrusdagovcomplaint_filing_custhtml vagrave tại bất kỳ văn phograveng USDA nagraveo hoặc viết bức thư gửi cho Bộ Nocircng nghiệp Mỹ vagrave cung cấp trong thư tất cả caacutec thocircng tin yecircu cầu trong mẫu Để yecircu cầu một bản sao của mẫu đơn khiếu nại xin gọi (866) 632-9992 Gửi mẫu đatilde điền hoặc thư của bạn đển USDA theo (1) Thư US Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue SW Washington DC 20250-9410 (2) fax (202) 690-7442 hoặc lagrave (3) điện thu programintakeusdagov Cơ Quan nầy lagrave cơ quan cung cấp cơ hội bigravenh đẳng

Một gia hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng lagrave một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu ăn cugraveng nhau Nhoacutem nagravey khocircng cần phải bagrave con Những người sau đacircy phải lagrave một hộ hưởng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng nếu họ sống chung với nhau ngay cả khi họ khocircng mua vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau bull Chiacutenh bạn vagrave vợ hay chồng của bạn bull Con bạn tuổi dưới 22 (ngay cả khi họ coacute con caacutei riecircng) bull Bất kỳ phụ huynh của caacutec em dưới 22 tuổi bull Caacutec trẻ em dưới 18 người bạn chăm soacutec vagrave

bull Tất cả mọi người magrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với bạn Hướng Dẫn Trecircn biểu đồ dưới đacircy điền vagraveo caacutec ocirc cho mỗi người sống trong nhagrave của bạn Nến bạn khocircng muốn nhận lợi iacutech cho một ai trả lời ldquokhocircngrdquo cho cacircu hỏi đầu tiecircn dưới đacircy va điền tecircn của họ mối liecircn hệ với bạn vagrave ngagravey sinh của họ Chuacuteng ta phải hỏi về dacircn tộc vagrave chủng tộc để đảm bảo rằng phuacutec lợi của chương trigravenh được phacircn phối magrave khocircng phacircn biệt chủng tộc magraveu da hoặc nguồn gốc quốc gia nhưng bạn khocircng cần phải trả lời Cacircu trả lời của bạn sẽ khocircng ảnh hưởng đến bao nhiecircu phuacutec lợi bạn nhận được hoặc lagravem thế nagraveo để nhanh choacuteng nhận được chuacuteng Nếu bạn chọn để trả lời sử dụng caacutec matilde sau đacircy Chủng tộc Sắc tộc (Chọn tất cả điều aacutep dụng) H = Tacircy ban nha hoặc La tinh B = Da đen hay Mỹ đen N = Dacircn bản xứ Hawaii Thaacutei Bigravenh Dương khaacutec N = Khocircng Tacircy ban nha hoặc La tinh W = Da trắng A = Chacircu aacute

I = Da Đỏ hoặc bản địa Alaska Một số người phải đồng yacute để đăng kyacute việc lagravem vagrave coacute thể phải tuacircn theo quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec để coacute được phuacutec lợi SNAP Xin cho biết

nếu mỗi người đồng yacute để đăng kyacute Chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết nếu caacutec quy tắc lagravem việc đagraveo tạo khaacutec aacutep dụng đối với bất cứ ai trong nhagrave của bạn

Điền đơn cho

Mua vagrave nấu

Tecircn Tecircn loacutet viết tắt Họ

Số An Sinh Xatilde Hội ()

Mối quan hệ với bạn

Ngagravey sinh

Giới tiacutenh

Chủng tộc

Sắc tộc

Cocircng dacircn

Đồng yacute đăng kyacute

Bạn Sẽ Khocircng Bị Kỳ Thị

Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci Biết Về Những Người Trong Nhagrave Của Bạn

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

4

Coacute Khocircng

ăn với nhau

MM DD YY

Nam hoặc Nữ

Coacute Khocircng

việc lagravem Coacutekhocircng

1

Chiacutenh bạn

2

3

4

5

6

7

8

Lưu Yacute Khi kyacute tecircn vagraveo trang 7 tocirci đồng yacute rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn của gia đigravenh tocirci được yecircu cầu sẽ thực hiện theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Coacute ai coacute thẻ EBT Kentucky Coacute Khocircng Ai ____________________

Liệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn lagrave người đang học đại học hay trường thương mại ________________

Coacute ai nhận trợ cấp thực phẩm từ tiểu bang khaacutec khocircng Coacute Khocircng Tiểu bang nagraveo __________

Coacute ai trong nhagrave của bạn đatilde bị kết aacuten về cung cấp thocircng tin sai về migravenh lagrave ai hoặc migravenh sống ở đacircu để coacute được hoặc cố gắng để coacute được phuacutec lợi SNAP trong hơn một hộ gia đigravenh trong cugraveng một thời gian kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai_________

Coacute ai đang chạy trốn trọng tội hoặc lagrave người vi phạm quản chếđiều kiện ra tugrave sớm khocircng Coacute Khocircng Ai __________

Coacute ai đatilde bị kết aacuten về một tội đại higravenh ma tuacutey kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Coacute ai trong gia đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten về mua baacuten trao đổi hơn $500 phuacutec lợi SNAP kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng

Ai ___________________

Coacute ai trong gai đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với suacuteng ống đạn dược hoặc chất nổ kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Bạn hay bất cứ ai trong gia đigravenh của bạn coacute bao giờ bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với ma tuacutey sau ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Chi Phiacute Nagraveo Magrave Gia Đigravenh Của Bạn Coacute

Để coacute được nhiều những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng magrave bạn coacute thể coacute baacuteo cho chuacuteng tocirci về caacutec hoaacute đơn của bạn Khocircng baacuteo caacuteo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phiacute nagraveo sẽ được xem như lagrave một tuyecircn bố của gia đigravenh của bạn rằng bạn khocircng muốn nhận được khấu trừ cho caacutec khoản chi phiacute khocircng baacuteo caacuteo Dưới đacircy cho chuacuteng tocirci biết về caacutec hoacutea đơn gia đigravenh quyacute vị trả tiền

Nơi Truacute ẩn Vagrave Tiện Iacutech

Hộ gia đigravenh của bạn trả bao nhiecircu cho caacutec chi phiacute sau đacircy

Thuecirc $____________ thaacuteng

Locirc thuecirc $____________ thaacuteng

Tiền nhagrave $____________ thaacuteng

Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riecircng biệt với tiền nhagrave của bạn liệt caacutec khoản dưới đacircy

Thuế tagravei sản $____________ mỗi____________

Bảo hiểm nhagrave $____________ mỗi____________

Lagravem dấu vagraveo hộp becircn cạnh caacutec hoacutea đơn tiện iacutech bạn phải trả tiền

Đegraven Điện Nước hoặc nước thải Hơi Đốt Raacutec vagrave phế thải Điecircn thoai Phiacute trội từ chủ nhagrave

Điều Khaacutec giải thiacutech______________________

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

5

Coacute bất kỳ hoacutea đơn tiện iacutech magrave bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hogravea khocircng khiacute khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Bạn đatilde nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Chi Phiacute Y Tế

Nếu bạn coacute chi phiacute y tế bảo hiểm khocircng trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trecircn 59 tuổi cho chuacuteng tocirci biết Đacircy coacute thể lagrave tiền baacutec sĩ hay bệnh viện thuốc men di chuyển bảo hiểm y tế hoặc những chi phiacute y tế khaacutec

Người trả ____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Giữ Trẻ

Nếu bạn coacute chi phiacute chăm soacutec cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Người được chăm soacutec _______________________ Người trả cho sự chăm soacutec ______________________

Số tiền $_________ thaacuteng

Hổ Trợ Tiền Nuocirci Con

Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuocirci con theo lệnh togravea aacuten cho chuacuteng tocirci biết

Ai trả _____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Trợ Giuacutep Thanh Toaacuten Chi Phiacute Nếu bạn nhận được trợ giuacutep với bất kỳ chi phiacute nagraveo của bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Chi Phiacute Nagraveo Đatilde Được Trả Ai Trả Số Tiền Trả Bao Nhiecircu

Liệt tecircn của người đoacute vagrave số tiền hagraveng thaacuteng Nếu bạn khocircng điền vagraveo khoản trống chuacuteng tocirci sẽ phaacuten quyết rằng đoacute coacute nghĩa lagrave

khocircng coacute tiền của loại nagravey Điacutenh kegravem thecircm tờ khaacutec nếu cần thiết

Số Tiền Đến Từ Đacircu Ai Nhận Tiền Số Tiền Mỗi Thaacuteng Chủ Doanh Nghiệp (nếu coacute)

Tiền Do Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ)

Tiền Từ Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ) Cocircng Việc Thứ 2

Tự Lagravem Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc

Tiền Bồi

An Sinh Xatilde Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp

Lợi Iacutech Cựu Chiến Binh Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu

Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở

Tiền Hỗ Trợ Nuocirci Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng

Tiền Từ Bạn Begrave Hoặc Thacircn Nhacircn

Khoảng Khaacutec

Coacute ai được thuecirc đi lagravem nhưng chưa được trả tiền chưa Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai nghỉ lagravem trong 30 ngagravey qua Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai lagrave một cocircng nhacircn trang trại di chuyển hoặc theo mugravea Coacute Khocircng Ai _______________

Coacute ai đang đigravenh cocircng Coacute Khocircng Ai _________________

Những Người Trong Hộ Gia Đigravenh Của Bạn Nhận Được Tiền Gigrave

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

4

Coacute Khocircng

ăn với nhau

MM DD YY

Nam hoặc Nữ

Coacute Khocircng

việc lagravem Coacutekhocircng

1

Chiacutenh bạn

2

3

4

5

6

7

8

Lưu Yacute Khi kyacute tecircn vagraveo trang 7 tocirci đồng yacute rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn của gia đigravenh tocirci được yecircu cầu sẽ thực hiện theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Coacute ai coacute thẻ EBT Kentucky Coacute Khocircng Ai ____________________

Liệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn lagrave người đang học đại học hay trường thương mại ________________

Coacute ai nhận trợ cấp thực phẩm từ tiểu bang khaacutec khocircng Coacute Khocircng Tiểu bang nagraveo __________

Coacute ai trong nhagrave của bạn đatilde bị kết aacuten về cung cấp thocircng tin sai về migravenh lagrave ai hoặc migravenh sống ở đacircu để coacute được hoặc cố gắng để coacute được phuacutec lợi SNAP trong hơn một hộ gia đigravenh trong cugraveng một thời gian kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai_________

Coacute ai đang chạy trốn trọng tội hoặc lagrave người vi phạm quản chếđiều kiện ra tugrave sớm khocircng Coacute Khocircng Ai __________

Coacute ai đatilde bị kết aacuten về một tội đại higravenh ma tuacutey kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Coacute ai trong gia đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten về mua baacuten trao đổi hơn $500 phuacutec lợi SNAP kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng

Ai ___________________

Coacute ai trong gai đigravenh của bạn đatilde bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với suacuteng ống đạn dược hoặc chất nổ kể từ ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Bạn hay bất cứ ai trong gia đigravenh của bạn coacute bao giờ bị kết aacuten trao đổi phuacutec lợi SNAP với ma tuacutey sau ngagravey 22896 Coacute Khocircng Ai ___________________

Chi Phiacute Nagraveo Magrave Gia Đigravenh Của Bạn Coacute

Để coacute được nhiều những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng magrave bạn coacute thể coacute baacuteo cho chuacuteng tocirci về caacutec hoaacute đơn của bạn Khocircng baacuteo caacuteo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phiacute nagraveo sẽ được xem như lagrave một tuyecircn bố của gia đigravenh của bạn rằng bạn khocircng muốn nhận được khấu trừ cho caacutec khoản chi phiacute khocircng baacuteo caacuteo Dưới đacircy cho chuacuteng tocirci biết về caacutec hoacutea đơn gia đigravenh quyacute vị trả tiền

Nơi Truacute ẩn Vagrave Tiện Iacutech

Hộ gia đigravenh của bạn trả bao nhiecircu cho caacutec chi phiacute sau đacircy

Thuecirc $____________ thaacuteng

Locirc thuecirc $____________ thaacuteng

Tiền nhagrave $____________ thaacuteng

Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riecircng biệt với tiền nhagrave của bạn liệt caacutec khoản dưới đacircy

Thuế tagravei sản $____________ mỗi____________

Bảo hiểm nhagrave $____________ mỗi____________

Lagravem dấu vagraveo hộp becircn cạnh caacutec hoacutea đơn tiện iacutech bạn phải trả tiền

Đegraven Điện Nước hoặc nước thải Hơi Đốt Raacutec vagrave phế thải Điecircn thoai Phiacute trội từ chủ nhagrave

Điều Khaacutec giải thiacutech______________________

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

5

Coacute bất kỳ hoacutea đơn tiện iacutech magrave bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hogravea khocircng khiacute khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Bạn đatilde nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Chi Phiacute Y Tế

Nếu bạn coacute chi phiacute y tế bảo hiểm khocircng trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trecircn 59 tuổi cho chuacuteng tocirci biết Đacircy coacute thể lagrave tiền baacutec sĩ hay bệnh viện thuốc men di chuyển bảo hiểm y tế hoặc những chi phiacute y tế khaacutec

Người trả ____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Giữ Trẻ

Nếu bạn coacute chi phiacute chăm soacutec cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Người được chăm soacutec _______________________ Người trả cho sự chăm soacutec ______________________

Số tiền $_________ thaacuteng

Hổ Trợ Tiền Nuocirci Con

Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuocirci con theo lệnh togravea aacuten cho chuacuteng tocirci biết

Ai trả _____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Trợ Giuacutep Thanh Toaacuten Chi Phiacute Nếu bạn nhận được trợ giuacutep với bất kỳ chi phiacute nagraveo của bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Chi Phiacute Nagraveo Đatilde Được Trả Ai Trả Số Tiền Trả Bao Nhiecircu

Liệt tecircn của người đoacute vagrave số tiền hagraveng thaacuteng Nếu bạn khocircng điền vagraveo khoản trống chuacuteng tocirci sẽ phaacuten quyết rằng đoacute coacute nghĩa lagrave

khocircng coacute tiền của loại nagravey Điacutenh kegravem thecircm tờ khaacutec nếu cần thiết

Số Tiền Đến Từ Đacircu Ai Nhận Tiền Số Tiền Mỗi Thaacuteng Chủ Doanh Nghiệp (nếu coacute)

Tiền Do Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ)

Tiền Từ Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ) Cocircng Việc Thứ 2

Tự Lagravem Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc

Tiền Bồi

An Sinh Xatilde Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp

Lợi Iacutech Cựu Chiến Binh Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu

Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở

Tiền Hỗ Trợ Nuocirci Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng

Tiền Từ Bạn Begrave Hoặc Thacircn Nhacircn

Khoảng Khaacutec

Coacute ai được thuecirc đi lagravem nhưng chưa được trả tiền chưa Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai nghỉ lagravem trong 30 ngagravey qua Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai lagrave một cocircng nhacircn trang trại di chuyển hoặc theo mugravea Coacute Khocircng Ai _______________

Coacute ai đang đigravenh cocircng Coacute Khocircng Ai _________________

Những Người Trong Hộ Gia Đigravenh Của Bạn Nhận Được Tiền Gigrave

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

5

Coacute bất kỳ hoacutea đơn tiện iacutech magrave bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hogravea khocircng khiacute khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Bạn đatilde nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn khocircng 1048713 Coacute 1048713 Khocircng

Chi Phiacute Y Tế

Nếu bạn coacute chi phiacute y tế bảo hiểm khocircng trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trecircn 59 tuổi cho chuacuteng tocirci biết Đacircy coacute thể lagrave tiền baacutec sĩ hay bệnh viện thuốc men di chuyển bảo hiểm y tế hoặc những chi phiacute y tế khaacutec

Người trả ____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Giữ Trẻ

Nếu bạn coacute chi phiacute chăm soacutec cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Người được chăm soacutec _______________________ Người trả cho sự chăm soacutec ______________________

Số tiền $_________ thaacuteng

Hổ Trợ Tiền Nuocirci Con

Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuocirci con theo lệnh togravea aacuten cho chuacuteng tocirci biết

Ai trả _____________________________ Số tiền $_________ thaacuteng

Trợ Giuacutep Thanh Toaacuten Chi Phiacute Nếu bạn nhận được trợ giuacutep với bất kỳ chi phiacute nagraveo của bạn hatildey noacutei cho chuacuteng tocirci biết

Chi Phiacute Nagraveo Đatilde Được Trả Ai Trả Số Tiền Trả Bao Nhiecircu

Liệt tecircn của người đoacute vagrave số tiền hagraveng thaacuteng Nếu bạn khocircng điền vagraveo khoản trống chuacuteng tocirci sẽ phaacuten quyết rằng đoacute coacute nghĩa lagrave

khocircng coacute tiền của loại nagravey Điacutenh kegravem thecircm tờ khaacutec nếu cần thiết

Số Tiền Đến Từ Đacircu Ai Nhận Tiền Số Tiền Mỗi Thaacuteng Chủ Doanh Nghiệp (nếu coacute)

Tiền Do Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ)

Tiền Từ Đi Lagravem Trước Thuế (Toagraven Bộ) Cocircng Việc Thứ 2

Tự Lagravem Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc

Tiền Bồi

An Sinh Xatilde Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp

Lợi Iacutech Cựu Chiến Binh Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu

Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở

Tiền Hỗ Trợ Nuocirci Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng

Tiền Từ Bạn Begrave Hoặc Thacircn Nhacircn

Khoảng Khaacutec

Coacute ai được thuecirc đi lagravem nhưng chưa được trả tiền chưa Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai nghỉ lagravem trong 30 ngagravey qua Coacute Khocircng Ai _________________

Coacute ai lagrave một cocircng nhacircn trang trại di chuyển hoặc theo mugravea Coacute Khocircng Ai _______________

Coacute ai đang đigravenh cocircng Coacute Khocircng Ai _________________

Những Người Trong Hộ Gia Đigravenh Của Bạn Nhận Được Tiền Gigrave

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

6

Người Trong Gia Đigravenh Của Bạn Coacute Tagravei Sản Gigrave

Liệt tổng số tiền mọi người coacute

Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngacircn hagraveng Cocircng đoagraven $ _______________

Cổ phiếu traacutei khoaacuteng quỷ tiết kiệm hoặc caacutec tagravei sản khaacutec $_______________

Xin vui lograveng đọc thocircng tin nagravey vagrave kyacute tecircn vagrave ngagravey thaacuteng trong trang 7

Nội Quy Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo caacutec quy tắc nagravey bull Khocircng được che giấu hoặc cung cấp thocircng tin sai với mục điacutech để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ

Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hagraveng phi thực

phẩm như rượu hoặc thuốc laacute bull Khocircng được trao đổi baacuten hoặc cho đi những lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bull Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khaacutec cho chiacutenh migravenh

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh cho người khocircng ở trong nhagrave

Khocircng được sử dụng lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của migravenh để trả cho bất cử ngacircn khỏan tiacuten dụng nagraveo ngay cả nếu đoacute lagrave thực phẩm đạt tiecircu chuẩn của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Khocircng được hợp taacutec với nhacircn viecircn Tiển Bang vagrave Liecircn Bang trong xeacutet duyệt Kiểm Tra Chất Lượng

Higravenh Phạt Của Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm caacutec quy tắc trecircn

Coacute thể khocircng nhận được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiecircn 2 năm khi phạm lần thứ hai vagrave matildei matildei khi phạm lần thứ ba

Coacute thể bị phạt lecircn đến $ 250000 hoặc bị tugrave tới 20 năm hoặc cả hai vagrave

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn coacute tội mua baacuten trao đổi trecircn $500 trong lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng bạn coacute thể khocircng nhận lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khiacute đạn dược hoặc chất nổ bạn sẽ mất lợi iacutech matildei matildei

Nếu togravea aacuten tigravem thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với caacutec chất cấm kiểm soaacutet bạn sẽ mất lợi iacutech cho hai năm cho lần đầu tiecircn phạm vagrave matildei matildei cho lần thứ hai phạm

Bạn sẽ khocircng nhận được trợ cấp Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để coacute được lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đigravenh tại một thời điểm Higravenh phạt nagravey sẽ xảy ra nếu bạn đưa thocircng tin sai về bạn lagrave ai hoặc nơi bạn sinh sống

Ngoagravei caacutec higravenh phạt nagravey togravea aacuten cũng coacute thể ngăn chặn bạn nhận được phuacutec lợi SNAP thecircm mười taacutem thaacuteng nếu bạn bigrave kết aacuten tội đại higravenh hoặc tiểu higravenh vi phạm caacutec quy tắc được liệt kecirc ở trecircn

Bạn sẽ khocircng nhận được phuacutec lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn phaacutep luật để traacutenh bị truy tố bị bắt giữ đi tugrave hoặc vi phạm một điều kiện ra tugrave sớm hay quản chế

Đưa thocircng tin sai caacutech cố tigravenh coacute thể dẫn chuacuteng tocirci dugraveng hagravenh động phaacutep lyacute chống lại bạn hoặc higravenh sự hoặc dacircn sự Noacute cũng coacute thể coacute nghĩa lagrave chuacuteng tocirci sẽ giảm lợi iacutech của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn

Chuacuteng Tocirci Lagravem Gigrave Với Thocircng Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thocircng tin nagraveo bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci lagrave khocircng đuacuteng chuacuteng tocirci coacute thể từ chối quyền lợi Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho caacutec quan chức thực thi phaacutep luật để bắt những người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật Nếu bạn được cho lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cacircu trả lời của bạn cho cơ quan nhagrave nước liecircn bang vagrave tiểu bang để lấy lại số thừa Chuacuteng tocirci sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci Số An Sinh Xatilde Hội của họ Chuacuteng tocirci sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xatilde Hội ban cho chuacuteng tocirci giống như caacutech chuacuteng tocirci sử dụng Số An Sinh Xatilde Hội của người nhận được trợ giuacutep Chuacuteng tocirci sẽ khocircng cung cấp Số An Sinh Xatilde Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh vagrave Di Truacute (USCIS)

Đạo Luật Bảo Mật

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

7

Sự thu tập caacutec thocircng tin nagravey bao gồm số an sinh xatilde hội (SSN) của từng thagravenh viecircn gia đigravenh được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Vagrave Dinh Dưỡng năm 1977 được sửa đổi 7 USC 2011-2036 Caacutec thocircng tin nagravey sẽ được sử dụng để xaacutec định xem gia đigravenh quyacute vị coacute đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vagraveo Chương Trigravenh Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng Chuacuteng tocirci sẽ xaacutec minh thocircng tin nagravey dung chương trigravenh kết hợp qua maacutey tiacutenh Thocircng tin nagravey cũng sẽ được sử dụng để giaacutem saacutet việc tuacircn thủ quy định chương trigravenh vagrave cho chương trigravenh quản lyacute

Thocircng tin nagravey coacute thể được tiết lộ cho caacutec cơ quan liecircn bang vagrave tiểu bang để kiểm tra chiacutenh thức vagrave caacutec quan chức thực thi phaacutep luật cho mục điacutech nắm lấy người chạy trốn để traacutenh phaacutep luật

Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đigravenh của bạn caacutec thocircng tin trong đơn nagravey bao gồm tất cả SSNs coacute thể đưa cho cơ quan Liecircn bang vagrave tiểu bang cũng như caacutec cơ quan tư nhacircn đogravei nợ cho việc thu đogravei bởi vụ kiện

Cung cấp caacutec thocircng tin yecircu cầu bao gồm caacutec số SSN của từng thagravenh viecircn hộ gia đigravenh lagrave tự nguyện Tuy nhiecircn khocircng cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi caacute nhacircn khocircng cung cấp số SSN Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng vagrave tiết lộ theo caacutech tương tự như SSNs của caacutec thagravenh viecircn hộ gia đigravenh hội đủ điều kiện

Chuacuteng Tocirci Kiểm Tra Những Gigrave Bạn Noacutei Cho Chuacuteng Tocirci

Chuacuteng tocirci sử dụng hệ thống maacutey tiacutenh để xaacutec minh thu nhập của gia đigravenh của bạn vagrave để lagravem kết hợp qua maacutey tiacutenh của caacutec cơ quan khaacutec như Văn Phograveng Việc Lagravem Vagrave Đagraveo Tạo Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ vagrave caacutec nguồn kết hợp khaacutec Nếu một caacutei gigrave đoacute bạn noacutei với chuacuteng tocirci magrave khaacutec với những gigrave magrave hệ thống maacutey tiacutenh baacuteo cho chuacuteng tocirci chuacuteng tocirci sẽ kiểm tra để tigravem ra những gigrave lagrave đuacuteng Chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra thocircng tin của bạn bằng caacutech liecircn lạc chủ doanh nghiệp của bạn ngacircn hagraveng của bạn hoặc những người khaacutec Nếu bất kỳ phần nagraveo thocircng tin trong đơn nagravey lagrave sai lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng coacute thể bị từ chối vagrave bạn coacute thể bị truy tố dựa theo quy tắc higravenh sự vigrave đatilde cố yacute cung cấp thocircng tin giatildeThocircng tin bạn cung cấp cho chuacuteng tocirci coacute thể được kiểm tra bởi caacutec quan chức liecircn bang tiểu bang vagrave địa phương để đảm bảo rằng noacute lagrave đuacuteng Những điều chuacuteng tocirci coacute thể kiểm tra lagrave bất kỳ người nagraveo đatilde được liệt kecirc lagrave Số An Sinh Xatilde Hội việc lagravem vagrave lương tagravei khoản ngacircn hagraveng số tiền nhận được từ caacutec nguồn khaacutec như an sinh xatilde hội hoặc thất nghiệp vagrave tigravenh trạng di truacute

Chữ Kyacute Vagrave Hiểu Biết Của Bạn

Tocirci hiểu

Caacutec cacircu hỏi trong đơn nagravey vagrave những gigrave coacute thể xảy ra nếu tocirci giấu thocircng tin hoặc cung cấp thocircng tin sai

Tocirci phải cung cấp bằng chứng về caacutec thocircng tin về hộ gia đigravenh của tocirci

Văn phograveng DCBS vagrave đơn vị Kiểm Soaacutet Chất Lượng coacute thể liecircn lạc với caacutec người khaacutec hoặc caacutec tổ chức để coacute được bằng chứng về thocircng tin của tocirci

Thocircng tin tocirci đatilde cung cấp trecircn đơn nagravey bao gồm caacutec thocircng tin liecircn quan đến quốc tịch vagrave di truacute sẽ được duyệt bởi caacutec quan chức Liecircn bang Tiểu bang vagrave địa phương để xaacutec định xem thocircng tin lagrave đuacuteng

Rằng lagrave một người nộp đơn xin lợi iacutech Chương Trigravenh Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng tocirci phải cung cấp một số an sinh xatilde hội cho mỗi một người sống trong nhagrave của tocirci người magrave tocirci đang nộp đơn xin trợ cấp (Số an sinh xatilde hội vagrave tigravenh trạng nhập cư khocircng cần phải cung cấp cho caacutec thagravenh viecircn magrave khocircng nộp đơn xin trợ cấp)

Rằng số an ninh xatilde hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liecircn bang vagrave tiểu bang thocircng qua Hệ Thống Thu Nhập Vagrave Xaacutec Minh Đủ Điều Kiện (IEVS) Những cuộc kết hợp bao gồm nhưng khocircng giới hạn An Sinh Xatilde Hội IRS SSI Hồ Sơ Lương Botildeng Bảo Hiểm Thất Nghiệp hồ sơ Thực Thi Phaacutep Luật Phụ Cấp Nuocirci Trẻ Em vagrave caacutec cuộc kết hợp khaacutec được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS Thocircng tin nagravey coacute thể được xaacutec nhận qua nhiều liecircn lạc song song khi sự sai biệt được tigravem thấy Thocircng tin cung cấp theo IEVS sau khi xaacutec minh coacute thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện vagrave số tiền lợi iacutech

Tocirci đồng yacute

bull Rằng tất cả caacutec thagravenh viecircn yecircu cầu của gia đigravenh tocirci sẽ lagravem theo caacutec quy tắc lagravem việc vagrave đagraveo tạo

Tocirci chứng nhận theo higravenh phạt về tội khai man rằng

Cacircu trả lời của tocirci lagrave chiacutenh xaacutec vagrave đầy đủ theo sự hiểu biết của tocirci

Cacircu trả lời của tocirci về quốc tịch hoặc tigravenh trạng di dacircn của từng người nộp đơn xin hỗ trợ lagrave chiacutenh xaacutec

Chuacuteng tocirci sử dụng những thuật ngữ nagravey trong đơn Đacircy lagrave yacute nghĩa của chuacuteng

Những Danh Từ Của Chuacuteng Tocirci Coacute Nghĩa Gigrave

Chử KyacuteDấu ấn (X) Nhacircn Chứng (Nếu kyacute bởi X) Ngagravey Hocircm Nay

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

8

Hộ gia đigravenh Một người hoặc một nhoacutem người sống với nhau vagrave mua thức ăn vagrave nấu caacutec bữa ăn với nhau

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xeacutet duyệt caacutec hồ sơ phuacutec lợi SNAP để xem nếu chuacuteng lagrave đuacuteng Nếu hồ sơ của

bạn được chọn đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liecircn lạc với bạn

Quy Tắc Lagravem việc Một số người phải lagravem việc hoặc tham gia đagraveo tạo để nhận được phuacutec lợi SNAP Nếu điều nagravey lagrave đuacuteng

vagrave Đaograve Tạo cho bạn hoặc cho người khaacutec trong gia đigravenh của bạn chuacuteng tocirci sẽ cho bạn biết Bạn sẽ phải thực hiện theo caacutec quy tắc về lagravem việc vagrave đagraveo tạo để nhận được lợi phuacutec SNAP

Bạn coacute thể yecircu cầu một phiecircn togravea trong vograveng 90 ngagravey kể từ ngagravey bạn nhận được một thocircng baacuteo từ chuacuteng tocirci về đơn SNAP

của bạn nếu bạn khocircng đồng yacute với một điều gigrave đoacute magrave chuacuteng tocirci đatilde thực hiện cho đơn hay phuacutec lợi của bạn Bạn coacute thể trigravenh

bagravey lyacute do của migravenh hay đem một người bạn người thacircn hoặc luật sư để trigravenh bagravey cho bạn tại phiecircn togravea

Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu một phiecircn togravea

Gọi 1-855-306-8959 HOẶC

Điacutenh kegravem theo một tờ giấy riecircng rẽ để giải thiacutech lyacute do của bạn yecircu cầu một phiecircn togravea kyacute vagrave đề ngagravey

Đem thư đoacute đến cho bất kỳ văn phograveng DCBS nagraveo HOẶC

Gởi noacute đến Cabinet for Health and Family Services Division of Administrative Hearings Families and Children

Administrative Hearings

Branch 105 Sea Hero Road Suite 2 Frankfort KY 40601

Tugravey Chọn Phaacutet Hagravenh Thocircng Tin

Giuacutep chuacuteng tocirci giuacutep bạn

Bạn khocircng cần phải kyacute tecircn dưới đacircy nhưng noacute sẽ giuacutep chuacuteng tocirci nhận được thocircng tin chuacuteng tocirci cần để giuacutep bạn magrave khocircng cần phải coacute được chữ kyacute của bạn trecircn caacutec yecircu cầu cụ thể

Bạn necircn biết

bull Chuacuteng tocirci coacute thể cần thecircm thocircng tin để quyết định xem bạn coacute thể nhận được hỗ trợ bull Nếu cần thecircm thocircng tin từ bạn bạn sẽ nhận được một laacute thư noacutei cho bạn những gigrave chuacuteng tocirci cần vagrave ngagravey bạn phải đưa noacute cho chuacuteng tocirci bull Bạn coacute traacutech nhiệm để lấy những thocircng tin hoặc yecircu cầu chuacuteng tocirci để được giuacutep đỡ để coacute được noacute bull Nếu bạn khocircng cho chuacuteng tocirci những thocircng tin hoặc yecircu cầu giuacutep đỡ đuacuteng hạn đơn của bạn coacute thể bị từ chối hoặc trợ giuacutep của bạn coacute thể kết thuacutec bull Chuacuteng tocirci coacute thể sử dụng phiecircn bản phaacutet hagravenh dưới đacircy để lấy được những thocircng tin chuacuteng tocirci cần Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thocircng tin chuacuteng tocirci yecircu cầu hoặc yecircu cầu sự giuacutep đỡ bull Chuacuteng tocirci coacute thể điacutenh kegravem một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey vagraveo một đơn để yecircu cầu người khaacutec hoặc tổ chức khaacutec (như chủ hatildeng xưởng của bạn) để coacute thocircng tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khaacutec trong gia đigravenh của bạn

In vagrave kyacute tecircn của bạn dưới đacircy để cho chuacuteng tocirci sự cho pheacutep để lấy được thocircng tin cần thiết

Bằng Caacutech Nagraveo Để Coacute Một Phiecircn Togravea

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey

Tecircn___________________________________________ Số An Sinh Xatilde Hội___________________________________

9

PHAacuteT HAgraveNH THOcircNG TIN

Tocirci ủy quyền cho bất kỳ người nagraveo hay tổ chức nagraveo để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thocircng tin yecircu cầu về tocirci hoặc caacutec thagravenh viecircn khaacutec của gia đigravenh tocirci Một bản sao của bản phaacutet hagravenh nagravey coacute giaacute trị như bản gốc Bản phaacutet hagravenh nagravey khocircng aacutep dụng cho thocircng tin y tế được bảo vệ Bản phaacutet hagravenh nagravey lagrave tốt cho 12 thaacuteng kể từ ngagravey kyacute

_________________________________

Tecircn của bạn (xin vui lograveng in rotilde ragraveng)

_________________________________ _________________________

Chữ kyacute hoặc Dấu Ấn Nhacircn chứng (nếu coacute chữ kyacute củax X) ________________

Ngagravey