webftp.gazi.edu.trwebftp.gazi.edu.tr/gudisdergi/yayinlar/1993/Gazi_Dis_Fak...YAYİN KURALLAR! 1 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Fakülte'nin yayın organıdır

GAZİ Ü N İV E R S İT E S İ

DÎŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

CİLT : 10 OCAK - 1993 SAYI : 1

<

6ÜJU& fi©rjf«f

GAZİ Ü N İV E R S İT E S İ

DIŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY


DEEGI YAZIŞMA ADEESİ : Emek Mah. 82. Sokak No. : 4 <m> ■ 212 62 20 06510 Ankara/TÜRKİYE

GAZİ ÜNİVERSİTESİ İLETİŞİM FAKÜLTESİ BASIMEVİ

YAYİN KURALLAR!

1 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Fakülte'nin yayın organıdır. Dişhekimliği ve Tıp Dallarında yapılan araştırmalar, vaka takdimleri ve derlemeler yayınlanır.

2 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi yılda 2 sayı olarak yayınlanır ve iki sayıda bir cilt tamamlanır.

3 — Başka yerde yayınlanan yazılar dergiye alınmaz. Çeviriler eser sahibinin imzası izin belgeleri ve asılları ile birlikte gönderilmelidir.

4 — Araştırmalar ve derlemeler 15, vaka takdimleri 5 daktilo say- fasını geçmemelidir. Daha uzun yazıları yayın kurulu kısaltmakta serbesttir. Metinler daktilo ile standart daktilo kâğıdına ve sayfanın bir yüzüne iki satır aralıklı olarak yazılarak yayın kuruluna iki nüsha halinde teslim edilmelidir. Sayfanın sağ ve solunda ikişer santimetre aralık bırakılmalıdır. Pelür ya da başka tür kağıda yazılmış nüshalar kabul edilmez.

5 — Başlıklar metne uygun, kısa ve açık ifadeli olmalıdır. Ya- zarın veya yazarların akademik unvanları, adları ve soyadları başlığın alt ve ortasına konmalıdır. Yazarların çalıştıkları kurumların adları, soyadlarının sonuna konulacak (*) işareti ile birinci sayfanın altında not halinde bildirilmelidir.

6 — Araştırmaların yazılış düzeni şöyle olmalıdır : Özet (Türkçe), Özet (Yabancı dilde, konu başlığı ile birlikte), Giriş, Materyal ve Metod, Bulgular, Tartışma, Yararlanılan Kaynaklar ve Yazışma Adresi. Yazışma adresinde gereğinde bağlantı kurulacak yazarın telefon numarasıda bulunmalıdır.

7 — Yazının anlamını ifade edecek nitelikte en az 5 satır Türkçe özetle birlikte, bu özstin İngilizce, Almanca veya Fransızca çevirileri yazılmalıdır.

8 — Türkçe özetin altına konuyu tanımlayabilecek en az 2 anahtar kelime ve yabancı dilde özetin altına bunların yabancı dildeki karşılıkları yazılmalıdır.

— III —

9 — Resimler net ve parlak fotoğraf kâğıdına basılmış ve resim ebatları (13x15) olmalıdır. Grafik, diyagram ve şemalar çini mürekkebi ile aydınger kâğıdına veya şablon kartonuna çizilmelidir. Bunların arkasına yazar adı, yazı başlığı, şekil numarası ve yerleri ayrı bir zarf içinde yazıya eklenmelidir. Klişelerin konulacağı yerler yazı içerisinde de işaretlenmelidir. Grafik, diyagram ve şekil altı yazılar metin dışında ayrı bir daktilo kâğıdına yazılmalıdır. Tablolar bir başlık bulundurmalıdır. Fotomigrograflarda boyama yöntemi ve büyütme gösterilmelidir. Elektronmikrograflarda ve scanning elektronmikrograflarda büyütme bulunmalıdır. Tablo numarası tablo üzerinde romen rakamıyla, şekiller altta normal rakamlarla gösterilir.

10 — Dergi basım koşulları uygun olduğunda, renkli fotoğraf basımı ücret karşılığında mümkündür.

11 — Yararlanılan kaynaklar ya metindeki geçiş sırasına göre veya yazarların soyadlarına göre alfabetik olarak düzenlenmelidir. Yararlanılan kaynakların yazılış şekli şu sıraya göre olmalıdır :

a) Dergiler : Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, yazının başlığı, derginin kısaltılmış adı, cilt numarası, sayfa numarası, yılı. Dergi isimleri «Index Medicus»da verilen listeye göre kısaltılmalıdır.

b) Kitaplar : Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, kitabın adı, baskı veya cilt numarası, basıldığı basımevi, basıldığı şehir, yılı.

12 — Dergiye gönderilecek yazılarda imlâ ve terminoloji yönünden şu noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. Anatomi terimlerinin Latincelerj kullanılmalı ve bunlar tırnak içerisinde orijinal imlâsı ile yazılmalıdır. Dişhekimliği ve Tıp diline yerleşmiş terimler söylendiği şekilde yazıldıktan sonra parantez içerisinde orijinal yazılış şekli belirtilmelidir.

13 — Metin içindeki sayfa üstlerine yazmak amacıyla, yazarlar konu başlıklarını beş kelimeyi geçmeyecek şekilde kısaltarak birinci sayfanın en başına parantez içerisinde bildirmek zorundadırlar.

14 — Dergide yayınlanacak yazıların bilimsel niteliğinden yazar ya da yazarlar sorumludur. Bilimsel yayınlar ile ilgili tenkitler ve cevapları dergide «Editöre Mektuplar» bölümünde yayınlanır.

— IV —

15 — Dergi ile ilgili her hususta Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fa- kültesi Dergisi Yayın Komisyonu Başkanlığı ile bağlantı kurulur. Yayınlanması istenilen makalelerin başvuruları bir dilekçe ile Yayın Komisyonu Başkanlığına yapılır.

16 — Yayın Kurulunun, yayın kurallarına uymayan yazıları yayınla- mamak, düzeltilmek üzere yazarına geri gönderme yetkisi vardır. Yayın komisyonuna gelen yazılar şekil yönünden incelendikten sonra danışma kuruluna gönderilir. Danışma Kurulunun en az 15 gün içindeki incelemesi sonucunda olumlu rapor alınan makalelere yayınlanabilir raporu verilebilir. Yayınlanması kabul edilen yazılar sıraya alınır.

17 — Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar herhangi bir siyasal dü- şünceyi ve uygulamayı içerir, savunur ya da eleştirir mahiyette olamaz.

18 — Dergide yayınlanan yazıların telif hakkı Gazi Üniversitesi Diş- hekimliği Fakültesi'ne aittir, başka yerde yayınlanamaz. Dergide yayınlanan yazılara Gazi Üniversitesi Rektörlüğü'nce belirlenecek esaslar içinde telif hakkı ödenir.

_ v

DANIŞMA KURULU

Ağız • Diş - Çene Hastalıkları ve Ceırahisi Anabilim Dalı:

Prof. Dr. Mustafa TÜRKER Prof.

Dr. Nadir GÜNGÖR Prof. Dr. Şule

YÜCETAŞ

Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilîm Dah:

Prof. Dr. Tamer KINOĞLU Prof. Dr.

Tayfun ALAÇAM Doç. Dr. Tansev

MIHÇIOGLU

Ortodonti Anabilim Dalı:

Prof. Dr. Oktay ÜNER Prof.

Dr. Hakan ÎŞÇAN Doç. Dr.

Müfide DİNÇER

Pedodonti Anabilim Dah:

Prof. Dr. Tezer ULUSU

Periodontoloji Anabilim Dah:

Prof. Dr. Koksal BALOŞ

Prof. Dr. Levent TANER

Prof. Dr. Gönen ÖZCAN

Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dah:

Prof, Dr. Hüsnü YAVUZYILMAZ

Prof. Dr. Erol DEMİREL Prof. Dr.

Çetin SUCA

_ VII —

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ

DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ

YAYIN KOMİSYONU

BAŞKAN Prof. Dr. Mustafa TÜRKER

ÜYE Prof. Dr. Oktay ÜNER

ÜYE Prof. Dr. Şule YÜCETAS

ÜYE Prof. Dr. Erol DEMİREL

ÜYE Prof. Dr. Tayfun ALAÇAM


İ Ç İ N D E K İ L E R

ARAŞTIRMALAR

Cansu ALPASLAN Gökhan ALPASLAN Tülin OYGÜR

Deri Altına Yerleştirilen Lokal He- mostatik Ajanlara Karşı Gelişen Deri Reaksiyonlarının Histopatolo- jik İncelenmesi .....................................

— IX —

Altan DOĞAN İ. Levent TANER Tülin OYGÜR Koksal BALOŞ

Furkasyon Defektlerinin Cerrahi Tedavisinde Sitrik Asit ve Fibrin Yapıştırıcı Madde Uygulaması . . 11

Yavuz BURGAZ Engin KOCABALKAN

Üç Farklı Retansiyon Yöntemi Uy gulanmış Metal Alt Yapı Üzerine Hazırlanan İki Kompozit Resinin Metal-Resin Ara Yüzünde Ortaya Çıkan Mikro Sızıntısının Değerlen dirilmesi ................................................. 23

Engin KOCABALKAN İki Farklı Polimerizasyon Yönteminin Resin-Metal Arayüzünde Ortaya Çıkan Mikro Sızıntıya Etkisi . . 41

Gül OZGÜNALTAY Jale GÖRÜCÜ Gönül ALPASLAN

Asit Uygulama Süresinin Kompozit Resin-Mine Bağlanma Kuvvetine Etkisi.......................................................... 49

Altan DOĞAN Andrea MUNKLEY Shanon THOMAS John MORAN

İnsan Tip I Kolajeni ve Bir Cam İyonomer Siman Materyalinin Fib- roblastlar Üzerindeki Sitotoksisite- lerinin İnvitro Olarak Değerlendi rilmesi .................................................... 57

Cemalettin KOKUUSLU Arife DOĞAN Bülent BEK Nalan KARADEMİR Erol DEMİREL

Metil Metakrilat Monomerin Fib-roblastlar Üzerine Etkisinin İnvitro Olarak Değerlendirilmesi .... 67

Caner YILMAZ Arife DOĞAN

İki Farklı Okluzyona Göre Hazırlanan Tam Protezlerde M. Temporalis Anterior Aktivasyonlarınm Elektromyografik Olarak İncelen-

mesi 75

Gökhan AKSOY Emin Kzım ÖRGEV M. Aydın BIÇAKÇI

Döküm Ürünlerinde Oluşan Elektriksel Değişimlerin Fizikokimyasal Yöntemlerle İncelenmesi .... 91

— X —

Tamer ATAOGLU Osman ERGANİŞ Osman KAYA Servet KESİM

Kenıikiçi Dental Implant Sulkuler Mikroflorasmda Periodontopatojen Bakterilerin Varlığı .................................... 105

Tamer ATAOGLU Behiç SERPEK Mihtikar YÜCEL Seyfullah HALİLOĞLU

Kemikiçi Dental İmplantlarda Sul kuler Sıvı Aspartat Aminotransfe- raz Düzeyleri ............................................. 113

Cihan AKÇABOY Hişam DEMİRKÖPRÜLÜ Özgül KARACAER Caner YILMAZ

Sabit Pro tetik Restorasyonların Kron Kenarlarının Marginal Uyum ve Orijinal Diş Boyutlarına Uygunluk Yönünden Araştırılması . . 123

Salih SARAÇGÎL Nihal TAŞ Derviş YILMAZ Celil DİNÇER Şule YÜCETAŞ Sibel ÇUBUKÇU

Miyofasiyal Ağrı ve Disfonksiyon Sorunlu Hastalarda Klinik Yak laşımlar ................................................... 131

Kemal YAMALIK Cansu ALPASLAN Salih SARAÇGÎL Nedim SULTAN

Ağız İçindeki Dikişlerin Alınmasının Bakteriyemi Üzerine Etkisi . 143

Muzaffer ERSOY Ankara Yöresinden Kliniğimize Başvuran Kısmen Dişsiz Hastalarda Dişsizliğin Kennedy Sınıflandı-rılmasına Göre Dağılımı . . , . 151

VAKA TAKDİMİ

Orhan GÜVEN Ahmet KESKİN Adnan ÖZTÜRK

Klas I Open-Bite Tedavisinde Sagittal Split Ramus Osteotomisi 165


Maksiller Anterior Segmental Os- teotomi ile Klas II Anterior Open- Bite Tedavisi .............................................. 175

Kemal YAMALIK Çene Kemiklerinin İyi Huylu Nonodontojenik Tümör ve Benzeri Oluşumları.................................................. 181

— XI —

Onur İÇTEN Funda TUĞCU

Atrofik Alveoler Kretlerin Yeniden Yapılmasında Granül Hidroksila- patit Uygulanması....................................... 193

Onur İÇTEN Punda TUĞCU Mine CANBAZOĞLU

Adenomatoid Odontojenik Tümör 203

Onur İÇTEN Funda TUĞCU Asriye MOCAN

Adenoid Kistik Karsinonıa . 211

— XII —

THE JURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

VOLUME 10 JULY 1993 NUMBER 1

C O N T E N T E S

RESEARCH

Cansu ALPASLAN Gökhan ALPASLAN Tülin OYGÜR

Histopathologic Evaluiation of Tissue Reaction to Subcutaneously Implanted Local Hemostatic Agents..................................................

Altan DOĞAN î. Levent TANER Tülin OYGÜR Koksal BALOŞ

Fibrin Adhesive Material and Citric Acid Application on the Surgical Treatment of Furcation Defects . 11

Yavuz BURGAZ Engin KO0ABALKAN

Evalation of the microleakage at the Resin-Alloy Interface of Two Composite Resin Retanied by Means of Three Different Retentive Systems to the Cast Restorations 23

XIII —

Engin KOCABALKAN Effect of Two Different Resin Polymerisation Techniques on Microleakage of Resin-Metal Inter face ............................................................ 41

Gül ÖZGÜNALTAY Jale GÖRÜCÜ Gönül ALPASLAN

The Effect of Acid-Ething Time to the Bond Strength between the Composite Resin and Enamel . . 49

Altan DOGAN Andrea MUNKLEY Shanon THOMAS John MORAN

Assessment of the Invitro Cyto toxicity of Human Collagen Type I and a Glass lonomer Cement Ma terial of Fibroblasts.................................... 57

Cemalettin KÖKÜUSLU Arife DOĞAN Bülent BEK Nalan KARADEMİR Erol DEMİREL

Caner YILMAZ Arife DOĞAN

The Invitro Evaluation of the Influence of Methyl Methacrylate Monomer on Fibroblast .... 67

Electromyographic Activity of Superficial Masseter Muscle and Anterior Temporal Muscle in Two Different Complete Denture Wearers...................................................... 75

Gökhan AKSOY Emin Kazım ÖRGEV M. Aydın BIÇAKÇI

Tamer ATAOGLU Osman ERGANÎŞ Osman KAYA Servet KESİM

The Analysis of Electrical Changes in Cast Products Using Physico- chemical Techniques ................................. 91

The Presence of Periodontopatho-gen Bacteria in Endosseous Dental Implant Sulcus Microflora ... 105

Tamer ATAOGLU Behiç SERPEK Mihtikar YÜCEL Seyfullah HALİLOĞLU

Crevicular Fluid Aspartate Amino transferase Levels of Endoosseous Dental Implants.......................................... 113

Cihan AKÇABOY Hişam DEMİRKÖPRÜLÜ Özgül KARACAER Caner YILMAZ

Survey on the Marginal Integrity and the Adaptation to Original Tooth Dimensions of Fixed Prost- hodontic Appliances ..................................123

— XIV —

Salih SARAÇGİL Nihal TAŞ Derviş YILMAZ Celil DİNÇER Şile YÜCETAŞ Sibel ÇUBUKÇU

Clinical Approach to Patients With Myofascial Pain and Dysfunction . 131

Kemal YAMALIK Cansu ALPASLAN Salih SARAÇGİL Nedim SULTAN

Bakteriâmie nach Entfernung der Intraoralen Naehte ..................................... 143

Muzaffer ERSOY The Distribution of Partially Eden tulous Patients in Ankara District that Applied to Our Clinic and Distribution of These Patients According to Kennedy Classifi cation ....................................................... 151

CASE REPORT


Sagittal Split Ramus Osteotomy for Treatment of Class I Open-Bite . 165

Orhan GUVEN Ahmet KESKİN Adnan ÖZTÜRK

Treatment of Class II Anterior Open-Bite with Maxillary Anterior Segmental Osteotomy................................ 175

Kemal YAMALIK Nichtodontogene Gutartige Tumo ral und Tumorâhnliche Lesionen des Kieferknochens .................................... 181

Onur İÇTEN Funda TUĞCU

Application of Hydroxyapatite Particles for the Augmentation of Atrophic Alveolar Ridges .... 193

Onur İÇTEN Punda TUĞCU Mine CANBAZOĞLU

Adenomatoid Odontogenic Tumor 203

Onur İÇTEN Punda TUĞCU Asriye MOCAN

Adenoid Cystic Carcinoma 211

— XV

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt X,Sayı 1, Sayfa 1-9, 1993

DERİ ALTINA YERLEŞTİRİLEN LOKAL HEMOSTATİK AJANLARA KARŞI GELİŞEN DOKU REAKSİYONLARININ HİSTOPATOLOJİK İNCELENMESİ

Dr. Cansu ALPASLAN* Doç. Dr. Gökhan ALPASLAN* Doç. Dr. Tülin OYGÜR**

ÖZET

Bu çalışmada sıçanların deri altına yerleştirilen 3 lokal hemostatik ajana karşı gelişen yumuşak doku reaksiyonları materyallerin yerleştirilmesinden 7, 14, 21, 30 ve 45 gün sonra histopatolojik olarak incelendi. Bu hemostatik ajanların iyileşmeyi hızlandırıcı etkileri olmamakla birlikte yumuşak dokular tarafından iyi tolere edildikleri gözlendi.

Anahtar Kelimeler : Lokal hemostatik ajanlar, Kollagen, Jelatin, Sellüloz.

SUMMARY

HISTOPATHOLOGIC EVALUATION OF TISSUE REACTION TO SUBCUTANEOUSLY IMPLANTED LOCAL HEMOSTATIC AGENTS

Tissue reaction following subcutaneous implantation of 3 local hemostatic agents were studied histopathologically at 7, 14, 21, 30 and 45 days in rats. Although these hemostatic agents did not contribute healing, all were tolerated well by soft tissues.

Key Words : Local hemostatic agents, Collagen, Gelatin, Cellulose.

(*) Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. (**) Gazi Üniversitesi Tıp

Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı.

1

DERİ ALTINA YERLEŞTİRİLEN LOKAL HEMOSTATİK AJANLAR

GİRİŞ

Cerrahi işlemlerden sonra devam eden kanama sonucu oluşan hematom yara dudaklarının ayrılması gibi ciddi problemlere sebep olabildiği gibi enfeksiyona yol açabilecek bir kültür ortamı da oluşturmaktadır (8). Pek çok oral cerrahi işlemden sonra kanama bölgesine uygulanan kompresyon yeterli olurken, kanamanın sürekli olduğu durumlarda lokal hemostatik ajanlardan yararlanılması en çok tercih edilen yaklaşım olmaktadır.

Bu amaçla yaygın olarak kullanılan jelatin sünger ve oksidize edilmiş rej enere sellüloz yanında platelet agregasyonunu sağlayarak pihtıyı kuvvetlendiren bir matriks oluşturan kollagenin hemostatik özelliğinden yararlanma giderek yaygınlaşmaktadır (4).

Bu hemostatik ajanlara karşı gelişen kemik reaksiyonları ile ilgili pek çok çalışma olmasına karşın yumuşak doku reaksiyonları konusunda sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.

Bu çalışmanın amacı deri altına yerleştirilen oksidize edilmiş rejenere sellüloz (Surgicel), jelatin sünger (Spongostan) ve kolla-gen süngerin (Hemostagen) biyolojik uyumunun ve bu materyallere karşı gelişen yumuşak doku reaksiyonlarının incelenmesidir.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada her iki cinsten toplam 50 sıçan kullanıldı. 4 gruba ayrılan deney hayvanlarının anestezisi eter ile sağlandı. Sıçanların sırtları traş edildikten sonra antiseptik solüsyonla silindi. Deride yaklaşık 2 cm uzunluğunda insizyon yapıldı ve subkutan cep oluşturularak 15 sıçana kollagen sünger (Hemostagen, Bioetica, Fransa), 15 sıçana jelatin sünger (Spongostan, Ferrosan, Danimarka) ve 15 sıçana da oksidize edilmiş rejenere sellüloz (Surgicel, Ethicon Ltd., Iskoçya) yerleştirildi. Deri insizyonu yapılarak oluşturulan subkutan cebe hiçbir hemostatik ajan yerleştirilmeyen 5 hayvan ise kontrol olarak kullanıldı.

Sıçanlar hemostatik ajanların yerleştirilmesinden 7, 14, 21, 30 ve 45 gün sonra öldürüldü. Hemostatik ajanlar deri ve çevre yumuşak dokularla birlikte çıkartılarak % 10'luk formole yerleştiril-

2

Cansıı ALPASLAN, Gökhan ALPASLAN, Tülin OYGÜR

di. Tespitten sonra dokular dilimlenerek 4-7 arasında parçalara ayrıldı. Tüm parçalar rutin doku takibine alındı ve parafin bloğa gömüldü. Kademeli seri kesitle hazırlanan kesitler hematoksilen eosin ile boyanarak ışık mikroskobunda değerlendirildi.

BULGULAR

Hemostagen Grubu

7. günde yer yer agregatlar oluşturan difüz polimorfnükleer lökosit (PMNL) infiltrasyonu vardı. Materyalin perifer fragmanları arasında yeni oluşmuş kapiller damarlar ve seyrek mononüklear hücreler bulunmaktaydı (Resim 1). Bu hücrelerin bazıları fibroblast görünümündeydi. 14. gün örnekleri tümüyle enfekteydi. Hemostagen canlı ve Ölü PMNL'in oluşturduğu suppuratif inflamasyonla çevrelenmişti ve fragmanlar arasında da yoğun, difüz PMNL'ler bulunuyordu. 21. günde Hemostagen içinde tek tük mononüklear iltihap hücreleri vardı. Materyalin daha çok dış kısımlarında fragmanlar arasında fibrovasküler dokunun oluştuğu gözlendi (Resim 2). Materyal çevresindeki, yumuşak dokularda iltihabı reaksiyon yoktu. 30. ve 45. günlerde materyali oluşturan kollagen fragmanların yer yer daha ince liflere dönüşmüş olduğu, fragmanlar arasında fibril-ler yapıda hücreden fakir bağ dokunun bulunduğu görüldü (Resim 3. 4). Materyal çevresinde ince fibröz dokunun bulunduğu izlendi.

Resim 1. 7. gün Hemostagen gru-bunda kollagen parçaları arasında PMNL in-filtrasyonu ve kapiller damarlar (HEX 400).

Resim 2. 21, gün Hemostagen gru-bunda materyal içine fib-roblastların girişi, seyrek mononüklear iltihap hüc-releri (HEX 200).

3


Resim 3. 30. gün Hemostagen gru- Resim 4. 45. gün Hemostagen grubunda kollagen parçalan bunda kollagen parçaları arasında gevşek, îibriller, arasında ince kollagen hücreden fakir bağ do- lifler ve bol damar içe- kusu (HEX 200). ren bağ dokusu (HEX

200).

Surgicel Grubu

Fibrin yumağım andıran materyalin seyrek PMNL infiltras-yonu gösterdiği 7. günde, materyal çevresinde iltihabi granülasyon dokusu vardı (Resim 5). 14. günde Surgicel'in çevre granülasyon dokularıyla sıkı yapışıklık gösterdiği ve granülasyon dokusunun materyal içine girdiği izlendi (Resim 6). Bu grubun 21. gün örnekleri enfekte yara ile karakterliydi. Surgicel çok yoğun suppurasyon ile çevrelenmişti. 30. gün örneklerinin ancak bir kısmında Surgicel tanımlanabildi, diğerlerinde materyal net olarak izlenmedi. İzlenebilen örneklerde Surgicel fibroblastik doku ile çevrelenmişti ve

Resim 5. 7. gün Surgicel grubun- Resim 6. 14. gün Surgicel grubunda materyalin fibrin ben- da materyal içine fibrob- zeri görünümü ve PMNL last ve mononüklear ilti- infiîtrasyonu (HEX 100). hap hücrelerinin girişi

(HEX 200).

Cansu ALPASLAN, Gökhan ALPASLAN, Tülin OYGÜR

miktarca çok küçüktü. 45. gün örneklerinde materyal izlenmedi. Subkutan dokuda fibröz doku görüldü.

Spongostan Grubu

7. günde materyal içinde difüz PMNL infiltrasyonu görüldü (Resim 7). Materyal fragmanları arasına fibrinöz madde girmişti. 14. gün örneklerinden biri enfekteydi, materyal içinde ve çevresinde yoğun PMNL birikimi vardı. Bu örnekte Spongostan içinde kalsifik depozitler izlendi. Diğer örneklerde materyalin iltihabi gra-nülasyon dokusu ile çevrelendiği ve materyalin periferik fragmanları arasına genç, fibriller bağ dokunun girdiği görüldü (Resim 8).

4

Resim 7. 7. gün Spongostan gru- Kesim 8. 14. gün Spongostan gru bunda materyal boşluk- bunda materyal içine pe- îarmda ve çevresinde di- rif erden damar ve bağ füz PMNL infiltrasyonu doku elemanlarının girişi (HEX 200). (HEX 200).

21. gün örnekleri enfekteydi ve subkutan dokuda supurasyon vardı. 30 günde materyal içinde tek tük PMNL ve mononüklear iltihap hücreleri izlendi. Materyalde periferden santrale doğru yeni oluşmuş kapiller damarlar ve gevşek fibriller yapıda bağ doku oluşumu görüldü (Resim 9). Materyal çevresinde iltihabı reaksiyon yoktu. 45. günde Spongostan'm ince, dens fibrovasküler doku ile çevrelendiği, hacimce nispeten küçüldüğü ve materyale ait fragmanların, damar içermeyen hiyalin maddeyle birleştiği izlendi (Resim 10).

Kontrol Grubu

7. günde subkutan dokuda az sayıda PMNL içeren iltihabi gra-nülasyon dokusu izlendi. 14. günde iltihabi granülasyon dokusun-

5


; •* " ; rv*. • ,r • - •.

' * * *; J * ^ ^« * *. *« *>

■ «W- '^*f . * \\ v • x • ■ ** ^." .**

_* - #._ .... _* .A........ *..-*. Resim 9. 30. gün Spongostan gru-

bunda materyal boşluk-larının fibrovasküler doku ile dolması (HEX 400).

Resim 10. 45. gün Spongostan gru-bunda kompakt halde izlenen materyalin fibröz bant ile çevrelenmesi (HEX 100).

da fibroblastik proliferasyon izlendi. 21. gün örnekleri enfekteydi ve bölgede supuratif inflamasyon vardı. 30. günde subkutan dokuda fibroblastik doku izlendi (Resim 11). 45. günde yara yerinde kollagenden zengin bağ dokunun yer aldığı görüldü.

Resim 11. 30. gün kontrol grubunda kronik iltihabı deği-şiklikler ve fibroblastik proliferasyon (HEX 100).

TARTIŞMA

Prostoperatif kanama komplikasyonunun engellenmesi amacıyla kullanılan lokal hemostatik ajanlar doku ile biyolojik uyum

6


göstermeli ve rezorbe olabilmelidir. Bu çalışmada kullandığımız 3 tip lokal hemostatik ajan dokuda yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamıştır. Surgicel diğer 2 hemostatik ajana göre çevre dokuyla doğrudan ve sıkıca birleşme göstermektedir. Birkaç haftada rezorbe olduğu bildirilen Surgicel (9) bizim çalışmamızda da 45. gün örneklerinde tümüyle rezorbe olmuş görünümdedir. Surgicel yara yerinde bir artifisyel koagulum olarak işlem görmekte ve şişerek yara kenarları ve damarlara yapışmaktadır (8). Surgicel'in rezorbe olabilen bir ajan olduğu Finn ve arkadaşlarının (2) kemik rejene-rasyonunu inceledikleri çalışmada da belirtilmiştir.

Bu çalışmada kullandığımız kollagen ve jelatin esaslı iki ajan ise 45. günde hacimce küçülmüş olmakla birlikte varlıklarını korumuşlar ve ince fibröz dokuyla çevrelenmişlerdir. Mattsson ve arkadaşları (5) deneysel kemik kavitelerine yerleştirilen Hemosta-gen'in yabancı cisim reaksiyonuna sebep olduğunu ve kemik iyileşmesini geciktirdiğini; uyguladığı bölgeden çıkartıldığında ise kemik kavitesi duvarlarından kemik apozisyonunun başladığını bildirmişlerdir. Bu durum hemostatik ajanın kısa sürede rezorbe olmasının doku iyileşmesi için gerekli olduğunu ortaya koymaktadır (5, 6).

Hemostagen'de bağ doku oluşumu Spongostan'dan önce ve daha çarpıcıdır. Hemostagen'in 2. gün sonunda yoğun PMNL infilt-rasyonu gösterdiğini, 8. günde ise çevre dokulardan materyal içine fibroblastlarm girdiğini ve PMN lökositîerin mononüklear hücreler ile yer değiştirdiğini bildiren Anselme ve arkadaşları (1), 1 ay sonunda materyalin 1/10 oranında küçüldüğünü ve 3 ay sonra tamamen rezorbe olduğunu kaydetmişlerdir. Biz de 45. günde Hemostagen'in hacimce küçüldüğünü ve tüm materyalin fibriller bağ doku ile dolduğunu gördük. Benzer şekilde Spongostan hacimce küçülmüş olmakla birlikte 45. günde tümüyle rezorbe olmamıştır. Lokal hemostatik ajanlar toksik olmayan inert materyaller oldukları halde bir kültür ortamı oluşturdukları ve bölgeden uzaklaş-tırılabilmeleri için fagositoz olayını gerektirdikleri için dikkatli bir şekilde kullanılmalıdırlar (9). Hemostaz sağlandıktan sonra hemostatik ajanın gereğinden fazlasının bölgeden uzaklaştırılması önerilmektedir (2, 9).

Tüm gruplarda ve değişen periodlarda izlediğimiz deride ülse-rasyon ve deri altında supuratif inflamasyonla karakterli enfekte

7


yaraların, deney sırasındaki laboratuar şartlarına bağlı olduğu dü-şünülmektedir.

Önceden formaldehit veya gluteraldehit ile işlem görmüş kol-lagen esaslı hemostatik ajanlarda implantasyonu takiben progressif kalsifikasyonun ortaya çıktığı bildirilmiştir (3). Spongostan formaldehit ile işlenmiş jelatin esaslı bir materyaldir (8). Çalışmamızda 14. gün spongostan örneklerinden birinde kalsifiye birikimler görüldü ancak bu örnek enf ekteydi. 14. günün diğer örneklerinde ve 21. 30, 45. gün örneklerinde ise aynı bulgu yoktu. İlginç olarak enfeksiyon gösteren diğer hemostatik ajanlarda kalsifikasyon saptamadık. Şiddetli ve uzun süreli PMNL saldırısına uğrayan Spon-gostan'da kalsifikasyonun ortaya çıktığından söz edilebilir ancak geçici bir inflamatuar reaksiyon söz konusu olduğunda Spongos-tan'da rezidüel kalsifikasyona rastlanmamaktadır.

Kontrol grubunda bağ doku re jenerasyonunun ilk bulguları 14. günde belirgin olarak izlenebilmektedir. 45. günde deri ve deri altı dokusunda kollagenize bağ doku ile iyileşme tamamlanmıştı.

Sonuç olarak Hemostagen, Spongostan ve Surgicel subkutan dokular tarafından iyi tolere edilmektedir. Hemostagen ve Spongostan miktarca küçülmekle birlikte 45. günde tümüyle rezorbe olmamaktadır. Surgicel 45. günde rezorbe olmaktadır ve doku re-jenerasyonu kontrol grubuyla paralel seyir göstermiştir. Gruplar arasında iyileşme süreci belirgin farklılık göstermemekle birlikte, sonuçta Hemostagen ve Spongostan'm rezorbsiyon aktivitesi devam etmektedir. Dolayısıyla bu ajanların doku iyileşmesini hızlandırıcı katkılarından söz edilemez, ancak hemostazi sağlamak ama-cıyla kullanılmalarında belirgin bir kontrendikasyon olmadığı dü-şünülmektedir.

KAYNAKLAR

(1) Anselme, K., Bacques, C, Charriere, G., Hartmann, D.J. Herbage, D., Garrone, R. : Tissue Reaction to Subcutaneous Implantation of a Collagen Sponge. A Histological, Ultrastructural, and Immunological Study. J. Biomed. Mater. Res., 24 : 6S9-703, 1990.

8


(2) Finn, M.D., Schow, S.R., Scheiderman, E.D. : Osseous Regeneration in the Presence of Four Common Hemostatic Agents. J. Oral Maxil-lofac. Surg., 50 : 608-612, 1992.

(3) Levy, R.J., Schoen, F.J., Sherman, F.S., Nichols, J„ Hawley, M.A., Lund, S.A. : Calcification of Subcutaneously Implanted Type I Collagen Sponges. Effects of Formaldehyde and Glutaraldehyde Pretreat-ments. Am. J. Pathol., 122 : 71-82, 1986.

(4) Mannai, C, Leake, D., Pizzoferrato, A., Ciapetti, G., Sangiorgi, C. : Histologic Evaluation of Purified Bovine Tendon Collagen Sponge in Tooth Extraction Sites in Dogs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 61 : 315-323, 1986.

(5) Mattsson, T., Anderssen, K., Koendell, P.A., Lindskog, S. : A Longitudinal Comparative Histomeiric Study of the Biocompatibility of Three Local Hemostatic Agents Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 19 : 47-50, 1990.

(6) Mitchell, R. : An Evaluation of Bone Healing in Cavities in the Jaws Implanted with a Collagen Matrix. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 30 : 180-182, 1992.

(7) Petersen, J.K., Krogsgaard, J., Nielsen K.M., Norgaard, E.B. : A Comparison Between 2 Absorbable Hemostatic Agents : Gelatin Sponge (Spongostan) and Oxidized Regenerated Cellulose (Surgicel). Int. J. Oral Surg., 13 : 406-410, 1984.

(8) Peterson, L.J., Ellis III, B., Hupp, J.R., Tucker, M.R. : Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis : The C.V. Mosby Co., 1988.

(9) Schoen, F.J. : Biomaterials. In : Laskin, D.M. ed. Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis : The C.V. Mosby Company, 1980.

9

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 11-21,1993

FURKASYON DEFEKTLERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE SİTRİK ASİT VE FİBRİN YAPIŞTIRICI MADDE UYGULAMASI

Altan DOĞAN*, İ. Levent TANER"', Tülin OYGÜR***, Koksal BALOŞ****

ÖZET

Bu araştırma köpeklerde oluşturulan kronik furkasyon defekt-lerinde kök yüzeylerine sitrik asit demineralizasyonu ve fibrin yapıştırıcı madde uygulamasının periodontal iyileşmeye etkisi incelenmiştir. Bu amaçla köpeklerin alt premolar dişlerinde cerrahi olarak Klas III furkasyon defektleri oluşturulmasını takiben kökler çevresine ortodontik tel ligatürler bağlanmış ve defektler 6 hafta süreyle mikrobiyal dental plak birikimine açık bırakılmıştır. Daha sonra periodontal flep operasyonuyla tedavi edilen dişlerden yarısında sitrik asitle kök preperasyonu yapılmış, diğer yarısında sitrik asit demineralizasyonunu takiben kök yüzeylerine fibrin yapıştırıcı madde uygulanmıştır. Daha sonra flepler kesintili sütür tekniği ile kapatılarak ilgili dişler deney sonuna kadar % O.l'lik Klorheksidin solüsyonuyla fırçalanmıştır. Köpekler 7, 21 ve 42. günlerde yüksek dozda intravenöz Penthotal Sodium enjeksiyonuy-la öldürülerek ilgili yörelerden blok biopsiler alınmıştır. Biopsiler % 10 formalin solüsyonunda fikse edilerek rutin yöntemlerle his-topatolojik takibe alınmışlar ve daha sonra elde edilen 7 um kalınlığındaki kesitler ışık mikroskobunda histolojik ve histometrik olarak değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre 42 gün sonunda her iki gruba ait örneklerde değişen miktarlarda doku tamirinin gerçekleştiği ancak sitrik asit demineralizasyonunu takiben fibrin yapıştırıcı maddeyle kaplanan defektlerde yeni kemik, sement ve buna bağdoku ataşmamnm sadece sitrik asit deminerali-

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Dr. Dt. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Doç. Dr.

(***) G.Ü. Tıp Fakültesi Patoloji Bil. Dalı, Doç. Dr. (****) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr.

11

FURKASYON DEFEKTLERİNİN TEDAVİSİ

zasyonuyla tedavi edilen dişlerle karşılaştırıldığında daha fazla olduğu ve bunun istatistiksel olarak da önemli bulunduğu saptan-1 mıştır.

Anahtar Kelimeler : Fibrin; fibronektin; sitrik asit; periodon-* tal tedavi; yeni ataşman.

SUMMARY

FIBRIN ADHESIVE MATERIAL AND CITRIC ACID APPLICATION ON THE SURGICAL TREATMENT OF FURCATION DEFECTS

The study was undertaken to evaluate the effects of citric acid demineralization and fibrin adhesive material application upon healing of experimental furcation defects. In seven dogs, 20 class III furcation defects were surgically created on madibular premolars. Orthodontic ligatures were placed around the teeth to induce plaque retention for 6 weeks. At the end of this period defects were treated with periodontal flap operation. After the scaling procedures reference notches were placed on root surfaces at coronal border of the bone defect. The root surfaces were conditioned either citric acid demineralization or citric acid demineralization and FAM application. Until the end of the experiment plaque elimination has been utilized by applying 0.1 % chlorhexidine solution topically twice a week. Animals were sacrified at 7, 21 and 42 days and block biopsies were taken from the related regions. Biopsies were kept in 10 % formaline solution for a week and embedded in parafin. After rutin histolopathological procedures had been performed sections were cut at 7um thickness and stained either with Hematoxylin and Eosin or connective tissue stain. Histological and histometrical evaluations were made by using light microscopy with regard to the distance between apical border of defect and coronal border of regenerated tissues. Statistical analysis has shown that coating root surfaces with fibrin adhesive material after citric acid demineralization had been lead significantly more bone formation (p<0.05) and connective tissue attachment with cementum formation on root surfaces (p<0.05) when compared with citric acid alone at 42 days.

Key Words : Fibrin; fibronectin; citric acid; periodontal therapy; new attachment.

12

Altan DOĞAN, İ. Levent TANER, Tülin OYGÜR, Koksal BALOŞ

GİRİŞ

Periodontal hastalık sırasında kaybedilmiş dokuların yeniden kazanılması, hastalıklı kök yüzeylerinde yeni sement oluşumuyla birlikte bağdoku ataşmanm gerçekleşmesi ve kemik defektlerinin yeni kemik oluşumuyla dolması, periodontal rejeneratif tedavi yaklaşımlarının temel hedefi olmuştur. Periodontal defektlerinin cerrahi tedavisi sırasında açığa çıkartılmış kök yüzeylerinin asitlerle demineralizasyonunun kolajen lifleri açığa çıkarttığı ve bu şekilde kök kolaj enine fibrin bağlantısının oluşmasına yardımcı olduğu histopatolojik çalışmalarla gösterilmiştir (10, 11), iyileşmenin erken dönemlerinde ataşmanm sağlanması ve epitelin apikal mig-rasyonunun engellenmesi için önemli olan bu bağlantıda ataşman glikoproteinleri ve plazma faktörlerinin oynadığı önemli rol bilin-mektedir (14, 18, 4). Buradan yola çıkılarak periodontal iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla cerrahi olarak açığa çıkartılmış kök yüzeyleri sitrik asit demineralizasyonunu takiben plazma faktörleriyle kaplanmış ve bazı olumlu sonuçlar alınmıştır'(4, 5, 8).

Biz de çalışmamızda, köpeklerde deneysel olarak oluşturduğumuz kronik furkasyon defektlerinde kök yüzeylerinin sitrik asitle demineralizasyonunu takiben çeşitli ataşman glikoproteinleri ve plazma faktörleri içeren Fibrin Yapıştırıcı Madde (FYM) ile kaplayarak oluşacak periodontal iyileşmeyi histopatolojik olarak değerlendirmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma gerekli sağlık kontrolleri yapılmış 7 adet deney köpeği üzerinde gerçekleştirdi. Köpeklerin intravenöz Sodyum Pen-to thai enjeksiyonuyla genel anestezi altına alınmasından sonra man-dibulanın her iki tarafında 3 ve 4. premolar dişlerin operasyon öncesi klinik ve radyografik tetkikleri yapıldı. Daha sonra ilgili dişlerin bukkal ve lingual yüzeylerinde mukoperiosteal fleplerin kaldırılmasını takiben furkasyon yörelerinde kemik düşük devirli tur ve şalin irrigasyonu altıda kaldırılarak bükko-lingual doğrultuda tam bir geçiş sağlandı. Defektlerin kronikleştirilmesi için kökler çevresinde ortodontik ligatürler bağlamış ve 6 hafta sonra liga-türler sökülerek defektlerin klinik ve radyografik tetkikleri yapıl-

13


di. Daha sonra bukkal ve lingual yüzeylerde mukoperiosteal flepler kaldırılarak tüm sert ve yumuşak eklentiler uzaklaştırıldı. Kök düzeltme işlemini takiben alveol kemiğinin en koronal seviyesi hizasında kök yüzeylerine referans çentikleri açıldı. Deneysel olarak oluşturulmuş 24 adet Klas III furkasyon defekti daha sonra iki farklı yöntemle tedavi edildi. Defektlerden yarısında kök yüzeyleri pH. 1 sitrik asitle 3 dakika süreyle demineralize edildi ve bu işlem sırasında sitrik asitin periodontal dokulara sızmamasına özen gösterildi. Defektlerin diğer yarısına sitrik asit demineralizasyo-nunu takiben daha önceden hazırlanmış olan fibrin yapıştırıcı madde uygulandı (Tissucol Kit 0.5 ml. Immuno AG Austria). Daha sonra flepler interdental kesintili sütür tekniği ile dikildi. Sütürler postoperatif 7. günde alındı. İlgili dişler deney süresi boyunca plak kontrolünün sağlanması amacıyla iki günde bir % 0.2'lik klorhek-sidin solüsyonu ve yumuşak kıllı diş fırçası yardımıyla fırçalandı. Köpekler 7, 21 ve 42. günlerde öldürülerek deney bölgelerinden alman blok biopsiler % 10'luk formalin solüsyonuyla fikse edildikten sonra rutin histolojik takibe alındı. Blok biopsilerden mezio-distal doğrultuda 6um kalınlığında alman seri kesitler Hematoxylin ve Eosin ve Modifiye Crossmon Bağdoku Boyasıyla boyandı ve ışık mikroskobisinde histolojik olarak değerlendirildi. Histometrik ölçümler ışık mikroskobuna takılmış mikrometrik oküler (Nikon) yardımıyla xl0 büyütmede yapıldı ve şu kriterlere dikkat edildi (1). referans çentiğinin apikal sınırı ile birleşim epitelinin apikal sınırı arasındaki mesafe - yeni ataşman, 2) çentiğin apikal sınırı ile alveol kemik tepesi arasındaki mesafe - yeni kemik. Histometrik ölçümler Mann Whitney U testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi ve so-nuçlar p<0.05 seviyesinde önemli sayıldı.

BULGULAR

7. Gün Bulguları.

Bu döneme ait örneklerde defekt bölgesinde fibrin ağına tutunmuş mononükleer hücreler, yer yer polimorfnükleer lökosit (PMN) kümeleri ve kapiller damar proliferasyonu içeren granülas-yon dokusunun bulunduğu, epitelizasyonun henüz tamamlanmadığı gözlendi (Resim 1). Ayrıca periodontal ligamente yakın alveoler kemikte osteoklastik aktivitenin var olduğu ve kök yüzeyinde yer

14


yer rezorbsiyon alanlarının bulunduğu saptandı (Resim 2). Her iki gruba ait örneklerde pıhtı organizasyonunun ilerlemiş olduğu bölgelerde narin kolajen liflerin kök yüzeyine yaslandığı gözlendi.

Resim 1. SA grubu, postoperatif 7. günde defekt bölgesi (Bağdoku boyası - BB x 10). d, dentin; s, sement; g, graniilasyon dokusu; ç, referans çentiği; a, artifak.

Resim 2. SA+FYM grubu, posto-peratif 7. günde defekt bölgesi (BB x 10). d, den-tin; g, graniilasyon dokusu; a, artifak; r, kök rezorbsiyonu.

21. Gün Bulguları.

Her iki gruba ait örneklerde epitelizasyonun tamamlandığı ancak bağdoku matürasyonunun henüz devam etmekte olduğu, sube-pitelyal bağdokuda orta yoğunlukta mononükleer hücre infiltras-yonu ve ödemin bulunduğu gözlendi. Bu iltihabi dokunun altında kolajenden zengin bağdokunun kemiğe kadar ilerlediği, kazınmış kök yüzeyinde referans çentikleri içinde bir miktar yeni sement yapımının ve bağdoku ataşmanmm gerçekleşmiş olduğu gözlendi. (Resim 3). Defektlerden hiçbirinin tam olarak dolmadığı ve kemik yapımının çentikler seviyesinde bulunduğu bulgulandı, (Resim 4). Histometrik olarak kök yüzeyindeki yeni sement yapımı ve bağdoku ataşmanı karşılaştırıldığında SA+FYM grubunda iyi-leşmenin SA grubuna göre daha ilerlemiş olduğu saptandı. (p<0.05) (Tablo 1).

15


Resim 3. SA+FYM grubu, 21. günde

defekt bölgesi (BB x 10). s, sement; d, dentin; ç, referans çentiği; b, bağdokusu; ba; bağ-doku ataşmanı; e, epitel; k, kemik; a, artifak.

21. GÜN SA

ATAŞMAN (x : median) 10 13 *

KEMİK (x : median) 2 3

(*) p<0.05

Tablo 1. Postoperatif 21. günde sitrik asit demineralizasyonu (SA) veya sitrik asit demineralizasyonu ile birlikte fibrin yapıştırıcı madde (SA+FYM) uygulaması sonucunda oluşan yeni ataşman ve kemik miktarları ortalama değerleri istatistiksel olarak karşılaş-tırılmıştır.

42. Gün Bulguları.

Her iki gruba ait örneklerde bağdoku matürasyonunun ta-

16

I *,JI r t, .

' 1 •t

Resim 4, SA grubu, 21. günde defekt bölgesi (BB x 10). s, sement; d, dentin; ç, referans çentiği; b, bağ-dokusu; ba; bağdoku ataşmanı; e, epitel; k, ke-mik.

SA+FYM


mamlandığı, epitelde iltihabi eksuda ve subepitelyal bagdokuda mononükleer hücre infiltrasyonunun bulunduğu saptandı.

Hemen bütün örneklerde kök yüzeyinde bırakılmış sement ve genellikle dentin duvarı üzerinde yeni sement yapımının gerçekleşmiş olduğu, artifisyel ayrılmalarla karakteristik bu yeni sement dokusunun çentikler içinde kalın ve sellüler yapıda olduğu ve ko-ronale doğru giderek inceldiği gözlendi. Yeni sement dokusunun yapıldığı bu yüzeylerde kolajen liflerin kök yüzeyi ile ataşrnan sağlandığı bulgulandı. (Resim 5). Bu ortak bulguların yanında yeni sement ve ataşman miktarı karşılaştırıldığında SA+FYM grubunda rejenerasyonun S A grubuna göre daha ilerlemiş olduğu saptandı. FYM grubunda alveoler kemikte özellikle son trabaküla-lar çevresinde osteoblastik aktivitenin daha belirgin olduğu ve yeni kemik yapımının her iki grupta gerçekleşmiş olmasına rağmen SA+FYM grubunda SA grubuyla karşılaştırıldığında daha fazla olduğu gözlendi. (Resim 6) (Tablo 2).

* * * * » * 7"t*

1 ,- *

Besim S. SA grubu, 42. günde de-fekt bölgesi (BB ş 10). s, sement; d, dentin; ç, referans çentiği; b, bağ-dokusıı; ba; bağdoku ataşmanı; e, epitel; k, kemik.

Resim 6. SA+FYM grubu, 42. günde defekt bölgesi (BB x 10). s, sement; d, dentin; ç, referans çentiği; b, bağdokusu; ba; bağdoku ataşmanı; k, kemik; a, artifak,

17


42. GÜN SA SA+FYM P

ATAŞMAN (x : median) 14.5 36.5

KEMİK (x : median) 9 23 (*) p<0.05

Tablo 2. Postoperatif 42. günde SA veya SA+FYM uygulaması sonucunda oluşan yeni ataşman ve kemik miktarları ölçülerek elde edilen ortalama değerler istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.

TARTIŞMA

Bu araştırmada, köpeklerde oluşturulan kronik furkasyon de-fektlerinde kök yüzeylerine sitrik asit demineralizasyonu ve fibrin yapıştırıcı madde uygulamasının yeni bağdoku ataşmanı ve kemik oluşumuna etkisi incelenmiştir. Her iki gruba ait örneklerde değişen miktarlarda sementle birlikte yeni ataşman ve kemik oluşumu gözlenmiştir. Elde edilen histolojik ve histonıetrik bulgular karşılaştırıldığında sitrik asit demineralizasyonunu takiben kök yüzeylerine FYM uygulamasının sadece sitrik demineralizasyonu yapılan örneklere göre daha fazla kemik ve bağdoku ataşmamna neden olduğu (p<0.05) saptanmıştır.

Daha önce köpeklerde dental plağa kapalı fenestrasyon tipi defektlerde rejenerasyona etkileri bakımından incelediğimiz fibrin yapıştırıcı maddenin tek basma veya sitrik demineralizasyonunu takiben kök yüzeyleri ve defekt bölgesine tatbiki sonucunda bu defektlerinin tam olarak yeni kemikle dolduğu, ayrıca sadece sitrik asit demineralizasyonu veya kök düzeltme işlemiyle tedavi edilen defektlerle karşılaştırıldığında yeni ataşman, sement ve kemik miktarının FYM uygulanan örneklerde istatistiksel olarak da daha fazla olduğu bulgulanmıştır (1). Yine köpeklerde furkasyon defektlerinde kök düzeltmesi veya kök düzeltmesiyle birlikte defekt bölgesine FYM uyguladığımız araştırmamızda, kök yüzeylerinin FYM ile kaplanmasının yeni ataşman ve kemik oluşumunu artırdığı ve bunun istatistiksel olarak önemli olduğu saptanmıştır (6).

18


Yukarıda da belirtildiği gibi çeşitli defekt şekillerinde kullanılan FYM'nin hem tek başına hem de sitrik asit demineralizasyo-nuyla birlikte iyileşmeyi hızlandırdığı görülmektedir. Ayrıca bu konuda yapılan diğer araştırmalarda kök yüzeylerinin ataşman gli-koproteinleri ve plazma faktörleriyle kaplanmasının periodontal iyileşmeyi hızlandırdığı yolundadır (2, 7, 13, 14, 15). Ancak bu sonuçlar FYM uygulaması öncesinde sitrik asit demineralizasyonun gerekli olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. Bugüne kadar sitrik asitle kök preparasyonu konusunda yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçların çelişkili olduğu anlaşılmaktadır. Deneysel çalışmalarda kök yüzeyinin sitrik asitle preparasyonun smear ta-bakasını ortadan kaldırdığı (12) ve kolajen lifleri açığa çıkartarak fibroblast ataşmanım, hızlandırdığı bulunurken (3, 10, 11) diğer çalışmalar bunu destekler görünmemektedir (9, 17). Bizim çalışmalarımızın bulguları sitrik asitin iyileşmeyi hızlandırdığı yolundadır, ancak FYM uygulanan örneklerde sement kalınlığının ve bu semente bağdoku ataşmanm ve alveol kemik tepesinde oluşan yeni kemik miktarının daha fazla olduğu saptanmıştır.

FYM içerdiği konsantre edilmiş fibronektin, PDGF (platelet kökenli büyüme faktörü), trombin, fibrinogen gibi ataşman glikop-roteinleri ve plazma faktörleri aracılığıyla iyileşmenin erken döneminde kök yüzeyi ile bağdokusu arasında bir köprü oluşturmakta ve epitelin apikal doğrultulu migrasyonunu önlemektedir (2, 7, 14). Özellikle fibronektin ve PDGF gibi kemoatraktan maddelerin sti-mülasyonuyla fibroblast, sementoblast ve osteblastlar gibi rejene-rasyon yeteneğine sahip hücrelerin defekt bölgesine hızlı migras-yonları sağlanabilir (4, 16). Ayrıca antifibrinolitik ajan olan apro-tinin de FYM'nin yara bölgesindeki rezorbsiyonunu kontrol etmek-tedir (13, 16). Bu araştırmada kronik periodontitis oluşturulmuş defektlerde kök yüzeylerinin ataşman glikoproteinleri ve plazma faktörleriyle kaplanmasının iyileşmeyi daha da hızlandırdığı görülmüştür ve elde edilen sonuçlar bu konuda daha önce yaptığımız çalışmalar (1, 6) ve literatürle de uyum halindedir (2, 7, 8, 14, 15).

Bütün bu çabalara rağmen ileri harabiyetlerde dokuların tam olarak rejenerasyonu mümkün olmamaktadır. Defekt bölgesindeki iyileşmenin miktarı periodontal hastalık sonunda geriye kalan doku miktarı ve oradaki hücrelerin rejenerasyon potansiyeliyle sınırlı kalmaktadır. Periodonsiyumun farklı rejenerasyon potansiyeline sahip dokulardan oluşması ve ayrıca iyileşme sırasında olu-

19


şan yara kontraksiyonu gibi faktörler periodontal yara iyileşmesini komplike hale sokmaktadır. Bütün bu şartlan aynı anda sağlayacak bir teknik günümüz bilgilerine göre henüz bulunamamıştır ve bu konuda araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

K A Y N A K L A R

(1) Baloş, K., Taner, L., Doğan, A., Oygür, T.: The effect of fibrin adhesive material-FAM (Tissucol) and citric acid on periodontal wound healing. In : Gold SI, Midda M, Mutlu S eds. Recent advances in periodontology vol. II, Elseiver Science Publishers B. V., 347-350, 1991.

(2) Bartolucci, E.G., Prato, G.P.: Preliminary observations on the use of a biologic sealing system (Tissucol) in periodontal surgery. J. Periodontal., 53 : 731-735, 1982.

(3) Bostancı, H.S., Arpak, M.N., Günhan, ö.: New attachment formation following periodontal surgery in a dog. J. Ninon. Univ. Sch. Dent., 32 : 159-166, 1990.

(4) Caffesse, R.G., Smith, B.A., Nasjleti, C.E., Lopatin, D.E. : Cell proli-feration after flap surgery, root conditioning and fibronectin application. J. Periodontal., 58 : 661-666,1987.

(5) Caton, J.G., Poison, A.M., Pini Prato, G., Bartolucci, E.G., Clauser, C.: Healing after application of tissue-adhesive material to denuded and citric acid-treated root surfaces. J. Periodontal., 57 : 385-390, 1986.

(6) Doğan, A., Taner, L., Oygür, T., Baloş, K.: Effects of fibrin adhesive material (Tissucol) application on furcation defects in dogs. J. Nihon Univ. Sch. Dent. 1992; 34 : 34-41.

(7) Nasjleti, C.E., Caffesse, R.G., Castelli, W.A., Lopatin, D.E., Kowalski, C.J. : Effect of lyophilized autologous plasma on periodontal healing of replanted teeth. J. Periodontal., 57 : 568-578, 1986.

(8) Nasjleti C.E., Caffesse, R.G., Castelli, W.A., Smith, B.A., Lopatin, D.E., Kowalski, C.J.: Effect of citric acid and lyophilized autologous plasma on periodontal healing of following periodontal flap surgery in monkeys. J. Periodontal., 58 : 770-779, 1987.

(9) Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T.: Healing following surgical treatment and root demineralization in monkeys with periodontal disease. J. Clin. Periodontal., 8 : 249-258, 1981.

(10) Poison, A.M., Proye, M.P.: Fibrin linkage : a precursor for new attachment. J. Periodontal., 54 : 141-146, 1983.

20

Altan DOĞAN, İ. Levent TANEB, Tülin OYGÜR, Koksal BALOŞ

(11) Poison, A.M., Proye, M.P. : Effect of root surface alterations on periodontal healing : II. Citric acid treatment of the denuded root. J. Clin. Periodontal., 9 : 441-447, 1982.

(12) Poison, A.M., Frederick, G.T., Ladenheim, S., Hanes, P.J., The production of root surface smear layer by instrumentation and its removal by citric acid. J. Periodontol., 55 : 443-446, 1984.

(13) Prato, G.P., Cortellini, P., Agudio, G., Clauser, C. : Human fibrin glue versus sutures in periodontal surgery. J. Periodontol., 426-431, 1987.

(14) Ripamonti, V., Petit, J.C, Lemmer, J„ Austin J.C. : Regeneration of the connective tissueattachment on surgically exposed roots using fibrin-fibronectin adhesive system. An experimental study on the babboon (Pappio ursinus). J. Periodontal Res., 22: 320-326, 1987.

(15) Ripamonti, V., Petit, J.C. : Patterns of healing on replanted baboon incisors coated with an allogenic fibrin-fibronectin protein concentrate. J. Periodontal Res., 24 : 335-342, 1989.

(16) Schlag, G., Redl, H.: Fibrin sealent in operative medicine. Plastic Surgery Maxillofacial and Dental Surgery Vol 4, Berlin: Springer-Verlag, 1986.

(17) Stahl, S.S., Froum S.J. : Human clinical and histological repair responses following the use of citric acid in periodontal therapy. J. Periodontol, 48 : 261-266, 1977.

(18) Terranova, V.P., Martin, G.R.: Molecular factors determining gingival tissue interaction with tooth structure. J. Periodontal. Res., 17 : 530-533, 1982.

21

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 23-40, 1993

ÜÇ FARKLI RETANSİYON YÖNTEMİ UYGULANMIŞ METAL ALT YAPI ÜZERİNE HAZIRLANAN İKİ KOMPOZİT RESİNİN METAL - RESİN ARA YÜZÜNDE ORTAYA ÇIKAN MİKROSIZINTININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Doç. Dr. Yavuz BURGAZ* Dr. Engin KOCABALKAN*

ÖZET

Araştırmamızda, veneer restorasyonlarda zamana bağlı olarak meydana gelen mikrosızmtınm kompozit resin ve metal alt yapıda uygulanan retansiyon şekillerine göre değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Bilya retansiyonu, elektrokimyasal dağlama ve silan ile kaplama retansiyon yöntemleri uygulanmış metal alt yapı üzerine kompozit resin materyali olarak ısı ve basınçla polimerize olan resin (Isosit-N) ve ışınla polimerize olan kompozit resin (Dentacolor) kullanılmıştır.

Araştırma sonucunda zamana bağlı olarak mikrosızmtımn kaçınılmaz olduğu ortaya konulmuştur. 3-6 aylık süre sonunda meydana gelen mikrosızıntı miktarı hemen polimerizasyon sonrasına göre, radyo-izotop yöntem ile incelenmiş olup sonuçlar iyonizasyon ve otoradyografi yöntemleri ile değerlendirilmiştir. En yüksek mikrosızıntı değeri, elektrokimyasal dağlama yapılmış metal alt yapı üzerine ısıyla polimerize olan kompozit resin materyalinin uygulandığı test örneklerinde, en düşük değerler ise silan ile kaplama retansiyon yöntemi uygulanmış metal alt yapı üzerine Dentacolor ışıkla polimerize kompozit resin materyali kaplanmış test örneklerinde tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler : Kompozit, Veneer, Metal-Resin Arayüzü, Mikrosızıntı.

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavi Anabilim Dalı.

23

METAL-RESİN ARA YÜZÜNDE MİKROSIZINTI

SUMMARY

EVALUATION OF THE MICROLEAKAGE AT THE RESIN-ALLOY INTERFACE OF TWO COMPOSITE RESIN RETAINED BY MEANS OF TFIREE DIFFERENT RETENTIVE SYSTEMS TO THE CAST

RESTORATIONS

Microleakage is a important failure which occurs at the resin-metal interface of resin veneered crowns and bridges have been widely used. The purpose of the study was to evaluate microleakage at composite resin veneering materials and some modes attaching resin to metal frameworks

In this study, a heatcuring composite resin (Isosit-N) and a lightcuring composite resin (Dentacolor) were used as veneering materials. In order to retain the veneer, such methods as bead retention, electrochemical etching and silane coating were used. Microleakage at the resin-metal interface was determined by using the autoradiographic methods and ionisation methods at immediately following the polimerization and at the third and at the sixth months. At the sixth month, the highest microleakage levels were measured in the heat curing composite resin materials polimerized on electroetched metal frameworks, while the lowest microleakage levels were measured in the Dentacolor light-cure composite resin polimerized on silane coating metal frameworks.

Key Words : Composites, Veneer, Resin-Alloy Interface, Micro-leakage.

GİRİŞ

Veneer kron ve köprülerde estetik materyal olarak akrilik re-sinlerin yerini günümüzde kompozit resinler almaktadır. Kompozit resinlerin akrilik resinlere kıyasla su emme değerlerinin düşük olması, daha uzun sürede de kompoze olması, sertliklerinin daha yüksek olması, elastiklik ve termal genleşme kat sayılarının metale daha yakın olması uygulayıcıları bu maddelere yönlendirmiştir. Esas yapısı Bis-GMA olan kompozit resinler ana matriks ve doldurucudan oluşmakta olup, sınıflandırılmaları içeriğindeki doldurucu büyüklüğüne göre yapılmaktadır. Kron-köprü protezlerinde

24

Yavuz BURGAZ, Engin KOCABALKAN

parlatılabilme özelliğini sağlayabilmek amacıyla mikrodolduruculu kompozit resinler kullanılmaktadır. Kompozit resinlerin polimeri-zasyon reaksiyonları birbirlerine benzer olmasına rağmen reaksiyonu başlatıcı ajana göre uygulamat eknikleri değişmektedir. Bu amaçla günümüz kron-köprü protezlerinde reaksiyon başlatıcı ajan olarak ısı-basmç ve dalga boyu belirli ışık kaynağı kullanılmaktadır. Birinci şekilde 6 atm basınç altında 120°C ısı uygulamasıyla reaksiyon başlatıcı ajan (benzol peroksit) aktive olarak polimeri-zasyonu başlatmakta, diğer teknikte ise 400 [xm dalga boyunda mavi ışık uygulamasıyla fotoinitiatörleri (Champhorokinon) aktive ederek reaksiyon başlamaktadır. Kompozit resinlerin akrilik resinlere oranla yukarıda belirtilen avantajlarına rağmen, metal altyapı ile fiziksel ve kimyasal özelliklerindeki farklılıklarından oluşan uyumsuzluklar iki materyal arasında mikrosızmtıya yol açarak renk değişiminden estetik materyalin altyapıdan ayrılmasına kadar çeşitli başarısızlıklar ortaya çıkmaktadır (1, 4, 5).

Araştırmamızın amacı, estetik materyal olarak kompozit resinlerin kullanıldığı veneer kronlarda meydana gelen mikrosızmtı-nm retansiyon yöntemleri ve kompozit resinlerdeki polimerizasyon tekniklerine göre değerlendirilmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM A.

TEST ÖRNEKLERİNİN HAZIRLANMASI :

1. Metal Alt Yapının Hazırlanması :

Plaka pembe mumdan (De Trey, Germany) 6 mm genişlik, 10 mm uzunluk, 1 mm kalınlıkta 180 adet mum örnek hazırlandı (Şekil 1).

Örneklerden 60 tanesi üzerine pozitif retansiyon için birer buya boşluğu aralıkla 0,4 mm çapında retansiyon bilyaları (Micro-retantions, Ivoclar, Liechenstein) uygulandı (13) (Şekil 2).

Hazırlanan bütün örnekler, fosfat bağlı rövetman (Wirowest, Bego, Germany) ile üretici firmanın önerilerine uygun şekilde rö-vetmana alınarak soy olmayan bir metal alaşımı (Wiralloy, Bego, Germany) ile dökümleri indüksiyon döküm cihazında (Fornax 35 K-HF, Bego Germany) yapıldı. Döküm örnekler rövetmanlarmdan

25

1; Resin Materyali 2 : Ojwfc Taiw.lt*n 3 ; MeWl

Şekil 2. Bilya retansiyon tekniğinde metal-resin ara yüzeyini oluşturan tabakalar.

temizlenip, tesviyesi yapıldıktan sonra 250 pim çapındaki olumin-yum oksit (Heraeus, Germany) ile 5 atm basınçla 20 sn sürede kumlanarak yüzeyleri temizlendi. Basınçlı su ile yüzeylerindeki artıkları temizlenip kurutulan test örneklerine, yağlı maddelerin uzaklaştırılması amacıyla etil asetat (Merck, Germany) uygulandı.

Negatif Retansiyon (elektrokimyasal dağlama) İçin Metal Alt-yapının Hazırlanması:

Negatif retansiyon uygulanacak 60 adet düz yüzeyli metal örnek 20+2°C sıcaklığında % 5 yoğunlukta sodyum klorür (Bota-farma, TM) çözeltisi içerisinde 375 p,A/cm2 akım yoğunluğu 15 da-

26


Şekil 1. Hazırlanan metal ömek.

Yavuz BUBGAZ, Engin KOCABALKAN

kika süre ile uygulanarak yüzey pürüzlendirme işlemi tamamlandı (17). Korozyon işlemi sonunda deney örnekleri % 36'lık değişik hidroklorik asitle (Merck, Germany) ultrasonik temizleme cihazında (Profi Eltrosonick, Germany) 20 dakika süre bırakılarak korozyon ürünlerinden arındırıldı. Bu işlemin tamamlanmasından sonra örnekler deiyonize su (Botafarma, TM) ile yıkanıp kurutularak izolasyon maddelerinden temizlendi. Daha sonra etil asetat ile kontaminasyonu muhtemel yağlı artıklardan temizlenip tekrar kurutuldu (Şekil 3).

METAL

1 ; B*an Materyali 2 ; Opsk Tnbskaı

Şekil 3. Elektrokimyasal dağlama retansiyon tekniğinde metal-resin arayiizünü oluşturan tabakalar.

Kimyasal Retansiyon (Silan ile kaplama) İçin Metal Altyapının Hazırlanması:

Hazırlanan örnekler yüzey temizleyici ajan (Siliclean, Kulzer, Germany) ile temizlendi. Kurumasını takiben,, veneer materyalinin uygulanacağı yüzeylerine, SİOx ve metal oksit tabakası sağlayıcı materyal (Sililink, Kulzer, Germany) uygulandı. Silan solüsyonu uygulanan örnekler bu işlem için kullanılan özel fırın (Silicoater MD, Kulzer, Germany) içerisine yerleştirildi. Bu fırında soy olmayan metaller için önerilen 300°C sıcaklık yaklaşık 8 dakika süre ile uygulanıp daha sonra cihazdan çıkarılarak soğuması beklendi. Bu yönteme özgü olarak kullanılan Methacryloxypropyltrimethoxsilan esaslı resin bağlayıcı ajan (Siliseal, Kulzer, Germany) uygulanıp kurutulan örnekler estetik materyal uygulanmasına hazır hale getirildi (Şekil 4).

2. Estetik Materyalin Uygulanması :

Üç değişik tutuculuk yöntemi uygulanan metal alt yapılar üzerine ısı ve basınçla polimerize olan Isosit-N (Ivoclar, Liechenstein)

27

AL

METAL-RESIN ARA YÜZÜNDE MIKROSIZINTI

METAL

1; Resin Materyali 2; Opak Tabakan 3 ; Sılan Tabakası 4 ; SiOı - C Tabakası 5 ; Kıunlamnıs Metal

Şekil 4. Silan ile kaplama retansiyon tekniğinde metal-ıesin ar,ayüzünü oluşturan tabakalar.

ve ışıkla polimerize Dentacolor (Kulzer, Germany) kompozit resin materyalleri üretici firmaların direktifleri doğrultusunda, bir silikon kalıp yardımıyla 1,5 mm kalınlığında uygulandı (Tablo I). Tesviyesi yapılan örneklere polisaj uygulandı.

Isı ile Po1imsri ze Kompc.ıi t Res i n

Pozitif Retansiyon (Bilya Retansiyon)

Negatif Retansiyon (Elektrokim. Dag.)

Kimyasal Retansiyon (Silan ile Kapl.)

Işınla Po1imeri ze Korapozi t Resi n

Pozitif Retansiyon (Bilya Retansiyon]

Negatif Retansiyon (Elektrokim. Dag.)

Kimyasal Retansiyon (Silan ile Kapl.)

TaMo I, Araştırma grupları,

B. MIKROSIZINTI TESPİTİ ÇALIŞMALARI

Test grupları hemen polimerizasyon sonrası, 3 ay ve 6 aylık zaman periyotlarında incelenmek üzere lO'arlık gruplar halinde tasnif edilerek numaralandırıldı. Örneklerin dört kenarından üçü bu kısımlardan sızıntı olmasını engellemek amacıyla tırnak cilası ile izole edildi. Gruplar test süreleri boyunca (3-6 Ay) 36=Fİ°C de

28


deiyonize su içerisinde bekletildi. Bu süre içerisinde örnekler + 4°C-lerde 200 defa l'er dakikalık bir programla termal siklusa tabi tutularak ağız ortamındaki ısı değişimlerine benzerlik sağlandı. Süre sonunda örnekler, 0.1 mCi/ml oranında seyreltilmiş Ca45 izotopu (Amersham, England) içeren solüsyonda 4 saat süre ile bekletildi. Bu sürenin sonunda izotop solüsyonu içerisinden çıkarılan örnekler yıkanıp kurutularak otopolimerizan bir şeffaf akrilik (Takilon, TM) içerisine ayrı ayrı gömüldü. Test örnekleri karbon separe ile hava soğutması altında uzun eksenleri boyunca iki parçaya ayrıldı. Kesit alman yüzeyler zımpara ile düzeltildi.

Örneklerdeki radyoizotop sızıntısı iki ayrı yöntemle değerlendirildi :

1. îyonizasyon Yöntemi:

Kesiti alınmış deney örneklerinde Alfa-Beta sayıcısı ile (Alfa-Beta Systems CANBERRA Model No : 2200, USA) 1 dakikalık birim zaman içerisinde açığa çıkan Beta ışınlarının etkisiyle gaz moleküllerinin ortaya çıkardığı iyonizasyon sayısı saptandı. Bu işlem her örnek için 3 kez tekrarlanarak ortalamaları alındı.

2. Otoradyografik Yöntem :

Örneklerin kesit yüzeyleri ultra speed dental filmler (Agfa D Speed Dental, Germany) üzerine gelecek şekilde yerleştirilip 17 saat süre ile karanlık ortamda beklemeye bırakıldı. Süre sonunda filmler banyoları yapılarak kurtuldu.

Otoradyografilerde gözlenen mikrosızıntı aşağıdaki şekilde de-ğerlendirildi :

0 : Hiç sızıntı yok

1 : 1/4 arayüze kadar sızıntı var ; J,

2 : 1/2 arayüze kadar sızıntı var

3 : 2/3 arayüze kadar sızıntı var

4 : Arayüzün tümünü kapsayan sızıntı var

29


C. SONUÇLARIN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRMESİ :

İyonizasyon yönteminde a-/3 sayıcısı ile elde edilen mikrosızmtı değerleri gruplar arasında Tek Yönlü Varyans Analizi ve buna bağlı olarak Duncan Testi uygulanarak değerlendirilirken, otorad-yografi yönteminde ise yukarıda belirtilen şekilde elde edilen sonuçların farklılıkları Kruskall-Wallis Vaıyans Analizi yöntemi ile karşılaştırıldı.

BULGULAR

Araştırmanın iyonizasyon ve otoradyografi yöntemleri ile elde edilen mikrosızmtı bulguları Tablo II, III ve IV'de ve Grafik 1, 2'de toplu olarak görülmektedir. İstatistiksel olarak mikrosızmtı değerleri farklılık gösteren gruplar Tablo V, VI ve VlI'de gösterilmektedir.

Uygulanan Tutuculuk Yönteıleri Estetik ftateryal Türü Bil ya Retansiyon Elektrokia. Daglana Sılanla Kaplaıa

0 Ay 3 Ay 6 Ay 0 Ay 3 Ay 6 Ay 0 Ay 3 Ay 6 Ay lsosit-N 60 61 68 71 84 93 97 107 116 122

73 88 90 98 123 167 217 231 264 278

114 124 141 146 173 221 226 274 283 289

27 29 34 37 46 49 52 55 68 75

94 117 128 147 159 175 201 220 224 247

127 138 139 147 194 219 224 225 254 323

42 46 53 59 67 67 69 82 95 114

58 62 74 91 97 114 121 125 132 138

74 101 110 112 116 124 128 134 153 166

Denta-color

60 60 66 71 90 96 98 100 107 137 189 122

58 58 63 67 92 104 117 119 131 144 163 278

73 73 92 112 124 128 130 133 136 158 184 289

61 61 69 73 75 75 78 83 65 92 103 75

121 121 130 137 145 169 183 199 212 221 225 247

133 133 158 161 179 192 207 226 239 253 269 323

38 38 40 54 62 73 79 83 85 93 109 114

64 64 73 79 83 97 99 103 109 122 141 138

74 74 79 87 96

104 112 128 137 139 147 166

Tablo II. Deney örneklerinde a - fi sayıcısı kullanılarak ölçümlenen mikrosızmtı değerleri.

30


Uygulanan Tutuculuk Yöntealeri

Bil ya Rstansiyon Elektrolitik Dagiaıa Si lanla Kaplaıa

Estetik tlateryal

0 Ay 3 Ay 6 Ay 0 Ay 3 Ay 6 Ay 0 Ay 3 Ay 6 Ay

Isosit-N 88+22,7 162.7İ79 199+68 47,2+18 171+50,9 199162,6 69,4+22 102+29,5 121,8+26

Dentacolor 101.4İ38 105,8136 127+31 79,4+12 174İ39.4 201+44,8 71,6+23 97+23,4 110+26,4

i Standart sapıa

Tablo III. Deney gruplarında et - B sayıcısı kullanılarak ölçümlenen mik-rosızmtı değerlerinin grup ortalamaları (+ S S.).

Mikrosızıntı Dereceleri

0 1 2 3 4

Gruplar 0 Ay

3 Ay

6 Ay

0 Ay 3 Ay

6 Ay

0 Ay

3 Ay

6 Ay 0 Ay

3 Ay

6 Ay

0 Ay

3 Ay

6 Ay

Topla»OrnskSayısı

Uo.+Pozi. 7 3 2 4 5 2 2 4 1 30

Iso.+Elek. 4 6 2 2 3 3 6 3 1 30

Iso.+Sila. 1 6 4 3 3 4 4 2 1 2 30

Den.+Pozi, 1 2 4 3 6 2 5 2 1 2 2 30

Den.+Elek. 1 5 5 3 3 4 2 1 3 1 2 30

Den.+Sila. 4 5 3 3 1 3 2 4 3 2 30

0: Sızıntı yok, 1: 1/4 arayflze kadar, 2: 1/2 arayüze kadar, 3: 2/3 arayüze kadar, 4:

Arayüzün tulünü kapsayan sızıntı

Tablo IV. Deney gruplarının hazırlanan otoradyografilerinde saptanan mikrosızıntı dereceleri.

31


Bilya Retarıs iyon

Elektrolitik Dağlama

Silan ile Kaplama

6 Ay

Grafik 1 : tsosit-N resin materyalinin farklı tutuculuk sistemlerinde cc - /? sayıcısı ile elde edilen 0-3-6 aylık mikrosızmtı ölçümleri.

Bilya Retarıs iyon

Elektrolitik Dağlama

Silan ile Kaplama

6 Ay

Grafik 2 : Dentacolor resin materyalinin farklı tutuculuk sistemlerinde a - /} sayıcısı ile elde edilen 0-3-6 aylık mikrosızmtı ölçümleri.

32


RESİN TEST SURESİ İSTATİSTİKSEL FARKLILIK GÖSTEREN GRUPLAR

Isosit-N 0 Ay (Elektrokia. dag.1 (Bilya, Silan ile kapl.l 3 Ay (Elektrokia. dag., Bilya) (Silan ile kapl.) 6 Ay (Elektrokia. dag., Bilya) (Silan ile kapl.)

Dentacolor 0 Ay IBİlyal (Silan ile kapl.) 3 Ay (Elektrokia. dag.) (Bilya, Silan ile kapl. 6 Ay (Elektrokia. dag.) (Bilya, Silan ile kapl.l

(Aynı parantez içerisindeki gruplar birbirlerinden farklı değildir.)

Tablo V : Resin türlerine göre mikrosızıntı değerlerinin zamana bağlı istatistiksel değerlendirmesi.

RESİN TUTUCULUK YÖNTEMİ İSTATİSTİK FARKLILIK GÖSTEREN GRUPLAR

lsosit-N Biiya retansiyon (0 Ay) (3 Ay, 6 Ayl Elektrokiayasal daglaaa 10 Ay) 13 Ay, 6 Ay) Silan ile kaplaaa 10 Ayl 13 Ay, 6 Ay)

Dentacolor Bilya retansiyon 10 Ay, 3 Ay, 6 Ay) Elektrokiayasal daglaaa (0 Ayl (3 Ay, 6 Ay) Silan ile kaplaaa (0 Ay) (3 Ay, 6 Ay)

(Aynı parantez içerisindeki gruplar birbirlerinden farklı değildir.) Tablo VI : Resin türlerine göre mikrosızıntı değerlerinin tutuculuk yöntemlerine

bağlı istatistiksel değerlendirmesi.

TUTUCULUK YÖNTEM TEST SURESİ İSTATİSTİKSEL FARKLILIK GÖSTEREN GRUPLAR

Bilya Retansiyonu 0 Ay (lsosit-N) (Dentacolor) 3 Ay (lsosit-N) (Dentacolor) 6 Ay (lsosit-N) (Dentacolorl

Elektrokiayasal Daglaaa 0 Ay <lsosit-N) (Dentacolor) 3 Ay (lsosit-N, Dentacolor) 6 Ay (lsosit-N, Dentacolor)

Silan ile Kaplaaa 0 Ay (lsosit-N, Dentacolor) 3 Ay (lsosit-N, Dentacolorl 6 Ay (lsosit-N, Dentacolorl

(Aynı parantez içerisindeki gruplar birbirlerinden farklı değildir.I

Tablo VII : Tutuculuk yöntemlerine göre mikrosızıntı değerlerinin zamana bağlı istatistiksel değerlendirmesi. 33


TARTIŞMA

Veneer kron ve köprülerde estetik materyalin renk değiştirmesi ve metal alt yapıdan ayrılması sık olarak görülen başarısızlıklardandır. Bunun en önemli nedeni fiziksel ve kimyasal özellikleri farklı olan iki materyal arasında mikrosızıntının meydana gelmesidir (5, 10).

Protetik tedavilerin en önemli başarısızlık nedeni olan mikrosızıntımn tespiti için çok çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar arasında yer alan boyama yönteminin her materyalde etkili ol^ maması ve tanecik büyüklüğü nedeniyle dar aralıklara ulaşamaması ve değerlendirmenin sadece kesit bölgesi boyunca kısıtlı olması; bakteri yöntemi, elektrokimyasal yöntem, nötron aktivas-yon yöntemi, hava basıncı yöntemi ve scanning elektronmikroskopla araştırma yöntemi gibi yöntemlerin ise uygulama şeklinin amacımıza uygun olmaması nedeniyle radyoizotop yöntemi tercih edilmiştir. İlgili literatür incelendiğinde, benzer çalışmalarda radyoizotop yönteminin kullanılması bizim bu yöntemi kullanma amacımızı destekler niteliktedir. Radyo izotop kullanılarak yapılan iyonizasyon ve otoradyografik yöntemleri avantajlarından istifade edebilmek amacıyla birlikte kullanılmıştır (4, 7, 17).

Bulguların değerlendirilmesinden anlaşılabileceği gibi her iki teknikte elde edilen sonuçlar birbirleriyle paralellik göstermektedir. Ancak, iki yöntem arasındaki bu sonuçların paralelliğinin çok azda olsa sapma göstermesi, otoradyografik yöntemde tek bir çizgi üzerinde kodlama sistemi ile aralıkta ortaya çıkan sızıntının yalnızca derinliğinin, iyonizasyon sayımlarında ise oluşan aralığın derinliğinin yanısıra genişliğinin de değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır (12, 17).

Mikrosızıntı çalışmalarında diğer önemli bir etken, zaman faktörüdür. Ağızdaki tükrük nedeniyle resin materyali ıslak ortamda kalmaktadır. Resin polimerizasyon sonrası boyutunu koruyamamakta, su emme özelliği nedeniyle boyutsal değişikliğe uğramaktadır. Buna bağlı olarak sızıntı çalışmalarında resinin suyla maru-ziyet süresi de önem taşımaktadır. İlgili literatür incelendiğinde çeşitli maruziyet sürelerinin kullanıldığı görülecektir. Hirasawa ve arkadaşlarının (10) yapmış olduğu çalışmada, zamana bağlı su emme özelliğinin polimerizasyon büzülmesini tolere ettiğini ortaya koy-

34

METAL-BESİN ARA YÜZÜNDE MİKROSIZINTI

maktadırlar. Su emmenin 6 aylık sürede maksimuma ulaşması ve daha sonraki sürelerde boyutsal değişim gösterememesi nedeniyle, bu araştırmada, polimerizasyondan hemen sonra, 3 ay ve 6 aylık süreler yeterli olarak düşünülmüştür (3, 6, 11, 15).

Ağız ortamında sızıntıyı etkileyen diğer bir faktör de, sıcaklık değişimleridir. Kullanılan materyallerin termal genleşme katsayılarının farklı olması arayüzde sızıntı miktarım değiştirmektedir. Araştırmalarda, termal genleşme katsayısı farkı ve termal siklus uygulamasını aralık oluşumunda etkili bulunmuştur. Araştırmamızda da gruplar test süreleri içerisinde +4°C ve + 60°C'lerde 200 defa birer dakikalık bir programla termal siklusa tabi tutularak ağız ortamındaki ısı değişimlerine benzerlik sağlanmıştır (2, 7, 10, 18).

Test grupları kendi içerisinde 3-6 aylık zaman süresi sonunda, polimerizasyondan hemen sonrasına göre mikrosızmtı açısından de-ğerlendirildiğinde, tüm gruplarda zamana bağlı bir artış dikkati çekmektedir. Bu sonuç, kullanılan materyallerin fiziksel ve kimyasal özelliklerine, polimerizasyon yöntemlerine bağlı olmaktadır. Yüzeyler arasında boşluk bulunması, materyallerin çözünebilirliği, termal genleşme katsayısı farklılıkları, polimerizasyon büzülmesi, yapım tekniklerinin hatalı uygulanması mikrosızmtı miktarlarını etkileyerek bu sonucu ortaya çıkarmaktadır (2, 17).

Isosit-N ısı ile polimerize kompozit resin materyalinin bilya retansiyonlu alt yapı üzerine uygulandığı test grubunda, 3 ay ve 6 ay sonucunda meydana gelen sızıntı miktarları hemen polimerizasyon sonrası değerleriyle karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı farklar tespit edilmiştir. Bu sonuç, son zamanlarda kullanıma giren kompozit resinlerin mikrosızıntıyı önleme açısından önemli bir gelişme meydana getirmediğini göstermektedir. Kron-köprü amaçlı kullanılan kompozit resinler sertlik ve renk özellikleri açısından, üstün değerlere sahip olmasına rağmen yüksek ısı ve basınçla polimerize olmaları resin-metal arayüzeyleri arasında aşırı termal gerilimlerin oluşmasına neden olmaktadır. Su emme özelliklerinin az olması da bilyaları sıkıca sarmasına engel olmakta ve polimerizasyon büzülmesi kompanse edilememektedir. Bunlarda mikrosızıntıyı arttırmaktadır (1, 2, 7).

Isosit-N kompozit resin materyalinin elektrokimyasal dağlama uygulanmış metal alt yapı üzerine uygulandığı test grubunda elde edilen yüksek mikrosızmtı değerleri kompozit resinin mikroçukur-

35


cuklarln en derin noktalarına ulaşamamasından ve polimerizasyon sonucunda oluşan termal gerilimlerden kaynaklanmaktadır. Bunun yanı sıra su emme özelliğinin çok az olması, polimerizasyon büzülmesi sonucunda materyalin çukurcuklara sıkı adaptasyonuna mani olmaktadır (8, 11, 14).

Isosit-N resin materyalinin silanla kaplanmış metal altyapı üzerine uygulandığı test grubunda, kimyasal retansiyon özelliği nedeniyle Isosit-N resin materyali uygulandığı diğer gruplara kıyasla daha düşük sızıntı değeri elde edilmiştir. Bunun yanında 3-6 aylık süreler sonucunda, hemen polimerizasyon sonrası değerlerine kıyasla anlamlı farklar görülmektedir. Polimerizasyon sırasında Isosit-N de oluşan termal gerilimler ve uygulanan termal siklus sonucunda metal altyapı ile aralarındaki termal genleşme katsayılarının farklılığı bu sonucu ortaya çıkarmaktadır (9, 18).

Işınla polimerize bir kompozit resin olan Dentacolor resin ma-teryalinin bilya retansiyonlu altyapıya uygulandığı test grubunda, 3-6 aylık süreler sonucunda elde edilen mikrosızmtı değerlerinin hemen polimerizasyon sonrası değerleri ile karşılaştırılmasında tespit edilen farkların istatistiksel olarak anlamlı olmaması resinin yapısından kaynaklanmaktadır. Bu resin türünde su emme değerinin düşük olması nedeniyle mikrosızmtı artışı 3-6 aylık süreler sonunda düşük boyutlarda kalmaktadır. Polimerizasyon işlemi sırasında ısı faktörünün yer almaması nedeniyle termal streslerin gelişmemesi mikrosızmtı değerlerinin ısıyla polimerize olan kompozit resinlere kıyasla daha düşük olmasına yol açmaktadır. Tüm gruplar arasında mikrosızmtı açısından 6 aylık süre sonucunda metal alt yapı ile termal genleşme katsayıları arasındaki farklar bu grubun 3. sırada yer almasına neden olmaktadır (12, 16).

Işınla polimerize olan kompozit resinin (Dentacolor) elektro-kimyasal dağlama yapılmış metal alt yapı üzerine uygulandığı test grubunda 3 ve 6 aylık süreler sonucunda artan mikrosızmtı değeri, hemen polimerizasyon sonrası değeriyle karşılaştırıldığında farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmaktadır. Sonuçlar daha ziyade retansiyon yönteminden kaynaklanmaktadır. Bu tür kompozit resinin mikroçukurcuklarm en ince detaylarına kadar ulaşamaması ve düşük su emme değerlerinden dolayı retansiyon boşluklarına tam adapte olamaması, ayrıca kompozit resinlerin polimerizasyon büzülmesi göstermeleri bu sonucu ortaya çıkarmaktadır (12, 13, 16).

36


Işınla polimerize olan Dentacolor kompozit resin materyali silan ile kaplanmış metal altyapı üzerine uygulandığı test grubunda elde edilen mikrosızıntı değerleri 6 ay sonucunda diğer gruplarla kıyaslandığında en iyi değerlere yakın olarak yer almaktadır. Bu sonuç kimyasal retansiyon sisteminin avantajlarını ortaya koymaktadır. Zira geliştirilmiş bir kompozit resin olmasına rağmen, polimerizasyon büzülmesinin su emme ile kompanse edilememesi ve termal genleşme katsayılarının metal altyapı ile uygunluk göstermemesi bu grupta elde edilen sonuçların mikrosızıntı açısından en düşük değerler göstermesini engellemektedir. Ayrıca 3-6 aylık süreler sonucunda elde edilen değerlerinin hemen polimerizasyon sonrası dğerleriyle karşılaştırmasında anlamlı farklılıklar bulunması bu nedenlerden kaynaklanmaktadır (15, 18).

Ortaya çıkan sızıntı değerleri, metal altyapıda uygulanan retansiyon sistemlerine göre değerlendirildiğinde, araştırmada kullanılan tüm resin türleri için en iyi değerler silan ile kaplama tutuculuk yönteminde dikkati çekmektedir. Jones ve arkadaşları (11), silanla kaplama sisteminin mikrosızıntı yönünden retansiyon bil-yalarma en iyi alternatif sağladığını bildirmişlerdir. Bu avantaj, sistemin tutuculuk işleminde kimyasal faktörün olaya girmesinden kaynaklanmaktadır. Bilindiği gibi silan ile kaplama sisteminde birinci tabaka olan silikat tabakası metal ile kimyasal bağlantı teşkil etmekte ve bunun üzerine uygulanan metakriloksipropilmetok-sisilan materyalide hem Si-O-Si köprüsü kurarak birinci tabakayla hem de metakril grupları aracılığıyla resin tabakasıyla kimyasal bağ oluşturmaktadır. Oluşan kimyasal bağ SİO2 moleküllerinin sert ve kırılgan olmasından dolayı sızıntıyı tam olarak engelleyememekte-dir (9). Hero ve arkadaşları (9) yapmış oldukları çalışmalarında, 90 gün süre ile suda bırakılan örneklerden, silanla kaplanmış olanlarda yaklaşık olarak % 30 civarında yapışma kuvveti kaybı olduğunu bildirmişlerdir (7,9).

Silanla kaplama yönteminden sonra en iyi sonuç bilya retansiyon sisteminde karşımıza çıkmaktadır. Bunun nedeni, resinlerin kaçınılmaz olan su emme özelliğinden kaynaklanmaktadır. Islak ortamda su emme olayına maruz kalan resin hacimsel genleşmeye uğrayarak bilyaların ekvatorları altındaki tutucu sahalarında sıkışma ortaya çıkarak arada oluşan boşluğun daralmasına neden olmaktadır (13, 14).

37

Yavuz BURG AZ, Engin KOCABALKAN

İlgili literatür incelendiğinde, metal altyapıda elektrolitik dağlama ile yapılan retansiyon tekniklerinde resinlerle son derece yüksek bağlantı kuvveti değerleri elde edilmektedir (1, 8, 14). Bu özellik elektrolitik dağlama işlemi sırasında metal yüzeyinde meydana gelen mikro çukurcuklarm şekil ve sayılarına bağlıdır. Çok fazla sayıdaki bu andırkatlı çukurcuklar akrilik resinle metal arasında sıkı bir kilitlenme meydana getirmektedir. Bu derece yüksek bir tutuculuktan beklenen düşük mikrosızmtı değerlerinin aksine diğer tekniklere kıyasla daha yüksek bir mikrosızmtı değeri dikkat çekicidir (8). Burada resin materyali yüzey ıslatabilirliği ve molekül yapısından dolayı elektrokimyasal yöntemle oluşturulan mikro çukurcuklarm en dip noktasına ulaşamamakta ve iki materyal arasında düzensiz bir aralık oluşmaktadır. Başlangıçta sıkı bağlanma nedeniyle, düşük bir mikrosızmtı değeri dikkati çekmektedir. Za-mana bağlı olarak akriliğin su emmesi sonucu meydana gelen gen-leşmesiyle ortaya çıkan düzensiz ara yapı nedeniyle opak maddeyle metal arasında ayrılmalar olmakta, bazı bölgelerde ise ince metal çıkıntılarından kopmalar meydana gelmektedir. Bu nedenle su emmenin maksimum olduğu 3-6 aylık devrede mikrosızmtı en yüksek değere ulaşmaktadır. Ayrıca metal yüzeyinde meydana getirilen süngerimsi yapının kapiller özelliği nedeni ile olay hızlandı-rılmaktadır. Bu retansiyon sistemi diğer tekniklere kıyasla yüksek bir bağlantı kuvveti göstermesi nedeniyle rutin kullanımında mikrosızmtı açısından tatminkâr sonuçlar elde etmek için üzerinde ilave çalışmalar yapılmalıdır (2, 11, 12, 16).

Mikrosızmtı açısından değerlendirildiğinde, günümüzde popüler hale gelen kompozit resinlerde umulan sonuçlar elde edilememiştir. Bunun nedeni resinlerin su emme özelliklerine bağlanabilir. Geliştirilmiş estetik materyaller olan kompozit resinlerde içerdikleri doldurucu maddelerden dolayı su emme değerinin çok az olması ıslak ağız ortamında çeşitli nedenlerle meydana gelen mikro aralığın azaltılmasına engel olmaktadır. Arends ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar da bu sonucu destekler niteliktedir. Ayrıca kompozit resinlerde yüksek yoğunluktaki doldurucu muhteviyatından dolayı mikrosızıntınm neden olduğu renk değiştirme maskelenmekte ve akrilik resinlere oranla daha az belirgin olmaktadır. Staf-fanou ve arkadaşları (15) ağız ortamına benzer ortamda yaptıkları araştırmalarında, kompozit resinlerdeki daha uzun zaman süresinde renk değişiminin ortaya çıkmasının nedenini Bis-GMA'mn yük-

38


sek yoğunluğuna bağlamışlar ve porselen materyalinde bile 1 yıl sonunda sızıntının oluştuğunu gözlemişlerdir (3, 5, 15).

Araştırmamız bulgularında, iki tür kompozit resin arasında ışınla polimerize olan kompozit resinin lehine bir fark dikkati çekmektedir. Işınla polimerize olan kompozit resinlerin lehine olan bu fark, polimerizasyon özelliğinden kaynaklanmaktadır. Isıyla polimerize olan kompozit resinlerde ısısal değişimler aşırı boyutsal sapmalara yol açmaktadır. Araştırmamızla paralel olarak, Strygler ve arkadaşları (16) çalışmalarında Isosit-N resin materyalinde yaygın mikrosızmtı varken, ışınla polimerize olan Dentacolor'da sızıntıyı daha az olarak göstermişlerdir (2, 16).

SONUÇ

1. Estetik materyal olarak kompozit kullanılan veneer kron ve köprülerde, resin türü ve metal alt yapı tutuculuk şekline bağlı olmaksızın mikrosızmtı oluşması kaçınılmazdır. Bu olay ıslak ortamda zamana bağlı olarak da değişim göstermektedir.

2. Mikrosızmtı açısından, kron-köprü çalışmalarında silan ile kaplama tutuculuk yöntemi uzun süredir kullanılan bilya retansi-yonuna alternatif olarak kullanılabilir. Silan sisteminde, ilave yer kaplayan retansiyon bilyalarmın olmamasıyla estetik materyale daha fazla yer sağlaması ilave bir avantaj teşkil etmektedir.

3. Son zamanlarda protetik tedavide uygulamaya giren görülebilir ışıkla polimerize olan kompozit resinler mikrosızmtı açısından ısıyla polimerize olanlara göre daha avantajlıdır.

KAYNAKLAR

(1) Barzilay, I., Myers, M.L., Cooper, L.B., Graser, G.N. : Mechanical and Chemical Retantion of laboratory Cured Composite to Metal Surfaces, J. Prosthet. Dent., 59 (2), 131-7, 1988.

(2) Bausch, J.R., Lange, K„ Davidson, C.L., Peters, A., Gee, A. J. : Clinical Significance of pollmerization Shrinkage of Composite Resins, J. Prosthet. Dent., 48 (1), 59-67, 1982.

39


(3) Berge, M., Gjerdet, N.R., Silness, J. : Marginal Adaptation of Resin Veneers to Gold Castings, Acta. Odontol. Scand., 43, 103-7, 1985.

(4) Bullard, R.H., Leinfelder, K.F., Russel, CM. : Effect of Coefficient of Thermal Expansion on Microleakage, J.A.D.A., 116, 871-4, 1988,

(5) Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment: Status Report on Microfilled Composite Restorative Resins, J.A.D.A., 105, 488-92, 1992.

(6) Craig, R.G. : Chemistry, Composition, and Properties of Composite Resins, Dent. Clin. N. Amer., 25 (2), 219-39, 1981.

(7) Crim, G.A., Garcia-Godoy, F. : Microleakage : The Effect of Storage and Cycling Duration, J. Prosthet. Dent., 57 (5), 574-6, 1987.

(8) Doruk, M., Burgaz, Y., Yurdukoru, B. : Kron-Köprü Protezlerinde, Estetik Malzeme ile Alaşım Arasındaki Bağ Kuvvetinin Elektrokim-yasal Dağlama ile Artırılması, H.Ü. Dişhek. Derg., 11 (3), 142-9, 1987.

(9) Hero, H„ Ruyter, I.E., "Waarly, M.L., Hullquist, G. : Adhesion of Resins to Ag-Pd Alloys by Means of the Silicoating Technique, J. Dent. Res., 66 (8), 1380-5, 1987.

(10) Hirasawa, T., Hirano, S., Hirabayashi, I., Harashima, I., Aizawa, M. : Initial Dimensional Change of Composites in Dry and Wet Conditions, J. Dent. Res., 62 (1), 28-31,1983.

(11) Jones, R.M., Moore, B.K., Goodacre, C.J., Munoz-Viveros, C.A. : Microleakage and Shear Bond Strength of Resin and Porcelain Veneers Bonded to Cast Alloys, J. Prosthet. Dent., 65 (2), 221-8, 1991.

(12) Lacy, A.M., Wada, C, Du, W., Watanabe, L. : In Vitro Microleakage at the Gingival Margin of Porcelain and Resin Veneers, J. Prosthet. Dent., 67 (D.7-10, 1992.

(13) Nicholls, J.I., Shue, S. : Effect of Bead Spacing on the Tensile Bond Strength of Resin Veneers to Cast Alloys, Quint. Dent. Technol., 10 (8), 511-5, 1986.

(14) Shue, S., Nicholls, J.I., Townsend, J.D. : The Effect of Metal Retentive Designs on Resin Veneer Retenton, J. Prosthet. Dent. Dent., 58 (3), 297-305, 1987.

(15) Staffan;au, R.S., Hemtaree, J.H., Rvers, J.A., Myers, M.L., Klgore, J.L. : Leakage Study of Three Ensthetc Veneering Materials, J. Prosthet. Dent., 54 (2), 204-6, 1985.

(16) Strygler, H., Nicholls, J.I., Townsend, J.D. : Microleakage at the Resin-alloy Interface of Chemically Retained Composite Resins for Cast Restorations, J. Prosthet. Dent., 65 (6), 733-9, 1991.

(17) Taylor, M.J., Lynch, E. : Microleakage, J. Dent., 20, 3-10, 1992.

(18) Torstenson, B., Brannström, M. : Contraction Gap under Composite Resin Restorations : Effect of Hygroscopic Expansion and Thermal Stress, Oper. Dent., 13, 24-31, 1988.

40

G.Ü. Dişiıek. Fak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 41-48, 1993

İKİ FARKLI POLİMERİZASYON YÖNTEMİNİN RESİN-METAL ARAYÜZÜNDE ORTAYA ÇIKAN MİKROSIZINTIYA ETKİSİ

Engin KOCABALKAN

ÖZET

Resin materyallerin önemli dezavantajlarından biri de, estetik veneerlerin renk değiştirmesi ve kaybıyla sonuçlanabilen, metal-resin arasında ortaya çıkan mikrosızıntıdır. Bu çalışmada iki farklı resin ile iki farklı polimerizasyon tekniğinin mikrosızmtısı karşılaştırıldı. Resin kaplanmış metal örnekler Ca45 solüsyonu içerisinde 4 saat süreyle tutuldu. Daha sonra kesitleri alman örnekler ultras-peed dental filmler üzerinde 17 saat süre ile bekletilip süre sonunda geliştirme banyoları yapıldı. En iyi adaptasyon konvansiyonel muflalama tekniğinin uygulandığı örneklerde sağlandı. Sızıntı üzerinde su emmenin etkisinin muflasız polimerizasyon tekniğinde en fazla olduğu belirlendi.

Anahtar Kelimeler : Kenar Sızıntısı, Polimerizasyon Teknikleri, Resin Kaplı Kronlar.

SUMMARY

EFFECT OF TWO DIFFERENT RESIN POLYMERISATION TECHNIQUES ON MICROLEAKAGE OF RESIN-METAL

INTERFACE

On of the main disadvantages of the veneering resins is leakage at the metal-resin interface, which causes discoloration and deterioration of these esthetic veneers. This study compared the microleakage of two different products and two different processing

(*) Gazi Üniv. Dişhekimliği Fak. Protetik Diş Ted., A.D. Arş. Gör. Dr.

41

FARKLI POLİMEBİZASYON YÖNTEMLERİNİN MİKROSIZINTIYA ETKİSİ

procedures. Resin veneered alloy specimens were immersed in Ca45 isotop solutions and kept for 4 hours. Then the sectioned surface of each specimen was placed on an ultraspeed dental x-ray film for 17 hours to produce the autoradiographs and the film were developed. The best adaptation between the resin material and the alloy was obtained by the convanticnal closed flasking technique compared with free processing in a pressure vessel. The effect of water sorption on the leakage was most evident in the test groups containing specimens processed by using the free polimerization technique.

Key "Words : Marginal Leakage, Processing Procedures, Resin-Veneered Crowns.

GİRİŞ

Porselenler ve resinler, kron-köprü protezlerinde genelde bir metal alt yapı üzerine veneer şeklinde uygulanmakta olan estetik materyallerdir. Estetik ve biyolojik uyum yönünden resin materyallere üstünlüğü olan porselenlerin uygulama tekniklerinin zorluğu ve pahalı olmaları dezavantajlarıdır. Resin materyaller fiyatlarının uygun olması, uygulama tekniklerinin kolay olması ve bunların yanısıra yapılarında sağlanan gelişmelerle artık estetik yönden de porselene alternatif olmaları nedeniyle, günümüzde oldukça geniş kullanım alanına sahip olmuşlardır. Ancak resin materyallerinden hazırlanan veneerlerin aşınmaya karşı gösterdikleri direnç yetersizliği, uzun süre ağız ortamında kaldıklarında ortaya çıkan renk değişikliği ve estetik veneerin kaybıyla sonuçlanabilen mikrosızm-tımn oluşması bu materyallerin dezavantajlarını teşkil etmektedir. Resin-metal arayüzünde oluşan bu sızıntı yalnızca veneer materyalinin rengini bozmakla kalmayıp, temasta bulunduğu dişeti kenarlarında kronik iltihaplanmalara da neden olmaktadır. Resin-metal arayüzünde mikrosızıntmm ortaya çıktığı küçük aralığı oluşturan bazı nedenler; kullanılan materyallerin termal genleşme katsayıları arasındaki farklılıklar, resinin polimerizasyonu esnasındaki uygulama hatalarıdır. Oluşan mikrosızıntmm dereceleri alt yapıdı oluşturulan retansiyon sistemine, estetik materyalin yapısına, doldurucu içeriğine, polimerizasyon sıcaklığına, polimerizasyon esnasında uygulanan basınca ve materyallerin uygulama sonrası maruz kaldıkları sıcaklık farklılıklarına bağlı olarak gelişmektedir (3,4, 11).

42

Engin KOCABALKAN

Estetik materyaller metal altyapı üzerine, konvansiyonel muflalama ve muflasız direkt resin yerleştirme yöntemleriyle uygulanmaktadır. Son yıllarda uygulamaya giren muflalama yapılmaksızın döküm metal altyapı üzerine, resinin doğrudan polimerize edildiği teknik sayesinde hem uygulamada kolaylık sağlanmakta, hem de pişirme zamanı kısaltılmaktadır. Bu yöntemde pişirme işlemi birkaç dakikada basınç uygulanarak yapılmaktadır (2).

Araştırmanın amacı, konvansiyonel muflalama tekniği ile muflasız polimerizasyon tekniklerinin bilya retansiyon yöntemi uygulanmış metal altyapı üzerine mikrodolduruculu ve konvansiyonel tipte iki veneer materyali kullanılan örneklerde, resin-metal arasında kenar açıklığının meydana gelmesindeki etkisini karşılaştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM A. TEST

ÖRNEKLERİNİN HAZIRLANMASI :

1. Metal Altyapının Hazırlanması :

Plaka pembe mumdan (De Trey, Germany) 6 mm genişlik, 10 mm uzunluk, 1 mm kalıkta 80 adet mum plaka hazırlandı. Plakaların üzerine pozitif retansiyon için birer bilya boşluğu aralıkla 0,4 mm çapında retansiyon bilyaları (Micro-Retantions, Ivoclar, Liechenstein) uygulandı (8)

Hazırlanan örnekler, fosfat bağlı rövetman (Wirowest, Bego, Germany) ile üretici firmanın önerilerine uygun şekilde rövetmana alınarak soy olmayan bir metal alaşımı (Wiralloy, Bego, Germany) ile dökümleri indüksiyon döküm cihazında (Fornax 35 K-HF, Bego, Germany) yapıldı. Döküm örnekler rövetmanlarmdan temizlenip, tesviye edildikten sonra 250 um çapındaki alüminyum oksit (Heraeus, Germany) ile 5 atm basınçla 20 sn sürede kumlanarak yüzeyleri temizlendi. Basınçlı su ile yüzeylerindeki artıkları temizlenip kurutulan test örneklerine, yağlı bulaşık maddelerin uzaklaştırılması amacıyla etil asetat (Meek, Germany) uygulandı.

43

FARKLI POLİMERİZASYON YÖNTEMLERİNİN MİKROSIZINTIYA ETKİSİ

2. Estetik Materyalin Uygulanması:

Bilya tutuculuk yöntemi uygulanan metal altyapılardan 40 tanesi üzerine geliştirilmiş akrilik resin Biodent K+B Plus (De Trey, Germany), 40 tanesi üzerine de ısı ve basınçla polimerize olan Isosit-N (Ivoclar, Liechenstein) kompozit resin materyali üretici firmaların direktifleri doğrultusunda hazırlanarak, muflalama ve doğrudan polimerizasyon yöntemleriyle 1,5 mm kalınlığında polimerize edildi. Tablo I test gruplarını göstermektedir. İşlemin tamamlanmasını takiben tesviye ve polisajları yapıldı.

YÖNTEM MATERYAL UYGULANAN SÜRE

Polimerizasyon Sonrası (0 Ay) Biodent K+B

1 AyPolimerizasyon Sonrası (0 Ay)

MUFLALAMA

Isosit-N 1 Ay Polimerizasyon Sonrası (0 Ay) Biodent K+B 1 Ay Polimerizasyon Sonrası {0 Ay)

MUFLASIZ POLIMERIZAS.

Isosit-N

1 Ay

Tablo I. Test Grupları.

B. MİKROSIZINTI TESPİT ÇALIŞMALARI :

Test grupları hemen polimerizasyon sonrası ve 1 aylık zaman periyotlarında incelenmek üzere 10'arlık gruplar halinde tasnif edilerek numaralandırıldı. Örneklerin dört kenarından üçü bu kısımlardan sızıntı olmasını engellemek amacıyla tırnak cilası ile izole edildi. 1 aylık gruptaki örnekler test süresi boyunca 36+l°C de deiyonize su içerisinde bekletildi. Bu süre içerisinde, örnekler + 4°C ve +60C'lerde 200 defa l'er dakikalık bir programla termal siklusa tabi tutularak ağız ortamındaki ısı değişimlerine benzerlik sağlandı. Süre sonunda örnekler, 0,1 mCi/ml oranında seyreltilmiş Ca45 izotopu (Amersham, England) içeren solüsyonda 4 saat süre ile bekletildi. Bu sürenin sonunda izotop solüsyonu içerisinden çıkarılan örnekler yıkanıp kurutularak otopolimerizan bir şeffaf akrilik

44

Engin KOCABALKAN

(Takillon, TM) içerisine ayrı ayrı gömüldü. Test örnekleri karbon separe ile hava soğutması altında uzun eksenleri boyunca iki parçaya ayrıldı. Kesit alman yüzeyler zımpara ile düzeltildi.

Örneklerdeki radyoizotop sızıntısı otoradyografik yöntemle de-ğerlendirildi. Örneklerin kesit yüzeyleri ultraspeed dental filmler (Agfa D Speed Dental, Germany) üzerine gelecek şekilde yerleştirilip 17 saat süre ile karanlık ortamda beklemeye bırakıldı. Süre sonunda filmler banyoları yapılarak kurutuldu.

Otoradyografilerde gözlenen mikrosızmtı aşağıdaki şekilde de-ğerlendirildi :

0 : Hiç sızıntı yok

1 : 1/4 arayüze kadar sızıntı



4 : Arayüzün tümünü kapsayan sızıntı

BULGULAR

Araştırmanın otoradyografi ile elde edilen mikrosızmtı sonuçları Tablo 11'de sunulmuştur. Resim 1, metal-resin arayüzünde radyoizotop sızıntısı gösteren bir test örneğini göstermektedir.

Sızıntı De reçel eri

0 1 2 3 4 Grup Şekli OAy 1 Ay OAy 6 Ay OA

y6 Ay OAy 6 Ay 0 Ay 6 Ay

1 Muflalama CBiodent K+B Plus)

5 4 5 6 0 a 0 0 0 0

2 Muflalama (Isosit-N) 4 3 6 7 e 0 0 0 0 0

3 Muflas\2 Teknik CBiodent K+B Plus) 4 3 E 6 e 1 a 0 0 0

4 Muflasız Teknik (Isosit-N) 4 2 5 5 1 2 0 1 0 0

Tablo II. Araştırma Gruplarından Elde Edilen Mikrosızmtı Değerleri.

45

Resim 1. Metal-Resin arayüzünde radyoizotop sızıntısı

gösteren bir test örneği

TARTIŞMA

Kron ve köprü yapımlarında kullanılan resin esaslı veneer materyalleri ile metal altyapı arasında ortaya çıkan mikrosızmtı pro-tetik yapımın kalıcılığı üzerinde etkili olmaktadır. Oluşan mikro-sızıntryı tam anlamıyla tespit edebilmek mevcut tekniklerle mümkün değildir. Bu amaçla kullanılan boyama, scanning elektron mikroskopla iki yüzey açıklığının saptanması ve hava basıncı gibi yöntemlere, en dar açıklıklara kadar ulaşabilmesi ve sayılabilir sonuçlar verebilmesi nedeniyle radyo izotop yöntemi üstünlük arz-etmektedir. Bu çalışmada da değerlendirme radyoizotop yöntemi ile yapılmıştır (9, 10).

Araştırma bulguları bütün test gruplarında çeşitli derecelerde mikrosızmtının mevcut olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak muf-lalama yöntemiyle polimerizasyonun yapıldığı gruplarda tüm test sürelerinde muflasız gruplara göre sızıntı miktarı daha az olarak ortaya çıkmıştır. Isosit-N kompozit resin için muflalama tekniğinin üretici firma tarafından önerilmemesine rağmen bu teknikte diğer tekniğe nazaran mikrosızıntımn daha az ortaya çıkması dikkat çekici özelliktedir. Muflalama ile polimerizasyonun yapıldığı teknikle muflasız tekniğin arasında ortaya çıkan mikrosızmtı derecelerindeki farklılıklar bir çok faktöre bağlı olarak açıklanabilir. Muflasız teknikte hazırlanan örnekler polimerizasyonda basmç uygulanması ve ani ısı farklılıkları ile ilişkili olarak polimerizasyon büzülmesinden değişik oranlarda etkilenebilir. Örneğin Biodent K+B Plus ma-

46


Engin KOCABALKAN

teryaîi için önerilen polimerizasyon şekli 15 dakika süre ile 95°C ısı uygulanmasıdır. Buna karşın aynı materyalin muflalama tekniğinde kaynatılmasına kadar yaklaşık 30 dakika süre geçmekte ve 30 dakika süre ile kaynatılmakta ve daha sonrada uzun bir soğuma periyodu geçirmektedir. Kaynama ve soğumadaki ani ısı değişiklikleri son halini almaya çalışan materyal için çok önemlidir. Mufla-lamadaki yavaş gelişen sıcaklık değişiklikleri resin materyalde daha az iç gerilim ortaya çıkartmaktadır. Buna ilave olarak da alçı ile resin kitle arasında oluşan sürtünme nedeniyle soğumadaki termal büzülme azalmaktadır (1, 2, 5, 11).

Muflasız polimerizasyonun yapıldığı grup içi değerleri arasındaki aşırı farklılıklar, modelasyon tekniğinin standardize edilememesi ile ortaya çıkabilmektedir. Direkt uygulama esnasında mode-iaj aletlerinin kullanılarak resinin yerleştirilmesi metal ile resinin adaptasyon bozukluklarına yol açmaktadır. Muflalama tekniğinde ise alçı yüzeyin uygulandığı basınç sayesinde resin metale daha iyi adapte olmaktadır (2, 8).

Sonuçlar uygulanan resin materyallere göre değerlendirildiğinde mikrodolduruculu kompozit resin olan Isosit-N de doldurulmamış resin olan Biodent K+B Plus'a göre daha fazla mikrosızmtı ortaya çıkması Hohmann'm (6) yapmış olduğu çalışmada ortaya çıkan sonuçlarla paralellik göstermemektedir. Hohmann (6) yapmış olduğu çalışmasında resinlere mikrodoldurucuların ilavesinin metal-resin arasında ortaya çıkan aralığın daha dar olarak oluşmasına neden olduğunu bildirmiştir. Ancak aralıkların daha dar veya geniş olarak oluşması resin materyallerin fiziksel özelliklerine de bağlı olmaktadır. Su emmeleri ile uğradıkları kontraksiyon sonucu bilyaların ekvator altı retantif kısımlarında resinin kilitlenmesi sonucu resin metal yüzeye daha fazla yaklaşmakta ve dolayısıyla aradaki açıklık azalmaktadır. Ancak doldurucu ihtiva eden resinlerde su emmenin az olması bu olayı ortaya koyamamakta dolayısıyla da açıklık azalmamaktadır (4, 8, 11).

Özellikle muflasız polimerizasyonun uygulandığı gruplarda termal siklusun uygulandığı 1 aylık ıslak ortamda bekletme sonucunda sızıntı değerlerinde artış gözlenmektedir. Bu artış termal siklus uygulanması sonucunda yüzeyler arasında görülen ve iki materyalin ısıl genleşme katsayılarının aynı olmamasına bağlı olarak ortaya çıkan gerilimlerden kaynaklanmaktadır. Bunun yanı sıra

47


modelasyon hatalarının neden olduğu mevcut kenar bozukluklarının resinin su emmesi sonucu daha da artması olayı teşvik eder özellikte olmaktadır (2, 3, 11).

KAYNAKLAR

(1) Bausch, J.R., Lange, K.( Davidson, C.L., Peters, A., Gee, A. J.: Clinical Significance of Polimerization Shrinkage of Composite Resins. J. Prosthet. Dent., 48 : 59, 67, 1982.

(2) Berge, M., Gjerdet, N.R., Silness, J. ; Marginal Adaptation of Resin veneers to Gold Castings. Acta Odontol. Stomatol. Scand., 43 : 103-7, 1985.

(3) Bullard, R.H., Leinfelder, K.F., Russel, CM. : Effect of Coefficient of Thermal Expansion on Microleakage, J.A.D.A., 116 : 871-4, 1988.

(4) Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment: Status Report on Microfilled Composite Restorative Resins. J.A.D.A., 105 : 488-92, 1988.

(5) Hirasava, T., Hirano, S., Hirab,ayashi, I., Harashima, I., Aizawa, M. : Initial Dimensional Change of Composites in Dry and Wet Conditions. J. Dent. Res., 62 : 28-31,1983.

(6) Hohmann, W. : Zusammenhange zwischen Werkstoffeigenschaften und Spatbildung bei kunstoffverblendetem Zahnersatz. Dtseh. Zahnaertzl. Z., 38 : 1056-9,1983.

(7) Jones, R.M., Moore, B.K., Goodacre, C.J., Munoz-Viveros, C.A. : Microleakage and Shear Bond Strength of Resin and Porcelain Veneers Bonded to Cast Alloys, J. Prosthet. Dent., 65 : 221-8, 1991.

(8) Nioholls, J.I., Shue, S. : Effect of Bead Spacing on Tensile bond Strength of Resin Veneers. J. Prosthet. Dent., 10 : 511-5, 1986.

(9) Staffanau, R.S., Hembree, J.H., Rivers, J.A., Myers, M.L., Kilgore, J.L. : Leakage Study of Three Esthetic Veneering Materials, J. Prosthet. Dent., 54 : 204-6, 1985.

(10) Strygler, H., Nicholls, J.I., Towsend, J.D. : Microleakage at the Resin-Alloy Interface of Chemically Retained Composite Resins for Cast Restorations. J. Prosthet. Dent., 65 : 733-9, 1991.

(11) Torstenson, B., Brannström, M.: Contraction Gap under Composite Resin Restorations : Effect of Hygroscopic Expansion and Thermal Stress. Oper. Dent., 13 : 24-31, 1988.

48

G.Ü. Dişhek. Pak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 49-56,1993

ASİT UYGULAMA SÜRESİNİN KOMPOZİT REZİN-MİNE BAĞLANMA KUVVETİNE ETKİSİ

Dr. Gül ÖZGÜNALTAY*, Dr. Jale GÖRÜCÜ», Prof. Dr. Gönül ALPASLAN**

ÖZET

Son yıllarda araştırıcılar mineye asit uygulama süresinin azal-tılabileceğini öne sürmektedirler. Bu çalışmada, farklı asit uygulama sürelerinin kompozit rezin-mine arasındaki bağlanma kuvvetine etkisi araştırıldı.

Bukkal yüzeylerindeki mine aşındırılarak düzleştirilmiş, 36 adet 3. molar diş üç gruba ayrıldı. Birinci gruptaki dişlerin bukkal yüzeyleri 60 sn, ikinci gruptakiler 30 sn, üçüncü gruptakiler ise 15 sn süre ile % 37'lik ortofosforik asit (H3PO4) ile pürüzlendirilip yıkandı, kurutuldu. Bağlayıcı ajan uygulandıktan sonra okluzal yüzeye paralel olacak şekilde, 4 mm çapında, 2.5 mm uzunluğunda ışıkla sertleşen kompozit resin şeffaf bir tüp yardımıyla yerleştirildi. 37°C-ta 24 saat distile su içinde bekletilen dişlerin kompozit-mine arasındaki bağlanma kuvvetleri, Instron 1185 test cihazında kesme tipi kuvvete (shear strength) karşı dayanıklılığı ölçülerek belirlendi.

Sonuçta, gruplar arasında istatistiksel anlamda bir farklılık olmadığı saptandı.

Anahtar Kelimeler : Asit uygulama süresi, kompozit-mine bağlanma kuvveti.

(*) Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Te-davisi Anabilim Dalı Araştırma Görevlileri. (**) Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi.

49

ASİT UYGULAMA SÜRESİ

SUMMARY

THE EFFECT OF ACID-ETCHING TIME TO THE BOND STRENGTH BETWEEN THE COMPOSITE RESIN AND ENAMEL

On the last years, the investigators advanced to reduce the acid etching time of enamel. In this study, the effect of the different acid etching time to the bond strength between the composite resin and enamel was investigated.

Smoothening the enamel of buccal surfaces of thirty-six extracted 3. molars by wearing was seperated in 3 groups. 37 % orthophosp-horic acid was applied to the teeth in the first group at 60 sec. In the second at 30 sec and in the third at 15 sec. Then the teeth were washed and dried. After the bonding agent had been applied, the light-cured composite resin was placed parallel to the occlusal surface by a clindrical-shaped plastic matrix of 4 mm in diameter and 2.5 mm in lenghth. The shear bond strength between composite and enamel of the teeth kept in distilled water at 37C°'in 24 hrs was determined by using the Instron 1185 test machine. The results of the shear bond strength were compared by statistical analysis and found no significant differences.

Key Words : Acid etching time, composite-enamel shear bond strength.

GİRÎŞ

Mine yüzeylerine asit uygulama işlemi; kompozit restorasyonlar ve fissür koruyucularda tutuculuk sağlamak, ortodontik tedavilerde braketlerin yapışması için retansiyon oluşturmak ve periodon-tolojide hareketli dişlerin fikse edilmesi gibi pek çok alanda kullanılmaktadır.

İlk defa 1955 yılında Bounocore (1), minenin asit ile pürüzlen-dirilmesiyle restoratif rezinlerin mineye bağlanmasının arttığını ileri sürmüştür. Daha sonraki yıllarda konu ile ilgili çalışmalar devam etmiş ve % 50'lik ortofosforik asitin (H3P04) 60 sn. süre ile mineye uygulanmasıyla restoratif rezinlerin tutuculuğunun arttığı ve en önemli sorun olan mikrosızmtı olgusunun azaldığı saptanmıştır (2, 3).

50

Gül ÖZGÜNALTÂY, Jale GÖRÜCÜ, Gönül ALPASLAN

Klinik özellikleri günümüze değin değişen kompozit rezinlerin kullanılmasında, hâlâ önemli bir engel olarak önümüzde duran mikrosızıntmın önlenmesi için asit uygulama işleminin gerekli olduğu bilinmektedir.

Asit uygulama tekniği; bağlayıcı ajan ve kompozit rezinin po-rözlü mineye mekanik olarak tutunarak bağlanma kuvvetinin artması temeline dayanır (2). Söz konusu mekanik tutunmayı etkileyen faktörlerin başında, dişin yaşı, minenin yapısı, asitin konsantrasyonu, uygulanma ve yıkanma süresi gelir (4, 5).

Son yıllara kadar, mineye asitin 60 sn. süre ile uygulanmasının en uygun bağlanmayı sağladığı kabul edilmekteydi. Ancak günümüzde, asitin 60 sn. yerine 15 sn. uygulanması ile de yeterli bir bağlanma sağlanabileceği görüşü ileri sürülmektedir (6,7, 8).

Bu çalışmada; % 37'lik ortofosforik asitin mine yüzeylerine farklı sürelerde (15, 30 ve 60 sn.) uygulanmasıyla, kompozit rezin-mine arasındaki bağlanmanın kesme tipi kuvvete (shear strenght) karşı dayanıklılığının karşılaştırmalı olarak incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada, yaşları 20-30 arasında değişen hastalardan yeni çekilmiş, gömülü üçüncü molar dişler kullanılmıştır. Çekildikten sonra distile su içinde saklanan dişlerin üzerindeki eklentiler uzaklaştırıldı. Yıkanıp kurutulduktan sonra, kronlarında mine çatlağı ve mine defekti bulunan dişler stereomikroskop altında incelenerek araştırma dışı bırakıldı. Toplam 36 adet diş kullanıldı.

Tüm dişlerin bukkal yüzeyleri 600 gritik zımpara ile su altında düzleştirildi. Daha sonra her diş ayrı bir akril bloğa, kron kısımları dışarıda kalacak biçimde, köklerinden servikal bölgeye kadar dikey olarak gömüldü. Dişler her grupta 12 adet olmak üzere üçe ayrıldı.

Birinci grupta; dişlerin bukkal yüzeylerindeki düzleştirilmiş mineye jel formdaki % 37'lik ortofosforik asit (Esticid-Gel, Kulzer Inc, Germany) bir fırça yardımıyla uygulandı. 60 sn. sonra, hava-su

51

ASİT UYGULAMA SURESİ

sypreyi ile 20 sn. yıkandı ve 5 sn. süre ile kurutuldu. Daha sonra pürüzlendirilmiş yüzeylere bağlayıcı ajan (Durafill VS, Kulzer Inc, Germany) uygulandı. 20 sn. ışık ile polimerize edildi. Alt anterior dişler için hazırlanmış strip kronların (Swe. dent. S-232 02 Akorp, Sweden) servikal bölgelerinden 2.5 mm. yüksekliğinde kesilerek hazırlanan 4 mm çapındaki şeffaf tüp dişin okluzal yüzeyine paralel olacak biçimde tutularak içerisine kompozit rezin (Durafill VS, Kulzer Inc, Germany) yerleştirildi. 60 sn. süre ile ışıkla polimerize edildi.

İki ve üçüncü gruplarda, birinci gruptan farklı olarak uygulanan işlem asit uygulama süresi idi. Asit ikinci grupta 30 sn., üçüncü grupta ise 15 sn. süre ile uygulandı.

37°C'ta distile su içinde 24 saat bekletilen dişlerin, kompozit-mine birleşim bölgelerine Instron (Model 1185) test cihazında, bıçak şeklindeki çelik bir uç yardımıyla 5 mm/dak. hız ile yük uygulandı. (Resim I). Kompozitin, mineden koptuğu andaki değerler kaydedilerek, kompozit-mine arasındaki bağlanmanın kesme tipi kuvvete karşı dayanıklılıkları saptandı.

Resim I: Kompozit-mine birleşim bölgesine çelik uç ile yük uygulanması.

Elde edilen değerler istatistiksel olarak «Varyans Analizi» ile değerlendirildi.

52

Gül ÖZGÜNALTAY, Jale GÖRÜCÜ, Gönül ALPASLAN

BULGULAR

Farklı asit uygulama sürelerinde, kompozit-mine bağlanmasının, kesme tipi kuvvete karşı dayanıklılık değer ortalamaları Tab-Jo 1 de verilmiştir.

Yapılan istatistiksel değerlendirmeye göre, kompozit-mine bağ-lanmasının, kesme tipi kuvvete karşı dayanıklılık değerlerinin ortalamaları, asitin mineye 60 sn. uygulanmasıyla 18.299 kg, 30 sn. uygulanmasıyla 16.188 kg, 15 sn. uygulanmasıyla da 16.418 kg. olarak saptandı. Gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamsız olduğu belirlendi (F=2.184, p>0.05) (Tablo 1).

Tablo I: Farklı asit uygulama sürelerinde, kompozit-mine bağ-lanmasının ortalama kesme tipi kuvvete karşı dayanıklılık değerleri (kg).

Asit Uygulama Süreleri x Sx

60 sn. 30 sn.

15 sn.

n= 12 F

TARTIŞMA

Restoratif rezinlerin diş dokularına yetersiz bağlanması, kenar sızıntısı ile birlikte, postoperatif hassasiyet, sekonder çürük ve pul-pa patolojilerinin oluşmasına yol açar (9). Restoratif rezinlerin bu yetersiz bağlanması yıllar önce büyük bir sorun oluşturmuştur. Minenin asit ile pürüzlendirilmesiyle restoratif rezinlerin tutuculuğunun arttığı Bounocore (1) (1955) tarafından ileri sürüldüğünden bu yana konu ile ilgili çalışmalar hâlâ devam etmektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda, jel formundaki % 37lik ortofosforik asi tin (H3PO4) klinik kullanımda en uygun asit olduğu saptanmıştır (10, 11, 12). Bizim çalışmamızda da jel formundaki % 37'lik ortofosforik asit kullanılmıştır.

53

18.299 2.841

16.188 2.299

16.418 2.742

2.148 p>0.05


1980'li yıllara kadar mineye asit uygulama süresi 60 sn. olarak kabul edilmekte ve klinik olarak bu şekilde uygulanmaktaydı. Ancak daha sonra, bir grup araştırıcı bu konuda yaptıkları çalışmalara dayanarak, mineye asit uygulama süresinin azaltılabileceğini öne sürmüşlerdir (6-8, 13-15).

Mardaga ve Shannon (16) (1982) ise, asiti mine yüzeylerine 15, 20, 30 ve 60 sn.lerde uygulayarak yaptıkları çalışmalarında, asit uygulama zamanı arttıkça, kompozit-mine bağlanmasının da arttığım belirtmişlerdir.

Beech ve Jalaly (8) (1980) üç farklı asit uygulama süresi ile (5, 15 ve 60 sn) kompozit-mine bağlanma kuvveti arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirirlerken, Brânnstrom ve arkadaşları (6) da (1982) 15 sn. asit uygulamasıyla, minede yeterli oranda tutucu bölgeler olvıştuğunu, Scanning Elektron Mikroskobu ile yaptıkları çalışmada göstermişlerdir. Barkmeier ve arkadaşları (13, 14) (1985, 1986) yaptıkları iki ayrı çalışmada da, mineye asitin 15 sn. uygulanmasıyla, kompozit-mine bağlanmasının asitin 60 sn. uygulanması kadar kuvvetli olduğunu saptamışlardır. Araştırıcılar, her iki çalışmalarında da, asiti 20 sn. süre ile yıkamışlardır.

Bizim çalışmamızda da, mineye farklı sürelerde (60, 30 ve 15 sn.) asit uygulanması ile, kompozit-mine bağlanma kuvvetinde anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Ancak kompozit-mine bağlanmasında, asitle ilgili faktörlerin yamsıra, dişin yaşı ve minenin yapısal özelliklerinin de etkin bir rol oynadığı bilinmektedir (4). In vitro koşullarda yürütülen bu çalışmanın, genç ve sağlıklı minede yapıldığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Sadowsky ve arkadaşları (17) (1990), ortodontik tedavide, bra-ketlerin yapıştırılmasında, mineye asitin 15 sn. uygulanması ile yeterli bir tutuculuk sağlandığını yaptıkları klinik çalışma ile saptamışlardır. Araştırıcılar, asit uygulama süresinin uzamasının, ortodontik tedavilerde büyük bir sorun olan dekalsifikasyon olasılığını arttırabileceğini öne sürmüşlerdir.

Konservatif tedavilerde de, hem çalışma süresini kısaltmak, hem de diş ve çevre dokuları asitin uzun süreli etkisinden korumak amacıyla genç ve sağlıklı minede, asitin 60 sn. yerine 15 sn. süre ile uygulanmasında yarar olacağı kanısındayız,

54

Gül ÖZGÜNALTAY. Jale GÖRÜCÜ, Gönül ALPASLAN

KAYNAKLAR

(1) Bounocore, M.G. : A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surface. J. Dent. Res. 34 : 849-853, 1955.

(2) Gwinnett, A.J., Matsui, A. : A study of enamel adhesives. The physical relationship between enamel and adhesive. Arch. Oral Biol. 12 : 1615-1620, 1967.

(3) Bounocore, M.G., Matsui, A., Gwinnett, A.J.: Penetration of resin dental materials into enamel surface with reference to bonding. Arch. Oral Biol. 13 : 61-70, 1968.

(4) Bayırlı, G., Şirin, S. : Restoratif Tedavi. Taş Matbaası, İstanbul, s : 187-191, 1985.

(5) Summitt, J.B., Ohan, D.C.N., Burgess, J.O., Dutton, F.B.: Effect of air /water rinse versus water only and of five rinse times on resinto-etched-enamel shear bond strength. Oper. Dent. 17 : 142-151, 1992.

(6) Brannström, M., Malngren, O., Nordenwak, K.J. : Etching of young permanent teeth with an acid gel. Am. J. Orthod. 82 : 379-383, 1982.

(7) Crim, G.A., Shay, J.S.: Effect of etchant time on microleakage. J. Dent. Child. 54 : 339-340, 1987.

(8) Beech, D.R., Jalaly, T. : Bonding of polymers to enamel: Influence of deposits formed during etching, etching time and period of water immersion. J. Dent. Res. 59 : 1156-1162, 1980.

(9) Phillips, R.W. : Composite restorative resins. J.A.D.A. 80 : 357-358, 1970.

(10) Özata, F., Tezel, H., Demirbaş, A. : Farklı asit uygulama yöntemlerinin mine üzerindeki etkisinin scanning electron mikroskop (SEM) ile incelenmesi. Ege Dişhek. Fak. Derg. 12 : 200-204, 1991.

(11) Gottlieb, E.V., Retief, D.H., Jamison, H.C. : An optimal concentration of phosphoric acid as an etching agent Part I. Tensile bond strength studies. J. Prosthet. Dent. 48 : 48-51, 1982.

(12) Retief, D.H., Austin, J.C., Fatti, L.P. : Pulpal response to phosphoric acid. J. Oral Pathol. 3 : 114-122, 1974.

(13) Barkmeier, W.W., Gwinnet, A.J., Shaffer, S.E. : Effects of enamel etching time on bond strength and morphology. J. Clinic. Orthodont. 19 : 36-38, 1985.

(14) Barkmeier, W.W., Shaffer, S.E., Gwinnett, A.J.: Effects of 15 vs 60 second enamel acid conditioning on adhesion and morphology. Operative Dent. 11 : 111-116, 1986.

55


(15) Glasspoole, E.A., Erickson, R.L. : Effect of acid etching and rinsing times on composite to enamel bond strength. J. Dent. Res. 65 Abst. 1046 : 285, 1986.

(16) Margada, W.J., Shannon, I.L. : Decreasing the depth of etch for direct bonding in orthodontics. J. Clinic. Orthodont. 16 : 130-132, 1982.

(17) Sadowsky, P.L., Retief, D.H., Cox, P.R., Hernandezorsini, R., Rape, W.G., Bradley, E.L. : Effect of etchant concentration and duration on the retention of orthodontic brackets : an in vivo study. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 98 : 417-421, 1990.

56


İNSAN TİP I KOLAJENİ VE BİR CAM İYONOMER SİMAN MATERYALİNİN FİBROBLASTLAR ÜZERİNDEKİ SİTOTOKSİSİTELERİNİN İN VİTRO OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Altan DOĞAN*, Andrea MUNKLEY**, Dr. Sharon THOMAS**, Dr. John MORAN**

Bu çalışma insan Tip I kolajeni ve bir cam iyonomer siman materyalinin in vitro olarak fibroblastlar üzerindeki sitotoksisite-sini değerlendirmek amacıyla yapıldı. Materyaller içindeki muhtemel toksit maddelerin ekstraksiyonu için kolajen sponj parçaları ve 24 saat önceden karıştırılarak sertleşmesi sağlanmış cam iyonomer siman blokları Dulbeco modifiye Eagle medium (DMEM) içinde 37°C'de 96 saat süreyle çalkalandılar. Elde edilen ekstrelerden saf solüsyon, 1/5, 1/10 ve 1/50 sulandırmalar hazırlanarak 96 çu-kurcuklu plaklara yerleştirilmiş olan 5. pasaj fibroblastlarma ilave edildi. Hücreler % 10 veya % 0.4 fötal buzağı serumu (FCS) varlığında eksterlerle 48 saat enkübe edildikten sonra çukurcuklara 0.5 uCi/100 pl [3H]timidin ilave edildi. Toplam 64 saat enkübasyonu takiben her iki FCS konsontrasyonundaki (% 10, % 0.4 FCS) ekstre sulandırmalarının fibroblastlar üzerindeki toksik veya proliferatif etkisi dakika başına sayım (counts per minute-cpm) olarak ölçüldüJ Ayrıca hiç ekstre katılmamış % 10 veya % 0.4 FCS ve DMEM içeren kontrol mediumları da çalışmaya katıldı. % 10 FCS içeren kolajen ekstresinin saf solüsyonunun hücre kültürlerinde inhibisyon oluşturduğu 1/5, 1/10 ve 1/50 ekstre sulandırmalarının ise proliferasyon oluşturduğu bulgulandı (p<0.05). % 0.4 FCS ile yapılan çalışmada kolajenin ekstre sulandırmalarının fibroblast kültürleri üzerinde

(*) G.Ü. Dişhekimllği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, Ankara. ("") University of Wales College of Medicine Dental School Department of Periodontology, Cardiff.

57

ÇEŞİTLİ MATERYALLERİN İN VİTRO SİTOTOKSİTESİ

toksik etki oluşturmadığı bulundu. Cam iyonomer siman ekstre sulandırmalarının % 10 FCS varlığında stimulasyona neden olduğu (p<0.05), ancak % 0.4 FCS varlığında deney ve kontrol kültürleri arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmadığı saptandı.

Anahtar Kelimeler : Sitotoksisite, in vitro, kolajen, cam iyonomer siman, [3H]timidin.

SUMMARY

ASSESSMENT OF THE IN VITRO CYTOTOXICITY OF HUMAN COLLAGEN TYPE I AND A GLASS IONOMER CEMENT MATERIAL

ON FIBROBLATS

This study was undertaken to assess the in vitro cytotoxicity of human collagen Type I and a glass ionomer cement material on fibroblasts. Soluble materials were extracted by incubating human collagen Type I and glass ionomer cement blocks in Dulbeco's modified Eagle medium (DMEM) at 37°C water bath for 96 h. The extract was sterile-filtered and prepared in different dilutions (neat, 1/5, 1/10 and 1/50). Cell cultures from 5th passage fibroblasts were seeded into 96-well plates and dilutions of the extacts were added in triplicate to the 96-well plates in the presence of 10 % or 0.4 % fetal calf serum (FCS), and were incubated for 48h under same conditions as described above. [3H]thymidine was added to the plates and incubated for further 16 h. The controls in triplicate which contained only FCS (10 % or 0.4 %) and DMEM (without extract), were also included. The cells were then harvested on Whatman filter paper discs and counted in a liquid scintillation counter. Cytotoxicty or proliferation of fibroblasts with two different concentration of FCS in DMEM were expressed as counts per minute (cpm). Mixed results were obtained from fibroblast cultures. The neat dilution of the collagen extract was found to inhibit the thymidine uptake of fibroblasts (p<0.05) where as 1/50, 1/10 and 1/5 dilutions produced stimulatory effect (p<0.05) on cultures in the presence of 10 % FCS. However, no statistical significance was observed between experimental and control cultures incubated in the presence of 0.4 % FCS. Dilutions (neat, 1/5, 1/10, 1/50) of glass ionomer cement extract were found to stimulate fibroblast in the

53

A İtan DOĞAN, Andrea MUNKLEY, Sharon THOMAS, John MORAN

presence of 10 % FCS (p<0.05). However, no statistical significance was found between experimental and control cultures incubated in the presence of 0.4 % FCS.

Key Words : Cytotoxicity, in vitro, collagen, glass ionomer cement, [3H]thymidine.

GİRİŞ

Günümüzde teknolojinin ilerlemesiyle birçok yeni materyal tıbbın ve dişhekimliğinin hizmetine sunulmaktadır. Bu yeni materyallerden kolajen cerrahi uygulamalarda (7, 8, 13), kullanım alanı bulurken cam iyonomer siman da konservatif ve protetik tedavi uygulamalarında tercih edilen bir materyal olarak yerini almıştır (1). Bilindiği gibi insan vücudunun en önemli protein yapılarından olan kolajen aynı zamanda kemikle diş arasındaki organik bağlantının sağlanmasında da rol oynar. Daha önce yapılan çalışmalarda kolajen esaslı çeşitli greft materyalinin biyokompatibilite, immünite ve rezorbsiyon karakteristikleri incelenmiş ve olumlu sonuçlar alınmıştır (4, 6, 10, 11,16).

Kolajenden yapılmış çeşitli greft materyallerinin yaraların ör-tülmesinde ve kanama kontrolünün sağlanmasında etkili olduğu ve yara iyileşmesini hızlandırdığı bildirilmiştir (12, 13, 14, 19). Buna ek olarak periodontal dokuların iyileşmesi sırasında epitelin apikale migrasyonunu engellemesi ve impante edildiği dokularda rezorbe edilmesi nedeniyle seçilmiş hücre repopülasyonun sağlanması amacıyla da kullanılmaktadır (7, 8).

Cam iyonomer simanlar, silikat simanlar, kompozit rezinler ve polikarboksilatlarm en mükemmel özelliklerinin birleşmesiyle ortaya çıkmıştır (1, 17). Bu özellikler; düşük termal genişleme; ab-razyona ve asitlere karşı direnç; floridleri bağlaması nedeniyle an-tikaryojenik etki; diş yüzeyine iyi tutunarak mikrosızmtıyı engellemesidir (13). Ancak bu konuda yapılan in vitro araştırmalarda cam iyonomerlerin sertleşme süresiyle ilişkili olarak hücre kültürleri üzerinde toksik etki oluşturduğu bildirilmiştir (3, 5).

Hücre ve doku kültürleri günümüzde çeşitli tıbbi materyalin incelenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Hayvan modelleri, bu ma-teryallerin dokuda oluşturduğu reaksiyonların anlaşılmasında ge-

59


rekli olmakla birlikte, iyileşme sırasında birçok faktörün karışması nedeniyle olayın hücresel sevmede açık olarak incelemesine fırsat vermemektedir. Bu nedenle hayvan modeli öncesinde hücre kültürlerinin materyallerin hücresel seviyede incelenmesi amacıyla kullanılması uygun bir yaklaşım olmaktadır. Çalışmamız insan plasentasından ekstrakte edilen Tip I kolajen materyali ve bir cam iyonomer siman materyalinden elde edilen ekstrelerin insan dişeti fibroblastları üzerindeki etkilerini araştırmak amacıyla yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

İnsan dişeti fibroblast kültürlerinin hazırlanması İnsan dişeti fibroblastları gingivektomi operasyonu sırasında elde

edilen dişeti biopsilerinden izole edildi. Dişeti biopsileri yü-zeyel epitel dokusundan bisturi yardımıyla arındırılarak % 10 fötal buzağı serumu (fetal calf serum - FCS), 100U/ml penisilin, 100 p.g/ml streptomisin ve 1.16 g/mlL-glutamiıı içeren Dulbeco modifiye Eagle mediumu (DMEM) (Flow Laboratories, Irvine, Scotland) konulmuş Petri kutularına konularak üzerlerine cam lameller yerleştirildi ve % 5 CCb'li ortamda, 37°C da enkübe edildi. İnsan dişeti fibroblast-larmın Petri kutusu yüzeyini kaplamasını takiben cam lameller dışarı alındı ve hücreler steril fosfat tamponlu solüsyonla (PBS) üç defa yıkandı. Bunu takiben hücreler 2.5 mi, 4mM etilen diaminotet-raasetic asit (EDTA) içeren % 0.25'lik tripsin solüsyonuyla 1 dakika süreyle oda ısısında muamele edildi. Petri yüzeyinden hücrelerin mobîlizasyonunu takiben elde edilen süspansiyona 2.5 mi, % 10 FCS içeren DMEM ilave edildi ve bu hücre süspansiyonu IxlO5 hüc-re/ml olacak şekilde kültür kablarına konularak 37°C de enkübe edildi.

Materyallerin Hazırlanması İnsan Tip Kolajeni: İnsan Tip I kolajeni Chung ve Miller (2)

tarafından önerilen yöntemin bir modifikasyonu olan yöntemle insan plasentasından ekstrakte edildi ve standart insan Tip I kolajeni kullanılarak sodium dedosil sulfat-poliakrilamid jel elektrofo-rez (SDS PAGE) yöntemi ile karakterize edildi. Elde edilen kola-jenden sponjlar hazırlandıktan sonra Quteish ve ark (11) tarafından tarif edilen yöntemle bunların çapraz bağlantı oluşturması sağlan-

60

Altan DOGAN, Andrea MUNKLEY, Sharon THOMAS, John MOHAN

di. Sponjlar kullanımdan önce gama ışınlarıyla sterilize edildi (520 grays).

Cam iyonomer siman : Cam iyonomer siman (Chemfil-II, AD International, De Trey Division, U.K.) üretici firmanın önerdiği şekilde karıştırılarak sertleşme gerçekleşmeden önce küçük dikdörtgen bloklara ayrıldı. Bloklar daha sonra oda ısısında, kapalı bir ortamda 24 saat bekletildiler.

Çözünür toksit maddelerin elde edilmesi

Daha önce anlatılan şekilde hazırlanmış olan kolajen (5 mg/ml) ve cam iyonomer siman örnekleri (10 mg/ml) 10 mi DMEM içeren şişelere ayrı ayrı yerleştirildi ve 37°C'deki su balyosunda 96 saat süreyle çalkalandı. Daha sonra örnekler şişelerden çıkartıldı ve elde edilen ekstreler filtreden geçirilerek steril edildi ve farklı konsantrasyonlarda sulandırıldı (saf solüsyon, 1/5, 1/10 ve 1/50). Ekstreler kullanılacakları güne kadar -20°C'de dondurularak saklandı.

[3H]timidin ahmnu (uptake) yöntemiyle toksisitenin saptanması

5. pasaj fibroblast hücre kültürleri tripsinizasyonu takiben he-masitometreyle sayılarak hücre süspansiyonu % 10 FCS içeren DMEM içinde lxl05 hücre/ml olacak şekilde ayarlandı. Bu hücre süspansiyonu multipipet yardımıyla 96 çukurcuklu plaklara 100 pl/ çukurcuk olacak şekilde konuldu ve 24 saat enkübe edildi. Bu süre sonunda çukurcuklardaki vasat dışarı alınarak hücreler steril PBS ile 3 defa yıkandı. Çukurcuklardan yarısına % 10 FCS içeren ve diğer yarısına % 0.4 FCS içeren ekstre sulandırmaları üç kez tekrar edilerek konuldu ve hücreler bu şekilde 48 saat süreyle enkübe edildi. Bu süre sonunda çukurcuklara 0.5 pCi/100 pl [3H]timidin ilave edildi ve 16 saat enkübe edildi. Ayrıca hiç ekstre eklenmemiş % 10 ve % 0.4 FCS ve DMEM içeren kontrol vasatları da çalışmaya katıldı. Bu süre sonunda hücreler PBS ile yıkandıktan sonra trip-sinize edilerek multiple otomatik harvester (Dynatech Automash 2000) yardımıyla Whatman filtre kağıdı disklerine geçirildiler. Daha sonra diskler 6 mi sintilasyon sıvısı içeren (Scintran-T, Merck) tüplere yerleştirildi ve sıvı sintilasyon sayacında (Rack Beta 219, LKB) sayıldı. Her iki FCS konsantrasyonundaki (% 10, % 0.4 FCS) ekstre sulandırmalarının fibroblastlar üzerindeki toksik veya pro-liferatif etkisi dakika başına sayım (counts per minute-cpm) olarak ölçüldü.

61


İstatistik Analizi

Kontrol ve deney gruplarından elde edilen ölçüm değerlerinin (cpm) ortalamaları (mean) ve standart sapmaları (sd) bir bilgisayar istatistik programı yardımıyla hesaplandı. Ekstre sulandırmaları ilave edilmiş veya edilmemiş (kontrol) gruplararası karşılaştırmaların yapılmasında esleştirilmemis (unpaired) t-testi kullanıldı.

Sonuçlar

Kolajen ve cam iyonomer siman ekstrelerinin fibroblast proli-ferasyonuna etkisi hücre kültürlerinde [3H]timidin almımı yöntemiyle değerlendirildi. Kolajen ekstrelerine karşı oluşan hücresel cevap Tablo l'de gösterildi. Buradan da anlaşılacağı gibi % 10 FCS varlığında 1/50, 1/10 ve 1/5 ekstre sulandırmaları hücrelerde blas-tojenik etki oluştururken saf kolajen ekstre solüsyonu hücrelerde supresif etki oluşturdu. 1/50 sulandırma dışındaki ekstre (saf solüsyon, 1/5 ve 1/10) değerleri istatistiksel olarak önemli (p<0.05) bulundu. Bununla birlikte % 0.4 FCS varlığında elde edilen deney ve kontrol değerleri arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamadı.

Sulandırma mean - sd (cpm) (°/o 10 FCS)

mean - sd (cpm) (°/o 0.4 FCS)

1/50 5551 - 205 731 - 6

1/10 6855 - 642* 859 - 215

1/5 5328 - 1093" 1056 - 262

Saf solüs. = 2035 - 528" 602 - 514

Kontrol = 4391 - 205 1079 - 23

Esleştirilmemis t * <0.05

-testi

Tablo 1. Kolajen ekstrelerinin saf solüsyon, 1/5, 1/10 ve 1/50 sulandırmalarda hücre kültürlerine uygulanmasını takiben 64. saatte insan dişeti fibroblastların çoğalmasına etkisi cpm (counts per minute) olarak gösterilmiştir. Deney ve kontrol grubu örneklerin-

62

Attan DOĞAN, Andrea MUNKLEY, Sharon THOMAS, John MORAN

den elde edilen ölçüm değerleri t-testi ile karşılaştırılmış ve sonuçlar p<0.05 seviyesinde önemli sayılmıştır.

Cam iyonomer siman ekstrelerinin 64 saatlik dönemde fibroblast kültürleri üzerindeki etkisi Tablo 2. de gösterildi. % 10 FCS varlığında bütün ekstre sulandırmaları ve saf solüsyonun fibroblast-larda proliferatif etki oluşturduğu saptandı. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında saf ekstre solüsyonu ile 1/5 ve 1/10 sulandırma ölçüm değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulundu (p<0.05). Ancak % 0.4 FCS varlığında elde edilen ölçüm değerlerinden hiç biri kontrol grubuyla istatistiksel olarak önemli bir farklılık taşımamaktaydı.

Sulandırma mean - sd (cpnı) mean - sd (cpm) % 10 FCS % 0.4 FCS

1/50 = 6685 - 1047 1572 - 337 1/10 = 6335 - 458s 1293 - 47

1/5 = 7215 - 779* 1219 - 149

Saf solüs. = 5716 - 46* 147 - 88

Kontrol = 4391 - 205 1079 - 232

Eşleştirilmemiş * <0.05

t-testi

Tablo 2. Cam iyonomer siman ekstrelerinin saf solüsyon, 1/5, 1/10 ve 1/50 sulandırmalarda hücre kültürlerine uygulanmasını takiben 64. saatte insan dişeti fibroblastlarm çoğalmasına etkisi cpm olarak gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Bu in vitro sitotoksisite çalışmasında glutaraldehitle çapraz bağlantısı oluşturulmuş insan Tip I kolajen sponj parçaları ve daha önceden üretici firmanın önerdiği şekilde karıştırılarak 24 saat tam sertleşmesi sağlanmış ticari bir cam iyonomer siman prepa-ratının DMEM içinde 96 saat süreyle enkübe edilmesi sonucunda

63


bu materyaller içindeki muhtemel toksik maddelerin vasata geçeceği düşünülmüştür. Daha sonra, elde edilen ekstrelerin çeşitli su-landırmalarının (saf solüsyon, 1/5, 1/10 ve 1/50) insan gingival fibroblastlan üzerindeki etkileri [3H] ümidin alınımı yöntemiyle değerlendirilmiştir. Beta-sayacmda radyoaktivite (cpm) olarak oku-nan ölçüm değerlerinin istatistiksel analizleri eşleştirilmemiş t-testi yardımıyla yapılmıştır.

Fötal buzağı serumunun hücre kültürleri üzerindeki stimülan etkisi göz önünde bulundurularak bu faktörün ölçüm değerleri üzerindeki rolünün tespit edilebilmesi amacıyla çalışma hem % 10 hem de % 0.4 FCS ile tekrarlanmıştır. Farklı konsantrasyonlarda FCS içeren kontrol örneklerinden elde edilen ölçüm değerleri arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli bulunması (P<0.05) bu düşüncemizi doğrulamıştır. % 10 FCS içeren kolajen ve cam iyono-mer siman ekstrelerinin fibroblast kültürleri üzerinde farklı cevaplar oluşturduğu görülmüştür. Kolajen ekstresinin 1/5, 1/10 ve 1/50 sulandırmalarda blastojenik etki oluşturduğu ancak saf solüsyonun hücre proliferasyonunu inhibe ettiği saptanmıştır. 1/5 ve 1/10 sulandırmalar ile saf solüsyondan elde edilen ölçüm değerleri ista-tistiksel olarak önemli bulunmuştur. % 0.4 FCS'nun kullanıldığı çalışmamızın ikinci kısmında kolajen ekstrelerine karşı oluşan hücresel cevapla kontrol örneklerine karşı oluşan cevap arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır. Bu konuda yapılmış diğer çalışmalarda kolajenin benzer şekilde hücre kültürlerinde toksisiteye neden olduğu ancak bunun istatistiksel olarak önemli bulunmadığı bildirilmiştir (11). Kolajenin çapraz bağlantısında kullanılan glutaraldehitin kültür ortamında çözünerek toksisiteye neden olabileceği düşünülmüştür (11). Ekstrelerin değerlendirildiği bu çalışmalar yanında, kolajen sponj parçalarını doğrudan kültür ortamına koyduğumuz bir çalışmamızda materyalin hem fibroblastlar hem de osteoblastlar tarafından kabul gördüğü, ayrıca elektron mikroskobik değerlendirmede hücrelerin sponja ataşman sağlayarak sponjun gözenekleri arasına girdikleri gözlenmiştir (4). Bu olumlu bulgulara rağmen hekimlerin an ti j enik özelliğe sahip bu materyali insanlarda kullanırken oluşabilecek immünolojik reaksiyonlar bakımından (6, 10) dikkatli davranması gerektiği unutulmamalıdır.

Cam iyonomer siman ekstrelerin % 10 FCS varlığında fibroblastlar üzerinde proliferatif etki oluşturduğu (p<0.05), % 0.4 FCS

64

Altan DOĞAN, Andrea MUNKLEY, Sharon THOMAS, John MORAN

varlığında ise kontrol ve deney kültürleri arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmadığı saptanmıştır. Cam iyonomer si-manlarla yapılan in vitro çalışmalarda materyallerin sertleşme süresiyle ilişkili olarak birkaç saatle birkaç gün arasında hücre kültürlerinde sitopatik değişikliklere neden olduğu bildirilmiştir (3, 5, 15). İn vivo çalışmalardan elde edilen bulguların ışığında materyalin sığ kavitelerde güvenle kullanılabileceği, ancak derin ka-vitelerde pulpayı koruyucu bir kaide maddesi üzerine konulması gerektiği anlaşılmaktadır (18). Yaptığımız literatür araştırmasında genel olarak bu materyallerden çoğunun 24 saat içinde sertliğe ulaştığı (1) ve bu süre sonunda toksisitelerini büyük ölçüde yitirdikleri saptanmıştır (3, 5, 17). Çalışmamızda da ekstrelerin elde edilmesi öncesinde cam iyonomer siman tam sertliğe ulaşana kadar 24 saat oda ısısında bekletilmiştir. Sonuçlar literatürle uyum halinde olup 24 saatlik süre sonunda elde edilen cam iyonomer siman ekstrelerinin insan dişeti fibroblastlarma toksik olmadığım bulgulanmıştır. Son yıllarda cam iyonomer simanlarm diş dokularına iyi adaptasyonları, mikrosızmtıyı engellemeleri ve fiziksel ve kimyasal etkilere dirençli olmaları nedeniyle konvansiyonel yöntemlerle tedavinin zor olduğu köle kavitelerinde daimi restorasyon materyali olarak tercih edilmeleri dikkat çekmektedir (1). Bu tür kavitelerin dişeti dokularına yakınlığı nedeniyle konunun periodon-toloji yönünden de klinik ve histolojik olarak araştırılmasında fayda vardır.

KAYNAKL AR

(1) Bowen, R.L., Majenhoff, W.A. : Dental composites/glass ionomers : The materials. Adv. Dent. Res., 6 : 44-49,1992.

(2) Chung, E., Miller, E.J. : Collagen polymorphism : Characterization of molecules with the chain composition (a - 1 (111)3)3 in human tissue. Science, 183 : 1200-1201, 1974.

(3) Dahi, B.L., Tronstad, L. : Biological test of an experimental glass ionomer (silicopolyacrylate) cement. J. Oral Rehabil., 3 : 19-24, 1976.

(4) Doğan, A., Munkley, A., Thomas, S., Moran, J. : Microscopic evaluation of biocompatibility of osteoblast impregnated human collagen spon-ges. J. Dent. Res., 71 : 637, 1992, (IADR abstract, 977).

(5) Hanks, G.T., Anderson, M., Craig, R.G. : Cytotoxic effects of dental cements on two cell culture systems. J. Oral Pathol. 10 : 101-112, 1981.

65


(6) Hyder, P.R., Dowell, G., Sing, G., Dolby, A.E. : Freezed-dried, crosslinked bovine type I collagen: analysis of properties. J. Periodontol., 1992; 63 : 182-186, 1992.

(?) Pitaru, S., Tal, H., Soldinger, M., Azar-Avidan, O., Noff, M. : Collagen membranes prevent apical migration of epithelium during periodontal wound healing. J. Periodontal Res., 22 : 331-333, 1987.

(8) Pitaru, S„ Tal, H. : Soldinger, M., Grosskepf, A., Noff, M. : Partial regeneration of periodontal tissues using barriers. J. Periodontol. 59, 380-386, 1988.

(9) Quteish, D., Singh, G., Dolby, AE. : Development and testing of a human collagen graft material. J. Biomed. Mater. Res. 24 : 749-760, 1990.

(10) Quteish, D., Dolby, AE. : Immune responses to implanted human collagen graft in rats. J. Periodontal Res., 26: 114-121, 1991.

(11) Quteish, D., Singrao, S., Dolby, A.E. : Light and electron microscopic evaluation of biocompatibility, resoption and penetration characteristics of human collagen graft material. J. Clin. Periodontol. 18 : 305-311, 1991.

(12) Saroff, S.A., Chasens, A.I., Eisen, S.F., Levey, S.H. : Free soft tissue Autografts. Hemostasis and protection of the palatal donor site with a microfibrillar collagen preparation. J. Periodontol., 53 : 425-428, 1982.

(13) Seher, K.S., Coil, J.A. : Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infection Surgery, 91 : 301-304, 1981.

(14) Silverstein, M.E., Ohuapil, M. : Experimental and clinical experiences with collagen fleece as a hemostatic agent. J. Trauma., 21 : 388-393, 1981.

(15) K&wahara, H., Imanishi, Y., Oshima, H.: Biological evaluation on glass ionomer cement. Br. Dent. J., 58 : 1080-1086,1979.

(16) Mclean, J.W., Wilson, A.D. : The clinical development of the glass ionomer cements. I. formulations and properties. Aust. Dent. J. 22 : 31-36, 1977.

(17) Meryon, S.D., Stephens, P.G., Browne, R.M.: A. comparison of the in vitro cytotoxicity of two glass-ionomer cements. J. Dent. Res., 62 : 769-773, 1983.

(18) Tobias, R.S., Browne, R.M., Plant, C.G., Ingram, D.W. : Pulpal response to a glass ionomer cement. Br. Dent. J., 144 : 345-350, 1978.

(19) Wirtlin, M.R., Vernino, A.R., Hancock, E.B. : The use of a topical hemostatic agent. J. Periodontol., 51 : 225-227, 1980.

66


METİL METAKRİLAT MONOMERİN FİBROBLASTLAR ÜZERİNE ETKİSİNİN İN VİTRO OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Cemalettin KÖKÜUSLU*, Arife DOĞAN**, Bülent BEK"**, Nalan KARADEMİR****, Erol DEMİREL*****

ÖZET

Saf metil metakrilatm fibroblastlarda sitotoksik etkisini belirlemek için yapılan bu çalışmada, 10-12 günlük civciv embriyosu kalbi fragmanları kullanıldı. Asılı damla metoduyla hazırlanan doku kültürleri, faz kontrast ve ışık mikroskobu ile değerlendirildi. Metil metakrilat monomeri (MM), 0.0025, 0.005 ve 2 mg/ml. olmak üzere üç farklı konsantrasyonda uygulandı. İlk doz uygulammı sonucunda, periferde az sayıda hücre dissosiasyonu ve hücre sitoplazmala-rmda vakulizasyon gözlendi. 0.005 mg/ml. dozajında, hücre üremesinin devam etmesine karşın, hücre dejenerasyonunda artış görüldü. 2 mg/ml. dozajında ise, hücrelerin demetsel biçimde üreme yerine dissosiye ve separe hücreler halinde oldukları belirlendi. Bu hücre sitoplazmalarmda yoğun vakuolizasyon oluştuğu ve daha sonra nekrotik kütleler haline dönüştükleri gözlendi.

Anahtar Kelimeler : Metil metakrilat monomeri, fibroblast, sitotoksite.

(*) A.Ü. Vet. Fak. Patoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Doç. Dr.

(***) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. (****) A.Ü. Vet. Fak. Patoloji Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi.

('"**) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Prof. Dr.

67

METİL METAKRİLAT MONOMERİN FİBROBLASTLAR ÜZERİNE ETKİSİ

SUMMARY

THE IN VITRO EVALUATION OF THE INFLUENCE OF METHYL METHACRYLATE MONOMER ON FIBROBLASTS

In this study, in order to determine the cytotoxic effect of pure methyl methacrylate on fibroblasts, heart fragments of 10-12 days chick embryos were used. Tissue cultures prepared by hanging drop method were evaluated by phase contrast and light microscopes. Methyl methacrylate were applied in three different concentrations as 0.0025, 0.005, 2 mg/ml. The application with 0.0025 mg/ml. concentration caused small number of cell dissociation on the periphery and vacuolization in these cell cytoplasms. In 0.005 mg/-ml. dosage, increase in cell degeneration was reported, however cell reproduction continued. In 2 mig/ml. dosage, instead of bunch-type reproduction, cells dissociated and became separate cells and intensive vacuolisation in their cytoplasms was observed, then they became necrotic debris.

Key "Words : Methyl metacrylate monomer, fibroblast, cytotoxicity.

GİRÎŞ

Akrilik resinlerin dişhekimliğinde kullanılmaya başlanmasından bu yana bu materyallerden yapılan protezlere karşı hipersen-sivite ve lokal doku reaksiyonları bildirilmiş; metil metakrilat mo-nomeri primer irritan olarak sorumlu tutulmuştur. Araştırmalar daha çok polimerize edilmiş akrilik materyaldeki rest monomer miktarı ve onun seviyesini etkileyen faktörleri belirlemek için yapılmıştır (1-7). Klinik olarak reaksiyon gösteren vakalarda epimu-koza ve epikütan testler uygulanmış; klinik ve deneysel çalışma bazında canlı dokulara ilişkin monomer sitotoksitesi ile ilişkili çalışmalar sınırlı kalmıştır (7, 8). Oysa dental materyalin kimyasal, fiziksel ve mekanik niteliklerinin yanısıra biyolojik uyumu da önemlidir. 1955'den bu yana araştırıcılar dental maddelerde toksisiteyi değerlendirmek için doku kültürü metodundan faydalanmışlar; biyolojik sistemlerde kullanılan materyalin biyolojik adaptasyonunu tesis etmede değerli olduğu görüşüne varmışlardır (9). Danilewicz-Stysiak (8), 11 günlük civciv embriyosu kalbinden hazırladığı hüc-

68

Cemalettin KÖKÜUSLU, Arife DOĞAN, Bülent BEK, Nalan KABADEMİR, Erol DEMİREL

re kültürlerine değişik dozlarda metil metakrilat ve protetik akril likidi uygulandığında hücre gelişiminde nekroza kadar değişen dejenerasyonlar saptamıştır. Protetik akril likidi ile yaptığı çalışmalarda minimal toksik ve letal doz değerlerini saf metil metakrilat monomerinkinden daha düşük olarak bulmuş ve bunun nedenini protetik akril likidinin üretimi sırasında akril likidine ilave edilen komponentlere bağlamıştır.

Bu araştırmanın amacı, protetik tedavide geniş kullanım alanı olan akrilik resin likidinin esas yapısını oluşturan metil metakrilat monomerinin fibroblastlar üzerindeki etkisini doku kültüründe incelemektir.

MATERYAL VE METHOD

Metil metakrilat monomerin (MM) fibroblastlar üzerindeki etkisini incelemek amacı ile asılı damla metodu uygulandı. Çalışmada 10-12 günlük civciv embriyosu kalbi fragmanları, horoz plazması, Eagle vasatı ve Eagle vasatı ile hazırlanmış olan 0.0025, 0.005 ve 2 mg/ml. dozlarında metil metakrilat monomeri (Aldrich Chemical Co. Ltd.) bu araştırmanın materyalini temin etti. Gerek heparin ve gerekse MM'in ve vasatın explant üzerine ilave edilmesi için 1 no'lu enjektör iğnelerinden yararlanıldı.

Horoz plazmasını elde etmek için, serum fizyolojikle hazırlanmış olan % 0.1'lik heparin solüsyonundan (Sigma Chemical Co., St Louis) 10 cc. kana 0.4 cc. miktarı kullanıldı.

Asılı damla metodu : Lamel üzerine enjektör ile bir damla horoz plazması konulup bunun yayılması sağlandıktan sonra civciv embriyosu kalbinden elde edilen bir fragman (eksplant) plazma koagulumu içine yerleştirildi. Daha sonra eksplant üzerine bir damla vasat ve bir damla da vasatla dilue edilmiş olan MM kondu. Lameller maximov lamlarına ters olarak kapatıldı ve asılı damlanın oluşturulması sağlandı. Lamellerin kenar kısımları sıvı parafinle kapatıldı. Bu şekilde 3 ayrı dozda MM'li kültürler ile kontrol kültürler 37°C'lik etüvde 3 gün süreyle inkübasyona bırakıldı. Bu

sürenin sonunda bütün lameller Giemsa boyası ile buyandılar. Hücrelerin incelenmesi için faz kontrast mikroskobu (PM-7) Olympus-Tokyo, Japan) ve ışık mikroskobu (Leitz Wetzlar, W. Germany) kullanıldı.

69


Bu laboratuvar çalışmasında hazırlanan fibroblast kontrol kültürleri ile değişik dozlardaki MM'li fibroblast kültürlerinin sayıları Tablo l'de görülmektedir.

Tablo ! - Metil metakrüat monomer (MM) ile muamele edilen fibroblast kültürleri.

MM Dozları Kontrol kültür sayısı MM kültür savısı 1 ü 005 mg/ml. 1 6

2 rryg/rrtl. 1 4 2 0 0Û5 rr*/ml. 2 7

2 m&/rrıl 2 5 3. 0.005 rog/ml. _________ 1 9

2 m^/rnl. 1 g 4. 0.0025 mfj/ml. 4 10

Toplam 13 49

BULGULAR

Metil metakrüat monomerin 0.0025 mg/ml'lik dozda uygulanması ile meydana gelen değişiklikler : Fibroblastlarda kontrol kül-türlerdekine oranla az belirgin bir dissosiasyon görüldü. Bütün hücre kültüıierindeki üremeler aynı genişlikteki alanlar içerisinde düzenli ve demetsel yapılar şeklinde idi. Hücreler arasında yer yer mitotik figür gösteren hücrelere rastlandı. Ancak periferdeki az sayıda hücrede dissosiasyon ile bu ayrılmış

olan hücrelerin sitop-lazmalarmda vakuolleşme seçiliyordu (Resim 1, 2, 3).

>y,< ^w

^ ■

Besim 1 - Fibroblastlarm ışınsal büyümesini gösteren kontrol kültürü, Giem-sa. X35.

Resim 2 - İğ şekilli hücreleri gösteren normal f ibroblastik kültür, Giemsa. X220.

s

Cemalettin KÖKÜUSLU, Arife DOĞAN, Bülent BEK, Nalan KARADEMİR, Erol DEMİREL

V «T .

Resim 3 - 0.0025 mg/ml. MM içeren fibroblast kültürü. Sitoplazmad» tek vakuol, Giemsa. X350.

Metil metakrilat monomerin 0.005 mg/ml.'lik dozda uygulanması ile oluşan değişiklikler: Eksplantm periferindeki hücrelerin dissosiye olmaya başladıkları görüldü. Bu hücrelerin fusiform yapılarını kaybettikleri ve geniş sitoplazmalı, poligonal hücreler halini aldıkları dikkati çekti. Sitoplazmalarmda çok sayıda vakuol içeren bu hücrelerin, özellikle eksplantm merkezinden uzaklaştıkça dissosiye olmaya başladıkları gözlendi. Hücrelerin demetsel üreme yerine separe hücreler halinde oldukları gözlendi. Bu kültürlerde hücre üremesinin hala devam ettiği ve az sayıda mitotik figür gösteren hücrelerin bulunduğu görüldü (Resim 4, 5).

Resim 4 - 0.005 mg/ml. MM içeren Resim 5 - 0.005 mg/ml. MM içeren

fibroblast kültürü. Dis- fibroblast kültürü. Belir- sosiye hücrelerde geniş gin vakuolleşme göste- ve poligonal sitoplazma, ren poligonal hücreler. Giemsa. X220. Giemsa. X350.

71


Metil metakrilat monomerin 2 mg/ml.'lik dozda uygulanması ile oluşan değişiklikler : Kültürlerde hücrelerin demetsel biçimde üreme yerine genellikle dissosiasyon gösterdikleri ve separe hücreler halinde oldukları gözlendi. Bu hücrelerin genişledikleri ve poligonal sitoplazmalı oldukları ve sitoplazmalarmda yoğun vakuo-lizasyon gösterdikleri dikkati çekti. Özellikle merkezden perifere doğru gidildikçe dissosiye olan bu hücrelerin daha sonra yer yer yuvarlak, nekrotik kitleler haline dönüştükleri seçildi, hücre üremesinin durduğu saptandı (Resim 6, 7, 8, 9).

Resim 6-2 mg/ml. MM içeren fib-roblast kültürü. Kültür büyümesindeki inhibis-yon. Glemsa. X140.

Resim 7-2 mg/ml. MM içeren fib-roblast kültüm. Belirgin vakuolleşme dejeneras-yonu gösteren geniş si-toplazma. Giemsa. X350.

■>m-

Resim 8-2 mg/ml. MM içeren fib-roblast kültürü. Dissosiye hücrelerde belirgin vakuolleşme dejeneras-yonu gösteren çok geniş sitoplazma, Giemsa X560,

Resim 9-2 mg/ml. MM içeren fib-roblast kültürü. Kültür büyüme işareti yoktur Giemsa. X560.

72

Cemalettin KÖKÜUSLU, Arife DOĞAN, Bülent BEK, Nalan KARADEMİR, Erol DEMİREL

TARTIŞMA VE SONUÇ

Bu çalışmada fibroblast kültürlerinde metil metakrilat mo-nomerin dozuyla artan oranda hücrelerde görülen dissosiasyon, progresif dejenerasyon, hücre strüktüründe bozulma, sitoplazma-larda vakuol oluşumu, hücre azalması, yıkımlanmış hücrelerin nükleuslarında piknozis ile nekrotik değişiklikler, Danilewicz-Stysiak'ın (8) 11 günlük civciv embriyolarından hazırladığı kültürlerde görülen bulgularla uyumluluk göstermektedir. MM için minimal toksik doz (0.0025 mg/ml.) ve letal doz (2 mg/ml.) değerleri aynı araştırıcı tarafından da saptanmıştır. Ancak, akril likidi ile aynı çalışmayı tekrarladığında MM için tesbit etmiş olduğu letal ve minimal toksik doz değerlerinin daha düşük olduğunu ve bunun akril likidindeki ilave komponentlerden kaynaklanabildiğim belirtmiştir.

Kallus (4), in vivo çalışmasında monomerin hücre yıkımlan-ması oluşturduğu canlı dokular içinde, kuvvetli bir irritan özelliğe sahip olduğunu saptamıştır. Araştırıcının belirttiği bu dejeneratif bulgularla çalışmamızda saptanan in vitro bulgular arasında benzerlik görülmektedir.

Thomas ve ark. (6), polikarbonat resin, vinil resin ve akrilik resinin biyolojik uyumunu in vivo bir çalışmayla kıyaslamışlar ve histopatolojik değerlendirme sonucunda akrilik resinde en yoğun cevabı almışlardır. Sebebin tam olarak izah edilememesi ile birlikte artık monomer veya akrilik resinin pişirilmesiyle ilgili olabileceğini belirtmişlerdir. Keza, Nakamura ve Kawahara (10), sıcaklık uygulamasıyla polimerize olan resinlerin otopolimerizan materyale oranla biyolojik yönden daha uyumlu olduğunu bildirmişlerdir.

Sonuçlar protetik açıdan ele alındığında fazla orandaki rest monomerin doku reaksiyonu başlatması muhtemeldir. Primer irritan olarak bu materyal ve onunla kontaktaki biyolojik fazın etkileşimi hücre anatomisi ve fizyolojisinin değişimine yol açar. Etkileşim ıbmlıysa hücreler bunu tolere edebilir, ama eğer daha yüksek konsantrasyonda olduğu gibi şiddetliyse hücreler canlı kalmayabilir, nekrotik dokuya neden olur (9). Olası reaksiyonlardan rest monomer sorumlu tutulduğunda bunu azaltmak için uygun pişirilmiş sıcak akrilikler, otopolimerizan akrilikle geçici protezler kullanıldığında ise oral mukoza ile yüksek konsantrasyonda monome-

73


rin doğrudan kontağını önlemek için indirekt metodlar direkt me-todlara tercih edilmelidir.

K A Y N A K L A R

(1) Austin AT, Basker RM : The level of residual monomer in acrylic denture base materials. Brit Dent. J. 1980; 149 : 281-86.

(2) Bitimler VG : Vergleiclıende untersuchungen über art und menge des restmonomergehaltes bel dem prothesenwerkstoff placryl IM. Dtsch Stornat 1965 : 651-58.

(3) Fletcher AM, Purnaveja S., Amin WM, Ritchie GM, Moradians S, Dodd AW : The level of rest monomer in self curing denture base materials. J. Dent. Res. 1983; 62 : 118-20.

(4) Kallus T : Evalution of the toxicity of denture base polymers after subcutaneous implantation in guinea pigs. J. Prosthet Dent. 1984; 52 : 126-34.

(5) McCatoe JF, Basker RM : Tissue sensitivity to acrylic resin. Brit Dent. J. 1976; 140 : 347-50.

(6) Thomas GP., Adrian JC, Banks KE., Robinson JA., Peagler FD : Biocompatibility evaluation of resins in hamsters. J. Prosthet Dent., 1985; 53 : 428-30.

(7) Weaver RE., Goebel WM : Reactions to acrylic resin dental prothesis. J. Prosthet Dent., 1980; 43 : 138-42.

(8) Danilewicz-Stysiak Z : Experimental investigations on the cytotoxic nature of methyl methacrylate. J. Prosthet Dent. 1980; 44 : 13-16.

(9) Autian J : The use of rabbit implants and tissue culture tests for the evaluation of dental materials. Int. Dent. J., 1970; 20 : 481-90.

(10) Nakamura M., Kawahara H: Long-term biocompatibility test of denture base resins in vitro. J., Prosthet Dent., 1984; 42 : 694-99.

74


İKİ FARKLI OKLUZYONA GÖRE HAZIRLANAN TAM PROTEZLERDE M. MASSETER VE M. TEMPORALİS ANTERİOR AKTİVASYONLARININ ELEKTROMYOGRAFİK OLARAK İNCELENMESİ

Caner YILMAZ", Arife DOĞAN8*

ÖZET

Çalışmamızda yaşları 57-76 arasında değişen ikisi kadın üçü erkek beş hasta incelenmiştir. Bu hastaların 33 derece tüberkül eğimli anatomik dişlerden oluşan çift taraflı balanslı okluzyonlu tam protezleri ve sıfır derece nonanatomik dişlerden oluşan düz yüzey okluzyonlu tam protezleri, M. Masseter ve M. Temporalis Anterior'da değişik alt çene hareketlerinde oluşan aktivasyon farklılıkları elektromyografik (EMG) olarak incelenmiştir. Ayrıca ağızlarında tüm doğal dişleri mevcut tamamen sağlıklı bireylerden oluşan on kişilik kontrol grubu da aynen tam protezlilerde olduğu gibi incelenmiştir.

Anahtar Kelimeler : Elektromyografi (EMG), tam protez.

SUMMARY

ELECTROMYOGRAPHIC ACTIVITY OF SUPERFICIAL MASSETER MUSCLE AND ANTERIOR TEMPORAL MUSCLE IN TWO DIFFERENT COMPLETE DENTURE WEARERS

This study was performed in five adults (two female-three male) ranging from 57-76 years of age.

(') G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Dr. Dt. Ca) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Doç. Dr.

75

İKİ FARKLI OKLUZYONA GÖRE TAM PROTEZLERDE ELEKTROMYOGRAFIK İNCELENMESİ

The effects of two different complete denture on the activation levels of superficial masseter muscle and anterior temporal muscle with various mandibular movements were evaluated by using EMG. These dentures compared were 1 - A denture with 33 degree anatomic posterior teeth with bilateral balanced occlusion, 2 - A denture with 0 degree nonanatomic posterior teeth with a monoplane occlusion. In addition to these groups, another group of patients having healty natural dentition was selected as the control group.

Key Words : Electromyography (EMG), complete denture.

GİRİŞ

Okluzyon, dişhekimliğinde temel olan kavramlardan birisidir. Genel anlamda alt ve üst çenenin kapanış durumunda, dişlerin birbirleri ile temas halinde olması şeklinde tanımlanabilir (1, 2).

Tam protezlerde değişik okluzal uygulamalardan bahsedilebilir. Bizim çalışmamızla ilgili olanları düz yüzey okluzyonu ve anatomik dişlerle sağlanan balanslı okluzyondur (3, 4).

Düz yüzey okluzyonu, düz bir okluzal düzlem üzerinde sıfır derece ya da tüberkülsüz dişler kullanılarak oluşturulan okluzyon türüdür. Bu okluzyon sadece sentrik ilişkide okluzal balansı gerektirir ve her iki diş arkı da birbirlerine düz olarak temas ederler (5).

Balanslı okluzyon; dişlerin okluzal yüzeylerinin, sentrik veya eksentrik pozisyonlarda fonksiyonel sınırlar içinde uyumlu bir ilişkisi şeklinde tarif edilebilir (6, 7).

Kasların elektriksel aktivitesinin araştırılmasında EMG'nin seçkin bir yeri vardır. Herhangi bir kasın aksiyon potansiyellerinin incelenerek kaydedilmesi, bize kas liflerinin durumu ve motornö-ron hakkında bilgi verir ki, bu tekniğe EMG denir. Bu teknik kasa uygulanan kuvvetin direkt ölçüsünü verdiği gibi, aksiyon zamanını da verir (8, 9, 10).

Çalışmamızın amacı, anatomik ve anatomik olmayan dişlerle oluşturulan çift taraflı denge ve düz yüzeyli okluzyon türlerinin farklı çene hareketlerinde M. Masseter ve M. Temporalis Anterior'a olan etkinliğinin EMG'k olarak incelenmesini içermektedir.

76

Caner YILMAZ, Arife DOĞAN

MATERYAL VE METOD

Çalışmalar, yaşları 57-76 arasında değişen ikisi kadın, üçü erkek beş hastada yapıldı. Bu hastaların stomatognatik olarak hiçbir şikayetleri yoktu ve ortalama olarak on yıldır tam protez kullanmaktaydılar. Ayrıca çalışmamızda on kişilik genç ve sağlıklı bireylerden oluşan, doğal dişleri tamamen mevcut, ağızlarında hiçbir restorasyon bulunmayan kontrol gurubu da test edildi. Bu kontrol gurubu, yaşları 19-29 arasında değişen ikisi kadın, sekizi erkek bireylerden oluşmaktaydı.

Her bir dişsiz hastaya ikişer adet (sıfır derece düz yüzeyli ve 33 derece anatomik yapay dişlerden oluşan) yeni protez yapıldı. Yeni protezlerin yapım aşamalarında rutin klinik ve laboratuar yöntemler kullanıldı. Diş dizimlerinde yarı ayarlanabilir (Dentatus. Arh Type-Sweden) artikülatörden yararlanıldı. Her hasta için ayrı ayrı aynı boyutlarda sıfır derece ve 33 derece tüberkül eğimli yapay dişler (Veri-Chrome Universal Dental Co., Philadelphia) kullanıldı.

Birinci protezin (yani 33 derece tüberkül eğimli yapay dişlerden oluşan), dişli prova aşaması bittikten sonra, hastaya yapılan ikinci protezle (yani sıfır derece tüberkül eğimli yapay dişlerden oluşan) eşit kaide plağına ve diş yerleştirilmesine sahip olmasını sağlamak amacıyla, yapay dişlerin vestibül ve okluzal yüzeylerini kapsayacak şekilde beyaz alçıdan matriksler hazırlandı. Bunun amacı, her iki protezin aynı yapıda oluşturulmasını sağlamak ve kas aktivasyonundaki farklılıkların önüne geçmektir. Böylece ikinci protezin birinci protezden tek farkı, 33 derece tüberkül eğimli yapay dişlerin meydana getirdiği çift taraflı balanslı okluzyon yerine, sıfır derece tüberkülsüz yapay dişlerin meydana getirdiği düz yüzeyli okluzyondur.

Yukarıdaki gibi hazırlanan protezlerin her biri her hastaya üçer ay 15 günde bir kontrol edilerek ve gerekli düzeltmeler yapılıp uyumu tam olarak sağlandıktan sonra, kas aktivasyonunu ölçmek için EMG'k kayıtlar alındı. EMG'k kayıtlar hastaların çift taraflı balanslı okluzyonlu tam protezleri ve düz yüzey okluzyonlu tam protezlerinden olmak üzere aynı seansta alındı. Her iki protezin EMG'k kayıtlarının aynı seansta alınmasının nedeni, hastanın psikolojik ve sistemik durumundaki farklılıkların ve elektrod yerleştirilmesin-

77


deki çok küçük değişikliklerin bile kasların nöromusküler aktivi-tesini değiştirebileceğindendir (12).

Nöromusküler aktiviteleri incelenen kaslar sağ ve sol M. Mas-seter ile M. Temporalis Anterior'dur. Her iki kas da 7 mm. çaplı gümüş klorürden yapılmış yüzeysel elektrodlarla incelendi. EMG'k kayıtlar DIŞA Neuromatic 2000 model iki kanallı EMG aletinde (DIŞA Elektronik A/S DK. 2740 Skovlunde-Denmark) yapıldı.

Kayıtlara başlamadan önce hastalara yaptırılacak çene hareketleri her iki protezle de defalarca tekrar ettirilerek, bu hareketlerin hatasız yapılmasına çalışıldı. Kayıtlar alınırken hasta bir sandalyeye başları dik ve desteksiz bir şekilde oturtuldu.

Yüzeysel elektrodlar M. Masseter için şu şekilde yerleştirildi: Kulak iç kıvrımının en alt noktasını, burun kanadına birleştiren çizginin orta noktasının yaklaşık 2 cm. altındaki bölge işaretlendi. M. Temporalis Anterior için ise; kulak iç kıvrımının en üst noktasını göz köşesine birleştiren doğrunun, göz köşesinden 1 cm. uzaklıkta ve 3 cm. yükseklikteki kısmı işaretlendi. Ayrıca hastaların dişlerini sıkmaları söylenerek bu bölgelerin kas karınları olup olmadığı da kontrol edildi ve yüzeysel elektrodlarm kas anatomisi göz önüne alınarak, kas liflerine paralel yerleştirilmesine dikkat edildi.

Referans elektrodlar ise burun kemiğinin sağ ve sol tarafına olmak üzere yerleştirildi. Ayrıca bir toprak elektrod da hastanın sağ el bileğine bağlandı.

Elektrodlar bağlanmadan önce, bu bölgelerin cilt yüzeyleri alkolle iyice silinerek yağ ve kirlerden temizlendi. İletkenliği ve yapışmayı sağlamak amacıyla da elektrodlarm cilt üzerine gelecek yerlerine Type 15 B 411 Elektrode Paste (Dantec) sürüldü.

Her iki protez için EMG'k kayıtlar maksimum kasılma halinde alınırken hastalara aşağıdaki çene hareketleri sırasıyla yaptırıldı.

1 — İstirahat pozisyonu,

2 — Maksimum diş sıkma,

3 — Sağ tarafta fıstık çiğneme,

4 — Sol tarafta fıstık çiğneme.

78


Çiğneme pozisyonu için hastalara ortalama aynı büyüklükte üçer adet fıstık verildi ve bunlar için altı çiğneme hareketi yaptırılırken EMG'k kayıtlar alındı.

Her hareket arasında hastalar, kas yorgunluğu oluşturmamak amacı ile ortalama birer dakika dinlendirildi.

Hastalara yukarıdaki hareketler yaptırılırken elektrodlar aynı taraf kaslara yerleştirildi. Yani her hastada önce sağ taraf her iki kas için, sonra sol taraf her iki kas için ve her iki protez için ayrı ayrı kayıtlar alındı. Hastalara bir hareket sekiz kez tekrar ettirilip, bu hareketlerin ortalama amplitüd değerleri göz önüne alındı. Bu gurupların birbirine göre olan karşılaştırması eş yapma t testi ve varyans analizi metodlarıyla istatistiksel olarak değerlendirildi.

Kontrol gurubunu oluşturan bireylerde de EMG'k kayıtlar, tam protez hastalarında olduğu gibi alındı.

BULGULAR

EMG'k çalışmalar sonucu her hasta ve kontrol gurubu için bulunan ortalama amplitüd değerleri tablo 1 ve 2'de gösterilmiştir. Tablolarda görüldüğü gibi tüm hareketlerde M. Masseter akti-vasyonu M. Temporalis Anterior'dan daha yüksek seviyede bulunmuştur.

Sağ ve sol taraf M. Temporalis Anterior ve M. Masseter'de her iki tip protez ile kontrol gurubu karşılaştırıldığında; tablo 3-4-5-6 da görüldüğü gibi maksimum diş sıkma ile sağ ve sol tarafta fıstık çiğneme sırasında her iki tip protezin kontrol gurubuna göre gösterdiği düşük ortalama amplitüd değerleri istatistiksel olarak p<0.01 düzeyinde önemli bulunmuştur.

Her iki tip protez birbirleriyle sağ M. Temporalis Anterior'da karşılaştırıldığında; sol tarafta fıstık çiğneme sırasında, çift taraflı balanslı okluzyonlu tam protezler düz yüzey okluzyonlulara göre daha fazla ortalama amplitüd değerleri göstermiştir (p<0.05). (Tablo 7). Sol M. Temporalis Anterior'da ise; maksimum diş sıkmada, çift taraflı balanslı okluzyonlu tam protezler düz yüzey okluzyonlulara göre daha fazla ortalama amplitüd değerleri göstermiştir (p<0.05) (Tablo 7).

79


Tablo 1 — Dişsiz hastalardan alınan EMG sonuçları, (mücrovolt cinsinden)

Tüberküllü Protez Tüberkülsüz Protez M.K. N.Ç. A.K. M.D. A.A.M.K. N.Ç. A.K. M.D. A.A.

Sağ taraf

Temp. ant. 32 38 56 28 48 48 34 52 40 52 İS t İFrLTl fit

Mass. 36 40 56 24 52 52 36 60 52 56

Maksimum Temp. arıt. 192 216 732 220 176 212 220 680 276 120 Diş Sıkma Mass. 220 220 820 272 176 240 240 698 332 128

Sağ taraf Temp. ant. 312 316 548 312 300 192 304 496 340 248 Fıs. Çiğ. Mass. 352 324 560 348 304 320 308 540 396 272

Sol taraf Temp. ant. 236 170 272 176 148 170 180 212 148 136 Fıs. Çiğ. Mass. 256 178 308 192 160 184 196 228 192 140

Sol taraf

Temp. ant. 36 36 56 52 32 44 32 56 56 40 istirahat Mags 4Q 3g g4 30 ^ u &Q ^

Maksimum Temp. ant. 216 222 564 290 174 188 230 452 204 88 Diş Sıkma Mass. 248 226 584 308 200 192 236 484 256 92



80


Tablo 2 — Kontrol gurubu EMG sonuçları, (mikrovolt cinsinden)

A.A. T.S. N.E. A.U. K,T. T.K. G.A. A.E. N.M. O.î.

Sağ taraf

Temp. ant. 56 48 40 44 76 52 64 50 48 52 Mass. 58 52 44 48 80 56 66 52 52 54

Maksimum Temp. ant. 1320 1280 1200 1900 2320 1160 880 668 824 782 Diş Sıkma Mass. 1360 1320 1360 1960 2440 1240 1000 756 896 804



Sol taraf

Temp. ant. 52 46 40 42 68 48 58 50 46 50 Mass. 54 48 44 44 70 48 60 56 48 52

Maksimum Temp. ant. 2640 1020 1040 2000 1520 960 920 560 780 800 Diş Sıkm,a Mjass. 2840 1100 1520 2080 1560 1040 1000 600 860 860



81

İKİ FARKLI OKLUZYONA GÖRE TAM PROTEZLERDE ELEKTROMYOGRAFİK İNCELENMESİ

Tablo 3— Sağ M. Temporalis Anterior'da her iki protez ile kontrol gurubunun karşılaştırılması, (mikrovolt cinsinden)

Tüberküllü Protez Tüberkülsüz Pro. Kontrol Grubu n x±Sx n x±Sx n x±Sx

İstirahat 5 40.40± 11.52 5 45.20± 7.95 10 53.0+10.38

Maksimum Diş Sıkma 5 307.2 + 238.2* 5 301.6±218.8* 10 1233.4±522.5

Sağ taraf Fıs. Çiğ. 5 357.6±106.6* 5 316.0±115.2* 10 1198.2±278.8

Sol taraf Fıs. Çiğ. 5 200.4±51.60* 5 169.2±29.60* 10 803.00±280.0

X : Ortalama Sx : Standart hata : p<0.01

Tablo 4 — Sol M. Temporalis Anterior'da her iki protez ile kontrol gurubunun karşılaştırılması, (mikrovolt cinsinden)

Tüberküllü Protez Tüberkülsüz Pro. Kontrol Grubu n x±Sx n x±Sx n x±Sx

İstirahat 5 42.40± 10.80 5 45.60± 10.43 10 50.00+ 8.11

Maksimum Diş Sıkma 5 293.2 +157.04 5 232,4± 134.0* 10 1224.0±645.5

Sağ taraf Fıs. Çiğ. 5 203.2 + 103.7* 5 180.0±73.40* 10 597.4±221.8

Sol taraf Fıs. Çiğ. 5 314.0±101.7* 5 314.0 ±51.00* 10 124.6 ±505.7

x sx

Ortalama Standart hata p<0.01

82

Çaner YILMAZ, Arife DOĞAN

Tablo 5 — Sağ M. Masseter'de her iki protez ile kontrol gurubunun karşılaştırılması, (mikrovolt cinsinden)

Tüberküllü Protez Tüberkülsüz Pro. Kontrol Grubu n x±Sx n x±Sx n x + Sx

İstirahat 5 41.6 ±128,4 5 51.2 ± 9.12 10 56.20± 10.22

Maksimum Diş Sıkma 5 341.6±269.6* 5 327.6 + 219.3* 10 1313.6+531.2

Sağ taraf Fıs. Çiğ. 5 377.6± 103.8* 5 367.2± 106.6* 10 1304.0±400.2

Sol taraf Fıs. Çiğ. 5 218.8 + 16.6* 5 188.0 + 31.6* 10 869.0±294.9

x s*

Ortalama Standart hata p<0.01

Tablo 6 — Sol M. Masseter'de her iki protez ile kontrol gurubunun karşılaştırılması, (mikrovolt cinsinden)

Tüberküllü Protez Tüberkülsüz Pro. Kontrol Grubu n x±Sx n x + Sx n x±Sx

İstirahat 5 46.40± 12.83 5 46.80±9.75 10 52.40+8.04

Maksimum Diş Sıkma 5 313.2±156.5* 5 252.0±144.3* 10 1345.0±679.8

Sağ taraf Fıs. Çiğ. 5 212.4± 113.8* 5 198.0±71.0* 10 669.9±250.9

Sol taraf Fıs. Çiğ. 5 358.0± 136.4* 5 339.2±58.1* 10 1473.2±669.2

Sx Ortalama Standart hata p<0.01

83

IKI FARKLI OKLUZYONA GÖRE TAM PROTEZLERDE ELEKTROMYOGRAFIK İNCELENMESİ

Her iki tip protez sağ M. Masseter'de birbirleri ile karşılaştırıldığında; tüm hareketlerde sayısal olarak farklılık görülmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (Tablo 7). Sol M. Masseter'de ise; maksimum diş sıkma sırasında çift taraflı balanslı okluzyonlu tam protezler düz yüzey okluzyonlulara göre daha fazla ortalama amplitüd değerleri göstermiştir (p<0.01) (Tablo 7).

Yukarıda ifade edilen tüm karşılaştırmalarda istatistiksel olarak önemli bulunan hareketler dışında, diğer tüm hareketlerde sayısal farklılık gözlenip istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Tablo 7 — Her iki protezin birbirleriyle karşılaştırılması. (mikrovolt cinsinden)

İstirahat Mak. diş sıkma Sağ fıstık çiğ. Sol fıstık çiğ. Kaslar x± Sx x± Sx x± Sx x±Sx n

Sağ M. Temp. Ant. -4.80 + 9.121 5.6 + 48.0 41.6 + 55.0 31.20 + 32.8* 5

Sol M. Temp. Ant. -3.20 + 5.215 60.80 + 49.25*23.20+40.16 0.00 + 54.18 5

Sağ M. Masseter -9.60+12.52 14.0 + 71.8 10.4+.33.4 30,80+43.49 5

Sol M. Masseter -0.40 + 5.367 61.20 + 47.11** 14.4+46.1 18.80 + 83.09 5

x SX

* *

ft

Ortalama Standard hata p<0.05 p<0.01

TARTIŞMA

Çiğneme kuvvetine bağlı olarak kaslar arasında karşılaştırma yapıldığında bireysel farklılıkların oldukça önemli olduğu Hag-berg (11) tarafından ifade edilmiştir.

Kapur ve Garrett'e (12) göre EMG'k aktivitenin ölçümünün sınırlamaları ve zorlukları tartışmalıdır. Yüzeysel elektrod yerleşi-mindeki değişiklik birçok problem yaratabilir. Bu nedenle tüm

84


deneylerin aynı denkte, elektrodlann aynı pozisyonda kaldığı tek seansta yapılma gerekliliği doğar. Biz de kas aktivasyonunda belirli bir standardizasyon sağlamak amacı ile, EMG'k ölçümlerimizi aynı seansta, hastalar aynı pozisyonda otururken daha önceden hastanın kullanıp alıştığı protezleri tek tek ağıza yerleştirerek gerçekleştirdik.

Çalışmamızda yüzeysel deri elektrodlarını kas liflerine paralel yerleştirmeyi tercih ettik. Ahlgren ve Henrikson'da (13) deri içi elekt-rodlarda istemli diş sıkmada EMG kayıtlarmdaki aktivitenin kas liflerine yatay yerleştirilen elektrodlara kıyasla, liflere paralel yerleştirilen elektrodlarla alman sonuçların daha uygun olacağını ifade etmişlerdir.

Hagberg (11), anterior temporal kasın masseter kastan genellikle daha aktif olduğunu ve çiğneme sırasında anterior temporal kasın her iki tarafta da oldukça fazla kasıldığını ifade etmiştir. Oysa biz yaptığımız araştırmada her iki protez tipi için ve kontrol gurubunda yapılan hareketlerin tamamında masseter kas aktivas-yonunu anterior temporal kasa göre daha yüksek bulduk. Bu bulgularımız Naeije ve arkadaşlarının (14) kuvvetli diş sıkmada masseter kasının anterior temporal kasa göre daha aktif olduğu şeklindeki bulguları ile uygunluk gösterir.

Miralles ve arkadaşları (15), ağızlarında doğal diş bulunan ve tam protez kullanan kişilerde çene kapatıcı kasları EMG'k olarak inceledikleri çalışmada, maksimum istemli diş sıkma sırasında her iki kasın aktivasyonunu tam protez kullananlarda daha düşük bulmuşlardır. Bu bulgu bizim de her iki protezin doğal dişli kontrol gurubuyla kıyaslandığında gösterdiği her çene hareketindeki kas aktivasyon değerlerinin düşmesi sonucuyla uygunluk göstermektedir.

Kaptır ve Garrett (12) çalışmalarında kas eforunun, ağzında doğal diş bulunan kişilerde test edilen gıda ile değiştiğini gösterirken, tam protez kullananlarda ise fıstık ve havucun çiğnemede benzer kas aktivasyonu gösterdiğini bulmuşlardır. Bu araştırmacılar bu tip gıdaların çene kapatıcı kasların EMG'sinde dik, kısa sonlanan ve yüksek amplitude sebep olduklarını ifade etmişlerdir. Fıstık gibi gıdalar çiğnenirken uygulanan dikey vuruşlardan dolayı masseter gibi çiğneme kaslarının aktivasyonlarmm artması bek-

85

IKI FARKLI OKLUZYONA GÖRE TAM PROTEZLERDE ELEKTROMYOGRAFİK İNCELENMESİ

lenebilir. Biz de tüm hastalarımızın her iki proteziyle de gerek sağ, gerekse sol masseter kaslarda sağ ve sol tarafta fıstık çiğneme sırasında oluşan ortalama amplitüd değerlerinin istatistiksel olarak önemli olduğunu, ancak kontrol gurubuyla karşılaştırıldığında aktivitede düşüş meydana geldiğini gözlemledik. Fıstık ve benzeri gıdalar çiğnenirken protezlerde ortaya çıkan durum, protez taşıyan mukozanın düşük basınç toleransı, protez kullananları belirli bir sertliğin üzerindeki gıdaları çiğnerken doğal dişli bireylere kıyasla gerekli kuvvetleri oluşturmada engelleyici davranabilir. Protez kullananlarda oldukça düşük kas kuvveti ayrıca çiğneme etkinliğini de azaltabilir. Doğal dişli bireylerle kıyaslandığında, tam protez kullananların her türlü sertlikteki yiyeceği çiğnerken gösterdikleri düşük kas fonksiyonu, azalmış olan çiğneme etkinliklerinin bir açıklaması olabilir (12).

Her iki tip protez birbirleriyle kıyaslandığında, çift taraflı dengeli okluzyonla oluşturulan tam protezlerde sağ temporalis anterior kas aktivasyonu sol tarafta fıstık çiğnenirken, düz yüzey okluz-yonlu tam protezlere oranla p<0.05 düzeyinde farklılık göstermiş olup; çiğneme etkinliği açısından 33 derece tüberkül eğimli dişlerle oluşturulan tam protezlerin daha olumlu olduğu sonucuna varılabilir. Çahkkocaoğlu'da (16) özellikle fıstık çiğneme konusunda tüberküllü dişlerin daha başarılı olduğu fikrine katılmaktadır. Ayrıca lateral çıkış yolları, sulkus, tüberkül, kenar v.s. gibi okluzal şekillere sahip olan dişlerin, bu şekillere sahip olmayanlara nazaran daha başarılı olduğunu ileri sürmüştür.

Verkinder ve Lodter'e (17) göre çene kapatıcı kaslar intercus-pal pozisyonda diş sıkma hatta çift taraflı okluzal kontaklarda bile maksimum aktivite gösterirler. Çene kapatıcı kaslar çiğneme sırasında intercuspal bölgede çift taraflı dengelenseler bile, beraber aktif olurlar. Bizim de 33 derece tüberküllü yapay dişlerle oluşturduğumuz okluzyon türünün diğer proteze oranla gerek sağ temporal anterior kasta çiğneme, gerekse sol temporal anterior ve sol masseter kasta maksimum diş sıkmada düz yüzey okluzyonlu tam protez tipine göre farklılık göstermesi Verkinder ve Lod-ter'in (17) ifade ettiği gibi eksentrik diş kontaklarının artırılması hem diş sıkma hem de çiğnemede kas aktivasyonunu artırmasıyla açıklanabilir.

Neill ve arkadaşları (18) çiğneme sırasında protez kullananlarda meydana gelen kuvvete, alveolar yapıların karşı koyabilme-

86


sinde yapay dişlerin okluzal formları ve çiğneme kuvvetinin büyüklüğü ile okluzyon şeklinin yapısı arasındaki ilişkinin desteklenmesinin önemli olduğunu ifade etmişlerdir. Çiğneme sırasında lokmanın büyüklüğü, tadı ve tükrük gibi değişkenler kas aktivasyon miktarını etkileyebilir. Ancak aynı deneysel şartlar altında akti-vasyonda bulunan önemli farklar, okluzyon formuna yorumlanabilir. Dolayısıyla posterior dişlerin okluzal formu çiğneme sırasında kas aktivasyonunun değerlendirilmesinde önemli bir faktör olarak ortaya çıkar.

Hickey ve arkadaşları (19) otuz derece, yirmi derece ve sıfır derece tüberkül eğimli posterior yapay dişlerle oluşturdukları protezlerin, farklı gıdalarla kas aktivasyonunu EMG'k olarak incelemişler ve çene kapatma hareketinde sıfır derece dişlerle oluşan protezde elde ettikleri aktiviteyi, otuz derece tüberküllü dişlerle oluşan protezden farklı bulmuşlardır. Fıstık çiğnerken kapatma hareketinde anatomik ve nonanatomik dişler arasında bariz bir farklılık bulmamışlardır. Oysa bizim çalışmamızda otuzüç derece tüberküllü dişlerden oluşan protezler, diğerlerine oranla sağ temporalis anterior kas aktivasyonunda daha fazla artış göstermişlerdir.

SONUÇ

Her iki tip protezde de yapılan hareketlerin tamamında M. Masseter aktivasyonu M. Temporalis Anterior aktivasyonuna göre daha yüksek seviyede bulunmuştur. Ayrıca dişsiz hastaların ağızlarında tam protez varken yapılan EMG'k ölçümlerde kontrol gurubu ile kıyaslandığında fonksiyonel hareketler sırasında her iki kas aktivasyonunda da bariz düşüşler görülmüştür>

Sonuç olarak çalışmamız bulguları ışığında 33 derece tüberkül eğimli diş formları ile oluşturulan protezlerin kas aktivasyonunda artış meydana getirdiği gözlense bile, çalışma gurubunun sınırlı olması ve EMG'nin hastanın o anki durumuyla ilgili olarak farklılık gösterebilmesi genelleme yapılmasını engelleyebilir. Ayrıca okluzyon türünün seçiminde, çene ilişkilerinin ve kretin durumunun dikkate alınması ve vaka gereksinimlerine uygun okluzyonlu protez seçilmesi daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.

87

ÎKİ FARKLI OKLUZYONA GÖRE TAM PROTEZLERDE ELEKTROMYOGRAFIK İNCELENMESİ

KAYNAKLAR

(1) Beck, H.O. : Occlusion as Related to Complete Removable Prostho-dontics, J. Prosthet. Dent., 1972, 27 (3), 246-256.

(2) Kelly, E., : Centric Relation, Centric Occlusion an dPosterior Tooth Forms and Arrangement, J. Prosthet. Dent. 1977, 37 (1), 5-11.

(3) Becker, CM., Swoope, C.C., Guckes, A.D. : Lingualized Occlusion for Removable Prosthodontics, J. Prosthet. Dent., 1977, 38, 601-608.

(4) Boucher, CO., Hickey, J.C., Zarb, G.A. : Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, 7th Ed., The CV. Mosby Co., St. Louis, 1975.

(5) Renner, R.P. : Complete Dentures. A Guide for Patient Treatment, Masson Publishing USA, Inc., New York, 1981.

(6) Jacobson, T.E., Krol, A.J. : A Contemporary Review of the Factors Involved in Complete Dentures. Part II: Stability, J. Prosthet. Dent., 1983,49 (2), 165-172.

(7) Lang, B.R., Razzoog, M.E. : A Practical Approach to Restoring Occlusion for Edentulous Patients. Part I: Guiding Principles of Tooth Selection, J. Prosthet. Dent., 1983, 50 (4), 455-458.

(8) Ertekin, C : Klinik Elektromyografi, Ege Üniversitesi Matbaası, Izmir, 1977.

(9) Sandallı, T. : Dişhekimliğinde Elektromyografi, M.Ü. Dişhek. Fak. Der., 1985, 1 (5), 96-102.

(10) Weinberg, L.A. : Vertical Dimension A. Research and Clinical Analysis, J., Prosthet. Dent., 1982, 47 (3), 290-302.

(11) Hagıberg, C. : The Amplitude Distribution of Electromyographic Activity of Masticatory Muscles During Unilateral Chewing, J. Oral Rehabil., 1986, 13, 567-574.

(12) Kapur, K.K., Garrett, N.R. : Studies of Biologic for Denture Desing Part II: Comparision of Masseter Muscle Activity, Masticatory Performance and Salivary Secretion Rates Between Denture and Natural Dentition Groups, J. Prosthet. Dent. 1984, 52 (3), 408-413.

(13) Ahlgren, J., Henrikson, T. : A Comparision of Electromyography Recorded Parallel and Transverse to the Fibres of the Fibres of the Anterior and Posterior Temporalis Muscle in Man, Archs. Oral Biol., 1987, 32 (10), 685-687.

(14) Naeije, M., Mc Caroll, R.S., Weijs, W.A. : Electromyographic Activity of the Human Masticatory Muscles During Submaximal Clenching in the Inter-Cuspal Position, J., Oral Rehabil., 1989, 16, 63-70.

88


(15) Miralles, R„ Berger, B., ide, W., Manns, A,, Bull, R., Carj.aval, A. : Comparative Electromyographic Study of Elevator Muscles in Patients with Complete Dentures and Natural Dentition, J. Oral Rehabil., 1989, 16, 249-255.

(16) Çalıkkocaoğlu, S. : Total Protezlerde Aynı Kaide Plağı Üzerinde Kullanılan 33 derecelik, 0 derecelik ve Centrimatik Dişlerin, Besinlerin Çiğnenmesindeki Etkililik Dereceleri ve Protezlerin Stabiliteleri Bakımından Karşılaştırılmaları, Doçentlik Tezi, İ.Ü. Dişhek. Fak., Total-Parsiyel Kürsüsü, İstanbul, 1970.

(17) Verkinder, M.T., Lodter, J.P. : The Silent Period Duration of the Masticatory Muscles, J. Prosthet. Dent., 1989, 61 (6), 733-736.

(18) Neill, D.J., Kydd, W.L., Nairn, R.I., Wilson, J. : Functional Loading of the Dentition During Mastication, J. Prosthet. Dent., 1989, 62 (2), 218-228.

(19) Hickey, J.C, Woelfel, J.B., Allison, M.L., Boucher, CO. : Influnece of Occlusal Schemes on the Muscular Activity of Edentulous Patients, J. Prosthet. Dent., 1963, 13 (3), 444-450.

89


DÖKÜM ÜRÜNLERİNDE OLUŞAN ELEKTRİKSEL DEĞİŞİMLERİN FİZİKO-KİMYASAL YÖNTEMLERLE

İNCELENMESİ

Gökhan AKSOY**, Emin Kazım ÖRGEV**, M. Aydın BIÇAKÇI4

ÖZET

Ağız içi protezlerinin yapımında kullanılan yapay malzemeler, doğal yapıların ancak bir ölçüde benzeri olabilmektedir. Bu nedenle, protetik diş tedavisinde kullanılan malzemelerin bazı eksiklikleri ve az da olsa istenmeyn yan etkileri kaçınılmazdır. Kron-köprü protez malzemeleri içerisinde, geçmişte soy metaller ve bunların alaşımları yaygın bir şekilde kullanılmış olmakla birlikte, ekonomik yönden bunların giderek pahalıya mal olabilmeleri, yarı değerli veya baz metal alaşımlarının bu amaçla kullanımlarını gündeme getirmiştir. Ancak, bu alaşımların korozyon ve renklenmeye karşı dirençleri soy metallere göre belirgin oranda daha düşüktür. Bir de, anılan alaşımların yinelenen dökümlerde kullanılması böylesine bir risk etkeninin artmasına yol açabilir. Nitekim, araştır-mamız bulgularından edindiğimiz izlenimlere göre, artık alaşım karıştırıldığı miktarda doğru orantılı olarak, dökülmüş örneklerde deney süresince çözünürlüğün ve korozyona karşı eğilimin arttığını gözledik.

Anahtar Sözcük : Artık Alaşım, Korozyon.

(*) Türk Diş Hekimleri Birliği I. Uluslararası Kongresinde sunulmuştur. İzmir (1992). (**) Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı.

91

DÖKÜM ÜRÜNLERİNDE OLUŞAN ELEKTRİKSEL DEĞİŞİMLERİN İNCELENMESİ

SUMMARY

THE ANALYSIS OF ELECTRIAL CHANGES IN CAST PRODUCTS USING PHYSICOCHEMICAL TECHNIQUES

Artificial materials used in the making of prosthesis can only somewhat replicate the originals. For this reason, one can not escape the side effects and inconsistencies of these materials. In the past, noble metals and the like were widely used for crown-bridge prosthesis. These noble metals can be expensive. Thus, they have been replaced with cheaper, base alloys. However, these alloys are not as resistent to corrosion and discoloration as the noble metals. Thus, usage of base metal alloys increases these risks. Our observations have revealed that improperly mixed waste alloys tend to corrode and discolor more than pure casted ones.

Key Words : Corrosion And Improper Mixtures.

GİRİŞ

Dişhekimliğinde bakır, pirinçten başlayıp altına kadar uzanan değişik alaşımlar ve metaller kullanım alanı bulmaktadır. Res-toratif malzeme olarak seçilecek metalin, ağızdaki hem sert, hem de yumuşak dokuları irrite etmemesi, inert ve boyutsal açıdan stabil olması gerekir. Protetik tedavi amacıyla yapılan restorasyonlarda ilk aranacak özellik, elbette ki bunların komşuluk yaptığı yakın ve uzak çevrelerinde biyolojik yönden herhangi bir zarara yol açmamalarıdır. Korozyon bu açıdan, metal ya da alaşımlarının dikkate değer olumsuz özelliklerinin başında gelmektedir. Tarihsel gelişim itibariyle, korozyona karşı dirençli altın, platin gibi değerli metal alaşımlarının dişhekimliğinde sıklıkla kullanıldığı ve önerildiği bilinir (1, 2, 3). Ne var ki, bu metallerin günümüzde giderek pahalı malzemeler haline gelmeleri, yarı değerli ya da baz alaşımların dişhekimliği alanında bir seçenek olarak düşünülmesini kaçınılmaz kılmıştır. Bu amaçla, çoklukla kullanılan baz alaşımlarda ana metal kaidenin üzerinde uzun zaman ko-rozyon ve oksidasyona yol açmayacak, inert oksid tabakasının oluşmasını sağlayacak krom ve alüminyum gibi metallerin bulunması gereklidir (4, 5, 6, 7).

92

Gökhan AKSOY, Emin Kazım ÖRGEV, M. Aydın BIÇAKÇI

Dişhekimliğinde çeşitli sorunların anlaşılması ve çözümlenmesinde, fizik kurallarından yaygın biçimde faydalanılmaktadır. Biyofizik adı altında geçen bu dal, fizik ve biyoloji bilimlerindeki bilgilerle, sağlık bilimlerindeki sorunları çözmeye yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Craig ve Peyton (8) yaptıkları restoratif dental malzemelerle ilgili çalışmalarında, kullanılan malzemenin doğası ile ağızdaki dokuların restorasyona yanıtı arasında yakın ilişkinin varlığını ortaya koymuştur. Restoratif dental malzemelerin özellikleri ve davranışlarıyla ilgili deneysel bilgiler çoğaldıkça, klinikteki başarının artacağı kuşkusuzdur (8, 9).

Restoratif malzeme ve klinik uygulaması arasındaki biyofi-ziksel ilişki, bu malzemenin değerlendirilmesi ve klinik kabulü açısından en önemli etkenlerden birisidir. Peyton (9) restoratif malzemenin seçiminde kullanılacak malzemenin ağızdaki canlı dokularla en iyi uyumu sağlayacak ve kaybedilmiş dokuları en iyi şekilde restore edecek veya bu dokuların yerine geçecek özelliklere sahip olması gerektiğini bildirmiştir. Hala tam anlamıyla ideal restoratif malzemeler bulunamamıştır. Ağıza uygulanması sırasında ve kullanıldığı süre içerisinde, ağızdaki dokulara en az travmatik etki yapacak ve çok olumlu özelliklere sahip olacak malzemelerin geliştirilmesi için çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalar, vücut dokularına uygun fiziksel içerikli restoratif malzemelerin gelişmesini sağlayacaktır (10).

Her ne kadar krom, alüminyum ve benzeri metallerin katılımıyla, inert oksit tabakasının oluşmasını sağlayarak korozyona bir ölçüde dirençli alaşımlar üretilmekteyse de, bunların özellikle değerli alaşımlarla bu yönden karşılaştırılmaları yine de söz konusu olamaz. Diğer bir anlatımla, pahalı da olsa, soy metallerden oluşturulan alaşımlar, kimyasal açıdan kararlı olmaları nedeniyle, günümüzde de üstünlüklerini sürdürmektedirler. Yarı değerli ve özellikle baz alaşımların yukarıda belirtilen eksikliklerine, laboratuar çalışmaları sırasında bunların artıklarının birkaç kez dökülmesi de eklenecek olursa, var olan sorunlar katlanarak büyüyebilecek ve önemli olumsuz etkileri doğrudan dişhekimi hastalarına yansıyabilecektir (11, 12, 13, 14, 15, 16).

Gerçekten de, döküm artığı baz alaşımlarının yinelenen dö-kümleriyle biyolojik yapılarda zararlara yol açabilecek değişiklik-

93


lerin ortaya çıkıp çıkmayacağı araştırmamızın başlıca amacını oluşturdu.

Yeniden dökülen artık alaşımların ağız ortamında elektriksel değişikliklere yol açıp açmayacağı konusunun, açıklığa kavuşturulması çalışmamızın bir diğer amacını oluşturdu.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmamızda değişik üretici firmalarca geliştirilmiş, kron-köprü yapımında kullanılan baz alaşımlar incelendi. Bunlar, laboratuar çalışmalarında yaygın olarak kullanılan WIROLLOY (BEGO), WIRON 88 ve WIRON 99 (BEGO) ile AN (MESA INT.) idi.

Araştırmamızda kullanılacak örnekleri hazırlamak amacıyla kaide plağı mumundan 1 cm boyutlarında, kare şeklinde bir maket hazırlandı. Bu mum maketin, silikon esaslı ölçü maddesine gömülerek, negatifi elde edildi. Negatifin içine kaide plağı mumu eritilip, dökülerek birbirine benzer mum maketler hazırlandı. Bu mum maketler, 2 cm uzunluğunda ve 2,5 mm'lik silindirik mum tijlerle bağlandı. Kaynaklarda, dökümde en iyi sonucun alınabileceği yöntem olarak önerilen, 45° açılı, manşet duvarlarına eşit uzaklıkta ve gaz çıkışını kolaylaştıran tabana yakın şekilde, tüm maketlerin manşete yerleştirilmesi sağlandı. Revetmanm mumu ıslatabilmesi için Waxit (Degussa) püskürtüldü. Revetman olarak Exact (Dentarium, su-toz oranı 0,18) kullanıldı, iki saat süreyle donmaya bırakılan manşetlere mum eritme işlemi uygulandı. Daha sonra bu manşetler, ön ısıtma için soğuk firma (Bego, Eltherm) konulup ön ısıtma yapıldı. Daha sonra manşetler 950°C'ye kadar ısıtıldı ve yarım saat bu sıcaklıkta bekletildikten sonra 4 değişik kompozisyondaki metal alaşımının dökümü, laboratuar koşullarında aynı standart altında, üretici firmanın önerileri doğrultusunda asetilen şalomesi ve merkez kaç döküm aygıtıyla gerçekleştirildi. Döküm aşamasında, her bir alaşım için 4 değişik kompozisyon hazırlandı :

A) Mum örnek saf alaşımdan döküldü.

B) Saf metale ağırlığının % 30'u oranında bir kez dökülmüş artık metal katıldı.

94


C) Saf metale ağırlığının % 50'si oranında bir kez dökülmüş artık metal katıldı.

D) Saf metale ağırlığının % 80'i oranında bir kez dökülmüş artık metal katıldı.

Dökülen örnekler kendi haline soğumaya bırakıldı. Daha sonra akar su altında yıkandı ve kumlama işlemi yapıldı. Mum örneklere, bilinen standart polisaj işlemi uygulandı. Örneklerin ağırlıkları, duyarlı terazide tartıldıktan sonra, Fusuyama'nın değiştirilmiş yapay tükrük çözeltisine atıldı. Dökülmüş örneğin, daha sonra yerleştirilecek elektrod ve karıştırıcıdan etkilenmemesi için, çözelti içerisinde belirli konumda kalabilmesi sağlandı. Ağzı kapaklı cam kavanoz içerisinde, buharlaşmayı kontrol edebilmek için çözelti seviyesi işaretlendi. Daha sonra, teflon kaplı manyetik karıştırıcı ile çözeltinin sürekli karışması sağlandı. Dökülmüş alaşımın elektriksel açıdan potansiyel değişikliklerini belirlemek için, çözeltiye elektrodlar daldırıldı. Potansiyel değişimlerinin ölçümünde, referans elektrod olarak doymuş kalomel elektrod, ölçme elektrodu olarak ise platin elektrod kullanıldı. Potansiyel değişimlerini değerlendirebilmek için elektrodlar potansiyometreye bağlandı. Örnekler çözeltilerinde, 37°C'deki etüvde saklandı ve 60 gün süre ile gün aşırı çözeltilerdeki potansiyel ölçümleri yapıldı. Bu sürenin sonunda, metal örnekler çözeltilerinden çıkarıldı ve duyarlı terazide tekrar ağırlık ölçümleri yapıldı. Ayrıca, her bir tükrük çözeltisinin metal iyonları açısından, atomik absorbsiyon spektrofotometresiyle ölçümleri yapıldı (Resim 1).

MANYETİK KARIŞTIRICI POTAKISIYOMtTKC

Resim I. Araştırmamızda kullandığımız düzenek şematik olarak gösterilmiştir.

TETAl. ALAJIM (f DKNE&İ *"


Bunların yanı sıra, dökülmüş örnekler üzerinde alaşımdaki kristal örgüsünün yapısı hakkında bilgi edinmemizi sağlayacak, elektriksel iletkenlik deneyi uygulandı.

BULGULAR

Ağızda yaygın olarak kullanılan 4 dental alaşımın yapay tükrük içerisinde, 60 gün süresince oluşan elektriksel potansiyel farkına ait eğrileri birbirine benzemektedir. Metalik alaşımlar, yapay tükrük içerisinde daldırıldıktan sonra potansiyometrede hızlı bir yükselmenin olduğu gözlendi. Bu yükselme, suni tükrük ile metalik alaşım arasında iyon alış verişinin olduğunu göstermektedir. Diğer bir anlatımla, metalik alaşımda çözünme olmaktadır. Bu çözünme, birkaç gün devam ettikten sonra sona ermekte, metalik alaşım ile yapay tükrük arasında denge kurulmaya başlanmaktadır. Bu kanıya, potansiyometrede okuduğumuz değerlerin gittikçe düşmesi nedeniyle varıldı. Bu elektrodlar arası potansiyel far-kmdaki azalma, metalik alaşım üzerinde oksidasyon tabakasının oluşmaya başlaması şeklinde yorumlanabilir. Sürekli azalma eğilimi gösteren btı elektrodlararası potansiyel farkı, sonunda yaklaşık bir sabit değere ulaştı ve bu değeri sürekli koruma eğilimine girdi. Buradan, elektro-kimyasal potansiyelin yaklaşık bir sabit değere ulaştığı zaman, metalik alaşımın üzerindeki oksidasyon işleminin tamamlandığı ve oksidasyon tabakasının yeterli miktarda oluştuğu sonucu çıkarılabilir.

Araştırmamızda kullandığımız çeşitli alaşımlardan hazırlanan deney örneklerinin, 60 gün süresince yapay tükrük içerisindeki elektro-kimyasal davranışlarına ait bulgular, wirolloy alaşımı için grafik I'de, AN alaşımı için grafik H'de, wiron 88 alaşımı için grafik IU'de ve wiron 99 alaşımı için de grafik IV'de gösterilmiştir.

Saf metalden dökülmüş örneklerin yapay tükrük içerisine daldırılarak ilk gün sonunda belirlenen elektro-kimyasal değerleri arasında farklılık vardı. Bu alaşımların hemen hepsi metal iskelet içerir. Ancak bu iskeletteki metallerin oranları ile firmalarca saklı tutulan bir takım katkı maddeleri, alaşımlar arasında elektro-kimyasal potansiyel farklılıklarına neden olabilmektedir.

96


WIROLLOY ALAŞIMININ 60 GÜNLÜK ELEKTRİKSEL DA HUNIŞI

370

360

350

340

330

320

310

300

290

----

BSAFWR D

%30 WR ♦ »/»

50WR O %80

WR Tpjii

'-t-^*TT j,—L 1 İMJ"1)j^Tf 11 11 M Ufijşf1- C^ &&sz&fı~

10 20 30 40 GÜNLER

Grafik I. Dört değişik konsantrasyondaki wirolloy alaşmundan dökülmüş örneklerin gözlem süresince ölçülen elektro-kimyasal davranışlarına ait veriler gösterilmiştir.

350 290

AN ALAŞIMININ 60 GUNLUK ELEKTRİKSEL

DAVRANIŞI

20 40

GÜNLER

60

Grafik II. Dört değişik konsantrasyondaki AN alaşımından dökülmüş örneklerin gözlem süresince ölçülen elektro-kimyasal davranışlarına ait veriler gösterilmiştir.

91

50 60


WIRON 88 ALAŞIMININ 60 GÜNLÜK ELEKTRİKSEL DAVRANIŞI

335 9 330 | 325 1 320 K. 315 Ş2 310

1305

1 300 2 295 290

_ ■ S/d

D%3(

♦ %5

"

<0%8(

*W88

)W88

0W88

W88

-

. --------10 20 30 40

GÜNLER

Grafik III. Dört değişik konsantrasyondaki wiron 88 alaşımından dökülmüş örneklerin gözlem süresince ölçülen elektro-kimyasal davranışlarına ait veriler gösterilmiştir.

WIRON 99 ALAŞIMININ 60 GÜNLÜK ELEKTRİKSEL DA VRANIŞI

?340 §330 § 320 İ 310 I 300 2 290

Tr

5%

B SAF W99 D

^30 W99 ♦

%50W99 <> %80

W 99

20 GÜNLER

Grafik IV. Dört değişik konsantrasyondaki wiron 99 alaşımından dökülmüş örneklerin gözlem süresince ölçülen elektro-kimyasal davranışlarına ait veriler gösterilmiştir.

98

60

50

40 60


Alaşımlarda saflıktan uzaklaştıkça, ilk gün belirlenen elektro-kimyasal potansiyel farkı gittikçe azalmaktaydı. Yine dental alaşımlarda saflıktan uzaklaştıkça, alaşımların çözünürlükleri artmakta, oksidasyon reaksiyonlarının tamamlanması daha uzun zaman almakta, oluşan bu oksidasyon tabakası daha uzun zaman almakta, oluşan bu oksidasyon tabakası daha uzun dilimi içerisinde, kararlı hale gelebilmekteydi. Kararlı hale gelmiş alaşımın elektro-kimyasal potansiyel farkı da, saflıktan uzaklaştıkça giderek azalmaktaydı.

Bütün bu bulgular, saf alaşıma artık metal katıldığı oranda iç kristal yapısında olumsuz yönde değişikliklerin oluştuğunu göstermektedir.

Yapılan elektriksel iletim deneyinde de, saflıktan uzaklaştıkça iletkenliğin azaldığı belirlendi. Bu da bize yine artık karıştırılmış dental alaşımlarda, iç kristal yapının olumsuz yönde etkilendiğini göstermektedir.

Atomik absorbsiyon spektrofotometresiyle yapılan ölçümlerde yapay yükrük çözeltisine geçen metalik iyon konsantrasyonlarının çok düşük olduğu, bu oranda yapılacak ölçümlerin sağlıklı sonuçlar vermeyeceği düşünüldü.

TARTIŞMA

Ağız içi protezi yapay malzemelerle eksik ağız bölümlerinin yerine koyulan bir uygulama olduğundan, doğal yapılardan farklıdır. Hiç kuşkusuz yapay malzemeler, doğal yapıların ancak bir ölçüde benzerleri olabilmektedir. Bu nedenle, protetik diş tedavisinde kullanılan malzemelerin, bazı eksiklikleri ve az da olsa istenmeyen yan etkileri kaçınılmazdır. Sonuçta, ağız içi protez malzemeleri, yakın ve uzak çevresinde zarar verebilecek nitelikler taşıyabilmektedir. Nitekim, kaynaklardan da bilindiği gibi, her yönüyle ideal olabilen, diğer bir anlatımla doğal yapıların aynısını verebilen malzemelerin, bugün dahi gerçekleştirilememiş olduğuna değinilmektedir. Protez malzemelerinin eksik ve zararlı olabile cek yanlarının yaratacağı komplikasyonlar, bu malzemelerin saklanması, kullanılması açısından yapılabilecek yanlışlıklar, zarar verebilme olsılığmı arttırabilecektir (3, 8, 9, 10).

99


Kron-köprü protez malzemeleri içerisinde, geçmişte soy metal ve bunların alaşımları yaygın bir şekilde kullanılmış olmakla birlikte, ekonomik yönden bunların giderek pahalıya mal edilebilmeleri, yarı değerli veya baz metal ve alaşımların bu amaçla kullanılmasını gündeme getirmiştir. Altın, platin, gümüş gibi soy metallerin dökülebilirlik ve uygun sertlik açısından üstünlüklerinin olmasının yanı sıra, biyolojik yapılarda en yeğlenen özellikleri, kimyasal kararlılıkları ve korozyona karşı dirençli olmalarıdır (1, 4, 5,17,18,19).

Korozyon, yalnızca metalin yüzeyinde oluşan birikintilere karşı verilen bir yanıt değildir. Daha çok metalin çevre etkenleriyle reaksiyona girmesi sonucu yüzeyinin bozulması şeklinde oluşur. Korozyon, metal veya alaşımın bir yerinde atak halinde başlar ve hızla yayılır. Bu atak, genellikle dökülmüş metal veya alaşımın yapısındaki mekanik bozukluğun olduğu yerde başlar, bazen de malzemenin niteliğini kaybettiği yerde oluşur (3, 20).

Soy metallerden farklı olarak, oksijenli ve nemli bir ortamda demirin yüzeyinde demiroksit tabakası oluşmaktadır. Buna paslanma denilmektedir. Ağız içinde istenmeyen bu kimyasal olay, demir elementinin kimyasal kararsızlığından kaynaklanmaktadır. Ayrıca yine biyolojik yönden, metal ya da alaşımların ağız içerisinde çözünmemeleri istenir. Alaşımların çözünürlükleri, kristal örgüleriyle ilgili bir özelliktir. Kimyasal kararlılığı soy metallerdeki kadar olmayan alaşımların yüzeyi krom ve alüminyum gibi metaller ile kaplandıkları taktirde, bu metallerin yüzeyde oluşturdukları koruyucu oksidasyon tabakası, kapladıkları metal ya da alaşımın çözünmesini engelleyici olumlu etki yapmaktadır. Gerek alaşımın uygun kristal örgüsü, gerekse korozyona direnci sağlayan oksidasyon tabakası, biyolojik risk etkenini ortadan kaldırabilmektedir. Ağız içi protezlerinde, eğer kimyasal kararlılığı olan soy metaller dışındaki metal ve alaşımlar kullanmak durumunday-sak, korozyonun oluşmaması için koruyucu oksidasyon tabakasını oluşturacak krom, alüminyum gibi yüzey kaplama metallerine gereksinim duyulacaktır. Ancak, bilindiği gibi bir alaşımın dökümü yapıldıktan sonra kristal örgüsünde değişiklik oluşabilmekte-dir (11, 21,22,23, 24,25, 26).

Yapay malzemelerin olumsuz etkilerine özellikle baz alaşımların döküm sonrasında uğradıkları kristal yapı değişikliği ihmal

100


edilerek, artık alaşımların tekrar tekrar dökümde kullanılmala-rıyla, korozyon ve çözünürlük gibi sonuçların ortaya çıkabileceği beklenmelidir.

Esasen korozyona direnç açısından soy metallere oranla geride kalan yarı değerli ve baz alaşımların, döküm yapmak amacıyla eritildikten sonra uğradıkları değişikliklerin, çeşitli iyonların olduğu tükrük ortamındaki tepkimelerini değiştirebilecekleri olasıdır. Zira, üretici firmaların bütün önerileri dikkate alınarak döküm yapılsa bile, alaşımın eritilmesi aşamasında atomik bağlar çözülecek ve soğurken bir rekristalizasyon olayı gerçekleşecektir. Yeniden kristalleşmede, alaşımın eritilmeden önceki kristal örgüsünde değişikliklerin ortaya çıkması doğaldır (27, 28). Bu değişikliklerin alaşımın tekrar tekrar eritilmesiyle, katlanarak artması da söz konusudur. Firmaların önerilerine titizlikle uyulması halinde, eritme sonucu alaşımlarda oluşacak kristal örgü değişikliklerinin, biyolojik yapılarda oluşturabilecekleri riskin ihmal edilebilir düzeylerde kalacağı savunulmaktadır. Ne var ki, hastadan hastaya değişkenlik gösterebilen ve metallerin çözünmelerinde rol oynayabileceği belirtilen tükrük pH'ı değişiklikleri, hastaların sıcak ve asidli yiyecek-içecek alma alışkanlıkları, ağız hijyeni alışkanlıklarına yeterince uyulmaması gibi nedenlere; bu alaşımlar kullanılarak yapılan kron-köprü protezlerinin uzun yıllar kullanılması da eklenince, biyolojik uyumu bozabilecek sonuçlarla karşılaşılabilir.

Alaşımların yeniden eritilmeleri ise, böylesine bir risk etkeninin artmasına yol açabilir. Nitekim, araştırma bulgularından edindiğimiz izlenimler, bu olasılığı doğrular yöndedir.

Deney örneklerimizden elde edilen eğrilerin hepsinde ortak bir özellik göze çarpmaktaydı. Deneyin başlangıcındaki elektro-kimyasal potansiyel, önce kısa zaman aralığında giderek yükselip bir pik değerine ulaştıktan sonra, daha uzun sürelerde giderek azalmaya başlamakta ve kaynaklarda belirtildiği gibi, sonuçta bir denge hali diye nitelendirebileceğimiz düzeye ulaşmaktadır.

Ancak, farklı alaşımların başlangıç pik ve dengeye ulaşma değerleri farklılıklar göstermekteydi. Dikkati çeken asıl bulgu, farklılıkları her bir alaşımın artık metal oranı arttıkça çözünürlük süresinin de buna paralel olarak arttığı ve koruyucu oksidasyon tabakasının oluşmasının giderek geciktiğiydi. Wiron 88'in diğer alaşım türlerine oranla, artık alaşım karıştırılmasına duyarlılığının

101


fazla olduğu saptandı. Bu bulgudan hareketle, artık metal karıştırılmış alaşımların, biyolojik uyum açısından farklı tepkilerinin olabileceği bilinmelidir.

Artık alaşımın yeni bir dökümde kullanılmasının getireceği sakıncalar, kron-köprü protezinin çiğneme kuvvetlerine karşı direncini azaltabileceği, ısı iletkenliğini arttırabileceği türünden olsaydılar, hiç değilse daha önce bir kez eritilmiş alaşımların artıklarından karıştırmak düşünülebilirdi. Ancak, ağız içerisinde çö-zünebilen alaşımların diskrazik lezyonlar, ülserler, lökoplaki, oral kanserler ve böbrek rahatsızlıkları oluşturabileceği unutulmamalıdır. Yine, ağız içi dokularda allerjik reaksiyonlar ve metalik tat görülebilir. Bu patolojiler göz önüne alınacak olursa, bu konuda ödün vermenin yanlış olacağı tartışmasızdır (20, 29, 30, 31,32,33, 34).

SONUÇ

Korozyona direnç açısından üstünlüğü bilinen soy metallerden kron-köprü protezlerinin yapımında ısrarlı olabilmenin ekonomik açıdan güçlüğü de dikkate alınırsa, yarı değersiz ve hele baz alaşımlarda bir kerelik dökümde katı olunmasını önermekteyiz.

Türkiye'de protez üreten laboratuar sahiplerinin büyük bir bölümü, henüz açıklamaya çalıştığımız bu teknolojik bilgilere sahip olmadıklarından ve diş hekimlerinin de protezlerinin yapımlarını bu laboratuarlarda gerçekleştirdiklerinden, konu önemini korumaktadır. Sağlık hizmeti veren ekip içerisinde yer alan diş protez laboratuarı çalışanlarına bu bilgilerin aktarılması ödevi, tüm diş hekimlerine düşmektedir. Zira, birçok tekniker dökümde artık metalleri yalnızca ekonomik nedenlerle değil, konu hakkında yeterince bilgi sahibi olmadıklarından kullanmaktadırlar.

102

Gökhan AKSOY, Emin Kazım ÖRGEV, M. Aydm BIÇAKÇI

KAYNAKLAR

(1) Bertolotti I., Selection of alloys for today's crown and fixed partial denture restorations J.A.D.A. 108 : 959-66, 1984.

(2) Brugirard J; Bargain R; Dupuy J.G. et al. Study of electrochemical behavior of gold dental alloys J. Dent. Res. 52 : 828-36, 1973.

(3) Philips R.W., Science of dental materials 8th ed W.B. Saunders Comp. Tokyo, 1982.

(4) Goodacre C.J., Palladium-silver alloys : A review of literature. Prosthet Dent. 62 : 34-8,1989.

(5) Kelly J.R.; Rose T.C. Nonprecious alloys for use in fixed prostho-dontics: A literature review Prosthet Dent. 49 : 363-70, 1983.

(6) Marzouk M.A. Clinical behavior of silver-palladium alloy casting : A five year comparative clinical study. Prosthet Dent. 65 : 19-26, 1991.

(7) Reisbick M.H. Precious and noble based casting alloys Prosthet Dent. 54 : 785-8, 1986.

(8) Craig R.G.; Peyton F.A., Restorative dental materials 5th ed, Mosby Comp., St. Louis, 1975.

(9) Peyton F.A., Restorative Dental Materials. 3rd ed. Mosby Comp. St. Louis, 1968.

(10) Greener E.H.; Harcourt J.K.; Lautenschlager E.P. Materials Science in Dentistry. I ed Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1972.

(11) Espevik S. Corrosion of base metal alloys in vitro. Acta Odont. Scand. 36 : 113-6 1978.

(12) Kollmann S.; Eichner K. Corrosion resistance of eight dental prosthetic alloys. Dent. Res. Abst. 65 : 12-15, 30-31, 1986.

(13) Morris H.F. Veterans Administration Cooperative Studies Project No : 147, Part IX : A comparison of the mechanical properties of several alternative metal ceramic alloys cast in clinical and research laboratories. Prosthet Dent. 62 : 146-53, 1989,

(14) Niemm L.; Holland R.I., Tarnish and corrosion of a commercial dental Ag-Pd-Cu-Au casting alloys. Prosthet Res. 63 : 1014-8, 1984.

(15) Nitkin D.A.; Asgar K. Evaluation of alternative alloys to type III gold used in fixed prosthodontics J.A.D.A. 93 : 622-9, 1983.

(16) Saleh L.A.; Marzouk M.A.; Diemer R.M. Clinical behavior of semi-noble casting alloys J. Dent. Res. 63 : 175, 1984.

(17) Caputo A.A.; Matyes J.A. A new generation of palladium casting alloys J. Dent. Res. 62 : 688, 1983.

103


(18) Howard W.S.; Newman S.M.; Nunez L.J. Castability of low gold content alloys J. Dent. Res. 59 : 824-30, 1980.

(19) Huget E.F.; Civjen S. Status report of palladium-silver based crown and bridge alloys JADA, 89 : 383-5, 1974.

(20) Scmitz M.; Katz S.A. Nickel dermatitis hazards from prosthesis Br. Derm., 92 : 287-90,1975.

(21) Bıaran G.R., The metallurgy of Cr-Ni alloys for fixed prosthodontics Prosthet Dent. 50 : 639-50, 1983.

(22) Brune D.; -Evje D.; Melsom S. Corrosion of gold alloys and titanium in artificial saliva Scand. Dent. Res. 90 : 168-71, 1982.

(23) Mackert J.R.; Fairhurst C.W. SEM and EDXS characterization of adherent and nonadherent oxides J. Dent. Res. 62-55, 1983.

(24) Niemm L.; Mihni E.; Ivaska A. An electrochemical and multispect-rocopic study of corrosion of Ag-Pd-Cu-Au alloys J. Dent. Res. 65 : 888-91, 1986.

(25) Sarıkahya Y.; Güler Ç.; Sarıkahya F. Genel kimya 2. Baskı Ege Üni-versitesi Basımevi cilt: 1 s : 243-58, İzmir 1989.

(26) Sarıkahya Y.; Güler Ç.; Sarıkahya F. Genel kimya 2. Baskı Ege Üniversitesi Basımevi cilt: II s : 485-91, İzmir 1989.

(27) Jones D.W.; Peacoche L.E.; Johnson P. et al. Castability and tarnish resistance of base metal alloys J. Dent. Res. 62 : 287,1983.

(28) Vermilyea S.G.; Kuffler M.J.; T,amura S.J. Casting accuracy of base metal alloys. Prosthet Dent. 50 : 651-3, 1983.

(29) Bergman M.; Ginstrup O.; Nilson B. Potentials of a currents between dental restorations. Scend. Dent. Res. 90 : 404-8,1982.

(30) Lain L.S. Electrogalvanic lesions of the oral cavity produced by metallic dentures J.A.D.A. 100 : 717-20, 1983.

(31) Moffa J.P.; Beck W.D.; Hoke A.'W. Allergic response to nickel containing dental alloys J. Dent. Res. Abst. Special Issue B : 107, 1977.

(32) Morris H.F., Veterans Administration Cooperative Studies Project No : 147 : Association of metallic taste with metal ceramic alloys. Prosthet Dent. 63 : 124-8, 1990.

(33) Söremark R.; Ingels D.; Plett H. et al. Influence of iatrogenic constituents of the teeth. Acta Odont. Scand. 20 : 215-24, 1962.

(34) Söremark R.; "Wing K.; Olsson M. et al. Penetration of metallic ions from restoration into teeth. Prosthet Dent. 20 : 531-39, 1968.

104

G.Ü. Dişfaek. Fak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 105-112, 1993

KEMİKİÇİ DENTAL IMPLANT SULKULER MIKROFLORASINDA PERİODONTOPATOJEN BAKTERİLERİN VARLIĞI

Yrd. Doç. Dr. Tamer ATAOĞLU*, Doç. Dr. Osman ERGANİŞ", Yrd. Doç. Dr. Osman KAYA**, Dt. Servet KESİM*

ÖZET

Çalışmada 13 hastanın 33 kemikiçi dental implantının sulkusu periodontopajen bakterilerin varlığı açısından incelendi. Peri-implant mukoza ve kemik dokusu klinik olarak Gingival İndeks (GI), Sondlama Cep Derinliği (SCD) ve radyolojik olarak periapikal radyograflarla değerlendirildi. Submukozal plak örneklerinden Actinobacillus artinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis ve Prevotella intermedia izolasyonu için selektir ve nonselektif be-siyerleri kullanıldı. Peri-implant yumuşak dokularda hafif enfla-masyon saptandı. A. actinomycetemcomitans 1, P. gingivalis 4, P. intermedia 4 implant sulkusundan izole edildi. Bir implant sulkusunda P. gingivalis ve P. intermedia'nm her ikisi de mevcuttu.

Çalışmadan elde edilen veriler dental implant ve diş sulkusla-rmdaki mikrofloralarm benzerliğine ek kanıt sağlamaktadır.

Anahtar kelimeler : Sulkuler mikroflora, dental implant.

SUMMARY

THE PRESENCE OF PERIODONTOPATHOGEN BACTERIA IN ENDOSSEOUS DENTAL IMPLANT SULCUS MICROFLORA

In this study, 33 endosseos dental implant sulci of 13 patients were examined for the presence of periodontopathogen microor-

(*) S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anafoilim Dalı. (**) S.Ü. Veteriner Fakültesi Bakteriyoloji Bilim Dalı.

105

IMPLANT SULKULER MİKROFLORASINDA PERİODONTOPATOJEN BAKTERİLER

ganisms. Peri-implant mucosa and bone tissue were assesed clinically by Gingival Index (GI) Probing Depth (PD) and radiologically by periapical radiographs. The submucosal plaque samples were cultured on nonselective and selective media for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia. Mild inflammation of soft tissues around implants was determined. A. actinomycetemcomitans was isolated from 1 site, P. gingivalis from 4 sites, P. intermedia from 4 sites. At one site, both P. gingivalis and P. intermedia were detected.

Data obtained from this study provides further evidence for the similarity of the microflora of dental implant and tooth sulci.

Key Words : Sulcular microflora, dental implant.

GİRİŞ

Osseoentegre kemikiçi dental implantlarda uzun süreli başarı, uygulanan cerrahi teknikler ve biyolojik olarak uyumlu materyallerin kullanımı gibi bazı faktörlere bağlanmaktadır (2). Ancak implantlarm klinik başarısında implant sulkuler florası ve çevre dokuların cevabının rolü tam olarak anlaşılamamıştır.

Doğal dişlerde periodontal hastalıklarla subgingival floradaki periodontopatik mikroorganizmaların ilişkisinin kesin olduğu ortaya konmuştur (7, 8, 14). Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa.), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) ve Prevotella intermedia (P. intermedia) belli başlı periodontopatojenlerden bazılarıdır (15, 16, 19). implant sulkuler florasını inceleyen kültür çalışmalarında, sıklıkla olmasa bile, bu mikroorganizmalara rastlanmıştır (1, 11, 12). Ancak bu mikroorganizmaların, periodontal hastalıkta olduğu gibi, implant çevre dokusu sağlığı üzerinde etkili olup olmadıklarının saptanması mevcut çalışmaların verileri ile güçtür.

Bu. çalışmada kemikiçi dental implant uygulanan hastalarda, erken dönemde, implant sulkuler floralarında periodontopatojen mikroorganizmaların varlığının incelenmesi amaçlanmıştır.

106

Tamer ATAOĞLU, Osman ERGANİŞ, Osman KAYA, Servet KESİM

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi kliniklerinde kemikiçi dental implant uygulanan, 23-53 yaş aralığında, sistemik problemi olmayan, 10'u kadın, 3'ü erkek toplam 13 hastanın 33 implantı üzerinde yürütüldü. İncelenen implantların 7'si üst çenede, 26'sı alt çenede yer alıyordu ve operasyon sonrası geçen süreler 3-22 ay arasında değişmekteydi.

İmplant çevresi dokular klinik olarak Gingival İndeks (GI) (9), Williams periodontal sond kullanarak Sondlama Cep Derinliği (SCD) ve her bir implanttan alman periapikal radyograflarla radyolojik olarak değerlendirildi.

İmplant sulkuler alanında plak örneklemesi steril endodontik kağıt koniler yardımıyla yapıldı. Kağıt koniler sulkus içine yerleştirilirken kanama olmamasına dikkat edildi ve sulkus içinde 10 sn süre ile tutuldular. Sonrasında hemen 5 mi steril % 0.6'lık agar katılmış Ringer laktat solüsyonu içeren tüplere alındılar. S.Ü. Veteriner Fakültesi Bakteriyoloji Bilim Dalı laboratuarına 30-60 dk. içinde götürülen örnekler % 5 koyun kanlı agar (trimethoprime 5 mg, sulfadoxime 40 mg/100 nil) ve % 5 oranında at kanı ile hazırlanmış Wilkins-Chalgren Agar (Difco) besi yerlerine ekilerek, aerobik, mikroaerofilik ve anaerobik (Gas Pak Sistem, Oxoid) ortamlarda 37°C de 5-7 gün inkübe edildiler (12). Üreyen mikroor-ganizmaların koloni morfolojileri, pigment özellikleri, oksijenle ilişkileri, Gram boyama tekniği ile boyanma ve hemolitik aktivi-teleri dikkate alınarak izolasyonları ve saf kültürleri yapıldı.

Anaerobik ortamda üreyen, siyah pigmentli koloni oluşturan Gram negatif basiller şüpheli P. gingivalis ve P. intermedia suşları olarak ayrıldılar. P. gingivalis ve P. intermedia'nm son ayrımı Tablo l'de belirtilen testlere (3, 4, 6, 12, 17) göre yapıldı.

BULGULAR

Tablo 2'de hasta grubu ve implantlar hakkında genel bilgiler bulunmaktadır. Operasyon tarihinden çalışmanın yürütüldüğü tarihe kadar implantlarda herhangi bir komplikasyon görülmemiştir.

107

IMPLANT SULKULER MIKROFLORASINDA PERIODONTOPATOJEN BAKTERİLER

Tablo 1 : P. gingivalis ve P. intermedia'nm ayırımında kullanılan testler ve özellikleri.

Test P. gingivalis P. intermedia

Gram boyanma — +Koloni morfolojisi S SSiyah pigment oluşturma + +Hemoliz — —

îndol + +H2S — —

Katalaz + +Jelatin hidrolizi — +UV ile kırmızı floresan — +Koyun eritrositleriyle aglutinasyon + —

Laktoz fermentasyonu + —

Tablo II : Hasta grubu ve implantlar hakkında genel bilgiler.

implant Hasta No. Yaşı Cinsiyeti Lokasyonu Sayısı Yaşı (Ay)

1 50 E Mand. 1 32 32 K Mand. 2 33 29 K Mand. 2 44 23 E Manks. 1 45 35 K Mand. 2 66 37 K Maks. 2 87 41 K Mand. 2 88 48 K Mand. 3 109 37 K Mand. 3 1210 52 E Maks. & Mand. 8 1611 42 K Mand. 2 1812 53 K Mand. 2 1813 44 K Mand. 3 22

108

Tamer ATAOĞLU, Osman EBGANİŞ, Osman KAYA, Servet KESİM

Implantlarm klinik değerlendirmesinde, çevre keratinize yumuşak dokuda hafif enflamasyon mevcuttu, ortalama GI ve SCD değerleri sırasıyla 1.18 ±0.07 ve 1.97 ±0.09 mm olarak bulundu. Radyolojik değerlendirmede, incelenen 33 implantm 3'ünde (% 9.1) implant çevresinde kemik kaybı gözlendi, diğer implantlarda kemik orijinal yerinde ve osseoentegrasyon açısından sağlıklı bulundu.

Mikrobiyolojik değerlendirmede, sulkuslarından P. gingivalis, P. intermedia ve Aa. izole edilen implantların klinik durumu Tablo 3'de verilmiştir. Bu üç mikroorganizmaya toplam 8 implantta (% 24.2) rastlanmıştır. P. gingivalis 4 (% 12.1), P. intermedia 4 (% 12.1), Aa. 1 (% 3) alandan izole edilmiştir. 13 nolu hastanın 3. implantmda P. gingivalis ve P. intermedia'mn her ikisi de izole edilmiş ve radyolojik değerlendirmede aynı implantm boyun kısmında kemik kaybı da saptanmıştır.

Tablo III : A. actînomycetemcomitans (Aa), P. gingivalis (Pg), ve P. inter media (Pi) izole edilen implantlar ve klinik durumları.

Hasta No. (İmp. No.) Kemik Kaybı SCD (mm) GI Aa. Pg. Pi.

7 (D — 1.0 2 — + —

(2) — 2.0 2 — — +

8 (3) — 2.0 1 — + —

10 (1) — 1.5 1 — — +

11 (2) — 2.0 2 + — —

12 (1) — 1.5 1 — + —

13 (2) + 1.5 1 — _ +

(3) + 2.0 1 — + —

109


TARTIŞMA

İmplantlarm uzun süreli klinik başarısında implant sulku-sundaki mikrobiyal floranın etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Literatürde, sayıca fazla olmamakla beraber, bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları periodontopatojen olarak kabul edilen P. gingivalis, P. intermedia, Aa. ve spiroketlerin klinik olarak nispeten sağlıksız implantlarm sulkus florasında yüksek oranlarda bulunduklarını göstermektedir (1, 3, 5,12,13).

Erken dönem sulkus floraları incelenen implantlarm çevre yumuşak dokularında klinik değerlendirmede ortalama GI 1.18 + 0.07, SCD 1.97+0.09 mm olarak bulundu. SCD değeri bu konuda benzer çalışmaları olan Ong ve ark. (2.20+0.16 mm) (12) yakın, Apse ve ark. (3.46 + 6.08 mm) (1) ile Mombelli ve ark. (3.8±1.0 mm) (10) elde ettiği değerlerden daha düşüktür. GI değeri ise Apse ve ark. (0.39 + 0.63) ve Ong ve ark. (0.6±0.13) değerlerinden daha yüksektir. Aradaki küçük farklılıklar incele-nen implantlarm yaş ortalaması, değerlendirme yöntemleri ve ağız hijyeni uygulamalarındaki farklılıklardan kaynaklanabilir.

Mikrobiyolojik değerlendirmede periodontopatojen olarak kabul edilen mikroorganizmalar, incelenen 33 implantm 8'inden (% 24.2) izole edilebilmiştir. Uygulanan farklı tekniklere rağmen, dizayn açısından benzer çalışmaların sonuçları ile uyumluluk görülmüştür (Ong ve ark. (12) % 16.6, Apse ve ark. (1) % 25). Ancak Ong ve ark. (12) inceledikleri implant sulkuslarmdan P. gingivalis izole edemezken, bu mikroorganizmaya çalışmada % 12.2 oranında rastlanmıştır. Apse ve ark. (1) aynı mikroorganizmayı % 17.9 oranında izole etmiştir.

Bu çalışmada incelenen implantlarm yaşları 3-22 ay arasında değişmekteydi ve periodontopatojen olarak kabul edilen mikroor ganizmalarm izole edildiği implantlarm en yenisi 8 aylıktı. Bilindiği gibi periodontopatoj enlerin önemli virulans faktörlerinden birisi de kolonizasyondur (18) ve bu çalışmanın sonuçlarına göre 8 ay, P. gingivalis ve P. intermedia'nm implant sulkuslarma kolonizas-yonunda kritik süreç olarak gözükmektedir.

Sonuç olarak anatomik ve morfolojik farklılıklara rağmen, bu çalışmanın sonuçları, implant ve doğal dişlerin sulkuslarmdaki

110

Tamer ATAOĞLU, Osman ERGANİŞ, Osman KAYA, Servet KESİM

benzerliğe ek kanıt sağlamaktadır, implant sulkuslarınm potansiyel patojen organizmalarca, oldukça kısa sayılabilecek sürede, ko Ionize edilmeleri, implant sağlığını tehdit eden bir unsur olabilir Bu sorunun cevabı da implantın klinik durumu ile sulkuler flora ilişkisini araştıran uzun süreli çalışmalarda bulunacaktır.

K A Y N A K L A R

(1) Apse, P., Ellen, R.P., Overall, CM., Zarb, G.A. : Microbiota and revicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dental implant sulcus : A comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J. Periodont Res. 24 : 96, 1989.

(2) Hobo, S., Ichida, E., Garcia, L.T. : Osseointegration and occlusal rehabilitation. 2"d ed. Quintessence Publishing Co. Tokyo, 1990.

(3) Koneman, Z.W., Allen, S.D., Janda, W.M., Schreckenberger,. P.O., Winn, Jr. W.C.: Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. JB Lippincott Co. Philedelphia, 1992.

(4) Krieg, N.R., Holt, J.G. : Bergey's manual of systematic bacteriology. Vol. 1, "Williams and Wilkins, Baltimore, 1984.

(5) Lekholm, U., Ericsson, I., Adell, R., Slots, J. : The condition of the soft tissues at tooth and fixture abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological study. J. Clin Periodontol 13 : 5>58, 1986.

(6) Lennette, E.H., Bolows, A., Hausler, Jr. W.J., Shadomy, H.J. : Manual of clinical microbiology. 4th ed. American Society for Microbiology Washington, 1985.

(7) Lindhe, J., Liljenberg., B., Listgarten, M.A. : Some microbiological and histological features of periodontal disease in man. J. Periodontol 51 : 264, 1980.

(8) Listgarten, M.A., Hellden, L. : Relative distribution of bacteria at clinically healthy and periodontally diseased sites in humans. J. Clin Periodontol 5 : 115, 1978.

(9) Löe., H., Silness, J. : Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand 21 : 533,1963.

(10) Mombelli, A., van Oosten, M.A.C., Schurch, E„ Lang, N.P. : The microflora associated with succesful and failing titanium implants. Oral Microbiol Immunol 2 : 145, 1987.

Ill


(11) Nakou, M., Mikx, F.H.M., Oostervaal, P.J.M., Kruijsen, J.C.W.M. : Early microbial colonisation of permucosal implants in edentulous patients. J. Dent. Res. 66 : 1654, 1987.

(12) Ong, E.S.M., Newman., H.N., Wilson, M., Bulman, J.S. : The occurence of periodontitis related microorganisms in relation to titanium implants. J. Periodontol 63 : 200, 1992.

(13) Rams, T.E., Roberts., T.W., Tatum, H., Keyes, P.H. : The subgingival microbial flora associated with human dental implants. J. Prosthet Dent. 51 : 529, 1984.

(14) Slots, J. : Subgingival microflora and periodontal disease. J. Clin Periodontol 6 : 351, 1979.

(15) Slots, J. : Bacterial specifity in adult periodontitis. J. Clin Periodontol 13 : 912, 1986.

(16) Slots, J., Listgarten, M.A. : Bacteriodes gingivalis, Bacteriodes intermedius and Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease. J. Clin Periodontol 15 : 85, 1988.

(17) Sneath, P.H.A., Mair, N.S., Sharpe, M.E., Holt, J.G. : Bergey's manual of systematic bacteriology. Vol. 2, Williams and Wilkins, Baltimore, 1986.

(18) Socransky, S.S., Haffajee, A.D. : Microbial mechanisms in the pathogenesis of destructive periodontal disease. J. Periodont Res. 26 : 195, 1991.

(19) Zambon, J.J. : Actinobacillus actinomycetemcomitans in human Periodontal disease. J. Clin Periodontol 12 : 1, 1985.

112

G.Ü. Dişhek. Pak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 113-122, 1993

KEMİKİÇİ DENTAL İMPLANTLARDA SULKULER SIVI ASPARTAT AMİNOTRANSFERAZ DÜZEYLERİ

Yrd. Doç. Dr. Tamer ATAOĞLU*, Prof. Dr. Behiç SERPEK**, Dt. Mihtikar YÜCEL*, Vet. Hek. Seyfullah HALİLOĞLIP*

ÖZET

Çalışmada, 8 hastanın 14 kemikiçi dental implantınm sulkuler sıvı Aspartat aminotransferaz (ssAST) düzeyleri saptandı ve aynı hastaların plazma AST (pAST) düzeyleri ile karşılaştırıldı. Peri-implant dokular klinik olarak Gingival İndeks (GI), Sondlama Cep Derinliği (SCD) ve radyolojik olarak periapikal radyograflarla değerlendirildi. Sulkuler sıvı şeritler halinde kesilmiş filtre kağıtları yardımıyla toplandı ve ticari kit kullanılarak AST düzeyleri belirlendi. GI, SCD, ssAST ve pAST ortalama değerleri sırasıyla 0.86+0.18, 1.73±0.16 mm, 753.6± 160.46 U/l ve 12.04±2.63 U/l olarak bulundu. ssAST ve pAST arasındaki fark istatistiki açıdan anlamlıydı (p<0.001). implant yaşı arttıkça ssAST düzeyinde düşme saptandı.

pAST düzeylerine göre büyük ölçüde yüksek bulunan ssAST düzeylerinin kemikiçi dental implantlar çevresindeki doku yıkımının göstergesi olabileceği kanısına varıldı.

Anahtar Kelimeler : Dental implant, sulkuler sıvı.

SUMMARY

CREVICULAR FLUID ASPARTATE AMINOTRANSFERASE LEVELS OF ENDOSSEOS DENTAL IMPLANTS

In this study, crevicular fluid Aspartate aminotransferase (cFAST) levels of 14 endosseos dental implants of 8 patients were

(*) S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı. (**) S.Ü. Veteriner Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı. 113

IMPLANT SULKULER SIVI AST DÜZEYLERİ

determined and compared with plasma AST (pAST) levels of same patients. The peri-implant tissues were assesed clinically by Gingival Index (GI), Probing Depth (PD) and radiologically by periapical radiographs. Crevicular fluids were collected by precut filter papers strips and analyzed by commercially available kits for AST levels. The mean values of GI, PD, cFAST and pAST are 0.86 + 0.18, 1.73±0.16 mm, 753.6 + 160.46 U/1 and 12.04+2.63 U/1 respectively. The difference between cFAST and pAST was statistically significant (p< 0.001). The cFAST levels decreased as implants aged.

It was considered that the level of ssAST significantly higher than pAST may be a marker of tissue destruction around endosseos dental implants.

KeyWords : Dental implant, crevicular fluid.

GİRİŞ

Kemikiçi dental implantlarm çevre yumuşak ve sert dokularında mikrobiyal plağa cevap olarak gelişen «peri-implantitis», implantlarm uzun süreli klinik başarısını etkiliyor görünmektedir (11). Ayrıca dental implantlarda sulkuler flora kompozisyonu ve ona karşı enflamatuar hücre infiltrasyonu, sulkuler sıvı oluşumu şeklindeki çevre dokuların cevabı periodontal hastahklardaki lezyona benzerlik gösterir (6, 8, 12, 13).

Episodik karaktere sahip olan periodontal hastalıkların aktif dönemlerinin belirlenmesinde yetersiz kalan klasik teşhis yöntemlerinin yerine, doku cevap faktörlerine dayanan yeni yöntemlerin kullanımı bu problemin çözümünde umut verici görünmektedir. Bu amaçla kan hücreleri, serum, dişeti cep sıvısı materyalleri üzerinde durulmaktadır. Ancak 40'dan fazla komponenti ile üzerinde en çok durulan dişeti cep sıvısının sadece bir kaç komponenti periodontal doku yıkımı ile ilişki göstermektedir. Aspartat aminotrans-feraz (AST) bu komponentlerden birisidir (9) ve Chambers ve ark. (2) aktif periodontal doku yıkımı ile dişeti cep sıvısındaki AST düzeyi arasında ilişki olduğunu belirtmişlerdir.

Kemikiçi dental implantlarm çevre dokularında gelişen lez-yonlarm, periodontal lezyonlara benzemesi, periodontal doku yı-

114

Tamer ATAOĞLU, Behiç SERPEK, Mihtikar YÜCEL, Seyfullah HALİLOĞLU

kimi ile ilişkili dişeti cep sıvısı komponentlerinin implant çevre dokularının yıkımında da kriter oluşturabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, çalışmada implant çevresi dokuların sağlığını değerlendirmek üzere implant sulkuler sıvı AST (ssAST) düzeylerinin belirlenmesi ve aynı hastaların plazma AST (pAST) düzeyleri ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi kliniklerinde kemikiçi dental implant uygulanan, sistematik problemi bulunmayan, 23-53 yaş aralığında, 4'ü erkek, 4'ü kadın toplam 8 hastanın, 14 implantı üzerinde yürütüldü. İncelenen implantların 10'u üst çenede, 4'ü alt çenede yer alıyordu ve operasyon sonrası geçen süreler 2-18 ay arasında değişmekteydi.

Implant çevresi yumuşak dokular klinik olarak Gingival İndeks (GIP ve Williams periodontal sondu kullanılarak Sondlama Cep Derinliği (SCD) ile değerlendirildi, implant çevresi kemik dokusu her bir implanttan alman periapikal radyograflarla radyolojik olarak incelendi.

İmplantlardan sulkuler sıvı 2x8 mm'lik standart boyutlarda şeritler halinde önceden kesilen filtre kağıtları yardımıyla toplandı. Örnekleme öncesi her bir implant için 5'er adet kağıt şeritin, Eppendorf tüpleri içinde, tartılarak darası alındı. Örnekleme anında kağıt şeritler, üzerinde 1 mm'lik mesafede açılan rehber çentiklere kadar, sulkus içine sokuldu ve salya ile kontaminasyon veya sulkus içinde kanama oluşturulmamasına özen gösterilerek, 1 dakika süre ile sulkuler sıvı emdirildi. Tüpler kağıt şeritlerle tekrar tartıldı ve absorbe edilen sulkuler sıvı miktarı hesaplandı. Toplanan sulkuler sıvının 1 mg'ı 1 \xl kabul edildi ve analizlerde 1 mg sulkuler sıvı 1 p,l olarak kullanıldı. Tüm hastalardan venöz kan örnekleri heparinli tüplere alındı ve plazmaları elde edildi.

pAST ve ssAST düzeyleri S.Ü. Veteriner Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı laboratuarında analiz edildi. Bu amaçla sulkuler sıvı emdirilmiş kağıt şeritlerin bulunduğu tüplere 200 LİI PBS tampon eklenerek yaklaşık 2 saat süre ile 4-6°C da bekletildi. Sonrasında 1 dakika vortexlenen tüplerin üst kısmından alınan 100 Ltl

115


çözeltideki ve plazma örneklerindeki AST düzeyleri ticari AST kit (Transaminasas GOT 200, Wiener Lab.) kullanılarak saptandı.

Verilen istatistiksel analizinde pAST ve ssAST düzeyleri arasındaki farklılıklar «Student-t testi», GI, SCD ve implant yaşı'nın ssAST düzeyi ile ilişkileri «Korelasyon ve Regresyon analizi» (14) ile belirlendi.

BULGULAR

Hasta grubu ve implantlar hakkında genel bilgiler Tablo l'de görülmektedir. Araştırmada klinik değerlendirmede implantlann çevresindeki yumuşak dokuda GI değeri 0.86±0.18, SCD değeri 1.73±0.16 mm olarak bulundu. Çevre kemik dokusu ile implant yüzleşmesi radyolojik değerlendirmede osseoentegrasyon açısından olumluydu.

Ortalama pAST ve ssAST düzeyleri sırasıyla 12.04±2.63 U/l ve 753.6± 1.60.46 N/l olarak saptandı. pAST düzeyi sadece bir hastada (23.9 U/l) normal değerden (4-20 U/l, Wiener Lab.) biraz yüksek bulundu. Hastaların tümünde implant ssAST düzeyleri pAST

Tablo 1 : Hasta grubu ve implantlar hakkında genel bilgiler

Hasta No. Yaşı Cinsiyeti implant Sayısı Yaşı (Ay)

1 53 K 22* 12.6

3* 0.0

4 42 K 2

5 49 E 2

6 37 K 2

7 52 E 2

8 42 K 2

2.0

1066.6 16.4

5.5

6.0

7.0

16.0

18.0

116


düzeylerinden daha yüksekti ve ortalamalar arası fark anlamlıydı (p<0.001) (Tablo 2). SCD-ssAST ve GI-ssAST düzeyleri arasında istatistiki açıdan önemli bir ilişki bulunamadı (r=0.387, r=0.070) (p>0.05). Ancak implant yaşı arttıkça ssAST düzeylerinin düşme eğilimi gösterdiği ve düşmenin istatistiki açıdan önemli olduğu saptandı (r=0.667) (p<0.01).

Tablo II: pAST ve implant ssAST değerlerinin hastalara göre dağılımı

Hasta No. pAST (U/l) ssAST (U/l)

1 9.8 1700.0

1027.8

2 12.6 1066.6

3 0.0 16.4

4 8.5 823.0

1133.0 5 23.9 833.3

866.6 6 13.0 1895.6

695.6 7 8.3 62.5

98.4 8 20.3 164.8

166.7 n 8 14

X±S:x 12.04±2.6 753.6+160.46**

* Tek implant bulunan hastalar

** p<0.001

117


Resim 1 : Stereo ölçüm mikroskobu

Resim 2 : Uzun kıon kenarı (X10 büyütme) d : diş dokusu k : kron

118

m

Tamer ATAOGLU, Behiç SERPEK, Mihtikar YÜCEL, Seyfullah HALİLOĞLU

i\

ti

■«.t

Resim 4 : Açık kron kenarı (X10 büyütme) d : diş dokusu k: kron

Resim 3 : Kısa kron kenarı (X10 büyütme) d : diş dokusu k : kron

119

IMPLANT S ÜLKÜLER SIVI AST DÜZEYLERİ

TARTIŞMA

AST hücreiçi bir enzimdir ve hücre ölümünde açığa çıkar. Hücre ölümü doku yıkımının önemli bir parçası olduğundan, bu enzim düzeyinin periodontal hastalık aktivitesi ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüş (9), deney hayvanlarında ve insanlarda yapılan çalışmalarla AST'm dişeti cebi sıvısındaki düzeyleriyle periodontal doku yıkımı arasında ilişki olduğu ortaya konmuştur (2, 3, 5, 10).

Periodontal hastalıkta dişeti enflamasyonu, cep derinliği ve alveoler kemik kaybıyla beraber dişeti cebi sıvısında artış gösteren bir diğer enzim koUagenazdır (15). Kollagenaz aktivitesinin osseoentegre implantların sulkuler sıvısında da arttığı saptanmıştır (1). Fakat literatürde dental implantların ssAST düzeylerini araştıran bir çalışmaya rastlanamamıştır.

Bu çalışmada, hastaların pAST düzeyleri ile implant ssAST düzeyleri arasında belirgin farklılık olduğu (p< 0.001) ve implant yaşı ile ssAST düzeyi arasında ters bir ilişki bulunduğu görülmüş, ssAST düzeylerinin pAST düzeyinden yüksek olmasının implant çevre dokularındaki hücre yıkımının bir göstergesi olabileceği düşünülmüştür. Araştırmada, implant yaşının artmasıyla ssAST düzeylerinin düşme eğilimi göstermesinin, implant uygulanmasından sonra gerçekleşen yoğun doku remodelasyonundan ileri gelebileceği sonucuna varılabilir.

Literatürde periodontal hastalıklarda yumuşak dokudaki enf-lamatuar değişikliklerin dişeti cebi sıvısındaki AST düzeyi ile ilişkisi tartışmalıdır. Chambers ve ark. (2) dişeti cebi sıvısındaki AST düzeyini dişeti enflamasyonu ile ilişkisiz bulurken, Persson ve ark. (11) ilişkili olduğunu rapor etmiştir. Bu çalışmada da, implant çevresi yumuşak dokulardaki enflamatuar değişiklikler ve cep derinliği ile ssAST düzeyleri arasında, Chambers ve ark. (2) bulgularına uyumlu olarak, anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Günümüzde kemikiçi dental implantlarda osseoentegrasyonun ve çevre dokularda sağlığın değerlendirilmesinde yumuşak dokuda enflamasyon şiddeti, sulkus derinliği ve mobilite gibi parametreler ile radyografi gibi yöntemler kullanılmaktadır. Periodontal doku sağlığının değerlendirilmesinde de kullanılan bu parametreler aslında ilerlemiş doku yıkımının bulgularını saptarlar. Bu nedenle, klinik bulgular ortaya çıkmadan hücresel seviyede doku yi-

120


kimini belirleyebilecek teşhis yöntemlerine gereksinim vardır ve implant ssAST düzeyinin bu amaçla kullanılabilecek bir parametre olabileceği düşünülmektedir.

K A Y N A K L A R

(1) Apse, P., Ellen, R.P., Overall, CM., Zarb, G.A. : Microbiota and Crevicıüar Fluid Collagease Activity in the Osseointegrated Dental Implant Sulcus : A Comparison of Sites in Edentulous and Partially Edentulous Patients. J. Periodont Res. 24 : 96, 1989.

(2) Chambers, D.A., Crawford, J.M., Mukerjee, S., Cohen, R.L. : Aspartate Aminotransferase Increases in Crevicular Fluid During Experimental Periodontitis in Beagle Dogs. J. Periodontol 55 : 526, 1984.

(3) Chambers, D.A., Imrey, P.B., Cohen, R.L., Alves, M.E.A.F., McSwiggin, T.A. : A Longitudinal Study of Aspartate Aminotransferase in Human Gingival Crevicular Fluid. J. Periodont Res. 26 : 65, 1991.

(4) Hobo, S., Ichida, E., Garcia, L.T. : Osseointegration and Occlusal Rehabilitation. 2nd ed Quintessence Publishing Co. Tokyo, 1990.

(5) Imrey, P.B., Crawford, J.M., Cohen, R.L., Alves, M.E.A.F., Swiggin, T.A. : A Cross-sectional Analysis of Aspartate Aminotransferase in Human Gingival Crevicular Fluid. J. Periodont Res. 26 : 75, 1991.

(6) James, R.A. : Peri-implant Considerations. Dent. Clin North Am 24 : 415, 1980.

(7) Löe, H., Silness, J. : Periodontal Diseases in Pregnancy. I. Prevalence and Severity. Acta Odontol Scand 21 : 533, 1963.

(8) MoKinney, R.V., Steflik, D.E., Koth, D.L. : Evidence for a Biological Seal at the Implant-Tissue Interface. In : McKinney, R.V., Lemons, J.E. eds. The Dental Implant Clinical and Biological Response of Oral Tissues. PGS Publishing Co. Littleton, 1985.

(9) Page, R.C. : Host Response Tests for Diagnosing Periodontal Diseases. J. Periodontol 63 : 356, 1992

(10) Persson, G.R., De Rouen, T.A., Page, R.C. : Relationship Between Gingival Crevicular Fluid Levels of Aspartate Aminotransferase and Active Tissue Destruction in Treated Chronic Periodontitis. J. Periodont Res. 25 : 81, 1990.

121


(11) Persson, G.R., De Rouen, T.A., Page, R.C. : Relationship Between Levels of Aspartate Aminotransferase in Gingival Crevicular Fluid and Inflammation. J. Periodont Res. 25 : 17, 1990.

(12) Smithloff, M., Fritz, M.E. : Use of Blade Implants in a Selected Population of Partially Edentulous Adults. A Ten-Year Report. J. Periodontal 53 : 413, 1982.

(13) Stallard, R.E. : The Periodontal-Implant Junction. In : McKinney, R.V., Lemons, J.E. eds. The Dental Implant Clinical and Biological Response of Oral Tissues. PGS Publishing Co. Littleton, 1985.

(14) Sümbüloğlu, K. : Sağlık Bilimlerinde Araştırma Teknikleri ve İstatistik. Matiş Yayınları, Ankara, 1978.

(15) Villela, B., Cogen, R.B., Bartolucci, A.A., Birkedal-Hansen, H. : Collagenolytic Activity in Crevicular Fluid from Patients with Adult Periodontitis, Localized Juvenile Periodontitis and Gingivitis, and from Healthy Control Subjects. J. Periodont Res. 22 : 381, 1987.

122

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt X, Sayı 1, Sayfa 123-130, 1&93

SABİT PROTETİK RESTORASYONLARIN KRON KENARLARININ MARGINAL UYUM VE ORJİNAL DİŞ BOYUTLARINA UYGUNLUK YÖNÜNDEN ARAŞTIRILMASI

Cihan AKÇABOY*, Hişam DEMİRKÖPRÜLÜ**, Özgül KARACAER**, Caner Yılmaz**

ÖZET

Sabit protetik tedavide restorasyonun başarısını belirleyen önemli faktörlerden ikisi, restorasyon konturlarınm yerini aldığı doğal diş boyutlarına uygunluğu ve kron kenarlarının preparasyon bitim sınırı ile gösterdikleri uyumdur. Bu şartlar yerine getirildiğinde protez doğal bir görünüm kazanır, fonasyonda ortaya çıkabilecek bozukluklar engellenir ve dişeti sağlığı, fizyolojik ilişkiler ile nöromusküler denge korunur. Rutin klinik uygulamalarda bahsedilen uyumun sağlanıp sağlanamadığının saptanması amacı ile 40 adet restorasyonlu diş üzerinde çeşitli ölçümler yapılmış, sonuçta genel olarak doğal diş restorasyon konturları ve kron ke-narı-preparasyon bitim sınırı arasında ideal bir uyumun olmadığı saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler : Kron, marginal uyum, diş boyutu.

SUMMARY

AN EVALUATION OF THE CROWN MARGIN FITNESS AND ITS COUNTURS DIMENSION VERSUS NATURAL TOOTH

The crucial two factors determining the success of restoration in fixed prosthetic treatment are, the conveience of the restorations

(") G.Ü. Dişhekimliği Fak. Protet. Diş Ted. Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. (**) G.Ü. Dişhekimliği F,ak. Protet. Diş Ted. Anabilim Dalı Araş. Görevlisi Dr.

123

SABİT PROTETİK KRON KENARLARININ ORJİNAL DİŞ BOYUTLARINA UYGUNLUĞU

counturs to the natural tooth dimension taking place of it and the harmony between the gingival margin of the crown and the marginal termination of the preparation. When conditions are met the prosthesis gains a natural sigth. The malfunction that can come out in fonation are prevented and gingival health, physiyologic relations and nouromusculer balance is kept. In order to find out these measures have been taken on 40 tooth restorations and finally it has been found out that there is no convenience between the restoration counturs and the natural teeth dimension and the marginal termination of the preparation and gingival margin of the crown.

GİRİŞ

Protetik diş tedavisinin önemli bir bölümünü kapsayan sabit protetik restorasyonların başarısı bir anlamda doğal diş yapı ve konumuna benzemesine bağlıdır. Sabit protetik restorasyonlarda kullanılan materyallerin sertlik, elastikiyet, renk, biyolojik uyum, stabilite ve benzeri gibi bir çok özelliğinin doğal dişlere benzemesinin yanı sıra köprü gövdelerinin dışında restorasyonun konum ve konturlarmın yerini aldığı doğal dişlere benzemesi başarının önde gelen faktörlerindendir. Benzer şekilde kron kenarı-preparas-yon sınırı ilişkisinin çok dikkatli bir şekilde oluşturulması diş, dişeti, periodonsiyum sağlığı ve hijyenin korunabilmesi açısından önemlidir. Bütün bunlara karşın pratik uygulamalarda bahsedilen özelliklerin tam olarak sağlanabildiği şüphelidir.

Bu araştırmanın amacı kron konturlarmın doğal diş boyutlarına uygunluğunun ve kron kenarı-preparasyon bitim sınırı uyumunun araştırılmasıdır.

MATERYAL VE METOD

Araştırma G.Ü. Dişhekimliği Fak. Protetik Diş Tedavisi Ana-bilim Dalı klinik ve laboratuvarlarında yürütülmüştür.

Araştırma iki bölüm halinde gerçekleştirilmiştir. Birinci bölümde; bitmiş kron restorasyonun boyutlarının yerini aldığı doğal diş boyutlarına uygun olup olmadığının saptanması amacı ile köp-

124

Cihan AKÇABOY, Hişam DEMİRKÖPRÜLÜ, Özgül KARACAER, Caner YILMAZ

rü ayağı olarak kullanılacak 30 adet diş seçilmiştir. Ayak olarak kullanılacak bu dişlerin çürük yada herhangi bir bozucu defektlere sahip olmamasına, konum anomalisi göstermemesine, anatomik şekil ve ilişki açısından normal olmasına özen gösterilmiştir. Bu dişlerden 10 adedi insisiv, 10 adedi premolar ve 10 adedi molar diş olmak üzere inceleme kapsamına alınmıştır.

Dişler kesilmeden önce Putty Wash tekniği ile standart ölçü kaşığı kullanılarak ölçüleri alınmış (Durosill L, Durosill S. Dunnflie Berd, Cetradent, München) ve bekletilmeden sert alçı ile (Calestone, De Tray, Dentsplay S.A.) üreticisinin önerileri doğrultusunda modelleri elde edilmiştir. Daha sonra kişi farkı gözetmeksizin diş kesimleri tamamlanmış ve rutin laboratuvar işlemleri ile protezler bitirilmiştir. Köprüler ağıza simante edilmeden önce çalışma modelleri ile restorasyonlar toplanmış ve ölçümleri yapılmıştır.

Ölçümler dişler kesilmeden önce elde edilen modeller üzerinde ayak dişlerin vestibulooral yönde en geniş yerinde 1. ölçüm, çalışma modellerinde aynı bölgede 2. ölçüm, bitmiş restorasyonlarda yine aynı bölgeden 3. ölçümleri yapılmıştır. Ölçümler iki araştırmacı tarafından ayrı ayrı yapılmış ve elde edilen değerlerin ortalamaları alınmıştır. Bu şekilde toplam 180 adet ölçüm yapılmıştır.

Araştırmanın ikinci bölümünde; kron kenarı-diş uyumunu araştırmak amacı ile çeşitli nedenlerle çekim endikasyonu konulmuş 10 adet diş kullanılmıştır. Bu dişler bir klinisyen tarafından klinikte rutin olarak uygulanan metodlarla veneer kron yapılmak üzere kesimleri yapılmıştır. Daha önce açıklanan yöntemle ölçü alınmış ve sert alçıdan modeller elde edilmiştir. Hastanın dişlerine aynı seansta geçici kronlar takılarak birinci işlem tamamlanmıştır. İkinci seansta laboratuvardan gelen kronlar gerekli kontroller yapıldıktan sonra polikarboksilat simanla (Adhesor carboxy, Spofa Dental, Praha) simante edilmiştir. Simantasyondan sonra dişler çekilerek akrilik bloklara gömülmüştür. Vestibul oral yönde su soğutmalı separe ile kesilmiş ve kesit yüzeyleri sıfır numara su zımparası ile düzgünleştirilmiş ve parlatılmıştır. Bu şekilde hazırlanan kron-diş kesitleri sterio ölçüm mikroskobunda (0.01) mm hassasiyetinde ölçümler yapılarak, kron kenarı ile kesim bitiş sınırı

125


arasındaki açıklık ve uzunluk uyumundaki sapmalar değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Dişler kesilmeden önce alınan ölçümlerin (1. Ölçü) ortalamaları tablo I'de görülmektedir. Kesim öncesi diş boyutları ortalamaları (mm) :

Kesici dişler : 7.27

Premolar dişler : 8.19

Molar dişler : 10.57

Diş kesimi sonrası alınan ölçümlerin (2. ölçüm) ortalamaları tablo Il'de görülmektedir. Kesim sonrası diş boyutları ortalamaları (mm) :

Kesici dişler : 6.06 Premolar dişler : 7.17


Restorasyonlardan elde edilen ölçümlerin (3. Ölçüm) ortalamaları tablo IlI'te görülmektedir. Restorasyon boyutlarının ortalamaları (mm) :

Kesici dişler : 8.34 Premolar dişler : 9.59


Araştırmanın ikinci bölümünü teşkil eden kron kenarı ve diş uyumu ile ilgili ölçümler tablo IV'de görülmektedir :

126

SABİT PROTETİK KRON KENARLARININ ORJİNAL DIŞ BOYUTLARINA UYGUNLUĞU

Diş No. Kesit Yeri Açıklık (mm) Uzunluk (mm)

1 V 0 -0.56

p 0 -0.43 2 V 0.75 -0.82

p 1.60 1.35 3 V 0.92 1.23

p 0.25 0.66 4 V 0.47 0.83

p 0.58 0.62 5 V 1.41 2.19

p 0.50 1.30 6 V 0 0

p 0.15 0.26 7 V 0.28 0.94

p 0.26 0.62 8 V 0 -0.50

p 0 -0.58 9 V 1.83 3.10

p 1.68 2.93 10 V 0.27 0.93

p 0.51 0.84

(-) Değerler kron kenarının, kesim bitim sınırından kısa. (V) Vestibul, (P) Palatinal yüzey.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Protez kavramının ana fikri herhangi bir protezin yerini aldığı kayıp organa işlev, estetik ve yapı olarak benzemesidir. Bu benzerlik ne kadar büyük olursa protezin başarısıda o ölçüde fazla olacaktır.

Kuşkusuz bu benzerliği her zaman elde etmek mümkün değildir. Dental protezler açısından konuya bakıldığında özellikle sabit protetik restorasyonlarda boyut, bu benzerliğin yakalanmasında önemli bir faktördür. Herhangi bir şekil, pozisyon yada morfolojik yapı anomalisi göstermeyen dişler köprü ayağı olarak kullanıldıklarında temel yaklaşım, kesimle kaldırılan diş yapısı kalınlığının

127


restoratif materyaller ile restore edilmesidir. Böylece protez doğal bir görünüm kazanacaktır. Dişeti sağlığı korunacak, fonasyon-da ortaya çıkabilecek bozukluklar önlenecek ve normal fizyolojik ilişkiler sağlanarak nöromusküler denge korunacaktır.

Akrilik fasetli metal destekli bir veneer kron için vestibul yüzde Yavuzyılmaz (7) 1.2 mm, oral yüzde 0.5 mm diş yapısının kaldırılmasını önermektedir. Çuhadaroğlu (1), oral yüzdeki kesimi 0.5 mm olarak önerirken vestibul yüzde 1.5 mm kadar kesim yapılması gerektiğini belirtmektedir. Schillinburg (6), vestibul yüzdeki rehber olukların derinliğinin 1 mm olması gerektiğini işaret etmektedir. Dykeme (2) ise oral yüzdeki kesimin 0.3-0.5 mm olması gerektiğini bildirmiştir.

Araştırmada kesim miktarı sadece vestibulooral yönde de-ğerlendirilmiştir. Çünkü oklüzal yönde bitmiş kronun doğal dişe göre daha uzun olması kronun yükseklik yapması ile sonuçlanacak ve hekim tarafından düzeltilebilecektir. Benzer şekilde kısa olması yine hekim tarafından saptanabilecektir. Buna karşın vestibulooral yönde boyut fazlalığı yada eksikliğinin hekim tarafından tespit edilmesi zordur.

Vestibulooral yönde yapılan ölçümlerde ortalama diş boyutları kesici dişlerde 7.27 mm, premolar dişlerde 8.19 mm, molar dişlerde ise 10.57 mm'dir. Kesim sonrası diş boyutları ise kesici dişlerde 6.06 mm, premolar dişlerde 7.17 mm ve molar dişlerde 9.36 mm olarak bulunmuştur. Buna göre kesici dişlerdeki kesim miktarı 1.21 mm, premolarlarda 1.02, molar dişlerde ise 1.21 mm'dir. Elde edilen değerlendirmeler sonucunda, dişlerin vestibulooral yönde az olmakla beraber alt sınıra yakın bir değerde kesildiği ortaya çıkmaktadır. Bitmiş restorasyonların aynı yönde boyutları ölçüldüğünde kesici dişlerde 8.34 mm, premolar dişlerde 9.59 mm, molar dişlerde ise 11.34 olduğu saptanmıştır. Buna göre vestibulooral yönde kesici dişlerde 1.07 mm, premolar dişlerde 1.4 mm ve molar dişlerde 0.77 mm boyut fazlalığı tespit edilmiştir (Şekil 1).

128


Boyut fazlalığmdaki bu durum kesim miktarının az olmasına muhtemelen kullanılan döküm metalinin fiziksel özelliklerine ve teknik elemanın el becerisine yada renk değişikliği kaygısıyla estetik materyalin kaim şekillendirilmesine bağlıdır.

Araştırmanın ikinci bölümünde kron kenarı-kesim bitim sınırı uyumu araştırılmıştır. Preparasyonun bitim sınırı dişeti hizasında, üstünde yada altında sonlanabilir (5). Kron bitim sınırı pre-parasyon bitim sınırında sonlanmalı, kesilmiş bölgeyi açıkta bırakmadığı gibi kesimi yapılmamış bölgeye de uzanmamalıdır (Şekil 2). Böylece dentin hassasiyeti önlenmiş, dişeti sağlığı korunmuş ve çürükler için predileksiyon noktaları oluşturacak retansiyon bölgeleri engellenmiş olunacaktır.

Alman kesitlerden yapılan ölçümlerde; 20 ölçümden 5 tanesinde tam uyum gözlenmiştir. Diğerlerinde yapılan ölçümlerde yatay yönde açıklık tespit edilmiştir. Tüm ölçümlerin ortalaması vestibul tarafta 0.58 + 0.13 mm olarak tespit edilmiştir.

Preparasyon bitim sınırı ile kron kenarı arasında yapılan ölçümlerde birisinde tam uyum gözlenirken 4 ölçümde kron kenarının kısa olduğu, 15 ölçümde ise kron kenarının preparasyon bitim sınırında dikey yönde kesim sınırından daha uzun şekillendiği saptanmıştır. Dikey yöndeki uzunluk ortalama 1.25 mm, oral tarafta ise 1.07 mm'dir.

Goldfogel ve Bonberg (4), üniversitelerde yaptıkları bir ankette öğrencilerin % 50'si kron kenarının modelasyonunda normalden daha kalın şekillendirdiklerini ve % 57'sinin hasta ağzında siman-tasyondan önce veya sonra kron kenarı üzerinde herhangi bir müdahalede bulunmadıklarını açıklamışlardır. Felton ve ark.ları (3),

129


29 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada kron kenarı-diş uyumu arasındaki sapma 0.16 ±0.13 mm olarak saptamışlardır. Açıklığın artması ve kron kenarının uzun olması kesin olarak periodontal sorunlara yol açtığını belirtmişlerdir.

Genel olarak kronların yatay yönde açıklık göstermelerinin nedeni muhtemelen modelasyon sırasında kullanılan separatörlerin kalınlığına, mum modelinin deformasyonuna, kullanılan döküm metalinin türüne, yada dökülen kronun iç yüzünden taşlanmasına bağlıdır. Goldfogel (4) ve Felton (3) bu nedenlere ilaveten simantasyo-nun ve kron kenarının tesfiye ve polisajın etkili olabileceğini belirtmişlerdir. Dikey yöndeki uyumsuzluğun sebebi ise modelasyon, polisaj ve teknik elemanların alçı model üzerinde yaptıkları kazımalar olabilir.

KAYNAKLAR

(1) Çuhadaroğlu, İ. : Kron-köprü Protezi. Ayyıldız Matbaası, Ankara, 1973. (2) Dykema, R.W., Goodacre, C.J., Phillips, R.W. : Johnston's Modern

Practice in Fixed Prothodontics. 4th Ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1986.

(3) Felton, D.A., et al. : Effect of in vivo crown margin discrepancies on periodontal health. J. Prosthet. Dent., 66 (3) : 357-364, 1991.

(4) Goldfogel, M.H., Bomberg, T.J.: Gingival margin finishing on castings : Current teaching. J. Prosthet. Dent., 55 (4) : 510-512,1986.

(5) Orkin, D.A., Reddy, J., Bradshaw, D. : The relationship of the position of crown margins to gingival health. J. Prosthet. Dent., 57 (4) : 421-424,1987.

(6) Schillingtrarg, H.T., Hobo, S., Whitsett, L.D. : Fundamentals of fixed prosthodontics. Second Ed., Quintessence Puplishing Co., Chicago, 1981.

(7) Yavuzyilmaz, H. : Metal destekli estetik (veneer kaplama) kronlar. G.Ü., B.Y.Y.O. Matbaası, Ankara, 1985.

130


MİYOFASİAL AĞRI VE DİSFONKSYON SORUNLU HASTALARDA KLİNİK YAKLAŞIMLAR

ÖZET

Dt. Salih SARAÇGÎL*, Dr. Nihal TAŞ", Dr. Derviş YILMAZ***, Dr. Celil DİNÇER****, Dr. Şule YÜCE.TAŞ*****, Dr. Sibel ÇUBUKÇU******

Temporomandibular eklem (TME) disfonksiyon terimi TME'in fonksiyonel ve yapısal rahatsızlıklarını tanımlamaktadır. Genel olarak okluzal düzensizlik ve emosyonel faktörler etyolojide pirimer rol oynarlar. Miyofasial ağrı ve disfonksyon sorunlu hastalar, sıklıkla sabahları artan hareket kısıtlılığı, çiğneme güçlüğü ve şiddetli ağrıdan şikayetçi olup günün diğer saatlerinde, ağrı ve fonksiyon kaybının şiddetini azalttığını ifade ederler. Anamnezde rahatsızlığın belli dönemlerde artması dikkat çekicidir.

MPD'nin tedavisi medikal, okluzal apereyler, fizik tedavisi ve izometrik eksersizlerdir. Bu yöntemlerden herhangi birisinin ek sikliği tedavinin başarısını olumsuz yönde etkiler. Ancak tedavi, bu yöntemlerlede sımrlandırılmamalıdır. Bu çalışmada MPD şikayeti olan hastalara, medikal, okluzal apereyler, fizik tedavi ve izometrik eksersizler bir bütün halinde uygulanmış ve tedavinin klinik başarısı tartışılmıştır.

Araştırmada, Gazi Ü. Dişhekimliği Fakültesi Cerrahi A.B.D.'na, TME bölgesinde rahatsızlık nedeni ile başvuran 187 hasta incelen-

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Cerrahi A.B.D. Araş. Gör. Dt. (**) G.Ü. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D. Yrd. Doç.

(***) G.Ü. Dişhek. Fak. Cerrahi A.B.D. Doç. Dr. (****) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. A.B.D. Doç. Dr.

(*****) G.Ü. Dişhek. Fak. Cerrahi A.B.D. Prof. Dr. (.......*) G.Ü. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D. Araş. Gör. Dr,

131

M1Y0FASİAL AĞRI VE DİŞ FONKSİYON SORUNLU HASTALARDA KLİNİK YAKLAŞIMLAR

mis ve bu hastaların klinik ve radyolojik muayenesini takiben MPD tanısı konan 41 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Anahtar Kelimeler : Miyofasial Ağrı ve Disfonksiyon., TME.

SUMMARY

CLINICAL APPROACH TO PATIANTS WITH MYOFASIAL PAIN AND DYSFUNCTION

«TMJ muscle dysfunction» term defines symptoms of functional and structural disturbances of TMJ and muscles. Generally occlusal irregularities and emotional factors play the primary role in the etiology. Patient with myofacial pain and disfunction syndrome, often complains of increasing motion limitation, mastication and severe pain problems in the mornings decreasing the severity of the pain and dysfunction at the other times of the day. Increasing of the complains at certain periods of time is very obvious in the dental history of the patients.

Treatment of MPD includes both medican and physcal therapy, occlusial splints and Isometric exercises. One of the absence of these methods, decreases the success of the treatment. But the treatment shuld not be limited with these methods.

In this study patients, who had MPD complaints were treated with medical, occlusal splints, physcal treatment and isometric exercises. As a whole, the success of the treatment was discussed.

In this study, 187 patients with TMJ. Complaints were evaluated after clinical and radiological examination. 41 of these patients were diagnosed as having MPD and included in this study.

Key Words : Myofasial Pain and Dysfunction. TMJ.

GÎRÎŞ

TME kas disfonksiyon terimi, TME ve kasların fonksiyonel ve yapısal rahatsızlıkları durumundaki semptomları tanımlamaktadır. Bu semptomlar kulağın ön kısmında donuk ağrı veya acı, bazen

132

Salih SARAÇGİL, Nihal TAŞ, Derviş YILMAZ, Celil DİNÇER, Şule YÜCETAŞ, Sibel ÇUBUKÇU

baş ve boyuna yayılan ağrılardır. Çiğneme kaslarındaki gevşeme, eklemdeki nadir klikler, eklem hareketlerindeki kısıtlılık en genel belirtilerdir (3).

Yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları sonucunda, ağrı ve disfonksiyona sebep olarak, okluzal düzensizlik ve emosyenel strese bağlı olan anormal kas fonksiyonu gösterilmiştir. Kas aktivitesinin bu faktörlere bağlı olarak artması ile çiğneme kasları hassas ve ağrılı hale gelir ve bu hassasiyeti mevcut çiğneme kaslarının klinik muayenesinde görmek mümkündür (6, 8).

Okluzal düzensizlik yada kas gerilimleri, stres varlığında aşın kas gerilimleri oluştururlar. Kaslardaki bu büyük enerji değişimleri elektromyografi (EMG) ile gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda EMG'nin kaslardaki olayları değilde, kas kasılması üzerine olan karışık faktörleri göstermiş olduğu kanısına varılmıştır. Tüm araştırıcılar tek yada çok pramatür kontağa yada çeşitli nedenlerle oluşan okluzal düzensizliklere sahip bireylerin EMG kayıtlarının düzensiz olduğunu kabul etmişlerdir. Nitekim bu pramatür kontakların ve okulzal düzensizliklerin kaldırılmasını takiben kas fonksiyonları ve mevcut ağrıda belirgin düşüş gözlenmiştir.

MPD'li hastalarda kas muayenesi çok dikkatli ve titiz bir şekilde yapılmalıdır. Intraoral ve ekstraoral kasların muayenesinde temporal, masseter, ptarygoideus lateralis ve medialis, servikal pal-pasyonda sternokleidomastoid ve trapeziusun palpasyonu ile hassasiyetin değerlendirilmesi önemlidir (17, 22, 26).

TME filmlerinde, genellikle herhangi bir bulgu yoktur. Kondu genellikle düzgün konturlu ve glenoid fossada konsantrik pozisyondadır. Nadirde olsa bazı hastalarda dejeneratif eklem değişiklikleri bulunur ki bunlar yüzey konturlarmdaki değişme, erozyon ve osteofitlerdir. Bu değişiklikler, MPD'ye bağlı olarak sekon-der olabileceği gibi daha sık olarak şikayetlerin başlangıcından itibaren birlikte gözlenebilir (3, 26, 27).

MPD'nin tedavisi genellikle medikal tedavi, fizyoterapi ve okluzal düzenlemeler şeklinde yapılır. Çok çeşitli faktörlere bağlı olan MPD'yi tek bir tedavi şekli ile tedavi etmek güçtür. Bu nedenle MPD şikayeti olan hastalarda tedavi protokolü kapsamlı ve tüm

133

MİYOFASİAL AĞRI VE DİŞ FONKSİYON SORUNLU HASTALARDA KLİNİK YAKLAŞIMLAR

tedavi şekillerini uygulayan bir ekip çalışmasını gerektirir (1, 2, 5, 9,17,26,27).

MATERYAL VE METHOD

G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Cerrahi A.B.D.'na 1992-1993 yıllarında, TME bölgesinden rahatsızlık nedeni ile başvuran 187 hasta incelenerek, klinik ve radyolojik muayeneyi takiben MPD tanısı konulan 41 hasta çalışmaya dahil edildi.

Hastaların 13 tanesi erkek 28 tanesi kadındı ve yaşları 15 ile 39 arasında değişmekteydi. Hastaların klinik değerlendirmeleri ve kas hassasiyetinin yorumlanmasında hata olmaması için tüm klinik muayeneler aynı hekim tarafından yapıldı. Araştırmaya dahil edilen 41 hastanın ayrıntılı anamnez, radyolojik ve klinik muayenesini takiben belirlenen etyolojik faktörler (Şekil I'de) gösterilmiştir.

şakii i: Vahalarda kliniic ve radyolojik muayeneyi tafciDen belirlenen etiyolojilc fafetörîer

Hastaların hepsine birden full ark okluzal splint, medikal tedavi, egzersiz tedavisi ve G.Ü. Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D.'da kısa dalga diatermi tedavisi uygulandı.

Hastalara uygulanan kısa dalga diatermiler 5'er dakikalık seanslar şeklinde toplam 10 seans uygulandı, 2. haftanın sonunda

134

Salih SARAÇGİL, Nihal TAŞ, Deı-viş YILMAZ, Celil DİNÇER, Şule Ti ÜCETAŞ, Sibel ÇUBUKÇU

fizik tedavi uygulaması sona erdirildi ancak hastalar tüm tedavi ve kontrol süresince izometrik eksersizlerine devam ettirildiler.

Tedaviyi takiben okluzal düzenlemeye gerek duyulan hastalara fakültemizin protetik diş tedavisi kliniğinde gerekli protetik tedaviler yapıldı. Hastaların full ark okulzal splintleri 8 hafta sonra çıkarıldı ve tüm hastalar 8 ay kontrol altında tutuldular (Resim 1). Hastalar ilk 2 ay boyunca 15 günde bir klinik olarak kontrol edildi ve şikayetlerindeki değişiklikler kaydedildi.

Resim 1. Hastaya okluzal splint uygulanmış hali.

SONUÇ

2 ila 3 haftadan sonra hastaların şikayetlerinde belirgin bir azalma görüldü.

Toplam 41 hastanın 21 tanesi 1. ayda şikayetlerinden kurtulurken 2. ayda bu sayı 31, 3. ayda 34'e çıkmıştır. 8. ayın sonunda yapılan kontrollerde 34 hastanın şikayetlerinin kaybolduğu gözlendi (Şekil II). 34 hastanın 3'ünde okluzal splintlerin çıkarılmasını takiben, 1 hastada 4, 2 hastada 5 hafta sonra ağrıların ve fonksiyon kaybının geri dönmesi nedeni ile metal okluzal over-lay hazırlanıp hastalara uyumlandı. Bu hastaların kontrollerinde ağrıların tamamen geçtiği gözlendi (Resim 2, 3).

Total hasta grubunda geri kalan 7 hastanın 2'sinde şikayetlerde nisbeten azalma mevcutken 4 hastada şikayetlerde herhangi bir gerileme gözlenmedi. 1 hasta ise 6 hafta sonrası tedaviyi yarım bıraktı.

135

Jf-*%- -V


Toplam hastalardan 8 aylık süre içerisinde tedaviye olumlu yanıt

veren ve şikayetleri geçen hastalar 30

> -e.

(O < X

20

10

H ERKEK E2 KADIN

2. AV 3. AV SÜRE

a. AV

Şekil II:

*ç»~- *•!::4 t*

-K>. 3te* vt ■

:^",*«3LWr ^-"t: V .^ W?*.

Resim 2. 3. Hastalara metal over-lay uyumlanmadan ve uyumlandıktan sonra okluzal ilişki,

TARTIŞMA

Greenberg ve ark. (13) yaptıkları araştırmada TME Disfonksi-yon sendromunun genel populasyonun % 4-28'ini etkilediğini, etkilenen bireylerin genellikle orta yaşlı kadınlar olduğunu belirt-

136

,a *^ **^

4^--',:f"'. ıfiı

Salih SARAÇGİL, Nihal TAŞ. Derviş YILMAZ. Celil DİNÇER, Şule YÜCETAŞ, Sibel ÇUBUKÇU

mislerdir. Aynı çalışmada etkilenen bireylerin erkek-kadm oranları 1/3 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da, bu orana yakın bir değer (13/28) elde edilmiştir.

MPD şikayetine sahip hastalarda mevcut ağrı, strese bağlı olarak oluşan anormal kas fonksiyonlarından köken alır (1, 3, 7, 24, 26, 27, 28).

Temperomandibuler eklem disfonksiyonunda, dişleri sıkma ve gıcırdatma gibi parafonksiyonel alışkanlıklar etyolojide önemlidir. Yapılan çalışmalar stres ve endişenin, parafonksiyonel alışkanlıkları arttırdığım göstermiştir (22, 23, 28).

Bu konudaki ilk gerçekçi yaklaşım 1979 yılında Farar ve Mc Carty (8) tarafından, emosyenel stresin etyolojideki rolünün vurgulanması ile ortaya çıkmıştır. MDP'li hastalarda yaptıkları labo-ratuvar çalışmalarında 17 hidroksisteroid ve katakolamin seviyesindeki artışı ifade etmişlerdir.

Moore (24) yaptığı çalışmalarda, Evaskus ve Laskinin de buna benzer sonuçlar bulduğunu rapor etmiştir.

James Friction (10-11), emosyenel stress ve davranış bozukluklarının, anksiyete ve kas düzensizlikleri üzerinde anlamlı bir rolü olduğunu anksiyete ve depresyon sonucunda kronik ağrının kişi tarafından daha güç tolere edildiğini belirtmiş, meditasyon ve hipnozun, psikolojik tedavinin, antidepresanların tedavideki etkilerini bildirmiştir.

Son yıllarda bu konuda yapılan diğer bir çalışmada, sosyo-eko-nomik düzeyi çok düşük olan ve şiddetli geçim güçlüğü çeken po-pulasyonlarm % 30 oranında MPD'den etkilendiği şeklindedir (19).

Biz araştırma grubumuzu oluşturan 41 hastadan aldığımız ayrıntılı anamnezde 27 hastanın son 1 yıl içerisinde şiddetli bir şekilde duygusal gerilimlerden etkilenmiş olduğunu gözledik.

Yamahita ve ark. (31) yaptıkları bir çalışmada MPD'li hastaların, kas hassasiyeti ve okluzyonla olan ilişkisini araştırmışlar, 210 hastanın % 96'smda kaslarda hassasiyet olduğunu, % 80'inde ise hatalı okluzal kontakt olduğunu tesbit etmiş ve bu hastalarda özellikle lateral pterygoid kasta ve temporalin insersiosunda hassasiyet gözlemişlerdir.

137


Long ve Buhner (21) yaptıkları diğer bir çalışmada okluzyon bozukluğunda tüm çiğneme kaslarının hassaslaştığını ancak lateral ptarygoid kasta diğer kaslara oranla özel bir hassasiyetin olduğunu, okluzal düzensizliklerle bu kasm hassasiyeti arasında önemli bir ilişkinin varlığını belirtmişlerdir.

David Keith (17) yaptığı çalışmalarda Mc Carty'nin bu konudaki değerlendirmelerine önem verdiğini belirtmiştir. Mc Carty, TME sorunlu hastalarda kasların muayene esnasında palpe edilmesi gerektiğini ancak kas gerginliğinin sübjektif olduğunu gerginliğin yorumlanmasının muayene eden kişi ve hastaya göre değişebileceğini belirtmiş ve kas muayenesinin hekimi yanıltabileceğini ifade etmiştir.

Bizim hastalarımızda, kas hassasiyetinin yorumlanmasında hata olmaması için tüm kas muayeneleri aynı hekim tarafından yapılmıştır. Muayenede sorunlu hastalarda lateral pterygoid, mas-seter ve temporal kas genelde hassas olmakla birlikte 7 hastada sternokloidomastoid, 2 hastada bu kaslara ilaveten trapezius kasında hassasiyet gözlenmiştir.

Okluzal düzensizlikler ve erken okluzal kontaklar MPD'nin etyoloj isinde önemli rol oynarlar. Yapılan klinik çalışmalarda erken diş temasını kaldırmadan ve kaldırdıktan sonra alınmış olan EMG kayıtları arasındaki farklar kas fonksiyonunun büyük ölçüde düştüğü şeklindedir (2, 6,13,14).

Çalışmamızda, okluzal düzensizlik ve pramatür kontakt tesbit ettiğimiz hastalarda ilk etapta okluzal düzensizlik giderilmeye çalışıldı ve takiben hastalara okluzal apareyler takıldı. Uygulanan okluzal apareylerin, kas aktivasyonu üzerine yararlı etkileri gözlendi. Ahlin (1), diş gıcırdatma ve MPD'si olan hasatlarda, internal düzensizlikte kullanılan protroziv (ileriye konumlandırıcı) splintleri tercih ettiğini ve başarılı olduğunu belirtmiştir. ,

Wright (18), Ahlin ile benzer sonuçlara ulaşmış ve protroziv splintle masseter ve temporal kasta EMG ve kompütür kayıtlarm-daki düşüşü göstermiştir.

Pek çok araştırıcı, diş gıcırdatma ve MPD'si olan hastalarda full ark okluzal splint uygulamasından sonra masseter kasındaki noktural EMG aktivitesindeki düşmeyi göstermiştir. Diğer bir ça-

138

Salih SARAÇGİL, Nihal TAŞ, Derviş YILMAZ, Celil DİNÇER, Şule YÖCETAŞ, Sibel ÇUBUKÇU

lışmada ise aparey uygulamasından 4 hafta sonra masseter ve temporal kasın tedavi öncesi ve sonrası EMG değerlerinde büyük düşüş gözlenmiştir (5, 25, 30).

Cooper ve Lucanta (6) ile Harkins (15), yaptıkları çalışmalarda okluzal apareylerle mandibular hareketler esnasında kullanılan kaslardaki maksimum kas aktivitesindeki düşmeyi belirtmişlerdir.

Bazı araştırıcılar, polibutrat splintlerin uygulamasını önermişler ve bu tip splintlerin en az sert splintler kadar yararlı olduğunu ifade etmişlerdir. Bu tip splintler yumuşak olmaları nedeni ile hasta tarafından kolayca tolere edilebilirler (20).

Klinisyenler tarafından tercih edilen bu yumuşak akrilik splintlerin, okluzal kontak uyumlanması güçtür ve en ufak hatanın olayı daha da şiddetlendirmesi dezavantajdır (20).

Nitekim Bradley (5) yumuşak akrilik splintlerden elde edilen sonuç zayıfsa sert akrilik splinte geçilmesini önerir. Bu durum bize splintin yüksekliğini ayarlama olanağı verir. Bu avantaj, bazı hastalarda optimal etki sağlamak için gereklidir.

Bizim hastalarımızda da 2 mm kalınlığında sert akrilikden yapılmış okluzal apareyler ile 2-3 hafta sonunda ağrıda hızlı bir azalma gözlenmiştir.

Antidepresanlar kronik ağrının tedavisinde uzun süre etkili olabilirler. TME disfonksiyonu ve psikolojik faktörler arasındaki ilişki açısından bu tip ilaçların kullanımı yararlıdır (3, 15, 16). Tedaviye 2-4 ay süreyle düşük dozda devam edilebilir. Nitekim yapılan çalışmalarda düşük dozda ve uzun süreli benzodiozepin tedavisi MPD'li hastalarda okluzal splint ve fizik tedavi ile kombine kullanılmış ve oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir (15). Bizde tedaviye destek olması amacı ile antidepresan özelliği olan meso-ridazine (lidanil) kullandık. MPD'nin tedavisi yukarıda belirtilen tedavi şekillerini içerir ancak tedavi bu uygulamalar ile smırlan-dırılmamalıdır. Tedavi protokolünde yer alan izometrik egzersizlerin de çiğneme kasalarının rehabilitasyonu ve anormal çiğneme fonksiyonunun önlenebilmesinde tedaviye katkısı büyüktür ve diğer tedavi uygulamalarına tamamlajncı rol oynamaktadır (5, 29).

139


Bu çalışmada elde edilen klinik sonuçlar, MPD tedavisinin bir ekip çalışmasıyla başarıya ulaşacağı şeklindedir. Tedaviyi oluşturan yöntemlerden herhangi birinin yokluğu tedaviyi olumsuz yönde etkileyecektir.

KAYNAKLAR

(1) Ahlin J.H., «Clinical application of remodable appliance for cranio -mandibular disorder». Cranio. Clin. Int. : 1 (2) : 67-79; 1991.

(2) Amsterdam M., Purdum L.C., Purdum K.C., «Use of the occlusograph in patients with par afunctional habits». J. Prosthat Dent. : 67 (2) : 252-258; 1992.

(3) Ash M.M., «Current concepts in the etiology diagnosis and treatment of TMJ and muscle dysfunction». Journal of Oral Rehabilitation, 13 : 1-2; 1986.

(4) Baragona M.P., Cohen V.H., «Long-term orthopedic appliance therapy». Dental Clinics of North America; 35 (1) : 109-121; 1991.

(5) Bradley F. Paul. «Conservative treatment for TMJ pain dysfunction» British Journal of Oral and Maxillofacial surgery; 25 : 125-137; 1987.

(6) Cooper B.C., Cooper D.L., Lucenta F.E. «Electromyography of masticatory muscles in craniomandibuler disorders». Laryngoscope; 101 (2) : 150-157; 1991.

(7) Dwarkin F.S., Huggins H. Kimberly, Resche L.L., Korff V.M., Howard J., Trvelove E., Sommers E., «Epidemiology of sing and symptoms in temperomandibuler disorders». J.A.D.A. 120 : 273-281; 1990.

(8) Farrar W.B. Mc Carty W.L. «The TMJ Dilemma» J. Alabama Dental Association, 63 : 19-26, 1979.

(9) Felico CM., Rodrlgues da Silva, Mazzetto M.O., Centola A.L., «Myofunctional Therapy combined with occlusal splint in treatment of temperomandibuler Joint dysfunction- pain syndrome», Braz Dent. J., 2 (1) : 27-33; 1991.

(10) Friction R. James «Clinical care for myofacial pain». Dental Clinics of North America 35 (1) : 1-28; 1991.

(11) Friction R. James, Hatway. M. Kate «Interdisciplinary manegement of patients with TMJ and Craniomandibuler Disorder, 1 (2) : 115-127; 1987.

140

Salih SARAÇGİL, Nihal TAŞ, Derviş YILMAZ, Celil DİNÇER, Şule YÜCETAŞ, Sibel ÇUBUKÇU

(12) Glass E.G., Mc Clynn F.D., Glaros A.G., «A survey of treatments for myofasial pain dysfunction». Cranio. 9 (2) : 165-168; 1991.

(13) Greenberg A.S., Jacobs S.J., Besette W. Rusell. «Temıporomandibuler Joint Dysfunction Eveluation and treatment» Clinic in Plastic Surgery; 16 (4) : 707-23; 1989.

(14) Harkins S. «Treatment of myofascial pain dysfunction syndrome with occlusal equilibration, letter; comment». J. Prosthat Dent. 65 (1) : 153-154; 1991.

(15) Harkins S. Lindford J., Cohen J., Kramer T., Cueva L., «Administration of clorazepam in the treatment of TMD and .associated myo-facial pain : adouble - bilind pilot study» J. Craniomandib. Disorder 5 (3) : 179-186; 1991.

(16) Harris Malcolm «Medical versussurgical mangement of Temporo-mandibular Joint pain dysfunction». British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 25 : 113-120; 1987.

(17) Keith A. David «Surgery of the temporomandibular Joint». Blackwell scientific. Publications, London; 1988.

(18) Kerstein R.B., Wright N.R., «Electromyographic and computer analyses of patients suffering from cronic myofascial paindysfunction syndrome : before ,and after treatment with immediate complate antreior guidance development». J. Prosthat Dent. 66 (5) : 677-86; 1991.

(19) Khan A.A. «The prevalance ofmyofaclal pain dysfunction syndrome in a lower socio-economic goup in Zimbabwe» Community Dent. Health. 7 (2) : 189-192; 1990.

(20) Lamey J.P., Lewis O.A.M. «Oral medicine in practice : Orofasial pain». Br. Dent. Journal. 167 : 384-91; 1989.

(21) Long J.H. Jr, Buhner W.A., «New diagnostic and therapeatic mechanical device». J. Prothat. Dent. 68 (5) : 824-28; 1992.

(22) Mc. Carty G.J., «Plastic Surgery. The Face Part I.» W.B. Sounders Company, Philadelphia 2; 1990.

(23) Manusay E.G., Johnson R. «Orofacial pain : diagnosis and treatment». Am. Fam. Physician. 45 (2) : 773-82; 1992.

(24) Moore J.R. «Surgery of the mounth and jaws» Blackwell scientific Publication, London; 19-85.

(25)Miller V.J. «Treatment dentures acrylic partial denture and stabilization splint». J. Prosthat-Dent. 67 (5) : 736-737; 1992.

(26) Okeson Jeffrey «Management of Temperomandibuler Disorder and Occlusion». The Mosby Company, St. Louis; 1989.

141


(27) Peterson J. Larry, Ellis Edward, Hupp R. James, Tucker R. Mayron. «Contemprory Oral and Maxillofacial Surgery». The C.V. Mosby Comp. St. Louis; 1988.

(28) Sarnat Bernard, Lasfein Daniel. «The TMJ : Biological Basis for Clinical Practice. W.B. Sounders Company. Philadelphia; 1992.

(29) Sander M., Siegert R., Gundiach K.K., «Krankengymnastische Behandlung von Patientn mit Kaumuskularen Funktionsstorungen». Dtsch. Zahnarztl. Z. 44 (11) : 2-4; 1989.

(30) Shi. C.S., Wang H.Y. «Influence of an occlusal splint on integrated electromyography of the masseter muscles». J. Oral Rehabil. 18 (3) : 253-6; 1991.

(31) Yamashita S. «Tenderness on palpation and occlusal abnormalities in temporomandibular dysfunction». J. Prosthat. Dent. 67 (6) : 839-45; 1992.

142

G.Ü. Dişfaek. Pak. Der. CUtX, Sayı 1, Sayfa 143-150, 1993

AĞIZ İÇİNDEKİ DİKİŞLERİN ALINMASININ BAKTERİYEMİ ÜZERİNE ETKİSİ

Dr. M. Kemal YAMALIK", Dr. Cansu ALPASLAN*, Dt. Salih SARAÇGİL*, Doç. Dr. Nedim SULTAN**

ÖZET

50 hasta üzerinde yürütülen bu çalışmada ağız içindeki dikişlerin alınmasının bakteriyemi üzerine etkisi araştırılmış ve bu işlemin % 12 oranında bakteriyemi nedeni olabileceği saptanmıştır. Bulgular risk grubu hastalarda ağız içindeki dikişlerin alınmasından önce antibiyotik profilaksisi uygulaması gerektiğini düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler : Bakteriyemi, dikiş alınması.

ZUSAMMENFASSUNG

BAKTERIAEMIE NACH ENTFERNUNG DER INTRAORALEN NAEHTE

in der vorliegenden und an 50 Patienten durchgeführten Studie wurde das Auftreten von Bakteriaemie nach Naehteentfernung untersucht. Dieser Eingriff verursacht eine Bakteriaemiehaefigkeit von 12 %. Die Ergebnisse zeigen, dass vor der Naehteentfernung bei Risikopatienten eine Antibiotikumprophylaxe empfehlswert ist.

Schlüssehvörter : Bakteriaemie, Naehteentfernung.

(*) G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç.H. ve C. Anabilim Dalı Araş. Gör. (**) G.Ü. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi.

143

DİKİŞ ALINMASININ BAKTERİYEMİ ÜZERİNE ETKİSİ

GÎRİŞ

Bakteriyemi genel tıpta birçok değişik türde girişimden sonra görülse de en sık ağızda yapılan ve dişetinin kanamasına yol açan işlemler sonucu ortaya çıkar (2, 6, 9, 10, 11). Oluşan bu geçici bakteriyemi sağlıklı bireylerde sorun yaratmazken kan kökenli bakterilerin anormal veya hasarlı kalp kapakları ya da konjenital anatomik defektlere yakın endokarda yerleşmesi bakteriyel endokar-dite neden olabilir (2, 7, 8, 9, 15). Bu nedenle başta diş çekimi olmak üzere, ağızda yapılan ve kanamaya neden olan her türlü işlemin uygulanacağı risk grubu hastalara profilaktik antibiyotik uygulaması gerekir (2,7, 8, 9, 15).

Bakteriyemi nedeni olabilecekleri için risk grubu hastalarda profilaktik antibiyotik uygulaması gereken oral cerrahi işlemlerin büyük bölümü dikiş atılmasını ve belirli sürenin sonunda bu dikişlerin alınmasını gerektirir. Dikişlerin alınması sırasında kanama olması ise ender değildir.

Literatürde küçük çaplı ve rutin işlemlerin bakteriyemi üzerine etkisinin araştırıldığı ve bu işlemlerin, hatta kötü ağız hijyeninin ve protez vuruklarının bakteriyemi etkeni olabilecekleri belirtilmektedir (2, 3, 13). Buna karşın ağız içindeki dikişlerin alınması* nm bakteriyemi üzerine etkisini gösteren ve dikiş alınmasından önce risk grubu hastalar için profilaktik antibiyotik uygulaması gerekip gerekmediği komısunda fikir edinilmesini sağlayabilecek kapsamlı çalışmalar yok denecek düzeydedir.

Bu çalışma bu amaçla ağız içindeki dikişlerin alınmasının bakteriyemi üzerine etkisini araştırmak için yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı'nda çeşitli nedenlerle cerrahi işlem uygulanmış 18-60 yaş (ortalama : 28.9) arasında 20 kadın, 30 erkek, toplam 50 hasta üzerinde yürütüldü. Elde edilen kan örnekleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı'nda değerlendirildi.

144

M. Kemal YAMALIK, Cansu ALPASLAN, Salih SARAÇGİL, Nedim SULTAN

Tüm hastalarda dikişler operasyonu izleyen 7. günde alındı. Her hastadan alınan dikişlerin sayısı, iplik kalınlığı, dikişin alındığı çene, ilgili bölgede diş bulunup bulunmadığı ve dikişlerin alınması sırasında kanama olup olmadığı not edildi. Çalışma kapsamına alınan hastalarda herhangi bir sistemik hastalık olmamasına ve sadece ipek iplik kullanılmış olmasına özen gösterildi.

Tüm hastalardan dikiş alınmadan ve dikiş alma işlemi tamam-landıktan sonraki 3 dakika içinde antekübital venden 5 mi. kan örneği bir kere kullanılabilen steril plastik enjektörle alındı. Deriden kontaminasyonu önlemek için deri yüzeyi 1 dakika süreyle % 70'lik alkol ile silindi.

Elde edilen kan örnekleri steril koşullarda aerob kültür için Brain Heart Infusion Broth ve Agar (Oxoid) içeren Castaneda şi-şelerindeki biafizik ortama, buyyonun 1/10'u oranında, anaerob kültür için de hemin ve K vitamini ile zenginleştirilmiş thioglycol-late broth'a (Oxoid) aynı oranda katıldı. Kültürler 7 gün süreyle 37°C de enkübe edildi. Bulanma görülenler üreme yönünden gram ile boyanarak ve katı besiyerlerine pasajlanarak incelemeye alındı. 7. günün sonuna kadar üreme belirtisi görülmeyen kan kültürleri kanlı agar besi yerine pasajlandı. Aerob ve anaerob enkübasyonlar sonunda üreme görülmediğinde sonuçlar negatif olarak kabul edildi. Üreme olan kültürlerdeki bakteriler gram boyanma özellikleri, mikroskobik görünümleri ve koloni morfolojilerine göre tanımlandılar (14).

BULGULAR

Dikiş alınmadan önce elde edilen kan örneklerinin tümünde kültür sonuçları negatif idi.

Toplam 50 hastanın 29 unda dikiş alınması sırasında kanama oldu (°/o 58). Bu oran 1-5 sayıda dikiş alınanlarda % 44.1, 6-10 sayıda dikiş alınanlarda % 87.5 olarak belirlendi. 50 hastadan alman ortalama dikiş sayısı 4.8 (1-10) idi. 34 hastadan (% 68) 1-5 sayıda, 16 hastadan (% 32) 6-10 sayıda dikiş alındı. 28 hastada (% 56) 3X0, 22 hastada (% 44) 4X0 kalınlığında dikiş alındı. 29 hastada (% 58) alt çeneden, 20 hastada (% 40) üst çeneden, 1 hastada (% 2) yanaktan dikiş alındı ve ilgili bölgenin 35'inde (% 70) diş bulunurken, 15 tanesi (% 30) dişsizdi.

145


Dikiş alındıktan sonra elde edilen kan örneklerinde 6 pozitif kültür ile bakteriyemi oranı % 12 olarak belirlendi.

Bakteriyemi saptanan bu hastaların (3 erkek, 3 kadın) 3 tanesinde dikiş alınması sırasında kanama olurken, diğer 3 tanesinde kanama gözlenmedi. 3 hastada 3X0, 3 hastada 4X0 kalınlığında iplik kullanılmıştı. Alınan ortalama dikiş sayısı 4.7 (3-7) idi. 2 hastada üst, 4 hastada alt çeneden dikiş alınmıştı ve ilgili bölgelerin 4'ünde diş bulunurken 2 tanesi dişsizdi (Tablo 1).

Tablo I: Bakteriyemi saptanan hastaların özellikleri ve kan kültürlerinde izole edilen bakteri türleri.

sex/yaş iplik kalınlığı/

dikiş sayısı dikiş alınan

bölge

kanama üreyen bakteri

1.

E / 32 3X0 / 7 üst ç. dişli + staf.coag.(-)

2.

K / 20 4X0 / 6 alt ç. dişli + peptococcus

3.

E / 47 3X0 / 3 alt ç.dişsiz - staf.coag.(-) & Candida

4.

K A50 4X0 / 6 alt ç.dişsiz + OC-hem. streptococ

5.

E / 36 4X0 / 3 üst ç. dişli - staf.coag.(-) 6.

K / 20 3X0 / 3 alt ç. dişli - peptococcus

50 hastada % 12 olarak belirlenen genel bakteriyemi oranı;

Dikiş alınması sırasında kanama olan hastalarda °/o 10.3, kanama görülmeyenlerde % 14.3,

1-5 sayıda dikiş alınanlarda °/o 8.8, 6-10 sayıda dikiş alınanlarda % 18.8,

3X0 kalınlığında iplik kullanılan hastalarda % 10.7, 4X0 kalınlığında iplik kullanılanlarda % 13.6,

Üst çenesinden dikiş alınanlarda % 10, alt çenesinden dikiş alman hastalarda % 13.8,

Dişli bölgeden dikiş alınmasında % 11.4, dişsiz bölgeden dikiş alınmasında % 13.3 olarak belirlendi (Şekil 1).

Toplam 6 pozitif kültürde 7 bakteri izole edildi. Kültürlerden 5 tanesinde tek cins, 1 tanesinde iki cins bakteri üredi. En sık rastlanan bakteri 3 kültürde izole edilen stafilokok coag. (—) idi. (Tablo 1).

146

M. Kemal YAMALIK, Canou ALPASLAN, Salih SARAÇGİL, Nedim SULTAN

00

a

en

6-S

a m

S

r~ enr-t B-S

S

00 en 6~S

§

cn en

be 6-«

,»v ^v° „«•<.• ^

BAKTERIYEMI KANAMA DİKİŞ İPLİK LOKALİZASYCN İLGİLİ ORANI SAYISI KALINLIĞI BÖLGE

Şekil 1:Dikiş alınması sırasında kanama olup olmamasına,alınan

dikişin sayısı,ipliğin kalınlığı ve ilgili bölgenin ö-

zelliklerine göre belirlenen bakteriyeari. oranları.

TARTIŞMA

Risk grubu hastalar için büyük önem taşıdığından bakteriyemi ve onu oluşturan işlemler üzerinde önemle durulmaktadır (2, 7, 9, 11, 12, 15). Bu konuda diş çekimi, ağız içindeki cerrahi işlemler, periodontal girişimlerin etkisi bir çok çalışmada vurgulanmaktadır (2, 6, 11, 12, 15). Ayrıca, daha küçük çaplı işlemlerin de bakteriyemi oluşturabileceğini gösteren çalışmalar vardır.

Conner ve arkadaşları (3), diş taşı temizliğinden sonra bakteriyemi oluştuğunu bildirmişlerdir. Rise ve arkadaşları (13), diş fır-

147


çalamadan sonra % 26 oranında bakteriyemiye rastlamışlardır. Kötü ağız hijyeninin ve protez vuruklarının hiç bir işlem yapılmadan bile bakteriyemi etkeni olabilecekleri savunulmaktadır (2).

Bakteriyemi gelişebilecek işlemler içinde etkileri önemle vurgulanan ağız cerrahisi işlemlerinin pek çoğu dikiş atılmasını ve belirli sürenin sonunda bu dikişlerin alınmasını gerektirir. Dikiş alınması sırasında ise dişetinin kanaması her zaman önlenemez. Bu noktaları ve küçük çaplı işlemlerin de bakteriyemi etkeni olabileceğini gösteren çalışmaları göz önüne alarak yaptığımız çalışmamızda, ağız içindeki dikişlerin alınması sonrasında % 12 oranında bakteriyemi saptadık.

Bu oran, risk grubu hastalarda mutlak antibiyotik prof ilaksisi önerilen diş çekimi için bildirilen bakteriyemi oranları (4) arasındadır.

Ağız içindeki dikişlerin alınması sırasında % 58 oranında kanama olmuştur. Bu oran 6-10 sayıda dikiş alınanlarda % 87.5 dur ve 1-5 sayıda dikiş alınanlara göre iki kat fazladır. Yine 6-10 sayıda dikiş alman hastalardaki bakteriyemi oranı % 18.8 ile 1-5 sayıda dikiş alman hastaların iki katıdır.

Buna karşın, dikiş alınması sırasında kanama olmayan hastalarda saptanan bakteriyemi oranı genel bakteriyemi oranından yüksektir. Bu durum dikiş alınması sonrasında oluşan bakteriye-mide gözle görülen kanamanın yanısıra başka faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Bu konuda bir hafta boyunca ağız florası ile kontamine olan ipliğin, alınması sırasında kaçınılmaz olarak mukoza altındaki dokulardan geçmesinin rol oynayabileceği düşünülebilir.

Bu çalışmanın sonuçlarına göre ipliğin kalınlığı, alt veya üst çeneden dikiş alınması ve ilgili bölgede diş bulunup bulunmaması bakteriyemi oranlarını etkilememektedir.

Dental işlemler sonucu oluşan bakteriyemide en sık izole edilen mikroorganizmanın a-hemolitik streptokok olduğu ve profilak-sinin bu mikroorganizmaya yöneltilmesi gerektiği savunulmaktadır (2, 7, 9). Bunun yanında anaerob bakterilerin de önemli olduğu ve endokarditten sorumlu oldukları bildirilmektedir (1, 5).

Çalışmamızın sonuçları ağız içindeki dikişlerin alınması sonucu oluşan bakteriyemide gerek a-hemolitik streptokokların, gerek-

148

M. Kemal YAMALIK, Cansu ALPASLAN, Salih SARAÇGİL, Nedim SULTAN

se de anaerob mikroorganizmaların bulunabileceğini göstermesi açısından dikkat çekicidir.

Sonuçlarımız, ağız içindeki dikişlerin alınmasının bakteriyemi nedeni olabileceğini ve bu bakteriyemide bakteriyel endokarditten sorumlu tutulan bakterilerin bulunabileceğini göstermekte, özellikle çok sayıda dikiş alınacak olan risk grubu hastalarda antibiyotik profilaksisinin gözardı edilmemesi gerektiğini düşündürmektedir.

K A Y N A K L A R

(1) Appleman, M.D., Sutter, V.L., Sims, T.N.: Value of Antibiotic Prophylaxis in Periodontal Surgery. J. Periodontal., 53 : 319-324, 1982.

(2) Commitee on Rheumatic Fever and Infective Endocarditis of the American Heart Association : Prevention of Bacterial Endocarditis. J.A.D.A., 110 : 98-100,1985.

(3) Conner, H.D., Haberman, S., CoUings, C.K., Winford, T.E.: Bacteremias Following Periodontal Scaling in Patients with Healthy Appearing Gingiva. J. Periodontal., 33 : 466-472, 1967.

(4) Jokinen, M.A. : Bacteremia Following Dental Extraction and its Prophylaxis. Suom. Hammaslaak Toim., 66 : 69-100, 1970.

(5) Kökden, M. : Diş Çekimi Sonrası Bakteriyemide Çeşitli Antibakte-riyel Ajanların Etkinliklerinin Karşılaştırmalı İncelenmesi. Doktora Tezi, H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 1991.

(6) Madsen, K.L. : Effect of Chlorhexidine Mouthrmse and Periodontal Treatment Upon Bacteremia Produced by Oral Hygiene Procedures. Scand J. Dent. Res., 82 : 1-7, 1974.

(7) Malinverli, R., Francioli, P., Gerber, A., Glauser, M.P., Hirschel, B., Lüthy, R., Mombelli, G., Regamey, C, Schaad, U.B., Schaedelin, J., Stalder, H., Zimmerli, W. : Prophylaxe der Bakteriellen Endokarditis. Schweiz. med. Wschr., 14 : 1246-52,1984.

(8) Meier, B., Lüthy, R., Siegenthaler, W. : Endokarditis-Prophylaxe mit Amoxycillin, Clindamycin oder Erytromycin. Schweiz. med. Wschr., 114 : 1252-56, 1984.

(9) Mombelli, G. : Endokarditis-Prophylaxe und Therapie. Schweiz. med. Wschr., 114 : 73-77, 1984.

149


(10) Nolte, A.W. : Oral Microbiology (Ağız Mikrobiyolojisi), 2. Ed., Çeviren : Anğ, Ö. Gençlik Basımevi, İstanbul, 1977.

(11) Rahn, R., Shah, P.M., Schaefer, V., Frenkel, G., Halbherr, K. : Bak-teriaemie nach Zahnentfernung-Einfluss Verschiedenler Faktoren. Z.W.R., 95 : 822-826, 1986.

(12) Rahn, R., Shah, P.M., Schaefer, V., Muggenthaler, F., Frenkel, G., Knothe, H. : Orale Endokarditis Prophylaxe bei Zahnaerztlich-Chirurgischen Eingriffen. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 98 : 478 481,1988.

(13) Rise, E., Smith, J.F., Bell, J. : Reduction of Bacteremia after Oral Manipulations. Arch. Otolaryngol., 90 : 198-201, 1969.

(14) Sonnenwirth, A.C., Jarett, L. : Gradwohl's Clinical Laboratory Methods and Diagnosis. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1980.

(15) Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy: The Antibiotic Prophylaxis of Infective Endocarditis. Lancet, 11 : 1323-1326, 1982.


ANKARA YÖRESİNDE KLİNİĞİMİZE BAŞVURAN KISMEN DİŞSİZ HASTALARDA, DİŞSİZLİĞİN KENNEDY SINIFLANDIRILMASINA GÖRE DAĞILIMI

Muzaffer ERSOY4

ÖZET

Bu araştırmada; bölümlü protez gerektiren kısmen dişsiz 640 hastada, dişsizliğin Kennedy Sınıflandırılmasına göre dağılımının istatistiksel değerlendirmeleri yapıldı.

Sonuçta; toplam verilerin değişik sınıflarda farklı değerler gösterdiği, cinsiyet ve yaşın sınıflandırmada etken bir faktör olduğu belirlendi.

Anahtar Kelimeler : İstatistik, Sınıflandırma.

SUMMARY

THE DISTRIBUTION OF PARTIALLY EDENTULOUS PATIENTS IN ANKARA DISTRICT THAT REFERED TO OUR CLINIC AND

DISTRIBUTION OF THESE PATIENTS ACCORDING TO KENNEDY CLASSIFICATION

In this study, 640 patients requiring partial dentures are statistically evaluated according to Kennedy Classification.

As a results, it is seen that the sum of the data of different classes have different values, sex and age are dominant factors in the classification.

Key Words : Statistics, Classification.

(*) Mevki Hastanesi Diş Servis Şefi Doç. Dr.

151

DİŞSİZLİĞİN KENNEDY SINIFLANDIRILMASINA GÖRE- DAĞILIMI

GİRİŞ

Literatürde bölümlü protez gerektiren ağızların sınıflandırılması incelendiğinde, çeşitli sınıflandırmaların ve pek çok değişik görüşlerin varlığına rağmen, popülasyona dönük yüzdesel verilerin yetersizliği göze çarpmaktadır.

Bu nedenle bu araştırmamızda, kliniğimize Ankara ve çevresinden gelen kısmen dişsiz ağızlara sahip hastalarda; pratikte en çok kullanılan, diğer ülkelerle beraber bizde de halen geçerliliğini koruyan Kennedy Sınıflandırılmasına göre, kısmen dişsiz değişik ark şekillerinin yüzdesel verilerini ortaya koymağa çalıştık.

Genel Bilgi

Kısmen dişsiz ağızların protetik tedavisinde karşılaştığımız dişsizlik şekilleri, çok sayıda farklı kombinasyonlar ihtiva etmektedir (1, 5). Hendersen ve Steffel tek bir diş kavsini ilgilendiren kısmı dişsizlik olasılığının 65.000'den fazla olabileceğini ifade ederken, Cummer bu sayıyı 65.534 olarak hesaplamıştır (5, 4, 6, 10). Böylesine kalabalık olasılıklar karşısında, tek sınıflandırma yönteminin açıklayıcı olamıyacağı düşüncesiyle birçok sınıflandırma yöntemleri ortaya atılmıştır. Bunun sonucunda da konu, tartışmalı bir durum kazanmış olmaktadır. Kısmen dişsiz ağızları sınıflandırma yöntemleri arasında en çok tanımlanan Kennedy, Cummer, Bailyn, Beckett, Godfrey, Swenson, Skinner, Applegate, Avant ve Miller'e ait olanlardır (1, 2, 3,4, 5,11,12,13).

Mevcut sınıflandırma yöntemlerinin yaklaşımları ne şekilde olursa olsun, esas amaç yapılacak protezin durumunun açık olarak ifade edilebilmesi ve belirli bir ölçüde protez tasarımına ışık tutabilmesidir. Bununla beraber, kısmen dişsiz bir ağızın sınıflandırılması yönteminin kabul edilebilir olması için belirli şartları yerine getirmesi gerekir (4, 5, 8,13, 14).

Bunlar :

1. Sınıf söylendiğinde, ağızın durumu derhal anlaşılabilmeli-dir.

2. Sonları serbest olan ve olmayanlar derhal ayrılabilmelidir.

152

Muzaffer ERSOY

3. Sınıflandırma, protezin şekline bir rehber olmalıdır.

4. Dünyaca kabul edilmelidir.

5. Yıllarca başarılı bir şekilde uygulanmış olmalıdır.

Günümüz dişhekimliğinde yaygın olarak kullanılan Kennedy Sınıflandırma yöntemi konuyu basite indirebilmesi, kısmen dişsiz ağızm kolaylıkla göz önüne getirilebilmesi ve yeterli anlaşmanın mümkün olabilmesinin sağlanması yönünden dikkat çekmektedir. Uzun yıllar denenmiş olup uygun bir sınıflandırma olduğu ispat edilmiştir (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Basit ve kolay hatır-lanabilen bu sınıflandırmanın içine bölümlü bir protezi gerektiren bütün ağızlar girebilir. Bu sınıflandırma yöntemi 1925 de Dr. E. Kennedy tarafından kendi eseri olan Bölümlü Protez kitabında bildirilmiştir. Kendisinden önce bilinen yegane sınıflandırma yöntemi ise, Cummer (1920) aittir. Cummer'in direkt tutucuların sayı ve pozisyonlarına göre yaptığı gamlandırmanın aksine, Kennedy Sınıflandırma yöntemi, bütün kısmen dişsiz ağızları 4 ana grupta toplamaktadır. Bu sınıflama, dişsiz sahaların dayanak dişlerle olan ilişkilerine dayanmaktadır. Kennedy'nin sınıflandırma yöntemi, ağızdaki mevcut durum karşısında bölümlü protezin belirli tasarım prensiplerine de kolaylık sağlamaktadır (4, 11).

Araştırmamızda yararlandığımız bu sınıflandırmanın 4 esas grubu şunlardır :

Sınıf I : Ön diş grubu mevcut olan çift taraflı serbest sonla-nan dişsizlikler veya çift taraflı serbest sonlanan protezler bu sınıf altında toplanmaktadır. Ağızda mevcut dişlerin arka bölgelerinde ve her iki tarafta olmak üzere serbest sonlanan dişsizlik söz konusudur.

Sekil 1.

Sınıf II : Ön ve tek tarafta yan ve arka diş grubu mevcut olan, tek taraflı serbest sonlanan dişsizlikler veya tek taraflı serbest

153

DİŞSİZLİĞİN KENNEDY SINIFLANDIRILMASINA GORE DAĞILIMI

sonlanan protezler. Bu durumda, diş dizisinin bir tarafında diş eksikliği söz konusu olmamakta diğer tarafta ise, mevcut dişlerin arkasında serbest sonlanan dişsiz bölge bulunmaktadır.

Şekil 2.

Sınıf III : Ön ve arkada destek dişlerin bulunduğu tek taraflı diş eksikliği olan kısmen dişsiz ağızlardır. Bu durumda diş dizisinin bir tarafında diş eksikliği olmamakta fakat diğer tarafta diş önünde ve arkasında dişler bulunan bir dişsiz bölge yer almaktadır.

Şekil 3.

Sınıf IV : Arka diş grubunun mevcut, ön diş grubunun mevcut olmadığı yani dişsiz bölgenin diş kavsinin ön tarafında görüldüğü kısmen dişsiz ağızlar bu sınıfta yer almaktadır. Bu tek dişsiz bölge orta hattın her iki tarafına uzanmaktadır. Dişlerle sınırlanmıştır.

154

Şekil 4.

Muzaffer ERSOY

Kennedy Sınıflandırma yönteminde, IV. Sınıfın dışında diğer sınıflarda alt gruplar kolaylıkla oluşturulabilir. Bu alt gruplar yani ana gruptaki ek boşluk sahalarının belirtilmesinde modifikasyon veya subdivizyon sözcükleri kullanılmaktadır.

Bugüne kadar bilinen bölümlü protez sınıflandırma metodları arasında en çok kullanılan Kennedy, Cummer ve Bailyn'in sınıflandırma metodlarıdır. Diğerleri sadece bilimsel nitelik taşımakta olup sınırlı kullanma şansına sahip sınıflandırmalardır (5, 8, 12).

Kısmen dişsiz bölümlü protez vak'alarmın yaş, cinsiyet ve ırklara göre dağılımı ile ilgili çalışmaların literatürde son derece kısıtlı olduğu görülmektedir. Bu konuda yapılmış sınırlı araştırmanın tümünün değerlendirilmesi de Kennedy sınıflandırılmasına göre yapılmıştır.

MATERYAL VE METOD

Araştırma materyelimizi, Türk Silahlı Kuvvetleri Ankara Mevki Hastanesi Diş Kliniğine 1988-1993 yılları arasında Ankara içinden ve çevresinden müracaat eden 35-55 yaş grubundaki 328 erkek, 312 bayan olmak üzere 640 adet kısmen dişsiz ağıza sahip hastalar oluşturmuştur. Araştırmada :

1. Ölçü kaşıkları. (Hastadan ölçü almak için muhtelif numaralarda standart dişli ölçü kaşıkları),

2. Ölçü maddesi. (Ölçü materyali olarak aljinat ölçü maddesi).

3. Alçı. (Aldığımız ölçülerden model elde etmek için Molda.no Sert alçı) kullanıldı.

METHOD

Son beş sene içerisinde bölümlü protez yaptırmak için kliniğimize müracaat eden hastaların klinik ve radyolojik muayeneleri yapılıp teşhis ve tedavi kartları dolduruldu. Aljinat ölçü maddesi ile ölçüleri alındı. Bu ölçülerden elde edilen modeller Kennedy Sınıflandırmasına göre değerlendirilip teşhis ve tedavi kartlarına işlendi.

155

DİŞSİZLİĞİN KENNEDY SINIFLANDIRILMASINA GÖRE DAĞILIMI

Elde edilen verilerin yıllara, cinsiyet ve yaşa göre dağılımı, istatistiksel olarak Kara Kuvvetleri Bilgi İşlem Merkezinde tesbit edildi.

BULGULAR

Araştırmamız bulgularını üç ana grup altında değerlendirebiliriz.

1. Toplam vak'alarm Kennedy Sınıflandırmasına göre dağılımı ile ilgili bulgular :

Araştırma materyeli olarak seçilen toplam 640 hastanın Kennedy Sınıf I, II, III ve IV. Sınıflarda istatistiksel dağılımı, yüzde verileri ile aşağıdaki tabloda görülmektedir.

Tablo I. a, b, c, d, e.

SINIFLARA GÖRE K.I.SINIF : 41S K.II.SINIF 64 K.III.SINIF : 12B K.IV.SINIF : 32

*•« KXSNF^ * 20 /-"~ * 5 X

K.IV.SN.F,

K.II.SNFX--------------- ' --- --IC.İII.SNF.

840 VAK'ADA HASTA DAĞILIMI

Tablo I a

KENNEDY SINIF TOPLAM HASTA SAYISI s 840

KENNEDY SIN IF I : 416 % 85

SINIF I ; *»B

HASTA DAĞILIMI

Tablo l b

156

Muzaffer ERSOY

KENNEDY SINIF II TOPLAM HASTA SAYISI : 640 "-"" "I 640 KENNEDY SINIF II 84 !

% 10 •

W L.1 I i

SINIF 1 : »10 HASTA DAĞILIMI

Tablo I c

KENNEDY SINIF III TOPLAM HASTA SAYISI : 640 KENNEDY SINIF III : 128

SINIF III : %S0

HASTA DAGILII.il

Tablo I d

KENNEDY SINIF IV TOPLAM HASTA SAYISI : 640 KENNEDY SINIK IV 32 % 6

"1 640

SINIF III ■. %B HASTA DAĞILIMI

Tablo I e

157


Kennedy Sınıf I toplam hasta sayısına göre en büyük dağılımı göstermekte olup toplam vak'alarm % 65'ini teşkil etmektedir.

Kennedy Sınıf Il'nin toplam hasta sayısına göre yüzde verisi % 10 kadardır.

Kennedy Smıf IlI'ün toplam hasta sayısına göre yüzde verisi % 20 ve

Kennedy Smıf IV'ün yüzde verisi ise % 5 gibi düşük bir nisbeti göstermektedir.

2. Hastaların cinsiyetine göre elde edilen bulgular :

Kennedy Sınıf I'de toplam 416 hastanın 262'si erkek (% 79.8), 154'ü bayan (% 49.3)

Kennedy Sınıf Il'de toplam 64 hastanın 12'si erkek (% 3.6), 52'si bayan (% 16.6) !'

Kennedy Smıf IlI'de toplam 128 hastanın 28'i erkek (% 8.5), 100 u bayan (% 32).

Kennedy IV de ise toplam 32 hastanın 26'sı erkek (% 7.9), 6'sı bayan (% 1.9) idi.

Tüm sınıflarda toplam 328 erkek, 312 bayan. Tablo 2. a, b.

CİNSİYETE GÖRE (BAYAN) TOPLAM HASTA SAYISI : 312 K.l.SİNİF K.II.SINIF K.III.SINIF K.IV.SINIF

154 % 49.3 52 % 16.6 100 % 32 6 * 1

158

HASTA

DAĞILIMI

Tablo II a

K.IV.SNıF

Muzaffer ERSOY

CİNSİYETE GÖRE (ERKEK) TOPLAM HASTA SAYISI : 328 K.I.SINIF K.M.SINIF K.III.SINIF K.IV.SINIF

262 % 79.S 12 * 3.6

. 28 * 8.5 26 % 7.

HASTA DAĞILIMI

Tablo II b

3. Hastaların Yaşına göre elde edilen bulgular :

a) Yaş ortalaması 35 olan hastalarda : Kennedy Sınıf

I'de toplam 200 hastanın 60'ı (% 30), Kennedy Sınıf Il'de

toplam hastanın 30'ı (% 15), Kennedy Sınıf IU'de toplam

hastanın 108'i (% 54), Kennedy Sınıf IV'de 2'i (% 1).

b) Yaş ortalaması 55 olan hastalarda :

Kennedy Sınıf I'de toplam 120 hastanın 72'si (°/o 60),

Kennedy Sınıf Il'de toplam hastanın 30'u (% 25),

Kennedy Sınıf IU'de toplam hastanın 12'i (% 10),

Kennedy Sınıf IV'de toplam hastanın 6'sı (% 5), olarak bulunmuştur. Tablo 3 - 4.

YAŞA GÖRE (35 YAS) TOPLAM HASTA SAYISI : 200

HASTA DAĞILIMI

Tablo III


YASA GORE (55 YAS) TOPLAM HASTA SAYISI : 120 K.I.SINIF 72 % 60 .- _ K.II.SINIF 30 % 25 / K.III.SINIF : 12 % 10 / K.IV.SINIF : 6*5/ 1

K.I.SNF.

k^ .III.SIW.

HASTA DAĞILIMI

Tablo IV

TARTIŞMA

Protezlerin başarılı bir sınıflandırma ile değerlendirilmesi, plânlamada olduğu kadar yapımda da önemli bir aşama olarak kabul edilmektedir.

Bölümlü protez gerektiren ağızların sınıflandırılmasında göz önünde tutulması gereken şartlara en fazla sahip olan sınıflandırma da bugün için dünyaca benimsenmiş ve yaygın olarak kullanılan, Dr. E. Kennedy tarafından ortaya konulan sınıflandırma olduğu bilinmektedir. Bizde araştırmamızı bu sınıflandırmayı örnek alarak yapmış bulunmaktayız.

Literatürde sadece Skinner'in (10) Anglo-Sakson ırkıyla olan benzer bir çalışmasına rastlanmıştır. Konu ile ilgili ülkemizde yapılan araştırmaların ise son derece kısıtlı olduğu dikkati çekmektedir.

Skinner'in yapmış olduğu araştırmada, Kennedy Sınıf I ve Il'nin değerlendirilmeleri ortak olarak yapılmış ve vak'aların % 72 sini teşkil ettiği belirtilmiştir (5, 10, 12).

Ülkemizde, Ulusoy-Pamir'in 1977 yılında, Bölümlü Protezlerde Dişsizliğin Dağılımı ile ilgili yapmış oldukları araştırmada; en büyük dağılımın Kennedy Sınıf I'de olduğunu ve toplam veriye göre dağılımın % 36 olduğunu saptamışlardır (12).

1980 yılında Diyarbakır yöresinde kısmen dişsiz ağızların dağılımının değerlendirmesini yapan Yakut ise toplam veriye göre

160

Muzaffer ERSOY

dağılımın Kennedy Sınıf I vak'alannda % 60 olduğunu göstermiştir (13).

Bizde araştırmamızda Ankara yöresinde kısmen dişsiz ağızların yüzde değerini Kennedy Sınıf I vak'alannda % 65 olarak saptadık.

Bu verilerin ışığı altında Skinner, Ulusoy-Pamir ile Yakut'un değerleri bizim değerlerimizle kıyaslandığında; Kennedy Sınıf I vak'alarının dağılımında Skinner'in ve Yakut'un değerlerine yaklaşık bir değer bulunmasına rağmen Ulusoy-Pamir'in araştırma sonuçları ile çelişir bir sonuç elde edildiği görülmektedir.

Kennedy Sınıf II vak'alarının toplam veriye göre dağılımı; Ulusoy-Pamir araştırmasında % 28, Yakut'da % 15 olarak belirlenmiştir (12, 13).

Araştırmamızda bu sınıfla ilgili toplam veri yüzdesi % 10'dur. Skinner'in verileri Kennedy Sınıf I ve Il'nin karışımı olarak % 72 değerinde belirlendiğine göre bizim araştırmamızda da Kennedy I ve Il'nin toplam değerleri Skinner'in bulmuş olduğu değerlere çok yakındır. Bu sınıfla ilgili Yakut'un değerleri de bizim sonuçlarımızla yaklaşık olarak benzerlik göstermektedir. Ulusoy-Pamir'in değerleri arasında ise belirli oranda bir değişimin varlığı izlenmektedir.

Skinner'in Sınıf III'deki değeri bizim değerimizden az olmasına rağmen bizim araştırma bulgularımız bu sınıfta; Ukısoy-Pamir ve Yakut'un bulgularından daha az değerde olduğu dikkati çekmektedir.

Kennedy Sınıf IV vak'alarmdaki dağılımda Skinner'in bulguları % 8.5, Ulusoy-Pamir % 6, Yakut'da ise % l'dir (10, 12, 13). Bizim araştırma sonuçlarımızda ise bu oran % 5 dir.

Bu sınıfta, tüm araştırmacılarda vak'alarm görünüş sıklığının az olması yönünden benzerlik göstermektedir.

Skinner'in bulguları cinsiyet göz önüne alınmadan yapılan toplam değerlendirme yüzdelerini kapsamaktadır. Ulusoy-Pamir araştırmasında Kennedy I, II, III sınıflarda cinsiyet yönünden erkeklere ait değerlerin daha fazla olduğu göze çarpmakta ancak Ken-

161


nedy Sınıf IV de kadın ve erkek yüzde verilerinde eşdeğer sonuçlar gözlenmektedir. Yakut'un (13) araştırmasında da toplam veriye göre değerlendirmede, cinsiyet yönünden bir ayrıcalık saptanmamıştır.

Araştırmamızda ise Kennedy Sınıflandırılmasında toplam veriye göre cinsiyet ve yaş değerlendirmeleri ayrı ayrı belirtilmiştir.

Cinsiyete göre değerlendirmelerde toplam veriye göre : Kennedy Sınıf

I erkeklerde % 79.8, bayanlarda ise % 49.3, Kennedy Sınıf II

erkeklerde % 3.6, bayanlarda % 16.6, Kennedy Sınıf III erkeklerde %

8.5, bayanlarda % 32,

Kennedy Sınıf IV'de ise erkeklerde % 7.9, bayanlarda % 1.9 olarak bulunmuştur.

Buna göre cinsiyet yönünden değerlendirmede erkeklere ait değerlerin Kennedy I ve IV. Sınıfta bayanlardan daha fazla, II ve III. Sınıftaki yüzde verileri ise bayanlara ait değerlerin erkeklere nazaran çok fazla olduğu gözlenmiştir.

Ulusoy-Pamir araştırmasında Kennedy Sınıf I'de benzerlik diğer sınıflarda ise çelişik bir sonuç elde edildiği görülmektedir.

Ayrıca araştırmamızda, diğer araştırmacıların incelemediği yaşa göre bir değerlendirme de yapılmış olup bunun araştırmanın değerine etken önemli bir faktör olduğu kanısındayız.

Buna göre ortalama 35 yaş civarında Kennedy Sınıf I % 30, Kennedy Sınıf II % 15, Kennedy Sınıf III % 54, Kennedy Sınıf IV ise % 1 olarak bulunmasına rağmen ortalama 55 yaş civarında Kennedy Sınıf I % 60, Kennedy Sınıf II % 25, Kennedy Sınıf III % 10, Kennedy Sınıf IV'ün % 5 olduğu izlenmiştir. Burada da yaş ilerledikçe Kennedy I, II, IV. Sınıfların yüzde verilerinde artış, III. Sınıf yüzde verilerinde ise bariz bir azalma dikkati çekmektedir.

SONUÇ

Bölümlü protez gerektiren ağızların Kennedy Sınıflandırmasına göre yapılan istatistiksel değerlendirme sonuçlarında :

162

Muzaffer ERSOY

1. Toplam verilerin değişik sınıflarda farklı değerler gösterdiği,

2. Cinsiyet ve yaşın sınıflandırmada etken bir faktör olduğu belirlenmiştir.

KAYNAKLAR

(1) Applegate, O.C. : Essentials of Removable Partial Denture Prosthesis, 2. Baskı W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, I960.

(2) Bailyn, M. : Tissue Support in Partial Denture Construction. D. Cos. 70 : 988-997, 1928.

(3) Beckett, L.S.: The Influence of Saddle Classification on the Design of Partial Removable Construction. J. Prosthet Dent., 4 : 506-516, 1953.

(4) Çalıkkocaoğlu, S. : Parsiyel Protezlerin Sınıflandırılması. t.Ü. Diş Hek. Fak. Mec, 3 (4) : 383-395, 1969.

(5) Henderson, D., Steffel, V.L. : Mc Cracken's Removable Partial Prosthodontics, 5th. Ed., The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1977.

(6) Millar, E.L.: Systems for Classifying Partially Edentulous Arches. J. Prosthet Dent. 24 : 25-40,1970.

(7) Neill, D.J.; Walter, J.D. : Partial Denture Prosthetics. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1968.

(8) Osborne, J.; Lammie, G.A. : Partial Dentures, 4. Baskı, Blackwell Scientific Publication, Oxford, 1974.

(9) Rouot, J. : Prothese Dentaire Squelettique, 2. Baskı, Masson et Cie, Editeurs, Paris 1968.

(10) Skinner, C. : A Classification of Removable Partial Dentures Based upon the Principles of Anatomy and Physiology. J. Prosthet Dent., 9 : 240-246, 1959.

(11) Ulusoy, M.; Aydm, A.K. : Bölümlü Protezler. 1. Baskı, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara 1988.

(12) Ulusoy, M.; Pamir, A. : Bölümlü Protez Kliniğine Başvuran Hastalarda Dişsizliğin Dağılımı. Ank. Üni. Diş Hek. Fak. Der., 4 (1) : 1-8, 1977.

(13) Yakut, S.: Diyarbakır Yöresinde Kısmen Dişsiz Ağızların Kennedy Sınıflandırılmasına Göre Değerlendirilmesi. Dok. Tezi, Diyarbakır 1980.

(14) Zembilci, G. : Parsiyel Protezler. Kurtuluş Matb. 1st. 1971.

163


KLAS I OPEN-BİTE TEDAVİSİNDE SAGİTTAL SPLIT RAMUS OSTEOTOMİSİ

Orhan GÜVEN*, Ahmet KESKİN", Adnan ÖZTÜRK'

ÖZET

Mandibulaya uygulanan sagittal split ramus osteotomisi sıklıkla kullanılan ortognatik cerrahi yöntemdir. Bu teknik tam ve hassas cerrahi beceri gerektirmesine rağmen, mandibulamn ileri veya geri alınmasında kullanılabildiği gibi ileri derecede open-bite vakaları gibi değişik dentofasiyal deformitelerin cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır.

Bu makalede sadeec ikinci molar dişlerin temasta olduğu aşırı open-bite vakasının sagittal split ramus osteotomisi ile tedavisi takdim edilmiştir.

Anahtar Sözcükler : Ortognatik cerrahi, Sagittal split ramus osteotomisi, Klas I open-bite.

SUMMARY

SAGITTAL SPLIT RAMUS OSTEOTOMY FOR TREATMENT OF CLASS I OPEN-BİTE

The sagittal split osteotomy of the mandible is the most commonly performed ortognathic surgical procedure. Although

(*) Prof. Dr. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. (**) Dr. Dt. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene

Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. (***) Doç. Dr. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı.

165

KLAS I OPEN-BİTE TEDAVİSİNDE SAGITTAL SPLİT RAMUS OSTEOTOMİSİ

this technioue demands very exacting and precise surgury, it can be used for both advancement and setback of the mandible and also be used for many surgical correction of other dentofacial deformities such as severe open-bite deformities.

In this paper a sagittal split ramus osteotmy in class I with open-bite has been presented.

Key Words : Orthognathic surgery, Sagittal split ramus osteotomy, Class I open-bite.

GİRİŞ

Değişik nedenlerle ortaya çıkan open-bite vakaları klas I, II ve III okluzyon ilişkileri ile birlikte bulunabilir (1). Open-bite ön bölgede kaninler arasmda olabileceği gibi, sadece en arka molar dişlerin temas ettiği aşırı vakalarda vardır (2).

Özellikle anterior open-bite vakalarının cerrahi tedavisi alt veya üst çeneye yada her ikisine birden uygulanan anterior segmental osteotomilerle sağlanabilmektedir (3, 4, 5, 6). Premolar ve ba-zan 1. molar dişlerinde temas etmediği durumlarda diğer osteotomi teknikleri de uygulanmaktadır (2, 7).

Bu makalede sadece en arka molar dişlerin temas ettiği aşırı open-bite vakasının sagittal split ramus osteotomisi ile tedavisi sunulacaktır.

VAKA RAPORU

19 yaşında M.O. isimli erkek hasta, Temporo-mandibuler ekleminde ağrı, kulakta tıkanıklık hissi, çiğneme ve konuşma zorluğu ve estetik bozukluk şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Ekstraoral muayenede istirahat pozisyonunda dudakların açık olduğu, ön dişler arasına dilin girdiği gözlendi (Resim 1, 2). intraoral muayenede sadece 2, molar dişlerin distal kısımlarının temas ettiği diğer alt ve üst dişlerin ise temas etmediği gözlendi (Resim 3). Preoperatif radyografik değerlendirmelerin sonucunda kemik gelişiminin tamamlandığı gözlendi. Hastanın sağ alt birinci molar dişi ağızda

166

Orhan GÜVEN, Ahmat KESKİN, Adnan ÖZTÜRK

Eesim 1 : Preoperatif cepheden görünüş

Besim 2 : Preoperatif lateral gö-rünüm

167

KLAS I OPEN-BİTE TEDAVİSİNDE SAGITTAL SPLIT RAMUS OSTEOTOMİSİ

"**»Ç-ı.

■x S Resim 3 : Preoperatif okluzyon

mevcut değildi. Gömülü olan sağ ve sol alt yirmi yaş dişleri operasyondan yaklaşık üç ay kadar önce lokal anestezi ile çıkarıldı.

Cerrahi Teknik : Nazo-trakeal genel anestezi altında sagittal split ramus osteotomisi uygulandı. Ramus ön kenarından başlayan 1. molar dişin vestibülüne uzanan insizyondan sonra yeterince görüş sağlayacak supperiostal diseksiyon yapıldı. Ramusun medi-yalinde interokluzal seviyenin üstünden başlayıp 2. molar dişin vestiibülünde mandibula alt kenarında sonlanan kemik kesişi yapıldı. Dikkatli bir şekilde ayırma işlemi tamamlandı. Aynı işlemler karşı tarafta da yapıldıktan sonra alt çene kapanışa getirildi. Fragmanlar tel osteosentez ile tespit edildi. Operasyondan bir gün sonra bimaksiller tespit uygulandı.

Hastanın postoperatif 18. aydaki sefolometrik karşılaştırmalı graf ileri resim 4 ve 5, postoperatif cephe ve profil görünümü resim

Resim 4 : Preoperatif sefalogram

168

Orhan GÜVEN, Ahmet KESKİN, Adnan ÖZTÜRK

Resim 5 : Postoperatif sefalogram

6 ve 7, okluzyon durumu resim 8 de sergilenmiştir. Resim 9 da postoperatif sert ve yumuşak dokulardaki değişiklikler, resim 10 da preoperatif ve postoperatif Steiner sefalometrik analiz değerleri görülmektedir.

Resim 6 : Postoperatif profil

169

KLAS I OPEN-BİTE TEDAVİSİNDE SAGİTTAL SPLİT RAMUS OSTEOTOMİSİ

Resim 7 : Postoperatif cephe

Resim 8 : Postoperatif okluzyon


Resim 9 : Preoperatif, postoperatif sert ve yumuşak doku değişiklikleri

Aj» S»jr»* : Murat ORTANCA ft**i ı . (f .......................... 9wğam İMte

ISWA (BBjBlJ M* 78.?« 78# W» (M+) «•* nj* 77*AHİ Nl t r Jf»"» <"••* W j, ** HA <MH) « 8«a 5.3mm X <• »A ««•«'•I a* Jg* U.S#

T (• MS (ant) « IfîSR* SAMİ T » m (««jw w lîl™ 11' ?» «» RB (HMİ) MM 3»»3<»ıd kim ?*• V0A I !• ffH I MWftlWttWJ V«t» ____ ifflFl ....|»l (»WW •«, ... jatf*MttlK (M^tı) 14* <M;M M» »N <w«fa> Ji' »• „ M'AM fWWf II st ı~ı a Wı Ua* 14~ ( Uü/ AO ) "^•S/+D.S «m -&S/- m ,Tİ »M* <—» X« «Mıh (-») rr; «w» (»»>İS pmtM T««Uı »«• H*Utfew»M(ı (JWtw» lıdafcı) j ı- % it- % Aftfc LİMath ll(tew»*ı««7 j

*-7T\ lt-91%

Resim 10 : Preoperatif, postoperatif Steiner sefalometrik analiz değerleri

PRE-OP, POST-OP.

KLAS I OPEN-BİTE TEDAVİSİNDE SAGİTTAL SPLIT RAMUS OSTEOTOMİSİ

TARTIŞMA

Sagittal split ramus osteotomisi mandibuler prognati ve ret-rognati vakalarında sıklıkla kullanılmakla beraber, sunduğumuz vakada olduğu gibi ileri derecede open-bite vakalarında ya tek başına yada diğer tekniklerle kombine olarak kullanılmaktadır (2, 6). Özellikle klas I anterior open-bite vakaları alt ve üst çeneye yapılan segmental osteotomilerle düzeltilebilmektedir. Ancak open-bite ileri derecede ise veya ayrıca klas II ve klas III gibi deformitelerle birlikte bulunuyorsa tedavide farklı cerrahi teknikler uygulanmaktadır (7).

Sagittal split ramus osteotomisi önemli anatomik oluşumlara yakınlık, çalışma alanının darlığı ve hassas cerrahi uygulama gibi zorluklarına rağmen, eksternal skar olmaması fragmanlar arası geniş yüzey teması ile iyileşmenin daha iyi olması, birçok değişik dentofasiyal deformite vakasında başarıyla kullanılabilmesi gibi üstünlükleri nedeniyle sıklıkla tercih edilen cerrahi yöntemdir (8).

Sunulan vakada yapılan sefalometrik analize göre to NA uzunluğu ameliyat sonrası 9 mm'den 5.5 mm'ye, 1 to NA açısı 36 dereceden 21.5 dereceye, 1 to NB mesafesi 7 mm'den 6 mm'ye, 1 to NB açısı 27 dereceden 22 dereceye düşmüştür. 1 to 1 açısı ise 115 dereceden 134.5 dereceye yükselmiştir.

Aşırı derecede open-bite'ı bulunan bu vakada sagittal split ramus osteotomisi ile normal okluzyon sağlanmış, hastanın çiğneme, konuşma zorluğu ve estetik bozukluk gibi şikayetleri giderilerek tatminkar sonuç elde edilmiştir.

KAYNA KLA R

(1) Reitzik, M., Barer, P.G., Wainwright, W.M. : The surgical treatment of skeletal anterior open-bite deformities with rigid internal fixation in the mandible. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop, 97 : 52-57, 1990.

(2) Kline, S.N., Kahn, M. : Skeletal open bite-surgical management. J. Oral Surgery, 28 : 791-794,1970.

172


(3) Güven, O., Akal, Ü.K. : Bimaksiller anterior segmental osteotomi ile Class-I anterior open-bite tedavisi. Türk Ortodonti Dergisi, 5 : 53-58, 1992.

(4) Taylor, R.G., Mills, P.B., Brenner, L.D. : Maxillary and mandibular subapical osteotomies for the correction of anterior open-bite. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 23 : 141-147,1967.

(5) Kent, J.N., Hinds, E.C. : Management of dental facial deformities by anterior alveolar surgery. J. Oral Surgery, 29 : 13-26, 1971.

(6) Bpker, B.N., Wolford, L.M. : Dentofacial deformities. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1980.

(7) Epker, B.N., Fish, L.C. : Surgical-orthodontic correction of open-bite deformity. Am. J. Orthod., 71 : 278-299, 1977.

(8) Niederdellmann, H., Shetty, V. : Technical improvements in the sagittal split ramus osteotomy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol, 67 : 25-30, 1989.

173


MAKSİLLER ANTERIOR SEGMENTAL OSTEOTOMİ İLE KLAS II ANTERİOR OPEN-BİTE TEDAVİSİ

Orhan GÜVEN", Ahmet KESKİN*4, Adnan ÖZTÜRK***

ÖZET

Apertognati olarakda bilinen open-bite, maksiller ve mandibuler dişler arasında okluzyonun olmaması olarak tanımlanabilir. Dentoalveoler ve iskeletsel olarak iki kısma ayrılır. İskeletsel open-bite'm düzeltilmesi için birçok cerrahi yöntem önerilmiştir. Bu tür vakalar sadece maksiller cerrahi, sadece mandibuler cerrahi yada ikisinin kombinasyonu ile tedavi edilebilirler. Bu makalede klas II anterior open-bite vakası ve cerrahi tedavisi sunulacaktır.

Anahtar Sözcükler : Ortognatik cerrahi, Segmental osteotomi, Anterior open-bite.

SUMMARY

TREATMENT OF CLASS II ANTERIOR OPEN-BİTE WITH MAXILLARY ANTERIOR SEGMENTAL OSTEOTOMY

Apertognathia, or open-bite, may be defined as nonocclusion between the maxillary and mandibular teeth. Two basic types of openjbite may be distinguished as a dentoalveolar open-bite and skeletal open-bite. Many surgical procedures have been advocated for the correction of skeletal open-bite. Skeletal anterior open-bites

(4) Prof. Dr. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. (**) Dr. Dt. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş Çene

Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. (***) Doç. Dr. A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı.

175

MAKSİLLER ANTERIOR SEGMENTAL OSTEOTOMİ İLE KLAS II ANTERIOR TEDAVİSİ

are treated with maxillary surgery alone, mandibular surgery alone or a combination of the two. In this paper, a case of class II anterior open-bite and its surgical treatment will be presented.

Key Words : Ortognathic surgery, Segmental osteotomy, Anterior open-bite.

GİRİŞ

Anterior open-bite, mandibula okluzyonda iken üst kesici dişlerin kronlarının, alt kesici dişlerin insizalini örtmemesi durumudur. Bu durum Angle sınıflamasına göre Idas I, II ve III okluzyon ilişkileri ile birlikte bulunabilir (1, 2). Open-bite etyolojisi olarak, vertikal iskeletsel büyüme anomalileri, anormal kas ve yumuşak doku gelişimi, parmak emme gibi çeşitli alışkanlıklar sıralanabilir (3).

Ortodontik yaklaşımla tedavisi mümkün olmayan open-bite vakalarının cerrahi tedavisinde deformitenin durumuna göre değişik cerrahi teknikler tek veya kombine olarak kullanılabilmektedir (4, 5).

Bu makalede klas II anterior open-bite vakasının maksiller anterior segmental osteotomi ile tedavisi sunulacaktır.

VAKA RAPORU

Isırma, konuşma bozukluğu ve estetik görünümünden şikayetçi olan 29 yaşında bayan hasta (H.K.) kliniğimize başvurdu. Hastanın ekstraoral muayenesinde, önden bakıldığında istirahat pozisyonunda dudakların hafif açık olduğu, profilden bakıldığında ise üst dudak ve üst çenenin alta göre bir miktar ilerde yer aldığı gözlendi (Resim 1). intraoral muayenede posterior bölgede klas II okluzyon, kanin kanin arası ise open-bite vardı (Resim 2).

Preoperatif model analizi, klinik ve radyolojik incelemeler sonucunda hastaya maksiller anterior segmental osteotomi planlandı.

176


Besim 1 : Preoperatif lateral görünüm

Resim 2 : Preoperatif okluzyon

Cerrahi Teknik : Nazo-trakeal genel anestezi altında nıaksiller anterior segmental osteotomi yapıldı. Vestibülden sağ ve sol taraftaki premolar dişler arasında uzanan sirkumvestibüler insizyo-nu takiben mukoperiostal flep kaldırıldı. Sağ ve sol üst birinci premolar dişler çekildi. Çekilen dişlerin meziyodistal boyutu kadar kemik çıkarıldı. Her iki premolar arasında diş apekslerinin yaklaşık 5 mm üstünden geçen horizontal osteotomi yapıldı. Böylece üst anterior segment tümüyle serbestleştirildikten sonra aşağıya ve geriye doğru hareket ettirildi. Yeni konumdaki anterior segmentin fiksasyonu için, vestibülde orta hattın sağma ve soluna

177

MAKSİLLER ANTERIOR SEGMENTAL OSTEOTOMİ İLE KLAS II ANTERIOR TEDAVİSİ

birer adet olmak üzere iki adet miniplak uygulandı (R.esim 3). Mukoperiostal flep sütüre edildi.

Vakanın postoperatif profil görünümü ve okluzyon durumu resim 4 ve 5, postoperatif yirminci aydaki karşılaştırmalı sefalo-metrik grafileri resim 6 da sergilenmiştir.

Resim 3 : Postoperatif panoramik radyografi

ISte

ir.

"M

*i

Resim 4 : Postoperatif profil

Resim 5 : Postoperatif okluzyon

<v

-M

TARTIŞMA

Kemik gelişiminin tamamlandığı bireylerde, özellikle iskelet-sel kaynaklı anterior open-bite'ı yalnızca ortodontik tedavi ile düzeltmek çoğu zaman mümkün olmamakta ve ortognatik cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Seçilecek cerrahi yöntem open-bite'm klas I, II ve II defor-mitelerle birlikte olmasına göre değişmektedir. Tek başına anterior segmental osteotomi uygulanabileceği gibi posterior segmental osteotomi, sagittal split ramus osteotomisi, genioplasti, bimaksil-ler anterior segmental osteotomi ve diğer osteotomi tekniklerinin bir veya birkaçı uygulanabilir (2, 4, 6). Bir vakada anterior maksil-ler veya mandibuler segmental osteotomiler, estetik ve fonksiyonel ihtiyaçları karşılıyorsa tedavide öncelikle tercih edilir. Çünkü segmental osteotomiler diğerlerine göre daha az komplike ve sta-btlitesi ve sonuçları oldukça iyidir (7).

Dentofasiyal deformite vakalarının tedavi planlamasında de-formitenin kaynağının belirlenmesi de anahtar rol oynar. Bu anlamda deformitenin dentoalveoler kaynaklımı yoksa iskeletsel kaynaklımı olduğu önemlidir (2, 8).

179


MAKSİLLER ANTERIOR SEGMENTAL OSTEOTOMI İLE KLAS II ANTERIOR TEDAVİSİ

Sunulan vakada anterior open-bite, anterior segmental mak-siller osteotomi uygulanarak düzeltilmiş ve postoperatif olarak istenen sonuç elde edilmiştir.

KAYNAKLAR

(1) Kline, S.N., Kahn, M. : Skeletal open bite-surgical management. J. Oral Surgery, 28 : 791-794, 1970.

(2) Reitzik, M., Barer, P.G., Wainwright, "W.M. : The surgical treatment of skeletal anterior open-bite deformities with rigid internal fixation in the mandible. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 97 : 52-57, 1990.

(3) Galletto, L., Urbaniak, J., Subtelny, J.D. : Adult anterior open bite. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 97 : 522-526, 1990.

(4) Epker, B.N., Fish, L.C.: Dentofacial deformities. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1986.

(5) Güven, O., Akal, U.K. : Bimaksiller anterior segmental osteotomi ile Class-I anterior open-bite tedavisi. Türk Ortodonti Dergisi, 5 : 53-58, 1992.

(6) Ellis, E., McNamara, J.A., Lawrence, T.M. : Components of adult class II open-bite malocclusion. J. Oral Maxillofac Surg., 43 : 92-106, 1985.

(7) Epker, B.N., Fish, L.C. : Surgical-orthodontic correction of open-bite deformity. Am. J. Orthod., 71 : 278-299, 1977.

(8) Frost, D.E., Fonseca, R.J., Turvey, T.A., Hall, D.J. : Cephalometric diagnosis and surgical-orthodontic correction of apertognathia. Am. J. Orthod., 78 : 657-669, 1980.

180


ÇENE KEMİKLERİNİN İYİ HUYLU NONODONTOJENİK TÜMÖR VE BENZERİ OLUŞUMLARI

Dr. M. Kemal YAMALIK*

ÖZET

3 yıllık bir süre içinde 15 hastada saptanan iyi huylu nondon-tijenik tümör ve benzeri oluşumlar klinik ve radyolojik bulgular açısından incelenmiş, uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçları açıklanmıştır. Elde edilen bulgular bu lezyonların farklı özellikler gösterebileceğini ve her aşamada özenli bir yaklaşım gerektiğini düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler : Tümör, çene kemiği.

ZUSAMMENFASSUNG

NICHTODONTOGENE GUTARTIGE TUMOREN UND TUMORAEHNLICHE LESİONEN DES KIEFERKNOCHENS

In dieser Studie wird die klinische und radiologische Befunde der 15 nichtodontogenen gutartigen Tumoren und tumoraehnlichen Lesionen des Kiefeknochens untersucht. Die Therapiemethoden und -ergebnisse wird berichtet. Die Ergebnisse zeigen, dass diese Lesionen verschiedene Besonderheiten haben können und man bei jedem Schritt sorgfaeltig sein muss.

Schlusselworter : Tumor, Kieferknochen.

(*) G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç.H. ve C. Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi.

181

NONODONTOJENİK TÜMÖR VE BENZERİ OLUŞUMLAR

GİRİŞ

Çene kemiklerinin iyi huylu nonodontojenik tümör ve tümör benzeri oluşumları oldukça ender görülmekle birlikte, ortaya çıktıklarında gerek ayırıcı tanı gerekse tedavi aşamasında önemli güçlüklere neden olurlar (3, 16, 17, 18). Ayrıca sınıflama ve terminolojilerine ilişkin belirgin bir karmaşa vardır (2, 7, 9,17).

Bu lezyonlarm bir çoğunun radyolojik ve klinik bulguları spesifik değildir. Ayrıca histolojik olarak farklı tür lezyonlar benzer klinik ve radyolojik görüntü verebilirler (2, 10, 16, 20). Diğer taraftan özellikle fibroosseöz lezyonlarda klinik bulguların yanında histolojik olarak da birçok ortak özellik vardır. Bu durum ayırıcı tanıda klinisyenlerle beraber patologlara da zorluk çıkartmaktadır (4, 11).

Klinik davranışlarının farklı olması ve prognozlarınm belirsizliği bu tür lezyonlarm tedavilerinde de güçlüklerle karşılaşılma-sına neden olur. Tedavileri problemsiz olarak kabul edilen lezyonlarda bile bazen komplike operasyonlar gerekebilir. Bu durum belirli bir tedavi yöntemi belirlenmesini zorlaştırır (3, 12, 14, 18).

Ayrıca bu lezyonlardan bazılarının sistemi k hastalık ve send-romlarm bir semptomu olarak görülmeleri, kötü huylu tümörlerle benzer özelliklere sahip olmaları ve malign transformasyon riski taşımaları bu lezyonlara özenli bir yaklaşım ve dikkatli bir takip gerektirir (2, 3, 5, 6, 8).

Bu tür karmaşık özellikleri bulunan bu lezyonlara ender rast-lanılması klinisyenlerin tecrübelerini arttırmasını ve prognoz hakkında sağlıklı değerlendirmelere gidilmesini engellemektedir. Olabildiğince çok olgu bildirilmesinin bu tür güçlüklerin aşılmasında önemli katkı sağlayacağı belirtilmektedir (17). Bu çalışma, bu görüşten hareketle hazırlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma için Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı'na 3 yıllık (1.1.1988-31.12.1990) bir süre içinde başvuran hastaların dosyaları tarandı. Bunlar arasında çene kemiklerinde iyi huylu tümör ve tümör ben-

182

M. Kemal YAMALIK

zeri oluşum saptanmış olan hastaların dosyaları ayrılarak, röntgen filmleri, fotoğrafları operasyon raporları, patoloji raporları ve tedavi sonuçları incelendi. Torus mandibularis dışında kalan lez-yonlara kesin tanı histopatolojik inceleme ile, torus mandibularis tanısı ise klinik bulgulara dayanılarak kondu Tedavi sonuçlarının sağlıklı biçimde bildirilebilmesi amacıyla uygulanan son tedavinin üzerinden en az iki yıllık bir izleme süresi geçmesi için beklendi.

Lezyonlarm radyolojik görüntülerinin değerlendirilmesi Wood ve Goaz'm (20) tarifine göre yapıldı.

BULGULAR

3 yıllık süre içinde 15 hastada nonodontojenik iyi huylu çene kemiği tümörü ve tümör benzeri oluşumu saptandı. Bu sayı bu süre içinde kliniğe başvuran hastaların % 0.06'sim oluşturmaktaydı. Hastaların yaşları 10-65 (ortalama 28) arasında saptanırken, cinsiyet dağılımında kadm-erkek oranı 9/6 olarak bulundu. Torus mandibularis ve osteoma saptanan hastalar 35 yaş üzerindeyken, diğer lezyonlarda hastaların tümü 35 yaş ve altında idi (Tablo I).

15 olgu içinde en sık görülen lezyon 6 olgu (% 40) ile santral dev hücreli granuloma idi. Onu 3 olgu (% 20) ile torus mandibularis, ikişer olgu (% 13.3) ossifying fibroma ve santral hemangioma izledi. Ayrıca birer tane (% 6.7) osteoblastoma ve osteoma saptandı (Tablo I).

Tablo I : Lezyonlarm yaş ve cinsiyet dağılımı.

LEZYON k e toplam yaş

Dev hücreli granuloma 3 3 6 10, 11,20,21,25,35

Osteoblastoma — 1 1 23 Os. fibroma 2 — 3 10,30 Hemangioma 1 1 2 10,10 Osteoma 1 —- 1 59T. mandibularis 2 1 3 36,55,65

TOPLAM 9 6 0 28

183


Lezyonlar lokalizasyonları açısından incelendiğinde alt çenenin üst çeneye oranla 4 kat fazla (12/3) etkilendiği bulundu (Tablo II).

Çalışmaya esas olan süre içinde 9 yaşında erkek bir hastanın sağ üst molar bölgesinde ekspansiyon saptandı. Yapılmış olan biopsi sonucu histopatolojik tanı kondroma idi. Eksizyon uygulanan lez-yonun postoperatif histopatolojik incelenmesinde lezyona kondro-sarkoma tanısı kondu. Bunun üzerine bu hasta çalışma kapsamına alınmadı.

Tablo II: Lezyonlarm lokalizasyonları, klinik ve radyolojik bulguları.

01. gu

No Le y. y o n

Lokal

/.İt Ç zasyon

Üst Ç. Ekspa

Vest. aiyon

Oral

Kanama Agr,ilgili dişlerde

patoloji.

Radyoloi i k görünüm

1 Dev hücreli gr. + -J- - - - çok odaklı radyolnsen 2 Dev hücroli ^r. + + - - çok odaki ı rnd volu.scn.

3 Dev hücreli, gr. + -f- - - - çok odaklı radyolusun 4 Dev hücreli gr,

+ + - - - çok odaklı radyo"! ufiont

5 Dev hücreli gr. + + - - k.îfjtik radyolu.spnt 6 Dev hücreli gr. + + - - yer değiştirme ki s tik radyo1, n sen t 7 Osteoblastoma + + + - + - radyolusent radyoopak 8 Us. fibroma + + + - -}- sürme gecikmesi buzlu cam 9 0s. fibroma + -t- - - - kistik radyolusent 10 Hemangioma + + + - luksasyon yok 11 Hemangioma + + + - luksasyon kistik radyolusent }2 Osteoma + - - - radyoopak iyi sınırlı .13 T .ırıandi bu.laris + + - - - yok "\h T.manda bularis + + - - - yok \b T.mandibularis +

!■ - - - yok

Klinik ve radyolojik bulgular :

Tüm lezyonlarda ortak klinik bulgu hastalar tarafından farke-dilen ekspansiyon idi. Bu ekspansiyonlar üzerindeki mukoza hemangioma olguları dışında klinik olarak sağlıklı iken hemangioma olgularında kanamalı ve hiperemik görünümündeydi. Osteoblastoma ve ossifying fibroma olgularından birinde (olgu no : 8) kemiğin hem vestibül hem de oral yönde ekspansiyona uğramış olduğu gö-

184

M. Kemal YAMALIK

rüldü. Diğer tüm lezyonlarda (torus mandibularis olguları hariç) ekspansiyon tek taraflı ve vestibül yöndeydi. Ağrı ortak bir özellik değildi, hastalar sadece iki yönde de ekspansiyona neden olan lezyonlarda ağrıdan şikayetçiydiler. 4 lezyonda bölgedeki dişlerin etkilendiği dikkat çekti. Dişlerde luksasyon sadece hemangioma olgularında, bu lezyonlardaki ortak özellik olarak saptandı (Tablo II).

Radyolojik incelemede aynı tür lezyonlarda farklı görüntüler saptanırken, bir hemangioma olgusunda (olgu no : 10) radyolojik bulguya rastlanmadı (Tablo II). (Resim 1, 2, 3, 4). Bir ossifiying fibroma olgusunda ise buzlu cam görüntüsü veren lezyonun sınırları CT kullanılarak saptandı (Resim 5, 6).

Resim 1 : Radyolojik bulgu sapta- Resim 2 : Diğer hemangioma ol-

namayan hemangioma gusunun radyolojik gö- olgusunun radyografisi rtinümü (olgu no : 11). (olgu no : 10).

185


Üİ&" '■■i. * • *

K'. "'■■*. '&"• -*'.*.' '. ■

.■>'"

*

fe)

V ft,

:%

Resim 4 : Diğer bir santral dev hücreli granuloma ol-gusunun radyolojik gö-rünümü olgu no : 6).

Resim 5 : Bir ossifiying fibroma olgusunda radyolojik görünüm (olgu no: 8).

Tedavi sonuçları:

15 lezyondan 13 tanesine ilk tedavilerinde cerrahi yöntemler uygulandı.

Fonksiyonu engellemeyen bir torus mandibularis olgusunda (ol gu no : 14) tedaviye gerek görülmezken, maksiller sinüsü de içe^ recek şekilde geniş yayılım gösteren ossifiying fibroma olgusuna (olgu no : 8) ise parsiyel maksiUektomi uygulandı ve hastanın fonksiyonları uygulanan obturator ile geri verildi (Resim 7 a, b).

Resim 6

186

î?

Aynı ossifiying fibroma olgusundan alınan CT (olgu no : 8).

bilinen konservatif

M. Kemal YAMALIK

Resim 7 a : P,ariyel maksillektomi

sonrası ağız içi görünüm (olgu no : 8).

Resim 7b : Aynı olgunun obturator

uygulandıktan sonraki ağız içi görünümü.

İlk tedavilerden sonra üç lezyonda nüks görüldü. Bunlar osteoblastoma (olgu no : 7), bir hemangioma (olgu no : 10) ve bir santral dev hücreli granuloma (olgu no : 4) olguları idi.

12 ay sonra nüks eden osteoblastoma olgusuna ikinci operasyonda parsiyel mandibulektomi uygulandı ve titanyum plaklar ile stabilizasyon ve rekonstrüksiyon sağlandı (Resim 8). 34. aya kadar olan izlemede nüks görülmedi.

Resim 8 : Osteoblastoma olgusunda parsiyel mandibulektomi uygulandıktan ve titanyum plaklar yerleş-tirildikten sonra alınan radyografi (olgu no : 7).

187

m

fa*£m&


ilk operasyondan 8 ay sonra nüks gösteren santral dev hücreli granuloma olgusu 35 yaşında bir kadın hastaya aitti. Hasta endo kronolojik olarak değerlendirildi ve primer hiperparatiroidizm tanısı kondu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalı'nda uygulanan paratiroidektomi operasyonu sonrası hasta 46 ay boyunca izlendi ve lezyonlarm küçülerek kaybolduğu saptandı.

14 ay sonra nüks eden hemangioma olgusuna ikinci operasyonda etrafındaki sağlam kemiği de içerecek şekilde geniş küretaj uygulandı ve 26 aylık izlemede nüks görülmedi.

Düzenli olarak kontrolleri yapılan hastalarda uygulanan son tedaviden sonra izleme süresi 24-46 ay (ortalama : 32.6 ay) olarak belirlendi.

Uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçları tablo III de izlenmektedir.

Tablo III : Lezyonlara uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçları.

Olgu

No Lezyon Operasyon Nüks 2.operasyon İzleme süresi

1 Dev hücreli gr. küretaj - - 44 ay 2 Dev hücreli gr. küretaj - - 41 ay 3 Dev hücreli gr. küretaj - - 28 ay 4 Dev hücreli gr. küretaj 8 ay sonra paratiroidektom

i46 ay

5 Dev hücreli gr. küretaj - - 26 ay 6 Dev hücreli gr. küretaj - - 24 ay 7 Osteoblastoma küretaj 12 ay sonra p,

mandibulektomi34 ay

8 0s.fibroma P.maksillektomi _ - 26 ay 9 0s. fibroma küretaj _ - 44 ay 10 Hemangioma küretaj 14 ay sonra küretaj 26 ay 11 Hemangioma küretaj - - 24 ay 12 Osteoma küretaj - - 28 ay 13 T.mandibularis kozmetik - - 30 ay 14 T.mandibularis yapilmadı - - 32 ay 15 T.mandibularis közmetik ■ - - 36 ay

188

M. Kemal YAMALIK

TARTIŞMA

Dental lamina veya onun türevlerinden kaynaklanmayan çene tümörleri nonodontojenik olarak kabul edilir (2). Ancak literatürde bu lezyonlarm sınıflama ve terminolojilerine ilişkin belirgin bir karmaşa vardır (2, 7, 9, 17). Bu çalışmaya Bhaskar (2) tarafından çenelerin iyi huylu nonodontojenik tümör ve pseudotümörleri başlığı altında toplanmış olan lezyonlar dahil edilmiştir.

Kondroma ve kondrosarkomanm birlikte ele alınmasını savunan yayınlar (20) bulunmakla beraber, kondrojenik tümörlerin daha çok malign olarak düşünülmesi gerektiğini bildiren (5), ayrıca bu iki lezyonun ayrı ayrı ele alındığı çalışmalar (2, 15) dikkate alınarak operasyon sonrası incelemede histopatolojik olarak kondro-sarkoma tanısı konan lezyon çalışma kapsamına alınmamıştır.

Çene kemiklerindeki tümör ve benzeri oluşumların klinik, radyolojik ve histolojik bulgularının ayırıcı tanıda zorluklara neden olabileceği, bu bulguların tek başlarına yeterli olamayacağı ve kesin tanı için bu bulguların birarada değerlendirilmesi gerektiği bir çok çalışmada vurgulanmaktadır (3, 4, 6, 10, 11, 17, 18, 20). Çalışmamızda bu görüşlere paralel bulgular dikkat çekmiştir.

Bu arada, bulgularımız kemikteki ekspansiyonun belirlenemeyen bir nedeni yoksa bir tümör veya benzeri oluşum şüphesini akla getirmesi gerektiğini düşündürmektedir. Ayrıca her iki hemangioma olgusunda ortak özellikler olarak rastladığımız klinik bulgular bu lezyon için tarif edilen klinik bulgulara (2, 13) uymaktadır ve bu bulgular hemangiomayı düşündürmüştür. Ancak bu lezyonlardan birinde radyolojik bulgu saptanamamış, diğerindeki radyolojik bulgunun da tarif edilenlerle (2) uyumlu olmadığı görülmüştür.

Radyolojik bulguların bu olgular dışında da tanı için tek başlarına yeterli olmadığı ve aynı histolojik yapıdaki lezyonlarda bile farkh bulgular elde edilebileceği gözlenmiştir. Radyolojik bulgusu fibröz displaziyi düşündüren bir lezyona histopatolojik olarak ossifiying fibroma, ossifiying fibromayı düşündüren diğer bir lezyona da osteoblastoma tanısı konmuştur.

Öte yandan lezyonlarm sınırlarının belirlenmesinde klasik radyolojik yöntemlerin yetersiz kalabileceği, bu durumlarda CT gibi dalha gelişmiş yöntemlerin kullanılması gerektiği ortaya çıkmıştır.

189


Literatürde de bu konuda CT'nin önemini bildiren yayınlar vardır (5, 9).

Tamda histopatolojik değerlendirmenin önemi bilinmektedir (4, 12). Çalışma kapsamındaki lezyonlarm kesin tanısı histopatolojik inceleme sonucunda konmuştur. Literatürde bu tür lezyonlarm histopatolojik değerlendirmesinde yanıltıcı sonuçlar alınabileceği, histolojik tanının sadece patologlar tarafından konmasının mümkün olamayabileceği, klinisyenlerin bu konuda patologlarla işbirliği yapmasının önemi ayrıca kemik biyopsisinin bu konuda çok önemli olduğu ve yeterli büyüklükte alınması, lezyonun tüm katmanlarını içermesi gerektiği vurgLilanmaktadır (4, 10, 12, 18).

Bu tür lezyonlarm sistemik hastalıkların bir bulgusu olabileceğine dikkat çekilmektedir (1, 13). Hastalarımızdan birinde saptanan santral dev hücreli granuloma olgusu primer hiperparati-roidizm tanısı konulmasında ilk etken olmuştur. Bu durum bu tür lezyonlara her aşamada özenli bir yaklaşım gerektiğini düşündüren diğer bir bulgu olarak değerlendirilebilir.

Riedriger (18), iyi huylu kemik tümörü cerrahisini ,önemli fonksiyonel yapıların geniş ölçüde korunarak tümörün çıkartılması olarak tarif etmektedir. Bununla beraber bu tür lezyonlarm tedavisinde seçilecek yöntemi lezyonun büyüklüğü ve klinik seyri belirler (10, 18).

Çalışmamızdaki lezyonlarm tedavisi için konservatif yöntemler genellikle yeterli olmuştur. Ancak nüks eden, agresif davranışlı osteoblastoma olgusuna ikinci operasyonda ve maksiller sinüsü de içerecek şekilde geniş yayılım gösteren bir ossifiying fibroma olgusuna ilk operasyonda parsiyel çene rezeksiyonu gerekmiştir.

Gelişim çağındaki hastalarda radikal cerrahi girişimlerin gelişimi etkileyebileceği bilinmektedir (18). Radikal cerrahi uyguladığımız iki hastadan bir tanesi gelişim çağındaydı. Bu hastada tümörün geniş yayılım göstermesi bu tekniğin seçilmesini zorunlu kılmıştır. Operasyon, sonrası dönemdeki düzenli kontroller gelişimin normal olduğunu ve estetik açıdan bir bozukluk oluşmadığını göstermektedir. Bu ve diğer hastalarımızda ortalama 32.6 ay olan izleme süresinde herhangi bir komplikasyon ve nüks gözlenmemiştir.

190

M. Kemal YAMALIK tr \

xr. ita A rr t * T>

(1) Alpaslan, C, Yamalık, M.K., Yücetaş, Ş. : Çenelerin Primer Hiper-paratiroidizme Bağlı Dev Hücreli Granuloması (Brown Tümörü) (Olgu Bildirimi). A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., 19 : 127-130, 1992. (Baskıda).

(2) Bhaskar, S.N. : Synopsis of Oral pathology, 6. Ed. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1981.

(3) Bukal, J., Schwenzer, N., Oswald, J., Remagen, W., Prein J. : Fibröze Dysplasie-Ossifizierendes Fibrom. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 19-24, 1986.

(4) Burkhardt, A., Neiger, M., Berthpld, H., Buser, D. : Knoehentumoren im Kieferbereich -Diagnostische Probleme bei myxoider Differen-zierung. Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 49-53, 1986.

(5) Cohen, M.A., Mendelsohn, D.B., Hertzanu, Y. : Chondrosarcoma of the Maxilla. Int. J. Oral Surg., 13 : 528-531. 1984.

(6) Eckardt, A. : Beitrag zur Genese, Differentialdiagnose und Therapie des Kieferhöhlenosteoms. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 18-19, 1986.

(7) Gorlin, R.J., Goldman, H.H. : Thoma's Oral Pathology, Vol. 1, 6. Ed. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1970.

(8) Haerle, F„ Jostarndt, L., Joachim, H. : Sind das Gardner-Syndrom und die Familiaere Polyposis Coli ein Krankheitsbild? Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 143-144, 1986.

(9) Hauser, M.S., Freije, S., Payne, R.W., Timen, S. : Bilateral Ossifiying Fibroma of the Maxillary Sinus. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 68 : 756-763, 1989.

(10) Hell, B. : Zur Schwierigkeit bei der Differentialdiagnose zwischen chronischsklerosierender Osteomyelitis und Fibröser Dysplasie bzw. ossifizierenden/zementierendem Fibrom. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 31-33, 1986.

(11) Jones, J.H., Mason, D.K. : Oral Manifestations of Systemic Disease. W.B. Saunders Co., London, Philadelphia, Toronto, 1980.

(12) Krumholz, K., Krüger, E., Knöpfle, G. : Verlaufsform des Zentralen Fibroms. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 25-28, 1986.

(13) Krüger, E. : Lehrbuch der Chirurgischen Zahn-Mund-und Kieferc-hirurgie, Band I, 4. Auflage, Quintessenz, Berlin, 1981.

191


(14) Luhr, H.G. : Therapie Ausgedehnter Riesenzellgranuloma im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich. Porstschritte der Kiefer-und Gesicht-Chirurgie, Band XXXI, 9-17, 1986.

(15) Nissen, G., Remagen, W., Prein, J. : Benigne Knorpeltumoren und Chondrosarkom. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 45-48, 1986.

(16) Prein, J., Remagen, W., Spiessl, B., Uehlinger, E. : Atlas der Tumoren des Gesichtsschaedels. Springer, Berlin, 1985.

(17) Remagen, W. : Diagnostische Problematik der Kiefertumoren und Bedeutung des DÖSAK-Referenzregisters. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 1-2, 1988.

(18) Riedriger, D. : Zur Chirurgischen Therapie des Ossifizierenden Fibronıs. Forstsehritte der Klefe-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 29-31, 1986.

(.19) Schwenzer, N., Schmelzle, R., Remagen, W., Prein, J. : Knochenan-giome. Fortschritte der Kiefer-und Gesichts-Chirurgie, Band XXXI, 70-72, 1986.

(20) Wood, N.K., Goaz, P.W. : Differantiadiagnosis of Oral Lesions, 2. Ed. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1980.

192


ATROFİK ALVEOLER KRETLERİN YENİDEN YAPILANMASINDA GRANÜL HİDROKSİLAPATİT UYGULANMASI

(3 OLGU NEDENİYLE)

Onur İÇTEN4, Funda TUĞCU44

ÖZET

Son yıllarda rezorbe alveoler kret augmentasyonunda non-rezorbe hidroksilapatitin granül formu yaygın bir şekilde uygulanmaktadır. Biyolojik ve histolojik uyumun iyi olması, elde edilebilirliğinin kolay olması gibi özelliklere sahip bu greft materyali ile yapılan çalışmalar klinik ve histopatolojik olarak olumlu sonuçlar vermektedir.

Bu makalede hidroksilapatitin granül formu ile yapılan 3 kret augmentasyon vakası literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler : Hidroksilapatit-granüler form-augmentas-yon-atrofik alveoler kret.

SUMMARY

APPLICATION OF HYDROXYLAPATITE PARTICLES FOR THE AUGMENTATION OF ATROPHIC ALVEOLAR RIDGES

(CASE REPORT)

Hydroxylapatite particles have been widely used for the augmentation of atrophic alveolar ridges in recent years. Investigations with this graft material which has characteristics like bioavailability

O A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Dig, Çene Hast, ve Cerrahisi A.B.D. Doç. Dr. (**) A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerrahisi A.B.D. Dr. Dt.

193

ATROFİK ALVEOLER KRETLERİN YENİDEN YAPILANMASINDA GRANÜL UYGULANMASI

and biocompatibiiity have shown successful clinical and histopat-hological results.

In this study three cases of atrophic ridges augmented with granular form of hydroxylapatite have been represented under the light of literature knowladge.

GİRİŞ

Ağız çene cerrahisinin temel ilgi alanlarından biri olan preprotetik cerrahide en sık yapılan müdahaleler tam dişsiz çenelerde protezin rahat kullanılmasını sağlayarak stabil alanlar yaratılması ile ilgili olanlardır. Tam dişsiz ağızlarda karşılaşılan problemlerin bir kısmı yumuşak dokulardan bir kısmı ise sert dokudan kaynaklanır. Bazı vakalarda ise sorun her iki doku grubunu da ilgilendirir.

Yumuşak doku problemleri vestibüloplasti ve diğer ameliyat teknikleri ile giderilirken, sert doku deformasyonları ise alveolo-plasti ya da alveolektomi operasyonları ile telafi edilir. Bunların yanında preprotetik cerrahide sıklıkla karşılaşılan ancak telafisi her zaman kolayca mümkün olmayan bir durum da alveoler kemik rezorbsiyonudur. Basitçe «Protezi taşıyacak yeterli kemik desteğinin kalmaması» şeklinde ifade edilebilecek bu durum sıklıkla lokal faktörlerle oluşur. Bunun temelinde çiğneme basınçların çene kemiğine dişler ve periodonsiyum yardımı ile indirekt yansıması yerine, protezin kaide plağı aracılığı ile direk yansıması rol oynar. Ancak karşılaşılan rezorbsiyonun farklı oran ve şekillerde olması-da sistemik faktörlerin de etkenler arasında olduğunu gösterir. Sonuçta her iki çenede rezorbsiyon görülmekle beraber, rezorbsi-yon oranı mandibulada maksillaya nazaran belirgin oranda fazladır. Bu da mandibulanm oklüzal yüklere karşı koyan yüzeyinin maksillaya göre daha küçük ve şekil olarak daha farklı olması ile açıklanabilir (11).

Oluşan alveoler kemik rezorbsiyonları dişsiz hastalarda protezin fonksiyonu, fonasyonu ve estetiği açısından önemli problemler yaratmakta ve rezorbe alveoler kretlerin rekonstrüksiyonuna gereksinim duyulmaktadır. Bu amaçla kretin yeniden yapılanmasına en iyi şekilde yardımcı olabilecek maddelerin arayışı içine giril-

194

Onur İÇTEN, Funda TUĞCU

mistir. Otojen kemik greftleri rezorbe alveoler kretlerin rekonst-rüksiyonunda uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ancak greft materyalinin kendisinden ve cerrahi handikaplardan kaynaklanan dezavantajlar üzerine araştırmalar son yıllarda sentetik kemik greftleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Otojen kemik greftlerine alternatif olarak kalsiyum fosfat grubu seramiklerden hidroksilapatit bir alloplastik augmentasyon materyali olarak gündeme gelmiştir.

Makalemizin amacı, atrofik kret vakalarında kretin yeniden yapılanması amacıyla hidroksilapatitin değişik uygulanma şekilleri konusunda son yıllardaki literatür bilgileri ışığında yaptığımız klinik uygulamaları sunmaktır.

VAKA TAKDİMLERÎ

Vaka 1 —

24.10.1989 tarihinde L.Ş. isimli bayan hasta alt protezini kul-lanamamak şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Alınan anamnezde hastanın uzun süredir dişsiz olduğu, üst protezini kullandığı, ancak alt protezini kullanamadığı ve sonunda protez kliniğindeki ilgili hekim tarafından kliniğimize sevk edildiği öğrenildi. Klinik muayenede ve alman panoramik filmde hastanın alveoler kretteki azalma nedeniyle protez taşıyacak yeterli stabil yüzeye sahip olmadığı görüldü (Resim 1). Mandibular augmentasyona (yeniden ya-

Resim 1 : Hastanın panoramik radyografisinde aşırı re-

zorbe mandibular kretlerin görüntüsü

pılanmaya) karar verildi. Hastadan ölçü alınarak alçı model elde edildi. Model üzerinde klinik muayene ve panoramik film rehber alınarak

yapılacak augmentasyon miktarı ve yeri net olarak belirgin] eştirildi. Plak üzerinde stop yüzeyleri oluşturuldu (Resim 2).

195

süfeSltmte/


«

Besim 2 : Plak üzerinde oluştu-rulan stop yüzeyleri

Operasyonda kullanılacak 4 gr. nonresorbe partikül hidroksilapa-tit (biosel) temin edildi. Ameliyat için randevu verildi. Genel anestezi altında ve cerrahi prensipler içinde hasta ameliyata alındı. Operasyon tekniği olarak daha sonraki vakalarda da uygulanan Kent ve arkadaşlarının (20) subperiosteal tünel tekniği uygulanılarak her iki krette foramen mentalenin hemen arkasından retromolar sahaya kadar subperiosteal bir tünel oluşturuldu. Daha önce belirlenen miktardaki hidroksilapatit partikülleri ameliyat bölgesine yerleştirildi. Önceden hazırlanan plak hasta ağzına sirkummandi-bular ligatür ile tespit edildi. Hastaya postoperatif antibiyotik verildi. Yumuşak diyet önerildi. 3 hafta sonra plak çıkarılarak, 4. hafta sonunda protezleri takıldı. Postoperatif 3, 6 aylık klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı (Resim 3). Erken dönemde herhangi bir vertikal boyut kaybı tespit edilmedi.

ıf

4|-

Resim 3 : Postoperatif 6- ayda rad-yolojik görüntü

Vaka 2 —

İkinci vakamız mevcut alt protezinden şikayetçi olarak 30.10. 1990 tarihinde kliniğimize başvuran Ş.D. isimli 48 yaşındaki bayan hasta idi. Alman anamnezde hastanın alt protezini kullanamadığı,

196

.'rSfe


yapılan yeni protezin yarar sağlamadığı ve sonuçta ilgili doktor tarafından kliniğimize sevk edildiği öğrenildi. Klinik muayene ve alman panoramik filmde protez taşıyacak yeterli kemik desteğinin olmadığı görüldü. Hastadan alçı modeller elde edilerek bu modellere uygun plak hazırlandı. 4 gr. nonrezorbe partikül hid-roksilapatit (biosel) temin edilerek ameliyat için randevu verildi. Genel anestezi altında hasta ameliyata alındı. Kent ve arkadaşlarının (20) subperiosteal tünel tekniği ile kret augmentasyonu uy-gulandı. Operasyon sonunda daha önce hazırlanan plak sirkum-mandibular ligatür ile hasta ağzına tespit edildi. Postoperatif antibiyotik ve yumuşak diyet uygulandı. Operasyondan 3 hafta sonra plak çıkarıldı. 4. hafta sonunda hastanın protezleri takılarak postoperatif 3, 6 aylık klinik ve radyografik incelemeleri yapıldı. Erken dönemde vertikal boyut kaybı tespit edilmedi.

Vaka 3 —

14.02.1992 tarihinde K.B. isimli 55 yaşındaki bayan hasta pro-tezlerinden duyduğu şikayet ile kliniğimize başvurdu. Alman anam-nezde alt protezini kullanırken duyduğu rahatsızlık nedeniyle uzun süredir protezini kullanamadığı, protez kliniğine başvurduğu, bu bölümden de kliniğimize sevk edildiği öğrenildi. Hastanın klinik ve radyografik muayenesinde aşırı rezorbe alveoler kretler görülerek protezi taşıyacak yeterli stabil dokunun yokluğu nedeniyle operasyona karar verildi. Hastanın modelleri ve plağı hazırlandı. Bilateral kret yükseltilmesi için 4 gr. nonrezorbe hidroksilapatit (biosel) temin edildi. Hasta genel anestezi altında ameliyata alınarak operasyon tekniği olarak Kent ve arkadaşlarının (20) subperiosteal tünel tekniği uygulandı. Operasyon sonrası hastanın plağı sir-kummandibular ligatürler ile tespit edildi. Postoperatif antibiyotik ve yumuşak diyet verildi. Ameliyattan 3 hafta sonra plak çıkarıldı. 4. hafta sonunda protezleri takıldı. Hastanın 3, 6 aylık klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı. Vertikal boyut kaybı tespit edilmedi.

TARTIŞMA

Değişik nedenlerle alveoler kretlerde oluşan aşırı kemik re-zorbsiyonlarımn rekonstrüksiyonu belirgin bir cerrahi problem

197

ATBOFİK ALVEOLER KRETLERİN YENİDEN YAPILANMASINDA GRANÜL UYGULANMASI

oluşturmakta, çeşitli greft ve implant materyallerinin yardımıyla bu defektlerin onarılmasına çalışılmaktadır. Aşırı kemik rezorbsi-y onlarında kretin yeniden yapılanmasında otoj en kemik greftleri-nin uygulanması en sık kullanılan yöntemdir. Ancak bu greft materyalinin elde edilebilmelerindeki güçlük, ikinci bir cerrahi işleme olan gereksinim, uzayan operasyon süresi, donör bölgede morbi-dite ve rezorbe olması gibi dezavantajlara sahip olması (1, 10, 25) sentetik kemik greftlerinin kullanımım gündeme getirmiştir.

Rekonstrüktif cerrahide kullanılan sentetik kemik greftleri arasında bugün en önemli yeri kalsiyumfosfat grubu seramikler tutmaktadır. Bu biyoseramiklerin doku dostu olduğu, herhangi bir toksik etki ya da yabancı cisim reaksiyonu yaratmadığı, fiziksel ve kimyasal olarak kemik minerallerine benzediği ve biyolojik uyumun iyi olduğu bilinmektedir (2, 7, 17).

Kalsiyum fosfat grubu seramiklerden hidroksilapatit osteo-kondüktif ve osteofilik karekterli bir materyal olup, uygulandığı bölgede fiziksel bir matriks görevi görerek yeni oluşan kemiğin kendisinin kapladığı bölgeye doğru gelişmesini sağlayıcı rehberlik görevi yapmaktadır (6, 18, 26). Hidroksilapatit partikülleri alveoler kret yükseltilmesi amacıyla kullanıldığında; partiküllerin kemiğe bağlanması hızlı oluşur ve yoğun fibröz bağ dokusu partiküller arasından hızla büyür. Sonuçta operasyondan kısa bir süre sonra protez için yapısal bir destek oluşur (21). Yapılan klinik çalışmalarda histopatolojik sonuçlar çok sınırlı olmakla beraber, araştırma-cılar hidroksilapatit partikülleri uygulanan kret augmentasyon vakalarında yeni kemik oluşumunu gözlemişlerdir (9, 27, 32). Bunlardan Tio ve arkadaşları (32) mandibuler kret yükseltilmesi amacıyla iki hastaya poröz hidroksilapatit uygulayıp 1. hafta ve 6. aydaki değişiklikleri incelemişlerdir. Buna göre ilk haftada porla-rm içine doğru mezenşimal doku büyümesi olduğunu, 6. ayda ise porlarm içinde yeni kemik gelişimi gözlendiğini belirtmişlerdir.

Yine kret augmentasyonunda hidroksilapatit uygulanan deneysel çalışmalarda bu greft materyalinin yapısı içerisindeki kemik formasyonu birçok araştırmacı tarafından incelenmiş ve değişik derecelerdeki yeni kemik oluşumu gösterilmiştir (4, 5, 8, 12). Bu konuda yoğun hidroksilapatit partiküllerinin subperiosteal ve sup-raperiosteal uygulandığı mukayeseli bir çalışmada; 9 ay sonra sup-raperiosteal uygulanan grupta kemik oluşumu görülmediği, buna

198


karşılık subperiosteal uygulanan grupta kemik yüzeyinden implan-tın içine doğru yeni kemik oluşumu olduğu bildirilmiştir (8).

Rothstein ve arkadaşları (31), alveoler kret yetersizliği olan 110 hastada yaptıkları 115 ögmentasyonun 75'inde partikül hidrok-silapatiti tek başına, 40 vakada da otojen kemikle kombine olarak uygulamışlardır. Kent ve arkadaşlarmm (20) subperiosteal tünel tekniğinin uygulandığı bu çalışmanın postoperatif 33 aylık sonuçlarında, oluşturulan kret formunun yükseklik, kontur, hacim bakımından yeterli olduğu ve kret üzerindeki yumuşak dokunun sıkı ve hareketsiz olduğu belirtilmiştir. Biz de hidroksilapatit partikül-leri ile kret yükseltmesi yaptığımız vakalarda 3 hafta gibi kısa bir süre sonunda sert ve stabil bir kitlenin oluştuğunu gözledik.

Bütün bu sonuçlara rağmen hidroksilapatitin partiküller formunun kullanımı problemsiz değildir. Operasyon sırasında ve iyileşme döneminde kontrol edilemeyen partikül migrasyonundan dolayı kret formunun uygunluğunu önceden tayin etmek güçtür. Bu problemleri elimine etmek için çalışmalar subperiosteal direksiyonun kısıtlanması (21), splint (29) ve sütur teknikleri (30) üzerinde yoğunlaşmıştır.

Vakalarımızda mandibular rezorbsiyona bağlı olarak ön bölgede alveoler kretin ince bir formda olması, buna karşılık retro-molar bölgede rezorbsiyonun linea obliqua ile birleşmesi nedeniyle operasyon sahası olarak foramen mentale ile retromolar bölge arasında kalan alan seçildi, implant materyalinin migrasyonunun önlenmesine yardımcı olacağı düşüncesi ile subperiosteal diseksi-yon linea obliqua ile birlikte retromalar bölgede oluşan geniş bir yüzeye partiküllerin yerleştirilmesi sağlandı. Yine cerrahi işlem sonrası partikül migrasyonunu önlemek amacıyla önceden hazırlanan plak üzerinde cerrahi sınırlara paralel bir stop hattı oluşturularak akrilik plak 3 hafta süresince sirkummandibular ligatür-ler ile hasta ağzına tespit edildi.

Kretin yeniden yapılanmasında hidroksilapatitin değişik alternatif uygulamalarına rağmen bu metodlarm hiçbiri tatminkar bulunmamıştır. Araştırmacılar hidroksilapatitlerin kollajen gibi sentetik maddelerle kombinasyonları yanında (3, 14, 22, 23,24, 26), otojen ve demineralize kemik greftleri ile kombinasyonlarını da (4, 5, 13, 16, 19, 21, 28) araştırmaktadırlar.

199


Hidroksilapatitin tek başına ve otojen kemikle kombine olarak uygulandığı rezorbe alveoler kret vakalarında araştırmacılar poröz hidroksilapatit implantlarmda matriksin korunduğunu, por-ların kemikle dolmasına bağlı olarak uzun süreli stabilite sağlandığını, ancak otojen kemik ile kompleks uygulandığı durumlarda rezorbsiyon ve yüzey alanlarında azalma tespit edildiğini bildirmişlerdir (15, 21).

Mehlisih (22), hidroksilapatit/kollagen implantı ile alveoler kret yükseltilmesi yapılan 77 hastanın 24 aylık histolojik ve klinik bulgularını incelemiş ve 5 hastadan elde edilen histolojik kesitlerde kollagenin rezorbe olduğu, hidroksilapatit partiküllerinin yoğun, fibröz konnektif dokuyla ya da kemikle çevrelendiğini bildirmiştir.

Günümüzde hidroksilapatitin uygulanını şekilleri halâ araştırıl-maktadır. Ancak dünyada milyonlarca dişsiz kişi olduğu ve bu kişilerin bir çoğunun alveoler kretlerindeki yetersizlikler nedeniyle özellikle alt protezlerini kullanamadıkları bilinmektedir. Bu tip hastalarda hidroksilapatitin lokal anestezi ve i.v. sedasyon altında uygulanabilmesi, kolay elde edilebilmesi ve otojen kemik greftle-rinde görülen dezavantajları elimine etmesi bu greft materyalinin ideal bir implant için gerekli kriterleri taşıdığını göstermektedir.

KAYNAKLAR

(1) Baker, R.D., Terry, B.C., et al: Long-trem results of alveolar ridge augmentation. J. Oral Surg., 37 : 486, 1979.

(2) Bhaskar, S.N., Outright, D.E., et al: Intrabony ceramic implant. Oral Surg., 31 : 282, 1971.

(3) Bell, R., Beirne, R. : Effect of hydroxylapatite, tricalcium phosphate and collagen on the healing of defects In the rat mandible. J. Oral Maxillofac. Surg., 46 : 589, 1988.

(4) Block, M.S., Kent, J.N. : Healing of mandibular ridge augmentations using hydroxylapatite with and without autogenous bone in dogs. J. Oral Maxillofac. Surg., 43 : 3, 1985,

200


(5) Block, M.S., Kent, J.N., et al: Mandibular augmentation in dogs with hydroxylapatite combined with demineralized bone. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 414, 1987.

(6) Boyne, P.J. : Designs and methods. J. Oral Implant. 12 : 333, 1986.

(7) Cameron, H.U., Macnab, I., et al : Evaluation of a biodegradable ceramic. J. Biomed. Mater. Res., 11 : 179, 1977.

(8) Chang, C.S., Matukas, V.J., et al : Histologic study of hydroxylapatite as an implant material for mandibular augmentation. J. Am. Dent. Assoc, 103 : 54, 1984.

(9) Chao, S.Y., Poon, C.K. : Histologic study of tissue response to implanted hydroxylapatite in two patients. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 359, 1987.

(10) Davis, W.H., Delo, R.I., et al: Transoral bone graft for atrophy of themandibîe:M:Oral-Surg.r2'8 : 760, 197(h - - --------

(11) Devlin, H., Ferguson, M.W. : Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors. Br. Dent. J., 170 : 101, 1991.

(12) El Deeb, M., Holmes, R.E. : Zygomatic and mandibular augmentation with proplast and porous hydroxylapatite in rhesus monkeys. J. Oral Maxillofac. Surg., 47 : 480, 1989.

(13) Frame, J.W., Rout, P.G.J., et al : Ridge augmentation using solid and porous hydroxylapatite particles with and without autogenous bone or plaster. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 771, 1987.

(14) Gongloff, R.K., Whitlow, W., et al: Use of collagen tubes for implantation of hydroxylapatite : an experimental study. J. Oral Maxillofac. Surg., 43 : 570, 1985.

(15) Holmes, R.E., Hagler, H.K. : Porous hydroxylapatite as a bone graft substitute in mandibular contour augmentation. J. Oral Maxlllafac. Surg., 45 : 421, 1987.

(16) Hosny, M., Shar.awy, M. : Osteoinduction in rhesus monkeys using demineralized bone powder allografts. J. Oral Maxillofac. Surg., 43 : 837, 1985.

(17) Jarcho, M. : Calcium phosphate ceramics as hard tissue prosthetics. Clin. Orthop., 157 : 259, 1981.

(18) Jarcho, M. : Biomaterial aspects of calcium phosphates properties and applications. Dent. Clin. North. Am., 30 : 25, 1986.

(19) Kent, J.N., Finger, I.M., et al : Hydroxylapatite alveolar ridge reconstruction : Clinical experiences, complications and technical modifications. J. Oral Maxillofac. Surg., 44 : 37, 1986.

201


(20) Kent, J.N., Quinn, J.H., et al: Correction of alveolar ridge deficiencies with nonresorbable hydroxylapatite. J. Am. Dent. Assoc, 105 : 993, 1982.

(21) Kent. J.N., Quinn, J.N., et al: Alveolar ridge augmentation using nonresorbable hydroxylapatite with or without autogenos cancellous bone. J. Oral Maxillofac. Surg., 41 : 629,1983.

(22) Mehlisch, D.R. : Collagen/hydroxylapatite implant for augmentating deficient alveolar ridges : a 24 month clinical and histologic summary. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 68 : 505, 1989.

(23) Mehlisch, D.R., Taylor, T.D., et al: Collagen/hydroxylapatite implant for augmenting deficient alveolar ridges : twelve month clinical data. J. Oral Maxillofac. Surg., 46 : 839, 1988.

(24) Mercier, P., Hwang, H„ et al: A comparative study of the efficacy and morbidity of five techniques for ridge augmentation of the mandible. J. Oral Maxillofac. Surg., 50 : 210,1992.

(25) Moore, J.C., Matukas, V.J. et al: Craniofacial osseous restoration with osteoinductive proteins in an collagenous delivery system. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 19 : 172, 1990.

(26) Nagase, M., Chen, R., et al: Radiographic and microscopic evaluation of subperiosteal^ implanted blocks of hydroxylapatite-gelatin mixture in rabbits. J. Oral Maxillofac. Surg., 47 : 40, 1989.

(27) Page, D.G., Laskm, D.M. : Tissue response at the bone-implant interface in a hydroxylapatite augmented mandibular ridge. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 356, 1987.

(28) Pettis, G.Y., Kaban, L.B., et al: Tissue response to composite ceramic hydroxylapatite/demmeralized bone implants. J. Oral Maxillofac. Surg., 48 : 1068,1990.

(29) Pham, H. : Use of an open splint in ridge augmentation with hydroxylapatite. J. Oral Maxillofac. Surg., 44 : 80, 1986.

(30) Propper, R.H. : A technique for controlled placement of hydroxylapatite over atrophic mandibular ridges. J. Oral Maxillofac. Surg., 43 : 469, 1985.

(31) Rothstein, S.S., Paris, D.A., et al: Use of hydroxylapatite for the augmentation of deficient alveolar ridges. J. Oral Maxillofac. Surg., 42 : 224, 1984.

(32) Tio, F.O., Nishioka, G., et al: Osteogenesis in replamineform hydroxy-lapatite porous (RHAP) ceramic implants used for human mandibular ridge augmentation. J. Oral Maxillofac. Surg., 45 : 188, 1987.

202


ADENOMATOID ODONTOJENİK TÜMÖR (Olgu Bildirimi)

Onur İÇTEN*, Funda TUĞCU**, Mine OANBAZOĞLU"

ÖZET

Adenomatoid odontojenik tümör, oldukça nadir görülen bir tümördür. Görülme yaşı, 5-62 yaş sınırı arasında değişmekte ve en fazla sıklıkta maksillada görülmektedir. Sıklıkla dentigeröz bir kist olarak teşhis edilir. Tümörün kesin teşhisi histopatoloj isine göre yapılır. Tedavi şekli cerrahidir.

Anahtar Kelimeler : Adenomatoid odontojenik tümör, Mandibular lokalizasyon, Odontojenik tümörler.

SUMMARY

ADENOMATOID ODONTOGENIC TUMOR (A case report)

Adenomatoid odontogenic tumor is quite rarely seen and it is commonly found between the ages of 5 and 62 in maxilla. It is frequently misdiagnosed as a dentigerous cyst. The diagnose of the tumor is based upon its histopathologic features and surgical approach is the way of treatment.

GİRİŞ

Oldukça ender görülen Adenomatoid Odontojenik Tümör ilk defa 1948'de Stafne (16) tarafından ayrı bir patolojik olgu olarak rapor edilmiştir.

(*) A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. ABD. Öğr. Üyesi Doç. Dr. (") A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. ABD. Dr. Dt.

203

ADENOMATOİD ODONTOJENİK TÜMÖR (Olgu Bildirimi)

Tümör için günümüze kadar adenoameloblastoma (1, 3, 7, 8, 17) amelobastik adenomatoid tümör (19), odontojenik adenomatoid tümör (5, 6, 18) gibi pekçok değişik terminoloji kullanılmıştır. Başlangıçta adenomatoid odontojenik tümör birçok araştırmacı tarafından ameloblastomamn basit bir varyantı olarak değerlendirilmiştir. Ancak daha sonraki çalışmalarda bunun geçersizliği ispat edilmiş olup, 1971 yılında WHO odontojenik tümörlerin histolojik sınıflandırılmasında adenomatoid odontojenik tümörün ameloblastomamn histolojik bir varyantı olmadığını belirtmiştir (11).

Vakamızı oldukça nadir görülmesinin yanında, mandibula lo-kalizasyonunun daha az olması ve sıklıkla dentigeröz kistler ile karışması nedeniyle yayınlamayı uygun bulduk.

VAKA RAPORU

M.K. isimli 15 yaşındaki erkek hasta 5.9.1992 tarihinde kliniğimize sağ mandibular kanin-premolar bölgede oluşmuş şişlik nedeniyle başvurdu. Hastanın hikayesinden 1 sene önce bu bölgeden süt dört numaralı dişini çektirdiği, çekimi takiben bir şişlik olduğu ve bu şişliğin son 8 ay içinde iyice büyüdüğü öğrenildi. Hastanın ağrı şikayeti yoktu.

Yapılan klinik muayenede, ekstraoral olarak bu bölgede şişlik olduğu gözlendi, intraoral muayenede, bukkal sulkus vestibulu-munun sığlaştığı, alt sağ 1. premolar dişin yerinde olmadığı, kanın ve ikinci premolar dişler bölgesinde vestibuler tarafta ekspansi-yon olduğu gözlendi ve palpasyonla muayenede kitlede fluktuas-yon alındı. Kanin ve ikinci premolar dişlere uygulanan vitalite testinde, kanin dişin devital, ikinci premolar dişin vital olduğu belirlendi. Hastadan alman panoramik filmde, kanin ve ikinci pre-molar dişler arasında, gömülü birinci premolar dişi içeren, iyi sınırlı, uniloküler radyolüsens bir alan izlendi (Resim 1). Alt sağ kanin ve ikinci premolar dişlerin kronlarının birbirlerine yaklaştığı, köklerinin yer değiştirdiği gözlendi. Anamnez ve klinik bulguların değerlendirilmesi ile lezyonun radyografik görüntüsünün sürmemiş premolar dişi içermesi gözönüne alınarak, lezyona dentigeröz kist ön tanısı kondu ve hasta ameliyata alındı.

204

Onur İÇTEN, Funda TUĞCU, Mine CANBAZOĞLU

Resim 1 : Preoperatif panoramik grafi.

İntratrakeal genel anestezi altında alt kesici bir numaralı dişten birinci molar dişe kadar uzanan gingival bir insizyon yapıldı. Mukozal lambo, kist rüptüre edilmeden dikkatlice kaldırıldıktan sonra kist torbası kunt diseksiyonla etraf dokudan ayrıldı. Kist, içindeki sürmemiş diş ile birlikte enüklüe edildi (Resim 2). Kanin

.-•' ! '_ i « i Resim 2 : Çıkartılan ameliyat materyali.

ve ikinci premolar dişlerin yeterli kemik desteklerinin kalmadığı ve ileride yapılacak protetik tedavi için başarıları gözönüne alınarak dişler ekstrakte edildi. Kanama kontrolünden sonra lambo, 3 (0) atravmatik ipek sütur ile kapatıldı. Postoperatif antibiyotik verildi. Ameliyat bölgesi komplikasyonsuz iyileşti. Hastanın postoperatif ilk üç aylık klinik ve radyolojik kontrolü yapıldı.

Alman parçaların histopatolojik takibi ve çeşitli kesitlerin in-celenmesinde tumoral dokularda birbiriyle devam eder görünümde nodüler tomurcuklanmalar bulunduğu, adalarda değişik büyüklükte tubuler görünümlü duktal yapıların yer aldığı görülmektedir (Resim 3). Silindirik veya basık silindirik, kübik epitelle örtülü bu alanlar çevresinde fusiform veya poligonal hücreler yer almaktadır. Btınlarm genellikle yuvarlak adalar halinde yerleştiği görül-

205

«

Resim 3 : Yuvarlak adalar şeklinde yer alan

fuziform veya poligonal hücre top-lulukları içinde yer alan silindirik veya basık silindirik epitelle döşeli duktus benzeri yapılar H-E (X20),

mektedir. Çok dar stroma gösteren lezyonda seyrek solid doku alanlarının daha çok yassı epitel görünümünde bulunduğu, santral kalsifiye kitlelerle dolu bulunduğu görülmüş ve bütün bu histolojik görüntülere dayanarak, adenoameloblastoma histopatolojik tanısı konmuştur.

TARTIŞMA

Adenomatoid odontojenik tümör, az rastlanan bir tümör olup, odontojenik tümörlerin % 3'ünü oluşturur (14). Beyaz ırk ile kar-şılaştırıldığında Afrikalılarda tümör, çene tümörleri içinde daha yüksek bir orana sahiptir (2).

Lezyon, 5-62 yaş arasında rapor edilmesine rağmen, vakaların çoğu 20 yaşın altında görülmektedir (2, 6, 7, 10, 18). Bizim hastamızın da yaşı bu tanıma uymaktadır. Adenomatoid odontojenik tümörün görülme sıklığı, kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır (1, 2, 4,6, 7, 12, 13, 16, 18).

Tümör mandibuladan çok maksillada görülür ve sıklıkla anterior bölgeyi tutar (9, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Vakaların % 74ün-de tümör sürmemiş bir diş ile beraberdir (6, 12, 18), % 68 oranında bu kanin dişidir (6, 8).

Klinik olarak adenomatoid odontojenik tümör yavaş büyüyen, fasiyal asimetriye yol açan, lokalize, ağrısız bir şişlik olarak ortaya çıkar. Kortikal ekspansiyon yaygın bir özelliktir; ancak kortikal

206

ADENOMATOİD ODONTOJENİK TÜMÖR COlgu Bildirimi)


tabakanın panetrasyonu pek görülmez. Bu vakada ela tümör sadece kortikal ekspansiyon göstermiştir ve lezyonun başlangıç hikayesi, bir yıl gibi uzun bir süre olmasına rağmen hastanın estetik dışında bir şikayeti olmamıştır. Adenomatoid odontojenik tümörlerin çoğunun büyüklüğü 1-3 cm çapındadır. Ancak 9 cm çapından büyük vaka rapor edilmiştir (2). Tümörün büyümesi dişlerde mig-rasyon yaparken, kök rezorbsiyonuna sebep olmaz.

Adenomatoid odontojenik tümörün etiyolojisine ilişkin değişik görüşler vardır. Lezyon ayrı bir patolojik olgu olarak rapor edilmesine rağmen, histogenez ve orijin aldığı hücre konusunda tartışmalar sürmektedir. Yalnız çeneler bölgesinde görülmesi, gömülü dişler ile ilgili olması ve mine organı, dental laminanm çeşitli kom-ponentlerine benzer histolojik özellikler göstermesi nedeniyle araştırıcıların çoğu odontojenik kaynaklı olduğunu kabul etmektedir (6, 10). Bununla beraber, birçok araştırmacı tarafından tümör dentigeröz kist epitelinin proliferasyonu (3), hamartom (1, 4, 17) olarak da kabul edilmektedir. Bening, non-agresiv klinik ve biyolojik davranışına rağmen, neoplazmdan ziyade neoplastik benzeri bir lezyon olarak değerlendirilmiştir.

Histolojik olarak iyi kapsüle lezyonlardır. Solid hücre tabakalarından oluşan duktal yapılar vardır ve bdyük solid hücre yığınları içine doğru uzanan helezonlar iğ şeklindedir. Duktal yapılar kolumnar veya küboidal hücreler ile çevrilidir. Bu hücreler epiteliyal mine organının ameloblastlarını andırır. Bu yapıların lümeni boştur veya non-spesifik yapıda eozinofilik materyal içerir. Tümörde kalsifiye materyalin değişik miktarları sıklıkla gözlenir.

Radyolojik olarak adenomatoid odontojenik tümör, soliter kis-tik bir lezyon görüntüsündedir. Tümör, iyi sınırlı, uniloküler radyo-lüsens bir görüntü verir. Kalsifikasyon bazen tümör ile ilgili görülebilir ve kalsifikasyon olduğu zaman az miktarda radyoopasite görülür. Vakaların % 74'ünde, sürmemiş bir diş ile beraberdir (6, 12, 18) ve sıklıkla dentigeröz bir kist olarak yorumlanır. Bizim vakamızda da tümör sürmemiş birinci premolar dişle beraberdir ve tümör komşu dişlerin köklerinde migrasyona neden olmuştur.

Adenomatoid odontojenik tümörün tedavisi, kistin enüklüas-yonudur. Nüks rapor edilmemiştir. Tümör, gerek tedavi şekli, gerek görülme yaşı ve gerekse lokalizasyonu ile ameloblastomadari ayrılır.

207

ADENOMATOID ODONTOJENİK TÜMÖR (Olgu Bildirimi)

K A Y N A K L A R

(1) Abrams, A.M., Melrose, R.J., Howell, F.V. : Adenoameloblastoma. Cancer, 22 : 175, 1968.

(2) Ajagbe, H.A., Daramola, J.O., Junaid, T.A., Ajagbe, A.O. : Adenomatoid odontogenic tumor in a black African population : report of thirteen cases. J. Oral Maxillofac. Surg., 43 : 683, 1985.

(3) Bhaskar, S.N. : Adenoameloblastoma : It's histogenesis and report of 15 new cases. Oral Surg., 22 : 218,1964.

(4) Courtney, R.M., Kerr, D.A. : The odontogenic adenomatoid tumor : a comprehensive study of twenty new cases. Oral Surg., 39 : 424, 1975.

(5) Gargiulo, E.A., Mastrocola, R., Ballard, B.R. : Odontogenic adenomatoid tumor (adenoameloblastoma) : report of case and review of the literature. Oral Surg., 32 : 286, 1974.

(6) Giansanti, J.S., Someren, A., Waldron, C.A. : Odontogenic adenomatoid tumor (adenoameloblastoma) : survey of III cases. Oral Surg., 30 : 69, 1970.

(7) Martinelli, C, Melhado, R.M., Santos-pinto, R. : Adenoameloblastoma : histologic and histochemioal study in one case. Oral Surg. Oral Med. Oral Path., 28 : 534, 1969.

(8) Mori, M., Tamura, K., Kawakatsu, K. : Histochemical observations of enzymes in adenoameloblastoma. Oral Surg., 30 : 659, 1970.

(9) Nomura, M., Tanimoto, K., Takata, T., Shimosato, T. : Mandibular adenomatoid odontogenic tumor with unusual clinicopathologic features. J. Oral Maxillofac. Surg., 50 : 282, 1992.

(10) Philipsen, H.P., Reichart, P.A., Zhang, K.H., Nikal, H., Yu, Q.X. : Adenomatoid odontogenic tumor : biologic profile based on 499 cases J. Oral Pathol. Med., 20 : 149, 1991.

(11) Pindborg, J.J., Kramer, L. RIH. : Histological typing of odontogenic tumours, jaw cysts and allied lesions. World Health Organization. Geneva, 1971.

(12) Poulson, T.C., Greer, R.O. : Adenomatoid odontogenic tumor: clinicopathologic and ultrastructural concepts. J. Oral Maxillofac. Surg., 41 : 818, 1983.

(13) Raubenheimer, E.J., Seeliger, J.E., Heerden, W.F.P., Dreyer, A.F. : Adenomatoid odontogenic tumour : a report of two large lesions. Dentomaxillofac. Radiol., 20 : 43, 1991.


(14) Regezi, J.A., Kerr, D.A., Courtney, R.M. : Odontogenic tumors : analysis of 706 cases. J. Oral Surg., 36 : 771,1978.

(15) Schlosnagle, D.C., Someren, A.: The ultrastructure of the adenomatoid odontogenic tumor. Oral Surg., 52 : 154, 1981.

(16) Şiar, C.H., Ng, K.H. : Adenomatoid odontogenic tumor : a survey of 44 new cases in Malaysia. Ann. Dent., 45 : 11, 1986.

(17) Spouge, J.D. : The adenoameloblastoma. Oral Surg. Oral Med. Oral Path., 23 : 471, 1967.

(18) Tsaknis, P.J., Carpenter, W.M., Shade, N.L. : Odontogenic adenomatoid tumor : report of case and review of the literature. J. Oral Surg., 35 : 146, 1977.

(19) Tchertkoff, V., Daino, S.A., Ehrenreich, T. : Ameloblastic adenomatoid tumor (adenoameloblastoma). Oral Surg., 27 : 72, 1969.

209


ADENOİD KISTIK KARSİNOMA (OLGU BİLDİRİMİ)

Onur İÇTEN", Funda TUĞCU**, Asriye MODAN"4

ÖZET

Adenoid kistik karsinoma lokal rekürrenslerin sıklığı, uzak metastazlar ve uzun süreli takip edilen hastalarda yüksek oranda görülen mortalite ile karekterize tükürük bezlerinin kötü huylu bir neoplazmıdır. Makalemizde palede lokalizasyon gösteren minör tükürük bezlerinin adenoid kistik karsinoması olan bir olgu ve tedavisi sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler : Adenoid kistik karsinoma - Tükrük bezi tümörü - lokal rekurrens.

SUMMARY

ADENOID CYSTIC CARCINOMA (A CASE REPORT)

Adenoid cystic carcinoma is a malignant neoplasm orginating from salivary glands which is characterized by frequent local recurrences, distant metastasis and high mortality observed in long term patient follow up. In this article a case of adenoid cystic carcinoma orginating from minor salivary glands with palate localization is presented.

Key Words : Adenoid cystic carcinoma - Salivary gland tumour -Lokal recurrence - Distant metastasis.

(*) A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş-Çene Hast, ve Cerr. A.B.D. Öğretim Üyesi Doç. Dr. (**) A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş-Çene Hast. ve Cerr. A.B.D. Arş. Gör. Dr. Dt. (***) A.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş-Çene Hast. ve Cerr. A.B.D. Öğretim Üyesi Prof. Dr.

211

ADENOİD KİSTİK KARSİNOMA (OLGU BİLDİRİMİ)

GİRİŞ

Adenoid kistik karsinoma tükürük bezlerinin kötü huylu bir neoplazmıdır ve ilk defa 1853 yılında Robin ve Laboulbene tarafından tanımlanmıştır. 1856 yılında Billroth tümörü karekteristik histolojik görüntüsünden dolayı «cylindroma» olarak adlandırmıştır (7, 13, 16). Bu tümör baş-boyun malignitelerinin % l'den azmi oluşturmakla beraber submandibular ve minör tükürük bezlerinin en fazla sıklıkla görülen malign tümörüdür ve tüm tükürük bezi neop-lazmlarının % 10-15'ini oluşturur (6, 8).

Tükürük bezlerinin adenoid kistik karsinoması lokal rekkür-renslerin sıklığı, uzak metastazlar ve uzun süreli takip edilen hastalarda yüksek oranda görülen mortalite ile karekterize sinsi bir kliniğe sahiptir. Tümör genellikle yavaş büyür. Parotid bezi en fazla etkilenen bölgedir, daha az sıklıkla palatal bezler ve submaksiller bezler etkilenir (2). Moore (9), tüm tükürük bezleri içinde minör tükürük bezlerinin hastalıktan % 34.8 oranında etkilendiğini rapor etmiştir.

Adenoid kistik karsinoma major tükürük bezlerinde lokalize olduğunda bening tümörlerin klinik özelliklerini gösterebilir veya ağrı, nörolojik semptomlar verebilir, çevreleyen dokulara fikse olabilir. Minör tükürük bezlerinde ise damaktaki lezyonlar diş ağrısı, dişlerin kaybı, radyolüsensi ile beraber görülebilir. Eğer dişler çe-kilmişse çekim boşluğunda bir iyileşme olmaz.

Adenoid kistik karsinomada tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, hastanın yaşı ve klinik durumu, semptomların tipi ve süresi, tedavi sonrası rekürrenslerin gelişmesi, metastazlar, vasküler ve perineural iştirak durumunun histolojik değerlendirilmesi prognoz-da önemli yer tutar.

Bu vakayı minör tükürük bezlerinin adenoid kistik karsinoma-sının başboyun malignitelerine nazaran az oranda görülmesi nedeniyle bu konuda yayınlanan literatürlere katkıda bulunmak amacıyla yayınlamayı uygun bulduk.

212

Onur İÇTEN, Funda TUĞCU. Asriye MOCAN

OLGU

1931 doğumlu hasta İ.H.E. 14.05.1990 tarihinde kliniğimize 0566 hasta protokol numarası ile, sağ üst çene sert damak üzerinde, 5-6 no'lu dişler hizasında şişlik nedeniyle başvurdu. Hastanın alınan anemnezinde, bir ay önce sert damakta oluşan nohut büyüklüğünde bir şişlik ve dil hareketlerinde duyduğu rahatsızlık nedeniyle Denizli Devlet Hastanesi K.B.B. kliniğine başvurduğu öğrenildi. Başlangıçta antibiyotik + vitamin tedavisi verildiği ancak şikayetinin devam etmesi nedeniyle 08.05.1990 tarihinde yapılan biopsi sonucunun adenoid kistik karsinom tanısı konması üzerine Kulak, Burun, Boğaz Kliniğindeki ilgili uzman doktor* tarafından kliniğimize sevk edildiği anlaşıldı. Yapılan klinik muayenede intraoral bölgede üst sağ 5-6 no'lu dişlerinin daha önceden çekilmiş olduğu, 4-7 no'lu dişler arasında bir köprü bulunduğu, hastanın ağız hijyeninin kötü, gingivanm hiperemik ve ödemli olduğu gözlendi (Resim 1). İstenilen radyografik tatkikte bu bölgede düzensiz radyo-lüsens alan tespit edildi (Resim 2). Hastanın lezyonu farkettiği tarihten, kliniğimize başvuru tarihine kadar geçen süre içerisinde ve daha öncesinde bu bölgeden bir ağrı şikayeti olmadığı öğrenildi.

radyolüsens görüntü.

Hasta rutin preoperatif tetkikleri takiben intratrakeal genel anestezi altında temel cerrahi disiplinler içerisinde ameliyata alındı.

C) Dr, Haluk ¥arlıker

213

ADENOİD KİSTİK KAESİNOMA (OLGU BİLDİRİMİ)

Sağ maksiller bölgede elektro cerrahi yardımı ile kanin dişin distalinden fornix vestibülüme kadar uzanan dik bir inzisyon yapıldı ve bu inzisyon hattı tüber bölgesine kadar vestibül derinliğini kapsayacak şekilde uzatıldı. Palatinal bölgede ise kanin-premolar dişlerin arasından sert damak orta hattına kadar yapılan inzisyon damak orta hattını takiben sert damak arka sınırına kadar uzatıldı ve buradan vestibülüm bölgesinde yapılan inzisyon ile birleştirildi. Sinüs alt duvarı, burun tabanı ve burun yan duvarını içericek şekilde; palatinal kompakta guj çekiç yardımı ile, vestibüler kompakta ise Aesculap-Elan-E tipi motor ile düz testere yardımı ile kesilerek maksiller proçes rezeke edildi (Resim 3, Resim 4). Cerrahi sahada üst sinüs duvarı ve Burun septumu ile kohanalarm normal anotomik yapıda ve sağlıklı mukoza ile örtülü olduğu görüldü. Bölgeye vazelinli yastık tampon konularak, askı dikişi ile tespit edildi. Cerrahi materyal rutin patolojik takibe alındı. 17.05.1990 tarihli histopatolojik raporda insizyon hattında patolojik materyal bulunmadığı tespit edildi".

fi-" " ■* * *** J*s% ***«'**

• * * . . • »** •. ■ v gV» '&;»w - %^> .

1 * '* * . .S. ■■:

Besim 3 : Operasyon sonrası reze- Resim 4 : Rezeke edilen maksiller ke edilen maksiller pro- proçesin palatinal gö-çesin vestibülden görü- rünümü.nümü.

Prostoperatif 10. günde hasta radyoterapi için radyoloji kliniğine gönderildi. Burada yapılan tetkikte cerrahi müdahalenin bu aşamada yeterli olduğu ve radyoterapiye gerek bulunmadığı bildirildi. Hastanın 3. ay, 6. ay, ve 1 yıllık kontrolleri yapılarak herhangi patolojik bulgu olmadığı tespit edilerek, operasyon sahası defekt protez ile restore edildi.

(*) Prof. Dr. Özden Tulunay

214

Onur İÇTEN, Funda TUĞCU, Asriye MOCAN

TARTIŞMA

Adenoid kistik karsinoma minör tükürük bezlerinin sık rastlanan tümörüdür. Neoplazm genel olarak agresivdir. Lokal rekür-renslerin sıklığı, sinir kılıfı boyunca yayılma eğilimi ve hematage-nüz yayılıma meyil uzun dönemde kötü bir prognoza sebep olur (5, 6,11,12).

Neoplazm oldukça yavaş büyür. Bu nedenle tümörün meydana getireceği şişliğin hasta tarafından farkedilmesi oldukça uzun bir zaman alır. Ağrı ise sık görülen bir semptom olmadığından hastanın hekime başvurma süresi çoğu kez gecikir. Genelde olduğu gibi bizim hastamızında hekime başvurma nedeni sert damağın sağ yansında oluşmuş nohut büyüklüğünde bir kitleydi. Hasta ağrıdan şikayet etmiyordu.

Adenoid kistik karsinom sıklıkla belli mesafedeki komşu yapılar içine özellikle perineural dokulardaki sinir kılıfları çevresine infiltre olur. Aynı zamanda rezorbsiyon yapmadan medüUer kemik içine ilerleyebilir ve dolayısıyla radyografide görülen destrüksi-yon kemik invazyonununun büyüklüğü hakkında güvenilir bilgi vermeyebilir. Bu vakada da hastadan alman radyografide düzensiz bir radyolüsens alan görülmekte idi.

Tümörün teşhisinde yegane kriter olan histopatolojik tetkikte tümör hücrelerinin gerçek tübüler ve duktal yapılar oluşturduğu, yer yer solid alanlar ile tümör için tipik cribriform görünümler verdiği izlenir (4, 11, 15).

Adenoid kistik karsinoma genellikle 4-7 dekarlar arasında, çoğunlukla 5. dekatta görülür (1, 2, 9, 10). Bu vakada da hastanın yaşı bu bilgiye uymaktadır.

Tümörün lokalizasyonu prognozda önemli rol oynamaktadır. Hastanın 15 yıllık yaşam oranı submaksiller bez (% 10) ve antrum-daki (% 18) tümörler ile karşılaştırıldığında, damak (% 38) ve parotid bezinde (% 21) lokalize olan neoplazmlarda oldukça iyidir (15). Ayrıca minör tükürük bezlerinden orijin alan tümörler major tükürük bezlerinden orijin alan tümörlere nazaran daha kötü bir prognoza sahiptir. Bunun nedeni minör bir bez içinde lokalize ola-mıyan tümörün tükürük bezi sınırlarının dışına infiltre olması, ke-

215


mik ve çevreleyen yumuşak dokuya invazyon yapması durumunda radikal rezeksiyonun çok zor hatta imkansız bir hal almasıdır.

Adenoid kistik karsinomun tedavisinde tam ve yeterli cerrahi rezeksiyon ile postoperatif radyasyon tedavisi optimal kontrol ve yaşam süresi sağlar. Tümörün çevre dokular içine infiltratif yayılı-mı radikal rezeksiyonu oldukça güçleştirdiğinden, operasyonda ano-tomik yapıların elverdiği ölçüde mümkün olduğunca geniş eksiz-yon amaçlanır (9, 12, 17). Günümüzde cerrahi + radyasyon kombine tedavisinin tek başına cerrahi ya da radyasyon tedavisine göre lokal hastalığın kontrolünde daha iyi sonuçlar verdiği düşüncesi yaygındır. Adenoid kistik karsinom radyosensitif bir tümördür. Tam bir rezeksiyonun mümkün olduğu durumda bile, perineural yayılı-mm özellikle adenoid kistik karsinom için tipik olması; tümörün histopatolojik olarak cerrahi sınırlarda görülmese bile mevcudiyetinin düşünülmesi gerektiği fikrini doğurmuş ve bunun sonucu uygulanan cerrahi girişime yardımcı olmak amacıyla postoperatif radyoterapinin yararlı olabileceği ileri sürülmüştür (1, 3, 6, 7, 10, 12, 13, 17). Vakamızda literatür bilgilerinden yararlanılarak çene re-zeke edilmiş ve hasta postoperatif 10. günde radyoterapiye gönderilmiştir. Ancak yapılan tetkikte cerrahi müdahalenin bu aşamada yeterli olduğu ve radyoterapiye gerek bulunmadığı bildirilmiştir.

Damakta lokalize tümörlerde en tehlikeli risk cerrahi kenarların yetersiz olabilmesidir (9). Tümör palatin sinirlerin perineural dokuları boyunca kafatası tabanına kadar yayılarak fatal kompli-kasyonlar oluşturabilir. Lezyon ilk seferde tamamen çıkarılamı-yabilir, nüksün ilk işareti pharynx'de ağrı, eksternal okular kasların paralizi, intracranial yayılımı gösteren diğer belirtiler olabilir (9). Adenoid kistik karsinoma vakalarının cerrahisinde rezeksiyon sınırları daima histolojik olarak takip edilmelidir (10, 11, 14). Bu vakada da maksiller rezeksiyonu takiben cerrahi sınırlar histolojik olarak izlenmiş ve patoloji olmadığı tespit edilmiştir. Bütün bunlara rağmen uzak metastazlar hastaların % 50'sinde gelişir (6, 7, 8, 12, 13). Metazlar en fazla sıklıkta akciğerdedir (1) ve metastaz gelişiminde major ve minör bezlerden orijin alma açısından fark olmadığı bildirilmiştir (6). Hastaların çoğunluğu uzun süreli takipte kaybedilmektedir. Bu vakada da hastanın ilk bir yıllık kontrolü yapılmış olup, ameliyat bölgesi defekt protez ile restore edilmiş ve herhangi bir sübjektif ve objektif bulguya rastlanılmamıştır,

216

Onur İÇTEN, Funda TUĞCU, Asriye MOCAN

KAYNAKLAR

(1) Ampil, F.L., Misra, R.P. : Factors influencing survival of patients with adenoid cystic cacinoma of the salivary glands. J. Oral Maxillofac. Surg. 45 : 1005-1010, 1987.

(2) Bhaskar, S.N. : Synopsis of oral pathology, 7. ed., The C.V. Mosby Company, Toronto, 1986.

(3) Brookstone, M.S., Huvos, A.G., Spiro, R.H. : Central adenoid cystic carcinoma of the mandible. J. Oral Maxillofac. Surg. 48 : 1329-1333, 1990.

(4) Chaudhry, A.P., Leifer, C, Cutler, L.S., Satchidonand, S., Labay, G.R., Yamane, G.M. : Histogenesis of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Cancer 58 : 72-82,1986.

(5) DalMaso, M., Lippi, L. : Adenoid cystic carcinoma of the head and neck : A clinical study of 37 cases. Laryngoscope. 95 : 177-181, 1985.

(6) Matsuba, H.M., Thawley, S.B., Simpson, J.R., Levine, L.A., Mauney, M.: Adenoid cystic carcinoma of major and minor salivary gland origin. Laryngoscope. 94 : 1316-1318, 1984.

(7) Matsuba, H.M., Simpson, J.R., Mauney, M„ Thawley, S.E. : Adenoid cystic salivary gland carcinoma : A Clinicopathologic correlation. Head Neck Surg. 8 : 200-204, 1986.

(8) Matsuba, H.M., Spector, G.J., Thawley, S.E., Simpson, J.R., Mauney, M., Pikul, F.J. : Adenoid cystic salivary gland carcinoma : A histopathologic review of treatment patterns. Cancer 57 : 519-524, 1986.

(9) Moore, J.R. : Surgery of the mouth and jaws. Blackwell Scientific Publications. Oxford, 1985.

(10) Nascimento, A.G., Amaral, A.L.P., Prado, L.F., Kligerman, J., Silveria, T.R. : Adenoid cystic carcinoma of salivary glands. A study of 61 cases with clinicopathologic correlation. Cancer 57 : 312-319, 1986.

(11) Perzin, K.H., Gullane, P., Clairmont, A.C. : Adenoid cystic carcinomas arising in salivary glands. Cancer 42 : 265-282,1978.

(12) Shingaki, S., Saito, R., Kawasaki, T., Nakajima, T. : Adenoid cystic carcinoma of the major and minor salivary glands. J. Oral Maxillofac. Surg. 14 : 53-56, 1986.

(13) Simpson, J.R., Thawley, S.E., Matsuba, H.M. : Adenoid cystic salivary gland carcinoma : Treatment with irradiation and surgery. Radiology 151 : 509-512, 1984.

(14) Spiro, R.H., Huvos, A.G., Strong, E.W. : Adenoid cystic carcinoma of salivary origin. A clinicopathologic study of 242 cases. Am. J. Surg. 128 : 512-520, 1974.

217


(15) Szanto, P.A., Luna, M.A., Tortoledo, E., White, A.A.: Histologic grading of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Cancer 54 : 1062-1069, 1984.

(16) Tauxe, W.N., McDonald. J.R., Devine, K.D. : A century of Cylindroma. Arch. Otolaryngol. 75 : 364-376, 1962.

(17) Wal, J.E., Snow, G.B., Karim, A.B.M.F., "Waal, I.: Intraoral adenoid cystic carcinoma : the role of postoperative radiotherapy in local control. Head Neck Surg. 11 : 497-499, 1989.

Documents

webftp.gazi.edu.trwebftp.gazi.edu.tr/gudisdergi/yayinlar/1993/Gazi_Dis_Fak...YAYİN KURALLAR! 1 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Fakülte'nin yayın organıdır