42 Terapie 11/2018

Infertilita je definována jako neschopnost sexuál-ně aktivního páru nepo-užívajícího antikoncepci

dosáhnout početí během jednoho roku. Příčiny jsou z 20 % izolovaně na straně muže, z 30 % na straně muže i ženy; problém s plodností muže je tedy celkem u 50 % neplod-ných párů. Muže postiženého ne-plodností léčíme s ohledem na jeho zdravotní stav a na perspektivu vý-voje jeho zdraví v čase. Rozdíl mezi léčbou člověka a léčbou diagnózy N46 (mužská neplodnost) je nanej-výš důležitý. Léčíme muže, nikoli diagnózu. Jak vyplyne z dalších in-formací, infertilita je jen sympto-mem onemocnění, které ovlivňuje celkový zdravotní stav.

V dnešním, prvním dílu článku na téma léčby neplodného muže se za-měříme na přístup k mužské infer-tilitě a na její chybné podceňování a také na její etiologii a diagnostiku.

Poruchy plodnosti u mužů jsou bagatelizovány. NeprávemPodle údajů Českého statistické-ho úřadu v roce 2017 přišlo na svět v České republice 114 400 živě naroze-ných dětí. Z toho jsou 4 % výsledkem asistované reprodukce. Procento ne-plodných párů v ČR je udáváno mezi 15–25 %. Vezmeme-li jako střední hod-notu 20 %, zbývá nám 16 % párů. Kdy-by bylo možné u té poloviny z nich, kde je účasten mužský faktor infer-tility, mužskou neplodnost úspěšně léčebně ovlivnit, mohlo by se ročně narodit až o 8 %, tj. o 9152 dětí více. Pokud by léčba mužské neplodnosti byla úspěšná v 50 %, což je již zcela reálná aproximace, mohlo by se roč-ně narodit o 4576 dětí více.

Přístup odborností, které by se měly zabývat poruchami plodnosti u mužů, je velmi zarmucující. Uro-logie, která se k andrologii hlásí jako k nedílné součásti svého obo-ru, je často marginalizuje a odka-zuje muže k asistované reproduk-ci. Reprodukční medicína, která je v rukou gynekologie, o potřebě léč-

by neplodných mužů mluví, praxe se však velmi liší od slov.

V aktuální rozsáhlé české odbor-né publikaci (Řezáčová J. et al., Re-produkční medicína 2018) najdeme formulaci: „… je třeba se zaměřit na včasnou diagnostiku a léčbu one-mocnění, která vedou ke snížení plodnosti u mužů…“ (kapitola 10), ale také: „Nedílnou součástí vstup-ní konzultace by mělo být vyšetře-ní varlat. Odesílat všechny muže na urologické vyšetření je nereál-né, i vzhledem k psychice muže a ča-sové prodlevě. Orientační palpační vyšetření, vyšetření varikokély a ul-trazvukové vyšetření varlat selektu-je malou skupinu, kterou následně odešleme ke kompletnímu urologic-kému vyšetření.“ (kapitola 4).

Záznam z vyšetření varlat pro-vedeného gynekologem (ještě s ult-razvukovým vyšetřením) na praco-višti asistované reprodukce jsem za bezmála 30 let své andrologic-ké praxe neviděl. Podle sdělení pa-cientů s poruchami spermiogeneze jim zde varlata většinou nejsou vů-bec vyšetřována.

Andrologické příčiny infertility jsou často bagatelizovány s tím, že vše vyřeší asistovaná reprodukce, ba dokonce jsou infertilním párům ně-kdy podávány nesprávné, zavádějí-cí informace vypadající velmi úče-lově – viz odpověď z internetového portálu Lékaři-online.cz, kde pri-mář IVF pracoviště neguje správné doporučení urologa:

Otázka:„Snažíme se o dítě více než jeden rok, manžel má nález oligoastheno-zoospermie, podstoupil urologické vyšetření a byla mu zjištěna obou-stranná varikokéla, byla doporuče-ná operace s tím, že do roku by se mohla tvorba spermií zlepšit. Chci se zeptat, jaký na to máte názor?“

Odpověď:„Dobrý den, operace varikokély nemá ve většině případů vliv na výsledek spermiogramu. Doporu-čuji Vám konzultaci v centru zabý-vajícím se léčbou neplodnosti. Prim. MUDr. …, Sanatorium IVF …“

Mezinárodní odborné publikace při-tom dokládají efekt varikokélekto-mie na spontánní fertilitu (!):

► přirozené otěhotnění partnerky ve 35–40 % během 12 měsíců po terapii, 60–75 % během 24 měsíců po terapii (Schill W. B., Comhaire F. H., Hargreave T. B. [Eds.], An-drology for the Clinician 2006);

► přirozené otěhotnění partnerky po varikokélektomii, při vyloučení ženského faktoru: 43 % první rok po léčbě, v 69 % během dvou let po léčbě (Hamada A., Esteves S. C., Agarwal A., Varicocele and Male infertility, Current Concepts, Con-troversies and Consensus 2016).

Varikokélektomie má potenciál obe-jít se bez asistované reprodukce, ale i snížit stupeň zátěže při asistované reprodukci, snížit pravděpodobnost spontánního potratu a zvýšit šan-ci na porod živého dítěte. Léčba kli-nické varikokély má potenciál zlep-šit výsledky asistované reprodukce u páru s infertilitou způsobenou va-rikokélou (Hamada A., Esteves S. C., Agarwal A., Varicocele and Male in-fertility, Current Concepts, Contro-versies and Consensus 2016).

Etiologie mužské infertility může být různáPříčiny poruch mužské plodnos-ti lze rozdělit do tří hlavních sku-

Z klinické praxe

Mužská neplodnost: v Evropě jsou ignorována i doporučení WHOInfertilita je jen symptomem onemocnění. Představuje také rizikový faktor karcinomu varlat i prostaty. V informacích o mužské neplodnosti Evropa významně zaostává za USA

„Varikokélektomie má potenciál obejít se bez asistované reprodukce, ale i snížit stupeň zátěže při asistované reprodukci, snížit pravděpodobnost spontánního potratu a zvýšit šanci na porod živého dítěte.“

4 3Terapie 11/2018

pin: na pretestikulární, testikulár-ní a posttestikulární.

Tkáň varlete může být zcela v po-řádku, problém může spočívat v ří-zení její činnosti. V tom případě se jedná o příčinu pretestikulární. Čin-nost varlete je předurčena geneticky a řízena z mozkových center, hlavně z mezimozku a podvěsku mozkové-ho, prostřednictvím luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulační-ho hormonu (FSH). Do tvorby sper-mií a mužských pohlavních hormo-nů zasahují také hormony štítné žlázy a kůry i dřeně nadledvin. Zde se nacházejí společní jmenovatelé pro vznik obezity a negativních re-akcí organismu na dlouhodobý stres.

Testikulární příčiny vycházejí z postižení tkáně varlete. Nejčastě-ji se jedná o problémy cévní, spoje-né s poruchou termoregulace var-lete a jeho výživy. Poškození varlete může být důsledkem maldescenzu, infekce, poranění, podávání léků např. pro nádorové onemocnění.

Problém se ale může nachá-zet i distálně od varlat, nejčastě-ji v nadvarleti, chámovodu, semen-ných váčcích, v oblasti prostaty či močové trubice, pak se jedná o pří-činy posttestikulární. Způsobené mohou být záněty, poraněním, vro-zenými vývojovými vadami a mohou také vzniknout po operacích.

Někdy jsou příčiny poruchy plod-nosti kombinované, hlavně při zá-važných celkových onemocněních (např. diabetes, selhání ledvin).

Z  výzkumu, který proběhl na amerických klinikách zabývajících se mužskou plodností na soubo-ru 1430 pacientů (Parekattil S. J., Agarwal A., Male Infertility 2012), vyplynul následující žebříček pří-čin neplodnosti páru (od nejčastěj-ší k nejméně časté): varikokéla, idio-patická příčina, obstrukce, ženský faktor (porucha plodnosti na straně partnerky), kryptorchismus, imuno-logické postižení, ejakulatorní dys-funkce, testikulární selhání, účinky léků – aktinoterapie, endokrinolo-gické příčiny a další.

Doporučené postupy se v Evropě aktualizují s velkým zpožděnímEvropské informace pro lékaře i pro pacienty většinou léčbu neplodnos-ti omezují na postupy asistované re-produkce. Léčba poruch plodnosti je v evropských zemích (včetně Čes-ké republiky) výrazně gynocentric-ká. Pár usilující o založení rodiny se odebere nejdříve ke gynekologovi, který vyšetří ženu a u muže nechá vyšetřit sperma. Obvyklým doporu-čením je umělé oplodnění. Sperma

Z klinické praxe

je hodnoceno často pouze z pohledu možnosti využití k asistované repro-dukci (nejčastěji IVF). Asistovaná reprodukce nepotřebuje zdravého muže, potřebuje spermie.

Americké zdroje informací o mužské neplodnosti jsou na pod-statně lepší úrovni. Svědčí o tom údaje z další publikace (Smith and Tanagho´s General Urology 2013):

► U mužů s lepší kvalitou sperma-tu je nižší úmrtnost vztažená k věku, u mužů s nižší kvalitou spermatu naopak vyšší.

► Výskyt zhoubného nádoru varlat ze zárodečných buněk je téměř trojnásobný u mužů s poruchou plodnosti (do 10 let od diagnózy neplodnosti) než u mužů s nor-mální plodností.

► Porucha plodnosti je považová-na za rizikový faktor pro karci-nom prostaty.

► Mužská neplodnost a zmíněná nádorová onemocnění mají s vy-sokou pravděpodobností spo-lečnou základní příčinu. Potíže s plodností se dostavují v rela-tivně mladším věku, což vytváří příležitost k odhalení, ovlivnění či odstranění rizikových faktorů.

Přístup k léčbě poruch plodnosti u mužů se ve světě změnil, jak do-kládá literatura (Parekattil S. J., Agarwal A., Male Infertility 2012):

„Většina příčin mužské neplod-nosti je léčitelná. Neplodnost muže je onemocnění, kterému často lze předcházet, velmi důležitá je proto intenzivní snaha o pochopení pří-čin mužské neplodnosti. Asistova-ná reprodukce je rozvíjející se obor, pro pacienty je však zatěžující. Cí-lem lékaře-specialisty na poruchy mužské plodnosti není jenom zís-kat spermie pro umělé oplodnění. Specialista na mužskou neplodnost by měl zlepšit schopnost muže mít děti, a umožnit tak páru otěhotnění s využitím méně zatěžujících léčeb-ných postupů. Specialista na muž-skou neplodnost musí dbát na dia-gnostiku základních onemocnění, nebezpečných pro celkový zdravot-ní stav muže. Při vyšetření mužské neplodnosti je nutné aktivně pátrat

po příčinách v  budoucnu potenci-álně nebezpečných stavů.“

Srovnáme-li údaje z americké li-teratury a guidelines European As-sociation of Urology (EAU), je patr-ný markantní rozdíl. Guidelines EAU představují elaborát léta dokola opi-sovaný, s malým doplněním o aktu-ální informace. K aktualizaci někdy dochází s velkým zpožděním – např. informace, že varikokéla může způ-sobit hypogonadismus, se zde ob-jevila se zpožděním více než 40 let (Stárka L.: Pohled na práci s odstu-pem času: Raboch J., Stárka L.: Hor-monal testicular activity in men with a varicocele. Fertil.Steril.22,152 (1971); přednáška: XIX. andrologické sym-pozium v Českém Krumlově 2014).

Pokud je žena zdravá a problém je na straně muže, je podle dopo-ručení WHO z  roku 2000 nutné komplexní vyšetření a léčba muže. Ačkoli doporučení WHO bývají ve vy-spělých zemích respektována, u léč-by poruch mužské plodnosti tomu tak není. Gynekologická odbornost vývoj andrologie v posledních 25 le-tech z velké části ignoruje, pokud andrologie nezvyšuje úspěch umě-lého oplodnění (andrologie jako servis asistované reprodukci).

Správně indikovaná asistovaná reprodukce má jistě pevné místo při ošetření neplodnosti způsobe-né mužským faktorem, nelze tak však řešit všechny poruchy plodnos-ti u mužů. Léčba neplodného muže musí vycházet z kauzálních souvis-lostí, z diagnostiky příčiny jeho po-stižení a respektovat vliv onemocně-ní na celkový zdravotní stav.

Diagnostický postup z hlediska klinické andrologieRoli mohou hrát (nejen) léky či prodělaná onemocněníAndrologická anamnéza začíná do-tazem na závažnější onemocnění, alergie, operace, dlouhodobé uží-vání léků. Negativní vliv na tvorbu spermií má řada léčivých příprav-ků, například nitrofurantoin, cimeti-din, sulfasalazin, amiodaron, nirida-zol, chlorpromazin, spironolakton, vyšší dávky kortikoidů, androgeny, anabolické steroidy, estrogeny a an-tiandrogeny; dále chemoterapie či aktinoterapie maligního onemoc-nění, lokální expozice vysokým kon-centracím prokainu a lignokainu. Z návykových látek nikotin, kofein, alkohol, marihuana a kokain.

Zjišťují se postižení varlat a známky hormonálního postiže-ní: kryptorchismus jedno- či obou-stranný, léčený medikamentózně či operací, záněty varlat a nadvar-

„Léčba neplodného muže musí vycházet z kauzálních souvislostí, z diagnostiky příčiny jeho postižení a respektovat vliv onemocnění na celkový zdravotní stav muže.“

4 4 Terapie 11/2018

lat bakteriální i virové (při příušni-cích), poranění varlete (při sportu, pádu z výšky, autonehodě), bolesti varlat v souvislosti s fyzickou náma-hou či po dlouhém stání (bývají u va-rikokély), stav po torzi varlete ko-lem dlouhé osy či po úrazu varlete, kdy mohou vznikat antispermatické protilátky – může vést k atrofii po-stiženého varlete a postižení tvor-by spermií i u varlete druhostranné-ho –, předčasná či opožděná puberta a endokrinologická onemocnění, ab-normality androgenních receptorů, gynekomastie s hyperprolaktinemií a zvýšenou hladinou estrogenů.

Význam může mít expozice toxic-kým látkám (pesticidům, těžkým ko-vům, organofosfátům), ionizačnímu záření (RTG přístroje, atomové elek-trárny), vysokofrekvenčnímu záře-ní – letištní radary), vysoké teplotě v hutích či slévárnách.

Negativně působí velká fyzická námaha (zdvihání těžkých břemen v profesi nebo při stavbě rodinného domu, posilování při sportování).

Operace v prostoru, kde před na-rozením varlata vznikají (retrope-ritoneum), v malé pánvi či v oblasti třísel, operace šourku, antireflux-ní operace močovodů, otevřené i en-doskopické operace močové trubice a prostaty mohou souviset s neprů-chodností semenného traktu či s re-trográdní ejakulací. Tu mohou způ-sobit také neurologická onemocnění, úrazy páteře a míchy. Obstrukci se-menných cest mohou způsobit záně-ty močové trubice a prostaty chlamy-diového i gonokokového původu, se zánětem nadvarlat či bez něj.

Anamnéza častých onemocnění dýchacích cest v dětství i v dospě-losti může ukazovat na syndrom související s  poruchou pohybli-vosti spermií (Kartagenerův syn-drom – syndrom imotilních cilií), často spojený se situs viscerum in-versus. Časté respirační infekce mají v anamnéze i pacienti s Youn-govým syndromem, kdy je azoosper-mie způsobena obstrukcí kanálků nadvarlete patologicky zahuštěným sekretem. Zahuštění sekretu se týká i dýchacích cest. Bolesti hlavy, po-ruchy zraku a čichu a výtok z prs-ních bradavek mohou být spojeny s onemocněním podvěsku mozko-vého (Kallmanův syndrom).

Rodinná anamnéza varikokély, varixů žil dolních končetin, hemo-roidů a kýl u rodičů a sourozenců svědčí pro elastinovou a kolagenní nedostatečnost, často u mužů s va-rikokélami.

Důležité jsou údaje o  erekci, o frekvenci a technice sexuálního

styku, umožňující spolehlivé ulože-ní spermatu do pochvy, informace o trvání snahy o otěhotnění, eventu-ální výskyt infertility v předchozích partnerstvích, předchozí vyšetření a léčba infertility, věk a gynekolo-gický stav partnerky.

Nutné je fyzikální vyšetření celého pacientaPři vyšetření hodnotíme maskulinní stavbu těla, vývoj muskulatury a dis-tribuci tukové tkáně, délku končetin v poměru k tělesné výšce, hustotu a distribuci tělesného ochlupení (ta spolu s vývojem svalové hmoty a dis-tribucí tuku ukazuje na stav andro-genizace organismu). Pohmatem vyšetřujeme štítnou žlázu a prsy. U prsů je důležité všímat si stavu žlázy, odlišit tukovou gynekomastii od žlázové (poměr estrogenů a an-drogenů) a zaznamenat sekreci te-kutiny (galaktorea) v souvislosti s případnou změnou zrakového pole (perimetr – vztah k prolaktinomu, jinému tumoru hypofýzy). Posuzu-jeme stav kůže, zaznamenáme pří-padné strie a jizvy po operacích na břiše a v tříslech, stav zevních tří-selných prstenců, pupečního prs-tence v klidu a při zakašlání.

Při vyšetření penisu hodnotíme předkožku (zúžení, trhliny, pozá-nětlivé změny – diabetes mellitus), stav zevního ústí močové trubice, jejíž poloha ukazuje na hladiny an-drogenů v době vývoje pohlavních orgánů. Při vyšším stupni může hypospadie komplikovat vaginální depozici spermatu. Přítomnost vý-toku svědčí pro zánětlivé postiže-ní močové trubice, prostaty či žláz v okolí močové trubice. Dobrý stav topořivých těles a předkožky tvoří základní předpoklady pro normál-ní průběh sexuálního styku a pro spontánní otěhotnění.

Šourek je nutno vyšetřit v klid-né a teplé místnosti (20–22 °C), při uvolněném kremasterickém svalu. Nervozita pacienta, studený vyše-třovací stůl a chladné ruce lékaře vedou ke kontrakci stěny skrota. Osvědčilo se vyšetření na vyhříva-ném lůžku s teplotou 30 °C. Vyšet-ření varlat, nadvarlat, chámovodů a jejich cévních pletení jemným po-hmatem provádíme vleže a opaku-jeme vestoje, po několika minutách klidného stání na nechladivé pod-ložce. Vyšetření provádíme při klid-ném dýchání, opakujeme jej při za-tlačení jako na stolici po nádechu.

Konzistence (tonus, turgor), elas-ticita varlat a jejich velikost odpo-vídají zastoupení semenotvorné tkáně a zárodečných elementů. Re-dukcí tonu a objemu se projevuje hypotrofie až atrofie. Nutné je ob-jektivní měření objemu tkáně var-lat, nejpřesněji ultrasonografickou volumometrií ve dvou rovinách. Od-had objemu varlat podle různých or-chidometrů (např. Praderova, použí-vaného v dětské endokrinologii) má jen orientační význam, přesnost je malá. Standardní hodnoty velikos-ti testis jsou stanoveny pro muže průměrného habitu (v našich ze-mích 177 cm výška, 78 kg váha): dél-ka v průměru 4,6 cm (3,6–5,5 cm), šířka 2,6 cm (2,1–3,2 cm) a volum 18,6 ccm (+/- 4,6 ccm). Zmenšení těchto parametrů, ať jedno- či obou-stranné, je úměrné zhoršeným funk-cím varlat.

Palpací chámovodu a nadvarlete zjišťujeme jejich přítomnost a stav všech částí nadvarlat, jejich konzis-tenci, přítomnost cystických změn a zatvrdnutí, které mohou být pří-činou i známkou neprůchodnosti semenného traktu.

Velmi důležité je vyšetření sper-matického provazce a žilní plete-

Z klinické praxe

Záznam počítačové infračervené termografie skrota u pacienta s oboustrannou varikokélou. Hypertermie; kožní teplota skrota má být do 32,5 °C.

Foto

: au

tor

4 5Terapie 11/2018

ně varlete (plexus pampiniformis = úponkovitá pleteň) pro možnou pří-tomnost varikokély, nejčastější pří-činy mužské infertility. Asymetrie semenného provazce, zvýrazněná při zvýšení nitrobřišního tlaku (za-tlačení jako na toaletě) a při po-stavení z polohy vleže ukazuje na přítomnost varikokély. Ztluštění a asymetrie semenného provazce přetrvávající v poloze vleže svědčí spíše o přítomnosti tukové tkáně. Oboustranné ztluštění provazce, které vleže ubývá, může signalizo-vat oboustrannou varikokélu.

Klinické vyšetření skrota je ně-kdy diagnostické, někdy ale může být i zavádějící. Nález vleže se může výrazně odlišovat od nálezu vesto-je a nález v klidu od nálezu při za-tlačení. I velmi nepříznivé nálezy ve spermatu mohou být provázeny zcela normálním pohmatovým ná-lezem na šourku.

Vyšetření per rectum přináší in-formace o napětí análních svěračů, o prostatě a semenných váčcích. Sy-metrie, konzistence a velikost pro-staty a palpační ložiskový nález mohou svědčit pro změny zánětli-

Z klinické praxe

vé, cystické, vrozené vývojové vady či nádorová onemocnění. Zdravé se-menné váčky jsou většinou špatně hmatné pro své vysoké uložení.

Nemůže chybět laboratoř…Stanovujeme hladinu celkového tes-tosteronu, hodnoty volného a biolo-gicky dostupného testosteronu, va-zebné a transportní bílkoviny v krvi pro pohlavní hormony: globulin vá-zající pohlavní hormony, albumin. Hodnotíme i hladinu androgenů z nadledvin (DHEA či DHEAs), vypo-čítáváme index volných androgenů. Důležitá je rovnováha mezi mužský-mi a ženskými hormony, z ženských hormonů stanovujeme estradiol a prolaktin, stanovujeme poměr mezi celkovým testosteronem, vol-ným testosteronem a estradiolem. Řízení tvorby spermií a testosteronu zajišťují FSH a LH. Pro plodnost je důležitá funkce prostaty, proto sta-novujeme i celkový a volný prostatic-ký antigen a jejich poměr.

… ani využití přístrojůSoučástí základního vyšetření pro mužskou neplodnost je vysokofre-

kvenční ultrasonografie šourku a varlat s volumometrií. Optimální je vyšetření s možností harmonic-kého zobrazení a dynamického zá-znamu toku v žilním systému var-lat s kolorizací. Nález by měl být zaznamenatelný v digitální podo-bě. WHO již v roce 2000 doporučila v rámci základní diagnostiky muže s poruchou plodnosti termografi i šourku (Rowe P. J. et al., WHO ma-nual for the standardized investi-gation and diagnosis of the infer-tile male 2000).

Výše uvedená vyšetření lze ozna-čit za základ andrologické diagnos-tiky a při vyšetření muže s poru-chou plodnosti jsou nezbytně nutná.

Dále existuje ještě specializovaná andrologická přístrojová diagnos-tika – infračervené termokamery, vysokofrekvenční ultrasonografi e, dopplerovské barevné mapování, po-wer a triplexní dopplerovská analý-za (viz obrázky). Transrektální ul-trasonografi e s vysokou frekvencí a dopplerovským zobrazením zce-la nahradila zatěžující rentgenová zobrazení semenných cest, poskytu-je možnost prostorového zobrazení prostaty, semenných váčků a pánev-ních cév. Může ukázat příčinu ne-průchodnosti semenného traktu. Ultrasonografi cká 3D analýza tká-ně a 3D dopplerovský záznam cévní-ho zásobení varlat jsou neocenitel-né při plánování operačních výkonů. Do spektra andrologické diagnosti-ky patří také magnetická rezonan-ce hypofýzy. Podrobně o neinvaziv-ní ultrasonografi cké diagnostice informují aktuální publikace (Gil-bert B. R., Ultrasound of the Male Genitalia 2015; Isidori A. M., Len-zi A., Ultrasound of the Testis for the Andrologist 2017). Diagnostika je neinvazivní, nebolestivá a velmi spolehlivá; je východiskem pro tera-pii odpovídající současnému stavu medicínských poznatků.

Vyšetření mužských pohlavních orgánů při poruchách plodnosti jsou doporučena mezinárodními od-bornými organizacemi (WHO, pra-covní skupinou pro mužskou infer-tilitu), v České republice jsou však adekvátně prováděna málokdy.

V dalším pokračování článku se budeme zabývat léčbou mužské neplodnosti.

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc., předseda České andrologické společnosti

Infarkt tkáně varlete při postižení arteriální perfuze u pacienta s azoospermií; avaskulární tmavé ložisko. Vysokofrekvenční ultrasonografi e s dopplerovským zobrazením Color Flow Mapping.

Porucha arteriální perfuze u pacienta s poruchou spermiogeneze. Intratestikulární index arteriální rezistence (RI) je zde 0,73; normální spermiogenezi lze očekávat u hodnoty RI pod 0,59. Vysokofrekvenční triplexní dopplerovské vyšetření.

Foto

: au

tor