Multisystemisk terapi: familie- og nærmiljø- basert behandling av … · 2008-08-13 · TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 2007 • 44 • 1095-1106 1095 Vitenskap og psykologi

TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 2007 • 44 • 1095-1106 1095

Vitenskap og psykologi

Fagartikkel

Multisystemisk terapi: familie- og nærmiljø-

basert behandling av ungdom med alvorlige

atferdsvansker1095-1106

MST-terapeuter er tilgjengelige for familien 24 timer i døgnet syv dager i uken. Tilbudet har

gode resultater i Norge, og bør velges fremfor institusjonsbehandling.

Bernadette Christensen

Tori Mauseth

Atferdssenteret: Senter for studier av problematferd og

innovativ praksis as, Unirand as, Universitetet i Oslo

InnledningTo tidligere artikler i Tidsskriftet har be-skrevet implementeringen av evidensba-serte metoder i behandling av barn medalvorlige atferdsvansker. Det dreier segom «De utrolige årene» for barn i alderen3 til 8 år (Fossum & Mørch, 2005) og Pa-rent Management Training, PMTO (Sol-heim, Askeland, Christiansen & Duc-kert, 2005) for barn fra 4 til 12 år. Forfat-terne gir en bred oversikt over kunnskapom utvikling av alvorlige atferdsvansker,og beskriver diagnostiske kriterier formålgruppen. Metoden som beskrives idenne artikkelen, Multisystemisk terapi(MST) for ungdom i alderen 12 til 17 årsom har alvorlige atferdsvansker, byggerpå den samme empiriske kunnskapensom er omtalt i disse artiklene. Imple-menteringen av «De utrolige årene»,PMTO og MST, er del av en større sats-ning for å utvide og bedre behandlingstil-budet til barn og unge med alvorlige at-ferdsvansker i Norge.

Alvorlig atferdsvanskelig, kriminell ung-dom utgjør en liten del av ungdomspopula-

sjonen, anslagsvis 1–3%, men det er engruppe det har vært vanskelig å utviklegode behandlingstiltak for. De sliter medproblemer som er svært marginaliserendeog stigmatiserende, gjennom å være på si-den av samfunnet fordi de mislykkes påskole og i jobb, har sosiale og følelsesmessigeproblemer og opplever utstøting. Når såogså behandlingsforskningen viser til dårligebehandlingsresultater og negativ smitteef-fekt for målgruppen som plasseres på insti-tusjon (Andreassen, 2003) og andre be-handlingstiltak som samler antisosial ung-dom (NIH State of the Science ConferenceStatement, 2004), representerer det et al-vorlig etisk problem. Vi kjenner ikke til stu-dier av individualterapeutiske tilnærmingersom kan vise til gode resultater hos dennemålgruppen. I psykisk helsevern og barne-vern har det vært få effektive behandlings-metoder for barn og unge med alvorlige at-ferdsproblemer. Når vi vet at mellom 30 og35% av barna som blir henvist til psykiskhelsevern, har atferdsproblemer, er det spe-sielt viktig at det finnes gode metoder forbehandling (Fossum & Mørch, 2005).

I denne artikkelen vil vi gi en presen-tasjon av behandlingsprogrammet MSTog en oversikt over de viktigste forsk-ningsfunnene som ligger til grunn forutvikling av metoden, og vise hvordanden har blitt implementert og evaluert iNorge.

Multisystemisk terapi er en familie- ognærmiljøbasert behandling. Metoden erutviklet av Scott Henggeler og kollegerved Medical University of South Caroli-na i USA, og retter seg mot risikofaktoreri ungdommens sosiale nettverk. Tabell 1beskriver inklusjons- og eksklusjonskrite-riene i MST, og angir alvorlighetsgradenav ungdommens atferdsvansker.

I MST-tilnærmingen sees hvert indi-vid som flettet inn i et komplekst nett-verk av sammenkoblede systemer somomfatter faktorer ved individet, familienog omgivelsene utenfor familien, somjevnaldrende, skole og nabolag. I MST erdet denne «økologien» av sammenvevdesystemer som er «klienten». For å oppnågode resultater i forhold til ungdommeneer det vanligvis nødvendig å intervenere i

V04-Fag-Christensen-Mauseth.fm Page 1095 Friday, August 24, 2007 3:03 PM

Vitenskap og psykologiChristensen og Mauseth: Multisystemisk terapi

TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 2007 • 441096

flere av systemene som er med på å un-derstøtte eller opprettholde problemene.Behandlingen foregår i ungdommensnærmiljø, og det jobbes intensivt med åsnu eller stoppe den negative samhand-lingen i familien, og mellom ungdom-men/familien og de systemene de er endel av, gjennom å styrke foreldrene og ut-vikle ferdigheter og ressurser hos foreld-rene og den unge. Det endelige målet er åstyrke foreldrene ved å hjelpe dem å ut-vikle de ferdighetene og ressursene detrenger for selv å kunne løse vanskene demøter i oppdragelsen av barna sine, og åhjelpe ungdommen til å mestre proble-mer i familien, blant jevnaldrende, påskolen og i nabolaget. Dette gjøres gjen-nom å mobilisere ungdommens, famili-ens og nærmiljøets egne ressurser, for åunderstøtte at resultatene blir varige ut-over behandlingsperioden.

Metodens teoretisk grunnlag er Bron-fenbrenners utviklingsøkologi (1979) ogempiriske årsaksmodellstudier av antisosialatferd. Alvorlige atferdsproblemer opp-rettholdes av negativ samhandling i ogmellom sosiale systemer som familien,

skolen, jevnaldringsgruppen og kulturelleinstitusjoner. Atferdsendring fremmes der-for som en konsekvens av endringer i ung-dommens økologi. I terapien integreresspesifikke behandlingsteknikker fra terapi-former som har mest empirisk støtte, somkognitiv atferdsmodifikasjon, atferdsterapiog handlingsrettede familieterapimodeller.

MST-terapeuter er tilgjengelige forfamilien 24 timer i døgnet syv dager iuken, og veileder er alltid tilgjengelig forterapeutene. MST-terapeuten har ansvarfor tre til fem familier. Terapien er kort-varig og intensiv. Den varer i tre til femmåneder, med flere møter og telefonkon-takt mellom familien og terapeuten hveruke. Den lave saksmengden gir terapeu-ten mulighet til å være tilgjengelig forden enkelte familie på tider som passerden. Samtidig er møtene strukturerte ogvarer maksimum en til to timer. Hyppig-heten av møtene tilpasses familiens be-hov og framskritt i behandlingen. Det ervanlig med hyppige møter mellom tera-peut og familie tidlig i behandlingen ogsjeldnere møter etter hvert som de over-ordnede behandlingsmålene nås. Innsat-sen i familien skal komme ungdommentil gode, derfor er endringer i ungdom-mens atferd den viktigste resultatindika-toren. Dette gjelder også når det arbeidesmed foreldrenes personlige vansker ogbekymringer.

Risiko og beskyttelsesfaktorerDen empiriske litteraturen gir klar støttetil en sosialøkologisk forståelse av antiso-sial atferd hos barn og ungdom (Hengge-ler et al., 1998; Kazdin & Weisz, 1998).Atferd er multideterminert, dvs. styrt avmange faktorer, gjennom det gjensidigesamspillet mellom ungdommen og denssosialøkologi, deriblant familien, jevnald-rende, skole, nabolag og nærmiljø. Påtvers av ulike studier, og til tross for sværtulike forsknings- og målemetoder, tyderforskningen på at antisosial atferd hosungdom direkte eller indirekte er knyttettil risiko- og beskyttelsesfaktorer hosungdommene selv og ved systemene deinteragerer med, som familie, venner,skole og nærmiljø (Biglan, 2004; NIHState of the Science Conference State-ment, 2004). Risikofaktorer i denne sam-menhengen er karakteristika ved indivi-det og systemer som er knyttet til økt

sannsynlighet for utvikling av problem-atferd. Faktorer som modererer effektenav risikofaktorer og som reduserer pro-blemutvikling, benevnes som beskyttel-sesfaktorer. Risikofaktorer og beskyttel-sesfaktorer er ulike i ulike livsfaser, og desamme risikofaktorene endrer styrke ogvirkning gjennom livsløpet. For eksem-pel vil vanskelige familierelasjoner hastørst betydning for problemutviklinghos små barn, mens kontakten med skoleog venner vil få større betydning etterhvert. Vi kan forstå risikofaktorer somflytende karakteristika ved en personsom kan endres av personens atferd ellerav kontekstuelle faktorer. En risikofaktorer oftest ikke tilstrekkelig til å skape ennegativ utvikling; det er når flere risiko-faktorer forekommer samtidig, at ennegativ utvikling oftest skjer.

Generelt er de faktorene som hengersammen med antisosial atferd, relativtkonsistente og uavhengige av om man harstudert atferdsvansker, kriminalitet ellerrusmisbruk (Henggeler et al., 1998). Ta-bell 2 gir en oversikt over risikofaktorerfor utvikling av alvorlige atferdsvansker.

Funn fra årsaksmodellstudier (Elliot,Huizinga, & Ageton, 1985; Henggeler etal., 1991; Simcha-Fagan & Schwartz,1986, ref. i Swenson et al., 2004) viser atomgang med jevnaldrende som har avvi-kende atferd, nesten alltid predikerer an-tisosial atferd direkte. Dårlige forholdmellom familiemedlemmer predikererantisosial atferd og omgang med ungdomsom har avvikende atferd. Problemer påskolen predikerer omgang med jevnald-rende som har avvikende atferd, og sær-trekk ved nærmiljøet har en indirektevirkning på antisosial atferd.

Det er langt mindre forskning på be-skyttelsesfaktorer enn på risikofaktorer,og dermed lite entydig bevis for betyd-ningen av disse faktorene, men noen stu-dier viser til viktige sammenhenger: Debeskyttelsesfaktorene som identifiseres ilitteraturen, er ofte de motsatte av risiko-faktorene, eller risikofaktorene er ikke tilstede (Biglan, 2004).

Hvordan behandlingen påvirkes

av risiko- og beskyttelsesfaktorer

De kliniske implikasjonene av disse fun-nene er enkle og direkte: Hvis målet forbehandlingen er å optimalisere mulighe-

Tabell 1. Inklusjons- og eksklusjonskriterier

i MST

Inklusjonskriterier

• Ungdom som har fylt 12 år og er yngre enn 18 år

• Utøver kriminell eller straffbar atferd• Umiddelbar fare for plassering utenfor hjem-

met• Skulker eller har andre skoleproblemer i for-

bindelse med atferdsproblemene• Fysisk aggresjon i hjem, nærmiljø eller skole• Verbal aggresjon eller verbale trusler om å

skade andre i sammenheng med proble-mene over

• Rusmisbruk i sammenheng med proble-mene over

Eksklusjonskriterier

• Det finnes ingen voksenperson som kan fun-gere som foreldre eller foresatt

• Det er iverksatt tiltak eller behandling fra andre instanser som kan gripe forstyrrende inn i MST (eller omvendt)

• Ungdommen er autistisk, akutt psykotisk eller i akutt fare for å begå selvmord

• Å ha ungdommen i hjemmet utgjør en alvor-lig risiko for ungdommen selv eller andre familiemedlemmer

• Hjemmet utgjør en risiko for terapeutens sik-kerhet

• Saken er fremdeles en undersøkelsessak i det kommunale barnevernet

V04-Fag-Christensen-Mauseth.fm Page 1096 Friday, August 24, 2007 3:03 PM


Vitenskap og psykologi Christensen og Mauseth: Multisystemisk terapi

1097

ten for redusert antisosial atferd, må be-handlingen være fleksibel nok til å svekkevirkningen av risikofaktorene for antiso-sial atferd, samtidig som de beskyttendefaktorene styrkes. Dersom behandlingenskal være effektiv, må den kunne gripeinn helhetlig på alle nivåer, altså overforungdommen, familien, venner, skolen ognoen ganger nærmiljøet.

Intervensjonene utformes slik at de ret-tes mot de spesifikke risiko- og beskyttel-sesfaktorene som er nærest knyttet til dehenviste problemene i hver enkelt sak.Dette kan også omfatte vanskelige forholdmellom ulike systemer som familie-skole

og familie-jevnaldrende. Målet er å redu-sere ungdommenes kriminelle atferd, re-dusere andre typer antisosial atferd, somrusmisbruk, fysisk og verbal utagering, oghindre plassering utenfor hjemmet. For ånå målene jobbes det med å:

• øke samhold og omsorg i familien,• redusere kontakten med antisosiale

venner og øke kontakten med proso-siale venner,

• bedre frammøte og forbedre presta-sjoner på skole eller i arbeid,

• øke deltakelse i prososiale fritidsakti-viteter,

• forbedre relasjoner mellom familienog deres sosiale nettverk, og

• øke kapasiteten til problemløsning ifamilien.

Den analytiske prosessen i MSTSom del av MST er det utviklet en klartformulert analytisk prosess som visernøkkelelementene i behandlingsproses-sen. Denne skal hjelpe dem som jobberetter metoden, med å følge den kritiskerefleksjonen som styrer behandlings-prosessen (figur 1).

Henvist atferd er ungdommens at-ferdsproblemer beskrevet i klare at-ferdsbeskrivende termer, som hyppig-het, intensitet og varighet og hvilke sys-temer som er involvert. En slik presisbeskrivelse gir utgangspunkt for å vur-dere alvorlighetsgrad og framgang i be-handlingen.

Behandlingsallianse innebærer å in-volvere familien og nøkkeldeltakerne iet samarbeidsklima med felles forutset-ninger, villighet til å delta i behandlin-gen og enighet om mål for behandlin-gen. Utvikling av behandlingsalliansepågår gjennom hele behandlingsperi-oden. MST er en behandlingsform somkrever stor egeninnsats av familien og

Figur 1. Analyseprosessen i MST viser nøkkelelementene i behandlingen, og styrer sammen med de ni behandlingsprinsippene det terapeutiske arbeidet gjennom å gi rammer forarbeidet

ABSTRACT

Multisystemic therapy: A home- and

community-based treatment for

youths with serious antisocial behavior

Multisystemic therapy (MST) is an intensivehome- and community-based treatmentprogram for youths with serious antisocialbehavior, developed by Scott Henggelerand his colleagues at Medical University ofSouth Carolina, USA, and implemented inNorway over the last six years. There are 25MST-teams in Norway, and more than 3000Norwegian families have received the treat-ment. American and Norwegian random-ized outcome studies show that MST is sig-nificantly more effective for youths with ser-ious antisocial behavior than servicesusually available for this group. This articlegives a description of the treatment pro-gram; the clinical work describing the MSTAnalytical Process and the treatment prin-ciples, the quality assurance process, theimplementation process and the researchsupporting the program.

Keywords: multisystemic therapy, youth,

antisocial behaviour, behaviour problems,

evidence based treatment

V04-Fag-Christensen-Mauseth.fm Page 1097 Thursday, August 23, 2007 1:15 PM



deres nærmeste støttespillere. Foreldreneog deres støttepersoner (nøkkeldeltake-re) må gjennom aktiv handling vise end-ret praksis som hver uke måles og evalue-res gjennom påviste endringer eller man-gel på endringer i ungdommens atferd.Behandlingsalliansen må reforhandlesgjentatte ganger i løpet av behandlings-prosessen, spesielt ved forverring i ung-dommens problemer, noe som nestenalltid skjer ved reguleringstiltak, eller vedtilbakeskritt i behandlingen.

Det kan være lett å gi opp ved forver-ring av problemene. Foreldrene kan ha li-ten tro på egen betydning, og tro andrekan gjøre det bedre, eller at det er «noegalt i hodet på barnet» som lege eller psy-kolog må ordne opp i. Hjelpeapparatethar i tillegg stor tro på institusjonsplasse-ring, og foreldre får mye støtte på at detkan være en god løsning at andre overtar.Det er derfor viktig å ha både foreldre,skole, politi, uformelt nettverk og hjelpe-apparatet på lag for å kunne gjennomføreen MST-behandling med godt resultat.Intervensjoner som styrker behandlings-alliansen, er beskrevet i tabell 3.

På bakgrunn av henvisningsatferd ogønsket resultat fra familien og viktigenøkkeldeltakere formuleres overordnedemål for behandlingen. De overordnedemålene er rettet mot henvisningsatfer-

den, de styrer behandlingens retning, erskrevet i spesifikke vendinger og fastset-ter avslutningskriterier som vil være for-ståelige for en utenforstående.

Hver uke lages delmål på bakgrunn avmultisystemiske analyser av problemene,og en prioritering av faktorene det er vik-tigst å jobbe med her og nå. Delmålenebidrar steg for steg til at familien oppnårde overordnede målene. De fokuserer påde mest umiddelbare og viktigste opp-rettholdende faktorene for atferd, eroppnåelige i løpet av dager eller uker, oginvolverer både samtidige og sekvensiellesteg.

Intervensjoner som iverksettes for å nådelmålene, planlegges i detalj, og tera-peuten sikrer seg at alle involverte har denødvendige forutsetningene og ferdighe-tene for å utføre dem.

Behandlingsmålene bygger på hypote-sen om sammenhengen mellom problemog kontekst, og hypotesen blir testet gjen-nom å iverksette intervensjoner. Hvis in-tervensjonene fører til at målene nås ogungdommen endrer atferd, bekrefter det-te hypotesen. I motsatt fall revurderes hy-potesen, eller det arbeides med å identifi-sere og overvinne barrierer som har opp-stått i arbeidet med å nå målene. Nårhypoteser avvises fordi en intervensjonikke viste seg effektiv, innhenter terapeu-ten ny informasjon eller bruker det hun/han lærte av den ineffektive intervensjo-nen, til å formulere nye hypoteser og in-tervensjoner. Dette er en kontinuerligprosess som fortsetter til de overordnedebehandlingsmålene er nådd.

Behandlingen er intensiv og omfatter

alle familiens problemer

De første to ukene brukes til å kartleggesterke sider og behov hos ungdommenog familien, og deres samhandling medsystemer utenfor familien, slik som ven-ner, skole og nettverk. Hovedformåletmed kartleggingen er å identifisere deviktigste risiko- og beskyttelsesfaktorenefor den enkelte familie. Det lages så over-ordnede behandlingsmål knyttet til pro-blemene som familien og terapeutensammen identifiserer. De sterke sideneeller ressursene ved hvert system brukesfor å fremme endring. Sterke sider på fa-milienivå kan være at foreldrene er villigetil å samarbeide, at de ønsker å arbeide

med problemene, at de er i jobb, at det erkontakt med utvidet familie, og at de harvenner i nærmiljøet.

Selv om sterke sider og behov variererfra familie til familie, er det flere pro-blemområder som er typiske for ungdommed kriminell atferd og deres familier. Påfamilienivå er det vanlig at foreldre ogbarn framviser et høyt konfliktnivå og fåpositive følelser overfor hverandre. Deter også vanlig at foreldrene er uenige omregler og hvordan de skal håndheves. Per-sonlige problemer, for eksempel rusmis-bruk og psykiske vansker, gjør det oftevanskelig for dem å fylle foreldrerollen.Men til tross for at foreldrene selv oftesliter med omfattende problemer, opp-fattes de i MST som ungdommens viktig-ste ressurs i det terapeutiske arbeidet, ogterapeuten går svært langt i å støtte for-eldrene og få dem aktivt med i behand-lingsopplegget. Det er terapeuten og be-handlingssystemet hun/han er en del av,som står ansvarlig for at det oppnås posi-tive resultater (etterrettelighet). Foreld-rene anklages derfor ikke for manglendemåloppnåelse hvis behandlingen mislyk-kes.

Det arbeides intensivt med å styrkeforeldrene og hjelpe dem til å se hvilkenbetydning de har for barna sine. MSTskal fungere som hjelp til selvhjelp. Foreksempel vil terapeuten heller hjelpe for-eldre med forberedelser og problemløs-ning rundt en forestående oppgave enn å

Tabell 3. Intervensjoner som styrker

behandlingsallianse

• Alle blir hørt angående problemforståelse og ønsket behandlingsresultat

• Behandlingen har et gjennomgående styrke-fokus.

• Alt gjøres sammen med eller i samråd med foreldrene.

• MST-teamet er tilgjengelig hele tiden, 24 timer i døgnet syv dager i uken.

• Avtaler legges til tidspunkter som passer for familien og deres støttespillere.

• Behandlingen foregår hjemme hos familien.• Det er foreldrene som bestemmer overord-

nede mål.• Terapeuten tar utgangspunkt i de proble-

mene familien kjenner er viktigst.• Alle problemer i familien angår MST.• Positiv bekreftelse til familien i form av ros

og små presanger, for eksempel gi blomster, skrive kort og hilsener, og noen ganger span-dere lunsj eller middag.

Tabell 2. Risikofaktorer for utvikling av alvor-

lige atferdsvansker hos ungdom

Individ: svake språklige ferdigheter, lav sosial kon-

formitet, holdninger som favoriserer antisosial at-

ferd, og kognitiv svakhet som feilaktig attribusjon

av fiendtlige intensjoner hos andre, impulsivitet og

psykiatrisk symptomatologi.

Familie: høy konflikt, manglende oppfølging,

streng og/eller inkonsekvent grensesetting, forel-

dreproblemer som psykiske problemer, rusmis-

bruk og kriminalitet, lite varme eller felleskap.

Venner: omgang med jevnaldrende som har at-

ferdsproblemer, liten kontakt med prososiale jevn-

aldrende, dårlige sosiale ferdigheter.

Skole: dårlige skolefaglige prestasjoner og/eller

sosiale vansker på skolen, et lite forpliktende for-

hold til skolegang, slutter på skolen, trekk ved sko-

len som at den har svak struktur og et kaotisk

miljø.

Nærmiljø: kriminell subkultur, stor sosial mobilitet,

lokalsamfunn i oppløsning, lite tilgjengelig sosial

støtte fra naboer og foreninger.




1099

utføre oppgaven for dem. Terapeuten vilikke være den som skaffer skyss eller bar-nevakt til en familie som trenger det,men hjelpe foreldrene til å finne ut avhvordan de kan ordne dette selv på engod måte. Hvor mye hjelp og støtte for-eldrene trenger i denne prosessen, vilselvsagt variere.

Det at behandlingen er intensiv ogomfatter alle familiens problemer, bådepraktiske og psykososiale, innebærer altsåikke at det er terapeuten som ordner oppfor familien. Poenget er å sikre at nødven-dige tiltak blir koordinert og fulgt opp sådetaljert at familien lærer egne problem-løsningsferdigheter som kan bli vedvaren-de. I saker hvor familien har behov forkontakt med ulike deler av hjelpeappara-tet, vil MST-terapeuten ta ansvar for å ko-ordinere samarbeidet med de ulike tje-nestene, slik at familien skal slippe å gå frainstans til instans. Når foreldre skal inn-øve nye ferdigheter, brukes ofte rollespillsom strategi. Familien blir oppfordret til åaktivere sitt uformelle nettverk som støt-te framfor å bruke støttetiltak fra detoffentlige. For eksempel blir familienoppfordret til å se etter mulig avlastninginnenfor familien og det uformelle nett-verket framfor å søke om støttekontakteller avlastningsordninger gjennom bar-nevernet. På samme måte blir familienoppfordret til å se hvilke tjenester de kanyte tilbake til sine støttespillere slik at deover tid ikke framstår eller opplever segselv som ensidig hjelptrengende, mensom en familie som inngår i naturlige,gjensidige forhold med andre.

Intervensjoner i familien. Familieinter-vensjonene innenfor MST rettes oftemot å hjelpe foreldrene å ta i bruk ellerutvikle nødvendige ressurser for å kunnefungere effektivt som foreldre, og utviklesterkere struktur og mer samhold i fami-lien. Slike intervensjoner kan bestå i åinnføre rutiner for å bedre foreldrenesoversikt over hvor ungdommen er, hvahan/hun gjør sammen med hvem, kom-munikasjonsstil og problemløsningsfer-digheter i familien, kontakt med det na-turlige nettverket av venner, øvrig fami-lie, lag og foreninger, og innføring avbelønnings- og konsekvenssystemer.

For å bevare positive endringer i ung-dommens atferd over tid er det en forut-

setning at samhandlingen i familien vedavslutningen av behandlingen preges avlavere grad av konflikt og høyere grad avvarme og omsorg. Foreldrene oppfordresfor eksempel til aktivt å se etter og be-krefte positive sider ved den unge, og leg-ge til rette for og invitere til positivt sam-vær, for derigjennom å bryte negativesamspillsmønstre.

Intervensjoner på jevnaldringsnivå. Når det gjelder ungdommens forhold tiljevnaldrende, vil et vanlig behandlings-mål være å minske omgangen med ven-ner som driver med kriminalitet og rus,og øke kontakten med vanlig ungdom,f.eks. gjennom lag og foreninger, idrett ogaktiviteter knyttet til skolen. Foreldrenefår hjelp av terapeuten til å iverksette in-tervensjoner som kan bestå i aktiv støtteog oppmuntring til omgang med vanligungdom, f.eks. ved å invitere vennerhjem og gjøre det koselig å være hjemme,tilbud om skyss til aktiviteter, og beløn-ning for overholdelse av innetider, og ty-delig motstand mot omgang med nega-tive venner, f.eks. gjennom sanksjoner.Foreldrene oppfordres til å skaffe segoversikt over hvor ungdommen er oghvem de er sammen med, og til å gjøreseg kjent med foreldrene til ungdom-mens venner. I arbeidet med å bryte kon-takten med negative venner er støtte franettverket ofte avgjørende. Foreldre kantrenge hjelp både av politiet og sitt ufor-melle nettverk til å kjøre ut og lete etterungdommen som har uteblitt hjemme-fra, til å gå inn på steder der ungdommenikke har lov til å være, og hente ham ellerhenne, eller hjelp til pass av yngre søskenmens de selv er ute. Når antisosiale ellerkriminelle miljøer blir forstyrret på den-ne måten, fører det ofte til at ungdom-men blir utstøtt, eller selv holder segunna fordi det er flaut å bli hentet.

Skoleintervensjoner. Med veiledning fraterapeuten kan foreldrene også utarbeidestrategier for å ha oversikt over og støtte

opp under ungdommens skolearbeid el-ler fungering i jobb. De fleste av demsom henvises til MST, har store vanskerpå skolen. Mange har høyt fravær, og sko-len er i de fleste tilfeller mektig lei ogønsker ungdommen utvist. Tiltak for åbedre skolefungeringen vil vanligvis be-stå i etablering og vedlikehold av godkommunikasjon mellom skole og hjem,og en klar struktur på tiden etter skolen.Det legges vekt på å hjelpe foreldrene tilå støtte og oppmuntre i forhold til skole-arbeid, og på at skolen og hjemmet ersamkjørte når det gjelder regler og for-ventninger. Det er oftest foreldrene somformidler konsekvenser knyttet til skoleat-ferd, noe som innebærer behov for tettkontakt mellom skole og hjem.

Individuelle intervensjoner. Selv om MSTførst og fremst vektlegger intervensjonerpå systemnivå, fordi det har vist seg mesteffektivt for denne målgruppen, henderdet også at individuelt rettede interven-sjoner er nødvendig for at foreldrene skalbli bedre i stand til å ta del i ungdommens(eller egen) behandling og atferdsendrin-ger. Intervensjonene vil da hovedsakeligbestå i kognitiv terapi rettet mot ung-dommens sosiale perspektivtaking, me-ningssystem eller motivasjonssystem,samt hjelp til aktiv mestring av negativtpress fra jevnaldrende. Kognitiv atferds-modifikasjon og familiesystemiske tek-nikker brukes i forhold til angst og depre-sjon hos foreldrene, for å bedre familiensproblemløsningsstrategier eller for å styr-ke ungdommens sosiale ferdigheter. Indi-viduelle intervensjoner rettet mot foreld-renes problemer brukes bare hvis detframkommer klare indikasjoner på at pro-blemene virker direkte inn på ungdom-mens atferd eller er til hinder for endring.Et eksempel kan være en far som brukerrusmidler i en grad som gjør at han ikkefølger opp avtaler i forhold til ungdom-men, eller at depressive tanker hindrermor i å gjennomføre intervensjoner fordihun ikke tror at noe nytter. Når det gjel-der individualterapeutiske intervensjonerrettet mot ungdom i MST, gjøres de medforeldrene til stede for å sikre generalise-ring gjennom at foreldrene kan videreføreeller følge opp arbeidet etter avsluttet be-handling.. Det er altså foreldrene som erde viktigste forandringsagentene i MST.

Behandlingen vektlegger det

positive og bruker styrken i

systemet for å oppnå endring




Terapeuten bestreber seg alltid på å fåungdommen aktivt med i behandlingen,men i saker hvor det ikke lykkes, ser vilikevel positive resultater i form av mål-oppnåelse. En god relasjon mellom ung-dommen og MST-terapeuten er ikke ennødvendig forutsetning for en vellykketbehandling, selv om det er en klar fordelat hele familien deltar i behandlingen. Atrelasjonen mellom ungdommen og om-sorgsgiverne bedres, er imidlertid en av-gjørende forutsetning for varige resulta-ter.

BehandlingsprinsipperUtformingen, gjennomføringen og eva-lueringen av MST-intervensjonene byg-ger på ni hovedprinsipper.

1. Hensikten med kartleggingen er å for-stå sammenhengen mellom de identifi-serte problemene og deres bredere syste-miske kontekst. Målet er å forstå hvordande identifiserte problemene gir mening ilys av ungdommens sosialøkologiske kon-tekst. Terapeuten innhenter, systematisererog skriver ned nøkkelpersonenes syn påsterke sider, problemer og behov, og for-mulerer hypoteser om hvordan det identi-fiserte problemet henger sammen medsterke sider, problemer og behov i syste-mene som omgir ungdommen. Et viktighjelpemiddel her er analysesirkelen (figur2), der et identifisert problem, for eksem-pel ungdommens aggressive atferd, analy-seres gjennom å samle inn informasjon fraalle involverte personer om sannsynlige på-virkningsfaktorer. Disse bidragende fakto-rene skal defineres konkret. Den aggressiveatferden er et multideterminert problemsom blir analysert i lys av informasjonen enhar om det sosiale nettverket. Helst gjøresdette sammen med foreldrene for å skapefelles forståelse av sammenhenger og avmulige løsninger. Analysen danner utgangs-punkt for prioritering av den faktoren / defaktorene det er viktigst å jobbe med her ognå. Figur 2 viser et eksempel på en multisy-stemisk analyse av aggressiv atferd.

Arbeidet med foreldre–barn-relasjo-nen eller andre familiære problemer pri-oriteres først. Det legges for eksempelmest vekt på hvordan ungdommens ut-agerende atferd påvirkes av foreldrenesoppdragelsespraksis. Deretter rettes opp-merksomheten mot hvordan foreldrenes

stress og problemer påvirker oppdragel-sen, og hvilke venner ungdommen har.

2. Behandlingen vektlegger det positiveog bruker styrken i systemet for å oppnåendring. Terapien bygger på å framheveungdommens og familiens velfungeren-de og sterke sider. I all kommunikasjonmed og om familien brukes et respekt-fullt, ikke-nedsettende språk, både imuntlig og skriftlig form. Dermed skapesen kommunikasjonsramme som leggervekt på positive forventninger, familiensressurser og støtte fra familiens sosialenettverk. Dette bidrar til at omsorgsper-sonenes og ungdommens tro på seg selvstyrkes, og motvirker følelsen av håpløs-het. Behandlingen preges av en problem-løsende holdning, der terapeuten for-midler håp om at endring er mulig.

3. Intervensjonene utformes slik at defremmer ansvarlig atferd og redusereruansvarlig atferd hos familiemedlem-mene. Et viktig mål for MST er å hjelpeforeldre og ungdom til å handle mer an-svarlig. Foreldrenes ansvar er å gi ung-dommen kjærlighet og omsorg, oppdraog veilede, samt hjelpe til å utvikle kom-petanse. Når foreldrene ikke ivaretar om-sorgen, forsøker en å finne fram til detfunksjonelle grunnlaget for dette, og set-

te inn tiltak som kan bidra til at foreld-rene bedre ivaretar dette ansvaret. Enenslig forsørger som er yrkesaktiv på full-tid og som har flere barn, bruker kanskjeall energi på jobb og barn, og blir letteresosialt isolert og deprimert. Andre for-eldre sliter med tabubelagte problemersom rus og psykiske vansker som har bi-dratt til at de isolerer seg. Noen gangerkan foreldre trenge noen å dele ansvaretmed, andre ganger handler det om å væremer aktiv for å ivareta ansvarsoppgavenepå en bedre måte. Foreldre får hjelp til åutvikle aktiv ansvarsfull atferd, gjennomå være tydelig på hvilke regler som gjel-der, og overholde disse på en rolig ogkonsekvent måte. I noen tilfeller kan for-søk på å sette grenser for ungdommenvirke mot sin hensikt, hvis foreldrene eraltfor autoritære og straffende. Tiltak vilda ta sikte på å hjelpe foreldrene til å ut-vikle både en mer demokratisk og tydeligforeldrestil (Baumrind, 1968; Steinberget al., 1994).

For ungdommen handler ansvarlig at-ferd om å overholde familiens og sam-funnets regler, som å komme hjem omnatta, holde seg unna kriminalitet og rus,hjelpe til hjemme, gå på skolen og ikkeskade andre. Barn lærer å ta ansvar gjen-nom konsekvent bruk av positive ognegative konsekvenser. Regler og konse-

Figur 2. Et eksempel på en multisystemisk analyse av aggressiv atferd, der vi ser at faktorer fra ulike systemer bidrar til å utvikle og opprettholde atferden




1101

kvenser gjøres tydelig kjent på forhåndog avstemmes i forhold til handlingenede er en reaksjon på. Familieregler måvære forståelige for den unge, som helstbør være med på å formulere dem. Be-kreftelse i form av ros og privilegier somer viktige for ungdommen, samt mulig-het til å delta på attraktive aktiviteter, ersærlig effektivt i arbeidet med å fremmeansvarlig atferd.

4. Intervensjonene er her og nå – oghandlingsorienterte, rettet mot konkreteog veldefinerte problemer. Det forven-tes at familien arbeider aktivt for å nåmålene ved å se etter løsninger som kanfungere her og nå. Klare mål gjør det ogsåmulig for terapeuten og familien å setteklare avslutningskriterier for behandlin-gen. Intervensjonene er handlingsorien-terte i den forstand at de aktiviserer ung-dommen og resten av familien i pro-blemløsende arbeid. Dette øker sjansenefor at ungdom og foreldre raskt oppleverpositive resultater og motiveres til videreinnsats for å nå behandlingsmålene, somer rettet mot konkrete, målbare og at-ferdsbeskrivende problemer

5. Intervensjonene rettes mot problem-opprettholdende atferdssekvenser innen-for eller mellom multiple systemer. I trådmed en familiesystemisk forståelse av at-ferd ser man i MST på endringer i famili-ens og barnets samspill med sitt naturligemiljø som nøkkelen til å avhjelpe atferds-vansker. Arbeidet med å restrukturereungdommens sosiale omgivelser tar ut-gangspunkt i at atferden i én situasjonkan være funksjonelt relatert til hendel-ser i andre situasjoner. For eksempel kanatferden hjemme påvirke og påvirkes avhandlinger på skolen eller blant venner.

6. Intervensjonene er tilpasset ungdom-mens modenhet og utviklingsmessigebehov. Hvordan man intervenerer, vilvariere i forhold til ungdommens utvik-lingsnivå. For eksempel vil intervensjo-

ner i familier med unge tenåringer værerettet mot utvikling av gode tilsyns- oggrensesettingsstrategier. For eldre ung-dommer kan det derimot være riktig årette intervensjonene mot å utvikle ung-dommens evne til selvstendighet. Påsamme måte understreker vektleggingenav tilpasning til utviklingsnivå viktighe-ten av å styrke ungdommens sosialekompetanse blant jevnaldrende, og åoppnå skolefaglige og yrkesmessige fer-digheter som bidrar til en god overgangtil voksenlivet. Oppgavene og forvent-ningene må tilpasses ungdommens ut-viklings- og funksjonsnivå, og interven-sjonene må tilpasses foreldrenes situasjonog behov.

7. Intervensjonene utformes slik at dekrever daglig eller ukentlig innsats avfamiliemedlemmene. Familier som hen-vises til MST, har vanligvis en lang histo-rie med alvorlige problemer. Behand-lingstiden i MST er kort, og problemerløses raskere dersom alle familiemedlem-mene og andre involverte sammen ogsamtidig arbeider for å nå behandlings-målene. Daglig eller ukentlig innsats gjørdet også lettere å evaluere og måle fram-gang og eventuelt korrigere interven-sjonsplanen. Familien settes bedre i standtil å mestre sin tilværelse, ettersom deselv leder sin egen endringsprosess.

8. Intervensjonenes effektivitet evaluereskontinuerlig fra flere perspektiver. De somyter tjenesten, har ansvar for å overvinnehindringer for gode resultater. Når inter-vensjoner iverksettes som forutsatt, menikke virker, blir de heller erstattet enn for-sterket. Ettersom endringene i ungdom-mens økologi evalueres fortløpende, får enumiddelbar tilbakemelding om hvor vel-lykket intervensjonene er. Det forventesraske og målbare resultater, ofte allerede et-ter én til to uker. Hvis resultatene uteblir,revurderes problemet og arbeidshypote-sen, eller en setter inn alternative interven-sjoner.

9. Intervensjonene utformes for å fremmegeneralisering og langtidsresultater. Det erviktig å sikre at behandlingsresultatenegeneraliseres og vedlikeholdes etter atbehandlingen er avsluttet. I motsetningtil mange tiltak i psykisk helsevern ogbarnevern er det primært familien selvsom står for endringene, med terapeutensom konsulent, rådgiver og støttespiller.Målet er at positive endringer hos ung-dommen holder seg over tid og kommertil uttrykk på flere arenaer. For å oppnådette legges det stor vekt på at arbeidet ifamilien skal bidra til myndiggjøring avforeldrene gjennom å legge vekt på å ut-vikle selvhjelpsferdigheter, utvikle fami-liens kompetanse til å forhandle om ogløse nåværende og framtidige problemer,og utnytte beskyttende faktorer i det so-siale nettverket.

Behandlingsprinsippene og den analy-tiske prosessen styrer det terapeutiske ar-beidet gjennom å gi rammer for arbeidet.Det er viktig å understreke at hver enkeltintervensjon må skreddersys i forhold tilden enkelte families situasjon, styrker ogbehov. I de tilfellene hvor MST oppleverå ikke kunne hjelpe foreldrene til å ivare-ta utviklingsbetingelsene for den ungegodt nok, blir behandlingen avsluttet ogfamilien henvist tilbake til den kommu-nale barneverntjenesten.

KasuseksempelVi vil kort illustrere hvordan MST-be-handlingen kan se ut gjennom et tenkteksempel.

Joakim 15 år, bor i en forstad til Oslo.Han er med på gjentatte tyverier, drikkermye øl, røyker hasj og er ute hele nattasammen med antisosiale venner. Atfer-den involverer både foreldre, venner, sko-le og nærmiljø. Nærmiljøet har få fritids-tilbud for ungdom og har en betydeligkriminell subkultur. Ungdomsklubben ogkinoen er lagt ned, og kjøpesenterets spil-lehall er det naturlige samlingsstedet forungdom som ikke deltar i organiserte fri-tidsaktiviteter. Her omsettes stoff, og eld-re ungdom kjøper alkohol for yngre. Joa-

Intervensjonene er tilpasset ungdommens modenhet og utviklingsmessige

behov, og utformes slik at de krever daglig eller ukentlig innsats av

familiemedlemmene




kims venner er engasjert i antisosial at-ferd, som tyverier og rusing. Gutten er iferd med å falle ut av skolen. Han har be-tydelige fagvansker, konsentrasjonspro-blemer og atferdsproblemer. Han harhøyt fravær, og henger etter i flere fag.

Foreldrene ble skilt da gutten var åtteår. Joakim bor sammen med mor og harlite kontakt med far. Foreldrenes samlivbar preg av store konflikter med myekrangling og ufred. Far er i perioder ar-beidsledig og har store alkoholproblemer.Dette er med på å forklare at gutten harlite og uregelmessig kontakt med ham.Mors familie bor andre steder i landet, ogdet er mest telefonisk kontakt. Far har mi-noritetsbakgrunn. Kontakten med hansfamilie ble helt brutt etter skilsmissenmellom foreldrene. Fars foreldre og firesøsken med familier bor i Oslo.

Mor er sosialt isolert, hun manglernødvendige foreldreferdigheter, føler segmaktesløs og er deprimert. På den positi-ve siden har hun noe utdanning, en brajobb og er alvorlig bekymret for sønnensatferd. Hun ønsker at han skal holde segunna trøbbel og fullføre skolegangen.

Joakims antisosiale atferd henger sam-men med den sosialøkologiske konteks-ten han lever i. Hans mor bryr seg omham, men er ikke i stand til å sørge for til-strekkelig tilsyn og nødvendige konse-kvenser for å få til en endring i forhold tilhvem han omgås, og få slutt på kriminellatferd og rusmisbruk. Gutten selv er vanttil å kunne gjøre som han vil uten at detfår konsekvenser, og motsetter seg morsforsøk på regulering.

Overordnede mål for Joakim:

1. La være å bruke rusmidler. Bekreftetav rene urinprøver og mor.

2. Følge familiens regler. Bekreftet avmor.

3. Gå på skolen og delta aktivt i et tilpas-set opplegg. Bekreftet av skolen og mor.

4. Delta i positive fritidsaktiviteter ogikke være sammen med kriminellevenner. Bekreftet av mor og politiet.

Behandlingsplanen fokuserer på å styrkemors foreldreferdigheter og utvikle ef-fektive oppdragerstrategier. Terapeutentilbyr trening i foreldreferdigheter ogjobber mot å utvikle et godt støttesystemi familiens naturlige miljø (utvidet fami-

lie, kolleger, naboer, foreningsliv etc.).Kognitive intervensjoner og medisinerrettes mot mors depresjon. Det utforskesnærmere i samarbeid med mor, om far oghans familie kan engasjeres i forhold tilgutten. Ettersom det forekommer voldog utagering, blir det allerede tidlig i be-handlingen jobbet med å etablere rutinersom forebygger opptrapping av konflik-ter og stopper utagering. Det gjøres gjen-nom å lage sikkerhetsplaner for familien,som involverer personer i det uformellenettverket.

Etter hvert begynner mor å bruke eks-plisitte tilsyns- og oppdragerstrategier,for eksempel innfører hun innetider ogregler rettet mot språkbruk og rusing.Hun knytter konsekvenser til sønnens re-gelbrudd, slik som belønning for reneurinprøver og tap av privilegier for ureneprøver. Når mors ferdigheter er mer inn-arbeidet, innfører hun med støtte fra detsosiale nettverket og terapeuten inter-vensjoner som tar sikte på å hjelpe Joa-kim bort fra den antisosiale vennegruppahan vanker i, gjennom å gi sanksjoner, ogengasjere ham i forhold til positive ven-ner. Hun hjelper ham til å finne fram tilaktiviteter han mestrer og har lyst til ådelta i, og legger til rette for slik deltakel-se gjennom å bidra økonomisk, kobleham opp mot andre som deler sammeinteresse, og tilby skyss eller penger tilbuss. Det undersøkes også om noen i fa-miliens naturlige nettverk kan ta Joakimmed på gjøremål og tilby aktiviteter ellersmåjobber som han kan tjene penger på.Sammen med gutten settes mål i forholdtil å bedre faglig og sosial fungering påskolen. Sentralt i dette arbeidet er å styr-ke samarbeidet mellom skole og hjem,gjennom hyppig kontakt, og at mor knyt-ter konsekvenser og privilegier til funge-ring på skolen, slik som fravær, lekser,deltakelse i undervisningen og å følgeskolens regler.

Resultater blir ukentlig evaluert fraflere perspektiver. Ett eksempel kan væreat mor rapporterer at sønnen har kom-met hjem til avtalt tid fire av fem kvelderi løpet av uka, og at han har rene urinprø-ver. Joakim uttrykker misnøye med athan ikke får være ute om kvelden, mensier de har det koseligere hjemme. Sko-len kan fortelle at gutten ikke sovner iførste time lenger, at han deltar mer i un-

dervisningen, og at kontakten med morer god. Behandlingen avsluttes når deoverordnede målene er nådd, som oftestetter fire til fem måneder.

KvalitetssikringsrutinerMST har et av de mest omfattende kvali-tetssikringssystemene vi har i barnevernog psykisk helsevern. Målet er å sikre atbehandlingsmodellen i størst mulig gradfølges. Et av de viktigste kravene til be-handlingsintegritet er at programmet erbasert på en spesifikk teoretisk behand-lingsteori, og at det er en manual som be-skriver terapien (Greenwood, 1994, ref. iAndreassen, 2003). MST har en hånd-bok som beskriver det teoretiske ogforskningsbaserte grunnlaget for meto-den, den multisystemiske analysemodel-len og de ni behandlingsprinsippene somstyrer behandlingen (Henggeler et al.,1998).

Forskning på implementering av evi-densbaserte behandlingsmodeller visertil viktigheten av at man etter opplæringkan forsikre seg om at terapeutene følgermetoden slik den er beskrevet (Backer,David & Soucy, 1995a, ref. i Blueprintsfor Violence Prevention, 2004). Implika-sjoner av denne forskningen er at høy be-handlingsintegritet er avgjørende forgode resultater med vanskelige kliniskepopulasjoner og at tradisjonell opplæring

Tabell 4. Krav til evidensbaserte metoder

(etter Burns, 2000)

• Empirisk definerte inntakskriterier• Standardisert opplæring av utøverne• Strukturert intervensjon beskrevet i en

manual eller håndbok• Predefinerte kjernekomponenter eller ret-

ningslinjer• Kontroll av behandlingsintegritet: at praksis

stemmer overens med kjernekomponentene i metoden (evt. program, intervensjon, tiltak eller praksis)

Evidens:

• Bygger på minst to kontrollerte evaluerings-studier

• Evalueringen er gjennomført av minst to for-skjellige forskere

• Resultatene måler målgruppens fungering og symptomer

• Resultatenes praktiske eller kliniske signifi-kans testes

• Det foreligger langsiktig evaluering av resulta-tene




1103

og veiledning ikke er tilstrekkelig for åoppnå høy behandlingsintegritet. For åoppnå best mulig resultater må oppføl-ging av behandlingsintegritet «institusjo-naliseres», og ansatte må få kontinuerligopplæring.

Grunnleggerne av MST har forsket påeffekten av de kvalitetssikringsinstrumen-tene programmet bruker for å måle be-handlingsintegritet (Schoenwald & Heng-geler, 2004). De finner at høy grad av et-terfølgelse av behandlingsprinsippene girbest behandlingsresultater. MST brukerstore ressurser på undervisning, veiled-ning og konsultasjon for å hjelpe terapeu-tene til i størst mulig grad å følge analyse-modellen og behandlingsprinsippene. I til-legg kommer måling – ved hjelp avvaliderte tester – av om modellen følges avterapeut og veileder, samt månedlig resul-tatrapportering og halvårlige programeva-lueringer.

Opplæringen er intensiv og kontinuer-lig. Den begynner med en ukes grunnleg-gende opplæring av hele teamet. Videregir veilederen ukentlig gruppeveiledningpå alle saker, og individuell veiledninghvis det er spesielt behov for det. Måletmed den kliniske veiledningen er å leggetil rette for terapeutens egen tilegnelse avde teoretiske og praktiske ferdighetenesom kreves for å følge behandlingsmo-dellen. MST-konsulenten, som har inn-gående kjennskap til MST og bred kli-nisk/terapeutisk kompetanse, gir i til-legg ukentlig telefonkonsultasjon tilhvert behandlingsteam for å kvalitets-sikre det kliniske arbeidet. Terapeuterog veiledere har individuelle utvik-lingsplaner. Kvartalsvise vedlikeholds-seminarer skal sikre at teamene får enkontinuerlig opplæring i det teoretiskeog metodiske grunnlaget, og videreut-vikle nødvendige kliniske ferdigheter.

I tillegg til det kliniske arbeidet med fa-miliene skal teamet kontinuerlig arbeidemed å skape gode samarbeidsrutiner medsamarbeidsinstanser. Ledelsen i vertsor-ganisasjonen er en viktig premissleveran-dør for dette samarbeidet. Henvisende in-stanser og samarbeidspartnere trenger in-formasjon og opplæring i hva MST er, forat de ungdommene som trenger dennehjelpen, skal få tilgang til den.

EvalueringsresultaterMST er en evidensbasert behandlings-modell for arbeid med alvorlige atferds-vansker hos ungdom. Tabell 4 beskriverkrav til evidensbaserte metoder, og defi-nerer hva som menes med evidens i den-ne sammenhengen.

Argumenter for å bruke evidensbaser-te metoder er at det er viktig å unngåunyttige eller skadelige intervensjoner påkort eller lang sikt, at det er uetisk å ut-sette barn og familier for metoder som enikke kjenner effekten av, og at det for ti-den ikke finnes gode alternative måter åidentifisere effektive og forsvarlige meto-der på.

Forskningen på de fleste evidensbaser-te metoder er effektstudier, som ofte ut-føres i en universitetskontekst, med me-todeutviklerne selv som faglige tilrette-leggere og veiledere, og med godt kvali-fisert personell til det kliniske arbeidet.Når metoden implementeres utenfordenne konteksten, i samfunnet for øvrig,og forskningen er en replikasjon av denopprinnelige studien, kalles dette effekti-vitetsstudier. Da er det ikke lenger meto-deutviklerne selv som er hovedaktører.Mange effektivitetsstudier viser resulta-ter som ikke er like gode som i effektstu-diene. De kontrollerte betingelsene oggrad av behandlingsintegritet er ofte stør-re i et universitetsmiljø i en eksperimen-tell sammenhengen ved overføring til enannen arena. Faktorer som nærhet til ut-viklerne, organisasjon, klima, kultur ogfinansiering påvirker hvordan modellenimplementeres og driftes.

MST er en godt validert behandlings-modell (Kazdin & Weisz, 1998). I peri-oden 1992 til 1998 ble det publisert 78artikler fra forskere tilknyttet Family Ser-vices Research Center ved Medical Uni-versity of South Carolina. Åtte randomi-serte kliniske utprøvinger er gjennomførti USA, og flere er under gjennomføring.Studiene viser resultater i form av redu-sert internalisering og eksternaliseringhos ungdom (Borduin et al., 1995;

Henggeler et al., 1997), reduserte sym-ptomer på psykiske problemer hos for-eldre (Borduin et al., 1995), økt støtte,samhold og tilpasning, færre konflikterog redusert fiendtlighet i familien (Bor-duin et al., 1995), færre plasseringerutenfor hjemmet og reduksjon i rearres-tasjoner varierende mellom 25 og 70%(Henggeler, Melton & Smith, 1992;Henggeler et al., 1993, 1997), reduksjoni lovbrudd i oppfølgingsundersøkelse et-ter fire og 14 år (Borduin et al., 1995;Schaeffer & Borduin, 2005).

I metaanalyser av resultatstudier visesdet til at det er vanskeligere å oppnå goderesultater i behandling av antisosial at-ferd enn i behandling av andre problemerhos ungdom (Weisz, 1997). Basert påforeliggende forskning konkluderte Rut-ter, Giller og Hagell (1998) med en for-ventet reduksjon på cirka 12% i framtidi-ge lovbrudd som resultat av behandlings-tiltak. En metaanalyse av Curtis, Ronanog Borduin (2004) underbygger at MSTgir gode resultater for målgruppen.

I en ny metaanalyse av åtte MST-stu-dier har Littell og kolleger konkludertmed at det er prematurt å trekke konklu-sjoner om MSTs effektivitet sammenlig-net med andre tjenester (Littell et al.,2005). Ogden og Hagen (2006b) menerderimot at dette er en metaanalyse somikke egner seg som grunnlag for å vurderehvor effektiv MST er i arbeidet med al-vorlige atferdsproblemer, særlig i de nor-diske landene. Dette begrunnes med atden inneholder for få og heterogene stu-dier (Ogden & Hagen, 2006b).

Den norske evalueringsstudien viserat MST forebygger plasseringer utenforhjemmet (Ogden & Halliday-Boykins,2004). Den viser reduksjon i ungdom-mens internaliserte (angst, depresjon) ogeksternaliserte (utagering) atferdsproble-mer i intervensjonsperioden. MST førerogså til økning av ungdommens sosialekompetanse. Foreldrenes vurdering avbehandlingstilbudets effektivitet og kva-litet var i MST-gruppens favør. Tilbudetengasjerer og motiverer de foresatte,med få behandlingsavbrudd og positivebrukervurderinger.

Resultatene viste at MST-enhetenevarierte med hensyn til effektivitet, ogbehandlingsresultatene samvarierte medkvaliteten på implementeringen. Opp-

Mer enn 3000 ungdommer

og deres familier har til nå fått

tilbudet




følgingsstudien etter to år viser at resulta-tene har vart over tid, at MST dermedførte til bedre resultater enn de eksiste-rende tilbudene som barnevernstjenes-ten gav til ungdom med alvorlige atferds-problemer (Ogden & Hagen, 2006a).

Den norske evalueringsundersøkelsener den første kontrollerte evalueringsstu-dien av MST som er gjennomført utenforUSA. Det er en av de første replikasjone-ne der programmets opphavspersonerikke var involvert, og der evaluatøreneikke deltok i behandlingen eller i veiled-ning og konsultasjon av teamene.

De norske behandlingsresultatene be-krefter altså resultatene fra USA. Viderehar vi erfart at det har vært behov forsvært få tilpasninger av selve behandlings-metoden i Norge. Felles erfaringer både iUSA og i Norge er at det har vært utford-rende å skape forståelse og aksept for å be-nytte MST framfor institusjonsbehandlingog fengsling (USA). Det som har bydd påutfordringer i å implementere en ameri-kansk modell, har vært organisatoriske for-hold, for eksempel norske arbeidstidsord-ninger, arbeidsmengde, produksjonskrav,forståelse og aksept for intensiv kvalitets-sikring over tid. På den annen side har deti Norge vært politisk vilje til å støtte og til-rettelegge for en omfattende nasjonal im-plementering av MST.

Implementering av MST i NorgeFlere forhold førte fram til beslutningenom å styrke behandlingstilbudet for ung-dom med alvorlige atferdsproblemer iNorge: Det var underdekning av behand-lingstilbud for barn og unge med atferds-problemer og få plasseringsalternativer,det var manglende effektivitet og kvaliteti eksisterende tiltak, og det var mangel påbehandlingsfaglig kompetanse og opplæ-ringstilbud.

Samtlige fylkeskommunale barnevernfikk tilbud om opplæring og kvalitetssik-ring dersom de ønsket å opprette MST-team. 17 av 19 fylkeskommunale barne-vern takket ja til tilbudet og etablerte iløpet av høsten 1999 og 2000 MST-team. Fra starten ble det opprettet et tettsamarbeid mellom MST Services i SouthCarolina, og leder for implementeringeni Norge. All opplæring og konsultasjonforegikk på engelsk. Fra våren 2001 bledet ansatt norske medarbeidere som fikk

opplæring i konsultasjonsmetodikken,og som etter hvert kunne overta konsul-tasjon av teamene på norsk. Det ble ogsåsatt i gang et omfattende arbeid med åbearbeide materiell til norsk.

I januar 2004 overtok staten ansvaretfor det fylkeskommunale barnevernet.Det statlige barnevernet fikk et direkto-rat, Bufdir, og en etat, Bufetat, som er or-ganisert i fem regioner tilsvarende helse-regionene. Alle barnevernsregionene hari dag MST-team plassert i de mest be-folkningstette områdene, til sammen 25team. Teamene er selvstendige driftsen-heter innenfor sin region i Bufetat.

MST er et frivillig spesialisttilbud in-nenfor Bufetat, for ungdom som borhjemme og hvor kommunen fatter vedtakom hjelpetiltak etter lov om barneverntje-nester (1992). Mer enn 3000 ungdommerog deres familier har til nå fått tilbudet.Henvisninger går via Fagteam i Bufetat frabarnevernet i kommuner eller bydeler.

I 2003 ble Atferdssenteret, som er etrandsonesenter ved Universitetet i Oslo,opprettet. Gjennom å integrere forskningog praksis skal Senteret utvikle tverrfagligkunnskap og styrke kompetanse i arbei-det med å forebygge og intervenere i for-hold til alvorlige atferdsproblemer blantbarn og unge i Norge. Senteret består avtre avdelinger: et forskningsavdeling, etutviklingsavdeling for barn og et utvi-klingsavdeling for ungdom. Utviklingsav-delingen for ungdom har det overordne-de faglige ansvaret for alle MST-teamene iNorge, og har ansvaret for all opplæringog kvalitetssikring av metoden.

Atferdssenteret ved Utviklingsavdelin-gen for ungdom har tett samarbeid medledelsen i Bufdir og Bufetat for å utvikleen god organisatorisk ramme rundt MST.Å organisere et behandlingsarbeid derden faglige myndigheten ligger i en annenorganisasjon enn den administrative le-delse som har det personaladministrativeansvaret for teamene, er uvanlig og kreveret tett samarbeid. Til hjelp i dette arbei-det finnes det en organisasjonsmanualsom er oversatt, bearbeidet og utviklet tilnorske organisatoriske og faglige forhold(Christensen & Mauseth, 2004).

I tabell 5 presenteres faktorer som erviktige for en vellykket implementering,og som har vært retningsgivende for im-plementeringen av MST i Norge. For det

første ble programmet anbefalt av en eks-pertgruppe i forbindelse med Norgesforskningsråds konferanse om alvorlige at-ferdsproblemer i 1997. Det ble tatt enoverordnet beslutning i Barne- og familie-departementet om støtte til en landsom-fattende implementering, noe som ga enbred politisk og finansiell støtte til pro-grammet. Det ble foretatt organisasjonse-valueringer hos vertsorganisasjonene, somi 1999–2000 var det fylkeskommunalebarnevernet. De måtte ha en plan for im-plementeringen som var i overensstem-melse med forutsetningene i metoden.Det ble holdt informasjonsmøter for allesamarbeidspartnere, og det ble stilt tydeli-ge krav til kompetanse hos både veiledereog terapeuter. For veiledere gjelder kravom spesialistkompetanse som psykolog,eller annen relevant utdannelse på master-gradsnivå. For terapeuter kreves, gjelderminimum treårig høyskole- eller universi-tetsutdannelse i helse- eller sosialfag medvidereutdanning innenfor en klinisk disip-lin, og bred klinisk erfaring. Det er etablerten overordnet faglig organisasjon med an-svar for organisatorisk samarbeid medvertsorganisasjonene, opplæring og kvali-tetssikring, Atferdssenteret.

DiskusjonVold og kriminalitet påvirker oss alle. Mu-ligheten for å hindre vold og kriminaliteter et tema av stor interesse og byr på ut-fordringer for behandlere så vel som forsamfunnet som helhet, fordi det har store

Tabell 5. Viktige faktorer for en vellykket

implementering (NIH, State of the

Science Conference Statement,

2004)

• En overordnet organisasjonsledelse som klart uttrykker mål og visjon for programmet

• Plan for programimplementering• Programmet kan implementeres med høy

grad av behandlingsintegritet• Effektiv organisering: økonomiske ressurser

og tydelig støtte i organisasjonen• Kvalifisert personale: klare faglige kriterier

for rekruttering av ansatte• Gode administrative og tekniske støtteord-

ninger: lokaler, teknisk utstyr som pc, tilgang til Internett, transport, gode lønns- og arbeidsbetingelser

• Opplæring: gode opplæringsmuligheter og oppfølging

• Uavhengige forskere/evaluatører




1105

menneskelige og samfunnsmessige omkost-ninger. I denne artikkelen har vi belyst atutfordringene med å hindre utvikling avalvorlige atferdsproblemer og kriminali-tet, inkluderer mange samfunnsmessigearenaer, som familie, skole, nærmiljø oglovregulering.

Det mest vanlige behandlingstiltaket vihar hatt for den målgruppen vi har be-skrevet, er institusjonsplassering. Evalue-ring av institusjonsbehandling for ungdommed alvorlige atferdsvansker viser imidler-tid at det er store begrensninger når detgjelder reduksjon av problemer etter ut-skrivning fra institusjon (Andreassen,2003). Selv der det er påvist til dels storeatferdsendringer hos ungdommer underinstitusjonsoppholdet, har endringene i li-ten grad vedvart når ungdommene harvendt tilbake til omgivelsene de kom fra.Innenfor forskningsfeltet hersker det storenighet om at fungering inne på institu-sjon ikke predikerer fungering etter av-sluttet opphold. Forskningen viser tilbake-fall av atferdsvanskene i løpet av to år etterutskriving (Rutter et al., 1998). Det åsamle ungdom med alvorlige atferdsvans-ker i institusjon eller andre tiltak, som spe-sialklasser, grupper etc., øker risikoen forsmitteeffekt gjennom at det utvikles ennegativ kultur preget av antisosiale hold-ninger og atferd, der antisosial atferd ogantisosiale handlinger blir positivt bekref-tet av jevnaldrende (Dishion et al., 1999;Dishion & Kavanagh, 2003). Slik «avviks-trening» bidrar til dårlige behandlingsre-sultater og er et alvorlig etisk problem.

Atferdsendringer etter institusjonsopp-hold kan ikke bestå uten støtte i ungdom-mens omgivelser. De fleste ungdommermed antisosial atferd har venner med til-svarende vansker. Det er lite sannsynlig atde etter et institusjonsopphold heller vilkontakte prososial ungdom og bli aksep-tert av disse, framfor å oppsøke de gamlevennene sine i det kriminelle nettverket.Systemene rundt ungdommen må dyktig-gjøres til å støtte opp om og videreføreendringer hvis de skal bli varige. Gode re-lasjoner med voksne og deltakelse i proso-siale aktiviteter er i så måte viktig.

Et annet etisk problem knyttet til insti-tusjonsplassering av denne målgruppen erat mange ungdommer har vært plassert itiltak som en ikke kjenner effekten av, el-ler som ikke har kompetanse til å mestre

deres problemer. Det er også kjent at deter høy grad av behandlingsavbrudd gjen-nom rømninger, og at institusjonen skriverut ungdommer på grunn av den problem-atferden som de er plassert der for. Inter-nasjonale studier har vist at 30–50% forla-ter institusjonen før planlagt tid (Scholte,1997, ref. i Andreassen, 2003; Vinner-ljung, Sallnäs & Westermark, 2001). Slikeundersøkelser finnes ikke for norske insti-tusjoner, men det er rimelig å anta at vihar sammenlignbare forhold her.

MST blir ofte kritisert for å være enbehandlingsmetode hvor foreldre lærer åbruke effektive kontrollteknikker slik atde får lydige barn som innordner seg.MST har også blitt kritisert for at ung-dommen ikke blir møtt som en selvsten-dig aktør under behandlingen. Vi vil daunderstreke at det er ungdommens situa-sjon og utviklingsbetingelser som står isentrum for behandlingen, og at varigbedring er avhengig av endret samspill oget bedret emosjonelt klima i familien.Det er selvfølgelig viktig at ungdommenblir tilstrekkelig sett og positivt bekreftet,og at de intervensjonene som settes inn,ivaretar ungdommen. Ved å jobbe innen-for en ramme hvor samarbeid, myndig-gjøring, respekt, aksept og tillit blir vekt-lagt, ser vi at det legger grunnen for posi-tive resultater for både ungdommen ogresten av familien.

Til tross for gode behandlingsresulta-ter og høy grad av tilfredshet hos demsom har mottatt MST i Norge (Ogden &Hagen, 2006a; Ogden & Halliday-Boy-kins, 2004), velges fremdeles ofte institu-sjonsbehandling og spesielle gruppetil-bud som tiltak for alvorlig atferdsvanske-lig ungdom. En mulig årsak kan væreideologisk fundert, gjennom et individu-elt perspektiv på ungdommens utvik-lingsbehov og manglende tro på foreldresevne og mulighet til å ivareta disse. Delviskan det også forstås gjennom at vi tidlige-re ikke har hatt gode nok tilbud til dissefamiliene. I tillegg er MST en utradisjo-nell metode, som ikke har vokst ut av etaktivt fagmiljø innenfor de aktuelle tje-nesteområdene, men hvor beslutningenom å implementere MST i Norge ble tattpå politisk nivå. Dette kan være noe avgrunnen til at det tar lengre tid for fagmil-jøene og barneverntjenesten å endre dentradisjonelle tenkningen om hva som er

nyttig behandling for denne gruppen(Ferrer-Wreder et al. 2004).

Ifølge lov om barneverntjenester erdet en plikt til å ha forsøkt tjenester somgir hjelp til familien i hjemmet, før manplasserer barn utenfor hjemmet. MST eret kortvarig behandlingstilbud, tre til femmåneder, til forskjell fra institusjonsplas-sering, som ofte varer fra ett til tre år. Tatti betraktning de store menneskelige om-kostningene ved å splitte ungdom og fa-milie over lang tid, de negative resultate-ne fra behandlingsforskningen, og de sto-re økonomiske omkostningene vedplassering utenfor hjemmet, mener vi be-stemt at MST bør være en foretrukket be-handling for langt flere familier enn i dag.

Det er videre viktig å legge merke tilat det er få eksklusjonskriterier i MST, ogat det derfor er et tilbud til de fleste fami-lier som har ungdom med de alvorligsteatferdsvanskene. Når man setter detteopp mot at de norske resultatdataene vi-ser svært få avbrudd i behandlingen, og at70 til 85% av familiene når de fleste avmålene de satte for behandlingen, er detvanskelig å forstå at dette er et alternativsom kan stå uprøvd før man utsetter ung-dom for plassering utenfor hjemmet.

Hvis vi avslutningsvis skal rette et kri-tisk blikk mot MST som behandlingsme-tode, er det at den er svært krevende å im-plementere og vedlikeholde. Vi har erfartat det er en stor utfordring å implementereen ny metode i så stort omfang, innenforen tjeneste som ikke tidligere har hatt an-svar for behandling utenfor institusjon.Det er en helt ny kompetanse som skalbygges opp både klinisk og organisasjons-messig. Kunnskapen og kompetansen måogså utvikles i kommunene hos dem somskal henvise ungdom videre til behandling.Til tross for omfattende kvalitetssikring vildet være utfordrende å opprettholde be-handlingsintegriteten over terapeutgenera-sjoner og å rekruttere fagpersoner som ervillige til å følge så krevende kvalitetssik-ringsrutiner. Vi opplever ofte press i for-hold til å lempe på kravene om kvalitets-sikring og å tilby tjenesten til andre mål-grupper enn dem den er påvist effektiv for.

Bernadette Christensen

Atferdssenteret, Klingenberggt. 4Pb 1565 Vika, 0118 OsloTlf 24 14 79 27E-post [email protected]




Referanser

Andreassen, T. (2003). Behandling av ungdom i

institusjoner. Hva sier forskningen? Oslo: Kommuneforlaget.

Baumrind, D. (1968). Authoritarian vs. authoritati-ve parental control. Adolescence, 3, 255–272.

Biglan, A. (2004). Helping adolescents at risk.

Prevention of multiple problem behaviors. New York: The Guilford Press.

Blueprints for violence prevention, Report (2004). Boulder, CO: University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Vio-lence. Blueprints Publications.

Borduin, C. M., Mann, B. J., Cone, L. T., Hengge-ler, S. W., Fucci, B. R. & Blaeske, D. M. (1995). Multisystemic treatment of serious juvenile of-fenders: Long term prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clin-

ical Psychology, 63, 569–578.Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of hu-

man development. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Burns, B. M. (2000). Foredrag MST International Conference, Savannah, USA.

Christensen, B. & Mauseth, T. (2004). Multisyste-misk terapi. Organisasjonsmanual. Atferds-senteret, Oslo.

Curtis, N. M., Ronan, K. R. & Borduin, C. M. (2004). Multisystemic treatment: A meta-ana-lysis of outcome studies. Journal of Family

Psychology, 18, 411–419.Dishion, T. J. & Kavanagh, K. (2003). Intervening

in adolescent problem behavior – A family-

centered approach. New York: The Guilford Press.

Dishion, T. J., Mc Cord, J. & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. American Psychologist, 54, 755–764.

Elliott, D. S., Huizinga, D. & Ageton, S. (1985). Ex-

plaining delinquency and drug use. Beverly Hills, CA: Sage.

Feder-Wreder, L., Stattin, H., Lorente, C. C., Tub-man, J. G. & Adamson, L. (2004). Successful

prevention and youth development programs.

Across borders. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Fossum, S. & Mørch, W. T. (2005). «De utrolige årene» – empirisk dokumentert og manuali-sert behandling av atferdsforstyrrelser hos små barn. Tidsskrift for Norsk Psykologfore-

ning, 42, 195–203.Hagen, K. A. & Ogden, T. (2006). Evaluering av

multisystemisk behandling i Norge. Norges

Barnevern, 2, 3–12.Henggeler, S. W., Borduin, C. M., Melton, G. B.,

Mann, B. J., Smith, L., Hall, J. A., Cone, L. & Fucci, B. R. (1991). Effects of multisystemic therapy on drug use and abuse in serious juve-nile offenders: A progress report from two out-come studies. Family Dynamics of Addiction

Quarterly, 1, 40–51.Henggeler, S. W., Melton, G. B., Brondino, M. J.,

Scherer, D. G. & Hanley, J. H. (1997). Multisys-temic therapy with violent and chronic juvenile offenders and their families: The role of treat-ment fidelity in successful dissemination.

Journal of Consulting and Clinical Psychology,

65, 821–833.Henggeler, S. W., Melton, G. B. & Smith, L. A.

(1992). Family preservation using multisyste-mic therapy: An effective alternative to incar-cerating serious juvenile offenders. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 60, 953–961.

Henggeler, S. W., Melton, G. B., Smith, L. A., Schoenwald, S. K. & Hanley, J. H. (1993). Fa-mily preservation using Multisystemic treat-ment: Long-term follow-up to a clinical trial with serious juvenile offenders. Journal of

Child and Family Studies, 2, 283–293.Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C.

M., Rowland, M. D. & Cunningham, P. B. (1998). Multisystemic treatment of antisocial

behavior in children and adolescents. New York: The Guilford Press.

Kazdin, A. & Weisz, J. R. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 66, 19–36.Littell, J. H., Popa, M. & Forsythe, B. (2005). Mul-

tisystemic therapy for social, emotional and behavioural problems in youth aged 10–17. Report 05:01, Nordic Campbell Center

www.nc2.net

Ogden, T. & Hagen, K. A. (2006a). Multisystemic treatment of serious behaviour problems in youth: Sustainability of effectiveness two ye-ars after intake. Child and Adolescent Mental

Health, 3, 142–149.Ogden, T. & Hagen, K. A. (2006b). Virker MST?

Kommentarer til en systematisk forsknings-oversikt og meta-analyse av MST. Nordisk so-

sialt arbeid, 26, 222–233.Ogden, T. & Halliday-Boykins, C. (2004). Multisys-

temic treatment of antisocial adolescents in Norway. Replication of clinical outcomes outsi-de of the US. Child and Adolescent Mental

Health, 9, 76–82.Rutter, M., Giller, H. & Hagell, A. (1998). Antisoci-

al behavior by young people: The main messa-

ges from a major new review of the research. London: Cambridge University Press.

Schaeffer, C. M. & Borduin, C. M. (2005). Long term follow-up to a randomized, clinical trial of multisystemic therapy with serious violent ju-venile offenders. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 73, 445–453.Schoenwald, S. K. & Henggeler, S. W. (2004). A

public health perspective on the transport of evidence-based practices. Clinical Psych-

ology: Science and Practice, 11 (4), 360–363.Solholm, R., Askeland, E., Christiansen, T. & Duc-

kert, M. (2005). Parent Management Training – Oregonmodellen. Teori, behandlingspro-gram og implementering i Norge. Tidsskrift for

Norsk Psykologforening, 42, 587–597.State of the Science Conference Statement. Pre-

venting violence and health – risking social

behaviors in adolescents (2004). National In-stitutes of Health, www.nih.gov

Steinberg, L., Lamborn, S. D., Darling, N., Mounts, N. S. & Dornbusch, S. M. (1994). Over-time changes in adjustment and compe-

tence among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent, and neglectful famili-es. Child Development, 65, 754–770.

Swenson, C. C., Henggeler, S. W., Taylor, I. S. & Addison, O. W. (2004). Multisystemic therapy

and neighborhood partnerships: Reducing

adolescent violence and substance abuse. New York: The Guilford Press.

Vinnerljung, B., Sallnäs, M. & Westermark, P. K. (2001). Sammanbrott vid tonårsplasseringar

– om ungdomar i fosterhem och på institu-

tion. CUS, Stockholm: Modin-Tryck AB.Weisz, J. R. (1997). Effects of interventions for

child and adolescent psychological dysfuncti-on: Relevance of context: Developmental fac-tors, and individual differences. I S. S. Luthar, J. A. Burack, D. Cicchetti & J. R. Weisz (Eds.), Developmental psychopathology. Perspecti-

ves on adjustment. Risk and disorder (ss. 3– 23). Cambridge: Cambridge University Press.


Documents

Multisystemisk terapi: familie- og nærmiljø- basert behandling av … · 2008-08-13 · TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 2007 • 44 • 1095-1106 1095 Vitenskap og psykologi