Upload
heather-lewis
View
423
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
докторска дисертација
Citation preview
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
1/139
UNIVERZITET U BEOGRADU
MEDICINSKI FAKULTET
Nataa Mujovi
POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE
SA USPEHOM HIRUKOG LEENJA BOLESNIKA
SA HRONINOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I
PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA
Doktorska disertacija
Beograd 2013
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
2/139
UNIVERSITY OF BELGRADE
MEDICAL SCHOOL
Nataa Mujovi
RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY
REHABILITATION SUCCESSFULLY SURGICAL
TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC
OBSTRUCTIVE DISEASESAND PRIMARY LUNG CANCER
Doctoral Dissertation
Belgrade, 2013
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
3/139
Mentor: Prof dr Dragan Suboti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Komentor: Prof dr Vladislava Vesovi Poti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Komisija: Prof dr Ljubica Konstatinovi, Medicinski fakultet Univerzitetau Beogradu
Prof dr Ivana Petroni Markovi, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof dr Dragan Mandari, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
4/139
Zahvaljujem se mom bratu ass dr Neboji Mujovi, to mi je pruao nesebinu pomo i
podrku, i bez koga ova doktorska disertacija nebi ugledala svetlost dana.
Takodje dugujem zahvalnost i dr Dejanu Nikoliu, koji mi je mnogo pomogao i pruio
podrkupri objavljivanju podataka iz ove disertacije.
Zahvaljujem se mojoj porodici na podrci i razumevanju
Beograd, 2013 dr Nataa Mujovi
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
5/139
POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE SA USPEHOM HIRUKOG
LEENJA BOLESNIKA SA HRONINOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I
PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA
Tokom poslednjih 10 godina, funkcionalna procena prehirurkog leenja karcinoma plua
znaajno se izmenila. Ne samo da su se izmenile granine vrednosti parametara ventilacije u
pogledu bezbedne resekcije, ve su i visoko sofisticirani metodi predvidjanja postoperativne
plune funkcije i procena operativnog rizika postali rutinski postupak Osim toga, samo
ivotno doba vie ne predstavlja kontraindikaciju za hirurko leenje, pa je sve vie starijih
osoba koje nakon prePR imaju mogunost hirukog leenja. Uticaj fizikalne terapije na ishod
resekcije plua je jo uvek kontroverzan. Kako se fizikalna terapija danas ru tinski koristi kod
veine kandidata za hirurko leenje, bez obzira na njihovu spremnost za hirurko leenje,
teko je posebno analizirati specifian doprinos ovog tretmana ishodu hirurkog leenja.
Cilj
Cilj ovog ispitivanja je procena doprinosa fizikalne terapije postoperativnoj plunoj funkciji i
podnoenju napora kod pacijenata sa HOBP podvrgnutih hirurkom leenju karcinoma plua,
a na osnovu poredjenja preoperativnog testiranja respiratorne funkcije i podnoenja napora
pre i posle fizikalne terapije pomou istih testova sprovedenih postoperativno, kao i
uporedjivanje ovih pacijenata sa grupom pacijenata sa HOBP bez preoperativne fizikalne
terapije.
Materijal i metod
Istraivanjem je obuhvaeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani, leeni i
operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali
primarni karcinom plua. Ove bolesnike smo podelili u dve grupe: jednu grupu su inili
bolesnici sa HOBP,( n=130), a dugu grupu bolesnici koji nisu imali HOBP, (n=50). Grupu
bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu toga da li su imali
preoperativnu plunu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa bolesnika,
( n=83), imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plunu
rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, (n=47), nisu imali PPR. Drugu grupu
bolesnika koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je
imala PPR, (n=30), i drugu podgrupu ( n=20), koja nije imala PPR.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
6/139
Rezultati
Kod pacijenata sa karcinomom plua gde je bilo potrebno nainiti lobektomiju, posle
preoperativne fizikalne terapije, registrovano je visoko signifikantno poveanje FEV1, VC,
FEF50i FEF25prema poetnim vrednostima. Posle fizikalne terapije ostvareno je signifikantno
poboljanje u odnosu na preeno rastojanje u toku 6MWD. Nakon resekcije plua, dolo je do
znaajnog smanjenja FEV1 i VC uz znaajno pogoranje funkcije malih disajnih puteva,
podnoenja napora i postojee simptomatologije. Nakon hirurkog zahvata, postojala je jasna
tendencija manjem smanjenju FEV1kod pacijenata sa umerenim do tekim oteenjem plune
funkcije u poredjenju sa pacijentima sa blagim poetnim oteenjem. Vee poboljanje FEV1
bilo je udrueno sa znaajnijim smanjenjem FEV1
Zakljuak
Dobijni rezultati potvrdjuju da pluna rehabilitacija predstavlja vaan deo preoperativnog i
postoperativnog leenja kod bolesnika sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji plua zbog
karcinoma plua.
Kljune rei: pluna rehabilitacija; preoperativna pluna rehabilitacija; karcinom plua;
hirurko leenje karcinoma plua; resekcija plua.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
7/139
RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY REHABILITATION SUCCESSFULLY
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASES
AND PRIMARY LUNG CANCER
Over the past 10 years, functional assessment before surgical treatment of lung cancer has
changed significantly. Not only have they changed the limits for ventilation parameters in
terms of safe resection, but also a highly sophisticated method of prediction of postoperative
lung function and operational risk assessments have become routine Furthermore, only age is
no longer a contraindication for surgery, and more older people who have the ability obstacle
after surgical treatment. The impact of physical therapy on the outcome of lung resection is
still controversial. How can physical therapy now used routinely by most candidates for
surgery, regardless of their readiness for surgery is particularly difficult to analyze the specific
contribution of the treatment outcome of surgical treatment.
Goal
The aim of this study was to assess the contribution of physical therapy postoperative
pulmonary function and exercise tolerance in patients with COPD who underwent surgical
treatment of lung cancer, based on comparisons of preoperative respiratory function tests and
exercise tolerance before and after physical therapy using the same tests conducted after the
surgery, as well as comparison of these patients with a group of patients without preoperative
saHOBP physical therapy.
Materials and Methods
The study included a total of 180 consecutive patients who were tested, treated and operated
on by the same medical team and the same protocols. All patients had primary lung cancer.
These patients were divided into two groups: one group consisted of patients with COPD, n =
130, a long group patients who did not have COPD, n = 50 Group of patients who had COPD
were divided into two subgroups on the basis of whether they had preoperative pulmonary
rehabilitation (PPR) or had no PPR. One subgroup of patients, n = 83, had been in the
preoperative period dosed and controlled preoperaivnu pulmonary rehabilitation (PPR) and
other groups of patients, n = 47, had no PPR. The second group of patients who did not have
COPD, also were divided into two subgroups, one subgroup that had a PPR, n = 30, and the
other subgroup n = 20, which had no PPR.
Results
In patients with tumors where it was necessary to make a lobectomy after preoperative
physical therapy, registered a highly significant increase in FEV1, VC, FEF50 and FEF25 the
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
8/139
initial values. After physical therapy achieved a significant improvement compared to the
distance covered during the 6MWD. After lung resection, there was a significant reduction in
FEV1 and VC with a significant worsening of the small airways function, exercise tolerance
and current symptomatology. After surgery, there was a clear tendency for a smaller reduction
of FEV1 in patients with moderate to severe impairment of lung function compared with
patients with mild initial impairment. Higher increase in FEV1 was associated with a
significant reduction in FEV1
Conclusion
Our result confirms that pulmonary rehabilitation is an important part of the preoperative and
postoperative treatment in patients with COPD who underwent lung resection for lung cancer.
Key words: pulmonary rehabilitation, preoperative pulmonary rehabilitation, lung cancer,
surgical treatment of lung cancer.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
9/139
SadrajUVOD .............................................................................................................................................. 1
1. KARCINOM PLUA.......................................................................................................... 21.1 OBIM RESEKCIJE PLUA......................................................................................... 3
1.2 KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUA...................................................................... 4
2. HRONINO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA........................................................... 4
2.1 DEFINICIJA HRONINO OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUA............................ 5
2.2 SIMPTOMI HOBP ........................................................................................................ 5
2.3 KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEINI................................................................. 6
3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA............................................................................... 7
3.1 OGRANIENJEMOGUNOSTI OSOBA SA HOBP............................................... 8
3.2 ESTOMINUTNI TEST HODOM............................................................................. 10
4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE ........................................................ 16
5. PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA......................................................... 20
6. POSTOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA...................................................... 26
6.1 PRVI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................... 26
6.2 DRUGI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................ 29
6.3 TREI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................. 30
CILJ RADA ................................................................................................................................... 31
MATERIJAL I METOD ............................................................................................................... 32
REZULTATI ................................................................................................................................. 40
1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE .............................................................. 40
2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA ................................... 45
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
10/139
3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA KOD BOLESNIKA SA
PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I HOBP................................................................... 47
4. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE NA PROMENU
DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA BOLESNIKASA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I OUVANOM DISAJNOM FUNKCIJOM ... 77
5. TRAJANJE HOSPITALIZACIJE ...................................................................................... 92
6. PERIOPERATIVNI MORTALITET I KOMPLIKACIJE................................................. 94
DISKUSIJA ................................................................................................................................... 98
ZAKLJUAK.............................................................................................................................. 114
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
11/139
1
UVOD
U poslednjih par decenije irom sveta dolo je do naglog porasta broja obolelih od
primarnog karcinoma plua, ali istovremeno je zabeleen i porast broja obolelih od hronino
opstruktivne bolesti plua( HOBP). Oko bolesnika kojima se planira operacija plua zbog
karcinoma, ima neki oblik poremeajadisajne funkcije zbog postojanja HOBP.
Mnogobrojna pitanja na temu povezanosti primarnog karcinoma plua i steenih plunih bolesti
koje stvaraju opstrukciju disajnih puteva, ukljuujui i HOBPekaju reenje i posle vie od 60
godina Svetskih istraivanja. 1Znaajan broj dokaza sugerie da je HOBP ili oteenjeplune
funkcije povezano sa pojavom raka plua.2-4 Iako se danas zna da je puenje cigareta glavni
uzrok nastanka i HOBP i karcinoma plua, mnoge studije govore i o ulozi HOBP u razvoju
karcinoma plua, nezavisno od puenja cigareta.3,5-10 Takodje je utvrdjeno da rizik od razvoja
karcinoma plua ne nestaje odmah po odvikavanju od puenja, to objanjava da veliki broj
bivih puaa dobija karcinom plua kao i puai koji nikada nisu prastali da pue.11,12Razlog
zato neki puai razviju HOBP, dok drugi ne, ostaje i dalje nejasan, kao to je nejasan i razlog
zato neki puai ne razviju ni jednu od ove dve bolesti.
Operativni mortalitet i morbiditet posle operaije pluajepoveanu odnosu na operacije u
mnogim drugim anatomskim regijama, teje znaaj postupaka respiratorne rehabilitacije u smislu
poboljanja uspeha leenja odavno sagledan.Respiratorna rehabilitacija se u zadnje dve decenije primenjuje kod bolesnika sa resekcijom
plua, ali prevashodno u posleoperativnom periodu i nezavisno od pridruenih bolesti. Tek
zadnjih desetak godina ovaj vid rehabilitacije u postoperativnom toku se sprovodi kontrolisano i
dozirano i kod nas. Zahvaljujui saznanjima steenim na velikim serijama bolesnika u svetu, u
viegodinjem periodu, znamo da na osnovu rezultata standardnih spirometrijskih testova nije
opravdano odustati od hirukog leenja. Kod bolesnika sa graninim vrednostima tih testova
neophodno je sprovesti preoperativno tehnike respiratorne rehabilitacije u kombinaciji sa
dezopstruktivnom terapijom.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
12/139
2
1. KARCINOM PLUA
Patofiziologija razvoja karcinoma pluaje veoma komplikovana i ne razume se ni danas
u celini. Genski uticaji u patogenezi karcinoma generiu proteini koji su ukljueni u elijski
razvoj i diferencijaciju, apoptozu, tumorsku progresiju, procese elijskih ciklusa, angiogenezu, i
imuno-regulaciju.
Nacionalni Institut Velike Britanije za srce, plua i krv u saradnji sa Odsekom za prevencije raka
/ Nacionalni institut za rak, su 2007godine procenili dokaze o patogenetskoj vezi izmeu HOBP i
karcinoma plua. U jednoj od razmatranih klinikih i molekularnih studija, prikazan je jednan
broj navodnih onkogena i tumor supresornih gena u epitelnih elija disajnih puteva puaa, koji
se nije vratio na normalan nivo decenijama posle prestanka puenja, iako su se mnogi drugi
(naroito antioksidansi i drug-metabolising geni) vratili na normalan nivo u roku od dve godine.12
Uestalost karcinoma plua poveao se znaajno, kako kod mukaraca, tako i kod ena, a
godinja incidencija karcinoma plua senajmanje etiri puta povealakod pacijenata sa HOBP u
odnosu na prethodno saoptenja o istoj populaciji pre 14 godina.Prevalenca HOBP kod bolesnika
sa Karcinomom plua kree se izmedju 50-65%.7 Iako je trogodinje preivljavanje sa
dijagnozom karcinoma plua je bilo veoma nisko, to je bilo znatno nie kod onih osoba sa
prethodnom dijagnozom HOBP13-15
.
HOBP i karcinom plua dele mnoge zajednike patofizioloke funkcije i bolesnici sa
HOBP se uvek razmatraju kao osobe sa visokim rizikom od razvoja karcinoma plua.16-19,23
U mnogim velikim studijama je potvrdjeno da je rizik od nastanka karcinoma plua povezan sa
starijim ivotnim dobom, puenjem i poremeajem disajne funkcije. 24Pre svega, glavni faktor
rizika za nastanak ove bolesti je puenje, ali ovi bolesnici verovatno dele jo neke zajednike
nasledne komponente i ivotnu sredinu, kao i druge faktore rizika osim puenja cigareta.25Neki
zajedniki elementi u patogenezi HOBP i karcinoma plua su genetska predispozicija (p53,
Rb,K-ras), peptida i endopeptidna (bombesin-like), upale i oksidansa (puenje) i disregulacije
izraavanja faktora rasta,izmeu ostalog .26
Karcinom plua pripada grupimalignih epitelnih tumora plua. Najnovija klasifikacija malignih
epitelnih tumora plua Svetske zdravstvene organizacije iz 2004 godine prikazana je na tabeli 1.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
13/139
3
ak oko 70% karcinoma plua ine nesitnoelijski karcinomi. Zastupljenost pojedinih
histolokih tipova tumora razliita je zavisno od toga da li se analizira bioptiki, operativni ili
obdukcioni materijal.27
Hiruko leenje dolazi u obzir samo kod bolesnika sa nesitnoelijskim
tipom tumora.
Jedna od osnovnih karakteristika karcinoma plua je heterogenost. To znai da jedan
patohistoloki tip tumora moe biti dominantan, ali da unutar istog tumora mogu postojati i zone
koje morfoloki odgovaraju drugom patohistolokom tipu. Ova karakteristika karcinoma plua je
od veoma velikog klinikog znaajna, jer osnovna podela odreuje i nain leenja, koji je
potpuno razliit. Heterogenost karcinoma plua delimino se moe objasniti injenicom da i
normalne elije bronhijalne sluznice pokazuju diferencijaciju razliitog stepena, kao to je sluaj
sa bazalnim, trepljastim ili neuroendokrinim elijama. 27
1.1OBIM RESEKCIJE PLUA
Kod bolesnika sa primarnim karcinomom plua, godinama je bio prihvaen stav da lobektomija
predstavlja minimalan obim resekcije,tj. resekciju izbora ak i za one tumore za koje bi i
segmentna ili klinasta resekcija predstavljale kompletnu resekciju. Ovakav stav je prihvaen zbog
znatno vee uestalosti lokalnih recidiva posle dve godine u sluaju resekcije manjeg obima u
odnosu na lobektomiju. Resekcija manja od lobektomije moe biti opravdana samo u sluaju
periferne zahvaenosti plua tumorom I to kod bolesnika sa naruenim opim stanjem. U svim
ostalim sluajevima resekcija izbora je lobektomija.
Pneumonektomija je indikovana ukoliko resekcija manjeg obima ne omoguava zdrav
resekcioni rub bronha ili krvnih sudova. Moe biti standardna ili proirena. Najee se indikuje
ako se radi o tumorima koji su lokalizovani u glavnom bronhu, u lobarnom bronhu sa
propagacijom na distalni deo glavnog bronha ili o tumorima koji iz jednog renja kroz incizuru
iroko depasiraju u susedni reanj.
Ukoliko respiratorna funkcija ne dozvoljava pneumonektomiju, a endoskopski I lokalni nalaz
dozvoljavaju sliv lobektomiju, ona je prihvaena kao adekvatan obim resekcije, jer su poslednjih
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
14/139
4
godina otklonjene dileme u vezi opravdanosti ove vrste resekcije sa onkolokog aspekta kao
alternativa za pneumonektomiju.
Bilobektomija je indikovana ako tumor u donjem ili gornjem renju iroko zahvata srednji reanj
tako da ga nije mogue odstraniti lobektomijomuz jednju manju klinastu resekciju dela renja
koji je infiltrovan primarnim tumorom srednjeg renja.1
1.2KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUA
Uestalost komplikacija i smrtnog ishoda posle operacije plua smanjena je u odnosu na period
od pr 20 godina i to nezavisno od obima resekcije. Razlika u uestalosti postoperativnih
komplikacija koja se navodi u literaturi upravo zavisi od toga da li su pridruena oboljenja
tretirana kao postoperativne komlikacije ili ne. jasno je da je u praksi mnogo znaajnijaprevencija ovih komplikacija, nego podaci o njihovoj uestalosti, esto dobijeni na veoma
heterogenim serijama bolesnika.1
2. HRONINO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA
Hronina opstruktivna bolest plua jejedan od glavnih uzroka hroninog morbiditeta i mortaliteta
u svetu. Zbog stalnog porasta prevalencije i mortaliteta od ove bolesti, to je velikim delom
uzrokovano veim korienjem duvanskih proizvoda irom sveta i promenom starosne strukture
populacije u zemljama u razvoju, Globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest
plua(GOLD) nudi vodi za leenje HOBP, koji se moe prilagoditi lokalnim zdravstvenim
sistemima i njihovim mogunostima. 1. avgusta 2011godine - Ameriki Koled Lekara (ACP),
Ameriko Torakalno Drutvo (ATS), kao i Evropsko Respiratorno Udruenje su izdali su novo
aurirano izdanje smernica u Analima Interne Medicine. U Sjedinjenim Dravama, HOBP je
trei, a irom sveta, to je etvrti vodei uzrok smrti. Bolest se preteno javlja kod puaa, a oko
24 miliona stanovnika u SAD ima HOBP. U proseku, vie ljudi umire dnevno od HOBP nego od
dijabetesa ili karcinoma dojke (348 dnevno umre od HOBP, 206 dnevno od dijabetesa, a 114
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
15/139
5
dnevno od karcinoma dojke). Ako se nastavi ovakav trend porasta broja obolelih od HOBP, za
deset godina e to biti trei uzrok smtri u celom Svetu.
2.1DEFINICIJA HRONINOOPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUA
Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP)se moe spreiti i leiti. Postoje znaajne vanplune
promene koje doprinose teini oboljenja kod svakog pojedinanog bolesnika. Plunu
komponentu bolesti karakterie ogranienje protoka vazduha koje nije potpuno
reverzibilno. Ogranienje protoka vazduha je obino progresivno i udrueno sa poremeenim
inflamacijskim odgovorom plua na tetne estice ili gasove. U ovoj definiciji se ne koriste
termini hronini bronhitis i emfizem* i iskljuuje se astma (reverzibilno ogranienje protoka
vazduha).
(*Hronini bronhitis se definie na osnovu postojanja kalja i stvaranja sputuma u toku
najmanje 3 meseca dve uzastopne godine i nije obavezno udruen sa ogranieniem
protoka vazduha. Emfizem se definie kao destrukcija alveola,to je patohistoloki termin
koji se ponekad (pogreno) koristi u klinikoj praksi i opisuje samo jedan od vie strukturnih
poremeaja koji postoje u obolelih od HOBP).
2.2SIMPTOMI HOBP
Simptomi HOBP ukljuuju: kaalj,stvaranje sputuma i dispnoju pri fizikom naporu.
(este su epizode akutnog pogoranja ovih simptoma). Hronini kaalj i stvaranje sputuma esto
mnogo godinaprethode razvoju ogranienja protoka vazduha, iako seu svih osoba koje kalju i
iskaljavaju nee razvitiHOBP.
Dispnoja je glavni simptom HOBP, najei je razlog zbog koga veina bolesnika trai
lekarsku pomo, i glavni je uzrok invaliditeta i anksioznosti koji su udrueni sa ovom boleu.
Bolesnici opisuju svoju dispnoju kao oseaj poveanog napora pri disanju , oseaj teine, glad za
vazduhom ili dahtanje. Izrazi koji se koriste razlikuju se individualno i kulturoloski.Jednostavan
nain za procenu uticaja guenja na zdravstveno stanje bolesnika, je popunjavanje razliitih
upitnika koji koreliraju sa drugim merama za procenu zdravstvenog stanja. Karakteristicno je da
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
16/139
6
je dispnoja perzistetna i progresivna. Na kraju, dispnoja postoji tokom svakodnevnih aktivnosti
(oblaenje, kupanje) ili u mirovanju, to bolesnika vezuje za kuu.
U svetu je najei faktor rizika za HOBP puenje cigareta. U svakoj prilici puae
treba ohrabriti da prestanu s puenjem. U mnogim zemljama zagaenje vazduha usled
sagorevanja drveta i drugih biolokih goriva predstavlja utvrene faktore rizika za HOBP. U
svetu je puenje cigareta najei faktor rizika za HOBP. Najbolje dokumentovani genetski faktor
rizika je teki uroeni nedostatak alfa-1-antitripsina. Smatra se da po tom modelu i drugi genetski
faktori doprinose pojavi HOBP. Rizik za HOBP kod neke osobe zavisi od ukupnog optereenja
udahnutim esticama u toku ivota:
Duvanski dim(ukljuuje cigarete, lulu, cigare i sl. kao i duvanski dim u okruenju)
Praine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je ekspozicija
dovoljno intenzivna ili dugotrajna
Zagaenje vazduha u zatvorenom prostorunastalo od sagorevanja biolokih goriva za kuvanje i
zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama
Zagaenje vazduha na otvorenom prostorudodatno optereuje plua udahnutim esticama
Dijagnozu HOBP treba razmatriti kod svake osobe starije od 40 godina koja ima
dispnoju, hronini kaalj ili iskaljava, i / ili podatke o izloenosti faktorima rizika. Dijagnozu
treba spirometrijski potvrditi. Pri spirometriji, meriti:
Forsirani vitalni kapacitet (FVC) i
Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1).
Izraunati odnos FEV1/FVC.
2.3KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEINI
Iz edukativnih razloga predloena je jednostavna etvorostepena klasifikacija:
Stadijum I: Blaga HOBP - Blago ogranienje protoka vazduha
(FEV1/FVC < 70%; FEV 1 80% od predviene vrednosti) i ponekad, ali ne uvek,
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
17/139
7
hronini kaalj i iskaljavanje (u ovom stadijumu osobe ne moraju biti svesne da im je pluna
funkcija oteena).
Stadijum II: Srednje teka HOBP - Pogoranje ogranienja protoka vazduha
(FEV1 / FVC < 70%; 50% FEV1< 80% predviene vrednosti) , sa oteanim disanjem koje se
tipino ispoljava pri naporu (u ovom stadijumu bolesnici se obraaju za medicinsku pomo zbog
hroninih respiratornih simptoma ili egzaerbacije bolesti).
Stadijum III: Teka HOBP - Dalje pogoranje opstrukcije
(FEV1 /FVC< 70% ; 30% FEV1 < 50% predviene vrednosti), tei nedostatak vazduha,
smanjeno podnoenje napora i ponavljane egzacerbacije utiu na zdravstveno stanje bolesnika.
Stadijum IV: Vrlo teka HOBP - Teko oteenje protoka vazduha
(FEV1 / FVC < 70%; FEV1< 30% predvienog ) ili FEV1 < 50% predvienog plus hronina
respiratorna insuficijencija. Bolesnici mogu imati vrlo teku (Stadijum IV) HOBP iako je FEV1 >
30% predviene vrednosti kada postoje ove komplikacije (u ovom stadijumu kvalitet ivota
bolesnika se primetnopogorava, a egzacerbacije mogu da ugroze ivot bolesnika).
3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA
Definicija respiratorne rehabilitacije:U dananje vreme nauna svedoenja o efikasnosti plune rehabilitacije su mnogobrojna i na
osnovu raspoloivih dokaza, ukazuje se na injenicu da je ona neodvojivi deo lijeenjahronino
opstruktivne bolesti plua (HOBP). Nedavno zajednike Radne grupe Europskog Respiratornog
Udruenja (ERS) i Amerikog torakalnog Drutva(ATS) dali su definiciju plune rehabilitacije,
koja glasi:
Pluna rehabilitacija je nauno potvrena, multidisciplinarna i obuhvata niz intervencija za
pacijente sa simptomima hronino opstruktivne bolesti plua, koji im ograniavaju aktivnosti
dnevnog ivota. Integrisana u individualno leenje pacijenta, pluna rehabilitacija je osmiljena
kako bi redukovala simptome, odrala funkcionalni status, poveala aktivno uee bolesnika i
smanjila trokove zdrvstvene zatitekroz stabilizaciju sistemskih manifestacija ove bolesti.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
18/139
8
Ovakva definicija se smatra prilino uoptenom, jer se time ne nudi uvid u nain odabira
kandidata za rehabilitaciju koji bi se sprovodio u praksi. Zato, uprkos primeni medikamenata,
funkcionalni deficit je esto dugotrajan i povezan je sa smanjenom stopom preivljavanja,
pogoranjem simptoma, pogoranjem kvaliteta ivota, smanjenjem kapaciteta vebanja i
poveanjem medicinskih trokova. tavie, danas se stopa smrtnosti kod bolesnika sa HOBP
odreuje, ne samo na osnovu rezultata forsiranog ekspirijuma u prvoj sekundi (FEV1), ve i na
osnovu testova koji pokazuju toleranciju na napor (6-minutni test hodom), simptoma dispnoje
(Modifikovana Borgova skala ili Medical Research Council (MRC ) skali) i nutritivnog statusa
pacijenta (body mass index).
Cilj programa plune rehabilitacije je smanjenje simptoma, poboljanje disajne funkcije,
poboljanje kvaliteta ivota i vee uee u svakodnevnim ivotnim aktivnostima, kao i
racionalno koritenje zdravstvene zatite.
3.1OGRANIENJE MOGUNOSTI OSOBA SA HOBP
Nepodnoenje napora je jedan od glavnih faktora koji ograniava uee u dnevnim ivotnim
aktivnostima osoba sa hroninom respiratornom bolesti. Kardinalni simptom kod HOBP koji
ograniavanapor je dispnoja ili oseaj zamora, koji moebitiposledica ogranienja u pogledu:
ventilacije, poremeaja razmene gasova u pluima,
poremeaja funkcije skeletne muskulature,
poremeaja funkcije srca ili mogu bitikombinacija gore navedenih.
Poremeaj ventilacije
Kod HOBP, ventilacija u toku napora esto je vea od oekivane, zbog poremeene
razmene gasova i poveanih potreba za ventilacijom koji su povezani sa gubitkom kondicije i
poremeajima funkcije skeletne muskulature.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
19/139
9
Poremeajrazmene gasova i ogranienje aktivnosti
Hipoksija moe direktno ili indirektno da ogranii toleranciju na napor. Direktno,
hipoksija poveava plunu ventilaciju kroz poveanje kapaciteta perifernih hemoreceptora i
indirektno kroz stimulisanje proizvodnje mlene kiseline.
Srani poremeaji
Hronino pluno oboljenje utie na funkciju kardiovaskularnog sistema na vie naina, od
kojih je najvaniji poveanje optereenja desne komore srca. Optereenje je posledica poveanog
plunog vaskularnog otpora koji nastaje zbog: direktnog oteenja plunih krvnih sudova,
hipoksine vazokonstrikcije, i/ili poveanja plunog vaskularnog otpora usled eritrocitoze.
Poremeaj funkcije skeletne muskulatureSlabljenja skeletne muskulature esto je posledica gubitka telesne teine i javlja sekod
priblino 30% ambulantnih bolesnika sa HOBP. Poremeaj funkcije periferne muskulature moe
takodje da se pripie neaktivnostikoja je izazvana gubitkom kondicije, sistemskom inflamacijom,
oksidativnim stresom, poremeajima gasova u krvi, primenom kortikosteroida i smanjenjem
miine mase.
Poremeaj funkcije respiratorne muskulature
Dijafragma pacijenata sa HOBP se prilagoava na hronino prekomerno optereenje i
pokazuje veu rezistenciju prema zamoru. Do ovoga dolazi rano u toku bolesti, ak pre nego to
se adaptacije skeletne muskulature mogu videti. Meitim, kod ovih bolesnika esto dolazi do
hiperinflacije, to stavlja respiratorne miie u mehaniki nepovoljan poloaj. Uprkos ovim
adaptacijama dijafragme, kod HOBP su kompromitovani i funkconalna snaga i izdrljivost
inspiratorne muskulature. Kao posledica, esto je prisutna slabost respiratorne muskulature, kako
je procenjeno merenjem maksimalnog respiratornog pritiska.
EDUKACIJA
Edukcija pacijenta je vie od pruanja didaktike informacije. Ona obuhvata kombinaciju
uenja, savetovanja i naina promene ponaanja u cilju pospeivanja sposobnosti samopomoi i
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
20/139
10
samoefikasnosti. Edukcija takoe treba da ukljui donoenje doivotnih odluka u celokupnoj
strategiji leenja. Prevencija i rano leenje plunih exacerbacija, disanja strategija i tehnike za
higijenu bronha, su vana obrazovna pitanja koja treba da budu uvrtena u plunu rehabilitaciju
3.2ESTOMINUTNI TEST HODOM
6MTH je praktin i jednostavan test koji zahteva hodnik (trasu) odredjene duine, ali bez
opreme za vebanje. Hodanje je aktivnost koja se obavlja svakodnevno, osim kod najtee
obolelih pacijenata. Ovaj test meri rastojanje koje pacijent treba da predje po ravnoj, tvrdoj
povrini u periodu od 6 minuta (6MTH). On ne prua konkretne informacije o funkciji svakog od
razliitih organa i sistema koji su ukljueni u vebe, ili mehanizam ostvarivanja ogranienja, kaoto je to mogue sa maksimalnim kardiopulmonalnim testovima. Samo-tempom 6MTH ocenjuje
se submaksimalni nivo funkcionalne sposobnosti. Veina pacijenata ne postigne maksimalni
kapacitet vebanja tokom izvodjenja 6MTH, jer oni sami biraju svoj intenzitet hoda i dozvoljeno
je da se zaustave tokom trajanja testa. Meutim, poto se veina dnevnih aktivnosti obavlja na
submaksimalnom nivou napora, 6MTH moe bolje da odraava nivo funkcionalne vebe za
svakodnevne fizike aktivnosti.
Priprema pacijenta je od velikog znacaja i odnosi se prvenstveno na to da :
Mora nositi udobnu odeu.
Odgovarajue cipele za hodanje
Pacijenti bi trebalo da koristi svoja uobiajena pomagala za hodanje tokom testa ukoliko
ih poseduje (stap, hodalica, itd.)
Uobiajenu medicinsku terapiju netreba prekidati
Lagani obrok pre testa barem sat vremena
Pacijent ne bi trebalo da se energino kree i zamara 2 sata pre poetka testa.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
21/139
11
3.2.1 MERENJE 6MTH
Ponavljanje testa bi trebalo obaviti otprilike uvek u isto doba dana da bi se minimizira
dnevna varijabilnosti kod bolesnika. Nikakva fizika zagrevanja u periodu pre testa ne bi trebalo
da se izvode. Pacijent treba da se odmori sedei u stolici, koja se nalazi u blizini poetne
pozicije, najmanje 10 minuta pre poetka testa. Tokom ovog perioda, proveriti da li postoje neke
kontraindikacije, meri se puls i krvni pritisak, i postarati se da odea i obua odgovaraju. Pulsna
oksimetrija je preporuljiva (slika 3). Ako se izvodi, meriti i snimati frekvencu srca i zasienje
kiseonikom (SpO2) i pratiti uputstva proizvoaa da bi se maksimalno iskoristili signal i da se
minimizira artefakt kretanja56.
Proveriti da li su oitavanja stabilna pre snimanja. Razlog za
merenje zasienja kiseonikom je da iako je udaljenost primarni rezultat, unapreenja tokom
evaluacije mogu biti manifestovana tako to se poveava rastojanje ili smanjuju simptomi na
istom predjenom rastojanju38
. SpO2 ne treba koristiti za stalni nadzor u toku hodanja. Terapeut
ne sme da hoda sa pacijentom i da posmatra SpO2. Ako se nosi u toku etnje, pulsni oksimeter
mora biti lagan (manje od 2 kg), tako da ne ometa pacijenta i ne utice na njegov hod. Pored toga
meriti i broj respiracija u minuti (slika 4).
Na kraju testa, podsetiti pacijenta da oceni stepen disanje posle testa, , a zatim pitajti
pacijenta da oceni svoj nivo umora, posle cega pacijenta podsetiti na njihove ocene pre vebanja.
Poloaj pacijenta pri merenjima treba biti isti i pre i posle testa (sedei ili stojei).
Faktori samnjenja vrednosti 6MTH
Nia visina,starije ivotno doba, vea telesna teina, enski pol, kraa trasa (vie
zaokreta), bolesti plua (HOBP, astma, cistina fibroza, intersticijske bolesti plua),
kardiovaskularne bolesti (angina pektoris, MI, CHF-a, modani udar, TIA, PVD, AAI), miino-
skeletni poremeaji (artritis, skoni zglob, koleno, ili povrede kuka, gubljenja misicnih funkcija,
itd).
Faktori poveanja vrednosti 6MTH
Vea visina (due noge), muki pol, prevelika motivacija, pacijent koji je prethodnog
dana ve izvodio ovaj test, lekovi uzeti neposredno pre testa, kiseonika suplementacija kod
pacijenata sa hipoksemija itd
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
22/139
12
Najea indikacija za 6MTH je merenje odgovora na medicinske intervencije kod
pacijenata sa umerenim do tekim oboljenjem srca ili plua.
Apsolutne kontraindikacijeza izvodjenje 6MTH ukljuuju sledee:
Nestabilna angina pektoris tokom prethodnog meseca i/ili Infarkt miokarda u toku prethodnog
meseca
Relativne kontraindikacije su: Srcana frekvenca preko 120/min, Sistolni krvni pritisak od
vie od 180 mm Hg, Dijastolni krvni pritisak vii od 100 mm Hg.
Stabilna angina pektoris nije apsolutna kontraindikacija za 6MVT, ali pacijenti sa ovom
dijagnozom treba da obavi test nakon korienja svoje redovne terapije, a nitroglicerin treba da je
lako dostupan. Pacijenti sa prethodno pomenutim faktorima rizika mogu biti pod poveanim
rizikom od aritmije ili kardiovaskularnog kolapsa tokom testiranja. Meutim, svaki pacijent
odreuje sebi intenzitet testa, pa je zato (bez elektrokardiogramskog praenja) izvren nahiljadama starijih osoba
31, 48 i hiljadama pacijenata sa sranom insuficijencijom ili
kardiomiopatijom32, 49, 50
bez ozbiljnih neeljenih dogaaja.
Razlozi za zaustavljanje i prekid 6MTH obuhvataju sledee:
bol u grudima,
nepodnoljiva dispneja, grevi, bled ili pepeljast izgled i sl
Lokacija za izvodjenje 6MTH bi trebalo da bude obavlja u zatvorenom prostoru ,
dovoljno dugakom, ravnom, pravom, zatvorenom prostoru sa tvrdom povrinom koja nije
prometna. Ako je vreme prijatno, test se moe obaviti i na otvorenom. Trasa mora biti najmanje
30 m duine(slika 1). Duina koridora treba da bude obeleena na svaka 3 m. Taka okretanja
treba da bude oznaena sa kupom (kao to su narandasta ili zuta saobraajna kupa) . Polazna
linija, koja oznaava poetak i druga koja oznacava kraj, trebalo bi da bude oznaena na podu
korienjem lepljive trake svetlih boja(slika 2). Kraa trasa zahteva od pacijenata vie vremena
utroenog na zaokretanju i promeni pravca, jer se ee izvode na kraem rastojanju,i tako
smanjuju predjenu distancu 6MTH.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
23/139
13
Slika 1: Staza odreene duine i toperica
Slika 2: Dve kupe i lepljiva traka koje oveleavaju poetak i kraj trase
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
24/139
14
Slika3: Pulsni oksimetar koji nam pokazuje srcanu frekvencu i saturaciju kiseonikom
Slika4: Broj respiracija u minuti
Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvrena je prema modifikovanojBorgovoj skali (0=bez guenja; 1=vrlo blago guenje; 3=umereno guenje; 4=neto tee; 5=teko;
7=vrlo teko; 8=vrlo, vrlo teko; 10=maksimalno guenje). Naime, od bolesnika je traeno da
procene stepen dispneje prema pomenutoj skali u mirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i,
zatim, neposredno nakon zavrenog 6-minutnog testa
Za stepen zamora moze se koristiti Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je
psihometrijski odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni oseaj koji se ne moe
direktno izmeriti. Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo dogovora ukazujuci na
poziciju du neprekidne linije izmeu dve krajnje take koji je obeleena brojevima
od 0-10.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
25/139
15
Modifikovana Borgova skala za procenu stepena dispnoje
Ime i prezime bolesnika
Godina roenja Puenje: da/ne; br godina/br cigareta; bivsi pusac
Dg: Pridrene bolesti:
Datum_____________ REZULTAT 6MTH/m = _________
Pre/ Modifikovana Borg skala
0bez guenja Fr/min br. Resp/min
0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga
1- vrlo blaga
2- blaga V.A.S.
3- umerena
4- neto tea I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---l
5- teka 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10
6- vrlo teka
7- vrlo teka, skoro maksimalna
8- maksimalna
Posle/ Modifikovana Borg skala
0bez guenja Fr/min br. Resp/min
0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga
1- vrlo blaga
2- blaga V.A.S.
3- umerena
4- neto tea I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---I
5- teka 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6- vrlo teka
7- vrlo teka, skoro maksimalna
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
26/139
16
4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE
Na osnovu simptoma kao to su dispnoja, stepen zamora, kaalj i koliina sekreta koju
bolesnik iskaljava tokom dana (preko 25ml/dan)pravi se izbor tehnika i zapoinje se sa plunom
rehabilitacijom. Za toaletu bronha izbor tehnika je aerosol terapija, vebe dijafragmalnog disanja,
vebe forsiranog ekspirijuma,
Aerosol terapija se aplikuje pomou standardne inhalete (jet-nebuliser) sa kontinuiranim
pritiskom od 5kPa (slika 5). Ukoliko postoji oteana ekspektoracija, onda se pribegava primeni
intrapulmonalne perkusione maine IMP2, koja potpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova
bronhijalnog stabla. Pomou ovih aparata mogu se primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici.
Ovi medikamenti imaju ulogu da vlae disajne puteve i smanje viskozitet sekreta to znaajno
olakava ekspektoraciju.
Slika 5: Jet-nebuliser
Postoji vie tehnika disanja koje su od velikog znaaja za ove bolesnike, kao to je
disanje sa napuenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje
specifinog poloaja tela i koordinisanje vebi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljaju
regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnoenje
napora.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
27/139
17
Disanje sa napuenim usnama ima za cilj da produi aktivnu respiraciju kroz
poluotvorene usne, ime se pomae u spreavanju kolapsa malih disajnihputeva. U poreenju sa
sponatnim disanjem, disanje sa napuenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i
mnogi pacijenti sa hroninim oboljenjem plua instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog
upranjavanja navode smanjenje dispnoje(slika 6). Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne
mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne povea bronhij alni
spazam.Izvodi se tako da jedan ili dva forsirana ekspirijuma slede iza perioda mirnog
kontrolisanog disanja.
Slika 6: Disanje sa napuenim usnama, inspirijum na nos, ekspirijum kroz napuene usne
Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put
napred u toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koa. Cilj je da se pobolja
pokretljivost torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri emu se smanjuje utroak energije
potrebne za disanje (slika 7).
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
28/139
18
Slika 7: Pravilna tehnika dijafragmalnog disanja
Ove se vebe mogu izvoditi u tri osnovna (leei, sedei i stojei) i itav niz
modifikovanih poloaja(slike 8 i 9).
Slika 8: Osnovni poloaji pri dijafragmalnom disanju
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
29/139
19
Slika 9: Modifikovani poloaji pri dijafragmalnom disanju
Kineziterapijatreba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fizike vebe za
obe grupe miia, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plunih bolesnika su
fokusirani na vebamadonjih ekstremiteta, uz korienje pokretne trake ili stacionarnog bicikl-
ergometra. Treniranje izdrljivosti u obliku vonje bicikla ili hodanja je najee primenjen oblik
medicinskog vebanja kod rehabilitacije plunih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih
seansi vebi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno
efektivno vreme vebanja, idealno treba da bude due od 30 minuta. Meutim, za neke pacijente
moe da bude teko da dostignu ovo vreme. Vebanje sa pauzama je modifikacija treninga
izdrljivosti, gde su due seanse vebi zamenjene sa vie kraih seansi odvojenih medjusobno
periodima odmora ili vebama manjeg intenziteta. Meutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom
ivotu ukljuuju gornje ekstremitete. Poto se poboljanje odnosi na one miie koji su vebani,
vebe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
30/139
20
5. PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA
Nakon inicijalne procene, bolesnici se ukljuuju u program preoperativne pripreme, koja
obuhvatala:
1) primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25
mg dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i
2) mere plune rehabilitacije i
3) mere opte rehabilitacije.
Specifino, program preoperativne plune rehabilitacije (PrePR) trajao jenajmanje 5 dana, a
prosena duina PPR je iznosila 11.66.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po 45 minuta. Mere
PrePR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u koncentraciji od 0.5 ml
leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomou odgovarajueg inhalatora (jet-nebuliser,
Drager), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda Oili meanog vazduha. Trajanje aerosol
terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom dijafragmalnog disanja
nakon odgovarajue edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga, sprovoene su vebe za
irenje grudnog koa i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su izvoene ispred ogledala, pod
kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj seriji. U drugoj nedelji, ove
vebe su izvoene pod optereenjem od 1kg u vidu elastinih traka Thera-band, uz ponavljanje
vebi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konano, preoperativna priprema je obuhavatala i edukacijubolesnika i savlaivanje vebi koje e biti koriene u programu rane postoperativne plune
rehabilitacije.
Nakon zavrenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju
(spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa
(modifikovana Borgova skala) na isti nain kao pri prijemu.
Ove mere fizikalne terapije mogu poboljati status funkcije plua kod bolesnika sa HOBP
i karcinomom , do stepena kada je planirana operacija plua bezbedna za bolesnika.
Ulogapreoperativne pripreme je u:
Smanjenju stepena opstrukcije
Pravilnoj toaleti bronha
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
31/139
21
Poboljanju disajne funkcije i vrednosti gasova u krvi
Popravljanju opte kondicije
Veliki prostor u rehabilitaciji ovih bolesnika zauzima edukacija koja podrazumeva
upoznavanje bolesnika sa tokom bolesti, delovanjem kineziterapije i dijafragmalnim nainom
disanja, kao i o znaaju prestanka puenja
Preoperativna priprema se sastoji iz kombinacije tehnika:
Aerosol terapija
Vebe disanja
Kineziterapija
Vebe opte kondicije
Uvek se zapoinje sa aerosol terapijom. Najee se aplikuje pomou standardne inhalete
(jet-nebuliser, firme Drager) sa kontinuiranim pritiskom od 5kPa, koji se doprema iz centralnog
bolnikog dovoda kiseonika i/ili meanog vazduha. (slika 10). Pomou ovih aparata mogu se
primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici. Ovi medikamenti imaju ulogu da vlae disajne
puteve i smanje viskozitet sekreta to znaajno olakava ekspektoraciju. Najee se izvode u
sedeem poloaju sa pravim leima i nogama koje dodiruju pod, pri emu bolesnik duboko udiena nos i to due izie vazduh. BBrroonnhhooddiillaattaattoorrii su najznaajniji lekovi za leenje simptoma
HOBP. Slue za brzo otklanjanje simptoma Prednost ima inhalaciona terapija, jer se na taj nain
lek direktno doprema do disajnih puteva, primenjuju se znatno manje doze i sistemska apsorpcija
je smanjena na minimum. Obuka pacijenta je vrlo bitna za uspesnu terapiju, jer je neuspeh
terapije esto posledica nepravilne inhalacije.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
32/139
22
Slika 10: Inspirijum i ekspirijum
Ukoliko postoji oteana ekspektoracija, onda se pribegava primeni intrapulmonalne
perkusione maine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), koja
potpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla(slika 11).
Slika11: Primena intrapulmonalne perkusione maine
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
33/139
23
Intrapulmonalnu prekusionu masinu dizajnirao je dr F.M.Bird (Percussionaire
Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), I to je tehnika odstranjivanja sluzi pomou
instrumenata.
Ova terapija se sastoji od stalne isporuke pulsirajueg protoka vazduha (subtidalna
koliina) u pacijentove disajne puteve, zahvaljujui otvorenoj krunoj putanji disanja koja se
zove Phasitron, a ija je funkcija da konvertuje mali protok subtidalnih volumena visokog
pritiska u veliki protok volumena niskog pritiska. Pri aplikovanju ove terapije pacijent bi trebalo
da sedi na stolici sa ispravljenim ledjima i oputenim ramenima i da pri tome die, na usta, a ne
na nos. Tretman se moe izvesti na pacijentima u invalidskim kolicima ili pacijentima koji lee
ako je potrebno.
Intra Pulmonalna Ventilacija (IPV) je indikovana kod perifernih opstrukcija i
respiratornih poremeaja usled restriktivnih i/ili opstruktivnih plunih oboljenja. IPV deluje bezobzira na kooperativnost pacijenta i momentalno se prilagodjava pacijentovim intrapulmonalnim
pritiscima.
Uinak je optimalan kada se kombinuje i/ili kada je u alternativi sa manuelnom
respiratornom fizioterapijom zasnovanom na modulaciji obima i protoka kao to je autogena
drenaa, iskeljavanje uz asistenciju ili uz pomo aktivnog ciklusa tehnike disanja.
Najvanija kontraindikacija za korienje IPV je kod ne drenirajueg pneumotoraksa. Mere
opreza i nadgledanje trebalo bi primeniti kod sledeih moguih kontraindikacija: Lyellov
sindrom, ozbiljna hemoptiza, kriza zbog poremeaja krvi, epilepsia i antikoagulantni tretman sa
hipokoagulantnim dozama.
IPV tretman stvara znaajno kretanje sekreta i trebalo bi se koristiti sa drenanim
tehnikama (poput kontrolisanog kalja, aspiracije itd). Ovo je posebno znaajno kod pacijenata
bez efikasnog spontanog kalja. Oslobadjanje sekreta moe se nastaviti nekoliko asova posle
tretmana, to moe izazvati esto kaljanje.
Postoji vie tehnika disanja koje su od velikog znaaja za ove bolesnike, kao to je
disanje sa napuenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje
specifinog poloaja tela i koordinisanje vebi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljaju
regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnoenje
napora.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
34/139
24
Slika 12: Dijafragmalno disanje
Disanje sa napuenim usnama ima za cilj da produi aktivnu respiraciju kroz
poluotvorene usne, ime se pomae u spreavanju kolapsa malih disajnih puteva. U poreenju sa
sponatnim disanjem, disanje sa napuenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i
mnogi pacijenti sa hroninim oboljenjem plua instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog
upranjavanja navode smanjenje dispnoje. Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne
mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne povea bronhijalni spazam.
Izvodi se tako da pacijent izduvava vazduh na otvorena usta, ali da mu glotis ostane otvoren, to
se utvrdjuje sa temperaturom vazduha (topli vazduh je potvrda da je glotis otvoren).
Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put napred u
toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koa. Cilj je da se pobolja pokretljivost
torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri emu se smanjuje utroak energije potrebne za
disanje. Ove se vebe mogu izvoditi u tri osnovna (leei, sedei i stojei) i itav niz
modifikovanih poloaja. Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne mobilizacija i eliminacijabronhijalnog sekreta.
Kineziterapija treba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fizike vebe za
obe grupe miia, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plunih bolesnika su
fokusirani na vebama donjih ekstremiteta, uz korienje pokretne trake ili stacionarnog bicikl-
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
35/139
25
ergometra. Treniranje izdrljivosti u obliku vonje bicikla ili hodanja je najee primenjen oblik
medicinskog vebanja kod rehabilitacije plunih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih
seansi vebi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno
efektivno vreme vebanja, idealno treba da bude due od 30 minuta. Meutim, za neke pacijente
moe da bude teko da dostignu ovo vreme. Vebanje sa pauzama je modifikacija treninga
izdrljivosti, gde su due seanse vebi zamenjene sa vie kraih seansi odvojenih medjusobno
periodima odmora ili vebama manjeg intenziteta. Meutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom
ivotu ukljuuju gornje ekstremitete. Poto se poboljanje odnosi na one miie koji su vebani,
vebe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu. Vebanje gorinjih
ekstremiteta smanjuje dispnoju u toku aktivnosti koje se izvode gornjim ekstremitetima.Vebe
otpora takodje su se pokazale korisne kod pacijenata sa hroninom respiratornom boleu. Ovaj
tip vebi ima vei potencijal da pobolja masu i snagu miia nego vebe izdrljivosti(slika 13).
Slika 13: Vebe za gornje ekstremitete sa optereenjem elastinom trakom
Seanse vebi generalno ukljuuju dva do etiri skupa od 6 do 12 ponavljanja pri
intenzitetima koji se kreu od 50 do 85% u odnosu na maksimalnu vrednost (koja se rauna
pomou formule gde se od broja 220 oduzima broj godina pacijenta). Kombinacija vebanja
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
36/139
26
izdrljivosti i snage verovatno je najbolja strategija za tretiranje poremeaja funkcije skeletne
muskulature kod HOBP, jer ona dovodi do kombinovanog poboljanja snage miia i
izdrljivosti celog tela. Programi plune rehabilitacije ne mogu biti generalizovani i opte
primenjljivi kod svih bolesnika. Delove programa treba kombinovati i prilagoavati svakom
bolesniku ponaosob. Pored toga, u okviru edukativnog dela rehabilitacije, bolesnike treba obuiti
ovim tehnikamakako bi ih oni sprovodili i u kunim uslovima. Jedan od ciljeva, u leenju ovih
bolesnika, je da oni promene nain ponaanja, da prihvate rehabilitacione postupke. Ovo spada u
oblast samopomoi, i trebalo bi da ih sprovode do kraja ivota. Na taj nain bi due odrali
funkcionalni status na to boljem nivou.
6. POSTOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA
Sa merama postoperativne plune rehabilitacije zapoinjano je ve prvog postoperativnog dana
nakon resekcije plua, u jedinici intenzivne nege. Najpre su uvoene vebe dijafragmalnog
disanja, vebe periferne cirkulacije, aerosol terapija bronhodilatatorima, vebe za irenje grudnog
koa i vebe za mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su prvog dana izvoene na nivou
kreveta sa visokim uzglavljem od 75, drugog postoperativnog dana iste vebe su vrene u
sedeem poloaju na ivici kreveta, dok su poev od treeg postoperativnog dana bolesnici i
hodali po sobi uz pomo fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege,
ovakav reim plune rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice
intenzivne nege, mere PR sprovoene su dva puta dnevno.
6.1PRVI POSTOPERATIVNI DANPostoperativna respiratorna rehabilitacija se zapoinje od prvog postoperativnog dana, a sa
aerosol terapijom moe se poeti jo od nultog dana, tj. po izlasku iz operacione sale, ukoliko je
bolesnik imao tokom operacije respiratorne komplikacije.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
37/139
27
Slika 14: aerosol terapija
Prvog posoperativnog dana se zapocinje sa vezbama dijafragmalnog disanja koje se
uskladjuju sa inhalacionom terapijom (slika 14). Od medikamenata najcesce se aplikuje 10%
KJ,a bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se
daju u dozi od 0,5ml najmanje 2xdnevno.
Slika 15: Vebe disanja
Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se vebe za perifernu cirkulaciju koje imaju
ulogu u spreavanju postoperativne venske tromboze(slika16).
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
38/139
28
Slika 16: Vebe periferne cirkulacije
Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi vie puta dnevno i nije
neophodno povezano sa ostalim procedurama (slika 17).
Slika 17: Vebe iskaljavanja
Ove se vebe izvode u poloaju visokog uzglavlja od 75 do 90 stepeni.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
39/139
29
6.2DRUGI POSTOPERATIVNI DAN
Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog postoperativnog
dana, ali se prdodaju i vebe za irenje grudnog koa, kao i vebe za mobilizaciju ramenog pojasa
(slika 18). Ove vebe su od izuzetnog funkcionalnog znaajaza ove bolesnike, jer se veoma brzo
vraaju dnevnim aktivnostima i samostalni su pri hranjenju, odravanju line higijene i sl. Osim
toga ove vebe su znaajne jer smanjuju invaliditet kod ovih bolesnika, u smislu spreavanja
kontraktura u ramenom pojasu. Ovi bolesnici imaju tendenciju krivljenja grudnog koa sa
operisane strane, te ovim vezbama spreavamo krivljenje kicmenog stuba i deformisanje grudnog
koa to bi sve zajedno dovelo do poveanja restriktivnog sindroma.Ove vebe se drugog dana izvode usedeem poloaju na nivou kreveta.
Slika 18: Vebe za irenje grudnog koa
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
40/139
30
6.3TREI POSTOPERATIVNI DAN
Kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa razlikom to se vebe izvode u
sedeem poloaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika (slika19) . Prvo bolesnik ustaje uz
pomoc terapeuta, a zatim se uvodi ihod po sobi.
.
Slika 19: Rana vertikalizacija bolesnika
Nakon otpusta bolesnici su kliniki praeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec
dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i
procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao to je ve opisano.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
41/139
31
CILJ RADA
Primarni ciljevi ove studije su bili:
1. Da se utvrde efekti preoperativneplune rehabilitacijena preoperativnu promenu disajnefunkcije i klinikog statusa hronino opstruktivne bolesti plua kod bolesnika saprimarnim karcinomom plua.
2. Da se utvrde efekti preoperativne plune rehabilitacije na preoperativnu promenu disajnefunkcije i klinikog statusa bolesnika sa ouvanom disajnom funkcijom i primarnimkarcinomom plua.
3. Da se utvrde kumulativni efekti preoperativne plune rehabilitacijei resekcije primarnogkarcinoma plua na rezidualnu postoperativnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet isimptomatski status ovih bolesnika.
Sekundarni ciljevi bili su:
4. Da se istrai povezanost izmedju promene disajne funkcije i promene funkcionalnogstatusa tokom preoperativne plune rehabilitacije kod bolesnika sa hroninoopstruktivnom bolesti plua i primarnim karcinomom plua.
5. Da se istrai dinamika promene disajne funkcije tokompreoperativne plune rehabilitacijei njena relacija sa kliniki znaajnim ishodima kao to su pojava perioperativnihkomplikacija i duina postoperativne i ukupne hospitalizacije.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
42/139
32
MATERIJAL I METOD
Ova prospektivna observaciona studija sprovedena je u periodu od januara 2007. do
decembra 2009.godine u Klinici za grudnu hirurgiju i Klinici za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju/odeljenje za plunu rehabilitaciju, Klinikog centra Srbije u Beogradu. Studija je
odobrena od strane etikog komiteta i svi bolesnici su bili informisani I dali pismeni pristanak za
uestvovanje.
Istraivanjem je obuhvaeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani,
leeni i operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali
primarni karcinom plua. Celokupnu ispitivanu populaciju inilo je 146 mukaraca [81.1%] i 34
ene [18.9%]. Proseno ivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.410.3 godina, pri
emu je najmlai bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina. Ove bolesnike smo podelili u dve
grupe: jednu grupu su inili bolesnici sa HOBP, n=130, a dugu grupu bolesnici koji nisu imali
HOBP, n=50. Grupu bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu
toga da li su imali preoperativnu plunu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa
bolesnika, n=83, imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plunu
rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, n=47, nisu imali PPR. Drugu grupu bolesnika
koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je imala PPR,
n=30, i drugu podgrupu n=20, koja nije imala PPR.
Kriterijumi za ulazak u studiju bili su:
- primarni karcinom plua,
- izvedena kompletna resekcija plua,
- sprovedena rana postoperativna rehabilitacija.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
43/139
33
ANALIZIRANI PARAMETRI:
Kod naih bolesnika analizirali smo parametare funkcionalnog i simptomatskog statusa.
Od parametara funkcionalnog statusaanalizirali smo: Vitalni kapacitet (FVC) koji smo
merili u litrima i procentima u odnosu na predvidjene vrednosti, Forsirani ekspirijum u prvoj
sekundi (FEV1) meren takodje i u litrima i u procentima u odnosu na predvidjene vrednosti ,
Tifneuov indeks, tj. odnos FEV1/FVC, koji se izraava u procentima, kao I male disajne puteve
FEF50I FEF25izraeni u procentima.
Od parametara kojima smo merili simptomatski status, analizirali smo: vrednosti srane
frekvence izraenu kao broj otkucaja srca u minuti, broj respiracija u minuti, saturaciju
kiseonikom u arterijskoj krvi izraenu u procentima, stepen dispnoje izraen kroz brojane
vrednosti na Modifikovanoj Borgovoj skali, kao i stepen dispnoje izraen kroz brojane vrednosti
na Vizuelno Analognoj Skali (VAS). Ove parametre smo merili svaki put pre izvodjenja 6MTH i
neposredno nakon testa, i analizirali smo samu distancu koju bolesnik predje tokom 6MTH
izreenog u metrima.
POREDJENJE PARAMETARA FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA
Sve funkcionalne i simptomatske parametre merili smo prvi put pri priprijemu bolesnika
u bolnicu, zatim je kod jedne grupe bolesnika sprovedena preoperativna pluna rehabilitacija koja
je proseno trajala 11.66.2 dana. Kod druge grupe bolesnika nije sprovedena preoperativna
pluna rehabilitacija. Drugo meranje ovih parametara vrili smo neposredno pred hirusku
intervenciju, a tree merenje izvreno je u okviru mesec dana nakon operacije.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
44/139
34
PREOPERATIVNA PROCENA
Pri prijemu, svi bolesnici su podvrguti kompletnom internistikom pregledu, uz
biohemijske analize krvi, arterijske gasne analize, elektrokardiogram i konvencionalni radiogram
grudnog koa. Kod svih bolesnika, u okviru preoperativne dijagnostike, uradjen je i CT grudnog
koa, ultrazvuk abdomena kao i endoskopska bronhoskopija sa biopsijom i patohistolokom
analizom uzorka tumorskog tkiva.
Neposredno po prijemu, izvreno je funkcionalno ispitivanje plua u mirovanju
(spirometrija), na osnovu kojeg je izvrena podela HOBP u skladu sa vaeim GOLDkriterijumima (globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest plua):
stadijum Iblaga HOBP: FEV1/FVC < 70%; FEV180%,
stadijum IIsrednja HOBP: FEV1/FVC < 70%; 50%FEV1
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
45/139
35
Ovo ispitivanje radjeno je na aparatu MasterScreen pneumo, VIASYS Healthcare Gmbtt
Leibnizstr.7 Portion Copyright Microsoft, Germany, u poliklinikoj ambulanti, na odeljenju za
ispitivanje plune funkcije, Klinikog centra Srbije.
Osim toga, u cilju procene funkcionalnog kapaciteta, sproveden je 6-MINUTNI TEST
HODANJEM (6MTH) po ravnoj podlozi, prema standardima iz vodia za ovaj test (American
Thoracic Society guidelines for the six minute walk test). Merena je ukupna distanca koju je
bolesnik prepeaio hodom po ravnoj podlozi za 6 minuta (bolniki hodnik duine 54 metra), od
jednog do drugog markera, brzinom koju je sam odredio i bez promene brzine tokom trajanja
testa.
Pre izvoenja testa bolesnicima je opisan hod (ukoliko je potrebno pacijentu moe i da se
praktino pokae) i date su detaljne instrukcije, a zatim startovano saKrenite sa hodom.
Instrukcije bolesniku i kartice za ohrabrenja tokom svakog minuta hoda su takodje sprovodjeni.
Prvi minut : "Preostalo je pet minuta. Dajte sve od sebe"
Drugi minut: "Preostalo je etiri minuta. Da li ste dobro. Samo tako nastavite"
Trei minut: "Na pola ste puta. Preostalo je tri minuta. Dajte sve od sebe"
etvrti minut: "Preostalo je dva minuta. Dobro vam ide. Samo tako nastavite"
Peti minut: "Preostao je minut, dajte sve od sebe"
esti minut: "Zaustavite se i stanite tu gde se nalazite. Kraj testa !"
Po zavretku testa, merenja uzeta pre i posle testa vrili smo kod bolesnika uvek u istoj
poziciji,odmah zabeleili saturaciju kiseonikom, sranu frekvencu, stepen dispnoje, broj
respiracija u minuti, izmerili distancu koju je pacijent preao u metrima.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
46/139
36
Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvrena je prema modifikovanoj
Borgovoj skali (0=bez guenja; 1=vrlo blago guenje; 3=umereno guenje; 4=neto tee; 5=teko;
7=vrlo teko; 8=vrlo, vrlo teko; 10=maksimalno guenje).
Naime, od bolesnika je traeno da procene stepen dispneje prema pomenutoj skali umirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i, zatim, neposredno nakon zavrenog 6-minutnog
testa. Pokazati skalu pacijentu i piti ga: "Molim vas odredite va stepen gusenja korienjem ove
skale" Onda pitati sledece: "Molim vas odredite va nivo umora korienjem ove skale". Za
stepen zamora, koristili smo I Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je psihometrijski
odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni oseaj koji se ne moe direktno izmeriti.
Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo odgovora ukazujuci na poziciju du
neprekidne linije izmeu dve krajnje take koji je obelezena brojevima od 0-10.
Na kraju testa, pitali smo pacijenta da oceni svoj nivo umora, a poloaj pacijenta pri
merenjima bio je isti i pre i posle testa (sedei ili stojei).
PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA
Nakon ovakve inicijalne procene, jedna grupa bolesnika je ukljuena u program
preoperativne pripreme, koja je obuhvatala:
1) Primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25 mg
dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i
2) Mere plune rehabilitacije i
3) Mere opte rehabilitacije
PROGRAM PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE (PREPR) trajao je
najmanje 5 dana, a prosena duina PPR je iznosila 11.66.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po
45 minuta. Mere PPR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u
koncentraciji od 0.5 ml leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomou odgovarajueg
inhalatora (jet-nebuliser, Drager), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda Oili meanog
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
47/139
37
vazduha. Trajanje aerosol terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom
dijafragmalnog disanja nakon odgovarajue edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga,
sprovodjene su vebe za irenje grudnog koa i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su
izvoene ispred ogledala, pod kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj
seriji.
U drugoj nedelji, ove vebe su izvoene pod optereenjem od 1kg u vidu elastinih traka
Thera-band, uz ponavljanje vebi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konano, preoperativna
priprema je obuhavatala i edukaciju bolesnika i savladjivanje vebi koje e biti koriene u
programu rane postoperativne plune rehabilitacije.
Ukoliko je postojala oteana ekspektoracija, onda se pribegavalo primeni intrapulmonalne
perkusione maine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), kojapotpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla.
Nakon zavrenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju
(spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa
(modifikovana Borgova skala) na isti nain kao pri prijemu.
POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA I PROCENA.
Sa merama postoperativne plune rehabilitacije zapoinjano je ve prvog postoperativnog
dana nakon resekcije plua, u jedinici intenzivne nege.Najpre su uvoenevebe dijafragmalnog
disanja, vebe periferne cirkulacije, aerosol terapija, vebe za irenje grudnog koa i vebe za
mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su prvog dana izvoene na nivou kreveta sa visokim
uzglavljem od 75, drugog postoperativnog dana iste vebe su vrene u sedeem poloaju na ivici
kreveta, dok su poev od treeg postoperativnog dana bolesnici i hodali po sobi uz pomo
fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege, ovakav reim plune
rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice intenzivne nege, mere
PR sprovodjene su dva puta dnevno.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
48/139
38
Prvog postoperativnog dana se zapoinje sa vebama dijafragmalnog disanja koje se
uskladjuju sa inhalacionom terapijom. Od medikamenata najee se aplikuje 10% KJ,a
bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se daju u
dozi od 0,5ml najmanje dva puta dnevno.
Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se vebe za perifernu cirkulaciju koje imaju
ulogu u spreavanju postoperativne vensketromboze.
Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi vie puta dnevno i nije
neophodno povezana sa ostalim procedurama.
Ove se vebe izvode u poloaju visokog uzglavlja od 75% do 90%.
Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog
postoperativnog dana, ali se pridodaju i vebe za irenje grudnog koa, kao i vebe za
mobilizaciju ramenog pojasa.
Ove vebe se drugog dana izvode u sedeem poloaju na nivou kreveta.
Treeg postoperativnog dana,kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa
razlikom to se vebe izvode u sedeem poloaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika,
gde bolesnik ustaje uz pomo terapeuta, a zatim se uvodi i hod po sobi.
Nakon otpusta bolesnici su kliniki praeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec
dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i
procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao to je ve opisano.
STATISTIKA ANALIZA
Vrednosti kontinuiranih varijabli su prikazane kao prosena vrednost 1 SD ili prosena
vrednost sa intervalom poverenja od 95%, a diskontinuiranih varijabli kao brojevi i procenti.
Normalnost distribucije svih kontinuiranih varijabli testirana je Shapiro-Wilkovim testom.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
49/139
39
Poreenje u razliitim vremenskim periodima (bazalne vrednosti, vrednosti nakon
preoperativne rehabilitacije i vrednosti nakon operacije) u sluaju normalne distribucije varijabli
vreno je jednosmernim ANOVA testom sa ponovljenim merenjima (one way repeated measures
ANOVA) uz post-hok analizu Bonferroni testom, dok je u sluaju asimetrine distribucije analiza
vrena Friedmanovim testom uz post-hok analizu Wilcoxonovim testom rangova sa Holm-
Bonferroni korekcijom nivoa znaajnosti.
Utvrivanje znaajnosti razlike izmeu dve nevezane varijable vrena je studentovim t -
testom za dva nezavisna uzorka (normalna distribucija) ili Man-Whitney testom (asimetrina
distribucija). Razlika izmeu diskontinuiranih varijabli vrena je Hi-kvadrat testom ili
Fisherovim testom, u zavisnosti od veliine uzorka kao to je preporueno.
Utvrivanje korelacije izmeu odgovarajuih kontinuiranih varijabli sprovedeno jePearsonovim testom (u sluaju normalne distribucije) odnosno Spearmanovim testom (u sluaju
asimetrine raspodele). Statistika povezanost pojedinih varijabli sa smrtnim ishodom ili
pojavom perioperativnih komplikacija ispitivana je univarijantnom logistikom regresijom.
Kao statistiki znaajna uzimana je dvosmerna p-vrednost
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
50/139
40
REZULTATI
1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE
Demogrfaske i klinike karakteristike.Najvanije demografske i klinike karakteristike
studijske populacije prikazane su u tabeli 1.
Celokupnu ispitivanu populaciju inilo je 180 bolesnika (146 mukaraca [81.1%] i 34
ene [18.9%]). Proseno ivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.410.3 godina, pri
emu je najmlai bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina.
Distribucija pojedinih kategorija indeksa telesne mase - BMI (body mass index) bila je:16.1% bolesnika u BMI kategoriji I (pothranjenost
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
51/139
41
grudnom kou pre prijema navelo je 31.1% bolesnika, i to najee u levom hemitoraksu
(39.3%).
Tabela 1.Osnovne demografske i klinike karakteristike bolesnika pri prijemu u bolnicu.
Broj bolesnika 180
Godine ivota 60.410.3Pol (ensko / muko) 34 (18.9%) / 146 (81.1%)BMI kategorija I / II / III / IV 29 (16.1%) / 119 (66.1%) /25 (13.9%) / 7 (3.9%)
Profesionalno aerozagaenje 21 (11.7%)Aktivni puai 62 (34.4%)
Bivi puai(prestanak puenja pre prijema) 92 (51.1%)
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
52/139
42
Tabela 2.Simptomatski status bolesnika pri prijemu (n=180).
Simptomi 163 (90.5%)poviena temperatura 17 (10.4%)
malaksalost, opta slabost 29 (17.8%)
bolovi u grudima 4 (2.4%)
bolovi van grudnog koa 8 (4.9%)
jutarnji kaalj 17 (10.4%)
zamor 19 (11.6%)
gubitak tel.teine 18 (11.0%)
nono znojenje 3 (1.8%)
promuklost 2 (1.2%)
guenje 20 (12.3%)
Kaalj 136 (75.5%)
Suv 41 (30.1%)
Produktivan 95 (69.8%)
Hemoptizije 42 (23.3%)
Bol 56 (31.1%)
Lokacija bola
Kima 1 (1.8%)
Lea 3 (5.4%)
Prednji zid gr.koa 5 (8.9%)
Leva strana gr. koa 22 (39.3%)
Desna strana gr. koa 8 (14.3%)
Pozadi 17 (30.4%)
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
53/139
43
Karakteristike tumora. Karakteristike tumora su prikazane u tabeli 3. Na radiografiji
grudnog koa, najei preoperativni nalaz bio je prisustvo atelektaze segmenta ili renja
(48.9%), zatim tumorske senke (31.7%), i hilarne/perihilarne mase (10.5%). Pri fiberoptikoj
bronhoskopiji najei lokalni nalaz bio je prisustvo tumora u segmentnom/lobarnom bronhu
(49.4%) i infiltrativna stenoza bronha (23.3%).
Na osnovu patohistolokog nalaza, kod 61.8% bolesnika utvrena je dijagnoza
skvamocelularnog karcinoma plua, kod 33.5% dijagnoza adenokarcinoma plua i kod preostalih
4.6% dijagnoza adenoskvamoznog karcinoma plua.
Tabela 3.Karakteristike tumora.
Radiografski nalaz
(1) normalan nalaz 3 (1.7%)
(2) tumorska senka 57 (31.7%)
(3) atelektaza segmenta/renja 88 (48.9%)
(4) atelektaza celog plua 13 (7.2%)
(5) hilarna/perihilarna masa 19 (10.5%)
Bronhoskopski nalaz
(1) normalan nalaz 24 (13.3%)
(2) tumor u segmentnom/lobarnom bronhu 89 (49.4%)
(3) tumor u glavnom bronhu 25 (13.9%)
(4) infiltrativna stenoza bronha 42 (23.3%)
Patohistoloki nalaz
(podaci za 173 bolesnika)
(1) skvamocelularni karcinom 107 (61.8%)
(2) adenokarcinom 58 (33.5%)
(3) karcinom velikih elija -
(4) adenoskvamozni karcinom 8 (4.6%)
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
54/139
44
Analizirajui distribuciju karakteristika tumora prema GTNM klasifikaciji, kod najveeg
broja bolesnika (72%) dijagnostikovan je srednje diferentovan tumor (G2), sa prenikom 7 cm
kod 96% bolesnika (T1: 37.9%, T2: 57.9%). Osim toga, kod 55.7% bolesnika nisu utvrene
metastaze u regionalnim limfnim lezdama (N0), a kod jo 35% bolesnika utvrene su regionalne
metastaze u ipsilateralnim hilarnim limfnim lezdama (N1). Kod najveeg broja bolesnika
(92.7%) prisustvo udaljenih metastaza nije moglo biti procenjeno (M0).
Tipovi resekcije. Na tabeli 4 prikazani su tipovi resekcije plua koji su izvreni u
celokupnoj ispitivanoj populaciji. Segmentektomija je izvrena kod 5.5% bolesnika, izolovana
lobektomija kod 64.4%, bilobektomija kod 6.1%, sleeve-lobektomija kod 9.4%, a
pneumonektomija kod 14.4% bolesnika.
Tabela 4.Tipovi resekcije plua.
Tip resekcije
Segmentektomija 10 (5.5%)
Izolovana lobektomija 116 (64.4%)
Desna gornja lobektomija 34 (18.9%)
Resekcija srednjeg renja 3 (1.7%)
Desna donja lobektomija 27 (15.0%)
Leva gornja lobektomija 21 (11.7%)
Leva donja lobektomija 31 (17.2%)
Bi-lobektomija 11 (6.1%)
Sleev-lobektomija 17 (9.4%)
Pneumonektomija 26 (14.4%)
Desna pneumonektomija 12 (6.7%)
Leva pneumonektomija 14 (7.8%)
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
55/139
45
2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA
Podaci o preoperativnoj i postoperativnoj rehabilitaciji prikazani su u tabeli 5.
Tabela 5.Preoperativna i postoperativna rehabilitacija.
Preoperativna rehabilitacija 5 dana (br. dana) 11.66.2
Preoperativna rehabilitacija 5 dana (br. bolesnika) 103 (57.2%)
Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 86 (83.4%)
Opta rehabilitacija (br. bolesnika) 63 (61.2%)
Aerosol terapija (br. bolesnika) 103 (100%)
Kineziterapija (br. bolesnika) 103 (100%)
Postoperativna rehabilitacija (br. dana) 14.26.7
Postoperativna rehabilitacija (br. bolesnika) 180 (100%)
Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 104 (57.8%)
Aerosol terapija (br. bolesnika) 180 (100%)
Kineziterapija (br. bolesnika) 180 (100%)
Preoperativna rehabilitacija (u trajanju 5 dana) sprovedena je kod ukupno 103 (57.2%)
bolesnika (83 bolesnika koji su pri prijemu imali HOBP i 20 bolesnika koji pri prijemu nisu imali
HOBP). Proseno trajanje programa preoperativne rehabilitacije iznosilo je 11.66.2 dana (nije
bilo znaajne razlike u trajanju preoperativne rehabilitacije izmeu bolesnika sa HOBP i bez
HOBP, 11.96.8 dana vs. 10.02.7 dana, p=ns). Pri tome, meu bolesnicima koji su podvrgnuti
preoperativnoj pripremi (n=103), bronhodilatatorna terapija je primenjena kod 83.4% bolesnika,
opta rehabilitacija je sprovedena kod 61.2% bolesnika, dok su svi bolesnici primili aerosol
terapiju i kod svih je raena kineziterapija.Utvrena je pozitivna korelacija izmeu trajanja preoperativne rehabilitacije i duine
postoperativnog intrahospitalnog oporavka (r=0.316, p=0.001). To znai da su bolesnici kod
kojih je bila neophodna dua preoperativna priprema, nakon operacije imali produeni
intrahospitalni oporavak, to je prikazano na grafikonu 1.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
56/139
46
Grafikon 1. Pozitivna korelacija izmeu trajanja preoperativne respiratorne rehabilitacije neophodne za
adekvatnu pripremu bolesnika za resekciju i duine postoperativnog intrahospitalnog oporavka.
Postoperativna rehabilitacija, u prosenom trajanju od 14.26.7 dana, izvrena je kod svih
180 bolesnika. Kineziterapija i aerosol trerapija su primenjene kod svih operisanih bolesnika, dok
je bronhodilatatornom terapijom leeno 57.8% bolesnika nakon resekcije plua.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
57/139
47
3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJENA PROMENU
DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA
KOD BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I HOBP
Bolesnici sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma plua podeljeni su u
dve podgrupe: (1) osnovnu grupu(n=83 bolesnika), koju su inili bolesnici sa HOBP kojima je
raena preoperativna rehabilitacija, i (2) kontrolnu grupu (n=47 bolesnika), koju su inili
bolesnici sa HOBP kojima nije raena preoperativna rehabilitacija.
Bolesnici iz osnovne grupe imali su znaajno manji indeks telesne mase (distribucija BMI
kategorija I/ II/ III/ IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 28.9%/ 49.4%/ 16.9%/ 4.8% i 6.4%/
74.5%/ 14.9%/ 4.2%,p=0.014) i ee pridruene bolesti (92.8% vs.72.3%, p=0.020), pre svega
usled eeg nalaza arterijske hipertenzije (45.8% vs. 38.3%, p=0.036). Osim toga, u osnovnoj
grupi utvren je znaajno tei stadijum HOBP pri prijemu (distribucija stadijuma HOBP I/ II/ III/
IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 16.9%/ 69.9%/ 13.2%/ 0% vs. 51.1%/ 46.8%/ 2.1%/ 0%,
p
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
58/139
48
Disajna funkcija, funkcionalni i simptomatski status kod bolesnika sa HOBP.
U tabeli 6 uporeeni su parametri disajne funkcije, funkcionalnog kapaciteta i
simptomatskog statusa pri prijemu u bolnicuizmeu osnovne grupe i kontrolne grupe bolesnika
sa HOBP. Bolesnici iz studijske grupe imali su znaajno loiju disajnu funkciju pri prijemu i tei
stadijum HOBP (srednji stadijum HOBP pri prijemu: 2.00.5 vs. 1.50.5, p=0.001). Naime, u
poreenju sa kontrolnom grupom, studijska grupa je imala znaajno manji FEV1(1941592 ml
vs. 2509741 ml, p
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
59/139
49
optereenja, tabela 7. Konano, nakon preoperativne rahabilitacije bolesnici su navodili slian
simptomatski status u mirovanju i neposredno nakon fizikog napora.
U tabeli 8 uporeeni su parametari disajne funkcije, tolerancije napora i simptomatskog
statusa izmeu osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBPnakon operacije
. Iako je
rezidualna disajna funkcija nakon resekcije plua bila oigledno redukovana, izmeu dve grupe
bolesnika sa HOBP nije bilo znaajne razlike u parametrima na postoperativnoj spirometriji, kao
to su FEV1 (1640558 ml vs. 1781505 ml, p=0.178), FEV1% (54.713.8% vs. 56.111.8%,
p=0.414), VC (2731887 ml vs. 2696651 ml, p=0.810), VC% (72.518.5% vs. 68.414.2%) i
Tifno indeks (58.914.2% vs. 60.414.2%, p=0.162). Takoe, nije bilo znaajne razlike niti u
rezidualnoj postoperativnoj funkciji malih disajnih puteva, FEF50(22.912.5% vs. 25.211.9%) i
FEF25 (24.617.6% vs. 25.512.6%, p=0.317). Osim toga, nakon resekcije plua u obe grupe
bolesnika sa HOBP utvren je slian funkcionalni kapacitet i simptomatski status. Naime, i u
studijskoj i kontrolnoj grupi izmerena je slina distanca na 6MTH (35093 m vs. 32593 m,
p=0.294), kao i broj respiracija, srana frekvenca, saturacija arterijske krvi kiseonikom, i to kako
pre tako i neposredno nakon kontrolisanog fizikog optereenja, tabela 8.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
60/139
50
Tabela 6.Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pri
prijemu u bolnicu.
T1vrednosti pri prijemu u bolnicu
HOBP pri prijemu
pPreoperativna PRraena(n=83)
Preoperativna PRnije raena(n=47)
FEV1(ml) 1941592 2509741 0.001
FEV1% 64.814.5 78.918.0
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
61/139
51
Tabela 7.Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pred
resekciju plua.
T2vrednosti pred resekciju
HOBP pri prijemu
pPreoperativna PR
raena(n=83)Preoperativna PR
nije raena(n=47)
FEV1(ml) 2227632 2449656 0.161
FEV1% 73.715.2 78.913.5 0.166
VC (ml) 3730899 3530901 0.385
VC % 10515.7 94.318.0 0.132
Tifno indeks % 58.89.8 61.27.2 0.294
FEF50% 33.414.5 40.616.8 0.077FEF25% 31.916.5 35.912.5 0.144
Stadijum HOBP 1.60.6 1.40.7 0.313
Distanca na 6MTH (m) 43492 38599 0.073
Dispnea u mirovanju (Borg) 1.30.8 1.41.0 0.806
Dispnea posle 6MTH (Borg) 2.20.7 2.31.1 0.554
Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 17.91.6 17.811.6 0.799
Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 20.82.8 20.93.5 0.898
Srana frekv. u mirovanju (1/min) 68.13.4 68.93.5 0.456
Srana frekv. posle 6MTH (1/min) 71.93.8 73.74.3 0.109
Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.40.6 93.30.7 0.898
Saturacija O2posle 6MTH (%) 96.30.7 96.30.9 0.963
V.A.S u mirovanju 1.90.9 2.11.4 0.543
V.A.S posle 6MTH 2.50.9 3.01.5 0.155
Skraenice su kao u prethodnoj tabeli.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
62/139
52
Tabela 8. Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP
posle resekcije plua.
T3vrednosti posle resekcije
HOBP pri prijemu
pPreoperativna PR
raena(n=83)
Preoperativna PR
nije raena(n=47)
FEV1(ml) 1640558 1781505 0.178
FEV1% 54.713.8 56.111.8 0.414
VC (ml) 2731887 2696651 0.810
VC % 72.518.5 68.414.2 0.194
Tifno indeks % 58.914.2 60.48.6 0.162
FEF50% 22.912.5 25.211.9 0.230
FEF25% 24.617.6 25.512.6 0.317
Stadijum HOBP 2.30.6 2.20.5 0.182
Distanca na 6MTH (m) 35093 32593 0.294
Dispnea u mirovanju (Borg) 2.10.6 2.21.0 0.554
Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.10.7 3.21.0 0.426
Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 20.41.8 20.92.1 0.184
Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 24.32.7 25.34.1 0.322
Srana frekv. u mirovanju (1/min) 71.13.5 71.33.0 0.379
Srana frekv. posle 6MTH (1/min) 75.83.8 76.74.0 0.410
Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.40.8 97.20.8 0.276
Saturacija O2posle 6MTH (%) 94.712.5 95.91.0 0.081
V.A.S u mirovanju 2.50.7 2.81.2 0.280
V.A.S posle 6MTH 3.40.8 3.71.3 0.200
Skraenice su kao u prethodne dve tabele.
5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija
63/139
53
Grafiki prikaz promene disajne funkcije i tolerancije napora tokom preoperativne
pripreme i nakon resekcije karcinoma plua kod bolesnika sa HOBP
Na grafikonima 2-6 ilustrovana je promena disajne funkcije i tolerancije napora kod
bolesnika sa HOBP kojima je raena (osnovna grupa) i kojima nije raena preoperativna
rehabilitacija (kontrolna grupa). Prikazane su vrednosti odgovarajuih parametara pri prijemu
(T1), neposredno pred operaciju (T2) i nakon resekcije plua (T3). Grafikoni ilustruju tabele 6, 7,
i 8.