Métodos anticonceptivos que Métodos anticonceptivos que conservan el sangrado cíclicoconservan el sangrado cíclico

Mª Ángeles Gómez MartínezMª Ángeles Gómez MartínezC.P.F. AlicanteC.P.F. Alicante--33

Agencia Valenciana de Agencia Valenciana de SalutSalut

CICLO MENSTRUALCICLO MENSTRUAL

SANGRADO CÍCLICOSANGRADO CÍCLICO

¿GESTACIÓN?¿GESTACIÓN?

CALIDAD DE VIDA ALTERADACALIDAD DE VIDA ALTERADA

ACEPTABILIDADACEPTABILIDAD CUMPLIMIENTOCUMPLIMIENTO

CONTROL DELCONTROL DEL

CICLOCICLO

MENSTRUALMENSTRUAL

NATURALESNATURALES

BARRERABARRERA

HORMONALES COMBINADOSHORMONALES COMBINADOS

ESTERILIZACIÓN TUBÁRICAESTERILIZACIÓN TUBÁRICA

HORMONALES COMBINADOSHORMONALES COMBINADOS

ORALORAL

INYECTABLEINYECTABLE

VAGINAL VAGINAL

TRANSDÉRMICATRANSDÉRMICA

HORMONAL ORALHORMONAL ORAL

CONTROL CICLO (OMS)

Sangrado Sangrado deprivacióndeprivación

Sangrado irregular o Sangrado irregular o intermenstrualintermenstrual::

* sangrado* sangrado

* manchado* manchado

Ciclos Ciclos amenorreicosamenorreicos

¿ FACTORES CONTROL CICLO?¿ FACTORES CONTROL CICLO?

1.1. Dosis estrógenosDosis estrógenos

2.2. Tipo Tipo gestágenogestágeno

3.3. Proporción estrógenos/Proporción estrógenos/gestágenosgestágenos

4.4. Factores no hormonalesFactores no hormonales

¿ FACTORES CONTROL CICLO?¿ FACTORES CONTROL CICLO?

1.1. Dosis estrógenosDosis estrógenos

2.2. Tipo Tipo gestágenogestágeno

3.3. Proporción estrógenos/Proporción estrógenos/gestágenosgestágenos

4.4. MetabolizaciónMetabolización hormonal usuariahormonal usuaria

5.5. Factores no hormonalesFactores no hormonales

Baja dosis < 50 µBaja dosis < 50 µgrgr

Buen control ciclo 20Buen control ciclo 20--30 µ30 µgrgr

Más ciclos Más ciclos amenorreicosamenorreicos con 15 µcon 15 µgrgr

¿ FACTORES CONTROL CICLO?¿ FACTORES CONTROL CICLO?

2. Tipo 2. Tipo gestágenogestágeno

GST DSG NGM LNG

Speroff,1993 +++ ++/+++ ++/+++ ++Refn,1990 +++ ++/+++ ++/+++ ++Weber-Diehl,1992

+++ ++/+++ ++/+++ ++

Brill,1991 +++ ++/+++ ++/+++ ++LAOSG,1994 +++ ++/+++ ++/+++ ++

Subjetividad valoración delSubjetividad valoración del

sangrado/manchadosangrado/manchado

Diferentes definiciones Diferentes definiciones

Diferente metodologíaDiferente metodología

WildeWilde,1994;,1994;StubblefieldStubblefield,1994;,1994;ThorneycroftThorneycroft,1999,1999

SESGOSSESGOS

¿ FACTORES CONTROL CICLO?¿ FACTORES CONTROL CICLO?

3. Proporción estrógenos/3. Proporción estrógenos/gestágenosgestágenos

Monofásico EE/GST > EE/DSGMonofásico EE/GST > EE/DSG--NGMNGM--LNGLNG

Trifásicos EE/GST = EE/LNGTrifásicos EE/GST = EE/LNGWildeWilde,1994,1994

Trifásicas < MonofásicasTrifásicas < MonofásicasSulakSulak,1999,1999

Monofásico = Trifásicos baja dosisMonofásico = Trifásicos baja dosis

ChavezChavez,1999; ,1999; ReismanReisman,1999 ,1999 RosenbergRosenberg,2000,2000

¿ FACTORES CONTROL CICLO?¿ FACTORES CONTROL CICLO?

4. Factores no hormonales4. Factores no hormonales

Irregularidades menstruales previasIrregularidades menstruales previas

Mal cumplimientoMal cumplimiento

Inician o cambianInician o cambian

TabaquismoTabaquismo

Infección por Infección por ChlamydiaChlamydia trachomatistrachomatis

Ejercicio físico intensoEjercicio físico intenso

Dieta vegetarianaDieta vegetariana

CONTROL DEL CICLOCONTROL DEL CICLO

3 ciclos3 cicloscontinuarcontinuar

abandonarabandonar

RosenbergRosenberg,1992; ,1992; EndrikatEndrikat,1999,1999

HORMONAL INYECTABLEHORMONAL INYECTABLE

Preparados comerciales:Preparados comerciales:CyclofemCyclofem ®® cipionatocipionato de de estradiolestradiol 5 5 mgmg

LunelleLunelle AMP 25 AMP 25 mgmg

MesigynaMesigyna ®® valeratovalerato de de estradiolestradiol 5 5 mgmg

enantatoenantato noretindronanoretindrona 50 50 mgmg

TopaselTopasel ®® enantatoenantato de de estradiolestradiol 10 10 mgmg

acetofenido acetofenido dede

dihidroxiprogesteronadihidroxiprogesterona 150 150 mgmg

Sangrado irregular(%)

Amenorrea (%)

Discontinuan(%)

CyclofemCyclofem 7.39 2.74 2.5 -12.7

MesigynaMesigyna 11.54 1.1-1.38 5.1

FraserFraser,1994; ,1994; HassanHassan,1999;,1999; KaunitzKaunitz,1999; ,1999; BassolBassol,2000,2000

TopaselTopasel®®

Disminuye la duración de la regla Disminuye la duración de la regla

2.7 días2.7 días

Alteración del patrón menstrual: 5.1%Alteración del patrón menstrual: 5.1%

Discontinuación: 3.9%Discontinuación: 3.9%

Martínez,1998Martínez,1998

COMBINADOS/SÓLO GESTÁGENOSCOMBINADOS/SÓLO GESTÁGENOS

Mejor patrón de sangradoMejor patrón de sangrado

Rápido retorno de la fertilidadRápido retorno de la fertilidad

Mejor aceptado Mejor aceptado

HORMONAL VAGINALHORMONAL VAGINAL

•• 15 µ15 µgrgr EEEE•• 120 µ120 µgrgr EtonogestrelEtonogestrel

Liberación diaria de:Liberación diaria de:

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 10 15 20Días después de la inserción

Etonogestrel (pg/mL)

0

10

20

30

40

50

60

EE pg/mL)

EtonogestrelEtinilestradiol

Timmer,2000

Farmacocinética de la administración vaginal

no picos en los niveles hormonales diarios

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5 6

Ciclos

Inci

denc

ia d

e sa

ngra

do

irreg

ular

(%)

NuvaRing (n=121)

30 EE/150 LNG (n=126)

Bjarnadóttir,2002

Anillo vaginal vs ACOAnillo vaginal vs ACOSangrado irregularSangrado irregular

Buen control del cicloBuen control del ciclo

Sangrado irregular (<5%)Sangrado irregular (<5%)

ManchadoManchado

Disminuye con el tiempo de usoDisminuye con el tiempo de uso

Bjarnadóttir,2002

HORMONAL TRANSDÉRMICOHORMONAL TRANSDÉRMICO

20 µ20 µgrgr EEEE150 µ150 µgrgr NGMNNGMN

NGM buena transformación NGM buena transformación secretora del endometriosecretora del endometrio

Endometrio similar sin ACOEndometrio similar sin ACO

CorsonCorson,1995,1995

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Días

150

125

100

75

Con

cent

raci

ón E

E s

uero

(p

g/m

L)

50

25

0

Cambio parche

Parche anticonceptivoACO

Abrams 2002

FarmacocinéticaFarmacocinética

18,3

6,7

9,510,0

5,57,1

4,67,1

8,811,4

02468

101214161820

1 3 6 9 13

% m

ujer

esPARCHEACO

ParcheParche vs ACOvs ACOSangradoSangrado y/oy/o manchadomanchado

AudetAudet,2001,2001

4,5

3,12,4

0,0

1,3

2,72,93,7

4,2

3.0

0

1

2

3

4

5

6

1 3 6 9 13

% m

ujer

es

PARCHEACO

ParcheParche vs ACOvs ACOSangradoSangrado

AudetAudet,2001,2001

DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS INTRAUTERINOSINTRAUTERINOS

Aumenta la duración de la menstruaciónAumenta la duración de la menstruación

Aumento de la pérdidas sanguíneasAumento de la pérdidas sanguíneas(18(18--58%)58%)

Sangrado o Sangrado o spottingspotting intermenstrualintermenstrual

MilsonMilson,1995;,1995;DateyDatey,1995,1995

DIU DIU TCu380TCu380 > > GyneFixGyneFix

Andrade,2004Andrade,2004

MultiloadMultiload Cu250 = Cu250 = MultiloadMultiload Cu375Cu375

MilsomMilsom,1990,1990

GyneFixGyneFix > > GyneFixGyneFix 200200

CaoCao,2004,2004

TIPO DE DIUTIPO DE DIU

No produce anemiaNo produce anemia

Mujeres de países desarrolladosMujeres de países desarrollados

No relaciones sexualesNo relaciones sexuales

MilsomMilsom,1995,1995

ESTERILIZACIÓN TUBÁRICAESTERILIZACIÓN TUBÁRICA

¿Síndrome post esterilización tubárica?¿Síndrome post esterilización tubárica?

Revisión sistemática MEDLINE Revisión sistemática MEDLINE

Numerosos sesgosNumerosos sesgos

SI: mujeres 20SI: mujeres 20--29 años29 años

irregularidades menstruales previas irregularidades menstruales previas

NO: en > 30 añosNO: en > 30 años

GentileGentile,1998,1998

Sangrado menstrual

manchado

<1 año = =

1º año 41% 7%

5º año 49% 10%

WilcoxWilcox,1992,1992

SESGOS:SESGOS:

Mujeres que tomaban ACOMujeres que tomaban ACO

No diferencias patrón menstrualNo diferencias patrón menstrual

RulinRulin,1993,1993

LT/vasectomíaLT/vasectomía

No más irregularidades menstrualesNo más irregularidades menstruales

PetersonPeterson,2000,2000

ESSUREESSURE®

Aumento del flujo menstrual: 1.9%Aumento del flujo menstrual: 1.9%

Sangrado Sangrado intermenstrualintermenstrual: 0.5%: 0.5%

Menorragia o menstruacionesMenorragia o menstruaciones

prolongadas: 1.1%prolongadas: 1.1%

CONCLUSIONESCONCLUSIONES1.1. El control del ciclo es un factor esencial El control del ciclo es un factor esencial

que determinará la que determinará la aceptabilidadaceptabilidad del del

método anticonceptivo método anticonceptivo

2. Las mujeres prefieren el sangrado 2. Las mujeres prefieren el sangrado

cíclico para “asegurarse” que cíclico para “asegurarse” que nono están están

embarazadasembarazadas

3. Las alteraciones del ciclo son las3. Las alteraciones del ciclo son las

principales causas de principales causas de abandonoabandono del del

método anticonceptivométodo anticonceptivo

Métodos que conservan el sangrado Métodos que conservan el sangrado cíclico…cíclico…

MAYOR ACEPTABILIDADMAYOR ACEPTABILIDAD

MENOS ABANDONOSMENOS ABANDONOS

MENOR NÚMERO DE EMBARAZOS MENOR NÚMERO DE EMBARAZOS NO DESEADOSNO DESEADOS