MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNGcaodangquany1.edu.vn/pic/FileLibrary/Hoa-sinh-_636713220006476393.pdf · Dưới đây là các đơn vị SI dùng cho các xét nghiệm

1

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN HÓA SINH

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2007

NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y

2

Trung tướng, GS.TS. PHẠM GIA KHÁNH

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch

Thiếu tướng, BS. NGUYỄN QUANG PHÚC

Chính uỷ Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Thiếu tướng, GS.TS. VŨ ĐỨC MỐI

Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng, GS.TS. LÊ BÁCH QUANG


Thiếu tướng, PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

Phó giám đốc Học viện Quân y

Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, PGS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH


Đại tá, GS.TS. NGUYỄN VĂN MÙI

Phó giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, PGS.TS. LÊ NĂM

Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên

Đại tá, BS. Phạm Quốc Đặng

Hệ trưởng Hệ Đào tạo Trung học - Ủy viên

Đại tá, BS. ĐỖ TIẾN LƯỢNG

Trưởng phòng Thông tin Khoa học

Công nghệ Môi trường - Ủy viên

Thượng tá, BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH

Phó trưởng phòng Thông tin Khoa học

Công nghệ Môi trường - Thư kí

61 - 615

94-2007/CXB/289-09/QĐND

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN HÓA SINH

3

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG (Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI – 2007

CHỦ BIÊN

& TÁC GIẢ

TS. Phan Hải Nam

Phó chủ nhiệm Bộ môn Hóa sinh- HVQY

4

MỤC LỤC

Trang

Phần 1

MỞ ĐẦU

1. Đơn vị SI dùng trong y học 11

2. Trị số hóa sinh máu, nước tiểu và dịch não tuỷ ở người bình thường 14

3. Một số lưu ý khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm hóa sinh 21

11

5

Phần 2

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG

Chương

1:

Một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh gan

Chương

2:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh tuyến tụy 56

Chương

3:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh tiểu đường 64

Chương

4:

Một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh thận 77

Chuơng

5:

Một số xét nghiệm hóa sinh về rối loạn lipid máu và bệnh xơ

vữa động mạch

86

Chương

6:

Các xét nghiệm hóa sinh trong nhồi máu cơ tim cấp và bệnh

cao huyết áp

124

Chương

7:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh đường hô hấp và rối loạn cân

bằng acid - base

135

Chương

8:

Các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp 143

Chương

9:

Xét nghiệm về Tumor marker và chẩn đoán bệnh ung thư 177

Chương 10: Một số xét nghiệm hóa sinh về dịch não tuỷ.

Chương 11: Protein niệu và một số xét nghiệm nước tiểu

199

204

Phụ lục 215

Tài liệu tham khảo 218

25

26

6

LỜI NÓI ĐẦU

Hiện nay, các xét nghiệm hoá sinh đã có nhiều thay đổi cả về nộ i

dung, kỹ thuật, cũng như các đơn vị biểu thị kết quả xét nghiệm. Các

xét nghiệm hoá sinh hiện tại đang được sử dụng có nhiều ưu điểm hơn

như: đúng hơn, nhanh hơn, chính xác hơn, góp phần chẩn đoán và

theo dõi điều trị bệnh tốt hơn. Từ các yêu cầu thực tế, năm 2004 Bộ môn

Hoá sinh - Học viện Quân Y đã biên soạn cuốn "Một số xét nghiệm

hoá sinh lâm sàng" để giúp cho Học viên học tập tốt tại nhà trường và

trong thực tế lâm sàng, đồng thời làm tài liệu tham khảo cho các cán

bộ chuyên khoa, các bác sĩ chuyên ngành góp phần vào công tác chẩn

đoán, điều trị ở các đơn vị y tế và các bệnh viện.

Để đáp ứng nhu cầu đào tạo ngày càng cao nên chúng tôi sửa

chữa, bổ sung thêm những kiến thức cập nhật cho phù hợp với chương

trình đào tạo của Học viện Quân y.

Nội dung sách gồm hai phần:

+ Phần 1: Mở đầu. Phần này đề cập tới các đơn vị SI dùng trong

y học và các vấn đề cần lưu ý khi làm xét nghiệm.

+ Phần 2: Một số xét nghiệm hoá sinh trong lâm sàng.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng có thể còn có những thiếu

sót, rất mong nhận được nhiều ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng

nghiệp để sách được hoàn chỉnh hơn trong lần xuất bản sau.

Tác giả

TS Phan Hải Nam

7

MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT

ACP................................................ Phosphatase acid.

ALP................................................ Alkalin phosphatase.

BE................................................... Base dư (base excess).

CHE................................................. Cholinesterase.

DNT……………………………....

GOT................................................

Dịch não tủy.

Glutamat oxaloacetat transaminase.

GPT................................................. Glutamat pyruvat transaminase.

GGT................................................ Gamma glutamyl transferase.

GLDH............................................. Glutamate dehydrogenase.

HT................................................... Huyết thanh.

HTg................................................. Huyết tương.

IGT .................................................

KLPT...............................................

Rối loạn dung nạp glucose.

Khối lượng phân tử.

LAP................................................. Leucin aminopeptidase.

LFTs ..............................................

LP....................................................

LPL ...............................................

Các test chức năng gan.

Lipoprotein.

Lipoprotein lipase.

MN …………………………….....

NP ..................................................

NT...................................................

Màng não.

Nghiệm pháp.

Nước tiểu.

NMCT.............................................

OGTT .............................................

Nhồi máu cơ tim.

Nghiệm pháp tăng đường máu qua đường

8

uống.

PaO2................................................ Phân áp oxy máu động mạch.

SaO2................................................. Độ bão hòa oxy máu động mạch.

XVĐM............................................ Xơ vữa động mạch.

TBG ................................................

TĐ…………………………………

TK…………………………………

TKTW………………………….....

Thyroxine binding globulin.

Tiểu đường (đái tháo đường = ĐTĐ).

Thần kinh.

Thần kinh trung ương.

TP.................................................... Toàn phần.

TT................................................... Trực tiếp.

KN - KT.......................................... Kháng nguyên - kháng thể.

9

10

PHẦN I

MỞ ĐẦU

1. Đơn vị SI dùng trong y học.

Năm 1957, Hội nghị Quốc tế về đo lường đã thống nhất quy định như đơn vị

đo lường quốc tế SI (Systeme international). Đó là các đơn vị cơ bản: mét (m),

ampe (A), Kevin (K), candela (cd), kilogam (kg), giây (s). Năm 1971, Hội nghị

của Liên Đoàn Hóa học lâm sàng quốc tế đã qui định đơn vị SI thứ 7 về đơn vị

mới biểu thị kết quả xét nghiệm, khắc phục tình trạng nhiều đơn vị khác nhau,

khó chuyển đổi, chưa khoa học.

Trước kia, ở một số địa phương nước ta vẫn còn đang dùng các đơn vị chưa

đúng với hệ thống đơn vị SI để ghi kết quả các xét nghiệm hóa sinh. Hiện nay,

các xét nghiệm được Hội Hóa sinh-Y-Dược Việt Nam, Bộ Y tế thống nhất dùng

đơn vị Quốc tế (SI) để ghi kết quả các xét nghiệm hóa sinh. Để phục vụ cho quá

trình học tập, tham khảo tài liệu và thực hiện thống nhất trong các bệnh viện, các

thầy thuốc cần biết các đơn vị quốc tế (SI) đang dùng để viết các kết quả xét

nghiệm. Dưới đây là các đơn vị SI dùng cho các xét nghiệm hóa sinh lâm sàng.

1.1. Đơn vị lượng chất:

Đơn vị lượng chất là những đơn vị dùng để biểu thị kết quả phân tích những

hỗn hợp phân tử giống nhau và khối lượng phân tử xác định.

Đơn cơ sở của đơn vị lượng chất là mol.

Mol (mol) là lượng chất của một hệ thống gồm một số thực thể cơ bản, bằng

số nguyên tử có trong 0,012 kg carbon 12. Khi dùng mol phải xác định cụ thể

thực thể là nguyên tử, phân tử, ion, điện tử, hạt khác hoặc những nhóm riêng của

hạt đó. Một số đơn vị lượng chất thường dùng là:

1 mol (mol) = 1 phân tử gam

Ngoài đơn vị cơ bản, người ta còn dùng các đơn vị dẫn xuất là các ước số của

đơn vị cơ bản, như:

Millimol (mmol) = 10-3 mol

Micromol (mmol) = 10-6 mol

Nanomol (nmol) = 10-9 mol

Picromol (pmol) = 10-12 mol

11

1.2. Đơn vị khối lượng:

Đơn vị khối lượng là những đơn vị dùng để biểu thị kết quả phân tích những

hỗn hợp phân tử có khối lượng phân tử thay đổi hoặc chưa được xác định. Ví dụ:

protein nước tiểu 24 h = 90 mg.

Đơn vị cơ sở khối lượng là kilogam và các ước số của chúng:

Gam (g) = 10-3 kg

Milligam = 10-3 g

Microgam (mg) = 10-6 g

Nanogam (ng) = 10-9 g

1.3. Đơn vị nồng độ:

Trước đây, trong Hoá sinh y học người ta dùng nhiều đơn vị khác nhau để

biểu thị các loại nồng độ: g/l, mg/l, mEq/l, mol/l... Do đó, đại lượng nồng độ cần

phải hiểu chính xác, thống nhất. Trong SI có 2 loại biểu thị nồng độ: đơn vị nồng

độ lượng chất và đơn vị nồng độ khối lượng.

1.3.1. Nồng độ lượng chất:

Nồng độ lượng chất dùng để biểu thị nồng độ của các chất tan mà có KLPT

đã xác định.

Một số nồng độ lượng chất thường dùng là mol/l, mmol/l, mmol/l, nmol/l.

Ví dụ: Nồng độ glucose huyết tương là 5,5 mmol/l.

1.3.2. Nồng độ khối lượng:

Đơn vị nồng độ khối lượng để biểu thị nồng độ của chất tan mà có KLPT

thay đổi hay chưa xác định.

Một số đơn vị nồng độ khối lượng thường được sử dụng là: g/l, mg/l, mg/l, ng/l.

Ví dụ: Protein toàn phần huyết thanh là 72 g/l; lipid toàn phần huyết thanh

6 – 8 g/l.

+ Chú ý:

- Cách chuyển đổi từ nồng độ khối lượng sang nồng độ lượng chất như sau:

Nồng độ khối lượng

Nồng độ lượng chất = KLPT (hoặc KLNT)

Trong đó: KLPT là khối lượng phân tử.

KLNT là khối lượng nguyên tử.

Ví dụ: Nồng độ glucose máu bình thường là 4,4 - 6,1 mmol/l.

Glucose = 0,8 (g/l)/ 180,16 = 0,0044 mol/l hay = 4,4 mmol/l.

12

Glucose = 1,1 (g/l)/ 180,16 = 0,0061 mol/l hay = 6,1 mmol/l.

- Cách chuyển từ nồng độ đương lượng sang nồng độ lượng chất như sau:

Nồng độ đương lượng

Nồng độ lượng chất =

Hoá trị

Ví dụ: Nồng độ chất điện giải huyết thanh bình thường như:

Na+ huyết thanh = 140 mEq/1 = 140 mmol/l

Ca++ = 4,5 mEq/2 = 2,25 mmol/l.

1.4. Đơn vị thể tích:

Trong hệ thống SI, đơn vị thể tích cơ bản là mét khối (m3), ngoài ra còn dùng

các đơn vị ước số của nó, gồm:

Lit (l) = 1dm3

Decilit (dl) = 10- 2 l

Millilit (ml) = 10-3 l

Microlit (ml) = 10-6 l

Nanolit (nl) = 10-9 l

Picrolit (pl) = 10-12 l

Femtolit (fl) = 10-15 l

1.5. Đơn vị hoạt độ enzym:

+ Trước đây, đơn vị hoạt độ enzym (đơn vị quốc tế cũ) là U (unit). Hiện nay

theo hệ thống SI, đơn vị hoạt độ enzym là Katal (Kat).

“Đơn vị quốc tế” (U): là “Lượng enzym xúc tác biến đổi 1mmol cơ chất (S)

trong 1 phút và trong những điều kiện nhất định”.

1U = 1 mmol/min.

- Đơn vị mới: Katal (Kat): là “Lượng enzym xúc tác biến đổi 1 mol cơ chất

(S) trong 1 giây và trong những điều kiện nhất định”.

1 Kat = 1 mol/s.

Ngoài ra, có các ước số của nó mKat (10-6Kat), nKat (10-9Kat).

Hiện nay, ở nước ta, đơn vị SI (Katal) ít được dùng, do thói quen nên vẫn

dùng đơn vị U/l (là đơn vị quốc tế cũ).

13

U/l là hoạt độ enzym có trong một lít huyết tương phân huỷ hết 1 mmol cơ

chất trong một phút ở điều kiện tối ưu (nhiệt độ 37OC và pH tối thích).

+ Có thể biến đổi U/l và Kat theo công thức sau:

16,67 U/l nKat 0,06

Ví dụ: S.phosphatase kiềm 50 U/l = 50 u/l x 16,67 = 883,5 nKat/l.

1.6. Đơn vị đo độ dài:

Đơn vị cơ sở đo độ dài là met (m), ngoài ra còn thường dùng là:

1 cm (centimet) = 10-2 m

1 mm (milimet) = 10-3 m

1 mm (micromet) = 10-6 m

1 nm (nanomet) = 10-9 m

1 AO (angstrom) = 10-10 m

1.7. Đơn vị đo thời gian:

Trong hệ thống đơn vị SI, đơn vị cơ sở đo thời gian là giây (s), ngoài ra còn

dùng một số đơn vị như sau:

Giây (s).

Phút (min) = 60 s.

Giờ (h) = 60 min = 3600 s.

Ngày (d) = 24 h = 86.400 s.

2. Trị số hóa sinh máu, nước tiểu và dịch não tủy ở người bình thường.

Các trị số bình thường của các chỉ tiêu hóa sinh máu, nước tiểu, dịch não tủy

được trình bày ở các bảng dưới đây.

Bảng 1.1: Trị số sinh hoá máu bình thường.

Các chất XN

(1)

Theo đơn vị cũ

(2)

Theo đơn vị SI

(3)

Acid ascorbic

Acid folic

Acid lactic

Acid pyruvic

Acid uric

0,6 – 2,0 (mg/dl)

0,5 – 2,5 (mg/dl)

TM: 6 – 20 (mg/dl)

ĐM: 3 – 10 (mg/dl)

0,3 – 0,9 (mg/dl)

Nam < 70,56 (g/l)

34 – 114 (mmol/l)

11 – 57 (nmol/l)

0,66 – 2,22 (mmol/l)

0,33 – 1,11 (mmol/l)

34 – 102 (mmol/l)

Nam < 420 (mmol/l)

14

Albumin

a1antitrypsin

Nữ < 60 (g/l)

3,5 – 5,0 g/dl

110 – 230 mg/dl

Nữ < 360 (mmol/l)

31 – 50 (g/l)

1,1 – 2,3 g/l

(1) (2) (3)

Aldosteron:

- Người lớn

- Trẻ em (3- 11t)

Aldolase:

ALP

Amoniac

Amylase

ApoA1

ApoB

Arginin vasopressin (ADH)

Bilirubin TP

Bilirubin TT

Bilirubin GT

Calcitonin: Nam

Nữ

CHE (cơ chất BTC)

CK.TP:

Nam

Nữ

CK.MB

Cholesterol TP

Complement (bổ thể):

C3

C4

Creatinin

Glucose

Lipasse

Ure

Đứng: 3 – 33 ng/dl

Nằm: 2 – 14 ng/dl

4 – 70 ng/dl

160 – 1120 (U/l)

> 18t: 50 – 300 (U/l)

< 18t: 150 – 950 (U/l)

10 – 80 mg/l

< 220(U/l) (CNPG3)

< 90 (U/l) (CNPG7)

10 – 30 (pg/ml)

< 10 (g/l)

< 2,98 (g/l)

< 7,12 (g/l)

< 40 pg/ml

< 25 pg/ml

5300 – 1300 (U/l)

34 – 194 (U/l)

35 – 143 (U/l)

< 24 (U/l)

1,5 -1,9 (g/l)

55 – 120 (mg/dl)

20 – 50 (mg/dl)

5,65 -12,43 (mg/l)

0,8 – 1,1 (g/l)

2,3 – 50 U/dl

0,15 – 0,4 (g/l)

221,6 – 914 (pmol/l)

55,4 – 387,8 (pmol/l)

11,8 – 1939 (pmol/l)

6 – 47 (mmol/l)

1,1 - 2,0 (g/l)

0,6 – 1,4 (g/l)

10 – 30 (nmol/l)

< 17,1 (mmol/l)

< 5,1 (mmol/l)

< 12 (mmol/l)

< 40 ng/l

< 25 ng/l

3,9 – 4,9 (mmol/l)

0,55 – 1,2 (g/l)

0,2 – 0,5 (g/l)

50 -110 (mmol/l)

4,4 – 6,1 (mmol/l)

2,5 – 6,7 (mmol/l)

> 0,9 mmol/l

15

HDL-C

LDL-C

Triglycerid

Na+

K+

(1)

Cl-

Ca++

Ca.TP

Sắt

(HCO3-)

GOT/ AST

GPT/ ALT

GGT:

Nam

Nữ

LDH

LDH1

LDH2

LDH3

LDH4

LDH5

Protein

Hb

HbF máu

HbCO máu

Hormon tuyến giáp:

TSH

T3

T4

Free T4

HCG-b

MetHb máu

< 2,01(g/l)

135 – 145 (mEq)

3,5 – 5 (mEq)

95 – 105 (mEq)

(2)

1 – 2,6 (mEq)

4 – 5,1 (mEq)

0,59 – 1,58 (mg/l)

0,37 – 1,47 (mg/l)

< 41 (U/l)

< 40 (U/l)

< 50 (U/l)

< 35 (U/l)

< 480 (U/l)

20% LDH

40% LDH

20% LDH

10% LDH

10% LDH

70 – 190 (ng/dl)

5 – 12 (mg/l)

1 – 2,3 (ng/l)

10 U/l

< 3,9 mmol/l

< 2,3 (mmol/l)

135 – 145 (mmol/l)

3,5 – 5 (mmol/l)

(3)

95 – 105 (mmol/l)

1 – 1,3 (mmol/l)

2,02 – 2,55 (mmol/l)

Nam: 10,6- 28,3 mmol/l

Nữ: 6,6 - 26,3 mmol/l

22 - 26 (mmol/l)

60 - 80 (g/l)

120 - 150 (g/l)

< 1% Hb.TP

0,25 - 2% Hb.TP

0,45 – 5,0 m U/l

1,1 – 2,9 nmol/l

64 – 155 nmol/l

13 – 30 pmol/l

< 1% Hb. TP

< 1% Hb.TP

16

SHb máu

Fibrinogen

2,5 - 4,5 (g/l)

Từ các kết quả bình thường về thành phần hoá học máu bình thường, chúng

ta có thể điểm một số xét nghiệm thường gặp và các đặc điểm, sự thay đổi của

chúng có ý nghĩa trong chẩn đoán & trong điều trị.

Bảng 1.2: Hàm lượng các thành phần protid huyết tương bình thường:

Các thành phần Hàm lượng (g/l)

Prealbumin

Albumin

Orosomucoid

a1 lipoprotein

a1 antitrypsin

a1 glucoprotein

a1 antichymotrypsin

Gc – protein

Haptoglobin

Ceruloplasmin

a2 macroglobulin

Pseudocholinesterase

Hemopexin

b1 globulin (bổ thể C3)

b lipoprotein

Transferin

Fibrinogen

IgG

IgA

IgM

IgD

IgE

0,12 – 0,39

37,60 – 54,90

0,48 – 1,26

2,90 – 7,70

0,98 – 2,45

0,10

0,14 – 0,35

0,17 – 0,38

0,58 – 0,73

0,09 – 0,51

1,45 – 4,43

5 – 14 mg/l

0,53 – 1,21

0,35 – 1,15

2,90 – 9,50

1,52 – 3,36

2,0 – 4,00

9,0 – 15,0

1,5 – 3,50

0,80 – 1,15

0,05 – 0,15

< 0,05

Khi máu để đông, bằng phương pháp điện di người ta có thể tách các thành

phần protein huyết thanh theo bảng dưới đây:

Bảng 1.3: Kết quả điện di bình thường các thành phần protein huyết thanh:

17

Thành phần Hàm lượng bình thường (g/l) Tỷ lệ %

Albumin

a1 globulin

a2 globulin

b globulin

g globulin

35 – 50

2 – 4

6 – 10

6 – 11

7 – 13

55- 65

2,5- 5,5

7- 12

7- 15

11- 21

Bảng 1.4: Một số chỉ số lipid máu (Theo Walters M.I ):

Tuổi

(năm)

Chlolesterol (mmol/l)

Nam Nữ

(~) TB (~) TB

5 – 9

10 – 14

15 – 19

20 – 24

25 – 29

30 – 34

35 – 39

40 - 44

45 – 49

50 – 54

55 – 59

60 – 64

65 – 59

70 – 74

> 74

3,25 – 4,93

3,3 – 5,3

2,9 – 5,1

3,3 – 5,6

3,6 - 6,1

3,9 – 6,4

4,0 – 5,8

4,2 – 7,1

4,3 – 7,2

4,4 – 7,4

4,5 – 7,5

4,5 – 7,6

4,5 – 7,7

4,6 – 7,7

5,6 – 7,7

4,4

4,6

4,3

4,8

5,2

5,6

5,8

6,1

6,2

6,3

6,4

6,5

6,6

6,6

6,6

3,15 – 5,39

3,2 – 5,6

3,2 – 5,5

3,3 – 5,4

3,4 – 5,6

3,6 – 5,9

3,8 – 6,2

4,0 – 6,5

4,2 – 6,8

4,4 – 7,2

4,6 – 7,5

4,8 – 7,9

5,1 – 8,2

5,3 – 8,7

5,6 – 9,1

4,5

4,5

4,5

4,7

4,9

5,1

5,4

5,6

5,9

6,2

6,5

6,8

7,2

7,5

7,9

Từ kết quả về cholesterol bình thường trên cho thấy: kết quả XN cholesterol

phụ thuộc vào tuổi, vào giới. Trên tuổi 40 cả ở nam, nữ đều có thể > 5,1 mmol/l;

đặc biệt > 70 tuổi nồng độ cholesterol ở nữ tăng cao hơn ở nam giới, mà họ vẫn khoẻ

bình thường.

Bảng 1.5: Chỉ số triglycerid máu theo tuổi.

Triglycerid (mmol/l)

18

Tuổi

(năm) Nam Nữ

(~) (~)

5 – 9

10 – 14

15 – 19

20 – 24

25 – 29

0,30 – 1,16

0,34 – 1,17

0,35 – 1,41

0,39 – 1,56

0,45 – 1,79

0,38 – 0,86

0,38 – 1,38

0,39- 1,39

0,36 – 1,39

0,37 – 1,14

(1) (2) (3)

30 – 34

35 – 39

40 - 44

45 – 49

50 – 54

55 – 59

60 – 64

65 – 59

70 – 74

> 74

0,49 – 1,95

0,51 – 2,07

0,55 – 2,15

0,56 – 2,20

0,57 – 2,22

0,57 – 2,22

0,58 – 2,26

0,58 – 2,27

0,58 – 2,27

0,58 – 2,27

0,40 – 1,21

0,43 – 1,25

0,46 – 1,33

0,47 – 1,39

0,49 – 1,46

0,49 – 1,46

0,53 – 1,60

0,57 – 1,67

0,59 – 1,76

0,61 - 1,84

Nhưng kết quả TG máu khác với cholesterol là ở mọi lứa tuổi đều dưới 2,3

mmol/l (< 2,3 mmol/l ).

Kết quả của một số lipoprotein máu (HDL-C & LDL-C) có thể tham khảo

theo các bảng dưới đây:

Bảng 1.6: Chỉ số lipoprotein máu theo tuổi:

Tuổi

(năm) HDL-C (mmol/l)

Nam : (~) TB Nữ: (~) TB

6 – 11

12 – 14

15 – 19

20 – 29

30 – 39

40 – 49

> 50 t

0,77 – 1,80

0,77 – 1,67

0,77 – 1,54

0,77 – 1,67

0,77 – 1,80

0,77 – 1,80

0,77 – 1,80

1,4

1,3

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

0,87 – 1,67

0,77 – 1,67

0.85 – 1,67

0,87 – 1,93

0,90 – 2,06

0,90 – 2,06

0,90 – 2,06

1,52

1,26

1,21

1,21

1,21

1,21

1,21

19

Tuổi

(năm)

LDL-C (mmol/l)

Nam : (~) TB Nữ: (~) TB

6 – 11

12 – 14

15 – 19

20 – 29

30 – 39

40 – 49

> 50 t

1,55 – 3,63

1,55 – 3,63

1,55 – 3,63

1,55 – 4,53

1,81 – 4,92

1,81 – 5,13

2,07 – 5,70

2,95

2,87

2,93

3,39

3,81

4,15

4,40

1,55 – 3,89

1,55 – 3,89

1,55 – 3,89

1,55 – 4,15

1,81 – 4,40

2,07 – 4,92

2,07 – 5,18

2,95

2,95

3,06

3,32

3,63

3,89

1,21

Bảng 1.7: Trị số hoá sinh nước tiểu ở người bình thường.

Các chỉ số nước tiểu Bình thường

+ 10 chỉ tiêu

Glucose

Protein

Bilirubin

Ketone (ceton)

Specific gravity (tỷ trọng)

pH

Urobilinogen

Nitrite

Hồng cầu

Bạch cầu

+ 2 chỉ tiêu

Glucose

Protein

+ 3 chỉ tiêu

pH

Glucose

Protein

Âm tính (-)

(-)

(-)

(-)

1,010 - 1,020

5 - 8

< 0,2 EU/l

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

5 - 8

(-)

(-)

Bảng 1.8: Trị số hoá sinh dịch não tủy bình thường:

Tỷ trọng: 1,003 – 1,008.

pH: 7,10 – 7,20

pCO2: ~ 50 mmHg

pO2: ~ 30 mmHg.

20

Thành phần hoá học:

Chất xét nghiệm Bình thường

Latat

Glucose

Ure

Protein

Na+

K+

Cl-

Pandy

None-Apelt

0,08 – 0,15 g/l

2,4 - 4,2 (mmol/l)

2,5 - 6,7 (mmol/l)

0,2 - 0,45 g/l

130,5 – 148 mmol/l

3,5 – 3,8

120 - 130 (mmol/l)

(-)

(-)

3. Một số lưu ý khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm hóa sinh.

Thiếu sót trong kỹ thuật lấy bệnh phẩm có thể cho kết quả xét nghiệm không

đúng. Để có kết quả xét nghiệm xác thực, không bị sai số cần chú ý một số vấn

đề khi lấy bệnh phẩm như sau:

3.1. Yêu cầu chung:

Thông thường, lấy máu vào buổi sáng, sau một đêm ngủ dậy, chưa ăn. Tùy

theo yêu cầu xét nghiệm cần có sự chuẩn bị dụng cụ, chất chống đông phù hợp

để không gây sai số kết quả xét nghiệm. Mỗi mẫu bệnh phẩm cần ghi rõ họ tên

bệnh nhân, khoa để tránh nhầm lẫn bệnh nhân; yêu cầu xét nghiệm.

3.2. Một số yêu cầu cụ thể:

+ Lấy máu toàn phần hay huyết tương:

Yêu cầu kỹ thuật cần lấy máu sao cho không hủy huyết, muốn vậy cần chú ý

một số điểm sau:

- Khi bơm máu vào ống ly tâm cần bỏ kim, bơm nhẹ nhàng vào thành ống ly

tâm (ống ly tâm cần sạch, sấy khô, không được có nước).

- Cân bằng các ống ly tâm trước khi ly tâm (2 ống đối xứng nhau).

- Tốc độ ly tâm nên đảm bảo qui định về tốc độ và thời gian: 2500 - 3000 vòng/1

phút, thời gian ly tâm là 5 phút. Nên tăng tốc độ ly tâm từ từ, không nên tăng

nhanh quá.

21

- Nên tách huyết tương trong vòng một giờ sau khi lấy máu để tránh đường

máu giảm, kali có thể từ hồng cầu ra làm tăng kali máu.

Việc lấy huyết tương cho các xét nghiệm enzym là cần thiết vì trong thời gian

đợi tách huyết thanh các enzym có nhiều trong hồng cầu, tiểu cầu dễ giải phóng

ra trong quá trình đông máu làm cho kết quả sai lệch.

+ Lấy huyết thanh:

Lấy máu tĩnh mạch, lúc đói chưa ăn uống gì để tránh các thay đổi do ăn uống.

Khi lấy máu xong, bỏ kim tiêm, bơm nhẹ nhàng máu vào ống nghiệm, để máu vào

tủ ấm 37OC hoặc để ở nhiệt độ phòng xét nghiệm. Khi máu đã đông, dùng một que

thủy tinh nhỏ, đầu tròn tách nhẹ phần trên cục máu đông khỏi thành ống để huyết

thanh được tách ra nhanh hơn. Để một thời gian cho huyết thanh tiết hết, lấy ra ly

tâm 2500 - 3000 vòng/phút, hút huyết thanh ra ống nghiệm khác là tốt nhất.

+ Dùng chất chống đông. Lượng chất chống đông cho 1 ml máu như sau:

Oxalat: 2 - 3 mg.

Citrat: 5 mg.

Flourid: 10 mg.

Heparin: 50 - 70 đơn vị.

EDTA: 1- 2 mg.

22

Bảng 1.9: Thời gian cho phép bảo quản để xác định các enzym huyết thanh

(Vũ Đình Vinh - NXB Y học, 1996).

Enzym và bệnhphẩm Thời gian cho phép

+ Huyết thanh

GOT, GPT

GGT

GLDH

CK, CK-MB

Amylase

CHE

HBDH

LDH

Lipase

ACP

ALP

MDH

LAP

+ Nước tiểu

Amylase

ALC

ALP

LDH

LAP

Xét nghiệm sớm trong ngày.

Xét nghiệm sớm.

Không quá 24 h.

Xét nghiệm những giờ đầu.

7 ngày.

7 ngày.



3- 4 tuần.

3 ngày.

Trong ngày.

Trong ngày.

Một tuần.

2 ngày.

2 tuần.

2 ngày.

Xét nghiệm ngay.

2 ngày.

Chú ý:

- Xét nghiệm các chất điện giải thì không dùng muối oxalat natri, hoặc citrat

chống đông máu vì chúng làm tăng kết quả natri, giảm Ca++ máu.

- Xét nghiệm fibrinogen thì nên dùng EDTA để chống đông máu, không

dùng heparin.

23

- Thời gian bảo quản cho phép đối với huyết thanh hoặc huyết tương là 4 giờ

ở nhiệt độ phòng, 24 giờ ở 4OC.

+ Đối với các xét nghiệm enzym:

Sau khi lấy máu xong làm xét nghiệm càng sớm càng tốt, tránh làm tan máu

(thường do kỹ thuật lấy máu và ly tâm). Máu để lâu làm tăng tính thấm của màng

hồng cầu. Khi phải bảo quản mẫu bệnh phẩm cần chú ý thời gian cho phép bảo

quản huyết thanh hoặc huyết tương ở 4OC, theo bảng 1.9.

+ Khi lấy nước tiểu:

- Thông thường lấy nước tiểu giữa dòng, bỏ phần đầu để làm các xét nghiệm

định tính, trong đó có xét nghiệm 10 thông số, 2 thông số và 3 thông số nước

tiểu. Khi nghi ngờ có glucose niệu thì nên lấy nước tiểu sau bữa ăn 2 giờ.

- Nước tiểu 24h (hoặc 12h) để làm xét nghiệm định lượng một số chất, th-

ường phải thu góp vào dụng cụ đã được vô khuẩn và dùng chất bảo quản như

dung dịch thymol 10% (5ml) và kết hợp bảo quản trong lạnh. Dung dịch thymol

bảo quản để làm đa số các xét nghiệm nước tiểu (trừ 17-cetosteroid).

3.3. Xét nghiệm chuyên biệt:

Xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base.

Để làm xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base cần lấy máu đúng qui

định, đúng kỹ thuật thì mới cho kết quả chính xác. Một số yêu cầu kỹ thuật là:

- Vị trí lấy máu: lấy máu động mạch là tốt nhất. Cũng có thể lấy máu mao -

động mạch hoá ở gót chân, ngón tay hoặc dái tai đã được làm nóng lên, kết quả

cũng gần như lấy máu động mạch. Lấy máu mao - động mạch hoá đặc biệt tốt đối

với trẻ em.

Các vị trí lấy máu động mạch thường là: động mạch trụ, động mạch quay,

hoặc động mạch cánh tay.

- Dụng cụ: Lấy máu bằng dụng cụ chuyên biệt như microsampler, nó cho

phép lấy máu động mạch tránh được bọt không khí làm hưởng đến kết quả xét

nghiệm (pH, PaCO2, PaO2, SaO2...).

Lấy máu động mạch, và máu không được tiếp xúc với không khí là yêu cầu

kỹ thuật bắt buộc để đảm bảo cho kết quả xét nghiệm đánh giá trạng thái cân bằng

acid – base chính xác. Nếu máu có không khí thì pCO2, pO2 sẽ tăng cao, từ đó

24

các thông số được tính toán theo các thông số đo được bằng điện cực chọn lọc sẽ

cho kết quả sai.

- Lấy máu xong phải đo ngay trong vòng 30 phút. Muốn thế máy phải được

chuẩn trước và luôn luôn ở trạng thái sẵn sàng đo. Nếu do điều kiện không đo

ngay được phải bảo quản mẫu máu trong nước đá, nhiệt độ Ê 4OC và đo càng

sớm càng tốt.

Hình 1: Bơm tiêm chuyên biệt và bơm tiêm thường.

Bơm tiêm chuyên biệt (lấy máu xét nghiệm cân bằng

acid-base, khí máu)

Bơm tiêm

thường

25

PHẦN 2

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG

Chương 1

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH GAN

26

Gan là cơ quan có nhiều chức năng quan trọng như chuyển hóa các chất protid,

glucid, lipid; là nơi sản xuất protein (albumin, fibrinogen) cho máu; tạo bilirubin

liên hợp có vai trò khử độc ở gan... Để đánh giá chức năng gan, có thể làm nhiều xét

nghiệm, nghiệm pháp. Hiện nay, người ta thường làm một số xét nghiệm dưới

đây.

1.1. Các xét nghiệm thông thường đánh giá chức năng gan:

1.1.1. Enzym GOT, GPT huyết thanh:

GOT, GPT là 2 enzym trao đổi amin (transaminase), có nhiều ở các tổ chức

của cơ thể. Trong các enzym trao đổi amin, GOT và GPT có hoạt độ cao hơn cả

và có ứng dụng nhiều trong lâm sàng. GOT có nhiều ở tế bào cơ tim, GPT có

nhiều ở tế bào nhu mô gan.

GOT (glutamat oxaloacetat transaminase), hoặc AST (aspartat transaminase),

GPT (glutamat pyruvat transaminase), hoặc ALT (alanin transaminase).

Chúng xúc tác các phản ứng trao đổi amin sau:

AST/GOT

Aspartat + a-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat

ALT/GPT

Alanin + a-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat

Xác định hoạt độ GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy

hoại) tế bào nhu mô gan.

+ Viêm gan virut cấp:

- GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), nhưng

mức độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có vàng da, ở

tuần đầu vàng da (tăng kéo dài trong viêm gan mạn tiến triển).

- Hoạt độ GOT, GPT tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô gan bị

hủy hoại mạnh. GOT tăng hơn 10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị

tổn thương cấp tính. Nếu tăng ít hơn thì có thể xảy ra với các dạng chấn thương

gan khác.

GOT, GPT tăng cao nhất ở 2 tuần đầu rồi giảm dần sau 7- 8 tuần.

+ Viêm gan do nhiễm độc: GOT, GPT đều tăng nhưng chủ yếu tăng GPT, có thể

tăng gấp 100 lần so với bình thường. Đặc biệt tăng rất cao trong nhiễm độc rượu

cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin hoặc nhiễm độc

chất độc hóa học... Mức độ của LDH cao hơn các enzym khác: LDH > GOT >

GPT.

27

Tỷ lệ GOT/GPT > 1, với GOT tăng khoảng 7 - 8 lần so với bình thường,

thường gặp ở người bị bệnh gan và viêm gan do rượu.

+ Viêm gan mạn, xơ gan do rượu và các nguyên nhân khác: GOT tăng từ 2 -

5 lần, GPT tăng ít hơn, mức độ tăng GOT nhiều hơn so với GPT.

+ Tắc mật cấp do sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT có thể tăng tới 10 lần,

nếu sỏi không gây tổn thương gan thì GOT, GPT không tăng.

Vàng da tắc mật thì GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể; kết

hợp với alkaline phosphatase tăng hơn 3 lần so với bình thường. GOT, GPT tăng

chậm đều đến rất cao (có thể hơn 2000 U/l), sau đó giảm đột ngột trong vòng 12

- 72h thì được coi như là một tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính.

- GOT còn tăng trong nhồi máu cơ tim cấp và trong các bệnh về cơ, nhưng

GPT bình thường.

- GPT đặc hiệu hơn trong các bệnh gan.

- GOT tăng rất cao, có thể tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% trong vòng 3

ngày, giảm xuống dưới 100 U/l trong vòng 1 tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế

bào nhu mô gan. Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết.

+ Ngoài ra GOT, GPT tăng nhẹ còn gặp trong một số trường hợp có điều trị như

dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu.

Trước kia xác định hoạt độ GOT, GPT theo phương pháp Reitman, Frankel

do Severa cải tiến được biểu thị bằng mmol acid pyruvic tạo thành trong 1 giờ

dưới tác dụng xúc tác của enzym có trong 1 ml huyết thanh.

Bình thường: GOT = 1,5mmol acid pyruvic/1ml/1h.

GPT = 1,3mmol acid pyruvic/1ml/1h.

Trong lâm sàng người ta thường sử dụng chỉ số De Ritis (GOT/GPT) để xem

xét sự thay đổi của GOT, GPT và chẩn đoán, tiên lượng các bệnh gan.

Hiện nay, việc xác định GOT, GPT bằng kit và các máy bán tự động hoặc tự

động đã được rút ngắn thời gian rất nhiều (3 - 5 phút). Hoạt độ GOT, GPT xác

định (theo khuyến cáo của IFCC - Tổ chức Hóa lâm sàng Quốc tế = International

Federation Clinical Chemitry) dựa trên các phản ứng sau:

GOT

28

- cetoglutarat + Aspatat Glutamat + Oxaloacetat

MDH

Oxaloacetat + NADH + H+ Malat + NAD+

MDH là malatdehydrogenase, đo độ giảm NADH ở bước sóng 340 nm, từ đó

tính được hoạt độ enzym.

Do các hãng có các kit thuốc thử, máy khác nhau nên kết quả hoạt độ GOT,

GPT (ở 37oC) khác nhau nhưng cũng gần tương tự nhau. Ví dụ như hoạt độ

GOT, GPT ở 37OC có giá trị như bảng dưới đây (bảng 1.1).

Bảng 2.1.1: Trị số bình thường GOT, GPT huyết tương với kit của một số

công ty khác nhau:

Hãng GOT (U/l) GPT (U/l)

- Boehringer

Mannheim (Đức)

- Vipharco (Pháp)

- Roche (Nhật Bản)

- Human (Đức)

Nam < 37

Nữ < 31

< 46

Nam < 38

Nữ < 34

Nam < 42

Nữ < 32

Nam < 40

Nữ < 31

< 49

Nam 10 - 50

Nữ 10 - 35

Nam < 42

Nữ < 32

Hoạt độ GOT, GPT huyết thanh trẻ em và nam, nữ thanh niên được trình bày

ở bảng 2.1.2:

Bảng 2.1.2: Trị số bình thường GOT, GPT huyết thanh trẻ em (Theo Jacques

Wallach M.D, 1994).

Enzym gan Tuổi Giá trị bình thường (U/l, 37OC)

+ SGPT:

Trẻ em

Nam

1 - 3

4 - 6

7 - 9

10 - 11

12 - 13

14 - 15

16 - 19

10 - 13

5 - 45

10 - 25

10 - 35

10 - 35

10 - 55

10 - 45

10 - 40

10 - 30

29

Nữ 14 - 15

16 - 19

5 - 30

5 - 35

(1) (2) (3)

+ SGOT:

Trẻ em

Nam

Nữ

1 - 3

4 - 6

7 - 9

10 - 11

12 - 15

16 - 19

10 - 11

12 - 15

16 - 19

20 - 60

15 - 50

15 - 40

10 - 60

15 - 40

10 - 45

10 - 40

10 - 30

5 - 30

1.1.2. Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp huyết thanh:

Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng mô như

gan, lách, tủy xương. Cấu trúc của Hem và bilirubin, cũng như quá trình biến đổi

Hem thành bilirubin có thể trình bày theo hình 2.1.1. Quá trình biến đổi của hồng

cầu tạo bilirubin tạo được trình bày theo sơ đồ chuyển hoá bình thường của Hb

(hình 2.1.2).

30

Hình 2.1.1: Sơ đồ cấu trúc, biến đổi của Hem thành bilirubin.

31

+ Bình thường:

Bilirubin toàn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (~70%) và bilirubin

trực tiếp (~30%), có thể viết như sau:

Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT).

(<17,1 mmol/l) (<12 mmol/l) (< 5,1 mmol/l)

Bilirubin gián tiếp (còn có tên là bilirubin tự do) độc, không tan trong nước,

nó liên kết với albumin, hoặc a1-globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong

máu. Bilirubin trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic

Chuyển hóa bình thường của bilirubin

Phức hợp bilirubin với

alburnin (Bili TD/GT)

Bilirubin liên hợp với acid glucuronic

bilirubin LH

Urobilin

(Stercobilin)

Đường chính

Đường phụ

Ruột

Phân

Nước tiểu

Hồng cầu Máu Gan

Thận

Bilirubin vào gan

Hình 2.1.2: Sơ đồ chuyển hoá bình thường của

bilirubin.

32

ở gan), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc

cầu thận.

Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da.

+ Bệnh lý: xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán phân

biệt một số bệnh vàng da. Bilirubin toàn phần tăng hơn 2 lần so với bình thường

(> 42,75 mmol/l) gây nên vàng da trên lâm sàng.

- Vàng da do tắc mật:

. Alkaline phosphatase huyết tương là tiêu chuẩn tốt nhất để đánh giá tắc mật.

Nếu nó tăng hơn 5 lần bình thường thì hướng tới tắc nghẽn đường dẫn mật.

. Bilirubin trực tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin

niệu.

. Vàng da do tắc mật gặp trong tắc đường dẫn mật do sỏi, u đầu tụy, giun chui

ống mật. Trong tắc đường mật ngoài gan, bilirubin toàn phần có thể tăng dần đến

tới mức 513 - 684mmol/l (30 - 40 mg/dl).

Tăng bilirubin huyết thanh và alkaline phosphatase (ALP) có thể gặp trong

tan máu. Ngược lại, bilirubin huyết tương bình thường nhưng tăng ALP gợi ý tắc

nghẽn đường mật trong gan, hay bệnh chuyển hóa hoặc bệnh gan thâm nhiễm.

Rối loạn chuyển hóa của gan gây tăng ALP huyết tương 1,5 - 3 lần so với bình

thường.

- Vàng da do tan máu (hủy huyết):

Trong tan máu, do hồng cầu bị vỡ bilirubin tự do tăng cao, bilirubin TP huyết

tương tăng, nhưng hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường, trừ khi có kết hợp

với bệnh lý của gan.

Trong lâm sàng có thể sử dụng tỷ lệ bilirubin TT/ bilirubin TP để chẩn đoán

phân biệt:

. < 20% gặp trong tình trạng tan máu.

. 20 - 40% bệnh bên trong tế bào gan hơn là tắc nghẽn đường mật ngoài gan.

. 40 - 60% xảy ra ở cả trong và ngoài tế bào gan.

. > 50% tắc nghẽn ở bên ngoài gan hơn là bệnh ở trong tế bào gan.

. Bilirubin gián tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30 -

40 lần, thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường. Bilirubin niệu âm tính (có

urobilinogen niệu).

Vàng da do tan máu gặp trong vàng da hủy huyết ở trẻ sơ sinh (vàng da sinh lý),

sốt rét ác tính, rắn độc cắn (hổ mang) do nọc rắn có nồng độ enzym phospholipase

33

A quá cao biến đổi lecithin thành lysolecithin là một chất làm giảm độ bền của

màng, nhất là màng hồng cầu gây tan máu, gây các rối loạn chuyển hóa, nặng có

thể tử vong.

- Vàng da do tổn thương gan:

. Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng

sớm và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da; có urobilinogen niệu.

. Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT)

nên bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm.

. Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm

giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở gan.

. Trong ung thư gan bilirubin TP huyết thanh tăng rất cao có thể từ 10 đến 20 lần

so với bình thường (171- 342 mmol/l).

1.1.3. Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương:

+ Bình thường: Protein toàn phần huyết tương gồm albumin, globulin, và

fibrrinogen. Bình thường protein huyết tương = 60 - 80 g/l, trong đó albumin = 38 -

54 g/l, globulin = 26 - 42 g/l, fibrrinogen = 2 - 4 g/l. Người ta có thể dùng ph-

ương pháp điện di để phân tích và định lượng các thành phần protein huyết

thanh.

Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa

để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm giảm protein

huyết tương, giảm áp lực lọc, ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối giữa huyết

tương và dịch gian bào (phù do gan).

+ Chú ý:

Để có kết quả chính xác cần xét nghiệm huyết thanh không bị tan máu (hủy

huyết), vì nếu bị hủy huyết thì GOT, bilirubin tăng cao sẽ cho kết quả sai, ví dụ

GOT có thể tăng tới 10 lần so với bình thường.

1.1.4. Xét nghiệm định lượng amoniac (NH3) máu:

+ Bình thường, amoniac sinh ra từ các chuyển hóa, cùng với CO2, ATP tổng

hợp nên urê ở gan, urê theo máu qua thận và đào thải qua nước tiểu.

Bình thường: nồng độ NH3 máu = 6 - 30 mmol/l.

+ NH3 máu tăng cao gặp trong một số bệnh gan như:

34

- Suy gan.

- Xơ gan nặng.

- Hôn mê gan.

Xét nghiệm NH3 máu động mạch chính xác hơn máu tĩnh mạch, vì nó phản

ánh đúng nồng độ NH3 trong máu đưa tới các tổ chức, mô gây nhiễm độc, đặc

biệt gây nhiễm độc hệ thống thần kinh (não).

* Hiện nay, các xét nghiệm thường làm về enzym để đánh giá chức năng gan là:

+ ALT/GPT (Alanin transaminase/Glutamat pyruvat transaminase):

Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan.

+ GGT (Gamma glutamyl transferase):

GGT là enzym màng tế bào, có nhiều ở thận, tụy, gan, lách, ruột non. Hoạt

độ GGT ở tế bào ống thận lớn gấp 12 lần ở tụy, 25 lần ở gan, và có ở huyết t-

ương.

- Vai trò:

. Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng

ứ mật.

. Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào (tốn 3 ATP để vận chuyển 1 aminoacid

với cường độ cao, đặc biệt là acid glutamic và cystein).

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh GGT cùng với GOT, GPT còn có

tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị bệnh gan mật, đánh giá mức độ tổn

thương tế bào nhu mô gan.

- GGT tăng cao trong bệnh gan mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT, GPT.

Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT và GPT cũng tăng nhưng mức

độ tăng của GGT cao hơn với GOT, GPT.

- Trong viêm gan, xơ gan do nhiễm độc rượu, GPT và alkaline phosphatase

(ALP) tăng rất cao và là chỉ số cho biết trình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan,

tình trạng nhiễm độc do rượu.

- Tỷ lệ GGT/ALP > 5, thường gặp ở những người bị bệnh gan do rượu. GGT

tăng cao, độc lập là một xét nghiệm nhạy, thường được dùng để kiểm tra nhiễm

độc rượu.

+ CHE (Cholinesterase) huyết thanh: đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

35

Cholinesterase (CHE) xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin và

acid acetic theo phản ứng sau:

- Trong các bệnh gan (như suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với

bình thường.

- Ngoài đánh giá chức năng tổng hợp của gan, người ta còn thấy CHE thay

đổi trong một số bệnh khác như:

. CHE tăng cao trong một số bệnh thần kinh (như trầm uất, tâm thần phân liệt).

. Giảm mạnh trong ngộ độc cấp và mạn các chất độc thần kinh như Tabun,

Sarin, Soman (chất độc hóa học quân sự )…

Nếu hoạt độ của 3 enzym GPT, GGT và CHE bình thường thì có thể khẳng

định trên 98% không mắc bệnh gan.

Nếu có một loại enzym trong 3 enzym trên không bình thường thì làm thêm

3 xét nghiệm enzym sau: GOT, GLDH, ALP.

+ AST/GOT (Aspartat transaminase/Glutamat Oxaloacetat transaminase):

đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế bào nhu mô gan. Tăng cao trong viêm gan

mạn tiến triển, nhiễm độc hóa chất.

+ GLDH (Glutamat dehydrogenase):

Nó là enzym hoạt động mạnh, xúc tác phản ứng khử amin-oxy hóa trực tiếp

của acid glutamic tạo NH3 và a-cetoglutarat.

GLDH khu trú ở ty thể của tế bào nhu mô gan.

Kết quả về hoạt độ GLDH đánh giá mức độ tổn thương nặng, hủy hoại lớn tế

bào nhu mô gan.

+ ALP (Alkaline phosphatase): đánh giá mức độ ứ mật ở gan. Trong ứ mật,

ALP tăng cao hơn so với bình thường.

Bình thường: hoạt độ ALP < 280 U/l (37OC).

+ Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm khác như:

- Bilirubin TP, trực tiếp huyết tương.

- 10 chỉ tiêu nước tiểu.

- Định lượng amoniac, fibrinogen.

36

- Định lượng HBsAg, anti HBV, anti HCV...

1.2. Một số bệnh gan và các xét nghiệm sinh hoá:

Bệnh gan cấp và mạn tính: bệnh gan được phân loại tốt nhất là theo bệnh

nguyên. Sự phân loại này sẽ chính xác theo tình trạng bệnh lý của nó, chẳng hạn

như xơ gan, viêm gan, hay ứ mật, do đó những thuật ngữ viêm gan do rượu, viêm

gan virut đều phù hợp với cách phân loại này. Bên cạnh đó, thuật ngữ "còn bù"

và "mất bù" cũng được một số người sử dụng. "Còn bù" ngụ ý rằng gan có tổn

thương nhưng khả năng bù trừ của nó vẫn đảm bảo các chức năng sống của cơ thể.

Trong khi đó thuật ngữ "mất bù" có nghĩa là gan đã hoàn toàn không thể đảm

đương được những chức năng sống còn đó. Với một bệnh nhân bị bệnh lý về gan

mà vẫn xuất hiện những triệu chứng như cổ trướng, vàng da hay tổn thương não

do gan thì đều được xem như những dấu hiệu của sự mất bù. Cuối cùng những

thuật ngữ chỉ sự tiến triển của bệnh là: ác tính, cấp tính, bán cấp tính và mạn tính.

Bệnh viêm của gan được giới hạn là viêm nhu mô gan và có thể là thời gian

ngắn (cấp tính) hoặc thời gian dài (mạn tính). Nhiễm virut đặc biệt là viut viêm

gan A, B, C là những nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp của viêm gan cấp.

Trong khi rượu và acetaminophen (paracetamol) thì thường là nguyên nhân gây

nhiễm độc. Viêm gan mạn tính, được định nghĩa là viêm gan kéo dài hơn 6

tháng, có thể do virut viêm gan B và C, rượu và bệnh miễn dịch ở những cá thể

sản xuất kháng thể chống lại chính cơ thể họ (bệnh tự miễn) thì xơ gan là kết quả

của viêm gan mạn, đặc trưng bởi hình ảnh trên kính hiển vi là xơ hóa các tiểu

thùy gan. Giới hạn từ “suy gan” nghĩa là một tình trạng trên lâm sàng mà chức

năng sinh hóa của gan bị tổn thương trầm trọng và tiềm ẩn nguy cơ tử vong.

1.2.1. Viêm gan cấp và biến chứng:

Thuật ngữ "viêm gan" không đồng nghĩa là viêm gan virut. Chỉ đơn thuần nói

lên tình trạng viêm của gan mà có thể do một số nguyên nhân như virut, thuốc

(bao gồm cả rượu) và một độc tố. Tiêu chuẩn "test chức năng gan"(LFTs) cho ta

biết tình trạng viêm gan cấp đã xuất hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh và định

hướng được liệu pháp điều trị. Nhưng ngược lại vai trò của tiêu chuẩn này trong

việc đánh giá bệnh nguyên thì lại rất hạn chế. Khi bệnh nhân có tình trạng viêm

gan cấp thì điển hình đối với LFTs sẽ là:

- AST, ALT thường lớn hơn 1000 U/l (>1000 U/l).

- ALP tăng cao (, nhưng không quá 2 lần so với giới hạn cao nhất cho

phép).

- Bilirubin máu tăng () cao.

37

- Bilirubin niệu.

Nói chung, hoạt độ GOT, GPT huyết thanh tăng cao phản ánh mức độ nặng

của bệnh khi được đánh giá về mô học đối với bệnh nhân bị viêm gan do virut.

Dĩ nhiên những bệnh nhân ở giai đoạn toàn phát thường có giá trị ở mức độ cao

hơn mà có thể chấp nhận được. Những đặc điểm về viêm gan cấp do rượu, do

thuốc và do virut sẽ được trình bày theo bảng 2.1.3.

* Viêm gan virut cấp:

Viêm gan do virut là một bệnh truyền nhiễm khá phổ biến, nhiều khi để lại

hậu quả nặng nề cho sức khoẻ. Sau một thời gian ủ bệnh (phụ thuộc vào chủng

virut, sự xâm nhập), thường thấy các enzym trao đổi amin như GOT, GPT huyết

thanh tăng cao. Một số ý kiến không đúng cho rằng ở một vài trường hợp là trẻ

nhỏ bị nhiễm virut nhưng các chỉ số vẫn bình thường. Trong rất nhiều trường hợp

đặc biệt là những trẻ nhỏ thì sự tăng cao của GOT, GPT huyết thanh là dấu hiệu

duy nhất giúp ta chuẩn đoán sớm trong giai đoạn không triệu chứng. Khi những

triệu chứng đã xuất hiện thì sự tăng GOT, GPT huyết thanh đã quá rõ ràng. Khi

đó bệnh nhân bắt đầu thấy mệt mỏi, chán ăn, sốt, nước tiểu vàng đậm, phân bạc

màu, vàng da, vàng mắt, gan to mềm. Thông thường triệu chứng vàng da có xu

hướng giảm dần sau vài ngày nhưng đối với viêm gan virut A (kể cả trong giai

đoạn không triệu chứng) sẽ bước vào giai đoạn ứ mật mà minh chứng là ALP và

GGT trong máu tăng cao và có thể kéo dài nhiều tuần gây khó khăn trong chẩn

đoán. Đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi cần thiết phải siêu âm để phát hiện

những dấu hiệu tắc nghẽn đường mật. Vàng da thường giảm bớt trước khi GOT,

GPT huyết thanh trở về giá trị bình thường. Nhưng bilirubin niệu có thể hết trong

khi bệnh nhân vẫn còn vàng da.

Bảng 2.1.3: Bảng phân loại bệnh gan theo nguyên nhân.

Do virut:

Viêm gan A.

Viêm gan B.

Viêm gan C.

Viêm gan D.

Viêm gan E.

Esptein - nhiễm sắc thể

của virut. Cytomegalovirut

(một loại trong nhóm virut

Herpes).

Herpes đơn hình.

Độc tố/cảm ứng với thuốc:

Rượu.

Thuốc.

Những chất độc.

Bệnh tự miễn :

Tự miễn mạn tính (dai

dẳng) với bệnh viêm gan.

Viêm gan mật xơ cấp.

38

" Nhiễm virut lạ".

Chuyển hoá:

Haemochromatosis..(bệnh

nhiễm sắc tố sắt/bệnh tồn

trữ sắt).

Bệnh Wilson.

Bệnh di truyền tăng

bilirubin máu

Sự thiếu hụt ỏ1-

Antitrypsin.

Những xơ hoá u nang.

Rối loạn chuyển hoá

porphyrin ở gan.

Sự tắc nghẽn đường dẫn mật:

Những khối u

Do bị chẹn

Sỏi mật

Viêm xơ cứng đường dẫn

mật:

Nguyên phát.

Thứ phát.

Tắc nghẽn (bịt) đường dẫn

mật.

Mạch máu:

Hội chứng Budd – Chiari.

Chứng nghẽn tĩnh mạch

cửa.

Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch.

(1) (2) (3)

Vi khuẩn/xoắn khuẩn :

Bệnh Leptospira.

Bệnh lao (Tuberculosis).

Bệnh apxe gan có mủ.

Bệnh chưa rõ nguyên nhân. Chất dẻo mới:

Nguyên phát:

Bệnh ác tính.

Bệnh lành tính.

Thứ phát.

Đơn bào:

Bệnh Leishmania nội tạng

(Kala- azar).

Bệnh kiết lỵ do amip

(Amoebiasis)

Bệnh sốt rét (Malaria ).

Nhiều thể bệnh khác :

Bệnh gan chia vách

(polycystic liver disease).

Chứng xơ gan bẩm sinh.

Amyloid (dạng tinh bột).

Thuốc tẩy giun sán:

Giun đũa (Ascariasis).

Giun sán nhiễm từ chó

mèo (Toxocariasis).

Chlonorchis.

Sán máng

(Schistosomiasis).

Chẩn đoán phân biệt:

Chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm gan do virut và các loại viêm

gan khác mà nguyên nhân không phải do virut. Nói chung thì tiêu chuẩn LFTs

không giúp gì trong chẩn đoán phân biệt này mà cần phải đánh giá theo mô học

và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán phân biệt.

Giá trị của các GOT, GPT huyết thanh thường không tăng đồng bộ đối với

viêm gan do rượu. AST/ALT có thể lớn > 2 lần trong khi tỷ lệ đó thường < 2 đối

với viêm gan do các nguyên nhân khác. Còn đối với viêm gan ác tính thì giá trị

39

GOT, GPT huyết thanh có thể gần với giá trị tham khảo cho đến tận khi bệnh

nhân đến khám. Cần nhấn mạnh thêm rằng kết quả của LFTs có thể thay đổi rất

nhanh và nó còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Đối với typA đặc trưng

hơn còn có IgM và lymphocytes tăng trong máu. Nhưng LFTs lại không cho

phép phân biệt được các bệnh viêm gan do các chủng virut khác nhau mà cần các

test về huyết thanh học để xác định chủng virut gây bệnh. Việc cần đến các xét

nghiệm về sinh hoá và huyết thanh học còn phụ thuộc vào tình huống lâm sàng

của mỗi trường hợp nhất định. Chẳng hạn như ở trẻ em, nếu các triệu chứng lâm

sàng phù hợp với bệnh gan do lây nhiễm thì chẩn đoán lâm sàng đã có thể kết

luận đựơc. Còn ở người lớn nếu ta không thấy được sự liên quan của lây nhiễm

thì thường cần đến LFTs và xét nghiệm về huyết thanh.

+ Hậu quả của viêm gan cấp do virut:

Viêm gan cấp do virut đem đến hậu quả chính mà mỗi hậu quả đó có những

đặc tính riêng về lâm sàng và cả kết quả từ LFTs như viêm gan mạn, xơ gan và

ung thư gan.

+ Các xét nghiệm sinh hóa cần làm gồm:

- GOT, GPT huyết tương tăng nhanh, GPT tăng sớm trước khi có vàng da,

mức tăng có thể tới 2000 - 3000 U/l.

GOT, GPT giảm nhanh trong vài ngày sau khi vàng da xuất hiện và trở về

bình thường khoảng 2 - 5 tuần sau đó. Trong viêm gan kết hợp với nhiễm khuẩn

(bạch cầu tăng), GOT và GPT tăng cao thường < 200 U/l, đạt cực đại sau 2 - 3

tuần từ lúc bệnh khởi phát và trở về bình thường ở tuần thứ 5.

- GGT cũng tăng cao, nhiều khi mức tăng cao hơn cả GPT. Điều đó nói lên

GGT có ý nghĩa chẩn đoán sớm trong bệnh gan, mật.

- Trong viêm gan virut cấp, hoạt độ GPT > GOT > LDH.

- ALP và GGT tăng ít, chúng phản ánh tình trạng ứ mật nhẹ ở gan.

- CHE giảm từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4.

- Bilirubin tăng: ở giai đoạn vàng da cấp, bilirubin trực tiếp tăng, chiếm 50 - 70%.

(bình thường 25 - 30%), sau đó bilirubin gián tiếp tăng một cách tương xứng.

- Sắt huyết tương tăng.

- Điện di protein huyết tương, kết quả thay đổi như sau (hình 2.1.3):

. Albumin giảm.

. a1, a2- globulin tăng trong giai đoạn đầu, sau giảm dần.

. b-globulin tăng kéo dài.

40

. g-globulin tăng thường xuyên.

Sau 1 - 2 tuần điều trị, GOT và GPT trở về bình thường, GGT trở về bình

thường chậm nhất, nhưng khi GGT trở về bình thường sẽ cho biết tế bào nhu mô

gan đã ổn định - điều đó có gợi ý là xét nghiệm GGT còn có ý nghĩa tiên lượng,

điều trị bệnh viêm gan virut.

Sau giai đoạn vàng da của bệnh viêm gan virut cấp, nếu điều trị tốt thì sẽ

chuyển sang giai đoạn lui bệnh. Đây là giai đoạn khởi đầu cho sự hồi phục. Các

biểu hiện của giai đoạn này là:

- Tăng bài niệu.

- Bilirubin niệu giảm dần và biến mất trong khi bilirubin huyết tương vẫn còn

cao so với bình thường.

- Urobilinogen nước tiểu tăng.

- Bilirubin huyết tương tăng.

Nếu theo dõi và điều trị không tốt, viêm gan virut cấp dễ chuyển sang viêm

gan mạn.

Hình 2.1.3: Sự thay đổi protein huyết thanh trong viêm gan.

* Viêm gan do rượu:

Viêm gan do rượu rất phổ biến ở các nước phương Tây, ở các nước có nền

kinh tế phát triển và đang phát triển. Nó tồn tại như một tất yếu trong cuộc sống xã

hội ngày nay do sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố đem lại. Tác hại của rượu đối với

mỗi cá thể là khác nhau, đã có nhiều bằng chứng chỉ ra là: lượng rượu vào cơ thể

của mỗi người có ảnh hưởng đến tình trạng gây nên bệnh hay không là do cơ địa

của từng người.

+ Rượu được oxy hóa ở gan, phần lớn do enzym alcohol dehydrogenare tạo

thành dạng acetaldehyde, sau đó acetaldehyde tiếp tục được oxy hoá bởi

41

aldehyde dehydrogenare (ALDH) thành acetyl CoE A. Nicotinamid adenine

dinucleotide (NAD+) là cofactor của cả 2 quá trình đó, làm giảm NADH. Cyt

P450, CYP 2E1, cũng tham gia oxy hoá rượu nhưng với số lượng ít hơn. Sự phá

hủy gan ở những bệnh nhân lạm dụng rượu tăng lên do nhiễm độc acetaldehyde

mà hình thành Chiff base kép với những phân tử lớn khác. Khả năng oxy hóa và

khử của tế bào gan bị thay đổi bởi sự oxy hóa gốc R, là hậu quả của sự tăng tỷ lệ

chuyển NADH thành NAD+. Điều này ức chế sự oxy hóa lactat thành pyruvat ở

chỗ cần NAD+ làm cofactor. Người bệnh có khả năng nhiễm acid lactic vì sự tạo

glucose ở gan cần pyruvat làm cơ chất, do đó xuất hiện nguy cơ hạ đường máu.

Khả năng xảy ra hạ đường máu cũng tăng ở người nghiện rượu khi họ ăn kiêng vì

họ thường có lượng dự trữ glycogen thấp do thiếu dinh dưỡng.

Sự thay đổi tỷ lệ NADH/ NAD+ cũng ức chế quá trình õ - oxy hoá các acid

béo và điều khiển tổng hợp TG, làm tăng tổng hợp VLDL ở gan, chúng quá thừa

và ứ đọng lại trong gan gây thoái hóa mỡ ở gan và giải phóng vào máu.

Những triệu chứng khó chịu của sự không dung nạp rượu được khai thác để

củng cố sự kiêng rượu. Cả alcohol dehydrogenase và ALDH tùy thuộc vào sự đa

hình thái gen đã được nghiên cứu tỷ mỷ, ví dụ như là khả năng di truyền cơ sở

của tính nhạy cảm với chứng nghiện rượu và bệnh gan do rượu. Trạng thái của

alen ALDH22 mã hóa do 1 enzym với hoạt tính thủy phân giảm dẫn đến tăng

nồng độ acetaldehyd trong huyết tương sau uống rượu, điều này gây những cảm

giác khó chịu cho người uống rượu: đỏ mặt, đổ mồ hôi do đó ngăn sự lạm dụng

rượu. Disulfiram (một loại thuốc chữa nghiện rượu mạn) là 1 ức chế ALDH do

đó cũng gây ra những triệu chứng này khi uống rượu và có thể củng cố sự kiêng

rượu.

+ Các kết quả xét nghiệm hoá sinh, xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn

đoán, theo dõi điều trị viêm gan rượu thường nhận thấy là:

- Tăng GGT kết hợp với MCV (thể tích trung bình hồng cầu) > 100 hoặc tăng

riêng lẻ có giá trị chẩn đoán viêm gan do rượu.

- GOT tăng (<300U/l), nhưng GPT bình thường hoặc tăng nhẹ. Xét nghiệm

GOT, GPT có độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thấp hơn so với GGT. Tỷ số

GOT/GPT >1 kết hợp với GOT tăng (<300U/l) cho biết có khoảng 90% bệnh

nhân bị bệnh gan do rượu. Điều này phân biệt với viêm gan virut có sự tăng đồng

đều GOT và GPT.

42

- Trong viêm gan do rượu cấp, GGT thường tăng cao nhanh, mức tăng GGT

> GOT. GGT thay đổi bất thường trong viêm gan do rượu, thậm chí cả ở người

có tiền sử bệnh gan bình thường.

- Alkaline phosphatase, bilirubin huyết tương có thể bình thường hoặc tăng

nhẹ nhưng không có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu bilirubin tiếp tục tăng

trong suốt 1 tuần điều trị thì cần xem xét lại chẩn đoán.

1.2.2. Viêm gan mạn:

+ Xác định viêm gan mạn khi các triệu chứng về lâm sàng và kết quả sinh

hoá cho phép kết luận có viêm gan và bệnh kéo dài trên 6 tháng. Trên cơ sở về

mô học, bệnh viêm gan mạn được chia thành 2 dạng:

- Viêm gan mạn tiềm tàng (viêm gan mạn ổn định).

- Viêm gan mạn tiến triển (viêm gan mạn hoạt động).

Lúc đầu chỉ có các hệ thống tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gan bị viêm nhưng

sau đó lan tràn đến các nhu mô, các tế bào xung quanh tĩnh mạch bị tổn thương

và hoại tử. Đó là dấu hiệu của viêm gan mạn thể hoạt động.

+ Đối với viêm gan mạn tiềm tàng (thể ổn định) thì dấu hiệu lâm sàng rất mờ

nhạt, đôi khi được phát hiện một cách tình cờ khi làm các xét nghiệm kiểm tra

sức khoẻ hoặc ở những bệnh nhân viêm gan thể hoạt động nhưng đã đỡ và trở về

thể tiềm tàng. Thuật ngữ viêm gan mạn thể hoạt động được xem như chẩn đoán

về mô học và test labô đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán phân biệt

giữa 2 thể viêm gan mạn này.

Các enzym thường được định lượng để theo dõi viêm gan mạn tiềm tàng là

GOT, GPT, GGT và CHE. Các xét nghiệm về enzym cho biết sự diễn biến, mức

độ tổn thương tế bào nhu mô gan.

- GOT, GPT và GGT tăng vừa phải (vì nhu mô gan tổn thương nhẹ).

- ALP, GLDH, CHE ở giá trị bình thường.

- Bilirubin TP tăng nhẹ, có thể lớn hơn 17,1 mmol/l.

Nếu không uống rượu, bia và chế độ làm việc nhẹ nhàng thì bệnh có tiên

lượng tốt.

+ Viêm gan mạn hoạt động:

- Các xét nghiệm hoá sinh trong viêm gan mạn tiến triển (hoạt động) thường

thấy là:

. GOT và GPT tăng nhẹ.

. GGT và GLDH tăng mạnh phản ánh sự tổn thương nặng tế bào nhu mô gan.

43

. CHE và các enzym đông máu giảm.

. Bilirubin máu tăng.

Nếu điều trị không tốt, viêm gan mạn tiến triển dễ chuyển thành xơ gan; tiên

lượng bệnh xấu hơn. Tình trạng viêm vẫn tiếp diễn thậm chí ngay cả khi gan đã

xơ (xơ gan thể hoạt động).

- Sau khi bị viêm gan cấp mà kết quả LFTs là bất thường (đặc biệt là giá trị

của các GOT, GPT huyết thanh) như thế đã nói rõ lên quá trình tiến triển mạn

của bệnh. Bệnh nhân bị viêm gan mạn thể hoạt động không được điều trị gì thì

đều có một kết quả của LFTs hết sức đặc trưng. Điển hình là các GOT, GPT

huyết thanh tăng đáng kể từ 200 - 1000 U/l. Nếu bị nặng, tình trạng vàng da sẽ

rất rõ ràng. Trong khi đó photphatase kiềm chỉ tăng chút ít. Nhưng giá trị đó cũng

có thể thay đổi nếu như xơ gan đã từng tăng vừa phải, albumin máu giảm. Đặc

biệt cần chú ý đến các yếu tố tự miễn khi thấy albumin máu giảm globumin máu

tăng.

+ Giai đoạn điển hình của viêm gan cấp không rõ ràng trong một số trường

hợp được mô tả dưới đây:

- Viêm gan typ B và C:

Việc chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm loại virut: nếu là HBV thì người

ta dựa vào test HBsAg còn với HCV thì dựa vào test kháng HCV. Chẩn đoán

huyết thanh học HCV khó hơn nhiều so với HBV và đó cũng là vấn đề đang

được nghiên cứu nhiều. Từ thời điểm đưa ra tiêu chuẩn vàng về chẩn đoán nhiễm

HCV chính là sự phát hiện ra HCV - RNA bằng việc sử dụng chuỗi polymerase

nhưng chỉ được thực hiện ở tại ở một số labo kĩ thuật cao. Tuy nhiên đáng chú ý

là ngay cả các khu vực thành thị cũng chỉ có khoảng 1 - 2% dân số có thể là

những người mang HBV hoặc HCV. Tỷ lệ này là những người không có triệu

chứng của bệnh viêm gan mạn. Họ chỉ được xét nghiệm do bệnh lý khác không

liên quan đến bệnh gan. Việc điều trị căn bệnh này đã được thử nghiệm theo

nhiều hướng khác nhau, nhưng thực tế vẫn chưa mang lại được hiệu quả triệt để.

Trong trường hợp bị viêm gan B thì mục đích chủ yếu vẫn là khống chế sự hoạt

động của virut thông thường là interferon, cyclosferon. Vấn đề có khả quan hơn

khi chuyên gia thực hiện chuyển đổi kháng nguyên "E" thành kháng thể "E"

nhưng sự kiện này kéo theo việc xuất hiện tình trạng viêm gan cấp. Trong trường

hợp điều trị HCV bằng interferon nếu giá trị của GOT, GPT huyết thanh huyết

tương giảm thì có nghĩa là việc điều trị đã thành công. Điều trị bằng interferon có

phản ứng phụ là gây nhược năng tuyến giáp do đó cần làm thêm test chức năng

44

tuyến giáp như T3,T4, FT4 trước khi điều trị và định kỳ kiểm tra 3 tháng 1 lần

trong suốt thời gian điều trị.

Trong viêm gan mạn có 5 - 10% nguyên nhân là do có viêm gan virut B cấp.

Nhìn chung viêm gan virut B cấp có thể chia làm 3 giai đoạn:

. Giai đoạn viêm gan cấp:

Thường kéo dài 1 - 6 tháng với các triệu chứng:

GOT, GPT tăng hơn 10 lần so với bình thường.

Bilirubin bình thường hoặc tăng nhẹ.

. Giai đoạn viêm gan mạn:

Enzym gan tăng hơn 50% kéo dài cho đến trên 6 tháng, có thể đến 1 năm hoặc

nhiều hơn. Đa số các trường hợp bệnh được điều trị không tốt sẽ dẫn đến xơ gan

và suy gan.

Hoạt độ GOT, GPT tăng 2 - 10 lần so với mức bình thường.

. Giai đoạn hồi phục:

Bệnh nhân ổn định, khoẻ mạnh và hết các triệu chứng.

GOT, GPT huyết tương giảm về bình thường hoặc giảm đến giới hạn thấp.

- Chứng nghiện rượu:

Có lẽ trong 10% bệnh nhân bị viêm gan do rượu thì kết quả mô học cho thấy

có tình trạng viêm gan mạn thể hoạt động. Hiện trạng này đã có bằng chứng cho

thấy là một số trường hợp này có thể có liên quan đến việc tồn tại song song với sự

nhiễm HCV. Sự tăng cao GGT hay tăng nồng độ cồn trong máu có thể cung cấp

thông tin cho việc chẩn đoán đối với bệnh nhân luôn nói rằng không uống rượu.

Một số bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động do rượu dễ chuyển sang trạng

thái bệnh tâm thần do rượu. Xét nghiệm khá đặc hiệu để phát hiện tâm thần do

rượu là: GGT tăng rất cao, ALP, GOT, GPT huyết thanh tăng cao.

- Bệnh Willson:

Bệnh Wilson là một bệnh xơ gan do ứ đồng trong gan, biểu hiện là da của

bệnh nhân luôn xám xanh do ứ đồng trong da.

Bệnh Wilson được điều trị bằng penicillamine (loại thuốc này cho phép cải

thiện bệnh từ từ theo tiêu chuẩn LFT). Lý do sử dụng thuốc này là nó làm tăng sự

bài tiết đồng ra nước tiểu và bằng cách đó sẽ “loại đồng” ra khỏi cơ thể. Mặc dù

hiệu quả của thuốc này đối với bệnh Wilson không phải bàn cãi, nhưng hiện nay

người ta thấy rằng nồng độ đồng trong gan không thay đổi và cơ chế tác dụng

của penicillamine phức tạp hơn rất nhiều những gì người ta nghĩ ban đầu, cách

45

tốt nhất là điều chỉnh liều dùng sao cho nồng độ của đồng tự do (non-

caeruloplasmin- bound copper) dưới 100 ỡmol/l.

Việc kiểm tra protein niệu trong suốt quá trình điều trị bằng penicillamine là

rất quan trọng, vì các trạng thái đáp ứng trung gian miễn dịch rất đa dạng, có thể

xảy ra hiện tượng ngưng kết bởi penicillamine, bao gồm hội chứng thận hư và

hội chứng Goodpasture. Quá trình điều trị bệnh cần phải kéo dài và thậm chí một

sự ngắt quãng tạm thời có thể dẫn đến suy chức năng gan nghiêm trọng. Vì các

viên thuốc penicillamine không thích hợp để sử dụng và vì trẻ em khó nhớ các

triệu chứng của bệnh nên quá trình điều trị lâu dài có thể là cả một vấn đề cần

chú ý (quan tâm).

- Bệnh xơ gan trẻ em Ấn Độ:

Bệnh lý này ảnh hưởng đến trẻ em và theo như tên gọi của nó thì bệnh xơ gan

trẻ em Ấn Độ được hạn chế trong phạm vi lục địa Ấn Độ. Gan bị xơ hoá rất nặng

và nồng độ đồng ở trong mô gan tương tự như trong bệnh Wilson. Nguyên nhân

gây bệnh có lẽ có liên quan với chế độ ăn quá nhiều thức ăn chứa nhiều đồng (có

nguồn gốc từ sữa được đựng trong các vại bằng đồng) và truyền qua nhiều thế

hệ. Chất Arsenic cũng được hấp thụ theo thức ăn có nhiều đồng. Penicillamine

cũng có thể có tác dụng nếu nó được dùng trước khi bệnh tiến triển đến giai đoạn

mất bù.

- Sự thiếu hụt ỏ1- antitrypsin:

Sự thiếu hụt của glycoprotein đóng vai trò như một antiproteinase này có liên

quan với cả bệnh lý của gan và phổi. Bệnh lý này là do sự di truyền đồng tính

trạng trội và là một dạng bệnh lý kinh điển (với kiểu hình PiZZ), đặc điểm là

PAS dương tính, những hạt kháng diastase được tìm thấy trong khu vực khoảng

cửa. Sự tích lũy protein trong nguyên sinh chất dạng mạng lưới và không được

bài tiết bởi vì các amino acid đơn được thay thế. Cơ chế này làm tế bào gan bị

hủy hoại gây nên xơ gan. Bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh (hoặc được phát hiện

tình cờ) ở bất cứ thời điểm nào từ lúc còn bé cho đến già. Người ta thấy có

khoảng một phần tư các trường hợp có hội chứng viêm gan sơ sinh do thiếu hụt

yếu tố này. Sự liên quan với bệnh lý của gan rất đa dạng. Ở một vài trẻ em không

thấy có các triệu chứng lúc còn nhỏ thì có thể không tiến triển thành bệnh lý của

gan, nhưng ở một số khác thì tiến triển rất nhanh đến xơ gan và tử vong do suy

chức năng gan. Xét nghiệm định lượng nồng độ ỏ1 – antitrypsin huyết thanh thấp

hoặc không có. Tuy nhiên, nồng độ ỏ1 – antitrypsin tăng nhanh và cao có thể gặp

khi tình trạng viêm hoạt động (là kết quả của sự đáp ứng cấp tính). Vì vậy việc

xác định kiểu hình rất cần thiết đối với bất kỳ trường hợp nào khi bệnh có thể

tiến triển nghiêm trọng.

- Xơ gan mật:

46

Do nguyên nhân nào đó mà có tình trạng ứ mật mạn tính lâu ngày dẫn đến xơ

gan mật. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện vàng da, ngứa hoặc các triệu chứng

không đặc hiệu như mệt mỏi, đau tức vùng gan. Tuy nhiên trong quá trình xét

nghiệm sàng lọc thì đã phát hiện ra được nhiều trường hợp thông qua các test về

gan có tăng phosphatase kiềm.

Các test chức năng gan (LFTs) cho thấy một bức tranh về sự ứ mật hết sức

đặc trưng:

. Tăng phosphatase kiềm huyết tương,

. Tăng bilirubin máu.

. Giảm albumin...

. IgM thường tăng.

- Viêm đường mật xơ cứng (PSC):

Đây là căn bệnh đặc trưng bởi sự viêm và xơ hoá hệ thống đường mật và dẫn

đến tắc nghẽn đường mật trong gan thậm chí dẫn đến xơ gan. Với sự phát minh

ra phương pháp chụp túi mật tụy tạng nội soi nghịch hành thì việc chẩn đoán có

phần nhanh hơn. Việc chẩn đoán dựa trên hình ảnh nội soi và kết hợp với lâm

sàng sinh hoá và huyết học, đồng thời có thể biết được một số trường hợp khác

gây ra viêm đường mật xơ cứng thứ phát như sỏi đường mật hay phẫu thuật

đường mật trước đó. Viêm đường mật xơ cứng cũng được chẩn đoán sớm hơn

theo sự phát triển tự nhiên của nó, đặc biệt bằng sự phát hiện ra các giá trị bất

thường từ LFTs ở những bệnh nhân bị viêm gan đường ruột có liên quan đến

viêm gan đường mật xơ cứng với tỷ lệ > 50% các ca. Kết quả là trong giai đoạn

đầu có sự gia tăng giá trị GOT, GPT huyết thanh và ALP, sau vài năm tiến triển

dẫn đến tình trạng ứ mật nghiêm trọng với biểu hiện vàng da rất nặng, ALP

thường tăng trên 10 lần giá trị cho phép và bệnh nhân sẽ tử vong do suy chức

năng gan. Các triệu chứng lâm sàng phát triển nhanh chóng với tình trạng ứ mật

có thể chỉ ra sự phát triển của ung thư đường mật. Trường hợp này cũng thường

thấy trong lâm sàng. Trong viêm đường mật xơ cứng hầu hết các bệnh nhân đều

phát hiện tăng hàm lượng đồng trong gan và lượng đồng định lượng trong nước

tiểu cũng tăng. Tuy nhiên khác với bệnh Wilson, chất caerulophasmin và lượng

đồng huyết thanh chỉ trong giới hạn cho phép.

1.2.3. Xơ gan:

Khi bị viêm gan, đặc biệt là viêm gan mạn (hoạt động)... nếu điều trị không

có hiệu quả rất dễ chuyển sang xơ gan. Xơ gan thường có tiên lượng xấu.

+ Kết quả xét nghiệm thường nhận thấy là:

- Bilirubin thường tăng, có thể tăng trong nhiều năm, chủ yếu là tăng

bilirubin tự do (trừ trường hợp xơ gan do tắc mật thì tăng bilirubin liên hợp). Sự

47

dao động tăng, nhiều hay ít của bilirubin phản ánh tình trạng chức năng của gan.

Nồng độ bilirubin tăng cao hơn gặp ở xơ gan sau hoại tử.

- Hoạt độ GOT tăng cao (Ê 300 u/l) ở 65 - 75% số bệnh nhân xơ gan. GPT tăng,

mức tăng thấp hơn (< 200 u/l) trong 50% số bệnh nhân. Mức độ thay đổi GOT và

GPT phản ánh sự hủy hoại tế bào nhu mô gan.

- ALP tăng ở 40 - 50% số bệnh nhân.

- Protein huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Albumin huyết tương có

thể bình thường khi có sự hủy hoại nhẹ tế bào gan. Sự giảm albumin huyết tương

phản ánh sự tiến triển của cổ trướng hay xuất huyết.

- Cholesterol TP huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Giảm cholesterol

este phản ánh tình trạng giảm chức năng gan do tế bào nhu mô gan bị hủy hoại

nhiều hơn.

- Bilirubin niệu tăng, urobilinogen bình thường hoặc tăng.

- Acid uric huyết tương thường tăng.

- Cân bằng điện giải và cân bằng acid - base phản ánh sự rối loạn kết hợp khác

nhau vào một thời điểm như suy dinh dưỡng, mất nước, xuất huyết, nhiễm toan

chuyển hóa, nhiễm toan hô hấp.

+ Xơ gan do rượu:

Kết quả các xét nghiệm hoá sinh về xơ gan do rượu thường nhận thấy là:

- GOT, GPT tăng có thể tới 4 - 5 lần bình thường, mức độ tăng GOT > GPT.

- GGT tăng cao.

- GLDH tăng nhẹ.

- ALP, bilirubin có thể bình thường.

- CHE giảm.

Trong các xét nghiệm trên, chú ý xét nghiệm GGT, GLDH vì chúng phản ánh

mức độ nhiễm độc rượu và mức độ tổn thương tế bào gan.

Trong các bệnh gan người ta thấy có mối quan hệ giữa rượu và bệnh gan. Kết

quả xét nghiệm hoạt độ GGT thường tăng trong viêm gan do rượu, hồng cầu to

lên (chứng đại hồng cầu) và tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh (tăng acid

uric huyết - hyper uricemia) cũng xảy ra phổ biến. Các bệnh nhân thường phủ

nhận việc lạm dụng rượu, nhưng nếu sinh thiết gan (bệnh nhân được gây tê cục

bộ, dùng 1 kim rỗng xuyên qua da, đến gan và lấy 1 mảnh nhu mô gan, nhu mô

gan được soi trên kính hiển vi) thì sẽ tìm thấy các tiểu thùy bị tổ chức sợi xâm

lấn là hình ảnh đặc hiệu của viêm gan do rượu. Đó là dấu hiệu báo trước của xơ

gan và bệnh nhân nên kiêng rượu. Những nguyên nhân khác như viêm gan virut

48

mạn tính hoặc là bệnh tự miễn do tự kháng thể chống lại tế bào gan, có thể được

phát hiện bằng xét nghiệm máu.

+ Xơ gan sau viêm gan:

Tiên lượng bệnh nặng hơn so với xơ gan do rượu. Các xét nghiệm sinh hóa

thường thấy kết quả sau:

- GOT và GPT tăng, mức tăng GPT > GOT.

- GGT tăng, mức tăng ít hơn so với xơ gan do rượu.

- ALP tăng.

- CHE giảm.

- Có thể có vàng da do bilirubin máu tăng.

- GLDH tăng mạnh phản ánh sự hủy hoại mạnh tế bào nhu mô gan.

- Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính.

- Bilirubin có thể giảm trong một số trường hợp viêm gan hay xơ gan.

Đối với xơ gan sau viêm gan cần phải kiểm tra và theo dõi 6 tháng/1 lần các

enzym ALP, GLDH, LDH, GGT. Nếu bệnh tiến triển xấu thì 3 - 4 tháng cần

kiểm tra 1 lần.

+ Xơ gan mật:

Xơ gan mật có 2 loại: xơ gan mật nguyên phát và xơ gan mật thứ phát.

- Xơ gan mật nguyên phát:

. Các triệu chứng lâm sàng của ứ mật điển hình trong khoảng thời gian dài

(có thể kéo dài vài năm) kết hợp với tăng kháng thể IgM. Người ta dựa vào

kháng thể (của IgM) để phân biệt xơ gan mật nguyên phát và xơ gan thứ phát.

. Bilirubin bình thường ở giai đoạn sớm của ứ mật nhưng tăng ở 60% bệnh

nhân trong quá trình của bệnh và là một dấu hiệu cho chẩn đoán chắc chắn.

. Bilirubin trực tiếp tăng: 80% bệnh nhân có mức tăng cao hơn 85,5 mmol/l

(5mg/dl) và 20% bệnh nhân có tăng cao hơn 171 mmol/l (>10 mg/dl).

. Bilirubin gián tiếp bình thường hoặc tăng nhẹ.

. ALP huyết tương tăng rõ rệt ở 50% trường hợp, mức tăng > 5 lần so với

bình thường.

. ALP, GGT tăng rất mạnh phản ánh tình trạng ứ mật ở gan.

. GLDH, GOT, GPT tăng cao.

49

. 5’-nucleotidase và GGT tăng song song với ALP (5 ’-nucleotidase bình

thường: 2-15 U/l); ngoài ra còn tăng trong tắc đường dẫn mật trong và ngoài gan,

tăng trong viêm gan, chủ yếu là tăng trong trường hợp có ứ mật trong gan.

. CHE giảm ở giai đoạn muộn của bệnh.

. Cholesterol tăng rõ rệt.

- Xơ gan mật thứ phát:

Xơ gan mật thứ phát có kết hợp với viêm đường mật và ứ mật, các xét

nghiệm sinh hóa thường có kết quả như sau:

. GOT, GPT, GLDH tăng cao so với bình thường.

. ALP, GGT tăng cao.

. CHE giảm ít và có thể bình thường.

- Hội chứng tắc mật:

. Bilirubin TT tăng cao, bilirubin TP máu tăng.

. Phosphatase kiềm tăng.

. Cholesterol TP tăng.

. Bilirubin niệu dương tính, urobilinogen giảm, stercobilinogen giảm.

1.2.4. Bệnh vàng da:

Bệnh vàng da thể hiện rõ lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết tương đạt đến

50 mmol/l (3 mg/dl) tăng bilirubin huyết sắc tố khi có sự mất cân bằng giữa sản

xuất và bài tiết của nó.

+ Nguyên nhân của vàng da (bảng 2.1.4) được phân loại theo quy ước là:

- Trước gan: tăng sản xuất bilirubin (hình 2.1.4)

- Tại gan: tổn thương khả năng hấp thu liên kết hoặc bài tiết bilirubin

(hình 2.1.5).

- Sau gan: tắc nghẽn đường dẫn mật (hình 2.1.6).

Vàng da trước gan (xem hình 2.1.4) là hậu quả của việc sản xuất thừa bilirubin

sau khi tan máu. Tan máu là hiệu quả thường thấy ở các bệnh miễn dịch, các tế

bào hồng cầu có cấu trúc bất thường, hoặc là sự tan vỡ máu thoát mạch. Tan máu

nội mạch làm giảm lượng Hb vào huyết thanh mà lẽ ra ở đây nó hoặc là được

oxy hóa tăng MetHb hoặc kết hợp với haptoglobin phổ biến hơn, các hồng cầu bị

vỡ ngoài lòng mạch, giữa các thực bào, và Hb được chuyển hóa thành bilirubin.

50

Bilirubin đó chưa được liên hợp. Về phương diện cấu tạo hóa học, bilirubin liên

hợp và chưa liên hợp có thể phân biệt được.

Bảng 2.1.4: Các nguyên nhân gây vàng da (Jaundice).

Type Nguyên nhân Ví dụ lâm sàng Tần số xuất hiện

Trước gan

(prehepatic)

Tan máu Bệnh tự miễn Hb bất

thường

Hiếm gặp tùy từng

vùng

Trong gan

(intrahepatic)

Bệnh nhiễm trùng Viêm gan A, B, C Phổ biến/rất phổ

biến

Hóa chất/thuốc Acetaminophen rượu Hay gặp

Sai sót về gen (di

truyền): chuyển hóa

bilirubin

Hội chứng Gilbert

Crigler - Najjar, Dubin

- Johrson, Rotor

1/20 rất hiếm

Rất hiếm

Rất hiếm

Các sai sót về gen:

Các protein bất thường

Bệnh Wilson

ỏ1 antitrypsin

1/1000 với kiểu gen.

Tự miễn Viêm gan mạn tính tiền phát (chronic active

hepatits)

Ít gặp/hiếm

Bẩm sinh Vàng da sinh lý Rất phổ biến

Sau gan

(past hepatic)

Các đường mật trong

gan

Các loại thuốc xơ gan

mật tiên phát viêm

đường mật

Hay gặp.

Ít gặp.

Hay gặp.

Các đường mật

ngoài gan

Sỏi mật

U tụy

Ung thư đường mật.

Rất phổ biến

Ít gặp

Hiếm gặp.

+ Tan máu có thể gặp trong một số trường hợp như:

- Tan máu bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân chính là thiếu hụt ezym glucose-

6 phosphat dehyrogenase (G6PDH) xúc tác phản ứng 1 của chu trình pentose-

phosphat oxy hoá G-6 P thành 6 phosphogluconolacton, cần coenzym NADP và

giải phóng NADPH + H+. G6PDH có nhiều ở màng tế bào hồng cầu. Thiếu

coenzym khử NADPH làm tăng quá trình peroxid hoá màng tế bào, làm giảm độ

bền màng tế bào dẫn đến vỡ hồng cầu (tan máu).

- Tan máu khi bị nhiễm độc rắn cắn (rắn hổ mang, rắn lục độc). Nguyên nhân

tan máu là do trong nọc độc rắn có số lượng enzym phospholipase A cực lớn,

51

nó biến đổi lecithin thành lysolecithin (lecithin có nhiều ở màng hồng cầu).

Lysolecithin độc, làm giảm độ bền màng hồng cầu, dẫn đến tan máu hàng loạt.

- Tan máu gặp khi nhiễm độc chất độc hoá học.

Ở các trẻ sơ sinh, thường có hiện tượng vàng da sinh lý thoáng qua, cá biệt

còn thấy ở các trẻ nhỏ (premature infans?). Hiện tượng đó là do sự chưa biệt hóa

của enzyme liên quan đến sự liên hợp bilirubin. Bilirubin tự do (gián tiếp) độc

với não chưa trưởng thành, và gây ra một tình trạng bệnh lý được biết đến là

“vàng da nhân” (KernicteruD).

(Tình trạng não bị nhuộm màu và sau đó bị tổn hại vì các sắc tố mật

(bilirubin) có thể xảy ra trong các ca thiếu máu tan huyết sơ sinh nặng. Các tế

bào não chưa trưởng thành trong hạch đáy bị ảnh hưởng và khi não phát triển sẽ

gây ra một kiểu liệt não vào khoảng 6 tháng tuổi với các triệu chứng cử động

không điều hòa, điếc, rối loạn thị giác, khó khăn trong ăn uống và ngôn ngữ).

Nếu kiểm tra thấy nồng độ bilirubin huyết thanh quá cao thì để tránh

“kernicterus” cần phải dùng liệu pháp sử dụng ánh sáng cực tím làm oxi hóa và

giải độc bilirubin hoặc thay máu để lấy đi lượng bilirubin thừa.

52

+ Ý nghĩa của vàng da sơ sinh:

Khoảng 50% các em bé bình thường xuất hiện vàng da 48 giờ sau khi sinh,

với nồng độ bilirubin là 150 mmol/l (8,8 mg/dl), chủ yếu là ở dạng gián tiếp.

Kiểu vàng da sinh lý này là do thiếu tạm thời bilirubin liên hợp và kéo dài trong

10 ngày đầu tiên. Bình thường bilirubin máu cao ở dạng chưa liên hợp; nếu mức

độ nặng thì cần phải sử dụng liệu pháp ánh sáng (dùng tia cực tím để đồng phân

hóa bằng ánh bilirubin sang dạng không độc) hoặc là thay máu để ngăn chặn sự

phá hủy của nó lên não (Kernicteus). Bầm tím do khi sinh, viêm nhiễm hoặc

lượng dịch đưa vào nghèo nàn sẽ làm tăng quá mức lượng bilirubin cao trong

máu. Vàng da ở 24h đầu của cuộc đời trẻ là bất thường (bệnh lý) và đòi hỏi phải

Hồng cầu Máu Gan Thận

Vàng da trước gan (tan máu)

Bilirubin tự do

Bilirubin liên hợp


Urobilinogen

Urobilin

(Stercobili)

Ruột

Phân

Nước tiểu

Đường chính

Đường phụ

Hình 2.1.4: Vàng da trước gan.

53

kiểm tra để ngăn chặn tan máu khi vàng da sinh lý đủ nghiêm trọng đòi hỏi phải

dùng liệu pháp ánh sáng. Vàng da kéo dài muộn hơn 10 ngày là bất thường và

thường là do một sai sót bẩm sinh của chuyển hóa hoặc sự thiếu hụt cấu trúc của

các ống mật.

Vàng da tại gan phản ánh tình trạng rối loạn chức năng của tế bào gan nói

chung. Bilirubin máu cao thường kèm theo các bất thường khác về các marker

hóa sinh của chức năng tế bào gan (hình 2.1.5).

Sự tắc nghẽn của cây đường mật gây ra vàng da sau gan (hình 2.1.6).

Bilirubin huyết thanh được liên hợp và các chất chuyển hóa khác của mật khi các

acid mật tích lũy dần trong huyết tương. Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng phân

bạc màu do thiếu vắng bilin và unbilin trong phân và nước tiểu sẫm màu là do sự

có mặt của bilirubin LH tan trong nước. Khi tắc mật hoàn toàn, nước tiểu không

có bilirubin vì không có sự biến đổi bilirubin thành urobilinogen và urobilin ở

ruột do đó ở thận không có sự bài tiết urobilirogen/urobilin được tái hấp thu.

Bệnh vàng da sau gan điển hình là bệnh vàng da tắc mật. Vàng da tắc mật tắc

nghẽn gây ra bởi ung thư tụy.

Ví dụ lâm sàng: một người đàn ông 65 tuổi được đưa vào bệnh viện vì vàng

da. Ông ta không đau bụng, nhưng có nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu. Các

test chức năng gan chỉ ra: bilirubin TP 230 mmol/l (13,5 mg/dl), AST 32 U/l và

ALP 550 U/l. Xét nghiệm trong nước tiểu có bilirubin, nhưng không có urobilin.

Bệnh nhân trên có bệnh cảnh lâm sàng điển hình của vàng da tắc mật. Nồng

độ ALP tăng và AST bình thường đều phù hợp với điều này và sự thiếu vắng

urobilin trong nước tiểu chỉ ra rằng hệ thống đường mật đã bị tắc hoàn toàn. Việc

làm các chẩn đoán hình ảnh gan để tìm ra vị trí khối u chèn tắc là quan trọng;

bệnh nhân không đau chứng tỏ sỏi mật không phải là nguyên nhân. Siêu âm cho

thấy một tình trạng chèn tắc đường mật nói chung và CT-Scanner chỉ ra một khối

bất thường trong tụy. Khi mổ ra sẽ tìm thấy một khối ung thư tụy nhưng không

thể cắt bỏ được.

54

Hình 2.1.5: Vàng da tại gan.

Gan

Hồng cầu

Máu Bilirubin tự do/

Albumin

Vàng da tại gan


Urobilin (Stercobilin)

Phân

Đường chính

Đường phụ

Urobilinogen



Thận

Ruột

ALT

AST

55

Hình 2.1.6: Vàng da sau gan.

+ Các căn nguyên di truyền của vàng da:

Có một số rối loạn gen làm phá hủy việc liên hợp bilirubin hoặc sự dự trữ nó.

Hội chứng Gilbert gặp ở 5% dân số, gây ra tình trạng bilirubin tự do trong máu

cao mức độ nhẹ nên không gây hại và không có triệu chứng. Đó là vì sự khuyết

thiếu mức độ nhẹ trong hoạt động của việc dự phòng glucuronyl transferase.

Các bệnh di truyền khác của chuyển hóa bilirubin thì hiếm gặp. Hội chứng

Crigler - Najjar là hậu quả của sự vắng mặt hoàn toàn hoặc sự giảm rõ rệt liên

hợp bilirubin, gây ra một tình trạng bilirubin tự do trong máu cao mức độ nghiêm

trọng mà sẽ biểu hiện ra khi sinh; khi thiếu vắng hoàn toàn enzym, tử vong sẽ

hồng cầu máu

Thận

Ruột

Gan

Vàng dan sau gan


Bilirubin tự do/ Alburnin


ALT

GT

Đường chính

Đường phụ Nước tiểu

56

xảy ra. Hội chứng Dubin - Johnson và Rotor làm giảm sự dự trữ bilirubin liên

hợp của mật và do đó gây ra tình trạng bilirubin liên hợp trong máu cao, trường

hợp này thường nhẹ.

Tóm lại: Gan là cơ quan trung tâm trong chuyển hóa của cơ thể và liên quan

rộng rãi đến chuyển hóa của glucid, lipid, protid. Các chức năng đặc thù của gan

bao gồm chuyển hóa sắc tố Heme của máu, giải độc các hợp chất lạ nhờ hệ thống

cytochrome P450 và tổng hợp rộng rãi các loại protein. Gan cũng là cơ quan cung

cấp lượng glucose thường xuyên thông qua tổng hợp và thủy phân glycogen.

Triệu chứng phổ biến nhất của bệnh hệ thống gan mật là vàng da. Đánh giá tình

trạng gan và chức năng của nó là một phần quan trọng của các nghiên cứu lâm

sàng. Dùng một bảng của test đã biết như các test chức năng gan (LFTs) bao gồm

AST, ALT, bilirubin, alkaline phosphatase (ALP), và GGT được dùng trong chẩn

đoán phân biệt bệnh gan. Thời gian prothrobin được dùng như một marker chỉ

điểm chức năng tổng hợp của gan.

1.2.5. Bệnh gan nhiễm độc thuốc, hoá chất:

* Bình thường:

Bình thường gan là nơi xảy ra các chuyển hoá thuốc và các hoá chất độc lạ.

Enzym gan có độ đặc hiệu cơ chất thấp tạo ra một hiệu lực rộng rãi trong chuyển

hoá thuốc.

Hầu hết thuốc được chuyển hoá ở gan, trong các cơ chế chuyển hoá khác

nhau, sự chuyển hoá thuốc ở gan thường là tăng khử hydro (hydrophilicity) của

thuốc và sau đó chúng được bài tiết ra ngoài. Thường thì những chất chuyển hoá

được tạo ra có hoạt tính sinh học thấp hơn thuốc cơ chất, mặc dù vậy một vài dạng

tiền chất thuốc không hoạt động lại được chuyển hoá thành dạng hoạt động do quá

trình thoái hoá ở gan. Hệ thống chuyển hoá thuốc ở gan cần hoạt động trong một

dãy điện tử vô tận, điều này có được nhờ độ đặc hiệu của cơ chất thấp. Sự chuyển

hoá diễn ra 2 pha:

+ Pha I: thuốc trở nên “có cực” hơn do sự oxy hóa hoặc khử được xác định

bởi họ enzym oxy hoá cytochrome P450 có nhiều trong microsome gan.

+ Pha II: các enzym của hợp chất liên kết. Các nhóm chứng - đã trình bày

trong phản ứng của pha I thường là liên hợp của acid glucuronic, sulfat.

1 trong 12 họ gen mã hoá cytochrome P450 đảm nhận chức năng đáp ứng

chính với sự chuyển hoá thuốc.

Các Enzym Cyt P450 là những protein chứa Heme được đặt cùng vị trí với enzym

khử NADPH- Cytochrome P450 Reductase. Chuỗi phản ứng thủy phân bởi những

Enzym này được trình bày ở hình 2.1.7. Có 12 họ gen Cytochrome P450, 3 trong số

57

đó là CYP1, CYP2, CYP3 là đáp ứng chính với quá trình chuyển hoá thuốc. Mỗi

locus gen có nhiều alen và enzym P450 được mã hoá bởi gen CYP4A4, là gen liên

quan với sự chuyển hoá hầu hết các loại thuốc. Bệnh gan làm ảnh hưởng, rối loạn

chuyển hoá thuốc. Do đó thuốc phải được chỉ định rất cẩn thận đối với những bệnh

nhân này.

Sự tổng hợp cytochrome P450 ở gan tăng lên khi dùng một số thuốc nào đó và

những xenobiotic khác, một quá trình được gọi là cảm ứng, làm tăng tỷ lệ của

phản ứng pha I. Ngược lại những thuốc ở dạng một phức hợp liên kết bền vững

với 1 cytochrome P450 riêng biệt ức chế sự chuyển hoá của những thuốc khác là

cơ chất bình thường CytP450. Một ví dụ tốt nhất miêu tả hiện tượng đa hình thái

đó là CytP450 CYP2D6 là enzym được phát hiện đầu tiên ở 5 - 10% cá thể bình

thường có giảm sự thủy phân debrysoquine (một thuốc mạnh trị tăng huyết áp)

khi hiện tại đang dùng một số thuốc hạ huyết áp khác. CYP2D6 cũng chuyển hoá

các thuốc phổ biến thường dùng, do đó “hiện tượng đa hình thái debrysoquine”

(debri soquine polynor phism) vẫn còn đáng kể trong lâm sàng.

Hình 2.1.7: Chu trình phản ứng chuyển hoá thuốc của cytochrome P450.

* Bệnh gan do nhiễm độc thuốc, chất độc lạ (sự gây nhiễm độc gan của

thuốc):

Các thuốc tác dụng độc tính lên gan có thể thông qua sản phẩm chuyển hoá

chất độc ở gan. Sự gây độc của thuốc có thể xảy ra với tất cả các cá thể phơi

nhiễm với một thuốc nào đó đủ nồng độ gây độc. Ở một vài cá thể ở nồng độ

58

bình thường đối với người khác lại có thể gây độc hiện tượng này gọi là đặc ứng

thuốc nhiễm độc và có thể do nguyên nhân miễn dịch hoặc di truyền gen. Ví dụ:

gan bị nhiễm độc acetaminophen (paracetamol), nhiễm độc rượu.

+ Acetaminophen (paracetamol):

Paracetamol được sử dụng rộng rãi làm thuốc giảm đau, sử dụng ở liều điều

trị nó được liên kết với acid glucuronic hoặc sulfat, sau đó được bài tiết qua đường

thận. Ở liều cao hơn hai con đường này không đủ đáp ứng và acetaminophen

được oxy hoá bởi CytP450 ở gan tạo N-actylbenro quinoneimmine(NABQI) chất

này có thể tạo ra một gốc tự do trung gian peroxy hoá màng lipid, và do đó phá

hủy tế bào gan. NAPQI có thể được khử độc bằng cách liên kết với glutathion.

Khi dùng quá liều thì glutathion cũng cạn kiệt và sự gây độc tế bào gan xảy ra

như hình 2.1.8. Trong phương pháp điều trị, hợp chất sulfua N- acetyl cystein

(NAC) là chất điều khiển sự khử độc NABQI bằng con đường glutathion cùng

với lọc các gốc tự do. Nó thường được dùng làm thuốc giải độc khi ngộ độc

acetyl cystein và sau đó NAC có thể được kê cho bệnh nhân có nguy cơ tổn

thương gan.

Hình 2.1.8: Sơ đồ chuyển hoá của paracetamol.

Liên hợp với glutathione hoặc N-acetyl cysteine

glucuronide ester

N-acetyl benzoquinoneimine

(NABOI)

Góc tự do - trung gian gây

độc tế bào

Acetaminophen

Cytochrome P450

Sản phẩm chuyển hoá của cetaminophen (Paracetamol)

Sulfur ester

59

+ Rượu:

Uống nhiều rượu là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh viêm gan. Rượu có

thể gây nên viêm gan, viêm gan mạn tiến triển, xơ gan, và cũng là nguyên nhân

gây nên ung thư gan, tâm thần do nhiễm độc rượu (nguyên nhân, xét nghiệm đã

được đề cập ở trên).

Chương 2

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TUYẾN TỤY

2.1. Các xét nghiệm hoá sinh về tuyến tụy:

Hai xét nghiệm amylase, lipase huyết thanh là 2 xét nghiệm chính để đánh

giá tổn thương chức năng tuyến tụy. Lipase chỉ do tụy sản xuất, còn amylase

ngoài tụy còn do tuyến nước bọt sản xuất. Nhưng thực tế hiện nay, ở các bệnh

viện để chẩn đoán bệnh tụy thường hay làm xét nghiệm amylase ở huyết thanh và

nước tiểu.

2.1.1. Amylase huyết thanh:

Amylase là enzym xúc tác phản ứng thủy phân tinh bột, glycogen để tạo

thành các sản phẩm trung gian như các dextrin, maltose, glucose...

+ Nguồn gốc của amylase:

Ở người amylase có 2 loại:

- P-amylase có ở tụy.

- S-amylase có ở tuyến nước bọt và một số cơ quan khác (như ở phổi, buồng

trứng, niêm mạc ruột non, tổ chức mỡ...).

Bình thường amylase huyết thanh có khoảng 40% là amylase của tụy và 60%

amylase của tuyến nước bọt.

+ Các phương pháp xác định amylase:

- Trước kia, hoạt độ amylase máu, nước tiểu được xác định bằng phương

pháp Wohlgemuth. Phương pháp Wohlgemuth dựa trên phản ứng thủy phân tinh

bột của amylase; xác định độ pha loãng của amylase có trong một ml huyết thanh

hoặc nước tiểu có khả năng thủy phân hết 2mg tinh bột sau 30 phút, ở 37OC và

pH = 6,8 để suy ra hoạt độ enzym.

Bình thường:

Amylase máu = 16 - 32 đơn vị Wohlgemuth.

Amylase nước tiểu = 32 - 64 đơn vị Wohlgemuth.

60

(1 đơn vị Wohlgemuth là hoạt độ enzym có trong 1 ml huyết thanh, hay nước

tiểu thủy phân hết 1mg tinh bột trong các điều kiện xác định).

- Hiện nay người ta xác định hoạt độ amylase theo phương pháp động học theo

nguyên lý: amylase thủy phân 2 - chloro - 4nitrophenyl - maltotrioside (CNPG3)

thành 2 - chloro - 4Nitrophenyl (CNP), 2 - Chloro - 4Nitrophenyl - Maltodioside và

glucose (G), theo phản ứng sau:

Amylase

5 CNPG3 3 CNP + 2 CNPG2 + 3 G3 + 2 G

Sự giải phóng CNP từ cơ chất và sự tăng hấp thụ của nó tỷ lệ thuận với hoạt

độ amylase huyết thanh.

Hiện nay người ta dùng Kit để xác định hoạt độ amylase máu, nước tiểu. Trị

số bình thường của nó phụ thuộc vào kỹ thuật và thuốc thử (chủ yếu là cơ chất như

G3, G7). Các hãng khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau, kết quả đơn vị đều tính

là U/l. Trong đó G3 là 2 - Chloro - 4Nitrophenyl - Maltotriosid (CNPG3) và G7 là

p - Nitrophenyl - Maltoheptaoside (EPS).

+ Trị số bình thường của amylase theo cơ chất dùng trong xét nghiệm:

- Nếu cơ chất là G3: máu: < 220 U/l, nước tiểu: < 1000 U/l.

- Nếu cơ chất là G7: máu: < 90 U/l, nước tiểu: < 490 U/l.

Bảng 2.2.1: Một số giá trị bình thường của hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu

ở 370C.

Hãng Amylase huyết thanh,

huyết tương Amylase nước tiểu

- Vipharco (Pháp)- G3

- Roche (Nhật Bản)

- Human (Đức)

- BoeHringer

Mannheim (Đức)-G7

< 90 U/l

28-100 U/l

< 220 U/l

< 220 U/l

< 490 U/l (<450 U/24h)

< 460 U/l

900 U/24h

<1000 U/l (<900 U/24h)

+ Amylase huyết thanh tăng cao trong viêm tụy cấp, đặc biệt cao trong viêm

tụy cấp có hoại tử. Ngoài ra amylase huyết thanh còn tăng trong một số trường

hợp khác như:

- Đợt cấp của viêm tụy mạn.

61

- Tắc ống dẫn tụy do: sỏi hoặc u; thuốc gây co thắt đột ngột cơ vòng (như

opiat, codein, methylcholin, chlorothiazide), mức tăng amylase huyết thanh từ 2 -

15 lần so với bình thường.

- Biến chứng của viêm tụy (nang giả tụy, cổ trướng, apxe).

- Chấn thương tụy, vết thương bụng.

- Các u ác tính (đặc biệt là u phổi, u buồng trứng, u tụy, u vú...): thường tăng

hơn 25 lần so với giới hạn bình thường (điều này hiếm khi thấy ở viêm tụy).

- Suy thận tiến triển: thường tăng, thậm chí cả khi không có viêm tụy.

- Tăng tiết amylase.

- Loét dạ dày - tá tràng thủng vào tụy.

- Do sỏi, hoặc u chèn ép tắc đường dẫn của tụy.

- Ung thư tuyến tụy.

Đôi khi, trong viêm gan truyền nhiễm, amylase không có nguồn gốc tụy vào

máu tăng. Tắc ruột, xơ gan, các bệnh về thận, thiểu niệu thì amylase nước tiểu

giảm làm tăng amylase máu.

+ Amylase giảm khi tụy bị hoại tử lan rộng, ngoài ra nó còn giảm trong một

số bệnh lý như:

- Viêm tụy mạn tính.

- Viêm tụy mạn tính tiến triển.

- Xơ hóa ống dẫn tụy tiến triển.

Có nhiều tác giả cho rằng hoạt độ amylase máu tăng cao, lớn hơn 1850 u/l

thì tụy luôn có tổn thương mà tổn thương này có thể điều trị bằng phẫu thuật (hay

xảy ra nhất là sỏi đường dẫn mật), tuyến tụy mất chức năng hay chỉ là phù nề tụy.

Nếu hoạt độ amylase từ 460 - 925 U/l thì luôn luôn kết hợp với tổn thương tụy

mà tổn thương này không thể điều trị bằng phẫu thuật. Ví dụ: chảy máu tụy, hoại

tử tụy.

2.1.2. Lipase:

+ Lipase là enzym chỉ có ở tụy, có tác dụng thủy phân lipid (như triglycerid,

phospholipid), là enzym bị ức chế bởi các chất như quinin, eserin, disopropyl-

fluorophosphat và được taurocholat, glycocholat hoạt hoá.

+ Có nhiều phương pháp xác định lipase và dựa trên nguyên lý chung là

lipase tác dụng lên cơ chất, giải phóng ra acid béo tự do và được chuẩn độ bằng

dung dịch NaOH.

62

+ Lipase máu tăng cao trong một số trường hợp sau:

- Tăng cao trong viêm tụy cấp; có thể tăng duy trì trong 14 ngày sau khi

amylase máu trở về bình thường.

- Tắc nghẽn ống dẫn tụy do:

. Sỏi.

. Dùng thuốc co thắt cơ vòng gây tăng từ 12 - 15 lần so với bình thường.

. Tắc nghẽn một phần kết hợp với thuốc tăng tiết lipase.

- Ngoài bệnh tụy ra, lipase còn tăng trong một trường hợp khác như:

. Thủng hay u đường tiêu hóa, đặc biệt có liên quan với tụy.

. Tổn thương tổ chức mỡ sau chấn thương.

. Phẫu thuật và một số trường hợp xơ gan.

Lipase huyết tương luôn bình thường trong bệnh quai bị.

Trong thực tế, xét nghiệm lipase huyết tương hầu như ít được dùng trong

lâm sàng.

2.3. Một số bệnh tuyến tụy:

+ Tuyến tụy là một cơ quan, đồng thời là một tuyến nội tiết. Nó có thể sản

xuất nhiều enzym như lipase, amylase, trypsinogen, chymotrypsinogen… tham

gia tiêu hoá các chất lipid, glucid, protid trong cơ thể. Đau bụng cấp là một triệu

chứng hay gặp trên lâm sàng. Đau bụng có thể do rất nhiều nguyên nhân gây nên

trong đó có viêm tụy cấp. Trong một số trường hợp đòi hỏi phải cấp cứu kịp thời,

một số trường hợp khác lại không cần thiết và đôi khi có cả chống chỉ định việc

can thiệp vào. Vì vậy, việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây đau bụng là

một điều cực kỳ quan trong đối với người thầy thuốc trước khi đưa ra các biện

pháp y học can thiệp.

+ Các nguyên nhân gây đau bụng:

- Các trường hợp đau bụng không điển hình.

- Viêm ruột thừa cấp.

- Viêm đường dẫn mật cấp.

- Tắc ruột.

- Sỏi thận.

- U trong ổ bụng.

- Viêm tụy cấp.

- Các bệnh lý về túi thừa.

63

2.3.1. Viêm tụy cấp:

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy. Bệnh này có

thể xảy ra trong một giai đoạn ngắn. Một số tác nhân đã được xác định là nguyên

nhân chính gây viêm tụy cấp, nhưng cơ chế bệnh sinh hiện vẫn đang được làm

sáng tỏ.

+ Các nguyên nhân gây viêm tụy cấp:

- Một số nguyên nhân gây viêm tụy cấp hay gặp nhất là:

. Sỏi mật.

. Sử dụng quá nhiều rượu.

. Dùng thuốc.

. Tăng calci huyết.

. Rối loạn lipid máu.

. Chấn thương.

- Một số nguyên nhân khác có thể gây VTC, nhưng rất ít xảy ra như:

. Các nguyên nhân do virut.

. U tụy.

. Bệnh lý di truyền.

+ Tất cả các trường hợp viêm tụy cấp đều đau bụng. Triệu chứng này có thể

xảy ra từ từ hoặc bất ngờ. Hầu hết bệnh nhân đều có đau bụng lan ra sau lưng, có

buồn nôn và nôn. Triệu chứng sốt cũng thường hay xảy ra và có thể dẫn đến

shock. Trong các trường hợp đau bụng chưa rõ nguyên nhân thì viêm tụy cấp là

một trong các bệnh dễ gây nên tử vong.

Các chỉ số sinh hoá có thể thay đổi trong viêm tụy cấp bao gồm urê nước

tiểu, xuất hiện albumin niệu, hạ calci máu, tăng đường máu, thay đổi chức năng

gan... Những xét nghiệm này có thể có ý nghĩa trong quá trình dự báo trước, theo

dõi quá trình điều trị nhưng chúng không có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định

bệnh. Các xét nghiệm có giá trị trong phát hiện viêm tụy cấp bao gồm amylase,

lipase, trypsin (hoặc trypsinogen), insulin...

+ Để chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh viêm tụy cấp, hiện nay ở các bệnh viện

thông thường người ta làm một số xét nghiệm sau:

- Amylase máu:

64

Hoạt độ amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy cấp tăng rất cao so với bình

thường.

Viêm tụy cấp làm hoạt độ amylase máu tăng nhanh và cao khi bệnh khởi phát

sau 3 - 6h, tăng cao hơn 460 U/l trong vòng 8h ở 75% số bệnh nhân, có thể tăng

30 - 40 lần so với bình thường, đạt cực đại sau 20 - 30 h và có thể duy trì từ 48 -

72h. Amylase tăng cao trong viêm tụy tiến triển, thường tăng cao ở giai đoạn đầu,

giảm dần ở các giai đoạn sau.

Hoạt độ amylase huyết tương tăng cao (trên 1000 U/l) được coi như dấu hiệu

của viêm tụy cấp. Hoạt độ cao tương tự có thể gặp trong tắc nghẽn ống dẫn tụy.

Nó có xu hướng giảm sau vài ngày ở hơn 10% bệnh nhân viêm tụy cấp. Đặc biệt,

khi quá 2 ngày sau các triệu chứng khởi phát có thể gặp giá trị bình thường, thậm

chí ngay cả khi chết do viêm tụy cấp. Các giá trị amylase huyết tương bình

thường hay gặp trong viêm tụy cấp có liên quan đến rượu. Ngoài ra, amylase

cũng có thể bình thường trong viêm tụy mạn tái phát và các bệnh nhân tăng

triglycerid. Hoạt độ amylase ít thay đổi trong viêm tụy mạn không tiến triển.

Amylase huyết tương tăng từ 7 - 10 ngày sẽ gợi ý một ung thư tụy kết hợp

hay nang giả tụy.

- Amylase nước tiểu:

Tăng amylase trong nước tiểu cũng phản ánh sự thay đổi amylase huyết t-

ương trong khoảng thời gian sau 6 - 10h, thỉnh thoảng mức độ tăng amylase nước

tiểu cao hơn và kéo dài hơn amylase huyết tương. Hoạt độ enzym 24h có thể bình

thường, thậm chí ngay cả khi lấy mẫu xét nghiệm từng giờ cho giá trị tăng. Hoạt

độ amylase nước tiểu ở từng giờ có thể có hữu ích, tăng hơn 74U/l/1h.

- Định lượng nồng độ glucose máu:

Glucose máu tăng cao, glucose niệu dương tính (+). Nguyên nhân là do trong

viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose

niệu.

- Xác định hàm lượng canxi toàn phần:

Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.

Trong viêm tụy cấp: canxi TP giảm trong một số trường hợp viêm tụy cấp từ

1- 9 ngày sau khởi phát. Việc giảm này luôn luôn xảy ra khi hoạt độ amylase và

lipase trở về bình thường. Canxi giảm do lipase tụy tác dụng, các acid béo được

giải phóng và kết hợp với canxi tạo nên dạng như xà phòng canxi.

65

Ngoài các xét nghiệm trên nếu có điều kiện trang bị máy, hoá chất có thể làm

2 xét nghiệm sau:

- Lipase máu:

Xét nghiệm lipase máu nhạy hơn amylase. Nó tăng chậm hơn nhưng mức

tăng dài hơn.

. Tăng bệnh lý:

Viêm tụy cấp sau 3 ngày: lipase vẫn có thể tăng trong khi amylase lại giảm

nhanh chóng.

Viêm tụy mạn: mức tăng lipase ít hơn nhưng xét nghiệm này có tác dụng

theo dõi, kiểm tra.

. Giảm bệnh lý:

Lipase giảm mạnh ở bệnh tụy mạn tính.

- Xác định tỷ số độ thanh lọc amylase/creatinin:

Hiện nay độ thanh lọc được chú ý như một phương pháp hiện đại để xác định

chức năng thận có bình thường hay không. Phương pháp này vừa cho biết mức

độ tổn thương, vừa cho biết chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái

hấp thu của tế bào ống thận.

Bình thường màng lọc cầu thận chỉ cho một lượng ít amylase qua và đào thải

theo nước tiểu. Khi có tổn thương thận, amylase được lọc qua màng lọc cầu thận

và đào thải ra nước tiểu nhiều hơn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng, độ

thanh thải amylase/creatinin (ACR) phản ánh tốt hơn sự tăng amylase máu, nhất

là khi xét nghiệm hoạt độ amylase máu vẫn bình thường. Các tác giả cho rằng tỷ

số độ thanh thải Amylase/Creatinin hỗ trợ cho chẩn đoán viêm tụy cấp.

Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin được tính theo công thức sau:

Ca Ua x Pc

ACR = = ắắắắ 100%

Cc Pa x Uc

Trong đó:

ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).

Ca : Độ thanh thải amylase.

Cc : Độ thanh thải creatinin.

Ua : Hoạt độ amylase nước tiểu.

66

Pa : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng hoạt độ amylase máu đo ở thời

điểm đầu và cuối thời điểm 24h).

Uc : Nồng độ creatinin nước tiểu.

Pc : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo ở

thời điểm đầu và cuối 24h).

. Bình thường:

Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin (ACR ) < 5%.

. Bệnh lý: Tỷ số ACR > 5% gặp trong viêm tụy cấp (có khi ACR > 10%).

Bệnh nhân viêm tụy cấp thường có độ thanh thải ACR lớn hơn giá trị bình

thường 4 - 5 lần. Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin cùng với hoạt độ amylase

niệu có giá trị chẩn đoán cao khi bệnh nhân viêm tụy cấp đến muộn.

- Bilirubin huyết tương: có thể tăng khi viêm tụy cấp có nguồn gốc từ ống mật,

nhưng lại bình thường trong viêm tụy do rượu.

- ALP, GOT, GPT huyết tương: có thể tăng song song với bilirubin huyết

tương hơn là với amylase, lipase hay nồng độ canxi máu.

Hiện nay ở các bệnh viện, để chẩn đoán viêm tụy cấp, người ta thường làm

các xét nghiệm sau:

- Xác định hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu.

- Định lượng glucose trong máu và nước tiểu.

- Các chất điện giải trong huyết tương.

- Nước tiểu: 10 chỉ tiêu.

2.3.2. Bệnh mạn tính tuyến tụy (viêm tụy mạn, u tuyến tụy):

+ Amylase dịch tiêu hóa tăng cao so với bình thường, chiếm tới 80% trong số

bệnh nhân viêm tụy mạn.

+ Cả amylase và lipase máu tăng ở 10% bệnh nhân viêm tụy mạn.

+ I131 không bình thường ở 1/3 bệnh nhân viêm tụy mạn.

+ Nghiệm pháp dung nạp đường máu không bình thường ở 25% bệnh nhân

viêm tụy mạn.

67

2.3.3. Nang giả tụy:

+ Bilirubin trực tiếp huyết tương tăng hơn hai lần so với bình thường

(>34,2mmol/l) ở 10% bệnh nhân.

+ ALP huyết tương tăng cao ở khoảng 10% bệnh nhân.

+ Glucose máu tăng ở khoảng 10% bệnh nhân.

+ Các dấu hiệu sớm về cận lâm sàng của viêm tụy cấp được biểu hiện (dấu

hiệu này thoảng qua và không thể nhận biết ở 1/3 bệnh nhân).

68

Chương 3

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về bệnh tiểu đường (đái tháo

đường) đã được sử dụng từ năm 1979. Theo định nghĩa WHO (1994): bệnh tiểu

đường biểu hiện sự tăng mạn tính glucose máu và rối loạn chuyển hoá glucid, lipid

và protid, thường kết hợp với giảm tương đối hay tuyệt đối về tác dụng hoặc tiết

insulin. Cụ thể hơn, WHO còn có định nghĩa: bệnh tiểu đường (TĐ) là bệnh mà

chắc chắn đường máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l (126 mg/dl), khi xét nghiệm

đường máu hơn 2 lần hoặc định lượng đường máu ở bất kỳ thời điểm nào cũng lớn

hơn 11 mmol/l và đường niệu dương tính.

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, khoảng

5 - 10% dân số châu Âu có độ tuổi trên 40 mắc bệnh. Theo Nadler S.T (2001)

hiện nay ở Mỹ có khoảng 16 triệu người mắc bệnh TĐ, và hàng năm phát hiện

thêm mới khoảng 800.000 trường hợp. Hiện nay bệnh lý này đang có xu hướng

ngày càng gia tăng, nhất là đối với các nước phát triển và đang phát triển trong

đó có Việt Nam.

* Bệnh tiểu đường chia làm 2 typ: typ 1 và typ 2.

+ Typ 1 (phụ thuộc insulin ): bệnh TĐ typ 1 có một số đặc điểm sau:

- Nguyên nhân: do thiếu hoặc hầu như không có insulin do tế bào b của tụy

thiếu hoặc bị phá hủy, do đó bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào insulin. Ngoài ra cơ

chế bệnh sinh còn thấy vai trò của yếu tố miễn dịch và yếu tố di truyền.

- Chiếm tỷ lệ 10% số bệnh nhân mắc bệnh TĐ.

- Thường xảy ra ở người trẻ, dưới 40 tuổi.

- Là thể bệnh nặng, diễn biến không ổn định, thường có ceton máu tăng cao

làm máu nhiễm acid (pH máu giảm mạnh, cơ thể nhiễm acid chuyển hoá) khi

không được điều trị.

- Triệu chứng xảy ra rầm rộ như ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều…

- Có khoảng 35 - 45% bệnh nhân TĐ typ 1 có biến chứng thận, suy thận, và

biến chứng suy thận là nguyên nhân gây nên tử vong hay gặp nhất ở loại này.

+ Typ 2:

- Nguyên nhân TĐ typ 2: chưa rõ, nhưng người ta thấy có liên quan yếu tố di

truyền và yếu tố môi trường. Nguyên nhân của 2 tổn thương bệnh học chính của

69

TĐ typ 2 là sự kháng insulin và thụ thể (receptor) của insulin thiếu hụt hoặc mất

tác dụng.

- Chiếm khoảng 80 - 90% trong tổng số người mắc bệnh TĐ.

- Bệnh xảy ra ở người trên tuổi 40.

- Là một nhóm bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà

là một tập hợp các hội chứng khác nhau.

- Có đặc điểm về kết quả sinh hoá là insulin máu bệnh nhân TĐ typ 2 gần

như bình thường, có khi tăng nhẹ.

- Biến chứng của bệnh nhân TĐ typ 2 thường là các bệnh tim mạch, nguyên

nhân hàng đầu dẫn tới tử vong.

* Bệnh TĐ có thể gây biến chứng cấp, mạn tính:

+ Biến chứng cấp tính thường là những biến chứng đe doạ ngay đến tính

mạng người bệnh, có thể gây tử vong trong một vài giờ, hoặc một thời gian sau

đó nếu như không được điều trị kịp thời. Những biến chứng cấp tính này có thể

gặp một số loại chính sau:

- Hôn mê do tăng đường máu hay còn gọi là hôn mê do tăng áp lực thẩm

thấu.

- Hôn mê do nhiễm acid cetonic (acetoacetic acid, b-hydroxybutyric acid).

- Hôn mê do hạ đường máu, mà nguyên nhân làm hạ đường máu là do sử

dụng thuốc không đúng, hoặc chế độ ăn không đúng làm cho bệnh nhân TĐ hạ

đường máu và có thể gây tử vong.

- Hôn mê do nhiễm acid lactic: đây là biến chứng gây ra khi chỉ định thuốc

không đúng ở những bệnh nhân suy gan, thận, dùng các thuốc nhóm morlid.

+ Bệnh TĐ còn đưa đến các biến chứng mạn tính về tổn thương mạch máu

nhỏ, tổn thương mạch máu lớn.

- Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch. Đây là biến chứng gây

bệnh về thận, bệnh về mắt, biến chứng về thần kinh ngoại vi.

. Biến chứng gây tổn thương mắt: TĐ làm tắc mạch máu nuôi dưỡng đáy mắt,

gây tổn thương đáy mắt, gây mù loà cho bệnh nhân. Có tới 20% người mắc bệnh

TĐ typ 2 có bệnh lý về võng mạc.

. Đối với thận: do quá trình tăng đường máu trong cơ thể mạn tính, làm dày

màng lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng thận, dẫn đến suy thận. Bệnh nhân

70

phải chạy thận nhân tạo (lọc máu suốt đời) đòi hỏi chi phí nặng nề, tốn kém cho

người bệnh. Nhiều bệnh nhân TĐ có biểu hiện phù, hoặc thiếu máu.

. Tổn thương thần kinh do TĐ: là biến chứng nguy hiểm, phức tạp. Một số

tổn thương chính như bàn chân đau, tê, mất cảm giác, nguy cơ loét cao, nhiều

trường hợp bị cắt cụt chi.

- Biến chứng mạch máu lớn: hay gặp biến chứng về bệnh lý mạch vành, điển

hình hay gặp là: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch hoặc biến chứng gây đột

qụy, tổn thương gây tai biến mạch máu não…

Tổn thương thận là một biến chứng mạn tính chính của bệnh TĐ; từ bị nhẹ

là có microalbumin niệu, sau tăng dần theo thời gian mắc bệnh, nặng dần và dần

dẫn đến viêm cầu thận mạn, tới suy thận.

* Các giai đoạn tổn thương thận ở bệnh nhân tiểu đường:

Theo Mogensen. CE tổn thương thận trong quá trình phát triển ở bệnh nhân

mắc bệnh TĐ có thể chia thành 5 giai đoạn sau:

+ Giai đoạn 1: phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất

hiện microalbumin niệu (MAU) từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh

TĐ.

+ Giai đoạn 2: tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai đoạn

kém chuyển hoá hay khi có gắng sức thể lực, sau đó mức lọc cầu thận được phục

hồi trở lại bình thường. Những bệnh nhân có tình trạng tăng mức lọc cầu thận kéo

dài đe doạ sẽ phát triển bệnh thận do TĐ; thường gặp sau thời gian mắc bệnh TĐ

từ 2 - 5 năm.

+ Giai đoạn 3: bệnh thận tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, còn duy trì mức

lọc cầu thận bình thường, có thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ ở cuối giai đoạn

này. Trên 90% bệnh nhân sẽ chuyển sang bệnh thận do TĐ rõ rệt nếu như bệnh

nhân không được điều trị thích hợp. Giai đoạn này xuất hiện sau thời gian mắc

bệnh 5 - 10 năm .

+ Giai đoạn 4: bệnh nhân có biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng với protein thường

xuyên có thể phát hiện bằng các xét nghiệm thường quy. Tăng huyết áp được

thấy trong 60% trường hợp có kèm bệnh lý võng mạc, mức lọc cầu thận bị giảm.

Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 - 25 năm .

+ Giai đoạn 5: suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận có hội

chứng urê máu cao. Tăng huyết áp trong hầu hết các trường hợp và bệnh nhân có

chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì sự sống.

71

Khi nồng độ glucose máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l cần làm nghiệm pháp

tăng glucose máu để chẩn đoán xác định có bị tiểu đường hay không. Để xác định

cần phải dựa vào các tiêu chuẩn Quốc tế, ví dụ tiêu chuẩn của WHO, NDDG.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) và Hội dữ liệu ĐTĐ quốc gia Anh (National Diabetes Data Group =

NDDG) được trình bày ở các điểm dưới đây:

- Các triệu chứng của đái tháo đường + glucose huyết tương lấy ở tĩnh mạch ³

11,1 mmol/l.

- Glucose huyết tương lấy ở tĩnh mạch ³ 11,1 mmol/l ở 2 thời điểm riêng biệt.

- Các triệu chứng của đái tháo đường + 1 lần có xét nghiệm glucose máu bất

thường (> 7,8 mmol/l).

- Hai xét nghiệm glucose máu bất thường (lúc đói và sau 2h).

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán trong quá trình uống 75g glucose:

Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐ và rối loạn dung nạp glucose máu theo phương

pháp tăng đường máu theo đường uống theo bảng 2.3.1.

Bảng 2.3.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐ và rối loạn dung nạp glucose máu theo phương

pháp tăng đường máu theo đường uống.

Glucose huyết tương tĩnh mạch (mmol/L)

Nhóm Đói NP dung nạp glucose đường uống

Sau 1h Sau 2h

+ Tiêu chuẩn NDDG:

Bình thường < 6,4 & < 11,1 & < 7,8

RLDN < 7,8 & ³ 11,1 & 7,8-11,1

ĐTĐ ³ 7,8 hoặc ³ 11,1 & ³ 11,1

+ Tiêu chuẩn WHO:

Bình thường < 7,8 - & < 7,8

RLDN < 7,8 - & 7,8-11,1

ĐTĐ ³ 7,8 - hoặc ³ 11,1

+ Phân biệt:

. 1 Bệnh nhân bị stress chuyển hóa cấp tính.

. 2 Sử dụng các thuốc có tác dụng lên chuyển hóa.

. 3 Phương pháp định lượng glucose không đạt độ tin cậy.

. 4 Thầy thuốc không thỏa mãn với chẩn đoán.

72

1 Nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống: pha 75g glucose trong 250-300

ml nước, uống trong vòng 5 phút.

2 Nồng độ glucose máu toàn phần tĩnh mạch 6,7 và 10,0 mmol/l thì tương đương với

nồng độ trong huyết thanh là 7,8 và 11,2 mmol/l. 3 Tiêu chuẩn của NDDG và WHO yêu cầu cả 2 giá trị lúc đói và sau 2h để hệ thống,

ngoại trừ lúc đói nếu ³ 7,8 thì bản thân giá trị này cũng đủ chẩn đoán đái tháo đường 4 Mặc dù tiêu chuẩn của WHO không xác định nghiệm pháp dung nạp glucose bình

thường, nhưng giới hạn thường được dùng ở đây bao gồm những trường hợp không

có các tiêu chuẩn của cả ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose.

Để xác định bệnh tiểu đường, người ta thường làm một số xét nghiệm sau:

3.1. Định lượng glucose máu:

Bình thường: nồng độ glucose máu người khoẻ mạnh, lúc đói là: 4,4 - 6,1

mmol/l (0,8- 1,1 g/l).

Trước kia, định lượng đường máu (glucose máu) theo phương pháp Folin-Wu

là phương pháp định lượng không đặc hiệu dựa vào tính khử của đường cho nên

khi trong máu bệnh nhân có các chất khử khác (ví dụ: vitamin C) nó sẽ tạo nên

kết quả cao hơn nồng độ đường thực có.

Hiện nay, định lượng đường máu đặc hiệu là phương pháp enzym - màu. Đó là

phương pháp định lượng đường máu dựa trên phản ứng xúc tác của gluco - oxidase:

oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxidhydrogen (H2O2). H2O2 tác dụng

với 4-aminoantipyrine và phenol dưới xúc tác của peroxidase (POD) tạo thành chất

có màu hồng là quinoneimine và nước. Đo mật độ quang của đỏ quinoneimine ở

bước sóng 500nm sẽ tính được kết quả đường máu.

Bằng phương pháp enzym, kết quả đường máu chính xác hơn vì gluco -

oxidase là enzym oxy hóa đặc hiệu chỉ với glucose, không phụ thuộc vào các

chất khử có trong máu như phương pháp kinh điển (Folin-Wu) nên kết quả thư-

ờng thấp hơn một chút so với phương pháp Folin-Wu.

3.2. Phát hiện đường niệu và ceton niệu:

Khi làm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, kết quả cho thấy:

+ Bình thường:

- Glucose niệu (-).

- Ceton niệu (-).

73

- pH nước tiểu bình thường ở giới hạn từ 5- 8.

+ Bệnh lý: tiểu đường:

- Đường niệu (+), có nhiều khi nồng độ glucose niệu lớn hơn 1000mg/dl

( >10 g/l).

- Ceton niệu (+).

- pH nước tiểu giảm mạnh vì các thể cetonic đều là các acid mạnh (acid

acetoacetic và acid b-hydroxybutyric). Khi các thể cetonic tăng cao trong máu,

đào thải qua nước tiểu, làm cho pH nước tiểu giảm thấp hơn so với bình thường

(pH < 5).

- Tỷ trọng NT(d):

Có thể thay đổi từ 1,01 - 1,02 đối với người bình thường.

Tăng cao trong bệnh tiểu đường (d >1,030).

3.3. Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống:

Nghiệm pháp gây tăng đường máu hay nghiệm pháp dung nạp glucose được

sử dụng để giúp chẩn đoán bệnh tiểu đường.

+ Nghiệm pháp gây tăng đường máu gồm:

- Nghiệm pháp dung nạp glucose tiêm tĩnh mạch: được dùng ít hơn do tâm lý

phải lấy máu nhiều lần, không đơn giản như phương pháp uống.

- Nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống (Oral glucose tolerance

test = OGTT): đây là nghiệm pháp dễ thực hiện hơn, đơn giản hơn mà vẫn cho

kết quả chẩn đoán tin cậy.

+ Cách tiến hành:

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Làm nghiệm pháp vào buổi sáng sau 10 - 16h ăn kiêng (0,15g glucid/1 kg

thân trọng), không uống rượu, không hút thuốc lá, nghỉ ngơi hoàn toàn trong suốt

quá trình xét nghiệm. Không được làm xét nghiệm trong quá trình hồi phục đối

với các bệnh cấp tính, stress, phẫu thuật, chấn thương, mang thai, bất động đối

với bệnh nhân mạn tính. Với bệnh nhân đang nằm viện cần phải ngừng một số

thuốc ảnh hưởng tới nồng độ đường máu vài tuần trước khi làm nghiệm pháp.

Ví dụ: thuốc lợi tiểu theo đường uống, phenyltoin, thuốc ngừa thai.

74

Nghiệm pháp được dùng cho bệnh nhân có đường máu tăng nhẹ (6,1 - 7,8

mmol/l). Không chỉ định đối với các bệnh lý sau:

. Tăng đường máu rõ rệt (> 7,8 mmol/l) và kéo dài.

. Thường xuyên đường máu tăng không rõ rệt (< 6,1 mmol/l).

. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ điển hình và glucose máu > 11,1

mmol/l.

. Ở phụ nữ đang mang thai có nghi ngờ ĐTĐ (tốt nhất với họ nên để sau khi

sinh mới làm, nếu thấy thật cần thiết nên làm nghiệm pháp kiểm tra ở tuần thứ

6 - 7 của thai sản).

. ĐTĐ thứ phát (hội chứng ĐTĐ do di truyền, tăng glucose máu do hormon).

- Cho bệnh nhân uống 1,75 g (trong 4,4 ml nước)/1kg trọng lượng cơ thể.

Trước khi cho uống glucose, cho bệnh nhân đi tiểu hết và giữ lại 5 ml nước tiểu

này, đánh số mẫu 0 giờ và lấy máu đánh số mẫu máu 0 giờ. Cho bệnh nhân uống

dung dịch glucose, khi uống hết bắt đầu tính thời gian sau 1/2, 1, 2 và 3 giờ uống

glucose lấy máu và nước tiểu để định lượng và định tính glucose.

Như vậy, lấy máu và nước tiểu xét nghiệm theo thời gian:

- 0h : lần 1.

- 30’ : lần 2.

- 60’ : lần 3.

- 180’: lần 4.

+ Đánh giá kết quả:

- Bình thường:

. Glucose/0h < 6,1 mmol/l (đường máu ở mức bình thường).

. Sau 30 - 60’: nồng độ glucose máu tăng cực đại có thể đạt < 9,7 mmol/l.

. Sau 120’: trở về nồng độ < 6,7 mmol/l.

- Tiểu đường: nếu glucose máu sau 30 - 60 phút tăng cao hơn so với cùng

thời gian ở người bình thường và thời gian trở về mức ban đầu có thể từ 4 - 6 h

(chậm hơn nhiều so với người bình thường).

Để đánh giá kết quả nghiệm pháp tăng đường máu theo phương pháp uống có

thể tham khảo hình 2.3.1.

75

Hình 2.3.1: đường biểu diễn nghiệm pháp gây tăng đường máu

ở người bình thường và bệnh nhân tiểu đường.

a) Bình thường; b) Ngưỡng thận; c) Tiểu đường.

Hiện nay trong lâm sàng người ta đang sử dụng phương pháp tăng đường máu

theo phương pháp uống theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1998) đơn

giản hơn, dễ thực hiện hơn so với các phương pháp trên mà vẫn cho kết quả chẩn

đoán tin cậy.

+ Ưu điểm của phương pháp tăng đường máu hiện nay là:

- Không phải chuẩn bị bệnh nhân kỹ như trước kia, chỉ cần bệnh nhân không

ăn trước khi làm nghiệm pháp (uống glucose) 12 giờ trở lên.

- Chỉ cần lấy máu, nước tiểu 2 lần.

+ Nghiệm pháp được chỉ định:

- Glucose máu lúc đói: 6,1 -< 7, bất kỳ: 7,8 - 11,1 mmol/l

- Glucose niệu (+)

- Người có nguy cơ ĐTĐ: mẹ bị ĐTĐ khi mang thai, sinh đôi cùng trứng.

- Bệnh nội tiết có liên quan đến ĐTĐ.

+ Liều: liều glucose cho người lớn là 75g/250 - 300 ml nước, uống trong 5

phút (trước kia thường dùng 1 trong 3 liều – 50g, 75g, 100 g glucose).

+ Thời gian:

- Buổi sáng, sau 12 - 14h nhịn đói.

- Lấy máu: 2 thời điểm:

. Trước khi uống glucose (0h).

76

. Sau khi uống 2h.

+ Kết quả và lưu ý:

- TĐ khi glucose máu > 11,1 mmol/l.

- Rối loạn dung nạp glucose khi glucose máu: 7,8 - 11 mmol/l.

- Dung nạp bình thường: < 7,8 mmol/l.

Nếu kết quả xét nghiệm đủ máu lúc đói lấy vào 2 thời điểm bất kỳ lớn hơn

11,1 mmol/l thì có thể xác định là bệnh nhân bị TĐ mà không cần phải làm

nghiệm pháp tăng đường máu.

Trong lâm sàng, ngoài xét nghiệm glucose máu và niệu, người ta còn làm

các xét nghiệm định lượng fructosamin, HBA1C. Các xét nghiệm này, chúng cho

phép theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh vì chúng phản ánh nồng độ đường máu

ở khoảng thời gian dài hơn.

Hình 2.3.2: NP tăng glucose máu theo đường uống (WHO 1998).

3.4. Nghiệm pháp dung nạp insulin & xét nghiệm định lượng nồng độ insulin máu.

+ Nghiệm pháp insulin:

Tiêm insulin tĩnh mạch liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng. Dùng liều thấp hơn với

bệnh nhân bị nhược năng tuyến yên.

- Bình thường: đường máu lúc đói giảm nhanh, có thể tới khoảng 50% so với

giá trị ban đầu sau dùng insulin; đường máu giảm trong khoảng 20 - 30 phút, rồi

tăng dần về giá trị ban đầu trong khoảng 90 - 120 phút.

77

- Tăng dung nạp insulin: đường máu giảm 25% và trở về giá trị ban đầu nhanh,

gặp trong bệnh tiểu đường.

+ Định lượng insulin máu:

Nồng độ insulin máu có thể định lượng bằng các phương pháp sau:

- Phương pháp điện hoá phát quang miễn dịch (Electro Chemiluminesence

Immuno Assay = ECIA), xác định dựa trên nguyên lý định lượng theo phương pháp

Sandwich.

- Phương pháp enzym miễn dịch siêu nhỏ (Microparticle Enzym Immunoassay

= MEIA).

. Bình thường: nồng độ insulin máu: 5 - 25 mU/ml. Trong đó 1 U = 46,67

mg.

. Bệnh lý: insulin máu giảm ở bệnh nhân TĐ typ 1 không được điều trị. Tuy

nhiên có một tỷ lệ quan trọng có insulin máu bình thường hoặc tăng nhẹ gặp ở

bệnh nhân tiểu đường kháng insulin – TĐ typ 2).

Từ nghiên cứu về nồng độ insulin máu ở người khoẻ bình thường, người có rối

loạn dung nạp glucose (RLDNG = IGT) và bệnh nhân tiểu đường ở các thời điểm

khác nhau, người ta thấy có sự thay đổi kết quả về nồng độ insulin máu, nồng độ

glucose máu ở các nhóm nghiên cứu trên. Kết quả về nồng độ insulin máu ở người

bình thường, người có RLDNG và ở bệnh nhân tiểu đường ở các thời điểm khi làm

xét nghiệm tăng đường máu bằng phương pháp uống được thể hiện ở bảng 2.3.2.

Bảng 2.3.2: Nồng độ insulin máu ở người bình thường, người có RLDNG và

ở bệnh nhân tiểu đường:

Insulin (U/ml)

Đối tượng

75g OGTT - Thời gian (phút)

0 30 60 90 120 180

Bình thường 4,8 42,4 27,7 23,2 19,2 7,2

RLDNG 6,0 30,5 45,2 35,2 28,9 NT

TĐ 4,9 15,7 24,3 33,0 33,7 NT

. Ngoài ra kết quả nồng độ insulin máu có thể tăng trong một số trường hợp nh-

ư:

Béo phì...

78

Hội chứng Cushing,

Phụ nữ có thai,

Tiểu đường kháng insulin.

Kết quả về nồng độ insulin máu giúp cho thầy thuốc xác định TĐ typ nào,

tình trạng và diễn biến bệnh của bệnh nhân TĐ. ả Đây là một xét nghiệm phụ

thuộc vào trang bị máy hiện đại và trình độ cán bộ kỹ thuật. Nhưng ở bệnh viện nhỏ

thường không làm được xét nghiệm này.

Kết quả về nồng độ insulin máu xác định typ TĐ, cụ thể:

TĐ typ 1: nồng độ insulin máu giảm so với bình thường.

TĐ typ 2: nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

3.5. Fructosamin máu:

Fructosamin máu là lượng đường có trong phức hợp của glucose với albumin

theo công thức:

Albumin + Glucose = Fructosamin

Fructosamin cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trong khoảng 2 - 3 tuần

sau điều trị ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ.

Sự thay đổi nồng độ fructosamin có liên quan với sự thay đổi lượng albumin

hoặc protein huyết tương.

Xét nghiệm fructosamin có giá trị hơn xét nghiệm đường máu ở chỗ: fructosamin

không những cho biết nồng độ đường máu ở thời điểm hiện tại mà còn cho biết

mức độ ổn định đường máu của người đó từ 2 – 3 tuần trước đó.

Ở người bình thường: Fructosamin = 2,4 - 3,4 mmol/l.

Việt Nam (Đỗ Đình Hồ): 2,0 – 2,8 mmol/l.

Tiểu đường: tăng cao.

Kết quả xét nghiệm fructosamin máu dùng cho chẩn đoán và theo dõi kết quả

điều trị tiểu đường.

3.6. HbA1C (Hemoglobin glycosylat):

HbA1C là dạng kết hợp của glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70% lượng

hemoglobin được glycosyl hóa. Nồng độ HbA1C tương quan với nồng độ đường

máu trong thời gian bệnh bùng phát (khoảng 6 - 8 tuần) và từ đó cung cấp nhiều

thông tin về tăng đường máu hoặc tăng đường niệu.

Hb = HbA1 (97- 98%) + HbA2 (2-3%) + HbF (< 1%).

79

HbA1 + Glucose = HbA1C (chiếm > 70% Hb glycosyl hóa).

HbA1 + G6P = HbA1b.

HbA1 + FDP = HbA1a.

Hiện nay để góp phần điều trị tốt hơn, để giảm biến chứng mạn tính làm

cho bệnh TĐ trầm trọng hơn, nên thường xuyên làm xét nghiệm định lượng

microalbumin niệu.

3.7. Định lượng microalbumin niệu:

Định lượng microalbumin (MAU) niệu có giá trị chẩn đoán sớm biến chứng

thận ở bệnh nhân TĐ. Xét nghiệm này cho phép chẩn đoán sự tiến triển của bệnh

thận ở những bệnh nhân mắc bệnh TĐ typ 1- typ phụ thuộc vào insulin. Ở bệnh

nhân TĐ không phụ thuộc vào insulin và bệnh nhân già không TĐ, MAU được

xem như là một chỉ tiêu cho bệnh tim mạch và biến chứng thận.

Microalbumin niệu và biến chứng thận ở bệnh nhân TĐ:

- Bình thường: lượng albumin bài xuất theo NT/24h là rất nhỏ, thường rất

khó và không xác định được, coi như không có.

- Ở giai đoạn sớm của bệnh TĐ: MAU: 30 – 300 mg/ 24h. Xuất hiện MAU là

biểu hiện của tăng lọc cầu thận. Tổn thương có tính tạm thời và sẽ mất đi khi

điều trị glucose về bình thường.

- Ở giai đoạn sau của bệnh TĐ: MAU > 300 mg/24h, xuất hiện thường

xuyên, thường được phát hiện sau 5 năm khi BN được chẩn đoán bị bệnh TĐ và

có thể phát hiện được ngay khi chẩn đoán bệnh TĐ typ 2.

+ Có nhiều phương pháp định lượng MAU như:

- Dùng giấy thử Micral test.

- Phương pháp enzym miễn dịch (ELISA).

- Phương pháp miễn dịch đo độ đục (ITA).

- Phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (RIA- Radio Immuno Assay).

Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đang được sử dụng nhiều ở

một số labo nội tiết, sinh hoá ở nước ta.

+ Hiện nay để chẩn đoán bệnh tiểu đường, người ta thường làm 3 xét nghiệm:

- Glucose máu.

- Glucose niệu, ceton niệu.

- Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống.

80

Các xét nghiệm nghiệm pháp dung nạp insulin, định lượng insulin, fructosamin,

và HbA1C, microalbumin niệu đòi hỏi kỹ thuật và trang bị cao hơn nên các bệnh

viện nhỏ và vừa thường ít làm hơn.

+ Ở các bệnh viện lớn như Bạch Mai, Chợ Rẫy, TW Quân đội 108, Bệnh

viện 103, Bệnh viện Nội tiết TW... với trang bị hiện nay để chẩn đoán, điều trị

hiệu quả hơn, giảm thiểu các biến chứng cấp, mạn tính ở bệnh nhân TĐ có thể

làm một số xét nghiệm sau:

- Để phát hiện: định lượng glucose máu, glucose niệu.

- Để chẩn đoán chính xác, tìm nguyên nhân (phân biệt TĐ typ nào) khi kết

quả glucose máu cao (> 7 mmol/l), nên làm các XN:

. Nghiệm pháp tăng đường máu theo phương pháp uống (liều 75g glucose,

2 lần lấy máu).

. Nghiệm pháp insulin, định lượng insulin máu.

- Để theo dõi, phát hiện biến chứng bệnh TĐ có thể làm các XN:

. Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, trong đó chú ý kết quả 4 thông số là: tỷ

trọng (SG), glucose niệu, ceton niệu, và pH nước tiểu.

. Fructosamin máu.

. HbA1C.

. Microalbumin niệu (MAU).

81

Glucose m¸u

(≥ 7 mmol/l)

NghiÖm ph¸p t¨ng ®êng m¸u theo ph¬ng ph¸p uèng (WHO 1998, liÒu 75 g/ ngêi lín)

(≥ 7 mmol/l)

Glucose m¸u/ 0h (< 7,8 mmol/l)

Glucose m¸u/ 1h (7,8 - 11 mmol/l)

Glucose m¸u/ 2h (>11,1 mmol/l)

B×nh thêng RLDNG TiÓu ®êng

§Þnh lîng Insulin HT

Gi¶m so víi b×nh thêng B×nh thêng hoÆc t¨ng nhÑ

TiÓu ®êng typ 1 TiÓu ®êng typ 2

Ph¸c ®å ®iÒu trÞ

C¸c xÐt nghiÖm theo dâi T§

HTg: Glucose, cholesterol, TG, HDL – C, LDL - C

Níc tiÓu: 10 th«ng sè NT, Microalbumin niÖu

Hình 2.3.3: Sơ đồ các xét nghiệm hóa sinh trong chẩn đoán và theo dõi bệnh ĐTĐ.

HTg: Glucose,

cholesterol TG,

HDL – C, LDL –C

Fruetosamin, HbA1c

82

Chương 4

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH THẬN

4.1. Một số xét nghiệm hoá sinh đánh giá chức năng thận.

4.1.1. Creatinin máu và nước tiểu:

Creatinin được tạo ra ở cơ, chủ yếu từ creatinphosphat và creatin ở cơ.

Creatinin theo máu qua thận, được thận lọc và bài tiết ra nước tiểu.

+ Bình thường:

- Nồng độ creatinin huyết tương(huyết thanh): 55 - 110 mmol/l.

- Nước tiểu: 8 - 12 mmol/24h (8000 - 12000 mmol/l).

+ Xét nghiệm creatinin chủ yếu dùng để đánh giá chức năng lọc của cầu thận.

Nó tin cậy hơn xét nghiệm urê vì nó ít chịu ảnh hưởng bởi chế độ ăn, nó chỉ phụ

thuộc vào khối lượng cơ (ổn định hơn) của cơ thể.

+ Tăng creatinin (và urê) nói lên sự thiểu năng thận, giảm độ lọc của cầu thận

và giảm bài tiết của ống thận.

Trong lâm sàng, người ta thường tính toán độ thanh lọc creatinin và độ thanh

lọc urê của thận để đánh giá chức năng lọc của thận.

Độ thanh lọc (thanh thải = clearance) của một chất là số lượng “ảo” huyết tương

(tính theo ml/phút) đã được thận lọc và đào thải hoàn toàn chất đó ra nước tiểu trong

1 phút.

Độ thanh lọc của creatinin ( Ccre) được tính theo công thức sau:

U.V

Ccre =

P

Trong đó: U: Nồng độ creatinin nước tiểu (mmol/l).

P : Nồng độ creatinin huyết tương (mmol/l).

V : Lượng nước tiểu trong một phút (ml/phút), là lượng nước tiểu đong

được trong 24 giờ qui ra ml chia cho số phút trong một ngày (24 x 60 = 1440

phút). Ví dụ: Nước tiểu đong được 1,2 l/24h thì V = 1200/1440 = 0,833 ml/phút.

Đơn vị tính của độ thanh lọc là ml/phút.

- Bình thường: độ thanh lọc của creatinin ở nam cao hơn ở nữ. Cụ thể là:

Nam: 105 ml/phút (72 – 141 ml/phút)= 70 - 120 ml/phút

83

Nữ: 95 ml/phút (64 - 130 ml/phút).

- Bệnh lý:

Độ thanh lọc creatinin giảm trong một số trường hợp:

. Thiểu năng thận: mức độ giảm của độ thanh lọc creatinin tỷ lệ thuận với

mức độ thiểu năng thận, nó phản ánh tổn thương cầu thận.

. Viêm cầu thận cấp và mạn tính.

. Viêm bể thận - thận mạn; viêm bể thận - thận tái phát.

. Nhiễm urê huyết (Ccre giảm mạnh).

Ngoài ra độ thanh lọc creatinin còn giảm trong:

. Thiểu năng tim.

. Cao huyết áp ác tính.

. Dòng máu qua thận giảm, giảm áp lực lọc cầu thận.

Độ thanh lọc creatinin phản ánh đúng chức năng lọc cầu thận. Tuy nhiên nó

cũng có nhược điểm là ở điều kiện bệnh lý, trong quá trình tiến triển của suy

thận, khi nồng độ creatinin máu cao thì có sự bài tiết một phần ở ống niệu, hoặc

khi thiểu niệu, lượng nước tiểu giảm thì bị tái hấp thu.

4.1.2. Ure máu và nước tiểu:

Urê được tổng hợp ở gan từ CO2, NH3, ATP ở gan. CO2 là sản phẩm thoái

hóa của protid và từ vòng Krebs. Trong lâm sàng, xét nghiệm urê máu và nước

tiểu được làm nhiều để đánh giá chức năng lọc cầu thận và tái hấp thu ở ống

thận. Tuy nhiên, xét nghiệm này bị ảnh hưởng của chế độ ăn như khi ăn giàu đạm

(tăng thoái hóa các aminoacid) thì kết quả tăng sẽ sai lệch.

+ Bình thường:

Nồng độ urê máu: 3,6 – 6,6 mmol/l. Trong lâm sàng cho phép từ 2,5 – 7,5

mmol/l.

Nồng độ urê nước tiểu: 250 – 500 mmol/24h.

+ Bệnh lý:

Ure máu tăng cao trong một số trường hợp sau:

- Suy thận.

- Viêm cầu thận mạn.

- U tiền liệt tuyến.

84

Urê máu 1,7 – 3,3 mmol/l (10 - 20 mg/dl) hầu như luôn chỉ ra chức năng thận

bình thường.

Urê máu 8,3 – 24,9 mmol/l (50 - 150 mg/dl) chỉ ra tình trạng suy chức năng

thận nghiêm trọng.

4.1.3. Các chất điện giải (Na+, K+, Cl-, Ca TP hoặc Ca++):

* Bình thường:

Na+ = 135 - 145 mmol/l.

K+ = 3,5 - 5,5 mmol/l.

Cl- = 95 - 105 mmol/l.

Ca TP = 2,0 - 2,5 mmol/l.

Ca++ = 1,0 - 1,3 mmol/l.

* Bệnh thận:

+ Na+:

- Tăng: phù thận, ưu năng vỏ thượng thận. Nồng độ Na+ máu tăng có thể gây

nên một số thay đổi chức năng thận (hình 2.4.1).

- Giảm:

. Mất Na+ qua thận: gặp trong bệnh tiểu đường, bệnh nhân có glucose máu

cao, nhiễm cetonic máu (pH máu động mạch có thể < 7,25), đi tiểu nhiều làm

mất Na+, K+.

. Dùng thuốc lợi niệu quá nhiều, làm ức chế tái hấp thu Na+ ở tế bào ống thận.

Natri máu tăng (>150 mmol/l)

Xét nghiệm natri và áp suất thẩm thấu nước tiểu

Áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng; natri nước tiểu có thể thay đổi

(Mất nước nhiều, natri toàn phần của cơ thể bình thường)

Không đào thải nước qua thận mà qua phổi (tăng nhịp thở)

và qua da (mất nhiều mồ hôi)

Áp suất thẩm thấu NT tăng, bình thường hoặc giảm;

85

natri NT có thể thay đổi

Mất chức năng thận, đái đường, đái đường do thận

Áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng, natri nước tiểu < 10 mmol/l

(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)

Giảm đào thải qua thận, ỉa chảy ở trẻ em, mất nhiều mồ hôi

Áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm hoặc bình thường; natri NT > 20 mmol/l

(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)

Mất chức năng thận, lợi tiểu thẩm thấu (mannitol, glucose, urê)

Áp suất thẩm thấu NT giảm hoặc bình thường; natri nước tiểu >20 mmol/l

(ăn mặn, natri toàn phần cơ thể tăng)

Tăng natri bicarbonate nước tiểu, hội chứng Cushing, cường

aldosteron nguyên phát, dùng thuốc chứa natri clorua

Hình 2.4.1: Ảnh hưởng của nồng độ natri máu đối với một số chức năng thận.

+ K+:

- Tăng:

. Thiểu năng thận, vô niệu do các nguyên nhân.

. Viêm thận, thiểu năng vỏ thượng thận (bệnhAddison), làm giảm đào thải K+

qua thận.

- Giảm: mất kali theo nước tiểu khi:

. Nhiễm cetonic trong tiểu đường: lúc đầu K+ tăng vì nhiễm toan và suy thận,

sau khi điều trị bằng insulin hết nhiễm toan và bài tiết của ống thận đã tốt thì K+

lại giảm.

. Dùng thuốc lợi niệu quá nhiều làm tăng thải trừ kali theo nước tiểu.

+ Ca: giảm canxi gặp trong hội chứng thận hư (chủ yếu giảm canxi không ion

hóa gắn với protid) vì mất qua nước tiểu cùng với protein.

86

4.1.4. Protein toàn phần huyết tương:

+ Bình thường:

Protein TP huyết tương = 60 - 80 g/l.

Protein TP huyết tương phản ánh chức năng lọc của cầu thận. Bình thường,

protein có khối lượng phân tử lớn không qua được màng lọc cầu thận, nước tiểu

không có protein, hay protein niệu (-).

+ Giảm bệnh lý:

Trong lâm sàng gặp giảm protein toàn phần nhiều hơn trong các bệnh thận

khi màng lọc cầu thận bị tổn thương. Ví dụ như:

- Viêm cầu thận cấp do các nguyên nhân.

- Viêm cầu thận mạn.

- Hội chứng thận hư, đặc biệt là thận hư nhiễm mỡ.

4.1.5. Albumin:

Albumin là một trong hai thành phần chính của protein huyết thanh (albumin,

globulin).

Bình thường, albumin huyết thanh có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60%

protein toàn phần huyết thanh.

Albumin giảm mạnh trong viêm cầu thận cấp do các nguyên nhân, đặc biệt

giảm trong thận hư nhiễm mỡ. Trong hội chứng thận hư, albumin giảm nhiều so

với bình thường, chỉ còn khoảng 10 - 20 g/l.

Điện di protein huyết tương trên giấy hoặc trên gel cellulose acetate:

Đồ thị kết quả điện di protein huyết thanh bình thường và hội chứng thận hư

được trình bày ở hình 2.4.2.

87

Hình 2.4.2: Kết quả điện di protein toàn phần huyết thanh trên cellulose acetate.

Từ kết quả điện di protein huyết tương cho thấy các thành phần của protein

toàn phần huyết tương gồm albumin và globulin.

+ Bình thường:

Protein HT = Albumin (55 - 65%) + Globulin (35 - 45%).

Globulin gồm: a1, a2, b và g - globulin.

+ Bệnh lý:

Sự tăng hay giảm các thành phần của protein toàn phần huyết tương gặp

trong một số bệnh thận như:

- Albumin giảm: thận hư nhiễm mỡ, viêm thận mạn, suy dinh dưỡng, đói ăn.

- a1- globulin: tăng vừa trong viêm cầu thận cấp và mạn, viêm bể thận, thận hư.

- a2- globulin:

. Tăng ít trong viêm thận cấp và mạn, viêm bể thận.

. Tăng rất cao trong thận hư, đặc biệt trong thận hư nhiễm mỡ.

- g- globulin: tăng trong các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, viêm thận

mạn.

Bình thường tỷ lệ A/G = 1,5 - 2. Tỷ lệ này giảm trong các trường hợp thiếu

protid, tăng globulin, giảm albumin, tăng globulin trong xơ gan, viêm thận cấp.

4.1.6. Protein nước tiểu 24h:

+ Bình thường: protein trong nước tiểu = 0 - 0,2 g/24h.

+ Bệnh lý:

Protein có trong nước tiểu chủ yếu gặp trong các bệnh thận, gặp khi màng lọc

cầu thận bị tổn thương, các lỗ lọc rộng ra, protein (albumin) lọt qua.

Đặc điểm của protein niệu do bệnh thận là dai dẳng và thường > 0,3 g/l. Tăng

protein niệu gặp trong các bệnh thận như:

- Tăng cao nhất trong thận hư nhiễm mỡ: từ 10 – 30.g/24h, có thể cao hơn

(50 g/24h).

Nếu protein niệu > 2 g/24h kéo dài nhiều ngày cần theo dõi và chú ý tới hội

chứng thận hư.

- Viêm cầu thận cấp do nhiễm độc thuốc hoặc hóa chất độc.

88

- Hoại tử do thủy ngân (Hg): tăng 20 - 25 g/24h.

- Viêm tiểu cầu thận: thường lớn hơn 2 - 3 g/l.

- Viêm thận - bể thận mạn: thường thấy xuất hiện protein niệu gián đoạn, ở

mức 1 - 2 g/l.

- Suy thận.

Ngoài ra, protein niệu còn gặp trong xơ cứng thận, xung huyết thận, collagenosis,

cao huyết áp ác tính.

Nguyên nhân có protein niệu trong bệnh thận là do tổn thương màng siêu lọc

cầu thận làm tăng tính thấm cầu thận đối với protein.

4.1.7. Tỷ trọng nước tiểu:

Xác định tỷ trọng nước tiểu dựa trên sự giải phóng proton (H+) từ polyacid

với sự có mặt của các cation có trong nước tiểu. Proton (H+) được giải phóng gây

ra sự thay đổi màu của chất chỉ thị bromothymol bleu từ xanh đến xanh lục rồi

tới vàng. Cường độ màu tỷ lệ tỷ trọng NT.

Tỷ trọng NT bình thường: 1,01 - 1,020 (nước tiểu 24h của người lớn ăn uống

bình thường có tỷ trọng từ 1,016 - 1,022).

Xét nghiệm này nhạy với các giai đoạn sớm của giảm chức năng thận, nhưng

một kết quả bình thường cũng không thể loại trừ các bệnh lý khác của thận. Nó

không chính xác trong các trường hợp mất cân bằng nước - điện giải nghiêm

trọng, chế độ ăn kiêng ít protein, chế độ ăn nhạt, các bệnh mạn tính của gan, phụ

nữ mang thai…

4.2. Một số bệnh về thận:

4.2.1. Suy thận cấp:

+ Giai đoạn sớm:

- Thiểu niệu (< 50ml/ngày) trong vòng < 2 tuần, vô niệu hơn 24h thường không

xảy ra.

- Urê máu tăng < 8,3 mmol/l/ngày.

- Creatinin máu tăng.

- Có thể xảy ra hạ canxi máu.

- Có thể xảy ra amylase và lipase máu tăng mà không kèm theo viêm tụy.

- Nhiễm toan chuyển hóa.

+ Tuần thứ 2:

89

- Nước tiểu trở nên trong hơn sau vài ngày kể từ khi khởi phát suy thận cấp,

số lượng nước tiểu hàng ngày cũng tăng.

- Urê máu tiếp tục tăng trong vòng vài ngày sau.

- Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tiếp tục tăng.

- Kali máu tăng (mô tổn thương giải phóng kali, thận mất chức năng thải kali

theo đường niệu, toan chuyển hóa…). Khi kali máu lớn hơn 9 mmol/l thì xuất

hiện những thay đổi trên điện tim.

+ Giai đoạn đa niệu:

- Một lượng lớn kali được đào thải làm giảm nồng độ kali máu.

- Nồng độ natri trong nước tiểu 50 - 70 mmol/l.

- Natri và chlor huyết tương có thể tăng.

- Tăng canxi máu có thể gặp ở một số bệnh nhân có tổn thương cơ.

4.2.2. Suy thận mạn:

+ Urê và creatinin máu tăng; chức năng thận bị giảm sút.

+ Mất khả năng cô đặc của thận (hay đi tiểu đêm, đa niệu, uống nhiều nước) là

những biểu hiện sớm của sự suy giảm chức năng thận.

+ Những bất thường trong nước tiểu thường được phát hiện đầu tiên. Có thể

là protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ hạt, trụ trong.

+ Natri máu giảm: việc giảm Na+ máu thường kèm theo tăng Na+ trong

nước tiểu.

+ Kali máu tăng.

+ Nhiễm toan (do giảm đào thải NH4+ và mất nhiều bicarbonat).

+ Canxi máu giảm (do giảm albumin máu, tăng phosphat máu, giảm hấp thu

canxi ở ruột…).

+ Phosphat máu tăng khi độ thanh thải creatinin giảm xuống khoảng

25ml/phút.

+ Magie máu tăng khi mức lọc cầu thận giảm < 30 ml/phút.

+ Tăng acid uric máu, thường nhỏ hơn 595 mmol/l. Hiếm khi xảy ra bệnh

Gout thứ phát. Nếu có các triệu chứng lâm sàng của bệnh Gout và tiền sử gia

đình có người bị Gout hay nồng độ acid uric máu lớn hơn 595 mmol/l thì phải

loại trừ bệnh Gout nguyên phát do thận.

+ Creatinekinase (CK) máu có thể tăng.

90

+ Tăng triglycerid, cholesterol, VLDL: thường thấy trong suy thận.

4.2.3. Hội chứng thận hư:

+ Hội chứng thận hư được đặc trưng bởi:

- Protein niệu thường lớn hơn 4,5g/24h, thường là albumin niệu ở trẻ em bị

thận hư nhiễm mỡ.

- Albumin máu giảm (thường giảm dưới 25 g/l).

- Protein máu giảm (giảm dưới 50 g/l).

- Tăng lipid máu: cholesterol máu (tự do và ester) tăng cao, tăng phospholipid,

triglycerid, LDL…

- a2 và b-globulin tăng, g-globulin giảm, a1 bình thường hoặc giảm. Nếu g

tăng thì loại trừ bệnh hệ thống (hình 2.4.2).

- Hồng cầu niệu có thể gặp ở 50% bệnh nhân nhưng nó không phải là triệu

chứng chủ yếu trong hội chứng thận hư. Có thể có trụ trong hay trụ hạt trong

nước tiểu.

+ Nguyên nhân gây hội chứng thận hư:

- Do bệnh của thận:

. Viêm cầu thận mạn (> 50% bệnh nhân).

. Thận hư nhiễm mỡ (10% ở ngời lớn, 80% ở trẻ em).

- Ngoài nguyên nhân do thận, còn có nguyên nhân về bệnh hệ thống, bệnh

mạch máu, bệnh truyền nhiễm và một số bệnh lý ác tính.

4.2.4. Viêm cầu thận cấp ở trẻ em:

+ Viêm cầu thận cấp ở trẻ em là biến chứng của nhiễm khuẩn vi b-hemolytic

streptococci nhóm A:

- Viêm họng.

- Sự xuất hiện của Streptococci trong máu.

Thường phát hiện sau 7 - 21 ngày kể từ khi nhiễm b-hemolytic streptococci.

+ Xét nghiệm nước tiểu thấy có:

- Hồng cầu niệu: đại thể hoặc vi thể: hồng cầu niệu vi thể có thể xảy ra trong

suốt thời kỳ khởi phát triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và sau đó

xuất hiện lại với viêm cầu thận trong 1 - 2 tuần. Nó kéo dài 2 - 12 tháng, thường

là 2 tháng.

91

- Protein niệu thường nhỏ hơn 2 g/24h (có thể < 6 - 8 g/24h). Protein niệu có

thể biến mất trong khi hồng cầu và bạch cầu niệu vẫn còn.

- Thiểu niệu.

+ Xét nghiệm máu thấy:

- Có thể có thiếu máu nhẹ.

- Protein máu bình thường; có thể giảm nhẹ albumin và a2-globulin; b và

g-globulin đôi khi cũng giảm.

- Cholesterol máu có thể tăng.

- Bổ thể huyết tương giảm trong vòng 24h trước khi triệu chứng hồng cầu

niệu xuất hiện và tăng đến giá trị bình thường trong vòng khoảng 8 tuần khi hồng

cầu niệu đã giảm.

- Kháng thể kháng màng đáy cầu thận xuất hiện trong máu khoảng 50%

bệnh nhân.

Chương 5

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH

VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU & BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

5.1. Lipid và lipoprotein:

5.1.1. Các lipd:

Lipid là thuật ngữ được dùng để chỉ các chất, hoặc hợp chất là este hoặc amid

của acid béo. Về mặt chức năng chúng có chung một đặc tính là tan trong các

dung môi hữu cơ và hầu nhưng không tan trong nước. Chúng có thể được chia

thành glycerid (triglycerid...), các steroid (gồm cholesterol, các acid béo) hoặc

các chất chứa các acid béo như các phospholipid, và các eicosanoid, các vitamin

tan trong dầu (A,D,E và K), và các sphingolipid (bảng 2.5.1).

Bảng 2.5.1: Các loại lipid chính và chức năng chính của chúng.

Tên Lipid Chức năng

Cholesterol Thành phần cấu trúc của các màng. Tiền chất để tổng

hợp acid mật và steroid.

Các acid béo Nguồn năng lượng.

Các triglycerid Nguồn năng lượng dự trữ.

92

Các phospholipid Thành phần cấu trúc của màng.

Các eicosanoid Đa dạng, bao gồm các tác động lên sự đông máu, co phế

quản và mạch, sự sinh sản.

Các sphingolipid Hệ thần kinh trung ương, các chất của nhóm máu.

Các vitamin tan trong dầu

- Vitamin A

- Vitamin D

- Vitamin E

- Vitamin K

Thị giác.

Sự ổn định canxi nội môi và duy trì sự bền vững của

xương.

Chức năng thần kinh; kháng oxy hoá.

Các yếu tố đông máu.

+ Cholesterol:

Cholesterol là steroid chính của con người, có mặt trong tất cả các tế bào và

hầu hết các dịch trong cơ thể. Trong cơ thể cholesterol chủ yếu ở dạng tự do

(chưa este hoá), chính dạng này là thành phần cấu trúc của các màng tế bào. Các

cholesterol este trong tế bào bình thường là kho dữ liệu và xuất hiện trên vi thể là

các giọt ở bên trong tế bào. Cholesterol có trong chế độ ăn nhưng hầu hết có

trong cơ thể người. Cholesterol đóng vai trò là một tiền chất để tổng hợp các

hormon steroid (các hormon sinh dục, hormon tuyến thượng thận và vitamin D)

và các acid mật, muối mật.

+ Các acid béo:

Các acid béo thích hợp với dinh dưỡng của người là các acid béo chuỗi dài

(C12 - C20) có số carbon chẵn. Chúng gồm acid béo bão hoà (như acid palmitic-

16C, acid stearic -18 C) và acid béo chưa bão hoà 1 - 4 liên kết đôi (ví dụ: oleic-

18C, 1 nối đôi; 2 liên kết đôi như acid linoleic 18C; 3 liên kết đôi - linolenic

18C, 4 liên kết đôi - acid arachidonic). Trong chế độ ăn nói chung, các acid

béo bão hoà có nguồn gốc từ động vật (mỡ động vật) và các acid béo chưa bão

hoà có nguồn gốc từ thực vật (dầu thực vật). Các acid béo được oxi hoá để cho

năng lượng thông qua quá trình õ - oxi hoá, quá trình này là sự phân cắt chuỗi

liên tiếp, mỗi lần tạo nên sản phẩm là acetyl - CoA.

+ Các triglycerid:

Các triglycerid có trong chế độ ăn được thủy phân ở ruột nhờ các lipase của

tụy thành các acid béo và các monoacylglycerol. Các sản phẩm này bị este hoá

trong tế bào ruột, và sau đó kết hợp thành các chylomicron. Các vị trí chính của

sự tổng hợp TG nội sinh là gan và mô mỡ. TG trong mô mỡ là nguồn dự trữ năng

93

lượng chủ yếu của cơ thể. Từ đây, các acid béo được biến đổi nhờ hoạt động của

một lipase (được hormon là glucagon, adrenalin hoạt hoá và bị ức chế bởi insulin).

+ Các phospholipid (PL):

Giống như các TG, thành phần các PL gồm glycerol, hai gốc acid béo và gốc

phosphat... Do đó các PL có cả vùng (cực) ưa nước (nhóm phosphat) và cực kỵ

nước (các acid béo), điều này giải thích cho vị trí chúng trên bề mặt các phân tử

LP và trong cấu trúc 2 lớp lipid kép của các màng tế bào.

+ Các eicosanoid:

Nhóm này gồm các prostaglandin, các thromboxan và các prostacyclin, lấy tên

từ các acid béo 20C (eicosa-) mà từ các acid này chúng được tạo thành.

Các prostaglandin gồm một vòng cyclopetan và cấu trúc khác nhau của vòng

này tạo thành các loại protaglandin khác nhau. Các thromboxan là các eicosanoid

cung cấp O2, liên quan chặt chẽ với các prostaglandin. Giới hạn tốc độ của sự

tổng hợp cả 2 nhóm chất này là sự giải phóng các acid béo từ các phospholipid

gián tiếp qua phospholipase A2. Tiền chất chủ yếu của các prostaglandin là acid

arachidonic (20C, 4 liên kết đôi, eicosatetraenoic acid). Trong các tiểu cầu, do

hoạt động xúc tác của TXA2 synthase tạo ra sản phẩm cuối cùng của con đường

tổng hợp là thromboxan A2 (TXA2), trong khi ở thành động mạch prostacyclin

(PGI2) synthase dẫn tới sự tạo thành PGI2 . PGI2 và TXA2 hoạt động đối lập

nhau: TXA2 làm giảm sự kết tụ của tiểu cầu và gây co mạch trong khi PGI2 gây

giãn mạch rất mạnh và ức chế sự kết tụ tiểu cầu. PGI2 cũng tác động lên sự biệt

hoá tế bào cơ trơn, hoạt hoá lại các tế bào khỏi sự bất hoạt của chúng, và ức chế

acyl coenzym A: cholesterol acyl transferase (ACAT).

Sự mất cân bằng eicosanoid đang trở thành mối quan tâm của các nhà nghiên

cứu xơ vữa động mạch. Một vài nghiên cứu đã nhận ra các yếu tố nguy cơ của

bệnh xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, tăng huyết áp và đái tháo đường có

quan hệ với những thay đổi trong quá trình tổng hợp eicosanoid hoặc vì sự giảm

hoạt động của các enzym tổng hợp hoặc vì giảm tính có lợi của acid arachidonic.

Hơn nữa các động mạch bị xơ vữa biểu hiện sự chuyển hoá bất thường của

eicosanoid và do đó có thể dẫn đến quá trình xơ vữa.

Người ta thấy rằng aspirin ức chế cyclo - oxygenase do đó làm giảm tổng hợp

prostaglandin, đặc biệt là TXA2 tiểu cầu là những yếu tố có chức năng làm giảm

khuynh hướng đông máu và đây là lý do cơ bản khi sử dụng aspirin trong liệu

pháp điều trị cho những bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ.

94

Trước kia các xét nghiệm lipid máu thường làm là định lượng lipid toàn

phần, phospholipid, cholesterol (toàn phần và este). Hiện nay, xét nghiệm lipid

TP và phospholipid ít được làm, lâm sàng thường quan tâm nhiều hơn là xét nghiệm

cholesterol, triglycerid, các lipoprotein và apoprotein.

5.1.2. Lipoprotein:

Các xét nghiệm về lipoprotein thường làm để đánh giá tình trạng rối loạn

lipid máu gồm: LDL (lipoprotein có tỷ trọng thấp) và HDL (lipoprotein có tỷ

trọng cao).

* Cấu trúc của lipoprotein:

+ Các Lipoprotein là những phân tử lớn kết hợp giữa thành phần lipid

(cholesterol, triglycerid, phospholipid) và protein. Tất cả đều có một cấu trúc cơ

bản chung. Các triglycerid và các cholesterol este tạo thành một lõi kỵ nước được

bao quanh bởi 1 lớp gồm phospholipid lưỡng cực và protein. Một phần nhỏ

lipoprotein cholesterol chưa được este hoá và nằm trên bề mặt.

Bằng phương pháp siêu ly tâm, dựa vào tỷ trọng của các lipoprotein mà

chúng được phân thành các loại riêng biệt: VLDL, IDL, LDL và HDL. Không có

loại nào thuần nhất trong cấu tạo và mỗi loại là một chuỗi liên tục các hạt có kích

thước, tỷ trọng và số phận khác nhau. Các phân đoạn của lipoprotein theo

phương pháp siêu ly tâm (do khác về tỷ trọng), gồm:

- Chylomicron.

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL = Very low density lipoprotein).

- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL = Low density lipoprotein).

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL = High density lipoprotein).

- Lipoprotein tỷ trọng trung gian giữa VLDLvà LDL là IDL.

+ Đặc điểm cấu tạo và vai trò của phân tử lipoprotein:

Bên trong phân tử LP có nhân lipid chứa triglycerid, cholesterol este, bên

ngoài được bọc bằng 1 màng. Thành phần của màng gồm: phospholipid, protein,

cholesterol tự do. Vai trò chính của LP là vận chuyển lipid trong cơ thể.

* Thành phần hoá học, vai trò của các lipoprotein huyết thanh:

+ Chylomicron:

- Tỷ trọng: <0,96 (thấp nhất so với các LP ≠).

- Thành phần:

. Triglycerid (>80%).

. Cholesterol (este hoá và tự do): 8%.

95

. Phospholipid: 7% .

. Protein: 1-2% (bao phủ tới 20% diện tích bề mặt của các hạt nhũ tương

chylomicron).

- Tạo ra ở trong tế bào niêm mạc ruột non sau khi tiêu hoá, hấp thu lipid có

kích thước lớn nhất ≈ (0,01-0,1)mm).

Từ tế bào niêm mạc ruột, chylomicron được đưa vào hệ bạch mạch, rồi vào

máu, đến gan, được tế bào gan giữ lại, được thủy phân nhờ lipoprotein lipase, tạo

thành các phân tử có kích thước nhỏ dần (VLDL, LDL, HDL).

-Vai trò: tham gia vận chuyển triglycerid ngoại sinh.

+ VLDL (Very low density lipoprotein):

- Có tỷ trọng rất thấp, từ 0,96 đến 1,006.

- Có nguồn gốc chủ yếu ở gan (1 phần ở tế bào niêm mạc ruột non).

- Trong máu VLDL bị thủy phân nhờ lipase, giải phóng triglycerid, thành các

hạt lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) rồi các hạt lipoprotein tỷ trọng thấp

(LDL). Theo sơ đồ sau:

Lipase

VLDL IDL LDL

TG

-Vai trò: là dạng vận chuyển chủ yếu của triglycerid nội sinh (được tổng hợp

từ acid béo tự do và glycerol).

+ IDL:

- Có tỷ trọng trung gian, từ 1,006 đến 1,019.

- Được tạo thành từ VLDL (VLDL thủy phân từng bước nhờ lipoprotein lipase

trong mao mạch). Một phần được gan giữ lại, phần còn lại trong tuần hoàn máu

chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL).

- Có rất ít trong người bình thường và có ít giá trị lâm sàng.

+ LDL (Low density lipoprotein):

- Có tỷ trọng thấp, từ 1,019 - 1,063.

- Phần protein chủ yếu là apo B.

- Được tạo thành từ VLDL và chylomicron.

Ở màng tế bào các mô có receptor đặc hiệu để tiếp nhận LDL nhờ apo B và

apo E. Các apo B và apo E là các phân tử chỉ điểm cho sự nhận diện LDL. Nhờ sự

gắn của receptor ở màng tế bào với LDL mà LDL được chuyển vào bên trong tế

bào.

96

Trong tế bào LDL được phân hủy ở lysosom, giải phóng các amino acid, acid

béo, cholesterol tự do. Như vậy nhờ các receptor này mà LDL được chuyển đến

mọi tế bào.

- Vai trò: LDL đóng vai trò vận chuyển và phân bố cholesterol cho các tế bào

của tổ chức.

Cholesterol được giải phóng do sự thủy phân LDL trong tế bào có tác dụng:

. Ức chế enzym HMG-CoA reductase là enzym then chốt trong quá trình tổng

hợp cholesterol.

. Hoạt hoá enzym lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) để chuyển

cholesterol thừa trong tế bào thành cholesterol este.

. Ức chế tổng hợp receptor đặc hiệu với LDL, điều hoà số lượng receptor ở

màng tế bào, ngừa sự tích lũy quá mức cholesterol trong tế bào.

Đây chính là cơ chế tự động điều chỉnh lượng cholesterol trong tế bào.

Hiện nay các thuốc điều trị xơ vữa động mạch (XVĐM) và giảm lipid máu có

tác dụng:

. Làm tăng số lượng receptor LDL ở màng tế bào...

. Tăng khả năng tiếp nhận LDL, đưa các phân tử này vào trong tế bào, tránh

hiện tượng ứ đọng chúng ở thành mạch.

Bình thường: nồng độ LDL huyết tương là < 3,9 mmol/l.

+ HDL:

- Có tỷ trọng cao nhất, từ 1,063 - 1,210.

Tỷ trọng lipid nhiều (45 - 50%), protein một cách đáng kể (45 - 55%).

- Các phân lớp của HDL:

. HDL 1: có tỷ trọng từ 1,055 - 1,085 .

. HDL 2: có tỷ trọng từ 1,085 - 1,120.

. HDL 3: có tỷ trọng từ 1,120 - 1,210.

- Sự khác nhau của các phân lớp HDL:

. Về tỷ trọng ( dần).

. Về hình dạng, kích thước, cấu tạo.

. Đặc biệt về các thành phần protein là apo AI và AII.

. Tỷ lệ lecithin và sphingomyelin, cholesterol este và cholesterol tự do.

* Các apolipoprotein:

Các apolipoprotein có 3 chức năng chung. Chúng là yếu tố cấu trúc của các hạt

LP do đó có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự bền vững của các hạt này.

97

Chúng có vai trò là các vật gắn (ligand) cho các receptor xác định và cũng có thể là

các nhân tố hoạt hoá hoặc ức chế các enzym xác định có liên quan đến chuyển hoá

lipoprotein. Các apolipoprotein riêng biệt có thể có 1, 2 hoặc cả 3 chức năng này.

Theo kết quả điện di, HDL và IDL được đề cập tới tương ứng là ỏ và õ - LP.

Thuật ngữ khoa học của các apolipoprotein bắt nguồn từ điều này, apo - A là

apolipoprotein được nhận từ HDL (ỏ - lipoprotein) và apo B từ LDL (õ - LP).

Cùng với sự khám phá ra các apoLP khác, các apoLP gồm:

Bảng 2.5.2: Thành phần của các lipoprotein huyết tương người.

Lipoprotein

Ng.gốc

Tỷ trọng Các thành phần

Protein

%

Lipid TP % Phần lipid chủ yếu

Chylomicron ruột <0,96 1 99 Triglycerid (>80%)

VLDL Gan, ruột 0,96 – 1,006 7 93 Triglycerid

LDL LDL1* Gan, ruột 1,006 - 1,019 11 89 Cholesterol

LDL2 1,010 -1,063 21 79

HDL HDL1 Gan, ruột 1,063 P-Lipid

HDL2 1,063 - 1,125 33 67

HDL3 1,125 - 1,210 57 43

Albumin-AB td

T.C mỡ >1,2810 99 1

+ Apolipoprotein A:

- Apo A-I: Apo A-I (khối lượng phân tử 29016) là protein chính của HDL tạo

thành 70-80% HDL protein. Nó được tổng hợp ở gan và ruột non, ngoài vai trò

cấu trúc nó còn là yếu tố hoạt hoá của LCAT.

- Apo A-II: Apo A-II (KLPT 17414) cũng được tổng hợp ở gan và ruột non,

là thành phần cấu tạo của HDL. Vai trò của nó trong cơ thể sống chưa rõ ràng

mặc dù thực nghiệm đã cho thấy nó hoạt hoá lipase TG gan.

- Apo A-IV: Apo A-IV (KLPT 44465) chỉ được tổng hợp ở ruột non và phần

lớn protein này trong huyết tương ở dạng tự do mà không kết hợp với các LP.

Chỉ một phần nhỏ kết hợp với các hạt HDL và các chylomicrom. Trên thực

98

nghiệm nó có tác dụng hoạt hoá LCAT mặc dù hiệu quả không cao bằng apo A-I.

Người ta cũng cho rằng apo A-IV cần thiết cho việc hoạt hoá tối đa enzym LP-

lipase (LPL) bởi apo C-II.

+ Apolipoprotein B:

Apo B tồn tại dưới 2 dạng chính: apoB-100 được tổng hợp ở gan và là

protein cấu trúc của VLDL, IDL và LDL; và apoB-48 được tổng hợp ở ruột non

và tham gia kết hợp tạo các chylomicron. Cả 2 phân tử apo B duy trì cùng với

các hạt lipoprotein, chúng được dự trữ trong hạt LP suốt thời gian tồn tại của các

hạt này, khác với các apo LP khác để chuyển đổi giữa các loại LP khác nhau.

- Apo B -100:

Apo B - 100 (KLPT 512723) là yếu tố cần thiết cho sự cấu tạo và dự trữ của

VLDL. Nó có vai trò như là các vùng gắn lipid mạnh. Ngoài ra nó còn chứa một

vùng gắn LDL receptor (các aminoacid từ 3100 đến 3400) cho phép bắt giữ nhất

định LDL bởi LDL receptor tế bào.

- Apo B - 48: 48% phần cuối đầu amin của apo B - 100 tạo thành apo B - 48

(KLPT 240800). Một gen nằm trên nhiễm sắc thể số 2 mã hoá cho cả apo B - 48

và apo B - 100. Trong ruột non, m RNA được nhận từ gen này bị biến đổi xác

định (đặc thù) tại đơn vị mã 2153, sự thay thế một uracil còn lại bởi cystosin

chuyển đổi nó thành một đơn vị mã đóng. Do đó sự tổng hợp protein kết thúc

sớm ở aminoacid 2152. Do đó Apo B - 48 không chứa vùng gắn LDL receptor

như ở apo B - 100 và vì vậy LDL receptor không thể nhận ra nó.

+ Apolipoprotein C: có 3 loại apoLp C khác nhau được tổng hợp ở gan, trong

huyết tương chúng chuyển đổi giữa các LP giàu TG (các chylomicron, VLDL và

các tồn lưu của chúng) và HDL.

- Apo C-I: Apo C-I(KLPT 6630) là thành phần nhỏ của VLDL, IDL và HDL;

chức năng của nó vẫn chưa được biết đến.

- Apo C-II: Apo C-II(KLPT 8900) có trong các chylomicronvà VLDL, có

chức năng như là một yếu tố hoạt hoá LP lipase. Nó cũng được tìm thấy trong

IDL và HDL.

- Apo C-III: Apo C-III(KLPT 8800) là thành phần cấu trúc chủ yếu của VLDL

và cũng có cả trong chylomicron, IDL và HDL. Dường như nó có 2 chức năng:

ức chế LPL và cũng ức chế cả sự hấp thu chylomicron và các hạt tồn lưu VLDL

99

của gan, có lẽ là do nó ngăn cản tương tác giữa apoE trên bề mặt các hạt tồn lưu

này với receptor của gan.

+ Apolipoprotein D: Apo D là 1 thành phần nhỏ của HDL,VLDL, IDL và

LDL. Chức năng của nó vẫn chưa được biết đến.

+ Apolipoprotein E: Apo E được tổng hợp ở gan và được tìm thấy trong tất cả

các loại LP ngoại trừ LDL. Nó liên quan mật thiết đến sự kiểm soát việc di chuyển

phần còn lại của chylomicron và phần tồn dư của VLDL trong hệ tuần hoàn. Ba

dạng đồng phân phổ biến của apo E là apo E-2, apo E-3 và apo E-4. Trong các apo

E phổ biến thì apo E-3 có liên quan đến chuyển hoá bình thường của chylomicron

và VLDL.

Lipoprotein X: lipoprotein X là một LP không có trong máu của người bình

thường nhưng không có trong máu của các cá thể bị tắc mật và những người

thiếu hụt lecithin cholesterol acyl transferase có tính chất gia đình (LCAT). Nó

được cấu tạo bởi các PL, cholesterol tự do và protein; protein chủ yếu là albumin

nhưng cũng có một phần nhỏ apo C và D. Không giống như tất cả các LP khác,

nó di chuyển tới cathod khi điện di chuyển trên môi trường thạch gel.

* Chuyển hoá lipoprotein:

+ Con đường ngoại sinh:

Các tế bào ruột hấp thụ cholesterol và TG từ thức ăn ở ruột dưới dạng

cholesterol tự do, các acid béo và các monoaglycerid. Sau khi ester hoá lại, các

cholesterol ester và các TG (gồm các acid béo chuỗi dài ≥14 C) được kết hợp với

nhau vào lõi của các hạt chylomicron. Các tế bào ruột tổng hợp apo B-48 (protein

chính của chylomicron), apo A-I, apo A-II và apo A-IV, cùng với các PL, chúng

tạo thành lớp bề mặt của hạt chylomicron. Apo B-48 rất cần thiết cho sự dự trữ

chylomicron. Chỉ có một phân tử apo B-48 trong một hạt chylomicron và nó duy

trì cùng với hạt này trong suốt cuộc đời cho đến khi hạt đó bị gan giữ lại giống

như một tồn dư chylomicron. Các chylomicron mới được tạo thành sẽ vào hệ

thống bạch mạch của ruột từ đó qua ống ngực vào trong hệ tuần hoàn. Từ lúc

được tạo thành, chúng chịu sự biến đổi liên tục biến thành apo C-II, apo C-III, apo

E, các PL và cholesterol từ HDL, sự đạt được apo C-II cho phép các chylomicron

tương tác với lipoprotein lipase (LPL) nằm trên bề mặt nội mạc của các mạch

máu của các mô ngoại vi, đặc biệt là mô mỡ và mô cơ. LPL hoạt động ngoài tế

bào để thủy phân các TG trong lõi chylomicron; do đó các acid béo được giải

100

phóng có thể hoặc được sử dụng như một nguồn năng lượng hoặc được ester hoá

trở lại và dự trữ trong mô mỡ như là TG. Khi quá trình thủy phân tiến triển, kích

thước lõi chylomicron giảm dần; các thành phần thừa trên bề mặt, các PL,

cholesterol tự do, apo C-II va apo C- III được vận chuyển trở lại HDL. Apo C-II

có thể có một tác động phù hợp lên quá trình thủy phân chylomicron có sự xúc

tác của LPL. Cả apo C-II và LPL đều cần thiết cho sự chuyển hoá bình thường

của chylomicron. Sự mất tiếp diễn apo C-II dẫn đến kết quả hoặc là sự định vị

của nó thay đổi, hoặc là khối lượng của nó giảm tới mức tới hạn vì thế sự tương

tác với LPL không còn xảy ra nữa. Do đó các hạt chylomicron tồn lưu được tạo

ra chứa một lượng tương đối lớn cholesterol este và apo E. Các hạt tồn lưu này bị

gan giữ lại một ít hoặc nhiều hơn đến nay vẫn chưa xác định được con đường này

phụ thuộc vào receptor. Đòi hỏi phải có một receptor xác định có chức trách này.

Apo E dường như là vật gắn cho cơ chế hấp thu bởi receptor trung gian này; các

hạt tồn lưu này tích lũy trong huyết tương của những người mang gen đồng hợp

tử của đồng phân apo E-2 hoặc người thiếu apo E. Cholesterol este được đưa đến

gan bởi các hạt chylomicron tích tụ có thể được dùng để tổng hợp các acid mật

hoặc các màng hoặc có thể được giữ trong VLDL trong khi apo B-48 trải qua quá

trình thoái hoá.

+ Con đường nội sinh:

Tế bào gan là nơi khởi đầu và thường cũng là nơi tiếp nhận các hạt LP liên

quan đến con đường nội sinh; có nhiều điểm tương đồng giữa con đường này và

con đường ngoại sinh.

Gan dự trữ VLDL, một LP giàu TG, chứa TG được tổng hợp ở gan hoặc đ-

ược lấy từ huyết tương. VLDL này cùng với cholesterol nhận được từ các

chylomicron tồn lưu hoặc từ sự tổng hợp mới, được dự trữ cùng với PL và apo B

- 100 như là một VLDL mới sinh. Một số apo C-1, apo C-II, apo C-III và apo E

cũng có trong hạt LDL mới sinh này nhưng phần lớn các apo LP này có thể lấy

từ HDL trong hệ tuần hoàn bằng cách như những diễn biến trong con đường

ngoại sinh. Kích thước của các hạt VLDL dự trữ ở gan thay đổi tùy theo TG sắn

có ở gan. Trong các trường hợp có sự dư thừa (béo phì, ĐTĐ, thừa alcol) thì các

hạt VLDL lớn được dự trữ. Các hạt VLDL lớn cũng được dự trữ ở người có TG

máu cao có tính chất gia đình trong khi ở chứng lipid máu cao kết hợp với

apobeta LP cao có tính chất gia đình tỷ lệ dự trữ VLDL được tăng lên nhưng sự

101

thiếu hụt tương đối TG bảo đảm cho các hạt VLDL riêng này nhỏ hơn và tương

đối nghèo TG hơn.

Sự biến đổi chuyển hoá đầu tiên của VLDL là sự thủy phân lipid liên tục qua

chất trung gian LPL tương tự như quá trình liên quan đến các chylomicron. Quá

trình này đòi hỏi có apo C-II và giải phóng 1 cholesterol este và 1 hạt tồn lưu

giàu apo E.(tồn lưu IDL hoặc VLDL). Cùng với chuyển hoá chylomicron, các

thành phần bề mặt được chuyển trở lại thành HDL khi lõi co nhỏ lại.

IDL có 2 số phận. Nó có thể được chuyển đi bởi gan để hoạt động như là một

vật gắn cho sự hấp thu qua chất trung gian receptor - 1 quá trình phụ thuộc vào

sự có mặt của apo E hoặc nó có thể bị thủy phân tiếp tạo thành LDL. Ở các cá thể

thiếu hụt apo E hoặc đồng hợp tử với đồng phân E-2. IDL sẽ tích trữ thêm vào

các tồn lưu chylomicron.

LDL là LP mang cholesterol chủ yếu trong huyết tương và thường chiếm

70% hoặc cao hơn so với cholesteron toàn phần. Thực tế protein duy nhất được

chứa trong hạt LDL là một đơn phân tử apo B -100 và protein này hoạt động như

một cầu nối cho LDL receptor. Các LDL receptor có ở các tế bào gan cũng như ở

các mô ngoại vi, thực sự khoảng 50% sự giữ lại LDL huyết tương nhờ cơ chế qua

trung gian LDL receptor là ở gan. Yếu tố quyết định chủ yếu nồng độ LDL huyết

tương là ở số lượng LDL receptor chức năng, ở các cá thể thiếu các receptor chức

năng (cholesterol) máu cao di truyền đồng hợp tử mức LDL được nâng lên rõ ràng

và sự di chuyển LDL từ dòng máu phụ thuộc hoàn toàn vào các cơ chế không

qua trung gian receptor.

LDL receptor nhận đến cả apo B -100 trên LDL và apo E trên các hạt tồn lưu

và HDL. Một khi LP được gắn vào receptor, phức hợp receptor - lipoprotein sẽ

định vị vào vùng hố được bao phủ.(coated pit region), từ đây nó được đưa vào

trong bởi tế bào nội bào. LDL receptor được tái sử dụng lại trong khi LP chịu sự

thoái biến tiếp do tiêu thể thành cholesterol chưa ester hoá và các aminoacid.

Cholesterol được giải phóng này có thể có những biến đổi chuyển hoá xa hơn

cũng như điều chỉnh sự sao chép lại (transcription) hoặc sự biến đổi bởi HMGCOA

reductase và các gen LDL receptor. Cholesterol đó có thể được ester hóa lại

nhờ hoạt động của acylcoenzym A- cholesteryl acyltransferase (ACAT) và được

dự trữ; hoặc có thể được sử dụng để tổng hợp acid mật, steroid hoặc màng phụ

thuộc vào nhu cầu của mô tế bào.

102

+ Chuyển hoá HDL:

Các hạt HDL mới sinh được tạo thành ở gan và ruột non. Chúng được cấu tạo

từ phospholipid và protein, chủ yếu là apo A-I và apo A-II. HDL mới sinh có

hình đĩa nhưng nhanh chóng chịu sự biến đổi gồm sự ester hoá cholesterol nhờ

hoạt động của LCAT; do đó cholesterol ester được tạo thành làm tăng thể tích

của lõi HDL, vì thế các hạt HDL trong máu ngoại vi có hình cầu hơn là hình đĩa.

Cả HDL hình đĩa mới sinh lẫn các hạt HDL gần hình cầu tương đối nghèo

cholesterol đều nằm trong phần nặng hơn của thang tỷ trọng HDL và được đề cập

tới là HDL3 (d = 1,125 - 1,21 g/ml). Cholesterol ester được tạo thành làm

tăng dung tích bề mặt hạt HDL so với cholesterol tự do nhận được từ các màng tế

bào có lẽ là sau sự tương tác với một HDL receptor xác định. Khi thể tích của lõi

tăng lên, nó cho phép các apolipoprotein khác (C-II, C- III,E) và các PL nằm trên

mặt; các chất này thu được do chuyển từ các LP giàu triglycerid, các

chylomicron và VLDL. Kết quả là một hạt đã được làm giàu lipid lớn hơn và có

tỷ trọng nặng hơn (d=1,063-1,125g/ml) được đề cập đến là HDL2.

Các hạt HDL2 có thể hoạt động như là những chất cho cung cấp cholesterol

ester cho các tồn dư chylomicron và VLDL. Sự chuyển nhượng được thực hiện

nhờ các hoạt động của protein chuyển nhượng cholesterol ester (CETP). Bằng

cách này các cholesterol ester được chuyển nhượng được vận chuyển vào trong

gan. Thiếu CETP dẫn đến các nồng độ HDL cholesterol cao vì thế sự chuyển nh-

ượng này rất quan trọng đối với cơ thể sống. Tuy nhiên, có con đường luân phiên

nhau của sự chuyển hoá HDL2; các hạt HDL chứa apo E có thể bị giữ lại bởi

LDL receptor gan khi dùng apo E như là cầu nối và cũng có thể tương tác với 1

apoE receptor riêng lẻ. Một cách luân phiên chlolesterol ester có thể ra khỏi hạt

HDL2 nhờ một cơ chế có sự chuyển rời chọn lọc các thành phần của lõi hơn là

giữ lại cả hạt toàn phần. Gan và có thể cả HTGL sinh dục và tuyến thượng thận

có thể liên quan đến quá trình này.

+ LDL receptor:

LDL receptor là một glycoprotein bề mặt tế bào gồm 839 aminoacid. Nó có

thể nối 2 cầu nối của apo Lp: apo B - 100 và apo E, và vì vậy thỉnh thoảng nó đ-

ược đề cập tới là B - 100/E receptor. Sự giữ lại LDL qua LDL receptor được thực

hiện qua trung gian apo B - 100. Mặc dù VLDL và IDL đều chứa apo B - 100

nhưng dường như nó không thể tới gần được vì thế chỉ có IDL nối với receptor

qua apo E mà không qua apo B - 100. Dưới lớp của apo E chứa HDL cũng có thể

103

nối được với LDL receptor. Thật sự, các LP có chứa nhiều bản sao của apo E nối

với LDL receptor với ái lực lớn hơn nhiều so với LDL.

Protein receptor gồm 5 thành phần. Ở phần cuối đầu amin là vùng gắn cầu nối ,

phần này gián tiếp nối với các hạt LP nhờ sự tương tác tĩnh điện với apo B - 100

hoặc apo E. Tiếp theo vùng này là 1 vùng tương ứng với tiền chất của yếu tố phát

triển biểu bì (EGF), phần nầy cần thiết cho sự phân ly không phụ thuộc acid của

receptor khỏi cầu nối mà xuất hiện trong hạt cơ quan nội bào trong lúc tái sử

dụng receptor và phần này cũng có vai trò duy trì sự định hướng đúng của phần

gắn trên bề mặt tế bào. Sự định hướng đặc trưng được quyết định bởi phần EGF

này cần cho sự gắn LDL với receptor mà không cần cho sự gắn các LP chứa apo

E. Phần thứ 3 gồm các aminoacid có thêm serin và theronin, là vị trí các chuỗi

đường gắn vào. Các khuyết đoạn trong vùng này dường như không có tác động

đối nghịch lên chức năng của LDL receptor trong các tế bào xơ non được nuôi

dưỡng nhưng có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của protein trong cơ thể sống.

Phần thứ 4 gồm các aminoacid kỵ nước nối với màng và do đó có chức năng như

một móc giữ. Các khuyết thiếu trong vùng này dẫn đến sự dự trữ protein receptor

vào trong môi trường trong khi các tế bào được giữ trong sự nuôi dưỡng phần

cuối đầu carboxyl tạo thành phần tế bào chất nằm trong tế bào; phần này dường

như có vai trò quan trọng giúp receptor LDL đến được vùng hố bị bao phủ.

Sự tổng hợp LDL receptor chịu sự ức chế ngược ở tình trạng ổn định, số lư-

ợng receptor cho phép hấp thu LDL để cung cấp đủ cholesterol cho sự phát triển

tế bào và để cân bằng lượng đã mất.

+ Các enzym liên quan đến sự chuyển hoá LP:

- Lecithin cholesterol acyltransferase(LCAT):

LCAT được tổng hợp ở gan và xúc tác cho sự este hoá cholesterol tự do trên

bề mặt các hạt có tỷ trọng lớn hơn (HDL3) trong hệ tuần hoàn. Do đó,

cholesterol ester được tạo thành di chuyển vào trong lõi, giúp hạt HDL nhận đ -

ược nhiều cholesterol tự do hơn từ các LP khác và các màng tế bào. Bằng cách

này hạt HDL trở nên lớn hơn và nhẹ hơn, cuối cùng biến đổi thành loại HDL2.

Từ việc nghiên cứu các cá thể thiếu LCAT, người ta đi tới kết luận rằng

LCAT cần thiết cho sự trưởng thành, sự chuyển đổi và sắp xếp lại bình thường

của tất cả các loại LP và liên quan đến quá trình mà nhờ đó cholesterol được

chuyển trở về gan từ các mô ngoại vi, vì thế còn được gọi là "sự vận chuyển

ngược cholesterol".

104

- Cholesterol ester transferprotein (CETP):

Hoạt động của CETP là phần chủ yếu trong việc vận chuyển cholesterol. Các

cholesterol ester được tạo thành nhờ LCAT đầu tiên sẽ nằm trong lõi kỵ nước của

HDL nhưng sau đó CETP sẽ giúp chúng chuyển rời tới các tồn lưu VLDL và

chylomicron. Kết quả của sự chuyển hoá VLDL xa hơn là các cholesterol ester

được tạo ra bởi LCAT trên HDL quay trở lại gan trong LDL hoặc trong các hạt

tồn lưu chylomicron.

- Hepatic tryglycerid lipase (HTGL):

HTGL được tổng hợp bởi tế bào gan và hoạt động trên bề mặt nội mạc các

mao mạch trong cắt triglycerid khỏi HDL2 và HDL3. Nó cũng có thể hoạt động

trên IDL để tạo ra LDL.

- Lipoprotein lipase (LPL):

Lipoprotein lipase là một enzym ngoại bào được nối với các tế bào nội mạc

của mao mạch nhờ glycosaminoglycan heparan sulphat và đặc biệt nó có nhiều

lượng lớn trong các mao mạch mô mỡ và mô cơ. Hoạt động đầy đủ của LPL đòi

hỏi phải có mặt apo C-II. Kết quả của sự hoạt động của LPL là sự thủy phân cục

bộ lõi TG của các LP giàu TG thành monoglycerid và các acid béo. Các acid béo

được các mô hấp thụ và hoặc là được tái ester hoá và được dự trữ trong các mô

mỡ hoặc là được sử dụng làm nguồn năng lượng cho cơ. Monoglycerid sau đó

được thủy phân tiếp thành glycerol và acid béo. LPL sẽ nối với heparin, điều này

sẽ ảnh hưởng đến sự giải phóng nó khỏi nội mạc vào trong hệ tuần hoàn.

* Rối loạn chuyển hoá lipoprotein:

+ Phân loại các rối loạn lipoprotein:

Theo kinh điển, Frederickson đã đề nghị chia tình trạng lipid máu cao thành

5 type (I-V) dựa trên cơ sở chỉ ra các loại LP chứa apo B của mẫu phù hợp khi

cho chúng chạy trên giấy điện di. Sau đó WHO đã sửa đổi lại cách chia tiếp typ

II thành 2 typ (typ IIa và typ IIb) tạo thành bảng phân loại của WHO. Có 2 rối

loạn lipoprotein nguyên phát và rối loạn LP thứ phát.

- Rối loạn lipoprotein máu nguyên phát:

Rối loạn lipoprotein máu nguyên phát là một tình trạng rối loạn chuyển hoá

LP có tính di truyền, có thể biểu hiện ra là LP máu cao, lipid máu thấp hoặc lipid

105

máu bình thường nhưng kết hợp với các LP có cấu tạo bất thường hoặc là một sự

kết hợp bất thường giữa các loại LP bình thường.

Bảng 2.5.3: Phân loại chứng tăng lipid máu theo WHO.

Loại Thành phần lipid

bất thường chủ

yếu

Thành phần lipid

bất thường thứ

yếu

Điện di (so với

bình thường)

Lipoprotein khác

thường

I

IIa

IIb

III

IV

V

Triglycerid

Cholesterol

Cholesterol

Triglycerid

Cholesterol

Triglycerid

Triglycerid

Triglycerid

Cholesterol

Cholesterol

Cholesterol

Nhuộm tại gốc

dải õ

dải õ và tiền õ

Dải õ rộng

Dải tiền õ

Dải tiền õ và

nhuộm. tại gốc

Có chylomicron

LDL

LDL và VLDL

Có LDL trong tổng

số tìm thấy

VLDL

VLDL & có

chylomicron

Bảng phân loại của WHO mô tả được kiểu hình bộc lộ ra của một cá nhân

nhưng không phân biệt được nguyên nhân của bất kỳ một kiểu hình cá biệt nào là

nguyên phát hay thứ phát. Typ I được chỉ ra nhờ có 1 trong 3 sự bất bình thường

mang tính di truyền, tất cả sự bất bình thường này đều dẫn tới sự thiếu hụt chức

năng của lipoprotein lipase; typ III là do có sự thiếu hụt được di truyền làm giảm

hấp thu các hạt LP tồn lưu ở gan. Các typ khác (IIa ,IIb,IV,V), mỗi typ có thể có

một hoặc nhiều hơn các thiếu hụt được di truyền hoặc có thể chỉ vì duy nhất một

nguyên nhân thứ phát như: hội chứng thận hư. Do đó phân loại cá thể theo phân

loại của WHO không chỉ ra được cơ sở di truyền của rối loạn LP được biểu hiện

ra, cơ chế của nó, sự cần phải thẩm tra tiền sử gia đình hoặc một hướng dẫn cho

sự điều chỉnh tiếp theo. Hơn nữa, bảng phân loại của WHO chỉ liên quan đến sự

tăng lên của các LP chứa apo B. Trong khi đó các thiếu hụt các LP chứa apo B

cũng như các bất thường của HDL không được đề cập đến, vì thế nó không cho

ta một bức tranh toàn cảnh về rối loạn lipid máu. Nó được thay thế bằng bảng

106

phân loại phát sinh (genetic classification) và cách phân loại này trình bày được

cơ chế phân tử cơ bản của kiểu hình được bộc lộ.

Các lipid có thể bị lắng đọng ở các vị trí ngoại mạch xác định, điều này gợi ý

cho ta chứng lipid máu cao. Trong một vài trường hợp xác định vị trí và hình thể

của sự lắng đọng lipid này là đặc trưng cơ bản của sự rối loạn lipid.

Bảng 2.5.4: Các biểu hiện ngoài mạch của chứng lipid máu cao.

Các vị trí lắng đọng lipid ngoài

mạch

Loại lipid máu cao

Ban vàng mí mắt (periorbital)

Bất kỳ sự biểu hiện trên da nào đều

có thể xuất hiện ở những cá thể có

grammopatthy đơn dòng lành hoặc ác

tính, trong những trường hợp đó các

biểu hiện này khởi phát rất nhanh và

rất đa dạng.

Bất kì thể nào của chứng cholesterol máu

cao có thể xuất hiện cả ở những người có

các mức lipid bình thường, thường gặp ở

những người có lipid máu cao do tắc mật.

Vùng thoái hoá ở tuổi già

(xung quanh mống mắt)

Vùng thoái hoá này có thể xuất hiện ở

những cá thể có các mức lipid bình thường

khi tuổi thọ của họ tăng lên. Nếu xuất hiện ở

cá thể < 45 tuổi thì có thể chỉ điểm sự tăng

lipid máu cơ sở đáng chú ý (thường là tăng

LDL).

Các u vàng ở gân (xuất hiện ở các gân

duỗi của bàn tay, bàn chân, gân Achille

và gân bánh chè)

Điển hình của chứng cholesterol máu cao di

truyền trội nhiễm sắc thể định hình( thấy ở

70% cá thể có tình trạng bệnh lý này mà

không được điều trị - thường tăng lên theo

tuổi). Cũng thấy ở các tình trạng hiếm gặp

õ-sitosterol máu và chứng u vàng gân-não.

Các u vàng dạng nốt và nốt nổi (phát

ban)

Lipoprotein máu cao tồn lưu và trong chứng

cholesterol máu cao di truyền đồng hợp tử.

Các u vàng phẳng (xuất hiện ở các nếp

gấp gan tay và các khu vực có ma sát,

ví dụ dưới chỗ đeo nhẫn)

Lipid máu cao tồn lưu.

107

Các u vàng nổi trên da (xuất hiện

thành từng cụm, đặc biệt là trên mông)

Chylomicron máu.

. Rối loạn õ-lipoprotein máu:

Các rối loạn tổng hợp và dự trữ các LP chứa apo B:

Thiếu hụt B-Lp máu: tình trạng có nhiễm sắc thể (nhiễm sắc thể thường) định

hình lặn rất hiếm này được Bassen và Kornzweig mô tả lần đầu tiên vào năm

1950; vào năm 1952 người ta nhận ra rằng các cá thể bị bệnh đã thiếu B-LP. Trong

trường hợp điển hình, các cá thể mắc bệnh sẽ chậm phát triển và mắc chứng tiêu

chảy mạn tính do giảm hấp thu chất béo. Acanthocytosis (tế bào gai) được thấy

trên mẫu máu ngoại vi và một tình trạng viêm sắc tố võng mạc ít điển hình trên

dụng cụ quan sát đáy mắt. Các biểu hiện lâm sàng tiếp theo bao gồm mù trong

bóng tối (mù đêm hay quáng gà) và bất lực điều khiển thần kinh, đặc biệt là

alataxia, do thiếu hụt vitamin A và vitamin E tương ứng. Để điều trị thành công các

bệnh nhân này phụ thuộc vào việc phải đảm bảo lượng vitamin tan trong dầu được

đưa vào cơ thể đầy đủ bằng parental administeition nếu cần thiết.

Mặc dù hoàn toàn không có tất cả các LP chứa apo B tồn tại và làm tăng lên

các lượng polyadenylated apo B mRNA đã tăng. Một protein giống apo B -100

đã được tìm thấy trong các mẫu sinh thiết gan của các cá thể bị bệnh. Điều này

đặt ra giả thiết hoặc là sự biến đổi sau khi sao chép của apo B hoặc là cơ chế mà

nhờ nó apo B được kết hợp vào các hạt LP bị thiếu hụt.

Bệnh bí tiểu giữ chylomicrom (B-LP máu thấp với sự khuyết đoạn apo B - 48

có lựa chọn): đây cũng là một tình trạng nhiễm sắc thể định hình lặn, dẫn đến sự

vắng mặt các chylomicron trong máu các cá thể mắc bệnh sau khi tiêu hoá chất

béo nhưng các LP chứa apo B khác lại được tìm thấy. Vì apo B - 48 được tìm

thấy trong các tế bào ruột, sự thiếu hụt đó dường như liên quan đến sự tạo thành

hoặc sự dự trữ các chylomicron, có lẽ do glycation (apo B - 48 bị thiếu hụt), do đó

xuất hiện các cá thể có tình trạng giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, rối loạn

chức năng thần kinh.

. õ-LP máu thấp di truyền:

Các cá thể đồng hợp tử mắc tình trạng này thì không thể phân biệt được trên

lâm sàng với các cá thể mắc chứng thiếu B-LP máu. Tuy nhiên ở các cá thể dị hợp

tử trong các thành viên trong gia đình không bị bệnh thì mức LDL là khoảng 50%;

108

do đó tình trạng này dường như chỉ ra rằng sự di truyền có một mã nhiễm sắc thể

định hình đồng trội.

Các nghiên cứu di truyền học đã chỉ ra rằng gen apo B có tồn tại và chưa có

các sắp xếp ngược lại quan trọng nào trong cấu trúc của nó được tìm thấy. Nhưng

do các mức apo B mRNA và apo B protein bị giảm trong các tế bào gan của các

cá thể mắc bệnh nên người ta đưa ra giả thiết rằng: một sự thiếu hụt điều chỉnh

hoặc một đột biến nhỏ khiến nó tác động đến sự chuyển đổi hoặc sự ổn định của

thông tin di truyền có thể là nguyên nhân.

Rối loạn õ-lipoprotein máu được trình bày ở bảng 2.5.5.

Bảng 2.5.5: Các rối loạn của các LP chứa apo B.

Các rối loạn về tổng hợp và dự trữ:

Thiếu hụt õ - LP máu.

Bệnh bí tiểu giữ lại chylomicron.

õ - LP máu thấp di truyền.

Sự kết hợp lipid máu cao di truyền.

Apo õ - LP máu cao.

TG máu cao di truyền.

Các apo Lp - B bất thường:

TG máu bình thường nhng thiếu õ - LP.

õ - LP máu cao kết hợp với các apo B cụt.

Sự thiếu hụt apo B -100 di truyền.

Các rối loạn chuyển hoá:

Sự thiếu hụt lipoprotein lipase+

Sự thiếu hụt apo C-II+

Chất ức chế lipoprotein lipase di truyền.

Lipoprotein máu tồn lưu * cao /rối loạn õ - LP máu.

Cholesterol máu cao di truyền.

+ Loại I trong phân loại của WHO. * Loại II trong phân loại của WHO.

Lipid máu cao kết hợp di truyền (PCH) và apo õ - LP máu cao:

Việc tìm ra chứng lipid máu cao (định nghĩa là mức cholesterol/TG máu cao)

trong 2 hoặc nhiều hơn những người họ hàng ở thế hệ đầu tiên được chẩn đoán là

109

lipid máu cao kết hợp với di truyền miễn là các rối loạn LP khác được ngăn chặn.

Tình trạng này có sự kết hợp với sự tăng tỷ lệ bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và

bước đầu đã được mô tả trong các nghiên cứu ở Seatle trên các bệnh nhân bị

NMCT sống sót. Nó được di truyền như một đặc tính trội của nhiễm sắc thể định

hình và tác động đến khoảng 1% quần thể.

Tình trạng này không biểu hiện ra cho đến khi trưởng thành và sau đó xuất

hiện sự tăng các mức VLDL (tăng TG), LDL (tăng cholesterol) hoặc VLDL và

LDL (TG và choles cao). Những cá thể mắc bệnh thường bị béo phì và lượng mỡ

tương đối có thể là một nhân tố góp phần vào sự phát triển chứng lipid máu cao.

Trong một vài năm qua, người ta cho rằng trong tình trạng này có xuất hiện sự

tăng sản apo B -100 nhưng cơ sở phân tử của nó đến nay vẫn chưa được sáng tỏ.

Apo B - 100 có thể được sản xuất quá nhiều thậm chí khi các mức lipid

không tăng và dự trữ TG trong gan tăng lên đã dẫn tới tình trạng bệnh lý được

bộc lộ ra. Người ta cho rằng kiểu hình được bộc lộ phản ánh hiệu quả thoái hoá

VLDL ở các cá thể bị bệnh. Do đó gần đây người ta cho rằng các cá thể mà có

một gen LPL bất thường có thể bị lipid máu cao kết hợp có tính gia đình.

Vào năm 1980, người ta đã ghi nhận có một sự liên quan giữa mức apo B

huyết thanh và biểu hiện sớm mạch vành. Điều này đã dẫn đến sự mô tả tình

trạng gọi là chứng apo B - LP máu cao. Một số cá thể có TG máu cao (tăngVLDL)

nhưng có chlesterol máu bình thường (LDL-C bình thường). Tuy nhiên trong

trường hợp này người ta nhận thấy cholesterol là chất chỉ điểm chủ yếu lượng

LDL mà cơ thể chứa; khi được đánh giá bởi apo B không có sự giảm số lượng

các hạt LDL nhưng các hạt LDL tự bản thân chúng thì tương đối nghèo

cholesterol và do đó nhỏ hơn và nhẹ hơn LDL bình thường.

. TG máu cao di truyền (FHTG):

Trong những số lượng lớn người dân ngẫu nhiên, người ta đã chứng minh

rằng chứng TG máu cao (tăng VLDL) có sự di truyền ở mẫu nhiễm sắc thể thể

trội rõ ràng hơn. Trong một mẫu nghiên cứu phù hợp cho thấy phần lớn các cá

thể mang chứng FHTG có sự tăng vừa phải các mức TG nhưng cũng có một lư-

ợng rất nhỏ có thể biểu hiện tình trạng TG máu cao nghiêm trọng hơn cả sự tăng

VLDL kèm theo xuất hiện các chylomicron. Tình trạng này thường là kết quả của

một tình trạng lipid máu cao thứ phát như là đái tháo đường hoặc dùng quá nhiều

rượu trên nền có rối loạn di truyền nguyên phát, nhưng trong một vài trường hợp

là do sự di truyền của một tình trạng lipid máu cao nguyên phát khác. Ở những

110

người bị FHTG máu cao, các hạt VLDL lớn hơn bình thường và do đó thiếu hụt

tương đối apo B, điều này đặt ra giả thuyết sự thiếu hụt đó có thể là do sự sản

xuất tương đối nhiều TG ở gan. Cơ chế cơ bản chưa được giải quyết nhưng sự

đối kháng với insulin có thể là một tác nhân vì các cá thể bị bệnh có các mức

insulin cao hơn những người họ hàng không bị bệnh của họ và một sự tương

quan xác thực đã được chỉ ra giữa nồng độ insulin và nồng độ TG huyết tương.

Rất hiếm khi FHTG máu cao biểu hiện ra trước tuổi trưởng thành.

- Các apo LP-B bất thường:

. TG máu bình thường nhưng thiếu õ - LP:

Vào năm 1981, người ta đã ghi nhận có một bé gái 8 tuổi không có LDL

trong máu nhưng lại thấy được các chylomicron sau khi cho ăn các chất béo.

Trong một mẫu phù hợp, các hạt giống VLDL có mặt và cũng như apo B-48, một

phân tử apo B lớn hơn có thể được tìm thấy. Có vẻ như rối loạn này đại diện cho

một sự đột biến điểm ở gen apo B dẫn đến sự tạo ra một mã đóng sau mã 2153.

Do đó, mặc dù được dự trữ trong VLDL, một apo B - 100 bị cụt (truncated apo B - 100)

được tạo thành ngăn cản sự chuyển hoá bình thường của LP này thành LDL.

. õ - LP máu cao kết hợp với các apo B cụt:

Một số thiếu hụt (B - 37, B - 39, B - 40, B - 46, B - 25, B - 28) mà tất cả hoặc là

mảnh (mẩu) hoặc là các đột biến không cảm ứng (nonsense) và do đó dẫn tới

phần cuối chuỗi polypeptid chưa hoàn thành. B - 25 và B - 28 không được tìm thấy

trong huyết tương có lẽ vì các thể cụt này không kết hợp tốt với lipid vì thế các

LP được tạo ra không vững bền. Các thiếu hụt khác kết hợp với giảm các mức

lipid huyết tương.

- Các rối loạn chuyển hoá các lipid chứa apo B:

. Hội chứng chylomicron máu:

Hội chứng này có biểu hiện là u vàng nổi trên da, các cơn đau bụng tái diễn

bao gồm viêm tụy cấp, chứng gan lách to và sự xuất hiện các hạt có tỉ trọng thấp

hơn huyết tương. Có 3 rối loạn di truyền dẫn đến hội chứng này: thiếu hụt LDL,

thiếu hụt apo C-II và có chất ức chế LP lipase có tính chất gia đình.

Thiếu hụt LP lipase: thiếu hụt LPL là một bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể

định hình hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1/1000000), thường xảy ra ở tuổi nhi đồng hoặc

trong thai kỳ. Cách thức biểu hiện thường gặp nhất là đau bụng tái diễn. Các đột

biến liên quan đến vị trí xúc tác và người ta giả thiết giải thích sự phát hiện này

111

bằng vị trí cầu nối apo C-II Các dị hợp tử bắt buộc được chỉ ra rằng có mức thấp

LPL trong sản phẩm trung gian huyết tương giữa lượng cho bình thường với

những người họ hàng cũng bị thiếu hụt của họ. Một số cá thể mang dị hợp tử có

thể có sự tăng nhẹ lipid máu.

Sự thiếu hụt apo C-II:

Đánh giá lâm sàng cho thấy sự thiếu hụt apo C-II trong trạng thái đồng hợp

tử có khuynh hướng biểu hiện ra chậm hơn và hơi nhẹ hơn sự thiếu hụt LPL.

Protein apo C-II được nhận thấy nhờ đánh dấu miễn dịch hoặc thử nghiệm miễn

dịch phóng xạ ở khoảng 50% gia đình có sự thiếu hụt apo C-II. Tuy nhiên protein

được sản xuất không có khả năng hoạt hoá LPL. Apo C-II tác động đến Km hay

Vmax của enzym lipase là vấn đề còn đang tranh cãi nhưng nếu trước đây thì có

thể nồng độ của các LP giàu TG đạt đến mức mà tại đó LPL có thể thủy phân

chúng thậm trí trong trường hợp vắng mặt apo C-II. Điều này có thể lý giải cho

việc thể bệnh nhẹ hơn so với sự thiếu hụt nguyên phát enzym.

Những người họ hàng của các cá thể thiếu hụt apo C-II (những người có các

dị hợp tử bắt buộc đối với gen không bình thường) luôn luôn có các mức lipid và

lipoprotein bình thường mặc dù apo C-II chức năng chỉ khoảng 50% bình th-

ường. Điều này có nghĩa là dù giảm đến 1 lượng 50% mức apo C-II cũng không

ảnh hưởng đến tỉ lệ thanh thải chylomicron và VLDL.

Chất ức chế lipoprotein lipase di truyền:

Một gia đình có những thành viên mắc bệnh đã được mô tả có chylomicron

máu cao do 1 chất ức chế LPL. Sự sai sót này dường như được di truyền theo

kiểu nhiễm sắc thể trội và chất ức chế này vẫn chưa xác định được.

. Apo B - 100 khuyết thiếu có tính chất di truyền:

Người ta đã chứng minh được rằng một số bệnh nhân trước đây được chẩn

đoán mắc chứng cholesterol máu cao di truyền trên cơ sở các mức LDL cao và các

u vàng ở gần thực tế chất có những khuyết hụt (sai sót) trong phân tử apo B - 100

hơn trong receptor LDL. Thậm chí những sai sót nhỏ trong vùng được nhận biết

bởi LDL receptor có thể gây giảm áp lực rõ rệt và do đó dẫn tới tăng các mức

LDL trong huyết tương.

- Lipoprotein máu cao tồn lưu (WHO typ III):

Nét đặc trưng của LP máu cao tồn lưu là sự làm tăng thêm cholesterol của

VLDL. Điều này do sự tích lũy các hạt tồn lưu có chức trách đối với phần không

112

bình thường trên điện di, chính phần này dẫn đến tên gọi trước đây của tình trạng

này là bệnh dải rộng õ vì một dải rộng õ được thấy trên điện di thay vì bình

thường là thấy hai dải riêng biệt tiền õ (VLDL) và õ (LDL). Có một sự tăng trưởng

tương đối và tuyệt đối apo E và các đặc điểm chuyển hoá bất thường của chứng

LP máu cao là kết quả do sự vắng mặt đồng phân bình thường của apo E.

Mô tả của UHerman và các tác giả khác về các đồng phân apo E khác nhau

đã giúp cho việc hiểu cơ sở phân tử của chứng LP máu cao tồn lưu. Đồng hợp tử

E2/E2 chỉ xuất hiện ở 1% quần thể nhưng ở hơn 90% các cá thể mắc chứng bệnh

này. Phần lớn số cá thể mắc chứng LP máu cao tồn lưu còn lại là do các dị hợp tử

E3/E2 nhưng một số được nhận thấy thiếu apo hoàn toàn. Chứng LP máu cao tồn

lưu xuất hiện khoảng 1 trong 10000 cá thể và do đó rõ ràng chỉ mình đồng hợp tử

E2 là không đủ; để có thể biểu hiện ra đòi hỏi có một điều kiện khác mà dẫn đến

lipid máu cao. Đây có thể là di truyền đồng phát của một chứng lipid máu

nguyên phát, hoặc thường gặp hơn một nguyên nhân thứ phát như béo phì, ĐTĐ

hoặc nhược giáp. Các cá thể đồng hợp tử E2 thiếu một trong các chất kết tủa này

sẽ biểu hiện sự rối loạn LP máu; do đó họ có các nồng độ cao các tồn lưu trong

huyết tương phản chiếu sự chuyển hoá bất thường của họ mặc dù lipid máu của

họ không cao.

LP máu cao tồn lưu rất hiếm khi biểu hiện ra trước tuổi trưởng thành. Nó liên

quan đến các u vàng đặc trưng: các u vàng phẳng xuất hiện ở các nếp gấp của

gan tay và nổi cục hoặc u vàng nổi cục phát ban trên các mặt duỗi của khuỷu tay

và đầu gối. Có một nguy cơ cao liên quan giữa tiền xơ vữa động mạch với hệ

mạch ngoại vi cũng như với động mạch vành.

- Cholesterol máu cao di truyền (FH):

Cholesterol máu cao di truyền (FH) là dạng lipid máu cao nguy hiểm nhất

liên quan đến khuynh hướng phát triển xơ vữa động mạch ở các cá thể mắc bệnh.

Nó biểu hiện ở trạng thái dị hợp tử là cholesterol máu tăng cao rõ rệt (tăng VLDL)

và các bệnh tim mạch sớm. Các u vàng ở gần các gân duỗi của các ngón và gân

Achille thấy xuất hiện ở khoảng 70% các bệnh nhân dị hợp tử không được điều

trị và sự biểu hiện của chúng ở các cá thể mắc bệnh hoặc những người họ hàng

của họ ở thế hệ đầu tiên giúp cho việc chẩn đoán lâm sàng. FH dị hợp tử xuất

hiện với tần số khoảng 1/500 trong quần thể.

Dựa trên tần số của trạng thái dị hợp tử, người ta dự đoán FH đồng hợp tử có

tỷ lệ 1/1000000, nhưng dường như nó xuất hiện ít hơn dự đoán này. Thực tế vì

113

có một vài khiếm khuyết gen làm tăng FH nên nhiều cá thể FH đồng hợp tử thực

chất là các dị hợp tử kép. Chứng cholesterol máu cao sẽ nguy hiểm hơn nhiều ở

những cá thể có 2 gen đột biến hơn là ở các cá thể dị hợp tử; các u vàng ở da xuất

hiện từ thời thơ ấu và bệnh mạch vành có thể xuất hiện trong suốt 10 năm đầu

của cuộc đời.

Sự khiếm khuyết của FH có liên quan đến gen LDL receptor; một số lượng

đáng kể các đột biến đã được mô tả. Để thuận tiện có thể phân các đột biến đó

thành 4 loại:

. Các đột biến loại 1 (các alen không giá trị - null alleles): là dạng thường gặp

nhất không có protein LDL-receptor có khả năng nhận biết miễn dịch nào. Trong

số này, một số đã được chỉ ra có những khuyết đoạn ở vùng phát động hoặc trong

chính gen của nó. Trong khi các cá thể khác không có; hoặc trong trường hợp sau

có thể đại diện cho các đột biến điểm mà vì thế dẫn tới một thông tin vô nghĩa.

. Các đột biến loại 2 (những alen vận chuyển thiếu): mã hóa cho các protein

mà dường như được tổng hợp bình thường trong lưới nội bào nhưng bị hỏng và

được chuyển đến bộ máy golgi cho một quá trình xa hơn. Một vài sự thiếu hụt

gen đã được xác định trong nhóm này là một số các khuyết đoạn nhỏ và ít nhất

một đột biến điểm, nhưng chúng đều có đặc điểm chung là: có một sự xoắn

protein đủ để ngăn cản sự tạo thành cầu nối disulfua, kết quả là tạo ra một protein

gấp không hoàn chỉnh.

. Trong các đột biến loại 3 (các alen thiếu cầu nối): receptor protein được vận

chuyển đến bề mặt tế bào một cách bình thường nhưng bị thất bại trong việc nối

IDL đến chiều dài bình thường.

. Trong các đột biến loại 4 (các alen được đưa vào bên trong thiếu): phân tích

phân tử đã chỉ ra một vài trong số đó chỉ liên quan đến phần bào tương của

protein receptor trong khi các cá thể khác cũng tác động đến phần nối với màng.

Trên một phạm vi rộng các nồng độ LDL - C ngoại bào, thực nghiệm đã chỉ

ra các tế bào của FH dị hợp tử có khoảng một nửa receptor LDL chức năng giống

như những tế bào của các cá thể bình thường khi được nghiên cứu với các điều

kiện giống nhau. Tác động của sự thiếu hụt các receptor LDL chức năng này

trong cơ thể sống là mức LDL huyết tương tăng lên 2 lần so với mức bình thường

vì có một sự kết hợp giữa giảm bắt giữ LDL và sản xuất quá nhiều LDL; sự sản

xuất quá nhiều LDL là kết quả của sự hấp thu các IDL của gan nhờ LDL receptor

vì thế quá trình chuyển IDL thành LDL được tăng lên.

114

- Chứng tăng cholesterol máu thường gặp (tăng cholesterol máu đa gen):

Tăng cholesterol máu ở các nước Phương Tây, có nhiều hơn rất nhiều so với

được dự đoán có tần số các rối loạn đơn gen cá thể (FH, FCH typ 3 và khuyết

thiếu apo B - 100). Do đó số còn lại trong các cá thể có tăng cholesterol máu

nguyên phát được đề cập đến như là có chứng tăng cholesterol máu thường gặp.

Một cách lựa chọn khác, tên gọi tăng cholesterol máu đa gen được dùng bởi vì

người ta nghĩ rằng có vẻ là nền di truyền của một cá thể sẽ tác động đến phạm vi

mà sự chuyển hoá Lp sẽ bị rối loạn bởi sự tác động từ môi trường. Trong một số

trường hợp, trong gia đình của các cá thể mắc bệnh đang hình thành nhóm, nh-

ưng ở các gia đình khác điều này lại không xảy ra.

Nếu có một lượng lớn các gen có liên quan thì người ta có thể giả thuyết rằng

chúng có thể bị xáo trộn bởi một lượng lớn các cách thức giữa và trong nhiều thế

hệ để giải thích hiện tượng này. Người ta đã chỉ ra kiểu hình của apo E có liên

quan đến nồng độ cholesterol máu; E4 xuất hiện quá nhiều ở những người mắc

chứng tăng cholesterol máu không phải FH nguyên phát. Điều này có vẻ như các

tác nhân khác tương tự như vậy sẽ được nhận biết kịp thời.

Các rối loạn đơn gen được mô tả trong một số lượng các quần thể; các cá thể

mắc bệnh trong các quần thể khác nhau dường như có cùng nguy cơ cao bị xơ

vữa động mạch. Tuy nhiên tần số xuất hiện "chứng tăng cholesterol máu thường

gặp trong các quần thể khác nhau thay đổi rất lớn giống như tỉ lệ bệnh thiếu máu

cục bộ cơ tim (IHD) vậy. Các quần thể có nồng độ cholesterol huyết tương trung

bình cao thì sẽ tăng tỉ lệ IHD. Người ta tin rằng sự khác nhau giữa các quần thể

về sự tăng cholesterol máu liên quan đến một hoặc nhiều các yếu tố của môi

trường, mà trước tiên phải kể đến chế độ ăn và đặc biệt là chế độ ăn nhiều chất

béo bão hoà. Tần số mà "chứng tăng cholesterol máu thường gặp" được chẩn

đoán trong quần thể sẽ phụ thuộc giới hạn trên cho một cholesterol bình thường.

Do đó nếu quần thể nam giới trưởng thành ở Anh được lấy làm giới hạn trên

là 95 centile (3 mmol/l) thì tỉ lệ lưu hành sẽ xuống thấp hơn nhiều so với lấy

5,2 mmol/l làm chuẩn (đây là mức đề nghị hợp lý của các chuyên gia trong ban

hội thẩm). Dựa trên con số này, khoảng 50% quần thể sẽ được phân loại là tăng

cholesterol máu.

+ Rối loạn ỏ-LP máu:

Bảng 2. 5.6: Các rối loạn di truyền tác động đến HDL cholesterol.

Tăng HDL cholesterol:

115

Sự thiếu hụt HTGL *.

Sự thiếu hụt CETP.

Giảm HDL cholesterol:

Sự thiếu hụt apo A-I *.

Các biến đổi của apo A-I , ví dụ apo A-I MILANO.

Sự thiếu hụt LPL.

Sự thiếu hụt apo C-II*

Bệnh Tangier.

Sự thiếu hụt LCAT di truyền.

Bệnh mắt cá*.

* Kết hợp với tiền xơ vữa động mạch

- Các Apo LP A bất thường:

. Sự thiếu hụt apo A-I:

Cho đến nay đã có 3 typ của chứng thiếu hụt apo A-I được mô tả, tất cả

chúng đều liên quan đến hiện tượng đục giác mạc và bệnh mạch vành sớm nhưng

chỉ ở typ I sự thiếu hụt cơ bản đó được xác định rõ. Ở typ này có sự thiếu hụt apo

C-III cũng như apo A-I.Gen apo A-I được xác định trên nhiễm sắc thể số 11, gen

apo C-III là 3' đối với gen apo A- I nhưng ở chiều ngược lại. Bình thường cả hai

gen này được sao chép lại một cách thống nhất từ các chuỗi ADN đối diện.

Trong các đột biến typ I một sự nghịch đảo của khoảng 5.5 kb bao gồm các phần

của các gen apo A-I và apo C-III đã được xác định rõ. Do đó các cá thể mắc bệnh

có 2 gen bất thường.

. Các apo A-I bất thường:

Nghiên cứu quần thể về sự biến đổi cấu trúc apo A-I đã cho thấy có ít nhất

11 biến thể. Biến thể tốt nhất được mô tả là apo A-IMILANO mà liên quan đến một

HDL cholesterol thấp (HDL2) nhưng không có sự tăng tỉ lệ xơ vữa động mạch.

Sự thay thế acid amin cystein cho arginin ở vị trí 173 có tác dụng lên sự thay đổi

đặc tính vật lý của một trong các vùng lưỡng cực xoắn ốc liên quan đến việc gắn

lipid và cũng cho phép tạo cầu nối disulfua với các protein khác. Các dimer với

apo A-II và apo E đã được quan sát. Thêm vào đó, hoạt động của LCAT bị giảm

xuống.

116

- Các rối loạn chuyển hoá HDL:

+ Bệnh Tangier:

Dự trữ cholesterol ester của đại thực bào là đặc điểm giải phẫu bệnh đặc tr -

ưng của bệnh Targier (tình trạng nhiễm sắc thể thường lặn hiếm gặp) và thật vậy,

hình dạng đặc trưng của các hạnh nhân khẩu cái ở các bệnh nhân này khi kiểm

tra hầu họng của họ giúp ta có 1 chẩn đoán chắc chắn. Lách to cũng là một dấu hiệu

xuất hiện kèm theo sự giảm nhẹ tiểu cầu và hồng cầu nhưng gan to và bệnh hạch

bạch huyết là những dấu hiệu ít gặp hơn và mờ đục giác mạc chỉ có thể được chứng

minh bằng kiểm tra mắt nhờ đèn có khe. Hầu hết bệnh nhân đều có một số rối loạn

chức năng thần kinh. Kiểm tra tổ chức học (mô bệnh học) của các mô có liên quan

đã cho thấy các giọt lipid có chứa bọt của các cholesterol ester và thỉnh thoảng thấy

trong suốt.

Cholesterol toàn phần và huyết tương thấp (<3,2 mmol/l) nhưng không giống

như các tình trạng thiếu hụt apo B, ở bệnh Tangier, mức TG huyết tương bình

thường hoặc tăng lên. Hầu như không có mặt HDL và mức apo A-I là khoảng

1-3% và apo A-II khoảng 5% ở những người bình thường. Sự tăng lên của thành

phần tiền apo A-I có thể được biểu thị bằng sự tập trung đẳng điện; nhưng sự

thoái hoá nhanh của tiền apo A-I đã dẫn đến sự giảm quá trình chuyển từ dạng

tiền apo A-I sang dạng hoàn thiện và các mức thấp thường xuyên của apo A-I.

Mặc dù vắng mặt của HDL, tiền xơ vữa động mạch không phải là đặc điểm của

bệnh Tangier, có thể là do mức LDL cholesterol thấp; sự giảm số lượng tiểu cầu

và giảm phản ứng tương đối của các tiểu cầu có lẽ cũng là nhân tố quan trọng

trong đánh giá này.

. Thiếu hụt LCAT mang tính di truyền:

Thiếu hụt LCAT mang tính di truyền cũng là tình trạng nhiễm sắc thể thường

lặn; các biểu hiện lâm sàng bao gồm sự mờ đục giác mạc, chứng tan máu, có

protein niệu và có thể dẫn tới suy thận, TG máu và tiền xơ vữa động mạch đều cao.

Thiếu hụt LCAT làm mất khả năng este hoá cholesterol tự do trong huyết

tương và do đó dẫn tới giảm sự tích lũy cholesterol tự do trong tất cả các mảnh

LP. Các hạt LP cũng có thể bất thường về kích thước và hình dạng cũng như cấu

tạo; vì thế các hạt HDL hoặc là hình đĩa hoặc thường là các hạt cầu nhỏ tương tự

như hạt HDL mới dự trữ. Lipoprotein X thấy được rõ ràng khi điện di. Gen cho

LCAT nằm trên nhiễm sắc thể số 16; cho đến nay chưa có các khuyết đoạn hoặc

117

các sự sắp xếp lại chủ yếu nào của gen ở những bệnh nhân thiếu hụt LCAT được

xác định.

Bệnh mắt cá (Fish eye disase):

Các mờ đục giác mạc làm cho đôi mắt đó có hình dạng như những con cá

chết đã được mô tả là có liên quan đến các mức HDL rất thấp (khoảng 10% so

với bình thường). LDL được làm giàu thêm trong TG và nồng độ VLDL thì tăng

nhưng cấu tạo VLDL thì bình thường. Sự ester hoá cholesterol trong LDL dường

như thiếu hụt trong điều kiện này mặc dù hoạt động của LCAT toàn phần trong

huyết tương là bình thường.

. Sự thiếu hụt HTGL:

Một vài trường hợp thiếu hụt HTGL có tính di truyền đã được ghi nhận lại

nhưng cách thức di truyền của nó vẫn chưa được xác định. Phân đoạn VLDL

(d <1,006) có tính chuyển động õ trên điện di mặc dù vắng mặt apo E2. Phân

đoạn HDL bao gồm (chứa) các hạt giàu TG lớn mà rơi vào thang tỷ trọng HDL2.

. Sự thiếu hụt CETP:

Sự vắng mặt hoặc thiếu hụt CETP dẫn đến sự tích lũy các hạt HDL được

làm giàu cholesterol ester trong huyết tương. Nó dường như có sự liên quan với

sự tạo thành bệnh tiền vữa động mạch trong một vài cá thể mà cho đến nay đã

được mô tả.

+ Chứng lipid máu cao thứ phát:

Chứng lipid máu cao mắc phải hay thứ phát là chứng lipid máu cao do một sự

thay đổi trong chuyển hoá các lipoprotein là kết quả của liệu pháp điều trị thuốc

hoặc trạng thái bệnh khác. Điều trị phù hợp cho điều kiện cơ sở hoặc chấm dứt

việc dùng thuốc kết tủa để chữa bệnh này. Tuy nhiên, trong một số trường hợp

như hội chứng thận hư mà việc điều trị chỉ giúp triệu chứng ngừng tiến triển còn

chuyển hoá vẫn còn rối loạn, thì lipid máu cao vẫn có thể còn dai dẳng.

Đánh giá ban đầu về một cá thể có lipid máu cao nên bao gồm cả việc loại trừ

các nguyên nhân thứ phát thường gặp và thường sẽ dẫn đến việc chẩn đoán một

tình trạng không nghi ngờ trước đây. Trong chứng lipid máu cao thứ phát được

biểu hiện đến một phạm vi rộng được quyết định bởi điều kiện cơ sở và điều này

làm rối loạn chuyển hoá LP. Chẳng hạn như hầu hết bệnh đái tháo đường đều

làm tăng TG máu. Trong cả hai loại đái tháo đường đều có sự thiếu hụt insulin,

hoặc là hoàn toàn trong các đái tháo đường phụ thuộc insulin hoặc là tương đối

118

trong đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Insulin hoạt hoá LPL và do đó

làm tăng tỷ lệ thanh thải các LP giàu TG. Tuy nhiên, insulin có tác động đối ngư-

ợc lipase nhạy cảm hormon (hormon- sensetive lipase) của mô mỡ, làm giảm tỷ

lệ giải phóng các acid béo. Do đó cùng với việc giảm độ thanh thải, trong thiếu

hụt insulin còn có một sự tăng tràn (increased flux) các acid béo tự do vào gan

làm tăng tổng hợp TG ở gan.

Trong chứng nhược giáp, chức năng LDL receptor bị giảm dẫn đến giảm độ

thanh thải LDL và IDL; những cá thể có apo E2 đồng hợp tử biểu hiện sự rối loạn

õ-lipoprotein máu khi họ trở nên nhược giáp trong khi nhược giáp ở những bệnh

nhân có kiểu hình (phenotype) apo E khác thường biểu hiện là cholesterol máu

cao do LDL cao. Hoạt động của LDL tăng có thể bị giảm trong nhược giáp.

Chứng lipid máu tăng xuất hiện trong hội chứng thận hư dường như là vì sự

sản sinh quá nhiều apo B-100 ở gan như là phần đặc trưng tăng tổng hợp protein

gan của bệnh trạng. Tầm quan trọng của sự tăng LDL dường như liên qua đến

mức độ giảm albumin niệu trong khi bất kỳ sự tăng lên nào của VLDL đều có lẽ

là kết quả của sự giảm di chuyển. HDL có thể bị mất vào nước tiểu và phụ thuộc

vào sự tăng tổng hợp có thể phù hợp với tỷ lệ mất mà HDL thấp hay bình th-

ường; trong một số trường hợp nhất định, sự tổng hợp HDL dường như bù quá

nhiều dẫn đến sự tăng mức HDL.

Với nền bệnh di truyền (genetic background) nếu thêm vào một chứng lipid

máu cao thứ phát sẽ ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của nó. Ví dụ như: hầu

hết những bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện chylomicron máu cao, sẽ luôn luôn

được thấy là có một tình trạng lipoprotein máu cao có tính gia đình nguyên phát

cộng thêm với lipid máu cao thứ phát đối với đái tháo đường và như đã đề cập trư-

ớc đây, các cá thể đồng hợp tử apo E2 sẽ biểu hiện rối loạn B-LP máu khi họ trở

nên nhược giáp.

Bảng 2.5.7: Các nguyên nhân thông thường của chứng tăng lipid máu thứ phát.

119

+ Tăng cholesterol máu:

- Tăng ( ) LDL +

- Giảm chức năng tuyến giáp.

- Hội chứng đơn vị cầu thận (các nephron):

nhẹ: albumin huyết tương > 20g/l, protein niệu > 10g/24h.

- Các globulin miễn dịch (*)

- cholesterol máu.

- Chứng biếng ăn.

- Thuốc:

. Cyclosporin.

. Antiepiletic (cũng HDL).

+ Tăng triglycerid máu++:

- LDL

- Tiểu đường:

. Phụ thuộc insulin (typ I).

. Không phụ thuộc insulin (typ 2).

- Tổn thương thận mạn tính

- Béo phì

- Nghiện rượu

- Nhược giáp trạng

- Các globulin miễn dịch

- Thuốc:

. Oestrogen

. Corticosteroid

. Progestogen

. Retinoid.

+ Tăng lipid máu hỗn hợp:

- VLDL, LDL

- Nhược giáp

- Hội chứng các nephron:

(severe: albumin huyết tương < 20 g/l, protein niệu > 10g/ 24h).

- Các globulin miễn dịch

- Thuốc: thiazide diuretic

+ Trừ trường hợp ứ mật trong chứng tăng cholesterol máu là do một lipoprotein bất

thường là lipoprotein X.

* Sự có mặt của globulin miễn dịch bất thường xảy ra trong bệnh u tủy, bệnh

gammopathies đơn dòng lành tính và lupus ban đỏ toàn thân có thể làm tăng một vài sự

bất thường của lipoprotein chuẩn do gắn lipoprotein với các enzym hoặc các receptor và

bằng cách đó ngăn cản sự chuyển hoá của các lipoprotein bình thường. ++ Thường xuyên được bổ sung một phần nhỏ HDL.

120

Bệnh xơ vữa động mạch và đặc biệt là bệnh mạch vành là các nguyên nhân

chủ yếu của bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân đái tháo đường mặc dù

LDL của họ thường không tăng. Người ta đã chỉ ra rằng các apo LP A-I, A-II,

B, C-I và E được glucid hoá (glycated) ở những bệnh nhân đái tháo đường và

có lẽ chính sự glucid hoá đó có thể tác động đến sự bắt giữ phần còn lại của các

hạt, do đó làm tăng khuynh hướng vữa động mạch trong huyết tương các bệnh

nhân đái tháo đường.

Một vài thuốc có thể ảnh hưởng đến các mức LP bao gồm một số được dùng

để điều trị tăng huyết áp (các B-blocker, các thuốc lợi tiểu). Các oestrogens làm

tăng tiết VLDL ở gan và tăng HDL (HDL2). Ở các phụ nữ hậu thời kỳ mãn kinh

cũng có khuynh hướng giảm LDL. Mặt khác, các progestogencos khuynh hướng

làm giảm HDL (đặc biệt là HDL2) và tăng LDL. Với cả hai liệu pháp uống thuốc

tránh thai và thay thế hormon, tầm quan trọng của những thay đổi trong các LP

phụ thuộc vào liều thuốc, đường dùng vào oestrogen và progestogen có liên

quan. Các dẫn xuất 19-nortestosteron của các progestogen (VD: norethisteron,

levonorgestrel) được đánh giá là mang tính kích thích tố nam hơn là các progestogen

C21 (VD: medroxy progesteron acetat, hydrogesteron) và tác động (ảnh hưởng)

mạnh hơn đến các sự giảm trong HDL.

Sự bất thường lipoprotein, mức độ nghiêm trọng của nó và khoảng thời gian

của nó sẽ quyết định liệu tăng lipid máu thứ phát có một hậu quả nghiêm trọng

hay không. Do đó chylomicron máu rất có thể đẩy nhanh viêm tụy trong một thời

gian ngắn. Tuy nhiên để thay đổi nguy cơ phát triển các bệnh tim mạch sau này

thì khiến phải chịu một sự bất thường về LP phải tồn tại trong một thời gian dài.

U vàng có thể xuất hiện trong chứng lipid máu cao mắc phải giống như trong các

rối loạn lipid nguyên phát với cùng kiểu các bất thường lipid; vì vậy ban vàng

(erutipe xanthomata) xuất hiện trong hội chứng chylomicron máu cho dù nguyên

nhân của nó là gì. Sự lắng đọng lipid làm da hồng có thể xuất hiện trong trường

hợp có mặt các lipoprotein bất thường giống như lipoprotein X trong tắc mật

hoặc nơi các globulin miễn dịch nối các lipoprotein hoặc các receptor của chúng

và do đó ngăn cản sự chuyển hoá lipid, như có thể xuất hiện trong bệnh đa u tủy

xương (multiple myeloma).

+ Lipid máu hạ (thấp) mắc phải:

Lipid máu hạ thấp mắc phải ít gặp hơn nhiều so với tăng lipid máu tương

đương của nó. Nó xuất hiện cùng với cường năng giáp, giảm hấp thu, suy gan và

một số thể bệnh ác tính.

+ Nghiên cứu các rối loạn lipid:

121

Đối với nhiều mục đích, chỉ cần một sự đánh giá (ước lượng) rất đơn giản các

lipid là đủ. Đối với nhiều cuộc khảo sát quần thể chỉ định lượng cholesterol toàn

phần thường được coi như một tiêu chuẩn sàng lọc (screen). Đối với các mục

đích điều trị, ở các cá thể có các sự tăng lớn. Cholesterol huyết tương hoặc TG

không có gì nhiều hơn việc đo hai thông số này được đòi hỏi hơn mặc dù đối với

mục đích nghiên cứu phân tích sâu hơn có thể đòi hỏi.

Bảng 2.5.8: Các thuốc được dùng trong điều trị rối loạn Lp máu.

Nhóm thuốc Phương thức tác

dụng

Chỉ định/Ưu điểm Các tác dụng

phụ

1. Các chất kìm

hãm sự hoạt hoá

acid mật (vd:

choles tyramine,

colestipol)

Làm gián đoạn chu

trình gan ruột của các

muối mật làm tăng thu

nhận LDL ở gan nhờ

cơ chế LDL receptor

Cholesterol cao vì cholesterol

LDL cao (ngoại trừ các cá

thể FH đồng hợp tử). Được

dùng trong "Lipid Research

Clinics Coronary Primary

Prevention Trial" (các bệnh

viện nghiên cứu lipid thử

nghiệm ngăn chặn bệnh

mạch vành nguyên phát)

và được chỉ ra là làm giảm

biến chứng do bệnh động

mạch vành.

- Làm tăng mức

TG

- Có thể ngăn

cản sự hấp thu các thuốc khác.

- Không dung nạp

thuốc.

- Táo bón.

- Phù nề ở trong

ổ bụng.

- Buồn nôn.

2. Các dẫn xuất

của acid fibric

Một vài giả thuyết về cơ chế là do góp phần

vào làm tăng các mức

VLDL và làm mức độ LDL ít hơn bao gồm

tăng hoạt động của

LPL trong các mô mỡ và cơ xương, giảm sản

xuất VLDL ở gan, tăng sự bắt giữ LDL

qua trung gian receptor

và tăng dự trữ cholesterol mật.Một

vài giả thuyết về cơ

chế là do góp phần vào làm tăng các mức

VLDL và làm mức độ

LDL ít hơn bao gồm tăng hoạt động của

LPL trong các mô mỡ

- Tăng TG máu (tăng

VLDL)

- Tăng Lipid máu hỗn hợp

(tăng VLDL và LDL) và

rối loạn õ-LP máu.

- Khuynh hướng tăng HDL-

C.

- Giảm fibrinogen trong 1

phạm vi biến thiên, được

dùng trong nghiên cứu tim

mạch Helsinki và được

chỉ ra là giảm bệnh mạch

vành.

Thử nghiệm của

WHO đã tăng

hoài nghi về các

tác động dài hạn

của clofibrat (phù

hợp với các

fibrat khác)

- Bệnh sỏi mật.

- Tăng tác dụng

của các thuốc

chống đông máu

đường uống.

- Các bất thường

về LFT3.

122

và cơ xương, giảm sản xuất VLDL ở gan,

tăng sự bắt giữ LDL

qua trung gian receptor và tăng dự trữ

cholesterol mật.

(1) (2) (2) (4)

3. Nicotinic acid

và các dẫn xuất

của nó

Giảm sự giải phóng

các FFA(acid béo tự

do) từ mô mỡ dẫn đến

giảm tổng hợp và dự

trữ VLDL ở gan.

Người ta giả thiết rằng

LDL bị giảm tương

ứng với sự giảm tiền

chất VLDL

- Cholesterol cao vì một LDL-C cao và các TG cao

vì VLDL cao hoặc là đơn

độc hoặc là kết hợp.

- HDL cholesterol có thể

tăng.

- Được dùng với

colestipol

trong"Cholesterol

Lowering Atherosclerosin

study" và được chỉ ra là

làm chậm tiến triển và

phát động sự thoái biến

của việc tạo lập mảng vữa

trong lòng động mạch

vành cả trường hợp tự

nhiên hay được ghép.

- Da đỏ.

- Ngứa.

- Hạ huyết áp do

tư thế.

- Không dung nạp

thuốc

- Glucose và uric

máu cao.

- Buồn nôn.

- Rối loạn tiêu hoá.


về các LFT.

4. Các chất ức chế

Hydroxy methoxy

glutaryl CoA khử

(lovastatin,

simvastarin,

pravastatin)

Ức chế enzym giới

hạn tốc độ tổng hợp

cholesterol, do đó làm

tăng khả năng bắt giữ

của huyết tương qua

trung gian LDL receptor

- Cholesterol cao

(cholesterol LDL).

- Dung nạp tốt.

- Simvastarin đã được chỉ

ra trong 4S (Scandinavian

simvastarin surrival study)

làm giảm tỉ lệ tử vong và

bệnh tật ở các bệnh nhân

bị bệnh mạch vành.

- Thỉnh thoảng

các bệnh nhân bị

viêm cơ. Tỷ lệ tác

dụng phụ này tăng

lên khi dùng kết

hợp với cyclosporin

hoặc các dẫn xuất

của fibric aicd.


về LFT s.

5. Maxepa (một

loại dầu từ cá biển giàu acid béo chưa

bão hoà ự-3;

icosopentanoi, vàdocosahexanoic

acid.

- Giảm tổng hợp

VLDL, TG (ở liều

dược lý cũng có tính

chất kháng đông máu

và kháng viêm).

- Các mức TG cao do tăng

VLDL dù đơn độc hay kết

hợp với chylomicron máu.

- Buồn nôn.

- Đầy hơi.

6. Probucol - Được kết hợp vào - Các mức LDL cao ở các - Buồn nôn.

- Đau bụng.

123

LDL và dẫn đến 1 tỉ lệ

tăng chuyển hoá các

mảnh LDL bởi cơ chế

bắt giữ không qua

trung gian receptor

bệnh nhân có u vàng làm

mất thẩm mỹ các ngón.

- Probucol có vẻ như làm

nhỏ đi (tiêu đi) các u vàng

hiệu quả hơn bất kì loại

thuốc giảm lipid nào khác.

- Có thể kéo dài

khoảng Q-T trên

điện tim.

- Có các bất thường

về LFTS.

- Có thể HDL thấp

hơn.

5.2. Các xét nghiệm hoá sinh về rối loạn lipid máu:

Rối loạn lipid máu nói chung và các rối loạn lipoprotein là yếu tố nguy hại

lớn liên quan tới sự phát triển bệnh tim mạch (như xơ vữa động mạch, bệnh

mạch vành và nhồi máu cơ tim).

+ Để phát hiện rối loạn lipid máu cần làm các xét nghiệm sau:

- Cholesterol TP.

- Triglycerid.

- LDL-C.

- HDL-C.

- Apo AI.

- Apo B.

Nếu điều kiện không cho phép thì chỉ cần làm 3 xét nghiệm sau đây: cholesterol ,

triglycerid, HDL-C.

+ Không bị rối loạn lipid máu nếu:

- Cholesterol < 5,2 mmol/l.

- Triglycerid < 2,3 mmol/l.

+ Có rối loạn lipid máu nếu:

- Cholesterol > 5,2 mmol/l và Triglycerid >2,3 mmol/l; hoặc

- Cholesterol 5,2 - 6,7 mmol/l và HDL-C < 0,9 mmol/l.

Một bệnh rối loạn chuyển hóa lipid điển hình là bệnh xơ vữa động mạch

(XVĐM).

Các xét nghiệm về rối loạn lipid máu thường làm gồm:

5.2.1. Cholesterol toàn phần huyết tương:

Bình thường: cholesterol TP = 3,9 - 5,2 mmol/l.

+ Cholesterol TP tăng trong:

- Bệnh tăng cholesterol máu.

- Tăng lipoprotein máu.

124

- Tắc mật (sỏi mật, ung thư đường mật, xơ gan - mật, tắc mật...).

- Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen (bệnh Von Gierke).

- Hội chứng thận hư (do viêm cầu thận mạn, tắc tĩnh mạch thận, bệnh hệ

thống, thoái hóa dạng bột…).

- Bệnh lý tuyến tụy (đái đường, viêm tụy mạn…).

- Phụ nữ mang thai.

- Tác dụng phụ của thuốc (các loại steroid).

+ Cholesterol TP giảm trong:

- Hủy hoại tế bào gan (do thuốc, hóa chất, viêm gan…).

- Hội chứng cường giáp.

- Suy dinh dưỡng (suy kiệt, các bệnh ác tính giai đoạn cuối,…).

- Thiếu máu mạn tính.

- Điều trị bằng corticoid và ACTH.

- Giảm b-lipoprotein.

- Bệnh Tangier.

5.2.2. Triglycerid huyết tương:

Bình thường: TG < 2,3 mmol/l.

+ Triglycerid tăng trong:

- Tăng lipid máu gia đình.

- Bệnh lý về gan.

- Hội chứng thận hư.

- Nhược giáp.

- Đái đường.

- Nghiện rượu.

- Gout.

- Viêm tụy.

- Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen.

- Nhồi máu cơ tim cấp (tăng đến đỉnh trong 3 tuần, có thể tăng kéo dài trong

1 năm).

- Tác dụng phụ của thuốc (liều cao estrogen, block õ).

+ Triglycerid giảm trong: suy dinh dưỡng.

Vì trong thành phần của các lipoprotein (LP) có cholesterol, các xét nghiệm

hiện nay về các LP thường được viết như:

125

LDL-C: là cholesterol có trong LDL.

HDL-C: là cholesterol có trong HDL.

5.2.3. HDL-cholesterol (HDL-C):

HDL-C là xét nghiệm định lượng cholesterol toàn phần của phân đoạn

lipoprotein HDL.

Vai trò quan trọng của HDL là loại bỏ cholesterol từ các tế bào nội mạc động

mạch, là yếu tố bảo vệ chống bệnh tim mạch, chống xơ vữa động mạch. Lượng

HDL-C càng thấp (< 0,9 mmol/l) thì khả năng bị XVĐM càng cao.

Bình thường: HDL- C > 0,9 mmol/l

+ HDL-C tăng trong:

- Tập luyện thể lực.

- Tăng độ thanh thải của VLDL.

- Điều trị bằng insulin.

- Dùng estrogen.

+ HDL- C giảm trong:

- Stress và bệnh tật (nhồi máu cơ tim cấp, đột qụy, phẫu thuật, chấn thương).

- Suy kiệt.

- Không luyện tập thể thao.

- Béo phì.

- Hút thuốc.

- Đái đường.

- Nhược giáp.

- Bệnh lý về gan.


- Tăng urê máu.

- Tác dụng phụ của thuốc (progesteron, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn õ).

- Tăng triglycerid máu.

- Giảm ỏ-lipoprotein máu gia đình.

- Một số bệnh di truyền (bệnh Tangier, bệnh thiếu hụt nhóm chuyển acyl giữa

lecithin và cholesterol, bệnh thiếu apoprotein A-I và C-III,…).

5.2.4. LDL-cholesterol (LDL-C):

LDL có 25% protein là apo B; cholesterol gắn với LDL (LDL-C), nó tham

gia vào sự phát triển của mảng XVĐM gây suy mạch, tắc mạch và nhồi máu.

126

Vai trò quan trọng của LDL là vận chuyển và phân bố cholesterol cho các tế

bào của các tổ chức.

Bình thường: LDL- C < 3,9 mmol/l.

+ LDL-C tăng trong:

- Tăng cholesterol máu di truyền.

- Đái đường.

- Kết hợp với tăng lipid máu.

- Nhược giáp.


- Suy thận mạn.

- Chế độ ăn nhiều cholesterol.

- Phụ nữ mang thai.

- U tủy.

- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.

- Chán ăn do tâm lý, thần kinh.

- Tác dụng phụ của thuốc (estrogen, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn b,

carmazepin).

Phần protein có trong các LP gọi là apoprotein (viết tắt là Apo), chiếm tỷ lệ

khác nhau trong các lipoprotein, thấp nhất ở chylomycron và tăng dần ở VLDL-

C, LDL-C, cao nhất ở HDL-C.

Trong số các Apo có Apo AI, Apo B được chú ý nhiều hơn cả vì chúng có vai

trò quan trọng trong việc vận chuyển HDL, LDL qua màng tế bào.

5.2.5. Apoprotein AI:

+ Apo A là phần protein chủ yếu của HDL, gồm Apo AI và Apo AII . Trong

đó Apo AI chiếm chủ yếu (60 - 70% phần protein của HDL).

- Có vai trò: làm giảm nồng độ chylomicron huyết tương.

- Là chất kích thích hoạt động của enzym lecithin cholesterol acyl transferase

(LCAT), enzym này xúc tác phản ứng chuyển gốc acid béo của lecithin ở vị trí

carbon b sang cholesterol tạo thành cholesterol este hóa.

- Là chất nhận diện cho receptor trên màng tế bào để nhận diện và vận

chuyển HDL từ mọi tế bào vào gan, giúp cho việc loại bỏ cholesterol từ các tế

bào nội mạc động mạch (làm giảm sự tạo thành các mảng xơ vữa thành mạch).

127

+ Định lượng Apo AI dựa theo nguyên lý sau: Apo AI có trong mẫu thử hoặc

chuẩn ngưng kết với kháng thể kháng Apo AI có trong thuốc thử. Mức độ kết

dính tỷ lệ thuận với nồng độ Apo AI có trong mẫu thử, và nồng độ Apo AI được

xác định bằng phương pháp đo độ đục ở bước sóng 340 nm; so với chuẩn tính

được kết quả.

Bình thường: Nam: 1,1 - 1,7 g/l.

Nữ: 1,1 - 1,9 g/l.

Kỹ thuật xác định Apo AI được làm trên máy phân tích hóa sinh tự động

(ví dụ như: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902).

5.2.6. Apoprotein B (Apo B):

+ Apo B là phần protein của LDL, là chất nhận diện của receptor màng tế bào

đối với LDL, đóng vai trò quan trọng trong việc đưa HDL từ máu vào các tế bào.

Hiện nay, các thuốc điều trị XVĐM và giảm lipid máu có tác dụng làm tăng

số lượng receptor đặc hiệu với LDL (Apo B) ở màng tế bào, tức là làm tăng khả

năng tiếp nhận LDL, đưa chúng từ máu vào tế bào, tránh hiện tượng ứ đọng LDL

ở thành mạch.

+ Định lượng Apo B dựa theo nguyên lý sau: Apo B có trong mẫu thử hoặc

chuẩn ngưng kết với kháng thể kháng Apo B có trong thuốc thử, mức độ kết dính

tỷ lệ thuận với nồng độ Apo B có trong mẫu thử và nồng độ Apo B được xác

định bằng phương pháp đo độ đục ở bước sóng 340 nm; so với chuẩn tính được

kết quả.

Bình thường: Nam: 0,6 - 1,18 g/l.

Nữ: 0,52 - 1,02 g/l.

Kỹ thuật xác định Apo B được làm trên các máy phân tích hóa sinh tự động

(ví dụ như: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902).

5.3. Bệnh xơ vữa động mạch:

Hầu hết các trường hợp xơ vữa động mạch là một tình trạng tiến triển chậm,

không có triệu chứng và chỉ gây được sự chú ý của các nhà lâm sàng khi nó gây

hẹp rõ rệt một động mạch hoặc bị biến chứng bởi một cục đông (huyết khối)

thêm vào. Người ta có thể thấy được các tổn thương xơ vữa sớm trên giải phẫu

bệnh các động mạch của những người trưởng thành còn trẻ chết vì các nguyên

nhân khác. XVĐM là một tình trạng trung tâm có khuynh hướng tác động lên

những vị trí khác nhau của hệ mạch. Có nhiều yếu tố góp phần tạo thành nó bao

128

gồm các lipoprotein, các tác nhân gây gián phân gây nên sự tăng sinh các tế bào

cơ trơn, các tác nhân gây độc phá hủy các tế bào nội mạc hoặc diệt các đại thực

bào và các nhân tố kích thích sự tiết (sự dự trữ) của các thành phần chất gian bào

của mô liên kết. Tất cả các nhân tố này tác động qua lại và chúng góp phần tạo

thành các tổn thương khác nhau trên các bệnh nhân khác nhau. Khi xơ vữa động

mạch tác động lên mạch vành đã đủ gây ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu thì

nó có thể gây ra đau ngực (cơn đau thắt ngực) hoặc gây ra rối loạn nhịp tim

(chứng loạn nhịp) nếu làm ảnh hưởng đến hệ thống điều khiển hoạt động tim một

cục máu có thể tạo thành trên một nền tổn thương xơ vữa dẫn tới bít tắc cả động

mạch và do đó thiếu máu cục bộ của cơ tim được nuôi dưỡng bởi động mạch đó

xẩy ra (nhồi máu cơ tim). Cơn đau thắt ngực, loạn nhịp và nhồi máu cơ tim là tất

cả các triệu chứng của một bệnh mạch vành. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, 3

yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành đã được xác định cho đến nay là: cao

huyết áp, hút thuốc lá và nồng độ cholesterol huyết thanh toàn phần cao. Mặc dù

chỉ là một trong 3 nhân tố nhưng người ta cho rằng cholesterol có ảnh hưởng cho

phép quan trọng đến hai nhân tố kia. Chẳng hạn như ở Nhật, mặc dù hai yếu tố

nguy cơ kia có một tỉ lệ phổ biến cao nhưng tỉ lệ bệnh mạch vành lại thấp, đó

là do thực tế người Nhật có các mức cholesterol toàn phần cũng như LDL-

cholesterol thấp hơn. Cholesterol hầu như không tan trong nước và do đó không

thể vận chuyển tự do trong máu và phải kết hợp với các lipoprotein (LP). Cấu

tạo, sự tạo thành và chuyển hoá của các LP khác nhau sẽ được bàn luận sau trong

chương này. Có bằng chứng rõ ràng rằng các hạt LDL và IDL gây xơ vữa động

mạch. Trong một số trường hợp, VLDL và đặc biệt là VLDL nhỏ nghèo

triglycerid (TG) được thấy trong chứng lipid máu cao kết hợp có tính chất gia

đình (familial combined hyperlipidaemia) và trong chứng apobetaLP máu cao có

thể gây ra xơ vữa, tính gây xơ vữa của các tồn lưu chylomicron (chylomicron

remnant) vẫn còn đang được tranh cãi. Ngược lại, HDL xuất hiện để bảo vệ mạch

chống lại sự phát triển của xơ vữa, nồng độ HDL huyết thanh tỷ lệ nghịch với

nguy cơ bệnh mạch vành.

Như vậy: XVĐM là tình trạng thành mạch dày lên và có lắng đọng cục bộ

của lipid (cholesterol este và các lipid khác). Các lipoprotein lắng đọng, kết tụ tạo

mảng vữa động mạch, làm hẹp lòng mạch, giảm tính đàn hồi của mạch máu, suy

giảm tuần hoàn, có thể dẫn đến nhồi máu.

Sự hình thành bệnh vữa động mạch:

129

Bước đầu tiên trong sự phát triển của vữa động mạch là sự thâm nhiễm của

các hạt LP vào thành động mạch và xâm nhập sự tiếp theo của chúng vào nội

mạc mạch. Sự xâm nhập này có thể xuất hiện bởi sự tương tác giữa thành phần

protein của LDL (apo B) và các chất như các glycosaminoglycan trong nội mạc

mạch, hoặc lypoprotein đó cơ thể bị biến đổi hoá học do sự oxy hóa, hoặc

glycation hoặc bởi sự kết hợp với malondialdehyde. Các LP đã bị biến đổi này bị

các đại thực bào bắt giữ bởi một cơ chế phụ thuộc receptor mà không liên quan

đến LDL receptor. "Receptor dọn đường" này không bị điều chỉnh giảm xuống

bởi lượng cholesterol thừa trong nội bào (không giống như LDLreceptor, xem ở

dưới) và do đó sự bắt giữ LDL đã bị biến đổi tiếp tục diễn ra, kết quả là làm tăng

các giọt cholesterol nội bào, qua kính hiển vi ta có thể quan sát thấy các giọt này

nằm trong các tế bào và làm cho các tế bào có một hình dạng bọt. Do đó tế bào

đặc trưng của tổn thương xơ mạch vữa -"tế bào bọt" được hình thành.

LDL đã bị oxy hoá rất đa dạng, do đó một phổ các hạt LDL bị oxy hoá từ rất

ít đến rất nhiều xuất hiện. Các hạt ở 2 đầu của phổ oxy hoá này có thể có các ảnh

hưởng khác nhau rõ rệt và có thể liên quan đến các giai đoạn khác nhau trong quá

trình phát triển của một mảng xơ vữa. LDL bị oxy hoá nhẹ không gây hoá ứng

động với các bạch cầu đơn nhân nhưng kích thích các tế bào nội mạc tiết ra một

vài chất có khả năng hóa ứng động bạch cầu đơn nhân và cũng kích thích bạch

cầu đơn nhân gắn với tế bào nội mạc nó vẫn hoạt động như là mộ t ligand cho

LDL receptor và không bị "receptor dọn đường” bắt giữ . Do đó nó có thể liên

quan đến giai đoạn đầu của các vệt chất béo trong khi LDL bị oxy hoá cao bị bắt

giữ bởi receptor dọn đường nhưng không phải LDL receptor và dường như gây

hoá ứng động trực tiếp đến các bạch cầu đơn nhân. Có vẻ như LDL bị oxy hoá

cao liên quan đến những tiến triển của những tổn thương mới (early lesions)

thành các tổn thương trưởng thành (mature lesions).

Quá trình xâm nhiễm nội mạc của các hạt LP có thể được tăng nhanh ở

những nơi mà lớp che phủ nội mạc mạch bị tổn thương như là những diễn biến

trong tăng huyết áp chẳng hạn. Những vị trí mà các tổn thương nhất xuất hiện là

những khu vực chịu áp lực trong hệ mạch, như là các vị trí có sự hỗn độn hoặc

một số rối loạn khác của dòng máu.

Tổn thương xơ vữa trưởng thành được gọi là mảng xơ, đây là kết quả của sự

tăng sinh các tế bào cơ trơn và kích thích của chúng đến sản xuất collagen. Các

130

yếu tố phát triển (growth factors) có chức trách làm tăng sinh các tế bào cơ trơn

được sản xuất bởi các đại thực bào, các tế bào nội mạc và các tiểu cầu. Trong khi

lớp nội mạc phía trên mảng xơ vẫn còn nguyên vẹn, thì các tiểu cầu chưa đến tiếp

xúc với lớp dưới nội mạc mạch nhưng thỉnh thoảng mảng đó vỡ rách. Kết quả

của sự rách vỡ mảng là lớp dưới nội mạc tiếp xúc với dòng máu và sự đông máu

được hoạt hoá. Cục đông được tạo ra này có thể dẫn tới làm bít tắc cả mạch máu.

Một hậu quả khác của mảng vỡ nữa là sự vỡ và phân tán các cục nghẽn (Emboly)

vào hệ tuần hoàn (sự nghẽn mạch hoá), những cục nghẽn này có thể gây ra tác

động ở xa mảng vỡ nhưng ở trong vùng được cấp máu bởi mạch máu bị tắc.

+ Bệnh XVĐM hay gặp trong một số bệnh như: tiểu đường, thận hư, béo phì,

Gout, chế độ dinh dưỡng có nhiều lipid (triglycerid, cholesterol, phospholipid...).

Bệnh XVĐM có thể có bất kỳ 1 trong các bất thường:

- VLDL tăng (chứa chủ yếu TG) với LDL bình thường (chứa chủ yếu là

cholesterol).

- LDL tăng với VLDL bình thường.

- Cả LDL và VLDL đều tăng (cholesterol và triglycerid).

+ Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán XVĐM gồm:

- Định lượng TG huyết tương (có nhiều trong VLDL và LDL).

- Định lượng cholesterol TP, cholesterol este hóa:

. Có nhiều trong các mảng xơ vữa.

. Xơ vữa và choleserol thay đổi không song hành: có xơ vữa mà cholesterol

vẫn bình thường (tỷ lệ đáng kể).

- Định lượng cholesterol trong HDL (HDL - C): HDL - C tỷ lệ nghịch với

nguy cơ XVĐM.

- Định lượng apoprotein huyết tương.

Giảm Apo AI, tăng Apo B: chỉ số trung thành nhất để chẩn đoán XVĐM.

Có thể định lượng apoprotein bằng các phương pháp như:

. Phương pháp miễn dịch - điện tử (EIA - eletro-immuno assay).

. Phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA - radio immuno assay).

131

. Phương pháp enzym - miễn dịch (ELISA -enzym linked immuno sorbent

assay).

. Phương pháp xét nghiệm độ đục miễn dịch (ITA= immuno- turbidimetric

assay).

Dựa vào các kết quả xét nghiệm về các lipoprotein huyết tương có thể nhận

biết về nguy cơ XVĐM.

So với trị số bình thường mà các kết quả về cholesterol, triglycerid, các

lipoprotein như: tăng cholesterol, tăng VLDL - C, tăng LDL - C, tăng TG và

HDL - C giảm cho biết nguy cơ XVĐM cao.

132

Chương 6

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH TRONG

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ BỆNH CAO HUYẾT ÁP

Đau ngực chiếm khoảng 1/4 triệu trường hợp cấp cứu hàng năm ở Anh. Có rất

nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nguyên nhân hàng đầu vẫn là do nhồi

máu cơ tim. Đây cũng chính là nguyên nhân gây ra 100.000 trường hợp tử vong

hàng năm ở Anh.

Một số bệnh là những nguyên nhân gây đau ngực như :

+ Nhồi máu cơ tim.

+ Bệnh viêm màng ngoài tim.

+ Viêm màng phổi.

+ Nhồi máu phổi.

+ Bệnh lý thực quản.

+ Các khối u đường tiêu hoá.

+ Viêm dây thần kinh liên sườn...

6.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp:

Nhồi máu cơ tim xảy ra khi sự cung cấp oxy cho tim bị suy giảm trong khi

tim đang cần có một nhu cầu lớn về oxy. Hoạt động của tim phụ thuộc sự cung

cấp máu bởi hệ thống động mạch vành. Do đó những nguyên nhân gây cản trở

quá trình cung cấp máu này sẽ gây ra tình trạng nhồi máu cơ tim. Cơn đau do

nhồi máu có thể xảy ra trong một thời gian ngắn hoặc kéo dài. Khi cơn nhồi máu

xảy ra có thể được chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm sinh hoá và điện tim. Các

xét nghiệm sinh hoá về nhồi máu cơ tim cấp đặc biệt có ý nghĩa trong việc chẩn

đoán, theo dõi, tiên lượng và đánh giá quá trình điều trị bệnh.

* Các triệu chứng sinh hoá trong nhồi máu cơ tim có các đặc điểm:

+ Có nồng độ cao trong tế bào cơ tim.

+ Không có ở các mô cơ quan khác.

+ Được giải phóng nhanh và đạt đến đỉnh khi có tổn thương tế bào cơ tim.

+ Xuất hiện trong huyết thanh vài giờ để cung cấp các số liệu chính xác cho

việc chẩn đoán chính xác.

Xác định hoạt độ các enzym có trong tế bào cơ tim là một trong những dấu

hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Các enzym này bao gồm

133

CK, CK-MB, LDH, AST... Sự giải phóng của các enzym này vào trong huyết

thanh là không giống nhau, tùy từng giai đoạn của bệnh mà có enzym sẽ được

giải phóng nhiều hay ít. Tuy nhiên có thể sử dụng các enzym này để chẩn đoán,

theo dõi trong vòng 6 - 72 giờ.

* Sự cần thiết của các xét nghiệm trong NMCT:

+ Do những thay đổi điện tim không rõ rệt (có thể bị che lấp bởi block nhánh,

hoặc nhồi máu cơ hoành...).

+ Cần chẩn đoán phân biệt với cơn đau thắt ngực, nhồi máu phổi.

+ Các enzym huyết tương ở giới hạn bình thường trong suốt 48h đầu sau

những khởi phát không phải là NMCT.

+ Cần theo dõi quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân NMCT.

+ Cần dự tính trước tình trạng bệnh (khi các enzym huyết tương tăng cao 4 -

5 lần so với bình thường có liên quan đến rối loạn nhịp tim, sốc, suy tim).

+ Sau những triệu chứng khởi phát của NMCT máu cần được thông nhanh

chóng. Các xét nghiệm cần được làm nhắc lại ở các thời điểm hợp lý để phát hiện

các triệu chứng tái phát, các triệu chứng mới, cũng như các triệu chứng cho biết

tình trạng nặng hơn của bệnh.

* Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị bệnh

NMCT gồm có:

+ CK và CK-MB (Creatinkinase-MB):

CK là creatinkinase, creatin phosphatkinasse (CPK) là enzym xúc tác phản

ứng phosphoryl hoá creatin, được thực hiện theo phản ứng sau:

CK

Creatin + ATP Creatinphosphat + ADP

CPK

CK có nhiều ở cơ (muscle = M) như cơ tim và cơ xương, ít hơn ở não (brain = B).

CK không có ở hồng cầu, sau lấy máu 2 giờ phần lớn CK không còn hoạt động,

vì thế cần làm xét nghiệm sớm, ngay sau khi lấy máu để tránh kết quả thấp hơn

so với thực tế. CK có 3 isozym là CK-MM (cơ vân), CK-MB (cơ tim), và CK-

BB. CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết t-

ương chủ yếu là CK-MM.

- Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau:

. CK toàn phần có độ nhạy 98% đối với nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm (có 15%

dương tính giả do các nguyên nhân khác).

134

. CK cho phép chẩn đoán sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h

sau khởi phát và đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim.

. Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình thường, cao hơn hẳn các

enzym huyết tương khác.

. Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đoán NMCT vì CK không tăng ở các bệnh

với nhồi máu khác như hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm

tăng GOT, nhồi máu phổi.

. Hoạt độ CK trở về bình thường đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4

ngày cho biết sự tái phát của NMCT.

. Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình thường (gặp

trong cơn đau thắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng).

Bình thường:

. Ở huyết tương người trưởng thành, ở nam thường cao hơn nữ, theo một số

tác giả có các trị số sau:

Tác giả CK (U/l)

Nam Nữ

Đỗ Đình Hồ

Đặng Vạn Phước

Stein W, 1998

25 – 170

34 – 194

24- 195

25 – 135

35 – 143

24- 170

. Ở huyết tương trẻ em theo J.W trị số CK thay đổi theo tuổi, và giới, cụ thể

như sau:

. Nam & nữ:

1 - 3 tuổi: 60 - 305 (U/l).

4 - 6 tuổi: 75 - 230 (U/l).

7 - 9 tuổi: 60 - 365 (U/l).

. Nam:

10 - 11 tuổi: 55 - 115 (U/l).

12 - 13 tuổi: 60 - 330 (U/l).

14 - 15 tuổi: 60 - 335 (U/l).

16 - 19 tuổi: 55 - 370 (U/l).

. Nữ:

10 - 11 tuổi: 80 - 230 (U/l).

135

12 - 13 tuổi: 50 - 295 (U/l).

14 - 15 tuổi: 50 - 240 (U/l).

16 - 19 tuổi: 45 - 230 (U/l).

. Theo Stein W, 1998 ở huyết tương trẻ sơ sinh CK toàn phần (37OC) có trị số

như sau:

. Mới sinh: 468 - 1200 U/l. . < 6 tháng: 41 - 330 U/l.

. ≤ 5 ngày: 195 - 700 U/l. . > 6 tháng: 24 - 229 U/l.

- CK-MB:

Bình thường: CK-MB < 24 U/l.

Theo Stein W, 1998 CK-MB, ở 37OC nam, nữ có trị số CK-MB khác nhau:

Nữ giới: < 171 U/l.

Nam giới: < 196 U/l.

Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (như NMCT)

khi các tế bào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng

bệnh nặng hơn, có giá trị hơn so với CK.

CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ

nhồi máu hồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán trong vòng 24h kể

từ lúc triệu chứng khởi phát.

Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đoán sớm NMCT, vì từ 4 - 8h sau cơn

nhồi máu, hoạt độ CK-MB luôn luôn tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình thường, sau

15 - 24h tăng cao nhất và 4 - 5 ngày sau trở về bình thường.

Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn còn tăng CK-MB so với bình thường, mẫu xét

nghiệm thường xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. Ở bệnh

nhân cao tuổi, giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân NMCT tuổi trẻ hơn. Khoảng 5%

số bệnh nhân NMCT (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi) có CK-MB tăng cao rõ rệt

trong khi CK vẫn bình thường.

Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm NMCT so với các enzym

khác như GOT (CK-MB tăng cao sau 2- 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn

nhồi máu). Nhưng thực tế ở các bệnh viện nhỏ, do điều kiện trang bị máy, kit

chưa có nên thông thường vẫn dùng xét nghiệm GOT để chẩn đoán NMCT.

- Ngoài nhồi máu cơ tim CK-MB còn có thể tăng trong một số trường hợp

như:

136

. Chấn thương tim.

. Viêm cơ tim.

. Ứ máu suy tim (tăng vừa phải).

. Co thắt mạch vành (tăng thoáng qua).

. Phẫu thuật tim hoặc thay van tim.

. Loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh lý collagen, myoglobin niệu hoặc sarcoma

cơ vân.

. Bỏng do nhiệt hoặc điện.

. Sốt phát ban.

- Ngoài ra, CK-MB không tăng trong một số trường hợp sau:

. Thiếu máu.

. Ngừng tim không do NMCT.

. Phì đại tim hoặc do bệnh lý cơ tim; trừ trường hợp viêm cơ tim, suy tim.

. Đặt máy tạo nhịp tim hoặc đặt catheter mạch máu.

. Nối tắt mạch tim - phổi.

. Nhồi máu não hoặc chấn thơng não (CK toàn phần có thể tăng).

. Nhồi máu phổi.

. Đột qụy (CK toàn phần có thể tăng đáng kể).

Trong khi xét nghiệm CK, CK-MB tăng cao, có giá trị chẩn đoán quyết định

thì việc xét nghiệm LDH và GOT không cần thiết lắm vì chúng cung cấp rất ít

thông tin hữu ích. CK, CK-MB cũng tăng trong phẫu thuật tim, vì vậy chẩn đoán

NMCT sẽ không được thực hiện trong khoảng thời gian 12 - 24h sau phẫu thuật.

Ở các bệnh nhân mà NMCT cấp điển hình thì các giá trị hoạt độ CK, CK-MB và

myoglobin cao hơn. Còn ở những bệnh nhân không bị NMCT thì có giá trị cực

đại sớm hơn và trở về bình thường nhanh hơn.

Xét nghiệm CK-MB được coi là xét nghiệm duy nhất có giá trị cho chẩn

đoán các trạng thái bệnh lý NMCT sau mổ vì tình trạng huyết tán làm tăng hoạt

độ các enzym khác.

CK-MB tăng đáng kể trong soi động mạch vành qua da, nong động mạch

vành bằng bóng cũng làm tăng CK-MB và myoglobin.

137

+ LDH (Lactatdehydrogenase):

LDH là enzym bào tương, có ở mọi tế bào, đặc biệt có nhiều ở gan, tim, cơ

xương...

LDH là enzym xúc tác biến đổi acid pyruvic thành acid lactic, phản ứng cần

coenzym là NADH2. Đây là phản ứng cuối cùng của đường phân “yếm khí”.

Xác định hoạt độ LDH trong trường hợp mà các triệu chứng ở bệnh nhân đã

xuất hiện từ 12 - 24h trước khi vào viện hoặc bệnh nhân có tiền sử và điện tim

gợi ý là NMCT cấp.

Nếu lấy máu XN vào ngày thứ 2 (24 - 48h) mà kết quả CK và LDH đều tăng

cao (không nhất thiết ở cùng một thời điểm) thì gần như chắc chắn bệnh nhân bị

NMCT mà không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác nữa. Nếu chúng không

tăng trong vòng 48h thì tình trạng hoại tử cơ tim cấp được loại trừ và không cần

phải làm các xét nghiệm các enzym tiếp theo.

Các bệnh nhân bị NMCT vào viện muộn thì xét nghiệm LDH toàn phần,

các isozym của LDH và GOT có giá trị khi mà CK và CK-MB không còn giá trị

chẩn đoán.

Bình thường ở người trưởng thành: LDH = 230 – 460 U/l.

Theo tác giả Weibhaar.D, 1975, ở người trưởng thành: 240- 480 U/l.

Nếu LDH toàn phần tăng cao hơn 2000 U/l thì ít có giá trị chẩn đoán vì nhiều

bệnh khác cũng có thể làm tăng LDH. Cho nên cần xác định các isozym của

LDH. Phân tách bằng phương pháp điện di huyết tương cho thấy: LDH có 5

isozym, gồm từ LDH1 đến LDH5.

Trong NMCT: LDH1, LDH2 tăng cao, LDH tăng cao trong khoảng thời gian

10 - 12h đầu sau cơn nhồi máu (tăng khoảng 2 - 10 lần so với bình thường) và đạt

tối đa từ 48 đến 72h.

Trong NMCT, tỷ số LDH1/LDH2 > 1 thường xuất hiện từ 12 - 24h, đạt cực

đại khoảng 55 - 60h, và thường xuất hiện trong vòng 48h (chiếm tới 80% số bệnh

nhân NMCT, sau 1 tuần giảm xuống còn khoảng 5%, mặc dù LDH toàn phần có

thể còn tăng). Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 không bao giờ xuất hiện trước CK-MB, nó

có thể xuất hiện nhiều lần trong vòng 2- 3 ngày. LDH1 có thể vẫn tăng sau khi

LDH toàn phần đã trở về bình thường. LDH1/LDH2 > 1 có thể gặp trong một số

trường hợp như nhồi máu thận cấp, thiếu máu do huyết tán, thiếu máu ác tính, đặt

van tim nhân tạo, nhiễm urê huyết, đột qụy, nhũn não.

138

Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày là rất có giá trị cho chẩn đoán NMCT

muộn khi bệnh nhân được phát hiện sau khoảng thời gian mà CK đã trở về

bình thường.

+ GOT (AST = Aspartat Transsaminase):

- GOT là enzym có ở mọi tổ chức, nhưng có nhiều nhất ở cơ tim, rồi đến gan

và cơ xương. Như trên đã trình bày, xét nghiệm GOT đã được CK, LDH thay thế

để chẩn đoán NMCT, nhưng nó có ý nghĩa khi mà CK không còn tăng nữa (mẫu

máu xét nghiệm đầu lấy sau 24h khi bệnh khởi phát) với các lý do sau:

. GOT tăng ở > 90% số bệnh nhân khi lấy máu ở thời điểm thích hợp.

. Nó cho phép chẩn đoán NMCT vì mức tăng của enzym này xuất hiện trong

vòng 4 - 6h và đạt cực đại trong 24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về

bình thường sau 4 - 6 ngày. Nếu tổn thương nhẹ tế bào cơ tim thì mức tăng ít hơn

và về bình thường từ 2 - 3 ngày.

. Mức tăng thường khoảng 200 U/l, và đạt cực đại từ 5 - 7 lần so với bình

thường. Mức tăng cao hơn 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài hơn thì có ít giá trị

chẩn đoán hơn.

. Tình trạng tái nhồi máu được chỉ điểm bằng sự tăng hoạt độ GOT sau khi

enzym này trở về bình thường.

- Trong NMCT hoạt độ GPT thường không tăng, trừ trường hợp có tổn

thương gan do suy tim ứ máu hoặc do sử dụng thuốc.

Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá trị chẩn đoán NMCT nếu loại trừ được các yếu

tố sau:

. Tổn thương gan do nhiễm độc ethanol.

. Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng.

. Tổn thương cơ xương nghiêm trọng.

Tỷ số GOT/GPT có giá trị khi LDH tăng và khi máu lấy muộn để xét nghiệm

sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên; CK-MB đã giảm và về mức giới hạn

hoặc bình thường.

6.1.4. HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase):

HBDH là enzym có nhiều ở cơ tim so với mọi tổ chức khác, nó xúc tác phản

ứng:

HBDH

ỏ-Hydroxybutyrat + NADH ỏ-Cetobutyrat + NADH2

139

7x-

6x-

5x-

4x-

3x-

2x-

1x- | | | | | | | | | | | | | Thời gian 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13

ỏ -HBDH huyết tương tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp 3

- 4 lần giá trị bình thường trong 48h sau cơn nhồi máu và có thể tăng cho tới 2

tuần. Xét nghiệm HBDH có sự đặc hiệu cao hơn LDH, phối hợp cùng với LDH1

để chẩn đoán NMCT và cũng nhạy hơn GOT, LDH toàn phần.

- Bình thường: HBDH = 55 - 140 U/l (25OC).

Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tỷ số này được dùng để chẩn đoán phân biệt

NMCT với bệnh gan. Trong viêm gan tỷ số này < 0,63.

- Trong nhồi máu cơ tim:

. HBDH tăng rõ từ 6 - 12h, mức cao nhất đạt từ 30 - 72h, thường tăng cao từ

2 - 8 lần bình thường và giữ ở mức cao lâu hơn so với GOT, LDH và về bình

thường sau 10 - 20 ngày.

. Tỷ số HBDH/LDH > 0,81.

Để phát hiện sớm NMCT có thể xem xét mức độ tăng và thứ tự thay đổi hoạt

độ các enzym huyết tương sau nhồi máu cơ tim cấp được minh hoạ bằng đồ thị

(hình 2.6.1).

Số lần tăng so với bình thường

Những ngày tiếp theo sau triệu chứng khởi phát NMCT cấp.

Hình 2.6.1: Thứ tự thay đổi các enzym huyết tương sau NMCT cấp.

Các xét nghiệm enzym về NMCT có giá trị chẩn đoán sớm theo thứ tự CK-

MB > GOT > LDH > HBDH (bảng 2.6.1).

CK-MB

LDH AST/GOT

HBDH

140

Bảng 2.6.1: Hoạt độ các enzym CK-MB, LDH, HBDH ở 37oC.

Enzym Giá trị bình thường/37OC Đặc điểm tăng

CK-MB

GOT

LDH

HBDH

< 24 U/l.

< 46 U/l.

80 - 200 U/l (XN dùng pyruvat).

24 - 78 U/l (XN dùng lactat).

55 - 140 U/l.

ư sau 4 h sau cơn MCT.

ư 6 h sau cơn NMCT.

ư trong 12 h đầu.

ư trong 12 h đầu.

+ Glucose máu và glucose niệu:

- Glucose máu tăng và đường niệu dương tính.

- Glucose máu tăng ở < 50% số bệnh nhân bị NMCT.

- Dung nạp glucose giảm.

+ Myoglobin huyết tương:

Myogobin huyết tương tăng, đạt cực đại và trở về bình thường sớm hơn CK.

Nó có ý nghĩa cho chẩn đoán trong vòng 6h sau khi xuất hiện triệu chứng cơn

nhồi máu. Thường có myoglobin niệu.

- Các yếu tố nguy hại quan trọng nhất cần dự phòng với NMCT là:

. Lipoprotein máu cao.

. Đái tháo đường.

. Cao huyết áp.

. Nghiện hút.

. Béo phì.

. Acid uric máu cao.

- Chẩn đoán phân biệt bệnh NMCT với:

. Cơn đau thắt ngực: các enzym huyết tương CK, CK-MB, GOT, LDH không

tăng; nhưng tăng rõ rệt và có nghĩa trong NMCT.

. Tổn thương cơ tim do viêm: enzym huyết tương bình thường hoặc tăng ít.

. Trong suy tim cấp do tắc mạch: GOT, GPT tăng ở một mức độ nào đó, tình

trạng này nhanh chóng được hồi phục nếu liệu pháp điều trị phù hợp. Có thể tăng

đáng kể trong trường hợp ép tim do chảy máu ở ngoại tâm mạc.

. Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT.

6.2. Bệnh cao huyết áp:

Các xét nghiệm cận lâm sàng đôi khi phát hiện được nguyên nhân của bệnh

cao huyết áp. Nếu phát hiện được nguyên nhân gây tăng huyết áp thì bệnh có thể

141

điều trị được. Bệnh tăng huyết áp có nhiều loại như tăng huyết áp tâm thu, tăng

huyết áp tâm thu và tâm trương.

6.2.1. Tăng huyết áp tâm thu:

+ Cường chức năng tuyến giáp.

+ Thiếu máu mạn tính với lượng huyết sắc tố nhỏ hơn 70 g/l.

+ Các thông động - tĩnh mạch.

+ Bệnh tê phù (Beri - beri).

6.2.2. Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương:

* Tăng huyết áp nguyên phát:

Có > 90% trường hợp tăng huyết áp không tìm được nguyên nhân.

* Tăng huyết áp thứ phát:

Do nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ như:

+ Các bệnh nội tiết:

- Tuyến thượng thận:

. U tủy thượng thận (< 0,64% trường hợp tăng huyết áp).

. Cường aldosteron (< 1% trường hợp tăng huyết áp).

. Hội chứng Cushing.

- Bệnh tuyến yên:

. Cường chức năng tuyến yên.

. To đầu chi.

- Cường chức năng tuyến giáp.

- Cường chức năng tuyến cận giáp.

+ Các bệnh lý của thận:

- Mạch máu (4% các trường hợp tăng huyết áp): hẹp động mạch thận (thường

do vữa xơ động mạch ở những người lớn tuổi và tăng xơ hóa mạch ở bệnh nhân trẻ tuổi) chiếm 0,18% các trường hợp tăng huyết áp.

- Bệnh lý cầu thận.

- Tắc mạch.

- Thông động - tĩnh mạch.

- Phình bóc tách mạch máu.

- Tổ chức liên kết, mô đệm:

. Viêm thận - cầu thận.

. Viêm thận - bể thận.

. Thận đa nang.

. Hội chứng Kimmelsteil - Wilson.

142

. Bệnh lý collagen.

. U thận (u Wilms, u mạch thận).

. Tắc nghẽn đường dẫn niệu.

+ Các bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương:

- Tai biến mạch máu não.

- U não.

- Viêm tủy xám.

+ Các bệnh khác:

- Nhiễm độc thai nghén.

- Đa hồng cầu.

+ Ở trẻ em dưới 18 tuổi thì các nguyên nhân gây tăng huyết áp là:

- Bệnh lý thận: 61-78%.

- Bệnh lý tim mạch: 13-15%.

- Bệnh lý nội tiết: 6-9%.

- Nguyên phát: 1-16%.

Các phát hiện cận lâm sàng chỉ ra trạng thái chức năng thận (ví dụ: xét

nghiệm nước tiểu, urê máu, creatinin máu, acid uric máu, điện giải, phenol sulfo phtalein (PSP), độ thanh thải creatinin, đồng vị phóng xạ thận, sinh thiết thận…).

Lượng acid uric trong các bệnh tăng huyết áp nguyên phát càng cao thì lượng

máu đến càng ít và tính miễn dịch đối với các mạch máu thận càng tăng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên các biến chứng của tăng huyết áp (ví

dụ: cơn đau thắt ngực, suy thận, tai biến mạch máu não, tắc mạch cơ).

* Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên tác dụng của một vài thuốc hạ huyết

áp như:

+ Thuốc lợi tiểu (benzothiazide):

- Tăng nguy cơ tăng acid uric niệu (tăng 60 - 75% ở bệnh nhân tăng huyết áp

so với 25 - 35% bệnh nhân không điều trị tăng huyết áp).

- Giảm kali máu.

- Tăng đường máu hoặc làm trầm trọng thêm bệnh đái đường.

- Hiếm gặp là rối loạn cân bằng điện giải, viêm gan, nhiễm độc tụy.

+ Hydralazine:

Đợt điều trị dài ngày với liều > 200mg/ngày có thể gây nên các triệu chứng

không thể phân biệt được với SLE Systemic lupus erithematous: luput ban đỏ hệ

thống nó luôn giảm đi nếu ngừng thuốc.

+ Methyldopa:

143

< 20% bệnh nhân có thể có nghiệm pháp Coombs dương tính, nhưng chỉ một

vài trường hợp có liên quan đến thiếu máu huyết tán. Khi ngừng thuốc, nghiệm

pháp Coombs vẫn còn dương tính trong nhiều tháng nhưng tình trạng thiếu máu

thì được cải thiện nhanh chóng.

Các xét nghiệm về gan chỉ ra sự hủy hoại tế bào gan nhưng không kèm theo

hội chứng vàng da.

Các xét nghiệm viêm khớp mạn tính và luput ban đỏ có thể dương tính trong

một vài trường hợp.

Hiếm khi thấy xuất hiện giảm bạch cầu hạt hay tiểu cầu.

+ Diazoxide:

Có tác dụng giữ lại muối, nước; làm tăng đường máu (khống chế bằng insulin).

* Khi tăng huyết áp kết hợp với hạ kali máu thì cần loại trừ:

+ Cường aldosteron nguyên phát.

+ Cường aldosteron giả.

+ Cường aldosteron thứ phát (ví dụ tăng huyết áp ác tính).

+ Hạ kali máu do tác dụng của thuốc lợi niệu.

+ Kali giảm trong bệnh thận.

+ Hội chứng Cushing.

144

Chương 7

CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH VỀ BỆNH

ĐƯỜNG HÔ HẤP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

Để đánh giá suy hô hấp, người ta thường dùng các thông số khí máu và cân

bằng acid - base như PaO2, PaCO2, SaO2, AaDO2...

Thông thường để xác định các thông số khí máu và cân bằng acid - base, người

ta lấy máu động mạch để xét nghiệm (lấy máu động mạch quay, động mạch trụ,

động mạch cánh tay và động mạch đùi) bằng dụng cụ chuyên biệt để mẫu máu

lấy tránh tiếp xúc với không khí và cho kết quả chính xác.

Khi xét nghiệm các thông số khí máu và cân bằng acid - base có 3 thông số là

pH, PaO2, PaCO2 đo tự động bằng các điện cực chọn lọc (có cấu tạo và hoạt động

theo các nguyên lý riêng), còn các thông số khác được tính toán tự động nhờ bộ

phận xử lý vi tính của máy. Khi đo máy cần được chuẩn hóa và đo ngay sau khi

lấy máu.

7.1. Một số thông số khí máu và cân bằng acid - base:

+ PaO2: phân áp oxy máu động mạch:

- Bình thường ở người trẻ, người trưởng thành PaO2 = 85 - 100mmHg, chiếm

95 - 98% tổng lượng oxy có trong máu.

- PaO2 tăng: khi áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng.

- PaO2 giảm: do giảm thông khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q

(thông khí/lưu lượng máu).

+ PaCO2- phân áp CO2 máu động mạch:

Đây là một thông số cho biết các rối loạn cân bằng acid-base có liên quan tới

nguyên nhân hô hấp hay không.

- Bình thường: PaCO2 = 35 - 45 mmHg, trung bình là 40 mmHg.

- PaCO2 phụ thuộc vào thông khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng khi thông khí

phế nang giảm và ngược lại.

+ SaO2 - độ bão hòa oxy chức năng (functional oxygen saturation):

- SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin.

- Bình thường: SaO2 = 95 - 97% (95 - 99% nếu pH = 7,38 - 7,42; PaO2=

97%, PaCO2 = 40 mmHg).

- Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh.

145

+ AaDO2- chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch (alveolar - arterial O2

gradient).

- Bình thường: AaDO2 nhỏ hơn 15 mmHg. Từ trên 30 tuổi, cứ tăng thêm 10

tuổi thì AaDO2 tăng lên 3 mmHg.

- AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí.

+ pH máu động mạch:

Bình thường: pH máu động mạch = 7,38 - 7,42.

pH < 7,38 là nhiễm acid.

pH > 7,42 là nhiễm base.

+ Bicarbonat (HCO3-):

Bicarbonat là lượng HCO3- có trong huyết tương, gồm bicarbonat thực

(actual bicarbonat = AB) và bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat = SB).

- Bicarbonat thực là nồng độ thực tế bicarbonat của mẫu máu lấy trong điều

kiện không tiếp xúc với không khí, nó tương ứng với pH và PaCO2 thực của

mẫu máu.

Bình thường: AB = 25 mmol/l.

- Bicarbonat chuẩn là lượng HCO3- (mmol/l) của huyết tương được qui về

điều kiện chuẩn như PaCO2= 40 mmHg, To = 37oC, pH = 7,40.

Bình thường: SB = 24 ± 2 (mmol/l).

+ CO2 toàn phần (t.CO2) được tính theo công thức sau:

t.CO2 = CO2 hòa tan (PaCO2) + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat (chiếm tới

90% tổng CO2 trong máu).

Bình thường: t.CO2 = 25 - 30 (mmol/l).

+ Base d (Base exess = BE).

BE là sự chênh lệch giữa base đệm của bệnh nhân và base đệm của người

bình thường.

Bình thường: BE = 0 (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb toàn phần = 150 g/l,

nhiệt độ 37OC).

Sự thay đổi các thông số khí máu cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu

và các bệnh có suy hô hấp.

7.2. Suy hô hấp:

Khi bị suy hô hấp các thông số khí máu, cân bằng acid - base thay đổi và có

các trị số như sau:

146

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2 > 44 mmHg.

- SaO2 < 96%.

* Suy hô hấp mạn tính:

+ Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid - base:

- PaO2< 60 - 70 mmHg.

- PaCO2 > 50 - 60 mmHg,

- SaO2 < 80 - 90%.

- pH giảm.

- HCO3- tăng.

- BE (+).

- BB tăng.

+ Suy hô hấp mạn tính gặp trong một số bệnh về đường hô hấp như:

- Trong phổi:

. Giảm thông khí phế nang.

. Phế quản - phế viêm.

. Viêm phổi.

. Hen.

. Lao.

. Hội chứng tắc nghẽn mạn tính (COPD).

. Khí phế thũng.

. Ung thư phổi.

. Hít phải khí CO2, hít lại không khí đã thở.

. Bị ức chế thần kinh do uống thuốc ngủ, bại liệt.

. Hít phải khí độc, nhiễm độc.

- Ngoài phổi:

. Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống.

. Béo bệu.

Trong một số trường hợp, suy hô hấp mạn tính như phế quản - phế viêm,

viêm phổi trong cơn bùng phát dễ chuyển thành dạng suy hô hấp cấp tính.

* Suy hô hấp cấp:

+ Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid – base:

147

- PaO2< 50 mmHg.

- PaCO2 > 60 mmHg.

- pH máu giảm mạnh.

- t.CO2 tăng.

- HCO3 tăng cao.

- BB tăng, BE dương và > 2.

+ Suy hô hấp cấp tính gặp trong một số bệnh hô hấp sau:

- Ngoài phổi:

. Tắc nghẽn khí quản do bị chèn ép.

. Do tổn thương sọ não.

. Do tai biến của thuốc mê.

. Do chấn thương ngực

- Tại phổi:

. Viêm phổi có bội nhiễm.

. Hít phải khí độc.

. Tắc nghẽn mạch phổi.

. Tràn dịch tràn khí màng phổi.

+ Suy hô hấp típ I: chỉ giảm PaO2 máu.

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2< 45 mmHg.

+ Suy hô hấp típ II: PaCO2 tăng.

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2 > 45 mmHg.

+ Trụy hô hấp:

- SaO2 < 50%.

- PaCO2 > 100 mmHg.

Các xét nghiệm về khí máu và cân bằng acid - base cho phép đánh giá tình

trạng thiếu oxy máu và trạng thái cân bằng acid - base trong cơ thể.

7.3. Rối loạn cân bằng acid - base:

Bình thường, pH máu ĐM = 7,38 - 7,41 và tỷ số [HCO3/ H2CO3] = 20/1

(PaCO2 = 40 mmHg, HCO3 = 24 mmol/l, BE = 0 ± 2 (mmol/l).

148

Khi vai trò giữ cân bằng acid - base của các hệ đệm, phổi, thận bị giảm hoặc

mất hiệu lực sẽ gây nên rối loạn cân bằng acid - base.

+ Có 3 nhóm rối loạn CBAB:

- Rối loạn do nguyên nhân hô hấp (do PaCO2 thay đổi).

- Rối loạn do nguyên nhân chuyển hóa (do HCO3 thay đổi).

- Rối loạn hỗn hợp do cả nguyên nhân chuyển hóa và nguyên nhân hô hấp.

Để đánh giá các trạng thái rối loạn cân bằng acid - base, trong lâm sàng có

thể dùng giản đồ Shneerson, Siggar Anderson, Davenport, trong đó giản đồ

Davenport được sử dụng nhiều hơn.

7.3.1. Giản đồ Davenport:

Giản đồ Davenport có 2 trục:

- Trục hoành là pH (6,9 - 7,7).

- Trục tung là HCO3 (mmol/l).

Các đường cong là PaCO2 (phân áp của CO2 máu động mạch).

Trên giản đồ có một vòng tròn được xác định từ từ các thông số ở người bình

thường: pH = 7,38 - 7,42; PaCO2 = 40 mmHg; HCO3 = 25 mmol/l và Hb =

150g/l.

Từ 2 đường tại điểm pH = 7,38 - 7,42 cắt các đường cong PaCO2 ở 40 mmHg

và đường thẳng Hb = 150 g/l tạo thành 6 khu vực rối loạn cân bằng acid - base

(Hình 2..7.1).

149

Hình 2.7.1: Giản đồ Davenport.

7.3.2. Các rối loạn cân bằng acid - base:

6 khu vực rối loạn cân bằng acid - basetrên giản đồ Davenport gồm: nhiễm

toan hô hấp (A), nhiễm kiềm chuyển hóa (B), nhiễm kiềm hô hấp (C), nhiễm

toan chuyển hóa (D), nhiễm toan hỗn hợp (E) và nhiễm kiềm hỗn hợp (F).

+ Nhiễm toan hô hấp (A):

- Rối loạn khởi phát của nhiễm toan hô hấp là tăng PaCO2 do giảm thải CO2

ở phổi. Nguyên nhân:

. Giảm thông khí phế nang, tắc nghẽn phế quản.

. Bệnh phổi: phế quản phế viêm, viêm phổi, hen.

. Hít phải khí CO2, hít lại không khí đã thở.

. Bị ức chế thần kinh: thuốc ngủ, bại liệt, nhiễm độc, chấn thương sọ não,

u não...

- Xét nghiệm các thông số về cân bằng acid - base cho thấy:

. pH giảm.

. PaCO2 tăng.

. HCO3 máu tăng.

HCO3

mmol

/l

A - Nhiễm toan hô hấp

B - Nhiễm kiềm chuyển hóa

C - Nhiễm kiềm hô hấp

D - Nhiễm toan chuyển hóa

E - Nhiễm toan hỗn hợp

F - Nhiễm kiềm hỗn hợp

150

. CO2 toàn phần máu tăng.

. Base đệm (BB) giảm, BE âm.

+ Nhiễm kiềm chuyển hóa (B):

- Là trạng thái thừa base hoặc do mất acid không phải là H2CO3.

- Nguyên nhân: là quá dư thừa kiềm do đưa vào cơ thể quá nhiều bicarbonat,

hay quá nhiều chất kiềm, hoặc do mất acid trong các trường hợp:

. Nôn nhiều.

. Hút dịch dạ dày.

. Ỉa chảy kéo dài.

- Kết quả xét nghiệm các thông số cân bằng acid - base:

. pH máu tăng.

. PaCO2 máu tăng.

. CO2 toàn phần máu tăng.

. Bicarbonat (HCO3) máu tăng.

. Bicarbonat chuẩn (SB) tăng.

. Base đệm (BB) tăng.

. Base d (BE) dương.

* Nhiễm kiềm hô hấp (C):

Nhiễm kiềm hô hấp là rối loạn khởi phát do giảm PaCO2; thường gặp trong

các trường hợp:

+ Tăng thông khí phổi:

- Giai đoạn đầu của viêm phổi.

- Sốt cao.

- Hô hấp nhân tạo quá mức không kiểm tra.

- Chấn thương sọ não.

+ Thở trong khí quyển có phân áp CO2 thấp (khi lên cao).

Khi xét nghiệm các thông số cân bằng acid - base cho thấy:

- pH máu tăng.

- HCO3 máu giảm.

- PaCO2, CO2 toàn phần giảm.

- BB tăng và BE dương.

151

* Nhiễm toan chuyển hóa (D):

+ Là trạng thái do mất các anion đệm, chủ yếu là HCO3- hoặc do tích lũy các

acid “cố định”, trong thực tế là các acid mạnh mà anion của nó không thể bài

xuất qua thận.

+ Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan chuyển hóa cho thấy:


- PaCO2 giảm mạnh.

- CO2 toàn phần máu giảm.

- SB giảm, BB giảm.

- BE âm.

+ Nhiễm toan chuyển hóa có thể gặp trong các trường hợp:

- Đái tháo đường do ứ đọng các thể cetonic.

- Phù phổi cấp, động kinh, rối loạn chuyển hóa glucid gây ứ đọng acid lactic.

- Các bệnh thận: viêm thận cấp và mạn không đào thải được acid.

- Ỉa chảy cấp làm mất HCO3.

Nhiễm toan chuyển hóa có nguy cơ tử vong cao nhất so với các rối loạn cân

bằng acid - base khác.

* Nhiễm toan hỗn hợp (E):

Nhiễm toan hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan

hô hấp.

+ Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan hỗn hợp cho thấy:


- PaCO2 tăng.

- HCO3 giảm.

- BE âm.

+ Có thể gặp nhiễm toan hỗn hợp trong các trường hợp:

- Suy hô hấp: phù phổi cấp làm giảm thông khí phế nang, tăng PaCO2, gây

thiếu oxy và gây ứ đọng acid lactic.

- Viêm cầu thận mạn kết hợp với hen phế quản.

- Phế quản phế viêm.

* Nhiễm kiềm hỗn hợp (F):

152

Nhiễm kiềm hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm kiềm

chuyển hóa.

+ Kết quả xét nghiệm cho thấy:

- pH máu tăng mạnh.

- PaCO2 giảm.

- HCO3 tăng.

- BE dương.

+ Gặp nhiễm kiềm hỗn hợp trong các trường hợp như:

- Hôn mê gan.

- Hôn mê do thuốc ngủ sau khi điều trị phối hợp thông khí nhân tạo với kiềm

máu để loại trừ thuốc ngủ.

7.4. Thiếu oxy máu:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu oxy máu:

- Giảm PaO2 máu (giảm oxy hòa tan, dạng oxy cần cho tế bào sử dụng).

- Ưu thán máu: tăng PaCO2 máu (dạng CO2 hòa tan trong máu), PaCO2 > 50

mmHg, thường là do giảm chức năng thông khí.

+ Hậu quả thiếu oxy máu:

- Giảm tưới máu ở da và niêm mạc.

- Thiếu máu não.

- Giảm khả năng hoạt động sinh lý, giảm thể lực, giảm sức đề kháng của cơ

thể.

- Thiếu oxy máu là một trong các nguyên nhân dẫn đến rối loạn các quá trình

oxy hóa sinh học, kết quả là gây thiếu năng lượng tế bào, dẫn đến hủy diệt tế bào.

153

154

Documents

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNGcaodangquany1.edu.vn/pic/FileLibrary/Hoa-sinh-_636713220006476393.pdf · Dưới đây là các đơn vị SI dùng cho các xét nghiệm