MOUTH ULCER

MOUTH ULCER

REFERAT

Definisi

• Ulkus defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang lebih dalam dari jaringan epitel (Dorland, 2002).

• Ulkus merupakan istilah yang digunakan untuk menjelaskan hilangnya kontinuitas epitel dan lamina propia dan membentuk kawah. Kadang secara klinis tampak edema atau proliferasi sehingga terjadi pembengkakan pada jaringan sekitarnya. Jika terdapat inflamasi, ulkus dikelilingi lingkaran merah yang mengelilingi ulkus yang berwarna kuning ataupun abu-abu (Scully, 2003).

Etiologi

• Penyebab ulkus di rongga mulut dapat bermacam-macam, misalnya:• trauma,• agen infeksi (bakteri, virus, jamur, mikrobakteria),• penyakit sistemik (stomatitis herpetik, cacar air, HIV, sifilis, TB, anemia,

eritema multiforme, Behcet’s syndrome, lichen planus),• drug-induced (obat-obat sitotoksik, NSAID),• kelainan darah (leukemia, neutropenia),• kelainan imunologis,• neoplasma,• radioterapi,• merokok,• Alkohol,• kontak alergi

Klasifikasi Ulkus Rongga Mulut

Secara klinis, ulkus dapat dibedakan menjadi:1. Ulkus akut•timbul mendadak, durasi < 2 minggu•biasanya berupa small ulcerative lesions yang baru muncul dan berkembang cepat, disertai gejala prodromal.•inflamasi akut nyeri, tertutup eksudat, kuning putih, dikelilingi halo eritematus dan batasnya tidak lebih tinggi dari permukaan mukosa dan merupakan lesi yang dangkal.•hilangnya epitel permukaan digantikan oleh jaringan fibrin•adanya pengaruh sistemik: aphthous complex (Behcet syndrome, FAPA, Cyclic neutropenia, penyakit sistemik yang lainya), dan penyakit yang didahului dengan vesikel (Recurent Intraoral Herpes dan Herpes zoster), serta pengaruh non sistemik (trauma, infeksi bakteri dan virus)

2 Ulkus kronis•timbul bertahap,•muncul selama pasien masih mengidap/berinteraksi dengan penyebab ulkus,•terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan/ long term duration, namun tidak disertai gejala prodromal,•biasanya tidak terlalu sakit.•lesi granulomatous difus, tertutup membran berwarna kuning, terjadi indurasi karena jaringan parut dan dikelilingi tepi yang lebih tinggi dari permukaan mukosa, eosinofil dan infiltrasi makrofag dalam jumlah banyak.•Khas: muncul ulkus berwarna abu-abu dengan eksudat fibrinous melebihi permukaan.•terjadi pada kondisi orang dengan HIV, Tb, Sifilis, dengan keadaan malignansi

Ulkus Tunggal dan Multipel

Klasifikasi lesi ulkus di mukosa mulut (Lynch, 2004):

1. Lesi Multipel Akuta. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) b. Eritema Multiformisc. Stomatitis Alergikad. Stomatitis Viral Akute. Ulkus oral karena kemoterapi kanker 2. Ulkus Oral Rekurena. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)b. Sindrom Behcet’s c. Infeksi virus herpes simpleks rekuren

3. Lesi Multipel Kronika. Pemphigus Vulgaris b. Pemphigus Vegetanc. Pemphigoid Bulosad. Pemphigoid Sikatrike. Lichen Planus Bulosa Erosif4. Ulkus Tunggala. Histoplamosis b. Blastomikosisc. Mucormikosisd. Infeksi virus herpes simplex kronis

I. Lesi Multipel Akut

1. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)Ddimulai dari satu reaksi akut, didominasi lesi ulseratif sangat sakit, nekrotik, dan lesi membranosa sampai infeksi kronis dengan sedikit gejala. Sering pada remaja dan dewasa muda. Faktor predisposisi:1. Faktor Sistemik a. Nutrisi yang tidak memadai b. Penyakit hematologic. Istirahat yang tidak cukupd. Kebiasaan merokok 2. Faktor Lokala. Perikoronitis b. Margin restorasi yang berlebihanc. Gingivitis marginalis.

Manifestasi Klinik•Timbul tiba-tiba, sakit, sensitif, hipersalivasi, perdarahan spontan gusi, kadang timbul kegoyangan gigi, tumpulnya papilla interdental. •Lesi khas: ulserasi dangkal dan nekrotik, sering pada papila interdental dan margin gusi. Dapat pula pada bibir, pipi, dan lidah.•Lesi ulseratif dapat berkembang dan melibatkan prosesus alveolar disertai sekuestrasi gigi dan tulang.•Pembesaran nodus limfe regional •Demam

Eritema Multiformis

Penyakit akut dari kulit dan membran mukosa. Gambaran khas: lesi pada mulut, vesikel khas yang cepat pecah dan terdapat bula. Dapat terjadi sekali atau rekuren.

Manifestasi Klinik:•Sering pada anak kecil dan orang dewasa muda.•Memiliki suatu serangan akut atau eksplosif. •Bentuk paling ringan: makula & papula diameter 0,5 -2 cm. Vesiko bulosa pada penyakit yang lebih berat pengelupasan ekstensif dari kulit ketidakmampuan hebat / kematian.•Daerah yang sering terserang: tangan, kaki, dan permukaan ekstensor siku serta lutut.•Lesi: bula sentral / daerah yang pucat dilelilingi oleh edema dan pinggiran kemerahan. •Lesi dalam mulut biasanya muncul bersama lesi kulit. •Gambaran histologik di mulut tidak dianggap spesifik, tapi adanya infiltrat limfositik perivaskular & edema epitilial serta hiperplasia dianggap cukup untuk mencurigai eritema multiformis.•Serangan lesi cepat dimulai, diawali bula dengan dasar kemerahan, mudah pecah menjadi ulkus yang tidak teratur. Lesi lebih sering terjadi pada bibir dan jarang mengenai gingival.

Stomatitis Alergika

• Disebabkan oleh berbagai substansi yang meliputi gigi tiruan dari bahan krom, kobalt, restorasi inlay, bahan soft lining gigi tiruan, permen karet, tambalan amalgam, gigi tiruan dari akrilik, jembatan cekat sementara, pasta gigi, dan elastik orthodontis.• Gambaran kliniknya:o pembengkakan, pecah-pecah, dan fisura di bibir, deskuamasi perioral serta

edema, cheilitis angular, pembengkakan gusi, dan ulkus di mulut.o Biasanya semua lesi menghilang dalam 1 minggu setelah penghentian

pemakaian pasta gigi.o Tanda khas: ulserasi di lokasi kontak.o Keluhan khas pada kulit adalah gatal-gatals sedangkan pada mukosa mulut

adalah rasa terbakar.

Stomatitis Viral Akut

Infeksi virus herpes simpleks primer • Lesi multipel akut dalam mukosa mulut disertai gejala prodormal selama 1-2

hari • 1-2 hari setelah gejala prodormal, muncul vesikel kecil pada mukosa mulut

cepat pecah ulkus diskret bulat dan dangkal dikelilingi oleh peradangan.• Lesi terjadi pada semua bagian mukosa. Seiring berkembangnya penyakit,

beberapa lesi berkumpul, membentuk lesi iregular yang lebih besar.• Terdapat gambaran gingivitis marginal akut diseluruh mulut.• Riwayat tingkah laku seksual yang buruk untuk herpes labialis rekuren

atau yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien yang menderita herpes primer atau herpes rekuren juga sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Infeksi virus coxsackie•Dibagi dalam 2 kelompok yaitu A dan B. Jenis infeksi klinis di regio mulut biasanya disebabkan oleh kelompok Coxsackie virus A herpangina, penyakit tangan, kaki dan mulut, serta faringitis limfonodular akut.•Herpangina mayoritas mengenai anak-anak, tapi dapat juga pada dewasa muda •gejala umum: demam, menggigil, anoreksia, sakit tenggorokan, disfagia, dan kadang sakit di mulut.•vesikel kecil, diskret, dan bilateral yang kebanyakan menyerang daerah faring posterior, tonsil, pilar-pilar fausia, dan palatum lunak. Lesi jarang ditemukan pada mukosa bukal, lidah, dan palatum keras. Dalam waktu 24-48 jam vesikel akan pecah ulkus kecil berdiameter 1-2 mm.•biasanya ringan dan akan sembuh tanpa terapi dalam 1 minggu.•Penyakit kaki, tangan, dan mulut: demam ringan, vesikel dan ulkus dimulut, dan makula non pruritus. Lesi mulut lebih ekstensif dibandingkan dengan herpangina, biasanya terdapat di palatum keras, lidah serta mukosa bukal.

Infeksi virus varicella zosterManifestasi klinik: erupsi yang sangat gatal di seluruh tubuh dan berkembang cepat menjadi vesikel dengan dasar kemerahan yang dengan cepat mengalami ulserasi. Lesi mungkin hanya terbatas pada mulut dan wajah. Semua daerah pada mukosa mulut dapat terkena. Lesi tidak terasa sakit. Periode prodormal selama 2-4 hari.

Ulkus oral karena kemoterapi kanker

• Salah satu dari efek samping yang biasa terjadi adalah ulserasi mulut multipel, baik secara langsung maupun tidak langsung.• Obat yang menyebabkan stomatitis secara tidak

langsung mendepresi sumsum tulang dan respon imun suatu infeksi invasif pada mulut. • Obat yang menyebabkan stomatitis secaralangsung

menghambat sintesa protein dan asam nukleat sel-sel epitel mulut penipisan serta ulkus pada mukosa mulut• Lesi: ulkus nekrotik yang besar dan dalam tanpa disertai

kerusakan jaringan, dasarnya mengalami peradangan minimal yang dapat menyerang semua permukaan mukosa.

II. Ulkus Oral Rekuren

A. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)Ulkus rekuren dan terbatas pada mukosa mulut. Aphtha: ulkus kecil bentuk oval/bulat, dilapisi eksudat abu-abu,dikelilingi halo berwarna merah.Minor aphtha (Mikulicz’s aphtha)• Durasi 7 hingga 10 hari• Cenderung tidak terlihat pada gingiva,

palatum, atau dorsum lidah• Ulkus multipel (2-10 buah dalam satu

episode) Major aphtha (Sutton’s ulcers)• Dapat berlangsung selama berbulan-bulan• Ulkus multipel (<6 buah)• sering pada palatum, tenggorokan, dan

bibir. Dapat pula pada dorsum lidah

Ulkus herpetiformis• Diawali aphtha multipel ukuran

pin point yang membesar dengan bentuk irregular

• Terutama pada lidah ventral• Terdapat manifestasi ekstraoral

Aphthous-like Ulcer (ALU)• Timbul pertama kali saat remaja• Disertai demam• Terdapat riwayat penyakit yang

sama dalam keluarga• Tidak membaik seiring dengan

bertambahnya usia • Terdapat penyakit sistemik

Sindroma Behcet’s

• Trias gejala yang meliputi:o ulkus mulut rekuren,o ulkus genital rekuren,o lesi di mata.• Etiologinya diperkirakan

karena kompleks imun yang bersirkulasi vaskulitis pembuluh darah yang berukuran kecil dan medium

• penyakit ini dicurigai berhubungan dengan polusi

Kriteria diagnosis meliputi:•Lesi mulut rekuren, ulkus genital rekuren, lesi di mata, dan kulit.• Kiteria diagnosis tambahan meliputi lesi

gastrointestinal, vaskuler, kardiovaskuler, arthritis gangguan pada SSP, dan riwayat keluarga yang positip.

Infeksi Virus Herpes Rekuren

• Infeksi pada mulut terjadi pada pasien yang memiliki riwayat infeksi herpes simpleks yang memiliki proteksi serum antibodi terhadap infeksi primer eksogenus lainnya.• Pada individu yang sehat:

terbatas pada bagian kulit/membran mukosa.• Cenderung membentuk

kelompok vesikel berulserasi.

Manifestasi klinik:•Herpes Labialis Rekuren (RHL), Common Cold Sor (Fever Blister)•Lesi didahului periode prodormal dan akan timbul gejala terbakar dan perih.•Edema di tempat lesi, disusul dengan pembentukan kelompok vesikel kecil. •Lesi herpes intraoral rekuren memiliki kemiripan dengan lesi herpes labialis rekuren, akan tetapi vesikelnya cepat pecah dan membentuk ulkus.•Lesi khas: kelompok dari vesikel kecil-kecil pada satu bagian mukosa yang berkeratinisasi tebal dari gingival palatum dan alveolar ridge.

III. Lesi Multipel Kronik

A. Pemphigus Vulgaris•Penyakit bulosa yang berpotensi berakibat fatal pada kulit & mukosa.•Lesinya terjadi akibat destruksi dalam lapisan sel spinosum.•Lesi: berbentuk bula berdinding tipis pada kulit atau mukosa normal. Bula dengan cepat akan pecah dan meluas di bagian perifernya dan akan menghasilkan suatu daerah yang luas dan terkelupas dari kulit tersebut.•Tanda khas: nicolsky.•Lesi pada mulut: bula dengan dasar yang tidak meradang, cepat pecah. Sering pada mukosa bukal, palatum, dan gingival

B. Pemphigus Vegetan•Ada 2 bentuk pemphigus vegetan yang sudah dikenal, yaitu jenis Neumann dan jenis Hallopeau.•Lesi mulut yg sering dijumpai pada kedua bentuk pemphigus vegetan dan mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit.•Lesi gingival: ulkus seperti kisi-kisi dg permukaan purulen dg dasar yang merah, memiliki gambaran granular/ batu kerikil. Lesi dapat juga terdapat pada mukosa bukal & sublingual.

C. Pemphigoid Bulosa•Terutama pada anak-anak < 5 tahun dan pada orang dewasa > 60 tahun.•Bersifat self limiting dan jarang yang bertahan >5 tahun.•Tanda-tanda nikolsky (+)•Lesi pemphigoid bulosa ini tetap setempat dan akan sembuh spontan.•Manifestasi mulut jarang terjadi. Lesi mulut paling sering terjadi pada mukosa bukal. Lesinya lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak begitu sakit dibandingkan dengan lesi pada pemphigus vulgaris.•Lesi gingiva: edema menyeluruh, peradangan, dan deskuamasi disertai dengan pembentukan vesikel yang diskret

D. Pemphigoid membran mukosa jinak/ Pemphigoid Sikatrik

• Lesi mulut tanda yg paling sering ditemukan

• Erosi non spesifik yg mirip dg pemphigus atau sebagai vesikel yang utuh.

• Tidak jarang dijumpai erosi pada pipi dan vesikel pada palatum.

• Berlangsung lebih lambat dibanding pemphigus.

• Lesinya lebih kecil & jarang meluas.

• Lesi gingival: gingivitis deskuamatif

E. Lichen Planus Erosif dan Bulosa•Lichen planus erosif ditandai oleh adanya vesikel, bula, atau ulkus yang dangkal yang tidak beraturan.•Lesi ini biasanya terdapat selama berminggu-mingu sampai berbulan bulan.•Penyakit ini sulit dibedakan dari pemphigoid sikatrik kecuali bila terdapat lesi papula putih yang khas atau lesi yang berlekuk-lekuk (seperti renda).

IV. Ulkus Tunggal

A. Histoplasmosis•Disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum.•Infeksi terjadi akibat terhirupnya debu yang terkontaminasi oleh tinja burung atau kelelawar yang terinfeksi.•Serangan di mulut biasanya akibat tidak langsung dari serangan pada pulmonal yang terjadi pada pasien dengan histoplasmosis yang menyebar.•Lesi mukosa mulut: papula, nodul, ulkus, atau vegetasi. Jika dibiarkan tanpa dirawat nodul ulserasi dan membesar dengan perlahan.•Nodus limfe bagian servikal membesar dan keras

B. Blastomikosis•Infeksi jamur yang disebakan oleh Blastomyces dermatitidis.•Lesi mulut: ulkus yang verukosa, tidak sakit, dan tidak spesifik dengan tepi-tepi yang mengeras pada rongga mulut.•Lesi-lesi mulut lainnya: nodul dan lesi radiolusen dirahang•Sebagian besar dari kasus yang menyerang mulut akan menunjukkan suatu lesi paru- paru secara bersamaan pada rontgen dada

C. Mucormikosis•Disebut juga phycomycosis.•Disebabkanoleh infeksi jamur saprofitik.•Tanda dalam rongga mulut: ulserasi palatum akibat nekrosis oleh invasi jamur ke pembuluh darah palatal. Lesi besar dan dalam, dapat menyebabkan denudasi dari tulang dibawahnya. Ulkus juga dapat terjadi pada gingival, bibir dan alveolaris

D. Infeksi Virus Herpes Simpleks Kronis• Dibagi menjadi bentuk primer dan

rekuren.• Pasien imunosupresi dapat menderita

bentuk kronis dari infeksi herpes.• Lesidapat terjadi di bibir dan mukosa

intraoral.• Lesi mulut: lesi kecil, bulat, dan

simetris. Dapat juga berupa lesi yang dalam dan besar.

• Lesi bertahanmulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan dan bisa mencapai diameter beberapa cm.

• Jika lesi tidak terdiagnosis atau dirawat secara benar dapat mengakibatkan penyebaran penyakit yang fatal.

IV. Kelainan Kulit Maupun Sistemik Lainnya

A. Ulkus Akibat Reaksi Obat (Stomatitis Medikamentosa)Berbagai macam obat dapat menyebabkan timbulnya ulkus di mukosa mulut. Perlu ditanyakan apakah pasien menkonsumsi obat-obatan yang dapat menjadi penyebab ulkus tersebut,

B. Penyakit Crohn•Gangguan idiopatik yang dapat melibatkan seluruh saluran pencernaan dengan peradangan transmural, granuloma dan celah.•Keterlibatan intraoral terjadi pada 8-29%.•Gejala orofacial penyakit Crohn meliputi (1) difus labial, gingiva, atau mukosa bengkak; (2) cobblestoning dari mukosa bukal dan gingiva; (3) ulkus aphthous; (4) tag mukosa, dan (5) cheilitis sudut. Granuloma merupakan ciri khas dari penyakit Crohn orofacial. Ulkus di mukosa mulut cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk linear.

C. Lupus Eritematosus•Manifestasi pada mukosa mulut: lesi yang terlihat sebagai daerah eritematous yang berpusat dan dikelilingi oleh tepi putih yang meninggi.•Sering ditemukan pada palatum, mukosa bukal, dan palatum, dapat tidak spesifik dan terlihat seperti ulkus tanpa rasa sakit.•Gejala pada rongga mulut: seperti rasa kering, rasa sakit, dan rasa terbakar terutama ketika makan makanan panas dan pedas.

D. Kolitis Ulserativa•Kondisi peradangan dengan beberapa kemiripan penyakit Crohn, namun dibatasi pada usus besar dan terbatas pada mukosa dan submukosa, sedikit muskularis.•Lesi dalam usus besar terdiri dari daerah-daerah perdarahan dan ulkusasi bersama dengan abses.•Lesi rongga mulut: ulkusasi atau ulkus aphthous hemoragik dangkal.•Colitis ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi, lesi oral bertepatan dengan eksaserbasi dari penyakit kolon.•Ulkus aphthous/stomatitis sudut terjadi pada sebanyak 5-10% pasien

E. Leukemia•Sesuatu keganasan , ditandai dengan pembelahan berlebih dari leukosit pada sumsum tulang dan terakumulasi pada beberapa jaringan tubuh.•Perubahan oral dapat disebabkan karena terapi, komplikasi oral yang berasal dari infiltrasi langsung sel keganasan ke struktur oral, atau karena efek langsung maupun tidak langsung dari agen sitotoksik yang.•Manifestasi mukosa oral: pucat, petekie, ekimosis dan perdarahan spontan.•Perubahan paling sering terjadi di palatum, bibir, dan lidah.•Gusi menjadi edema, merah muda, fibrotik, dan kenyal yang meliputi gigi.•Ulserasi oral yang dalam dan sakit ditutupi pseudomembran fibrin timbul di daerah yang terkena trauma seperti palatum durum, mukosa bukal, dan lidah.•Pasien leukemia sering merasa sakit gigi dan pada tahap akhir dapat terjadi destruksi jaringan periodontal dan tulang alveolar tanggalnya gigi.

Manifestasi Klinis

• Ulkus rongga mulut kejadian yang menunjukan adanya kerusakan atau diskontinuitas epitel dalam rongga mulut.• Dalam rongga mulut, ulkus dapat didahului oleh vesikel atau

bula yang biasanya tidak berusia panjang.• Lesi ulseratif sering dijumpai pada pasien yang berkunjung

ke dokter gigi.• Meskipun banyak ulkus rongga mulut memiliki penampakan

klinis yang mirip, faktor etiologi yang mendasari dapat bervariasi mulai dari lesi reaktif, neoplastik maupun manifestasi oral penyakit kulit.• Ulkus dapat pula merupakan manifestasi kerusakan epitel

karena defek

Penegakan Diagnosa

• Sebagai lini pertama, anamnesis mengenai riwayat penyakit saat ini maupun yang terdahulu, nyeri dan rekurensi ulkus, riwayat alergi, terapi obat terdahulu dan sekarang, riwayat terapi radiologi dan keadaan umum pasien

• Durasi ulkus memegang peranan penting sebuah biopsi hendak dilakukan. Jika onsetnya cepat, patut ditanyakan mengenai riwayat blistering sebelumnya.

• Pemeriksaan subjektif: jumlah dan distribusi serta keterkaitan dengan bagian tubuh yang lain.

• Pemeriksaan khusus diperlukan jika terdapat kecurigaan adanya keterlibatan faktor sistemik ataupun malignansi.

• Tes darah untuk mengesampingkan defisiensi atau kondisi sistemik lainnya.

• Pemeriksaan mikrobiologi dan serologis bila etiologi mikroba dicurigai.• Biopsi bila ulkus tunggal bertahan lebih dari 3 minggu, terjadi indurasi,

terdapat lesi di kulit lainnya ataupun terkait dengan lesi sistemik

Penatalaksanaan

• Tatalaksana ulkus tergantung pada penyebabnya.• Penatalaksanaan lesi oral spesifik seperi lesi ulkus/apthae pada penderita SLE

memerlukan kombinasi terapi kortikosteroid sistemik dengan anti-metabolit seperti azathioprine (Imuran) atau mycophenolate mofetil (CellCept) dengan cyclophosphamide. Sebagai terapi tambahan dapat diberikan Colchidne 0,6 mg 2x/hari, Dapsone 100-150 mg/hari, atau thalidomide 100-200 mg/hari.

• Lesi seperti lichen planus pada diskoid lupus eritematosus diterapi dengan kombinasi obat topikal dan sistemik. Terapi topikal kortikosteroid seperti clebetasol gel (diaplikasikan 4-5 x/hari), dengan atau tanpa topikal tacrolimus ointment (2-3 x/hari). Thalidomide 100-200 mg sehari, dengan atau tanpa hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg 2x/hari sangat efektif. Pemberian terapi sistemik imunosupresif biasa diberikan pada kasus yang lebih berat meskipun jarang terjadi.

• Penatalaksanaan lesi oral non spesifik seperti lesi herpes simplex labialis adalah dengan mengurangi paparan obat kortikosteroid sistemik dan menggantinya dengan corticosteroid-sparing drugs seperti azathioprine, mycophenolate mofetil dan cyclophosphamide yang diberikan sejak awal.