1

FUA, KUA 25 oktober 2014 Tina Haren, psykolog

REDSKABER TIL AT MOTIVERE TIL FORANDRING

Motivation gennem kommunikation - Den motiverende samtale

2

Indhold

Introduktion til den motiverende samtale (MI) •  Motivation som en relationel størrelse •  At installere versus at frembringe motivation •  Fire motivationsprocesser •  Træning i at fange forandringsudsagn •  Information som dialog •  Lidt om evidensen af MI

3

Der findes mange forskellige måder at motivere mennesker på

ELLER

4

Den motiverende samtale fokuser på, hvordan indre motivation skabes gennem samtale

5

Et paradigmeskifte i motivationsarbejdet

Ú Du behøver ikke at skabe forandring

Det kan du ikke

Ú Du behøver ikke at komme med alle svarene

Du har formentlig ikke de bedste

Ú Du skal ikke bryde

Du skal danse

6

Dette ved I allerede om den motiverende samtale Sorter disse udsagn fra lav til høj grad af motivation til forandring og diskuter med din sidemand A.  Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen viser sin

enighed ved at nikke (et rigtigt nik) B.  Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen siger:

”Måske, jeg kan godt se hvad du siger, men det er ikke så ligetil” C.  Personen taler om hvorfor forandringen er vigtig. Den professionelle

udtrykker sin enighed D. Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen

udtrykker eksplicit sin uenighed og argumenterer i mod

7

Dette ved I allerede om den motiverende samtale Høj grad af motivation C. Personen taler om hvorfor forandringen er vigtig. Den professionelle udtrykker

sin enighed A. Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen viser sin

enighed ved at nikke B. Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen siger:

”Måske, jeg kan godt se hvad du siger, men det er ikke så ligetil …” D. Den professionelle taler om hvorfor forandringen er vigtig. Personen

udtrykker eksplicit sin uenighed og argumenterer i mod Lav grad af motivation

8

Personens sprog forudsiger personens adfærd

Status quo udsagn

Forandrings udsagn

Kilder: Miller, Benefield & Tonigan 1993 Amrhein & Miller 2003 Magill et al, 2010

Kilder: Amrhein & Miller, 2003 Moyers & Martin, 2006 Moyers et al, 2007 Gaume et al, 2008 Moyers et al, 2009 Magill et al, 2010

Ingen forandring

Forandring

9

Den professionelles adfærd forudsiger personens sprog

Kilder: Patterson & Forgatch 1985 Miller, Benefield & Tonigan 1993 Apodaca, Longabough, 2009

Kilder: Miller et al 1993 Moyers & Martin 2006 Moyers et al 2007 Gaume et al 2007 Gaume et al 2008 Moyers et al 2009

Konfronterende adfærd

Motiverende samtale

Status quo udsagn

Forandrings udsagn

10

Træning 1

• To og to – gerne en du ikke kender så godt • Den ene er personen med en problemstilling • Den anden er den professionelle

I har 7 minutter

11

Træning 1: Personen

Vælg noget fra dit eget liv, du

•  Ønsker at ændre

•  Må ændre

•  Bør ændre

•  Har tænkt på at ændre

Men endnu ikke har ændret fordi du er ambivalent

12

Træning 1: Den professionelle

•  Du skal først:

– Lytte lidt til personens problemstilling: på den ene side, på den anden side… (ca. 3 minutter)

•  Derefter skal du:

– Fortælle personen hvorfor han/hun bør ændre denne adfærd

– Oplyse personen om mindst 3 fordele ved at ændre adfærd

– Give personen gode råd om hvordan han/hun kan ændre adfærden

– Understrege hvor vigtigt det er for personen at ændre adfærden

– Beordre personen til at gøre det!

– Møder du modstand: gentag ovenstående

NB: dette er ikke Motivational Interviewing

13

Almindelige reaktioner på ordnerefleksen

•  Sur

•  I opposition

•  Defensiv

•  Retfærdiggørende

•  Ikke forstået

•  Ikke hørt

• Overrumplet

•  Skam

•  Nedværdiget

•  Disengageret

• Modstand

•  Kommer ikke igen

14

Træning 2: En smag af den motiverende samtale

Status quo udsagn

Forandringsudsagn

På en skal fra 0-10: Hvor vigtig er en forandring for dig?

10

5

0

"5"...

15

Træning 2: Personen

Vælg noget fra dit eget liv, du

•  Ønsker at ændre

•  Må ændre

•  Bør ændre

•  Har tænkt på at ændre

Men endnu ikke har ændret fordi du er ambivalent

16

Træning 2: Den professionelle

Lyt nøje med det formål at forstå dilemmaet

• Giv ingen råd!

Stil blot disse spørgsmål:

– Hvad får dig til at ønske at ændre adfærden/situationen?

– På en skala fra 0-10 hvor vigtig er forandringen?

– Følg op: hvorfor X og ikke 0? Nævn mindst 3 grunde

– Fang forandringsudsagnene og spørg dybere ind til dem

– Opsummer til sidst personens egne motiver og gode grunde til forandring og stil så afslutningsvis følgende spørgsmål:

– Så hvad tænker du om det nu, her efter vores snak?

Giv personen god tid til at svare

17

Almindelige reaktioner på det at blive lyttet til

•  Forståelse

•  Vil tale mere

•  Kan lide rådgiveren

•  Åben

•  Accepteret

•  Respekteret

•  Tryg

•  Engageret

• Godt tilpas

•  Interesseret

•  Vil komme igen

•  Samarbejde

18

Den motiverende samtale er et opgør med tankpassermodellen for motivation

19

5 ting den motiverende samtale er

En metode rettet mod at

afklare en persons ambivalens

1

2

3

4

5

Fokus på at skabe en samarbejdende

og empatisk relation

Styret mod et mål og

et bestemt sprog

Kan tilpasses forskellige personer,

kulturer og problem- områder

Relativt kort

20

Ånden i den motiverende samtale (MI spirit)

AcceptOmsorg

Samarbejde

Frembringe

MI

spirit

21

Empati i motivationsarbejdet – den aktive ingrediens

Professionelle der arbejder empatisk har personer der:

•  Udviser mindre modstand

•  Med større sandsynlighed bliver i behandling

•  Med større sandsynlighed ændrer adfærd

•  Med mindre sandsynlighed oplever tilbagefald

”There exists enough empirical support in the psychotherapy litterature for empathy to be considered an evidencebased component of therapy” (Norcross & Wampold, 2011)

22

Den Motiverende

Samtale

Metoden er både personcentreret og styrende på samme tid

Personcentreret •  Samarbejde •  Autonomi •  Situation •  Ønsker •  Egne grunde

Styrende •  Forandringsudsagn •  Spørge •  Reflektere •  Opsummere •  Bekræfte

23

Den Motiverende Samtales fire motivationsprocesser som den professionelle ofte veksler mellem

Planlæg

Frembring

Fokuser

Opbyg relationen

24

De fire personcentrerede værktøjer bruges med forskelligt fokus afhængigt af hvilken proces man arbejder med

At bekræfte og anerkende personens følelser, idéer, styrker og værdier

Verbale spejlinger af det, personen siger. Viser at man lytter og forstår (empatisk lytning)

Fungerer som en genfortælling og sammenknytning af det personen har sagt

Åbner for personens perspektiv, tanker, følelser og værdier

1.  Åbne spørgsmål 2.  Bekræftende udsagn

3.  Reflekterende lytning 3.  Opsummering

25

Ú Personcentreret tilgang

Ú Lyt – forstå den personens dilemma

Ú Demonstrer forståelse

Ú De personcentrerede værktøjer

Ú Lær dette først

Første proces: Opbyg relationen Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

26

Ú Målet er en betingelse for at man kan

arbejde styrende med strategisk fokus på

forandringsudsagn

Ú Målet kan komme fra:

•  Personen

•  Konteksten

•  Den professionelle

Anden proces: Fokuser Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

27

Tre strategier til at fastsætte emnet for samtalen

Her er det personen selv, der sætter agendaen for mødet. Vi følger personen og lader ham/hende vælge det der giver mest mening. Eks: ”Hej Bente. Velkommen til. Du har bedt om en tid med mig i dag. Vil du ikke fortælle mig, hvad det er du har behov for at få talt om her i dag?”

1. Personen bestemmer agendaen

Dette er en mere struktureret måde at forhandle samtalens emne. Man sætter nogle rammer op og giver fri inden for disse rammer. Eks: ”Velkommen Bente. Vi har jo aftalt at tage en snak i dag om det her med træning af dit sprog. Nogle af de emner vi kan tage fat på i dag er træning i hverdagen, øvelser man kan lave derhjemme, taletræningsgruppe her på stedet. Hvilke af disse emner synes du, vi skal tale om?”

2. At tilbyde flere muligheder

Her har du en agenda og et emne, som du gerne vil have, I taler om. Her udviser man samarbejde og accept ved at bede om tilladelse. Eks: ”Hvis der er i orden med dig, kunne jeg godt tænke mig at tale med dig om andre måder at holde træningen ved lige på i sin hverdag. Hvad siger du til, at vi bruger lidt tid på at berøre det emne?

3. At spørge om tilladelse

28

Ú Bevidst at have et særligt fokus på at

frembringe og styrke forandringsudsagn

Ú En strategisk og målrettet brug af de

personcentrerede værktøjer

Tredje proces: Frembring forandringsudsagn Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

29

En forbindelseslinje mellem den professionelles adfærd, det personen siger og det personen efterfølgende gør

30

Ú At genkende forandringsudsagn

Ú At frembringe forandringsudsagn

Ú At styrke forandringsudsagn

Færdigheder i tredje motivationsproces Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

31

Forandringsudsagn er alle personens udsagn, der taler for at bevæge sig i retning af forandring

Forandrings-udsagn er udtryk, der fortæller om personens egne grunde og fordele ved forandring

Ytringer om: ØNSKER Ú  ”Jeg ville ønske, jeg kunne komme i gang igen”,

”Jeg kunne tænke mig…”

EVNER Ú  ”Jeg tror godt, jeg kan lykkes med det”

GRUNDE Ú  ”Det vil være godt for mig”, ”hvis ikke jeg gør det, så ender det galt”

NØDVENDIGHED Ú  ”Der er ikke noget at diskutere – jeg SKAL bare i gang”, ”Jeg er nødt til at følge planen”

FORPLIGTELSE Ú  ”Jeg starter forløbet i næste uge”

TAGE SKRIDT Ú  ”Jeg har tilmeldt mig en gruppe”, ”Jeg kontaktede centeret i sidste uge”

32

Træning 3: At genkende forandringsudsagn (Husk: forandringsudsagn forudsiger forandring)

Vurder hvorvidt følgende udtalelser er forandringsudsagn i relation til træning •  Jeg tror ikke, min tale kan blive bedre

•  Jeg hader at træne

•  Jeg er nødt til at lave mine øvelser

•  Jeg vil bare gerne vågne og føle, at jeg kan være sammen med andre mennesker

•  Det er bare helt udelukket, at jeg kan følge den plan

•  Jeg ved, jeg får det bedre, når jeg følger planen

•  Jeg tror faktisk godt, at jeg kan træne mere i hverdagen

•  Jeg vil ikke tale med mennesker, jeg ikke kender

•  I sidste uge lavede jeg mine øvelser

33

At frembringe forandringsudsagn minder en del om at spille jeopardy

34

Spørgsmål der frembringer forandringsudsagn

Forandrings-udsagn er udtryk, der fortæller om personens egne grunde og fordele ved forandring

Ytringer om: ØNSKER Ú  ”Hvad kunne du godt tænke dig var anderledes?”

EVNER Ú  ”Hvilke ressourcer har du der kan bruges her?”

GRUNDE Ú  ”Hvilke grunde er der for dig til at komme i gang?”

NØDVENDIGHED Ú  ”Hvordan kan det være, at det er så vigtigt for dig at ændre på disse ting?”

FORPLIGTELSE Ú  ”Hvad kan vi aftale?”

TAGE SKRIDT Ú  ”Hvad har du allerede gjort for at forbedre din situation?”

35

36

Giver man nogensinde information, råd og vejledning?

JA – med tilladelse og som et dialogbaseret redskab

37

Rådgivning – To elementer: Er til bør

Give information:

•  ’Rygning øger risikoen for kræft med …’

•  ’Reglerne for ledighed er således at …’

Overtalelse:

•  ’Du bliver nødt til at stoppe med at ryge!’

•  ’Du bliver nødt til at finde dig et job!’

38

UGU modellen Information som dialog

Spørg først om lov til at give informationen

U – Undersøg først hvad personen ved

G – Giv så information på neutral vis uden fagjargon

U – Undersøg hvad personen tænker om den information, du har givet

Der er altid to eksperter i samtalen

39

UGU modellen Et eksempel fra et træningscenter: Professionel: Er det ok at jeg fortæller dig lidt om kommunens tilbud i forhold til taletræning her på centeret? Person: Ja, selvfølgelig Professionel: Inden jeg fortæller en masse, vil jeg gerne høre, hvad du i forvejen ved om det? Person: Jeg ved fra min nabo, at det er to gange om ugen, at man kommer her, og at man også får nogle øvelser, man kan lave derhjemme… Professionel: Det er korrekt. Derudover er også mulighed for… Hvad tænker du om det?

40

Ú Samarbejde om en plan for næste skridt

Ú At konkretisere tiltag

Ú  At konsolidere forpligtelse

Fjerde proces: Planlæg forandringen Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

41

Ú Råd og vejledning (husk at spørge om lov)

Ú Forhandl en prøveperiode

Ú Udarbejd en plan der er specifik og konkret

Ú Stil åbne spørgsmål:

- Hvis du skulle brainstorme nogle ideer …?

- Hvad ville være det mindste/letteste skridt?

- Hvad er du parat til?

- Hvad skal vi aftale?

Planlægning: Hvordan? Planlæg

Frembring Fokuser

Opbyg relationen

42

Evidensgrundlaget – virker det?

Ú Mere end 1788 videnskabelige artikler

Ú Mere end 200 RCT’er

Ú Flere metaanalyser

Ú Sågar et par cost-benefit analyser

43

Rehabilitering og MI

Watkins, 2007, 2011: 411 patienter modtog 4 MI samtaler umiddelbart efter stroke Resultat: Signifikant mindre risiko for at dø eller at udvikle depression et år efter stroke Bell et al., 2005 & Bombardier et al., 2009: Patienter med traumatisk hjerneskade randomiseret til at modtage en serie af korte MI samtaler over telefon efter akut behandling Resultat: Signifikant forbedring af i kognitivt funktionsniveau, grundstemning og well-being i løbet af et års follow-up

44

Design: Metaanalyse

Land: USA

Udsnit: 48 studier (9.618 personer), sundhedssektoren

Effekt: Odds ratio: 1.55 til fordel for MI

Områder: 51 (HIV viral load, karies, dødsfald, alkohol)

MI in medical settings, A systematic review and meta-analysis of RCT. Lundahl et al, Patient Education and Counseling, 2013

45

Vil du vide mere om den motiverende samtale Litteratur på dansk

”Motivationssamtalen” Miller & Rollnick, 2002

”Motivationssamtalen i sundhedssektoren ”

Miller & Rollnick, 2008

”Den motiverende samtale i teori og praksis”

Gregers Rosdahl, 2013

46

Dansk webside om den motiverende samtale

http://www.denmotiverendesamtale.dk