Morning ReportAn. FA, usia 15 tahun

IDENTITAS Nama : An. FA

Usia : 15 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

Alamat : Muara Baru

Waktu kedatanganDatang di IGD tanggal 17/10/2015 pukul 00.30 masuk ke bangsal SOKA pukul 02.30

KELUHAN UTAMADemam sejak 7 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHANNyeri kepala, mual, pegal otot dan sendi, BAB cair

ANAMNESADilakukan secara allo dan auto anamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

7 hari SMRS

Demam (+), demam muncul tiba-tiba, dirasakan dengan perabaan (suhu tidak diukur). Demam dirasakan terutama pada sore dan malam hari. Demam turun pada pagi dan siang hari.

Demam disertai dengan nyeri kepala yang dirasakan terutama pada kepala bagian belakang. Mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluhkan rasa pegal-pegal pada otot seluruh tubuh dan sendi.

Intervensi : tidak ada

6 hari SMRS 5-1 hari SMRSDemam (+) dengan karakteristik sama. Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).

Pasien pergi berobat ke Puskesmas Penjaringan, dan mendapatkan obat berupa :•Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet (~12,8 mg/kg/dosis)

Respon terhadap pengobatan : demam turun setiap kali meminum obat, namun kemudian demam muncul lagi. Suhu tidak diukur.

Demam (+) dengan karakteristik sama, dirasakan semakin panas dari hari sebelumnya. Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).

BAB cair (+), sebanyak 2 kali. Volume kurang lebih 30 cc, cair > ampas, berwarna cokelat, berbau busuk, BAB tidak menyemprot.

Pasien pergi berobat ke Puskesmas Penjaringan, didiagnosis Demam Tifoid dan mendapatkan obat berupa: •Chloramphenicol 250 mg 2 x 1 (~ 6,4 mg/kg/dosis)•Metoclorpramde 10 mg 3 x 1 (~1,11 mg/kg/dosis)•Paracetamol 500 mg 3 x 1 (~12,8 mg/kg/dosis)

Obat diberikan untuk 5 hari, dan direncanakan untuk periksa lab hari Selasa (20/10/2015).

Hari MRS

Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).

Demam (+) dengan karakteristik sama. Suhu diukur dengan termometer mencapai 40°C. Demam tidak langsung turun dengan pemberian obat, sehingga pasien dibawa ke RS Atma Jaya.

Tatalaksana igd

Pemeriksaan IGDPemeriksaan pukul 00.30

Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)Tanda vitalTekanan darah : 120/80 mmHgLaju nadi : 100 kali per menitLaju napas : 20 kali per menitSuhu : 38,9°CKepala : normosefaliMata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+Mulut : mukosa oral basah, faring tidak hiperemisLeher : tidak ada pembesaran KGB

Pemeriksaan IGDParu : bunyi napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop –Abdomen : tampak datar, supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrikEkstremitas : akral hangat, CRT < detik

Tatalaksana IGDIVF RL 20 tpmCek DR, diff.count, Widal

Hasil Laboratorium (10/10/2015)

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 12 12,5 – 16,1 g/dl

Hematokrit 36 36-47%

Leukosit 3,8 4,0-10,5 ribu/ul

Trombosit 84 150 – 400 ribu/ul

Diff.Count

Basofil 0 0-0,75%

Eosinofil 1 1-9%

Batang 3 3-5%

Segmen 68 54-62%

Limfosit 24 25-33%

Monosit 4 3-7%

Hasil Laboratorium (10/10/2015)

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Salmonella Typhi O 1/80 negatif

Salmonella Typhi H negatif negatif

Salmonella Paratyphi AO 1/80 negatif

Salmonella Paratyphi AH negatif negatif

Salmonella Paratyphi BO 1/160 negatif

Salmonella Paratyphi BH negatif negatif

Salmonella Paratyphi CO negatif negatif

Salmonella Paratyphi CH negatif negatif

Tatalaksana IGDKonsul ke bagian anak rawat dalam bangsal

PEMERIKSAAN DI BANGSAL

Review of systems• General : demam (+), tidak terdapat penurunan berat badan

• Skin : tidak jaundice, tidak terdapat ptechiae

• HEENT : tidak ada mimisan

• Cardiovascular : tidak ada gangguan

• GIT : BAB cair (+), mual (+)

• Genitourinary : tidak ada nyeri berkemih

• Muskuloskeletal : pegal-pegal pada seluruh otot dan sendi (+)

• Nervous system : tidak ada perubahan kesadaran

• Hematologic : tidak ada perdarahan spontan

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat demam berdarah (-)

Riwayat TB (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat kebiasaan :

Pasien sering jajan makanan di pinggir jalan

Riwayat Kelahiran Lahir dari ibu P4A0, usia 38 tahun

Diabetes dan hipertensi disangkal

Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA

Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan saat hamil

Faktor resiko sepsis (-)

Riwayat ANC teratur 8 kali di RS Atma Jaya

Lahir aterm dibantu bidan

Pasien menangis kuat sesaat setelah lahir, tidak kebiruan

Usia Gestasi Cara Lahir

BBL PBL

38-39 minggu PSP 2800g tidak ingat

Pohon Keluarga

Ibu 38 tahun

AdministrasiAyah 42 tahun Sekuriti

Laki-laki PerempuanRiwayat kejang (-)Riwayat TB (-)

38-39 mingguLahir secara PSP

BBL 2800gram , lahir langsung menangis

2003

20022000 2005

37-38 mingguLahir secara PSP

BBL 2900gram , lahir langsung menangis

39-40 mingguLahir secara PSP

BBL 3100 gram PBL 49 cm , lahir langsung menangis

37-38 mingguLahir secara PSP

BBL 3000 gram ,PBL 48 cm lahir langsung menangis

Riwayat Makanan

Riwayat Imunisasi

•Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

HEEEEADSSSSHome :

Pasien tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya.

Education :Pasien saat ini duduk di bangku kelas 1 SMA. Nilai pasien berada di batas rata-rata kelas, dengan nilai tertinggi pada pelajaran Agama. Pelajaran yang disukai pasien adalah bidang olahraga.

Eating :Makan sehari-hari tidak teratur sebanyak 3 kali. Pasien tidak memilih-milih makanannya.

Employement :Pasien sekarang adalah seorang pelajar sekolah menengah atas.

Activity :Kegiatan pasien sehari-hari yaitu siang hari pergi ke sekolah, sore hari kebanyakan menghabiskan waktu di luar rumah bersama teman-teman (ekstrakulikuler, olahraga sepak bola)

HEEEEADSSSSDrugs :

Pasien tidak pernah mengonsumsi NAPZA maupun merokok.

Sexuality :Pasien memiliki teman laki-laki lebih banyak dibandingkan teman wanita. Pasien belum memiliki pacar.

Spirituality :Pasien memeluk agama Katolik dan rajin melakukan pelayanan gereja.

Suicide :Pasien tidak pernah mempunyai atau terbesit keingingan untuk bunuh diri.

Safety :Pasien dekat dengan kedua orang tuanya dan saudaranya. Pasien sering bercerita kepada keluarganya mengenai masalahnya.

Sosial Ekonomi• Tinggal di lingkungan padat penduduk

• Tinggal dengan ayah, ibu, dan adik-adiknya

• Banyak genangan air di sekitar rumah

• Limbah sampah dibuang tiap hari sekali

• Sumber pencaharian oleh ayah dan ibu

• Air untuk konsumsi sehari-hari menggunakan air yang dimasak

24

Pemeriksaan Fisik (Antropometri)

BB = 39 kg

PB = 160,5 cm

Status gizi kurang menurut CDC

WFA : 70 %

HFA : 94%

WFH : 82 %

Status Perkembangan

Status perkembangan berada pada tanner 4

26

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaaan Umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)

• Tanda-tanda vital :◦ Laju nadi : 112 kali/menit◦ Laju nafas : 28 kali/menit◦ Suhu : 38,3°C◦ Tekanan darah : 100/70mmHg P5 : 109/61 mmHgP50 : 113/64 mmHgP 95 : 117/66 mmHg

27

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normosefali, tidak ada deformitas Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik,

pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Mulut : mukosa oral basah Tenggorokan : faring tidak hiperemis Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga : MAE +/+, sekret (-/-) Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

28

PEMERIKSAAN FISIK

THORAX Paru : I : gerakan napas tampak simetris P : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil simetris

A : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra

A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

29

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen◦ I : tampak cembung, distensi (-)◦ A : bising usus (+) 5 kali/menit◦ P : timpani di semua regio abdomen◦ P : supel, hepar teraba 1 jari dibawah arkus costae dan

limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/- Kulit : turgor kulit baik, rash(-), ptechiae (-), jaundice (-)

Genital : belum disirkumsisi, phimosis (-)

Kesadaran : E4M6V5

Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1&2 (-)

Refleks fisiologis :

Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++

Refleks patologis :

Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-,

Hoffman Tromner -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf-saraf Kranial :

N I : baik

N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, letak pupil di tengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

N III, IV, VI : gerakan bola mata baik ke segala arah

N V : baik

N VII : wajah tampak simetris

N VIII : fungsi pendengaran baik

N IX,X : gag reflex (+)

N XI : kontraksi m.sternokleidomastoideus baik.

N XII : Posisi lidah di tengah, lateralisasi (-)

Motorik◦Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris.◦Otot dalam keadaan normotonus.

Sensorik◦Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Otonom◦BAK + ◦BAB +◦Keringat +

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RESUME ASSESSMENTAn. FA, 15 tahun, dengan:-Demam sejak 7 hari SMRS, meningkat terutama pada sore dan malam hari, dengan suhu tertinggi 40°C-Nyeri kepala-Myalgia dan athralgia-Nausea-BAB cair sebanyak 2 kali, volume 30 cc, cair> ampas, berwarna cokelat, bau busuk, tidak menyemprot

PF:Tanda vital

Laju nadi : 112 kali/menitLaju nafas : 28 kali/menitSuhu : 38,3 °CTekanan darah : 100/70 mmHg

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

Hasil pemeriksaan laboratorium :Leukopenia (3,8 ribu/ul), Trombositopenia (84 ribu/ul)Salmonella typhi O (1/80), Paratyphi (1/80), Paratyphi BO (1/160)

Anak laki-laki, 15 tahun, BB 39 kg, TB 160,5 cm, hari sakit 8 hari rawat 1 dengan :

•Suspek Dengue Fever DD/ demam tifoid•Status gizi kurang menurut CDC•Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI•Status perkembangan sesuai usia menurut Tanner Stage IV

34

•Rawat dalam bangsal

•Diet bebas

•IVF RL 1500 cc/24 jam

•Omeprazole 1 x 40 mg (1,02 mg/kg/dosis)

•Paracetamol 500 mg tablet jika suhu diatas 38°C, dapat diulang setiap 4 jam

•Cek : tubex, CRP

Tatalaksana

35

•Rawat dalam bangsal

•Diet 1500 kkal (~39 kkal/kg/hari) terbagi dalam 3x porsi makan dan 2 x 1 porsi snack

•IVF RL 1500 cc/24 jam

•Omeprazole 1 x 40 mg (1,02 mg/kg/dosis)

•Ondansetron 4 mg IV jika pasien mual (0,10 mg/kg/dosis)

•Paracetamol 500 mg tablet jika suhu diatas 38°C, dapat diulang setiap 4 jam (12,8 mg/kg/dosis)

•Edukasi pasien untuk minum banyak

•Cek : IgM AntiSalmonella

Saran: Tatalaksana

Terima Kasih