Morphologische Befunde bei der akuten lymphatischen Leukämie

Kompetenznetz akute und chronische Leukämien – Arbeitsgruppe Morphologie

Testversion: Kritische Hinweise (positive wie negative) werden gesammelt unter

w.gassmann@marienkrankenhaus.com

Technische Hinweise

• Die Fotos wurden mit 3-Chip-Cameras von Panasonic () und Sony (Modifikation von AVT-Horn) aufgenommen

• Die Digitalisierung erfolgte mit dem System Autocyte-Link der Firma AVT-Horn.

• Die Kompression der Fotos erfolgte im JPEG-Format; die Größe der einzelnen Foto-Dateien liegt bei 20 bis 400 Kb. Der Grund der unterschiedlichen Dateigröße ist unklar.

• Die Fotos können für Lehrzwecke frei verwendet werden.

• Aus der HTLM-Datei können einzelne Fotos für eigene Vorträge oder Vorlesungen recht einfach herauskopiert werden. Falls es Ihnen nicht gelingt, können Sie die entsprechende PowerPoint-Datei bei der Netzwerkzentrale oder in Siegen anfordern.

Inhalt

• T-ALL-Varianten

• ALL mit Granula

• Reife T-ALL mit Granula

• B-Reihen-ALL mit Granula

• ALL mit pink-farbenen Granula

• Ph1-positive ALL

• B-ALL

• Andere ALL mit Vakuolen

• B-Reihen-ALL mit diskreter Vakuolisierung

• Stark vakuolisierte T-ALL

• ALL mit konfluierenden Vakuolen

• ALL mit "zerzauster" Zell-Oberfläche: DD Carcinose und AML M7

• Prolymphozyten-Leukämie versus ALL

• Zytochemie

Was kann die Mikroskopie?

• Sie kann erstens feststellen, daß es sich um eine Leukämie handelt und zweitens um eine akute.

• Modernere Verfahren wie Zytogenetik, Immunologie und Molekularbiologie haben hier nicht selten Schwierigkeiten.

• Bestimmte morphologische Merkmale können wenn vorhanden die myeloische Natur der Leukämie beweisen.

• Die lymphatische Natur einer akuten Leukämie kann nur in wenigen!! Fälle durch mikroskopisch sichtbare Auffälligkeiten erkannt werden: B-ALL, Pseudo-B-ALL, bestimmte Formen von thymischer ALL etc.

• Die Immuntypisierung wird immer benötigt.

Was kann die Mikroskopie?

• Es hat sich eingebürgert, daß wir bei Fehlen myeloischer Merkmale (Peroxidase-Aktivität etc.) morphologisch die Diagnose einer ALL stellen.

• Dies ist jedoch falsch. Prinzipiell dürfte die Morphologie bei der ALL nur folgende Diagnose stellen:

akute Leukämie

ohne Merkmale der myeloischen Reihe.

Klassifikation der B-Reihen-ALL

• Übergeordnete genetisch definierte Entitäten

• Ph1-positive ALL

• ALL mit Translokation 4;11

• ALL mit Translokation 1;19

• ALL mit Translokation 12;21

• Immunologische definierte Typen

• Pro-B-ALL: Nachweis von CD19

• c-ALL: plus CD 10

• Prä-B-ALL plus zytoplasmatische schwere Ketten

• B-ALL plus Oberflächen-Immunglobulin

Abgrenzung der T-ALL

• Oberflächen- oder zytoplasmatisches CD3 definieren T-Reihe

• Abgrenzung der T-ALL von reifen T-Zell-Neoplasien durch TDT-Nachweis

• Klassifizierungs-Hierarchie

• CD1a definiert thymische ALL (beste Prognose)

• Oberflächen-CD3: definiert reife T-ALL bei CD1a-Negativität

• Zur Morphologie siehe auch Gassmann et al: Brit. J. Haematol 97: 372, 1997

Klassifikation der T-Reihen-ALL

• Übergeordnete genetisch definierte Entitäten

• Gegenwärtig keine

• Immunologisch definierte Typen

• Pro-T-ALL zytoplasmatisches CD3, plus CD7

• Prä-T-ALL zusätzlich CD2 CD5 oder CD8

• Thymische ALL CD1a; Nachweis sticht gegen CD3

• Reife T-ALL Oberflächen-CD3

Thymische ALL 1:Patient mit ausgedehntem Mediastinaltumor. Der Infiltrationsgrad der Leukämie ist vergleichsweise gering. Man sieht noch viele Fett-Vakuolen im KM-Bröckel.

Thymische ALL 1:Auch in den frei ausgestrichenen Bereichen macht die leukämische Population nur etwa 60% der Zellen aus.

Thymische ALL 1:Eine ideale Stelle, um die Blasten als solche zu erkennen. Die Dreiergruppe links unten sind sicher Leukämiezellen; isoliert betrachtet wären sie nur schwer als Blasten identifizierbar.

Thymische ALL 1:Alle lymphatischen Zellen dieses Fotos sind Leukämiezellen. Man kann hier gut die undifferenzierten Blasten erkennen.

Thymische ALL 2:Hier ein anderer Patient; ein voll infiltriertes Mark. Dieses Bild mit vielen kleinen nur schwer als Blasten erkennbaren Zellen mit gekerbten Kernen ist bei der thymischen ALL häufig zu sehen.

Thymische ALL 2:Die kleinen Blasten sind nur schwer als solche identifizierbar. Nukleolen sind nur angedeutet wenn überhaupt zu erkennen.

Thymische ALL – saure Phosphatase:Die saure Phosphatase ist fokal positiv. Nur dieses fokale Reaktionsmuster ist typisch für die ALL der T-Reihe.

Thymische ALL 2 – DAP-IV-Reaktion:Die typische fokale DAP-Reaktion beweist die Zugehörigkeit der Leukämie zur T-Reihe. Sie beweist nicht, daß es sich um eine akute Leukämie handelt. Auch T-Prolymphozyten-Leukämien können stark positiv sein.

Reife T-ALL:Siehe auch granulierte T-ALL. Das Zytoplasma ist öfters als bei c-ALL blaß-grau; es ist oft weiter. Das Chromatin ist oft dichter kondensiert und die Erkennung als akute Leukämie ist öfters nicht leicht.

Hybride ALL: T-Reihe - myeloisch

• Hybride akute Leukämien, die sowohl Eigenschaften der T-Reihe als auch der neutrophilen Reihe aufweisen, sind sehr selten. Ihr Anteil liegt bei 1 - 2% der T-Reihen-ALLs.

• Der hier vorgestellte Fall zeigt eindeutige konkurrierende und sich ansonsten ausschließende biologische Merkmale.

• Über 90% der Zellen sind positiv für zytoplasmatisches CD3, CD5, CD2, CD7, TDT. Der Immun-Phänoytp entspricht somit einer Prä-T-ALL.

• Zusätzlich zeigt die Zytochemie, daß ein hoher Anteil der Blasten peroxidase-positiv sind. Dies ist ein ebenfalls stechendes Merkmal.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe:Große sehr unreife Blasten; eine weitergehende Mutmaßung über die Natur der Zellen ist kaum möglich.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe:Nukleolen sind kaum erkennbar.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe:Nach Suchen entdeckt man auch einzelne granulierte Blasten. Diese Granulation darf aber nicht per se als Indikator der myeloischen Reihe gewertet werden.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe – POX: Man findet viele POX-positive Blasten. Die POX-positiven Zellen sind eindeutig Blasten und eindeutig positiv.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe - POX:Die POX-positiven Blasten sind isomorph zu den negativen.

Hybride Leukämie: Myeloisch/T-Reihe - POX:Hier sieht man sogar ein Auer-Stäbchen.

Übersicht zur granulierter ALL

• Vorkommen von Granulation bei ALL

• Zarte Azurgranula bei ALL der T-Reihe (12% der Fälle). Hier ist die Granulation oft prominent

• Selten zarte Granulation bei der B-Reihen-ALL; die Granulation ist bei der c-ALL wenn vorhanden nur mit Mühe in einzelnen Blasten zu finden.

• ALL mit pink-farbenen Granula

• Wenn vorhanden ist die Granulation bei der T-Reihen-ALL in der Regel deutlicher als bei der B-Reihen-ALL

Granulierte T-ALL 1:Leukämische Blasten mit angedeuteter Azur-Granulation.

Granulierte T-ALL 1:Reife T-ALL mit Granula: Bei diesem Fall von T-ALL steht man wie so oft bei der T-ALL vor der Frage: Sind es Blasten, Zyten oder Prolymphozyten. Ein Teil der Blasten ist granuliert.

Granulierte T-ALL 1:Die Granulation ist bei diesem Leukämietyp violett dargestellt; die Granula sind klein; man meint oft, einen kleinen hellen Hof um sie zu sehen.

Granulierte T-ALL 1:Granuliert ist in der Regel nur ein relativ kleiner Teil der Leukämiezellen. Auch an dieser Stelle braucht man längerere Zeit, um die Zellen sicher als Blasten zu bezeichnen.

Granulierte T-ALL 1:Bei der PAS-Reaktion wird gut erkennbar, daß man bei der Hamatoxylin-Gegenfärbung leichter zwischen Blast und Zyt unterscheiden kann als bei der Pappenheim-Färbung.

Granulierte T-ALL 1:Auch Erfahrene nutzen daher insbesondere Peroxidase und PAS für die Erkennung der Blastennatur, wenn sie bei der Pappenheim-Färbung unsicher bleibt.

ALL mit pink-farbenen Granula

• Die Granula sehen aus wie winzige Vakuolen, wie Sago-Körner oder wie entfärbte Kaviar-Eier

• Fast immer ALL der B-Reihe (c-ALL oder Prä-B-ALL)

• Die Granula sind sehr groß; sie wirken wie winzig kleine Vakuolen

• Sie färben sich in der Papp-Färbung blaß pink-farben und sind oft nur schwer zu erkennen.

• Wenn sie über dem Kern liegen, dellen sie diesen ein und können als Nukleolen fehlinterpretiert werden.

• Auch in der PAS-Färbung färben sie sich pink an; auch bei der Esterase-Reaktion stellen sie sich dar. In der sauren Phosphatase sind sie ganz blaß rosa.

ALL mit pink-farbenen Granula:Die Granula sind in dem bei 11 Uhr liegenden Blast gerade eben erkennbar. Sie liegen im Zytoplasma-Dreieck und überlagern dort teilweise auch den Kernrand.

ALL mit pink-farbenen Granula: Hier sind die Granula insbesondere an den Pfeilspitzen teils den Kern eindellend etwas deutlicher zu sehen.

ALL mit pink-farbenen Granula:Die dicken blassen Granula erinnern an Sago-Körner oder entfärbten Kaviar

ALL mit pink-farbenen Granula:Hier ist die Rot-Komponente des Lichtes bewußt verstärkt worden, um die Granula deutlicher werden zu lassen insbesondere die Gruppe zwischen beiden Pfeilen.

ALL mit pink-farbenen Granula - PAS-Färbung:Die oft in Gruppen liegenden Granula färben sich ganz blaß an

ALL mit pink-farbenen Granula - PAS-Färbung:

Im Blast am linken Rand der Gruppe sieht man die pink-farbene Darstellung der Granula und zusätzlich die viel stärkere violette Standard-Reaktion.

ALL mit pink-farbenen Granula - Esterase:Hier sieht man einerseits wie viele der Granula in diesem Fall vorhanden sind. Andererseits zeigt sich das Esterase-Reaktionsprodukt.

ALL mit pink-farbenen Granula – saure Phosphatase:Die Reaktion mit der sauren Phsophatase ist nur schwach und nicht bei allen Granula. Das Reaktionsprodukt liegt um die Granula herum.

ALL mit pink-farbenen Granula – saure Phosphatase:Das besonders große Granulum zeigt, daß die Wand und nicht der Inhalt der Granula saure-Phosphatase-positiv reagiert.

Ph-1-positive ALL

• Fast ausnahmslos c-ALL oder Prä-B-ALL

• Sehr schlechte Prognose

• Meist morphologisch unauffälliges ALL-Bild

• Bei etwa 25% findet man morphologisch Hinweise auf eine Beteiligung der neutrophilen Reihe: Dysplasiezeichen, peroxidase-positive Blasten

Ph1-positive ALL 1:An dieser Stelle sieht man ausschließlich typische lymphatisch erscheinenden Blasten; unten rechts eine Mitose.

Ph1-positive ALL 1: Neben den Blasten sieht man dysplastische Zellen der neutrophilen Reihe. Hier ein pathologisch zu grob granulierter Promyelozyt

Ph1-positive ALL 1: Ein weiterer pathologischer Promyelozyt. Die anderen Zellen sind Blasten passend zur immunologischen Diagnose; ein Eosinophiler ohne spezielle Auffälligkeit.

Ph1-positive ALL 1:Ein sehr grob granulierter Metamyelozyt mit zu großem Kern

Ph-1-positive ALL 1 - POX:Wie erwartet sind die kleinen Blasten Peroxidase-negativ. Die größeren Zellen/Blasten? Mit weiterem Zytoplasma sind dagegen positiv.

Ph-1-positive ALL 1 - POX:Auch einige wenige der kleinen Blasten sind Peroxidase-positiv. Die granuläre Reaktion beweist die myeloische Natur dieser Zelle. Die stark positive Zelle ist wohl ein Myelozyt.

Ph-1-positive ALL 2:Hier zeigt sich eine andere Variante der Ph-1-positiven akuten Leukämie (ALL?). Man sieht Blasten, von denen in einigen angedeutete Granula zu erkennen sind. Immunologisch: c-ALL mit myeloischer Koexpression.

Ph-1-positive ALL 2 POX:Zwei der Blasten sind POX-positiv. Diese ganz diskrete Reaktion muß man suchen. Wenn einzelne "Blasten" stark positiv sind, während die anderen negativ sind, ist Vorsicht angebracht. Cave: Rest-Hämopoese.

Ph-1-positive ALL 2 POX:An dieser Stelle des Präparates ist die Mehrzahl der Zellen positiv.

B-ALL

• Die B-ALL gehört eigentlich zu den reifen B-Zell-Neoplasien.

• Definition: Lymphoblastisches Lymphom mit Oberflächen-Immunglobulin. Auch der Leichtketten-Nachweis im Zytoplasma soll ausreichen.

• Mögliche Translokationen: 8;14 oder 2;8 oder 8;22. c-myc-Onkogen transloziert in Schwerketten- oder Leichketten-Gen

• Morphologie: Deutliche Zytoplasma-Basophilie plus Vakuolisierung. Die Vakuolen liegen ganz überwiegend einzeln und konfluieren nicht.

B-ALL 1: Die Blasten der B-ALL haben immer ein stark basophiles Zytoplasma und in der Regel eine deutliche Vakuolisierung. Hier ein Fall mit besonders lockerem Chromatin.

B-ALL 1:Die Blasten der B-ALL sind immer recht monomorph. Monomorph ist dabei die Struktur der Zellen: Gleich sind Chromatinstruktur, Zytoplasmafärbung, Art der Vakuolisierung.

B-ALL 1:Die Vakuolisierung ist im Gegensatz zur Basophilie kein obligates Kennzeichen der B-ALL. Im peripheren Blut fehlt oft die Vakuolisierung, die Basophilie nie. Hier ein einzelner typischer Blast dieses Patienten.

B-ALL 2:Bei diesem Casus ist die Vakuolisierung deutlich geringer ausgeprägt. Auch erscheint das Chromatin wesentlich reifer, das heißt es ist morphologisch näher dem des Standard-Lymphozyten

B-ALL 2:Variabel können bei der B-ALL sein: Zellgröße, Kerngröße, Zytoplasmaweite. Vakuolisierung. Die Vakuolen konfluieren kaum.

Differentialdiagnose der ALL mit Vakuolen

• Eine geringgradige Vakuolisierung ist relativ häufig bei vielen Formen von ALL (T-Reihe 11%, c-ALL 10%). Typisch sind B-Reihen-ALLs mit mäßiggradiger Vakuolisierung ohne die ausgeprägte Basophilie.

• T-Reihen-ALL, die der B-ALL sehr ähnlich sehen kann.

• ALL mit konfluierender Vakuolisierung. "Schweizer-Käse-ALL" oder "Pseudo-B-ALL".

Prä-T-ALL mit Vakuolen 1:Eine Prä-T-ALL mit recht basophilem Zytoplasma und Vakuolisierung. Ein Teil der Blasten würde durchaus zu einer B-ALL passen.

Prä-T-ALL mit Vakuolen 1:Allerdings passen die beiden kleinen Blasten mit sehr schmalem Zytoplasma und auch anderem Chromatin nicht zum monomorphen B-ALL-Bild

Prä-T-ALL mit Vakuolen 1:Ein Teil der Leukämiezellen wäre für sich allein betrachtet sogar nicht einmal als Blasten identifizierbar. Diese Struktur-Heterogenität wäre bei der B-ALL sehr ungewöhnlich.

Prä-T-ALL mit Vakuolen 2:Ein vergleichbarer Fall mit noch stärkerer Vakuolisierung

Prä-T-ALL mit Vakuolen 2:Die stark vakuolisierten Blasten würden bestens in ein B-ALL-Bild passen. Aber die anderen, die kleineren, fast zytisch wirkenden passen nicht.

ALL mit konfluierenden Vakuolen

• Fast immer ALL der B-Reihe (c-ALL oder Prä-B-ALL)

• In besonders stark ausgeprägten Fällen kann man die einzelnen Vakuolen nicht mehr erkennen.

• Die Zelle sieht dann aus, als habe das Zytoplasma sich aufgelöst oder als habe sich die Zellwand vom Kern abgehoben.

• Die Vakuolen sind im Gegensatz zur B-ALL PAS-positiv.

ALL mit konfluierenden Vakuolen:Ein Fall von c-ALL mit einer Vakuolisierung, die sich deutlich von der bei B-ALL unterscheidet. Wichtigstes Merkmal ist, daß die Vakuolen konfluieren - hier angedeutet sichtbar.

ALL mit konfluierenden Vakuolen:Bei der Zelle oben rechts sind die Vakuolen so zusammengeflossen, daß sie aussehen wie "Brandblasen". Die Zelloberfläche wirkt wie abgehoben.

ALL mit konfluierenden Vakuolen:Die Zellen wirken leicht verletzbar. Oft sieht man freiliegende Zytoplasmafetzen mit den konfluierten Vakuolen.

ALL mit konfluierenden Vakuolen:

ALL mit konfluierenden Vakuolen – PAS-Färbung:Die Vakuolen sind PAS-positiv. Die Vakuolen der B-ALL sind dagegen optisch und zytochemisch leer.

Differentialdiagnose der ALL zur AML M7 und zur Carcinose

• Die Differentialdiagnose zur AML M7 und zur Carcinose ergibt sich gelegentlich, wenn die leukämischen Blasten eine unrfegelmäßig begrenzte Oberfläche haben und viele zytoplasmatische Ausläufer zeigen.

• Zusätzlich kann es vorkommen, daß die Zellen eine starke Kohäsionstendenz aufweisen und dazu tendieren, in Gruppen zu liegen.

• Selbstverständlich wird die Immunologie in der Regel die Natur der Leukämie aufklären können.

• Dennoch sollte man sich über diesen diagnostischen Fallstrick im Klaren sein.

Differentialdiagnose Carcinose:Differentialdiagnose Carcinose: Bei dieser ALL fällt auf, daß die Blasten zum Teil in Verbänden tumorzell-artig gelagert sind.

Differentialdiagnose Carcinose:Zwei weitere Zell-Komplexe.

Differentialdiagnose Carcinose:Auch die größere Vergrößerung zeigt im Vernad nicht sicher die lymphatische Natur der Zellen.

Differentialdiagnose Carcinose:In den dünnen Ausstricharealen wird die lymphatische bzw hämatologische Natur der Zellen schon eher deutlich.

Differentialdiagnose Carcinose:Im peripheren Blut ist das Bild dann aber auf jeden Fall eindeutig "hämatologisch".

Differentialdiagnose Carcinose:Im peripheren Blut ist das Bild dann aber auf jeden Fall eindeutig "hämatologisch".

ALL mit zerzauster Zytoplasma-Oberfläche

• Keine spezielle Assoziation mit bestimmten Immun-Phänotypen

• Vorkommen bei 15% der c-ALL und 5% der T-Reihen-ALL

• Morphologisches Phänomen ohne bekannte klinische Relevanz

• Bedeutung nur wegen der Verwechslungsmöglichkeit mit AML M7 und Carcinose

ALL mit zerzaustem ZytoplasmaALL mit zerzauster Zytoplasma-Oberfläche und vielen freiliegenden Zytoplasmafetzen

ALL mit zerzaustem ZytoplasmaDie zerzauste Zytoplasma-Oberfläche findet sich in den dünn wie auch in den dick ausgestrichenen Arealen. Die Zellen können hier wie Tumorzellen wirken.

ALL mit zerzaustem Zytoplasma:Im peripheren Blut sind die Zellen etwas weniger zerzaust.

ALL mit zerzaustem Zytoplasma:Peripheres Blut. Einzelne kleine Vakuolen sind zu sehen. Über dem Kern dellen sie diesen ein und führen zum Phänomen "Löcher im Kern".

Abgrenzung T-Prolymphozyten-Leukämie versus T-ALL

• In fast allen Fällen kann die immunologische Untersuchung die die Frage klären.

• Nachweis von TDT, CD34, (CD10)

• Dennoch hat man den Ehrgeiz, die Frage auch morphologisch zu klären.

Schwer erkennbare ALL:Blutausstrich mit drei kaum als solchen erkennbaren Blasten einer T-ALL und einem Lymphozyten (links unten). Man hat große Schwierigkeiten die Zellen einzuordnen.

Schwer erkennbare ALL:Auch an dieser Stelle tut man sich mit den Zellen schwer. Für eine CLL ist das Chromatin zu fein. Angedeutete Nukleolen sind erkennbar. Man kommt dann schnell zur Frage irgendein Lymphom (MNT?), T-PLL oder ALL.

Schwer erkennbare ALL:Hier nähert man sich der ALL-Diagnose. Die T-PLL hat deutlichere Nukleolen. Die Zytoplasma-Basophilie, das doch recht lockere Chromatin sprechen für ALL. Man bleibt unsicher und sucht nach Alter des Patienten.

Schwer erkennbare ALL:Letzendlich legt man sich auf eine ALL-Diagnose (mit Einschränkung) fest und hofft, daß die Immunologie die Diagnose bestätigen möge.

Schwer erkennbare ALL:Die Kern-Gegenfärbung der Peroxidase hilft hier etwas weiter. Wie immer ist hier die Kern-Darstellung besser als bei der Papp-Färbung. Ganz rechts ein normaler Lymphozyt und die beiden größeren Zellen sind sichere Blasten.

T-PLL 1:Eine relativ reif erscheinende T-PLL. Hier hat man keine Abgrenzungsschwierigkeiten zur ALL. Schwieriger ist die Abgrenzung zur CLL. Aber da klären die Nukleolen die Lage.

T-PLL 1:Die Kerne sind oft tief gekerbt.

T-PLL 2:Diese T-PLL ist schon wesentlich schwieriger von der ALL abzugrenzen. Das Chromatin ist intermediär zwischen Blast und Zyt; die Nukleolen stechen heraus.

T-PLL 2:Hier sind die Nukleolen der Indikator der PLL. Die ALL hat selten besonders prominente Nukleolen. Eine ALL hat derart hervorstechende Nukleolen nur, wenn sie ein extrem unreifes feines Chromatin hat.

T-PLL 3:möge.

T-PLL 3:möge.

Bedeutung der Zytochemie

• Die Peroxidase kann viele Fälle als myeloisch demaskieren. Dies kann die Immunologie aber auch. Nur in wenigen Fällen geling es nicht, genügend Material für eine durchfluß-zytochemische Untersuchung zu gewinnen.

• Einige Fälle können durch die diffus positive Esterase-Reaktion als Monoblasten-Leukämie erkannt werden.

• PAS: Kann nur von wenigen besonders Erfahrenen sicher beurteilt werden. Andere richten damit unter Umständen nur Unheil an. Ob die Reaktion grobgranulär oder schollig ist, sie beweist nicht die lymphatische Natur der Leukämie.

• Saure Phosphatase: Leicht beurteilbar aber sehr schwer wertbar

• DAP IV: Wäre ein großartiger Marker für bestimmte Formen von T-ALL, gäbe es keine Immunologie.

• Insgesamt hat die Zytochemie bei der ALL-Diagnostik eine sehr begrenzte Bedeutung.

Peroxidase 1:Die Blasten sind negativ, die Resthämopoese ist physiologischerweise positiv. POX-Positivität darf nur dann als myeloischer Indikator gewertet werden, wenn eine Zelle POX-positiv und!!! sicher!! als Blast erkennbar ist.

Peroxidase 2:Einige wenige Blasten sind POX-positiv. Die positiven Blasten haben die gleiche Kernstruktur, die gleiche Kerngröße und gleiche Zytoplasmaweite wie die negativen. Ergo gehören sie zur Leukämie: Diagnose AML.

Esterase 1:Eine diffuse mehr oder weniger starke Esterase-Reaktion beweist die monozytäre Natur von Knochenmarkzellen (positiv sind auch Megakaryozyten und Makrophagen).

Esterase 2:Ein granulär-fleckiges unscharf begrenztes Reaktionsmuster kann man auch bei lymphatischen Leukämien gelegentlich finden.

PAS:Hier kann man feingranuläre, grobgranuläre und schollige PAS-Reaktion nebeneinander sehen. Im Vergleich dazu die diffuse Reaktion des Neutrophilen

Saure Phosphatase 1:Diese ALL der T-Reihe zeigt eine streng fokale Reaktion im Golgi-Bereich.

Saure Phsophatase 2:Diese schwache unscharf begrenzte Reaktion ist unspezifisch. Zum Vergleich die bei Lymphozyten im oberen Bereich mit straker fokaler Reaktion

DAP IV:Starkes fokales Reaktionsmuster