Morning ReportPresentasi kasus29 April 2015

Identitas PasienNama : Ny. Tiyas Umur : 41 thAlamat: Jalan PG Mrican No. 4 RT 09/RW 02 Jombiru, Kab.Kediri.Pekerjaan : IRTMRS: Rabu, 29 Agustus 2014 pukul 15.00

Keluhan Utama : Nyeri kepala RPS :Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 bulan ini. Nyeri kepala cekot-cekot terutama dibagian ubun-ubun belakang seperti ditindih dan dibagian leher. Nyeri dirasa menetap dan tidak berkurang selama 2 hari ini sampai pasien tidak bisa tidur. Pasien merasa tidak sedang ada masalah berat yang mengganggu pikiran. Tidak ada pusing berputar, tidak mual muntah, tidak merasa ada kilatan cahaya atau silau sebelum kambuh, tidak nrocoh, tidak ada kelemahan gerak, tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada pingsan dan penurunan kesadaran saat kambuh. Pasien tidak sering pilek.Pasien juga mengeluh nyeri perut, perih biasanya setelah meminum obat dari sini.

RPD: MRS 1 bulan yll dengan diagnosis cephalgia, sudah di CT-Scan hasil dbN tapi tidak kontrol dan putus obat.HT disangkal, DM disangkal Trauma disangkal

RPK: (-)

Pemeriksaan fisikStatus generalis:KU : tampak lemahTD : 120/70mmHgNadi : 90 x/menit RR: 21x/menitS: 367 CKepala, leher: A/I/C/D -/-/-/-, struma (-), pembesaran KGB (-)Thorax: simetris, sonor, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-), S1S2 tunggal, murmur (-)Abdomen : flat, supel, timpani, BU (+) NEkstremitas : edem akral hangat, kering, merah

----

Status NeurologisGCS : 456Fungsi luhur : dbNMeningeal Sign : kaku kuduk (-) kernig (-), brudzinski I-IV (-)N cranialis : PBI diameter 3mm/3mm, nistagmus (-) reflek cahaya +/+, tidak ada parese N. VII dan XII

Motorik:Sensorik: dbN

5555

Reflek fisiologis :BPR : +2/ +2TPR : +2/ +2KPR : +2/ +2APR : +2/ +2Reflek Patologis : Babinski (-/-), Chadock (-/-), Hoffman/Tromner(-/-)Serebelum : finger to nose (+), finger to finger (+), diadokinesis (+)ANS : dbn

Tes Kompresi (-)Tes Distraksi (-)Tes Valsava (-)

Clue and CueWanita, 41 tahunCephalgiaNeck Pain

Problem ListCephalgiaNeck Pain

Initial diagnosisDiagnosis KlinisCephalgiaNeck PainDiagnosis TopisPericranial MuscleDiagnosis EtiologisTension Type HeadacheDD: Common Migrain ClusterCRSDiagnosis SekunderGastritis

Planning Diagnosis

Foto cervical AP/Lat

Planning TherapyInfus PZ 1500 cc/ 24 jamInj. Ranitidin 2 x I ampNa Diklofenak 50mg 2 x I tabAlprazolam 0,5mg 3 x tabParacetamol 500mg 4 x I tabSukralfat syr 2 x cth I

Konsultasi ke spesialis saraf

Monitoring

Keluhan subyektif pasienVital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)

Planning EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, faktor resiko, pengobatan dan prognosis.Pasien setelah KRS diminta untuk beristirahat yang cukup dan mengontrol stress.Pasien diharapkan tetap kontrol bila obat habis walaupun tidak ada keluhan.

TERIMA KASIH