UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGA

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA IV (PROFILAXIS, ODONTOPEDIATRA Y ORTODONCIA)

TESIS DOCTORAL

DIMORFISMO SEXUAL Y CAMBIOS MUSCULARES

TRAS LA CORRECCIN DE LA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL EN DENTICIN MIXTA

PRIMERA FASE

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Ana Leticia Lenguas Silva

Bajo la direccin de los doctores:

Mara Concepcin Martn Alvaro, Jos Antonio Alarcn Prez yJuan Carlos Palma Fernndez

Madrid, 2010 ISBN: 978-84-693-3224-5

FACULTADDEODONTOLOGA

TESISDOCTORAL

DIMORFISMOSEXUALYCAMBIOSMUSCULARESTRASLACORRECCINDELAMORDIDACRUZADAPOSTERIORUNILATERALENDENTICINMIXTAPRIMERAFASE

DIRECTORES:

DRA.MARACONCEPCINMARTNLVARODR.JOSEANTONIOALARCNPREZDR.JUANCARLOSPALMAFERNNDEZ

ANALETICIALENGUASSILVAMADRID,2009

D.MARACONCEPCINMARTNLVARO,PROFESORATITULARDELAFACULTADDEODONTOLOGADELAUNIVERSIDADCOMPLUTENSEDEMADRID.

CERTIFICA:

Que el presente trabajo titulado DIMORFISMO SEXUAL Y CAMBIOSMUSCULARES TRAS LA CORRECCIN DE LAMORDIDA CRUZADA POSTERIORUNILATERALENDENTICINMIXTAPRIMERAFASEhasido realizadobajomidireccinporD.AnaLeticiaLenguasSilvayrene,enmicriterio,losrequisitosymritossuficientesparaoptar,medianteelmismo,algradodeDoctoraenOdontologaporlaUniversidadComplutensedeMadrid.

Madrid,14deMayode2009

FDO:Dra.D.MARACONCEPCINMARTNLVARO

DIRECTORDETESIS

D.JOSANTONIOALARCNPREZ,PROFESORTITULARDELAFACULTADDEODONTOLOGADELAUNIVERSIDADDEGRANADA.

CERTIFICA:

Que el presente trabajo titulado DIMORFISMO SEXUAL Y CAMBIOSMUSCULARES TRAS LA CORRECCIN DE LAMORDIDA CRUZADA POSTERIORUNILATERALENDENTICINMIXTAPRIMERAFASEhasido realizadobajomidireccinporD.AnaLeticiaLenguasSilvayrene,enmicriterio,losrequisitosymritossuficientesparaoptar,medianteelmismo,algradodeDoctoraenOdontologaporlaUniversidadComplutensedeMadrid.

Granada,14deMayode2009

FDO:Dr.D.JOSANTONIOALARCNPREZ

DIRECTORDETESIS

D.JUANCARLOSPALMAFERNNDEZ,PROFESORTITULARDELAFACULTADDEODONTOLOGADELAUNIVERSIDADCOMPLUTENSEDEMADRID.

CERTIFICA:

Que el presente trabajo titulado DIMORFISMO SEXUAL Y CAMBIOSMUSCULARES TRAS LA CORRECCIN DE LAMORDIDA CRUZADA POSTERIORUNILATERALENDENTICINMIXTAPRIMERAFASEhasido realizadobajomidireccinporD.AnaLeticiaLenguasSilvayrene,enmicriterio,losrequisitosymritossuficientesparaoptar,medianteelmismo,algradodeDoctoraenOdontologaporlaUniversidadComplutensedeMadrid.

Madrid,14deMayode2009

FDO:Dr.D.JUANCARLOSPALMAFERNNDEZ

DIRECTORDETESIS

Amispadres,MJosyFlix,porsuentregaconstante,sugranamorysacrificiohaciam,por

suejemployconsejo,esencialesenmivida.

AmiqueridoProfesor,D.JosAlijarde,porsudesinteresadaayudaenmiformacinortodncica,

sutratohumanoysuprofesionalidad.

AGRADECIMIENTOS

A laDra.DMaraConcepcinMartnlvaro,por su tesn,esfuerzoyentusiastadedicacin en la tutela de esta investigacin as como su calidad humana y tratopersonal,sinloscuales,estetrabajonohubierasidoposible.

Al Dr. Jos Antonio Alarcn Prez, por su aportacin cientfica, su ayuda y

asesoramiento constante como director, incluso enmomentos difciles, para poderrealizarestainvestigacin.

AlDr. JuanCarlosPalmaFernndez,porbrindarme suapoyocomodirectorypor

despertarenmel interspor laortodoncia,abrindome laspuertasenesta lneadeinvestigacin.

A D. M Carmen Moreno, por su cooperacin en la toma de registros, su

amabilidad,voluntadytratohumano.Amis compaeras de fatigas y alegras durante los aos de trabajo, D Marta

Kassem y especialmente a D Filipa Venancio, por su estrecha colaboracin, y suamistad,amenizandolosdasdeinvestigacinquehemospasadotrabajandojuntas.

AlosprofesoresdelDepartamentodeProfilaxis,OdontopediatrayOrtodoncia,por

su apoyo, cooperacin y ayuda desinteresada en este trabajo. A los profesores yalumnos delMster de Ortodoncia, por prestarnos su ayuda, durante los aos deinvestigacin.

Amifamilia,porsuapoyo incondicional,supacienciaycario,graciasElenaportu

aportacininformtica.Amisfielesamigos,porsupaciencia,especialmenteaBeatriz,porsuayudadesinteresada.

NDICE:

NDICE

I. JUSTIFICACINPg.1II. INTRODUCCINPg.4 II.1.MordidaCruzadaPosterior(MCP)

II.1.1.ConceptoyclasificacinPg.5.II.1.2.EpidemiologaPg.6.

EstudiosenpoblacinespaolaPg.7EstudiosenpoblacinnoespaolaPg.8.

II.1.3.EtiopatogeniaPg.9.II.1.3.1.Factoresgenticos.Pg.9.II.1.3.2.Hbitos.Pg.10.II.1.3.3.Interferenciasoclusales.Pg.12.II.1.3.4.Traumatismos.Pg.12.II.1.3.5.Otrascausas.Pg.13.

II.1.4.DiagnosticoPg.13.II.1.5.Repercusionesclnicasyteraputicas:Pg.15.

II.1.5.1.AlteracionesdelcrecimientoPg.15II.1.5.2.AlteracionesfuncionalesPg.16.II.1.5.3.AlteracionesoclusalesPg.17.II.1.5.4.DisfuncindelaATM.Pg.18.

II.1.6.TratamientodelaMCPU:Pg.19.II.1.6.1.ExpansinlentadelmaxilarPg.23.II.1.6.2.Expansinrpida(EMR)Pg.25.II.1.6.3.ExpansinlentavsexpansinrpidaPg.27.

II.2.EstudiodelaMusculaturaCraneomandibularPg.28.II.2.1.Fibramuscular:Pg.29.II.2.2.Inervacindelosmsculoscrneomandibulares:Pg.32.II.2.3.ContraccinmuscularPg.34.II.2.4.AnatomafuncionaldelosmsculosmasticatoriosPg.38.

II.3.Electromiografa(EMG):Pg.44.II.3.1.DefinicinPg.44.II.3.2.ParmetroselectromiogrficosPg.45.II.3.3.AparatosderegistroelectromiogrficoPg.48.II.3.4.AnlisisobjetivodelasealdeEMG.Pg.51.II.3.5.RelacindelaEMGconlafuerzaytensinmuscular.Pg.52.II.3.6.RelacinentreEMGfatigamuscularPg.53.II.3.7.Relacinreclutamientomuscularyoclusin.Pg.43.

NDICE

II.4.Posicindereposomandibular:Pg.56.II.4.1.Definicin.Pg.56.II.4.2.ActividadEMGduranteelreposomandibular.Pg.56.

II.5.Mximoapretamiento:Pg.60.II.5.1.Definicin.Pg.60.II.5.2.ActividadEMGdurantemximoapretamiento.Pg.61.

II.6.DimorfismosexualPg.65. II.7.EstudiossobrelascaractersticasneuromuscularesdelaMCPU.Pg.66.

III. HIPTESISDETRABAJOPg.72.IV. OBJETIVOSPg.74V. MATERIALYMTODOPg.76. V.1.PoblacindeestudioPg.77. V.2.DiseoexperimentalPg.78. V.3.EstudioclnicoPg.78. V.4.Estudioradiogrficopg.83. V.5.EstudioelectromiogrficoPg.86.

V.5.1.Equipamientoutilizadopg.86.V.5.2.Variablesrespuestapg.87.V.5.3.MetodologaclnicademedicinEMGpg.89.

V.5.3.1.Calibracinpg.89.V.5.3.2.Colocacindeloselectrodospg.89.V.5.3.3.Medicionespg.92.V.5.3.4.Reproducibilidaddelosregistrospg.94.

V.6.Tratamientodelamordidacruzada.Pg.95. V.7.Anlisisestadsticodelosdatos.pg.95.VIRESULTADOSPg.96. VI.1.CaractersticasdemogrficasdelamuestraPg.97. VI.2.Desviacinfuncionalmandibular.Pg.97.

VI.2.1.EstadsticadescriptivaenT1.Pg.97. VI.2.2.EstadsticadescriptivaenT2.Pg.98. VI.2.3.ComparacinentrelosmomentosT1T2.Pg.99.

NDICE

VI.3.ElectromiografaPg.100. VI.3.1.ReproducibilidaddelosdatosPg.100. VI.3.2.ReposoclnicoPg.101.

VI.3.2.1.EstadsticadescriptivaT1.Pg.101.VI.3.2.2.EstadsticadescriptivaT2.Pg.105.VI.3.2.3.ComparacinentrelosmomentosT1T2.Pg.110.

VI.3.3.Mximoapretamiento.Pg.112.VI.3.3.1.EstadsticadescriptivaTI.Pg.112.VI.3.3.2.EstadsticadescriptivaT2.Pg.118.VI.3.3.3.ComparacinentrelosmomentosT1T2.Pg.125.

VIIDISCUSINPg.128.

VII.1.SeleccindelamuestraPg.129.VII.1.1.Tcnicademuestreo.Pg.129.VII.1.2.Tamaodelamuestra.Pg.129.VII.1.3CriteriosdeinclusinyexclusinPg.130.

VII.2.SeleccindelatcnicaPg.131.VII.2.1.ElectromiografiaPg.131.VII.2.2.KinesiografaPg.132.

VII.3.TratamientoPg.132. VII.4.AnlisisdelosdatosPg.133.

VII.4.1.Desviacinlateralmandibularpg.133.VII.4.2.Reposoclnicopg.135.VII4.3.Mximoapretamiento.138.

VIIICONCLUSIONESPg.143144.IXBIBLIOGRAFIAPg.145187.

I.JUSTIFICACIN

JUSTIFICACIN

La mordida cruzada posterior es un tipo de maloclusin con una alta prevalenca en lapoblacingeneral(23%),muyfrecuenteenpacientesortodncicos(51%).Losprotocolosdetratamientoclsicoscontemplansudiagnsticoycorreccindesdeelpuntodevistamorfolgicoyoclusal(esttico).Sehademostradoquelospacientesconestetipodemaloclusin presentan alteraciones posturales y funcionales importantes, tales comointerferenciasoclusalesqueconllevanunadisminucinenlafuerzademordida,unaactividadmuscular asimtrica, problemas articulares y cambios en la posicin y movimientosmandibulares,siendoladesviacinmandibularhaciaelladodelamordidacruzadaduranteelcierreunadelasmsfrecuentes.Estadesviacin funcional al cierre, si seperpeta a lo largodelperiodode crecimientodelpaciente,facilitaelposibledesarrollodeunaasimetraesquelticamandibular,por loqueserecomiendasutratamientoprecoz,yaqueraravezsecorrigeespontneamente.A pesar de la alta prevalencia de estamaloclusin y de la necesidad de un diagnstico ytratamiento precoz para modificar los patrones neuromusculares alterados asociados a lapresenciadedesviacinfuncional,sonpocoslosestudiosexistentesacercadelosefectosdelamordida cruzada posterior unilateral sobre la actividad de los msculos masticatorios enreposo y en las distintas funciones orales, especialmente en pacientes en denticinmixtaprimerafase.Portodoloanterior,hemosconsideradodeinterslarealizacindeunainvestigacinconlosmediosdiagnsticosmsavanzadossobre lascaractersticasneuromuscularesasociadasa lamordidacruzadaposteriorcondesviacinfuncionalendenticinmixtaprimerafase,antesydespusdesucorreccin.Igualmente, hemos querido estudiar las posibles diferencias en los parmetros estudiadosentreniosynias,enestemomentodeldesarrollogeneral,todavamuyalejadodelpicodecrecimientopuberal,momentoenqueeldimorfismosexualalcanzasumximaexpresin.Laposibleexistenciadedimorfismosexualaestaedadtempranapodratener implicacionesenlasindicacionesdetratamientodeestamaloclusin.Esta tesis corresponde a la parte inicial de un proyecto demayor envergadura en que secomparanlosdiferentestiposdetratamientodequedisponemosenlaactualidadparatratareste tipo de maloclusiones, para investigar cul es el ms eficaz en la correccin de ladesviacinfuncionalendenticinmixta,parapodercomenzarlasegundafasedetratamientoortodncico, una vez corregida la mordida cruzada, en ausencia de desviacin funcionalmandibular.Deestemodo,pretendemosestablecernuevosprotocolosde tratamientode lamordidacruzadaposteriorbasadosnosloenlacorreccinmorfolgicayoclusal(protocolosde diagnstico y tratamiento clsicos) sino tambin en la normalizacin de la actividadmuscularylosmovimientosmandibulares.Hemosescogidoestemomentodeintervencinporlaescasezdeestudiosenesteperiododela denticin, en fase de recambio dentario, y porque pensamos que esta circunstanciafavoreceralacorreccindeladesviacinfuncionalydelosreflejosmuscularesadquiridosdemaneramssencilla,yaquelospatronesoclusalesnosehanestablecidocompletamente.

2

JUSTIFICACIN

3

Esta tesis se engloba en una lnea de investigacin, dentro de la cual ya se han realizadoestudios electromiogrficos y kinesiogrficos comparando poblaciones normooclusivas encrecimiento con poblaciones con mordida cruzada posterior unilateral en denticinpermanente y en denticin mixta segunda fase, tanto en lo referente a las funcionesdeglutorias ymasticatorias (Dr.Alarcn) comoen lo referente amovimientosmandibularesbordeantes y posicin condilar (Dra. Martn) as como estudios una vez concluido eltratamiento de estos pacientes (Dr. Alamn) y tras un periodo de retencin. (Dr. LpezQuiones).

II.INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

II.1.MORDIDACRUZADAPOSTERIOR

II.1.1.CONCEPTOYCLASIFICACIN:

Lamordida cruzada posterior lingual (MCPL) es una alteracin de la oclusin en el planotransversal. FuedescritaporWOOD en 1962, como la relacin anormal en sentido bucal olingualdelosdientesmaxilaresymandibularescuandoambashemiarcadasestnenoclusin.BJRKYCOLS.(1964)ladescribencomolasituacinenquelascspidesbucalesdelosdientessuperiores ocluyen por lingual de las cspides vestibulares de los dientes antagonistasinferiores.PROFFITT (1993) distingue entre mordida cruzada maxilar lingual, donde los molaressuperiores estn hacia lingual, y mordida cruzada mandibular bucal, donde los molaresinferioresestnvestibulizados.Lamordidacruzadaposteriorpuedeser(LORENTE,2002):Bilateral:afectaaambashemiarcadasUnilateral:afectaalahemiarcadaderechaoizquierda.(MCPU)Dealgndienteaislado.Completa: las vertientes vestibulares de las cspides bucales superiores contactan con laslingualesdelascspideslingualesinferiores.Incompleta: La oclusin cspide a cspide es una situacin intermedia entre la mordidacruzadaposteriorylaoclusinnormal.Lamordidacruzadaposteriorpuedetenerunorigenesquelticoodentoalveolar.Segn la clasificacin deMOYERS (1966), lasmordidas cruzadas posteriores se dividen endentarias,musculares,esquelticasounacombinacindeellas.

Decausadentariaserefierensloa latorsin lingualobucalde losdientes.Laalteracinocurreaniveldelprocesoalveolarynoafectaeltamaoni laformadelhuesobasal.

De tipomuscular:es similara laanterior,pero losdientesnoestn inclinados

dentrodelprocesoalveolar.Lapresenciadeuna interferenciadentariaprovocaunaalteracinmuscular.

.De causasea: incluye en lamordida cruzadadeorigenseo lasdisarmonas

esquelticas.Puedehaberuncrecimientoasimtricodelmaxilarsuperiordelamandbula una falta de coordinacin entre ambas anchuras. La falta dearmona entre las anchuras del maxilar superior y la mandbula se debe engeneralaunacontraccinbilateraldelmaxilarsuperior.Losdientesposterioressuelen estar en una posicin adecuada dentro de su propio hueso, pero laanchurade laarcadaseade lamandbulaesproporcionalmentemayorque ladelmaxilar.

5

INTRODUCCINHAAS (1964) diferencia entre dficit maxilar relativo, cuando el maxilar tiene un tamaoacordeconloshuesosdelacarayelcrneoperolamandbulaesproporcionalmentemayor,ydficitmaxilarreal,cuandolamandbulaesnormalyexisteunacompresinmaxilarbasalconlosdientes superioresnormalmente inclinadoshaciavestibularbuscando laoclusincon losdientesinferiores.Dentariamente sehapodido constatarunamayordistanciabimolar inferiorenestos casos,probablementedebidoa lapropiaaccin funcionalqueejerce lamordida cruzadaposterior(GARCAYTRAVESI,1993;TEJEROYCOLS.,1991).Otros autoreshanobservadouna lateralizacindelmolar inferiorenel ladode lamordidacruzada que explicara este aumento de la anchura intermolar inferior (OGAARD Y COLS.,1994).Cuando la posicin demxima intercuspidacin es forzada lateralmente a una posicin decontacto lateralizada, esta situacin se denomina en ocasionesmordida cruzada posteriorfuncional.(MCPF).LaMCPFseacompaadedesviacindelaarcadamandibularhaciaelladocruzado,yconsisteenunadesviacinfuncionalmandibularhacialaderechaoizquierdaenelmomento de la oclusin, ocasionando una posicin inadecuada de la mandbula peropermitiendo un engranaje oclusal estable. Si es muy marcada dicha desviacin, puedeocasionarunaasimetrafacialdebidaaladesviacindelmentn.EnelestudiodeLINDNERYMODER(1989),el97%delos76pacientesconmordidacruzadaunilateralposteriormostraronunadesviacinfuncionalalcerrar.Dichadesviacinlateraldelamandbulahaciaelladodelamordidacruzadaresultabaenunadiscrepanciadelalneamediainferior,posicinasimtricade loscndilos,claseIImolarenel ladode lamordidacruzadayclaseIenelotro,yasimetrafacialcondesviacindelmentnhaciaelladoafecto.Tambinpuedenaparecermordidascruzadasunilateralessindesviacindelalneamediaporfactores como la simetrade las arcadas,prdidaso ausenciasdentarias ydiscrepanciasdetamao dentario (KUTIN Y HAWES, 1969), o por verdaderas asimetras mandibulares(MONGINIYSCHIMD,1987).ALAMN(2003)encuentraunaposicinalteradadeloscndilossiendoelcndilodelladodenomordidacruzadaelquepresentaunaposicinmsanterior,variandoestaposicintraseltratamientohaciaunaposicinmsposterior,centrndoseenlafosa.

II.1.2.EPIDEMIOLOGA:Lascaractersticasde ladenticiny laprevalenciade lasmaloclusionespuedenvariaren lasdistintaspoblacionesygrupostnicos,nosloporrazonesgenticassinotambinpormotivossocioculturales.Seencuentrandiferentesprevalenciasenfuncindelosdistintosautores.Enlapoblacingeneral,oscilaentreel1%(KEROSUO,1990)yun23%(KUROLYBERLUNG,1992).Lamordidacruzadaposterioresunamaloclusinrelativamente frecuenteen lasdenticionestemporalesymixtasconunaprevalenciaentreel7yel23%delapoblacin.Estaprevalenciaesmuysimilara laqueexisteendenticinpermanentepuestoquesudesarrolloesprecozyraramente se corrige espontneamente (PETRN YBONDEMARK, 2008, KUROL YBERLUNG,1992,DAYYFOSTER1971,KUTINYHAWES,1969).

6

INTRODUCCINLamordida cruzada posterior unilateral (MCPU) es la formams frecuente, generalmenteacompaadadedesviacinfuncional.(THILANDERYCOLS.,1984,BARBER1982,KISLING1981,RAVN1980,FOSTER1969).La incidencia deMCPF incluye aproximadamente el 67% a 79% de los casos deMCPU enpacientescon interferenciasdentariasqueproducendesplazamientos lateraleshaciael ladocruzado desde RC (relacin cntrica) a MI (mxima intercuspidacin) (LEIGHTON, 1996,INFANTE1976,KUTINYHAWES,1969).Enun estudio recientedeDA SILVA FILHO (2007), laprevalenciade ladesviacin funcionalmandibularenniosendenticin temporalde3a6aos conMCPUeradel91,91%.De lamuestraestudiada(2016nios),cercadel21%delosniospadecanproblemastransversalesseosodentarios.En cuanto a la distribucin por sexos, algunos autores observan unamayor frecuencia demordidascruzadasenlasmujeresqueenloshombres.(KEROSUO,1990,HELM,1970).Estafrecuenciaaumentaconsiderablementecuandosetratadepoblacinortodncica,deun24,7%(CANUTYVILA,1975)hastaun52%(LANGLADE,1996).La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores linguales es similar en los estudiosrealizadosenpoblacioneseuropeas,comoquedareflejadoenlassiguientestablas:

Latabla Imuestraunresumende losestudiosepidemiolgicosen lapoblacinespaolay latabla IImuestra un resumen de los estudios epidemiolgicos consultados en el resto de lapoblacinmundial.Autor/ao n(v;h) Poblacin Edadodenticin %MCP OtrosCanutyVila

1975 440EspaaPoblacion

ortodncicaMixtasegundafase

Permanente23,624,7

UnilateralUnilateral

Bravo19831000

v:34,8%h:65,2%

EspaaPoblacionortodncica 13,3aos 48,1

Lingualybucal

CarolMurillo1987 984v:42%h:57%

Barcelona 1116aos 11,611,8

DerechaIzquierda

CasalyCarreo1989 539

CataluaAndalucia

EscolaresclaseIEscolaresclaseI

43,346

PosterioryAnterior

Baca1989 517v:284h:233 Granada 415aos

105

UnilateralBilateral

Garca1992 V:31,1%h:32,8% Granada 32,1

UnilateralBilateral

DeHaroyTravesi1994

1000v:488h:512 Andalucia 1116aos

10,6810,38

DerechaIzquierda

TABLAI:PrevalenciadeMordidasCruzadasPosteriorespoblacinespaola.

7

INTRODUCCINAutor/ao N Poblacin Edado

denticin%

MCP OtrosRolling1966 1309 Dinamarca 617aos 10a25 Unilateral+Bilateral

Helm19701240v:623h:579

Dinamarca Mixta2fasePermanente

v:10,8h:18,311,9

UnilateralUnilateral

Kutin1969 238277

EEUUcaucasiano

35aos79aos

87,2

Uni+BilateralUni+Bilateral

Ingervall1972 324 Suecia 10,5aos 18,2 Kelly1973 8000 EEUUblancos

EEUUnegros 611aos4,95,3

2o+dientes2o+dientes

Larsson1975 3214 Suecia 4aos3713

sinsuccin4a.Succ.dedosucc.chupet.

Kelly1977 8000 EEUUblancosEEUUnegros 1217aos

5,98,0

2o+dientes2o+dientes

Gardiner1982 479 Libano 0,4 2o+dientes

Thilander1984 1046 Suecia temporalymixtatempr. 9,6

m.x.de2molarestemp+caninoTemp.

Otero1986 894 Per 1820aos 2,34 Largalactanciamater.

Muiz19861554968586

ArgentinacaucasianosArgentinaamerindios

1213aos1213aos

38y3132y18

Dchaeizdadchaeizda

Romette19881000v:50%h:50%

Francia 1113aos 13,4

Kerosuo1988642v:340h:302

Tanzania 1115aos1518aos

60

2o+dientesMCdisminuyeconedad

Kerosuo1990 580575

Tanzania(T)Tanzania(F)

Temporalmixt.temprana

1,313,33

2o+dientesMcmayorennios

AlEmran1990 500 ArabiaSaud 14aos 7,2 MayoraUnilateralesDaSilva1991 500 Brasil Mixta 18,2 Kurol1992 224 Suecia 35aos

.temporal 23,3Unilateralyel80%desviacinfuncional

KeskiNisula2003 489 Finlandia 6,41,1

UnilateralBilateral

Thilander2001 4224 Bogottemporal,mixta

permanentev:4,2h:5

DaSilva2004 2016 Sudamerica Temporal 18,88 asociadaasuccinTABLAII:PrevalenciadeMordidasCruzadasPosterioresenotraspoblaciones.

8

INTRODUCCIN

II.1.3.ETIOPATOGENIA

LasMCPUsuelenaparecerporcombinacindevariosfactores.Losmsfrecuentesson:II.1.3.1.Factoresgenticos:

Hipoplasiamaxilar:La compresin basal transversal del maxilar debida a una falta de desarrollo, puedeacompaarsedeapiamientodentariooprotrusindentaria.Enelprimercaso,sueleexistirunaclaseIdeAngleconapiamientodelosdientessuperioresounafaltadeespacioparalaerupcindeloscaninossuperiores.CuandoconcurreconprotrusinincisivaexistenormalmenteunarelacinsagitaldeclaseII.Seproduce ladenominada estrechez en zapatilla,manteniendo lamandbula enposicindeclase II (AZNAR,1999,MCNAMARA,1999, TOLLARO1996). Siunido a la faltadedesarrollotransversalmaxilarconcurreunafaltadedesarrollosagital,semanifiestaunaclaseIIIdecausamaxilarnomandibular.Es raroencontrarundficiteneldesarrollodeunhemimaxilar,enestecaso sepresentaracomounacompresinmaxilarasimtricaquecursaconmordidacruzadaposteriorperoconausenciadedesviacinfuncionalmandibular(REICHENBACH,1965).En el estudio retrospectivo de ALLEN Y COLS. (2003) se observa mediante medicin enradiografas frontales de 93 nios en denticin mixta que los que tenan menor ratio deanchuramxilomandibular,presentabanmayorprobabilidadde tenerunamordidacruzada,siendoelhuesomaxilarmsestrechoquelamandbulaenestegrupo.Segn SCHRDER Y SCHRDER (1984) Y CHACONAS (1982), lasMCP son en sumayora decausa esqueltica debidas a compresin maxilar bilateral. Dependiendo del grado decontraccinmaxilar, seproducirunamordida cruzadauniobilateral. Laestrechezmaxilarfrecuentementeproducecontactosdentariosprematurosyobligaaldesplazamientolateraldelamandbulaparaevitarlosocasionandounamordidacruzadaposterior funcional (MOYERS,1988).

Hiperplasiamandibular:

Lahiperplasiamandibularsuelepresentarseenlosdosplanos,tantoeneltransversalcomoenelanteroposterior,porloquecasisiempreconstituyenverdaderasclasesIIIconprognatismoymordidacruzadaposterior(ASENSI,1988).Existen alteraciones genticas que producen una hiperplasia unilateral, de una solahemimandbula,quepuedeafectarademsdeal cndilo,a la ramamandibulare inclusoalcuerpodelamandbula(MIYAKATEYCOLS.2003,OBWEGESERYMAKEK,1986).

9

INTRODUCCINLacausadeestecrecimientoasimtricodelcndilonoestclaraen lamayorade loscasos.Segn PERSSON (1973), existira un patrn familiar inherente ymuchos casos presentarancaractersticasevidentesdeprognatismo,por loque lodenomin prognatismomandibularunilateral. SLOOTWEG Y MLLER (1986) los dividen en idiopticos, cuando la hiperplasiacondilarsemanifiestadurante laadolescenciay loscasosasociadosa formasdegenerativas,quesedaneneladulto.SegnALAVIYCOLS.(1988),lossujetosconmaloclusionestransversalespresentanasimetrasmandibularesmsseverasquelaspersonasconnormooclusin.Otrosposiblesorgenesdeasimetramandibular son:diferenciasen lavascularidadbilateral(OBERG Y COLS., 1962), traumas tempranos (LINEAWEAVER Y COLS., 1989, RUBESTEIN YCAMPBELL, 1985), presiones intrauterinas (WANGNORDERUD Y RAGAB, 1977), traumaduranteelparto(MC.DONALDYAVERY,1995),ydesrdenesendocrinos(MLLER,1979).Lahipertrofiauniobilateraldelmaseteroen lazonadelgonionyramamandibular,tambincontribuyecomofactorlocalqueafectaalcrecimientomandibular(OTT,1983).

SndromesmalformativosLamordidacruzadaposteriortambinsepuedeencontrarcomounamsdelascaractersticasorofaciales que acompaan a los sndromes genticos, entre los que destacan: SndromeTreacherCollins, Complejo de Robin, acondroplasia, disstosis craneofacial de Nager,sndrome de WildervanckSmith, microsoma hemifacial, hipertrofia hemifacial congnita,neurofibromatosis, sndrome de Turner (SZILAGYI Y COLS., 2000), sndrome de Romberg ocraneosinstosis,entreotros(BJRKYCOLS.,1964).Lasalteracionesmuscularesgeneralizadas,comolasdistrofiasmuscularescongnitas,entrelasqueseencuentra ladistrofamusculardeDuchenne,presentantambinunaaltaprevalenciademordidas cruzadas debido a la debilidad de losmsculos elevadores que favorecen eldescensode lamandbulaporefectode lagravedad,ypor tanto,aldescender la lengua,sefrenaeldesarrollotransversaldelmaxilarconsecuenciadedichodesequilibrioneuromuscular(MATSUMOTO Y COLS., 2002, SYMONS Y COLS.,2002, ECKARDT YHARZER, 1996, ERTCK YDOAN,1992).KILIDIARIS Y COLS., (2000) lo explican por la prdida de tonicidad delmasetero en la zonamolar y por la hipotonicidad de lamisma lengua, que desciende y por tanto, provoca unaumentodelaanchuradelaarcadainferior,GHAFARIYCOLS.,(1988)observanqueel57%delasmiopataspresentanmordidascruzadas.II.1.3.2.Hbitos:LacausamsfrecuentedeMCPFeslareduccindelaanchuradelaarcadadentariamaxilar.Dicha reduccin puede ser debida a succin digital anmala, determinados hbitos dedeglucinoalaobstruccindelasvasareassuperiores(CHENGYCOLS,1988).

Respiracinoral:

10

INTRODUCCINMEYER (1870) fue el primero que observ la relacin entre respiracin oral y mayorprevalenciademaxilaresdetamaomspequeo.ElsndromedeobstruccinrespiratorialodescribiRICKETTS(1968)comoelconjuntodeanomalaspropiasdelosrespiradoresorales.La frecuenciade lasmordidascruzadasposterioresen respiradoresbucalesesalta,entreel33% (MELSEN 1987) y el 63,3% (CHENG 1988). Algunos autores han concluido que existeprcticamente una relacin causaefecto entre la respiracin oral y la mordida cruzadaposterior lingual (WALTHERY LOHMER1993,YBISHARAYSTALEY,1987,BRESOLINYCOLS.1983).BEHFELTYCOLS.(1989)encontraronun45,8%demordidascruzadasposterioresenpacientesconhipertrofiaamigdadar,muysuperioral6,9%enelgrupoconrespiracinnasal.OULISYCOLS.(1994)encontraronun47%demordidascruzadasenpacientesconhipertrofiadeadenoidesquerespirabanporlaboca.Sinembargo,LINDERARONSON (1979,1972)observque laanchuradelmaxilar superior senormaliza con la extirpacin de las adenoides. WEIDER Y COLS. (2003) encontraron unamejora trasunperiodode slounaodespusde laextirpacinde lasadenoidesode lasamgdalas.

Hbitosdesuccin:COZZAYCOLS.,(2007),enungrupodeniosendenticinmixtacomprobaronqueloshbitosprolongados de succin se asocian a una estrechez en los anchos intermolar e intercaninomaxilar, aumentando la discrepancia posterior transversal y por tanto, la prevalencia demordidascruzadasposteriores.(52%respectoalgrupocontrol14%).DASILVAFILHOYCOLS. (2004)encontraronque48,86%de losniosendenticin temporalanalizados(2016),tenanhbitosdesuccin.Laformamsfrecuentedemaloclusinasociadaahbitodesuccinfuelamordidaabierta(29,96%)seguidadelamordidacruzada(18,88%)ydespuslaasociacindeambas(10,35%).AZNARYCOLS.(2007)coincidenconlosresultadosdeZARDETTOYCOLS.(2002),yconcluyenqueelusoprolongadodechupete llevaaunareduccinen ladistancia intercaninasuperior,deseveridadproporcionalaladuracindelhbito.Adems de la reduccin en la distancia intercanina, aumenta la distancia intercaninamandibularpor laposicinbajade la lenguadurante la succin, siendoesteun factormuysignificativoeneldesarrollodemordidascruzadasposteriores.(WARRENYCOLS,2000Y2001,OGAARDYCOLS.1994,LARSSON2001Y1994).

Deglucininfantilinterposicinlingual:MELSENYCOLS.(1987)observaronqueel34%delosnioscondeglucinatpicapresentabanmordidas cruzadas posteriores, con un maxilar relativamente estrecho, afirmando que lainfluenciade ladeglucinatpica sobre laoclusindependede la interaccinentre factoresgenticosyambientales.

11

INTRODUCCINMARTINYCOLS.,(2000)encontraronun50%dedeglucininfantilenungrupode30pacientesentrelos10y25aosconmordidacruzadaposteriorunilateral,siendoestetipodedeglucinel26,67%deloscasosenelgrupocontrol.II.1.3.3.Interferenciasoclusales:Una causa comn de lasMCPF es la desviacin funcional de lamandbula, generalmenteproducida por prematuridades e interferencias oclusales (DE BOER Y STEENKS, 1997,BELANGUER,1992,SCHREDERYSCHEDER,1984,KISLING,1981,KISLINGYKREBS1976).KISLING (1981) demostr que el 50% de los pacientes con mordida cruzada posteriorpresentabaninterferenciasoclusales.CLINCH(1966)afirmaquelasformasanatmicasdelosdientessirvendeguaparaestablecerunaoclusincorrecta.Lasaberracionesenlaanatomadentariaoenlasecuenciadeerupcinpuedenprovocareldesarrollodelasmordidascruzadasposteriores.EGERMARKERIKSSON E INGERVALL (1982) encontraron una correlacin positiva entre lasmordidascruzadasenlosniosde7,11y15aosytodoslostiposdeinterferenciasoclusalesestudiadas(decalajeextensoensentidoanteroposterior,desviacin lateraldesde laposicinretrudaalaintercuspaleinterferenciasenelladodenotrabajo),peroalserunacorrelacinpequea numricamente, concluyen que deben existir otros factores adems de losestudiadosqueinfluyenenlapresenciadedichasinterferencias.SegnBELANGER(1992)dependiendodeltipodeinterferencia,estadesviacinpuedeocurrirensentidolateralproduciendounamordidacruzadaposterior,ensentidoanterioroposterior,provocandounamordidacruzadaanteriororetrusinposterioroendireccinanterolateral,produciendomordidacruzadaanterioryposteriorsimultneamente.THILANDER Y COLS., (1984) encontraron que la eliminacin de interferencias correganicamente el 27% de las MCPF, puesto que este procedimiento parece ser el adecuadocuando la compresinmaxilar se limita a la zona canina, y no existen discrepancias en laanchuradelmaxilarymandbula.II.1.3.4.TraumatismosLos traumatismosdentariosendenticin temporalpuedendesplazar losdientesprimariosolosgrmenesde losdientespermanentesyproduciruna inclinacinanmalade losdientessuperiores hacia palatino y por tanto, una posible mordida cruzada posterior dentaria(MOYERS,1966).Otro tipo de traumatismos pueden provocar fracturasmandibulares o de los cndilos, queocasionangravesasimetrasfacialesen lossujetosencrecimientoy laaparicindemordidascruzadasesquelticas,siendomsgraveslasfracturascondleasquelasqueafectanalaramamandibular(JAMES,1985,ALTONENYCOLS.1978).Elladodelafracturaseanquilosa(NGANYFIELDS 1995, KEROSUO 1990, LARSSON 1987) por lo que lamandbula se desplaza al ladoafectado.Elplanooclusalseinclinaysealteraelcrecimientodelmaxilar.

12

INTRODUCCINA veces se produce un crecimiento compensatorio del cndilo afecto apareciendo unadesviacinhaciaelladoopuesto(OULISYCOLS.1994,KEROUSO1990).Tambinpuedenaparecertraumatismosduranteelpartoqueprovoquen lesionescondilaresqueafectenasucrecimiento.(MCDONALDYAVERY,1995).II.1.3.5.Otrascausas:Otros factores de accin indirecta pueden favorecer la aparicin de mordidas cruzadasposteriores,comofuerzashabitualesno intencionadas,queactandeformaconstantesobrelamandbulaoprocesosdentoalveolares (YAMAGUCHI,2003).Losniosqueduermensobreun ladode la carahaciendopresin sobreelmismopueden favorecereldesarrollodeunacompresindentoalveolarmaxilar (HIGLEY,1968)Un frenillo lingual corto (anquiloglosia),alfavorecer la posicin baja de la lengua indirectamente favorece la aparicin de mordidacruzadaposterior(MCDONALDYAVERY,1995).Dientessupernumerarios,dientesanquilosados,prdidasprematurasdedientestemporales,afectaciones pulpares de dientes temporales, recambio tardo de dientes temporales,apiamiento y patrn de erupcin anmalo constituyen otras causas relacionadas con laaparicindelamordidacruzadaposterior(CHACONAS1982,WOOD,1962).

II.1.4.DIAGNOSTICOEl diagnstico de lasMCPU incluye la anamnesis, exploracin clnica extraoral e intraoral,anlisis de losmodelos de estudio,montaje demodelos en articulador semiajustable paraevaluar la relacin cntrica (VADIAKAS YROBERTS, 1991) y cefalometraposteroanteriordecrneoparavalorarlaimplicacindelabaseapicalenlamaloclusin.Sepuede complementar conotras exploraciones, como laproyeccin deHirtzpara valorarasimetrasmandibulares,latomografadelaATM,ylaaxiografaparavalorarlaposicindeloscndilos, lakinesiografaparaevaluar losmovimientosmandibularesy laEMGparamedir laactividadmuscular.Pararealizaruncorrectodiagnsticoespreciso localizardndeseencuentra laalteracin,sinicamentesepresentaenelmaxilarsuperior,sisloapareceenlamandbulaosisetratadeuna combinacin de ambos. Tambin debemos distinguir si el componente alterado esnicamentedentoalveolarotambinesqueltico.(PROFFIT,1993).Paradiferenciarsilacausadelamordidacruzadaposteriorunilateralessea,dentoalveolarofuncional,debemosestudiar losmodelosy lacefalometrafrontalascomoen laexploracinclnica laposicindelmentny las lneasmediasdentariasen laejecucinde las funcionesmandibulares de reposo, mxima apertura y mxima intercuspidacin (CANUT, 1988,LORENTE,2002,HANNUKSELAYCOLS.,1988,MYERSYCOLS.,1980).ANLISISEXTRAORAL:En el anlisis extraoral, cuando las MCPU son funcionales o debidas a una asimetramandibular,elmentnestdesplazadohaciaelladodelaMCPL.Eldiagnsticodiferencial

13

INTRODUCCINentreambasvienedadopor lacapacidaddecentradodelmentnen laaperturacuando laMCPUesfuncional.Si la desviacin es funcional, hay que distinguir si unamandbula es normal o si existe unexceso mandibular transversal que origina la desviacin mandibular. Si la desviacin semantieneoaumentaalabrir,serposiblementeunaasimetramandibularyloconfirmaremosconpruebascomplementarias.La MCPU en ausencia de asimetra sea y desviacin lateral mandibular, normalmenteresultadodeunaalteracinenlasposicionestransversalesde losdientes,nopresentasignosextraoralestpicos.ANLISISINTRAORAL:Cuandoladesviacinesfuncional,elmentnsedesvahaciaelladodelamordidacruzadaenmxima intercuspidacin y por tanto, existe un deslizamiento relacin cntrica y mximaintercuspidacin (RCICP) (LIPPOLDYCOLS.,2008,DEBOERYSTEENKS,1997,BENBASSATYCOLS. 1993, THILANDER, 1984, EGERMARK Y ERICSSON 1982, MOHLIN Y KOPP, 1978) eintraoralmente encontraremos una mayor tendencia a la clase clase I o III en el lado nocruzadoya la clase IIenel lado cruzado. La lneamedia inferiorestaradesplazadaal ladoafecto centrndose al abrir (LAM Y COLS., 1999). En relacin cntrica desaparece total oparcialmentelamordidacruzada,ysecentranlaslneasmedias,conunamayortendenciaalaclaseImolarbilateral(HANNUKSELAYCOLS.,1988,MYERSYCOLS.,1980).Este anlisis de la desviacin RCICP se complementa con los modelos montados en elarticulador.ANLISISDELOSMODELOSDEESTUDIO:El anlisis de SCHWARZ (1944) relaciona la anchura de la base apical con la de la arcadadentariaenlosmodelosdeestudio.Silastangentesalassuperficiesbucalesdelospremolaressuperioressonconvergenteshacialalneamedia,setratadeunacompresinalveolodentaria,ylabaseapicalseranormal.Siporelcontrariolastangentessondivergentes,indicanunafaltadedesarrollotransversaldelabaseapical.Silastangentessonparalelas,lacompresinesmixta(alveolarybasal).Existenvariasreglasqueayudanaestablecerlarelacinydimensintransversalnormaldelasarcadas dentarias (ndice de Pont, de Moyers, etc.) Se deben examinar los modelos paraaveriguar si existen compensaciones dentarias posteriores en la inclinacin axial de losprimeros molares permanentes (tpicamente excesivamente inclinados los superiores contorquecoronariobucalolosinferiorescontorquecoronariohacialingual,enlavisinfrontal),antesdecompararlasmedidasdelosanchosmolaresconlasnormaspublicadas.SegnLORENTE(2002)tendramosquedistinguirsilamordidacruzadaposteriorunilateralesporcompresinasimtricaseaodentariayaqueobienserealizalaexpansinasimtricadelmaxilar,opodemosencontrarnosconunacompresinsimtricadelmaxilarasociadaaunascompensaciones dentoalveolares unilaterales o incluso a un exceso transversal unilateralmandibular.

14

INTRODUCCINLa evidencia sugiereque lasMCPUproducenuna variacin en la formadel arco en ambasarcadas superior e inferior. Generalmente, la arcada superior es ms estrecha en el ladocruzadoqueenelnocruzadoylaarcadamandibularenelladocruzadoesmsanchaqueenel no cruzado. THILANDER Y LENNARTSSON (2002) han propuesto que lamagnitud de lascompensaciones dentarias mandibulares en el lado cruzado pueden pronosticar lainestabilidadde lacorreccinsidichascompensacionesson ignoradasduranteeltratamiento(porejemplo,sislosecontemplaexpansinmaxilarsuperior).ANLISISRADIOGRFICO:Las radiografas posteroanteriores de crneo son fundamentales en el diagnstico ycuantificacinde la asimetramaxilaromandibular (JANSON YCOLS., 2001,GRUMMONS YKAPPEYNE,1987).RICKETTS (1982) desarroll una cefalometra especfica para comparar la anchura entre lospuntos mandibulares antegoniales derechos e izquierdos con la anchura entre los puntosyugales derecho e izquierdo del maxilar superior para estimar las discrepancias seastransversales,yvalorar tamaosabsolutos.Sinembargo,ALLENYCOLS. (2003)utilizaronelratio de estas anchuras y observaron que tan slo afectaban el 4% de la variacin en laanchuraintermolarmaxilar.Esdecir,quelospuntosyugalesyantegonialessonmarcaslejanasa ladenticin,ydesestiman la longitudtotaldelhuesodelprocesoalveolar,queeselhuesoque define ntimamente las relaciones transversales posteriores y que est profundamenteafectadoporeltratamientotransversal.LaproyeccindeHirtzesmuyvaliosaparavalorarasimetrasmandibulares;seconsideraqueexisteunaasimetracuandoladistanciaentrealgnpuntodelostrazadoshemimandibularesderechoeizquierdosuperalos45mm(MYERSYCOLS.,1980).

II.1.5.REPERCUSIONESCLNICASYTERAPUTICAS:II.1.5.1.AlteracionesDelCrecimientoCraneofacial.Existendiferentesopinionessegn losdiversosautoresdecmoafecta laMCPU,asociadaadesviacinmandibular, al crecimientomandibular y por tanto, al posible desarrollo de unaasimetraesqueltica.(CANUT,1975).Lalaterodesviacinmandibularproduceunaasimetraenlaposicincondilarinicialmente,quepuede traducirseenuna restriccindel crecimientomandibularenel ladode laMCPUporlinguoclusindelaarcadasuperior(PIRTTINIEMI,1994).Estehecho,mantenidoeneltiempo,puedeoriginarunacortamiento relativoen laalturade la rama ipsilaterala laMCPU, yundesarrolloasimtricodelamandbulaydecara.(YAMAGUCHIYSUEISHI,2003,DUANYCOLS.2001,MEW1995,PLANELLSYCOLS.1993,SCHMIDYCOLS.1991,DAHAN,1990,FUSHIMAYCOLS.1989,THILANDER1985,MYERSYCOLS.,1980,MOYERS1976,HIGLEY,1968).Segnotrosautores(KECIKYCOLS.,2007,LAMYCOLS.,1999,OBYRNYCOLS.,1995,BISHARAYCOLS.,1994) lasmandbulasde lospacientesconMCPUrotanposteriormentehaciael ladocruzadorespectoalabasedelcrneocausandounaposicinasimtricadelcndilodentrodelafosaglenoidea.Elcndilodelladonocruzadoseencuentraenunaposicinanteriore

15

INTRODUCCINinferioryelcndilodel ladocruzadoenunaposicinmssuperioryposterior.Estosautoresencontraronenun22%delospacientesconMCPUundesplazamientodeldisco.MYERSYCOLS.(1980)tambindescribenunespaciomayorenlaparteanteriorysuperiordelaATMdelladonocruzado.Es discutible si los cortos periodos de tiempo en que la mandbula aparece desviada enmxima intercuspidacin son suficientes para causar cambios adaptativos en las ATM.(HAMERLING ,1991). Sin embargo,NGANG YWEI (1990) explicanmediante la teora de lamatriz funcionalcmo laaplicacinde tensionesypresionesmuscularesanormalessobreelcomplejo dentofacial durante un largo periodo de tiempo, como en la mordida cruzadaposteriorsintratar,puedealterarsignificativamentelasimetradelacaradelnio.Otros investigadores consideran que en las mordidas cruzadas posteriores con desviacinfuncional existen fuerzas laterales excesivas que actan sobre el maxilar, inhibiendo elcrecimientodelasuturapalatinamedia(CHACONAS,1982).II.1.5.2AlteracionesFuncionales:Ladesviacinmandibular funcionalhaciael ladode laMCPUdeterminaenmayoromenorgradolaexistenciadealteracionesfuncionalesenestospacientes.Se ha visto una actividadmuscular asimtrica en posicin de reposo clnicomandibular enpacientes con MCPU, que se interpreta como mecanismo para evitar la existencia deinterferencias oclusales (SONNESEN Y COLS., 2001,ALARCON Y COLS., 2000, INGERVALL YTHILANDER,1975,TROELSTRUPYMLLER,1970,HALABARAKISYLOUFTY,1964.)mostrandouna mayor actividad del msculo temporal posterior y una menor actividad del msculotemporal anterior en el lado de la mordida cruzada lo que confirma el permanentedesplazamientomandibularhaciaelladodelamordidacruzadainclusoenreposo.Este desequilibrio en la funcin muscular est presente tanto en posicin de mximoapretamiento como de reposo, lo que determina que la mandbula siga desviada inclusodespusdeeliminar loscontactosoclusales. (HAMMERLING,1991, INGERVALLYTHILANDER1975,TROELSTRUPYMLLER,1970,HALABARAKISYLOUFTY,1964.,201203MCCARROLLYCOLS.,1989a,1989b).En losestudiosrealizadosporMARTN (2000)yALARCN (1989),en losquecomparaban30pacientes conMCPU y 30 normooclusivos, encontraron una actividad superior delmsculotemporal posterior contralateral al lado de la MCPL tanto en reposo como en deglucin.Durante lamasticacin,ambostemporalesanterioreseranmsactivosque losmaseteros,alcontrarioqueenelgruponormal,ylaactividadenelmaseterodelladodelaMCPLeramenor,posiblementeparaevitardaosdelsistemaestomatogntico.Losdigstricosanterioreseranmsactivosenelgrupode laMCPLal tragar,probablementepor lamayorexistenciaenelgrupodeMCPLdedeglucinatpica.Segn SANTOS PINTO Y COLS. (2001), en los nios que mantienen una posicin habitualasimtrica puede esperarse que desarrollen asimetras seas y una perpetuacin de lospatronesneuromuscularesalteradosapesardehabereliminadolasinterferenciasoclusales

16

INTRODUCCINque los producan, por tanto sugiere un protocolo de tratamiento precoz para normalizarcuantoanteslafuncinneuromuscularasimtrica.Envariosestudios sobremordidascruzadas sehaencontradounamayorvariabilidaden lospatronesmasticatorios,conmayordesviacinlateralalcierre(KEELING,1991)conalteracionesen los trazadosmandibularesypatronesespecficosquepodanpersistir inclusodespusdecorregida lamaloclusin y que podan ser los responsables, en parte, de la tendencia a larecidivadespusdelperiododeretencin.(BENBASATYCOLS.1993,THROCKMORTONYCOLS.2001,BRINYCOLS.1996,FIELDS,1985).Encuantoalafuerzademordida,enelestudiorealizadoporSONNESENYCOLS.,(2001)sobreunamuestrade7a13aos,observanquestaaumentaconlaedadylaerupcindentaria.Lafuerzademordidapareceestarrelacionadaconelestadodeerupcindentaria,elnmerodedientesencontacto(menorenelgrupodeMCPU)ylapresenciadeMCPU.ElgrupoconMCPUpresentaunamenorfuerzademordidaenmximoapretamientoymayordolormuscular.II.1.5.3.AlteracionesOclusalesLa mordida cruzada posterior es una maloclusin que predispone a la aparicin deinterferenciasoclusales(DARQUE,1992)demodoquemordidascruzadasextensasimplicaranuna gran interferencia oclusal que limitara la actividad muscular, especialmente la delmsculotemporal.EGERMARKERIKSSON E INGERVALL (1982), observaron una correlacin positiva entre laexistenciademordidacruzadaposterioryelaumentodeladistanciaanteroposteriorolateraldesderelacincntricaamximaintercuspidacin,ascomoconlapresenciadeinterferenciasenelladodebalanceoodenotrabajo.INGERVALLYCOLS.,1992,encontraronunacorrelacinsignificativaentre lamordidacruzadaposteriorycontactosenel ladodetrabajodurante lasexcursiones lateralesde3mm, loqueimplicapocoscontactosenelladofuncional.KING (1978) Y MYERS (1970), afirman que la mordida cruzada posterior conduce a unadeformacindelacrestaalveolarcomomecanismocompensadordelamaloclusin,ascomounareduccinenlalongituddearcadayproblemaseruptivosenladenticinpermanente.ExisteundeslizamientoRCICPenlamordidacruzadaposteriorunilateralfuncional(DEBOERYSTEENKS,1997,BENBASSATYCOLS.,1993,THILANDERYCOLS.,1984,EGERMARKERIKSSONEINGERVALL,1982,MOHLINYKOPP,1978)desvindoseelmentnhaciaelladodelamordidacruzadaenmxima intercuspidacin, centrndosealabrir. Intraoralmentehabrunamayortendencia a la clase IImolar en el lado de lamordida cruzada aunque losmolares estnsimtricamenteposicionadosenrelacinalamandbula(LAMYCOLS.,1999)yclaseIIIoIenelladonocruzado,condesviacindelalneamediainferiorenelladoafectado(HESSEYCOLS.,1997).TOLLARO Y COLS., (2002) observaron un menor grado de abrasin dental en los dientesdeciduosdel ladode lamordida cruzadaen comparacin con losdientesdel ladode lanomordidacruzadayconambosladosenelgrupocontrol,sinmordidacruzada,debindose

17

INTRODUCCINprincipalmentealmenordesgasteencontradoenelcanino temporal superiordel ladode lamordidacruzada.MARTN, ALARCN Y PALMA (2000) sealan que las interferencias oclusales presentesnormalmente en las mordidas cruzadas posteriores unilaterales podran actuar comoestmulos en la deglucin para que la lengua se coloque entre los dientes, buscandoestabilidad y evitando molestias, de esta forma se favorecera la existencia de deglucinatpica.WILLIAMSONYCOLS., (1990)explica lapresenciadedeglucin infantilen lossujetosconmordidacruzadacomoelmecanismoparaevitarsobrecargarlaarticulacinenlaposicinforzadademximaintercuspidacincadavezqueseprodujeraunadeglucin.II.1.5.4.DISFUNCINDELAATM:Segn varios autores, las maloclusiones transversales se relacionan con un alto riesgo dedesarrollardisfuncinde laATM.Sehaobservadounamayorprevalenciadesntomascomosonidosarticulares,dolorenelreaarticular,alteracinen ladinmicamandibular tantoennios como en adultos conMCPU (THILANDER YCOLS.,2002, SONNESEN,2001,KEELING YCOLS.,1994,PULLINGERYCOLS.,1993,EGERMARKERIKSSONYCOLS.1990,TADEJYCOLS.,1989,RIOLOYCOLS.,1987).Aunque el desarrollo de alteraciones funcionales en el sistema masticatorio es de origenmultifactorial, la asociacin entre la disfuncin craneomandibular (DCM) y las diferentesmaloclusionesesbaja.No obstante, algunasmaloclusiones parecen serms importantes que otras. En el estudiolongitudinaldeEGERMARKERIKSSONYCOLS.,en1990,enqueobservabanlarelacinentreeltipo demaloclusin y los signos y sntomas propios de desrdenes craneomandibulares enniosyadolescentes,seconcluyequelamordidacruzadauniybilateral,entreotrostiposdemaloclusiones(mordidaabierta,claseIIyclaseIII),tienealgunaasociacinconeldesarrollodeDCM.Segnsusautores:Lasmaloclusionesquecursanconalteracionesfuncionalesinfluyenen mayor medida en el desarrollo de DCM que las maloclusiones con alteracionessimplementemorfolgicas.Losautoresconcluanque lapresenciaprolongadadeunaMCPLpredispone a dolor en ATM y los individuos con MCPL suelen masticar ms a menudounilateralmentequelosquenotienenMCPL.Despusde20aosdeseguimiento,EGERMARKYCOLS.,en2003,concluyenquenohayunfactor oclusal nico de mayor importancia en el desarrollo de la DCM, pero que unaprematuridadentre lamxima intercuspidaciny laposicindeRC,ascomo laexistenciadeMCPUpuedenserunfactorderiesgo.ParaotrosautoresnoexistetalcorrelacinentreMCPLysntomasdedisfuncinperosentreMCPLydesgasteoclusalenniosde10a18aos(LIEBERMANYCOLS.,1985).SARIYCOLS.,1999,noencontraronrelacinentre lamordidacruzadaposteriory laDTMendenticinpermanenteperosparecaexistirdicharelacinendenticinmixta,tantopara lasMCPLcomolasanteriores.ARATYCOLS.,(2008)describieronquelaMCPyaseauniobilateralesun factorde riesgomenoren ladisfuncinde laATM segn suestudio realizadoenunamuestrade12,5aosdeedadmedia.HUANG,(2008)yFARELLAYCOLS.(2007)noobservaron

18

INTRODUCCINque lamordida cruzada posterior unilateral fuera un factor de riesgo para la aparicin declickingenlaATMensumuestradeadolescentesjvenes.

II.1.6.TRATAMIENTODELAMCPU:

Noexisteunabordajenicode tratamientopara todos lospacientesquepresentanMCPU,sinoqueexisteunrangodeopcionesdetratamiento.Laeleccindeunouotrosebasarenlos hallazgos diagnsticos y otros factores. La decisin teraputica se realiza en baseindividualizadaeincluyelaconsideracindelossiguientesfactores(MARSHALLYCOLS.,2005,BINDER 2004): La presencia o ausencia de desviacin mandibular lateral, el grado dediscrepanciaesquelticayelgradodecompensacionesdentariasposterioresencadaarcada(si deberan eliminarse primero para despus realizar los cambios esquelticos oportunos)(LORENTE,2002).DependiendodelaetiologasubyacentedelaMCPU,existenfundamentalmentedosopcionesdetratamientoendenticinmixtatemprana:Para las mordidas cruzadas esquelticas, el aumento de la anchura de la base maxilarmediantelaexpansindelasuturamediapalatinaeslamscomndelasopciones.Para lasmordidas cruzadas dentales, el vocamiento o tipping haciamedial o lateral y/o latraslacin puede reposicionar los dientes individualmente en una oclusin transversalmsadecuada.Generalmenteeltippingdentaloelmovimientoenmasalateralpuedeutilizarseparacorregirlas discrepancias transversales en un rango de 4 a 5 mm, mientras que la correccinesquelticadebeusarseendiscrepanciasmayores.MOMENTOIDNEODETRATAMIENTODELAMCPU.Laevidenciasugierequeunadesviacin lateralde lamandbulahaciaunaoclusinenMCPUpuede producir un remodelamiento adaptativo de la ATM y crecimiento asimtricomandibular. La mejora de la asimetra mandibular asociada a desplazamiento funcionalmandibularquesehaobservadoenpacientestratadosortodncicamenteendenticinmixta,es una buena razn para la correccin temprana de la mordida cruzada posterior condesviacin funcional.Asmismo, la correccinde lamordida cruzadaposteriorendenticintemporalomixtasermsestableque larealizadaenedadesmstardas(NGANGYFIELDS,1995,PALMAYCOLS.,1991,BRINYCOLS.,1996).La tasa de autocorreccin de esta maloclusin es demasiado baja para justificar una nointervencin.EnlarevisinrealizadaporPETRENYCOLS.,(2003)oscilaentreel16%(LINDNERYHELLSING,1989)yel50%(ADMUNDYCOLS.,1980),mientrasqueenlarevisinrealizadaporKENNEDYYCOLS.,(2005)tansloencuentranunrangode0a9%.(KUTINYHAWESen1969dancifrasdeun8%enunamuestrade515niosde5a9aosdeedad).Entre los estudios que muestran correcciones espontneas de mayores porcentajesdestacamoseldeKUROLYBERLUNG (1992)yel realizadoporTHILANDERY LENNARTSSON,2002(45y21%respectivamente).

19

INTRODUCCINEl hecho de que las MCPU raramente se corrigen espontneamente y que la desviacinfuncionalraravezseobservaenadultosconMCPUsugierequeseproduceunaremodelacinadaptativa de la ATM y que los nios conMCPU con desviacin funcional desarrollan unaasimetradelamandbula(OBYRNYCOLS.,1995).Comohemosvistoanteriormente,algunosestudioshansugeridoqueloscambiosadaptativosen las ATM ya pueden haberse producido en los pacientes en etapa de denticin mixta,(NERDERYCOLS.,1999)siconsideramosquelaadaptacincrneomandibularymuscularalamordidacruzadaposteriornoseresuelve inmediatamentedespusdeltratamiento,yque lacapacidad de remodelacin decrece con la edad (PIRTTINIEMI, 1994). Todas stas, sonjustificadasrazonesparasugeriruntratamientotempranodelaMCPU.Sin embargo, parece que en denticin mixta temprana an existe tiempo suficiente paramodificar el crecimiento: SANTOS PINTO Y COLS. (2001) encontraron una mejora de laasimetramandibular asociada a la desviacinmandibular observada en nios tratados endenticinmixta temprana.Asque si laMCy ladesviacin funcional se tratanprecozmente(denticinmixtatempana),laasimetrapuedesereliminada.Lamayorade losestudioscoincidenenqueelmomentomsapropiadoparaeltratamientodeestamaloclusinesenlaetapadedenticinmixtaprecozytodoslosestudiosencuentranunaelevadatasadeexpansinconcualquieradelosprotocolosutilizados(KEROSUOYCOLS.,2008).El tratamientode lamordida cruzadaposteriorendenticin temporal suele conduciraunacorrectaerupcindelosmolaresypremolarespermanentes.(PURCELL,1985dcifrasdel69%deloscasosySCHREDERYSCHREDER(1984)deun84%).ParaHARRISONYSABIH,(2007)laexpansinmaxilarendenticintemporaldisminuyeelriesgodeperpetuacin del problema, ya que facilita un adecuado equilibrio muscular y un correctodesarrollocraneofacial.Sinembargo,lamayoradelosautores(MARSHALL,2005,MANRIQUEYCOLS.,1992,KEROSUOYCOLS.,1988LEIGHTON,1966)prefierenesperarhastaquehayanerupcionado losprimerosmolarespermanentes,enparteparadescartarunaposibleautocorreccin,ysiestonosucede,para incorporarestosdientesenelaparato.Adems losaparatossonmseficacesenestosperiodos (lacolaboracinesmayor)yse lesproporcionamsespacioa los incisivosparasuerupcinycolocacincomoresultadodeestaexpansin.(KENNEDY,2005).MARSHALL Y COLS., 2005 recomiendan aparatos fijos de expansin en denticin mixtatempranaparaevitarlaprdidadecolaboracin.BACCETTI Y COLS., (2001) en su estudio sobre los efectos de la expansinmaxilar rpida condisyuntor tipo Haas, determinaron que los pacientes tratados antes del pico de crecimientopuberal (medianteelmtododemaduracinde lasvrtebrascervicales)exhibancambiosmssignificativos yms efectivos a largoplazo en elmaxilar y las estructuras circunmaxilares, conrespecto al grupo tratado despus del pico de crecimiento que reflejaba un mayor efectoalveolodentarioqueseo.

20

INTRODUCCINBARTZELA Y JONAS (2007), en un estudio en el que correga la mordida cruzada medianteexpansin rpidamaxilarenniosendenticinmixtaprecozy tarda, recomienda lacorreccinprecozparapreveniruncrecimientoanormalenelplanotransversaldelmaxilarylamandbula.MUTINELLIYCOLS.,(2008)recomiendaneltratamientoconexpansinmaxilarrpidaantesdelaerupcindelosincisivoslateralessuperiores.Sinembargo,SARIYCOLS.,(2003)consideranquelosefectosortopdicosdelaexpansinrpidamaxilarnosontanimportantescomoseesperaenedadestempranas,yrecomiendanposponereltratamientohastalosprimerosmomentosdeladenticinpermanente.

TIPOSDETRATAMIENTOS:

EliminacinDeHbitos

Cuando laMCPUestasociadaaunhbitoy/oaobstculosrespiratorios,eltratamientoprecozdebeempezarporeliminarlos(WEIDERYCOLS.,2003).Si loshbitosdesuccinsecorrigenantesde los4aosdeedad,mejora lamordidacruzadadeformaespontneaenmuchoscasos (GARATTINIYCOLS.,1990).Elestrechamientode laarcadasuperiorylagravedaddelamordidacruzadaespatenteapartirdelos48mesesdeduracindelhbito(WARRENYBISHARA,2002).LARSSON (2001)piensaque instruyendoa lospadresparaque reduzcanelempleodelchupetesloparadormirdisminuyeelriesgodeproducirsemordidacruzada.Elautorrecomiendaqueseevale la oclusin transversal a los dos o tres aos de edad y si comienzan a producirseinterferencias entre los caninos temporales, entonces reducir el hbito. Segn los autoresconsultados,secuestionasi loschupetes fisiolgicosprevienen laaparicindemordidacruzada(KEROSUO, 2002). Para ZARDETTO (2002) no existen diferencias entre los chupetesconvencionalesofisiolgicos.Actualmente,sedisponedelassiguientesposibilidadesteraputicasparaeliminarloshbitosdesuccindigital:

Tratamientos conductuales, (ROMEROMAROTO Y COLS., 2004, ALSULAIMAN2000)comotcnicasaversivas(sustanciaslquidasdegustodesagradablesqueseimpregnanenlosdedosdelnio)otcnicasdeprevencinderespuesta(usodeguantesocosermangas).

Dispositivosortodncicos fijoso removibles:elms tpico, la rejilla lingualque

actaamododeobstculomecnico,deformapasiva(VILLAYCISNEROS1997,GAWLIKYCOLS.,1995,DASILVAFILHOYCOLS.,1991)SegnDASILVAFILHOYCOLS., (2004), es injustificable iniciar la interrupcin de los hbitosmediantedispositivosortodncicosantesdelos5aosdeedad.

Porltimo,laterapiamiofuncionalqueincluyeunconjuntodeprocedimientosy

tcnicas para reeducar el inadecuado patrn muscular (incompetencia labial,

21

INTRODUCCIN

deglucin infantil, lamusculatura perioral alterada) (DA SILVA FILHO Y COLS.,1991,HASKELL,1991).

TalladoSelectivoEnocasiones es suficiente la realizacin deun tallado selectivopara eliminar los contactosprematuros en la denticin temporal, cuando la compresin se limita a la regin canina ocuando no existe disarmona entre las anchurasmxilomandibulares. (MARSHALL Y COLS.,2005, HARRISON Y SABIH, 2001, KUROL Y BERLUND, 1992, LINDNER Y HELLSING, 1989,THILANDER1984,KUTINYHAWES1969).THILANDERYLENNARTSON(2002)recomiendaneltratamientomediantetalladoselectivoendenticin primaria a los cuatro aos de edad para eliminar la desviacin funcional de lamandbula, y slo en los casos en los que este tallado selectivo no haya conseguido lacorreccin,iniciaruntratamientocorrectivomedianteexpansinmaxilarpreferiblementefijo,endenticinmixta temprana yaque los fracasosde la expansin conplacas sedeben a laescasacolaboracindelospacientes.MALANDRIS YMAHONEY (2004) afirmanque laeliminacinde interferenciasen la zonadecaninos temporaleseselnico tratamiento clnicamenteprobadoparael tratamientode lamordidacruzadacondesviacin funcionalendenticinprimaria.Sinembargo,otrosautores(THILANDER 1984, KUROL Y BERLUND, 1992) indican que estemtodo tiene altas tasas defracaso(3050%).NETO Y COLS., (2007) demostraron que el tratamiento de la mordida cruzada posteriorrealizandounajusteoclusalmediantetalladoselectivoyadicinderesinacompuesta,nosloes eficaz para eliminar lamaloclusin, sino que ademsmejora algunas funciones como lamasticacin,haciendoms simtricoel ciclomasticatorio. Losnios tratadosmedianteestesistema presentaban tras el tratamiento unamasticacin bilateral, con ciclosmasticatoriosmsampliosymssimtricos.DUTRA Y COLS., (2004) observaron una correccin del 100% en pacientes en denticinprimaria, cuando stos eran tratados mediante ajuste oclusal, seguido de rehabilitacinneuromuscular.

ExpansinMaxilarLa expansin de la arcada superior puede lograrse utilizando una variedad de aparatos enfuncin de la cantidad de expansin deseada y la edad del paciente. (MARSHALL Y COLS.,2005).Bsicamenteexistendostiposdeexpansinmaxilarparaeltratamientodelamordidacruzadaposterior:

Laexpansin lenta,quepretendeaumentar ladistancia transversalentre losdientesdeambashemiarcadasmedianteexpansindentoalveolar.(0,51mm/semana).

Laexpansinrpidaodisyuncin,quepretendeelmismofin,peromediantelaseparacin

de ambashemiarcadas anivelde la suturapalatinamedia. (por transformacin apical,0,25mmoms/da).(ASENSI,2000).

22

INTRODUCCINLaexpansinsemirpidamaxilarylaexpansinmaxilarquirrgicamenteasistidasonvariacionesdelasanteriores(ISERIYOZSOY,2004).Elconseguirunefectouotro(msortopdicoomsdentario)dependedeltipodeaparato,delafuerzaaplicadaydelaedaddelpaciente.(ASENSI,2000).Aunqueambastcnicasdeexpansin(lentayrpida)obtienenresultadossimilares,tericamentelaexpansinrpidamaxilarnecesitafuerzasdeentre15a50Ncapacesdeabrirlasuturapalatinamedia,mientrasquelaexpansinlentasloalcanzalos10N.Comolaexpansinrpidaejerceunamayorfuerzasobre lasestructurasparamaxilares, loscambiosenotrasestructurasesquelticas,ademsdelmaxilar,sonmsfactibles.(LAGRAVEREYCOLS.,2005a).II.1.6.1.ExpansinLentaDelMaxilarLaexpansinlentadelmaxilarseconsiguefundamentalmentecondostiposdeaparatos:

Expansinconplacas.

Laplacadeexpansinesunaparatoremovible,querecubreelpaladarmedianteunmaterialacrlicoyseadhierealosdientesmedianteganchosAdams,generalmente.Elacrlicotieneunaseparacin central que se une a travs de un tornillo capaz de abrirse. (Fig.1.) Al girar eltornillo,seseparanentreslossegmentosdeacrlico.Unavueltacompletacorrespondeaunaseparacinde1mm,equivalenteaunaexpansinmaxilardeigualdimensin.Laactivacindeun topeaotrohacegirarel tornillouncuartodevuelta,equivalentea1/4mm.Laaperturamximahabitualdel tornilloes1012mm.Sepuedeaadira laplacaplanosde levantedemordidaanivelposterior,conacrlicocubriendo lascaras lingualesyoclusalesde losdientesposteriorescompletamente,conlossiguientesbeneficios: Reducelaintercuspidacin,porloquefacilitaelmovimientodentario. Aumentalaretencindelaparato. Ayudaalaeliminacindeladesviacinfuncional(BINDER2004).Las placas de expansin removibles slo son efectivas para conseguir la expansin lentadentoalveolar durante la denticin temporal o mixta muy temprana y en pacientescolaboradores.Debentenerunabuenaretencinyserestablesdurantelaexpansin.

Fig.1.Placadeexpansinconlevantesposteriores

23

INTRODUCCIN

ExpansinconQuadhlix:Esunaparatofijo, indicadopara laexpansindentoalveolarmaxilar,posterioruniobilateral,ladistorotacinmolaruniobilateralyeltorquemolaruniobilateral.(CERVERASABATERAYSIMONPARDELL, 2002) Para conseguirun efecto alveolodentario, es el aparato fijoquehamostradomayor eficacia produciendo una separacin de 0,4 a 1,1mm por semana lo quepermiteunaadaptacinfisiolgicaqueresultaenunacorreccinmsestable(VEGHYCOLS.,1999).FueintroducidoporRickettscomomodificacindelaparatodePorter.Eldiseooriginalha sufrido subsecuentes modificaciones (WALLIS ET AL 1998, ASHER 1985, CHACONAS YCAPUTO,1982,BIRNIEYMCNAMARA,1980,CHACONASYdeALBA,1977,RICKETTS,1975).Algunos autores refieren un cierto grado de expansin basal, con un ratio de expansinalveolarrespectoabasalde6:1.(BOYSENYCOLS.,1992YFRANKYENGEL,1982)Colocadoenedades tempranas, puede producir una apertura de la sutura palatina media, pero esimpredecible en qu casos se producir esta disyuncin (VIZZOTTO Y COLS., 2008, ASENSI,2000).Es un aparato que va fijadomediante bandas a los primerosmolares permanentes o a lossegundos molares, permanentes o temporales. Consta de dos sujeciones a los molaressuperiores y un resorte de alambre de acero de 0,9mm en forma de w con un puenteanterior, dos puentes palatinos y dos brazos laterales unidos entre si mediante cuatrohlix.(Fig.2).El resortepuedeestar construidoen el laboratorio,opreformado.Puede ser soldado a lasbandas, o removible, al introducirse en unos cajetines soldados en la cara palatina de lasmismas.Losbrazosexternosdelresortepuedenextendersesegneltipodeexpansinquesequierarealizar,posterior,lateralyanterior,apoyndosenicamenteenpremolaresotambinenincisivosycaninos.Todos los autores recomiendan la activacin extraoral delQH por tener unmayor controlsobre laactivacinyproducirmenoscomplicacionesque laactivacin intraoralconelalicatedetrespuntas(CERVERASABATERYSIMONPARDELL2002,BELLYLECOMPTE,1981,BIRNIEYMCNAMARA1980,CHACONASYDEALBA,1977).Laactivacin inicialdelaparatoserealizaenelmomentoantesdesucolocacinenbocaconunaexpansin lateralquevaraen funcindelautorconsultadodesde45mm (lamitaddelanchobucopalatinodeunmolar)a810mm(ERDINCYCOLS.,1999,BOYSENYCOLS.,1992).Laexpansindebesersuficienteparaproducirunafuerzadecatorceonzasyunadistorotacinmolaruniobilateral segn requiera el caso,pudiendodejar losbrazos externos separadosligeramente de los sectores laterales para que acte primero la distorotacin sobre losmolaresevitandounasobreexpansincanina(BENCH,1998).Estaactivacin inicialsuelesersuficientepara lacorreccindeseadaconunasobreexpansinde 23mm. Si no ocurre as, la reactivacin no debe realizarse antes de 3meses desde sucolocacin.

24

INTRODUCCINEltiempodetratamientoactivosueleser3meses(BIRNIEYMCNAMARA,1980).Laretencincomienzadesdeque seconsigui la sobreexpansinydebedejarseelQHpasivoenbocaalmenoselmismotiempoquetardenlograrlacorreccin,comomnimodedosatresmeses(BJERKLIN 2000, ERDINC Y COLS., 1999,DEBOER Y STEENKS 1997,HENRY 1993,BOYSEN YCOLS.,1992).

Fig.2.Quadhelix

II.1.6.2.ExpansinRpidaDelMaxilarEltratamientode lascompresionesmaxilaresesquelticasconsisteen laexpansinbasaldelmaxilar.Laexpansinrpidadelmaxilar(EMR)seconsigueconelaparatodedisyuncin,cuyoobjetivoesconseguirunaaperturadelasuturapalatinamedia(ASENSI2000).Lacorreccinde lamordidacruzadaposterioresunade las indicacionesmsfrecuentede ladisyuncin o EMR Con la disyuncin maxilar la mordida cruzada posterior se corrigerpidamenteenunpacienteenelqueelsistemadesuturasanestpresente.Deestaformasepretendeconseguirunabaseapicaldelaarcadasuperiorbienrelacionadaconlabaseapicaldelaarcadainferiorensentidotransversal.A la hora de hacer expansin maxilar es fundamental la edad del paciente: la edad msapropiada es el periodo puberal o prepuberal; en adultos, ser necesario recurir a ladisyuncin asistida quirrgicamente, para disminuir la rigidez sutural, preservar la saludperiodontal, disminuir el riesgo de reabsorcin radicular, y conseguir unos resultadossatisfactorios(BASCFITIYCOLS.,2002).

TiposDeAparatosDisyuntores:El aparato de disyuncin consta de una unidad de anclaje y un tornillo de expansin, quealcanzaunaaperturade1215mm.Esteltimoeselelementocomnalosdistintostiposdedisyuntores,estcolocadoenlalneamediayejerceunapresintransversalsobreelmaxilar.(Fig.3).En la literaturaencontramosdos tiposdeaparatosdedisyuncinampliamente reconocidos:los disyuntores dentosoportados o Hyrax y los mucosoportados, tipo Haas. La principaldiferenciaentreelloseslapresenciaoausenciadeacrlicoenelpaladar.

25

INTRODUCCINLosmucosoportados,particularmenteeldetipoHaas,incluyenunbotndeacrlico,adaptadoalpaladar,enelcualeltornilloseembebeyalcual,seunenlasbandas.

Fig.3.Disyuntordentosoportadoadosbandas.

Los preconizadores de los aparatos mucosoportados, reclaman una mayor expansinesqueltica con el Haas que con los dentosoportados, porque la fuerza se transmite msdirectamente al paladar, ya que parece distribuir la fuerza entre los dientes y la bvedapalatina. Esta cubierta de acrlico que aadiHaas para apoyar el aparato a nivel palatinoproduceunmayormovimientodetraslacindemolaresypremolaresyunamenorinclinacindentaria, aunque tambin puede aparecer ocasionalmente una inflamacin de la mucosapalatina(GARIBYCOLS.,2005,McNAMARA1995).

Fig.4.Disyuntoracrlicocementado

tipoMcNamaraElexpansor tipoHyrax, slova fijadoa losdientes,bienmediantebandasobienmedianterefuerzos de acrlico cementados que cubren las superficies oclusales de los segmentoslateralesyseextiendesobre lassuperficiesbucalesy lingualesde losdientes,peronoposeeesteacrlicoen labvedapalatina,ypresumiblemente transmite la fuerzaalmaxilar sloatravsdelosdientesdesoporte(McNAMARA1995).Parecequelosdisyuntoresconcoberturaacrlicadelassuperficiesoclusales,alsermsrgidospodran prevenir el tipping dental, y como adems, su grosor ocupa el espacio libreinteroclusal,podraconvertireldisyuntorenunaparatofuncionaldemaneraqueelpaciente,almorderenelacrlicooclusal, las fuerzasmusculares controlaraneldesplazamientohaciaabajodelmaxilarsuperior.

26

INTRODUCCINAmbos aparatos parecen tener similares efectos ortopdicos, (GARIB Y COLS., 2005,McNAMARA 1995) pero existe controversia en cuanto a cul es el que produce unmayorcambio en la inclinacin axial de los dientes de soporte. Con ambos tipos de aparatos seproduceunmovimientoabucaldelosdientesposterioresmaxilares,mediantevolcamientoytraslacinenmasa.(GARIBYCOLS.,2005).Ladisyuncinseasociaaunmovimientotraslatoriode losdientesdeanclaje juntoconelhuesoalveolaryelremodelamientode lasestructurasdentoalveolares como se ha demostrado previamente en estudios radiogrficos (WERTZ,1970).Elaumentoen ladimensinverticalquenormalmente seobserva conelHyraxembandadopuedeminimizarseoinclusorevertirseconelaparatocementado(tipoMcNamara).(ASANZAYCOLS.,1997).Enunrecienteestudio(GARRETYCOLS.,2008)semedanlosefectosseosydentoalveolaresdespusde laEMRcondisyuntor tipoHyraxmediante tomografacomputerizadaconConebeamenunamuestrade30pacientes (17chicosy13chicasde13,8aosdeedadmedia),obteniendolossiguientesresultados: Confirmanquelaexpansinseadelmaxilartieneunpatrntriangularconunabasems

anchaen lazonaanterioren lazonadeprimerospremolares (P1)cuyaexpansinesdel55%,ensegundospremolares(P2)obtienenunamenorexpansinde45%yenprimerosmolares(M1)de38%.

Lainclinacinalveolarotippingesdeun6%enP1,9%enP2y13%enM1. Lainclinacindentales39%enP1,46%enP2y49%enM1. Laexpansinseaesde6,02mm,laalveolarde5,97mmyladentariade6,66mm. Laexpansinsuturalesdemenosoigualal50%deexpansintotaldentoalveolar. Los efectos de la EMR se extienden a las estructuras craneofaciales circundantes: el

aumentoenlaanchuranasalesde1,89mm,37,2%delaexpansinde5,08mmdelHyrax.II.1.6.3.ExpansinLentavsExpansinRpida Silaexpansindeseadaesdentoalveolar,puedebuscarseunaexpansinlentayaseaconQH,expansorpalatinodeniqueltitaniodeARNDT(1993)ounaplacaremoviblecontornillodeexpansin. Si lo que ocurre es una constriccinmaxilar sea, ser preciso abrir la sutura palatinamediaconaparatostipodisyuntor(ASENSI2000).Sielpacienteesadultoyhaterminadosucrecimiento,sepuederealizarconexpansinrpidaasistidaquirrgicamente. Engeneral,suelenconcurrir loscomponentesesquelticoydentario,deformaqueeselclnico quien debe valorar cal es el demayor predominio y optar por un tipo u otro detratamiento: expansin dentoalveolar o disyuncin maxilar. En ocasiones es necesariodescompensar dentoalveolarmente la arcada superior que se ha inclinado hacia bucal paracompensar lacompresinsea subyacente,para locual secolocaunQHcomprimidoyunavez,sehayadescompensado,realizamosladisyuncinsea.(LORENTE,2002). Pareceque laeficaciaa largoplazo(menorrecidiva)esmayorenlasplacasqueenelQH(BJERKLIN,2000),pudiendoexplicarseporquesteultimoprovoquetippingbucaldelos

27

INTRODUCCINmolares si no se deja actuar el tiempo suficiente para dar un torque adecuado al molar(ERDINC,1999). Sin embargo, este aspecto es controvertido, ya que para BOYSEN Y COLS., (1992), laexpansinconplacaproducemstippingbucalqueelQH. Tantoconelusode lasplacascomodeQH sehaobservadociertoefectodeexpansinbasal(BRINYCOLS.,1996,BOYSENYCOLS.,1992,FRANKYENGEL,1982,SKIELLER1964).xitoenlaCorreccindelaMCP: SegnelestudiodeTHILANDERYLENNARTSON(2002),lastasasdecorreccindelaMCPUmediantelaexpansindelaarcadasuperioroscilanentreel50%yel96%. PETRENYCOLS.,(2003)trasrevisarlaliteraturaconcluyenquenohayevidenciacientficadisponible sobre cualeselmejorde losmtodosdeexpansin (tallado,QH,expansin conplacas o expansin palatina rpida) ya que lamayora de los estudios presentanmuestraspequeas,variablesconfusasodeficienciasenelanlisisestadstico. Peroenun recienteartculoPETRENYBONDEMARK., (2008)afirmanqueelQHesmsefectivo en cuanto a tasa de xito y tiempo de correccin que las placas de expansin endenticinmixta.Lasplacasfracasaronenunterciodelospacientesporfaltadecooperacinynoexistinicorreccinporonlaysdecompositesniexistiautocorreccin. Tras el tratamientopuedequeno se corrija totalmente ladesviacinde la lneamediainferiorni laclase II subdivisinhaciael ladodondeestaba lamordida cruzada .Estopuededeberseaque inicialmenteelpacientepresentabaunaasimetraseaqueno sedetectoporque durante el tratamiento del paciente en crecimiento, la desviacin funcional setransformenseapor lasalteracionesqueconlleva lamordidacruzadaposteriorunilateralsobreelcrecimiento (BRINYCOLS.,1996,BENBASSATYCOLS.,1993,SCHIMDYCOLS.,1991,THILANDERYCOLS.,1984,CHACONAS1982). Tambin es posibleque despusde la expansin,biendentoalveolaro condisyuncin,contine la presencia de desviacin funcional mandibular. Incluso puede ocurrir que lamordidacruzadanosecorrija,apareciendoenel ladocontralaterala lamordidacruzadaunasobreexpansin en oclusin habitual. En estos casos puede ser til recurrir a la colocacintemporal de rampas o planos gua de composite sobre la cara oclusal de losmolares queayudenalcentradodelamandbula.(KENWORTHYYSHEATS2001).

II.2.ESTUDIODELAMUSCULATURACRANEOMANDIBULARLa funcin del sistema del sistemamasticatorio es compleja, es necesaria una contraccincoordinadade losmsculosde la cabeza y cuelloparamover lamandbula conprecisin ypermitirunfuncionamientoeficaz.Los msculos crneomandibulares son msculos esquelticos. Se diferencian de lamusculaturalisaycardiacaenquedependenmsdelcontrolneural.Secomponendeclulasofibrasmusculares.Laspropiedadesmetablicasycontrctilesdelasfibrasmusculares

28

INTRODUCCINesquelticassondependientesdesuvascularizacine inervacinyactividadneural.Elrangodeadaptacinde la fibramuscularestpredeterminadoporpatronesgenticosy sedefinemstardeporlaactividadneural.Dentro de un msculo, las fibras musculares se agrupan en entidades funcionalesdenominadasunidadesmotoras.Cadaunaestinervadaporunamotoneuronaquelaconectaalsistemanerviosocentral.Lasunidadesmotorasvanreclutndoseprogresivamentesegnseactivaelmsculoydesarrollamayorfuerza(BAKKE1993,GREENFIELDYWYKE,1956).II.2.1.LAFIBRAMUSCULAR:CaractersticasEstructuralesLa fibra muscular est organizada en unidades contrctiles, las sarcmeras, dentro de lascualeshayprotenascontrctiles(filamentosdeactinaymiosina)quesedisponenenestrasysonlasresponsablesdeldesarrollodetensinenellugardondeseinsertalafibra.Laenerganecesariaparaeldesarrollodeesta tensinprovienedel sistemametablicodelcitoplasmadelafibra.Lacontraccinoacortamientodelasarcmerahacequesusfilamentosse deslicen entre s al romperse y volver a formarse los puentes entrecruzados entre losfilamentos.(Figura5).

Fig.5.ContraccinyRelajacinmuscular(NETTER,1990).

Lafibramuscularestcompuestaporlassiguientesestructuras:Elsarcolemaomembranacelulardelafibramuscular,constituyeunaestructuracompuestaquelimitacadafibraenlaperiferia.

29

INTRODUCCINLosncleos,sonperifricosyestnsituados inmediatamentepordebajode lacara internadelamembranaplasmtica,rodeadosporsarcoplasma. El sarcoplasma constituye el protoplasma, est compuesto pormiofibrillas,miticondrias,mioglobinayretculosarcoplasmtico.Lasmiofibrillas:Son lasunidades contrctilesde la fibramuscular esqueltica.Cada fibramuscular contienevarios centenares o millares de miofibrillas, y cada miofibrilla tiene del orden de 1500filamentosgruesosdemiosinayeldoble,unos3000dedelgados filamentosdeactina,a loscualescorrespondelacontraccinmuscular.Los filamentos de actina y miosina se interdigitan, alternndose bandas claras o tambinllamadasbandas I(actina,finos)yoscurasobandasA(quecontienenfilamentosdemiosina,que son ms gruesos en el centro, as como los extremos de los de actina cuando sesuperponenalamiosina),yaparececomoestriacintransversalcuandoseobservanencorteslongitudinales(GENESER,1987).EnelcentrodelabandaI(actina)hayunalneatransversaloscura,lalneaZquedivideporlamitaddichabanda.Lasarcmeracorrespondealsegmentocomprendidoentredos lneasZvecinas.Cuandounafibramuscular se estirams all de su longitud natural, los extremos de los filamentos deactina se separan, dejando una pequea zona clara en el centro de la banda A, que sedenominabandaHencuyo interior seencuentra labandaM,esuna lneaoscuraestrecha.(HAMYCORMACK,1985).Retculoendoplasmtico(Fig.6):Tal y como aparece al microscopio electrnico, se trata de un sistema de sarcotbuloslimitados por membranas que se extiende por todo el sarcoplasma formando una redcanalicularentornoacadamiofibrilla.La sarcmera es la unidad funcionalms pequea dentro de la fibramuscular y la unidadmotoraeslaunidadfuncionalmenorenelmsculo(SCIOTEYMORRIS,2000).CaractersticasHistoqumicasLos msculos crneomandibulares pueden definirse bioqumicamente por la presencia yconcentracin de determinadas enzimas ligadas a la funcin muscular. Los estudioshistoqumicosde lasfibrasmusculareshandemostradoquesepuedenagruparendiferentescategoras.

30

INTRODUCCIN

Fig.6.Retculosarcoplsmico.(NETTER,1990).

Cadaunode losmsculoscrneomandibularestienenunaproporcindistintadeestostiposdefibras,yestaproporcinvarasegnlaedad,elsexoylafuncin.Lastcnicashistoqumicaspermitenteirselectivamentemarcadoresqumicosrelacionadosconenzimasespecficasdelinteriordelasfibrasmusculares.Laclasificacindelasfibrassebasaensutincin.Estatincinseharealizadoendostiposdeenzimas:

Lasenzimasrelacionadascon lavelocidaddecontraccin,principalmente laadenosntrifosfatasamofibrilarATPasa(PADYKULAYHERNAN,1955).

Las enzimas relacionadas con la fatiga, enzimasmitocondriales incluyendo la cido

succnicodeshidrogenadaylanicotinamidaadenndinucletidotetrazoliumreductasa(NADHTR)(RINGVISTYCOLS.,1982).

Sedistinguenvarios tiposde fibras (HANNAMYMcMILLAN,1994)dependiendodelniveldetincinparalaenzimaATPasa:

1. TipoI(oSslow,lentas):exhibenunatincinclaraconunapreincubacinalcalina.2. Tipo II (tincinoscurapara laATPasaalcalina)Conmediodepreincubacincidose

dividenen:a. TipoIIA(oFRrpidas,resistentes)b. TipoIIB(oFFrpidasfatigables)c. TipoIIC

3. TipoIMLas fibras de contraccin lenta (Tipo I) bombean calcio a su retculo sarcoplasmticomslentamenteque lasde contraccin rpida, consumenATPa ritmosmoderadosy recibenunbuenaporte,tienenunmecanismoaerbicobiendesarrolladoyporello,sonresistentesa lafatiga.

31

INTRODUCCINLas fibras rpidas (tipo II) tienen menos mitocondrias y poseen un extenso retculosarcoplasmticoquepermiteunaliberacinmuyrpidadelosionescalcioyluegounarpidarecaptacinde losmismos,demodoque lacontraccinseacelera;estasfibrasdependendeunaactividadanaerbicaysefatiganmsfcilmente.Laconcentracindeenzimascontrctilesest relacionadadirectamente con lavelocidaddecontraccin, mientras que la concentracin de enzimas miticondriales se relaciona con laresistenciaalafatiga.El tamao y distribucin de las fibras parece influir en la fuerza muscular durante elapretamiento y la masticacin, habindose encontrado una correlacin positiva entre eldimetrode las fibras tipo IIy la fuerzademordida (RIINQGVIST,1974)yentreelreayeldimetrodelasfibrastipoIylaamplituddelaactividadmasticatoria(BAKKE,1993).DistribucindelasFibrasenlosMsculosCraneomandibulares:

Msculotemporal: EnsuporcinprofundaabundanlasdetipoI(81%),queresistenmsalafatigapero

sonmslentas. En lazonasuperficialanterior,el92%estconstruidopor fibrasde tipo Iy IIB (ms

rpidasperomenosresistentes),ensimilarproporcin. Enlazonasuperficialposterior,el57%sondetipoIIByel40%detipoI.(ERICSSONY

THORNELL,1983).

Msculomasetero: En lazonaanteriorpredominan lasdetipoI(ERICSSONYTHORNELL1983,VIGNONY

COLS.,1980)conuncontrolmsprecisosobrelasfuerzasaplicadasaladenticin. La reginposterior tienemenos fibrasde tipo I,por loque las acciones sernms

potentesyrpidasperomsinexactas.(MAOYCOLS.,1992).

Msculopterigoideointerno: Enlazonaanterior,lasdetipoIconstituyenel64%(ERICSSONYTHORNELL,1983). Enlazonaposterior,laproporcindefibrastipoIytipoIIessimilar(44%cadauna).

Msculopterigoideoexterno:msdel70%sondetipoI: CabezainferiorconmayorpresenciadefibrastipoI. CabezasuperiorconpredominiodefibrastipoIIB.

Msculodigstrico:Las fibras de tipo I, IIA y IIB estn en proporcin similar, regularmente distribuidas, ladistribucindelasfibrasesmsparecidaalaqueexisteenelrestodelosmsculosdelasextremidades(ERIKSONYCOLS.1981)yaquesuorigenembriolgicoesdiferentealadelrestodelosmsculoselevadoresdelamandbula.

II.2.2.INERVACINDELOSMUSCULOSCRANEOMANDIBULARES:La inervacin de los msculos craneomandibulares es sensitiva y motora. Las neuronasaferentesosensitivasatravsdelncleodeltrigminomandaninformacinalcerebro;eltipodeinformacintransportadadependedelasterminacionesaferentessensitivas:algunas

32

INTRODUCCINtransmitensensacionesdedolorydiscomfort,otrasinformansobreelestadodecontraccinorelajacindelmsculoyotrasacercadelaposicinseayarticular.(OKESON,1995).Unavezque la informacinha sido recibidayprocesadaporel sistemanervioso central, lainformacinmotora regresaalmsculoporvade las fibrasnerviosasmotorasoeferentes;stasinicianlosimpulsosparalafuncinapropiadadelosmsculosespecficos,cuyoresultadoeslarespuestamotoradeseada.Inervacinsensitiva:Los receptores sensitivos son rganos o estructuras neurolgicas localizadas en los tejidos(msculos, ligamentoperiodontal,ATM,periostio, lengua y tejidosblandosde laboca)queinformanalSNCsobreelestadodedichostejidos.Losmsimportantesson:Husosmusculares: Son receptores que controlan la tensin en el interior de losmsculosesquelticos(mecanoreceptores).Estnimplicadosenlaregulacinycorreccindelaposturamandibular y el grado de apertura y cierre durante lamasticacin, aportando feedback delongitud para la correccin de la diferencia entre la contraccin existente y la necesaria(LAVIGNEYCOLS.,1987,DUBNERYCOLS.,1978,MLLER,1966).Sonmuy numerosos en losmsculos elevadores de lamandbula,ms concentrados en elmsculo temporal (parte anterior y posterior) y en la parte profunda del masetero, peroescasos en el pterigoideo medial y casi inexistentes en los msculos depresores de lamandbula(ERICSSONYTHORNELL,1987,KARLSSON,1976,KUBOTAYMASEGI1977).OrganostendinososdeGolgi:Sesitanenlostendones,interviniendoenlaregulacinreflejadurante el movimiento normal y controlando principalmente la tensin muscular (MARN1992).Corpsculos de Pacini: Se encuentran en tendones, articulaciones, periostio, aponeurosis ytejidossubcutneos.Tienenunafuncindepercepcindelmovimientoydelapresinintensa,nodeltactoleve.Nociceptores:Sonreceptoresqueseestimulancuandosesufreunalesin.Seencuentranenlamayoradelostejidos.Existenvariosgrupos:algunosrespondenexclusivamenteaimpulsostrmicosymecnicosyotrosaunaampliagamadeestmulos (OKESON1995). Laactividadtnica de estos receptores en losmsculos puede originar reflejos protectores (DUBNER YCOLS.,1978).Receptoresperiodontales:presorreceptoresyreceptoresdedolor.Losestmulosnociceptivosa los dientes omucosa producen un reflejo de aperturamandibular con inhibicin de losmsculosdecierre.Receptoresde laATM:mecanoreceptoresque intervienenen laposicinde lamandbula,yotras terminaciones nociceptivas, localizados en las zonas lateral y posterior de la cpsulaarticular.Ofrecen informacin sobre el desplazamiento de lamandbula y la velocidad delmismo.

33

INTRODUCCINInervacinmotora:Laplacamotoraterminalouninneuromusculares lazonadeuninentre laterminacindeunnerviomotorylasfibrasmusculares.(Fig.7).El conjunto de todas las fibrasmusculares inervadas por una sola fibra nerviosa recibe elnombre de unidadmotora (BASMAJIAN, 1979). Este es el componente bsico del sistemaneuromuscular.Elnmerodefibrasinervadasporunamotoneuronavarasegnlafuncindela unidad motora. Cuantas menos fibras formen la motoneurona, ms preciso es elmovimiento.

Fig.7.Estructuradelauninneuromuscular.(NETTER,1990).

II.2.3.LACONTRACCINMUSCULARLa contraccin muscular se produce cuando se activa una motoneurona y estimula lamembrana celular de la fibra, que cambia de forma brusca su permeabilidad a los iones yprovocaunpotencialdeaccinquesepropagaportodalafibra,haciendoquelassarcmerasseacortendeslizandosusfilamentosentres.(JONES1990,FAWCETT,1987,GANONG,1986).(Fig.8).Lassealesnerviosassetransmitenporpotencialesdeaccin,quesoncambiosrpidosenelpotencial demembrana. Cada potencial se inicia con un cambio sbito desde el potencialnegativoenreposohastaelpotencialpositivodemembrana,acontinuacinterminaconuncambiocasidelamismarapidezdenuevohastaelpotencialnegativo.Para conducir una seal nerviosa, el potencial de accin se desplaza a lo largo de la fibranerviosa hasta que llega al extremo de la misma (KOESTER 2001, GANONG 1986). En ladespolarizacinde lamembrana se vuelvemuypermeable a los iones sodio,por loque elpotencialsevapositivandodeformarapidsimaydespus,losconductosdesodiosecierranyelpotasiodifundealexterior.Es larepolarizacin,volvindosealpotencialdemembranaenreposo.

34

INTRODUCCINUn impulsonerviosoprocedentedelsistemanerviosocentralouna terminacinaxnicadelgangliodeGasser(reflejomonosinptico)produceunadespolarizacinydescargaspotencialesdeaccinen lasmotoneuronas.Lospotencialesdeaccin,transmitidosa lo largodetodoelnerviomotorprovocan,al llegara lasterminacionesaxnicas, la liberacindeacetilcolina.Laacetilcolina aumenta lapermeabilidad inicade lamembrana sarcoplasmtica anivelde laplacamotora, loquedeterminaunadespolarizacinquesisuperadeterminadoumbral,vaadesencadenarunadescargadepotencialesdeaccin:eselprocesodeexcitacin.

Fig.8.Fisiologadelauninneuromuscular.(NETTER,1990).El proceso de excitacin va seguido de una liberacin de iones calcio almacenados en lasmembranas del retculo sarcoplasmtico, entonces se d el acoplamiento excitacincontraccin.Estecalcioactivalaformacindeenlacesqumicosentrelasmolculasdeactinaymiosina,eslacontraccinqueseproducepordeslizamientodelosfilamentosdeactinasobrelosdemiosina,sinvariarlalongituddelosfilamentos.Larelacintensinlongitudmuscularresideenladivisinfundamentalanatmicayfuncionaldecadafibramuscular:lasarcmera.(Fig.9).Cuando lassarcmerasestnauna longitudptimaquepermitea lasprotenascontrctilesdesarrollar puentes cruzados, es cuando se desarrolla la mxima tensin en un msculo.(MUHLYGRIMM,1977,TABARYYCOLS.,1976).Lasfibrasmuscularesdesarrollandostiposdefuerzaodetensinmuscular:

Tensinpasiva:por loscomponenteselsticosde lasestructurasdeltejidoconectivosituadasalrededoryenelinteriordemsculo,yporlaspropiedadesdelamembranadelasfibrasmusculares.

35

INTRODUCCIN

Tensinactiva:porsusprotenascontrctiles,relacionadaconlalongituddelmsculo,

la velocidad de acortamiento y el nmero y frecuencia de reclutamiento de susunidadesmotoras.

En cuanto su longitud, los msculos craneomandibulares son isomtricos durante elapretamientoycambiandelongituddurantelamasticacinoladeglucin.

Fig.9.Relacionesdelongituddelmsculotensindelmsculo.(NETTER,1990).

Principiosbsicosdelacontraccinmuscular:Los msculos craneomandibulares, como muchos otros msculos esquelticos, actanconjuntamente con los ligamentos que rodean las articulaciones siguiendo los principiosbsicosdelafuncinmusculardescritosporMCCONAILYBASMAJIAN(1969):

Nose reclutanms fibrasmuscularesque lasnecesariasparaestabilizaromoverunhueso en contrade la gravedado cualquierotra resistencia,ni cuando la gravedadproporcionefuerza.Enteorasereclutarnmenosfibrasen losmsculosdecierrealcerrarlamandbulaconlacabezahaciaabajoqueenposicinerguida.

Nosereclutanmsfibrasmuscularesquelasnecesariasparaproporcionarunafuerza

transarticulardirigidahacia laarticulacin,que ser igualalpesode lapartemvil.Estafuerzasecombinaconunafuerzacentrpetaadicional.

Existentrestiposdecontraccinmuscular.Isotnica:Cuandoseestimulanungrannmerodeunidadesmotorasdeunmsculodandounacortamiento general del mismo bajo una carga constante, como ejemplo, al elevar lamandbulayforzarlacontraelboloalimenticio.

36

INTRODUCCINIsomtrica: cuando un nmero de unidades motoras se contrae sin acortamiento,oponindoseaunadeterminada fuerzaparamanteneroestabilizar lamandbula (cuandoelmaseterosujetaunobjetoentrelosdientes).Relajacincontrolada:cuandolaestimulacindelaunidadmotoraesdiscontnua,lasfibrasdelaunidadmotoraserelajanyregresanasulongitudnormal.Controlandoestadisminucinenla estimulacindeunidadesmotoras,ocurre el alargamientomuscularprecisoquepermitemovimientos suavesy controlados.Seobservaeste tipode relajacin controlada cuando seabrelabocaparaaceptarcomidadurantelamasticacin.Vectoresytorque:Losmsculos craneomandibularesprovocandos tiposdemovimiento: traslaciny rotacin,alrededordeunejequecambiacontinuamentedeposicin.Elmovimientodelamandbulaesunacombinacindeambos.Los msculos desarrollan fuerza siguiendo la orientacin de sus fibras con un vector odireccin de fuerza determinado. Esta fuerza puede inducir rotacin de la mandbula,produciendounmomentootorque.Eltorquesedefinecomoelproductode lafuerzaporelbrazodelmomentoodistanciaenteelejederotacinyelvectordefuerza(HYLANDER,1975).SegnGRANT(1973),elmovimientodelamandbulaconllevauncontinuocambioenelejederotacinAunqueexistenopinionescontrarias, lamayorade losautoresconsideranque lamandbulafunciona como una palanca (THROCKMORTON 1980): los msculos mandibulares aplicantorque para rotar lamandbula a nivel del cndilo, y las fuerzas desarrolladas durante laoclusinaplicantorqueendireccinopuesta.Lascargasaplicadasatravsdeladenticinsedistribuyenentrelosdientesylasarticulacionestemporomandibulares.Lasfuerzasdesarrolladaspor losmsculosdurante laoclusinhipotticamenteson igualesalasdistribuidasatravsdeladenticinylasarticulacionestemporomandibulares.Ventajamecnica:Esteconceptosedefinecomoelbrazodelmomentodeunmsculodeterminadodivididoporelbrazodelmomentodelpuntooclusal.Estemodelosimplificadoseutilizaporejemplo,paradeterminar el efecto de alterar la altura maxilar o avanzar la mandbula con tcnicasquirrgicas,hechosquecambianelbrazodelmomentodelpuntooclusalalcompararloconeldelmsculo.Porejemplo,alelevarelmaxilar,disminuyeelbrazodelmomentoentreelpuntooclusal y el cndilo, que el de losmsculos temporal omasetero, as aumenta la ventajamecnicadelbrazodelmomentofrentealadelpuntooclusal.Alconsiderarlaventajamecnicaencomparacinaotrosfactorescomolaseccintransversaldelmsculoestudiado, sehavistoqueel tamaomuscularesms importantea lahoradedeterminar la eficaciamuscular que la ventajamecnica (THROCKMORTON Y DEAN, 1994,HANNAMYWOOD,1989).

37

INTRODUCCINII.2.4.ANATOMIAFUNCIONALDELOSMUSCULOSMASTICATORIOSEnlamandbulaseinsertanaproximadamente20msculos,entrelosquepodemosdistinguircincomsculos importantes en lamasticacin que se dividen en dos grupos (WOOD 1987,WEIJSYVanderWIELENDRENT,1983,GRANT1978):- Msculosdecierremandibular:losmspotentesencuantoatamaoyfuerza:Temporal,maseteroypteriogoideointernoomedial.- Msculosdeaperturamandibular:pterigoideoexternoo lateralydigstrico(vientresanterioryposterior).Estosmsculos tienenmltiples funcionespero se incluyendentrodelgrupodemsculosqueparticipanenlaaperturamandibular.MSCULOTEMPORAL:Eselmspotentede losmsculosmasticatorios.Sedistinguenporsuorigen,tresporciones:temporalposterioroparstemporalis,temporalmediooparsfacialisytemporalanteriorparscigomtica.(SATOYCOLS.,1992,ORTS1986,WOOD1986).Esunmsculoancho,enformadeabanico,relativamentedelgado,quetienesuorigenen lasuperficielateraldelcrneoyproyectasusfibrashacialamandbula.Elfascculoposteriortomasuorigenporfibrascarnosasdetodalafosatemporallimitadaporlalneatemporalinferiorrespetandoslolacaradelhuesomalarqueformapartedeestafosayuna lneapor laque sedesliza laarteria temporalmedia.Pordebajo suorigenalcanza lacrestaesfenotemporaldelalamayordelesfenoidesyaqusuorigenpuedesertendinoso.El temporalmedionaceen la cara internade la fascia temporalis,en lamitadoen losdosterciossuperioresdelamisma.Eltemporalanteriorloformanfibrasqueseoriginanenlacarainterna(terciomedio)delarcocigomticoyalgunasprovienendel tendndeorigendelmsculomasetero (SATOYCOLS.,1992,ORTS1986,WOOD,1986).Las fibrasque seoriginan en la fosa temporal convergenhacia la apfisis coronoidesde lamandbula. Las ms anteriores son casi verticales, las medias son oblicuas hacia abajo yadelanteylasposteriorescasihorizontales(McDEVITT,1989).Lamayoradeellasterminanenla cara internade la aponeurosisde insercindel temporal;el tendnde insercinesmuyrobustoyterminaenlaapfisiscoronoidesdelamandbulaocupandotodalacarainternadelamismaydesucaraexterna,sololapartesuperior.AccinEn trminos generales el temporal es un msculo de cierre. La orientacin de sus fibrasmuscularessugierequeelmsculoparticipaenlaelevacindelamandbula,ensuretrusinyensudesplazamientolateralcondistintaparticipacindelasdiferentespartesdelmsculoencadamovimiento.

38

INTRODUCCINElmsculotemporalesfundamentalenelposicionamientodelamandbula(OKESSON,1995).Su porcin posterior mantiene la posicin de reposo mandibular siendo su actividad mselevadaduranteelmismo.(ALGRHEN1985,1988).Cuandoseactivalaporcinanterior,lamandbulaseelevaverticalmente.Lacontraccindelaparte media produce elevacin y retraccin mandibular. Cuando se activan las fibrasposteriores,desvanyretruyenlamandbulahomolateralmente(OKESON1995,SANTOSYDELRIO1991,WOOD1986,BASMAJIAN1979).En mximo apretamiento, las tres porciones muestran un nivel de actividad similar, queaumenta proporcionalmente al incremento de la fuerza demordida. Si el apretamiento serealizaenunaposicin retruda, laporcinposteriorpresentamayoractividady laanteriormenor.Lamayoractividadde laparteanteriorocurreduranteelmximoapretamientoy lamasticacin (mayordel60%),activndosemenoscuandoelapretamientoescontralateraleincisivo ( menos del 60%) y la activacin es mnima (menos del 30%) en la laterotrusincontralateral,protrusinyapertura(NIELSENYMILLER,1988).Losmsculossinrgicose