Embed Size (px)
Citation preview
ÍNDICE
I. DEFINICION
II. MECANISMOS DE TRANSMISION
III. SIGNOS Y SINTOMAS
IV. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: DEFINICION DE CASOS
V. TRATAMIENTO
VI. MEDIDAS DE PREVENCION
VII. VACUNACION
VIII. CONCLUSIONES
IX. ANEXOS
X. BIBLIOGRAFIA
PRESENTACIÓN
Tengo a bien presentar dicho trabajo monográfico sobre “La Enfermedad la
Parotiditis o Papera”; sabiendo de los posibles errores que adolezca, la
agradeceré, se me haga saber los errores los cuales serán admitidos como se
acostumbra en el presente
2
DEDICATORIA
A mi madre que con su esfuerzo hace
posible que pueda cumplir mis metas
A mi padre por darme su cariño y confianza
A mis profesores y todos mis
compañeros.
3
AGRADECIMIENTO
4
A Dios por ser nuestra guía
constante y darnos la fortaleza
necesaria para superar cada uno
de los obstáculos que se nos
presentaron…
A todos nuestros seres queridos en
especial a nuestros padres, a mi
hermano y a mis mejores
amigos…..
A los profesores y compañeros en
nuestra casa de estudios.
INTRODUCCIÓN
El contenido planteado en el presente texto informativo, se enfoca en los
acontecimientos que ocurren al contagiarse de la enfermedad infecciosa
“Parotiditis” como se le conoce más comúnmente, La Papera.
Se detalla lo investigado referente al origen de dicha Enfermedad Infecciosa, se
define los principales síntomas que pueden presentarse en la persona
contagiada, de igual manera se determina que las personas de 5 a 16 años de
la población, son más susceptibles a contraer esta enfermedad, se plantea todo
lo conocido hasta la actualidad sobre su vacuna y se realizan una serie de
recomendaciones para evitar el contagio de esta enfermedad.
5
DEFINICIÓN
Parotiditis, más popularmente conocida con el nombre de paperas, es una
enfermedad contagiosa que puede ser aguda o crónica, localizado
fundamentalmente en una o ambas glándulas parótidas, que son glándulas
salivales mayores ubicados detrás de las ramas ascendentes de la mandíbula.
Es causado por un virus de los Paramyxoviridae, causando una enfermedad
clásicamente de los niños y adolescentes, aunque puede también causar
infecciones en adultos sensibles. Por lo general, la enfermedad produce
inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de
una vacuna, la vacuna triple vírica (SPR).
La parotiditis puede afectar a otras glándulas del cuerpo, el sistema nervioso
central y los testículos. Las complicaciones más frecuentes son la meningitis y
la inflamación testicular que puede llevar a la infertilidad. El tratamiento
consiste en el alivio de los síntomas.
La vacunación ha eliminado prácticamente las formas de la infancia y,
paradójicamente, ha aumentado el número de casos en adultos jóvenes que a
menudo reciben la vacunación de manera incompleta (sin la dosis de
recuerdo), pero a veces por administración incorrecta.
6
MECANISMOS DE TRANSMISION
El virus es transmitido de una persona a otra a través del aire, por las gotitas
que eliminan las personas infectadas cuando tosen o estornudan. El virus de la
papera entra al cuerpo a través de la nariz o la garganta; luego de lo cual la
persona desarrollará síntomas entre 2 a 3 semanas después. La persona
infectada puede contagiar desde el día previo a la presentación de los síntomas
hasta 7 días después.
La enfermedad se esparce rápidamente en la población especialmente si
median condiciones de hacinamiento. Climas fríos y secos facilitan la viabilidad
del virus, pudiendo éste sobrevivir largos períodos fuera del cuerpo.
También de persona a persona por contacto directo a través de secreciones
respiratorias al toser, estornudar o por utensilios recientemente contaminados.
El agente etiológico de la parotiditis infecciosa es un virus: el denominado
Mixovirus parotiditis, un virus ARN que pertenece a la familia Paramyxoviridae,
subfamilia Paramyxovirinae, género Rubulavirus.
7
SIGNOS Y SINTOMAS
Podemos dividir su forma de presentación en tres fases:
Fase de incubación:
Se prolonga hasta los 20 días aproximadamente.
Fase de inicio:
Normalmente pasa desapercibida o, en todo caso, en forma de malestar
general, cefalea y dolor de oídos con algo de fiebre, la duración de esta
fase es de dos o tres días.
Fase inflamatoria:
Se caracteriza por la hinchazón de la glándula parotídea, que aparece
de forma brusca, con dolor intenso que se extiende hasta el pabellón
auricular, la órbita ocular y el cuello. Esta hinchazón puede llegar a ser
hasta cuatro veces mayor del tamaño habitual de la glándula, y aunque
suele empezar sólo en un lado, a los pocos días se extiende al contrario.
Se acompaña de fiebre que oscila entorno a los 39ºC si bien no existe
una gran afectación general. Tras una semana la inflamación
desaparece casi por completo y se produce la curación.
En ocasiones las infecciones por este virus pueden complicarse al
afectar a otras estructuras diferentes a las glándulas salivares, como por
ejemplo a los testículos, pudiendo aparecer esterilidad por cierta atrofia
de los mismos, cuando ambos son afectados.
8
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: DEFINICION DE CASOS
Periodo de transmisibilidad
El virus ha sido aislado de la saliva desde 7 días antes hasta 9 días después
del inicio de la enfermedad y de la orina desde 6 días antes hasta 15 días
después del inicio del cuadro. El período de transmisibilidad va desde los 2
días anteriores al inicio de la enfermedad y los 9 días posteriores, con un
periodo de máxima transmisibilidad desde los 2 días anteriores al inicio de la
enfermedad y los 4 días posteriores.
Las infecciones subclínicas pueden trasmitir la enfermedad.
Inmunidad/Susceptibilidad
Todas las personas que no han pasado la enfermedad o que no están
adecuadamente inmunizadas son susceptibles. Se cree que la infección
natural, tanto después de infecciones clínicas como subclínicas, confiere
inmunidad durante toda la vida, pero recientemente han aparecido datos que lo
cuestionan.
Aunque la mayoría de los individuos mantienen niveles detectables de
anticuerpos hasta veinte años después de haber padecido la infección natural,
se han confirmado casos de reinfección por el virus de la parotiditis
La medida preventiva más eficaz es la vacunación. La vacuna de la parotiditis
es una vacuna de virus vivos atenuados que produce niveles de anticuerpos
detectables en más del 90% de los niños vacunados.
Los títulos de anticuerpos que se producen después de la vacunación son más
bajos que los que produce la infección natural.
9
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD
En España, antes de la introducción de la vacuna de parotiditis el número
medio de casos anuales de parotiditis era de unos 215.000 (incidencia
560/100.000 habitantes). A partir de 1985, año en que se consolidó el
programa de vacunación infantil frente a sarampión-rubéola-parotiditis y se
alcanzaron coberturas próximas al 80%, la incidencia anual de parotiditis
descendió. Desde entonces se ha mantenido un descenso progresivo en la
incidencia, con una disminución superior al 95% entre 1985 y 2010. En este
periodo se han registrado cinco ondas epidémicas
En el periodo entre 2005 y 2007 se produjo en España un aumento en la
incidencia de parotiditis con brotes en muchas comunidades autónomas y una
elevada proporción de casos en vacunados. El estudio de los brotes permitió
comprobar que la mayoría de los casos habían recibido alguna dosis de vacuna
triple vírica cuyo componente frente a parotiditis contenía la cepa Rubini
(utilizada en España entre 1993 -1999). La incidencia media de parotiditis en
2009 fue de 4,5/100.000 habitantes y en 2010 de 5,6/100.000 habitantes.
Alrededor del 80% de los casos notificados que tienen información sobre el
estado de vacunación habían recibido alguna dosis de vacuna.
En España la vacuna frente a parotiditis se introdujo, combinada con las
vacunas frente a sarampión y rubéola (triple vírica) en 1981 y su uso
continuado ha cambiado el patrón epidemiológico de la
Protocolo de Vigilancia y Alerta de parotiditis enfermedad, pese a no alcanzar
el nivel de efectividad que alcanzan los componentes del sarampión y de la
rubéola. Se estima que la efectividad con dos dosis de vacuna Jeryl –Lynn es
del 88% por lo que anualmente se genera una pequeña bolsa de susceptibles
que se va engrosando año a año. Por ello altas coberturas de vacunación
parecen no ser suficiente para prevenir todos los brotes.
10
Los objetivos de la vigilancia epidemiológica de la parotiditis deben adaptarse
al nivel de control de la enfermedad que se haya alcanzado en cada país
En países con altas coberturas de vacunación y baja incidencia de parotiditis,
que incluye la aparición de brotes, la vigilancia debe servir para identificar
grupos de riesgo y para predecir y prevenir la aparición de brotes.
Objetivos
Los objetivos de la vigilancia de esta enfermedad son:
Identificar, investigar y controlar los brotes de parotiditis
Conocer el patrón epidemiológico de la enfermedad e identificar cambios
en el mismo
Orientar futuras políticas de vacunación frente a parotiditis
Definición de caso
Criterio clínico
Persona con fiebre y al menos una de las dos manifestaciones siguientes:
Aparición súbita de tumefacción, dolorosa al tacto, de las parótidas u
otras glándulas salivares
Orquitis
Criterio de laboratorio
Al menos uno de los siguientes:
Respuesta de anticuerpos específicos del virus de la parotiditis (IgM o
seroconversión de IgG) en el suero o la saliva.
Detección de ácido nucleico del virus de la parotiditis por PCR en saliva,
LCR u orina
11
Aislamiento del virus de la parotiditis en saliva, LCR u orina
Estos resultados deben ser interpretados en función de los antecedentes de
vacunación.
En individuos no vacunados En individuos vacunados
La detección de IgM en suero es un
buen método para el diagnóstico de
parotiditis
La infección por el virus de la
parotiditis en individuos vacunados
produce una respuesta inmune
secundaria y pueden no tener
respuesta de IgM, o que ésta sea
transitoria y no se detecte.
Por tanto entre individuos vacunados
pueden darse muchos falsos
negativos, con lo que un resultado
negativo de IgM en un individuo que
cumple los criterios clínicos no
descarta un caso.
La capacidad de los tests de
laboratorio para detectar IgM en suero
es diferente según el estado de
vacunación del individuo: en los no
vacunados está entre el 80% -100%,
en los que han recibido una dosis de
vacuna se estima entre 60-80% y en
los que han recibido dos dosis de
vacuna está entre el 13-14%.
Si la IgM es negativa el caso se
podría confirmar con:
Un suero en la convalecencia que
Si la IgM es negativa el caso se
podría confirmar con:
Un suero en la convalecencia que
12
demuestre seroconversión o,
Un aumento significativo (cuatro
veces) en los títulos de IgG en
sueros de fase aguda y fase
convaleciente
demuestre seroconversión o,
Un aumento significativo (cuatro
veces) en los títulos de IgG en sueros
de fase aguda y fase convaleciente o,
La presencia de títulos elevados de
IgG en una muestra de suero extraída
muy próxima al inicio de síntomas.
Hay que tener en cuenta que este
incremento en la IgG puede no darse
en los individuos vacunados.
La PRC y el cultivo celular permiten confirmar un caso de parotiditis y son los
mejores métodos diagnósticos disponibles actualmente para detectar infección
por el virus de la parotiditis en individuos vacunados y no vacunados.
Criterio epidemiológico
Contacto con un caso de parotiditis confirmado por laboratorio entre 14-25 días
antes del inicio de los síntomas.
Clasificación de los casos
Caso sospechoso: persona que satisface los criterios clínicos.
Caso probable: persona que satisface los criterios clínicos y tiene una relación
epidemiológica.
Caso confirmado: persona no vacunada recientemente (en las seis semanas
previas al inicio de síntomas) que satisface los criterios clínicos y de
laboratorio. Persona recientemente vacunada en la que se detecta el genotipo
salvaje del virus*
13
Los casos en los que no se haya detectado el genotipo vacunal, si aparecen en
el contexto de un brote o han viajado a zonas en las que se están detectando
casos, quedarán clasificados como confirmados por laboratorio.
Otras clasificaciones de interés en vigilancia
Caso importado: caso confirmado de parotiditis que inicia síntomas en un
período ≤25 días de su llegada de otro país, asegurándose que no está
vinculado epidemiológicamente con ningún caso autóctono. Con el mismo
criterio puede definirse caso extracomunitario.
DEFINICION DE ALERTA
La OMS define brote de parotiditis cuando aparecen dos o más generaciones
de casos en la transmisión.
En nuestro medio se considerará brote la aparición de dos o más casos
relacionados.
MODO DE VIGILANCIA
Declaración de la enfermedad
Según la Orden de 11 de diciembre de 2008, un caso de esta enfermedad se
considera de declaración ordinaria. Se considera también alerta en SP un brote
epidémico o agrupación inusual de casos de esta enfermedad.
Notificación de casos
La declaración del caso se efectuará en horario laboral por parte del personal
médico, comunicándolo y preferentemente en el mismo día de su sospecha
diagnostica o como máximo dentro de las 48 horas desde la detección del
mismo. En Atención Primaria se notificará a través de Diraya comunicándolo, el
centro de salud, a Epidemiología de Atención Primaria (EAP) del Distrito
Sanitario o Área de Gestión Sanitaria; si la detección se produce en Atención
Hospitalaria se comunicará por parte de los Servicios que detecten el caso a
Medicina Preventiva (MP). En EAP o
14
MP se grabará la ficha correspondiente en la aplicación RedAlerta con los
datos disponibles en el momento del diagnostico, actualizándose
posteriormente con la información clínica, de laboratorio, epidemiológica que se
genere.
El personal médico con ejercicio privado, comunicará al Técnico de Salud de
Atención Primaria del
Área de Gestión Sanitaria.
La comunidad autónoma notificará los casos a la RENAVE-CNE. La
notificación se hará de forma individualizada y con periodicidad semanal. La
información de la enfermedad se consolidará una vez al año, para ello, la
comunidad autónoma completará los datos de los casos, durante el primer
trimestre del año siguiente.
15
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento que sea efectivo para curar la enfermedad. Se basa
únicamente en la mejora de los síntomas, hasta que se cumpla la historia
natural de la enfermedad. Entre las medidas generales, es necesario aislar al
enfermo, para evitar mayor incidencia de casos, reposo durante el periodo febril
y proporcionar a la persona afectada medicamentos para disminuir la
sintomatología. Por ejemplo, la aplicación de compresas frías o calientes en el
área del cuello y el uso de acetaminofén pueden ayudar a aliviar el dolor. No se
debe dar aspirina a los niños con enfermedad viral debido al riesgo del
síndrome de Reye.18
Los casos que requieren principal cuidado y vigilancia son los siguientes:
En caso de meningitis, únicamente se emplea tratamiento sintomático. Al ser
ésta una meningitis aséptica, los antibióticos no ofrecen mayor ventaja. Es
necesario monitorizar las funciones vitales, prevenir el edema cerebral y
mantener la vía áerea permeable.
En la orquitis debe suspenderse el escroto sobre un aditamento (suspensorio)
de manera que los testículos no estén colgando. En los casos que cursen con
dolor muy intenso, se puede emplear codeína o petidina, o un bloqueo local
con procaína inyectada en el cordón espermático. En ciertas situaciones incide
sobre la túnica del saco escrotal para mejorar el edema y el dolor.
En la pancreatitis se recomienda vigilancia estrecha de las constantes vitales,
mantenimiento del equilibrio ácido-base y la hidratación parenteral, aunada al
ayuno.
En el caso de la parotiditis infecciosa, las medidas preventivas están
destinadas a los adolescentes para evitar las complicaciones testiculares, y a
los niños desnutridos y susceptibles.
16
MEDIDAS DE PREVENCION
Prevención de paperas
La aplicación de la vacuna de virus vivos atenuados se recomienda en niños
mayores de un año y en adolescentes y adultos que no hayan padecido la
enfermedad. Esta vacuna puede ser monovalente o combinada con la vacuna
de otros virus como el de la rubéola y el sarampión (triple vírica).
La primera dosis se suele recomendar entre los 12-15 meses de vida y la
segunda dosis a partir de los 2-3 años. Al tratarse de una vacuna de virus vivos
atenuados, está contraindicada en personas inmunodeprimidas y en mujeres
embarazadas. También está contraindicada en personas con una alergia muy
grave al huevo, pues esta vacuna lleva una cantidad pequeñísima de proteínas
del huevo.
17
VACUNACION
La vacuna triple viral protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola, y
se debe aplicar una única dosis de la vacuna a los niños entre 12 a 15 meses
de edad, como medida profiláctica, que confiere inmunidad activa. La vacuna
se repite a la edad de 4 a 6 años o entre los 11 y 12 años, si no se había
aplicado antes.
La OMS recomienda la vacunación sistemática frente a la parotiditis en
aquellos países que cuentan con un programa de vacunación infantil bien
arraigado y eficaz, con capacidad para mantener coberturas de vacunación
elevada contra el sarampión y la rubéola y en los que la reducción de la
incidencia de parotiditis constituye una prioridad de salud pública.
Las primeras vacunas de virus vivos atenuados de la parotiditis se
desarrollaron en los años sesenta. En España la vacuna triple vírica se incluyó
en 1981 en el calendario de vacunación a los 15 meses de edad. En 1995 se
añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad. En
1999 esta segunda dosis se adelantó a los 3-6 años con el fin de adaptar los
límites de susceptibilidad de la población española al 5% (límite propuesto por
la OMS para la Región Europea a fin de alcanzar el objetivo de la eliminación
del sarampión). La dosis de los 11 años se mantuvo hasta que todas las
cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de haber sido
vacunadas. El último calendario de vacunaciones aprobado por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (octubre de 2007) recomienda la
vacunación infantil con dosis de vacuna triple vírica: la primera dosis se
administrará entre los 12-15 meses y la segunda dosis entre los 3-6 años.
La cobertura de vacunación con vacuna triple vírica ha ido aumentando
progresivamente y desde 1999 la cobertura con la primera dosis a nivel
nacional supera el 95%. En 2004 la cobertura nacional con la segunda dosis
superó el 95%. En el año 2009 la cobertura nacional con la primera dosis de
vacuna triple vírica fue del 97,4% con un intervalo de 94,3%-100% entre
18
comunidades autónomas, y con la segunda dosis del 90,4% con un intervalo de
83,5%-100%.
En España las recomendaciones sobre vacunación en adultos aprobadas en la
Comisión de Salud Pública en 2004 insisten en la necesidad de vacunar con
una dosis de triple vírica a los adultos no vacunados o sin historia documentada
de enfermedad previa aprovechando los contactos que realicen con los
servicios sanitarios. Atendiendo a los resultados de la encuesta nacional de
seroprevalencia de 1996, se recomienda la vacuna a las cohortes nacidas
después de 1971.
El personal sanitario susceptible, se debe vacunar, dado su papel amplificador
en la transmisión de la enfermedad.
Se estima que la efectividad de la vacuna actual de la parotiditis con la cepa
Jeryl –Lynn es del 88% (79%-95%) con dos dosis. La efectividad de las
vacunas que contienen la cepa RIT 4385 se espera que sea similar a la de la
cepa Jeryl Lynn puesto que deriva de ésta. Muchos estudios han descrito la
pérdida de inmunidad conferida por la vacuna con el paso del tiempo. También
se cree que los anticuerpos generados por la vacuna podrían ser menos
eficaces frente a algunos genotipos del virus de la parotiditis como el genotipo
G, que es el genotipo identificado en la mayoría de los brotes estudiados en
España, otros países europeos.
La menor efectividad de esta vacuna, comparada con las de sarampión y
rubéola, junto con las elevadas coberturas de vacunación explican el elevado
porcentaje de casos en las cohortes que han sido vacunadas más
recientemente con Jeryl-Lynn, mientras que la evanescencia de la inmunidad
explicaría los casos en vacunados de mayor edad.
Para mantener la incidencia en valores mínimos y prevenir la aparición de
brotes es fundamental mantener coberturas altas con dos dosis de triple vírica
en los programas de vacunación infantil y vacunar a la población adulta joven
que no fue vacunada durante su infancia.
19
Medidas de control ante un caso
Aislamiento de tipo respiratorio: la persona enferma no debe acudir a la escuela
o a su lugar de trabajo durante el periodo de transmisibilidad, es decir en los
cuatro días posteriores al comienzo de la parotiditis.
Medidas de control de los contactos
Localización y seguimiento de los contactos, es decir las personas expuestas a
un caso durante su período de infectividad. Investigar sus antecedentes de
vacunación. El estado de vacunación deber ser recogido con la mayor precisión
posible, mediante petición del documento acreditativo de vacunación o
comprobación en el registro de vacunación
Inmunización de contactos susceptibles:
Se ofertará la vacunación a todos los susceptibles. Se considerarán
susceptibles a todos los nacidos a partir del año 1971, no vacunados y sin
antecedentes de haber padecido la enfermedad. En situación de brote y
teniendo en cuenta el periodo en el que se utilizó en Andalucía la vacuna frente
a la parotiditis que contenía la cepa Rubini, la vacunación de los susceptibles
se realizará según se recoge en el algoritmo del anexo 2.
La vacunación después de la exposición no siempre previene la infección.
No se recomienda la administración de inmunoglobulina humana.
20
COMPLICACIONES
La parotiditis es una enfermedad generalmente benigna pero, en caso de no
tenerse las precauciones y los cuidados apropiados (recomendados por un
profesional médico), pueden aparecer complicaciones. Entre las más graves,
encontramos la meningitis, sospechosa en un paciente con parotiditis que
presenta somnolencia, rigidez de cuello (signo de Brudzinski) y cefalea,
también la llamada encefalitis urliana. Otra complicación severa es la
pancreatitis, la cual se manifiesta por dolor abdominal superior intenso e
intolerancia a la vía oral. Puede haber, en algunos casos, crecimiento ovárico
(ovaritis u ooforitis), tiroiditis, infarto testicular o priapismo (erección dolorosa
del pene). La esterilidad es rara, y también puede haber, en pocos casos,
neuritis, hepatitis, miocarditis, trombocitopenia, artralgia migratoria,
fibroelastosis miocárdica.
Entre las complicaciones neurológicas raras, podemos encontrar la encefalitis,
el síndrome de Guillain-Barré, la ataxia cerebral y la mielitis transversa. Éstas,
si se presentan, lo harán después del periodo de convalecencia.
21
CONCLUSIONES
La parotiditis epidémica es una infección vírica humana que afecta
fundamentalmente a las glándulas salivales. Si bien se trata en general de una
enfermedad infantil benigna, cuya incidencia máxima se registra entre los 5 y
los 9 años, el virus de la parotiditis también puede afectar a los adultos, en los
que provoca con relativa frecuencia complicaciones como la meningitis y la
orquitis.
La encefalitis y las secuelas neurológicas permanentes son complicaciones
raras. En la mayor parte de las regiones del mundo, la incidencia anual de la
parotiditis en ausencia de vacunación está comprendida entre 100 y 1000
casos por cada 100.000 habitantes, con máximos epidémicos en ciclos de dos
a cinco años. Se considera que la infección natural por este virus confiere
protección durante toda la vida.
Se dispone de vacunas inocuas y eficaces contra la parotiditis -preparadas a
partir de cepas de virus vivos atenuados- desde el decenio de 1960. La
mayoría de los países industrializados y numerosos países con economía en
transición han incorporado la vacunación antiparotidítica a sus programas
nacionales de inmunización, utilizándose en la mayoría de los casos la vacuna
combinada contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR). En los países
en los que se ha llevado a cabo una inmunización en gran escala contra la
parotiditis, la incidencia se ha reducido de manera espectacular.
Se recomienda la vacunación sistemática contra la parotiditis en los países que
cuentan con un programa de vacunación infantil bien arraigado y eficaz y con
capacidad para mantener una cobertura de vacunación elevada contra el
sarampión y la rubéola (es decir, una coberturasuperior al 80%) y donde la
reducción de la incidencia de la parotiditis constituye una prioridad de salud
pública.
22
23
24
BIBLIOGRAFÍA
http://es.wikipedia.org/wiki/Parotiditis
http://www.who.int/immunization/mumps_Spanish.pdf
http://www.monografias.com/trabajos/enfermedadesi/
enfermedadesi.shtml
http://www.vacunas.org/es/info-profesionales/bibliografia-comentada/
tags/parotiditis?lang=es&start=20
http://sameens.dia.uned.es/Trabajos12/Trab_Publicos/Trab_7/
Lorenzo_Coronado_7/Introduccion.htm
25
