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República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados Postgrado de Obstetricia y Ginecología
Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo Unidad Docente: Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza
MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL EN LOS RESULTADOS PERINATALES
Trabajo presentado para optar al título de Especialista en
Obstetricia y Ginecología
Autora: Mg. Sc. Rousny Atencio González C.I. V- 12.306.065
Tutor Académico Dra. Maritza Cepeda de Villalobos C.I. 4144958 Especialista en Obstetricia y Ginecologia Doctora en Ciéncias Médicas Profesora titular Tutor Metodológico: Dra. Nelia Sánchez de Pérez C. I. 2843871 Doctora en Ciencias Mención Investigación Profesora Titular
Maracaibo, Julio de 2012
ii
MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL EN LOS RESULTADOS PERINATALES
iv
Pág.
INDICE GENERAL ................................................................................... iv
INDICE DE CUADROS ............................................................................ vi
INDICE DE TABLAS ................................................................................ vii
INDICE DE GRÁFICOS ........................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................... ix
ABSTRACT .............................................................................................. x
INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 1
CAPITULO I. EL PROBLEMA 1. Planteamiento del Problema ................................................................ 3
1.1. Formulación del Problema............................................................. 10
2. Objetivos de la Investigación................................................................ 10
2.1. Objetivo General ........................................................................... 10
2.2. Objetivos Específicos .................................................................... 10
3. Justificación de la Investigación ........................................................... 11
4. Delimitación de la Investigación ........................................................... 12
5. Factibilidad y Viabilidad........................................................................ 12
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO 1. Antecedentes de la Investigación......................................................... 14
2. Bases Teóricas..................................................................................... 18
3. Sistema de Variable ............................................................................. 51
3.1. Definición Nominal......................................................................... 51
3.2. Definición Conceptual.................................................................... 51
3.3. Definición Operacional .................................................................. 51
CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO 1. Tipo de Investigación ........................................................................... 55
2. Diseño de la Investigación.................................................................... 56
v
3. Población y Muestra............................................................................. 56
4. Técnica de Recolección de Datos ........................................................ 57
5. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos.................................... 58
6. Procedimiento de la Investigación........................................................ 58
CAPITULO IV. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 1. Análisis de los Resultados.................................................................... 61
2. Discusión de los Resultados ................................................................ 66
CONCLUSIONES .................................................................................... 71
RECOMENDACIONES ............................................................................ 73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 76
ANEXOS
Planilla para la Recolección de Datos
vi
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº Pág.
1. Patrones de Interpretación del Monitoreo del de la Frecuencia Cardiaca Fetal ....................................................65
2. Operacionalización de la Variable ............................................65
vii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Nº Pág.
1. Cambios de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Gestantes de 37 a 41 semanas con y sin morbilidad ......................56 2. Comparación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo con los cambios de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) ......................................................................56 3. Comparación del Test de Apgar como indicador de sufrimiento fetal en neonatos de gestantes con y sin morbilidad) .....................56 4. Tipos de Morbilidad en Gestantes con y sin morbilidad...............56 5. Patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo en gestantes con y sin morbilidad ...................................................56 6. Comparación de patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo con los resultados del test de Apgar......56
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº Pág.
1. Cambios de la frecuencia cardiaca fetal ......................................56 2. Patrones de frecuencia cardiaca fetal .........................................56 3. Tipos de Morbilidad Materna.......................................................56
ix
Atencio González, Rousny Mailliw; Cepeda de Villalobos, Maritza (Tutora Académica); Sáncez Nelia (Tutora Metodológica) Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal en los resultados perinatales Trabajo Especial de Grado presentado para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Venezuela. 2012.
RESUMEN El objetivo de la presente investigación fue analizar la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal en gestantes entre 37 a 41 semanas de embarazo con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. El tipo de investigación fue descriptiva, de campo, con diseño no experimental, transeccional. La muestra estuvo integrada por 90 gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos, tomando los datos durante el lapso acordado en el cronograma de actividades. Se realizó un análisis estadístico, descriptivo, presentando los resultados a través medias aritméticas, frecuencia absoluta, porcentaje y comparación estadística mediante la prueba de Chi cuadrado. Los resultados demostraron que la alteración de la frecuencia cardiaca fetal más frecuente fue la taquicardia de tipo fisiológico aun cuando se presentaron taquicardias y bradicardias relacionadas con patrones no reactivos de frecuencia cardiaca fetal. Asimismo predominaron los patrones reactivos sobre los no reactivos. La morbilidad materna de mayor frecuencia fue la hipertensión y pre-eclampsia. Al comparar los resultados del test de Apgar en los recién nacidos con la morbilidad materna, no se observó diferencia significativa, al igual que no se observó una relación importante al ser ésta comparada entre los patrones reactivos y no reactivos. Por el contrario, la contrastación de estos patrones con los resultados del test Apgar fueron significantes, observándose que los patrones reactivos inciden en puntajes normales y lo no reactivos en puntajes bajos. Finalmente, se recomendaron una serie de acciones dirigidas a optimizar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Palabras clave: Monitorización; Frecuencia cardíaca fetal; Sufrimiento fetal. Correo electrónico: [email protected]
x
Atencio González Rousny Mailliw; Cepeda de Villalobos Maritza (Tutora Academic);Sánchez Noelia ( Tutora Metodologic). Monitoring fetal heart rate in perinatal outcomes. Draft Special Degree presented to qualify for the Title of Specialist in Obstetrics and Gynecology. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo. Venezuela. 2012.
ABSTRACT
The objective of this study was to analyze the monitoring of fetal heart rate in pregnant women between 37 to 41 weeks of pregnancy with and without associated morbidity in Service University Hospital in Maracaibo. The research was descriptive, field, non-experimental design, trans. The sample consisted of 90 women who met the inclusion criteria, taking data during the period agreed in the schedule of activities. Statistical analysis was performed, descriptive, presenting the results through arithmetic, absolute frequency, percentage and statistical comparison by chi-square test. The results showed that alteration of the fetal heart rate was the most common type physiological tachycardia even when presented tachycardia and bradycardia related to non-reactive patterns of fetal heart rate. Patterns also prevailed on the non-reactive reagents. The highest morbidity was hypertension and pre-eclampsia. To compare the results of the Apgar score with maternal morbidity, there was no significant difference, as no significant relationship was observed when this comparison between reactive and nonreactive patterns. The contrast of these patterns with the Apgar test results were significant, showing that the reactive patterns affect normal scores and low scores are not reactive. Finally, it recommended a series of actions to optimize the monitoring of fetal heart rate in Service University Hospital in Maracaibo. Keywords: Monitoring; Fetal heart rate; Fetal distress Email: [email protected]
1
INTRODUCCIÓN
Para conocer el grado de bienestar de un feto es necesario evaluar su crecimiento y
vitalidad. Las pruebas diagnósticas se aplican en las embarazadas que presentan algún
factor de riesgo potencial o real. Las vinculadas al diagnóstico de la vitalidad fetal tratan
de medir la probabilidad de muerte fetal neonatal así como determinar la vía de parto.
Se tiene así, que los embarazos a término suelen corresponder a fetos maduros, con
un crecimiento acorde a la adquisición suficiente de funciones vitales, lo que explica que
las complicaciones neonatales sean mínimas y las tasas de mortalidad neonatal
adopten cifras más bajas. Por el contrario, si los nacimientos se producen antes del
término, suelen corresponder a productos con crecimiento y desarrollo incompleto, con
menor capacidad de supervivencia.
Es por ello que en esta investigación, se buscó analizar el comportamiento de la
monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal, relacionándolo con los resultados
perinatales. Esto se justifica, ya estas pruebas deben ser incorporadas a la práctica
clínica una vez completado los pasos necesarios para su estandarización, interpretación
y reproducibilidad diagnóstica, siendo de gran utilidad para tomar decisiones oportunas
en resguardo del bienestar fetal.
Para lograr el objetivo general de esta investigación, se propuso un estudio
descriptivo, de campo con un diseño no experimental, transeccional, requiriendo para
llevar a cabo la secuencia metodológica de la investigación, el desarrollo de los
siguientes capítulos:
El Capítulo I llamado el Problema, comprende el planteamiento del problema en el
cual se caracteriza el problema, luego se formula el problema, mediante una
interrogante que guiará la investigación. Finalmente, se redacta el objetivo general y los
específicos. Se justifica y se delimita la investigación.
2
En el Capítulo II denominado Marco Teórico, se presentan los antecedentes de la
investigación referidos al estado del arte de la misma, es decir otras investigaciones
relacionadas con la variable Monitorización de la Frecuencia Cardiaca Fetal en los
resultados perinatales. Se conceptualizan las bases teóricas que sustentan la variable
mencionada, haciendo énfasis en las dimensiones e indicadores de la misma y por
último se describe la operacionalización de la variable.
En el Capítulo III llamado Marco metodológico, se presenta el tipo de investigación;
el diseño; la población y muestra; describe además la técnica de recolección y análisis
de los datos, culminando con el procedimiento de la investigación.
En el Capítulo IV denominado resultados de la investigación, donde se presentan los
hallazgos del estudio y su correspondiente discusión, de lo cual se derivaron las
conclusiones y recomendaciones.
3
Capítulo I:
EL PROBLEMA
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1. Planteamiento del Problema. Los avances en las nuevas tecnologías en el campo de la electrónica, han logrado
desarrollar múltiples procedimientos que emiten señales fiables y de fácil aplicación
antes del nacimiento fetal que permiten conocer todos los fenómenos que intervienen
en la regularización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), y en las modificaciones de la
misma, las cuales pueden ser indicativas del estado fetal intrauterino. El manejo de las
alteraciones de la FCF durante el trabajo de parto, se basa en el conocimiento de la
etiología y el uso de medidas generales que favorecen la oxigenación fetal, así como la
perfusión útero-placentaria.
La frecuencia cardíaca fetal según Comino y López (2004), es uno de los signos
vitales más importantes para el seguimiento del bienestar fetal, obtenido a través del
monitoreo electrónico, empleado para registrar continuamente su comportamiento así
como también, valorar la actividad uterina. La apreciación conjunta de estos dos
factores, permite comprobar la respuesta fetal al estrés del trabajo de parto de una
manera sistemática, controlar el riesgo fetal a la hipoxia y predecir el resultado perinatal
al correlacionar los cuadros anteparto de la FCF con el resultado al nacer.
Para autores como Zapata y Zurita (2002), con el monitoreo electrónico fetal se han
podido detectar tempranamente el distress fetal, así como prevenir alteraciones del
equilibrio ácido básico y la acidosis en el recién nacido, vinculadas con un mayor riesgo
de complicaciones y muertes neonatales. Por ello, es necesario reconocer las
variaciones de la FCF, para tomar oportunamente la decisión de la extracción del feto
por medio de una cesárea. Además, la correcta interpretación de los cambios en la
FCF durante el trabajo de parto puede frecuentemente revelar datos de los intentos por
el feto, neurológicamente intacto de reaccionar a la hipoxia, evitando intervenciones
quirúrgicas e instrumentales innecesarias.
5 De acuerdo con Valdés (2003) a pesar que a la luz de los conocimientos actuales la
mayoría de las muertes perinatales y las potenciales secuelas neurológicas posibles en
el neonato, surgen de eventos precipitantes que afectan al feto fuera del período
intraparto (inmadurez, infección, hipoxia crónica, entre otros), originando un estado
asfíctico, factor precipitante de las dos complicaciones obstétricas más graves, la
muerte perinatal y las secuelas neurológicas, que provocan un impacto devastador en
los padres, su familia, equipo médico tratante y en la sociedad, esto sin mencionar sus
implicancias médico legales.
Con respecto a lo anterior, Almirall (1988), plantea que factores tales como el
resultado de la monitorización antenatal de la Frecuencia Cardíaca Fetal patológica, la
falta de unificación en los criterios interpretativos de dicha prueba, y el desconocimiento
del valor diagnóstico de los distintos patrones, contribuyendo a la inadecuada
interpretación por parte del personal de salud de dichos procedimientos.
Siguiendo lo antes expuesto, Nozar y cols (2008) en un estudio realizado en el
Uruguay analizaron la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal anteparto en los
casos de sospecha de sufrimiento fetal, encontrando que la bradicardia fue el mejor
predictor de compromiso metabólico ácido-base perinatal, mientras que la variabilidad
cardíaca se mostró como el mejor indicador de la necesidad de ingreso del recién
nacido a la unidad de cuidados neonatales.
Sin embargo, los autores concluyen que el servicio de obstetricia no ha establecido
un criterio para protocolizar la actuación clínica frente a las posibles alteraciones de la
frecuencia cardíaca fetal, basándose principalmente en el análisis de la variabilidad
como predictor de asfixia fetal, dando un menor énfasis a la interpretación de otros
cambios importantes para la sospecha de sufrimiento fetal. De hecho, los autores
afirman que a pesar de que la bradicardia fetal mostró una mayor sensibilidad para el
diagnóstico de asfixia perinatal, se debe buscar el perfeccionamiento de los métodos de
análisis de la misma, y en general, mejorar el valor predictivo positivo del monitoreo de
la frecuencia cardíaca fetal, con la formación idónea en los profesionales para
interpretar de forma integral los datos arrojados.
6
El seguimiento del comportamiento de la frecuencia cardiaca fetal, ha sido el norte
de muchos obstetras y perinatólogos deseosos de disminuir las altas tasas de
morbimortalidad fetal a corto y a largo plazo. La premisa central de las pruebas de
bienestar fetal, es la de identificar oportunamente aquellos factores hipóxicos y
acidóticos, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada, evitando la muerte
intrauterina y la morbilidad perinatal subsecuente, especialmente el daño neurológico a
mediano o largo plazo, uno de los resultados adversos más temidos. En este sentido, el
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ANCOG) 1994, plantea, que el
Objetivo principal de la vigilancia fetal en el trabajo de parto, es la prevención en la
morbimortalidad fetal.
Si bien es posible que en futuro los protocolos de vigilancia fetal sean efectivos en
reducir la morbilidad perinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, la evidencia
actual no demuestra que se puedan prevenir del todo estos efectos. Sin embargo, sí
son efectivos en reducir esta morbilidad. Se ha demostrado que la posibilidad de muerte
fetal intrauterina cuando las pruebas de bienestar fetal son normales es de 1 por cada
1000 embarazos.
En lo que respecta a Estados Unidos, Greene (2006) expone que en el
Departamento del Hospital de Massachusetts, el monitoreo electrónico de la frecuencia
cardíaca fetal durante el trabajo de parto es técnicamente fácil de implementar, pero la
interpretación de los datos obtenidos ha sido subjetiva, difícil de estandarizar y poco
reproducible. Generalmente, los investigadores experimentados no coinciden en sus
interpretaciones de los registros del monitoreo e incluso, cuando se les solicita que
vuelvan a examinar los mismos registros, las interpretaciones con frecuencia son
distintas de las que hicieron originalmente, reflejándose además una alta incidencia de
falsos positivos en el diagnostico de sufrimiento fetal, conllevando a un mayor número
de cesáreas.
En relación a la utilidad del monitoreo de la FCF, el autor opina que a pesar de la
baja especificidad demostrada en la predicción de sufrimiento fetal, debe seguir
utilizándose como prueba diagnóstica presuntiva de este cuadro adverso,
7 complementándolo con otras pruebas más específicas en caso de patrones no
tranquilizadores identificados en el feto, que probablemente ameriten una intervención
de emergencia.
Para Comino y López (2004), la presencia de aceleraciones transitorias en la
frecuencia cardiaca fetal es el indicador más útil para predecir el bienestar fetal. Aunque
estas aceleraciones suelen acompañar o asociarse a movimientos para valorar el
estado fetal, la mayoría de los clínicos no valoran dicha relación en la consideración de
un patrón como reactivo o indicativo de bienestar fetal. Por estas razones, los autores
afirman que los criterios interpretativos utilizados en esta prueba, no se hallan
estandarizados, siendo muy variables.
Usualmente, la presencia de un patrón no reactivo se relacionaba con un elevado
porcentaje de morbimortalidad perinatal, pero posteriormente se ha demostrado una
incidencia importante de resultados falsos positivos, por lo que no puede considerarse
absolutamente como un patrón indicativo de sufrimiento fetal intraútero. Por todo ello,
debe considerarse a la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal anteparto como
una prueba de screening del estado fetal, rápida, cómoda, inmediata, pero que requiere
de lineamientos claros para su interpretación, la cual en un alto porcentaje dará un
patrón reactivo (indicativo de bienestar fetal). Por el contrario en aquellos casos en los
que el patrón sea no reactivo, se debe proseguir con otras pruebas de evaluación del
estado de oxigenación fetal.
Para Izbizky y Mining (2003) algunas de las razones que intentan explicar la falta de
eficacia del monitoreo fetal electrónico son: El uso de medidas para la comparación de
resultados que no se relacionan con los patrones de monitoreo observados a nivel local,
desacuerdo sobre las intervenciones sobre patrones no tranquilizadores e incapacidad
para demostrar precisión y validez en la práctica clínica, ocasionando que en pacientes
con embarazos de bajo riesgo, el monitoreo fetal electrónico durante el trabajo de parto
se catalogue como patológico, no coincidiendo tal condición con los resultados
perinatales.
8 Con respecto a lo que se viene planteando, en Latinoamérica, específicamente en
Honduras, Claudino y col. (2001), informan que aproximadamente ocurren 14 muertes
fetales y 9 neonatales en el Hospital Materno Infantil por mil nacidos vivos. Una de las
causas de un gran número de estas muertes, es la insuficiencia uteroplacentaria, una
condición caracterizada por una disminución del intercambio placentario de nutrientres y
oxígeno, reflejando en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal desaceleraciones
variables de duración prolongada causando hipoxia en el feto y acidosis. A nivel
internacional se estima que esta es la causa del 20 al 40% de las muertes perinatales.
Por ello, la identificación del riesgo en el feto a sufrir asfixia a través de la interpretación
de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal, es uno de los objetivos más importantes
en perinatología.
En la misma dirección, los autores antes mencionados, plantean que los embarazos
de alto riesgo están asociados a una alta mortalidad y morbilidad perinatal. La
evaluación anteparto del estado fetal, se ha hecho de diferentes formas, desde el
examen físico, hasta métodos sofisticados como la valoración de la FCF por medios
electrónicos; el propósito de éstos últimos, es detectar el distrés fetal para prevenir la
muerte del feto. Se asume que los cambios en la FCF, son producidos como respuesta
al estrés sobre el feto y sus cambios, indican la incapacidad del mismo para responder.
Es por ello, que su valoración es usada como predictor de la morbimortalidad neonatal.
Por otra parte Briozzo y cols. (1999) plantean que las cifras de mortalidad neonatal
varían, pero en el caso de Uruguay, según datos del Ministerio de Salud Pública, la
mortalidad relacionada con los sucesos del trabajo de parto, se ubica entre el primer y
segundo lugar entre las causas de mortalidad infantil, solo aventajada ocasionalmente
por anomalías congénitas.
Sobre lo tratado, el feto debe poner en juego todas sus reservas energéticas y
metabólicas para sobrellevar sin consecuencias adversas el estrés hipóxico al que se
somete durante el proceso del parto, estando además expuesto a un gran número y tipo
de complicaciones en un período relativamente corto de tiempo, circunstancia que
obliga a los centros hospitalarios a dotar las salas de parto con monitores de la
frecuencia cardiaca fetal debidamente estandarizados, aunado con la capacitación del
9 personal de salud para unificar criterios en la interpretación de sus resultados tomando
en cuenta los factores tanto maternos, como fetales que la determinan, sobre todo en
casos asociados a embarazos de alto riesgo o por complicaciones durante el trabajo de
parto.
Al situar el problema sobre la utilización e interpretación de la FCF en Venezuela,
éste se agrava aún más, pues según Lizardo (2004) en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP), durante los años 2000 a 2001 de 4.571
cesáreas realizadas, 349 (7,64%) fueron por sufrimiento fetal, tomando en cuenta que
en este hospital, el monitoreo fetal electrónico continuo es un recurso del que por
razones administrativas, no se dispone en la sala de parto; quedando como alternativa
el uso de la cesárea en los casos de sospecha del bienestar fetal comprometido. Esta
situación, limita en el personal médico la incorporación de conocimientos relacionados
al uso de los monitores electrónicos, así como una menor recolección de evidencias
sobre los patrones de FCF más frecuentes en la población local.
En el estado Zulia específicamente, en el Hospital Universitario de Maracaibo
(SAHUM) se ha observado con frecuencia, la interrupción de gestaciones en diferentes
edades gestacionales basados en la interpretación de un test de monitoreo de la FCF
anteparto no reactivo, evidenciándose contrariamente, en el nacimiento la ausencia de
evidencia clínica de hipoxia en el neonato.
En referencia a lo anterior, Spong (2008), considera que básicamente el problema
del bajo valor diagnóstico de la prueba no reactiva o positiva, se debe a la falta de la
interpretación sistemática de los trazados de frecuencia cardiaca trayendo como
consecuencia una menor eficacia de la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal.
De continuar esta situación, se mantendrían o aumentarían las cifras de morbilidad
perinatal, habría una menor eficacia en la detección del estado de riesgo a la salud y
compromiso fetal y finalmente, no podría ser considerado este método como una guía
apropiada para tomar decisiones oportunas frente a la necesidad de la intervención
obstétrica.
10 El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal sigue siendo el método utilizado para el
control de la salud fetal durante el trabajo de parto, por lo cual en el presente estudio se
busca analizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal en gestantes entre 36
a 42 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo (SAHUM) con el objeto de determinar cuál es el patrón más
frecuente en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, identificando además, las
alteraciones del registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de mayor sensibilidad
predictiva de sufrimiento fetal y mejor correlación con los resultados de la valoración
neonatal.
1.1. Formulación del Problema. Tomando en cuenta el planteamiento anterior, surge la siguiente interrogante:
¿Cómo es el comportamiento de la Frecuencia Cardíaca Fetal monitorizada en
gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM)?
2. Objetivos de la Investigación. 2.1. Objetivo General. Analizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal en gestantes entre 37 a
41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo (SAHUM).
2.2. Objetivos Específicos.
• Identificar los cambios de la frecuencia cardíaca fetal en gestantes entre 37 a 41
semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo
11
• Comparar los resultados del test de Apgar como indicador de sufrimiento fetal en
los neonatos de gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada
en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
• Diferenciar los tipos de morbilidad materna en gestantes entre 37 a 41 semanas
en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
• Comparar los patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo en
gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
• Relacionar el patrón de frecuencia cardíaca fetal reactivo y no reactivo con los
resultados del test de Apgar en recién nacidos de gestantes entre 37 a 41
semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo.
3. Justificación de la Investigación. La monitorización antenatal de la Frecuencia Cardíaca Fetal ofrece información
sobre el estado fetal intrauterino, el conocimiento de sus limitaciones reales puede
ayudar la clínica obstétrica diaria para reducir la morbimortalidad perinatal.
Lo anterior está enmarcado en la necesidad de agotar los esfuerzos para asegurar al
ser humano aún no nacido, el máximo bienestar con el mínimo riesgo para así poder
desarrollar sus máximas potencialidades, así como su capacidad física y mental. Esta
seguridad debe hacerse extensiva a la tríada madre-familia-sociedad, donde se llevará
a cabo ese desarrollo.
La tríada anteriormente mencionada, exige al equipo obstétrico y perinatológico el
desarrollo de todas las garantías para que el proceso de parto no afecte negativamente
al nuevo ser. Es obligación del obstetra poner en práctica aquellas medidas de
vigilancia fetal adecuadas a cada situación específica de riesgo, sabiendo de la
inexistencia de un método cien por cien seguro.
12
Por tal motivo resulta importante desarrollar una investigación orientada a
comprender el significado de una monitorización ideal, donde los beneficios sean para
todos los involucrados; primero el feto, ofreciéndole el mejor monitoreo antenatal; y
segundo la institución, la cual disminuirá el número de ingresos de neonatos con
diagnósticos anormales en los resultados perinatales.
4. Delimitación de la Investigación. Desde el punto de vista espacial la investigación se realizará en el Hospital
Universitario de Maracaibo, estado Zulia. La población estará constituida por gestantes
entre 37 a 41 semanas de embarazo. Temporalmente se realizará en el período
comprendido entre Junio de 2008 a Junio de 2012.
5. Factibilidad y Viabilidad. Este estudio es factible ya que la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza representa
uno de los centros pioneros en atención médica a la embarazada en el estado Zulia.
Además cuenta con todos los recursos materiales y personal altamente calificado que
presta asistencia médica las 24 horas del día.
Por otra parte, la investigación es viable ya que cuenta con la infraestructura
adecuada dotada con recursos materiales y humanos para atender a las gestantes,
incluyendo además la disponibilidad del apoyo de los jefes de servicio, tutoría
académica, asesoría metodológica, personal docente y de investigación de la
Universidad del Zulia, para llevarla a cabo satisfactoriamente.
13
Capítulo II:
MARCO TEÓRICO
14
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
1. Antecedentes de la Investigación. Se inicia este punto con la investigación de Impsey y cols (2003), quienes realizaron
un trabajo titulado El Monitoreo Fetal Electrónico, al inicio del trabajo de parto no mejora
los resultados perinatales en mujeres de bajo riesgo. El objetivo fue evaluar el impacto
del monitoreo fetal electrónico (cardiotocograma) al inicio del trabajo de parto sobre los
resultados perinatales en mujeres de alto riesgo. Fue un estudio aleatorizado y
controlado realizado en el National Maternity Hospital, Dublin, Irlanda. De 15.163
pacientes (embarazo único, menor de 42 semanas de gestación, con líquido amniótico
claro y temperatura axilar menor de 37.5 ºC) fueron aleatorizadas 8.628 de las cuales
4.820 se les monitoreo electrónicamente y 4308 con manejo habitual o auscultación
intermitente.
En esta misma dirección el resultado principal se definió como morbilidad neonatal
severa congénita, esto se observó en el 1.3%, 56 de las mujeres del grupo de
monitoreo y en 1-3%, 55 de las mujeres del grupo del de cuidado usual. Como
conclusión tuvieron que el monitoreo fetal electrónico de 20 minutos usado en forma
rutinaria al inicio del trabajo de parto no mejora los resultados neonatales. No hubo
incremento significativo en la frecuencia de cesáreas, debido probablemente al uso
liberal de las muestras de sangre fetal.
Por su parte, Nozar y cols. (2008) realizaron una investigación titulada Importancia
de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal intraparto como predictor
de los resultados neonatales, con el objetivo de determinar la relación entre los
diferentes patrones de monitorización electrónica fetal intraparto y los resultados
nenonatales cuando se realiza el diagnostico de sospecha de hipoxia fetal intraparto
15 La población de análisis comprendió a 183 embarazos que cumplieron con los
criterios de inclusión. El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se realizó a través de
monitores de frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina. Los registros fueron
interpretados por médicos-obstetras. Los patrones diagnósticos de sospecha de hipoxia
fetal fueron: 1. DIP II (desaceleraciones tardías. 2. Bradicardia fetal (frecuencia cardíaca
menor a 110 cpm). 3. Variabilidad disminuida o ausente (variabilidad latido a latido
menor o igual a 5 cpm) por 10 o más minutos, sin mediar drogas maternas. 4. No
alentador, con desaceleraciones prolongadas mayores o iguales a 15 cpm por un
período mayor o igual a dos minutos, o por desaceleraciones variables reiteradas.
En el presente estudio la bradicardia fetal fue el mejor predictor de compromiso
metabólico ácido-base perinatal, mientras que la escasa variabilidad se mostró como el
mejor predictor de necesidad de ingreso del recién nacido a UCN. Por lo tanto, la
bradicardia fetal mostró una mayor sensibilidad para el diagnóstico de asfixia perinatal.
La disminución de la variabilidad presentó un comportamiento distinto que el resto de
los patrones de monitoreo en lo referente a la adaptación a la vida extrauterina. Éste
parámetro, se mostró como el mejor predictor de alteraciones en la adaptación a la vida
extrauterina al asociarse con mayor porcentaje de ingreso a UCN. La presencia de DIP
II así como de un patrón no alentador de frecuencia cardíaca fetal, en el presente
estudio, no mostró una clara correlación con los resultados neonatales considerados.
Como conclusión, los resultados mostraron, con la limitación del tipo de estudio, que
el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal intraparto tiene un bajo valor predictivo
positivo de asfixia perinatal. Esto último ha determinado la permanente búsqueda de
métodos diagnósticos más sensibles. Por esta razón debe interpretar la variabilidad de
la frecuencia cardíaca fetal, buscando el perfeccionamiento de los métodos de análisis
de la misma, por ejemplo a través del sistemas computarizados, mejorando el valor
predictivo positivo del monitoreo para el diagnóstico del sufrimiento fetal agudo.
Del mismo modo, Thacker y cols (2005), realizaron una investigación titulada
monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la evaluación fetal
16 durante el trabajo de parto, cuyo objetivo fue comparar la eficiencia y seguridad del
monitoreo electrónico fetal continuo de rutina durante el trabajo de parto con la
auscultación intermitente utilizando los resultados de estudios clínicos controlados,
aleatorizados, publicados. Se identificaron estudios clínicos controlados aleatorizados
mediante una búsqueda en MEDLINE y el registro que mantiene el grupo Cohrane de
embarazo y parto y a través de consultas con expertos y la revisión de referencias
publicadas. La búsqueda de datos identificó 9 estudios publicados (controlados
aleatorizados); estos incluían a 18.561 embarazadas y 18.695 neonatos (de alto y bajo
riesgo) de siete centros clínicos de EEUU, Australia y Europa.
En términos generales se observó una disminución estadísticamente significativas
de las convulsiones neonatales que se asoció a uso del monitoreo electrónico fetal de
rutina (riesgo relativo: 0.51; intervalo de confianza de 95%, 0.32 a 0.82). El efecto
protector contra las convulsiones neonatales fue evidente solo en estudios con puntajes
de calidad altos. No se observaron diferencias significativas en puntaje de Apgar al
primer minuto, inferiores a 4 o 7; índice de ingreso a UCI neonatales, muertes
perinatales o parálisis cerebral.
Además, se registró un incremento en los índices de nacimiento por cesárea (riesgo
relativo: 1.41). Intervalo de confianza del 95%: 1.23 a 1.61) y de parto vaginales
instrumentados (riesgo relativo: 1.20: intervalo de confianza del 95%: 1.11 a 1.30)
ambos relacionados con el uso del monitoreo electrónico fetal. Finalmente se concluyó
que el único beneficio clínicamente significativo obtenido del uso continuo y sistemático
del monitoreo electrónico fetal fue una reducción del margen de incidencia de
convulsiones neonatales.
Por su parte, Alfirevic y cols. (2007) realizaron una investigación titulada
Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico fetal (MEF)
para evaluación fetal durante el trabajo de parto; cuyo objetivo fue evaluar la efectividad
de la carditocografía continua durante el trabajo de parto. Para el logro de lo anterior se
realizaron búsquedas en distintos registros de estudios clínicos utilizando como criterio
de selección: aquellos aleatorizados y cuasi aleatorizados controlados que incluyen una
17 comparación de cadiotocografía continua (con o sin muestra de sangre) a) sin
monitoreo fetal, b) con auscultación intermitente, c) con cardiotocografía intermitente.
Del mismo modo, se incluyeron 12 estudios clínicos (más de 37.000 mujeres, sólo dos
fueron de alta calidad).
En comparación con la auscultación intermitente, la cardiotocografía continua, no
mostró ninguna diferencia significativa en el índice de mortalidad perinatal global. Así
como tampoco se detectó ninguna diferencia significativa con la parálisis cerebral. El
acceso a la sangre fetal, no pareció influir en la diferencia de convulsiones neonatales ni
en ningún otro resultado. Entre las conclusiones, se tiene que, la (CTG) se asoció con
una reducción de las convulsiones neonatales, sin embargo, no se observaron
diferencias significativas en cuanto a parálisis cerebral; mortalidad neonatal. No
obstante, si se asoció con el aumento de cesáreas y partos vaginales instrumentales.
Igualmente, Lizardo (2004), realizó un trabajo de investigación en el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto; titulado Eficacia del monitoreo
fetal electrónico intraparto para el diagnóstico el sufrimiento fetal en pacientes en
trabajo de parto con Líquido Amniótico Meconial y determinar los efectos del trabajo de
parto con Líquido Amniótico Meconial en los indicadores de morbilidad materno fetal
durante el período 2003-2004.
Entre los resultados se encuentran que el 53.06% de los pacientes presentaron
Líquido Amniótico Meconial modificado, con Líquido Amniótico Meconial leve el 40.82%
y solo el 6.12% con Líquido Amniótico Meconial espeso. La frecuencia de Síndrome de
Aspiración de Líquido Amniótico Meconial fue de 2.08%. Predomino el registro de
Monitoreo Fetal Electrónico normal en un 68.69% de los casos; el 23.40% presentó
estrés fetal; el 8.51% patrón de SFA; 8.33% con LAM moderado, el 10% con LAM leve.
Según el Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA postparto, siendo sólo
en 1 caso patrón de Sufrimiento Fetal Agudo. La vía de evacuación frecuente fue la
vaginal en 25 pacientes.
Los resultados del coeficiente de correlación r = 0.004134 indica que la diferencia
en la capacidad diagnóstica de ambos pacientes no es significativa. Sensibilidad = 0%,
18 especificidad: 95.35. Entre las conclusiones se tiene que el Monitoreo Fetal Electrónico
resulta muy específico para diagnosticar la ausencia de sufrimiento fetal agudo en
pacientes con trabajo de parto con líquido amniótico meconial, pero por el contrario es
poco sensible para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto en pacientes con
líquido amniótico meconial. Su uso da la tranquilidad de obtener neonatos con evolución
postnatal satisfactoria por lo que debe ser estandarizado en la sala de parto del Hospital
mencionado.
2. Bases Teóricas 2.1. Frecuencia Cardíaca Fetal. De acuerdo con Valdés (2003) la frecuencia cardiaca en el feto (PFCF) a término es
caracterizada por tener un ritmo basal entre 110 y 160 latidos por minuto, aceleraciones
periódicas relacionadas con los movimientos corporales del feto, variabilidad de la línea
basal y ausencia de desaceleraciones.
Asimismo, Akin (2009) explica que la frecuencia cardíaca fetal promedio se
encuentra entre 110 y 160 latidos por minuto, pudiendo variar entre 5 y 25 latidos por
minuto. Esta frecuencia puede cambiar como respuesta del feto ante las condiciones
intrauterinas. Una frecuencia o ritmo cardíaco fetal anormal puede indicar que el feto no
está obteniendo suficiente oxígeno o que hay otros problemas.
Siguiendo lo expuesto, para Martín y Pagés (2005), la FCF es el resultado de un
balance tónico entre la influencia aceleradora del sistema simpático y la desaceleradora
del parasimpático, que actúan estimulando los quimioreceptores arteriales aórticos y
carotideos que son sensibles a la hipoxia y a la hipercapnia. En casos de disminución
severa y prolongada de la oxigenación fetal, se elevan los niveles de lactato sanguíneo
una bradicardia sostenida por efecto directo sobre el miocardio.
Mientras que para Nava y Zúñiga (2008) el sistema nervioso autónomo indica la
capacidad de regulación del sistema nervioso central fetal, sobre el nodo sinusal del
corazón fetal y por tanto de la FCF. Estos sistemas son muy sensibles a la oxigenación
19 del feto. Existen una serie de factores, tanto maternos como fetales, que ejercen una
influencia demostrada en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el trabajo de parto.
Al respecto, Valdés (2003) los describe de la siguiente manera:
a) Factores Maternos.
1. La posición decúbito supina, que esencialmente debido a compresión de la vena
cava inferior produce una disminución del retorno venoso desencadenando una
hipotensión y bradicardia materna con la consecuente aparición de desaceleraciones de
la frecuencia cardíaca y en algunas ocasiones bradicardias fetales prolongadas.
2. Alteración de hemodinamia materna (hemorragias o insuficiencia cardíaca aguda)
relacionada o no con síndrome anémico, dando como resultado una insuficiencia del
flujo sanguíneo en el espacio intervelloso con la consecuente producción de bradicardia
fetal.
3. Convulsiones epilépticas o eclámpticas, las cuales provocan hipoxia materna y
alteración en el trazado de la FCF provocando una bradicardia prolongada y
disminución de la variabilidad.
4. Fiebre materna que provoca taquicardia materna y fetal, asociándose a pérdida de
variabilidad y desaceleraciones variables o tardías en caso de sepsis fetal.
5. Administración de fármacos a la madre, entre otros:
a) Sedantes y anestésicos los que impactan en la variabilidad fetal. b) Beta-miméticos, los que aumentan la FCF basal disminuyendo su variabilidad. c) Hipertensivos, produciendo aplanamiento de las aceleraciones, taquicardias y en ciertas circunstancias bradicardia grave.
b) Factores Fetales.
1. Factores Fisiológicos Fetales:
a) Edad fetal: A medida que avanza la edad gestacional disminuye la FCF basal y se
incrementan las aceleraciones, tanto en duración como en amplitud.
20
b) Estados de conducta fetal: a medida que el embarazo progresa, existe un
aumento de la variabilidad, y los ciclos de reposo-actividad fetal, como expresión de
sus estados de conducta (particularmente estados oníricos 1F y 2F) se van haciendo
cada vez más definidos. Durante las primeras fases del parto existe una alternancia
cíclica de los estados de conducta; el patrón de frecuencia cardiaca fetal "A" (con una
duración máxima de 45 minutos) y el "B" (patrón reactivo, con una duración máxima
de 90 minutos). La presencia de ciclicidad reposo-actividad constituye probablemente
la mejor evidencia de que el feto está sano.
c) Movimientos respiratorios fetales: estos causan aumento de la variabilidad a corto
plazo, secundaria a arritmia respiratoria del feto.
d) Hipo fetal: asociado a ascenso de la FCF basal con una corta duración.
e) Movimientos de tronco: producto de los denominados reflejos de alarma, donde se
observa un breve y súbito aumento de la FCF, muy breves para calificarlos de
aceleración.
2. Procesos patológicos fetales: Lesiones cerebrales, anomalías congénitas (cardíacas)
e hipoxia.
Para Gabbe, Neibyl y Simpson (2007) la base de la monitorización de la FCF es, en
sentido estricto, hacerle seguimiento al cerebro fetal. El cerebro del feto está
constantemente respondiendo a estímulos, tanto periféricos como centrales, emitiendo
señales al corazón fetal que alteran la frecuencia cardíaca a cada instante. Tales
estímulos a los que responde el cerebro, provienen de quimiorreceptores, baro-
receptores y por los efectos directos de los cambios metabólicos en el interior del propio
cerebro. El beneficio que obtiene el cerebro al modular la FCF, se deriva de su meta de
mantener una perfusión optima en el cerebro sin comprometer el flujo sanguíneo en
otros órganos más de lo necesario.
Así, bajo circunstancias normales durante el trabajo de parto, los autores antes
mencionados indican la compresión de las arterias espirales por la pared del útero en el
pico de la contracción, como una de las variables que comúnmente altera la
21 oxigenación fetal e interrupción temporal del flujo sanguíneo en la placenta. El tiempo
que las arterias espirales permanecen comprimidas dependerá de la duración y
potencia de la contracción. En circunstancias normales, el feto tolera esos períodos
estasis sin un cambio significativo en su aporte de oxígeno. Por el contrario, las
contracciones que son inusualmente largas o fuertes pueden, provocar períodos
transitorios de hipoxia fetal.
Otras variables que tienen el potencial de alterar la oxigenación fetal con frecuencia,
incluyen aquellas que afectan la perfusión uterina. Una mujer en trabajo de parto en
posición supina puede desarrollar hipotensión como resultado de la compresión de la
vena cava por el útero. La hipotensión materna con redistribución del flujo
sustrayéndolo a la placera se produce, no infrecuentemente, con la anestesia regional.
La hemorragia materna, como en la placenta previa o en abruptio placentae, puede
tener efectos similares. Existen diversas formas de enfermedad microvascular que
pueden afectar a la oxigenación fetal debido a la mala perfusión dentro del lecho
vascular útero-placentario. Los ejemplos incluyen hipertensión, pre-
eclampsia/eclampsia, enfermedad del colágeno vascular, vasculopatía diabética y
posmadurez.
Por otra parte Comino y López (2004) señalan la alteración en el flujo del cordón
umbilical como un hecho frecuente durante el parto, bien por compresión directa o por
estiramiento. La compresión directa se produce cuando el cordón es atrapado entre
cualquier parte cuerpo del feto y la pared del útero, por la contracción; o bien por el
movimiento del feto. Esto es especialmente frecuente cuando existe oligoamnios, pues
hay menos cantidad de líquido pata amortiguar la compresión.
2.2. Monitoreo de la Frecuencia Cardíaca Fetal.
Tal como lo plantea Valdés (2003), en el control externo de la frecuencia cardíaca
fetal se emplea un dispositivo para escuchar o registrar los latidos del corazón del feto a
través del abdomen de la madre. Un fetoscopio (tipo de estetoscopio) es el tipo más
22 básico de monitoreo externo. Otro tipo de monitoreo, se realiza con un dispositivo
electrónico portátil de ultrasonido Doppler. Estos métodos se suelen utilizar en las
consultas prenatales para monitorear la frecuencia cardíaca fetal. Un fetoscopio o
dispositivo de Doppler también se puede utilizar para verificar la frecuencia cardíaca
fetal en intervalos regulares, durante el trabajo de parto.
Así mismo, Martínez (2007), explica, que existen dos métodos de monitorización: a)
La externa, consistente en obtener la señal de Frecuencia Cardíaca Fetal) y aumento
de presión uterina, mediante la colocación de transductores sobre el abdomen de la
madre; y la interna, utilizada en algunas situaciones durante el control intraparto, donde
se aplica el electrodo de Frecuencia Cardíaca Fetal a la cabeza del feto y el terminal de
medición de presión intrauterina, dentro del útero.
A pesar de esta distinción en los métodos de medición, Valdés (2003) señala que el
método externo es muy utilizado durante el trabajo de parto y en el parto mismo, para el
control electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal. Es este caso, un transductor
de ultrasonido colocado sobre el abdomen de la madre lleva los sonidos del corazón del
feto a una computadora. La frecuencia y el patrón del corazón del feto se muestran en
la pantalla y se imprimen en un papel gráfico especial.
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas se suelen controlar junto con
la frecuencia cardíaca fetal, colocando en el abdomen de la madre, sobre el área en
que se registran las contracciones más fuertes, un tocodinamómetro sensible a la
presión para medir la longitud, la frecuencia y la fuerza de las contracciones uterinas. El
tocodinamómetro refleja con exactitud la frecuencia de las contracciones, pero
relativamente su potencia, dado que no puede medir la presión intrauterina real.
Además, la duración aparente de las contracciones varía con la sensibilidad del monitor,
que se ve negativamente afectada por variables como obesidad materna y la
prematuridad. Dado que la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas se
registran al mismo tiempo, estos resultados se pueden examinar conjuntamente.
Tal como lo exponen Comino y López (2004), el control de la frecuencia cardíaca
fetal se utiliza en casi todos los embarazos, con el fin de evaluar el bienestar del feto e
23 identificar cualquier cambio que pueda estar asociado con problemas que ocurren
durante el embarazo o el trabajo de parto, resultando especialmente útil para las
afecciones de embarazos de alto riesgo, tales como la diabetes, hipertensión y los
problemas relacionados con el crecimiento fetal.
En este sentido, para Gabbe, Neibyl y Simpson (2007) el Doppler es la modalidad
más usual para la monitorización externa de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF). En un
principio, este método fue difícil de utilizar debido a la complejidad de la señal Doppler
para determinar qué punto dentro de la señal, debe utilizar el ordenador para medir el
intervalo de latido a latido. Para contar siempre el mismo punto en el complejo de la
señal y evitar artefactos que aumentarían la variabilidad se precisan formulas para su
procesamiento.
Mientras que para Martín y Pagés (2005), el método externo o indirecto es un método
sencillo y no traumático, aunque no exacto porque mide la presión intraabdominal y no
solamente la uterina como el método interno. Sin embargo, los dispositivos Doppler,
acoplados con fórmulas de autocorrelación para el procesamiento de la señal, han
conseguido excelentes trazados externos de la FCF durante el trabajo de parto, siendo
muy utilizados en la práctica clínica.
La ventaja monitor externo, según Gabbe, Neibyl y Simpson (2007) es que puede
utilizarse con membranas intactas y no es invasivo. El objetivo de la monitorización es
obtener trazados de FCF y de las contracciones, de alta calidad, con el máximo
bienestar materno, evitando el riesgo de traumatismos e infecciones en la madre o en el
feto. En general, cuando la FCF es tranquilizadora y el progreso del parto es el
esperado, los dispositivos externos son adecuados. Ahora, cuando se requiere reforzar
las mediciones, por indicios de sufrimiento fetal o complicaciones en el parto, si es
importante utilizar los dispositivos internos.
2.3. Patrón de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF).
Según Valdés (2003), la FCF es controlada por el sistema nervioso autónomo
(simpático y parasimpático) del feto. Su normalidad depende de la indemnidad de estos
24 sistemas, los cuales son sensibles a cambios de la oxigenación fetal. El promedio de la
FCF en 10 minutos, excluyendo la variabilidad "marcada" y los cambios periódicos
(aceleraciones y desaceleraciones), es conocida como la FCF basal. Su rango normal,
en embarazo de término, es definido entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm),
aceptándose en el embarazo de post término como límite inferior de FCF basal, hasta
valores de 105 lpm.
En referencia a lo descrito, Martínez (2007) plantea que la monitorización fetal
antiparto es un método complementario de diagnóstico que ofrece información
relacionada con la oxigenación y detecta la FCF, es decir, los latidos por minutos, y las
fluctuaciones que se producen como consecuencia de alteraciones del flujo sanguíneo
u otros factores que la afecta.
A su vez, en el control rutinario del embarazo se realizan monitorizaciones durante
el último mes, con una periodicidad semanal hasta la semana 40 y cada tres días hasta
el parto, siendo muy variable esta frecuencia en función de los resultados obtenidos y
del estado de la madre. Por tanto, la conveniencia de realizar la prueba de la FCF la
determinará el profesional que atienda el embarazo. La duración de la prueba viene
determinada por el resultado que se va obteniendo y suele ser suficiente con un registro
de 30 minutos. Alteraciones en el curso normal del embarazo pueden requerir como
método complementario de diagnóstico, monitorizaciones adicionales.
Además, la gráfica resultante del monitoreo de la FCF, ofrece información que
contrastada con el resto de las pruebas, ayuda a confirmar las sospechas de bienestar
o anomalías en la gestación. Dicha gráfica, es diferente según el momento del
embarazo, el estado de la madre o la existencia de patologías fetales en el curso del
embarazo, por tanto debe ser valorada por un profesional calificado.
Por otra parte, un mismo embarazo mostrará gráficas diferentes en distintos
momentos pudiendo ser normales todas ellas. Las anomalías que se suelen detectar
están relacionadas con alteraciones en el flujo sanguíneo que se aporta al feto desde la
25 placenta, la existencia de contracciones uterinas, la relación entre ambos factores, la
pérdida de bienestar fetal o la existencia de algunas malformaciones.
Por otra parte, Schwarcz y cols (2008), plantean que para calificar la prueba se
consideran los ascensos de la Frecuencia Cardíaca Fetal asociados con los
movimientos fetales. Estos ascensos deben ser de 15 latidos y durar 15 segundos o
más; teniéndose así:
1. Prueba reactiva (buen estado fetal): dos o más ascensos de la Frecuencia
Cardíaca Fetal asociados a los movimientos fetales en un período máximo de 20
minutos.
2. Prueba no reactiva (compromiso fetal): uno o ningún ascenso de la Frecuencia
Cardíaca Fetal.
3. Prueba insatisfactoria: Cuando la nitidez del registro no permite calificar la prueba
(10% de los casos). Toda vez que se presenta esta eventualidad se extremarán
las medidas para mejorar el registro; de ser necesario, se prolongará el tiempo
del mismo.
4. Trazado sinusoidal: La Frecuencia Cardíaca Fetal describe un sinusoide, de
ocurrencia excepcional, solo tendría significado patológico si se presenta en
madres Rh negativas sensibilizadas.
El concepto de patrón "reactivo", viene definido por la presencia de al menos dos
aceleraciones de la FCF de 15 lpm y de 15 segundos de duración en relación a los
movimientos fetales, es considerado como un signo de bienestar fetal, haciéndose
extensivo este concepto a los fetos menores de 32 semanas quienes cumplan con
presentar al menos dos aceleraciones de 10 lpm durante 10 segundos. Así mismo, el
test “no reactivo” es aquel donde no se presentan aceleraciones de la FCF o son de
amplitud y duración inadecuadas; puede no haber movimientos fetales, o si los hay no
se asocian a elevaciones de la FCF.
Es importante tener en cuenta, en el análisis de los registros que la variabilidad de la
Frecuencia Cardíaca Fetal disminuye durante el reposo fisiológico del feto y se
confunde con los patrones patológicos. También las drogas depresoras del Sistema
26 Nervioso Central, administradas a la madre pueden producir disminución de la
variabilidad y reactividad fetales.
Existen muchos criterios de interpretación de un test como reactivo, todos ellos se
basan no obstante en la presencia de aceleraciones de la FCF en un período dado,
variando los distintos autores en el número de aceleraciones o el intervalo de
observaciones requerido. Algunos sugieren períodos de vigilancia de 10 minutos o
menos, pero estos test de muy corta duración comportan el inconveniente de un
porcentaje elevado de fasos positivos. Autores como Comino y López (2004), coinciden
en que deben presentarse como mínimo dos aceleraciones de la FCF, de 15 latidos
sobre la basal y de 15 segundos de duración en 20 minutos. Los ascensos deben
observarse en respuesta a los movimientos fetales como ya se ha planteado.
En la misma dirección, Cabero y cols. (2007), consideran que los parámetros de
medición experimentan cambios conforme progresa la edad gestacional, incluyendo la
frecuencia de los movimientos fetales, la actividad eléctrica del córtex cerebral fetal, la
FCF basal, el tipo y la frecuencia de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales, y
finalmente el control neurohumoral del corazón fetal.
Para estos autores, la FCF basal experimenta cambios en el transcurso de la edad
gestacional, disminuyendo de forma significativa desde una FCF basal de 145 en la
semana 23-27 de gestación, a una FCF basal de 137 en la semana 32. Este descenso
fisiológico es con toda probabilidad, ocasionado por un aumento del tono parasimpático.
No obstante, tal disminución es discreta y se mueve en rangos de una frecuencia
normal. La observación de una taquicardia o una bradicardia tienen en el feto
pretérmino el mismo valor que en el feto a término.
Además, conforme aumenta la edad gestacional, se observa también una mayor
correspondencia entre movimiento fetal y ascensos de la FCF. Las características de
las modificaciones fetales varían también de acuerdo a la edad gestacional. Con
respecto a lo anterior, la modificación más frecuente en la 20-22 semanas de gestación
son sus discursos en respuesta a los movimientos fetales. EL 97.2% de las
27 modificaciones en fetos menores de 22 semanas consiste en descensos abruptos de
escasa duración (de unos 10 seg) de la Frecuencia Cardíaca Fetal hasta los 90 lpm.
Las desaceleraciones dejan de ser el tipo predominante de modificación de la
Frecuencia Cardíaca Fetal alrededor de la semana 30, en el que la mayoría de las
modificaciones consiste en ascensos de la Frecuencia Cardíaca Fetal.
Según Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), la premisa básica más importante de la
monitorización de la frecuencia cardiaca del feto: es que cuando la FCF es normal, en
apariencia, se puede asegurar con bastante fiabilidad que el feto está bien oxigenado,
pero cuando la FCF no es completamente normal puede ser el resultado de una hipoxia
o de otras variables que también pueden afectar a la frecuencia cardíaca fetal.
Es importante entonces, entender los mecanismos fisiológicos que controlan la
frecuencia cardíaca fetal, no sólo en la hipoxia y por si se está desarrollando una
acidosis metabólica, sino porque el patrón de la FCF puede aclarar el mecanismo de la
reducción de la oxigenación fetal. De esta manera, conociendo la causa de la hipoxia, el
tratamiento, cuando sea posible, podrá ir dirigido más específicamente a la causa.
Finalmente, la comprensión del mecanismo y progresión del patrón de la FCF puede,
con frecuencia, proporcionar la oportunidad de predecir cómo evolucionará en el tiempo
la oxigenación fetal.
En correspondencia a lo anterior, Gabbe, Neibyl y Simpson (2007) explican que en el
pasado, cuando la FCF era anormal y el clínico decidía que era necesaria una
intervención debido a la posible hipoxia fetal, se utilizaba el término distrés fetal. Con
mayor frecuencia de la esperada, tales intervenciones resultaban en el nacimiento de
un feto bien oxigenado, no acidótico y vigoroso. Así, más recientemente, siguiendo las
recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la
terminología ha cambiado el término distrés fetal ha sido abandonado en favor del
término, estado fetal no tranquilizador.
En forma general, la frecuencia cardíaca fetal, tiene muchas características que
pueden utilizarse para su interpretación, incluyendo la frecuencia basal; la variabilidad
de la FCF latido a latido; las alteraciones transitorias por debajo de la frecuencia basal,
28 llamadas deceleraciones; y las alteraciones transitorias sobre la frecuencia basal,
llamadas aceleraciones. La frecuencia y variabilidad suelen denominarse como
características de la FCF basal, mientras que las deceleraciones y aceleraciones se
conocen como cambios periódicos, aspectos que serán descritos en detalle a
continuación.
2.4. Cambios de la Frecuencia Cardíaca Fetal Basal. De acuerdo con Martín y Valdés (2005), la frecuencia cardiaca basal es la registrada
antes del parto y la que se presenta entre contracciones. Esta disminuye en la medida
que el feto se acerca al término a razón de 1 lpm por semana a partir de la semana 16
de gestación, para situarse en el tercer trimestre entre 120 y 160 lpm.
En relación a sus valores, Gabbe, Niebyl y Simpson (2007) explican que la FCF
basal se sitúa, normalmente, entre 120 lpm y 160 lpm, siendo en la gestación muy
precoz (15 a 20 semanas) mucho mayor que en el feto a término. La disminución en la
frecuencia cardíaca representa una maduración del tono vagal del feto según progresa
la gestación. En la práctica clínica, se ha observado que al administrar atropina u otros
vagolíticos, la FCF retorna al valor basal más alto de 160 lpm.
Para estos autores, un patrón de FCF que sugería hipoxia fetal tradicionalmente se
llamaba sufrimiento pero, en la mayoría de los casos cuando se realizaba una cesárea
o fórceps por sufrimiento fetal, el feto nacía sin evidencia de hipoxia o acidosis
significativas. Esto ha conducido a la recomendación, de utilizar el término “estado fetal
no tranquilizador” como descripción más exacta de la indicación de tal intervención.
También es descriptiva del abordaje del manejo del feto con patrones preocupantes de
FCF; esto es, cuando el patrón es sugestivo de hipoxia y, por lo tanto, no tranquilizador,
se deben utilizar otros métodos de valoración cuando estén disponibles.
La intervención ideal en la hipoxia fetal es causa-específica, no invasiva y resuelve
permanentemente el problema. Aunque esto no siempre es posible, debe ser,
ciertamente, el objetivo. Obviamente, el primer paso para alcanzar esta meta es
29 reconocer la causa del trazado anormal de la FCF: el conocimiento completo de la
patofisiología de los cambios de la FCF, junto con una cuidadosa evaluación clínica de
la paciente y el conocimiento de las causas frecuentes de los cambios específicos de .a
FCF optimizarán las oportunidades para este objetivo. Además de los tipos de
intervención causa-específicos, prácticamente todos los casos de hipoxia se
beneficiarían, teóricamente, de intervenciones más genéricas que tengan el potencial
de maximizar el aporte de oxígeno y el intercambio placentario.
Con a las alteraciones en la FCF basal, Toresani (2008), considera que constituyen
una de las primeras manifestaciones clínicas del sufrimiento fetal. Si el grado de
severidad es importante puede generar secuelas invalidantes o muerte, ya sea
intraútero o en la etapa neonatal. Su diagnóstico clínico se traduce en modificaciones
de la frecuencia cardíaca fetal como la taquicardia (más de 160 latidos por minuto) y/o
ausencia de variabilidad y reactividad de dicha frecuencia. Las desaceleraciones tardías
(DIPS III) aparecen poscontracción y se deben a la acción directa de catabolitos ácidos
sobre el miocardio fetal.
A respecto, Ubeda (2001), considera que la incapacidad del feto para responder a
sus movimientos con una aceleración transitoria de la frecuencia cardíaca fetal,
constituye uno de los signos precoces de hipoxia. La línea de base puede
incrementarse inicialmente, pero cuando la hipoxia es severa el miocardio pierde
capacidad contráctil y se produce una bradicardia. La variabilidad a corto y a largo plazo
experimenta un incremento inicial ante la hipoxia leve. Sí esta es moderada o grave,
disminuye en primer lugar la variabilidad a corto plazo y posteriormente la variabilidad a
largo plazo.
Según Geijn (1997, citado por, Martín y col, 2005, p.432), entre los factores que
modifican la frecuencia cardíaca fetal basal se encuentran:
1. En caso de disminución de la FCF: Medicamentos, prematuridad, sueño fetal,
hipoxia crónica, daño cerebral, bradiarritmias, taquiarritmias, taquicardia con
desaceleración tardía y variable.
30
2. En caso de aumento de la FCF (patrón saltatorio): Medicamentos, aumento de la
actividad fetal, compresión del cordón, hipertonía uterina, embarazo
cronológicamente prolongado, aspiración de meconio, bradicardia basal posterior
o desaceleraciones variables.
En este orden de ideas, la taquicardia, bradicardia y variabilidad son alteraciones de
la frecuencia cardiaca basal monitorizadas durante el trabajo de parto para evaluar el
estado tranquilizador del feto, las cuales serán descritas detalladamente a continuación:
2.4.1. Taquicardia Tal como lo exponen Martín y Pagés (2005), la taquicardia fetal es moderada cuando
la línea basal se encuentra entre 161 y 180 lpm y es severa cuando es de 181 lpm o
más. Se ve con frecuencia en los casos de corioamnionitis, fiebre materna, movimientos
fetales, uso de agentes β-adrenérgicos, hipotiroidismo y ansiedad materna y no está
asociada a acidosis fetal mientras la variabilidad se encuentre normal.
De acuerdo con Gabbe, Niebyl y Simpson (2007) las frecuencias superiores a 160
lpm se conocen como taquicardia, que puede tener un gran significado clínico. Las dos
causas más comunes de taquicardia son la fiebre materna y los fármacos que, de forma
directa, la incrementan. La fiebre materna hace que aumente la temperatura fetal que
siempre es, aproximadamente 1 °C superior a la de la madre. Ante una fiebre materna,
todos los fetos mostrarán taquicardia. La FCF aumenta cerca de 10 lpm por cada 1 °C
de aumento en la temperatura materna. Dado que en los embarazos a término con
corioamnionitis sólo un 1 % a 2% de los fetos sufrirán sepsis, es improbable que la
taquicardia fetal indique una sepsis fetal, ya que probablemente esté causada por el
aumento de la tasa metabólica asociada con la elevación de la temperatura.
Dentro de los fármacos que elevan la frecuencia cardíaca fetal los autores antes
citados, incluyen dos categorías: Vagolíticos y Beta-simpaticomiméticos. Igualmente,
indican como causas menos comunes de taquicardia fetal, el hipertiroidismo, anemia,
fracaso cardíaco y taquiarritmias fetales. Si la hipoxia empeora y persiste, a menudo
31 aparece taquicardia; pero existen contracciones, la taquicardia no es la primera
respuesta fisiológica a la hipoxia y, en ausencia de deceleraciones en la paciente en
trabajo de parto, rara vez está originada por dicho evento.
Para Martín y col (2005), la taquicardia fetal es moderada cuando la línea basal se
encuentra entre 161 y 180 latidos por minuto y es severa cuando es de 181 o más. Se
ve con frecuencia en los casos de corioamnionitis, fiebre materna, movimientos fetales,
uso de agentes beta-adrenérgicos, hipotiroidismo y ansiedad materna, no estando
asociada a acidosis fetal mientras la variabilidad se encuentra normal.
En este mismo orden de ideas Gimeno y cols. (2009), consideran la taquicardia fetal
como una afección infrecuente (prevalencia aproximada de 1/10.000 embarazos), que
causa importante morbilidad y mortalidad fetal. El diagnóstico puede ser realizado
prenatalmente de forma casual, aunque la forma de presentación más frecuente es la
insuficiencia cardíaca y la hidropesía fetal. Con el fin de evitar sus complicaciones se
puede realizar el diagnóstico intrauterino mediante ecocardiografía fetal y administrar el
tratamiento adecuado vía transplacentaria.
2.4.2. Bradicardia. Para Gabbe, Niebyly Simpson (2007), una FCF inferior a 120 lpm es conocida como
bradicardia, Se debe distinguir entre una frecuencia basal inferior a 120 lpm y una
deceleración desde una frecuencia previamente normal. Una deceleración prolongada
no sólo es difícil de distinguir de un cambio en la línea basal, sino que también hay
desacuerdo sobre la terminología. Éste es un aspecto importante, dado que una
bradicardia basal suele ser inocua mientras que una deceleración prolongada menos de
120 lpm que dure más de 60 a 90 segundos, indica con frecuencia la presencia de una
hipoxia fetal.
Las bradicardias fetales auténticas son debidas a varias causas. En el rango de 90
lpm a 120 lpm, una bradicardia es comúnmente, una variante normal, y estos fetos
suelen ser bradicárdicos tras el nacimiento, pero por lo demás su oxigenación es
32 normal. La hipotermia materna puede causar bradicardia fetal, observada
frecuentemente en las pacientes tratadas con sulfato de magnesio (MgS04) cuando
presentan vasodilatación, o en las que se ha descrito hipoglicemia materna e
hipotermia.
Ampliando lo expuesto, Martín y Valdés (2007) la bradicardia ocurre cuando la FCF
basal permanece menor de 120 lpm durante 15 minutos o más. Sin embargo, una FCF
entre 100 y 119 lpm, en ausencia de otros cambios, no representa peligro y se puede
observar en fetos postmaduros en los que vienen en posición occipito-transversa y
occipito-posterior. Una bradicardia severa menor de 80 lpm durante más de tres
minutos es signo indiscutible de sufrimiento fetal y suele ir precedida por
desaceleraciones variables y pérdida de la variabilidad; aunque también se ha visto en
casos de bloqueos cardíacos congénitos por infecciones y otras cardiopatías,
enfermedad del colágeno e hipotermia materna.
Igualmente, los autores consideran que la bradicardia fetal prolongada se observa
en fetos con buena reserva metabólica, hacia el final de la primera fase y en la segunda
del trabajo de parto. Los episodios de bradicardia fetal prolongada suelen coincidir con
el tacto vaginal, la anestesia conductiva y paracervical, la hipotensión materna, el
prolapso del cordón, la ruptura uterina, el desprendimiento prematuro de placenta, la
hipoperfusión y la hipoxia materna. Si no se pueden corregir los factores etiológicos, se
debe atender el parto por vía vaginal de inmediato o preparar a la paciente para una
cesárea si no existe una tendencia a la resolución de la bradicardia en 10 minutos.
Al respecto, Cabaniss (1993, citado por Martín y col, 2005, p.500) considera que la
bradicardia fetal ocurre cuando la frecuencia cardíaca basal es menor a 120 latidos por
minuto durante 15 minutos o más. Una bradicardia severa menor de 80 latidos por
minuto durante más de tres minutos es signo indiscutible de sufrimiento fetal y suele ir
precedida por desaceleraciones variables y pérdida de la variabilidad.
Los episodios de bradicardia fetal prolongada suelen coincidir con el tacto vaginal, la
anestesia paraconductiva y paracervical, la hipotensión materna, el prolapso del cordón,
la ruptura uterina, desprendimiento prematuro de la placenta, hipoperfusión y la hipoxia
33 materna. Si no se pueden corregir los factores etiológicos, se debe atender el parto por
vía vaginal de inmediato o preparar a la paciente para una cesárea, si no existe una
tendencia a la resolución de la bradicardia en 10 minutos.
Finalmente, cuando una paciente es ingresada con una bradicardia basal, se debe
considerar que se esté registrando la frecuencia cardíaca materna en un caso de un
feto muerto (tanto con la monitorización interna como externa). La ecografía en tiempo
real puede utilizarse para comprobar que la bradicardia es de origen fetal.
2.4.3. Variabilidad. Las diferencias en frecuencia de latido a latido cardiaco se registran como
“variabilidad”, reflejadas visualmente como una línea que fluctúa por encima y por
debajo de la basal. Esta variabilidad de acuerdo con Gabbe, Niebyl y Simpson (2007)
es un reflejo de la neuromodulación de la FCF por un sistema nervioso central (SNC)
intacto y activo, así como también refleja la respuesta cardíaca normal.
Generalmente, según estos últimos autores, la variabilidad de la FCF se describe en
dos componentes: a corto plazo y a largo plazo. La variabilidad a corto plazo es la
irregularidad latido a latido, causada por la diferencia en frecuencia entre los sucesivos
latidos de la FCF. Su origen está en los efectos contrapuestos de acelerar y frenar de la
inervación simpática y parasimpática, pero el nervio vago tiene el papel dominante
sobre la variabilidad. Mientras que, relacionan la variabilidad a largo plazo, con el
aspecto ondulante del trazado de la FCF, que se suele ver formando de tres a cinco
ciclos por minuto. En diversos textos se ha realizado un considerable esfuerzo en
distinguir entre el significado de la variabilidad a corto y a largo plazo, pero en general
se observa que aumentan o disminuyen juntas.
Según Marín y Pagés (2005), la variabilidad a corto plazo se superpone a la de largo
plazo y su interpretación adecuada es difícil a simple vista. Por tanto, la variabilidad a
largo plazo es la que tiene aplicación clínica y es el reflejo de la acción conjunta del
simpático, que incrementa la frecuencia cardíaca, y del parasimpático, que la retorna a
34 su nivel basal. Se considera que la variabilidad es normal si la amplitud en torno a la
línea basal se encuentra entre 5 y 25 latidos, aunque otros autores aceptan como
normales límites de 5 a 15 latidos por minuto (lpm). La frecuencia de las variaciones a
largo plazo (oscilaciones) suele ser de 2 a 6 ciclos/min
Esta característica de la frecuencia basal fetal, puede ser uno de los parámetros
únicos más útiles para determinar la severidad de la hipoxia fetal si es interpretada
correctamente. La forma más simple de describir la causa de las alteraciones en la
variabilidad de la FCF, especialmente las reducciones, es decir que este parámetro
refleja la actividad del cerebro fetal. Cuando el feto está alerta y activo la variabilidad de
la FCF es normal o aumentada. Ahora, cuando está afectado, debido a cualquier causa,
la variabilidad está reducida. Dado que la hipoxia severa, especialmente cuando
alcanza el nivel de acidosis metabólica, siempre deprime el SNC, la variabilidad normal
indica con fiabilidad la ausencia de hipoxia y acidosis severas. En forma general el autor
señala las siguientes causas potenciales de la variabilidad de la FCF:
a) Depresión debida a hipoxia y acidosis.
b) Anomalías Fetales, especialmente del Sistema Nervioso Central.
c) Bloqueo Cardíaco Fetal.
d) Taquicardia
e) Prematuridad Externa
f) Lesiones Neurológicas Previas
g) Ciclos de Sueño Fetal
h) Fármacos como: Narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes, fenotiazinas, anestesia
general, entre otros.
Desafortunadamente, la aseveración inversa no es cierta, pues existen muchas
causas que pueden deprimir e SNC; de esta manera, la disminución de la variabilidad
es un hallazgo muy inespecífico, y debe ser interpretada en el contexto de otros
indicadores de hipoxia o de otras causas de disminución de la misma. En general, todo
factor que se asocie con una función cerebral disminuida o deprimida disminuirá la
35 variabilidad; incluyendo el sueño fetal, fármacos, especialmente los depresores del SNC
y lesiones previas que hayan dañado el cerebro fetal.
Un problema de la variabilidad reside en su falta de especificidad y en que su
interpretación es bastante subjetiva. La variabilidad suele describirse cuantitativamente
como normal, incrementada, reducida o ausente, describiéndose como sigue: Ausente:
amplitud indetectable, Mínima: amplitud > indetectable y < 5 lpm, Moderada: amplitud 6
lpm a 25 lpm y Marcada: >25 lpm.
Los expertos en la interpretación de los trazados a menudo están en desacuerdo en
la cuantificación de la variabilidad, incluso utilizando estas cuatro categorías. El intento
de categorizar aún más la variabilidad conlleva mayor potencial de desacuerdo y en
apariencia sugiere un escaso valor predictivo. En esta sentido, Martín y Pagés (2005) indican que la variabilidad se debe valorar
como un parámetro del ritmo cardíaco fetal e interpretarse en conjunto con la FCF basal
y la periódica. Los factores que deprimen la función cerebral o la contractilidad
miocárdica fetal suprimen la variabilidad de la FCF, por lo que una frecuencia basal
plana (variabilidad de 0 a 2 lpm) representa uno de los patrones más ominosos de
muerte fetal por hipoxia y acidosis prolongada.
Para los autores, la respuesta inicial a la hipoxia fetal es la de un incremento de la
variabilidad (patrón saltatorio), si esta persiste ocurre una pérdida de la misma y,
cuando se acompaña de patrones de desaceleraciones variables o tardías, existe un
alto riesgo de que se produzca hipoxia fetal, acidosis y puntuaciones bajas de Apgar a
los cinco minutos.
2.4.5. Cambios Periódicos de la Frecuencia Cardíaca Fetal. Los cambios periódicos de la FCF incluyen según Gabbe, Niebyly Simpson (2007)
las deceleraciones y aceleraciones, que son cambios transitorios de la frecuencia basal
relativamente cortos con retorno a la FCF basal. En el trabajo de parto suelen ser
36 consecuencia de las contracciones, pero también pueden aparecer con los movimientos
fetales.
Asimismo, para Martín y Pagés (2005) representan los cambios de la FCF con
relación a la línea basal que se suceden durante las contracciones y los movimientos
fetales, siendo los más importantes para el diagnóstico de sufrimiento fetal. Las
aceleraciones se refieren al incremento de la FCF que ocurre por arriba de la línea
basal y las desaceleraciones al descenso de la FCF por debajo de la línea basal. El
sistema más utilizado se basa en el tiempo en que ocurre la desaceleración en relación
con la contracción y puede ser precoz, tardía y variable.
Ampliando lo expuesto, para Martínez (2008), los cambios periódicos y no periódicos
de la frecuencia cardíaca fetal son modificaciones relativamente bruscas de la
frecuencia cardíaca de la línea de base. Es evidente, que las modificaciones consisten
en aumento o disminución de la frecuencia cardíaca fetal, constituyendo ascensos o
desaceleraciones, respectivamente. Estos cambios, se consideran periódicos cuando
ocurren con las contracciones uterinas y no periódicos cuando ocurre fuera del ritmo de
la contracción.
2.4.5.1. Desaceleraciones Existen cuatro tipos principales de deceleraciones: precoces, tardías, variables y
prolongadas. Se nombran según el momento de su aparición, relación con las
contracciones, duración y forma, siendo la distinción importante, pues puede describir la
causa de las deceleraciones.
2.4.5.2. Desaceleraciones Precoces. Las deceleraciones precoces o DIPS I, según lo planteado por Gabbe, Niebyl y
Simpson (2007) son poco profundas, simétricas y uniformes, con un inicio y retorno
graduales, adoptando una forma de U. Comienzan de forma precoz, con la contracción,
y tienen su punto más bajo coincidente con el pico de la contracción, retornando a la
37 basal en el momento descienden más de 30 lpm a 40 lpm por debajo de la frecuencia
basal.
Asimismo, los autores explican que se piensa estén causadas por compresión de la
cabeza fetal por el cuello uterino según sobrepasa la fontanela anterior del cráneo. Esto
produce una alteración del flujo sanguíneo cerebral, precipitando un reflejo vagal con la
consecuente disminución de la FCF. Una compresión más inespecífica de la cabeza
puede desembocar en deceleraciones que son indistinguibles de las deceleraciones
variables; debido a que tienen la misma causa estas últimas a menudo son deno-
minadas deceleraciones precoces, pero por definición no lo son.
Dado que es el cérvix el que ejerce la presión, estas deceleraciones se observan
con frecuencia entre los 4 cm y 6 cm de dilatación. Éstas no indican presencia de
hipoxia fetal, y sólo son significativas en el sentido de que pueden ser confundidas con
las deceleraciones tardías debido a su forma y profundidad similar. Son las más raras
de todas la deceleraciones, apareciendo en el 5% al 10% de los fetos en trabajo de
parto.
2.4.5.3. Desaceleraciones Tardías. En cuanto a las desaceleraciones tardías, Martín y Pagés (2005), las consideran
como es la disminución de la FCF que comienza generalmente en el pico de máxima
intensidad de la contracción y que retorna a valores normales luego de finalizada la
misma Suele ser de larga duración y con descensos de la frecuencia generalmente
marcados, aunque existen variaciones en cuanto a la intensidad de los cambios
dependientes del grado de hipoxia.
En estos casos, los autores explican que el sufrimiento fetal se produce porque las
contracciones uterinas hacen que disminuya el flujo sanguíneo a través del espacio
intervelloso con lo que se disminuye el transporte de oxígeno al feto. Si las
contracciones son frecuentes (polisistolia o hipertonía), la hipoxia es mayor y la FCF
38 puede que no retorne a valores normales antes del comienzo de la siguiente
contracción por lo que el feto se torna acidótico y debe extraerse de inmediato
De acuerdo con Gabbie, Niebyl y Simpson (2007), las desaceleraciones tardías
tienen una forma similar a las precoces. También tienen un inicio y retorno graduales,
forma de U, generalmente, no descienden por debajo de la línea basal más de 30 lpm a
40 lpm, aunque existen excepciones. No obstante, en contraste con las deceleraciones
precoces, están retrasadas en el tiempo respecto a las contracciones. Suelen comenzar
unos 30 segundos después del inicio de la contracción, o incluso tras el pico de ésta. Su
punto más bajo aparece después del pico de la contracción, pudiendo estar la
variabilidad de la FCF sin cambios, o incluso incrementada, durante las deceleraciones.
La fisiología de las deceleraciones tardías es bastante compleja, pero su
comprensión ayuda a la interpretación y manejo de estos importantes cambios de la
FCF. Con frecuencia están causadas por insuficiencia uteroplacentaria, lo que implica
que la perfusión a este nivel se ve temporalmente interrumpida durante el pico de las
contracciones. El feto normal que no se verá hipóxico con esta interrupción temporal,
pero puede llegar a serlo, si existe una insuficiente perfusión y/o intercambio de oxigene
en otros momentos.
Según Martínez (2008) la aparición de desaceleraciones tardías o DIPS II en
relación con las contracciones precede a la desaparición de las aceleraciones
transitorias. Pueden registrarse además patrones desacelerativos de tipo variable que
dependen únicamente de una respuesta vagal, o que produzcan ante una hipoxemia
mantenida por depresión directa de la contractilidad miocárdica a través de los
quimioreceptores.
Finalmente, Gabbie, Niebyl y Sompson (2007) plantean que en realidad cualquier
compromiso en la cesión, intercambio o captación de oxígeno por el feto puede resultar
en deceleraciones tardías si la agresión es suficiente. Las causas de las
desaceleraciones tardías son todos los factores que puedan alterar la cesión,
intercambio o captación de oxigeno en la interfaz feto-materna al interior de la placenta
39 2.4.5.4. Desaceleraciones Variables. El tipo más común de deceleraciones observado en las pacientes en trabajo de parto
según Gabbie, Niebyl y Simpson (2007) son las deceleraciones variables. Consideradas
en general, como sinónimo de compresión del cordón umbilical, y todo aquello que haga
interrumpir el flujo dentro del cordón resultará en una deceleración variable. La
deceleración variable es el parrón más difícil de describir verbalmente, pero el más fácil
de reconocer visualmente.
Para los autores antes mencionados, en primer lugar, la palabra variable es la mejor
para describir este tipo de deceleraciones, que son cambiantes de todas las formas:
tamaño, forma, profundidad, duración y momento de aparición en relación a la
contracción. Su inicio suele ser abrupto, y el retorno suele ser, igual en la mayor parte
de las situaciones. Su profundidad y duración son proporcionales a la severidad y
duración de la interrupción del flujo sanguíneo en el cordón. Las deceleraciones
variables suelen asociarse a aceleraciones que preceden, de forma inmediata, al inicio
de la deceleración y que rápidamente retornan al nivel de la línea basal. De forma
estandarizada, la duración de una deceleración variable debe limitarse a dos minutos,
cuando son de duración superior, deben denominarse desaceleraciones prolongadas.
Las deceleraciones variables están causadas inicialmente, por un reflejo en
respuesta a los cambios en presión, y no a la hipoxia. Así, las deceleraciones variables
incluso las profundas y prolongadas, pueden observarse en fetos sin cambios en la
saturación de oxígeno. Por tanto, se observan en la gran mayoría de los partos, y con
una gran frecuencia aparecen sin que exista hipoxemia fetal. Es obvio que es preciso
disponer criterios adicionales para distinguir las deceleraciones variables benignas no
asociadas con hipoxia de las asociadas con hipoxia. Autores como Kubli y cols. (1990),
clasificaron la gravedad de las desaceleraciones variables en tres categorías:
1. Leve: Cuando tiene una duración menor a 30 segundos independientemente de
su profundidad, o cuando ocurre una desaceleración inferior a 80Ipm,
independientemente de su duración.
40
2. Moderada: Deceleración de menor a 80 lpm
3. Severa: Deceleración de menor a 7o lpm, durante >60 segundos
Además estos autores explican que es común encontrar desaceleraciones variables
en la segunda fase del trabajo de parto. Pueden aparecer por primera vez en esta etapa
o representar un incremento en la gravedad, la duración o ambas de las
desaceleraciones notadas previamente. La causa más probable es el descenso del feto
que aumenta la compresión del cordón; no obstante, los cambios en las fuerzas
dirigidas contra el feto hacia el final del descenso, la disminución del volumen del líquido
amniótico, la disminución de la perfusión útero-placentaria y la compresión de la
cabeza, también son factores causales. Si las desaceleraciones variables persisten
durante la segunda etapa, el feto puede verse afectado y desarrollar acidosis.
Autores como Martínez (2008), explican que dentro de las irregularidades
dependientes o producidas por las contracciones uterinas (DIPS) causantes de
sufrimiento fetal se encuentran los DIPS III variables, con comportamientos en la
frecuencia variables en cuanto amplitud, duración frente a contracción de similar
intensidad y duración, no guardan proporcionalidad con la contracción que la origina.
Suele deberse a oclusiones funiculares, si la oclusión es breve (30 a 40 segundos), hay
estimulación refleja del vago. Si es mayor de 40 segundos, hay hipoxia e indica signo
de sufrimiento fetal.
Ampliando lo antes expuesto, para Martín y Pagés (2005), la causa más importante
de las desaceleraciones variables es, la compresión del cordón y, dependiendo de la
intensidad y de la frecuencia de los cambios. La compresión ocluye el flujo a través de
los vasos umbilicales y elimina la circulación en el lecho vascular placentario de baja
resistencia, que representa cerca del 40% del gasto cardíaco fetal.
Esto ocasiona una elevación súbita de la resistencia vascular fetal, con elevación de
la presión sanguínea que estimula los baro-receptores aórticos y carotídeos que hacen
que la frecuencia cardíaca disminuya, dando origen a la bradicardia fetal. Si la duración
y gravedad de las compresiones del cordón no se prolongan, el feto tolera este breve
41 episodio de asfixia en forma adecuada porque los intervalos de relajación uterina, con
restitución del flujo sanguíneo útero-placentario, permiten que los niveles de oxígeno
vuelvan a ser adecuados y se elimine el CO2.
Durante este período puede haber una taquicardia fetal reactiva hasta lograr la
homeostasis. Los episodios repetitivos de compresión del cordón dan origen a hipoxia
progresiva e hipercapnia, que ocasionan acidosis respiratoria grave y, de persistir la
compresión, acidosis metabólica. En los casos con alteraciones adicionales del
intercambio placentario, como ocurre en la restricción del crecimiento intrauterino, la
acidosis se desarrolla con más rapidez.
Por otra parte, los autores antes mencionados explican que la aparición de
desaceleraciones variables por compresión del cordón se ve con frecuencia en
pacientes con oligoamnios y pueden desaparecer cuando el líquido amniótico es
restaurado a través de la amnioinfusión, para mejorar el bienestar fetal en pacientes con
desaceleraciones variables por compresión del cordón con o sin oligoamnios, además
que disminuye las complicaciones respiratorias neonatales en aquellos casos con
líquido meconial espeso.
2.4.5.5. Deceleraciones Prolongadas. De acuerdo con Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), las deceleraciones prolongadas
son deceleraciones aisladas que duran de 90 a 120 segundos o más. Se definen como
aquellas que duran de 2 a 10 minutos, y que más allá de 10 minutos sean consideradas
como un cambio en la línea basal. Mientras que su propósito era dar lugar a
definiciones uniformes, se piensa que la patofisiología de la deceleración, o de la súbita
caída de la FCF, es el resultado de algunos estímulos aferentes adversos que, si son
mantenidos, darán lugar a una disminución prolongada de la FCF. No se trata
realmente de un cambio de la línea basal, pues la FCF volverá a su situación basal una
vez que el estímulo sea retirado.
42 Igualmente, para estos autores las deceleraciones prolongadas pueden estar
causadas por cualquiera de los mecanismos previamente descritos que, por lo general,
son de una naturaleza más profunda y mantenida. La compresión prolongada del
cordón, la insuficiencia placentaria profunda o, posiblemente, incluso la compresión
mantenida de la cabeza, pueden conducir a deceleraciones prolongadas.
Al respecto, Valdés (2003) explica que las desaceleraciones prolongadas están
correlacionadas la presencia de hipoxia y su severidad con las siguientes
características de las deceleraciones prolongadas: la duración y profundidad de la
deceleración, cómo retornan a la basal, cuanta variabilidad se pierde durante la
deceleración, si existe una taquicardia de rebote o pérdida de variabilidad tras la decele-
ración.
Para Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), los ejemplos de estímulos más profundos que
pueden resultar en este tipo de deceleración, incluyen el prolapso de cordón umbilical u
otras formas de compresión del cordón, hiperestimulación uterina prolongada, grados
severos de abruptio placentae, anestesia paracervical, convulsiones eclámpticas y
descenso rápido a través del canal del parto. Ocasionalmente, estímulos menos
severos como la exploración de la cabeza fetal, maniobras de Valsalva o aplicación de
un electrodo en el cuero cabelludo pueden causarlas de forma leve.
2.4.6. Aceleraciones. Las aceleraciones de acuerdo con Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), son cambios
periódicos de la FCF por encima de la basal. Suelen tener una corta duración, no mayor
de 30 a 90 segundos, pero en fetos inusualmente activos pueden durar hasta 30
minutos o más. Sin embargo, las aceleraciones de más de 10 minutos han de ser
nominadas como cambios en la línea basal.
Cuando las aceleraciones son sostenidas, se asocian con los movimientos activos
del feto, y cuando éste se queda quieto la FCF retorna a la basal. Es importante no
confundir esta aceleración con un cambio en la basal, pues las aceleraciones
43 sostenidas, consistentes con un feto bien oxigenado y vigoroso, pueden confundirse
visualmente con la taquicardia fetal, y el retorno a la FCF basal con las deceleraciones.
En cuanto a la presencia de aceleraciones Comino y López (2004) coinciden en
afirmar que tiene prácticamente, el mismo significado que la variabilidad normal de la
FCF, pero la ausencia de aceleraciones sólo significa que el niño no se está moviendo
dado que las aceleraciones se pueden cuantificar en latidos por minuto, por encima de
la basal y en cuanto a su duración, su presencia es menos subjetiva, que la
cuantificación de la variabilidad de la FCF.
2.5. Evolución de los Patrones de la Frecuencia Cardíaca Fetal. Para autores como Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), una de las fuentes de mayor
confusión con respecto a la interpretación y manejo del patrón de la FCF es que tiene
muy poca especificidad en términos de predecir la hipoxia fetal, acidosis, depresión
neonatal o necesidad de reanimación. Cuando los patrones son normales o
tranquilizadores casi siempre existe una oxigenación normal y nace un niño vigoroso,
con un valor normal de pH y de puntuación de Apgar. No obstante, cuando el patrón es
no tranquilizador, el niño está con más frecuencia normal que deprimido o acidótico.
En relación a la interpretación del patrón de FCF, los autores anteriores opinan que
los investigadores han tratado de correlacionar hallazgos específicos de la FCF, sin
tomar en consideración la evolución esperada de los trazados de la FCF. Por ejemplo,
si se intenta correlacionar la variabilidad con la acidosis o la depresión, la variabilidad
normal se correlacionará bien con un pH y Apgar normales. No obstante, en un feto con
deceleraciones tardías persistentes que pierde la variabilidad, la correlación con la
acidosis y depresión mejorará sustancialmente, debido a que hay evidencia de que la
hipoxia conduce a la acidosis.
Este es un concepto de suma importancia en la comprensión de la monitorización de
la FCF. Las deceleraciones son los indicadores de hipoxia. Si la hipoxia es la causa de
la reducida variabilidad, entonces las deceleraciones indicativas de hipoxia deben
44 preceder al desarrollo de taquicardia, pérdida de variabilidad y/o desaparición de las
aceleraciones. Además, la duración y apariencia de las deceleraciones deben ser de la
suficiente magnitud pata sugerir el desarrollo de una depresión del SNC.
Basado en el comportamiento de los patrones normales y anormales de la
frecuencia cardiaca fetal, Valdés (2003) clasifica dicho comportamiento en normal,
sospechoso y patológico, integrando los valores basales y las alteraciones presentes en
cada caso, información que se presenta detalladamente en la tabla 1.
Cuadro Nº 1
PATRONES DE INTERPRETACION DEL MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
Patrón normal Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB): 110-160 Variabilidad moderada: 5-25 lpm Aceleraciones presentes
Patrón sospechoso
FCFB: Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40 min Desaceleraciones variables simples* persistentes o complicadas** aisladas. Desaceleraciones tardías en <50% contracciones (30 min)
Patrón patológico FCFB: Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm Variabilidad indetectable (<5 lpm) por más de 40 min. Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria. Desaceleraciones tardías en >50% contracciones, especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min.
Fuente: Valdez (2003) * Desaceleraciones variables que presentan una amplitud menor de 60 lpm y/o una duración menor de 30 seg y/o retornan a la basal en menos de 30 segundos. ** Desaceleraciones variables que presentan una amplitud ³60 lpm desde la línea de base y/o que llegan a 70 lpm o menos y/o que tienen una duración ³30 seg o se recuperan en más de 30 segundos.
Para el autor, ante registros sospechosos o anormales es recomendable obtener
información adicional sobre los gases en sangre fetal por medio del muestreo del cuero
cabelludo o la utilización de oximetría de pulso, como una manera de afinar el
diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, lo que ciertamente presta ayuda para disminuir
la indicación de operación cesárea, índice que en algunos estudios está aumentado con
la sólo utilización del registro externo.
45 Como reflexión final Gabbe, Neibyl y Simpson (2007) consideran la monitorización
electrónica de la FCF como un método diagnostico, pronóstico y de seguimiento del
bienestar fetal, introducido con la esperanza de que reduciría o eliminaría las
devastadoras consecuencias de la asfixia. El entusiasmo por esta nueva tecnología,
estableció el papel de la monitorización continua durante el trabajo de parto y parto
antes de que los estudios mostraran su fiabilidad.
Por otra parte, los autores señalan que en los niños a término con asfixia también ha
mejorado la supervivencia, permitiendo sobrevivir a los niños con lesiones cerebrales.
Además, el monitoreo de la FCF tiene otros beneficios potenciales, que incluyen la
capacidad identificar el riesgo a la hipoxia; valorar con exactitud las contracciones
uterinas de forma que se puede detectar el progreso del trabajo de parto, así como
registrar los efectos de las contracciones sobre la oxigenación fetal. El monitor es, en
último término, como todos los otros monitores empleados en situaciones de vigilancia
intensiva, un dispositivo que permite al personal sanitario desarrollar otras tareas
simultáneamente.
Sin embargo, Valdés (2003) atribuye algunas desventajas al seguimiento electrónico
de la FCF, no obstante durante el período en que se ha hecho popular ha habido un
incremento en la tasa de cesáreas. Ciertamente, no todo este aumento ha sido causado
por el uso de este método, pues se han producido otros muchos cambios en la práctica
obstétrica; pero, en casi todos los ensayos aleatorios, se ha relacionado la
interpretación a priori de los cambios en la FCF con el aumento en la tasa de cesáreas
en relación a la auscultación intermitente sin que, paralelamente, mejore el pronóstico.
Tal como lo exponen Gabbe, Neibyl y Simpson (2007), existe un deseo de que
nazcan los niños antes de que una hipoxia significativa tenga el potencial de provocar
cualquier lesión sobre ellos, y los cambios no específicos de la FCF no hacen sino
alimentar esta preocupación, lo que se encuadra en el ambiente actual del excesivo
intervencionismo. En realidad, la acidosis metabólica sólo aparece en el 2% de todos
los partos e incluso permitiendo una considerable cantidad de intervenciones precoces,
las tasas de cesáreas no deberían sobrepasar el 4% al 5% por este motivo.
46 Desgraciadamente, son frecuentes tasas del 10% con motivo de trazados no
tranquilizadores. Así, son necesarias modalidades de evaluación de la hipoxia y
acidosis en el feto mejores y más específicas.
2.6. Sufrimiento Fetal Anteparto. Tomando en cuenta la opinión de Espinoza (2006), no existe un consenso respecto
a una definición precisa de sufrimiento fetal. Se acepta generalmente que es sinónimo
de hipoxia fetal, condición asociada a una gran variedad de complicaciones obstétricas
que afectan los procesos normales de intercambio entre madre y feto.
Así mismo, para Morales (2003), el sufrimiento fetal es un síndrome caracterizado
por la alteración del medio interno del feto donde existe una disminución del aporte de
oxigeno, asociado a una retención de anhídrido carbónico en el mismo. Si las
modificaciones son intensas o prolongadas puede producirse la muerte fetal intraútero o
puede obtenerse un recién nacido con depresión respiratoria. Además, puede
producirse por diversos mecanismos que alteran el intercambio de sangre entre la
madre y el feto, entre los cuales se destaca: Reducción del flujo sanguíneo a la
placenta, alteraciones de la membrana placentaria, disminución del flujo sanguíneo por
el cordón umbilical.
Plantea el autor últimamente mencionado que las manifestaciones clínicas más
importantes del sufrimiento fetal son las que pueden obtenerse de la auscultación o
monitoreo electrónico de los latidos cardíacos del feto (bradicardia, taquicardia,
irregularidades en la frecuencia y variabilidad de dichos latidos); el hallazgo de meconio
en el líquido amniótico, Apgar bajo al nacer (menos de 7 puntos.), y como prueba de
laboratorio: la valoración del pH sanguíneo y del cuero cabelludo.
Para Martín y Pagés (2005), el término sufrimiento fetal se usa con frecuencia y sin
restricciones en la práctica obstétrica. Se ha definido como un estado en el cual la
fisiología del feto de halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de
lesiones permanentes en un lapso relativamente breve. Aunque se diagnóstica
47 mediante la detección de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y del equilibrio
ácido base, existen una serie de datos clínicos que hacen sospechar su desarrollo.
Ciertos procesos patológicos como: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes,
restricción del crecimiento intrauterino, entre otros, tienden a cursar con insuficiencia
placentaria y otros como: presentaciones viciosas, estrechez pélvica, se pueden
acompañar de accidentes del cordón.
Además de lo anterior, para los autores se debe sospechar de la pérdida del
bienestar fetal durante el trabajo de parto, al encontrar las siguientes características en
los patrones de la FCF: Disminución marcada de la variabilidad latido a latido,
desviaciones de la FCF de la línea basal como desaceleraciones tardías y patrones
sinusoidales. Ahora por lo general, estos patrones anormales carecen de especificidad
diagnóstica porque la pérdida del bienestar fetal se confirma sólo en el 50% de los
casos.
El término sufrimiento fetal agudo (SFA) se usa con frecuencia y sin restricciones
en la práctica obstétrica, definiéndose según Valdés (2003) como "un estado en que la
fisiología fetal se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de lesiones
permanentes en un período de tiempo relativamente breve". El sufrimiento fetal agudo
debe diferenciarse de la respuesta de estrés reactiva frente a los fenómenos del parto,
en este último los mecanismos de respuesta fetal le permiten al producto adaptarse a
situaciones estresantes evitando con ello la aparición de lesiones permanentes. Por lo
tanto, la interpretación del monitoreo electrónico de la frecuencia fetal toma crucial
importancia ya que su adecuada lectura podrá diferenciar entre sufrimiento fetal agudo
y estrés fetal, diferencia que algunas veces sólo se logra en forma retrospectiva.
De igual manera, Espinoza (2006), considera los siguientes tipos de sufrimiento fetal:
uno crónico, que afecta al feto durante su gestación y el otro agudo, que aparece como
un accidente durante el período de dilatación o expulsivo. Ambos pueden ser
independientes o estar interrelacionados, siendo frecuente que este último se instale en
un feto crónicamente dañado durante el embarazo. En el fondo, ambos tipos
representan condición deficitaria del feto, durante su vida intrauterina, ya sea a lo largo
de su crecimiento y desarrollo o durante el trabajo de parto.
48 Entre las causas del sufrimiento fetal según el autor antes mencionado se puede
mencionar:
1. Relativas al feto: Prematurez, malformaciones congénitas.
2. A la madre: Toxemia, diabetes, infección, trabajo de parto anormal, hipotensión.
3. A la placenta: Placenta previa, desprendimiento normo placentario.
4. Al cordón umbilical: Prolapso del cordón.
Para González (2007), el sufrimiento fetal no es más que la asfixia fetal progresiva,
que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta
fisiológica, con perturbación metabólica compleja debida a la disminución del
intercambio de oxigeno feto-materno desencadenando un daño permanente del
Sistema Nervioso Central, falla de muchos órganos y muerte.
Las causas de déficit de oxígeno son secundarias principalmente a insuficiencia
útero-placentaria, compresión del cordón umbilical y complicaciones fetales (sepsis o
hemorragias), trayendo como consecuencia no solo la disminución del aporte de
oxigeno, sino también la disminución del aporte glucosa y una mayor retención del CO2.
En este sentido, Gabbe, Niebyl y Simpson (2007) establecen que los niveles de déficit
de oxígeno pueden definirse del modo siguiente:
1. Hipoxemia: definida por la disminución de la presión parcial de oxígeno (pO2).
2. Hipoxia: indica que un órgano no recibe la suficiente cantidad de oxígeno
necesaria para satisfacer sus necesidades metabólicas.
3. Anoxia: término reservado para la falta total de oxígeno.
4. Asfixia: secundaria a una hipoxia intensa y/o de larga duración, que ha
provocado una acidosis con trastorno funcional del órgano involucrado.
En relación a este último aspecto, la Academia Americana de Pediatría en conjunto
con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología establecieron que el diagnóstico
de asfixia perinatal requiere: marcada acidemia metabólica o mixta en arteria umbilical
49 (pH menor de 7,0), persistencia de puntaje de Apgar menor de 3 más allá de los 5
minutos, secuelas neurológicas neonatales (convulsiones, coma, hipotonía), y
disfunción multisistémica (cardiovascular, gastrointestinal, hematológico, renal,
respiratorio).
En relación a la puntuación Apgar, Gabbe, Niebyl y Simpson (2007) explican que fue
introducida originalmente, como herramienta para guiar la necesidad de reanimación
neonatal. Por consiguiente este método de valoración fetal pasó a ser utilizado
rutinariamente en todos los partos. A pesar de ello, se ha esperado que la puntuación
de Apgar prediga más de para lo que fue originalmente diseñada; así, tales expectativas
han incluido la evaluación del estado ácido-base al nacimiento (esto es, la presencia o
ausencia de asfixia perinatal) e, incluso, la predicción del pronóstico a largo plazo.
En situaciones en que el patrón de FCF ha sido no tranquilizador, habiéndose
utilizado otros medios de evaluación de la oxigenación fetal o del estado ácido-base, o
en casos en los que el feto está inesperadamente deprimido, es importante evaluar
específicamente los parámetros del Apgar tras el nacimiento, determinando también los
gases en sangre de cordón umbilical
De acuerdo con Valdés (2007), los fenómenos finales que ocurren durante la
asfixia y acidosis consisten en hipotensión e insuficiencia cardíaca (claudicación
miocárdica) que trae consigo un claro descenso del gasto cardíaco con la consecuente
disminución de la perfusión a órganos vitales. Es así que el flujo sanguíneo cerebral,
que inicialmente se mantiene e incluso mejora, pero finalmente se ve afectado y se
extingue. El daño celular ocurrido sobre el sistema nervioso central fetal, se lleva a cabo
mediante el llamado efecto del edema citotóxico con la consecuente muerte celular; por
el acumulo de anhídrido carbónico, lactato de la glucólisis anaerobia y por la
abundancia de los radicales libres daña la permeabilidad de la membrana celular.
Para el autor, el problema del sufrimiento fetal, requiere de la detección temprana de
los factores de riesgo ya mencionados; la adecuada atención del preparto y parto; de la
participación de recursos humanos altamente calificados; la disposición de los recursos
financieros necesarios para fortalecer y desarrollar los servicios sanitarios, pudiéndose
50 hacer frente, a esta situación que afecta la salud de uno de los grupos más lábiles de la
población
2.7. Morbilidad Materna. Según Tosta y col (2006), la Organización Mundial de la Salud (OMS), plantea que
aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de
complicaciones del embarazo o del parto, y estas pueden ser lo suficientemente graves
como para requerir atención obstétrica en alguna unidad de salud.
En este sentido, para Álvarez (2005) las pacientes embarazadas enfermas
representan un reto para cualquier equipo de salud debido a diferentes cambios
fisiológicos propios de este estado, ya que se trata de dos pacientes (madre y feto) con
fisiología distinta, a los cambios anatómicos en la madre y por último, a la presencia de
enfermedades exclusivas del embarazo.
De igual forma, el mismo autor opina que el control y el análisis de la morbilidad
resulta la forma más acertada y precisa para evaluar el nivel de salud de cualquier
grupo humano, adquiriendo gran importancia cuando se asocia al embarazo, pues ha
venido a sustituir a la mortalidad como indicador de la situación sanitaria de este sector
poblacional.
Para Nolazco y Rodríguez (2006), en la literatura médica se considera aún como
principales causas de muerte materna la hipertensión arterial inducida por el embarazo
(HTA), la hemorragia y la infección. No obstante, son los desordenes de estas
entidades los que hacen que una paciente obstétrica se interne en una unidad de
cuidados intensivos (UCI), entre estos desordenes se encuentran el síndrome de
dificultad respiratoria, el de respuesta inflamatoria sistémica y el shock.
Asimismo, las autores especifican que existen diferentes concepciones acerca de la
frecuencia estimada de enfermedades severas en la paciente obstétrica, pero todas
oscilan alrededor de 2.5 x 1 000 embarazadas, 3.47 por cada 100 pacientes que
51 ingresan el la Unidad de Cuidados Intensivos y un 3.1 por cada 1 000 nacidos vivos.
Por otra parte se plantea que la tasa de mortalidad de estas pacientes ha sido estimada
entre 18 y 20%, otros reportan hasta un 10.8%.
En este sentido, la hipertensión arterial, el asma bronquial, al igual que la diabetes,
son antecedentes patológicos personales que se comportan como riesgos maternos y
aparecen en las gestantes con gran frecuencia. La hipertensión durante la gestación,
por ejemplo; se asocia con un incremento del riesgo de algunas complicaciones
obstétricas y perinatales, como la pre-eclampsia grave. Se reconoce una extensa gama
de alteraciones patológicas coexistentes que abarcan todos los trimestres del
embarazo, como son: Infección urinaria, infecciones respiratorias, asma bronquial,
infecciones vaginales, estados hipertensivos gestacionales, hemorragias asociados con
afecciones placentarias, y la diabetes gestacional.
3. Sistema de Variable. 3.1. Definición Nominal: Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal. 3.2. Definición Conceptual. Según Martínez (2008) la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal es un
método complementario de diagnóstico que ofrece información relacionada con la
oxigenación; detecta la Frecuencia Cardíaca Fetal, es decir los latidos por minuto y las
fluctuaciones que se producen y permite la adopción de conductas inmediatas que
disminuyan las estadísticas de morbimortalidad perinatal.
3.3. Definición Operacional
La variable Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal se medirá a través de las
siguientes dimensiones: Alteraciones características de la frecuencia cardíaca basal,
cambios de la frecuencia cardiaca fetal, indicador de sufrimiento fetal y morbilidad
materna, incluyendo en cada caso los indicadores señalados a continuación en el
cuadro Nº 2.
52
CUADRO Nº.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE
Objetivo General: Analizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal en gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM).
Objetivo Específico
Variable
Dimensión
Indicadores
Identificar los cambios de la frecuencia cardíaca fetal en gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
Cambios de la Frecuencia
Cardíaca Fetal
• Taquicardia
• Bradicardia
Comparar los resultados del test de Apgar como indicador de sufrimiento fetal en los neonatos de gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
Indicador de
Sufrimiento Fetal
• Puntuación del
Test Apgar
Diferenciar los tipos de morbilidad materna en gestantes entre 37 a 41 semanas en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
Monitorización de la Frecuencia Cardíaca
Fetal
Morbilidad Materna
• Hipertensión Arterial
• Diabetes • Pre-eclampsia • Rompimiento
prematuro de membrana
Fuente: Atencio (2012)
53
Continuación Cuadro 1.
Comparar los patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo en gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
Se logrará a partir de los resultados obtenidos en la investigación
Relacionar el patrón de frecuencia cardíaca fetal reactivo y no reactivo con los resultados del test de Apgar en recién nacidos de gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
Monitorización de la Frecuencia Cardíaca
Fetal
Se logrará a partir de los resultados obtenidos en la investigación
Fuente: Atencio (2012)
54
Capítulo III
MARCO METODOLÓGICO
55
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
1. Tipo de investigación Esta investigación se corresponde a un estudio descriptivo, debido a que su
objetivo se centró en el análisis de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal en
gestantes entre 36 a 42 semanas con y sin morbilidad asociada,, con lo cual se busca
analizar la situación presente detallando sus características sin manipular la variable de
estudio.
Al respecto, Tamayo y Tamayo (2007, p.46) expone que la investigación descriptiva
comprende “la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual y la
composición o procesos de los fenómenos”. Además, señala que este tipo de
investigación, “trabaja sobre realidades de los hechos y su característica fundamental,
es la de presentar una interpretación correcta”, proporcionando de este modo,
información comparable con la de otras fuentes.
Por otro lado, Arias (2006, p.24), explica que la investigación descriptiva, consiste
en “la caracterización de un hecho, fenómeno, individuo o grupo, con el fin de
establecer su estructura o comportamiento”.
Del mismo modo, la investigación fue realizada bajo la realidad de los estudios de
campo, ya que la información o datos necesarios fueron obtenidos directamente del
centro hospitalario donde fueron atendidas las gestantes en trabajo de parto, es decir,
se recolectaron en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM).
En ese sentido, para Sabino (2007) el diseño de campo consiste en recolectar los
datos directamente de los sujetos investigados, sin manipular o controlar variable
alguna. En ese mismo orden de ideas, Chávez (2003) afirma que en los diseños de
56 campo los datos son de tipo primarios, es decir que recogen la realidad de los hechos,
siendo esenciales para el logro de los objetivos y la solución del problema de
investigación planteado.
2. Diseño de la Investigación. Una vez determinado el tipo de investigación se procede al diseño de ésta, En el
marco de la investigación planteada y en función al procedimiento a utilizar para el
desarrollo del estudio propuesto, esta investigación se adecua al propósito del diseño
no experimental. Así mismo, con relación a la dimensión temporal en la cual se
recolectarán los datos, se concibe como un diseño transeccional.
Este planteamiento es apoyado por la teoría de Hernández, Fernández, Baptista
(2006) quienes definen el diseño no experimental como un proceso donde se estudian
las características naturales de los hechos sin alterar la realidad. La presente
investigación es no experimental ya que los datos sobre la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal se tomarán tal como se presenten durante el trabajo de parto,
sin manipular intencionalmente ninguna condición previa a su medición.
Por otro lado, dentro de los diseños no experimentales, existe una clasificación de
investigación y en ese sentido ésta se sitúa en la tipología transversal o transeccional,
debido a que la recolección de los datos se realizará en un momento puntual, durante el
trabajo de parto de las gestantes estudiadas, con el propósito de obtener información
relevante para ese instante, tal como lo manifiestan Hernández, Fernández, Baptista
(2006).
3. Población y Muestra. El desarrollo de una investigación exige el establecimiento de los parámetros dentro
de los cuales operó el estudio, por consiguiente, es imprescindible determinar el
universo donde se lleva a cabo la misma y los sectores e individuos a los que se
dirigirán los esfuerzos de la investigación.
57
En la presente investigación el universo está representado por la totalidad de
gestantes que acuden al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
(SAHUM). A partir de este universo, se tomó como población a los gestantes entre 37 y
41 semanas de embarazo con o sin morbilidad asociada. En este sentido, Arias (2006)
indica que la población constituye un conjunto de elementos con características
comunes para los cuales serán extensivas las conclusiones de la investigación
Una vez determinada la población, se seleccionó una muestra de tipo no
probabilística intencional definida por Parra y Toro (2006) como aquella cuya elección
no depende de la probabilidad, sino a la facilidad de acceso de los sujetos para los
cuales el investigador estableció criterios de inclusión de los grupos seleccionados,
obteniéndose la inclusión de casos típicos y homogéneos. Basado en este
planteamiento, la muestra estuvo representada por tres mujeres durante cada guardia
de 24 horas y de 12 horas por tres meses lo cual significa un total de 90 gestantes
durante el periodo 15 de septiembre de 2011 a 31 de diciembre del 2011. Es este
sentido, los criterios de inclusión establecidos son:
1. Gestantes entre 37 y 41 semanas de embarazo.
2. Presentar o no algún factor de riesgo potencial o real.
3. Deseo voluntario de participar en la investigación.
4. Técnicas de Recolección de Datos.
En relación con la recolección de los datos, Hernández, Fernández y Baptista (2006,
p.276), expresan que son “el recurso que utiliza el investigador para registrar la
información sobre las variables a estudiar”. Para ello, en la presente investigación los
datos sobre la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina se
tomarán de la cinta de registro del equipo de medición utilizado en el centro de salud
(cardiotocógrafo electrónico).
58 Además, la investigadora utilizó una planilla de registro (Ver anexos) para tomar los
datos relacionados con el monitoreo de la FCF de las gestantes, así como la
información sobre la puntuación del Test de Apgar.
5. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos. Es esta investigación, los datos fueron organizados y recopilados para poder dar
respuesta a los objetivos propuestos. Por las características del estudio planteado, los
registros obtenidos fueron introducidos en una base de datos empleando el software
estadístico SPSS versión 17, por cuanto se convierte en una de las herramientas más
útiles para el procedimiento de los datos.
En razón a la naturaleza de la investigación, se realizó un tratamiento estadístico de
tipo descriptivo, con el cálculo de medidas de tendencia central: medias aritméticas y
desviación estándar para los valores de frecuencia cardíaca fetal basal. Además se
calculó la frecuencia absoluta y relativa para diferenciar los patrones de frecuencia
cardiaca fetal, alteraciones de la frecuencia cardiaca e indicadores de la morbilidad
materna y fetal.
Para el caso de la comparación de los resultados obtenidos en los test reactivos y no
reactivos de la frecuencia cardiaca fetal, se utilizó el método de Chi cuadrado para la
comparación de las frecuencias con un nivel de significancia de 0,05. Finalmente los
resultados fueron presentados en cuadros y gráficos de barras.
6. Procedimiento de la Investigación
1. Se seleccionaron las gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión
establecidos.
2. Se procedió a colocar el monitor o cardiotocógrafo electrónico desde el momento
en que se realiza la primera valoración de la gestante.
3. Se hizo seguimiento al registro continuo y simultáneo de la frecuencia cardiaca
fetal y actividad uterina.
59
4. Se realizó la valoración de forma continua en busca de signos carditocográficos
anormales.
5. Se registraron los valores del Test de Apgar de los neonatos.
60
Capítulo IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
61
CAPÍTULO IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
En este capítulo se presenta el análisis y discusión de los resultados que permitieron
analizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal en gestantes entre 37 a 41
semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio Autónomo Hospital Universitario
de Maracaibo (SAHUM). Los datos sobre la monitorización de la frecuencia cardiaca
fetal se tomaron de la cinta de registro del cardiotocógrafo electrónico utilizado en el
centro de salud en 90 gestantes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos
en la investigación.
1. Análisis de los Resultados. Variable Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal Dimensión: Cambios de la Frecuencia Cardíaca Fetal
Tabla Nº 1
Cambios de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Gestantes de 37 a 41 semanas con y sin morbilidad
Mínimo Máximo Promedio
Tiempo del estudio 20 min. 60 min. 60 min. Nº de Movimientos 1 40 14
FCF basal 115 178 135 Taquicardia Bradicardia Total Fa % Fa % Fa %
Cambios de la FCF
82 91 8 9 90 100 Reactivo No Reactivo Total
Fa % Fa % Fa %
Patrón de FCF 75 83 15 17 90 100
Fuente: Atencio (2012)
Los resultados de la tabla Nº1, demuestran que el tiempo de los estudios de
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) fue en promedio, de 60 minutos
ubicado entre un valor mínimo de 20 y un máximo de 60 minutos. Asimismo, el número
de movimientos fetales reflejó un promedio de 14 con un mínimo de 1 movimiento y un
máximo de 40 movimientos. Con respecto a la FCF basal, en promedio se obtuvo un
valor de 135 quedando ubicado entre un mínimo de 115 y un valor máximo de 178.
62
En lo que respecta a los cambios en la FCF, se presentó un 91% de taquicardias y
un 9% de bradicardias en las gestantes estudiadas. Mientras que al analizar los
patrones de FCF, se observó que un 75% fueron reactivos y un 15% no reactivos.
Gráfico 1 Cambios en la Frecuencia Cardíaca Fetal
Fuente: Atencio (2012)
En el grafico 1, se observa el predominio de las taquicardias (82%), como los
cambios en la FCF más frecuentes en los neonatos de las gestantes estudiadas, sobre
las bradicardias que solo se registraron en 8 casos, correspondiendo a un 9%.
Gráfico 2 Patrón de Frecuencia Cardíaca Fetal
Fuente: Atencio (2012)
En el grafico 2, se observa que se registró un mayor número de casos de neonatos
con patrones de FCF reactivos (75%) en comparación con los no reactivos, los cuales
se presentaron en un 15%.
82%
9%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Taquicardia Bradicardia
75%
15%
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Reactivo No Reactivo
63
Tabla Nº 2
Comparación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo con los cambios de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF)
Patrón de FCF (p=0,00)*
Reactivo (n=75)
No Reactivo (n=15)
Total
Cambios de la FCF
Fa % Fa % Fa % Taquicardia 75 91 7 9 82 100 Bradicardia 0 0 8 100 8 100 Fuente: Atencio (2012). *Diferencia significativa entre los grupos comparados por Chi cuadrado
En la tabla Nº 2 se observa que del total de neonatos que presentó taquicardia
durante el monitoreo de la FCF, un 91% presentó un patrón reactivo y en un 9% fue no
reactivo. Mientras que en el 100% de neonatos con bradicardias, el patrón de FCF
resultó no reactivo. Al contrastar estadísticamente los resultados de los cambios de la
FCF con el patrón reactivo y no reactivo, se encontró una diferencia significativa con un
valor de p=0,00 (<0,05) debido a la asociación de patrones no reactivos sobre todo con
las bradicardias. DIMENSIÓN: Indicador de Sufrimiento Fetal
Tabla Nº 3 Comparación del Test de Apgar como indicador
de sufrimiento fetal en neonatos de gestantes con y sin morbilidad
Test de Apgar (p=0,78 *NS) Normal (n=75)
Alterado (n=15)
Total
Gestantes de 37 a 41
semanas Fa % Fa % Fa %
Con morbilidad 35 100 0 0 35 100 Sin morbilidad 40 73 15 27 55 100
Fuente: Atencio (2012). *NS: Diferencia no significativa entre los grupos comparados por Chi cuadrado
En la tabla Nº 3, se observa que el 100% de las gestantes con morbilidad tuvieron
recién nacidos con un puntaje del test de Apgar dentro de lo normal (8 a 10 puntos).
Mientras que en el caso de las gestantes sin morbilidad, un 73% de los recién nacidos
presentó un test de Apgar dentro de los parámetros normales y en un 27% fue alterado
(<8 puntos). Al comparar estadísticamente los resultados del Apgar con la morbilidad
materna, se encontró una diferencia no significativa con un valor de p=0,78 (>0,05)
64 indicando que la morbilidad no se asocia de forma significativa con alteraciones en el
puntaje Apgar. DIMENSIÓN: Tipos de Morbilidad Materna
Tabla Nº 4 Tipos de Morbilidad en Gestantes con y sin morbilidad
Tipos de Morbilidad Fa %
Hipertensión arterial 15 42 Pre-eclampsia 10 29 Diabetes tipo II 5 14 Hipertiroidismo 3 9 Ruptura prematura membrana 2 6
Total 35 100 Fuente: Atencio (2012)
Con relacion al tipo de morbilidad materna, en la tabla Nº 4 se observa que la
hipertensión arterial fue la morbilidad más frecuente con un 42%, seguido de un 29% de
gestantes con pre-eclampsia y un 14% con diabetes tipo II. En último lugar se presentó
el hipertiroidismo con un 9% y la ruptura prematura de membrana (RPM) en un 6% de
las gestantes. En el grafico 3, se observa la relación proporcional de los tipos de
morbilidad antes descritos.
Grafico 3 Tipos de Morbilidad Materna
Fuente: Atencio (2012)
9%
42%
14%
6%
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45
Pre-eclampsia DiabetesHTA Hipertiroidismo RPM
29%
65
Tabla Nº 5 Patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo
en gestantes con y sin morbilidad
Patrón de FCF en neonatos (p=0,061 NS)* Reactivo
(n=75) No Reactivo
(n=15)
Total
Gestantes de 37 a 41
semanas Fa % Fa % Fa %
Con morbilidad 35 100 0 0 35 100 Sin morbilidad 40 73 15 27 55 100
Fuente: Atencio (2012). *NS Diferencia no significativa entre los grupos comparados por Chi cuadrado
Los resultados de la tabla Nº 5, demuestran que el 100% de las gestantes con
morbilidad presentaron neonatos con un patrón de FCF reactivo. Por otra parte, al
analizar a las gestantes sin morbilidad se observó que en un 73% se presentaron
neonatos con patrón de FCF reactivo y en un 27% fueron no reactivos. Al comparar
estadísticamente el patrón de FCF con la morbilidad materna, se encontró una
diferencia no significativa con un valor de p=0,061 (>0,05) indicando que los patrones
de FCF observados no dependen significativamente de la morbilidad materna.
Tabla Nº 6
Comparación de patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y no reactivo con los resultados del test de Apgar
Patrón de FCF en neonatos (p=0,00)*
Reactivo (n=75)
No Reactivo (n=15)
Total
Test de Apgar
Fa % Fa % Fa % Normal 75 100 0 0 75 100 Alterado 0 0 15 100 15 100 Fuente: Atencio (2012). *Diferencia significativa entre los grupos comparados por Chi cuadrado
En la tabla Nº 6, puede apreciarse que el 100% de de los neonatos con un puntaje
para el test de Apgar dentro de los valores normales (8 a 10 puntos) presentaron un
patrón de FCF reactivo. Por el contrario, el 100% de los neonatos con un puntaje para
el test Apgar alterado (menor de 8 puntos) se asoció con un patrón de FCF no reactivo.
Al contrastar estadísticamente el patrón de FCF con el test de Apgar, se encontró una
diferencia significativa con un valor de p=0,00 (<0,05) indicando que las variaciones en
el patrón de FCF inciden en el puntaje normal y alterado del test de Apgar.
66 2. Discusión de los Resultados.
En primer término, el presente estudio se dedicó a Identificar los cambios de la
frecuencia cardíaca fetal en las gestantes con y sin morbilidad, encontrándose que
dentro de estos cambios, predominó la taquicardia en los neonatos de las gestantes
monitorizadas en comparación con las bradicardias. Este resultado coincide con Gabbe,
Niebyl y Simpson (2007) al explicar que las frecuencias superiores a 160 lpm se
conocen como taquicardias, que pueden tener un gran significado clínico, pero también
se consideran como una respuesta fisiológica del feto a los movimientos y
contracciones uterinas.
En el caso del presente estudio, las taquicardias en los neonatos se relacionaron con
las aceleraciones de la FCF, sustentado en Valdez (2003) para quien si una serie de
aceleraciones suceden rápidamente pueden "fusionarse" en una taquicardia, siendo
esto una respuesta normal del feto ante la estimulación de las contracciones y sus
propios movimientos corporales. Siguiendo a este autor, las alteraciones de la FCF
identificadas como taquicardias en su mayoría fueron fisiológicas o moderadas, aspecto
que se demostró al observar que estos casos coincidieron con un patrón de FCF
reactivo. Ahora, a aquellas taquicardias producidas por aceleraciones prolongadas (7
casos), se les realizó seguimiento y coincidieron con patrones no reactivos.
Igualmente, basado en Valdés (2003), en forma general las aceleraciones son el
rasgo principal del llamado patrón reactivo, y constituyen el signo típico de salud fetal.
Por el contrario, la inexistencia de aceleraciones durante más de 40 a 45 minutos, en
ausencia de cualquier otra explicación (medicación materna, anomalía congénita fetal)
debe considerarse como altamente sospechosa de sufrimiento fetal agudo. Además, un
feto sano y vigoroso presenta siempre en circunstancias de oxemia normales, episodios
de taquicardias y aceleración relacionados con los movimientos corporales.
Basado en Martín y col (2005), se considera que la taquicardia fetal por lo general, es
una respuesta fisiológica del feto, evidente cuando la línea basal se encuentra entre 161
y 180 latidos por minuto (se hace severa cuando es de 181 o más). Se ve con
frecuencia en los casos de corioamnionitis, fiebre materna, movimientos fetales, uso de
67 agentes beta-adrenérgicos, hipotiroidismo y ansiedad materna, no estando asociada a
acidosis fetal mientras la variabilidad se encuentre normal.
Por otra parte, aun cuando los casos de bradicardia en los neonatos se presentaron
en menor proporción, son igualmente importantes ya que a diferencia de las
taquicardias, si se relacionan con sufrimiento fetal y con los patrones de FCF no
reactivos, tal como ocurrió en el presente estudio donde se observó que todos los casos
de bradicardia neonatal correspondieron a este tipo de patrón de la FCF.
Este hallazgo se corresponde con Cabaniss (1993, citado por Martín y col, 2005,
p.500), al indicar que la bradicardia fetal ocurre cuando la frecuencia cardíaca basal es
menor a 120 latidos por minuto durante 15 minutos o más. Una bradicardia severa
menor de 80 latidos por minuto durante más de tres minutos es signo indiscutible de
sufrimiento fetal y suele ir precedida por desaceleraciones variables, así como por
pérdida de la variabilidad. La hipotermia materna puede causar bradicardia fetal,
observada frecuentemente en las pacientes tratadas con sulfato de magnesio (MgS04).
Otro aspecto relevante en la presente investigación fue la clasificación de los
patrones de FCF en reactivos y no reactivos, encontrándose que la mayoría de los
neonatos evidenciaron un patrón reactivo durante el monitoreo de la FCF, lo cual de
acuerdo con Schwarcz y cols. (2008), es indicativo de buen estado fetal. Tomando
como referencia a estos autores, en la prueba reactiva los neonatos presentaron dos o
más ascensos de la Frecuencia Cardíaca Fetal asociados por lo menos a 2
movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos, la línea de FCF basal se
ubicó entre 120-160 lat/min y aceleraciones de la FCF por los movimientos (15 lat/min
por 15 seg. ó más) con ausencia de desaceleraciones.
Por otro lado, aun cuando los casos de pruebas no reactivas se presentaron en una
menor proporción, no deja de ser importante resaltar su presencia, debido a que una
prueba no reactiva se relaciona con alteraciones significativas y persistentes de la FCF,
tales como las taquicardias y bradicardias que se relacionaron con este tipo de patrón,
que puede ser indicativo de sufrimiento fetal en los neonatos.
68
Sustentado en Schwarcz y cols. (2008) una prueba no reactiva es indicativa de
compromiso fetal o un patrón no tranquilizador, donde por lo general, se observa
ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duración o
amplitud inadecuada, trazado de 40 minutos sin movimientos fetales, ausencia de
aceleraciones con los movimientos, variabilidad disminuida o ausente y la FCF basal
puede ser normal.
La reactividad pueden ser afectada por sueño fetal, hipoglicemia materna, ó drogas
sedantes. Su valor predictivo positivo es de 25-50 %, además es de baja especificidad,
por lo tanto debe realizarse un perfil biofísico para confirmar bienestar fetal. Ampliar la
duración de la prueba a 120 minutos disminuye hasta en un 50%, la incidencia de los
patrones no reactivos, y en estos casos aunque la observación del patrón reactivo es
tardía, su validez predictiva es la misma que si ocurriese tempranamente. Asimismo la
no reactividad puede dar paso a un patrón patológico, donde se presenta taquicardia o
bradicardia mantenida, disminución de la variabilidad, deceleraciones variables,
prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal.
Según Vispo y coI. (2002), un patrón no reactivo también puede presentarse en
patrones no tranquilizadores causados por incrementos de la FCF por encima de 180
lpm presente en taquicardias persistentes. En este sentido, los autores han reportado
patrones no reactivos con taquicardia fetal >160 lpm. Los hallazgos de la presente
investigación coinciden con este planteamiento, pues se evidenció que algunos
patrones no reactivos en los neonatos estudiados se correspondieron con alteraciones
de tipo taquicardia.
En otro orden de ideas, la investigación se planteó comparar los resultados del test
de Apgar como indicador de sufrimiento fetal en los neonatos de las gestantes con y sin
morbilidad asociada, observándose que no existió una diferencia estadísticamente
significativa al comparar estos aspectos.
El resultado antes descrito, indica que a pesar de que investigadores como Nolazco y
Rodríguez (2006) han asociado patologías como la hipertensión arterial, el asma
bronquial y la diabetes, con riesgos maternos que aparecen en las gestantes con gran
frecuencia y que afectan la salud del recién nacido, en la presente investigación, no se
69 relacionó de forma significativa la presencia de morbilidad con alteraciones en el test de
Apgar. De hecho, el total de los recién nacidos de madres con morbilidad obtuvo un
puntaje Apgar dentro de los valores normales, mientras que una cuarta parte de los
recién nacidos de madres sin morbilidad tuvieron un Apgar alterado.
Es importante hacer notar que la presencia de morbilidades controladas en las
gestantes como diabetes, asma, hipertensión y algunas infecciones, tienen menor
probabilidad de afectar la salud del recién nacido haciendo que el puntaje del tets Apgar
sea normal a pesar de la presencia de morbilidad materna. Igualmente, las alteraciones
del Apgar no solo dependen del comprometimiento de la salud materna, sino también
de condiciones propias del neonato, como por ejemplo malformaciones congénitas
En lo que respecta a diferenciar los tipos de morbilidad materna en las gestantes
estudiadas, se observó de forma predominante la hipertensión arterial seguida de la
pre-eclampsia. Este resultado coincide con la investigación realizada por Álvarez y
Mendoza (2011) en Venezuela, encontrando que las afecciones hipertensivas leves o
graves en el embarazo son de alta incidencia y prevalencia, siendo causa importante de
morbi-mortalidad materno fetal sobre todo en casos de embarazos no controlados que
pueden terminar en pre eclampsia y eclampsia como complicaciones de los cuadros de
hipertensión. En el referido estudio la hipertensión arterial grave inducida por el
embarazo se presentó con predominio franco en las pacientes primíparas en un 43 %,
con descenso al aumentar la paridad.
Con relación a la comparación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal reactivo y
no reactivo con la morbilidad en las gestantes, se evidencio que estos patrones no se
relacionaron de forma significativa con la presencia o no de morbilidad materna. Al
respecto, el total de los neonatos con un patrón de FCF no reactivo correspondieron a
gestantes sin morbilidad, mientras que se observaron patrones reactivos en gestantes
con y sin morbilidad.
El resultado antes indicado coincide con Marín y Pagés (2005), al aclarar que la
presencia de morbilidad materna no siempre es causa de alteraciones en los patrones
70 de la FCF, puesto que existen aspectos ligados al feto que inciden en esta variación,
tales como depresión debida a hipoxia y acidosis, anomalías fetales especialmente del
sistema nervioso central, bloqueo cardíaco fetal, alteraciones placentarias, prolapso del
cordón umbilical, lesiones neurológicas, taquicardias, ciclos de sueño fetal y fármacos
administrados a la madre como: Narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes, fenotiazinas,
anestesia general, entre otros.
Al relacionar el patrón de frecuencia cardíaca fetal reactivo y no reactivo con los
resultados del test de Apgar en los recién nacidos de las gestantes estudiadas se
encontraron diferencias significativas, indicando que los patrones de FCF no reactivos
se relacionan estadísticamente con puntajes del test de Apgar alterados (por debajo de
8 puntos) y los neonatos con patrones reactivos con test de Apgar normales (8 a 10
puntos), correspondiéndose con los hallazgos de Quiles (2007) en sus reportes de
medicina basada en evidencias, donde observó puntuaciones Apgar de 2/5/5 en recién
nacidos con pruebas no reactivas y de 8/10/10 para los que habían evidenciado
reactividad en la FCF.
De igual forma, coincide con los resultados de Thacker y cols (2005), en su
investigación titulada monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la
evaluación fetal durante el trabajo de parto, donde observó en los neonatos, un riesgo
relativo mediante el monitoreo electrónico fetal de rutina, pero no encontró diferencias
significativas en puntaje de Apgar al primer minuto, inferiores a 4 o 7; índice de ingreso
a UCI neonatales, muertes perinatales o parálisis cerebral.
71
CONCLUSIONES
Una vez finalizada la investigación y tomando en cuenta los resultados que
permitieron analizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) en
gestantes entre 37 a 41 semanas con y sin morbilidad asociada en el Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), se presentan las siguientes
conclusiones:
1. En relación al primer objetivo de la investigación se observaron dentro de las
alteraciones de la FCF una mayor frecuencia de las taquicardias sobre las bradicardias.
Asimismo, las taquicardias en su mayoría fueron fisiológicas correspondiendo a las
aceleraciones que normalmente se presentan en el neonato reflejadas en patrones de
FCF reactivos. Las bradicardias observadas a pesar de encontrase en menor
proporción, representaron un síntoma que mereció un minucioso seguimiento debido a
su relación con patrones de FCF no reactivos. Asimismo, cerca de una decima parte de
las taquicardias se asoció también con patrones no reactivos.
2. Con respecto al segundo objetivo de la investigación, se evidenció que al comparar
estadísticamente los resultados del test de Apgar como indicador de sufrimiento fetal
con la morbilidad de las gestantes, no existió una diferencia estadísticamente indicando
que la morbilidad materna a pesar de que es un factor de riesgo para la salud fetal, no
incidió en puntajes bajos del test de Apgar en los recién nacidos.
3. En lo correspondiente al tercer objetivo de la investigación, el tipo de morbilidad
materna de mayor frecuencia, fue la hipertensión seguido de la pre-eclampsia.
Asimismo, se presentaron casos menos frecuentes de diabetes tipo II, hipertiroidismo y
ruptura prematura de membrana.
4. Para el cuarto objetivo de la investigación resultó que no se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre los patrones reactivos y no reactivos en relación con
la morbilidad materna. Al respecto, el total de los neonatos con patrones no reactivos
correspondieron a gestantes sin morbilidad, mientras que se observaron patrones
reactivos en embarazadas con y sin morbilidad asociada. En este punto, se debe
considerar que las alteraciones de la FCF no solo dependen de alteraciones fisiológicas
72 maternas sino también de las propias del funcionalismo fetal. Además en caso de
morbilidad materna controlada, se incrementan las probabilidades de que el feto
mantenga una reactividad adecuada.
5. En cuanto al quinto objetivo de la investigación, se demostró una diferencia
estadísticamente significativa al comparar los resultados del test de Apgar con los
patrones reactivos y no reactivos de la FCF. En este sentido, los neonatos con patrones
reactivos coincidieron con puntajes normales para el test de Apgar. Mientras que por el
contrario, lo no reactivos presentaron puntajes bajos.
73
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta las conclusiones de la presente investigación, a continuación se
indican recomendaciones para optimizar la monitorización de la Frecuencia Cardíaca
Fetal en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM):
1. Se recomienda al personal médico que frente a un estado fetal no tranquilizador o
con patrones preocupantes de FCF (anormal o patológico); esto es, cuando el
patrón sea sugestivo de hipoxia, utilizar otros métodos de valoración para evitar
inducir un parto o preceder a una cesárea sin antes confirmar la necesidad de este
procedimiento mediante métodos más específicos.
2. Se recomienda al personal directivo del centro de salud capacitar al personal
médico en cuanto al análisis de las causa del trazado anormal de la FCF, así como
para el conocimiento completo de la patofisiología de los cambios de la FCF, que
junto con una cuidadosa evaluación clínica de la paciente y el conocimiento de las
causas frecuentes de los cambios específicos de la FC, optimizarán los
diagnósticos preventivos, confirmatorios de las alteraciones de la FCF y del manejo
adecuado de los casos sospechosos de sufrimiento fetal agudo.
3. Es importante para los médicos obstetras entender los mecanismos fisiológicos que
controlan la frecuencia cardíaca fetal, no sólo en la hipoxia y por si se está
desarrollando una acidosis metabólica, sino porque el patrón de la FCF puede
aclarar el mecanismo de la reducción de la oxigenación fetal. De esta manera,
conociendo la causa de la hipoxia, el tratamiento, cuando sea posible, podrá ir
dirigido más específicamente a la causa.
4. También se recomienda, unificar los criterios de los clínicos a la hora de definir los
trazados de FCF normales, sospechosos y anormales, ya que la interpretación de
éstos están sujetos a importantes variaciones entre los observadores. Con el ánimo
de lograr esta homogenización el grupo médico debe elaborar un documento con
los diferentes lineamientos de interpretación y conducta a seguir sobre todo para los
74
patrones más comunes de FCF, para así hacer más comparables las
interpretaciones por los profesionales de la obstetricia.
5. Frente a un patrón no reactivo, se recomienda al obstetra tener en cuenta la
utilización de fármacos y la edad gestacional. Habrá que prolongar el tiempo de
estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar procedimientos de estimulación fetal
(estimulación vibroacústica o movilización fetal). En caso de continuar el patrón no
reactivo será necesario proceder a nuevos estudios, estando indicado en este caso
el test estresante por contracciones.
6. En el caso de un patrón anormal, es importante proceder a otros estudios entre
ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil biofísico o prueba de estrés por
contracciones, aunque en el caso del patrón anormal puede optarse directamente
por finalizar la gestación en función de la edad gestacional y los criterios que
permitieron calificarlo como tal.
7. Se recomienda a los directivos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo proveer al servicio de ginecología y obstetricia los equipos necesarios
para realizar los estudios complementarios a las gestantes que así lo ameritan
contribuyendo así a la toma de las decisiones mas acertadas frente a las
alteraciones de la FCF dudosas, sospechosas y patológicas ofreciendo un servicio
de salud de calidad y en beneficio de la comunidad.
8. Igualmente se sugiere a las autoridades locales (directiva del SAHUM, alcaldías,
gobierno regional sistema regional de salud, entre otros), fortalecer los sistemas
locales de salud como los ambulatorios, para lograr la prestación de servicios de
atención prenatal eficientes, cuya evaluación permanente sirva como instrumento
diagnóstico de sus características, así como de sus necesidades de reorientación y
reorganización si tal fuese el caso.
9. A nivel comunitario, el personal del servicio de ginecología y obstetricia del Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo deberá asegurar el acceso a
75
información a través de campañas de promoción sobre la importancia de un
adecuado control prenatal para disminuir complicaciones materno-fetales.
76
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PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
MORBILIDAD EN LAS
GESTANTES
PATRON FCF
CAMBIOS DE LA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL SI NO
TIPO DE
MORBILIDAD MATERNA
TEST
APGAR REACTIVO NO
REACTIVO
