C19 Monitorización Fetal Intraparto

Monitorización Fetal Intraparto

Dra. Ali-shan Chong Moreno Ginecología y Obstetricia

Universidad de Santiago de Chile

Evaluación UFP

Métodos Anteparto

RBNE

DOPPLER

PBF

TTC

Métodos Intraparto

Monitorización fetal

Técnica

Transductor externo

Tocodinamómetro 20 min de registro

Posición DLI

Guía perinatal, CEDIP, Abril 2003

Monitorización Electrónica Fetal

• FCF en situaciones de hipoxia y acidosis fetal • Capacidad reguladora del SNA y/o depresión miocárdica • En todo TP el feto esta sometido a un estrés fisiológico.

Se debe diferenciar el “estrés” del “distres fetal” Objetivos:

Evitar morbimortalidad Perinatal. (Daño neurológico y la muerte fetal) Detectar bienestar o alteración fetal. Orientar el manejo obstétrico más adecuado

-Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006

Registra los LCF y su relación con las CU.

¿Requiere Monitoreo Continuo

Según antecedentes?

Sí Monitoreo Fetal

electrónico intraparto

No Auscultación intermitente

Alterada

Normal

Problemas Maternos Cesárea previa Preeclampsia Post término RPO prolongada Inducción Diabetes Mellitus Metrorragia Enfermedades médicas

ProblemasFetales RCIU Prematuro OHA Doppler alterado Gemelares Meconio

Factores Anteparto

¿Requiere monitoreo continuo

por factores intraparto?

Aceleración Ocitócica Analgesia epidural Sangrado vaginal Fiebre materna Aparición de meconio

Factores Intraparto

Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile Diciembre 2006

Recomendaciones de MFE

Embarazos de alto riesgo

Distocias del parto

Detección de meconio en TP

Imposibilidad de AI

(obesidad -gemelaridad)

Auscultación intermitente

alterada

- Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006

Monitorización fetal electrónica intraparto (MFEI)

Intermitente

• RAM o REM

• Posterior anestesia epidural

• Aplicar aceleraciones con oxitocina

Continuo

• Prueba trabajo de parto

• MFE sospechoso

• Embarazo de alto riesgo (RCIU, PP, Post-término)

• SHE

• Diabetes

• Corioamnionitis

• Lupus

• OHA

Ventajas

Sin contraindicaciones

Fácil aplicación

Se asocia a una aparente ↓ muerte fetal intrauterina y

resultados perinatales adversos

Disminución de la tasa de convulsiones neonatales

Desventajas

Incremento de partos operatorios y cesáreas

Distancia al la madre del profesional de salud encargado

del TP

Limita la deambulación

- Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006

¿Cómo nos enfrentamos ante un Registro de un Monitoreo Fetal

Electrónico Intraparto?

1) Identificación: Registrar el nombre y edad, hora y fecha. 2) Verificar la velocidad del trazado: 1 o 3 cm/min 3) El Análisis del MFEI requiere la evaluación de 4 variables. 4) Mediante el análisis de estos parámetros proceder a Catalogar el MFEI 1. Categoría I (Normal) 2. Categoría II (Sospechoso) 3. Categoría III(Patológico)

The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Análisis del MFEI

4 Variables

Una descripción completa de un trazado de MFE requiere una descripción cualitativa y cuantitativa de:

1. Contracciones uterinas. 2. Frecuencia cardíaca fetal. 3. Variabilidad de línea de base . 4. Presencia de aceleraciones. 5. Desaceleraciones periódicas o episódica.


1. Contracciones uterinas.

Nº CU en 10 minutos, un promedio de más de 30 minutos. Ej 4/ 10

• Normal : ≤ 5 CU en 10 min • Taquisistolia : > 5 CU en 10 min Promedio en una ventana de 10 min

• Taquisistolía siempre debe ser calificado como la presencia o ausencia asociada de desaceleraciones de FCF . • Se aplica al TP espontáneo como estimulado.

• Los términos de hiperestimulación y hipercontractilidad no están definidos y deben ser abandonados.

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

2. Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB)

• Promedio dela FCFB en una ventana de 10 min • Se redondean incrementos de ± 5 lpm • Se excluyen aceleraciones , desaceleraciones y períodos de variabilidad marcada • Evaluar 2 min como mínimo de un segmento en 10 min. • Cambio de línea de base : ≥ 10 min

FCFB normal: 110-160 Taquicardia : FCFB > 160 x más de 10 min Bradicardia : FCFB < 110 x más de 10 min


Etiología

Bradicardia

Acidosis metabólica fetal

Bloqueo cardiaco congénito

Hipotensión materna

Hipotermia materna

estados infecciosos

Compromiso fetal por DPPNI.

Compresión de cabeza fetal

Procidencia del cordón

Tacto vaginal

Taquicardia

Fiebre materna

Arritmias cardiacas

Fcos : Atropina, terbutalina

Generalmente no se asocia con compromiso fetal, excepto si se asocia a variabilidad disminuida o

desaceleraciones tardías

1 min

10 min

FCFB : 140 Normal

Juanita Perez Cachupilco: 27 años, 04/06/2010; 12:00hrs

3. Variabilidad de la línea de base

• Fluctuaciones irregulares de la FCFB en cuanto a amplitud y frecuencia en 2 ciclos/min

• Se determina en una ventana de 10 min. • Excluir aceleraciones y desaceleraciones (Nivel mayor - nivel

menor de fluctuación) • Importante Indicador de la función cardiovascular e indemnidad

del SNA fetal

• Mínima: < 5 lpm

• Moderada: 5-25 lpm

• Marcada: > 25 lpm

• Ausente : Amplitud de rango indetectable,

no se observa variación de la línea de base.


Es la "variable" más importante del monitoreo. Refleja la indemnidad del SNA fetal o

eventualmente su compromiso.

• Acidemia (Cetoacidosis diabetica materna) • Anencefalia • Fcos depresores del SNC (narcóticos, barbitúricos, anestésicos

generales, fenotiazidas) • Sulfato de mg, Meperidina • Sueño fetal • Bloqueo cardiaco completo

Variabilidad mínima

< 5 lpm

• Signo de bienestar fetal

Variabilidad moderada

5-10 lpm

• Significado aún no claro

Variabilidad marcada

> 25 lpm

Disminución de la variabilidad es el signo aislado más confiable de compromiso fetal

Etiologías

Variabiliadad mínima (< 5 lpm)

Variabiliadad Ausente

Variabiliadad Marcada ( > 25 lpm)

Variabiliadad Moderada ( 5- 25 lpm)

Patrón específico de la FCF → ondulatorio claramente visible, “suave”, en la FCF basal con una frecuencia del ciclo de 3-5 /min que persiste durante 20 minutos. Se asocia a fetos anémicos severos con insuficiencia

cardiaca y a hipoxia fetal grave Tiene importancia clínica en Fetos de madres Rh (-) Sensib.

Patrón sinusoidal de la FCF


4. Aceleraciones

Incremento brusco de la FCFB sobre la línea de base

Según EG

≥ 32 sem ≥ 15 lpm.

≥ 15 seg. < 2 min

< 32 sem ≥ 10 lpm.

≥ 10 seg.

Aceleración prolongada:

Entre 2-10 min

> 10 min, cambio línea de

base

Etiología : CU - MF – TV

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Antepartum Assessment / Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005).

Reflejan indemnidad de los mecanismos

neurohormonales de control cardiovascular

Casi siempre son un signo que confirma ausencia de

acidemia fetal

Ausencia de aceleraciones no siempre son un signo desfavorable salvo que

existan otras anormalidades.

Aceleraciones

5. Desaceleraciones

• Disminución de la FCFB ≤15 lpm , ≥ 15 seg

• Su presencia es siempre indicador de anormalidad,

excepto las desaceleraciones precoces.

a) Precoces b) Tardías c) Variables

Desaceleraciones

• Desaceleraciones Recurrentes : Ocurren con ≥ 50% de las CU en 20 minutos

• Deceleraciones Intermitentes : Ocurren con < 50% de las CU en 20 minutos

• La magnitud se cuantifica por la profundidad del punto más bajo

• La duración desde el inicio hasta el final de la desaceleración

Desaceleración prolongada

Entre 2 y 10 min

≥ 10 min, cambio de línea

de base

Desaceleraciones Precoces

• Usualmente simétrica

• Ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ≥ a 30 seg)

• Se inicia junto con el comienzo de la contracción uterina.

• El mayor descenso ocurre con el acme de la CU

• Se relacionan con: Dilatación cervical, CU, descenso de la presentación

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

Mecanismo: Compresión de polo cefálico → Estimulación duramadre → Reflejo vagal

Desaceleraciones Precoces

Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

• Usualmente simétrica • Se inicia después del acmé de la CU • Ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ≥ a 30 seg) • Tienen un desfase de tiempo. • Etiología: hipotensión materna, excesiva DU, disfunción placentaria, etc.


Desaceleraciones Tardías


Desaceleraciones Tardías

Mecanismo → Hipoperfusión Placentaria

• Son variables en su forma y relación con las contracciones

• Instalación abrupta < 30 seg.

• Se calcula desde el comienzo hasta el pto más bajo de la desaceleración.

• ≥15 lpm , duración entre 15 seg y 2 min

• Desaceleraciones significativas : ↓ < 70 latidos /min ≥ 60 seg.

Antepartum Assessment. Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 250

Desaceleraciones Variables

Mecanismo → Compresión del Cordón Umbilical

Desaceleraciones Variables


Interpretación del monitoreo fetal

• “Trazado normal” • Altamente predictivo de la condición ácido-

base normal del feto en el momento de la observación

• No requiere de una acción específica

Categoría 1

• Los trazados de FCF no son predictivos de la condición anormal ácido-base fetal

• No tenemos pruebas suficientes para clasificar estas en la Categoría I o Categoría III

• Requieren de evaluación y vigilancia permanente

Categoría 2

• “Anormal” • Los trazados son predictivos de la situación

anormal del estado ácido-base del feto • Requiere una pronta evaluación

Categoría 3

Se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 minutos. Mínimo 10 minutos de registro de buena calidad.


Interpretación del MFEI


El trazado debe incluir las de las siguientes características

• FCFB: 110-160 lpm

• Variabilidad de la línea de base : Moderada

• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes

• Desaceleraciones precoces: Presentes o ausentes

• Aceleraciones: Presentes o ausentes



Trazados que no clasifiquen en categoría I ni III FCFB • Bradicardia no se acompaña de ausencia de variabilidad • Taquicardia Variabilidad de la linea de base • Variabilidad mínima • Ausencia de variabilidad no acompañada de desaceleraciones

recurrentes • Variabilidad marcada

Aceleraciones • Ausencia o aceleraciones inducidas después de una estimulación

fetal Desaceleraciones periódicas o episódicas • Desaceleraciones variables recurrentes, acompañada de una

variabilidad moderada o mínima. • Desaceleración prolongada ≥ 2 min < 10 min. • Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada • Desaceleraciones variables con otras características como un

retorno lento a la línea de base, “overshoots” o “shoulders”



El trazado debe incluir

a) Ausencia de variabilidad y cualquiera de las

siguientes:

• Desaceleraciones tardías recurrentes.

• Desaceleraciones variables recurrentes

• Bradicardia

b) Patrón sinusoidal


FCFB: 140-150 lpm: Normal

Variabilidad: Moderada

Aceleraciones: Presentes

Desaceleraciones: Ausentes

Monitoreo fetal : Categoría I

Monitoreo fetal : Categoría II

Monitoreo fetal: Categoría III

¿Requiere

Monitoreo Continuo

Según antecedentes?

Si Monitoreo Fetal intraparto

No Auscultación intermitente

Alterada

Normal

¿Requiere monitoreo continuo por factores

intraparto?

Monitorización Interpretación Conducta

Medidas de manejo

Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003

• Evaluación de paciente : • TV

• Descartar y corregir hipotensión materna, hiperestimulación secundaria a Taquisistolías o compresión de cordón.

• DLI • Hidratación intensiva: sólo en caso de hipotensión

secundaria a anestesia o a hemorragia • Suspensión oxitócicos • Oxígeno por mascarilla. • Reevaluar en 1 hr. Si persiste redefinir vía de parto

Categoría II

Medidas de Manejo

Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003

• Evaluación de la paciente (Tacto vaginal)

• DLI

• Suspender oxitócico

• Hidratación intensiva sólo en caso de hipotensión secundaria a anestesia o a hemorragia

• Oxígeno por mascarilla

• Tocólisis de urgencia

Categoría III

Métodos de Resucitación Intrauterina ante un MFEI alterado

Beneficios •↑ Sat O2F en 5-10% (oximetria de pulso) • ↑ La Sat O2F a nivel cerebral •↑ Aceleraciones y variabilidad (RCIU-AEG) (RBNE) •↓ Desaceleraciones tardías y ↓ FCF en taquicardia

Desventajas ↑ Radicales libres tanto maternos como fetales

Se limita a períodos breves e indispensables del TP, hasta mejorar el MFEI Recomendación : 10 lt/min

Efectividad de la hiperoxigenación materna y tocolisis aguda en MFEI alterado. REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(4): 247 - 252

Tocólisis de Urgencia

2) Tocolisis de Urgencia • Durante las CU : < 7% SatO2F y se mantiene hasta 2 min post CU • Taquisistolías : <18% , secundarias a: a) Oxitocina (se revierte con suspensión) b) Misoprostol c) Espontaneas Iniciar tocolisis en todo MEFI alterado independiente si el monitoreo muestra o no

Taquisistolías • Nitroglicerina (50-100 ug en bolo) por su facil administración yu vida corta. • Aquí ocupamos Fenoterol

Finalidad es la relajación intrauterina

Recupera su estado de oxemia basal

Mejora las alteraciones de MFEI

• Sulfato de Mg: 25% 5ml • Oxitocina : 5UI 1 ml • Fenoterol: 0,5 mg / 10 ml • Labetalol: 100mg / 20 ml

Ampollas

Dosis Fenoterol para tocolisis de Urgencia

Dosis : Fenoterol 1 cc + 9 cc SF (en una jeringa de 10 cc). Pasar en 15 a 20 min. Generalmente, produce taquicardia materna (limite 120 lpm maternos)

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