Broj: ____________

Zadar, _______________

___________________________(ime i prezime podnositelja)

____________________________________ (adresa prebivališta)

____________________________________ (mjesto i poštanski broj)

MOLBA ZA ISKLJUČENJE SA VODOVODNE MREŽE

Molim da mi se isključi vodomjer u oknu na č.z. ___________ k.o. _______________ ,

broj priključka ___________ MM _______________ u mjestu ___________________,

ulica __________________________________________________ k.b. __________

1. Vlasnik nekretnine ________________________________________________

JMBG ______________________ tel.______________ mob. ______________

2. Opunomoćenik vlasnika ____________________________________________

mjesto _____________________ ulica ________________________ k.b. ____

JMBG ______________________ tel.______________ mob. ______________

Molbi za isključenje vodovodnog priključka prilažem potrebne dokumente:

• Preslik katastarskog plana u mjerilu 1:1000 (original) • Preslik osobne iskaznice

Potpis podnositelja zahtjeva: __________________________

Uplata na ime troškova isključenja:

_____________________________________________________________________