2017.

Grupa autora

Dijalizniarteriovenski pristupi

MOJA FISTULASpecijalnidodatak

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka

i socijalna pitanja

2 3

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

Prim. dr Milan MitrićSpecijalista vaskularne hirurgijeDirektor Opšte bolnice u Kikindi

Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje u aparatu za dijalizu - dijalizatoru i vraćanje u telo bolesnika. Postoje tri glavna tipa vaskularnih pristupa: primarna arteriovenska (AV) fistula, sintetički AV graft (AVG) i centralni venski kateter(CVK). Uobičajeni nazivi za AV pristup su fistula (AVF) ili šant.

Pouzdan i dugotrajan vaskularni pristup je apsolutno neop-hodan za efikasnu hemodijalizu. On je bio i ostaje izazov za hirurge i za druge članove tima koji brinu o pacijentima na programu hemodijalize. Bez dobrog vaskularnog pristupa nema ni dobre djalize.

Pristup bi trebalo da se napravi nekoliko meseci pre početka hemodijalize zbog vremena potrebnog za njegovo “sazrevanje”. Veoma je važno da se izbegne povređivanje krvnih sudova, odnosno površnih vena ruke, koji će biti upotrebljeni za kreiranje AV pristupa. Intravenske infuzije ili često vađenje krvi iz ruke koja će se koristiti za pravljenje vaskularnog pristupa mogu trajno da oštete površne vene i nekad onemoguće pravljenje pristupa na toj ruci. Pristup se obično pravi na nedominantanoj ruci, recimo desnoruka osoba će imati pristup na levoj ruci. Nakon formiranja vaskularnog pristupa vrlo je važno pratiti ga i brinuti o njemu.

Istorijat vaskularnih pristupaHemodijaliza je imala svoje

skromne početke još ranih dvadese-tih godinaprošlog veka, kada je pri-vremeni vaskularni pristup obezbe-đen postavljanjem arterijske i venske kanile. Prva takva dijaiza trajala je petnaest minuta. Vaskularne kanile su umetnute u podlakatnu (radijalnu) arteriju i venu u uslovima lokalne anestezije .

Georg Haas je ovu i naredne dija-lize uradio bolesnicima bez značajni-jeg terapeutskog efekta, pre svega zbog kratkog trajanja, malog dijali-zatnog volumena i niskog protoka. Ali, ovo je utrlo put daljem tehnološ-kom razvoju na ovom polju i dovelo do nastanka rotacionog veštačkog bubrega . Willem (Pim) Johan Kolff i Hendrik Berks su omogućili bolju funkcionalnost ovog aparata, upotrebom staklenih i metalnih kanila plasiranih u krvne sudove i produžili vreme filtracije krvi.

Ipak, hronična dijaliza nije bila moguća sve dok 1960. Quinton, Dillard i Scribner su došli do primene eksternog arteriovenskog šanta umetanjem teflonske kanile između radijalne arterije i cefalične vene na podlaktici ili zadnje tibijalne arterije i velike vene safene u blizini skočnog zgloba. Međutim, visoka cena, komplikacije kao što su tromboza, infekcija, dislokacija kanile sa

SPOSOBNOŠĆU HIRURGA DO KVALITETNE DIJALIZE

Dijalizni arteriovenski pristupi

Georg Haas

Rotacioni veštački bubreg

Dr Bekling Scribner

posledičnim ugrožavajućim arterijskim krvarenjem, nekroza kože nad kanilom, septikemija, plućne embolije, ugrožavale su i one-mogućavale primenu ovog tipa pristupa.

Brescia, Cimino, Appel i saradnici 1966. su zaslužni za uvođenje nativnog arteriovenskog pristupa na segment distalne podlaktice između radijalne arterije i cefalične vene koji i danas, nakon pola veka, nije izgubio na značaju i primenljivosti.

Brescia, Cimino, Appel - AV pristupTaj pristup, odnosno fistula nosi ime po autorima AV fistula

sec Brescia – Cimino - Appel, odnosi se na povezivanje radijalne arterije i cefalične vene neposredno iznad ručnog zgloba. Protok kroz pristup bio je zadovoljavajući, 250-300 ml/min, pa se činilo da su sve prepreke savladane. Autori primećuju“…kako je vreme prolazilo, primetili smo da vena postaje sve prominentnija i debljeg zida, što olakšava venepunkciju, ova “arterijalizacija” je posledica izloženosti venskog zida arterijskom pritisku i protoku…”

UVODNA REČ

Dragi prijatelji,

Nadam se da je svima nama kao i svim zdravstvenim rad-nicima koji učestvuju u pripremi i našem lečenju, jasno da bez kvalitetnog i blagovremeno kreiranog trajnog vaskularnog pristupa, nema ni govora o kvalitetnoj dijalizi i kvalitetnom životu na dijalizi.

U proteklim godinama u više navrata smo putem našeg časopisa informisali i ukazivali na mnoge propuste i principe kvalitetnog lečenja, a ovom prilikom ponovo objavljujemo jedan sažetak nekoliko autorskih radova, koje u pravom smislu reči treba koristiti kao vodič i podlogu za stalna i neprekidna pokretanja osnovnog pitanja ‘’ Zašto se priprema bolesnika za započinjanje lečenja dijalizom ne radi na vreme i u opti-malnim rokovima’’.

Ovom prilikom ponovo ćemo citirati delove nefrološkog protokola nad kojim treba da se zamisle naši internisti, nefro-lozi i vaskularni hirurzi.

Bolesnika koji će se lečiti hemodijalizama treba hospitalizovati u cilju obezbeđivanja trajnog vaskularnog pristupa za hemodijalizu (arterio-venske fistule, implantacija vaskularnog grafta ili trajnog centralnog venskog katetera za hemodijalizu). Ukoliko je kreirana AVF maturacija traje od 4-6 nedelja u zavisnosti od procenjenog kvaliteta krvnih sudova, starosti i komorbiditea i ovaj period bolesnik provodi intrahospitalno ili u kućnim uslovima. Termin mogućeg početka korišćenja AVF je po indikaciji vaskularnog hirurga. Savetuju se elevacija i vežbe ekstremiteta gde je kreirana AVF. Ukoliko je implantiran vaskularni graft, period maturacije određuje vaskularni hirurg. U oba slučaja, antibiotska, antiagregaciona i antikoagulantna terapija se sprovodi po indikaciji vaskularnog hirurga Trajni centralni venski kateter plasira se hiruškom metodom i može se koristiti za hemodijalizu neposredno nakon plasiranjai i uz prethodni dokaz o korektnoj poziciji katetera radiografijom srca i pluća

Takođe Vas podsećamo na osnovne postulate na kojima se zasniva kvalitetna dijaliza, a to su:• Podrška porodice;• Psihička podrška;• Solidarnost u načinu života i prihvatanje društvenog okruženja;• Posvećenost, stručnost i humanost zdravstvenih radnika;• Učešće i saradnja pacijenata i zdravstvenog osoblja;• Obezbeđivanje socijalne egzistencije (tuđa nega i pomoć);

SVIMA ŽELIMO DUG I SREĆAN ŽIVOTVaš predsednik Saveza bubrežnih invalida Vojvodine

Zoran Mišković

Priprema za dijalizu se obavezno sprovodi u sa-radnji sa nefrologom i tre-ba da bude proaktivna kako bi se umanjio uticaj kliničkih faktora rizika koji negativno utiču na ishod lečenja metodama za za-menu bubrežne funkcije. Preporuka se odnosi na bolesnike starije od 18 go-dina, sa jačinom glomerul-ske filtracije (JGF) ≤30 ml/min i kod kojih se očekuje započinjanje lečenja ovim metodama za 6-18 meseci.

4 5

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

Mada suočeni sa relativno visokim procentom tromboza, one koje su maturirale (sazrele) imale su dug vek. U početku su fistule korišćene odmah po kreiranju, da bi krvarenja, hematomi, trom-boze pristupa zbog kompresije, primorale lekare da korišćenje pristupa odlože do završetka njegovog sazrevanja (maturacije) 4-8 nedelja.

Budući razvoj AV pristupa se zasnivao na uvođenju i primeni bioloških, sintetskih graftova (veštačkih krvnih sudova) na mnogim pozicijama na telu i primeni dvolumenskih centralnih venskih katetera.

Eksponencijalni rast broja bolesnika koji zahtevaju dijalizni tretman, produžavanje njihovog životnog veka dovelo je do neminovnosti da se razvije mnoštvo modaliteta AV pristupa. Višegodišnja upotreba AV pristupa dovodi svakodnevno i do pojave komplikacija koje su posledica duge upotrebe i eksploa-tacije. Sve to postaje novo i neistraženo polje koje traži inovativ-

na rešenja. Istovremeno se nametnula potreba za edukacijom i osposobljavanjem hirurga za ovu specifičnu vrstu hirurgije. U našoj zemlji, ali i u zemljama u okruženju, postoji nedostatak ove vrste kadra, odnosno hirurga. Uglavnom se hirurgijom AV pri-stupa u našoj zemlji bave vaskularni hirurzi, kojih ima relativno malo. Hirurgija AV pristupa je izazovna, ali i frustrirajuća vrsta hirurgije. Hirurg neretko od početka zna da je sudbina pristupa neizvesna i da će morati da nađe alternativna rešenja. Zbog svega toga, hirurzi često osećaju preteranu odgovornost za neuspeh AV pristupa. Hirurga koji uplovi u nemirne vode vaskularnih pristupa mora da krasi istrajnost, a uz to mora da ima i oštro oko(5).

Nakon što je bolesnik procenjen kao kandidat za hroničnu hemodijalizu, između ostalog i sa klirensom kreatinina manjim od 25ml/min, neophodno je da se javi vaskularnom hirurgu radi kreiranja AV pristupa. Nakon preoperativne procene, AV pristup bi trebalo kreirati što pre zbog vremena potrebnog za njegovo sazrevanje. Idealno bi bilo da to vreme bude što duže, i do 6 meseci pre planirane dijalize. To se odnosi na nativne pristupe, odnosno one sa sopstvenom venom. Ranim kreira-njem pristupa se može nazvati ono unutar perioda od četiri meseca od početka hemodijalize, odnosno njegovog korišće-nja. Kasnim kreiranjem pristupa može se nazvati period kraći od mesec dana, od kreiranja pristupa do početka hemodijali-ze. Cilj bi trebalo da bude smanjenje upotrebe centralnih venskih katetera za hemodijalizu, zbog komplikacija i trajnih oštećenja venskog sistema koje su posledica njihovog postav-ljanja i korišćenja. Uprkos preporukama, ogroman broj bole-snika započinje dijalizu putem katetera. I u razvijenim zdrav-stvenim sistemima neuporedivo veći broj bolesnika počinje dijalizu centralnim venskim kateterom (CVK), po nekim stu-dijama 75% do 90%. Nameće se neophodnost rane edukacije i pripreme predijaliznih bolesnika, a sve u cilju smanjene upo-trebe CVK.

CVK za privremenu upotrebu, optimalno do 3 nedelje, se plasiraju ambulantno, bez neophodnosti radiografskog navo-đenja. Radi se o dvolumenskim katerima, koji nemaju kaf i ne zahtevaju tunelizaciju prilikom plasiranja. Ukoliko je procenjeni period potrebe za djalizom kroz CVK duži od tri nedelje, ovaj kateter bi trebalo zameniti CVK za dugotrajnu upotrebu. Mesta plasmana su unutrašnja jugularna vena na vratu (VJI), potključ-na i bedrena (femoralna) vena. Kod transjugularno plasiranog katetera, zbog boljeg protoka, vrh katetera trebalo bi da bude u gornjoj šupljoj veni, neposredno iznad atrijalnokavalnog spoja. Potključnu venu bi trebalo izbegavati zbog posledičnih suženja vene, koje može da onemogući funkcionisanje AV pristupa na ruci iste strane. Zbog veće sklonosti ka trombozi, bedrenu (fe-moralnu) venu bi trebalo držati kao rezervnu opciju. Stavljanje katetera pod kontrolom ultrazvuka je smanjilo broj pokušajnih punkcija u cilju pronalaženja vene i značajno povećalo procen-tat uspešnih kanulacija vene, te bi ga trebalo više primenjivati. Ukoliko postoji potreba za višenedeljnim ili više višemesečnim korišćenjem CVK, neophodno je upotrebljavati dvolumenske, tunelizirane katetere sa kafom. Optimalno mesto stavljanja je desna jugularna vena sa distalnim vrhom katetera u desnoj srčanoj pretkomori .

AV pristup po Sribner-u

Najčešći razlozi za postavljanje CVK su potreba za hitnom i neposrednom dijalizom, bez mogućnosti da se sačeka matura-cija AV pristupa. Prednosti CVK su mogućnost neposrednog korišćenja, paleta mesta pogodnih za njihov plasman koji ne dovode do hemodinamske kompromitacije, ne postoji potreba

Ukoliko postoji bilko kakva sumnja na funkcionalnost arterija ruke, trebalo bi uraditi ultrazvučnu dupleksonografsku procenu protočnosti i prečnika arterija ruke na svim nivou (podlakatni I nadlakatni). Arterija uža od 2 mm ne bi trebalo da se koristi za kreiranje AVF zbog loše prognoze pristupa. Ne bi smelo da bude ni veće razlike u visini arterijskog pritiska na rukama. Trebalo bi da arterijski palmarni luk na šaci bude protočan.

Ukoliko površne vene odlaktice i nadlaktice nisu jasno vidljive ili nemaju kontinuitet, neophodno je proceniti njihovo stanje ultrazvučnim dupleksonografskim pregledom. Procenjuje se njhova protočnost, distenzibilnost - sa i bez poveske, prečnik - koji ne sme biti manji od 2 mm i kontinuitet.

Dvolumenski centralni venski kateteri

Dupleskonografska procena radijalne arterije

Dupleskonografska procena radijalne arterije

za ponovljenim punkcijama kao kod nativnih AVF. Ali, infekcija, malfunkcija (loš protok), tromboze katetera i velikih venskih sudova su razlozi koji skraćuju i onemogućavaju dugu upotrebu CVK.

Preoperativna procena arterijskog i venskog sistema je osnovni preduslov za uspešnost kreiranja AV pristupa, odnosno fistule (AVF).

Koja je ruka dominantna, da li su bolesniku stavljane intraven-ske kanile, pacemaker-i, da li je imao značajnije otoke ruke, pret-hodne povrede ili operacije na ruci na kojoj se planira pravljenje AVF, sve su to podaci koji će pomoći u donošenju odluke o mestu i vrsti planirane AVF. Naravno, da je važno da li postoje prateće bolesti i stanja koja mogu da utiču na budućnost pristupa. Ne-ophodna je procena kvaliteta pulseva radijalne, ulnarne i kubi-talne, odnosno brahijalne arterije. Površni venski sistem ruke se procenjuje sa i bez stavljene poveske na visoki podlakatni ili nadlaktni deo ruke. Procenjuje se distenzibilnost vene, njihov kontinuitet, postojanje kolaterala i otok što su znaci suženja centralnih, velikih venskih sudova.

Izbor AV pristupaCilj je da se obezbedi dugotrajna protočnost AV pristupa uz

što manje komplikacija. Trebalo bi ga kreirati na što distalnijem (udaljenijem) delu ruke, da bi se sačuvala potencijalna, rezervna mesta za buduće pristupe. Nativni ili autogenic AV pristup koji podrazumeva korišćenje sopstvene vene mora da ima prednost u odnosu na izbor veštačkog grafta. Navedeni autogeni AV pri-stupi su po redosledu izbora: arteriovenska anastomoza, venska tranpozicija i venska translokacija. Po pravilu, ukoliko je to moguće, uvek bi trebalo pristup kreirati na rukama i to prvo na nedominantnoj ruci.

Mass

Vein

Artery

6 7

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

Podlakatni AV pristupiZa autogene AV pristupe, cefalična vena u odnosnu na bazi-

ličnu ima povoljniju lokaciju, na spoljašnjem delu podlaktice i prilikom pripreme za AVF, zahteva minimalno preparisanje. Arterijski segmenti za AVF uključuju - dorzalnu granu radijalne arterije, glavno stablo arterije radialis (AR), ulnarnu (AU) i brahijalnu(ABr) arteriju. Ulnarna arterija nije prvi izbor za pristup sa cefaličnom venom zbog njene anatomske udaljenosti od ce-falične vene.

Distalna radiocefalična fistulaPristup treba praviti na najudaljenijem mestu podlatice - sa

dorzalnom granom AR, ukoliko je adekvatnog prečnika, u udu-bljenju zvanom “anatomska burmutica” (snuffbox fistula), potom sa radijalnom arterijom neposredno iznad ručnog zgloba (radi-ocefalična Brescia – Cimino –Appel fistula). Ukoliko je cefalična vena duboko pozicionirana, što je čest slučaj kod gojaznih bole-snika, može se uraditi transpoziciji cefalične vene, odnosno njeno postavljanje u površniji sloj u odnosu na kožu podlaktice, da bi punkcija vene bila olakšana. Stabla ulnarne i radijalne arterije mogu poslužiti kao arterijski resurs svom svojom dužinom, a ukoliko su obe arterije okludirane, malog prečnika, sužene, može se koristiti brahijalna, odnosno kubitalna arterija uz takozvanu “loop” transpoziciju cefalične vene (postavljanje cefalične vene potkožno u lučni položaj).

Bazilična vena je alternativa neupotrebljivoj cefaličnoj veni na podlakatnom nivou. Zbog njenog položaja na unutrašnjoj strain podlaktice, transpozicija vene je skoro uvek neophodna. Svaki od arterijskih segmenata na podlaktici može da bude iskorišćen za AV pristup sa baziličnom venom - AR, AU, ABr. Trebalo bi početi od radiobaziličnog pristupa na distalnom se-gmentu sa transpozicijom vene, potom birati ulnarno bazilični, te brahiobazilični pristupom sa “loop” transpozicijom ukoliko su ulnarna i radijalna arterija neupotrebljve.

Alternativne vene za AV pristup na podlakatnom nivou su femoralna i vena saphena magna po tipu translokacije. Ove vene se koriste retko i samo u slučajevima kada ne postoji nijedna upotrebljiva vena na podlakticama.

Ukoliko nema mogućnosti za korišćenjem sopstvene vene, koristi se AV pristup sa sintetskim graftom (AVG). On se može postaviti na podlakatnom i nadlakatnom nivou, u pravoj ili lučnoj poziciji. Kao i kod nativnih pristupa trebalo bi ga postaviti što je distalnije (udaljenije) moguće i ne bi trebalo prenebregnuti či-njenicu da se može koristiti mnogo pre nego vena, već nakon dve do tri nedelje. Nedostatak grafta je kraća protočnost, odnosno upotrebljivost u odnosu na autogene AV pristupe sa venom.

Na nadlakatnom nivou se koriste cefalična i bazilična vena. Bazilična vena je zbog svoje duboke pozicije u odnosu na kožu i zbog položaja na unutrašnjoj strani nadlaktice nepovoljna za punkciju, te je neophodno uraditi njenu transpoziciju, odnosno postaviti je u površniju poziciju u odnosu na kožu, kako bi njena punkcija za hemodjalizu bila moguća.

Kreiranje AV pristupa na distalnoj podlakticiNakon preparisanja vene, udaljeni kraj se preseče i propere

rastvorom herarina. Istovremeno se proceni rastegljivost vene i postojanje bočnih grana. Ukoliko se radi transpozicija vene, ona se mora isprreparisati i oslobostiti bočnih grana u svoj potrebnoj

Tehnika kreiranja autogenog AV pristupa na ruci:

Dilatirana vena na podlaktici i nadlaktici

Ono što uvek treba da imaju na umu bolesnici na pro-gramu hemodijalize bilo bi sledeće:

• Bez dobrog vaskularnog pristupa nema dobre dijalize.• Ukoliko Vaš pristup ne radi dobro kvalitet Vaše dija-

lize je lošiji i Vaše opšte stanje i život na dijalizi je kraći • Fistula je najbezbedniji i najkvalitetniji vaskularni

pristup za hemodijalizu • Postarajte se da vaš dijalizni tim proverava često vaš

vaskularni pristup. • Zabranjeno je meriti pritisak ili vaditi krv iz ruke gde

je pristup

Vrste AV pristupa na ruci

ArterioVenous Fistula (AVF)

UPPER-ARMAVF

FOREAR-MAVF

dužini. Potom se isperapriše arterija i na njoj napravi rez (incizi-ja) u dužini od 4-6 mm, u zavisnosti od arterije i dijametra vene. Arterija se propere rastvorom heparina. Nakon klemovanja kreira se anastomoza (veza) vene i arterije terminolateralnog tipa Prolenom 6/0 ili 7/0. Nakon skidanja klema proveri se kvalitet strujanja (thrill-a) i bolesniku se već nakon 24-48h predlažu vežbe stezanja i puštanja pesnice u clju ubrzavanja maturacije AV pristupa, odnosno vene. Bolesnik se upoznaje pismeno ili usmeno sa preporukama i savetima praćenja i održavanja AV pristupa.

PodlakatniAutogeni AV pristupiAV pristupi na ruci

• Snuffbox fistula - dorzlna grana radijalne arterije - cefalična vena

• Brescia –Cimino – Appel fistula - distalna radijalna arterija - cefalična vena

• Proksimalna radijalna arterija - Transpozicija cefalične vene • Brahijalna arterija - transpozicija cefalične vene u lučnoj pozi-

ciji• Radijalna arterija - transpoziciji bazilične vene• Ulnarna arterija - transpozicija bazilične vene• Brahijalna arterija - lučna transpozicija bazilične vene• Radijalna ili brahijalna arterija - translokacija femoralne vene

il I VSM indir. ili u lučnoj poziciji

Protetski AV pristupi• Radijalna arterija - graft u pravoj podlakatnoj poziciji• Brahijalna arterija - graft u podlakatnoj lučnoj poziciji

NadlakatniAutogeni AV pristupi

Protetski AV pristupi

AV pristup sa graftom

AV pristup na nadlaktici• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - cefalična vena• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - tranpozicija

cefalične vene• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) – transpozicija

bazilične vene • Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - transpozicija

brahijalne vene• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - translokacija

VSM ili femoralne vene

AV pristupi sa graftom• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija)- graft u lučnoj

pozicij - bazilična ili cefalična vena• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - graft u lučnoj ili

pravoj poziciji - aksilarna vena

Najveći broj pristupa se uradi na ruci, ali neophodno je napo-menuti da ukoliko nema resursa za kreiranje AV pristupa na rukama, postoje alternativne opcije - na nogama i na grudnom

RADIOCEPHALIC

LOOP LSVTHIGHFISTULA

ANASTOMOSISTO SFA SAPHENO

-FEMORALJUNCTION

LOOP FOREARMBRACHIOCEPHALICFISTULA

LOOP FOREARMLSV FISTULA

BRAHIOEPHALIC TRANSPOSEDBRAHIOEPHALIC

8 9

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

košu. One podrazumevaju takozvane kompleksne AV pristupe sa translociranom bedrenom I velikom skrivenom venom na nozi, graftovima na nozi i grudnom košu, uključujući i jugularnu venu na vratu. Sve ove procedure spadaju u grupu kompleksnih alter-nativnih rešenja, skopčane su sa većim procentom komplikacija, zahtevaju veliku umešnost i iskustvo vaskularnog hirurga.

Postoperativno praćenje i nega pristupaAutogeni AV pristup je nakon 12 nedelja pogodan za kanula-

ciju, toliko vremena je potrebno da maturacija vene bude opti-malna. Ipak, vreme potrebno za maturaciju je individualno i zavisi od vrste pristupa i od kvaliteta krvnih sudova bolesnika. Za protetski pristup (AVG) period maturacije je značajno kraći i iznosi 2 nedelje.

Ukoliko pristup ne funkcioniše dobro, neophodno je uraditi dupleksonografski pregled, a potom ukoliko je neophodno uraditi i reviziju pristupa (trombektomija, venski pač, interpozicija venskog grafta, transpozicija vene na proksimalni arterijski segment, ligature grane, superficijalizacija vene, endovaskularne procedure…)

Nega pristupa je neobično važna. Bolesniku se nakon kreira-nja pristupa moraju dati saveti u usmenoj i/ili (bolje) u pismenoj formi. Ovo su primeri nekih preporuka.• Negovanje fistule nakon operacije• održavajte je suvom dok ne zaraste tj. dok se ne odstrane

konci – 7-10 dana.• pazite da ne prokrvari• stavljajte na nju obloge (najbolje od mešavine mlake vode i

alkohola ili od fiziološkog rastvora)• uzimajte svoju terapiju• štedite tu ruku• držite je ravno iznad nivoa srca dok rana ne zaraste• radite vežbe kao što su stiskanje gumene lopte i slične vežbe

da fistula što pre ojača

Svakodnevno se proverava da li u pristupu postoji protok krvi – treperenje, vibriranje, “thrill”. Ruka sa pristupom ne sme da se povređuje, pacijent ne bi trebalo da nosi usku odeću, nakit, teške stvari ili da spava na toj ruci. Takođe ne treba dozvoliti vađenje krvi ili merenje krvnog pritiska na toj ruci. Nakon započinjanja djalize pristup mora da se svakodnevno pere sapunom i vodom, kao i uvek pre dijalize. Pacijent ne bi trebalo da se češe, niti da uklanja kraste. Ukoliko se pojavi crvenilo ili otok trebalo bi po-sumnjati na infekciju pristupa.

Protok krvi kroz AV pristup se ponekad kontroliše ultrazvukom (dopler, dupleksonografski). Monitoringom protoka se meri brzina protoka krvi kroz pristup za vreme tretmana. Ovo se uglavnom čini ukoliko postoji sumnja na lošu protočnost pristupa.

Prednosti autogenog AV pristupa u odnosu na onaj sa graftom su:• duži vek upotrebe• minimalan rizik od  infekcija• dobar protok krvi • možete je kvasiti  

Loše strane autogenog AV pristupa su:• kreiranje najmanje šest nedelja pre upotrebe• neophodan je ubod iglama koji je u početku bolan• posle duže upotrebe fistula može da se “proširi” i nastaje tako-

zvana aneurizma.Prednosti AV pristupa sa graftom su:

• može da se koristi već posle dve nedelje• ima odličan protok• može se normalno kvasiti kada zaraste

Mane AV pristupa sa graftom:• vek trajanja kraći nego kod fistule• podložniji infekcijama od fistule• u slučaju zapušavanja može biti neophodna hiruška inter-

vencija

Nega pristupa mora biti svakodnevna. Da bismo predupredi-li infekciju trebalo bi da koža oko vaskularnog pristupa bude uvek čista, da se pere sapunom i vodom. Ne bi trebalo češati kožu oko pristupa jer su nokti izvor infekcije. Medicinska sestra bi pre plasiranja igle da denzifikuje pristup, odnosno mesto punk-cije, pa ga ne bi smeli dirati nakon dezinfekcije. Poželjna je upo-treba kape i maske prilikom rada na pristupu i da se izbegava  kašljanje i kijanje u pravcu fistule za vreme dijalize. Nakon vađenja igle trebalo bi sterilnim rukavicama i tupferom pritisnuti samo mesto uboda, nikako iznad ili ispod njega. U slučaju pojave cr-venila, bol, toplote na mestu pristupa potrebno je obavestiti lekara i medicinsko osoblje.

U clju zaštite fistule i grafta ne bi trebalo dozvoliti merenje pritiska i vađenje krvi na ruci gde je pristup.• Ukoliko se vibracije (tril) menjaju postoji sumnja na lošiju

funckiju, odnosno protočnost pristupa te bi trebalo na to upo-zoriti lekara i medicinsko osoblje na dijalizi.

Tehnika punkcije, odnosno kanulacije pristupa zavisi i od mor-fologije vene, njene dubine u odnosu na površinu kože, tipa podlatice, tipa pristupa, kvaliteta venskog zida, navika medicin-skog osoblja. Ona može biti “stepeničasta”, odnosno rotaciona, to je starija i rasprostranjenija tehnika i druga, nešto novija – “buttonhole” (“rupica za dugme”) punktiranje na jednom mestu, čija osnovna prednost je bezbolnost prilikom punkcije(7).

Kao što je neophodno negovati AV pristup, veoma je važno negovati i centralni kateter, da bi se predupredila infekcija, krva-renje i nefukcionalnost ove vrste pristupa.

Reference1.Gottschalk, C.W and Fellner, S.K. (1997). History of the science of di-alysis. Am J Nephrol, 17, 289-298.2. Kolff, W.J. and Berk, H.T.J. (1944). The artificial kidney: A dialyser with a great area. Acta Med Scand, 117, 121-131.

3. Quinton, W.W., Dillard, D. and Scribner, B.H. (1960). Cannulation of blood vessels for prolonged di-alysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs,6, 104-113.4. Brescia, M.J. et al. (1966). Chronic haemodialysis using veni-puncture and a surgically created

arteriovenous fistula. N Engl J Med, 275, 1089-1092.5. Akoh J.A., Hakim N.S.: Dialysis acces:past, present and future. In Dialysis acces. Current practice. Copyright C 2001 by Imperial College Press. 1-15.6. Mascata R.A. and Sidawy A.N.:

Hemodialysis access: General con-siderations. In Cronenwtt:Rutherford’’s Vascular Surgery, 7th ed. Copyright C 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier.7. Twardowsk Zbylut J.: Update on cannulation techniques. J Vasc access. 2015; 16 (Suppl 9): 554-560.

Arterio-venska fistula se kreira operativnim spajanjem vene i arterije, najčešće ruke. Na taj način se više-struko povećava protok kroz nativnu venu koja usled toga „arterijalizuje” odnosno njen zid zadebljava i takva vena postaje pogodna za ponavljane punkci-je i ima dovoljan protok za sprovođenje dijaliznog tretmana.

Arteriovenska fistula JE VENSKI SUD. Izrazi „vena“ i „arterija“ se odnose na ubodna mesta odn. krvnu liniju- arterijska linija odvodi krv iz krvnog suda u aparat, a venska vraća prečišćenu krv u organizam. Punkcija arterije je zabranjeno jer može izazva-ti teške komplikacije.

Ultrazvuk vaskularnog pristupa se koristi u sledeće 4 oblasti:1. Preoperativni maping2. Praćenje maturacije 3. Određivanje mesta punkcije4. Dijagnostika komplikacija - malfunkcija, tromboza,

hematom, pseudoaneurizma, aneurizma

1. Preoperativni maping podrazumeva ultrazvučni pregled arterija i vena ruke radi procene pogodnosti za kreiranje vasku-larnog pristupa. Fizikalni pregled je insuficijentan u pogledu procene mogućnosti izvođenja operativnog zahvata, a naročito npr. kod gojaznih pacijenata ili kod bolesnika koju već imali prethodne pokušaje kreiranja fistule. Pregled se započinje pre-gledom artetrije radialis čiji minimalni lumen mora biti jednak

ili veći od 2 mm. Pregledom arterijskog stabla ruke potrebno je isključiti značajna suženja. Pregled venskog basena se započinje ispitivanjem dubokih vena vrata i isključenjem eventualnog suženja, koje može da se javi kao komplikacija usled prethodno postavljenog dijaliznog katetera. Vene podlaktice se pregledaju sa i bez poveske, a minimalni dijametar cefalične vene podlakti-ce treba da prelazi 2,5 mm.

Na ovaj način se izbegavaju nepotrebne hirurške intervencije, gde je tehnički nemoguće kreirati pristup i donosi se odluka o strategiji kreiraja vaskularnog prstupa.

2. Praćenje maturacije odnosno „sazrevanja” fistule je daleko egzaktnije primenom ultrazvučne dijagnostike u odnosu na fi-zikalni pregled. Poseban značaj se ogleda u tome što koristeći ultrazvučne parametre kod velikog broja pacijenata možemo ranije krenuti sa eksploatacijom pristupa i skratiti na taj način vreme korišćenja privremenog katetera.

Da bi AVF bila adekvatna i spremna za korišćenje, mora ispu-njavati pravilo „666”- 6 mm maksimalna dubina krvnog suda od kože, 6 mm minimalni promer suda i protok krvi od minimalno 600 ml/min. Protok se meri nad arterijom brahijalis.

Značaj dupleks ultrasonografijearteriovenske fistule

Autori:

Dr Ivan Čurić - internista kardiolog i nefrolog

Normal Doppler US in AVFsBrachio-basilic fistula

Bra

chia

l art

ery

Monophasic flowLarge diastolic component

Bra

chio

-bas

ilic

fistu

la

Arterialzed vein

Kerr SF et al. Clin Radiol 2010 ; 65 : 744 - 749.

(Slika 1- fistula sa adekvatnim protokom krvi)

10 11

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

3. Određivanje mesta punkcije: Kod fistula sa graničnim pro-tokom, gojaznih osoba, nakon komplikacija kao što je npr. hematom, ultrazvučnom dijagnostikom pronalazimo alternativna mesta punkcije i sprečavamo nastanak komplikacija kao što je punkcija arterijskog krvnog suda. Ovo je naročito bitno kod proksimalnih i kratkih fistula gde je neophodno odrediti tačno meso spoja arte-rije i vene da ne bi došlo do akcidentne punkcije i lezije arterije.

4. Dijagnostika komplikacija: malfunkcija, tromboza, hematom, pseudoaneurizma, aneurizma

Tromboza arteriovenske fistule zapravo retko nastaje sasvim iznenada i kod potpuno funkcionalnih fistula. Najčešće joj pret-hodi malfunkcija koja se očituje niskim protokom, a nastaje zbog suženja koja vremenom nastaju na krvnom sudu. Suženja mogu nastati svugde od anastomoze pa do gornjih partija eferentne vene, a mehanizam nastanka je neointimalna hiperplazija. U principu, kada se verifikuje protok nad AVF ispod 500 ml/min. postoji veoma visok rizik od tromboze u narednih 6 meseci.

Treba reći da je za postavljanje egzaktne dijagnoze stenoze fistule potrebno uraditi dodatnu dijagnostiku- klasičnu fistulo-grafiju ili CT fistulografiju.

Pseudoaneurizma odnosno lažna aneurizma nastaje kao po-sledica oštećenja krvnog suda i najčešće zahteva hirurško lečenje.

Prava aneurizma predstavlja lokalizovano proširenje krvnog suda. Značaj UZ dijagnostike u ovom entitetu se ogleda u merenju protoka krvi. Naime, aneurizmatski izmenjene fistule najčešće imaju povećan protok krvi. Protok krvi kroz AVF preko 3 l/min. predstavlja opterećenje za kardiovaskularni sistem i tada je indi-kovana rekonstrukcija ili zatvaranje AVF.

Immature fistula/Low flow volumeRadio-cephalic fistula

Left

rad

ial a

rter

y

Flow volume: 86 mL/min

Left

cep

hal

ic v

ein

Flow volume: 130 mL/min

Kerr SF et al. Clin Radiol 2010 ; 65 : 744 - 749.

(Slika 2- fistula sa niskim protokom krvi)

(Slika 3- određivanje mesta punkcije)

(Slika 4 – poprečni presek krvnog suda- tromboza)

ZAKLJUČAK: Arteriovenska fistula je Ahilova peta hemo-dijalize. Funkcionalan vaskularni pristup je osnovni predu-slov za kvalitetnu dijalizu, koja je krucijalna za dužinu i kva-litet života bubrežnih bolesnika. Ultrazvučnim pregledom na brz i neškodljiv način dobijamo obilje informacija pomoću kojih, uz praćenje kliničkih i ostalih parametara, možemo unaprediti lečenje bolesnika na hemodijalizi.

Autor: Eleonora Barta

Pristup za hemodijalizu

Za uspešnu hemodijalizu potrebno je obezbediti adekvatan pristup krvnom sudu, koji treba biti lako dostupan za jednostavnu i višekratnu punkciju, da ima dovoljno dobar promer, i dovoljno dobar protok krvi u jedinici vremena. Zato neophodno je da se napravi vaskularni pristup.

Vrsta vaskularnog pristupai njene komplikacije:

Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje u mašini za dijalizu i vraćanje u telo bolesnika.

Vaskularni pristup može biti:

1. Privremeni

2. Trajni

ŠTA JE VASKULARNIPRISTUP?

PRIVREMENIVASKULARNI PRISTUP: Privremeni vask. pristup je venski kateter sa dva lumena koji se postavlja u neki od većih venskih sudova.

Vena jugularis-na vratu

vena subclavia-ispod ključne kosti

vena femoralis-na unutrašnjoj strani butine

Njihova namena je da se obezbedi pristup krvotoku za neko kraće vreme, dok se bolesniku hirurškom intervencijom ne napravi trajni vaskularni pristup AV-fistula.

Jugularnicatheter

Subclaviacatheter

“ARTERIO- VENSKI PRISTUP”

MOJA FISTULA

12 13

SEPTEMBAR 2016 SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK SPECIJALNI DODATAK

Bolesnik koji ima kateter treba da bude jako oprezan.

Vaskularni kateter mora biti dezinfikovan i previjen prilikom svake HD.

I trebamo paziti da se kataeter mehanički ne ošteti.

U slučaju da bolesnik ili sestra primeti crvenilo, otok ili bol oko mesta vask. katetera na koži, mora odmah da se javi lekaru. Bolesnicima sa vask. kat. preporučljivo je da budu u bolnici dok imaju kateter.

Postoji kateter za trajnipristup kao Hickman kateter.Oni se koriste samo onda kad nije moguće napraviti trajni vaskularni pristup, a bolesnikne može da se lečiperitoneumskom dijalizomili transplantacijombubrega.

TRAJNI VASKULARNIPRISTUP

Trajni vaskularnipristup je, arterio-venska fistula i vaskularna proteza

Arterio

venou

s

Fist

ula

Arterio

venou

s Graf

t

“Arterio-venska” fistula je hirurški napravljen spoj, između arterije i vene bolesnika najčešće na podlaktici ređe na nadlaktici. Kod napravljene fistule pod prstima se oseti vibracija velike učestalosti takozvani BRUT- TRILL. Bolesnici to opisuju na razne načine: strujanje, zujanje, predenje...

Vaskularna proteza-GRAFT-je veštački krvni sud koji se postavlja između bolesnikove arterije i vene,na ruci ili nozi. Najčešće je napravljen od specijalne plastike, ali može biti i od posebno pripremljenih goveđih krvnih sudova. Plasira se bolesnicima sa slabim kvalitetom krvnih sudova.

Vaskularni pristupi zahtevaju posebnu pažnju i negu, da bi se izbegle kompikacije koje mogu dovesti do gubitka venskog pristupa.

KOMPLIKACIJE SU: Hematom

Tromboza

Aneurizma

Infekcija

Recirkulacija

KOMPLIKACIJE KODVASKULARNOGPRISTUPA:

HEMATOM: nastaje prilikom punktiranja Av fistule, tokom dijalize (pucanje krvnog suda) ili nakon isključenja (neadekvatno držanje uboda fistule).

TROMBOZA: nastaje usled poremećaja kuagulabilnosti, niskog pritiska, pritiska na Av fistulu.

ANEURIZMA: proširenje venskog dela fistule usled slabjenja zida i stalnog pritiska krvi na zid, odnosno punkcije istog mesta.

INFEKCIJA: komplikacija koja predstavlja za-paljenje kože ili tkiva oko vaskularnog pristupa. Najčešće izazvana bak-terijama, i može dovesti do gubljenja fistule, sepse, krvarenje.

RECIRKULACIJA: je kruženje krvi unutar fistule, što dovodi do smanjenja kvaliteta dijalize sa obzirom da se prečišćena krv kruži kroz fistulu. Problem se rešava hirurškom korek-cijom fistule.

• Ne nositi teret preko ruke gde je fistula

• Ne spavati na toj ruci

• Ne dozvoliti na toj ruci vađenje krvi

i merenje arterijskogpritiska

• Prati ruke samlakom vodomi sapunom

SAVETI U VEZIVASKULARNOG PRISTUPA:

Izbegavati odeću koja steže ruku

Svakodnevno proveravati da li radi fistula, ako ne odmah se javiti lekaru.

Prekomerno donošenje težine na dijalizu i jaka UF izlaže rizik pada pritiska, pri

čemu fistula može da stane.

Pratiti kožu iznad fistule, i svako crvenilo odmah prijaviti sestri ili lekaru

Ako slučajno prokrvari iz uboda, ne paničiti već steril-nom gazom, čistom marami-com pritisnuti ubod i odmah se javiti matičnom c.

Bez obzira da je H.D. u bolnici uz prisustvomedicinskog kadra svaki bolesnik mora da se upozna sa osnovama svog lečenja i da se u to lečenje uključi.

Jer u nekim momentima sam sebi može da spreči nekad opasne kompikacije.

PROMENIMO SEBE- PROMENIMO SVEST

14

SEPTEMBAR 2016SPECIJALNI DODATAK

Udruženje dijaliziranih, transplantiranih i bubrežnih invalida Severnobanatskog okruga, na čijem je čelu Slobodan Kukobat iz Srpskog Krstura, bilo je 9. aprila, u Novom Kneževcu, domaćin susreta bu-brežnih invalida.

Skupu su prisustvovali članovi Udruže-nja bubrežnih invalida Subotice i pred-stavnici Saveza bubrežnih invalida Vojvo-dine.

Prisutnima je o transplantaciji bubrega govorila mr sci. med. dr Olivera Milićević – nefrolog, načelnik internog odeljenja Opšte bolnice u Kikindi, dok je o podršci bolesnicima i njihovim porodicama govorio dr Emil Tomas, psihijatar u Speci-jalnoj bolnici „Sveti vračevi“ u Novom Kneževcu.

Prisutnima se obratio poslanik u Narod-noj skupštini Republike Srbije Radovan Jančić, koji je i član Odbora za rad i soci-jalnu politiku, najavivši da će posredovati u uspostavljanju veze Saveza bubrežnih invalida sa Odborom za zdravstvo.

-Drago mi je da ste se u Novom Knežev-cu okupili drugi put, istakao je Jančić.

- Lokalna samouprava, na čelu sa pred-sednikom opštine dr Radovanom Uveri-ćem, pruža punu podršku Severnobanat-

skom udruženju. U skladu sa finansijskim mogućnostima, opština Novi Kneževac će i u narednom periodu pomagati vaš rad.

-Da nije Ministarstva za rad, zapošljava-nje, boračka i socijalna pitanja, mi ne bismo ni postojali, pošto nikako ne uspevamo da uspostavimo saradnju sa Ministarstvom zdravlja Republike Srbije, kaže predsednik Saveza bubrežnih invalida Vojvodine Zoran Mišković, apelujući na nadležne državne organe da se ta veza uspostavi.

Bubrežni invalidi sa nestrpljenjem očekuju Zakon o presađivanju ljudskih organa, kao i podzakonska akta, kako bi se ubrzala motivacija građana za donaci-ju organa. Na taj način bi ojačao kapaci-tet celog zdravstvenog sistema i stvorili bi se preduslovi da Srbija 2018. godine, možda, postane stalna članica Eurotran-splanta.

Na nivou Republike Srbije je u toku obnova aparata za hemodijalizu u mnogim dijaliznim centrima, tako da će i zdravstve-na nega, očekuje Mišković, biti znatno poboljšana.

Međutim, zabrinjava postotak smrtno-sti pacijenata na dijalizi koja na nivou dr-žavnih zdravstvenih ustanova, na godiš-njem nivou, premašuje stopu od 20 odsto,

dok se u dva privatna centra stopa smrt-nosti kreće oko pet odsto.

Na teritoriji Srbije je oko 5.000 bubrežnih bolesnika na dijalizi.

-Imamo finansijsku i svaku drugu pomoć lokalne samouprave, na čelu sa predsed-nikom opštine dr Radovanom Uverićem i narodnim poslanikom Radovanom Janči-ćem, kaže Slobodan Kukobat.

- Mi smo najugroženiji pacijenti, koji su vezani za bolničke uslove lečenja. U slučaju nesreće, bili bismo, u kratkom vremenskom intervalu, suočeni sa smrtnim ishodom. Pokrenuli smo inicijativu da se u Domu zdravlja u Novom Kneževcu osnuje dijali-zni centar, za bolesnike iz novokneževačke, čokanske i kanjiške opštine. Na teritoriji novokneževačke opštine 11 pacijenata je na dijalizi u Kikindi, a troje je u fazi pripre-me za transplantaciju.

Predsednik UdruženjaSlobodan Kukobat.

Primena standarda na hemodijaliziu OB Kikinda

Dr Emil Tomas psihijatarDepresivni poremećaj

• Najčešće medicinske bolesti (4 mesto)

• Veliki komorbidni poten-cijal

• Biološki psihosocijalni faktori

• Patološki izmenjeno ras-položenje (BAP, depresija, distimija, ciklotimija)

• Normalne promene ras-položenja (tuga žalost po-tištenost, mrzovolja,radost ,sreća)

• Normalne promene ras-položenja su deo svakod-nevnog života

• U čemu je razlika?• Dugotrajnost• Udruženost sa telesnim

smetnjama (spavanje, apetit, libido, poremeće-no svakodnevno funkcio-nisanje,

• Poremećaj drugih psihič-kih funkcija

• Depresivni poremećaj najčešći od svih mental-nih poremećaja

• 2x češći kod žena• Svaka četvrta osoba ima

klinički značajan oblik de-presije

• 10-15% depresivnih osoba izvrši suicid

• Zauzima I mesto po godi-

nama provedenim sa in-validnošću-nesposobnosti funkcionisanja.

• Adekvatna dijagnostika i lečenje

• =Dobra prognoza• Sniženje nivoa serotonina

i noradrenalina

Podela• Endogene• neurobiohemijsko poreklo,

(nemaju veze sa karakterom)

• Reaktivne-egzogene, stresni životni događaj, ”SPOLJAŠNJE OKOLNO-STI KOJE NIKOGA NEO-STAVLJAJU RAVNODUŠ-NIM”, tip ličnosti (disfunkcionalne kogni-cije ”greške urazmišlja-nju”, manjak samopouz-danja, nisko samopoštovanje..

• Psihološke reakcije na iste situacije su različite

• Šta znače emocije ”imam depresiju.. napet sam..”

• REBT teorija, ABC modelUzrok javljanja lekaru

• Tegobe počinju kao..• Bolovi u leđima• Glavobolja• Bol u mišićima• “sve me boli• Opšta malksalost,• laka zamorljivost,

nesanica opstipacija

Šta sebi tada govorimo?• Čini se logično da se sa

takvim tegobama ne može bitiraspoložen

Šta je sa osećanjima?• Emotivna praznina• Nemogućnost da se

doživi radost (anhedonia)• Gubitak osećanja prema

najbližima• Sekundarna zabrinutost-

anksioznost povodom simptoma

• potištenost• Plačljivost• Gubitak interesovanja• Psihomotorna usporenost• Spoljašnji aspekt• ekspresija

Podela simptoma• Psihološki• Bihejvioralni• Somatovegetativni• Atipični znaci• povišen apetit• povišeno spavanje

Dijagnoza• Simptomi traju najmanje

dve nedelje• Distimija• subsindromalni nivo• 2 godine• Češća fluktuacija u toku

dana ili nedelje

Diferencijalna dijagnoza• BAP• Organski poremećaji,

demencije• Poremećaji ličnosti• Postshizofrena depresija• Endokrina,metabolična

• Anksiozni poremećaji• Poremećaj prilagođavanja• Zloupotreba PAS

Lečenje• Šta je cilj?• Odsustvo simptoma• Socijalno i radno funkcio-

nisanje• Smanjiti rizik od ponov-

nog pogoršanja• Medikamentozno• Psihoterapija (podrška,

psihoedukacija,• ciljna psihoterapija-KBT)

Depresija i hronične tele-sne-somatske bolesti

• Rizične populacije• Veliki broj istraživanja

ukazuje na povezasnost depresije i hroničnih so-matskih bolesti

 O čemu se zapravo radi?

1. Uticaj bolesti (uremija, in-flamacija, metabolički dis-balans)

2. Psihološki mehanizmi u vezi sa pacijentovom per-cepcijom bolesti i socijal-nom percepcijom

ZADATAK• Rana dijagnostika i

lečenje(prevencija)• Utvrditi početak javljanja

simptoma• Kako to radimo?• intervju (dobra anamne-

za)• Skale za procenu

(Beckova, Hamiltonova, Opšta skala stavova i uve-renja GABS)

Statistika (HBI)• Svaki drugi pacijent pre

početka dijalize je depre-sivan

• 70% ima neku vrstu psihi-jatrijskog poremećaja

Istraživanja• Beckova skala depresivno-

sti• Koronarna bolest 14.4• Diabetes mellitus 13,47• HBI 9,10

• Iracionalnost-pouzdan prediktor depresivnosti

• Prevalenca:• Oboli od depresije 12

puta više osoba od opšte populacije

• 80% neprepoznate i nele-čene

• 13% na hemodijalizi iz urbanih sredina se leči psihijatrijski

• Promene u raspoloženju nastaju i pre primene th osnovnog-telesnog obo-ljenja

Činjenice ili iracionalna uverenja

• Dijaliza ne omogućava izlečenje

• Dijaliza poremeti čoveku čitav život

• Svoje telo,ličnost se sagle-dava na drugačiji način

• Osećaj da nas je telo “izdalo”

• Terapijske procedure se doživljavaju kao užasne i nepodnoseće

Izazovi• Razvoj strategije za bolje

razumevanje i lečenje de-presije kod osoba sa HBI

• Najbolji rezultati su posti-gnuti čestim hemodijali-zama i psihoterapijom (KBT)

• Smernice za lečenje bi trebalo da budu usmere-ne - ”krojene”prema indi-vidualnim potrebamapa-cijenata i mogućnostima koje su dostupne timu

• Moguće prepreke• Interakcja lek-lek• Aktivni metaboliti

Dobri rezultati• SSRI (Beckov skor iznad

15)• KBT (REBT)• Skor BDI nakon 12

nedelja KBT-a 25/10.8• Nakon 12 nedelja

primene leka 22.4/15.7

Stigma• Grčka reč

• Odnosi se na stavove i uverenja koji dovode do odbacivanja, izbegavanja ili straha od onih koji se “vide “ kao drugačiji

Podela• Javna stigma• Institucionalna stigma• Samo stigma• Javna stigma se odnosi na

stavove i uverenja javnosti prema osobama sa odre-đenim smetnjama (so-matskim, psihičkim) i nji-hovim porodicama

• ”ljudi sa psihičkim smet-njama su opasni”

• Institucionalna stigma odnosi se na politiku i kulturu institucija, organiza-cija i profesionalacakao i ne-gativnih stavova i uverenja.

• Često se upotrebljavaju pogrešni i “iskrivljeni” kli-ničkitermini (“šizofrenik..depresivac... epileptičar”)

• Poželjno je da stručni pro-fesionalci koriste termine kao što su “osoba sa isku-stvom depresije... koja je iskusila...

• Samostigma - pojedinac percipira i usvaja pogreš-ne stavove i zablude društva

• Usvajanjem zabluda poje-dinac stvara negativno uverenje i kao posledicu ima negativnenezdrave emocije poput stida, besa, beznađa, očaja koji ih sprečavaju da ostvaruju svoje potrebe i prava

• Stigma stav ili verovanje• Diskriminacija je ponaša-

nje na osnovu stavova• Isključenje, marginalizaci-

ja• “zaseban, drugačiji

tretman”

Literatura1. American Journal of Kidney Diseases2. Kaplan Sadock comprehensive

textbook of psychiatry (tenth edition)3. Depression in chronic dialysis patients

Frederic O. Finkelstein and Susan H Finkelstein

Poremećaji raspoloženjaDr Emil Tomas

Psihijatar u Specijalnoj bolnici „Sveti vračevi“ u Novom Kneževcu

SEPTEMBAR 2016 SPECIJALNI DODATAK

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINEe-mail: dijaliza.nsp@gmail.com; www.ns-nefro.org

„Pokrenimo sebe - promenimo svest”

Kako bolje živetina dijalizi