PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

SUHU TUBUH

A. Mengukur Suhu Oral

Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometer

yang di tempatkan di mulut.

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan

keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 1

Baki berisi :

Termometer air raksa/termometer elektrik siap

pakai

Bengkok

Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam

tempatnya

Kertas tisu dalam tempatnya

Buku catatan dan alat tulis

Prosedur pelaksanaan

1. Bawa alat ke dekat klien.

2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuanya.

Menghilangkan ansietas klien

3. Mencuci tangan dan pakai sarung tangan.

Mengurangi penyebaran mikroorganisme

4. Suruh klien membuka mulut.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 2

5. Tempatkan thermometer di bawah lidah klien

dalam kantung sublingual lateral ke tengah rahang

bawah.

Panas dari pembuluh darah superficial di bawah

lidah menghasilkan pancaran suhu.

6. Meminta klien untuk menahan thermometer dengan

bibir berkatup dan hindari penggigitan. Jika klien

tidak mampu menahan thermometer didalam mulut,

pegangi thermometer.

Mempertahankan posisi thermometer yang tepat.

Pecahnya thermometer dapat menciderai mukosa

mulut dan dapat menyebabkan keracunan merkuri.

7. Biarkan thermometer di tempat tersebut.

Termometer air raksa: 2-3 menit.

Thermometer digital: sampai sinyal

terdengar dan petunjuk digit dapat terbaca.

8. Keluarkan thermometer dengan hati-hati.

Tindakan yang hati-hati mencegah

ketidaknyamanan klien.

9. Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu

dengan gerakan memutar dari arah atas kea rah

reservoir kemudian buang tisunya.

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan

pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 3

paling sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah

bagian yang paling banyak terkontaminasi.

10. Baca tingkat air raksa atau digitnya.

11. Bersihakan thermometer air raksa (lihat kotak cara

membersihkan thermometer air raksa)

12. Turunkan tingkat air raksa /kembalikan thermometer

digital ke skala awal.

13. Kembalikan thermometer pada tempatanya

14. Cuci tangan

15. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 4

Perhatian

Untuk pengukuran suhu oral ini, tunggu 20-30 menit setelah klien menelan makanan/cairan panas/dingin, setelah setelah merokok atau sehabis kegiatan yang melelahkan.

Untuk mencegah bahaya yang mungkin terjadi, pengukuran di mulut ini tidak boleh dilakukan pada klien bayi/anak, klien tidak sadar/gelisah.

Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknya thermometer dalam keadaan kering dan hindarkan menyentuh sesuatu agar tidak pecah.

Pembacaan skala thermometer harus sejajar dengan mata, putar thermometer hingga kolam air raksa jelas terlihat, hal inii untuk menghindari hasil pembacaan yang salah

B. Mengukur Suhu Rektal

Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometer

yang di tempatkan di rectum.

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan

keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

Baki berisi :

Termometer air raksa/termometer elektrik siap

pakai

Bengkok

Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam

tempatnya

Kertas tisu dalam tempatnya

Buku catatan dan alat tulis

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 5

Prosedur pelaksanaan

1. Bawa alat ke dekat klien

2. Beritahu klien tangtang prosedur dan tujuanya

Menghilangkan ansietas klien

3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

Mengurangi penyebaran mikroorgaisme

4. Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan

Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu

5. Buka palaian yang menutupi bokong klien

6. Atur posisi klien

Dewasa : Sims atau miring dan kaki sebelah

atas di tekuk kea rah perut

Bayi/anak: tengkurap atau telentang

Emberikan pemajanan optimal di area anal untuk

menempatkan thermometer dengan tepat

7. Melu,asi ujung thermometer dengan vaselin sekitar

2,5-3,5 cm untuk orang dewasa dan 1,2-2,5 cm

untuk bayi/anak-anak.

Pelumas akan meminimalkan trauma terhadap

mukosa rectal selama pemasukan thermometer

8. Membuka anus dengan menaikan bokong atas

dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). Jika bayi

tengkurap di tempat tidur, regangkan kedua bokong

dengan jari-jari

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 6

Peregangan bokong total akan memajankan anus.

9. Meminta klien menarik nafas dalam dan memasukan

thermometer kedalam anus sekitar 3,5cm paad orang

dewasa dan 1,2-2,5 cm pada bayi

Nafas dalam membantu untuk merelaksasikan

sfingter anal. Pemasukan secara perlahan

mencegah trauma pada mukosa atau patahnya

thermometer. Pemasukan yang tepat menjamin

pemajanan yang adekuat terhadap pembuluh darah

pada dinding rktal.

10. Pegang thermometer pada tempatnya selama 2-3

menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk anak-

anak)

Dengan memasang thermometer, cedera pada klien

dapat di hindari

Pemasangan yang optimal adalah 2-3 menit

11. Keluarkan thermometer dengan hati-hati

Tindakan yang hati-hati mencegah

ketidaknyamanan pada klien

12. Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu

dengan gerakan memutar dari arah atas kea rah

reservoir kemudian buang tisunya.

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan

pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 7

paling sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah

bagian yang paling banyak terkontaminasi.

13. Baca tingkat air raksa atau digitnya.

14. Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau

feses dan rapikan klien

Memberikan kenyamanan pada klien

15. Bersihakan thermometer air raksa (lihat kotak cara

membersihkan thermometer air raksa)

16. Turunkan tingkat air raksa /kembalikan thermometer

digital ke skala awal.

17. Kembalikan thermometer pada tempatanya

18. Cuci tangan

19. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 8

C. Mengukur Suhu Ketiak/Aksila

Pengertian

Mengukur suhu badan dengan menggunakan thermometer

yang di tempatkan pada ketiak/aksila

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan

keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

Baki berisi :

Termometer air raksa/termometer elektrik siap

pakai

Bengkok

Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam

tempatnya

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 9

Kertas tisu dalam tempatnya

Buku catatan dan alat tulis

Prosedur pelaksanaan

1. Bawa alat ke dekat klien

2. Beritahu klien tangtang prosedur dan tujuanya

Menghilangkan ansietas klien

3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

Mengurangi penyebaran mikroorgaisme

4. Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan

Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu

5. Bantu klien untuk duduk atau posisi berbaring

terlentang. Buka baju pada lengan klien.

Memberikan pemanjanan pada darii ketiak

6. Masukan thermometer ketengah ketiak, turunkan

lengan, dan silangkan lengan bawah klien

Mempertahankan posisi yang tepat dari

thermometer di atas pembuluh darah aksila

7. Pertahankan themometer

Air rasa selama 5-10 menit

Digital: sampai sinyal terdengar atau

petunjuk digit terbaca

8. Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu dengan

gerakan memutar dari arah atas kea rah reservoir kemudian

buang tisunya.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 10

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan

pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area paling

sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah bagian yang

paling banyak terkontaminasi.

9. Baca tingkat air raksa atau digitnya.

10. Bantu klien merapikan bajunya

11. Bersihkan thermometer air raksa

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 11

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 12

Cara membersihkan thermometer air raksa

Tujuan

Mencegah penyebaran mikroorganisme

persiapan alat

larutan sabun dalam tempatnya larutan desinfektan 5% pada tempatnya air bersih pada tempatnya tisu dalam tempatnya thermometer habis pakai bengkok

prosedur pelaksanaan

1. pegang thermometer dengan tangan kiri ambil tisu kemudian basahi dengan air sabun

2. bersihkan thermometer dengan tisu tersebut dengan gerakan memutar dari atas kea rah reserior

3. buang tisu yang telah di pakai ke dalambengkok4. masukan thermometer dalam larutan desinfektan 5% selama 3 menit5. bersihkan thermometer dengan tisu dari atas ke arah reservoir.

Buang tisu yang kotor6. masukan thermometer kedalam air bersih7. keringkan thermometer dengan tisu dengan cara memutar dari atas

ke arah reservoir. Buang tisu yang kotor8. turunkan air raksa dan simpan thermometer pada tempatnya9. Turunkan air raksa/kembalikan thermometer digital ke skala awal

10. Kembalikan thermometer pada tempatnya

11. Cuci tangan

Mengurangi penyebaran mikroorganisme

12. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan

D. MENGUKUR TEKANAN DARAH

Pengertian

Melakukan pngukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung

dan tahanan pembuluh perifer) dengan menggunakan

sfigmanometer.

Tujuan

Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan

kesehatan secara menyeluruh

Dilakukan pada

Seriap klien yang baru di rawat

Setiap klien secara rutin

Klien sesuai kebutuhan

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 13

Persiapan alat

1. Bawa alah ke dekat klien

2. Jelaskan tindakan yang di lakukan dan tujuanya

3. Cuci tangan

Menghilangkan mikroorganisme untuk menghindari

penyebaran mikroorganisme terhadap klien

4. Atur posisi klien : duduk atau berbaring dengan

nyaman, lengan disokongkan setinggi jantung, dan

telapak tangan menghadap ke atas.

Pengatursn posisi dapat memudahkan penempatan

manset. Posisi lengan di atas jantung akan

menyebabkan hasil pngukuran rendah yang salah

5. Buka pakaian yang menutupi lengan atas.

Memastikan ketepatan letak manset,

6. Palpasi arteri brahialis dan tempatkan manset 2,5cm di

atas sisi denyut arteri Brahialis.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 14

Stetoscop akan diletakan di atas arteri tanpa menyentuh

manset,

7. Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri

brahialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara

rapid an tidak ketat.

8. Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata

dan perawat berdiri tidak lebih dari satu meter jauhnya.

Mencegah ketidaktepatan pembacaan air raksa/ jarum,

9. Palpasi arteri brahialis sambil memompa manset sampai

tekanan 30mm/hg di atas titik hilangnya denyut arteri.

Perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut

teraba (sistolik Palpasi ).

Mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan

menentukan titik pengembangan maksimal untuk

pembacaan akurat. Mencegah kesejangan auskultasi,

10. Kempeskan manset sepenuhnya dan tunggu sampai 30

detik.

Mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi

yang tidak akurat.

11. Tempatkan bagian telinga stetoscop pada telinga

pemeriksa.

Bagian telinga stetoscop seharusnya mengikuti sudut

liang telinga pemeriksa untuk mempermudah

pendengaran,

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 15

12. Cari kembali arteri brahialis dan tempatkan diafragma

stetoscop di atasnya.

Penempatan stetoscop memastikan penerimaan bunyi

optimal, bunyi yang samar dapat mengakibatkan

pengukuran yang salah.

13. Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam

sampai kencang.

Mencegah kebocoran saat mengembang,

14. Pompa manset sampai tekanan udara 30mmhg di atas

palpasi sistolik klien.

Memastikan ketepatan sistolik,

15. Buka katup secara perlahan hingga memungkinkan air

raksa /jarum turun rata-rata 2-3mmhg per detik.

Penurunan air raksa yang terlalu cepat atau terlalu

lamban dapat menyebabkan pembacaan hasil

pengukuran yang salah.

16. Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama

jelas terdengar.

Bunyi korotkoff pertama menandakan tekanan sistolik.

17. Lanjutkan membuka katup secara pertahap dan

perhatikan titik hilangnya bunyi.

Bunyi korotkoff ke empat sebagai tekanan diastolic

pada orang dewasa,

18. Kempiskan manset dengan cepat dan total.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 16

Pengembangan terus menerus menyebabkan oklusi dan

matiras serta kesemutan pada lengan klien,

19. Jika prosedur di ulang tunggu 30 detik.

Mencegah kongesti vena dan pembacaan tinggi yang

salah,

20. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik.

Pemeliharaan yang tepat terhadap alat mempengarui

keakuratan instrument,

21. Tutup lengan atas dan bantu klien ke posisi yang di

inginkan.

Mepertahankan kenyamanan klien,

22. Desinfeksi bagian telinga ( ear piece ) stetoscop dan

bagian diafragma stetoscop dengan kapas alcohol.

Mengontrol penyebaran mikroorganisme bila perawat

saling bergantian menggunakan stetoscop,

23. Informasikan hasil kepada klien.

Mengingatkan partisipasi dalam keperawatan,

24. Mencuci tangan.

25. Dokumentasikan hasiltindakan pada catatan perawatan.

Pencatan tandavital dengan segera,

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 17

E. MENGHITUNG NADI

PENGERTIAN

Pengertian frekwensi denyut nadi ( loncatan aliran darah

yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh ) melalui

perabaan pada nadi.

TUJUAN

Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit.

Mengetahui keadaan umum klien.

Mengetahui integtritas system cardiovaskuler.

Mengikuti perjalanan penyakit.

DILAKUKAN

Pada klien yang baru masuk untuk dirawat.

Secara rutin pada klien yang sedang dirawat.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 18

Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan klien.

PERSIAPAN ALAT

Arloji tangan dengan jarum detik layar digital/

polsteller/ hp

Buku catatan dan alat tulis.

PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Tempatkan alat di dekat klien.

2. Jelaskan tindakan yang akan di lakukan beserta

tujuannya.

3. Cuci tangan.

4. Bantu klien untuk posisi telentang / duduk.

Jika telentang, letakan tangan menyilang di

dada bawahnya dengan pergelangan terbuka

dan telapak tangan kebawah.

JIka duduk, tekuk sikunya 900 dan sanggah

lengan bawahnya di atas kursi atau tangan

pemeriksa. Julurkan pergelangan dengan

telapak tangan ke bawah.

Posisi yang tepat akan memanjakan arteri radial

sehingga dapat di palpasi dengan baik.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 19

5. Tempatkan dua atau tiga jari tangan pemeriksa di

atas lekukan radial searahibu jari, sisi dalam

pergelangan tangan klien.

Ujung jari adalah bagian indra peraba yang

sensitive. Jangan memalpasi dengan ibu jari

karena anda akan merasakan denyut nadi anda

sendiri,

6. Berikan tekanan ringan di atas radius, abaikan

denyutan awal kemudian rilekskan tekanan sehingga

denyutan mudah di palpasi.

Nadi lebih akurat di kaji dengan tekanan sedang,

penekanan yang terlalu kuat akan menghambat nadi

dan mengganggu aliran darah.

7. Saat denyutan teratur, mulai mulai menghitung

frekwensi denyut, dengan menggunakan jam tangan

berjarum detik.

Frekwensi di tentukan secara akurat setelah

perawat yakin bawa denyut nadi dapt di palpasi.

8. Jika denyut teratur, hitung selama 30 detik dan

kalikan hasilnya dengan 2.

Frekwensi yang tinggi paling akurat diperiksa

dalam 30 detik,

9. Jika denyut tidak teratur dan pada klien yang baru

pertama kali di lakukan pemeriksaan, hitung selama

satu menit penuh.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 20

Memstikan ketepatan dalam penghitungan,

10. Kaji kekuatan,irama dan serta kesetaraan denyut.

Memberikan pengkajian lengkap serta karakter

denyut,

11. Bantu klien ke posisi yang nyaman.

12. Cuci tangan.

13. Dokumentasikan pada catatan perawatan.

Mencatat tanda vitaldengan segera,

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 21

F. MENGHITUNG PERNAPASAN

PENGERTIAN

Menghitung jumlah pernapasan ( inspirasi yang di ikuti

ekspirasi ) dalam satu

menit.

TUJUAN

Mengetahui keadaan umum klien.

Mengetahui jumlah pernpasan dalam satu menit.

Membantu menegakan diagnosis.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 22

DILAKUKAN

1. Pada klien yang baru masuk untuk dirawat

2. Secara rutin pada pasien yang sedang di rawat.

3. Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan.

PERSIAPAN ALAT

Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital

atau polsteller/hp.

Buku catatan dan alat tulis.

PROSEDUR PELAKSANAN

1. Tempatkan alat di samping klien.

2. Cuci tangan.

3. Letakan lengan klien pada posisi rileks menyilang

abdomen atau dada di bagian bawahnya, atau

tempatkan tangan pemeriksa langsung pada

abdomen atas klien.

Posisi ini di lakukan pada saat pengkajian nadi.

Tangan anda dan tangan klien naik dan turun

bersamaan selama siklus pernapasan. Pengukuran

pernapasan setelah pengkajian nadi membuat

pengukuran tidak mencolok,

4. Opservasi siklus pernapasan lengkap ( sekali

inspirasi dan sekali ekspirasi )

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 23

Menjamin bahwa hitungan akan dimulai pada siklus

pernapasan normal,

5. Setelah siklus observasi, lihat pada jarum detik

jarum tangan dan hitung frekwensinya.

Waktu di mulai dengan hitungan satu,

6. JIka irama teratur,hitung respirasi selama 30 detik

dan kalian dua.

7. Jika pernapasan tidak teratur, hitung satu menit

penuh.

8. Saat menghitung, catat kedalam pernapasan.

9. Cuci tangan

10. Dokumentasikan segera.

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 24

KATA PENNGANTAR

Puji syukur panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayah- Nya sehingga redaksi dapat

MENYELESAIKAN MODUL KETRAMPILAN DAN

PROSEDUR LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR.

Tujuan penyusunan buku ini adalah membantu siswa SMK

MEDIKA PEKALONGAN khususnya jururusan Keperawatan

dalam melaksanakan prosedur keperawatan dasar di laboratorium

sehingga pada saat praktek, siswa mampu mengamplikasikan teori

dan ketrampilan dasar keperawatan dengan benar.

Penulis menyadari bahwa apa yang disampaikan adalah

masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang

membangun sangat diperlukan untuk menyempurnakan modul

ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Tim Penyusun

KEPERAWATAN SMK MEDIKA

PEKALONGAN

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 25

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL SUHU TUBUH

A. MENGUKUR SUHU ORALPengertian ................................................................... 1Prosedur Pelaksanaan ............................................... 2Catatan ........................................................................ 3

B. MENGUKUR SUHU REKTAL Pengertian ............................................................... 5Prosedur Pelaksanaan ............................................... 6

C. MENGUKUR SUHU KETIAK/AKSILAPengertian ................................................................... 9

Cara Membersihkan Thermometer Air Raksa........ 10

D. MENGUKUR TEKANAN DARAHPengertian ................................................................... 13Persiapan Alat ............................................................ 14

E. MENGHITUNG NADIPengertian ................................................................... 18Prosedur Pelaksanaan .............................................. 19

F. MENGHITUNG PERNAPASANPengertian ................................................................... 22

Prosedur Pelaksanan.................................................. 23

DAFTAR PUSTAKA................................................................ 27

Lampiran : Grafik ................................................................

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 26

DAFTAR PUSTAKA

Ns. Eny kusyati,S.kep, dkk:, 2006 Ketrampilan dan prosedur

laboratorium . Jakarta EGC keperawatan dasar

SOP, Keperawatan Jawa Tengah, 2006 Asosiasi intitisi pendidikan

DIII

Hartono, Andry (alif bahasa ) 1997. Kamus Saku Keperawatan.

Jakarta : EGC

Potter Perry 2000. Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar

Edisi, 3 jakarta : EGC

Kozier, B. 2000 Fundamental of Nursing Jakarta EGC

SMK MEDIKA KOTA PEKALONGAN 27