1

5. METODOLOGIA CERCETĂRII 5.1.Motivaţia alegerii temei Anamneza, examenul clinic exobucal şi endobucal, studiul de model, examenele radiologice şi fotostatice ne furnizeaza semnele caracteristice anomaliilor dento – maxilare de origine funcţională. Din antecedentele heredo colaterale se poate desprinde caracterul genetic al anomaliei. Examenul clinic exobucal şi endobucal ne furnizează semnele proprii acestor forme de anomalie. Examenul funcţional va urmări modul de desfăşurare a funcţiilor aparatului dento – maxilar, va intercepta prezenţa disfuncţiilor şi a parafuncţiilor şi va aprecia echilibrul tonic al grupelor musculare. Întâlnirea cu medicul dentist face parte din etapele importante pe care copilul le are de parcurs la început de drum şi care işi pun amprenta în creşterea şi dezvoltarea sa ca viitor adult. Din acest motiv, este necesar ca primul contact cu medicul dentist să aibă loc la o vârstă cât mai fragedă, iar familializarea cu cabinetul stomatologic să se realizeze treptat, înainte să apară dureri sau necesitatea unor manopere stomatologice laborioase. Copiii prezintă necesităţi şi probleme dentare diferite comparativ cu cele ale adulţilor, fiind nevoie să fie trataţi de medici specializaţi în stomatologia pediatrică, într-o ambianţă caldă, care-i vor face să se simtă în largul lor. Consultaţia ortodontică poate surprinde în faza incipientă prezenţa unor obiceiuri vicioase la copil (deglutiţia infantilă,respiraţia orală,suptul degetului) şi poate preveni şi trata anomaliile dentoalveolare . Anomaliile dento-maxilare sunt cauzate de o multitudine de factori ce intervin asupra ţesuturilor şi elementelor de la nivelul celor două maxilare. Efectul obiceiurilor vicioase asupra aparatului dento-maxilar este legat de erupţia atipică a dinţilor, apariţia unor spaţieri sau a înghesuirilor dentare, a contactelor dintre cele două arcade, precum şi a modificărilor morfologice ale oaselor şi musculaturii faciale. Obiceiurile vicioase pot fi legate de: respiraţia orală cauzată de obstrucţia căilor repiratorii prin diferite procese patologice din teritoriul O.R.L.; sugerea degetului, a buzei, obrajilor sau a diferitelor obiecte care sunt legate de starea psihică a copilului şi produc dezechilibre funcţionale, de ordin fizionomic sau fonetic; dormitul cu pumnul sub maxilarul inferior sau sprijinirea mandibulei cu pumnul sunt obiceiuri care necesită o terapie de supraveghere şi o atenţie deosebită, deoarece modificările scheletale sunt majore. În mod justificat, ne putem întreba dacă toţi copiii care practică obiceiuri vicioase vor avea anomalii dento-maxilare. Răspunsul îl putem găsi în raportul durata de exercitare - intensitate - frecvenţă. Combaterea lor se face prin aplicarea de aparate ortodontice, efectuarea unor exerciţii de miogimnastică specifice decondiţionării sau prin aplicarea gutierelor, în funcţie de anomalia prezentă. Aplicarea unor asemenea tratamente este o sarcină dificil ă, deoarece la începutul tratamentului copiii pot avea aversiune faţă de aparatul dentar. Ei trebuie convinşi de necesitatea tratamentului, iar o contribuţie importantă o au părinţii, medicul dentist şi personalul din învăţământul preşcolar.

2

Plecând de la aceste considerente intenţia tezei noastre de doctorat a fost aceia de a stabili prin mijloace clinice , paraclinice şi statistice-informatizate, în afără identificării obiceiurilor vicioase, care este importanţa jocurilor musculare asupra bazelor osoase şi asupra zonelor (structurilor) dento-alveolare, care este rolul echilibrului şi dezechilibrului muscular, precum şi al sinergismului implicat. 5.2.Scopul şi obiectivele studiului

SCOPUL studiului nostru se s-a orientat spre stabilirea unui plan terapeutic profilactic şi curativ pentru pacienţii cu obiceiuri vicioase, prin efectuarea unei bune anamneze a pacientului, însoţită de examenele clinice și paraclinice, utilizarea unei tratament bine pus la punct, pe care medicul practician să-l stăpânească corect şi nu în ultimul rând dispensarizarea pacientului. Principalele obiective urmărite în cadrul tezei mele de doctorat au fost :

� Stabilirea incidenţei obiceiurilor vicioase la copii � Identificarea obiceiurilor vicioase în urma efectuării unor examene clinice și

paraclinice riguroase. � Stabilirea unui algoritm terapeutic adecvat în combaterea obiceiurilor vicioase � Demonstrarea eficienței terapeutice a metodelor propuse

În cadrul tezei noastre de doctorat am urmărit ca scop final al cercetărilor, analiza obiectivă a factorilor ce intervin în alegerea metodelor de tratament în obiceiurilor vicioase la copii pentru a avea ca rezultat un ghid certificat clinic şi paraclinic, de un real folos atât în practica medicului stomatolog, cât şi a specialistului ortodont. Cel de al doilea scop al studiului nostru a constat în identificarea obiceiurilor vicioase în urma efectuării unor examene clinice și paraclinice riguroase. Găsindu-se în etiologia anomaliilor dento-maxilare într-o proporţie foarte ridicată , putem spune, că obiceiurile vicioase sunt un factor important în producerea acestora. Combaterea lor va duce la o scădere cu 30-40% a anomaliilor dento-maxilare. În esenţă, în acest studiu am încercat să înţelegem, în afără identificării obiceiurilor vicioase, care este importan ţa jocurilor musculare asupra bazelor osoase şi asupra zonelor (structurilor) dento-alveolare, care este rolul echilibrului şi dezechilibrului muscular, precum şi al sinergismului implicat. Un bilanţ neuromuscular precis, urmat de exerciţii specifice permite după caz să prevină, să pregătească sau să ajute tratamentul ortodontic. Cel de al doilea scop al studiului nostru a constat în stabilirea unui plan terapeutic profilactic şi curativ pentru pacienţii cu obiceiuri vicioase, prin efectuarea unei bune anamneze a pacientului, însoţită de examenele clinice și paraclinice, utilizarea unei tratament bine pus la punct, pe care medicul practician să-l stăpânească corect şi nu în ultimul rând dispensarizarea pacientului.

3

Cercetarea clinică și paraclinică a implicat şi colaborarea cu medici O.R.l.-iști, logopezi, kinetoterapeuți din cadrul Spitalului Clinic Universitar de Urgen ţă „Sf. Spiridon” Ia şi și Spitalului Clinic Militar de Urgen ţă “Dr. I.Czihac” Ia și, diferitele afecţiuni necesitând o colaborare interdisciplinară în vederea obţinerii unui diagnostic corect și a succesului terapeutic. Noutatea studiului nostru rezidă în actualizarea problematicii obiceiurilor vicioase în contextul sistemului stomatognat cu evidenţierea rolului anamnezei medicale, al examenului clinic atent, al testelor paraclinice pentru stabilirea unui diagnostic corect în scopul alegerii unei conduite terapeutice adecvate acestei patologii frecventă în practica ortodontică. 5.3. Metodologia de lucru. Loturi studiate În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din 416 copii cu vârste cuprinse , între 6-11 ani, de ambele sexe, din mediul urban şi rural, din Bacău şi Iaşi, România. Pacienţii au fost examinați în cadrul Clinicii de Stomatologie Infantilă din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi și în cadrul cabinetului privat Psident Bacău , pe o perioadă de 4 ani, 2006-2010. Datele complete ale subiecţilor au fost înregistrate în prezența unui părinte sau tutore legal, care și-au exprimat consimțământul în scris, cu privire la folosirea datelor în scop știn țific și didactic. Prezenţa sau absenţa obiceiului vicios s-a înregistrat din anamneză, examen clinic și paraclinic ortodontic și în unele cazuri din examene clinice și paraclinice de alte specialități ( O.R.L., Logopedie, Gnatologie). Abordarea eşantionului uman luat în studiu, am efectuat-o pe trei direcţii: • Statistic • Clinic • Paraclinic. Cercetarea statistică a fost posibilă datorită colaborării noastre cu Catedra de Informatică şi Statistică a Universităţii "Alexandru Ioan Cuza" Iaşi, care ne-a oferit prin crearea unei baze de date şi prin prelucrarea computerizată a datelor stocate, o interpretare cît mai exactă a rezultatelor obţinute în urma studiului nostru(fig.1). Analiza datelor s-a făcut folosind un program de înregistrări în baza de date SQL, Microsoft Office Exceel. Programul a fost folosit pentru a evalua semnificaţia statistică pentru obiceiurile vicioase în funcţie de sex, mediul de provenienţă al pacientului şi de importanţa lor. Pentru a obţine rezultate sugestive am alcătuit de a asemeni un LOT DE CERCETARE ŢINTIT Ă - loturi de pacienți martor și loturi de tratament, în funcție de metodele de tratament alese. Pentru fiecare metodă aleasă am alcătuit câte un lot de 20 pacienți pentru lotul de tratament, lotul martor la care s-a făcut referința rămânând același de fiecare dată. Am recurs la această metodă, pentru că în realizarea studiilor prospective apare întotdeauna problema neinstituirii tratmentului atunci când se impune și apariția consecințelor negative ale acestui fapt. În

4

acest scop am folosit doar 20 de pacienți martor, pacienți ai căror aparținători legali și-au exprimat în scris dezacordul de a urma tratamentul propus în urma investigațiilor amănunțite și a diagnosticării afecțiunii. Copii cu vârste cuprinse , între 6-11 ani, de ambele sexe, din mediul urban şi rural, din Bacău şi Iaşi, România au fost examinați în cadrul Clinicii de Stomatologie Infantilă din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi și în cadrul cabinetului privat Psident Bacău , pe o perioadă de 4 ani. În urma examinării amănunțite a eșantionului de 416 copii, am decelat 161 de pacienți ce rezentau unul sau mai multe obiceiuri vicioase. Datorita prevalentei mari am ales sa tratam in studiul nostru pacienti ce au fost incadrati in clasa de malocluzie II/1 Angle astfel: Lot de tratament – metoda clasică 20 de pacienţi Lot de tratament – metoda modernă 20 de pacienţi Lot martor – 20 pacienţi În studiul nostru am folosit o fişă de evaluare proprie la care am ataşat un chestionar cu privire la starea de sănătate generală a copilului şi o fişă de legatură cu logopedul, care se poate particulariza în funcţie de necesităţi (pediatru, kinetoterapeut).

FIŞA DE EVALUARE PROPRIE

Date generale

Data

Nume, prenume

Sex

Data nașterii Locul nașterii

Ultimul control medical

Medic pediatru Numele si prenumele medicului dentist/ ortodont Adresa tel ... Data ultimei vizite la stomatolog Cauza Are copilul senzaţii neplăcute sau dureri de la ultima vizită la medicul dentist? Da nu Daca da, descrieţi ce simptome a avut Copilul colaborează cu pediatrul? Da nu Are acelaşi comportament şi faţă de medic dentist? .. Da nu Istoricul medical- chestionar separat (se completează doar afecțiunile ce temporizează sau contraindică tratamentul ortodontic) Motivele prezentării Antecedente personale Prenatale

• ................................................................... bolile mamei

5

• ................................................................... accidente • ................................................................... mediu toxic • ................................................................... vârsta mamei • ................................................................... numărul de nașteri

Nașterea

• ................................................................... tipul nașterii • ................................................................... prezentație • ................................................................... la termen da nu • ................................................................... greutate

Postnatal • ................................................................... alimentație • ................................................................... dezvoltarea imediată • ................................................................... erupția dentară • ................................................................... bolile infecto-contagioase

Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului da nu

- respiraţie bucală da nu

- deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) da nu

- sforăit da nu

- bruxism da nu -foloseşte suzeta da nu

• .......................... perioada - biberon da nu - alte obiceiuri da nu

Observaţii ..................................................................................................... Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită • amigdalită • otită • alt tip de infecție acută sau cronică • alergii

Control O.R.L.

• cu diagnostic fără diagnostic • cu intervenție chirurgicală(*) fără intervenție

*se specific tipul intervenției ex. amigdalectomie, de indepărtare a vegetaților adenoide, etc.

• Cu recuperare funcâțională fără Foloseşte copilul peria de dinţi?.............................. da ............... nu ........................ Daca da, cat de des? Foloseşte copilul firul de mătase? ........................... da ............... nu ........................

Daca da, de câte ori

6

Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide

Numele, prenumele părintelui ............................................................... Data ....................... ............................... Semnătura

Examenul clinic general Înălţime Greutate Poziţia (postura) corpului

Examenul clinic extraoral

• ......................................................................................... norma frontală: simetrie facială

proporţia dintre etaje şanţurile periorale

• ................................................................................................... norma laterală: convex

concav drept

Tip craniofacial : mărime, simetrie, poziţie

Tip facial

Frunte

Fante palpebrale

Nas: formă, dimensiune, simetrie

Orificiu bucal: formă, culoare, tonicitate

Șanț labiomentonier

Menton

Musculatură

Ganglioni

A.T.M. static

7

Dinamic

Examen funcțional – bilanț neuromuscular • ................................................................................................... examenul

obrajilor • ................................................................................................... examenul

buzelor – aspect morfologic,dinamică, forță • ................................................................................................... examenul

limbii- aspect morfologic,dinamică, forță Examenul respirației –teste funcționale

� ................................................................................................... oglinda de Glatzel

� ................................................................................................... testul Rosenthal � ................................................................................................... testul Gudin

Examenul deglutiției- teste funcționale � .............................................................................................. deglutiția

lichidelor � .............................................................................................. deglutiția

solidelor � .............................................................................................. înghițirea

salivei Examenul fonației (fișă logoped)

Examenul clinic intra-oral Mucoasa bucală Vestibul bucal Boltă palatină Faringe Amigdale Limba –comportamentul lingual Frenurile bucale si labiale Observaţii: ............................................................................................

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 35 36 37 38

8

Examenul ocluziei static Sens M C I C M Sagital Transversal Verical Examenul ocluziei dinamice

• propulsie • lateralitate dr. • lateralitate stg.

Examenul studiului de model Examen antropologic Examenul radiologie: retroalveolar, panoramică, teleradiografie de profil Examen O.R.L. Examen electromigrafic Diagnostic

1. stare generală 2. stare locală (etiologic, funcțional,evolutiv) 3. stare de igienă

Plan de tratament CHESTIONAR MEDICAL Nume ………………………………………………………….. Data nasterii …………………………………………………… Sex …………. Adresa …………………………………………………...……………………………………………. Tel. ……………………………………………..……............... Ocupatie (preșcolar, elev,)……………………….... Unitate de învățămînt ...…………… Adresa ………………………………………. Tel. ...……………………….….. Răspundeți întrebărilor încercuind "DA" sau "NU" și complețati spațiile libere când este indicat. Bifati daca copilul dvs a avut sau are una din urmatoarele boli / probleme. Raspunsurile sunt considerate confidentiale.

1. Dezvoltare generală • Probleme de comportament • Dificultăți de comunicare • Anxietate excesivă

9

• Probleme în dezvoltarea fizică • Consultațir psihologie

2. Sistem cardiovascular • leziuni cardiace congenitale • dureri toracice sau episoade de HTA • sechele cardiace după RAA • murmur cardiac • intervenții chirurgicale pe cord

3. Sistem nervos central

• Crize de epilepsie • Traumatisme craniene • Pierderi de memeorie • Tulburări de vedere, auz • Atacuri de paralizie cerebrală

4. Sistemul limfatic și hematopoetic

• Transfuzii de sânge • Anemie • Echimoze,epistaxis, hemoragii frecvente • Hemofilie • Leucemie • Alte afecțiuni , specificați

5. Sistemul respirator

• Dificultăți respiratorii • Pneumonie • Astm • Fibroză chistică

6. Sistem gastrointestinal

• Apendicită • Hepatită • Anorexie, bulimie • Pierderi în greutate

7. Sistemul genito-urinar

• Infecții urinare • Afecțiuni ale rinichilor

8. Sistem endocrin

• Diabet (în familie) • Disfuncții tiroidiene (în familie)

9. Alergii

• Alergie la medicamente

10

• Alergie la alimente • Cum se manifestă alergia

10. Medicația

• Dacă a urmat sau urmează tratament (se specifică afecțiunea și medicația) • Radioterapie • Chimioterapie

11. Spitalizăr i

• Motivul internării

12. Imunizări • Vaccinat sau nu • Dacă a avut, a fost expus sau are în prezent una din afecținile ( varicelă,

rubeolă, otită, HIV, SIDA, oreion, scarlatină, faringită, TBC, etc) După cunoștințile mele, toate răspunsurile anterioare sunt corecte și adevarate. În cazul în care starea de sanatate sau medicatia copilului meu se vor schimba, voi informa medicul stomatolog imediat, la urmatoarea programare. Data ………………………………. Semnătura pacientului Semnătura medicului FIŞA DE LEGĂTURĂ ORTODONT-LOGOPED Fişa de legătură Ortodont Logoped Nume: Nr. Fişei: Prenume: Data examinării ortodontice: Sex: Data naşterii: Diagnosticul morfologic Sens sagital Sens transversal Sens vertical Scheletic Alveolar Dentar Diagnosticul etiologic: Etiologie funcţională (ex.: predominenţa fatorului lingual, labial, jugal) Altă etiologie Diagnosticul funcţional: Motivaţia cererii tratamentului În funcţie de faza ortodontică:

11

Obiectiv clinic (ex.: închiderea unei beanţe verticale în zona incisivă), natura tulburărilor funcţionale ce urmează a fi corectate Observaţii particulare: poziţia limbii pe palat, contactele dentare (fără blocaje), contactul buzelor (respiraţie nazală). Exerciții de logopedie În cercetarea medicală, dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizată fără aplicarea calculelor statistice dedicate şi utilizarea unor soft-uri specializate care să realizeze acest lucru sau care să permită crearea de algoritmi şi metode statistice noi. Sistemele computerizate ajută la interpretarea şi interferenţa corectă a concluziilor, prin metode specifice. O problemă de bază în domeniul cercetării medicale este stabilirea mărimii eşantionului, adică a numărului de cazuri care trebuie luate în cercetare. Numai un număr suficient de cazuri ne poate asigura că eşantionul cercetat este reprezentativ, în sensul că rezultatele pot fi concludente pentru întreaga colectivitate din care provin. Desigur că în cadrul unui eşantion neomogen, chiar şi un număr mai mare de cazuri cercetate poate să nu ducă la un rezultat just, dar acelaşi rezultat negativ poate să ni-l dea şi un număr insuficient de cazuri omogene cercetate. Alegerea unui număr optim de cazuri este important şi sub aspectul eliminării sau reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros mărimea eşantionului în aşa fel ca acesta să fie reprezentativ, cu erori minime, este necesară o cunoaştere prealabilă a distribuţiei colectivităţii după caracteristica principală studiată. În cazul în care este necesară studierea unui ansamblu de caracteristici, problema devine mai grea şi se impune pentru simplificare a se alege doar acele caracteristici (sau acea caracteristică) care sunt cele mai semnificative pentru studiu.

Gândirea statistică poate contribui la fiecare etapă. Diferenţa esenţială dintre cercetarea medicală şi practica clinică este chiar scopul. În fiecare cercetare medicală şi practică clinică, datele sunt culese de la subiecţii individuali, dar în cercetarea medicală „ ţinta” este să poată fi făcute mai multe aplicaţii generale despre numeroase seturi de subiecţi şi nu suntem interesaţi în particular de subiecţii care sunt studiaţi. Studiile clinico-statistice le-am efectuat urmărind atât variabilele legate de prezenţa obiceiurilor vicioase cât şi pe cele corelate cu opţiunea terapeutică, alicate pe baza de date. (fig.9)

12

Fig. 9. Structura și câmpurile tabelului „pacienți tratament”

Analiza datelor şi rezultatelor am efectuat-o utilizând analiza statistică cu SPSS sub Windows. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) este unul dintre cele mai puternice şi mai utilizate programe statistice. Acest pachet integrat asigură acoperirea procedeelor specifice din Statistica descriptivă, Statistica inferenţială şi Analiza datelor. Prelucrarea statistică prin acest program prezintă următoarele avantaje:

• Soluţii pentru probleme complexe • Prezentarea sugestivă a rezultatelor • Simplitate în exploatare • Supleţe în stabilirea de prelucrare a datelor prezente într-o mare diversitate.

În cadrul studiului am aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de comparare ale valorilor medii ale unui parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA , Scheffé, Spjotvol/Stoline, HSD, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile calitative dintre care putem menţiona Pearson, CHI-square, Spearman, Kendall sau Gamma. Modulul de bază – Base module – pe care l-am utilizat permite gestionarea datelor şi fişierelor, transformarea datelor precum şi prelucrarea statistică a acestora prin:

• calculul frecvenţelor, al indicatorilor tendinţei centrale, dispersiei şi formei unei distribuţii

• calculul măsurilor de asociere şi testarea independenţei probabilistice pentru date incluse în tabelele de contingenţă (crosstabs)

• compararea mediilor proporţiilor şi dispersiilor eşantioanelor (loturilor) • analiza unifactorială a varianţei

13

• calculul coeficienţilor de corelaţie Pearson, Kendall, Spearman • analiza de regresie liniară • teste neparametrice.

De asemenea, acest modul permite şi reprezentarea grafică a datelor sub formă de histograme, diagrame de structură, nor de puncte, etc. Pentru o înţelegere mai bună a rezultatelor analizelor, consider necesar definirea unor termeni utilizaţi în prelucrarea datelor în SPSS. Statistica descriptivă – cuprinde metodele ce ajută cercetătorii să descrie şi să grupeze în diferite moduri grupurile de rezultate obţinute, metode ce ajută la descrierea scorurilor. Statistica inferenţială – cuprinde metode ce ajută cercetătorii să tragă concluzii pe baza rezultatelor obţinute şi să le generalizeze la populaţii mai largi decât cele testate iniţial. O variabilă – este acea proprietate a unui fenomen, obiect sau proces care poate să ia diferite valori. Criterii de clasificare a variabilelor:

a) după natura măsurii: - cantitative (variază cantitatea) - calitative (variază felul)

b) după felul variaţiei: - continui (între oricare două valori mai găsim o a treia) - discrete (variază luând valori dinainte specificate)

c) după scopul folosirii lor în studii: - independente (manipulate sau invocate de experimentator, stimuli) - dependente (observate la subiecţi, răspunsuri)

Valoare – este o măsură calitativă sau cantitativă a unui fenomen. Distribu ţie – modul în care se prezintă un grup de rezultate. Parametrii care caracterizează o distribuţie sunt în număr de trei, după cum urmează: • Modalitatea este un aspect important al distribuţiei care arată câte „vârfuri” are o distribuţie. Cu alte cuvinte arată câte valori sunt în jurul cărora se grupează foarte mulţi subiecţi. Din acest punct de vedere distribuţiile pot fi unimodale (un singur vârf) sau multimodale (mai multe vârfuri). • Înclinarea este un aspect al distribuţiei care arată dacă scorurile subiecţilor testaţi au tendinţa de a fi mai mari sau mai mici. Atunci când înclinarea curbei este spre dreapta spunem că avem o distribuţie înclinată pozitiv. Atunci când distribuţia este înclinată către stânga spunem că aceasta este negativă. Dacă nu se observă nici o tendinţă de înclinare, atunci distribuţia este simetrică. • Turtirea este un aspect care se referă la faptul dacă o distribuţie este foarte turtită (scorurile din cadrul ei variază foarte mult) sau este mai ascuţită (scorurile variază foarte puţin). • Media este punctul faţă de care scorurile sunt egal depărtate, cu alte cuvinte, abaterile de la medie într-o direcţie (ex. ale scorurilor mai mici ca ea) sunt egale cu abaterile în cealaltă direcţie (ex. scorurile mai mari). Media se calculează după următoarea formulă:

M = media unde x = valoarea scorurilor N = numărul de scoruri

ΣΣΣΣ x M =

14

Mediana este o metodă de a descrie tendinţa centrală a unui grup de scoruri. Mediana împarte distribuţia în două părţi din punct de vedere a frecvenţelor. Mediana se determină prin: - ordonarea scorurilor pe o scară ascendentă - determinarea scorului din mijloc al acestei scări. Dacă numărul scorurilor este impar, valoarea scorului din mijloc reprezintă mediana. Dacă numărul scorurilor este par, mediana este media aritmetică a celor două scoruri de la nivelul mijlocului scării ordonate. Modul (dominantă) este reprezentat de valoarea scorului cu frecvenţa cea mai mare. Observaţii . Modulul este una dintre mărimile ce sunt cel mai puţin afectate de schimbări în structura distribuţiei. Mediana este şi ea destul de stabilă, însă media este cea mai sensibilă dintre toate aceste mărimi. Media este cea mai descriptivă dar este recomandat să se folosească mai mult în distribuţiile simetrice şi unimodale. În timp ce mediana şi modulul, mai stabile sunt recomandabile în distribuţia asimetrice şi multimodale. Varian ţa unei distribuţii arată cât de „împrăştiate” sunt scorurile în jurul valorii central şi care este gradul de variabilitate în grupul nostru de rezultate. Etapele de calcul ale varianţei sunt: - calcularea mediei - calculul abaterilor simple de la medie (X – M) - calculul pătratului abaterilor de la medie (X-M)2 - divizarea la numărul de scoruri sau cazuri pentru ca varianţa (SD)2 să nu depindă de N. SD2 – deviaţia stad SD2 – deviaţia standard la pătrat SS = ΣΣΣΣ (X-M) 2 - suma scorurilor = suma pătratelor abaterilor de la medie Varianţa este măsura gradului de variabilitate a scorurilor şi arată cât de mult se abat ele de la tendinţa centrală. Cu cât este mai mare această valoare, cu atât mai mult se împrăştie scorurile în jurul valorii centrale. Deviaţia standard (SD) arată cu cât se împrăştie scorurile în jurul valorii centrale. Ea este rădăcina pătrată a varianţei conform următoarei formule:

SD = √SD2

În mod obişnuit, în intervalul cuprins de o parte şi de alta a mediei de deviaţia standard găsim aproximativ 2/3 din totalul scorurilor, deci în acest interval vom avea scorurile considerate tipice sau normale pentru acea distribuţie (vezi imaginea de mai sus). Deviaţia standard joacă un rol foarte important în calcularea notelor Z, denumite şi note standard. Nota Z (nota standard) arată cu câte deviaţii standard se abate un scor de la medie. Ea se calculează după următoarea formulă:

M – SD M M + SD

Scoruri medii, tipice, normale

X – M Z = SD

SS SD2 = …………

N

15

Mai precis, scorul Z (nota standard) arată cu câte deviaţii standard se abate un scor de la medie. În principal func ţiile notei Z sunt: - de a compara un scor cu o distribuţie la care cunoaştem parametrii (media şi deviaţia standard), cu alte cuvinte de a preciza dacă un scor este mic, mediu sau mare. - de a compara scorurile aceleiaşi persoane obţinute la probe diferite. • un scor X va fi considerat „mic” în raport cu o distribuţie la care cunoaştem media şi deviaţia standard, dacă scorul său Z va fi mai mic decât –1; • un scor X va fi considerat „mediu” în raport cu o distribuţie la care cunoaştem media şi deviaţia standard, dacă scorul său Z va fi cuprins în intervalul [-1, +1]. • un scor X va fi considerat „mare” în raport cu o distribuţie la care cunoaştem media şi deviaţia standard dacă scorul său Z va fi mai mare decât +1. Formula corelaţiei Pearson (r): Corelaţia este o metodă statistică descriptivă întrucât ea descrie ce se petrece într-un grup de rezultate, dar nu arată o relaţie cauzală! Coeficienţii de corelaţie au valori cuprinse între –1 (care arată existenţa unei legături perfecte şi invers proporţionale între variabile), 0 (care arată independenţa totală a variabilelor luate în analiză) şi +1 (care arată existenţa unei legături perfecte direct proporţionale). Interpretarea corelaţiei. În interpretarea corelaţiei contează următoarele elemente: 1. Pragul de semnificaţie: dacă este mai mic de 0,05 atunci putem considera că există o relaţie între variabilele studiate. 2. Semnul corelaţiei: arată natura legăturii care există – direct proporţională dacă semnul este + (pozitiv), sau invers proporţională dacă semnul este – (negativ). 3. Mărimea absolută a coeficientului descrie tăria legăturii ce există între variabile. Se consideră astfel, că legătura este slabă, dacă valoarea absolută a lui r = ≤ 0,30; legătura este de tărie medie când r = 0,30 – 0,50; legătura este puternică dacă mărimea absolută a lui r > 0,50. Coeficientul de corelaţie ridicat la pătrat ne indică proporţia de varianţă = ce procentaj din populaţia generală prezintă exact corelaţia. Pragul de semnificaţie (procent de eroare) Arată probabilitatea de a greşi atunci când afirmăm că între variabile ar fi o legătură. În cercetarea ştiinţifică se lucrează de obicei cu două praguri de semnificaţie, corespunzătoare procentajului de eroare:

- pragul de 0,01 = 1% eroare - pragul de 0,05 = 5% eroare.

∑ (Z1 * Z2)

r = N

16

6. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND INCIDENŢA OBICEIURILOR

VICIOASE LA COPII – studiu statistic

Funcţiile principale ale aparatului dento–maxilar (respiraţia, masticaţia, deglutiţia) sunt asigurate prin mişcările ritmice ale mandibulei, limbii, buzelor, muşchilor mimicii, deprinse în cursul ontogenezei şi coordonate neuro – muscular şi în mare parte automatizate. Aceste funcţii, la rândul lor, stimulează dezvoltarea normală a maxilarelor şi modelează forma lor în vederea adaptării la condiţiile de mediu. Mişcările rezultate din funcţionabilitatea aparatului dento – maxilar condiţionează în mod egal morfologia şi poziţia dinţilor . Se consideră că direcţia de creştere a arcadelor şi apofizelor alveolare se face într-un culoar muscular în care forţele izvorâte din acţiunea celor două grupe musculare antagoniste (muşchii jugali şi orbiculari ai buzelor - extraoral şi de muşchii limbii situaţi intraoral) se echilibrează. Modificarea ritmului, secvenţei şi intensităţii contracţiei unor fascicule musculare în timpul exercitării funcţiilor aparatului dento – maxilar creează un dezechilibru funcţional cu afectarea dezvoltării arcadelor alveolo – dentare cu apariţia unor rezultante spre vestibular sau oral faţă de această linie a arcadelor. Respiraţia orală, tulburările masticatorii, deglutiţia atipică şi celelate tulburări funcţionale sunt considerate obiceiuri vicioase. În afără acestor obiceiuri vicioase provenite din desfaşurarea anormală a unor stereotipe funcţionale, există o grupă aparte de obiceiuri vicioase propriu-zise determinate de exercitarea unor atitudini posturale (dormitul cu capul în poziţii anormale sau compresiunea anormală pe maxilare în diferite faze de activitate) sau de exercitarea unor obiceiuri vicioase (de sugere, muşcare, roadere). Obiceiurile vicioase rup echilibrul muscular şi tulbură creşterea oaselor, dând o nouă direcţie de creştere a acestora, în sensul tracţiunii şi presiunii, producând modificări de poziţie a dinţilor, arcadelor şi oaselor maxilare. Aparatul dentomaxilar îndeplineşte funcţii esenţiale vieţii, în modul acesta se formează, se modelează şi se definitivează în procesul complex al creşterii şi dezvoltării masivul maxilo- facial. Funcţiile principale ale aparatului dento maxilar (respiraţia, masticaţia, deglutiţia, fonaţia) sunt asigurate prin mişcările ritmice ale mandibulei, limbii, buzelor, muşchilor mimicii, deprinse în cursul ontogenezei şi coordonate neuro-muscular şi în parte automatizate. Aceste funcţii la rândul lor stimulează dezvoltarea normală a maxilarelor şi modelează forma lor în vederea adaptării la condiţiile de mediu. Mişcările rezultate din funcţionalitatea aparatului dento-maxilar condiţionează în mod egal poziţia dinţiilor . Se consideră că direcţia de creştere a arcadelor dentare şi apofizelor alveolare se face într-un culoar muscular din care forţele izvorâte din acţiunea celor două grupe musculare antagoniste (muşchii jugali şi muşchii orbiculari ai buzelor, situaţi extraoral şi muşchii limbii, situaţi intraoral), se echilibrează. Modificarea ritmului, secvenţei şi intensităţii contracţiei unor fascicule musculare în timpul exercitării funcţiilor aparatului dento-maxilar crează un dezechilibru funcţional cu interferarea dezvoltării arcadelor dento-alveolare cu apariţia unor rezultante spre vestibular sau oral faţă de această linie a arcadelor. Respiraţia orală, tulburările masticatorii, deglutiţia atipică şi celelalte tulburări funcţionale sunt considerate obiceiuri vicioase. Activităţi reflexe condiţionate patologice, generate şi întreţinute de cauze externe ce se exercită pe un teren dezechilibrat ereditar sau câştigat în

17

cursul vieţii, obiceiurile vicioase sunt acte, gesturi însuşite spontan de subiect, practicate în mod consecvent, uneori pe o durată îndelungată a existenţei, cu o anumită frecvenţă, ritmicitate şi intensitate şi care, în perioada dezvoltării aparatului dento-maxilar – în special în corelaţie cu alţi factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare . Frecvenţa lor este destul de mare, iar drept cauză în apariţia anomaliilor dento-maxilare, sunt incriminate în proporţie de 50%.Apariţia lor se face de la naştere, întârziindu-se în tot cursul copilăriei, şi se menţin pe durate foarte variabile, dispărând în scurt timp sau persistând până la 16 ani, chiar mai mult. Când intervine voinţa, dispariţia lor se face în mod conştient, iar când senzaţiile de plăcere dispar pe nesimţite e cu totul inconştientă. În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din 416 copii cu vârste cuprinse , între 6-11 ani, de ambele sexe, din mediul urban şi rural, din Bacău şi Iaşi, România. Pacienţii au fost examinați în cadrul Clinicii de Stomatologie Infantilă din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi și în cadrul cabinetului privat Psident Bacău , pe o perioadă de 4 ani, 2006-2010. Datele complete ale subiecţilor au fost înregistrate în prezența unui părinte sau tutore legal, care și-au exprimat consimțământul în scris, cu privire la folosirea datelor în scop știn țific și didactic. Prezenţa sau absenţa obiceiului vicios s-a înregistrat din anamneză, examen clinic și paraclinic ortodontic și în unele cazuri din examene clinice și paraclinice de alte specialități ( O.R.L., Logopedie, Gnatologie). Dintre cei 416 copii investigaţi cu patologie periapicală, 161 copii aproximativ 38 % au demonstrat prezenţa unui sau a mai multor obiceiuri vicioase. În continuare studiul statistic l-am desfăşurat în raport cu variabile multiple.

CONCLUZII

• Prevalenţa obiceiurilor vicioase la copii în studiul nostru a fost de 38,70%- prevalenţă reprezentativă pentru populaţia de copii cu vârste cuprinse între 6-11 ani din România • Fetele, atât din mediul urban cât şi din cel rural au fost mai afectate decât băieţii • Respiraţia orală a fost cel mai des întâlnit obicei vicios, atât în mediul rural cât şi în cel urban. • Respiraţia orală şi deglutiţia atipică au fost mai des întâlnite la fete, sugerea degetului neavând o diferenţă semnificativă din punctul de vedere al sexului. • Obiceiurile vicioase, găsindu-le în etiologia anomaliilor dento-maxilare într-o propor ţie foarte ridicată (54,5%), putem spune, deci, că sunt un factor important în producerea acestora. • Din analiza statusului anomaliilor dento – maxilare rezultă că jumatate din populaţia examinată (52,57%) prezintă anomalii, din care; 41,14% malocluzii Clasa I Angle; la diferenţă de aproximativ 30 de procente; 5,14% subiecţi cu malocluzii Clasa II 1 şi 6,28% subiecţi cu malocluzii Clasa II2.

18

• Analiza pe clase de sex şi vârstă arată un procentaj mai mare de fete cu anomalii decât de baieţi la toate grupele de vârstă cu excepţia ultimei grupe (12 – 13 ani). Repartiţia subiecţilor pe clase de anomalii arată o situaţie inversă, cu valori mai mari la băieţi decât la fete în majoritatea grupelor de vârstă pentru anomaliile de Clasa I Angle şi primele două grupe de vârstă pentru Clasa II2 Angle. • Procentajul de subiecţi afectaţi de una sau mai multe obiceiuri vicioase se situează la valori medii foarte ridicate (62,85%) din care 47,42% sunt la originea malocluziilor Clasa I Angle si 15,42% a malocluziilor Clasa II1 Angle.

• Analiza tipurilor de obiceiuri vicioase arată o pondere a subiecţilor cu deglutiţie atipică (45,14%) şi la fete (57,44% fete faţă de 30,86% la băieţi) urmată la diferentă de 30 de procente de subiecţi cu respiraţie orală (16,57%) la valori apropiate fete şi băieţi • Cele mai mari valori se inregistrează la clasa de vârstă 8 – 9 ani când, alături de cele două disfuncţii enunţate se evidenţiază şi obiceiul vicios de muşcare a buzei inferioare.

• Distribu ţia tipurilor de disfunc ţii pe clasă de anomalie şi grupă de vârstă arată că doar doua grupe de vârstă (9 – 10 ani şi 10 – 11 ani) se înscriu în Clasa I şi II 1 Angle, celelalte înscriindu-se în Clasa I Angle. • Cum zona incisivă este cea mai vulnerabilă la acţiunea factorilor disfuncţionali, ea pune în evidenţă primele semne de anomalie în pierderea echilibrului muscular endobucal şi exobucal. Este influenţată direcţia de implantare a dinţilor şi de creştere a proceselor alveolare, ele fiind deviate sagital (grade diferite de inocluzie sau proalveolodenţie sau/şi vertical (supraocluzie sau inocluzie verticală)

• Distribu ţia subiecţilor afectaţi după modificarea zonei frontale (semne clinice) arată o pondere a modificărilor sagitale exprimate prin gradul de inocluzie: 43,42% subiecţi cu overjet redus (2 – 4 mm), 8% subiecţi cu overjet mediu (4 – 6 mm) si 1,71% subiecţi cu overjet mai mare de 6 mm.

• În ordine cronologică inocluzia verticală (13,7%) urmează la diferenţă remarcabilă (de aproximativ 30 de procente) imediat după inocluzia sagitală uşoară. • Încadrarea semnelor clinice în clasa de anomalie Angle arată că 55,42% dintre subiecţi aparţin Clasei I Angle şi doar 12,57% Clasei II1 Angle unde se semnalează de altfel prin overjet-ul mai mare de 6 mm anomaliile scheletale.

• Forme clinice variate de anomalii dento – maxilare caracteristice fiecărei etape de vârstă se datorează asocierii diferitelor obiceiuri vicioase şi intensitaţii sau duratei acestor tulburări func ţionale.

19

• Datele prelucrate pe parcursul studiului nostru confirm ă datele din literatura, interrela ţia obiceiuri vicioase cu anomaliile dento – maxilare fiind susţinută de prevalenţa crescută a obiceiurilor vicioase şi a anomaliilor dento – maxilare de cauză disfuncţională. • Suprimarea obiceiurilor vicioase prin metode de conştientizare, miogimnastică şi reducere funcţională reprezintă aspecte de intervenţie ale tratamentului funcţional asupra formelor incipiente sau deja constituite de anomalii dento – maxilare • Dispensarizarea activă a colectivelor de copii preşcolari şi şcolari este forma ideală de combatere şi interceptare a disfuncţiilor şi obiceiurilor vicioase şi, prin urmare, verificarea reală în masă a conceptului de anomalie dento – maxilară.

20

7. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND VALOAREA EXAMENULUI

CLINIC ȘI PARACLINIC ÎN IDENTIFICAREA OBICEIURILOR VICIOASE LA COPIL

SCOP Scopul studiului nostru constă în identificarea obiceiurilor vicioase în urma efectuării unor examene clinice și paraclinice riguroase. Găsindu-se în etiologia anomaliilor dento-maxilare într-o proporţie foarte ridicată , putem spune, că obiceiurile vicioase sunt un factor important în producerea acestora. Combaterea lor va duce la o scădere cu 30-40% a anomaliilor dento-maxilare. OBIECTIVE În esenţă, în acest studiu vom încerca să înţelegem, în afara identificării obiceiurilor vicioase, care este importanţa jocurilor musculare asupra bazelor osoase şi asupra zonelor (structurilor) dento-alveolare, care este rolul echilibrului şi dezechilibrului muscular, precum şi al sinergismului implicat. Un bilanţ neuromuscular precis, urmat de exerciţii specifice permite după caz să prevină, să pregătească sau să ajute tratamentul ortodontic. LOTURI STUDIATE În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din 416 copii cu vârste cuprinse , între 6-11 ani, de ambele sexe, din mediul urban şi rural, din Bacău şi Iaşi, România. Pacienţii au fost examinați în cadrul Clinicii de Stomatologie Infantilă din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi și în cadrul cabinetului privat Psident Bacău , pe o perioadă de 4 ani, 2006-2010. Datele complete ale subiecţilor au fost înregistrate în prezența unui părinte sau tutore legal, care și-au exprimat consimțământul în scris, cu privire la folosirea datelor în scop știn țific și didactic. Prezenţa sau absenţa obiceiului vicios s-a înregistrat din anamneză, examen clinic și paraclinic ortodontic și în unele cazuri din examene clinice și paraclinice de alte specialități ( O.R.L., Logopedie, Gnatologie). Abordarea eşantionului uman luat în studiu, am efectuat-o pe trei direcţii: • Statistic • Clinic • Paraclinic. Cercetarea statistică a fost posibilă datorită colaborării noastre cu Catedra de Informatică şi Statistică a Universităţii "Alexandru Ioan Cuza" Iaşi, care ne-a oferit prin crearea unei baze de date şi prin prelucrarea computerizată a datelor stocate, o interpretare cît mai exactă a rezultatelor obţinute în urma studiului nostru(fig.97). Analiza datelor s-a făcut folosind un program de înregistrări în baza de date SQL, Microsoft Office Exceel. Programul a fost folosit pentru a evalua semnificaţia statistică pentru obiceiurile vicioase în funcţie de sex, (fig.98) mediul de provenienţă al pacientului (fig.99) şi de importanţa lor.( fig.100)

21

Fig. 97. Structura și câmpurile tabelului „pacienți tratament”

Distribu ţia subiecţilor pe sexe

Nr. %

Masculin 62 38.5

Feminin 99 61.5

Total 161 100

Fig.98. Distribuţia subiecţilor pe sexe

Distribu ţia subiecţilor în func ţie de mediul de provenienţă

22

Nr. %

Urban 106 65.8

Rural 55 34.2

Total 161 100

Fig. 99. Distribuţia subiecţilor în func ţie de mediul de provenienţă

Prevalența obiceiurilor vicioase

Nr. %

Respiratie orala 122 59.5

Deglutitie atipica 44 21.5

Sugerea degetului 29 14.1

alt obicei vicios 10 4.9

Total 205 100

Fig.100. Prevalența obiceiurilor vicioase

Din punct de vedere clinic, selecţia cazurilor am realizat-o aleatoriu, în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului . Codurile folosite au fost: 1-

23

fără obicei vicios; 2- respiraţie orală; 3-deglutiţie atipică; 4-sugerea degetului; 5-alt obicei vicios. Cercetarea clinică și paraclinică a implicat şi colaborarea cu medici O.R.l.-iști, logopezi, kinetoterapeuți din cadrul Spitalului Clinic Universitar de Urgen ţă „Sf. Spiridon” Ia şi și Spitalului Clinic Militar de Urgen ţă “Dr. I.Czihac” Ia și, diferitele afecţiuni necesitând o colaborare interdisciplinară în vederea obţinerii unui diagnostic corect și a succesului terapeutic. Noutatea studiului nostru rezidă în actualizarea problematicii obiceiurilor vicioase în contextul sistemului stomatognat cu evidenţierea rolului anamnezei medicale, al examenului clinic atent, al testelor paraclinice pentru stabilirea unui diagnostic corect în scopul alegerii unei conduite terapeutice adecvate acestei patologii frecventă în practica ortodontică. O disfuncţie a comportamentului buzelor sau a limbii poate antrena deformări (tulburări) dentare (malpoziţii) rezistente la toate tratamentele. Un bilanţ neuromuscular precis, urmat de exerciţii specifice permite după caz să prevină, să pregătească sau să ajute tratmentul ortodontic. Metode de diagnostic Pentru evaluarea exactă a factorilor care concură la apariţia şi evoluţia obiceiurilor vicioase, după realizarea examenului clinic individual şi punerea unui diagnostic prezumtiv, am apelat la o serie de investigaţii experimentale: studii de model, examen fotostatic de faţă şi profil, examen antropologic, examene radiologice- teleradiografia de profil-spațiu aerian superior, examen electromiofuncțional, examen clinic general şi ORL. Am întocmit fi şe individuale pentru consemnarea bilanţului neuro – muscular, oro – faringian pornind de la aspectul clinic general al pacientului, modul de desfaşurare a funcţiilor aparatului dento – maxilar, evidenţierea disfuncţiilor şi obiceiurilor vicioase, continuând cu examenul musculaturii jugale, buzelor şi limbii. Electromiografia ne-a permis înregistrarea activității musculare în funcție și în repaos. În postură, în grupul A (lot de studiu) ,activitatea electrică a mușchiului temporal anterior a fost mai ridicată decât a maseterilor, și scăzută în intercuspidare maximă, a maseterilor mergând spre 0. În grupul B (lot martor)s-a înregistrat activitate electrica mai scăzută la nivelul temporalilor.

Activităţi reflexe condiţionate patologice, generate şi întreţinute de cauze externe ce se exercită pe un teren dezechilibrat ereditar sau câştigat în cursul vieţii, obiceiurile vicioase sunt acte, gesturi insusite spontan de subiect, practicate in mod consecvent, uneori pe o durata indelungata a existentei, cu o anumita frecventa, ritmicitate si intensitate si care, in perioada dezvoltarii aparatului dento-maxilar – in special in corelatie cu alti factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare. Obiceiurile vicioase rup echilibrul muscular şi tulbură creşterea oaselor, dând o nouă direcţie de creştere acestora, în sensul tracţiunii şi presiunii, producând modificări de poziţie a dinţilor, arcadelor şi oaselor maxilare.

24

Acestea sunt însoţite însă, şi de tulburări fizionomice, cu consecinţe în dezvoltarea psiho-intelectuală, creând copilului un complex de inferioritate, ce duce la schimbarea comportării în colectivitate. Concluziile ce se pot trage în urma studiului nostru sunt în măsură să orienteze practicianul asupra prevalenței obiceiurilor vicioase. Astfel putem afirma că:

• Prevalenţa obiceiurilor vicioase la copii în studiul nostru a fost de 38,70%- prevalenţă reprezentativă pentru populaţia de copii cu vârste cuprinse între 6-13 ani din România

• Fetele, atât din mediul urban cât şi din cel rural au fost mai afectate decât băieţii

• Respiraţia orală a fost cel mai des întâlnit obicei vicios, atât în mediul rural cât şi în cel urban.

• Respiraţia orală şi deglutiţia atipică au fost mai des întâlnite la fete, sugerea degetului neavând o diferenţă semnificativă din punctul de vedere al sexului.

• Modificările care se instalează în urma practicării disfuncțiilor și obiceiurilor vicioase depind nu numai de momentul și durata de acțiune , adică vârsta până la care se practică, ci și de reactivitatea individuală a organismului și a țesuturilor la acțiunea excitanților disfuncționali neobișnuiți.

• Datele prelucrate pe parcursul studiului nostru confirmă datele din literatura, interrelaţia obiceiuri vicioase cu anomaliile dento – maxilare fiind susţinută de prevalenţa crescută a obiceiurilor vicioase şi a anomaliilor dento – maxilare de cauză disfuncţională.

• Prevalenţa crescută a anomaliilor dento – maxilare (52,57%) precum şi interrelaţia evidentă cu dezechilibrele funcţionale ale aparatului dento – maxilar (62,82% ) din subiecţii examinaţi susţin implicaţia factorilor funcţionali în etiologia anomaliilor dento – maxilare.

• Evaluarea copiilor cu obiceiuri vicioase şi anomalii dentare necesită o abordare multidisciplinară. Literatura medicală şi stomatologică privind această problema este vastă şi multe întrebări rămân încă fără răspuns. Cooperarea între pediatri, ortodonţi şi otolaringologi este imperativă

• Dimensiunea căilor respiratorii nasofaringiene este un factor important pentru activitatea normală a respiraţie şi reducerea acesteia poate determina dificultăţi în respiraţia nazală, care pot să conducă la instalarea respiraţiei orale şi implicit la schimbări în creşterea şi dezvoltarea sistemului stomatognat

• Procedeu obiectiv de studiu al activității electrice musculare în cursul contracției reflexe sau voluntare electromiografia este un instrument valoros de explorare și cercetare științific a aparatului dento-maxilar, pentru analiza obiectivă a funcționalității fiecărui mușchi în parte, un mijloc de control pentru diferitele etape terapeutice, ce ne permite cunoașterea atât a tulburărilor de masticație cât și a celor de fonație care sunt mult mai complexe decât ne sugerează simpla observație clinică

• Acţiunea modelantă a muşchilor se exercită: în „repaos”, această acţiune este în raport de poziţia şi volumul muscular (determinate genetic) și în „funcţie”, adică în raport de componenta dinamică

25

• Terapia ortodontică depăşeşte cadrul semiologiei ocluzale şi morfologice. Ea cuprinde şi datele funcţionale, precum şi eventualele lor acţiuni etiopatogenice. Un bilanţ funcţional sistematizat este indispensabil pentru a indica terapia ortodontică

• Bilanţul funcţional cuprinde: conversaţia cu pacientul şi părinţii (anamneza), examinările: extra-orale, intra-orale, mecanicii respiratorii, deglutiţiei și fonaţiei, bilanţul posturilor (poziţiilor) inadecvate, parafuncţiilor şi disfuncţiilor

26

8. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND METODELE DE TRATAMENT

ÎN OBICEIURILE VICIOASE LA COPIL În studiul nostru am folosit perioada dentiției mixte pentru efectuarea tratamentului și din paleta largă de afecțiuni ortodontice ne-am axat interesul asupra obiceiurilor vicioase. Obiceiurile vicioase, găsindu-le în etiologia anomaliilor dento-maxilare într-o propor ţie foarte ridicată (38,70%), putem spune, deci, că sunt un factor important în producerea acestora. Combaterea lor va duce la o scădere de 30-40% a anomaliilor dento-maxilare.(4) Obiceiurile vicioase rup echilibrul muscular şi tulbur ă creşterea oaselor, dând o nouă direcţie de creştere acestora, în sensul tracţiunii şi presiunii, producând modificări de poziţie a dinţilor, arcadelor şi oaselor maxilare. Acestea sunt însoţite însă, şi de tulburări fizionomice, cu consecinţe în dezvoltarea psiho-intelectuală, creând copilului un complex de inferioritate, ce duce la schimbarea comportării în colectivitate. Această perioadă oferă şansa maximă pentru intercepţia anomaliilor. Orice caz poate fi tratat în denti ţia mixtă, cu condiţia ca tratamentul să nu împiedice erupţia dinţilor definitivi. Dacă anomalia se poate trata mai eficient în dentiţia permanentă, tratamentul poate fi amânat. Cele mai importante măsuri sunt:

� Decondiționarea obiceiurilor vicioase; � Menținerea dinților temporari în special al molarilor II pân ă la exfolierea lor

fiziologică; � Extracția dinților temporari prezenți pe arcadă peste limita normală (după

efectuarea examenului radiologic); � Șlefuiri selective în special asupra caninilor temporari sau în cazul

interferențelor ocluzale; � Intervenții asupra păr ților moi ( frenectomie, frenotomie, decapușonare); � Terapia funcțională care se realizează prin miogimnastica: antrenamentul prin

exerciții, cât și prin metoda dinamico-funcțională, musculo-reflexă cu ajutorul aparatelor funcționale de tipul activatoarelor, în cazul nostru a aparatelor miofuncționale prefabricate.

SCOPUL studiului nostru se orientează spre stabilirea unui plan terapeutic profilactic şi curativ pentru pacienţii cu obiceiuri vicioase, prin efectuarea unei bune anamneze a pacientului, însoţită de examenele clinice și paraclinice, utilizarea unei tratament bine pus la punct, pe care medicul practician să-l stăpânească corect şi nu în ultimul rând dispensarizarea pacientului. OBIECTIVELE stabilite în cadrul acestei etape a cercetărilor noastre au constat în:

27

• Stabilirea unui algoritm terapeutic adecvat în combaterea obiceiurilor vicioase

• Demonstrarea eficienței terapeutice a metodelor propuse

LOTURI STUDIATE Pentru a obţine rezultate sugestive în cadrul acestei etape a cercetării noastre am alcătuit loturi de pacienți martor și loturi de tratament, în funcție de metodele de tratament alese. Pentru fiecare metodă aleasă am alcătuit câte un lot de 20 pacienți pentru lotul de tratament, lotul martor la care s-a făcut referința rămânând același de fiecare dată. Am recurs la această metodă, pentru că în realizarea studiilor prospective apare întotdeauna problema neinstituirii tratmentului atunci când se impune și apariția consecințelor negative ale acestui fapt. În acest scop am folosit doar 20 de pacienți martor, pacienți ai căror apar ținători legali și-au exprimat în scris dezacordul de a urma tratamentul propus în urma investigațiilor amănunțite și a diagnosticării afecțiunii. Copii cu vârste cuprinse , între 6-11 ani, de ambele sexe, din mediul urban şi rural, din Bacău şi Iaşi, România au fost examinați în cadrul Clinicii de Stomatologie Infantilă din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi și în cadrul cabinetului privat Psident Bacău , pe o perioadă de 4 ani. În urma examinării amănunțite a eșantionului de 416 copii, am decelat 161 de pacienți ce rezentau unul sau mai multe obiceiuri vicioase. Datorit ă prevalenţei mari am ales să tratăm în studiul nostru pacienţi ce au fost încadraţi în clasa de malocluzie II/1 Angle astfel: Lot de tratament – metoda clasica 20 de pacienti Lot de tratament – metoda moderna 20 de pacienti Lot martor – 20 pacienti În studiul nostru am folosit o fişă de evaluare proprie la care am ataşat un chestionar cu privire la starea de sănătate generală a copilului şi o fişă de legatură cu logopedul, care se poate particulariza în funcţie de necesităţi (pediatru, kinetoterapeut).

28

29

CAZ CLINIC 1.

Nume, prenume : B.A.

Sex: F

Data nașterii : 23.02.2001 Locul nașterii : Iasi

Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale

• ................................................................... bolile mamei -fara conotatie ortodontica

• ................................................................... accidente - nu • ................................................................... mediu toxic- nu • ................................................................... vârsta mamei- 30 • ................................................................... numărul de nașteri - primipara

Nașterea

• ................................................................... tipul nașterii- distocica, cezariana • ................................................................... prezentație-pelvina • ................................................................... la termen da • ................................................................... greutate 2850g

Postnatal • ................................................................... alimentație- artificiala • ................................................................... dezvoltarea imediată - intarziata • ................................................................... erupția dentară- intarziata • ................................................................... bolile infecto-contagioase: rubeola,

varicela Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu

- respiraţie bucală da

- deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) nu

30

- sforăit da

- bruxism nu -foloseşte suzeta da

perioada pana la 4 ani - biberon da - alte obiceiuri da

Observaţii- roadera creioanelor Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită -da • amigdalită- da • otită-da • alt tip de infecție acută sau cronică -nu • alergii-nu

Control O.R.L.

• cu diagnostic • cu intervenție chirurgicală- de indepărtare a vegetaților adenoide, etc.

• Cu recuperare funcțională - fără Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic-nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie-nu • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide-nu

Examenul clinic general Înălţime 112cm, Greutate 28kg Hiposom

Examenul clinic extraoral

- norma frontală: asimetric in sens vertical, etaj inferior marit

- norma laterală: profil accentuat convex

31

Tip craniofacial : dolicocefal

Tip facial: leptoprosop

Frunte: dreapta

Fante palpebrale : in linie dreapta , normotelorism

Nas: pe linia mediana, narine hipotone, ingustate

Orificiu bucal: inocluzie labiala, buze hipotone

Șanț labiomentonier: accentuat

Menton: retrudat

Musculatură: hipotonie orbicularilor, m.narinari, m. propulsori

Ganglioni: palpabili, nedurerosi, submandibulari dr.-stg., mobili, diametru 4 mm

A.T.M. static regiunea pretragiana dr., stg. si mentoniera fara patologie

Dinamic excursii asimetrice , asinergice si de amplitudine inegala

Examen funcțional – bilanț neuromuscular

- examenul obrajilor – paliditate

- examenul buzelor – hipotonie orbicularilor

- examenul limbii- aspect morfologic,dinamică, forță normale

32

Examenul respirației –teste funcționale

- oglinda de Glatzel- pozitiv

- testul Rosenthal pozitiv

- testul Gudin- pozitiv

Examenul deglutiției- teste funcționale

- deglutiția lichidelor N

- deglutiția solidelor N

- înghițirea salivei N Examenul fonației (fișă logoped)

Examenul clinic intra-oral Mucoasa bucală -normal colorat, fara formatiuni patologice Vestibul bucal- liber, suplu, fara formatiuni patologice Boltă palatină – adanca, asimetrica Amigdale- hipertrofe Limba –comportamentul lingual normal Frenurile bucale si labiale normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Examenul ocluziei static Sens M C I C M Sagital D D Inocluzie

sagitala 5mm D D

Transversal N N Laterodeviatie 2 mm dr

N N

Verical N N 1/3 N N

33

Examenul ocluziei dinamice

• propulsie fara interferente • lateralitate dr.- functie canina • lateralitate stg.-functie canina

Examenul studiului de model- endoalveolie grava cu proalveoli medie maxilara si endoalveolie medie cu proalveolie usoara mandibulara Examen antropologic- dolicocefal, leptoprosop Examenul radiologie: retroalveolar, panoramic, teleradiografie de profil – prognație maxilară, retrognație mandibulară, proalveolie superioară, biprodenție maxilară și mandibulară, profil accentuat convex, clasa a II a scheletală, grosimea peretelui posterior al nasofarigelui (So-ad2; ad1-Ba) este mai mare.

34

Examen O.R.L. - cu examen O.R.L., îndepărtarea vegetațiilor adenoide, fără recuperare funcțională Examen electromigrafic: în postură, activitatea electrică a mușchiului temporal anterior a fost mai ridicată decât a maseterilor, și scăzută în intercuspidare maximă, a maseterilor mergând spre 0.

35

DIAGNOSTIC

36

� Stare generala favorabila tratamentului stomatologic. Leziuni odontale carioase 16,75 de etiologie plurifactoriala cu prognostic favorabil prin tratament.

� Dentitie mixta cu eruptie concordanta cu varsta bimaxilar cu anomalii: anodontii de 35 si 45, 12,31,32,42 in MO rotatie, 21,24,41 in MV rotatie. Aracda maxilara in forma de V si cea mandibulara in forma de semielipsa cu repere molare distalizate, asimetrice sagital si transversal cu endoalveolie usoara si proalveolie bimaxilar. Overjet usor marit. Prognatie maxilara cu prodentie si proalveolie. Retrognatie mandibulara cu prodentie.

� Dizarmonie dentoalveolara cu inghesuire frontala secundara compresiunii de maxilar (BP adanca)

� Malocluzie clasa II/1 Angle � Stare de igiena - nesatisfacatoare

Plan de tratament

� miogimnastică

� Terapie funcțională- activator

37

CAZ CLINIC 2.

Nume, prenume: S.C

Sex: M

Varsta: 11 ani Locul nașterii: Comanesti, Bacau Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale

bolile mamei- Diabet zaharat accidente- nu mediu toxic- nu vârsta mamei- 24 numărul de nașteri- 3, multipara, a 3-a nastere

Nașterea

tipul nașterii eutocica prezentație craniana la termen da greutate 3100g

Postnatal

38

alimentație –artificiala dezvoltarea imediată- normala erupția dentară - concordanta cu varsta si fara accidente de eruptie bolile infecto-contagioase: oreion , varicela

Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu

- respiraţie bucală da

- deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) nu

- sforăit nu

- bruxism nu -foloseşte suzeta da

- perioada peste 4 ani - biberon da - alte obiceiuri nu

Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită- nu • amigdalită- da • otită- nu • alt tip de infecție acută sau cronică- nu • alergii- la polen

Control O.R.L.- amigdalectomie la 5 ani Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic- nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie – da , mama • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide- nu

Examenul clinic general Înălţime 132cm Greutate 34 kg Poziţia (postura) corpului normala

Examenul clinic extraoral

- norma frontală: facies rotund, simetric

- norma laterală: convex Tip craniofacial : dolicocefal

Tip facial: leptoprosop Frunte: convexa

Fante palpebrale: in linie dreapta , normotelorism

39

Nas: pe linia medi-sagitala, narine ovalare, simetrice

Orificiu bucal: ocluzie labiala fortata, Șanț labiomentonier: sters

Menton: pe linia medio-sagitala Ganglioni: palpabili, nedurerosi, mobili, zona submandibulara Musculatura: hipertonie orbicularii buzelor

A.T.M. Static- regiunea pretragiana si mentoniera fara patologie

Dinamic- excursii simetrice, sinergice si de amplitudine egala a condililor Excursia mentonului normala din fata si din profil

Examen funcțional – bilanț neuromuscular examenul buzelor – hipertone examenul limbii-, aspect si volum normale, mobilitate accentuata

Examenul respirației –teste funcționale oglinda de Glatzel- pozitiv testul Rosenthal- pozitiv testul Gudin- pozitiv

Examenul deglutiției- teste funcționale

deglutiția lichidelor- N deglutiția solidelor- N înghițirea salivei- N testul pistonului- negativ

Examenul fonației (fișă logoped) cu dificultati de vorbire, trimitere la logoped

Examenul clinic intra-oral Mucoasa bucală- fără modificări patologice, normal colorată, suplă Vestibul bucal- liber , suplu, fără formațiuni patologice Boltă palatină- adancă, simetrică Frenurile bucale și labiale- normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36

40

Examenul ocluziei static Sens M C I C M Sagital D N Inocluzie

sagitala 3 mm

N N

Transversal N N N N N Vertical N N N N N

41

Examenul ocluziei dinamice

• propulsie- excursie normala fara interferenta • lateralitate dr. – N, functie grup

• lateralitate stg. -N, functie grup

Examenul studiului de model- endoalveolie usoara cu proalveolie medie maxilar si endoalveolie si proalveolie usoara mandibula Examen antropologic : dolicocefal, leptoproso Examenul radiologie: ortopantomografie - teleradiografie de profil Examen O.R.L.- leptorin Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului � Leziuni odontale carioase simple netratate pe 16,26.36. de etiologie plurifactorială,

cu prognostic favorabil prin tratament � Varsta dentara de 11 ani concordant cu varsta cronologica � Dentitie permanenta

42

� Dizarmonie dentoalveolara cu inghesuire usora secundara compresiunii de maxilar zona frontala bimaxilar , endoalveolie usoara cu proalveolie medie maxilar si endoalveolie si proalveolie usoara mandibula, malocluzie de clasa I Angle, cu biproalveolie si ocluzie deschisa

Plan de tratament

• Deconditionarea obiceiului vicios • Crearea conditiilor optime de dezvoltare a maxilarelor • Reeducarea functiei de deglutitiei • Aparat miofunctional T4a faza I

43

CAZ CLINIC 3.

Nume, prenume: R.A.

Sex: F

Varsta: 9 ani Locul nașterii: Bacău Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale bolile mamei- fara interferente stomatologice accidente- nu mediu toxic- nu vârsta mamei- 25 numărul de nașteri- 3, multipara, a 2-a nastere Nașterea tipul nașterii eutocica prezentație craniana la termen da greutate 3500g Postnatal alimentație – naturala, la san 6 luni, apoi artificială dezvoltarea imediată- normală erupția dentară - concordantă cu varsta si fara accidente de eruptie bolile infecto-contagioase: scarlatina , varicela Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu

- respiraţie bucală da

- deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) da

- sforăit nu

- bruxism nu -foloseşte suzeta nu

- perioada - biberon da - alte obiceiuri nu

Observaţii ..................................................................................................... Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită- da • amigdalită- da • otită- nu • alt tip de infecție acută sau cronică- nu • alergii- la par de pisica, paracetamol

44

Control O.R.L.

• cu diagnostic și interventie chirurgicală de îndepărtare a vegetațiilor adenoide , fără recuperare funcțională

Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic- da, mama • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie – da , mama • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide- nu

Examenul clinic general Înălţime 134cm Greutate 31 kg Poziţia (postura) corpului normala

Examenul clinic extraoral

norma frontală: facies ovalar, simetric

norma laterală: accentuat convex Tip craniofacial : dolicocefal

Tip facial: leptoprosop Frunte: convexa

Fante palpebrale: in linie dreapta , normotelorism

Nas: pe linia medi-sagitala, narine ovalare, simetrice ,atone

Orificiu bucal: ocluzie labiala, treapta labiala inversată

Șanț labiomentonier: usor accentuat

Menton: pe linia medio-sagitala Ganglioni: nepalpabili, nedurerosi Musculatura: hipotonie orbicularii buzelor

A.T.M. Static- regiunea pretragiana si mentoniera fara patologie

Dinamic- excursii simetrice, sinergice si de amplitudine egala a condililor Excursia mentonului normala din fata si din profil

Examen funcțional – bilanț neuromuscular examenul buzelor – hipotone examenul limbii- limba protruziva anterior, aspect si volum normale, mobilitate accentuata

Examenul respirației –teste funcționale oglinda de Glatzel- negativ testul Rosenthal- negativ

45

testul Gudin- negativ

Examenul deglutiției- teste funcționale deglutiția lichidelor- deficitara deglutiția solidelor-deficitara înghițirea salivei-deficitara testul pistonului- pozitiv

Examenul fonației (fișă logoped) fara dificultati de vorbire

Examenul clinic intra-oral Mucoasa bucală- fara modificari patologice, normal colorata, supla Vestibul bucal- liber , suplu, fara formatiuni patologice Boltă palatină- adanca, simetrica Faringe Amigdale hipertrofe Frenurile bucale si labiale- normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

16 55 14 13 12 11 21 22 x 24 25 26 46 85 84 43 42 41 31 32 337475 36 Examenul ocluziei statice Sens M C I C M Sagital D D Inocluzie

sagitala 3 mm

D D

Transversal N N N N N Vertical N N 1/3 N N Examenul ocluziei dinamice

• propulsie- excursie normala fara interferenta • lateralitate dr. – N, functie grup

• lateralitate stg. -N, functie grup

46

47

Examenul studiului de model- endoalveolie usoara cu proalveolie gravă maxilar si endoalveolie si proalveolie usoara mandibula Examen antropologic : dolicocefal, leptoprosop Examenul radiologic: retroalveolar, panoramic, teleradiografic de profil Examen O.R.L.- leptorin, intervenție chirurgicală în antecedente de îndepărtare a vegetațiilor adenoide. Examen electromiografic Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului � Dentitie mixta , vârsta dentară de 9 ani cu erupție accelerată la nivel 1.3 ,

indemnă de leziuni carioase, gingivită microbiană , accentută în zona frontală � Dizarmonie dentoalveolara cu spatiere secundara unei tulburari functionale –

deglutitie atipica protruziva, zona frontală bimaxilar , endoalveolie bimaxilară

cu proalveolie superioară gravă ,malocluzie de clasa II\1 Angle, Plan de tratament

• Deconditionarea obiceiului vicios • Crearea conditiilor optime de dezvoltare a maxilarelor • Reeducarea functiei de deglutitiei • Aparat miofunctional T4A faza 1

La finalul tratamentului

48

CAZ CLINIC 4.

Nume, prenume : P. S.

Sex: F

Data nașterii : 23.02.2001 Locul nașterii : Bacău

Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale

- bolile mamei -fara conotatie ortodontica - accidente - nu - mediu toxic- nu - vârsta mamei- 30 - numărul de nașteri - primipara

Nașterea

-tipul nașterii- distocica, cezariana

49

-prezentație-pelvina -la termen da -greutate 2850g

Postnatal -alimentație- artificiala -dezvoltarea imediată - intarziata -erupția dentară- intarziata -bolile infecto-contagioase: rubeola, varicela

Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului da - respiraţie bucală da - deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) nu - sforăit da - bruxism nu -foloseşte suzeta da

perioada pana la 4 ani - biberon da - alte obiceiuri da

Observaţii- roadera creioanelor Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită -da • amigdalită- da • otită-da • alt tip de infecție acută sau cronică -nu • alergii-nu

Control O.R.L.

• cu diagnostic • cu intervenție chirurgicală- de îndepărtare a vegetaților adenoide.

• Fără recuperare funcțională Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic-nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie-nu • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide-nu

Examenul clinic general Înălţime 112cm, Greutate 28kg

Hiposom

Examenul clinic extraoral

- norma frontală: asimetric în sens vertical, etaj inferior mărit

- norma laterală: profil accentuat convex

50

Tip craniofacial : dolicocefal

Tip facial: leptoprosop

Frunte: dreapta

Fante palpebrale : in linie dreapta , normotelorism

Nas: pe linia mediana, narine hipotone, ingustate

Orificiu bucal: inocluzie labiala, buze hipotone

Șanț labiomentonier: accentuat

Menton: retrudat

Musculatură: hipotonia orbicularilor, m.narinari, m. propulsori

Ganglioni: palpabili, nedurerosi, submandibulari dr.-stg., mobili, diametru 4 mm

A.T.M. static regiunea pretragiana dr., stg. si mentoniera fara patologie Dinamic excursii asimetrice , asinergice si de amplitudine inegala

Examen funcțional – bilanț neuromuscular - examenul obrajilor – paliditate - examenul buzelor – hipotonie orbicularilor - examenul limbii - aspect morfologic,dinamică, forță normale

Examenul respirației – teste funcționale

- oglinda de Glatzel - pozitiv - testul Rosenthal pozitiv - testul Gudin- pozitiv

Examenul deglutiției- teste funcționale - deglutiția lichidelor N - deglutiția solidelor N - înghițirea salivei N

Examenul fonației (fișă logoped)

51

Examenul clinic intra-oral

Mucoasa bucală -normal colorat, fara formatiuni patologice Vestibul bucal- liber, suplu, fara formatiuni patologice Boltă palatină – adanca, asimetrica Amigdale- hipertrofe Limba –comportamentul lingual normal Frenurile bucale si labiale normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

16 55 14 53 12 11 21 22 63 64 65 26 46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36 Examenul ocluziei static Sens M C I C M Sagital D D Inocluzie

sagitala 5mm D D

Transversal N N Laterodeviatie 2 mm dr

N N

52

Verical N N Inocluzie verticală 5 mm

N N

Examenul ocluziei dinamice

• propulsie – fără ghidaj anterior pe 2.1 • lateralitate dr.- functie canina • lateralitate stg.-functie canina

Examenul studiului de model - endoalveolie gravă cu proalveolie medie maxilara si endoalveolie medie cu proalveolie usoara mandibulara Examen antropologic- dolicocefal, leptoprosop Examenul radiologie: panoramic - teleradiografie de profil – prognație maxilară, retrognație mandibulară, proalveolie superioară, biprodenție maxilară și mandibulară, profil accentuat convex, clasa a II a scheletală, grosimea peretelui posterior al nasofarigelui (So-ad2; ad1-Ba) este mai mare. Examen O.R.L. - cu examen O.R.L., îndepărtarea vegetațiilor adenoide, fără recuperare funcțională Examen electromigrafic: în postură, activitatea electrică a mușchiului temporal anterior a fost mai ridicată decât a maseterilor, și scăzută în intercuspidare maximă, a maseterilor mergând spre 0.

53

Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului stomatologic. � Leziuni odontale carioase 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 de etiologie plurifactorială cu

prognostic favorabil prin tratament. � Dentiție mixtă cu erupție concordantă cu vârsta bimaxilar,anodonție 35. 12, 31,

32, 42 în MO rotație, 21,24,41 în MV rotați și 21 infrapoziție. Arcada maxilară în formă de V și cea mandibulară în formă de semielipsă cu repere molare distalizate, asimetrice sagital și transversal cu endoalveolie ușoară și proalveolie bimaxilar. Inocluzie sagitală și verticală. Prognație maxilară cu prodenție și proalveolie. Retrognație mandibulară cu prodenție.

� Dizarmonie dentoalveolară cu înghesuire frontală secundară compresiunii de maxilar (BP adâncă)

� Malocluzie clasa II/1 Angle cu ocluzie deschisă � Stare de igienă - nesatisfăcătoare

Plan de tratament

� miogimnastică

� Terapie miofuncțională – T4A, faza 1

54

55

CAZ CLINIC 5.

Nume, prenume: R.A.

Sex: F

Varsta: 6 ani Locul nașterii: Moinesti, Bacau Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale

bolile mamei- fara interferente stomatologice accidente- nu mediu toxic- nu vârsta mamei- 34 numărul de nașteri- 2, multipara, a 2-a nastere

Nașterea

tipul nașterii eutocica

56

prezentație craniana la termen da greutate 3000g

Postnatal alimentație –artificiala dezvoltarea imediată- normala erupția dentară - concordanta cu varsta si fara accidente de eruptie bolile infecto-contagioase: oreion , varicela

Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu - respiraţie bucală da - deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) da - sforăit nu - bruxism nu -foloseşte suzeta da

perioada peste 4 ani - biberon da - alte obiceiuri nu

Observaţii ..................................................................................................... Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită- da • amigdalită- nu • otită- nu • alt tip de infecție acută sau cronică- nu • alergii- la polen

Control O.R.L.

• fara diagnostic , clinic sanatos Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic- nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie – da , mama • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide- nu

Examenul clinic general Înălţime 112cm Greutate 28 kg

Poziţia (postura) corpului normala

Examenul clinic extraoral

- norma frontală: facies rotund, simetric

- norma laterală: convex Tip craniofacial : mezocefal Tip facial: mezoprosop

57

Frunte: convexa Fante palpebrale: in linie dreapta , normotelorism Nas: pe linia medi-sagitala, narine ovalare, simetrice Orificiu bucal: ocluzie labiala, treapta labiala usor accentuata Șanț labiomentonier: accentuat Menton: pe linia medio-sagitala Ganglioni: palpabili, nedurerosi, mobili, zona submandibulara Musculatura: hipotonie orbicularii buzelor

A.T.M. Static- regiunea pretragiana si mentoniera fara patologie

Dinamic- excursii simetrice, sinergice si de amplitudine egala a condililor Excursia mentonului normala din fata si din profil

Examen funcțional – bilanț neuromuscular examenul buzelor – hipotone examenul limbii- limba protruziva anterior, aspect si volum normale, mobilitate accentuata

Examenul respirației –teste funcționale oglinda de Glatzel- pozitiv testul Rosenthal- negativ testul Gudin- pozitiv

Examenul deglutiției- teste funcționale deglutiția lichidelor- deficitara deglutiția solidelor-deficitara înghițirea salivei-deficitara testul pistonului- pozitiv

Examenul fonației (fișă logoped) cu dificultati de vorbire, trimitere la logoped

Examenul clinic intra-oral

Mucoasa bucală- fara modificari patologice, normal colorata, supla Vestibul bucal- liber , suplu, fara formatiuni patologice Boltă palatină- adanca, simetrica Frenurile bucale si labiale- normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26

46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36

Examenul ocluziei static

58

Sens M C I C M Sagital N N Inocluzie

sagitala 3 mm

N N

Transversal N N N N N Vertical N N Ocluzie

deschisa 5mm

N N

Examenul ocluziei dinamice

• propulsie- ghidaj anterior doar 11 si 21 • lateralitate dr. – N, functie grup • lateralitate stg. -N, functie grup

Examenul studiului de model- endoalveolie usoara cu proalveolie medie maxilar si endoalveolie si proalveolie usoara mandibula Examen antropologic : mezocefal, mezoprosop Examenul radiologic: ortopantomografie Examen O.R.L.- leptorin Examen electromigrafic

59

Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului � Leziuni odontale carioase simple tratate pe 5.4,6.4,7.4. de etiologie plurifactorială,

cu prognostic favorabil prin tratament � Carie simpla 6.5 fata ocluzala de profunzime medie, evolutie cronica de etiologie

plurifactoriala � Varsta dentara 8 ani neconcordant cu varsta cronologica,eruptive accelerata � Dentitie mixta � Dizarmonie dentoalveolara cu spatiere secundara unei tulburari functionale –

deglutitie atipica protruziva, zona frontala bimaxilar, malocluzie de clasa I Angle, cu biproalveolie si ocluzie deschisa

Plan de tratament

• Deconditionarea obiceiului vicios • Crearea conditiilor optime de dezvoltare a maxilarelor

• Reeducarea functiei de deglutitiei • Aparat miofunctional T4K faza de inceput

60

61

CAZ CLINIC .6

Nume, prenume: G.E.

Sex: F

Varsta: 8 ani Locul nașterii: Iasi Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale bolile mamei- fara interferente stomatologice accidente- nu mediu toxic- nu vârsta mamei- 32 numărul de nașteri- 2, multipara, a 2-a nastere Nașterea

62

tipul nașterii eutocica prezentație craniana la termen da greutate 3200g Postnatal alimentație – naturala, la san dezvoltarea imediată- normala erupția dentară - concordanta cu varsta si fara accidente de eruptie bolile infecto-contagioase: oreion , varicela Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu - respiraţie bucală nu - deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) da - sforăit nu - bruxism nu -foloseşte suzeta nu

- perioada - biberon nu - alte obiceiuri nu

Observaţii ..................................................................................................... Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită- nu • amigdalită- nu • otită- nu • alt tip de infecție acută sau cronică- nu • alergii- la polen

Control O.R.L.

• fara diagnostic , clinic sanatos Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic- nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie – da , mama • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide- nu

Examenul clinic general Înălţime 124cm Greutate 32 kg

Poziţia (postura) corpului normala

Examenul clinic extraoral

norma frontală: facies rotund, simetric

norma laterală: convex

63

Tip craniofacial : mezocefal

Tip facial: mezoprosop Frunte: convexa

Fante palpebrale: in linie dreapta , normotelorism

Nas: pe linia medi-sagitala, narine ovalare, simetrice

Orificiu bucal: ocluzie labiala ferma, treapta cap la cap

Șanț labiomentonier: usor accentuat

Menton: pe linia medio-sagitala Ganglioni: nepalpabili, nedurerosi Musculatura: hipotonie orbicularii buzelor

A.T.M. Static- regiunea pretragiana si mentoniera fara patologie

Dinamic- excursii simetrice, sinergice si de amplitudine egala a condililor Excursia mentonului normala din fata si din profil

Examen funcțional – bilanț neuromuscular examenul buzelor – hipotone examenul limbii- limba protruziva anterior, aspect si volum normale, mobilitate accentuata

Examenul respirației –teste funcționale oglinda de Glatzel- negativ testul Rosenthal- negativ testul Gudin- negativ

Examenul deglutiției- teste funcționale

deglutiția lichidelor- deficitara deglutiția solidelor-deficitara înghițirea salivei-deficitara testul pistonului- pozitiv

Examenul fonației (fișă logoped) fara dificultati de vorbire

Examenul clinic intra-oral

Mucoasa bucală- fara modificari patologice, normal colorata, supla Vestibul bucal- liber , suplu, fara formatiuni patologice

64

Boltă palatină- adanca, simetrica Faringe Amigdale Frenurile bucale si labiale- normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Examenul ocluziei statice Sens M C I C M Sagital N N Inocluzie

sagitala 3 mm

N N

Transversal N N N N N Vertical N N 1/3 N N Examenul ocluziei dinamice

• propulsie- excursie normala fara interferenta • lateralitate dr. – N, functie grup • lateralitate stg. -N, functie grup

Examenul studiului de model- endoalveolie usoara cu proalveolie medie maxilar si endoalveolie si proalveolie usoara mandibula Examen antropologic : mezocefal, mezoprosop Examenul radiologie: retroalveolar, panoramică, teleradiografie de profil Examen O.R.L.- fara diagnostic Examen electromiografic Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului � Leziuni odontale carioase simple tratate pe 5.4,6.4,7.4,7.5,8.4 şi 8.5 de etiologie

plurifactorială, cu prognostic favorabil prin tratament � Carie simplă 6.5 fata ocluzala de profunzime medie, evolutie cronica de etiologie

plurifactoriala � Varsta dentara 8 ani 64rontal64nt cu varsta cronologica � Dentitie mixta

Dizarmonie dentoalveolara cu spatiere secundara unei tulburari functionale – deglutitie atipica protruziva, zona 64rontal bimaxilar , malocluzie de clasa I Angle.

65

Plan de tratament

• Deconditionarea obiceiului vicios • Crearea conditiilor optime de dezvoltare a maxilarelor

• Reeducarea functiei de deglutitiei • Aparat otodontic mobilizabil - placa palatina cu scut lingual

66

CAZ CLINIC 7

67

Nume, prenume: R.A.

Sex: F

Varsta: 7 ani Locul nașterii: Moinesti, Bacau Motivele prezentării: tulburari functionale fizionomice Antecedente personale Prenatale

bolile mamei- fara interferente stomatologice accidente- nu mediu toxic- nu vârsta mamei- 24 numărul de nașteri- 2, multipara, a 2-a nastere

Nașterea tipul nașterii eutocica prezentație craniana la termen da greutate 3000g

Postnatal alimentație –artificiala dezvoltarea imediată- normala erupția dentară - concordanta cu varsta si fara accidente de eruptie bolile infecto-contagioase: oreion , varicela

Prezintă sau a prezentat copilul obiceiuri vicioase?

- sugerea degetului nu

- respiraţie bucală da

- deglutitie atipica (inghite cu limba intre dinti) nu

- sforăit nu

- bruxism nu -foloseşte suzeta nu

- perioada - biberon nu - alte obiceiuri da

Observaţii: onicofagie

Prezintă sau a prezentat copilul episoade frecvente de:

• faringită- nu • amigdalită- nu • otită- nu • alt tip de infecție acută sau cronică- nu • alergii- la polen

68

Control O.R.L. • fara diagnostic, clinic sanatos

Antecedente heredo-colaterale

• Unul sau ambii părinți au beneficiat de tratament ortodontic- nu • Unul sau ambii părinți cu amigdalectomie – da , tata • Unul sau ambii părinți operați petru îndepărtarea vegetațiilor adenoide- nu

Examenul clinic general Înălţime 122cm Greutate 31 kg Poziţia (postura) corpului normala

Examenul clinic extraoral

- norma frontală: facies rotund, simetric

- norma laterală: convex Tip craniofacial : mezocefal

Tip facial: mezoprosop Frunte: convexa

Fante palpebrale: in linie dreapta , normotelorism

Nas: pe linia medi-sagitala, narine ovalare, simetrice

Orificiu bucal: inocluzie labiala ferma, treapta labiala accentuata

Șanț labiomentonier: accentuat

Menton: pe linia medio-sagitala Ganglioni: palpabili, nedurerosi, mobili, zona submandibulara Musculatura: hipotonie orbicularii buzelor

A.T.M. Static- regiunea pretragiana si mentoniera fara patologie

Dinamic- excursii simetrice, sinergice si de amplitudine egala a condililor Excursia mentonului normala din fata si din profil

Examen funcțional – bilanț neuromuscular examenul buzelor – hipertone examenul limbii- aspect si volum normale, mobilitate accentuata

Examenul respirației –teste funcționale oglinda de Glatzel- negativ testul Rosenthal- negativ testul Gudin- negativ

69

Examenul deglutiției- teste funcționale deglutiția lichidelor- N deglutiția solidelor-N înghițirea salivei- N testul pistonului- N

Examenul fonației (fișă logoped) cu dificultati de vorbire, trimitere la logoped

Examenul clinic intra-oral Mucoasa bucală- fara modificari patologice, normal colorata, supla Vestibul bucal- liber , suplu, fara formatiuni patologice Boltă palatină- adanca, simetrica Frenurile bucale si labiale- normal inserate

Examenul dentar

Anomalii dentare (număr, mărime, formă, volum,structură,poziție) Formula dentară cu specificarea afecţiunii: (fractură = F, carie = C, pulpită = P, gangrena simplă = GS, gangrena complicată = GC, obturaţie = O, anodonţie = A, extracţie = E)

16 55 54 53 52 11 21 62 63 64 65 26

46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36

Examenul ocluziei static Sens M C I C M Sagital D D Inocluzie

sagitala 3 mm D D

Transversal N N Laterodeviatie stg.2 mm

N N

Vertical N N N N Examenul ocluziei dinamice

• propulsie- excursie normala fara interferenta • lateralitate dr. – N, functie grup

• lateralitate stg. -N, functie grup

Examenul studiului de model- endoalveolie usoara cu proalveolie medie maxilar si endoalveolie usoara mandibula Examen antropologic : mezocefal, mezoprosop Examenul radiologie: panoramică Examen O.R.L. - leptorin

70

71

Examen electromiografic:

72

Diagnostic

� Stare generală favorabilă tratamentului � Leziuni odontale carioase simple tratate pe 5.4,6.4,7.4. de etiologie plurifactorială,

cu prognostic favorabil prin tratament � Carie simpla 6.5 fata ocluzala de profunzime medie, evolutie cronica de etiologie

plurifactoriala � Varsta dentara 8 ani neconcordant cu varsta cronologica,eruptive accelerata � Dentitie mixta � Dizarmonie dentoalveolara cu spatiere secundara unei tulburari functionale ,

zona frontala bimaxilar , malocluzie de clasa I Angle

Plan de tratament

• Deconditionarea obiceiului vicios • Crearea conditiilor optime de dezvoltare a maxilarelor • Aparat miofunctional T4K faza de

73

74

9. CONCLUZII FINALE

1. Activit ăţi reflexe condiţionate patologice, generate şi întreţinute de cauze externe ce se exercită pe un teren dezechilibrat ereditar sau câştigat în cursul vieţii, obiceiurile vicioase sunt acte, gesturi insusite spontan de subiect, practicate in mod consecvent, uneori pe o durata indelungata a existentei, cu o anumita frecventa, ritmicitate si intensitate si care, in perioada dezvoltarii aparatului dento-maxilar – in special in corelatie cu alti factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare.

2. Obiceiurile vicioase rup echilibrul muscular şi tulbur ă creşterea oaselor, dând o

nouă direcţie de creştere acestora, în sensul tracţiunii şi presiunii, producând modificări de poziţie a dinţilor, arcadelor şi oaselor maxilare.Acestea sunt însoţite însă, şi de tulburări fizionomice, cu consecinţe în dezvoltarea psiho-intelectuală, creând copilului un complex de inferioritate, ce duce la schimbarea comportării în colectivitate.

3. Concluziile ce se pot trage în urma studiului nostru sunt în măsură să orienteze

practicianul asupra prevalenței obiceiurilor vicioase. Astfel putem afirma că:

4. Prevalenţa obiceiurilor vicioase la copii în studiul nostru a fost de 38,70%- prevalenţă reprezentativă pentru populaţia de copii cu vârste cuprinse între 6-13 ani din România

5. Fetele, atât din mediul urban cât şi din cel rural au fost mai afectate decât

băieţii

6. Respiraţia orală a fost cel mai des întâlnit obicei vicios, atât în mediul rural cât şi în cel urban.

7. Respiraţia orală şi deglutiţia atipică au fost mai des întâlnite la fete, sugerea

degetului neavând o diferenţă semnificativă din punctul de vedere al sexului.

8. Modific ările care se instalează în urma practicării disfunc țiilor și obiceiurilor vicioase depind nu numai de momentul și durata de acțiune , adică vârsta până la care se practică, ci și de reactivitatea individuală a organismului și a țesuturilor la acțiunea excitanților disfuncționali neobișnuiți.

9. Datele prelucrate pe parcursul studiului nostru confirm ă datele din literatura, interrela ţia obiceiuri vicioase cu anomaliile dento – maxilare fiind susţinută de prevalenţa crescută a obiceiurilor vicioase şi a anomaliilor dento – maxilare de cauză disfuncţională.

10. Prevalenţa crescută a anomaliilor dento – maxilare (52,57%) precum şi

interrela ţia evidentă cu dezechilibrele funcţionale ale aparatului dento – maxilar (62,82% ) din subiecţii examinaţi susţin implicaţia factorilor func ţionali în etiologia anomaliilor dento – maxilare.

75

11. Evaluarea copiilor cu obiceiuri vicioase şi anomalii dentare necesită o abordare

multidisciplinar ă. Literatura medicală şi stomatologică privind această problema este vastă şi multe întrebări r ămân încă fără răspuns. Cooperarea între pediatri, ortodonţi şi otolaringologi este imperativă

12. Dimensiunea căilor respiratorii nasofaringiene este un factor important pentru

activitatea normală a respiraţie şi reducerea acesteia poate determina dificult ăţi în respiraţia nazală, care pot să conducă la instalarea respiraţiei orale şi implicit la schimbări în creşterea şi dezvoltarea sistemului stomatognat

13. Procedeu obiectiv de studiu al activității electrice musculare în cursul

contracției reflexe sau voluntare electromiografia este un instrument valoros de explorare și cercetare știin țific a aparatului dento-maxilar, pentru analiza obiectivă a funcționalității fiecărui mu șchi în parte, un mijloc de control pentru diferitele etape terapeutice, ce ne permite cunoașterea atât a tulburărilor de masticație cât și a celor de fonație care sunt mult mai complexe decât ne sugerează simpla observație clinică

14. Acţiunea modelantă a muşchilor se exercită: în „repaos”, această acţiune este în raport de poziţia şi volumul muscular (determinate genetic) și în „func ţie”, adică în raport de componenta dinamică

15. Terapia ortodontică depăşeşte cadrul semiologiei ocluzale şi morfologice. Ea

cuprinde şi datele funcţionale, precum şi eventualele lor acţiuni etiopatogenice. Un bilanţ funcţional sistematizat este indispensabil pentru a indica terapia ortodontică

16. Bilanţul funcţional cuprinde: conversaţia cu pacientul şi părin ţii (anamneza), examinările: extra-orale, intra-orale, mecanicii respiratorii, deglutiţiei și fonaţiei, bilanţul posturilor (pozi ţiilor) inadecvate, parafuncţiilor şi disfuncţiilor

17. Prevalenţa obiceiurilor vicioase la copii în studiul nostru a fost de 38,70%- prevalenţă reprezentativă pentru populaţia de copii cu vârste cuprinse între 6-11 ani din România

18. Fetele, atât din mediul urban cât şi din cel rural au fost mai afectate decât

băieţii 19. Respiraţia orală a fost cel mai des întâlnit obicei vicios, atât în mediul rural cât

şi în cel urban. 20. Respiraţia orală şi deglutiţia atipică au fost mai des întâlnite la fete, sugerea

degetului neavând o diferenţă semnificativă din punctul de vedere al sexului.

21. Obiceiurile vicioase, găsindu-le în etiologia anomaliilor dento-maxilare într-o propor ţie foarte ridicată (54,5%), putem spune, deci, că sunt un factor important în producerea acestora.

22. Din analiza statusului anomaliilor dento – maxilare rezultă că jumatate din

populaţia examinată (52,57%) prezintă anomalii, din care; 41,14% malocluzii

76

Clasa I Angle; la diferenţă de aproximativ 30 de procente; 5,14% subiecţi cu malocluzii Clasa II1 şi 6,28% subiecţi cu malocluzii Clasa II2.

23. Analiza pe clase de sex şi vârstă arată un procentaj mai mare de fete cu

anomalii decât de baieţi la toate grupele de vârstă cu excepţia ultimei grupe (12 – 13 ani). Repartiţia subiecţilor pe clase de anomalii arată o situaţie inversă, cu valori mai mari la băieţi decât la fete în majoritatea grupelor de vârstă pentru anomaliile de Clasa I Angle şi primele două grupe de vârstă pentru Clasa II2 Angle.

24. Procentajul de subiecţi afectaţi de una sau mai multe obiceiuri vicioase se

situează la valori medii foarte ridicate (62,85%) din care 47,42% sunt la originea malocluziilor Clasa I Angle si 15,42% a malocluziilor Clasa II 1 Angle.

25. Analiza tipurilor de obiceiuri vicioase arată o pondere a subiecţilor cu deglutiţie atipică (45,14%) şi la fete (57,44% fete faţă de 30,86% la băieţi) urmată la diferentă de 30 de procente de subiecţi cu respiraţie orală (16,57%) la valori apropiate fete şi băieţi

26. Cele mai mari valori se inregistrează la clasa de vârstă 8 – 9 ani când, alături de

cele două disfuncţii enunţate se evidenţiază şi obiceiul vicios de muşcare a buzei inferioare.

27. Distribu ţia tipurilor de disfunc ţii pe clasă de anomalie şi grupă de vârstă arată

că doar doua grupe de vârstă (9 – 10 ani şi 10 – 11 ani) se înscriu în Clasa I şi II 1 Angle, celelalte înscriindu-se în Clasa I Angle.

28. Cum zona incisivă este cea mai vulnerabilă la acţiunea factorilor disfuncţionali,

ea pune în evidenţă primele semne de anomalie în pierderea echilibrului muscular endobucal şi exobucal. Este influenţată direcţia de implantare a dinţilor şi de creştere a proceselor alveolare, ele fiind deviate sagital (grade diferite de inocluzie sau proalveolodenţie sau/şi vertical (supraocluzie sau inocluzie verticală)

29. Distribu ţia subiecţilor afectaţi după modificarea zonei frontale (semne clinice) arată o pondere a modificărilor sagitale exprimate prin gradul de inocluzie: 43,42% subiecţi cu overjet redus (2 – 4 mm), 8% subiecţi cu overjet mediu (4 – 6 mm) si 1,71% subiecţi cu overjet mai mare de 6 mm.

30. În ordine

cronologică inocluzia verticală (13,7%) urmează la diferenţă remarcabilă (de aproximativ 30 de procente) imediat după inocluzia sagitală uşoară.

31. Încadrarea semnelor clinice în clasa de anomalie Angle arată că 55,42% dintre

subiecţi aparţin Clasei I Angle şi doar 12,57% Clasei II1 Angle unde se semnalează de altfel prin overjet-ul mai mare de 6 mm anomaliile scheletale.

77

32. Forme clinice variate de anomalii dento – maxilare caracteristice fiecărei etape

de vârstă se datorează asocierii diferitelor obiceiuri vicioase şi intensitaţii sau duratei acestor tulburări func ţionale.

33. Datele prelucrate pe parcursul studiului nostru confirm ă datele din literatura, interrela ţia obiceiuri vicioase cu anomaliile dento – maxilare fiind susţinută de prevalenţa crescută a obiceiurilor vicioase şi a anomaliilor dento – maxilare de cauză disfuncţională.

34. Suprimarea obiceiurilor vicioase prin metode de conştientizare, miogimnastică

şi reducere funcţională reprezintă aspecte de intervenţie ale tratamentului funcţional asupra formelor incipiente sau deja constituite de anomalii dento – maxilare

35. Dispensarizarea activă a colectivelor de copii preşcolari şi şcolari este forma

ideală de combatere şi interceptare a disfuncţiilor şi obiceiurilor vicioase şi, prin urmare, verificarea reală în masă a conceptului de anomalie dento – maxilară.

36. Analiza globală a individului este mult mai uşor de descris în teorie decât de

aplicat în practică, mai ales în domeniul de explorare psihomotorie şi psihologică (copilul şi anturajul).Ortodontul o utilizez ă cu eficacitate în abordarea problemelor posturale şi funcţionale legate de deglutiţie. Analiza îi permite ortodontului să stabilească diagnosticul etiopatogenic cel mai complet posibil şi să deducă metodele terapeutice, care nu sunt exclusiv ortodontice

37. Formele clinice variate de anomalii dento – maxilare caracteristice fiecărei etape de vârstă se datorează asocierii diferitelor obiceiuri vicioase şi intensitaţii sau duratei acestor tulburări func ţionale.

38. Datele prelucrate pe parcursul studiului nostru confirm ă datele din literatura,

interrela ţia obiceiuri vicioase cu anomaliile dento – maxilare fiind susţinută de prevalenţa crescută a obiceiurilor vicioase şi a anomaliilor dento – maxilare de cauză disfuncţională

39. Colaborarea interdisciplinară implică pentru ortodont cunoaşterea noţiunilor

relevante din alte discipline şi reciproc. Studiul deglutiţiei se face în cadrul ortodonţiei datorită rolului pe care-l au anomaliiile neuro-musculare în determinarea dismorfozelor dento-maxilare.

40. Stabilitatea sistemului dentar şi a rapoartelor interocluzale depinde de

echilibrul antagonismului buze-limbă şi respiraţie orală-respiraţie nazală.Pentru toate anomaliile acestui echilibru, trebuie să găsim o corecţie stabilă.Acest obiectiv cere mai multe terapii ce pot face front comun. Simbioza logoped-ortodont-kinetoterapeut trebuie respectată. Intervenţia lor, precum şi prognosticul sunt condiţionate de importanţa tulburărilor şi dismorfozelor şi de psihicul copilului

78

41. Stabilitatea tratamentului depinde de echilibrul neuro-muscular ceea ce justific ă reeducarea funcţiile perturbateDezvoltarea neproportionata a elementelor aparatului dento-maxilar determina dizarmonia dento-alveolo-maxilara caracterizata prin tulburari morfologice, functionale si ocluzale.

42. Tratamentul ortodontic se justifica numai daca produce o imbunatatire

evidenta si de durata din punct de vedere fizionomic si a sanatatii aparatului dento-maxilar.

43. Terapia anomaliilor dento-maxilare are drept obiectiv realizarea unui optim

individual morfo-functional care sa asigure relatii interarcadice si ocluzale stabile, functionale si estetice.

44. Profilaxia anomaliilor dento-maxilare implica un ansamblu de masuri de

depistare si inlaturare a factorilor cauzali si conditionali, ce ar putea determina aparitia acestor modificari. Masurile profilactice utilizate in scopul prevenirii obiceiurilor vicioase, cat si a deformitatilor, sunt eficace numai cand se aplica in forma lor initiala. Micile masuri ortodontice nu apartin numai medicului ortodont ci si medicilor dentisti in general

45. În cazul obiceiurilor vicioase recomandăm următorul algoritm terapeutic:

- Problemă neuro-musculară

- Diagnosticare precisă

- Un pic de tehnică riguroasă

- Motivarea pacientului şi a terapeutului

- Exerciţii regulate

- Turul (circuitul) este realizat

46. Ultima tendinţă este de a combina tratamentul funcţional cu cel ortodontic într-un sistem, reducându-se astfel timpul de tratament alocat în alte condiţii tratamentelor efectuate separat. Din această necesitate a luat naştere un nou tip de aparat miofunctional , folosit cu precădere în tratamentul precoce la copii în dentiţie mixtă, perioadă în care tratamentul funcţional acţionează cel mai eficient

47. Aparatul miofunctional este un aparat prefabricat, mai uşor de folosit şi de

adaptat şi care are efectele ortopedice ale aparatelor funcţionale, sisteme de ghidare a dinţilor şi elemente pentru exerciţii (antrenament miofuncţional). Aparatul nu necesită manufacturare în laborator, este de mărime standard pentru dentiţia mixtă (copii cu vârste între 6-11 ani), permiţând ca tratamentul ortodontic să fie implementat mai timpuriu şi să fie mai ieftin

48. Acest tip de aparat are şi rol în antrenamentul miofuncţional, în vederea

corectării obiceiurilor vicioase (deglutiţia atipică, respiraţia orală, etc.) aparatul miofunctional folosit de noi in tratamentul pacientilor este o alternativa de tratament pentru varstele mici cand expansiunea transversala reprezinta o parte din scopul tratamentului

79

49. Aparatul T4k prezinta elemente variate confectionate pentru a stimula muschii

masticatori si faciali , precum si muschii limbii. Aparatul repozitioneaza mandibula la fel ca alte aparate functionale precum bionatorul, twin block-ul, aparatul Frankel, Herbst, Harvold

50. Stimularea cresterii transverssale poate fi considerata un avantaj pentru

pacientii care prezinta si inghesuiri datorita cresterii deficitare a maxilarelor La sfarsitul tratamentului pacientii ce au purtat aparate de tip miofunctional au prezentat rotatie anterioara mandibulara, crestere sagitala mandibulara, descresterea unghiului SNB si a inaltimii faciale, prodentie inferioara usoara, si retrodentie superioara . În urma studiului nostru, in urma analizelor facute am ajuns la concluzia ca metoda moderna este mai eficace, mai putin costisitoare si mai usor acceptata de pacient.

80

10. BIBLIOGRAFIE 1. Ansari G., Reid JS, 1997: Dentinal dysplasia type I, Review of the literature and report of a family" - ASDC I of Dentistry for Children 64(6):429-34 2. American Academy of Pediatric Dentistry., 2003-2004: Reference manual. Pediatr Dent., 25:1-150 3. Acs G., Shulman R., Ng Mw, Chussid S., 1999: The effect of dental rehabilitation on the body weight of children with early childhood caries. Pediatr Dent., 21:109-13 4. Bratu Elisabeta și col., 1999: Ortodonție interceptivă. Ed. Helicom, Timișoara’ 5. Boboc L., Stanciu D., 2000: Caiet de lucrări practice, Ed. Medicală, București 6. Basciftci F.A., Uysal T., Bu¨yu¨kerkmen A., Sarı Z., 2003: The effects of activator treatment on the craniofacial structure of Class II division1 patients. Eur J Orthod. 25:87–93. 7. Barresi G, Nastro Siniscalci R, Micalizzi Aetalia. , 2001: La postura stabilometria in pazienti con placche interocclusali. Stabilometry posture in patients with interocclusal plaques. Dental Cadmos 2: 65-7. 8. Canal P., Vifane B., Garrec P.,1999: Le traitement des classes II, division 2 chez l’adulte. Rev Orthop Dento-Faciale. 33: 581-594 9. Cannoni Ph., Salvadori A, 1999: Traitement précoce des classes II, division 2. Rev. Orthop Dento Faciale 33: 537-555 10. Cocârlă E., 2002: Aparate ortodontice fixe. Tehnici moderne. Ed. Med. Univ. Iuliu Haţieganu,Cluj-Napoca 11. Cocârlă E., 2000: Stomatologie Pediatrică. Ed. Med. Univ. Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca 12. Cura E., 2000: Pedodonţie . Ed. Apollonia, Iaşi 13. Cura E., Cura F., 2007: Pedodonţie, Ed. Terra Nostra, Iaşi 14. Dorobăţ V., Stanciu D.,2003: Ortodonţie şi Ortopedie dento-facială, Ed. Medicală, București 15. Dunglas Ch., Lautrou A.,1999: Classe II, division 2 et croissance. Rev. Orthop. Dento Faciale 33:483-495 16. Fratu A.V. ,2002: Ortodonţie- diagnostic, clinică, tratament. Ed. Vasiliana `98, Iași 17. Gafar M., Iliescu A.,2003: Endodonţie – Clinică şi practică. Ed. Medicală, Bucureşti 18. Graber T. M., Thomas M.,1985: Orthodontics Current Priciples and Techniques. Ed.C.V. Mosby Comp. St.Louis 19. Grigorescu Sido F.,2006: Embriologie generală şi specială. Casa Cărţii de Stiinţă Cluj-Napoca 20. Graber, T, Vanarsdall, Robert L Jnr , 2000: Orthodontics Current Principles and Techniques, Third Edition. Mosby Inc.St.Louis, Missouri 21. Ionescu Ec., Milicescu D.I., Popescu M., Popovici O., Milicescu V, 2001: Ortodonţie şi Ortopedie dento-facială – Ghid clinic şi terapeutic. Ed. Cerma, București 22. Luca, R., 2003: Pedodonţ ie. Ed. Cerma, Bucureşti 23. Milicescu V., Milicescu D. I., 2001 : Creşterea şi dezvoltarea generală şi cranio-facială la copii. Ed. Medicală Românească 24. Mahony D., 2002 : Combining functional appliances in the straightwire system. J Clin Pediatr Dent. 26: 137–140. 25. Pasnicu L.,2000: Elemente de genetică în Ortodonţie, Ed. Corson, Iaşi 26. Pasnicu L., Fratu A.V.,2001: Aparate ortodontice active mobilizabile, Ed. Corson, Iaşi

81

27. Parry, J.A., Khan, F.A. 2000: Provision of dental care for medically compromised children in the UK by general practitioners. Int. J. of Ped. Dentistry, 10, 322-27 28. Quadrelli C, Ghiglione V, Marchetti C., 2001: Relationships between posture, dysfunctions of the soft tissues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in early treatment of skeletal Class II. Paper presented at: Congress ‘‘Occlusion and Posture; New Trends and New Problems’’. Milan, Italy. 29. Quadrelli C, Ghiglione V, Gheorghiu M.,2001: Relationships between posture, dysfunction of soft tissues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in the early treatment of skeletal Class II. XVI National Congress Sido. Genoa, Italy. 30. Quadrelli C, Gheorgiu M, Marchetti C, Ghiglione V,2002:. Approccio miofunzionale precoce nelle II Classi scheletriche. Mondo Ortod.:109–121. 31. Quadrelli C, Gheorgiu M, Marchetti C, Ghiglione V 2002:. Early myofunctional approach to skeletal Class II. Mondo Orthod 2:109-122. 32. Quadrelli C, Ghiglione V, Gheorghiu Met alia., 2001.: Relazione tra postura, disfunzione dei tessuti molli dell’apparato stomatognatico, Respirazione e occlusione nel trattamento precoce nelle II Classi scheletriche. XVI National Congress Sido, Genoa 33. Ramirez-Yañez GO, Farrell C 2005:. Soft Tissue Dysfunction: A missing clue when treating malocclusions. Int J Jaw Func Orthop 34. Sander F.G., 2001: Functional processes when wearing the SII appliance during the day. J Orofac Orthop 62: 264-74 35. Sari Z., Goyenc Y., Doruk E.C., Usumez S., 2003 : Comparative evaluation of a new removable jasper jumper functional appliance versus an activator—headgear combination. Angle Orthod. 73: 286–293 36. Zetu I., Pacurar M., 1998 : Introducere în tehnica arcului drept vol.I Analize necesare. Ed. Sedcom Libris. 37. www.kiddsteeth.com/dimperf. 38. www.ada.org 39. www.forsyt.org/oralpathology 40. www.forp.usp.br/bdj/t0771 41. www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/0mim 42. dentistry.oubsc.edu./intranet-WEB