2/12/2020

1

Modern Obstetric Anesthesiology

Jason Papazian, MDObstetric AnesthesiologistUniversity of Colorado SOM

January 6, 2020

Disclosures

• None

Learning Objectives

• At the conclusion of this presentation, the participant should be able to: 1. Summarize the OB anesthesiologist’s role on and off the labor and 

delivery unit.

2. Apply modern obstetric practice to up‐to‐date evidence‐based OB anesthesiology.

3. Analyze the different types of coagulation screening and recognize their implications as they pertain to OB anesthesiology.

4. Identify maternal co‐morbidities that may affect OB anesthetic options.

1

2

3

2/12/2020

2

Case 1 

• 31yF G1P0 at 39w gestation, o/w healthy, 

• Seen at clinic found to be breech

• Strongly desires vaginal delivery 

•Wants external cephalic version• Wants to discuss spinal because RN suggested it might be a good option

• Desires neuraxial for labor (even better)

Anesthesiology 2017; 127:625-32

Neuraxial Anesthesia for ECV

• ↑ Success

• M+M similar

• Any dose!

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016‐09‐01, Volume 215, Issue 3, Pages 276‐286

4

5

6

2/12/2020

3

Case 2

• 23yo G1P0 at 35w2d gestation

• PMHx: • Factor‐V Leiden, no clot history. 

• Runner, o/w healthy. 

• Meds: Lovenox 40mg QD, last dose 22 hours ago 

• Arrive to triage with headache

• BP: 147/80 (repeat), HR 87, RR 18, Temp 37.3 

• HELLP labs: Plt. count 90 (5 days ago was 121), LFTs/LDH wnl

• Headache resolves with conservative measures.

• Strongly desires vaginal delivery. Magnesium, IOL planned. 

Wants to know analgesic options: 

Nitrous Oxide?Other Options? 

Has read a lot online about “Epidurals”

Nitrous oxide in Labor

• Safe? • Worldwide use

• Few, if any, maternal adverse events; easily reversible

• No increased NICU admission or changed APGARs

• Effective?• High satisfaction scores regardless of pain scores

• Alternative if epidural not possible, contraindicated

• High conversion rate to neuraxial

• Gets anesthesiologist in the room!OBG Management 2018; 30: 29

Anesth. Analg. 2017; 124: 548

Birth 2018; Richardson et al.

7

8

9

2/12/2020

4

Other alternatives to an epidural

• Remifentanil• Significant respiratory depression events and even arrest

• Requires complex monitoring. Anesthesia provider in room. 

• Impractical, probably unsafe

• Dexmedetomidine• Minimal placental transfer

• Likely much safer, but limited experience and data

• Still impractical except in rare specific circumstances

• Bottom line: Nitrous probably the best alternative

J OB Anes & Critical Care, Jan‐Jun 2013 , Vol 3, Issue 1 

Anesth Analg 2017; 124: 1029, 1208, 1211, and 10

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017:CD011989

Myth: Epidurals make labor longer and increase surgical delivery rates. 

• When modern low‐dose epidural infusions are used there is NOincrease in: 

• First stage

• Second Stage

• Instrumentation

• Cesarean Section

Anesth Analg 2017; 124: 1571 

Obstet Gynecol 2017; 130: 1097

10

11

12

2/12/2020

5

Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):503-513.

Myth: Early Epidurals cause problems

• “Too early” for an epidural is NOT evidence based

• Maintain motor function• Continue in 2nd stage

• Allow patient control (PCEA)

Low infusion concentration!

Myth: Epidurals impact breastfeeding success

• Unlikely• Poor pain control might NEGATIVELY impact

Anesthesiology 2017; 127: 614J Hum Lact. 2016 Aug;32(3):507-20.

Myth: Epidurals increase Depression risk

Anesth Analg. 2019 Jun 24. doi: 10.1213/ANE.0000000000004292. Eur J Anaesthesiol. 2019 Oct;36(10):745‐754. doi: 10.1097

• No increase in short term

• DECREASE in long term

• PAIN associated with increased PPD risk

13

14

15

2/12/2020

6

Anesthesiology 2004;101:950 

Acta Anaesthesiologica Scand 2016; 60: 810

Anesthesiology 2014; 120:1505

Overall Risk ~  1:200,000‐300,000if appropriate epidural placement

Myth: Epidurals Paralyze people

Myth: Anticoagulated patients can’t ever get epidurals

Drug Dose

Time Interval for Neuraxial Procedure after Last Dose

Restart medication after procedure (spinal or epidural PLACEMENT)

Indwelling cath on anticoaguation.. Time to stop & wait prior to removal

Time Interval to restart Med after Catheter is removed

UFH10,000‐15,000 IU SQ daily dose (i.e. 5,000 SQ BID or TID) 4‐6 hours and/or aPTT Immediate ok 4‐6 hours Immediate ok

UFH>15,000 ‐ 20,000 IU SQ daily dose (i.e. 7,500 SQ BID or 10,000 SQ BID) 12 hours & aPTT 1 hour  4‐6 hours 1 hour

UFH >20,000 IU SQ daily dose 24 hours & aPTT 1 hour Not recommended 1 hour

UFH IV heparin 4‐6 hours & aPTT 1 hour 4‐6h & coags 1 hour

Enoxaparin PPx dosing (i.e. 40mg SQ, or BID) 12 hours 12 hours Not recommended4 hours (if >12 total hours since placement)

Enoxaparin Therapeutic dosing 24 hours 24 hours Not recommended4 hours (if >24 total hours since placement)

ASA Any dose (UCH specific guideline, not national)no risk* unless if given with heparin

No risk unless given with heparin

No risk unless given with heparin

no risk* unless if given with heparin

SOAP Consensus Statement: Anesth Analg. 2018 Mar;126(3):928‐944.

ACOG Practice Bulletin: Obstet Gynecol. 2018 Jul; 132(1): e1‐e17

ASRA Coags 2.1 Application: Reg Anesth Pain Med. 2018 Apr; 43(3):263‐309

Notes*

1. Concurrent use of  ASA (within 1 week) with LMWH/heparin = 24h interval (hold LMWH/heparin  for 24h) for neuraxial procedure2. If on heparin therapy for >4 days or any concern for coagulation status, check platelet count.

3. Anti Xa is used to monitor LMWH. Prophylactic dosing levels: 0.2‐0.4 IU/mL. Therapeutic dosing levels: 0.5‐1.0 IU/mL. Not validated for use in neuraxial blockade. 

4. These are intended to be minimal guidelines and may be altered at the discretion of the anesthesiologist. Individual cases may vary and risk/benefit of neuraxial vs. general anesthesia should always be considered. 

Myth: Thrombocytopenia Contraindicates Epidurals

IJOA 2018;35:4-9. Anesthesiology 2017;126:1053-64. Anesth Analg 2015;121(4):988-91. Anesth Analg 2016;123(1):165-7.

• No guidelines‐‐ yet• Platelets >70‐100k probably ok*• Trend more important than absolute number• HELLP more worrisome than ITP/Gestational• Patient individualization!!!

*attending and patient specific, must individualize

16

17

18

2/12/2020

7

Anesthesiology 2016; 124:00‐00

Myth: Preeclampsia contraindicates epidurals

Myth: All Epidurals are the sameCSE vs. DPE. vs. Epidural

• Spinal access/dose  Analgesia onset rapid

• Confirms neuraxial location  Decreased need to replace epidural

• Confirms midline position  Increased ideal bilateral blockade

• Improved rate of need for top‐ups  Less need to call anesthesiologist 

• Overall: Increased epidural success and satisfaction

• Intrathecal dose that is given is multifactorial, depends on: • Patient factors

• Stage and progress of labor

• Specific anesthesiologistAnesthesiology 2016; 125: 516Anesthesiology 2009; 111: 165

Anesth Analg 2013; 116: 636Anesth Analg 2017; 124: 560

Myth: All epidural infusions are the same

• ↓ breakthrough pain

• ↓ hourly consump on of local anesthetic

• ↑ maternal sa sfac on

• NO Difference in: • Duration of labor• Forceps or C/S• Neonatal M+M

• ↓ motor block

• Programmed Intermittent Bolus (PIB):

Anesth Analg. 2020. Feb 2020. Vol130 Num 2 Epub ahead of Print*Anesth Analg. 2019 Mar 11. doi: 10.1213/ANE.0000000000004104. [Epub ahead of print]

19

20

21

2/12/2020

8

A picture is worth 1000 words…

• 10 ml/hrcontinuous infusion

• 10ml/hrintermittent boluses

Slide credit: Dr. Joy Hawkins

Patient satisfaction is individual…

“I was beginning to think I just couldn’t do it [labor]. 

But after talking to you I wasn’t scared of the epidural anymore 

and it didn’t take the experience of my birth away. 

It made me feel empowered.”

A real patient who came in with a detailed 

birth plan and desire for natural childbirth 

who ended up with an epidural 

22

23

24

2/12/2020

9

Case 3

• 32yo G1P0 38w patients arrives in Triage painfully contracting• Vertex, 3cm, 50%, +2 

• MHx, SHx: None. Meds: PNVs.

• Anesthesia discusses options• Patient says she “want to wait”

• Soon after arrival FHR 

Sustained fetal bradycardia• Emergent move to operating room

• Splash prep  Drapes  Induction of GA  Airway 

“cut”  Incision  Baby out in <1 min

Continued: Intraoperative PPH

• Cesarean Delivery without difficulty

• APGARs 6 and 9

• 15 minutes in EBL is 1500

• General anesthesia increases risk of hemorrhage • ATONY EFFECT!!

• Volatile anesthetics (“sevo” “des” “iso”)

• Convert to partial nitrous +/‐ “TIVA”

• RN asked to get Tranexamic Acid. 

25

26

27

2/12/2020

10

We ask for TXA but it isn’t in the OR. Nurse needs to get it. Why?

Acta Anaesthesiologica Scandinavica61(2017) 11–22

Photo Credit: Google images

Intrathecal TXA Seizure, Myoclonus, and likely DEATH

JOACC 2018, 8(1):1‐6

BUT: Why General? Why not a Spinal? 

Neuraxial the gold standard, right??

• AVOIDABLE GETA• Increased Surgical Infection

• Increased Thromboembolism

• Increased anesthesia complications

• No increase in death or cardiac arrest

28

29

30

2/12/2020

11

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD004350. 

High Spinal almost 6x more common than failed intubation 

Anesthesiology. 2014 Jun;120(6):1505‐12.

ASA CLOSED CLAIMS DATAMajor causes of maternal death by type of anesthesia:

NEURAXIAL ANESTHESIA GENERAL ANESTHESIA

Excessive blood loss ‐ 25% Excessive blood loss – 53%

High block / total spinal – 20% Embolic events – 16%

Embolic events – 20% Difficult intubation – 6%

Neuraxial cardiac arrest – 5% Other respiratory events – 6%(aspiration, bronchospasm, etc.)

Slide credit: Joy Hawkins, MD

31

32

33

2/12/2020

12

So… mom will probably be ok.But what about the baby?

FDA Drug Safety Communication 2017: “The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is warning that repeated or lengthy use of general anesthetic and sedation drugs during surgeries or procedures in children younger than 3 years or in pregnant women during their third trimester may affect the development of children’s brains.” 

Curr Opin Anesthesiol 2017; 30: 452‐7Fetal Diagn Ther 2018; 43: 1‐11 Anesthesiology 4 2018, Vol.128, 832‐839. doi:10.1097/JAMA Pediatr 2017; 171: e163470

Anesth Analg: Volume 128, 6. 2019

ASA Monitor 2017;81(2):16‐17

• Key contributing factor: DELAY IN CARE• Not in hospital• Inappropriate choice of regional over general

Time Matters

34

35

36

2/12/2020

13

Spinal                  Emergent “CRASH” Delivery General Anesthesia AnesthesiaPatient’s  Room

Operating Room

Position for spinal, Monitors

Lay supine w/ LUD, monitors, 100% O2

GETA drugs, splash prep and drapes

Induction, airway, confirmation of 

ventilation/anesthesia

“CUT!”

Chloroprep back, spinal kit, spinal meds,

Spinal dose

(LUCKY) 

Total: 7 minutesTotal: 14‐29 minutes

Position supine, LUD, prep, drapes

Adequate anesthesia for CS

3 min

1 min

1 min

3 min

1 min 5‐15m (or more!)

1 min

1 min

DELIVERY

1 min

But if we start before the spinal is FULLY set the time difference is less… 

• 42% surgery allowed to start with inadequate block

• Despite inadequate block reluctance to convert to GETA

37

38

39

2/12/2020

14

Case 4

• 27y G3P2 at 27weeks gestation presents for right ORIF humerus• Surgeon requests no nerve block/regional until postop for assessment radial nerve function

• GETA planned• Patient is otherwise healthy• Betamethasone timing appropriate

• Patient seen in PPS days prior• OB consulted by surgical team days prior for planning

• Assigned anesthesia team is not OB specialized• Phone Call to me from my partner: 

“So what do I need to do different for this patient?”

Not much!

“Shouldn’t we wait till after she gives birth?”

• Key: A pregnant woman should never be denied medically necessary treatment or have it delayed.• No conclusive evidence for in utero anesthesia/sedation drugs effects on the developing brain• Steroids benefit / fetal monitoring where appropriate.

Summary of Modern Obstetric Anesthesia

•The OB anesthesiologist should: • Contribute positively to a “normal” birth experience

• And when that’s not possible, contribute to maximum safety for mom (and by extension, baby)

• Aid in minimization of unnecessary/unwanted cesarean section

• Be an advocate for maternal care optimization

• Be available for formal/informal consult and discussion

• Be a resource of information for OB providers and non‐OB anesthesiologist colleagues

40

41

42

2/12/2020

15

Thank You!• Dr. Joy Hawkins

• Dr. Vesna Jevtovic‐Todorovic

• Dr. Brenda Bucklin

• Dr. Rachel Kacmar

• Dr. Cristina Wood

• All of YOU!!

Questions?

Exposure to GETA for Cesarean and Odds of Severe PPD?!! • No control for emergent delivery

• No control for comorbidities

• No CAUSAL relationship found, only association

• Does appropriately indicate that GETA should be avoided, when avoidable, but doesn’t give an evidenced based reason for this…

• Overall a VERY poorly done study, fully observational so no causal relationship able to be determine but still IMPLIED. 

43

44

45