OBSTETRICIA No pasan la placenta INSULINA Heparina IgM

Funcion Endocrina Placentaria

HCGLa primera que aparece es la HCG la sintetiza el corion, se sintezia en el momento 0 d la gestacin 3 semana (es el momento en el q se ha implantado) Sus caractersticas Subunidades comunes con FSH, Lh, TSH es la fraccin Alfa Se deja de producir en la semana 12 de gestacin, pq la placenta produce su propia progesterona La HCG se produce para mantener el cuerpo luteo Mucha HCG en sangre corresponde usualmente a gestacin multiple Funciones En feto produce gestagenos y andrgenos

Estriol es el 2ndo que se produce 9vena semana de gestacin su origen viene el hgado fetal es buen marcador de bienestar fetal aumenta en cromosomopatas esta ausente en mola

Progesterona tercera en aparecerSe produce a partir del colesterol materno 12 semanas a nivel fetal se transforma en hormonas pero noe s buen marcador de bienestar fetal

lactogeno placentario tiene subunidad comn con TSH , es similar a hormona de crecimiento se sintetiza en 2nda mitad del embarazo cuando termina organognesis semana 22 mximo a la 34 es una hormona antiisulinica RESPONSABLE DE DIABETES GESTACIONAL

PAAP A sirve para cromosomopatas

ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

Cardiovascular aumenta vol sanguneo soplos sistlicos refuerzo de 2do ruido FC aumenta Cada de la TA en 2 primeros trimestres

Hematologa Anemia fisiolgica Aumenta factores de coagulacin y plaquetas Leucocitosis Aumenta reactante aguda GENITOURINARIO Aumenta el FG Dilatacin pieloureteral

Digestivos Progesterona causa enletecimiento de vaciado de vesicula, gstricoHIPOFISIS Hipertrofia Aumenta GH TSH ACTH Pncreas Hiperplasia islotes Suprarrenal Aumenta cortisol aldosterona y testosterona

En resumen va haber anemia dilucional callendo hemoglobina Hay hipercoagulabilidad Disminucin de creatinina por aumento del FG A nivel heptico trnasaminasas y bilirrubinas estables, aumenta la FA

Evaluacin gstacional

DXMedir la Beta HCG se puede hacer en sangre a partir de 3 semana o en orina a partir de la 5ta Confirmar con USG

USG obsttrico3 a lo largo de la gestacin minimo 1. 8-12 semanas a. confirmar el latido del feto b. latido embrionario es por US Vaginal c. medicin CRL edad gestacional d. cromosomopatai. pilegue nucal 1. >3 mm 2. ductus venoso de arancio 3. hueso nasal 2. 18-20 semanasa. confirmar organenesis b. edad estagional DBP c. buscar la INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA d. anejos ovulares 3. 32-36 sdg a. edad gestacional Longitud Femoral b. verificar si crece o no crece c. crecimiento bajo menor del percentil 10 d. PEG CIR 1i. Se debe a enfermedades infecciosas e. CIR 2i. De patolgicos es el ms frecuenteii. Debido a patologas de la placenta iii. Doppler con alteraciones placentarias o estructuras iv. Fetos no homogneos crecimiento asimtrico v. Oligoamnios vi. DX DOPPLER1. Funcin vascular cerebral DISMINUIDA y umbilical AUMENTADO 2. Inversin del flujo diastlico /telediastolico a. Baja flujo diastlico en A umbilical b. Ausencia de flujo diastlico c. Inversin de flujo

DIAGNOSTICO DE CROMOSOMOPATIA

Marcadores bioqumicos, ecogrficos, historia familiarEdad materna+ hcg+ papa+ trnaslucencia nucal sensibilidad del 90%

1er trimestre Beta aumenta en cromosomopatia Papp desencso en cromosomopata2 trimestre Alfa feto defecto de tubo neural, onfalocele, atresia, rion poliquistico, Ruptura de algn rgano Disminuye en cromosomopata Estriol Cromosomopata Glicoproteiina 1 b Elevada en DOWN

USG cromosomopata

1er trimestre Primer trimestre translucencia nucal , higroma en Turner Flujometria del cordon Ausencia de hueso nasal Si esta alterado solicitar cariotipo

2ndo trimestre Femur corto Malformaciones SNS, faciales, torcicas, digestivas renales

PRUEBAS INVASIVASCariotipo MS PRECOZ BIOPSIA CORIAL 8-12 SDG MAYOR RIESGO DE ABORDO Y MOSAICISMO Eleccin cuando hay antecedentes familiares de Sd down o antecentes de malformaciones cardiacas Amniocentesis La ms sensilla la q mas se emplea Menor riesgo de abortos 12-16 sdg tcnica lenta se buscan fibroblastos valora madurez pulmonar bilirrubina TX Polihidramnios Sd transfusin feto fetal Cordocentesis 18 sdg rpida gestacin avanzada transfusiones

EVALUACION BIENESTAR FETAL DEL TERCER TRIMESTRE

Amnioscopia a las 37 sdg Contraindicaciones placenta baja polihidramnios infeccin vulvo vaginal

REGISTRO CARDIOVariabilidad entre 10 -25 baja 5-10 variabilidad menor de 5 REALIZAR CESAREA ACELERACIONESMAS DE 2 POR MINUTO ES BIENESTAR FETAL

DESCENSOS DIP 1 SON EN ESPEJO Coinciden con contraccin DIP II Pasan 20 segundos Signo de sufrimiento fetal Habla de hipoxia fetal Realizar pH DIP III Cambiantes en morfologa y sincrona Patologa del cordon

TERCER TRIMESTRE RCTG estresante Mide capacidad intercambio uteroplacentario Se realiza cuando no hay variabilidad se realiza la prueba con estress

Intraparto Monitor exern o interno Microtoma de sangre fetal Ante sospecha de acidosis Contraindicado si hay coagulopatia fetal Vih Vhb Vhc Ph normal por arriba de 7.25 Prepatologico 7.20 .7.25 Patolgico menor de 7.2 EXTRACCION fetal

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

CUALQUIER METRORRAGIA DURANTE EL RPIMER TRIMESTRE ES UN ABORTO

Menos de 20 SDG

TIPOS DE ABORTOS Precoz 12 semanas Tardo 12-20 sdg problema cervical (conizacion) Aislado Recurrente Ms de 3 o 5 alternos Se debe a incompetencia del crvix Patologas no bien tratadas o no conocidas pueden causar esterilidad Insuficnecia del cuerpo luteo Anticuerpo antifosfolipido Trisomas

ESTADIOS o fases

Amenaza de aborto : sangrado sin clnica, escasa cuantia, no duele , OCI cerrado, latido positivo, abstinencia sexual y reposo Aborto inevitable: OCI abierto sangrado feto no late Aborto incompleto: restos ovulares retenidos Diferido: ms peligroso pasa desapersivido , vesicula retenida con o sin embrin, CAUSA FRECUENTE DE COAGULOPATIA pedir PDF Dimero D Aborto sptico hacer histerecomia

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Amenaza de aborto Reposo abstinenciaEn curso Legrado si hay restos Misoprostol para madurar crvix Oxitotocicos Ig anti D Diferido Mismo manejo que en curso

EMBARAZO ECTOPICO

Segunda en frecuencia

El sitio ms frecuente es a nivel ampular

Etiologa EPI DIU Tabaco pq enlentece motilidad tubarica Reproduccin asistida CLINICA Dolor plvico en FI Amenorrea test embarazo + Utero menor al esperado Sangrado DX USG Aumento d el HCG menor del normal 50% a las 48 hrs

TX

Estabilidad hemodinmica ->no-> cx urgente ->salpingostomia o salpinguectomia HCG tto conservador cumple con ---No lo cumple se hace LPS

Lo cumple se da metrotexate segur HCG USG semanal

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA Avanza en busca de oxigeno en bsqueda del mesodermo fetal .Lesiones qusticas linfticas

Recidiva local es la enfermedad trofoblastica persistente

Tipos de mola Completa No hay tejido embrionario Origen paterno 46 XX Avanza ms y ms posibilidades de hacer persistente Incompleta Si hay tejido embrionario 1 ovulo se fecunda por 2 espermatozoide 69 XX

DX mucha BHCG muy altas clnica HIPERGRAVIDISMO , puede haber clnica de Hipertiroidismo, Enfermedades preeclampsia antes d elas 20 SDG USG copos de nieve por lesiones qusticas tumoraciones ovricas quistes tecaluteinicos

TRATAMIENTO ciruga si ya no quiere gestar se hace histerectoma , adems de una mola in situ, multparas legrado AMEU evolucin 80% regresin hay q medir HCG semanal hasta remisin competa despus del ao medir mensual los primeros 6 m luego bimestral cada 6 meses no se considera curada hasta los 5 aos descartar metstasis Tele de torax Perfil Hepatico Evitar gestacin durante 1 ao Si persiste la enfermedad Hay que dar metotrextate con acido folinico En el tercer dia hacer el AMEU o histerectoma Metastasica Suele irse a pumon luego a vagina cerebro e hgado

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

PLACENTA PREVIA Causa MS FRECUENTE DE ESTE TRIMESTRE

TIPOS CENTRAL TOTAL CENTRAL PARCIAL MARGINAL INSERCION BAJA

La etiologa se dbee a uteros con antecedentes de cicatrizacon Gestacin multiple Cicatrices Multiparidad edad avanzada Hipoxia causa una placenta ms grande

CLINICA Sangrado MUY ROJO, suele ser progresivo , pero de manera intermitente DX SIEMPRE USG

ABRUPTIO PLACENTAE (DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA)

Segunda causa de hemorragia y causa ms frecuente INTRAPARTO

FR Utero multiparo Alteraciones vasculares circulatoriosPor traccin cordon corto Dficit de fibronectina Toxicos (cocana)

FASES La gestante nota un dolor leve, sangre oscura, Al irse desprendiendo lso 2/3 ya hay sufrimiento fetal, dolor abdominal intenso ya se ve un sangrado ms intenso , UTERO TENSO bradicardia pH acidotico El masivo el nio esta miuerto madre en shock y causa utero de Couvelaire

Lo ms peligroso del abruptio es que haga coagulopatia

El TX ES LA CESAREA

VASA PREVIAInsercon de cordon velamentosa Al hacer amniorexis se ve LA sanguinolento

CLINICA sangrado rojo , asintomtica, sangrado fetal alta mortalidad DX por USG 2n y 3er trimestre

ROTURA UTERINAFactor de riesgo es que haya antecedente de ciruga que haya abierto cavidad uterina

Clinica dolor abdominal intenso, no hay sangrado, se palpan extremidades del producto situacion de shock

TX CESAREA URGENTE

DESGARRO DE CANALSangrado rojo al momento que sale el feto

ALTERACIONES OVULARES

Patologa d cordon Arteria unica Malformaciones Prolapso d cordon

De placenta Acreta Increta Percreta

LIQUIDO AMNIOTICO>de 2 lts poli produccin excesiva Anencefalia y onfalocele (dficit de ADH Poliuri fetal (hiperglucemia materna) Dficit de reabsorcin Atresia Fuodeno Hernia

GESTACION MULTIPLE FR: EDAD paridad ACO fiv

Univitelinos Bicorial bi amnios Primeros 3 dias Monocorio biamnios Mas frecuente 4 a 8 diasBivitelinos 2 placentas mas frecuentecomplicaciones aborto malformaciones LO MS GRAVE ES SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL Frecuente en monocorial Drante 2ndo trimestre por amniocentesis se buscan las comunicaciones y cauterizarlas

ManejoMonoamniotico Cesarea electiva 32-34 sdg Biamniotico Mayor de 32 s 1 cefalica vaginl 1 no ceflica cesarea menor 32 sdg menor de 1500 g ceflica ceflica vaginal resto cesarea

PARTO PRETERMINOFr riesgo uteros multigestantes extremos de la vida cocana todo lo que ocurre antes d ela 37 sdg

etiologa oxitocina stress hormonas suprarrenales IVU y vaginales

Tipos Espontaneos Iatrognico

DX Contracciones >4 contraccines en 30 mins dolorosas, palpables + bishop Lo primero que se hace es un USG y se mida La longitud cervical si es mayor de 3 cms se da de alta Imagen en embudo donde se dilata el cuello y se meten las membranas Bioqumica vaginal Presencia de Fibronectina no es normal a partir de la 20 sdg es el ms sensible Presencia de interleucina

MANEJO Gestacion mayor de 34 sdg dejar evolucionar , antibiticos si hay RPM Menor de 34 sdg hasta las 24 sdg: clnica registro cardio, ecgo + dosis de betametasona

Longitud cervical

< 20 mm Tocoliticos Corioamnitis Corticoides20-30 Medir fibronectinaMayor de 30 Observacin

TOCOLITICOSAtosiban Ihibe la oxitocina Beta mimticos Terbutalina Relaja musculatura Efectos a nivel miocrdico Contraindicada Cardiopatas Antag de calcio Hipotensin Cardiopata AINES Indometacina

GESTACION CRONOLOGICAMENTE PROLONGADA

MAYOR DE 42 SDGFisiolgicamente prolongados Feto sano Embarazo patolgicamente prolongado Signos de insuficiencia pacentaria Afectacin fetal

Valoracin Bishop 0-6 desfavorable>6 favorable DBCPP (DeBe Cer PePe)

Induccin Preeclampsia DG Insuf cardiaca Esteatosis heptica Causa fetal

ELEMENTOS DE TOCOLOGIA Cesreas

Electiva Placenta previa central Gemelares monoamnioticos Alteracin de cara situacion transversa Nalgas Fr riesgo maternos que condicionen al feto VIH 2 cesareas o que tengan 1 ovito fetal previo DPC

URGENTE Abruptio Rotura de vasos Prolapso Rotura Variabilidades silentes Ph< 7.20

PARTO INSTRUMENTADORequerimientos minimos Ceflica Dilatacin compeleta Membranas rotas Conocer posicin exacta

Espatulas IV plano de hodge Forceps Requieren III plano de HODGE Mejor para SF Ventosa II plano de hodge

POSPARTO Y PUERPERIOprimer causa de mortalidad materna es la hemorragia posparto

lo normal 500 cc de sangre en parto 1000 cc en cesareaCAUSAS Atona uterina LA MS FRECUENTE No se contraen arterias espirales Fr Utero grande Multpara Oxitocina prolongada Gases alogenados Relajantes uterinos Lesiones del canal de parto Segunda causa de hemorragia Instrumentados o macrosomias Tipos Crvix : laceracin Vagina: ligamento ancho Vulva: hematomas grandes Retencin placentaria Acretismos MANEJO PREVENCION Pinzamiento del cordon, traccin controlada Uterotonicos Oxitocina Ergonovina No usar en cardipatas e hipertensas Causa espasmos coronarios Carbetocina

INVERSION UTERINA

INFECCION PUERPERALFiebre entre el 2 y 10 dia de posparto Cesarea factor de riesgo importante Endometritis Cesarea es el FR ms importante Dar profilaxis Clnica fiebre leucos palpacin uterina dolorosa, loquios malolientes Tx clinda + genta Mastitis

INHIBICION LACTANCIA Carbegolina + hielo + compresin

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Factores placentarios Fallo de placentacin invasin del trofoblasto por arterias espirales . hay reaccin inmunolgica frente a antgenos paternos Niliparidad donacin de ovocitos, anticonceptivos de barrera Factores maternos Preeclampsia previa, obesidad, hipertensin previa FISIOPATOLOGIA

Disfuncin endotelial con vasoconstriccin e hipercoagulabilidad Hay edema en endotelio

Lesin glomerular y proteinuria endoteliosis glomerular

Isquemia heptica aumentando transaminasas

Lo priero que se queja es cefalea por edema cerebral, fotopsias,

CLASIFICACION Solo HTA sin proteinuria= Gestacional HTA crnica HTA previa a la gestaciono antes de las 20S se mantiene tras el parto

CRITERIOS DE GRAVEDAD TAS160 TAD 110 Renales Proteinuria >2g/24 h Creatinina 1.2 mayor Oliguria 70 LDH >600 Epigastralgia Neurologicos Papiledema hemorragia retiniana Cefalea Alteraciones visuales TXAcabar con la gestacion Hipotensores1. Alfametil dopa INHIBE SINTESIS DE NORADRENALINA SINAPTICO 2. Hidralacina vasodilatacin disminuye flujo utero placentarioa. LUPUS LIKE3. Labetalol bloquea Alfa y Beta aumenta flujo uteroplacentario 4. Nifedipino calcio antagonista tocolitico

Anticonvulsivantes Sulfato de magnesio estabiliza membrana Vigilar nivel de conciencia MANEJO OBSTETRICO Intentar el parto vaginal

Mortalidad por hemorragia cerebral , rotura heptica

DIABETES GESTACIONAL

Por lactogeno placentario

2 fases anablica y catablica

fase anablica Se consume glucosa para formar grasa y protenas Hay glucemias bajas Baja la necesidad de insulina Hay lipogenesis

Fase catablica Aumenta la glucemia Aumenta la neceidad de insulina Cuerpos cetonicos

COMPLICACIONESMaternas Polhidramnios Preeclampsia Infecciosas Retinopata miocardiopatas

Fetales Malformaciones Sd de regresin caudal Hipertrofia tabique interventricular , TGV y CIV Manifestacin clnica ms freciente es la hipoglicemia

TRATAMIENTOInsulinoterapia si mal control de glucemia o feto macrosomico o polihidramnios

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

VACUNAS NUNCA PONER VIRUS VIVOS Parotiditis Rubeola Sarampin

TOXOPLASMOSIS Mientras ms temprana ms grave la afeccionMientrs ms avanze es ms fcil q se infecte pero menos grave

La manifestacin en un embarazo avanzado es la CORIORRETINITIS Triada de sabin Hidrocefalia Calcificaciones Convulsiones DX serologa trimestral

TX Espiramizina en madre Si esta infectado el feto agregar sulfadiazina

RUBEOLA Mientras ms precoz peor en el primer trimestre

DX IgM positva buscar la IgM fetal

Tratamiento profilaxis , gamaglobilina postexposicion

CMV COCO (cerebro, ojos, corazn odo)

Calcificacin periventricular

Microcefalia

SIFILIS Diagnostico serologa TX penicilina antes de S16 evita sfilis congnita

TBC Tratamiento evitando estreptomicina por sordera

Varicela Infeccin fetal lesiones drmicas y neurolgicas Despus de semana 20 no pasa nada Al final de gestacion ahora si hay riesgo neonatal

VIH Tratamiento durante la gestacion Triple terapia AZT 3TC Nevirapina Efavirenz y Delarvidina contraindicados por teratoenicos Transmision vertical Durane parto administar AZT y luego al neonato

FARMACOS Y EMBARAZOCategora A segurosCategoria B solo en animales se ha comprobado Categoria C no hay ni en animales Categoria D hay riesgo fetal pero valorar riesgo beneficio Categoria X nunca hay que darlo

Tetras inhibe crecimiento oseo manchas dentarias

Hgado graso gestanteClnica de hepatitis Nausea vomito dolor anorexia ictericia SIN PRURITO Hipertransaminasemia Final de gestacion TX finalizar gestacion

ColestasisEs ms precozPrurito nocturnoAcido colico elevado Dar ursodesoxicolico