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IEL2- I-06-26
I
MODELO POR SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN
HOSPITAL
ADRIANA PAULÍN GUTIÉRREZ OSORIO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA BOGOTA, D.C.
2005
IEL2- I-06-26
II
MODELO POR SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN
HOSPITAL
ADRIANA PAULÍN GUTIÉRREZ OSORIO
Proyecto de grado para optar al título de Ingeniero Electrónico
Asesor JOSE FERNANDO JIMENEZ VARGAS
Ingeniero Electrónico
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA BOGOTA, D.C.
2005
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III
A Dios,
A mi familia, A mis amigos.
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IV
AGRADECIMIENTO S El autor expresa su agradecimiento: Al Director del Servicio de Urgencias de la Fundación CardioInfantil, Doctor CARLOS ARTETA, al Ingeniero ARTURO QUINTERO, y a todo el personal médico del Servicio de Urgencias de la Fundación CardioInfantil por su colaboración y apoyo en el proceso de realización de esta tesis. A los profesores JOSE FERNANDO JIMENEZ VARGAS y JOSÉ FIDEL TORRES DELGADO, por su asesoría y ayuda durante todo el proyecto de grado.
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V
CONTENIDO Pág
INTRODUCCIÓN 1 1. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE URGENCIAS 3 1.1. FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL, INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA 3
1.2. INSTALACIONES Y PLANTA FÍSICA 5 2. MODELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS 6 2.1. PROCESOS 6 2.1.1 Atención Inicial de Urgencias 6 2.1.2 Atención de Urgencias Ambulatorias 8 2.1.3 Atención de Urgencias Hospitalarias 14 3. SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS 17 3.1. DEFINICIÓN 17 3.2. CONCEPTOS 17 3.2.1. Simulación 17 3.2.2. Conceptos de Modelaje 17 3.3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS 19 3.3.1. Ventajas 19 3.3.2. Desventajas 19 3.4. MODELOS DE SIMULACIÓN 20 3.4.1. Determinísticos 20 3.4.2. Estocásticos 20 3.5 ETAPAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO 20 3.5.1 Definición del Sistema 20 3.5.2 Definición de los Objetivos 20 3.5.3 Planeación de la Construcción del Modelo 20 3.5.4 Recolección de Datos 21 3.5.5 Realizar Programa de Computador 21 3.5.6 Validación 22 3.5.7 Diseñar el Experimento 22 4. MODELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS 23 4.1. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 23 4.2. PLANEACIÓN DEL ESTUDIO 23 4.3. RECOLECCIÓN DE DATOS 24 4.4 DEFINICIÓN DEL MODELO 26 4.4.1. Entidades del sistema 26 4.4.2. Procesos
28
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VI
5 VERIFICACIÓN Y VALIDACIÓN DEL MODELO 33 5.1 VERIFICACIÓN 33 5.2 VALIDACIÓN 34 6. CONCLUSIONES Y FUTUROS AVANCES 36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
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VII
LISTA DE TABLAS
Pag.
Tabla 4.1 Distribuciones de probabilidad de las variables del sistema 28 Tabla 4.2 Recursos disponibles en el servicio de urgencias 29 Tabla 4.3 Decisiones que deben tomarse en cada proceso del servicio de urgencias
31
Tabla 5.1 Comparación de los datos de clasificación obtenidos con el modelo y los registrados en la base de datos del hospital
35
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VIII
LISTA DE FIGURAS
Pag.
Figura 2.1 Diagrama de bloques del proceso de atención inicial de urgencias
6
Figura 2.2 Diagrama de flujos del proceso de atención inicial de urgencias
8
Figura 2.3 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias ambulatorias
10
Figura 2.4 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias ambulatorias
13
Figura 2.5 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias hospitalarias
14
Figura 2.6 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias hospitalarias
15
Figura 4.1 Cuadro de diálogo para crear una entidad 26 Figura 4.2 Arribos por hora (pacientes mayores y menores de 18 años) 26 Figura 4.3 Cuadro de diálogo para crear un proceso 30
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1
INTRODUC CIÓN
En los últimos años, el sector salud ha afrontado cambios institucionales muy
importantes, los cuales han tenido grandes repercusiones sobre la prestación de los
servicios al público, las finanzas del sistema de salud y la estructura financiera de los
hospitales.
Con la Ley 100 de 1993, los afiliados al sistema de salud aumentaron de 6,5 millones en
1993 a 24,6 en 1998, más de un 60% de la población total, en Bogotá alcanzó una
cobertura de 81% en 1998. Esto se reflejó en un aumento de la demanda por servicios
de salud tanto en el sector público como en el privado, aunque este último es el que ha
absorbido la gran demanda.
Actualmente uno de los principales problemas en los hospitales colombianos es que los
métodos imperantes para realizar una distribución de recursos son empíricos y a
menudo los errores en dicha distribución se ven reflejados en una mala prestación del
servicio. El área donde se presenta un mayor flujo de pacientes es el área de urgencias y
defectos en el servicio puede llevar a graves complicaciones porque la mayoría de los
pacientes que ingresan por esta área requieren una atención inmediata.
El objetivo de este proyecto es construir un modelo de simulación de eventos discretos
del servicio de urgencias de un hospital con ayuda de un software especializado llamado
ARENA, el hospital escogido es la Fundación CardioInfantil (FCI) ya que
anteriormente en esta institución se han desarrollado proyectos similares. De este
servicio de urgencias el Ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla1 obtuvo un modelo
básico con redes de petri cuyos resultados revelaron ciertas falencias en distribución de
1 Ver Referencias Bibliográficas
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2
recursos críticos (personal médico y espacio físico) del hospital. Aunque las redes de petri
son una herramienta analítica muy poderosa, para sistemas complejos se obtienen
estructuras inflexibles que hacen difícil la adaptación del modelo a cambios en
infraestructura o en recursos humanos. Debido a esta desventaja el Ingeniero Fidel Torres
planteó la posibilidad de obtener un nuevo modelo de este servicio de urgencias orientado
al proceso y no al paciente, disminuyendo la complejidad del mismo haciéndolo así más
flexible.
El presente documento está dividido en capítulos, en el primer capítulo se hace una
descripción del servicio de urgencias de la Fundación CardioInfantil (FCI), en el segundo
capítulo se plantea un esquema del modelo del servicio de urgencias, en el tercer capítulo se
exponen conceptos básicos de simulación de eventos discretos, en el cuarto capítulo se
describen los procesos que fueron considerados para la elaboración del modelo y
posteriormente se expone el modelo obtenido, en el quinto capítulo se listan los procesos
realizados para la verificación y validación del modelo, y finalmente se presentan las
conclusiones obtenidas del trabajo realizado y se exponen las etapas que deben ser
desarrollas en trabajos futuros.
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3
1. DESCRIPCIÓ N DEL ÁREA DE URGENCIAS
1.1 FUNDACIÓ N CARDIO INFANTIL, INSTITUTO DE CARDIO LO GÍA
La Fundación CardioInfantil fue fundada en 1973 para diagnosticar y tratar las
enfermedades cardiovasculares de los niños carentes de recursos. Aunque su ideal sigue
siendo el mismo, la Fundación creó en octubre de 1993 el Instituto De Cardiología para
atender también a los pacientes adultos.
Misión: Somos una fundación sin ánimo de lucro, destinada principalmente a la atención de
niños con problemas cardiovasculares que por sus escasos recursos no pueden acceder a la
calidad y a la tecnología de los servicios de salud que requieren.
Visión: La Fundación CardioInfantil, será reconocida, a nivel nacional, como la institución
líder en la prestación de servicios asistenciales hospitalarios especializados en cardiología y
cirugía cardiovascular para pacientes de todas las edades.
La Fundación CardioInfantil esta localizada en una zona residencial y comercial de estratos
3 y 4 principalmente. Recibe más de 88.000 pacientes al año para un promedio de más de
240 pacientes diarios, y es uno de los Servicios de Urgencias con más afluencia de Bogotá.
En general en el área de urgencias de un hospital se genera un ciclo de atención al paciente
que consta de cuatro períodos, la llegada del paciente, la clasificación dada, la atención y la
salida. Los pacientes pueden ser de diferente situación clínica, edad y sistema de pago.
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4
El área de urgencias de la Fundación CardioInfantil fue remodelada, el servicio de
urgencias se divide en dos zonas:
ZONA EXTERNA
-Externamente a estas zonas existe una ventanilla de cobro y atención exclusiva para
pacientes de prepago y otra para pacientes con POS, teléfonos y una cafetería.
-Al área pediátrica, entran los pacientes menores de 18 años, cuenta con el uso exclusivo de
un Triage, dos consultorios, un área de procedimientos, un área de hidratación, un área de
terapia respiratoria así como su propia sala de espera.
-El área de salud prepagada no tiene Triage ya que se atiende casi inmediatamente, esta
cuenta con cuatro consultorios, dos salas de espera y una sala de observación exclusiva.
-El área POS cuenta con dos consultorios de Triage, cuatro consultorios, un área de terapia
respiratoria, un área de administración de medicamentos y su respectiva sala de
observación, además de una amplia sala de espera.
ZONA INTERNA
-Encontramos una sala de observación para niños, una para hombres y una para mujeres, un
área de reanimación, un área de suturas y yesos, un área para consulta interdisciplinaria y
un quirófano, también hay una droguería interna y un espacio para preparación de
medicamentos.
1.2 INSTALACIO NES Y PLANTA FÍSICA
En la parte externa del Área de Urgencias encontramos
- Un cubículo de Orientación Inicial
- Una sección de registro de pacientes
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5
Área pediátrica
- Un consultorio de Triage.
- Tres consultorios Médicos.
- Una sala de Procedimientos
- Una sala de Terapia Respiratoria
- Una sala de Hidratación.
- Sala de Espera y baños exclusivos para pediatría
Área VIP
- Tres consultorios de Medicina General
- Dos Salas de Espera exclusivas
- Una Sala de Observación exclusiva
- Una sección de registro
- consultorios de Triage
Área POS
- Dos consultorios de Triage
- Cuatro consultorios de Medicina General
- Un consultorio para Medicina Interna
- Sala de Espera
- Una Sala de Administración de Medicamentos
- Una Sala de Enfermería y observación de medicamentos
- Una Sala de Terapia Respiratoria
Área de observación conjunta encontramos
- Una Sala de Reanimación
- Una Sala de Observación para Hombres
- Una Sala de Observación para Mujeres
- Una Sala de Observación para Niños
- Una Zona de Medicamentos
- Una Sala para consulta interdisciplinaria
- Una Sala para Suturas y Yesos
- Una Sala de Rayos X
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2 MO DELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS
2.1 PRO CESO S
Los procesos por los cuales atraviesan los pacientes durante su estadía en el Servicio de
Urgencias son muy variados y dependen en gran medida de los atributos propios del
paciente. Sin embargo, el personal médico de la Fundación CardioInfantil ha logrado
agruparlos en dos principales: el proceso de Atención Inicial de Urgencias (AIU) y el
proceso de Atención de Urgencias Ambulatorias (AUA).
2.1.1 Atención Inicial de Urgencias. El proceso de Atención Inicial de Urgencias (AIU)
tiene como objetivo garantizar que los pacientes que ingresan al Servicio de Urgencias
tengan una asignación de prioridad en su atención de acuerdo a su condición de llegada que
permita agilizar la atención de los pacientes más gravemente enfermos.
En este proceso los pacientes pueden llegar por su cuenta o por medio de convenios con
entidades privadas y públicas, los pacientes son recibidos por el proceso de atención a
urgencias ambulatorias, a IPS externas o a la unidad de atención básica.
Figura 2.1 Diagrama de bloques del proceso de atención inicial de urgencias
AIU
Pacientes con Convenios Pacientes sin Convenios Documentos del paciente
Paciente derivado Paciente clasificado
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7
Las entradas a este proceso son los pacientes con o sin convenios al igual que sus
documentos y la salida del proceso es un paciente derivado o clasificado en el triage.
Sus recursos son: consultorios de clasificación, computador de consultorios, monitor de
signos vitales, dotación básica de consultorios.
Los pasos por los que atraviesa el paciente en este proceso son:
I. En el momento en el que un paciente entra al Área de Urgencias la enfermera de
orientación determina si el paciente presenta una urgencia de tipo vital es decir, si
llega en ambulancia o tiene sangrado externo o interno, es transportado directamente a
la Sala de Reanimación, donde su condición médica es estabilizada y posteriormente
es enviado a una Sala de Observación. Si no es una urgencia vital la enfermera toma
sus datos básicos (Nombre, Edad, EPS).
Dependiendo de la Edad se cataloga como niño, adulto o adulto mayor, en el caso de
que no sea un niño, según su EPS pasará al área POS o al área VIP. En el caso de ser
POS el paciente pasa a la Sala de Espera donde aguarda a ser atendido por un Médico
de Triage.
II. El paciente es atendido por un Médico de Triage en uno de los dos consultorios de
Triage. En el Triage se hace la clasificación del estado de gravedad del paciente, el
cual es dividido en cinco categorías: 2A, 2B, 3A, 3B y 4; la primera categoría indica
que el paciente debe ser atendido en menos de 15 minutos, la segunda que el paciente
debe ser atendido en menos de 30 minutos, la tercera indica la necesidad de una
atención en un intervalo de 2 a 6 horas, la cuarta indica que el paciente puede esperar
incluso un día para ser atendido, y la quinta indica que el paciente no presenta una
urgencia y puede ser atendido en consulta externa.
III. Se define si el paciente debe ser derivado o no, esto es, si la EPS del paciente le
permite o no ingresar a atención médica en este Servicio de Urgencias. En caso
negativo, el paciente es derivado a otro centro asistencial. De lo contrario, el paciente
se dirige a la Sala de Espera.
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8
PROCESO AIU
Recepción del Paciente
Q1: Es urgencia vital, T1
SI
Q2: Tiene Medicina Prepagada
SI
NO
NO
Q3: Es Menor de 17 años
SI
Ir a proceso: PACIENTES
V I P
Ir al proceso de Hospit alización y
Observación:
FIN
FIN
P2b: Asignar turno para Atención Inicial de
Urgencias Pediátricas
NO P2a: Asignar turno
para at ención Inicial de Urgencias
P3: Valoración del Paciente
Q4: Es T3 o T4
SI
NO Ir a proces o: Atención de Urgencias
Ambulatorias (AUA)
FIN P4: Análi sis de Cobertura del Servicio
Q5: Hay Cobertura
SI
NO
Ir a proceso:
AUA FIN
P5: Alternativas Atención
NO
Q6: Aceptación SI
NO
Ir a proceso:
AUA FIN
P6: Derivación
FIN
P1: Estabili zación
del estado clínico
Figura 2.2 Diagrama de flujos en el proceso de atención inicial de urgencias
2.1.2 Atención de Urgencias Ambulatorias. Una vez el paciente supera el proceso de
Atención Inicial de Urgencias y no es derivado, pasa al proceso de Atención de Urgencias
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9
Ambulatorias, que tiene como objetivo garantizar que los pacientes reciban atención
asistencial de manera oportuna de acuerdo a su clasificación de prioridad. A este proceso
entran los pacientes con sangrado, dolor agudo severo, los que llegan al Servicio de
Urgencias en ambulancia, los que han sido remitidos por médicos adscritos o autorizados
por el Servicio de Urgencias y a los que ya se les ha otorgado una clasificación de triage. Se
describirá el proceso que siguen estos últimos, pues los demás son enviados a una Sala de
Observación donde son atendidos por el personal encargado de ella.
I. El paciente se dirige a una ventanilla en la sala de Registro de Pacientes donde se
lleva a cabo el proceso de autorización por parte de la EPS del paciente. Los
pacientes con triage 2A o 2B no deben pasar por esta etapa. En caso de ser la
autorización exitosa, el paciente se dirige a la Sala de Espera; en caso contrario el
paciente es derivado, previa reevaluación de su estado médico (es decir, vuelve al
paso II del proceso de Atención Inicial de Urgencias).
II. El paciente es atendido por un Médico General en una de las cuatro salas de
consulta, el cual evalúa su condición y determina el destino del paciente. El Médico
General tiene cuatro opciones predefinidas al respecto: el paciente puede tomar
exámenes (los pacientes con triage 2A, 2B y 3A deben hacerlo al menos una vez),
puede salir del Servicio de Urgencias previa medicación, puede ser dirigido a una
Sala de Observación donde recibirá la visita periódica de personal médico con el fin
de observar la evolución del estado del paciente, o puede ser hospitalizado si su
estado así lo amerita.
III. En caso de que el paciente requiera de exámenes, se dirige a la Sala de Enfermería
donde se le toman los exámenes y debe esperar a que los resultados de los mismos
sean obtenidos. A continuación el paciente debe pasar de nuevo a consulta médica
con el mismo Médico General que lo atendió la primera vez. Este ciclo se puede
repetir cuantas veces sea necesario.
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Este proceso tiene como entradas los pacientes clasificados, los Documentos del paciente
(Cédula y carné EPS) y la autorización de la EPS, y como salidas al paciente atendido, la
historia clínica de urgencias y las órdenes médicas. Sus recursos son: enfermera, auxiliar de
enfermería, médico, convenios EPS, Terminal del laboratorio clínico, y áreas de examen y
observación.
Figura 2.3 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias ambulatorias
1. Ingresan en este proceso los pacientes que: A) Provienen del proceso de atención inicial
de urgencias. B) Los pacientes que llegan en ambulancia. C) Los pacientes provenientes del
proceso de referencia. D) Los pacientes valorados por médicos adscritos que son enviados
al servicio para valoración en urgencias.
2. El paciente es trasladado rápidamente hacia el consultorio o reanimación según su
condición de salud y riesgo vital.
3. La auxiliar de admisiones solicita los documentos de identificación y afiliación, completa
los registros de admisión del sistema ELITE e Hipócrates, prioriza las autorizaciones por
clasificación de triage y según contratación. Solicita la autorización y asigna Historia
Clínica.
4. Si el paciente no autorizado es triage 3 o 4 la auxiliar de admisiones le ofrece pago
directo o particular. Si el paciente esta clasificado como triage 3B o 4 NO lo acepta, se da
por terminada la atención y es orientado a continuar atención en otra IPS de forma
ambulatoria. Si es triage es 3A le informa que debe ser revalorado por el medico asignado
de consultorios para reconfirmar la clasificación de triage y asignar destino derivación o
atención por urgencia triage 1 y 2.
AUA
Paciente clasificado Documentos del paciente Autorización de la EPS
Paciente Atendido Historia clínica de urgencias Órdenes médicas
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5. El medico de consultorio llama al paciente con icono de no autorización de su lista del
sistema ELITE, lo revalora médicamente para confirmar la clasificación de triage. Si
confirma o reclasifica como triage 3 o 4 lo deriva.
6. Si reclasifica como triage 1 o 2 inicia el proceso de contrarreferencia.
7. Derivación del paciente
8. Sino hay derivación, el medico de consultorios llama y captura la información e inicia la
valoración de consulta y completa el registro de historia de atención de urgencias en el
sistema ELITE. El medico de observación continua la atención del paciente de acuerdo a
sus necesidades y completa el registro de historia de atención de urgencias en el sistema
ELITE.
9. Si es necesario el medico genera la formula en el sistema, ordenes de servicio
ambulatorio, incapacidad, recomendaciones, indicaciones y signos de alarma, según los
requerimientos de cada paciente. Le indica que debe reclamar los documentos emitidos en
la ventanilla de caja y continúa el proceso en el paso 12 de salida.
10. Sino, el medico de consultorios solicita las ordenes medicas y/o de servicio
diligenciando los formatos adecuados para cada uno y los archiva en una carpeta de
acuerdo a la guía de código de colores según la prioridad y deja en las cajillas de su
consultorio. El medico de observación solicita las ordenes medicas y/o de servicio
diligenciando los formatos adecuados para cada uno y los archiva en las tablas de
observación e informa a la enfermera y/o auxiliar e enfermería asignadas al área de
observación, determinando la prioridad.
11. En el área de consultorios la enfermera toma de las cajillas de consultorios las órdenes
médicas y sus soportes. La enfermera de observación recibe directamente del medico las
ordenes archivadas en las tablas según la camilla asignada a cada paciente, de acuerdo a la
asignación diaria de urgencias establecida para enfermería.
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12
12. El medico realiza la interpretación de los resultados generados de las ordenes medicas y
reevalúa clínicamente al paciente.
13. Si el paciente no mejora y no amerita hospitalización se define SI va a requerir
permanencia en la sala de observación, si el paciente requiere observación realice una
evaluación medica de su evolución clínica, entregue el paciente a la jefe de enfermería del
área y avise al medico de observación. O SI el paciente NO requiere observación generar
nueva solicitud de órdenes médicas y evaluación medica periódica de la evolución clínica
y entregar a la enfermera jefe.
14. Puede salir del sistema o seguir al proceso de urgencias hospitalarias.
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13
P 1 . R e c ib i r p a c i e n t e
Q 1 . T 1 O T 2?
P 2 . A te n c i ón m e d i c a
P 3 . A dm i s ión U r ge n c i a s
S I A ut or iz a c i ón
E x it os a
IR A P 8.
N O
P 4. O f r e c e p a g o d i r e c t o
F I N
Q 2 . T 3 O T 4?
A c e p ta c ió n
N O
S I
P 5 .R e va l or a c i ón m e d ic a
E s T 3 ? N O
P 7 . D er iv a c i ón
P 8 . C on s ul ta M é d i c a
R e q u ie r e a yu da s
d ia gn os ti c a ?
P 9 . S a l i da de pa c ie n te s T 3 y 4
N O
I R A P 1 4.
P 1 0 . S o l ic i tu d O rd e ne s M é di c a s
P 11 . P roc e s a m i e n to y r e c e pc i ó n de ór de n e s
m é di c a s
SI
S I
P 1 2 . R e v a l o r a c i ó n M é d ic a
S e d e fi n e sa l i d a
I r a P 1 0
P 1 3 . E v a l u a c i ó n M é d i c a p e r i ó d i c a
S I
N O
P 1 4 . S a li d a
R e q u i e r e H o s p it a l iz a c i ó n
S I
I r a p r o ce s o A U H
F I N
F I N
N O
Figura 2.4 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias ambulatorias.
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14
2.1.3 Atención Urgencias Hospitalarias. En este proceso entran pacientes de urgencias
ambulatorias, pacientes remitidos y los documentos del paciente y salen pacientes
hospitalizados o historias clínicas de urgencias a médicos y enfermeras de pisos y servicios
médicos designados.
Las entradas son suministradas por atención de urgencias ambulatorias, de la oficina de
referencia de pacientes y de servicios externos de atención prehospitalaria. Sus recursos
son: formatos de hospitalización, equipos médicos y de enfermería salas de procedimientos,
observación, reanimación y personal de urgencias.
Figura 2.5 Diagrama de bloques del proceso de atención a urgencias hospitalarias 1. Si el paciente requiere hospitalización, el médico informa al paciente los motivos de
hospitalización.
2. Si el paciente no acepta la hospitalización el medico debe definir frente a la familia el
inicio de la remisión, realizando una impresión parcial de la historia clínica, si el paciente
tampoco acepta la remisión y solicita la salida voluntaria se le explican los riesgos y se
firma el formato correspondiente. Si el paciente solicita condiciones especiales de
hospitalización la auxiliar de admisiones da la alternativa de pago, guiándose en el
protocolo de admisión de pacientes por urgencias.
3. Según el acuerdo con el medico ínter consultante y basados en los protocolos de
hospitalización se asigna un servicio y medico tratante y se acuerda el plan de tratamiento y
estudio.
AUH
Pacientes hospitalizados Historias clínicas de urgencias
Pacientes de urgencias ambulatorias Documentos del paciente Pacientes remitidos
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15
4. El médico elaborará las órdenes necesarias para tratar al paciente en tanto se entrega a
piso, el paciente estará esperando y se adelantaran las dosis iniciales de tratamiento y los
para clínicos requeridos según cada caso.
5. Según el protocolo para la admisión del paciente hospitalizado por urgencias y con la
ayuda de la matriz de convenio del sistema Hipócrates se siguen los pasos necesarios para
la autorización. Se realiza la verificación de coberturas de pago con la entidad aseguradora
que cobija la atención del paciente.
6. Una vez autorizada la hospitalización, diríjase al protocolo de Admisión Hospitalaria por
urgencias y al protocolo de entrega de pacientes a piso, informe a los familiares los
requerimientos para la continuidad de atención.
PROCESO AUH
P 1 . R e c i be p a c ie n t e c o n re qu e rim ie nt o de
h o sp it a li z a c ió n
Q 1 . Pa ci e n te a ce p t a h os pi ta li za ci ón
P 2 . A pl i qu e e l pro c es o de c on tr ar re fer e nc i a o e l
pr ot oc ol o de sa l id a vo lu n ta r i a o a lt e rna t iv a d e p ag o.
NO
P 3 . A s ig n a r S e r v i c io T r a t a n t e
P 4 . E l a b o r a r Ó r d e n e s M é d ic a s
S I
P 5 . A u to r iz a r e l T r a t a m ie n to
S e O b tu v o A u t o r i z a c ió n
I R A P 2 .
NO
S I
F IN
F I N P 6 . E n tr e g a a l p a c ie n t e a l á r e a d e h o s p i ta l iz a c ió n o
c i r u g ía
F IN
Figura 2.6 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias hospitalarias
IEL2-I-06-26
16
Después de conocer a fondo el sistema podemos empezar a diseñar el modelo de
simulación, basándonos en los diagramas de flujo creados con base a visitas y charlas en el
hospital.
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17
3. SIMULACIÓ N DE EVENTO S DISCRETO S
3.1 DEFINICIÓ N.
La simulación de un modelo de eventos discretos puede ser definida como una en la cual
las variables de estado del sistema sólo cambian de valor cuando sucede un evento. Los
eventos ocurren a causa de las actividades programadas y los retardos, y las entidades
pueden competir por los recursos del sistema y posiblemente unirse a una cola mientras
esperan por un recurso disponible.
3.2 CO NCEPTO S.
3.2.1 Simulación. La simulación es la representación de la operación de un proceso real o
sistema en el tiempo. En la simulación se genera una historia artificial del sistema con el fin
de obtener conclusiones acerca de las características de operación del sistema real que es
imitado. Esta técnica se utiliza para la solución de problemas reales difíciles de resolver por
métodos analíticos, además con una simulación se puede inferir el comportamiento de un
sistema al experimentar condiciones varias modeladas de forma computacional.
3.2.2 Conceptos de modelaje. A continuación se listan una serie de conceptos
relacionados con el proceso de modelaje que son necesarios para la construcción de un
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18
modelo lo más cercano posible a la realidad (los siguientes conceptos fueron obtenidos de
Carson J.S. 19932):
− Modelo: un modelo en una representación de un sistema real, los modelos
siempre son limitados, ya que la representación nos es absoluta. Un modelo en
eventos discretos procura representar los componentes de un sistema y sus
interacciones a tal punto que los objetivos de estudio se alcanzan. Los modelos
en eventos discretos son dinámicos y esta característica resalta una ventaja ya
que los modelos matemáticos y estadísticos suelen ser estáticos, es decir la
representación se obtiene para un punto fijo en el tiempo.
− Evento: acontecimiento que cambia el estado del sistema.
− Variables de estado del sistema: son la colección de toda la información
necesaria para inferir las características del sistema a un nivel suficiente y en un
punto dado en el tiempo. En un modelo de eventos discretos las variables de
estado del sistema son constantes durante intervalos de tiempo y solo cambian
de valor en puntos bien definidos llamados eventos de tiempo.
− Entidades: son objetos dinámicos que son creados, modificados y desechados.
− Atributo: un atributo es una característica común en las entidades pero con un
valor específico que cambia de una a otra. (valores locales).
− Recurso: un recurso es una entidad estática que presta algún servicio a entidades
dinámicas. Existen muchas posibilidades de estado para un recurso, este puede
estar en servicio, desocupado, dañado o bloqueado.
− Lista de procesos: las entidades se manejan asignándolas a un recurso
relacionándolas con la notificación de un evento, así estas suspenden su
actividad en el futuro o se ubican en una lista de espera que simula una cola.
− Actividad: una actividad es un espacio de tiempo cuya duración es conocida
antes de que esta comience, pudiendo así ser programada. La duración de una
actividad puede ser constante, un valor aleatorio de una distribución estadística,
2 BANKS, Jerry. CARSON II, John S. NELSON, Barry L. Discrete-Event System Simulation. 2nd Ed. Prentice-Hall. 548 pag. Upper Saddle River, New Jersey. 1996.
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19
el resultado de una ecuación, una entrada proveniente de un archivo externo o
calculada con base al estado de un evento.
− Retardo: es un espacio de tiempo cuya duración es indefinida, causado por
alguna combinación de las condiciones del sistema. Los retardos son modelados
como entidades de espera.
3.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS.
3.3.1 Ventajas
Cuanto más complejo es un sistema del mundo real con elementos dados por valores
aleatorios, más difícil se vuelve describirlo con precisión por medio de un modelo
matemático.
La simulación nos permite estimar el desarrollo de un sistema existente sobre un conjunto
proyectado de operaciones condicionadas.
En una simulación podemos mantener el control sobre las condiciones experimentales que
rigen el sistema, que si experimentáramos sobre el sistema real.
La simulación puede ser usada pan experimentar con nuevas situaciones, sobre las cuales se
tiene poca o ninguna información, con el fin de anticipar problemas no previstos.
3.3.2 Desventajas
Cada ejecución de una simulación basada en un modelo con elementos dados por valores
aleatorios, produce solamente estimativos de un modelo verdadero característico para un
conjunto particular de entradas.
Los modelos de simulación son caros y consumen normalmente mucho tiempo de
desarrollo y de perfeccionamiento.
El hacer siempre simulación puede hacer olvidar, que en algunas ocasiones, los métodos
analíticos pueden dar resultados muy satisfactorios.
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20
3.4 MO DELO S DE SIMULACIÓ N 3.4.1 Determinísticos. Son aquellos modelos en los cuales no existen datos de entrada que
surjan de forma aleatoria, estos sistemas están delimitados totalmente por las diferentes
cantidades de sus variables y las relaciones que especifican el modelo.
3.4.2 Estocásticos. Son modelos en los cuales algunas variables del sistema poseen datos
de tipo aleatorio por ejemplo, que a su vez genera datos de salida aleatorios, por lo que los
resultados sólo son un estimado de la realidad. Por lo anterior y ante la facilidad con que se
generan datos al azar hacen que este modelo sea preferido al realizar una simulación.
3.5 ETAPAS EN LA CO NSTRUCCIÓ N DE UN MO DELO
3.5.1 Definición del Sistema. Para poder simular algún problema en particular, el primer
paso que se debe realizar es definir de manera exacta el sistema sobre el que se desea
trabajar. Para esto hay que hacer un análisis preliminar del mismo, con el fin de determinar
la interacción del sistema con otros sistemas, las restricciones del sistema, las variables que
interactúan dentro del sistema y sus interrelaciones.
Uno de los primeros pasos en este tipo de estudios es comenzar con la formulación de un
problema o con una declaración muy explicita de los objetivos del experimento, pues no
tendría sentido realizar experimentos de simulación por el sólo hecho de usar la simulación
misma.
3.5.2 Definición de los O bjetivos. Los objetivos definirán e indicarán con precisión las
preguntas que deberá responder la simulación una vez que haya sido realizada. En este
punto se puede determinar si la simulación es la metodología más apropiada para resolver
el problema planteado por el sistema.
3.5.3 Planeación de construcción del Modelo. La formulación de cualquier modelo
basado en un sistema modelado, consiste básicamente en tres pasos:
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21
Especificación de los componentes o entidades que conforman el sistema que se va a
estudiar, permitiendo identificar los objetos sobre los que trabajara en su totalidad la
simulación.
Especificación de las variables y de los parámetros que actúan al interior del sistema y que
son los encargados de alterar el actual estado de un sistema para que pase a otro con
respecto al tiempo.
Especificación de las relaciones funcionales que abarcan todo el sistema y que permiten
que las variables puedan interactuar con las entidades para reflejar los cambios del sistema
en un estado en particular.
3.5.4 Recolección de los Datos. Es muy importante hacer notar que la recolección de
datos se debe realizar al mismo tiempo que la formulación del modelo, porque entre ellos se
complementan.
Es muy probable que la facilidad o a complejidad que surge al conseguir los datos pueda
influenciar el desarrollo y la formulación del modelo. Así, al cambiar el modelo, es muy
probable que se tengan que buscar nuevos datos por lo que es muy importarte definir con
claridad y exactitud los datos que el modelo va a requerir para producir los resultados
deseados.
3.5.5 Realizar Programa de Computador. Para la formulación de un programa de
simulación, es aconsejable seguir las acciones descritas a continuación:
Diseñar el Diagrama de Flujo con la lógica que conllevan los diferentes pasos que utilizará
el programa al ejecutar la simulación, para poder comprender mejor cómo funcionará cada
ejecución del programa.
Software (ARENA): Como herramienta de simulación se va a utilizar el software ARENA,
el cual es un modelador en eventos discretos, el cual posee una interfase grafica basada en
un poderoso lenguaje de programación, SIMAN, en donde se puede ver claramente la
organización y el flujo del sistema, ayuda a analizar entradas y salidas del sistema, además
permite de una forma sencilla la creación de nuevos escenarios para su posterior análisis.
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22
3.5.6 Validar. Es una de las partes más importantes dentro de este proceso, porque la
validación es la determinación de si un modelo es una representación real de un sistema. La
validación del modelo se realiza a través de un proceso repetitivo que consiste en comparar
el modelo con el actual comportamiento del sistema y encontrar las congruencias y las
discrepancias. Si hay algo que no concuerda, entonces se debe regresar a la construcción
del modelo y a la recolección de datos después de los ajustes necesarios. Este proceso se
realiza hasta que el modelo quede lo más parecido al sistema y cumpla con los objetivos del
proyecto.
Al comparar los resultados obtenidos en los reportes que genera el simulador, también se
pueden encontrar los diferentes problemas que se hayan generado al realizar la
programación y esto permitirá corregir el código a tiempo.
3.5.7 Diseñar el Experimento. Después de que el modelo ha sido evaluado y cumple con
los requisitos del proyecto, se está en posibilidad de considerar las diferentes posibilidades
que brindará la simulación. Para cada sistema que simula, se deben tomar decisiones en
cuanto a cómo deben ser las condiciones iniciales para ejecutar la simulación, la longitud
de los periodos de tiempo y el número de veces a ejecutar la simulación. Esto debe
realizarse para cada alternativa a usar.
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4. MO DELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS
4.1 DEFINICIÓ N Y FO RMULACIÓ N DEL PRO BLEMA Después de haber hecho la investigación exhaustiva de los procesos en la atención al
paciente y ver como este interactúa dentro del hospital. Vemos que el paciente fluye en el
sistema el cual es un ciclo que consta de 3 procesos, Atención Inicial de Urgencias (AIU),
Atención de Urgencias Ambulatorias (AUA) y Atención de Urgencias Hospitalarias; el
paciente siempre debe empezar por el proceso de AIU y este puede salir del sistema antes
de terminar el ciclo completo. Cada proceso tiene subprocesos al que cada paciente ingresa
dependiendo de sus atributos, separándolos en ciertas partes del flujo y en otras partes no.
Cada proceso y subproceso cuenta con restricciones tanto de espacio como de tiempo, en
esta investigación veremos cómo si el manejo del tiempo en cada estación donde el
paciente debe ser atendido crea mejoras al sistema, provocando que cada paciente esperar
menos tiempo por el servicio.
Objetivo: Estudiar y medir el desempeño de los recursos del hospital y ver su efecto en el
servicio brindado a los pacientes.
4.2 PLANEACIÓ N DEL ESTUDIO
Este estudio se va a enfocar en aquellos puntos en donde hay cuellos de botella, ya que no
se puede afirmar que halla deficiencias por parte del personal, sino que es por falta de
recursos del hospital.
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Una de las principales fuentes de cuellos de botella se encuentra al principio del sistema, el
Triage, al serle asignado un turno de espera a un paciente, este debe esperar para ser
clasificado, como existen horas pico en donde la afluencia de pacientes es muy alta, el
Triage será un punto fundamental en la investigación.
4.3 RECO LECCIÓ N DE DATO S
Después de conocer los procesos que se ejecutan en el área de urgencias se prosiguió a la
recolección de datos. Los datos requeridos para la construcción del modelo son los
siguientes:
− Tiempo entre llegadas del paciente.
− Tiempo en el proceso de orientación
− Tiempo de consulta de triage.
− Tiempo de consulta con el médico general.
− Tiempo de toma de exámenes y porterior entrega de los resultados.
− Tiempo en el proceso de reanimación.
− Tiempo en el proceso de observación.
− Porcentaje de pacientes que son una urgencia vital.
− Porcentaje de pacientes que son reingresados antes de 24 horas.
− Clasificación por Triage (1, 2A, 2B, 3A, 3B y 4).
− Porcentaje de pacientes que son derivados (en el proceso de observación y el
proceso de Triage)
− Porcentaje de pacienes que tiene medicina prepagada
− Porcentaje de pacientes que necesitan exámenes despues de la primera y la segunda
valoración.
− Porcentaje de pacientes que son hospitalizados despues de los procesos de
observación y consulta.
− Porcentaje de pacientes que son dados de alta.
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La Fundación CardioInfantil (FCI) tiene un sistema de información (ELITE) en el que
figuran los siguientes datos:
− Tiempo de llegada del paciente.
− Tiempo en el proceso de orientación.
− Porcentaje de pacientes que son una urgencia vital.
− Porcentaje de pacientes que son reingresados antes de 24 horas.
− Clasificación por Triage (1, 2A, 2B, 3A, 3B y 4).
− Porcentaje de pacientes que son derivados (en el proceso de observación y el
proceso de Triage).
− Porcentaje de pacientes que tiene medicina prepagada.
− Porcentaje de pacientes que son hospitalizados despues de los procesos de
observación y consulta.
− Porcentaje de pacientes que son dados de alta.
En el modelo realizado se consideraron estadísticas de las anteriores medidas para los
34.412 pacientes que ingresaron al sistema entre junio 1 y octubre 31 de 2005.
Los tiempos en los procesos de toma de exámenes, reanimación y observación fueron
estimados por un experto (Director del Servicio de Urgencias de la FCI).
Los tiempos de consulta en Triage, de valoración antes y después de exámenes por el
médico general, el tiempo de espera de resultados, y el porcentaje de pacientes que
necesitan exámenes después de la primera y segunda valoración fueron obtenidos mediante
mediciones directas hechas desde el 9 de agosto hasta el 16 de septiembre de 2005 para el
servicio de mayores de 18 años y desde el 1 hasta el 31 de octubre de 2005 para el servicio
de menores de 18 años los días lunes, miércoles, viernes y domingos de 10AM a 1PM y de
6PM a 8PM (en el primer intervalo de tiempo se presenta el mayor ingreso de pacientes por
hora y en el segundo intervalo el ingreso de pacientes se reduce en un 65%). El tamaño de
la muestra es de 143 datos para consulta en Triage, 106 datos para consulta general, 73
datos para espera de resultados y 127 para determinar el porcentaje de pacientes que
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necesitan exámenes después de la primera y segunda valoración. Estas muestras aún no son
significativas ya que en promedio llegan cerca de 240 pacientes en un día. Se espera que en
futuros proyectos se realice una toma de datos mayor para hacer al modelo más fiable.
4.4 DEFINICIÓ N DEL MO DELO
Se desarrollaron dos modelos independientes del SU ya que actualmente se presta por
separado este servicio para mayores y menores de 18 años, aunque los procesos que se
llevan a cabo son los mismos existen diferencias cuantitativas en los recursos y en las
características de los pacientes que son atendidos. El modelo fue desarrollado en su
totalidad con los bloques de procesos básicos de ARENA. Para cada modelo (mayores y
menores de 18 años) hay un bloque CREATE para simular la tasa de ingreso de los
pacientes, 9 bloques PROCESS, 14 bloques DECIDE, 2 bloques ASSIGN, 5 bloques
RECORD y 5 bloques DISPOSE que representan los destinos de los pacientes que salen del
sistema.
4.4.1 Entidades del sistema.
Name Pacientes que entran (Mayores y menores
de 18 años) Entity Type Paciente
Type Schedule Schedule Name Llegada
Figura 4.1. Cuadro de diálogo para crear una entidad
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Figura 4.2. Arribos por hora (pacientes mayores y menores de 18 años)
La figura 4.1 muestra el cuadro de diálogo CREATE para las entidades de entrada que en
este caso son los pacientes. La llegada de los pacientes se modela por cantidad de pacientes
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28
que ingresan en una hora, las gráficas de la figura 4.2 muestran el comportamiento de los
flujos por día. Esta información fue extraída de la base de datos del SU.
4.4.2 Procesos. Los procesos que fueron modelados se describen en la tabla 4.1:
Tabla 4.1 Distribuciones de probabilidad de las variables del sistema
Fuente: Resultados obtenidos de la toma de datos realizada y de la base de datos del hospital.
La etapa de autorización en la que se decide si el paciente puede ser atendido o debe ser
remitido a otro centro asistencial no fue considerada en este modelo ya que los recursos
utilizados en el proceso no hacen parte del SU y además el tiempo invertido en el mismo
solo se ve reflejado en la consulta de triage, luego, a los pacientes que son derivados se les
asignó un tiempo en consulta de triage distinto para modelar este retardo.
En la figura 4.3 se muestra el cuadro de diálogo para el bloque de PROCESS
En todos estos procesos se requiere el uso de un recurso para su ejecución, en el SU se
utilizan una gran cantidad de recursos; pero solo los recursos críticos se tuvieron en cuenta
para este modelo ya que estos son los que afectan de manera significativa el rendimiento
del sistema. En la tabla 4.2 se encuentran los recursos que fueron considerados en el
modelo
Variable Interna Valor (min) Mayores de 18 a Menores de 18 a
Tiempo de Orientación para pacientes con urgencia vital Gamm(0.0592,2.55) Tiempo de Orientación para pacientes con urgencia no vital Beta (0.5,2.0,0.8) Tiempo de Triage para pacientes derivados Uniform(7,9.2) Uniform(7,9.2) Tiempo de Triage para pacientes no derivados Tria(3.2, 4, 5.8) Tria(4, 5.33, 7) Tiempo de Evaluación para pacientes que entran por primera vez
Tria(10, 15, 21.2) Tria(8.12, 15.6, 27.3)
Tiempo de Evaluación para pacientes que entran por segunda vez
Tria(7, 9, 13) Tria(10, 17.2, 23.5)
Tiempo de Ejecución de Exámenes Tria(6, 8.6, 15.4) Tria(6, 8.6, 15.4) Tiempo de Espera de Exámenes Tria(90,120,150) Tria(90,120,150)
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29
Tabla 4.2 Recursos disponibles en el servicio de urgencias
Menores de 18 años
Mayores de 18 años
Enfermera de
Orientación
1 (24 Horas) 1 (24 Horas) Orientación
Médico de Triage
1 (24 Horas) 1 (12PM-8AM) 2 (8AM-6PM) 1 (6PM-12PM)
Triage
Médico Experto
1 (24 Horas) 1 (24 Horas) Reanimación
Sala de Choque
1 (24 Horas) 1 (24 Horas) Reanimación
Médico General
2 (12PM-8AM) 3 (8AM-8PM) 2 (8PM-12PM)
2 (12PM-7AM) 6 (7AM-8AM) 7 (8AM-4PM) 6 (4PM-7PM) 5 (7PM-8PM) 4 (8PM-9PM) 3 (9PM-10PM)
2 (10PM-12PM)
Consulta 1 Consulta 2
Reanimación
Enfermera 2 (24 Horas) 3 (8AM-8PM)
2 (12PM-7AM) 6 (7AM-8AM) 7 (8AM-4PM) 6 (4PM-7PM) 5 (7PM-8PM) 4 (8PM-9PM) 3 (9PM-10PM)
2 (10PM-12PM)
Apoyos diagnósticos
1 Apoyos
diagnósticos 2
Recurso Cantidad Proceso
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30
Figura 4.3. Cuadro de diálogo para crear un proceso
Las transiciones en cada proceso están regidas por una serie de decisiones que se deben
tomar de acuerdo a las características de cada paciente, es decir, que los pacientes siguen
rutas distintas dentro del sistema según su condición, este comportamiento es modelado con
el bloque de decisión de los procesos básicos de ARENA, a continuación en la tabla 4.3 se
enuncian las diferentes rutas según la decisión para cada proceso
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31
Tabla 4.3 Decisiones que deben tomarse en cada proceso del servicio de urgencias
Proceso Decisión
Orientación ¿Es una urgencia vital? ¿Tiene medicina prepagada?
Triage Clasificación por Triage (2, 3, 4) ¿El paciente es derivado?
Consulta 1 ¿El paciente necesita exámenes? ¿El paciente necesita ser
hospitalizado? ¿El paciente puede ser dado de
alta? Consulta 2 ¿El paciente necesita exámenes?
¿El paciente necesita quedarse en observación?
¿El paciente puede ser dado de alta?
Observación Destino del paciente en observación (hospitalización,
remisión o cirugía)
Se atienden en promedio 32.062% pediátrico.
67.938% adultos.
Reingresos Adultos 1.5%
Pediátrico 1.33%
Pacientes con salud prepagada Adultos 1.638%
Pediátrico 1.842%
Pacientes derivados Adultos 28.073%
Pediátrico 23.43%
En la etapa de Triage se clasifican los pacientes por estado de gravedad, se dispone de dos
consultorios de triage para la sección de Adultos y de un consultorio para la sección de
pediatría.
Para mayores 18 años de 225,55 pacientes que ingresaron en promedio al servicio de
urgencias en el mes de octubre el 20% era 4, el 26% era 2, el 53,82% era 3 y el 0,18% era
1.
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32
Para menores de 18 años de 110,55 pacientes que ingresaron en promedio al servicio de
urgencias en el mes de octubre el 22% era 4, el 19,4% era 2, el 58,43% era 3 y el 0.17% era
de clasificación 1
Los pacientes tienen 5 destinos al salir del sistema, pueden ser sometidos a una cirugía, ser
hospitalizados, ser remitidos a otro centro asistencial, a consulta externa o pueden ser dados
de alta.
Para mayores 18 años de 388 pacientes que ingresaron en total al área de observación en el
mes de octubre al 40.45% de los pacientes 2 se les dio de alta, el 53% fueron
hospitalizados, el 5.7% fueron remitidos a otro centro asistencial y el 0.85% fueron
remitidos a cirugía. Al 43.24% de los pacientes 3 se les dio de alta y el 56.76% fueron
hospitalizados.
Para menores de 18 años de 139 pacientes que estuvieron en observación durante el mes de
octubre, el 53,24% de pacientes 2 y el 62,5% de 56 pacientes 3 fueron dados de alta, el 41%
de pacientes 2 y el 37,5% de pacientes 3 fueron a hospitalización el 4.32% de pacientes 2
fue remitido y el 1,44% de pacientes 2 fue destinado a una cirugía.
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33
5. VERIFICACIÓ N Y VALIDACIÓ N DEL MO DELO 5.1 VERIFICACIÓ N Para verificar un modelo es necesario probar que la representación computacional está
construida de tal forma que no se produzcan resultados ilógicos al hacer simulaciones de
eventos triviales o cuyos resultados sean conocidos por un experto.
Para verificar el modelo se hicieron las siguientes pruebas, todas ellas arrojaron resultados
satisfactorios:
− Se acordó una reunión con el director de urgencias para revisar que las
distribuciones de densidad de probabilidad con las que se habían modelado los
tiempos que fueron medidos directamente y que los porcentajes que reflejan la
condición de los pacientes en el sistema, sean coherentes con el comportamiento
real de estas variables.
− Se limitó la cantidad de pacientes que ingresaban al servicio durante un día para
verificar que el número de pacientes que era atendido en cada proceso era el
correcto de acuerdo a los procentajes establecidos en los bloques de decisión.
− Se eliminó un recurso crítico en el sistema y luego se observó que el número de
pacientes en cola fuera igual al número de pacientes dirigidos al proceso durante el
tiempo de simulación.
− Se comprobaron comportamientos tales como el aumento de la utilización
instantánea de un recurso y el aumento a su vez del número de pacientes en cola
para la disminución del tiempo entre llegadas de los pacientes que ingresan al
sistema.
− Se hicieron simulaciones con varias réplicas y se observó que los resultados
obtenidos fueron de la misma naturaleza.
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34
5.2 VALIDACIÓ N
En esta etapa es necesario comprobar que el modelo y el sistema real se comportan de
manera similar para una misma entrada, en este proceso se obtuvieron medidas fiables para
el tiempo total de espera promedio de un paciente, tiempo total promedio de un paciente en
el sistema, porcentaje de pacientes que son dados de alta , número de pacientes en cola para
el proceso de consulta general, porcentaje de pacientes derivados y pacientes con medicina
prepagada . Es necesario realizar una recolección de datos más amplia para poder validar
los procesos restantes, en el transcurso de este proyecto no fue posible realizar más
mediciones debido a la gran cantidad de tiempo que demanda esta actividad. En la tabla 5.1
se muestran los datos obtenidos a partir de la simulación de la llegada de 112 pacientes al
SU entre las 9AM y las 2PM, los datos obtenidos del sistema de información del SU para
los 10.640 pacientes que ingresaron al sistema entre junio 1 y octubre 31 de 2005 entre las
9AM y las 2PM, y las mediciones directas efectuadas entre el 2 y el 16 de noviembre de
2005 los días lunes, miércoles y viernes. (se eligío este intervalo de tiempo ya que en este
hay una alta tasa de ingresos por hora).
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35
Tabla 5.1 Comparación de los datos de clasificación obtenidos con el modelo y los registrados en la base de
datos del hospital
En general todas las desviaciones están dentro de los rangos aceptables, cabe anotar que
para una validación rigurosa del modelo son necesarias un número mayor de pruebas que
en este trabajo no se consideraron ya que los datos obtenidos en el último periodo del
proyecto no fueron suficientes para validar los procesos restantes del modelo.
Sistema real Modelo Desviación% Mayores
18 Menores
18 Mayores
18 Menores
18 Mayores
18 Menores
18 Pacientes con triage
2
26%
19.4%
24.86%
17.9%
1.14%
1.5%
Pacientes con triage
3
53.82%
58.43%
54%
60.2%
-0.18%
-1.77%
Pacientes con triage
4
20%
22%
21%
20.3%
-1%
1.7%
Porcentaje de
pacientes derivados
27.15%
28.85%
26.85%
28.6%
0.3%
0.25%
Porcentaje de
pacientes con salud prepapaga
1.786%
2.82%
2.3%
3.3%
-0.514%
-0.48%
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36
6. CO NCLUSIO NES Y FUTURO S AVANCES
Se ha desarrollado un modelo de simulación por eventos discretos utilizando datos
obtenidos de mediciones directas y de la base de datos del SU de FCI, superando el nivel de
detalle del modelo realizado por el ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla . Este modelo
ha sido verificado por el director de urgencias del hospital y validado en aquellos aspectos
en los que fue posible haciendo uso de mediciones efectuadas de forma directa. Este
modelo se puede adaptar a cualquier cambio de infraestructura que sufra el hospital y
debido a que los procesos llevados a cabo en los servicios de urgencias de los hospitales
colombianos no difieren de forma considerable se puede decir que este modelo es aplicable
a cualquier servicio de urgencias haciendo las respectivas variaciones de las variables
internas del mismo.
Según los datos de salida obtenidos con el modelo podemos concluir que el espacio externo
del hospital es suficiente para el número de pacientes que tiene que esperar para acceder a
la consulta de triage. Se ha observado también que aunque no se tuvo en cuenta las camillas
del área interna como recurso crítico, existe un déficit en este recurso ya que en ocaciones
se agotan las camas en la zona de hospitalización y por ende el paciente es obligado a
recuperarse en una de estas camillas, el tiempo máximo que un paciente ha tardado en
recuperarse, según datos de la FCI, es de 2 días y solo hay 4 cuatro camillas de reposo en el
área de urgencias. Haciendo pruebas para la cantidad de recursos existentes en la época en
que fue hecho el anterior modelo (2 consultorios generales) se advierte claramente el
aumento sustancial de los pacientes en cola y el tiempo máximo en el sistema. Luego,
según los resultados del modelo presentado anteriormente, con la modificación en la
infraestructura de la FCI hecha recientemente, se corrigió la mayor falencia encontrada en
el modelo del Ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla cuyos resultados demostraron
carencia de recursos en consulta general.
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37
Una de las etapas más congestionadas del SU de la FCI es la etapa de exámenes ya que
aunque el tiempo de la toma de un examen es relativamente corto (de 4 a 9 minutos) la
posterior espera de resultados varia entre 90 y 150 minutos, por esto se desea evitar al
máximo que el paciente deba tomar una segunda sesión de exámenes complementarios y se
hace necesario que se realice un estudio más detallado de esta etapa para determinar que
pacientes se diagnostican despues de una sesión y después de dos sesiones de exámenes y
qué tipo de exámenes son realizados.
Durante la etapa de observación algunos pacientes tipo 2 se complican y deben ser llevados
a una sala de choque para ser estabilizados. En la etapa de reanimación se utilizan muchos
recursos del sistema y esto se ve reflejado en un aumento del tiempo en cola para el proceso
de consulta. Este tipo de procesos aislados deben ser modelados para determinar cual es el
impacto de un mal diagnóstico o una mala clasificación en la calidad del servicio.
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REFERENCIAS BIBLIO GRÁFICAS
BANKS, Jerry. CARSON II, John S. NELSON, Barry L. Discrete-Event System Simulation. 2nd Ed. Prentice-Hall. 548 pag. Upper Saddle River, New Jersey. 1996. KELTON, David. SADOWSKI, Randall P. STURROCK, David T. Simulation with ARENA. 3nd Ed. Mc Graw Hill. CLARCK, Thomas Jr. WARING, Craig. A Simulation Approach to Analysis of Emergency Systems and Trauma Center Management. Proceedings of the 1987 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1987. NAVAS, Juan Fernando. Construcción Y Simulación De Un Modelo Del Flujo De Pacientes En Un Servicio De Urgencias De Un Hospital Colombiano. Proyecto de grado, Universidad de los Andes, 2004. KLEIJNEN, Jack P.C. Validation of Models: Statistical Techniques and a Data Availability. Proceedings of the 1999 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1999. McGUIRE, Frank. Using Simulation to reduce length of stay in emergency departments. Proceedings of the 26th conference on Winter simulation. Pg 861-867. Orlando, Florida, United States. 1994. KIRTLAND, Anthony. LLOCKWOOD, Jacqueline. POISKER, Karen. STAMP, Linda. WOLFE, Patricia. Simulating an Emergency Department ‘Is as Fun as…’. Proceedings of the 1995 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1995.
![Simulación de eventos discretos de la cadena … · Simulación de eventos discretos de la cadena logística ... ProModel, Arena, Extend y SLAM [3]. Ingeniare. Revista chilena de](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5bc2f0e209d3f248318b64b1/simulacion-de-eventos-discretos-de-la-cadena-simulacion-de-eventos-discretos.jpg)
