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Modèles cognitifs dans la schizophrénie. 22/11/2012 – Laure Wagner – Université de Poitiers Cours supervisé par Guillaume Davignon. Plan. Introduction. Introduction. Kraeplin décrit les troubles cognitifs dans la schizophrénie : « Démence précoce » 85% dès le 1 er épisode - PowerPoint PPT Presentation
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Modles cognitifs dans la schizophrnie
22/11/2012 Laure Wagner Universit de PoitiersCours supervis par Guillaume DavignonModles cognitifs dans la schizophrniePlanIntroductionIntroductionKraeplin dcrit les troubles cognitifs dans la schizophrnie :Dmence prcoce
85% ds le 1er pisode
Manifestation htrogne
IntroductionImportance de la question :
Modles peu connusMeilleur comprhension de la globalit du patientFacteurs limitantsCibles du traitementEtiopathognie et troubles neurodveloppementauxGntiqueAgrgation familiale
1% de la population10% frre/sur touch15% si parent touchEtudes de jumeaux : 5,6% vs 0,10% si adoptsEtudes de jumeaux : 46% si non adoptsGntiqueMultiples gnes tudis
Combinaisons gnrant un phnotype
Mutations germinales : de novo
Polymorphisme le plus tudi :(Val/Met) chrom 21 : enzyme COMT
Facteurs environnementaux prcocesInfections virales ou parasitaires durant la grossesse : 2nd trimestreVirus influenzae, rubole, toxoplasmose
Facteurs nutritionnels:Vitamine D, hypoprotidmie
Complications obsttricalesHypoxieFacteurs sociodmographiques et psychologiquesBas niveau de vie
Urbanisation
Stress maternel ou infantileMre schizophrnePerte dun parent avant 9 ansNeuro-imagerieElargissement des ventricules
Hallucinations :Hyperactivit temporalePerte des connectivits fronto-temporales
Processus cognitifs :Anomalies prfrontalesPerspective neurodveloppementaleRsultat intractions gnes/environnement
Anomalies prcoces du SNC
Troubles cognitifs prcoces :StatiquesPeu spcifiques
Processus plus tardifDynamiqueTroubles cognitifsPsychologie cognitive : dfinitionObjet :Etude des processus de penseUtilise la thorie du traitement dinformationComment les stimuli extrieurs ou gnrs intrieurement entrent dans le SNC et interviennent dans la rponse finaleTroubles cognitifs et schizophrnieIndpendants :Paramtres cliniquesAge de dbut de la maladieDure des troublesFrquence des hospitalisationsTroubles cognitifs et schizophrnie7 fonctions dficitaires (NIMH MATRICS) :Mmoire de travailAttention soutenueApprentissage verbalApprentissage visuelRaisonnement/rsolution de problmesVitesse de traitementCognition sociale.
Htrognes et dintensit variableStables au cours de la vie du sujet.Troubles attentionnels : Raction dorientationPas dhabituation aux signaux dalerte rptsNcessit de rduction des stimuli si dcompensation
Maintien du niveau dveil malgr un signal pr-stimulus
Etat dalerte continue:Menace permanente de lenvironnementTroubles attentionnels : Attention soutenue et vigilanceDficit quelque soit le stade de la maladie
Non influence par les neuroleptiques
Facteur prdictifFonctionnement social lge adulteRetentissement fonctionnel
Evaluation :Continuous Performance Task
Neuro-imagerie :Hypoactivation cortex prfrontal dorsolatral, temporal, parital infrieurThalamus ++Troubles attentionnels : Attention slectiveDficit chez 30-40% des patients
Test :Test de StroopEcoute dichotique
Neuro-imagerie :Pas intgrit voie rticulaire activatrice ascendanteNocortexSystme limbiqueTroubles attentionnels : Attention partageDpendant :Etat de vigilanceProcessus cognitif du contrle de lattention
Important dans les tches non automatises
Pronostic dans lautonomie du patientTroubles mnsiques :Mmoire de travailSystme de stockage capacit limite Maintient actives les informations le temps ncessaire leur exploitation
Implique dans la ralisation des tches cognitives
Souvent dficitaire
Test :Rappel immdiat ou diffr emplacement dun objetTroubles mnsiques :Mmoire long termeMmoire procdurale prserve :Apprentissage par cur
Mmoire smantique altre :Concepts, sens des mots, symbolesTest : fluence verbale, amorage smantique
Mmoire pisodique :Altre ++ si verbaleDficit dencodage, indpendante des autres troubles cognitifsDifficult dans lacquisition dhabilets sociales
Cortex prfrontal et hippocampe
Troubles des fonctions excutivesCapacits InitierPlanifier et hirarchiser les rponses Abstraction et rsolution de problmesFlexibilit cognitive
Choix dela meilleure stratgie et ignorer les distracteurs
Tests :StroopToursCatgorisation de HalsteadTrouble des fonctions excutivesDficit :Perte de la capacit dabstractionComportements errons et persvrantsImpossibilit de raliser une tche complexe seulPerte de la flexibilit mentale
Rpercussions : Vie quotidienne et professionnelleIntractions sociales
Concerne les rgions prfrontalesCognition socialeImpliquePerceptionInterprtationTraitement des informations sociales
1 dficit cognitif seul nexplique pas le dficitThorie de lespritCapacit de reconnatre les motions sur le visage dautrui
Prise en charge des capacits langagiresLa thorie de lespritLa thorie de lesprit : DfinitionAptitude prvoir au expliquer le comportement dautrui en lui attribuant des croyances, des penses, des souhaits ou des intentions.
Ncessite une mdiation partir dindices :ComportementauxPerceptifsLinguistiques
Capacit de mtacognition
Importance +++ dans les relations socialesDveloppement normal de la thorie de lesprit< 1 an : Partage des motions par la prise en compte du regard
18 mois :Comprhension du faire semblantImite, complte une action inacheve
2-4 ans :Capable dun comportement ayant pour but de tromper linterlocuteur
> 3-4 ans :Reprsentation de la croyance errone dautruiRussi des tches exprimentales de fausses croyancesThorie de lesprit et SymptomatologieHypothse de Frith :Symptomatologie ngative ou dficitaire entraneFaibles intractions socialesExposition prcoce des difficults peu spcifiques de reprsentations dtats mentaux
Equipe de Versailles :Lien entre dsorganisation et dficit en thorie de lespritAltration de la prise en compte du contexte smantique face des ambigit conversationnelles
Evolution de la maladie etthorie de lespritEtudes contradictoires
Capacits intactes avant le 1er pisode
Absence de rcupration aprs le 1er pisodeThorie de lesprit etimagerie fonctionnelleCortex prfrontal
Ple temporal-amygdale
Complexe sillon temporal suprieur/jonction temporo-paritale
Exploration de la thorie de lespritTches dattribution dtats mentaux cognitifs :Croyance quun personnage a sur le monde
Test :Histoires avec plusieurs protagonistes mettant en jeu des fausses croyanceSujet doit infrer ltat mental dun personnage qui a une croyance errone
Evaluation de la thorie de lesprit cognitive
Exploration dela thorie de lespritTches dattribution dtats mentaux affectifsUtilisation de photos, vidos de visage/yeuxDoit choisir ladjectif qualifiant le mieux lmotion exprimeExploration de lathorie de lespritTches dattribution dintentionInfrer lintention ou le comportement de personnagesHistoire sous forme de vignettesModles cognitifs de la schizophrnieNuechterlein et DawsonModle de vulnrabilit.
Apparition des symptmes:Action des facteurs de stress sur marqueurs de vulnrabilitNuechterlein et DawsonMarqueurs de vulnrabilitDficit des ressources attentionnelles et capacits de traitement de linformationDfaut dattention slective donc hyperstimulation extrieure
Hyperactivit du SN autonomeHypersensibilit aux situations anxiognes
Perturbation des intractions socialesRpertoire comportemental rduitMauvais contrle motionnelIncapacit sajuster socialementNuechterlein et DawsonFacteurs de stressEvnements de vie
Mauvais tayage familial
Intraction avec les facteurs de vulnrabilitNuechterlein et DawsonEtat intermdiaire transitoirePrcde la dcompensation
Surcharge des processus de traitement des informations Hyperactivit du SN autonome Traitement non pertinent des stimuli
Augmentation des effets stresseurs et hyperveilIrritabilit, difficults de concentration
Evolution dpend des stratgies dadaptation du patient :Retrait :repli socialAffrontement
Nuechterlein et DawsonSymptomatologieLa dficience du traitement des informations Dsorganisation cognitive Fragmentation delapense et de laperceptionRupture des liens avec lentourage
Altration des sens de la ralit par dficit cognitif:
Dlire, hallucinationModle de FrithAction (action ou pense) gnre :Stimulus extrieurInitie par soi-mme (ncessit dun intention dagir)
Action passe par un contrle central : monitoring central Inform de lintention dagir
Le sujet schizophrne est incapable de produire des actions auto-gnresModle de FrithDficit du self-monitoring:Dficit du contrle de laction et de lintentionEchec de la reconnaissance dune action autognreAttribution lextrieur des penses, intentions, actes propresSil ny a pas de perception de leffort ncessit par la pense, celle-ci parat trangre.
Incapacit de production daction auto-gnres :Persvrations, actions strotypes
Modle de FrithSaccompagne dun dficit de la thorie de lesprit
La schizophrnie est un trouble de laconscience de soi mais aussi trouble de la conscience dautruiModle de HoffmanProduction du discours ncessiteEcarter les ides incidentes, concurrentes
Rupture de la planificationDsorganisation
Phrases chappent lintention du sujetImages verbales auditives involontairesSe heurtent aux objectifs conscients du sujetInterprtes comme venant de lextrieur
Les hallucinations acoustico-verbales en rapport avec la dsorganisation ido-verbales
Exprimentation :Activation de la musculature vocale lEMG lors dhallucinationsModle dAdreasenLes troubles dans la schizophrnieA linterface entre anomalies lsionnelles et troubles cognitifs
Capacit de raliser des squences dactes complexes :Sujet doit ajuster rapidement ses penses et son activit motrice de manire coordonneDpend de la boucle rgulatrice cortico-crbello-thalamo-crbrale
Boucle : sige dune dysmtrie cognitiveMmoireAttentionAltration de la prcision
Modle de Pierre JanetLe modle de Frith ne permet pas dexpliquer les problmes dintractions
Lors de lobservation de laction dune personne : ActivationMmes aires motrices que lorsque lon fait lactionNeurones miroirsCortex occipital : rle perceptifTemporal gauche : rle smantique
Chez le sujet schizophrnes:Pas dactivation des 2 dernires airesAffaiblit le niveau dinformation ncessaire lidentification de lauteur (lui-mme? Extrieur?)Syndrome dinfluence et de perscution
Consquences sur la vie quotidienneConsquencesCause dun haut degr dincapacit donc handicap psychique
Limitation capacitsQuotidiennesProfessionnellesInterrelationnelles
Conscience de ces difficults par les patients et lentourage
Les troubles cognitifs nexpliquent q des troubles fonctionnels :Test cognitifs insuffisants dans lvaluation des difficults
ConsquencesDiminution de la qualit de vie :Sant psychiqueSant perueVitalitLimitations dues la sant physiqueLimitations lies la sant psychique
Corrlation de la qualit de vie avecInactivit professionnelleSymptmes rsiduels inter-pisodesEffets secondaires
Ncessit de prise en compte de tous ces facteursTraitement de la schizophrnie, rhabilitation et remdiation cognitiveTraitement de baseTraitement psychotrope :Agit sur les symptmesIntractions peu claires avec les troubles cognitifsProbable amlioration grce la clozapine
PsychothrapieSoutien rgulier, alliance thrapeutiqueNcessaire au deuil et au renoncementObjectifs de la rhabilitationDveloppement dun mieux treDterminants spcifiques aux patients
Construction dun projet de vieFavoriser les projets investis par le patient
Rinsertion dans la cit
Dveloppement des comptences propres
Amlioration de lautonomie
Restauration de lestime de soi
Phase dvaluation initialeLorsque les troubles sont stabiliss
Par une quipe multidisciplinaire
Plusieurs types dvaluation :Atelier de diagnostic socialAtelier thrapeutique dvaluation et orientation Centre thrapeutique dorientation professionnelleEntretien mdicalBilan dautonomieBilan cognition sociale
Parcours lors de la rhabilitationSynthse des bilans:Prsence patient et son entourageProfessionnels impliqusBonne comprhension de ce qui est explicitAdapt au patient/entourageConstruction dun projet faisable et investi par le patient
Outils de la rhabilitation ciblePrise en charge de lentourage +++
Remdiation cognitive
Entranement mtacognitif
Affirmation de soi
Entranement des comptences sociales
Education thrapeutique
Sances de groupes ou individualises
Rinsertion professionnelleRinscrit le patient dans un projet de vie
Projet adapter aux capacits du patient :Milieu protg (ESAT)Milieu ordinaireSloigner de lidalisation, deuil dun projet trop ambitieux
Chargs dinsertion aident les patients dans leurs dmarches
Remdiation cognitivePrsentationApparente aux mthodes thrapeutiques rducatives
Agit sur les fonctions altres : attention, mmoire..Amlioration symptomatique en visant le processus cognitifDveloppement de comptences alternatives
Remdiation cognitiveMise en uvreIndispensable bilan neuropsychologiquePsychologue spcialis
Utilisation dexercices accompagn dun soignant :Prsents de manire rptitiveDifficult graduellePrsentation didactiqueDiffrents supports
Objectif :Stimulation des fonctions dficitairesNe pas mettre le patient en chec en adaptant le niveau des exercices
En groupe ou en individuelProgrammes de remdiation cognitiveRehaComProgramme de traitement assist par ordinateur
Stimule :MmoireRaisonnement logiqueAttention spatialeCapacits de raction
Interface attrayanteComprend quelques touches et une manette
Programmes de remdiation cognitiveProgramme intgratif de thrapies psychologiquesAssociation de remdiation cognitive et rhabilitation psychosociale
Parfois plusieurs annes
Amlioration :Capacit dencodage et fonctionnement excutifAmlioration de lautonomie personnelle et relations interpersonnelles
Action synergiqueProgrammes de remdiation cognitiveRECOSVise les fonctions altres :Bilan neuropsychologique dtaill
Techniques :VerbalisationRduction de linformationTravail par associationsStratgies de rappel CatgorisationOrganisation et planificationConclusionConclusionNcessit de sintresser aux troubles cognitifs chez les patients schizophrnes
Influence ++ sur leur vie quotidienne, qualit de vie
Recherche en effervescence sur le sujetEn comprenant les mcanismesMises en place de programmes ou traitement mieux cibls