Form. Model D.K

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Puskesmas Banjarangkan IIAlamat Lengkap Instansi : Ds. Takmung, Banjarangkan, KlungkungInstansi Induk *) : Dinas Kesehatan Kabupaten KlungkungBendaharawan/ Pembuat Daftar Gaji : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI1. Nama Lengkap : NI MADE WULAN SARI, A. Md. Kep2. N I P : 19871209 201001 2 0163. Pangkat/Golongan(ruang) : Pengatur/ IIc4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Desember 20115. Tempat/ Tanggal lahir : Denpasar/ 9 Desember 19876. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita7. Agama/ Kebangsaan : Hindu / Indonesia8. Alamat lengkap : Jl. Kenyeri I LC Galiran

Desa ( Kelurahan ) : Semarapura Kelod Kecamatan : Klungkung Kabupaten / Kotamadya : Klungkung

9. TMT. Capeg. : 1 Januari 201010. Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP

dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD dpk.II / PNSP II / PSN dpb. Inst. Isi ( swasta ) PNS dpk. inst. lain ( swasta ) / PNSD dpb. Pusat PNSD dpk. Pusat.

11. Status Kepegawaian** ) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cutiluar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( pns. Negeri dpk. Jabatan semula )

12. Golongan Gaji (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2012 G. Pokok Rp. 1.900.000,-13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.012.500,-14. Jabatan Strukturil/Fungsi : Fungsional15. Jml Keluarga tertanggung : - 16. S.K. Terakhir yg dimiliki : SK PNS17. Masa kerja golongan :……..…5……….....Tahun;……...6……....Bulan

Masa kerja keseluruhan :…….….5…….……Tahun;….......6………Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Klungkung, 31 Desember 2012 Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

d r. IDA AYU KETUT SRI HANDAYANI NI MADE WULAN SARI , A. Md. Kep NIP. 19790810 200604 2 017 NIP. 19871209 201001 2 016

Catatan ;*) Instansi induk adalah : Instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan