Modalità di prescrizione e aspetti legislativi in Veneto ... · Franco Figoli Nucleo Cure Palliative Azienda ULSS 4 THIENE •Dott. Giampietro Pellizzer Malattie Infettive e Tropicali

Chiara RoniVicenza, 27 febbraio 2016

Modalità di prescrizione e

aspetti legislativi in Veneto

DPR 309/90 normativa nazionale di riferimento che usi, consentiti e non,per sostanze stupefacenti/psicotrope.Ordinanza Ministro Salute 18/07/06 autorizza «l’importazione dimedicinali a base di THC o dronabinol per la somministrazione, a scopoterapeutico, in mancanza di alternative terapeutiche, a pazienti chenecessitano di tali medicinali».DM 18/04/07 riconosce l’uso medico del THC, e di altri due analoghisintetici (dronabinol e nabilone). Queste sostanze sono spostate dallaTabella I alla Tabella II sez. B; rende possibile utilizzare i medicinaliderivati dalla cannabis nella terapia farmacologica e crea le basinormative per successive immissioni nel mercato italiano di tali medicinaliDM 23/01/13 Inserimento nella Tabella IIB, dei medicinali di originevegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusiestratti e tinture)Determinazione 9/4/13 AIC Sativex SSN per SMDM 09/11/2015 regolamenta le modalità di produzione, prescrizione,dispensazione nell’ambito di un Progetto pilota nazionale.

Quadro normativo di riferimento

L.94/98 Possibile allestire preparazioni magistraliDM 11.02.97 ImportazioniFUI XII Allestimento

Contesto normativo regionale

LR n. 38/2012 «Disposizioni relative alla erogazione dei medicinali e preparati galenicimagistrali a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche»

Decreto del Segretario Regionale per la Sanità n. 40 del 14 maggio 2013 IstituzioneGruppo Tecnico di lavoro per definire le disposizioni attuative della Legge Regionale n.38/2012

DGR n. 2526/2014 Definizione impieghi a carico del SSR

DPR 309/90 normativa nazionale di riferimento che usi, consentiti enon, per sostanze stupefacenti/psicotrope.Ordinanza Ministro Salute 18/07/06 autorizza «l’importazione dimedicinali a base di delta-9-THC o trans-delta-9-THC per lasomministrazione, a scopo terapeutico, in mancanza di alternativeterapeutiche, a pazienti che necessitano di tali medicinali».DM 18/04/07 riconosce l’uso medico del THC, e di altri due analoghisintetici (dronabinol e nabilone). Queste sostanze sono spostate dallaTabella I alla Tabella II sez. B; rende possibile utilizzare i medicinaliderivati dalla cannabis nella terapia farmacologica e crea le basinormative per successive immissioni nel mercato italiano di talimedicinali

DM 23/01/13 Inserimento nella Tabella IIB, dei medicinali di originevegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali,inclusi estratti e tinture)Determinazione 9/4/13 AIC Sativex SSN per SM

DM 09/11/2015 regolamenta le modalità di produzione, prescrizione,dispensazione nell’ambito di un Progetto pilota nazionale.

Quadro normativo di riferimento

LR n. 38/2012

Decreto del Segretario Regionale per la Sanità n. 40 del 14 maggio 2013 DGR n. 2526/2014

LR n. 38/2012 «Disposizioni relative alla erogazione dei medicinali e preparatigalenici magistrali a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche»



Decreto del Segretario Regionale per la Sanità n. 40 del 14 maggio 2013

Istituzione Gruppo Tecnico di lavoro composto da:•Dr.ssa Giovanna Scroccaro, Settore Farmaceutico Regione del Veneto (coordinatore)•Dr.ssa Annalisa Ferrarese, Farmacia Ospedaliera Azienda ULSS 18 ROVIGO•Dott. Umberto Gallo SCI Assistenza Farmaceutica Territoriale Azienda ULSS 16 PADOVA•Prof. Pietro Giusti Neuropsicofarmacologia Università degli Studi di Padova•Prof. Roberto Leone Farmacologia Clinica Università degli Studi di Verona•Dott. Bruno Giometto Neurologia Azienda ULSS 9 TREVISO•Dott. Mario Saia Centro Regionale per la sicurezza del paziente Regione del Veneto•Dott. Enzo Valpione Medico di Medicina Generale Azienda ULSS 16 PADOVA•Dott. Franco Figoli Nucleo Cure Palliative Azienda ULSS 4 THIENE•Dott. Giampietro Pellizzer Malattie Infettive e Tropicali Azienda ULSS 6 VICENZA

per:•definire le disposizioni attuative della Legge Regionale n. 38/2012;•redigere un documento di Linee Guida esaminate dalla Giunta per l’adozione dei conseguentiprovvedimenti regionali.


� Revisione della letteratura (studi pubblicati sino al mese di aprile 2014, utilizzando la bancadati Pubmed)

In generale, si evidenzia che i dati a supporto dell’efficacia nelle aree terapeutiche considerate,per le quali esistono, peraltro, anche in Italia delle alternative terapeutiche, sono piuttostomodesti a fronte di un profilo di sicurezza non trascurabile (la qualità metodologica degli studiè spesso discutibile e, nella maggioranza di questi, la terapia non viene messa a confrontocon le terapie già esistenti, approvate dalla legislazione corrente e riconosciute dalla comunitàscientifica).

Finalità = mettere a disposizione dei pazienti le terapie più efficaci, sicure e a un costosostenibile, senza creare false aspettative.

� Indagine conoscitiva finalizzata a rilevare il ricorso alla terapia con Cannabinoidi nellaRegione del Veneto (periodo gennaio 2012 – ottobre 2013):Tutti i pazienti presentavano patologie concernenti la sfera neurologica:- 8 pazienti con sclerosi multipla/spasticità in sclerosi multipla;- 2 pazienti con dolore neuropatico disfunzionale;- 2 pazienti con neuropatia/spasticità affetti da lesioni midollari;- 1 paziente con neuropatia diffusa da stenosi del canale midollare.


� Nausea e vomito in corso di chemioterapia

Valutazione: Per questa condizione clinica, le evidenze disponibili sono scarse econ risultati contraddittori. Allo stato attuale sono disponibili alternativeterapeutiche di efficacia superiore.

Aree terapeutiche e valutazioni del Gruppo Tecnico

Valutazione : Per questa condizione clinica, mancano dati a supporto di unfavorevole rapporto rischio/beneficio per i Cannabinoidi ed esistono in commerciovalide alternative terapeutiche.

� Anoressia e cachessia in HIV


Valutazione : Le evidenze disponibili sono al momento limitate. I Cannabinoidisembrano moderatamente efficaci per il trattamento del dolore neuropatico, mentre peraltre condizioni cliniche (es. fibromialgia, artrite reumatoide, da malattia di Huntington,distonia cervicale, sindrome di Tourette, epilessia, etc.) le evidenze di efficacia sonoancora preliminari.Nell’ambito del trattamento della spasticità non correlata a sclerosi multipla le evidenze,seppur basate su pochi studi, indicano che l’impiego dei Cannabinoidi dovrebbe essereriservato a quei pazienti che non rispondono o che sono intolleranti alle terapieconvenzionali e, in particolare, a quelle condizioni (quale la grave spasticità da lesionimidollari) per cui non esistono ulteriori alternative terapeutiche.

� Patologie neurologiche(con focus su dolore neuropatico e spasticità non correlata a sclerosi multipla)

� Dolore oncologico

Valutazione : Per questa condizione clinica, le evidenze disponibili sono limitate e con risultati contraddittori. Allo stato attuale, per questa indicazione, sono disponibili alternative terapeutiche molto valide.


Risultati della revisione





DGR n. 2526/2014: Erogazione a carico del Servizio Sanitario Regionale dimedicinali e preparati galenici magistrali a base di cannabinoidi per finalitàterapeutiche a favore di pazienti affetti da grave spasticità da lesioni midollariche non hanno risposto alle terapie raccomandate.

•Individuazione categorie di pazienti con evidenze a supporto di un favorevolerapporto beneficio/rischio•Iter procedurale per la prescrizione e dispensazione a carico del SSR•Monitoraggio (anche degli impieghi a carico del cittadino)

Quali cannabinoidi?

TABELLE DELLE SOSTANZE STUPEFACENTIDL 36/14 (G.U. 20/05/14, n. 115) convertito con L.7 9/14

DPR 309/90

Sostanze in grado di creare forte dipendenza e oggetto di abuso

Sostanze (in dose e forma di medicamento) utilizzabili in terapia e prescrivibili ai sensi dell’articolo 72, c. 2, DPR 309/90

FUI XII ed.

Ne consegue che i medicinali a base di cannabinoidi possono non essereconservati nell’armadio stupefacenti

SATIVEX

Sativex ®: Centri autorizzati alla prescrizione a carico del SSN (DGRV 771/2014)

Verona

Negrar

Peschiera

Legnago

Vicenza

ThieneArzignano

Bassano

MestreVenezia

Mirano

PortogruaroCastelfranco

Feltre

Treviso

Conegliano

Belluno

Padova

Cittadella

Monselice

Rovigo

ULSS 16

Centro Spoke

Centro Spoke PS

Centro Hub

Sativex ®: funzioni dei Centri autorizzati

La Cannabis Flos del “Bureau olandese”

Importazione: DM 11.02.1997 e succ. modif. (a cura d elle Aziende Sanitarie)

� DM 11.02.1997:� elementi per la modalità della richiesta di

importazione;� onere economico per uso extra-

ospedaliero a carico del cittadino.

� Decreto del 31.01.2005:� l’importazione deve avere carattere di

eccezionalità e deve avvenire nel rispettodelle condizioni d’uso autorizzate nelPaese di provenienza.

� Decreto del 20.04.2005:� l’importazione deve avvenire per un

trattamento terapeutico non superiore ai 90giorni.

•La ASL invia richiesta di importazione su apposito modello al Ministero della Salute•Il Ministero risponde inviando tre copie del permesso di importazione (unico e specifico per quella richiesta)•La Asl invia il permesso di importazione al Ministero della Salute Olandese indicando gli estremi del DG ASL che firmerà il contratto che viene stipulato per ogni singolo acquisto•Il Ministero Olandese risponde indicando la quota da pagare (sostanza, spese trasporto etc) e copia del contratto da firmare (DG ASL)•In base a contratto firmato e attestazione versamento il Ministero Olandese dà corso alla spedizione

tempi minimi 40 giorni, richiesta personalizzata max tre mesi terapia (attestazione mancanza alternative terapeutiche in italia, consenso al trattamento etc)

Importazione: DM 11.02.1997 e succ. modif. (a cura d elle Aziende Sanitarie)

ITER

In alternativa: acquisizione preparato vegetale tram ite canali distributivi italiani (tutte le farmacie) DM 07.11.2013 elenco delle imprese autorizzate

IL FARMACISTA DEVE (secondo le NBP):

• prendere in carico la materia prima utilizzando il registro di entrata e uscita per gli stupefacenti ;

• inserire i documenti definiti nel processo in un apposito raccoglitore dedicato;

• custodire preferibilmente il principio attivo in un apposito armadio chiuso a chiave;

•dispensare esclusivamente in forma e dose di medicamento.

A seguito sia di importazione della materia prima s ia di acquisto in Italia

Le prescrizioni di preparazioni magistrali a base di cannabis sono regolamentate da:

� Art. 5 L. 94/98 Chiarimento Min. Salute sulla prescrizione deimedicinali a base di cannabis del 4 dicembre 2013

� Art 13 Codice deontologia medica� DPR 309/1990 e D.L. n.36 del 20/03/2014 (convertito in L.79/2014)� DGRV 2526/14 (Concedibilità SSR)

Legge 94/98 Art. 5 -Prescrizione di preparazioni magistraliI medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclu sivamente a basedi principi attivi (commi 1 e 2)

•Descritti nelle farmacopee dei Paesi dell'Unione europea•Contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui è autorizzato il commercio in Italia o inaltro Paese dell'Unione europea (cioè in medicinali in possesso di A.I.C) [….]•Già contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione all’immissione in commercio siastata revocata o non confermata per motivi non attinenti ai rischi di impiego del p.a.

Codice di deontologia medica art 13Il medico può prescrivere farmaci non ancora registrati o non autorizzati al commercio•se la loro tollerabilità ed efficacia è scientificamente fondata e i rischi sono proporzionati aibenefici attesi•in tali casi, motiva l’attività, acquisisce il consenso informato scritto del paziente e valuta neltempo gli effetti

Legge 94/98 Art. 5 -Prescrizione di preparazioni magi strali

Il medico deve (comma 3)

•Ottenere il consenso del paziente altrattamento medico•Specificare sulla ricetta le esigenzeparticolari che giustificano il ricorsoalla prescrizione estemporanea•Trascrivere sulla ricetta, senzariportare le generalità del paziente, unriferimento numerico oalfanumerico di collegamento ai datid’archivio in proprio possesso checonsenta, in caso di richiesta da partedell’autorità sanitaria, di risalireall’identità del paziente trattato.

Il farmacista deve (comma 4)

•Trasmettere mensilmente le ricette dicui al comma 3, in originale o copia, allaASL che le inoltra al Ministero dellaSalute (Direzione Generale DispositiviMedici, del Serv Farmac e dellaSicurezza delle cure, Ufficio centraleStupefacenti) per le opportune verifiche

Comma 6 la violazione dell’art 5 da parte delmedico o del farmacista è oggetto diprocedimento disciplinare (Ordineprofessionale, ai sensi del Dlvo Capoprovvisorio dello Stato 13/09/46 n. 233).

•Ricetta NON RIPETIBILE, Valida 30 giorni•TUTTI I MEDICI/TUTTE LE FARMACIE TERRITORIALI•Codice ALFANUMERICO•Composizione quali quantitativa del PRODOTTO VEGETAL E E % TITOLO DI THC •Forma farmaceutica, quantità•EVENTUALI INDICAZIONI PER L’ALLESTIMENTO, POSOLOGIA E VIA DI SOMMINISTRAZIONE (RACCOMANDATO)•ESIGENZE PARTICOLARI CHE GIUSTIFICANO L’ESTEMPORANE ITA’

Ricetta per preparazione magistrale a base di Canna bis Flossecondo la Legge n. 94/98 (NON SSR)

L.94/1998 art 5, Chiarimento Min. Salute sulla prescrizione dei medicinali a basedi cannabis del 4 dicembre 2013, DPR 309/1990 e D.L. n.36 del 20/03/2014(convertito in L.79/2014) e NBP FU XII

Dott. Bianchi Mario Via Adige n. 15 – PadovaTel. 049/123456

08/01/2016

AB001Dati del paziente

Cannabis Flos 19%

cartine da 30 mg, di tali n° 60

2 cartine al giorno da assumere per via

orale previa decozione

Posologia e modalità assunzione

Firma

Data prescrizione

Dati del medico

Motivi della prescrizioneDolore neuropatico resistente

alla terapia tradizionale

Esempio di ricetta

Esempio di ricetta – DM 9.11.2015 al momento della prescrizione, il medico compila la Scheda per la raccolta dei dati deipazienti trattati con Cannabis e la invia alla Regione territorialmente competentesecondo le indicazioni che le stesse Regioni forniranno.

Scheda per la raccolta dei dati�Sesso ed età del pz�Posologia in peso di cannabis�Esigenza di trattamento�Esiti del trattamento (aderenza ed efficacia)�Precedenti trattamenti

Prescrizione a carico del SSR secondo DGR 2526/14 e L.R n. 38/12

Piano terapeutico del Neurologo (MAX 6 mesi) + follow-up

� Ricetta mensile del MMG percontinuazione terapia (+ Scheda per laraccolta dei dati secondo DM 9.11.2015)

� Dispensazione esclusiva a residenti etramite farmacie ospedaliere/ASL

La documentazione di tutte le materie primedeve contenere almeno le seguentiinformazioni:• denominazione comune e/o nome chimico;• quantità acquistata;• data di arrivo;• numero di lotto, nome del produttore enome dell’eventuale distributore;

Documentazione materia prima

Le droghe vegetali devono esserefornite alla farmacia in confezioneintegra recante in etichetta anche:• denominazione della droga e nomebotanico della pianta secondo ilnome scientifico accettato dalla FU;• luogo di origine della droga;• se ottenuta da pianta spontanea ocoltivata;• data di raccolta, confezionamento elimite di utilizzazione;• forma di presentazione della droga;• titolo riferito al o ai principi attivicaratteristici, riportati nelle singolemonografie.

Tutte le materie prime devono esserenumerate con numerazione unica attribuitadal farmacista, data di primo ed ultimoutilizzo.Sul certificato di analisi annotare lanumerazione assegnata alla materia primae la data di ricezione.

Conservazione delle documentazioni materie prime e preparazioni magistrali Cannabis

Le ricette contenenti prescrizioni di preparazioni a base di sostanzestupefacenti appartenenti alle sezioni A, B e C della Tabella deimedicinali devono essere conservate per due anni.

I fogli di lavorazione devono essere conservati per sei mesi.

Registro carico scarico e Bollettari B.A. per 2 anni dall’ultimaregistrazione.

I flaconi vuoti di materie prime e i relativi certificati di analisi devonoessere conservati per sei mesi dall'ultimo utilizzo della materia primache vi era contenuta.

Procedure e modalità allestimento preparazioni

DM 18.11.2003 Procedure di allestimento dei preparati magistrali e officinali (G.U.15.1.2004, n. 11)NBP dei medicinali in farmacia FU (D.M. 2.05. 2002, G.U. n. 115 del 18 maggio 2002)

principali controlli da effettuare sul prodotto fin ito:

*verifica della correttezza delle procedure eseguite;*controllo dell’aspetto;*controllo del confezionamento (in particolare della sua tenuta);*verifica della corretta compilazione dell’etichetta, compresa l’indicazione delle modalità di conservazione (per esempio, tenere al riparo dalla luce) e di vendita.

Etichetta di preparazioni magistrali cannabissecondo le NBP FUI XII ed., L. 94/98

oltre alle normali indicazioni si ricorda:

• Codice numerico/alfanumerico• Componenti indicati con la DCI in FU e titolo (es Cannabis FlosBedrocan19% THC)• Posologia e modalità somministrazione• avvertenze, istruzioni e precauzioni per il corretto uso econservazione•le diciture:

• «Soggetto alla disciplina del DPR n. 309/90 e succ.modifiche Tabella B»

• «Contiene sostanze dopanti L.376/00 -S8-cannabinoidi»

IL FARMACISTA DEVE

• Compilare il registro carico/scarico

• Apporre sulla Ricetta Originale� Data, Numero progressivo della preparazione, Firma del preparatore� Prezzo e Timbro Farmacia

• INVIARE mensilmente alla ASL copia della RICETTA e conservarla 2 anni

• Entro IL 31 gennaio TRASMETTERE i DATI DELLE QUANTITA’ TOTALI DI SOSTANZE ATTIVE VIETATE PER DOPING UTILIZZATI NELLE PREPARAZIONI ESTEMPORANEE (http://www.salute.gov.it/portale/temi/[email protected] )

Operazioni successive all’allestimento

In un’ottica di massima trasparenza sullemovimentazioni:•1 pagina per le infiorescenze•N pagine per ciascuna tipologia e dosaggiodi preparazioneOppure•1 pagina per le infiorescenze inserendonelle note cosa e quanto è stato preparato

Prescrittori�Tutti i medici (no SSR);�Specialisti Neurologi delle strutture pubbliche e private accreditate e MMG in basea PT del Neurologo (SSR DGRV 2526/2014)

Indicazioni�no SSR = tutte quelle con dati letteratura secondo L. 94/98;�SSR = grave spasticità da lesioni midollari che non hanno risposto alle terapieraccomandate

PosologiaA discrezione del medico (non risultano dosi massime in FU)

Ricetta�Ricetta non ripetibile (RNR)�Codice numerico/alfanumerico (L. 94/98) su ricetta bianca (no SSR), codicefiscale su ricettario regionale (per SSR)�Piano Terapeutico del Neurologo (max 6 mesi) e continuazione MMG (per SSR)�Validità della ricetta 30 giorni, escluso quello di redazione della ricetta�Scheda integrativa dati secondo DM 9.11.2015

Riassumendo, per le preparazioni magistrali a base di cannabis

Classificazione stupefacenteTabella Medicinali sez. B soggetto a registro carico scarico stupefacenti (noarmadio chiuso a chiave)

Concedibilità�Sì, per i cittadini residenti in Veneto, se prescritto su PT del Neurologo secondoDGRV 2526/2014�No, se prescritto da altri medici

Modalità di erogazione�SSR = Tramite l’ASL di residenza del paziente�NON SSR = Tramite tutte le farmacie territoriali

Prescrivibilità off-label�Preparazione magistrale secondo L. 94/98. Acquisizione consenso al trattamento.Farmacista: invio copia ricette alla ASL per Ministero

MonitoraggioSì, trimestrale, sia per SSR che per NON SSR

Riassumendo, per le preparazioni magistrali a base di cannabis

� Progetto Pilota� Compiti del Min. Salute,

medico, farmacista, Aziende Ulss, Regioni

� Tipologie di preparazioni magistrali

� Uso medico della cannabis

� Rimborsabilità demandata alle Regioni

� Fitovigilanza

� analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore resistente nellasclerosi multipla o lesioni del midollo spinale ;

� analgesia nel dolore cronico con particolare riferimento al dolore neurogeno resistentea FANS, corticosteroidi o oppioidi;

� trattamento di nausea e vomito in corso di chemioterapia, radioterapia, farmaci anti-HIV, non responsivo ai trattamenti convenzionali;

� effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito inpazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, che non può essereottenuto con trattamenti standard;

� effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali;� riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la

Tourette che non può essere ottenuta con trattamenti standard.

“L’uso medico della cannabis non può essere considerato una terapiapropriamente detta, bensì un trattamento sintomatico di supporto aitrattamenti standard...”.

Gli impieghi ad uso medico della cannabis riguardano:

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